Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Фототерапия УФБ-лучами 311 нм больных атопическим дерматитом с учетом нарушений иммунного статуса

На п{5ава^рдаписл^ _

оозоеэ150 БОГАДЕЛЬНИКОВА АЛЕКСАНДРА ЕВГЕНЬЕВНА

Фототерапия УФБ-лучами 311 нм больных атопическим дерматитом с учетом нарушений иммунного статуса

14 00 11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003069150

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоиепты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Суколин Геннадии Иванович

Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится » 05" 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д 208 040 10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова Росздрава по адресу 119992, Москва, ул Трубецкая, 8 стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан « 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208 040 10 доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АД) по-прежнему привлекает внимание дерматологов всего мира в связи с поиском новых высокоэффективных и безопасных методов лечения Испытываются и внедряются в клиническую практику многочисленные лекарственные средства и методы лечения, дающие непродолжительную ремиссию.

АД относится к мультифакториальным заболеваниям и зачастую характеризуется тяжелым, торпидным течением, доставляющих тяжелые физические и моральные страдания больным, ухудшая качество жизни

К настоящему времени убедительно показано наличие сдвигов в функционировании иммунной системы Одним из основных патогенетических звеньев при АД являются нарушения иммунной системы, а именно - девиация цитокинового профиля по пути ТЬ2-типа.

В последние годы эффективное лечение этого заболевания связано прежде всего с применением лекарственных средств, угнетающих иммунитет -иммуносупрессоров, которые позволяют с разной степенью специфичности затормозить развитие каскада цитокинового взаимодействия при аутоиммунном ответе Вместе с тем, давно известно, что при АД отмечается тенденция к улучшению в летнее время и ухудшению зимой Причиной благотворного влияния солнца являются УФ-лучи, которые составляют часть спектра солнечного излучения и оказывают влияние на продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), т е обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием Наиболее эффективным методом признана фотохимиотерапия (ПУВА) Однако наряду с описанием достоинств ПУВА с самого начала ее применения стали появляться работы и о побочных явлениях, возникающих в результате применения данного метода лечения, и в первую очередь о возможности развития рака кожи.

Наряду с ПУВА-терапией стали использовать энергетически более мощное УФ-излучение спектра Б, а именно, селективную фототерапию, которая позволила без применения фотосенсибилизаторов добиться также высокой клинической

1

эффективности в лечении псориаза и других дерматозов, при этом более высокой терапевтической эффективностью обладает узкополосная фототерапия УФБ-лучами спектра 311 им, сопоставимая по результатам лечения с ПУВА-терапией

Как любой новый метод лечения, терапия УФБ-лучами 311 нм должна быть более детально рассмотрена также с позиции эффективности и со стороны его безопасности, для чего необходимо проведение многолетних исследований Успех применения этого метода при АД, вероятно, связан с его иммуносупрессивным действием, способностью запускать апоптоз Т-клеток, но более точный механизм действия еще должен быть изучен, в частности его влияние на иммунный статус больных

Таким образом, принимая во внимание значительную распространенность заболевания, хроническое, зачастую тяжелое течение, несовершенство имеющихся методов лечения, до конца неясные этиология и патогенез, проблема АД является одной из актуальных в дерматологии

Цель исследования

Оценка клинической эффективности метода терапии УФБ-лучами 311 нм в лечении больных атопическим дерматитом с учетом динамики основных показателей иммунного статуса

Задачи исследования

1. Разработать методику терапии УФБ-лучами 311 нм в лечении больных атопическим дерматитом

2. Дать оценку терапевтической эффективности метода терапия УФБ-лучами 311 нм в лечении больных атопическим дерматитом

3. Исследовать основные показатели клеточного и гуморального иммунитета и оценить их состояние под влиянием фототерапии УФБ-лучами 311 нм

4. Оценить эффективность средств лечебной косметики «Атодерм» на параметры ксероза в процессе лечения больных методом терапии УФБ-лучами 311 нм

Научная новнзна

1. Впервые в России разработана методика и изучена терапевтическая эффективность метода терапии УФБ-лучами 311 нм больных атопическим дерматитом (АД) различной степени тяжести

2 Впервые изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных АД, получавших фототерапию УФБ-лучами 311 нм, и выявлен разнонаправленный характер действия метода, оказывающий иммуномодулирующее влияние на клеточные и гуморальные звенья иммунитета

