Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Узкополосная УФБ-терапия 311 нм больных себорейным дерматитом

На правах рукописи

ййл

Давидович Маргарита Игоревна

Узкополосная УФБ-терапня 311 нм больных себоренным дерматитом

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 Ш 2015

005570504

Москва-2015

005570504

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

Круглова Лариса Сергеевна доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела дерматовенерологии и косметологии ГБУ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Шарова Наталья Михайловна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д. 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (119034, г. Москва, Зубовский бульвар, 37/1) и на сайте организации \v\vw.mma.ru

Защита состоится

года в

часов на заседании

Автореферат разослан «_» ЫД-О/иЯ 2015 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Себорейный дерматит (СД) является хроническим рецидивирующим воспалительным заболеванием кожи, характеризующимся наличием эритематозно-сквамозных очагов, нередко сопровождающихся зудом [Wessels M.W., Doekes G., Van Ieperen. et al., 1991; Аравийская E.P., Красносельских Г.В., Михеев Г.Н., 2000; Альбанова В.И., Калинина О.В., 2013]. Среди всех возможных дерматозов на долю себорейного дерматита приходится около 10% [Gupta AK, Madzia S.E., Batra R., 2004; Монахов С.А., 2010].

У больных СД клинические проявления приводят к психоэмоциональным переживаниям, снижают социальную активность и качество жизни, а также способствуют развитию у них комплекса неполноценности [Яковлев А.Б., Суворова К.Н., 2005; Скрипкин Ю.К., 2007; Хлебникова А.Н., 2009; Новикова Л.А., Буравкова А.Г., Демьянова О.Б., 2010; Cömert A., Akba? В., K1I19 E.Z., Akin О., Gök?e Е., Göktuna Z., Ta§kapan О., 2013]. Представление о внешней непривлекательности приводит к дисморфофобии — болезненному состоянию психики, сопровождающемуся опасениями или убеждениями в мнимом внешнем уродстве. Из-за этого возникает замкнутость пациентов, лёгкая раздражимость, сложности в адаптации в социальной и интимной сфере [Аравийская Е.Р., Красносельских Г.В., Михеев Г.Н., 2000], поэтому улучшение качества жизни пациентов является одной из главных задач лечения себорейного дерматита.

До настоящего времени не существует единой точки зрения на этиопатогенез себорейного дерматита. Предполагают, что в развитии СД играют важную роль грибы рода Malassezia spp. [Gupta А.К., Batra R., Bluhm R., Boekhout Т., Dawson T.L. jr., 2004; Goldenberg G., 2013], однако терапия, применяемая для эрадикации этих возбудителей, далеко не всегда приводит к излечению заболевания. Некоторые авторы придают определённое значение составу микрофлоры толстого кишечника в патогенезе СД, при этом в научной литературе работ по данному вопросу крайне мало [Полеско И.В., 2009].

При себорейном дерматите, как и при многих дерматозах, имеют место иммунные нарушения. Так, у больных СД в проведённых исследованиях были выявлены изменения в цитокиновом профиле: получено достоверное повышение уровня интерлейкина (ИЛ) - 10 и фактора некроза опухоли а (ФНОа). ИЛ-Iß имел тенденцию к повышению, а уровень в крови ИЛ-2 и интерферона-гамма (ИНФ-у) в различных исследованиях была противоречивой [Neuber К., Kröger S., Gruseck Е., Abeck D., Ring J., 1996; Баконина H.B., 2007; Trznadel-Grodzka E., Blaszkowski M., Rotsztejn H., 2012]. Имеющиеся данные единичны и не дают полной картины иммунных процессов, происходящих при СД, но при этом можно сделать вывод о немаловажной роли девиации цитокинового профиля в развитии СД.

Себорейный дерматит нередко резистентен к проводимой терапии и протекает с частыми рецидивами, поэтому возникает необходимость в поисках более эффективных методов лечения.

В настоящее время терапией выбора при многих дерматозах является фототерапия, однако данных о результатах применения фототерапии в лечении себорейного дерматита практически нет. В литературе имеется одна работа, посвященная применению узкополосной УФБ-терапии 311 нм при себорейном дерматите [Pirkhammer D., Seeber А., Hönigsmann Н., Tanew А., 2000], но данное исследование было проведено на маленькой выборке больных.

Одним из важных эффектов применения фототерапии является иммуносупрессивное и противовоспалительное действие [Zhevago N.A., Samoilova К.А., 2006; Владимирова Е.В., Владимиров В.В., Олисова О.Ю., Талыбова A.M., 2011; Celakovska J., Ettlerova К., Ettler К., Bukac J., Belobradek M., 2012]. Вместе с тем, работ по изучению динамики уровня в крови основных цитокинов при СД на фоне применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм нет.

