Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:В.Н. Мясищев и его вклад в развитие отечественной психиатрии и психотерапии

На правах рукописи

ЧЕРНЯВСКИЙ Владимир Анатольевич

В.Н. МЯСШЦЕВ И ЕГО ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

Специальности: 14.01.06 — психиатрия

19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ДЕК 2013

Санкт-Петербург 2013

005544363

005544363

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич!, доктор медицинских наук Акименко Марина Алексеевна

Официальные оппоненты: Коцюбинский Александр Петрович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, Абабков Валентин Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета

Ведущая организация: Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится 26 декабря 2013 г. в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 26 ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с развитием идей о биопсихосоциальной сущности психических болезней в последние годы возникла необходимость в таком многоосевом диагностическом подходе, который бы, в отличие от имеющихся мультиаксиальных разработок, базировался на определенных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным потребностям службы психического здоровья. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический (целостный) подход (Ястребов B.C. и др., 2008, Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2013). С этим обстоятельством связано активное возвращение к изучению неврозов и других пограничных психических заболеваний.

В настоящее время трактовка невротических расстройств значительно изменилась. В DSM-IV раздела невротических расстройств нет вообще, тогда как в МКБ-10 формально он сохранен, однако в нем практически отсутствуют (за исключением неврастении) традиционные для прежней психиатрии невротические расстройства. Это обстоятельство связано с тем, что в последние годы наметилась тенденция к отказу от конфликтогенного, исключительно психодинамического по сути понимания природы неврозов, в пользу стрессогенного пути развития тревожных, аффективных, диссоциативных, соматоформных расстройств, непсихотических по уровню выраженности (Тукаев Р.Д., 2012).

Следствием этого является уменьшение числа исследований, касающихся этиологии, патогенеза, клинической динамики, прогноза, исхода указанной патологии. В то же время, очевидно, что без таких исследований трудно рассматривать эти сложнейшие области медицинских знаний с точки зрения требований современной доказательной медицины, особенно с учетом широкой распространённости невротических заболеваний в населении и их медико-социального значения.

Стремительная трансформация представлений о невротических расстройствах делает целесообразным проведение анализа посвященных этому вопросу научных воззрений в историческом срезе. Это необходимо сделать для того, чтобы иметь возможность ответить на вопрос: не оказались ли в результате столь радикальных изменений редуцированными целостные научные представления о характере этой патологии. Известно, что без научного осмысления результатов различных и уже реализованных исследовательских проектов невозможны дальнейшие успехи в области здравоохранения, в том числе и при лечении невротических расстройств.

Развитие отечественных исследований, связанных с психотерапией и смежных с нею областей медицинских знаний, до конца 20-х — начала 30-х гг. прошлого века происходило под влиянием двух основных школ: В.М. Бехтерева (включая его учеников и сотрудников: А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, и др.) и И.П. Павлова (включая его учеников и сотрудников: Б.Н. Бирман, Н.В. Иванов, К .И. Платонов и др.).

Препятствием для широкой интеграции «павловской психотерапии» в клиническую медицину являлись хорошо известные недостатки школы И.П. Павлова: физиологический редукционизм, отказ от содержательного психоло-

гического и общественно-исторического понимания неврозов и лечебных механизмов психотерапии. Этим не отрицается выдающийся вклад идей нервизма в развитие медицины и роли учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности в становлении поведенческой психотерапии.

В отличие от И.П. Павлова и его учеников, В.М. Бехтерев большое внимание уделял психологическим аспектам функционирования индивидуума, основываясь на эволюционной теории и биологической методологии в целом и создавая свои работы на основе, во-первых — экспериментально-психологических исследований чувствительности, восприятия, ассоциаций и движений; во-вторых —■ морфологических исследований мозга и клинических наблюдений и, в третьих — данных, получаемых в результате изучения «соотносительной» деятельности методов сочетательных рефлексов (Карвасарский Б.Д., 1969).

Концепция психоневрологии В.М. Бехтерева, базировавшаяся на его идеях о необходимости мультидисциплинарного подхода в изучении нервно-психической сферы человека, намного опередила своё время и явилась предтечей биопсихосоциальной модели — одной из центральных парадигм современной медицины. Идеи В.М. Бехтерева развивались и после его смерти, во многом определив направления научной работы Психоневрологического института и став одной из методологических основ дальнейшей научной деятельности В.Н. Мясищева.

Этому в немалой степени способствовало то, что В.Н. Мясшцевым в 1933 г. в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева было создано отделение неврозов, которое уже более 80 лет является ведущим в нашей стране в области неврозов и психотерапии. С первых лет существования клиники В.Н. Мясищев столкнулся в лечебной практике с наличием отдельных методов психотерапии при одновременном отсутствии системы психотерапии и «рыхлым» представлением о сущности невротических расстройств. В связи с этим с самого начала В.Н. Мясищевым в основу работы был положен анализ клинических особенностей неврозов и системных невротических расстройств, с одной стороны, и данных клинической психофизиологии — с другой.

Продолжая развивать идеи В.М. Бехтерева, который считал необходимым сочетание аналитического принципа, характерного для физиологии, с синтетическим, необходимым для изучения личностных и других, более сложных психических и психосоматических образований, В.Н. Мясищев сумел в сложных общественно-политических условиях обогатить это сочетание корректным включением в анализ некоторых психодинамических положений, а также психологией отношений А.Ф. Лазурского, тем самым впервые использовав биопсихосоциальный подход в изучении невротических расстройств. Это привело к созданию «патогенетической концепции неврозов» и «патогенетической психотерапии»

Вместе с тем, научно-теоретический анализ этих аспектов многогранной деятельности В.Н. Мясищева после его смерти в 1973 г. объективно не проводился. В диссертации Н.В. Иванова (1954) такой анализ и не мог быть осуществлен из-за крайней идеологизации учения о неврозах и психотерапии в те

годы; диссертация Е.А. Столовой (1987) была посвящена психотерапии в России в конце XVIII - начале XIX веков, а A.B. Васильевой (2004) — во второй половине XX века. Даже в докторской диссертации В.П. Стрельцовой (1999), посвященной жизни и творчеству В.Н. Мясищева, автор, при широком рассмотрении его научных взглядов — в философском, педагогическом, психологическом, медико-психологическом, физиологическом, психиатрическом аспектах — не проводил анализа учения о неврозах, системных невротических расстройствах, включающих представления о психофизиологических особенностях индивидуумов при этих состояниях, а также характера и механизмов

влияния психотерапии.

Сказанное свидетельствует о целесообразности детального рассмотрения системы взглядов В.Н. Мясищева, касающихся неврозов и используемых при них психотерапевтических подходов, признанных как в нашей стране, так и в западных странах, но не получивших своего отражения в современны классификационных диагностических системах DSM и МКБ. Проведение такого научного анализа обусловливается необходимостью не только поиска продуктивного вектора дальнейшего развития учения о различных непсихотических состояниях, отвечающих задачам клинической медицины и биопсихосоциальным ее моделям, но и насущными требованиями практики.

Цель работы состояла в проведении системного анализа научного наследия В.Н. Мясищева в области неврозов, системных невротических расстройств, психотерапии, а также клинической психофизиологии при непсихотических расстройствах с точки зрения уточнения его значения для развития биопсихосоциальных концепций в медицине.