3 Обоснована целесообразность включения комплекса средств лечебной косметики «Атодерм» в комплексную терапию больных АД с методикой терапии УФБ-лучами 311 нм, что существенно повышает эффективность терапии (с учетом трех-балльной шкалы выраженности симптомов) и приводит к существенному улучшению состояния кожи в межрецидивных периодах

Практическая значимость

1 Разработан и внедрен в практическое здравоохранение метод лечения больных атопическим дерматитом УФБ-лучами 311 нм, который позволил добиться клинического излечения у 71,7 % больных

2 Фототерапия УФБ-лучами 311 нм, обладая иммуномодулирующим действием, может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод в лечении атопического дерматита, в том числе у пациентов с хроническим торпидным течением процесса

3 Включение в комплекс терапевтических мероприятий по лечению больных АД методом УФБ-лучами 311 нм комплекса средств Ж «Атодерм» позволяет снивелировать явления ксероза

Положения, выносимые на защиту

1. Впервые в России разработана новая методика лечения больных атопическим дерматитом с помощью аппаратного метода - УФБ-лучами 311

3

нм Метод, являясь высокоэффективным и патогенетически обоснованным, позволяет достичь клинического излечения у 71,7 % больных, значительного улучшения у 17,7 %

2. Действие метода терапии УФБ-лучами 311 нм на состояние иммунитета следует расценивать как иммуномодулирующее Исследованные в динамике показатели цитокинового статуса больных АД и клеточного и гуморального иммунитета под влиянием метода терапии УФБ-лучами 311 нм свидетельствуют о том, что его действие не ограничивается статистически достоверным снижением изначально повышенного уровня ИЛ 4 и повышением изначально сниженного уровня ИНФу, а оказывает также влияние на клеточный и гуморальный иммунитет 3 Регулярное применение комплекса средств ЛК «Атодерм» в процессе лечения больных АД УФБ-лучами 311 нм позволяет добиться регресса ксероза

Реализация полученных результатов

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней ММА им ИМ Сеченова, в институте псориаза г Москвы и является фрагментом комплексной темы «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний» Номер госрегистрации темы 01 200 110441

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на Врачебной конференции клиники кожных и венерических болезней ММА им И М Сеченова, Москва, октябрь 2006 г, на совместной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Тульской области и профессорско-преподавательского состава кафедры кожных и венерических болезней ММА им И М Сеченова -Тула, 19 октября 2006 г, на XXIV научно-практической конференции «Рахмановские чтения» - Москва, 1 - 2 февраля 2007 г

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им И М Сеченова (27 марта 2007 года)

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура н объем диссертации:

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 15 рисунками и 14 таблицами Указатель литературы включает 211 источника (103 отечественных и 108 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основой настоящей работы явилось динамическое клинико-лабораторное обследование 60 больных атопическим дерматитом различной степени тяжести, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней ММА им И М Сеченова и в Институте псориаза г Москвы

Было обследовано 60 больных атопическим дерматитом Среди обследованных было 38 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 32 лет (средний 23+2,1)

Клиническое обследование пациентов включало углубленное изучение жалоб, анамнеза и дерматологического статуса Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включающее клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы сыворотки крови Все больные были консультированы терапевтом, эндокринологом, окулистом для исключения противопоказаний для проведения процедур терапии УФБ-лучами 311 нм

5

В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы основную (46 человек (27 - муж, 19 - жен ), получавшую терапию УФБ-лучами 311 нм, и группу сравнения (14 человек), которой, как и в основной группе, назначались общепринятое медикаментозное лечение, включающее антигистаминные препараты («Тавегил» 0,001 - 2 р/сут), детоксицирующие («Полифепан» по схеме), «АЕ-вит» (в среднетерапевтических дозировках), и наружно средства лечебной косметики «Атодерм» (мыло или мусс, крем «Атодерм РР») два раза в сутки