Таким образом, изучение механизмов развития СД и разработка новых методов лечения данного заболевания является актуальной проблемой современной дерматологии.

Всё вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Обосновать патогенетическую роль применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм на основании изучения динамики уровней основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при себорейном дерматите.

В соответствии с поставленной целью исследования нами были сформированы задачи исследования:

1. Оценить эффективность узкополосной УФБ-терапии 311 нм больных себорейным дерматитом и изучить отдалённые результаты применяемого метода.

2. Оценить влияние себорейного дерматита на качество жизни пациентов при помощи опросника ДИКЖ, с учётом их пола и возраста.

3. Изучить уровень провоспалительных (ИЛ-113, ИЛ-б и ФНОа) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) в сыворотке крови у пациентов с себорейным дерматитом на фоне узкополосной УФБ-терапии 311 нм.

4. Оценить патогенетическую роль биоценоза кишечника и грибов рода Ма^вегю врр. в развитии себорейного дерматита.

Научная новнзна исследования

У больных с СД впервые в России показана терапевтическая эффективность применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм при себорейном дерматите, а также впервые изучены отдалённые результаты узкополосной УФБ-терапии 311 нм при себорейном дерматите. Изучена динамика уровней провоспалительных (ИЛ-113, ИЛ-6 и ФНОа) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) в сыворотке крови у пациентов с себорейным дерматитом на фоне узкополосной УФБ-терапии 311 нм. Показана патогенетическая обоснованность применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм при себорейном дерматите на основании достоверного снижения концентраций в крови ИЛ-1Р, ФНОа и ИЛ-4, а также на основании тенденции к снижению уровней ИЛ-б и ИЛ-10. Впервые изучена динамика уровня дерматологического индекса качества жизни у пациентов с себорейным дерматитом, с учётом их пола и возраста.

Практическая значимость

Разработан и внедрён в практическое здравоохранение метод узкополосной УФБ-терапии при лечении больных себорейным дерматитом, который у 95% пациентов привёл к клинической ремиссии и у 5% к значительному улучшению, в то время клиническая ремиссия в контрольной группе была достигнута только у 76,7% пациентов.

Разработанный метод узкополосной УФБ-терапии 311 нм у пациентов с себорейным дерматитом приводит к удлинению сроков ремиссии, а также к улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Узкополосная УФБ-терапия 311 нм является эффективным методом терапии себорейного дерматита.

2. Узкополосная УФБ-терапия 311 нм себорейного дерматита приводит к удлинению сроков ремиссии и улучшению качества жизни больных.

3. У пациентов с себорейным дерматитом применение узкополосной УФБ-терапии 311 нм сопровождается достоверным снижением концентраций в крови ИЛ-Iß, ФНОа и ИЛ-4 и тенденцией к снижению уровня ИЛ-6 и ИЛ-10.

Апробация диссертация

Основные результаты исследования были доложены и представлены на: III Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», Москва, 2013; XXXI научно-практической конференции «Рахмановские чтения: иммунозависимые дерматозы», Москва 2014; IV Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», Москва, 2014.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 14 апреля 2015 года.

Личный вклад автора

Лично автором осуществлён тщательный анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме себорейного дерматита. Проведён набор 70 пациентов с

диагнозом себорейный дерматит и их глубокое клинико-анамнестическое обследование. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторных исследований пациентов с себорейным дерматитом и группы здоровых добровольцев. Автором была создана база данных, содержащая информацию о 70 пациентах, произведена статистическая обработка данных, интерпретация и изложение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций. Опубликованные научные статьи и основные результаты исследования, представленные на научно-практических конференциях, подтверждают личный вклад автора в научно-исследовательскую работу.

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные результаты применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм пациентов с себорейным дерматитом внедрены в лечебную деятельность клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова УКБ № 2 Клинического Центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, а также в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в изданиях, утверждённых перечнем ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 195 источников, из них 93 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 4 фотографиями и 11 таблицами.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 - кожные и венерические болезни. Кожные и венерические болезни — область медицинской

науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Диссертация соответствует формуле специальности и области исследований согласно пункту 4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 70 пациентов клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. Сеченова. В качестве группы сравнения лабораторных показателей были отобраны 20 здоровых добровольцев.

Диагноз СД в каждом случае устанавливали на основании жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания (давность заболевания, количество рецидивов, ранее применяемые методы терапии и их эффективность) и клинического осмотра (локализация высыпаний, наличие или отсутствие шелушения, интенсивность субъективных ощущений).

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 лет, отсутствие противопоказаний для проведения фототерапии, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями включения пациентов в основную группу являлись: отрицательные результаты микроскопического исследования чешуек кожи на патогенные грибы.