В диссертации решались следующие задачи:

1. Оценить вклад В.Н. Мясищева в разработку учения о невротических расстройствах и определить значение созданной им «патогенетической концепции неврозов» с учетом современного состоянии психиатрии.

2. Определить значение разработанных В.Н. Мясищевым представлений о невротических расстройствах внутренних органов для современной дифференцированной диагностики и терапии соматоформных расстройств и психосоматических заболеваний.

3. Показать роль концепции «патогенетической психотерапии» В.Н. Мясищева в становлении отечественного варианта современной динамической психотерапии.

4. Раскрыть значение исследований В.Н. Мясищева в 20-х - 30-х rr. XX века для разработки клинической психофизиологии как одной из методологических основ изучения неврозов, психосоматических соотношений, а также эффективности психотерапии.

5. Определить перспективное значение научного наследия В.Н. Мясищева для отечественной пограничной психиатрии и психотерапии.

Научная новизна. Впервые в результате системно-клинического анализа научное наследие В.Н. Мясищева в области неврозов, системных невротических расстройств и психотерапии при этих расстройствах представлено как прообраз биопсихосоциальных моделей, явившихся стимулом для формулиро-

вания биопсихосоциальной концепции в отечественной пограничной психиатрии и психотерапии.

Впервые показано, что разработанный В.Н. Мясищевым психофизиологический эксперимент, сочетающий в себе принцип полиэффекторного исследования, с одной стороны, аналитический и синтетический подходы — с другой, и положения психологии отношений — с третьей, позволил автору сформулировать представление о патогенетических механизмах неврозов на разных уровнях нервно-психической и соматической организации человека.

Впервые система патогенетической психотерапии, созданная В.Н. Мясищевым, рассматривается: 1) как первый теоретико-методологически обоснованный отечественный вариант динамически ориентированной психотерапии, эффективность которого подтверждена опытом более полувекового использования в широкой медицинской практике, особенно при выраженных хронизи-рованных формах неврозов, 2) как интеллектуальное богатство, содержащее креативный потенциал для дальнейшего развития этого направления психиатрии.

Теоретическая и практическая значимость. Работы В.Н. Мясищева в области неврозов и психотерапии заложили основы клинико-биологического и психосоциального понимания генеза общих и системно-соматических невротических расстройств, их дифференциальной диагностики с «большими» психосоматическими заболеваниями. Получила обоснование соотносительная роль биологической терапии и психотерапевтических вмешательств в их комплексном лечении, профилактике и реабилитации.

Особое значение труды В.Н. Мясищева приобретают в настоящее время в условиях использования практическими врачами Международной классификации болезней (МКБ-10), из которой исключены неврозы, психогенные расстройства в целом и психосоматические заболевания. Это приводит к замене функционального, основанного на современной биопсихосоциальной парадигме, диагноза, на синдромологическое его формулирование, не требующего учета причин, механизмов, течения, прогноза болезни, в результате чего исключается сама возможность патогенетического обоснования проводимой терапии.

Возможность более целостной оценки научного наследия В.Н. Мясищева в новых общественно-социальных условиях и сопоставление его с достижениями зарубежных исследователей позволяет не только определить место отечественных научных разработок в широком контексте мировой неврозологии, тем самым контурно наметив вектор дальнейшего развития этого раздела психиатрии, но требует также внесения дополнений в программы подготовки и повышения квалификации специалистов, работающих в области пограничной психиатрии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для начала XX века было характерным накопление эмпирических материалов о неврозах при одновременно явно недостаточных попытках их системного теоретического осмысления. Это касалось как понимания природы невротических расстройств, так и предпосылок их терапии и, в частности, использования психотерапии. Роль такой системы в нашей стране взяла на себя

патогенетическая концепция неврозов и психотерапии, разработанная В.Н. Мя-сищевым, конкретизированная понятиями клинико-биологического и психосоциального подходов, и основанная на психоневрологических идеях Н.М. Бехтерева, психологии отношений А.Ф. Лазурского, а также некоторых элементов

психоаналитических теорий.

2 В результате клинико-психопатологическии и личностно-психоло-гический характер теоретико-методологических позиций В.Н. Мясищева позволил ему выйти за пределы формирующегося в медицине и психологии западных стран психоаналитического учения и создать собственный вариант отечественных психодинамических представлений в изучении неврозов и психотерапии, отражающий, по существу, попытку биопсихосоциального понимания

этой патологии.. - ™ тт л* „„

3 Актуальный и достоверный характер научных идеи В.Н. Мясищева в этой важнейшей области медицины и психиатрии получил подтверждение во второй половине XX - начале XXI веков в многочисленных исследованиях его учеников, разработавших в качестве продолжения патогенетических концепции неврозов и психотерапии биопсихосоциально ориентированное учение о неврозах и систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, 5 из них в изданиях из перечня ВАК для публикации основных материалов кандидатских диссертаций. Результаты диссертационнои работы были доложены и обсуждены на Международных и Российских научно-практических конференциях: Международная научная конференция «Актуальные проблемы психологии, образования и здравоохранения» (Россия, Чебоксары 15 - 16 ноября 2012 г.); «10-я Юбилейная Всероссийская Общественно-профессиональная медицинская психотерапевтическая конференция (Москва, 30 мая 2012 г.); MaTepiann науково-практичноТ конференцй з М1ждународною участю, присвяченоТ 150-р1ччю курорту «Берез!всыа мшералып води» та 50-р1ччю кафедри ncixoTepanii ХМАПО (10 - 12 жовтня 2012 р.).

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования использованы в образовательном процессе в учебном центре Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических психологов; на кафедрах психотерапии, психологии и педагогики Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного набора, состоит из введения, программы, материалов и методов исследования, 6 глав, содержащих обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы. Список литературы содержит 319 публикаций, в том числе 295 отечественных и 24 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, методы и материал исследования

Программа исследования. В соответствии с общей целью и задачами исследования проведенная диссертационная работа имела следующие направления.

1) Анализ научных публикаций в первой половине XX века, в которых приводятся данные о предпосылках к становлению учения о неврозах, психотерапии и клинической психофизиологии, их состоянии, тенденциях развития, которые предшествовали деятельности В.Н. Мясищева в этих областях научных знаний, формированию взглядов ученого на их значение для теории и практики медицины.

2) Составление полного списка научных трудов В.Н. Мясищева по указанным проблемам и тщательный их научный анализ с целью определения основных этапов деятельности ученого, формирования комплексного подхода к изучению неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии, что на несколько десятилетий опередило внедрение в современную медицину биопсихосоциальной концепции.

3) Определение путей развития научного наследия В.Н. Мясищева в области неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии после его смерти в монографиях, энциклопедиях, учебниках, диссертационных исследованиях и других публикациях его учеников.

Материалы и методы исследования. В качестве материалов работы использовались научные публикации по исследуемой проблеме, в том числе редкие литературные источники; архивные материалы, диссертационные работы по проблеме неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии.

Были проанализированы отечественные периодические и книжные издания, в которых содержатся материалы по исследуемым проблемам с начала XX века.