Облучение по методу фототерапии УФБ-лучами 311 нм проводилось 4-5 раз в неделю, начальная доза составляла 0,1 Дж/см5 с последующим увеличением, при отсутствии эритемы, на 0,1-0,2 Дж/см2 Облучение проводилось в кабине для общего облучения (<Ма1с1тапп ЦУ7001К», Германия) Кабина оснащена люминисцентными лампами, работающими в длинно- и средневолновом диапазоне. Конструкция кабины обеспечивает равномерное распределение УФ-лучей (УФА, УФБ, УФА+УФБ, УФБ 311 нм) по всей поверхности тела В кабину вмонтированы датчики, позволяющие контролировать и учитывать интенсивность УФ-излучения как в любом спектре При проведении фототерапии из существующих противопоказаний для фототерапии учитывалось наличие в прошлом или в настоящий момент доброкачественных и злокачественных новообразований кожи (кератоакантома, плоскоклеточный и базапьноклеточный рак кожи, меланома), непереносимость ультрафиолетовых лучей спектров А и В, опухолевые процессы внутренних органов различного генеза; заболевания глаз I (кератиты, конъюнктивиты, поражения сетчатки), диффузные заболевания соединительной ткани; заболевания внутренних органов на стадии декомпенсации, болезни щитовидной железы, заболевания крови, последствия черепно-мозговой травмы, беременность, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки

С целью снижения тяжести последующих обострений, сокращения сроков медикаментозной терапии и продления ремиссии АД всем больным, получавшим терапию УФБ-лучами 311 нм, проводили ежедневный комплексный уход за кожей как в процессе активной терапии, так и по ее окончании средствами лечебной

6

косметики (JIK), которые способствовуют нормализации гидратации кожи,

восстанавливают защитную гидролипидную пленку, уменьшают явления

воспаления и зуда, т е корригируют патологические процессы, лежащие в основе

заболевания и способствуют регрессу явлений ксероза и возможных побочных

явлений, появляющихся в процессе фотолечения УФБ-лучами 311 нм В рамках

программы для очищения кожи мы использовали мыло или мусс «Атодерм»

(«Биодерма», Франция), которые не уменьшают количества липидов кожи

(глицерин - силиконовая основа), обладают антисептическими и

противовоспалительными (сульфаты меди и цинка) свойствами

В качестве основного средства ЛК использовали крем «Атодерм РР» для

ежедневного смягчающего ухода за кожей лица и тела при хронической

рецидивирующей сухости, а также после применения фотолечения УФБ-лучами

311 нм Благодаря инновационной формуле крем «Атодерм РР» стимулирует

процесс восстановления водно-липидной мантии кожи Витамин РР помогает

клеткам кожи синтезировать собственные липиды (церамиды, свободные жирные

кислоты и холестерол), необходимые для формирования цементирующей

субстанции корнеоцитов Увлажняющие компоненты укрепляют барьерную

функцию кожи, восстанавливая необходимый уровень увлажнения Препарат

использовался 1-2 раза в день на очищенную кожу

Для оценки тяжести кожных проявлений и эффективности проводимой

терапии в исследовании была применена современная балльная оценка

атонического дерматита SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая

учитывает распространенность и интенсивность кожных проявлений,

выраженность субъективных симптомов больного (зуд и потерю сна)

Оценку распространенности кожного процесса оценивали по правилу

«девятою) (от 0 до 100), выраженность клинических признаков (эритему,

отек/образование папул, мокнутие/корки, экскориации, лихенификации, сухость

непораженных участков кожи) определяли по трех-балльной шкале выраженности

клинических симптомов Признаки оценивали, используя шкалу от 0 до 3, где 0 -

отсутствие, 1 - слабый, 2 - умеренный, 3 - тяжелый

Субъективный симптом - зуд определяли по шкале от 0 до 10 баллов

7

Полученные данные рассчитывали по формуле

Индекс ЗССЖАБ = А/5 + 7В/2 + С, где

А - распространенность (площадь пораженной кожи в %)

В — интенсивность (общий балл подсчета признаков интенсивности)

С - субъективные симптомы (сумма баллов оценки зуда и потери сна)

В наше исследование вошли больные со среднетяжелым течением кожного

процесса, что соответствовало величине индекса от 20 до 40 баллов

В нашем исследовании применялся русифицированный вариант

дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), являющийся

анамнестической анкетой, разработанной в 1994 году А У. Рт1ау в Уэльском

Университете в Великобритании В целях унификации и простоты практического

использования русифицированного варианта ДИКЖ была применена

автоматизированная программа-калькулятор с простым интерфейсом и

возможностью формирования базы данных, созданная Н Г. Кочергиным и С. Н

Кочергиным (2001) на кафедре кожных и венерических болезней лечебного

факультета ММА им И М Сеченова

ДИКЖ применяется дерматологами для оценки степени негативного влияния

кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, которые могут быть

ущемлены в данный отрезок времени (отношения в семье с родственниками, с

друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, сексом, социальная активность и