Критериями исключения из исследования были нежелание пациента участвовать в исследовании, нарушение рекомендаций данных в ходе исследования, наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественных новообразований кожи и/или внутренних органов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам, беременность, период лактации, наличие психических заболеваний в стадии обострения.

Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний для проведения узкополосной УФБ-терапии 311 нм все пациенты были

консультированы терапевтом, офтальмологом, женщины гинекологом. При выявлении изменений в составе микрофлоры толстого кишечника пациенты направлялись к гастроэнтерологу.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование: анкетирование с помощью опросника ДИКЖ; клинический и биохимический анализы крови; иммуноферментный анализ крови для оценки цитокинового профиля; бактериологический анализ кала для определения состава микрофлоры кишечника; микроскопическое исследование чешуек кожи для выявления мицелия патогенных грибов.

Терапевтические методы

В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на две группы. Основную группу пациентов (40 человек) составили больные с отрицательным микроскопическим исследованием чешуек кожи. В контрольную группу исследования (30 человек) вошли пациенты, как с отрицательным, так и с положительным результатом при микроскопии чешуек кожи. Обе группы были равнозначны по полу, возрасту и клиническим проявлениям.

Основная группа исследования получала узкополосную УФБ-терапию 311 нм в кабине для общего облучения «Waldmann UV-7001 К» фирмы Herbert Waldmann GmbH & Со (Германия).

Процедуры проводились по 4-х разовой методике облучения в неделю (понедельник, вторник, четверг, пятница). Начальная доза облучения устанавливалась без определения минимальной эритемной дозы (МЭД) и составляла 0,1 Дж/см2. При отсутствии побочных явлений проводили последующее увеличение дозы на 0,1 Дж/см2 каждый последующие 1-2 сеанса. Минимальная разовая доза облучения составляла 0,1 Дж/см2.

Продолжительность курса была индивидуальной и зависела от темпов регресса высыпаний.

В двух группах применялся шампунь Нодэ DS 3 раза в неделю 14 дней и затем 2 раза в неделю ещё 14 дней. При выявлении изменений в составе микрофлоры толстого кишечника к терапии по назначению гастроэнтеролога добавляли

«Нормофлорин-Д» по 20 мл 2 раза в день 14 дней, «Флорасан-Д» по 1 капсуле 3 раза в день 5 дней или «Примадофилус бифидус» по 1 куапсуле 1 раз в день 14 дней.

Контрольная группа получала в качестве лечения только медикаментозную терапию: «Аевит» по 1 капсуле 2 раза в день 30 дней, «Цетиризин» по 10 мг 1 раз в день 10 дней, Серу гомеопатическую по 8 драже 3 раза в день 30 дней.

Наружная терапия: 2% серно-салициловая мазь на волосистую часть головы 1 раз в день в течение 4-5 дней. На высыпания гладкой коже применалась мазь с такролимусом 2 раза в день 4-5 дней и затем 1 раз в день 5-6 дней.

При выявлении в чешуйках кожи мицелия патогенных грибов рода Malassezia шампунь Нодэ DS заменяли на шампунь, содержащий кетоконазол 2% + пиритион цинка 1% 3 раза в неделю 14 дней и затем 2 раза в неделю ещё 14 дней. На гладкую кожу назначали крем с клотримазолом 2 раза в день 7 дней и затем 1 раз в день 7 дней.

Эффективность терапии мы оценивали визуально, на основании общепринятых критериев:

• клиническое излечение — полный регресс высыпаний после проводимого лечения;

• значительно улучшение — регресс большей части высыпаний на 70% (наличие остаточных явлений с тенденцией к последующему исчезновению);

• улучшение — регресс высыпаний менее чем на 50% (любая положительная динамика кожного процесса);

• отсутствие эффекта — отсутствие положительной динамики от проводимого лечения.

Затем пациенты находились под динамическим наблюдением от 1 до 1,5 лет. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась на PC Intel® Core ™ ¡3-2370М CPU @ 2,40 Ghz, в среде Windows 7, с использованием программы Microsoft Office Excel 2010, а также PASW 18. Все количественные данные представлены как результаты, полученные при исследовании с помощью методик описательной

вариационной статистики (средние значения (М) ± (стандартное) отклонение (т)). Сравнение средних значений показателей между изучаемыми группами проводилось с использованием ^критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми результатами считали достоверными при р<0,05. Корреляционная зависимость оценивалась с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) и считалась достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика пациентов включённых в исследование

Из 70 наших пациентов было: 36 женщин (51,43%) и 34 мужчины (48,57%) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 35,57±12,9) с диагнозом себорейный дерматит. Таким образом, в исследовании принимали участие в равной степени, как женщины, так и мужчины (1,06:1). Наибольшее количество наших пациентов относилось к возрастной группе 18-30 лет (52,86%), что соответствовало самой активной, работоспособной, социально и эмоционально зависимой группе населения, что говорило о высокой социальной значимости данной проблемы.