Всего было исследовано 2350 опубликованных научных работ, в том числе 167 работ В.Н. Мясищева по теме данной диссертации, печатавшиеся в различных журналах, сборниках научных трудов, материалах съездов, частично малоизвестных, не анализировавшихся и не обобщавшихся применительно к намеченным в диссертации проблемам, в том числе из-за библиографической редкости некоторых из них.

В качестве объекта третьего раздела диссертации — развитие научного наследия В.Н. Мясищева после его смерти ближайшими учениками —• подвергнуты теоретическому осмыслению около 200 докторских и кандидатских диссертаций, в том числе 127 диссертаций, выполненных при научной консультации и под руководством ближайшего ученика В.Н. Мясищева Б.Д. Карвасар-ского.

Особенностью методологического подхода представленной работы является использование: 1) биографического метода, направленного на раскрытие жизни и деятельности В.Н. Мясищева; 2) метода библиографического исследования для сбора и систематизации материалов в изучавшейся области знания, освещение направлений ее развития и состояния разработки; 3) историко-

типологического метода, ориентированного на проведение систематизации исследуемых явлений, раскрытие связей, позволявших выявить общность и однородность многообразных единичных явлений и объединить их в группы на основе объективных критериев;

В.Н. Мясищев и его вклад в развитие отечественной медицины и здравоохранения. Вся жизнь и научная деятельность В.Н. Мясищева были связаны с Психоневрологическим институтом (ныне Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева).

Большое влияние на формирование естественно-научного мировоззрения В.Н. Мясищева оказала исследовательская работа под руководством А.Ф. Ла-зурского, который «строго придерживался точки зрения, что физиологическое и психическое — это различные стороны единого биологического процесса, в развёртывании которого особая роль принадлежит коре головного мозга» (Мясищев В.Н., Журавель В.А., 1974, с. 34), и этот процесс должен изучаться в единстве эксперимента и наблюдения трудовой деятельности с учётом формирования личностных особенностей и типов личности.

Совместная работа А.Ф. Лазурского и В.Н. Мясищева, начавшаяся в 1915 г., была прервана внезапной смертью А.Ф. Лазурского 26 марта 1917 г. В.М. Бехтерев поручает Владимиру Николаевичу завершить оформление незаконченного труда А.Ф. Лазурского. Редакция монографии была завершена в дальнейшем В.Н. Мясищевым и М.Я. Басовым, и в 1923 г. вышел в свет известный научный труд А.Ф. Лазурского «Классификация личностей», который сыграл большую роль в формировании первых интересов В.Н. Мясищева в области психологии отношений. С разработкой этой области общей и медицинской психологии была связана вся последующая жизнь В.Н. Мясищева. Развитая им на основе психологии отношений личностная концепция стала методологической основой его научных исканий в области неврозов, малой психосоматики, психотерапии и клинической психофизиологии.

Научно-исследовательская работа В.Н. Мясищева всегда опиралась на клинику и эксперимент. Под руководством В.М. Бехтерева В.Н. Мясищев работал по типологии сочетательно-рефлекторной деятельности человека, доказывая, что кожно-гальванические показатели могут быть использованы для определения нервно-психического состояния пациента как объективные физиологические и психофизиологические характеристики. Эта работа В.Н. Мясищева о психологическом значении электрокожной характеристики человека в дальнейшем легла в основу докторской диссертации «Электрокожные показатели нервно-психических состояний человека», защищенной им в 1944 г.

С середины 1920 гг. начавшееся ужесточение идеологического режима в стране постепенно привело к изменениям, напрямую коснувшихся психоневрологии, особенно после смерти В.М. Бехтерева. Оживление научных исследований в период «реконструкции» начала 1930 гг. дало возможность В.Н. Мясище-ву расширить и углубить поиски в области теории личности, её нормы и патологии. К середине 1930 гг. им была сформулирована собственная концепция психологии личности и методов её изучения и психотерапевтического воздействия. Владимир Николаевич оформил в статьях результаты своих исследова-

ний по психофизиологическому эксперименту; по вопросам «субъективного» и «объективного» анамнеза; значения характеристик работоспособности для диагностики мягких форм психических расстройств на основе учёта отношения человека к работе, на основе его мотивов и целей работы; аномалийного детства с классификацией рассматриваемых расстройств и отличием аномалийных детей от трудновоспитуемых.

Изучение последствий мозговых травм, ранений, реактивных состояний в периоды финской и Великой Отечественной войн, позволило ему углублённо разработать проблему соотношения психогенных и физиогенных факторов в нервно-психической патологии.

После Объединённой научной сессии, посвященной проблемам физиологического учения академика И.П. Павлова АН и АМН СССР, прошедшей в 1950 г., В.Н. Мясищеву, как и многим другим ученым, пришлось признавать ошибки в недоучёте значения учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. В.Н. Мясшцев в этих сложных условиях сумел сохранить высокую принципиальность, научные позиции, бережно сохраняя дело всей своей жизни.

Начиная с 1921 г. Владимир Николаевич непрерывно работал в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, называя в анкетах это учреждение основным местом своей деятельности. В 1933 г. он организовал здесь клинику неврозов и отделение экспериментальной психоневрологии (в дальнейшем отделение неврозов и психотерапии); с 1939 по 1960 гг. возглавлял институт, а с 1961 г. продолжал работать в качестве заместителя директора института по научной работе. С 1945 г. и в течение многих лет Владимир Николаевич совмещал основную работу в Психоневрологическом институте с заведованием кафедрой психологии философского факультета Ленинградского университета в звании профессора психологии, добившись вместе с другими учёными выделения в 1966 г. в университете психологического факультета. При его создании была организована специализация по медицинской психологии в рамках общей психологии, которой Владимир Николаевич руководил до конца своей жизни.

На базе Института им. В.М. Бехтерева В.Н. Мясищев организовал, кроме отделения неврозов, отдел нейрофизиологии, лабораторию медицинской психологии, лабораторию электронной микроскопии.

В этот период Владимир Николаевич издал три монографии: «Личность и неврозы» (1960), «Психические особенности человека» совместно с А.Г. Ковалёвым в двух томах (1957, 1960) и «Введение в медицинскую психологию» в соавторстве с М.С. Лебединским (1966). Начиная с этого времени, в периодической печати появляются его работы, посвященные различным областям медико-социальной практики.

В.Н. Мясшцев создал концепцию личности, в основу которой положил систему ее жизненных отношений; разработал патогенетическую психотерапию неврозов и пограничных состояний, где конечной целью является переосмысление больным неадекватных особенностей собственных отношений, приобретение возможности продуктивно решать жизненные трудности, и рекомендовал её для лечения психосоматических нарушений и ряда соматических расстройств; ввёл и обосновал термин «системные неврозы»; внедрил в клинику

методические достижения нормальной психологии и смежных дисциплин (психофизиологии, электрофизиологии, психофармакологии), а также экспериментально-психологические исследования для проведения дифференциального диагноза и оценки состояния пациента; выдвинул положение о невозможности судить по одному показателю о состоянии нервной системы (в дальнейшем — принцип полиэффекторной регистрации); уделял большое внимание проблемам психогигиены и психопрофилактики.