тд) ДИКЖ может быть использован как критерий оценки тяжести состояния

больного и как критерий эффективности проводимой терапии Вопросы

специальной анкеты адресованы самому больному На каждый вопрос больной

должен дать один ответ из четырех предложенных, отражающих степень

ущемления (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия) Каждый ответ

имеет свой индекс (соответственно 3, 2, 1, 0), а сумма из 10 индексов и составляет

ДИКЖ конкретного больного на данный отрезок времени, находящийся в

пределах от 0 до 30.

Гематологические показатели (концентрация гемоглобина, количество

эритроцитов, гематокрит, средний объем эритроцитов, количество лейкоцитов,

Тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов, лейкограмма) определяли с

8

помощью общеклинических методов исследования на автоанализаторе System КХ - 21 (Швейцария)

Биохимические исследования включали изучение следующих показателей общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, общего билирубина, холестерина, мочевой кислоты, трансаминаз (AJIT и ACT), гамма-глутамилтрансферазы (у-ГТ), щелочной фосфатазы, общих липидов и выполнялись на автоанализаторе «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария)

Иммунологические методы обследования больных АД

Для иммунологического исследования использовалась сыворотка крови больных Забор крови производился двукратно по стандартным методикам 30 пациентам (17 муж, 13 жен) до и после курса лечения Иммунологическое исследование осуществлялось в центре Современной медицины при НИИ Иммунопатологии РАЕН (зав - д м н , профессор М Т Абидов)

Уровень цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и РгоСоп» (С -Петербург) Изучали уровень

провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ 6, стимулирующих воспалительный ответ,

- противовоспалительных цитокинов (антагонистов провоспалительных) -ИЛ 4, вырабатываемых субпопуляцией С04+Кл (Т-хелперов), опосредующих Тх 1 (клеточный)

- иммунорегуляторных цитокинов - ИЛ 2, ИФНу, вырабатываемых субпопуляцией CD4+Kji (Т-хелперов), опосредующих Тх 1 (клеточный) иммунного ответа и ИЛ 4 - CD4, опосредующих Тх 2 (гуморальный) тип иммунного ответа

Определение субпопуляций лимфоцитов осуществляли методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклональных антител (МКАТ) к

9

различным маркерам лимфоцитов Для определения фенотипа иммунокомпетентных клеток лимфоциты выделяли центрифугированием крови в градиенте фиколл-верографина (плотность 1,077 г/мл) и их инкубировали с МКАТ 1 млн лимфоцитов в объеме 50 мкл и 5 мкл тестируемого флюоресцентно-меченого краской МКАТ (МедБиоспектр, Россия) в течение 30 - 45 минут при температуре +4° С Осадок отмывали дважды забуференным физиологическим раствором, добавляли МКАТ, меченные второй краской и инкубировали 30 - 40 минут, затем вновь отмывали После заключительного центрифугирования и удаления супернатанта клетки фиксировались К остатку клеток добавлялось 50 мкл 1% параформальдегида на PBS или раствор формалина, разведенный 1 40 на PBS Окрашенные клетки анализировали на проточном цитофлуориметре

В работе использовали смесь различных комбинаций МКАТ, меченных флуоресцентнойкраской FITS или РЕ к различным маркерам лимфоцитов и лейкоцитов CD3, CD4, CD8

Гуморальный иммунитет оценивали по концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM, IgE)

Исследуемые сыворотки, приготовленные центрифугированием в течение 10 мин при 1200 оборотов, разводили в соотношении 1 20 0,9% NaCl Предварительно производили калибровку для каждого белка строили калибровочную кривую на основе 6 разведений стандартных сывороток (сыворотки с известным содержанием иммуноглобулинов фирмы Human) В измерительные кюветы вносили исследуемые сыворотки и моноспецифические антисыворотки (antilgG, antilgA, antilgM, antilgE) Смесь инкубировали в кюветах, проводили измерение уровня иммуноглобулинов в соответствии с калибровочной кривой

Программа ведения больных атопическим дерматитом, т е объем необходимых методов обследования и медикаментозные назначения до лечения, в процессе терапии и по его окончании представлена в табл. 1