При изучении распределения пола по возрастным группам мы получили примерно одинаковое распределение мужчин и женщин в каждой возрастной группе.

Длительность заболевания на момент осмотра у пациентов составляла от 1 месяца до 20 лет. У 44,29% пациентов длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет.

Сопутствующие заболевания у пациентов были многочисленны и разнообразны, но, несмотря на это, ни одно из них не являлось противопоказанием для проведения УФ-терапии. Наиболее часто встречались заболевания органов ЖКТ (52,86% случаев) (рисунок 1).

Нет сопутствующей патологии Остеохондроз позвоночника Хр. Тонзилит Хр Гайморит Хр. Ринит Мочекаменная болезнь Хр. Цистит Хр. Пиелонефрет Хр. Простатит _ Хр. Холецистит Дискенезия желчевыводящих путей _ Хр. Панкреатит Хр. Гастрит

Хр. язва желудка и 12-та перстой кишки

Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с СД.

У 18 (25,71%) пациентов имелся в наличии хронический гастрит, у 8 (11,43%) пациентов язва двенадцати перстной кишки и желудка. Из сопутствующих кожных заболеваний у 3 (4,28%) пациентов была диагностирована экзема, у 2 (2,85%) пациентов - онихомикоз. У 2 (2,85%) пациентов с давностью заболевания в 10 лет диагностировали диффузную алопецию.

Среди причин возникновения и обострения себорейного дерматита 27 (38,57%) пациентов отмечали нарушение диеты (злоупотребление жирной, жаренной и острой пищей, злоупотребление алкоголем), 20 (28,57%) пациентов выделяли нервный стресс, 7 (10%) пациентов указывали на обострение СД в зимний период, 6 (8,57%) пациентов отметили в роли провоцирующего фактора отмену ранее проводимой терапии и 10 (14,29%) пациентов не смогли указать причины.

Таким образом, в наше исследование вошли в равной степени мужчины и женщины работоспособного возраста (от 18 до 60 лет). Из них большая часть (52,86%) состояла из пациентов в возрасте от 18 до 30 лет. Длительность заболевания у пациентов в основном (44,29%) составляла от 1 до 3 лет. В качестве сопутствующей патологии в 52,86% случаев отмечали заболевания органов ЖКТ.

Эффективность узкополосной УФБ-терапии 311 нм больных себорейным

дерматитом

Основная группа пациентов (п=40) получала курс фототерапии УФБ лучами 311 нм. Начальная доза УФ-лучей составляла 0,1 Дж/см2. Максимальная разовая доза-0,9 Дж/см2. Количество сеансов колебалось от 10 до 14 при средней кумулятивной

дозе 5,01±1,21 Дж/см2. Продолжительность курса узкополосной УФБ-терапии 311 нм в среднем составляла 3-4 недели.

Положительную динамику кожного процесса, как правило, наблюдали на 3-4 процедуре (отмечалось уменьшение яркости эритемы, появление новых элементов не наблюдалось, также снижалась интенсивность зуда, вплоть до полного его отсутствия).

Результаты лечения основной и контрольной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты узкополосной УФБ-терапии 311 нм пациентов с СД.

Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=30)

абс % абс %

Клиническая ремиссия 38 95 23 76.66

Значительное улучшение 2 5 5 16,67

Улучшение - - 2 6.67

Без эффекта - - - -

Из представленной таблицы видно, что в результате лечения в двух группах наблюдалась положительная динамика кожного процесса. Так, в основной группе у 38 пациентов (95%) была отмечена клиническая ремиссия и у 2 пациентов (5%) отмечалось значительное улучшение кожного процесса. При оценке результатов терапии контрольной группы (п=30) установили, что у 23 пациентов (76,66%) была достигнута клиническая ремиссия, у 5 пациентов (16,67%) отмечалось значительное улучшение и у 2 пациентов (6,67%) — улучшение в клинической картине.

Ни в одной из исследуемых групп побочных явлений и ухудшения кожного процесса отмечено не было.

Эффективность исследуемых методов терапии, как в основной, так и в контрольной группе, была достаточно высокой, и составляла, по результатам клинического излечения 95% и 76,66% соответственно. Тем не менее.

эффективность узкополосной УФБ-терапии 311 нм была в 1,5 раза выше, чем эффективность терапии контрольной группы.

При опросе пациентов основной группы было выявлено, что все пациенты удовлетворены проводимым лечением. Пациенты указывали на удобство терапии, возможности проведения её в амбулаторных условиях, а также на более быстрый регресс высыпаний по сравнению со стандартными методами лечения СД.