Книга В.Н. Мясищева «Личность и неврозы», в которой представлены основные его научные работы в области неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии была отмечена первой, учрежденной Академией медицинских наук СССР, премией имени В.М. Бехтерева.

Научные взгляды В.Н. Мясищева по проблеме неврозов (к становлению патогенетической концепции невротических расстройств). Начиная с 1924 г., когда В.Н. Мясищев представил на конференции свой доклад о вегетативных нарушениях при неврозах, его научно-практическая деятельность была направлена на изучение механизмов развития неврозов, их лечение и психопрофилактику.

В связи с широким распространением представления о неврозе как функциональном заболевании В.Н. Мясищев в статье «Значение проблемы неврозов, ее современное состояние и задачи ее разработки» (1965) писал: «Понимание невроза как функционального заболевания и отличие функционального от органического представляет большую не только клиническую, но и общую проблему патологии. Неврозы представляют такие нарушения функций, которые вызываются трудностями функционирования, как это показал И.П. Павлов» (с. 15). И далее В.Н. Мясищев отмечает, что начальные формы деструктивных мозговых заболеваний часто проявляются неврозоподобными картинами. Задача заключается в дифференцировании их от истинных неврозов как психогенных заболеваний. Современные методы позволяют эффективнее при неврозо-подобных состояниях исключать невроз путем установления деструктивных процессов в мозгу (так называемая «негативная диагностика»). Но так как возможны комбинации психогенного и деструктивного, то наличие одного заболевания еще не исключает другого. Поэтому важнейшее значение приобретает «позитивная диагностика» неврозов, т.е. установление факта возникновения, динамики и излечения болезненного состояния в связи с содержанием обстоятельств жизни, переживаний и отношениями личности.

Высоко оценивая вклад И.П. Павлова в разработку учения о неврозах, В.Н. Мясищев, вместе с тем, подчеркивал физиологический редукционизм в работах, главным образом, последователей И.П. Павлова. При физиологическом толковании нередко делалась ошибка, заключавшаяся в отказе от содержательного анализа и в стремлении рассматривать невроз как формальное нарушение нервного механизма в отрыве от общественных условий и содержания личности больного. Учение о неврозах представляет синтез естественнонаучного и общественно-исторического понимания.

Отличительной чертой неврозов является их психогенный, личностный характер, возникновение под влиянием травмирующих психику жизненных си-

туаций, конфликтов, противоречий. Однако если в лабораториях И.П. Павлова при экспериментальных неврозах у собак «трудности» и «болезнетворность» ситуации принимались за одно и то же, то у человека все зависит не столько от объективной сложности проблемы, сколько от субъективного отношения к ней, способности с нею совладать.

В.Н. Мясищев полагал, что в принципе учение о неврозах И.П. Павлова позволяет включить в систему анализа определяющую роль социально значимых обстоятельств и воздействий, объединить социально-исихологическое и физиологическое изучение генеза личности со всей симптоматикой болезненных проявлений невроза. Необходимо не исключение психического, а слияние психического с физиологическим (Мясищев В.Н., 1956).

Только конкретный анализ истории развития, содержания и условий общественного опыта данного человека позволяет правильно оценить источники патогенеза неврозов, которые не объясняются простыми формально динамическими свойствами нервных процессов, а сложными специфически-человеческими приобретенными нервно-динамическими образованиями.

Позитивная патогенетическая диагностика невроза заключается в требовании установления положительной связи между клинической картиной невроза и обстоятельствами жизни больного, вызывающими у него напряжение и оказывающими патогенное действие. Одним из центральных здесь является проблема переживаний больного, неразрывно связанных с условиями его жизни.

Рассматривая невроз как функциональное психогенное расстройство вследствие переживаний личности, отмечает, что при этом требует определения сама сущность переживания, и указывает на ряд особенностей переживания, делающего его патогенным (Мясищев В.Н., 1939).

Большое значение для понимания патогенетических, и, в частности, психологических механизмов развития невроза, взаимосвязи между этими механизмами и клиническими проявлениями невротических расстройств имеют работы В.Н. Мясищева (1939) о характере противоречий в системе отношений личности. «Не отказываясь от распространенного понятия конфликта, мы предпочитаем более широкое и более правильное понятие противоречия личности и действительности. Конфликт представляет один из видов противоречия». Классическими, не утратившими своего значения, являются его представления о типичных противоречиях при неврозах. Он выделяет три основных вида противоречивых отношений.

1) Противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и требованиями к себе, которые не противоречат, а соответствуют требованиям окружающего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении ее разрешить. Такой характер противоречия чаще всего отмечается в условиях психогенного возникновения неврастении. Этот конфликт имеет более внешний характер, так как здесь несоответствие средств и тенденций не представляет внутреннего конфликта. Более того, при неврастении в личных тенденциях

ничего патологического не отмечается. Для данной формы патогенные источники обнаруживаются не в тенденциях и их направленности, а в неумении правильно сообразовать свою активность с внутренними и внешними средствами выполнения задачи и достижения поставленной цели.

2) Противоречие заключается в том, что личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений или когда действительность выдвигает требования, идущие в разрез с субъективными требованиями личности. При определенных условиях этот конфликт может быть внутренним и привести к

возникновению истерического невроза.

3) Противоречие состоит в том, что человек заболевает в условиях противоречивых влияний и вырастающих отсюда противоречивых внутренних тенденций. Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между «инстинктивно-органическим влечением» и этическими надстройками представляет собою типичный случай этих внутренних конфликтов. Неразрешающееся напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем ни одна из них не приобретает перевеса — и человек страдает сомнениями, нерешительностью, раздвоением или же одна из двух тенденций приобретает перевес, но, встречая противодействие другой, обнаруживается в навязчивом симптоме.

Противоречие «само по себе не создает невроза; необходимым условием является иррациональное и непродуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышением эффективности способ переработки. Аффективное погружение в свою очередь не представляет еще невроза, но тогда, когда оно дезорганизует психическую и соматическую деятельность — мы имеем дело с болезнью, — с психоневрозом» (Мясищев В.Н., 1939).

Таким образом, можно констатировать, что разрабатываемые В.Н. Мяси-щевым научные представления явились, в известной степени, отражением идей гуманистической психологии, подчёркивающей специфическое значение ценностного сознания личности, стержневой характеристикой чего являются «личностные смыслы», их генез и динамика (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2011).

Важным является представление о том, что всякая попытка вывести клиническую картину невроза непосредственно из характера противоречия была бы однако, довольно грубым упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем комбинацию ряда противоречивых тенденций, в которых вненшие и внутренние моменты участвуют в разном соотношении (Мясищев В.Н., 1939).

Во многих работах об этиологии неврозов указываются в качестве их причин семейные, производственные, социальные, бытовые и другие психо-травмирующие обстоятельства. Однако их нельзя рассматривать как причины неврозов; это лишь патогенные условия, которые бывают и у здоровых лиц. Па-тогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим отношением к ним личности. Поэтому причины невроза — в особенностях личности, находящейся в неблагоприятных условиях, в сочетании

последних, в длительном их действии, тяжести и значительном влиянии на личность больного. Разумее тся, особенности личности в свою очередь являются продуктом развития, но во всех случаях внешние условия в своем действии преломляются через свойства личности» (Мясищев В.Н., Карвасарский Б.Д., 1967).