Таблица 1 Структура исследования

Методика До лечеиия В процессе лечения По окончании лечения

Сбор жалоб и анамнеза +

Определение тяжести и распространенности АД (БСОКАО) + + +

Определение показателей гуморального звена иммунитета (^ А, ^ М, г/л, ^ Е, МЕ/мл) + +

Определение показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета (СБЗ+кл.; СБ4+кл , С08+кл ,%, С04/СБ8) + +

Определение показателей содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ 10, ИЛ 2, ИЛ 4, ИЛ 6, ИНФу, пг/мл) + +

Фотографирование пациента + +

ДИКЖ + +

Морфологический анализ крови + +

Биохимический анализ крови + +

Назначение и коррекция дозы фотолечения УФБ-лучами 311 нм + +

Коррекция явлений ксероза и побочных явлений фотолечения УФБ-лучами 311 нм нм комплексом средств ЛК «Атодерм» +

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа Значения рассчитывались и представлялись в виде М ± шм , М ±а, Р±тР и i±mR , где М - среднее арифметическое, Р - относительные величины, выраженные в процентах (%), г -коэффициент корреляции, m (а) - ошибка репрезентативности (среднее квадратичное отклонение) Равенство генеральных дисперсий в сравниваемых группах оценивалось по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена

Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин

В качестве достоверного критерия различий рассматривался р<0,05 Характер корреляционных связей представляли по рассчитываемому коэффициенту корреляции (направление связи + прямая - обратная), сила связи (от 0 до 1) 0 - связь отсутствует, 0 - 0,3 - связь слабая, 0,3 - 0,7 - связь средняя, 0,7 -1,0 - связь сильная

Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 2,4 Ghz, в среде Windows АР, с использованием программы MS Exel 2000

Результаты исследования

Среди обследованных было 38 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 32 лет (средний 23+2,1). У большинства больных - 39 (65,0 %), заболевание началось в первый год жизни, у 20 (33,3 %) в возрасте от 1 до 3 лет

Продолжительность заболевания у больных колебалась от 3 до 32 лет у большинства больных продолжительность заболевания после установки диагноза дерматологом варьировала в интервале 7-10 лет — 20 (33,3 %), из них 13 мужчин (34,2 %) и 7 женщин (31,8 %) У 11 больных (18,3 %) длительность заболевания варьировала от 5 до 6 лет (у 6 (15,8 %) мужчин, и у 5 (22,7 %) женщин)

Наиболее распространенной патологией у больных АД были явления дисбакгериоза кишечника, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), дыхательных путей с аллергическим компонентом (ринит, конъюнктивит, поллиноз, бронхит с астматическим компонентом у 33,3 %) Большинство больные отмечали в качестве основных провоцирующих факторов сезонную зависимость с ухудшением процесса в осенне-зимнее время и психогенный (стрессы на учебе, неудовлетворенность семейной жизнью, конфликты с родителями) Относительно стабильное течение заболевания отмечалось у 36 (60,0 %) больных, прогредиентное течение кожного процесса - у 24 (40,0 %)

У 21 (35,0 %) больных длительность ремиссии составляла 1-2 месяца, у 17 (28,4%) - 3-4 месяца, у 14 (23,3 %) - 5-6 месяцев, у 8 (13,3 %) - 7-8 месяцев

У большинства больных отмечалось распространенное поражение кожи - 43 человека (71,7 %) При распространенном поражении патологические очаги занимали большую часть лица, шеи, конечностей и туловища При ограниченном поражении процесс частично охватывал кожу лица, шеи и сгибы локтевых или лучезапястных или коленных или голеностопных суставов Универсальное поражение кожных покровов занимало всю поверхность тела Сведения о распространенности кожного процесса представлены в табл. 2

Таблица 2

Распространенность патологического процесса у больных АД

Распространенность процесса Муж. Жен.