Таким образом, узкополосной УФБ-терапии 311 нм при СД является более эффективным методом лечения по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

Для оценки отдалённых результатов узкополосной УФБ-терапии 311 нм больные с себорейным дерматитом находились под нашим наблюдением в течение 12-18 месяцев.

В результате у пациентов основной группы исследования до проводимого лечения продолжительность ремиссии в среднем составляла 12,46±4,11 недель, т.е. примерно 3 месяца. После проведённой узкополосной УФБ-терапии 311 нм средняя продолжительность ремиссии возросла и составляла 47,9±2,34 недель (примерно 12 месяцев). Таким образом, продолжительность ремиссии возросла примерно в 4 раза (рисунок 2).

Рисунок 2. Сроки ремиссии заболевания у пациентов с СД.

При оценке продолжительности ремиссии у пациентов контрольной группы исследования до проводимого лечения установили, что ремиссия в среднем составляла 11,73±1,95 недель (около 3 месяцев). После проведённой терапии также отмечалось удлинение сроков ремиссии, до 21,86±0,77 недель, что соответствовало

примерно 6 месяцам, т.е. в контрольной группе продолжительность ремиссии после проведённого лечения была в 2,2 раза меньше чем в основной группе пациентов.

Таким образом, узкополосная УФБ-терапия является высокоэффективным методом терапии, который практически в 4 раза удлиняет сроки ремиссии заболевания.

Дерматологический индекс качества жизни у пациентов с СД

При изучении дерматологического индекса качества жизни у пациентов до и после лечения было получено, что в основной группе пациентов (п=40) до лечения среднее значение ДИКЖ составляло 12,2±3,03 баллов, что по оценочной шкале соответствовало сильному влиянию заболевания на жизнь пациента.

После проведённой терапии отмечалось снижение индекса в двух группах.

В основной группе пациентов после проведённой узкополосной УФБ-терапии 311нм среднее значение индекса снизилось до 1,03±0,15 баллов, что говорило о значительном улучшении качества жизни больных. При сравнении показателей до и после лечения выявлялось статистически достоверное различие между ними (12,2±3,03 против 1,03±0,15, р<0,05). Таким образом, в результате лечения индекс снизился в 11 раз или на 91,5% (рисунок 3).

Рисунок 3. Показатели ДИКЖ до и после лечения в основной и контрольной группах.

В контрольной группе пациентов (п=30) до лечения среднее значение ДИКЖ составляло 12,06±3,19 баллов. На фоне комплексной терапии значение индекса снизилось до 2,1±0,23 балла, что соответствовало незначительному влиянию

заболевания на жизнь пациентов, тем самым улучшая качество их жизни. В результате лечения индекс снизился в 6 раз или на 82,6%.

Таким образом, в результате терапии в обеих группах наблюдалось достоверное снижение индекса, т.е. пациенты чувствовали себя более комфортно и уверено.

В нашем исследовании мы также изучали динамику ДИКЖ в зависимости от пола пациента (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение ДИКЖ по полу у пациентов с СД.

Пол Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Мужчины 11,14±3,53* 0,71±0,13м 11,71±4,6* 1,93±0,23'-2

Женщины 13,12±3,87* 1,31±0,12'-' 12,37±3,02* 2,25±0,44'-2

Примечание: 1 - средние значения ДИКЖ статистически значимо отличаются друг от друга в исследуемых подгруппах; 2 - средние значения ДИКЖ статистически значимо отличаются друг от друга в исследуемых группах; * -значения ДИКЖ статистически не отличающиеся друг от друга.

Из представленной выше таблицы видно, что у женщин среднее значение ДИКЖ выше, чем у мужчин. Из этого можно сделать вывод о том, что женщины больше подвержены переживаниям по поводу заболевания.

После лечения мы наблюдали достоверное снижение индекса в двух группах. Однако, у мужчин по сравнению с женщинами, среднее значение ДИКЖ было ниже. Так, в основной группе после лечения у мужчин ДИКЖ снизился в 15 раз, у женщин после лечения в 10 раз. В контрольной группе у мужчин ДИКЖ снизился в 6 раз, у женщин в свою очередь, в 5,5 раз.

При ответе на вопросы анкеты большее количество пациентов соглашалось с утверждениями о том, что клинические проявления СД вызывают у них чувство смущения и неловкости, особенно при общении с противоположным полом, на это указывали как у мужчины, так и у женщины. Интересно отметить, что женщины из-за наличия высыпаний на открытых участках кожного покрова уделяли больше внимание выбору одежды, и больше времени на лечение, чем мужчины.