В известной работе «Личность ребенка невротика» (1934) В.Н. Мясищев акцентирует внимание на третьей составляющей патогенетического понимания невротических расстройств — социогенетическом аспекте: «Являясь болезнью личности, невроз представляет сложный продукт социального развития человека, т.е. продукт социально-исторической среды, и вместе с тем индивидуального развития в условиях этой среды (с. 8). Таким образом, биопсихосоциальная парадигма современной медицины задолго до ее повсеместного распространения пронизывает большинство работ В.Н. Мясищева о сущности неврозов, отражая идеи его учителя В.М. Бехтерева о механизмах развития нервно-психических заболеваний.

В своих работах и выступлениях, за исключением отдельных публикаций в период «оттепели», В.Н. Мясищев не касается вопроса о бессознательном применительно к механизмам развития и психотерапии неврозов. Высказываясь о том, что причины возникновения неврозов нередко неясны, он отмечал, что эта неясная связь вытекает из суммирующихся неблагоприятных условий; иногда больной не придает значения и не сообщает о тех или иных обстоятельствах, иногда он стыдится признаться в некоторых переживаниях и событиях прошлого. С этим связана проблема бессознательного и его роли в неврозе. Но специфический смысл и роль, которые этому понятию придал S. Freud, оттолкнули в тот период от исследования бессознательного очень многих. Тем не менее, и в этих общественно-политических условиях В.Н. Мясищев говорил о необходимости серьезного и глубокого психологического и физиологического изучения бессознательного, что, по его мнению, являлось важной задачей будущих исследований.

Полагая, что личность представляет собой совокупность сознательных отношений, в конце жизни в подготовленной к печати рукописи ко второму изданию книги «Личность и неврозы», В.Н. Мясищев указывает на возможность неосознаваемых отношений и подчеркивает их значение при невротических расстройствах.

Учение В.Н. Мясищева о невротических расстройствах разрабатывалось в последние четыре десятилетия после его смерти учениками и последователями. Наиболее полно эти исследования отражены в монографии Б.Д. Карвасарского «Неврозы» (1980, 1990) и в диссертациях Г.Л. Исуриной (1984), В.А. Абабкова (1992), Т.А. Караваевой (2011) и Е.А. Колотилыциковой (2011).

Как следует из проведенного анализа научных работ В.Н. Мясищева по проблеме неврозов, они и сегодня не потеряли своего значения не только в области' теории, но и практики лечения и профилактики этих распространенных нервно-психических расстройств.

Значение научных трудов В.Н. Мясищева в изучении проблемы психосоматических расстройств. Сравнительно со вкладом В.Н. Мясищева в уче-

ние об общих неврозах, менее известны его работы о природе психосоматических расстройств.

С конца 40-х гг. прошлого века в отечественной медицине западным теориям о природе психосоматических заболеваний была противопоставлена концепция «кортико-висцеральной патологии». Одним из центральных её положений явилось представление о том, что эти заболевания, по крайней мере в начальном периоде, являются неврозом.

Полемизируя с K.M. Быковым и И.Т. Курциным, которые придерживались данной концепции, а также с крупнейшими интернистами Г.Ф. Лангом и А.Л. Мясниковым, В.Н. Мясищев писал, что невроз представляет собой общее заболевание личности, динамическое нарушение всей деятельности мозга и всей регулируемой им жизнедеятельности. Это общее нарушение вызывается трудностями во взаимоотношении личности с окружающей действительностью и ее требованиями. С этой точки зрения не может быть невроза органа. Нарушения деятельности того или иного органа могут по-разному проявляться в системе психогенных нарушений. Во-первых, при общем неврозе нарушения деятельности того или иного органа могут быть одним из частных его проявлений, в том числе и доминирующим. Во-вторых, патогенное нервно-психическое напряжение может, вызвав временное нарушение системы органа, повлечь за собой вторичную условно-рефлекторную фиксацию. Так, эмоция (например, испуг), нарушив деятельность сердца, может вызвать боязнь смерти от сердечного заболевания и зафиксировать в системе временных связей нарушение ана-томо-физиологической системы. В-третьих, обстоятельства, вызывающие нервно-психическое переживание, могут по своему содержанию привести к той или иной реакции органа, например, отвращению, рвоте. Сложный моральный конфликт может иметь следствием торможение половой функции.

Замечание А.Л. Мясникова о том, что заболевание, по началу своему нервно-психическое (невроз), в дальнейшем переходит в гипертоническую болезнь и другие психосоматические расстройства заострило внимание на вопросе: действительно ли невроз может переходить во внутреннее заболевание, в данном случае в гипертонию? Клиника, строго говоря, не знает перехода невроза в соматическое заболевание. В работе В.А. Абабкова, выполненной в клинике неврозов Института им. В.М. Бехтерева уже значительно позже (1984), изучался многолетний катамнез (до 25 лет) больных с сердечно-сосудистыми, дыхательными и желудочно-кишечными расстройствами при неврозах. Полученные в этой работе данные, также как и многолетний опыт работы указанной клиники (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988), показывают, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка. В связи с этим вновь возник вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционально-непсихогенного как стадии органического заболевания и функционально-невротического.

Вместо понятия «органный невроз», не выдерживающее критики, В.Н. Мясищев (i960) предложил обозначать эти расстройства термином «системный

невроз», в возникновении и течении которого играет роль психогенный или условно-рефлекторный механизм и отражается трудность во взаимоотношении человека с окружающей его средой, которая по жизненным условиям вызывает перенапряжение в определенной системе и находит свое выражение преимущественно в нарушении деятельности этой системы или органа. Характерные признаки системных неврозов В.Н. Мясищев указывает в ряде работ (1966, 1969 и

ДР-)-

Различия в механизмах развития обусловливают и особенности лечения, в частности, целесообразность применения психотерапии при неврозах и при психосоматических заболеваниях органической природы.

Влияние научных трудов В.Н. Мясищева на становление отечественной психотерапии и ее интеграцию в медицину. «Особенностью психотерапии, в отличие от всех других форм медицинской практики, воздействующих на организм больного, является то, что психотерапия оказывает влияние на психику больного, а через психику и на телесные страдания. Нет надобности доказывать, что психотерапия влияет на личность и через личность на организм больного. Иными словами, эта формула не просто повторяет предыдущую, а подчеркивает специфически человеческие особенности» (Мясищев В.Н., 1974).

Психотерапия представляет пограничную зону, в которой сочетается лечение, восстановление и воспитание человека. Будучи системой перевоспитания человека путем взаимодействия врача с отдельным больным и группой лиц, она имеет целью формирование у них правильного отражения действительности и правильного отношения к ней.

После открытия в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева отделения неврозов, руководителем которого стал В.Н. Мясищев, он отмечает (1934) теоретические и практические трудности, которые возникли с самого начала работы отделения, а также то, что особенности клинической лечебной работы с больными неврозами заключаются в использовании психотерапии как основного метода лечения. Отделение работало над созданием системы психотерапии, дифференцированной в соответствии с изучаемыми нами патогенетическими типами неврозов, имеющей своей задачей изменение личности невротика, т.е. в первую очередь переделку социальных установок невротика.