п % п %

Ограниченный 6 15,8 8 36,4

Распространенный 31 81,6 14 63,6

Универсальный 1 2,6 - -

Иммунологические показатели у больных АД до лечения Перед началом лечения 30 больным проводили исследование клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиновый профиль При изучении гуморального звена иммунитета было отмечено повышение содержания ^ЕиМс одновременным уменьшением ^ А по сравнению со здоровыми (п=10), те выявлялась дисиммуноглобулинемия (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гуморального звена иммунитета у больных АД (М±т)

Группа Ig А г/л Ig М г/л Ig G г/л Ig Е МЕ/мл

АД (п=30) 0,7+0,08* 1,9+0,3* 13+2,2 278,64+31,12*

Здоровые (п=10) 0,91 ±0,06 1,4+0,2 12±0,9 156,23+42,21

*Р<0,05 по сравнению со здоровыми

Анализ Т-клеточного звена иммунитета у 30 больных АД показывает значительные изменения иммунного статуса, характеризующиеся достоверным снижением уровня СББ+цитотоксических лимфоцитов и, соответственно, достоверным повышением иммунорегуляторного индекса (соотношение СБ4/СВ8) в 2,3 раза за счет увеличения уровня СВ4+ хелперов и снижения уровня С08+-цитотоксических Т-лимфоцитов, сдерживающих иммунный ответ, на фоне снижения общего числа Т-лимфоцитов (табл. 4)

При изучении уровня в крови цитокинов у 30 больных АД выявлялось достоверное увеличение ИЛ 4 (табл. 5), что закономерно коррелировало с повышенным содержанием ^ Е

Таблица 4

Показатели иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных ____ АД (М±щ)

Группа Т- лимфоциты (СБЗ+кл., %) Т-хслперы (СБ4+кл., %) Т-лимфоцнты цнтотоксические (СБ8+кл.,%) ИРИ (С04/СБ8)

АД (п=30) 49,5+4,3*| 58,713,9*1 16,2±3,5*| 3,6*

Здоровые (п=10) 67,2±2,5 45,1 ±2,9 27,4+3,3 1,6

*Р<0,05 по сравнению со здоровыми

Таблица 5

Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в __сыворотке крови у больных АД (М±т)

Цитокины (пг/мл) АД (п=30) Здоровые (п=10)

ИЛ 1Р 34,9+1,8 34,3±2,7

ИЛ 2 9,8± 2,9 5,2+ 1,1

ИЛ 4 54,6± 3,6* 37,3± 3,5

ИЛ 6 22,4±7,1 20,6±1,3

ИНФу 27,6+3,6 29,3±4,9

*Р<0,05 по сравнению со здоровыми

Характеристика динамики клинических показателей

В результате проведенного лечения 46 больных АД состояния клинического излечения удалось добиться у 33 (71,7 %) больных, значительного улучшения — у 8 (17,7 %), улучшения-у 5 (10,6 %) больных (рис. 1).

Рисунок 1

Клиническая эффективности УФБ-терапии 311 нм в основной группе

В среднем но группе показатель 5 СОЯ АО до лечения, спустя 14 и 28 дней фототерапии УФБ-лучами ЗП нм составил 63,7; 18,4 и 4,5 соответственно. В соотношении с группой контроля результаты представлены на рис. 2

Рисунок 2 Динамика ЯСОКАО

Выраженность зуда по 10-балльной шкале выраженности симптома до лечения и спустя 28 дней фототерапии УФБ-лучами 311 нм составила 8,4 и 1,8 балла соответственно. Результаты в сравнении с группой контроля представлены на рис. 3.

Рисунок 3 Выраженность зуда

Каосновн. группа □ группа сравнения

Не было отмечено зависимости темпов регресса проявлений АД в зависимости от распространенности кожного поражения. У группы больных состояние клинического излечения было достигнуто за курс, состоящий из 18 - 25 процедур на протяжении от 28 до 32 дней но достижении средней суммарной дозы 25,4 Дж/см2.

У группы больных состояние значительного улучшения было достигнуто за курс, состоящий из 23 - 31 процедуры на протяжении от 38 до 44 дней по достижении средней суммарной дозы 40,4 Дж/см2

У группы больных состояние улучшения было достигнуто за курс, состоящий из 27 - 33 процедур на протяжении от 32 до 41 дня по достижении средней суммарной дозы 38,2 Дж/см3 (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных АД

Показатель Клиническое излечение Значительное улучшение Улучшение

Кол-во больных 33 (71,7 %) 8(17,7%) 5(10,6%)