При изучении распределения индекса качества жизни по возрастным группам, было выявлено, что пациенты в возрасте от 18 до 30 лет имели более высокое среднее значение ДИКЖ по сравнению с другими возрастными группами. Скорее всего, это связано с тем, что в этом возрасте молодые люди наиболее социально активны (рисунок 4).

□ 18-30 лет ■ 31-40 лет

□ 41-50 лет

□ 51-60 лет

До лечения | После лечения Контрольная груша

Рисунок 4. Распределение ДИКЖ по возрастным группам у пациентов с СД.

Динамика про- и противовоспалительных цитокинов под воздействием узкополосной УФБ-терапии 311 нм

Для патогенетического обоснования применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм мы оценивали состояние основных провоспалительных (ИЛ-16, ИЛ-6 и ФНОа) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) у наших пациентов.

В результате, до проведённой терапии было выявлено статистически достоверное увеличение всех исследуемых цитокинов (таблица 2).

Таблица 2.

Цитокиновый статус у пациентов с СД до лечения.

Показатель, пг/мл Уровень цитокинов до лечения у всех больных (п=70) Здоровые доноры

Провоспалительные цитокины

ИЛ-1(3 2,4±0,05* 1,69±0,18*

ИЛ-6 2,96±0,07* 1.21±0,19*

ФНОа 3,51±0,17* 1.44±0,28*

Противовоспалительные цитокины

ИЛ-4 3,12±0,17* 2,57±0,20*

ИЛ-10 3,48±0.15* 1.64±0,15*

Примечания: * - различия достоверны, р<0,05

После проведённой терапии у пациентов основной группы исследования отмечалось снижение уровня в крови всех исследуемых цитокинов. При этом, статистически достоверное снижение отмечалось у провоспалительных цитокинов ИЛ-и ФНОа, а также у противовоспалительного ИЛ-4. Концентрация в крови ИЛ-6 и ИЛ-10 почти в 1,5 раза снижалась, но при этом не достигала уровня нормальных значений (рисунок 5).

Рисунок 5. Динамика про- и противовоспалительных цитокинов до и после лечения у больных себорейным дерматитом в основной группе.

Стоит отметить, что снижение уровней исследуемых цитокинов коррелировало с положительной динамикой кожного процесса.

Таким образом, узкополосная УФБ-терапия 311 нм является патогенетически обоснованным методом лечения СД.

Результаты исследования микрофлоры кишечника у пациентов с себорейным

дерматитом

Исходя из того, что патогенетические механизмы развития СД до конца не изучены, а в научной литературе имеется только одна работа по изучению состава микрофлоры толстого кишечника у больных СД, нами был изучен биоценоз толстого кишечника у наших 70 пациентов.

В результате изменения в составе были выявлены только у 29 наших пациентов (41,13%).

Так, из 29 пациентов с выявленными изменениями в микрофлоре, у 26 пациентов (37,1%) выявлялось снижение бифидобактерий в среднем до log 8,33±1,25 КОЕ/г при норме 9-10 КОЕ/г. Из них, у 4 пациентов отмечалось снижение бифидобактерий до 103 КОЕ/г. У 20 (28,57%) пациентов отмечалось снижение лактобактерий в

среднем до log 6,91±1,21 КОЕ/г при норме 7-8 КОЕ/г. Аналогичные изменения коснулись и представителей условно-патогенной микрофлоры кишечника у некоторых пациентов. Так, у 6 пациентов (8,57%) отмечалось снижение Е. coli до 106 КОЕ/г при норме 107-108 КОЕ/г. У 5 пациентов (7,14%) отмечалось увеличение количества лактозонегативных Е. coli до 107 КОЕ/г при норме до 105, у 8 пациентов (11,42%) обнаруживался энтеробактер в количестве 105 КОЕ/г при норме менее 104, у 4 (5,71%) пациентов был обнаружен золотистый стафилококк в количестве log 3,5±0,74 КОЕ/г (в норме он должен отсутствовать) и у 3 пациентов (4.28%) были обнаружены грибы рода Candida в количестве 10s КОЕ/г (норма до Ю4КОЕ/г.)

Исходя из выше представленных результатов, можно сказать, что у 29 (41,13%) больных СД, у которых были выявлены нарушения в составе биоценоза кишечника, наиболее существенные изменения были отмечены со стороны основных составляющих микрофлоры, а именно: снижение бифидобактерий и лактобактерий.