Основные положения патогенетической психотерапии как системы лич-ностно-ориентированной психотерапии невротических расстройств были сформулированы В.Н. Мясищевым (1960) на основе «психологии отношений» в 30 -40 гг. прошлого века в тесной взаимосвязи с его учением о природе неврозов.

Основной задачей системы патогенетической психотерапии являлось выяснение жизненных отношений, сыгравших болезнетворную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию, вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности. Психотерапия — эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными

ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни — все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.

Психотерапевт осуществляет «дело перестройки личности и отношений больного», опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям). «Именно в этом смысле и применительно к такому пониманию неврозов и их лечения может быть с правом применено понятие психотерапии отношений» (1973, с. 19).

Содержательную, а не формальную связь между патогенетическим пониманием невроза и патогенетической психотерапией отражает следующее высказывание В.Н. Мясищева (1969): «Психотерапия должна основываться на генетическом исследовании личности, ее особенностей, ее характера и особенностей формирования болезненной симптоматики. И только тогда, когда мы свяжем симптом с состоянием личности и с условиями, вызвавшими их возникновение, сможем проводить патогенетически обоснованную терапию (с. 23).

Психотерапия может сочетаться с применением медикаментозных средств и физиотерапии, способствующих нормализации нервных процессов и создающих фон, облегчающий контакт врача с больным. «В связи с этим принцип комбинированной комплексной терапии неврозов, выдвинутый В.М. Бехтеревым, имеет первостепенное значение» (Мясищев В.Н., 1961, с. 14). Однако, биологическая терапия имеет при неврозах лишь вспомогательное значение.

Патогенетическая психотерапия, которая создавалась как индивидуальная форма работы с больным, была дополнена методом коллективной психотерапии. Индивидуальная психотерапия значительно облегчалась, если сочеталась с коллективной, так как в условиях последней усиливалось корригирующее влияние коллектива, в чем так нуждались индивидуалистические по характеру больные неврозами.

Во многих работах В.Н. Мясищев касается гипноза, рассматривая его как исторически первый метод психотерапии. Указывая, что гипноз, как и другие частные методы психотерапии, в отличие от системы патогенетической психотерапии, рассматривают больного лишь как объект воздействия, В.Н. Мясищев подчеркивает, вместе с тем, ценность гипноза как эффективного метода ликвидации симптомов болезни, восстановления функций, улучшения регулирования своего поведения, улучшение контакта с окружающими и пр. Он отмечает его важность при анализе и учете роли бессознательного в смысле дальнейшего изучения психической и физиологической сторон этого состояния (Мясищев В.Н., 1927).

«Догенетическая психологическая теория неврозов, психогений вообще, и психотерапии пыталась осветить механизм неврозов и психотерапии преимущественно ролью когнитивных (Р. Dubios), эмотивных (J. Dejerine) и, наконец, конативных моментов. Когнитивные, или интеллектуальные теории, соответственно современным взглядам, превратились в информационные (А М Свядощ, П.В. Симонов). Не отрицая интереса и значения этих соображений нельзя не учесть, что наиболее существенно в терапии больного неврозом разрешение патогенного противоречия путем перестройки отношения больного к патогенному воздействующему обстоятельству, использование для этого и информативных данных, и настойчивого усилия, и оптимистическои бодрости Все эти компоненты психотерапевтического воздействия несводимы один к другому, а их сочетание обеспечивает личности выносливость в борьбе с жизненными трудностями, с болезнью» (Мясищев В.Н., 1972, с. 16).

Однако, отмечал В.Н. Мясищев, речь идет не об эклектической по-липрагмазии, и не механической сумме изолированных средств, а об их синтезе на основе взаимодействия и взаимоподкрепляющего действия.

Ряд работ В.Н. Мясищева посвящен анализу публикаций зарубежных специалистов. В трудных условиях идеологизации психотерапии, длительной изоляции ее от ведущих направлений в зарубежных странах, он, оставаясь на философски-методологических позициях, характерных для советского периода нашей истории, в то же время подчеркивает позитивные стороны методов зарубежной психотерапии. Так, например, высказывая свое отношение к S. Kreuel (работы которого по сути были запрещены в нашей стране), он, в частности, пишет (1974), что «Значение психоанализа заключается в том, что он представляет первую попытку построить систему понимания психогенеза и психотерапии (с 12). Основным у 3. Фрейда, не фигурирующее как особая методика, является «подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта самая главная, по существу, сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем, само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в историю вплоть до далекого прошлого Сам же 3. Фрейд, так же как его последователи, придал этому термину специфический, с нашей позиции, неверный смысл анализа инстинктивной базы невротических проявлений» (с. 13), однако «его меткая наблюдательность, его интуитивная художественная способность привлекли внимание психологов и психотерапевтов к вопросам, требующим научного понимания и разработки. К ним относятся: требование за внешней картиной невроза или психогенной болезни находить скрытую движущую силу, учитывать роль бессознательного фактора учитывать роль сексуальности, ассоциативных связей и символики в динамике и образовании симптомов, необходимость при изучении больного обращаться к далекому прошлому и к глубокому исследованию личности» (с.

15).

Вместе с тем, В.Н. Мясищев (1959) указывает на принципиальные различия между психоанализом и патогенетической психотерапией. Основное условие положительного эффекта психотерапии — необходимость осознания больным роли его сформировавшихся отношений в происхождении невроза — ко-

ренным образом отличается от фрейдовского требования извлечения' из «бессознательного» вытесненных влечений.

В последние десятилетия идеи В.Н. Мясищева, его система патогенетической психотерапии получили дальнейшее развитие, а сам он стал признанным основателем крупнейшей в нашей стране Ленинградской — Санкт-Петербургской школы психотерапии. Получила развитие сама концепция патогенетической психотерапии, прежде всего, в групповой ее форме, долговременный и краткосрочный варианты личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, потребность в которых возрастает в связи с социально-экономическими переменами в стране и реформированием здравоохранения.

Проблемы психофизиологии в трудах В.Н. Мясищева. Важное место в научном наследии В.Н. Мясищева занимают работы по психофизиологическому эксперименту, его методологии применительно к решению психологических и клинических задач при нервных и психических заболеваниях.

Первые исследования по психофизиологии были выполнены В.Н. Мяси-щевым в 20-30-х гг. XX века (1933). Значительно позже, в 50-70-х гг., когда появились возможности использования более совершенных лабораторных методов исследования, он возвратился к клинической психофизиологии, дальнейшей разработке ее содержательной стороны в условиях психофизиологического эксперимента. Уже в начале 30-х гг. XX века и, особенно, в послевоенные годы построение психофизиологического эксперимента находилось под принципиальным влиянием разрабатываемого В.Н. Мясищевым учения о личности с позиций «психологии отношений». В 1933 г. он пишет: «Отнюдь не претендуя на разрешение этой большой проблемы в целом, в методических установках наших работ мы оттеняем ряд существенных положений. В первую очередь, это относится к вопросу о функции и отношении, вне учета которого невозможен правильный экспериментальный анализ. Отношение определяет функциональные возможности, заряжает механизм» (с. 122). И далее: «В центре ситуации стоит личность — ее отношение к задаче, экспериментатору, обстановке. Задача состоит в том, чтобы экспериментировать с системой различных ситуаций, установить типологию их и выяснить, какие ситуации являются активирующими, какие стоят в центре, какие являются безразличными, какие вызывают негативную реакцию» (с. 123).

Психофизиологические исследования В.Н. Мясищева в общей психологии были посвящены объективной диагностике волевого усилия, одной из сложнейших психологических проблем, объективному исследованшо характерологических типов и механизмов невротических расстройств.

Проблема волевого усилия и его психофизиологической диагностики. В исследованиях волевого усилия В.Н. Мясищев разрабатывает общие принципы, технику проведения и сущности психофизиологического эксперимента. (В.Н. Мясищев, 1930).

Для создания методики исследования усилия В. Н. Мясищев обратился к выдвинутому им в 1926 г. принципу параллельного изучения ряда эффекторов. Такое коррелятивное исследование открывало в соотношении рефлекторных функций то, чего не было видно при обычном исследовании, и позволяло про-

никать, хотя и не в глубины психологического, но в более глубокие, структурно более сложные стороны нервно-рефлекторной динамики.

Формулируя основные условия для объективной оценки усилия экспериментальным путем, В.Н. Мясищев отмечает, что об усилии можно говорить: 1) когда в процессе его преодолеваются объективно нарастающие трудности; 2) при торможении естественно возникающих реакций деятельности вопреки этим реакциям; 3) при изменении автоматически протекающих актов, преодолении привычных форм реагирования (Мясищев В.Н., 1930).

К проблеме волевого усилия В.Н. Мясищев обратился вновь уже значительно позже, в 1969 г., когда в Институте им. В. М. Бехтерева стали разрабатываться различные, в том числе психологические, аспекты социально-трудовой реадаптации и реабилитации нервно-психически больных. Исследовались психически больные люди с различной степенью снижения волевого усилия Предложенная им психофизиологическая методика для исследования волевого усилия и в настоящее время не утратила своего значения для более дифференцированной оценки степени усилия при определенных клинических состояниях, характеризующихся волевыми расстройствами, а также для построения наиболее рациональных лечебно-реабилитационных программ и объективного учета их эффективности.

Психофизиологическое исследование характерологических типов. Развивая идеи А.Ф. Лазурского, в мае 1922 г. В.Н. Мясищев впервые упоминает о выделенных им в психологической классификации двух характерологических типах- экспансивном и импрессивном. В рефлексологической группировке он называет их реактивным и тормозным, а позже первый тип обозначил также как

импульсивный (Мясищев В.Н., 1926).

Для изучения вопроса о соотношении внутренних и внешних реакции применительно к характерологическим типам В.Н. Мясищев (1926) использо-вм психофизиологический эксперимент, при котором фиксировалась реакция

руки и реакция дыхания.

Приведенные два психофизиологических типа представляют большой интерес для патопсихологии, общей психопатологии, механизмов формирования невротических, личностных и других пограничных расстройств: истерических и психастенических, гипоманиакальных, субдепрессивных и других. Один и тот же патогенный элемент, действуя на различную патопластическую почву различных типов, дает разные формы одного и того же болезненного процесса. По-разному проявляясь в сложных реакциях и поведении в целом, эти типы связаны с разными болезненными состояниями, а потому учет их имеет значение для понимания различных невротических, личностных и психосоматических реакций.

В Н Мясищев отмечал, что очень близко к этому делению в своем учении об экстравертированном и интровертированном типах подошел C.G. Jung. Хотя его типы близки, но «теоретические соображения Jung настолько трудно могут поддаваться проверке, что гораздо больше привлекают внимание опыты, имеющие физиологические объяснения» (1926, с. 216).

На склонность интровертированного типа, по C.G. Jung и Н. Eysenck, к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций и усилению внутренних, как на один из возможных механизмов возникновения психосоматических расстройств, многократно указывалось в литературе по психосоматике.

В связи с рассматриваемыми двумя типами реакций В.Н. Мясшцев касается также понятия «комплекс». Внешние реакции, связанные с известными объективными условиями (содержание комплекса), задержаны, а возбуждение переключается на систему вегетативной иннервации во внутрителесную область (эмоциональные спутники комплекса).

Психофизиологические механизмы невротических расстройств. Поиск решения задачи объединения физиологических и психологических сторон в исследовании невротических расстройств, начатый В.Н. Мясищевым в 20-30-е годы XX века, в дальнейшем был продолжен в его собственных исследованиях и работах, выполненных под его руководством.

Базисный психофизиологический эксперимент заключался в применении сенсорных и словесных раздражителей и моделировании ситуаций, различных по эмоциональной значимости для больного, в сочетании с регистрацией адекватных задачам исследования физиологических показателей. Исследовались особенности физиологических показателей при различных формах и синдромах невротических и эмоциональных расстройств.

В таких экспериментах физиологические изменения определяются избирательным отношением человека к содержанию раздражителя, то есть имеют не только физиологический, но и психологический смысл. Психофизиологический эксперимент обеспечивает и одну, и другую стороны исследования в их связи и единстве.

Для определения патофизиологических механизмов и клинических проявлений заболевания у больных с невротическими расстройствами В.В. Бобковой (1971) под научным руководством В.Н. Мясищева изучалась электрическая активность коры больших полушарий при словесных воздействиях. Изменения электрической активности мозга и изменения вегетативных показателей отчетливо возникали в ответ на слова, связанные с психотравмирующей ситуацией или болезненным симптомом, то есть на воздействия, затрагивающие «больные» пункты (по И.П. Павлову). Адресованные к «больным» пунктам словесные раздражения, помимо ярких генерализованных реакций, характеризовались определенным рисунком электрической активности, неодинаковым для разных форм невротических расстройств.

Пик психофизиологических исследований приходится на послевоенные годы, когда научные интересы В.Н. Мясищева смещаются в область физиологических, биохимических и других исследований. Использовались показатели гальванометрии, электрокардиографии, пневмографии, плетизмографии, пьезопульсографии, оксигенографии, электрогастрографии, электроэнцефалографии и др.

Экспериментальные психофизиологические исследования В.Н. Мясищева явились обоснованием для использования этого научного метода в дальнейшем

при изучении различных невротических состояний (Карвасарский Б.Д., 1967, Тищенко Б.Ф., 1972, и др.).

ВЫВОДЫ

1. При проведении системно-клинического анализа научных трудов В.Н. Мясищева в области неврозов, включающего изучение клинических, психологических и патофизиологических особенностей при этих расстройствах и характера осуществляемых при них психотерапевтических воздействий, установлена роль В.Н. Мясищева как последователя, продуктивно развившего биопсихосоциальную концепцию В.М. Бехтерева, психологические представления А.Ф. Лазурского и некоторые психоаналитические теории. Интегрированные в целое эти направления получили разрешение в разработанной «патогенетической концепция неврозов», основанной на клинико-биологическом и психосоциальном подходах. Эта оригинальная парадигма позволяет рассматривать механизмы неврозов и соматоформных расстройств с точки зрения сущностной основы для их дифференциальной диагностики и персонифицированной терапии.