После проведённого лечения 29 пациентов (с ранее выявленными изменениями в микрофлоре толстого кишечника) по поводу себорейного дерматита, совместно с лечением, назначенным гастроэнтерологом, отмечалась нормализация лабораторных показателей. Так, например, количество бифидобактерий статистически достоверно увеличилось с log 8,33±1,25 КОЕ/г до 9,41±1,23 КОЕ/г, р<0,05, количество лактобактерий увеличилось с 6,91±1,21 до 7,06±1,31 КОЕ/г, но эти данные статистически не достоверны р>0,05, однако у 4 пациентов оставалось сниженное количество лактобактерий до log 5,75±1,02 КОЕ/г при норме 7-8 КОЕ/г. Отмечалось увеличение Е. coli типичных до нормальных значений (7,3±1,32 против 7,45±1,25 КОЕ/г, р>0,05), Е. coli лактозонегативная снижалась до log 4,75±0,36 против log 4,93±0,47 КОЕ/г, р>0,05. Увеличенный ранее энтеробактер снижался до нормальных значений log 2,33±0,79 против log 2,61±0,92 КОЕ/г, р>0,05. Золотистый стафилококк не обнаруживался ни у одного пациента. Количество грибов рода Candida у 3 пациентов также нормализовалось.

Мы проследили зависимость состава микрофлоры кишечника от давности заболевания (таблица 3).

Таблица 3.

Изменения в микрофлоре толстого кишечника у пациентов с СД в зависимости

от продолжительности заболевания.

Бактерии/Давность 1 6 1 1,5 3 5 10 20

заболевания мес мес год года года лет лет лет

Бифидобактерии + 1 + 1 +1 +1 п +1 +1 +1

(5) (3) (4) (2) (4) (2) (3) (3)

Лактобактерий + 1 + 1 +1 +1 п п п +1

(3) (4) (1) (2) (5) (1) (2) (2)

Е. colli типичные +1 +4 +1

(3) (1) (2)

E.coli +т +Т

лактозонегативные (3) (2)

Энтеробактер + т + Т +т +т

(3) (2) (2) (1)

Золотистый +Т (4)

стафилококк

Грибы рода Candida +Т +т

(1) (2)

Из таблицы видно, что изменение основных микроорганизмов кишечника, а именно, бифидобактерий и лактобактерий, встречалось у пациентов, имеющих давность СД, как в 1 месяц, так и в 20 лет. Сниженное количество Е. coli типичных определялось у пациентов с давностью СД от 1 года до 3 лет. Лактозонегативные Е. coli определялись у Зх пациентов — с давностью 5 лет и у 2х пациентов — с давностью в 10 лет. Энтеробактер определялся у пациентов с давностью СД от 1 до 6 месяцев и от 3 до 5 лет. Золотистый стафилококк определялся у 4 пациентов с давностью в 3 года и грибы рода Candida выявлялись у пациентов с продолжительностью СД 1,5 и 3 года.

Проведённые исследования позволили выявить изменения в качественном и количественном составе микрофлоры толстого кишечника только у 29 пациентов (41,43%) с себорейным дерматитом. У данных пациентов отмечалось снижение количества индигенной микрофлоры и увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов. Однозначно утверждать о том, что имеющиеся изменения в микробиоценозе кишечника у пациентов связаны с себорейным дерматитом нельзя, т.к. выявленные изменения в микрофлоре толстого кишечника отмечались меньше, чем у половины обследованных пациентов (41,43%). При этом можно только

предположить о взаимосвязи между наличием нарушений в биоценозе кишечника и развитием себорейного дерматита у части больных.

Результаты микроскопического исследования чешуек кожи В результате микроскопического исследования чешуек с поражённых участков кожи из 30 пациентов контрольной группы только у 15 больных (50%) был обнаружен мицелий патогенных грибов рода Ма1аз5ег!а врр.

Из этих 15 пациентов, у которых был обнаружен мицелий патогенных грибов рода Ма1а55ег1а у 11 (36,67%) человек он определялся в чешуйках кожи взятых из всех очагов поражения. У 3 (10%) пациентов мицелий гриба обнаруживался только на лице и груди, в то время как в чешуйках, взятых с волосистой части головы, спины, подмышечной и паховой области он не определялся. У 1 (3,33%) пациента мицелий был обнаружен только на волосистой части головы, в то время как в чешуйках, взятых с остальных мест поражения, мицелий патогенных грибов рода Ма1аз5ег1а не определялся.

После проведённого лечения противогрибковыми препаратами 15 пациентов контрольной группы микроскопически мицелий патогенных грибов не определялся.

Результаты нашего исследования по выявлению грибов рода Ма1а58ег1а у пациентов с СД и изучение микрофлоры толстого кишечника у пациентов с СД не подтверждают мнение о главной роли этих факторов в патогенезе себорейного дерматита, но при этом полностью не исключают их значение в развитии этого мультифакториального заболевания.

Таким образом, наше исследование показало, что узкополосная УФБ-терапия 311 им больных себорейным дерматитом является высокоэффективным и патогенетическим обоснованным методом лечения, обладает иммуносупрессивным действием, приводя к нормализации уровня цитокинов, улучшает качество жизни больных и удлиняет клиническую ремиссию.