2. Научные представления В.Н. Мясищева о системных невротических расстройствах («малая психосоматика») как варианте общих неврозов вне «кор-тико-висцеральной патологии» способствовали отграничению их от психосоматической патологии органической природы и установлению адекватного диагноза и лечения. Такой подход явился основой для современного понимания соматизации («неврозов органов») не как некой особой клинической формы, а как процесса вовлечения различных физиологических функций (имеющих отчасти органическую основу) в патогенез и клиническое оформление патологических психических состояний в динамике от соматоформных расстройств до психосоматических заболеваний.

3. Клинико-психологические взгляды В.Н. Мясищева позволили ему в период формирования в медицине и психологии западных стран психоаналитической теории создать отечественный вариант динамически ориентированной психотерапии, являющийся и в настоящее время наиболее эффективным методом лечения и профилактики невротических расстройств, который получил дальнейшее развитие в методе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Значение научных трудов В.Н. Мясищева возрастает в связи с исключением из Международной классификации болезней — МКБ-10 неврозов, реактивных состояний и психосоматических заболеваний, дальнейшее клинико-патогенетическое изучение которых сегодня наиболее перспективно с позиций патогенетической концепции неврозов и психотерапии и остается весьма актуальным, учитывая широкую распространенность этой патологии в населении.

4. Психофизиологический эксперимент, разработанный В.Н. Мясищевым и сочетающий в себе принцип полиэффекторного исследования, с одной стороны, аналитический и синтетический подходы — с другой, способствовал развитию клинической психофизиологии в качестве важнейшей методологической

основы биопсихосоциальных исследований механизмов развития и психотерапии невротических расстройств.

5. Научно-практический вклад В.Н. Мясищева в учение о неврозах и психотерапии в новых медико-социальных условиях сыграл важнейшую роль в ее интеграции в медицину, создании научно-организационной психотерапевтической инфраструктуры в здравоохранении и превращении психотерапии в самостоятельную общемедицинскую специальность.

6. Креативный потенциал научного наследия В.Н. Мясищева получил убедительное подтверждение не только в клинической практике, но и в научных исследованиях его учеников, способствуя созданию наиболее крупной отечественной школы в изучении неврозов и психотерапии (около 200 диссертационных исследований).

7. В настоящее время, на фоне социально-экономических преобразований общества, научное наследие В.Н. Мясищева дает возможность переоценить теоретические и организационные аспекты учения о неврозах и психотерапии. С этой точки зрения важным представляется изучение в дальнейшем соотношения при невротических расстройствах интенсивности стрессора, с одной стороны, и степени наличествующей в этот момент личностной уязвимости индивидуума — с другой. В системе этих представлений не менее важным оказывается дальнейшее изучение индивидуально-смыслового значения для индивидуума стрессогенной ситуации и ее психологического и психофизиологического отражения пациентом, в конечном счете, влияющего на характер его социального функционирования.

Практические рекомендации

1. При изучении механизмов развития невротических расстройств, их дифференциальной диагностики и лечения необходимо учитывать «патогенетическую концепцию неврозов», разработанную В.Н. Мясищевым и отражающую основные положения современной биопсихосоциальной концепции в психиатрии.

2. Принципы «негативной» и «позитивной» диагностики неврозов, обоснованные В.Н. Мясищевым, сохраняют и сегодня свое значение и должны использоваться в качестве основы для отграничения этих нарушений от личностных расстройств, шизофрении, аффективной патологии и резидуально-органических заболеваний головного мозга, протекающими с включением кли-нико-психопатологических феноменов невротического регистра.

3. В клинике психосоматических расстройств в полной мере сохраняет свое значение разработанные В.Н. Мясищевым критерии отграничения невротических расстройств внутренних органов («органных неврозов», «системных неврозов», «малой психосоматики») от психосоматической патологии органической природы, что необходимо в качестве основы для проведения адекватной дифференцированной психотерапии и фармакотерапии.

4. «Патогенетическую психотерапию» В.Н. Мясищева, являющуюся основной отечественной системой каузальной динамической психотерапии, рекомендуется использовать при лечении невротических расстройств. В особенности это касается клинических форм с затяжным хроническим течением, а

также других заболеваний, в патогенезе которых личностно-психологические факторы играют существенную роль.

5. Психофизиологический эксперимент, у истоков разработки которого стоял В.Н. Мясищев, целесообразно применять при биопсихосоциальных исследованиях невротических и психосоматических расстройств, ориентированных на уточнение психологических, нейрофизиологических, нейрохимических и иных механизмов их развития, а также для более объективной оценки значения психотерапевтических воздействий в структуре лечения этих заболеваний.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных

ВАК Минобрнауки РФ

1 Чернявский В. А. Жизнь и деятельность В. Н. Мясищева (к 120-летию со дня рождения) / Б. Д. Карвасарский, С. А. Подсадный, В. А. Чернявский, Е И. Чехлатый // Обозрение психиатрии и медицинскои психологии. - 20 и. - № 2.-С. 107-112.

2 Чернявский В. А. Научные труды В. Н. Мясищева по проблеме неврозов (к становлению патогенетической концепции невротических расстройств^/ Б. Д. Карвасарский, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, С. А. Подсадный,

B. А. Чернявский, Е. И. Чехлатый // Психическое здоровье. - 2012. - № 7 (74). -

C. 60-69.

3. Чернявский В. А. Влияние научных трудов В. Н. Мясищева на становление отечественной психотерапии и её интеграцию в медицину / Б. Д. Карвасарский, Е. Б. Мизинова, С. А. Подсадный, В. А. Чернявский, Е. И. Чехлатый // Психическое здоровье. - 2012. - № 12 (79). - С. 99-107.

4 Чернявский В. А. О вкладе В. Н. Мясищева в научную разработку проблемы психосоматических расстройств / Б. Д. Карвасарский, С. А. Подсадный, В. А. Чернявский, Е. И. Чехлатый. // Вестник психотерапии. - 2012. - № 41(46).-С. 9-24.

5 Чернявский В. А. Проблемы психофизиологии в трудах В. Н. Мясищева / Б Д. Карвасарский, С. А. Подсадный, В. А. Чернявский, Е. И. Чехлатый // Вестник СПбГУ. -Сер. 12. -2011. -Вып. 4. - С. 208-221.

Другие научные публикации

6 Чернявский В. А. В. Н. Мясищев о психотерапии при невротических расстройствах (к истории становления «патогенетической психотерапии») / В. А Чернявский // Актуальные проблемы психологии, образования и здравоохранения: Материалы международной научной конференции. - Чебоксары,

2012. -С. 190-195.

7 Чернявский В. А. Значение научных трудов В. Н. Мясищева в изучении проблемы психосоматических расстройств / В. А. Чернявский // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология: Материалы 10-и юбилейной Всероссийской общественной профессиональной медицинскои психотерапевтической конференции. - М., 2012. - С. 106-108.

8 Чернявский В. А. О вкладе В. Н. Мясищева в развитие клиническои психофизиологии / В. А. Чернявский // Матер1али науково-практично1 конфе-ренцп з м1ждународною участю, присвячешл 150-ртччю курорту «Берез1всыа мшеральш води» та 50-р1ччю кафедри пЫхотерапп ХМАПО. - Харкш. - 1. -С. 280-281.

для

ЗАМЕТОК

Подписано в печать 25.11.2013. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 122/13. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80