выводы

1. Узкополосная УФБ-терапия 311 нм является высоко эффективным методом лечения больных себорейным дерматитом. Клиническое излечение в основной группе наблюдалось у 95% пациентов, в контрольной группе у 73,33% пациентов, т.е. эффективность узкополосной УФБ-терапии 311 нм основной группы примерно в 1,5 раза выше. Анализ отдалённых результатов лечения показал удлинение сроков ремиссии при применении узкополосной УФБ-терапии 311 нм до 12 месяцев, в тоже время ремиссия в контрольной группе составляла б месяцев.

2. Проявления себорейного дерматита приводили к значительному снижению качества жизни пациентов. Эффективность проводимой узкополосной УФБ-терапии 311 нм при себорейном дерматите коррелировала со значительным улучшением качества жизни больных. В основной группе пациентов до лечения ДИКЖ составлял 12,2±4,03 баллов, после терапии он составлял 1,03±0,15 балла.

3. В результате применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм больных себорейным дерматитом отмечалось достоверное снижение концентраций в крови ИЛ-1Р, ФНОа и ИЛ-4, а также отмечалась тенденция к снижению уровня ИЛ-6 и ИЛ-10. Положительная динамика уровней цитокинов доказывала патогенетическое обоснование применения узкополосной УФБ-терапии 311 нм при себорейном дерматите.

4. Выявленные изменения в составе микрофлоры кишечника у 29 (41,43%) пациентов и обнаруженные грибы рода Ма1а55ег1а Брр. у 15 (21,4%) пациентов не подтверждают мнение о главной роли этих факторов в патогенезе себорейного дерматита, но при этом полностью не исключают их значение в развитии данного мультифакториального заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Узкополосная УФБ-терапия 311 нм рекомендована при лечении больных себорейным дерматитом.

2. Процедуры проводятся по 4-х разовой методике облучения в неделю. Лечение проводится без определения минимальной эритемной дозы. Начальная доза составляет 0,1 Дж/см2. Увеличение дозы рекомендуется на 0,1 Дж/см2 каждую последующую 1-2 процедуры. Количество процедур зависит от динамики клинической картины и составляет в среднем 10-14 процедур.

3. Для определения провоцирующих факторов рекомендуется проведение микроскопического исследования чешуек кожи, а также оценка состава микрофлоры толстого кишечника.

4. Для оценки влияния заболевания на жизнь пациента рекомендуется определение дерматологического индекса качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олисова О.Ю., Владимиров В.В., Смирнов К.В., Давидович М.И. УФБ 311 нм при себорейном дерматите // Тезисы XXXI научно-практической конференции «Рахмановские чтения». Дерматология в России. - 2014. - Т. 3. - № 1. - С. 54.

2. Олисова О.Ю., Смирнов К.В., Давидович М.И. Применение узкополосной средневолновой фототерапии 311 нм при себорейном дерматите // III Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». Тематическая выставочная экспозиция 16-18 октября 2013 г. Материалы форума. -2013.-С. 60-61.

3. Олисова О.Ю., Кочергин Н.Г., Мураховская Е.К., Кескин Г.М., Олисов А.О., Давидович М.И., Гаранян Л.Г., Шурубей В.А. Такролимус в терапии различных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2013. — №5.-С. 57-61.

4. Олисова О.Ю., Смирнов К.В., Давидович М.И. УФБ-311 нм при себорейном дерматите. // Врач. - 2014. - №4. - С. 56-58.

5. Олисова О.Ю., Давидович М.И. Микрофлора кишечника при себорейном дерматите // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2014.-№1.-С. 43-46.

6. Олисова О.Ю., Давидович М.И. Современный подход к лечению себорейного дерматита // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — №4.-С. 31-35.

7. Олисова О.Ю., Давидович М.И. Роль биоценоза кишечника в развитии себорейного дерматита // IV Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». Тематическая выставочная экспозиция 15-17 октября 2014 г. Материалы форума. - 2014. - С. 79-80.

8. Давидович М.И. Опыт применения УФБ 311 нм в лечении себорейного дерматита // Русский медицинский журнал. Дерматология, аллергология. — 2015. -№ 9. - С. 525-526.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИКЖ — дерматологический индекс качества жизни

ИЛ — интерлейкин

МЭД — минимальная эритемная доза

СД — себорейный дерматит

УФБ — средневолновые ультрафиолетовые лучи (290-320 нм)

УФБ — 311 нм — средневолновые ультрафиолетовые лучи с максимум эмиссии на длине

волны 311 нм.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 30.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 9125 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, Д.28

Тел. 8-495-782-88-39