Кол-во процедур 18-25 23-31 27-33

Продолжительность терапии (дни) 28-32 38-44 32-41

Суммарная доза УФБ, Дж/см2 25,4±9,6 40,2±6,8 38,2±12,5

Характеристика динамики иммунологических показателей после этиопатогенетической терапии После курса фототерапии УФБ-лучами 311 нм отмечена тенденция к нормализации показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у 30 больных АД (табл. 5) Так, иммунорегуляторный индекс (СБ4/С08) приближался к норме из-за снижения уровня Т-хелперов и повышения цитотоксических Т-лимфоцитов

Таблица 5

Показатели иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных

АД (М±ш)

Т- лимфоциты (СБЗ+кл., %) Т-хелперы (С04+кл., %) Т-лимфоциты цитотоксические (СБ8+кл.,%) ИРИ (СБ4/С08)

До лечения 49, 5±4,ЗП 58,7±3,9*Т 16,2±3,5П 3,6*

После лечения 59,2±5,9 47,4±4,3 33,2±3,4 1,4*

*Р<0,05 отношению к контролю

Анализируя результаты исследования показателей иммуноглобулинов у 30 больных АД после лечения, можно сделать заключение, что фототерапия способствовала статистически достоверному повышению содержания ^ А, снижению 1{>М и^Ев сыворотке крови и привела к нормализации (табл. 6).

Таблица б

Показатели гуморального звена иммунитета у больных АД (М±ш)

Ig А г/л Ig М г/л Ig G г/л Ig Е МЕ/мл

До лечения 0,7±0,08* 1,9±0,3* 13±2,2 278,64+31,12*

После лечения 2,5±0,3 1,5±0,3 12,5±1,9 167,41+35,17

*Р<0,05 отношению к контролю

В результате лечения у 30 больных АД отмечалось незначительное снижение уровня цитокинов ИЛ Iß и ИЛ 2 (р>0,05) Вместе с тем отмечено статистически достоверное снижение изначально повышенного уровня ИЛ 4 (с 44,6±3,6 до 35,5±3,2, р<0,05) и повышение изначально сниженного уровня ИНФу (с 31,6±5,9 до 37,6±4,5, р<0,05), что позволяет расценивать действие метода фототерапии УФБ-лучами 311 нм как иммуномодулирующее (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей цитокинового статуса у больных АД после лечения

(М±ш)

Показатели До лечения После лечения

ИЛ Iß 34,9±1,8 32,6±7,8

ИЛ 2 5,8+2,9 5,6+0,9

ИЛ 4 44,б±3,б t 35,5+3,2* 1

ИЛ 6 21,6±3,4 22,4±1,8

ИНФу 31,6±5,9 4- 37,6+4,5* t

р>0,05 по отношению к контролю

* р<0,05 (до и после лечения)

Динамика дерматологического индекса качества жизни После проведенного лечения как в основной группе больных АД, получавших лечение по методу фототерапии УФБ-лучами 311 нм, так и в группе

сравнения ДИКЖ претерпел существенную редукцию и регрессировал в основной группе с 24,7 до 6,3, а в группе сравнения с 25,3 до 9,7 баллов, что соответствовало значительному улучшению качества жизни больных (рис. 4).

Рисунок 4

Динамика ДИКЖ в процессе терапии больных АД группа сравнения (п=14)

|Рдо лечения Опосле печения"! р<0,05

МАХ

10 15 20

основная группа (п=46)

28

30

Оценка перносимости СФТ 311 нм Переносимость фототерапии УФБ-лучами 311 нм была хорошей у всех пациентов Побочные реакции были отмечены в виде преходящей эритемы у 4 (8,7%) больных, что было расценено как явления фотодерматита В связи с появлением эритемы, назначали перерыв в лечении на один — два дня При возобновлении процедур, дозу облучения уменьшали на 50 % от имеющейся и через 1 - 2 сеанса постепенно увеличивали на 0,1 начальной дозы Незначительное усиление сухости носило временный характер, в этом случае, пациентам было рекомендовано дополнительное нанесение смягчающего и гидратирующего крема «Атодерм РР» Динамика симптомов сухости по трех-балльной шкале выраженности клинических симптомов представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика симптомов ксероза под действием средств ЛК «Атодерм»

Продолжительность терапии (днн)

Симптом 1 2 5 7

Сухость 2,1+0,2 1,7+0,1 0,3±0,06 0

Шелушение 1,5+0,3 1,1+0,2 0,2+0,1 0

Чувство стягивания кожи 1,6±0,1 0,9+0,07 0,3+0,05 0

Как видно из таблицы 8, регулярное применение комплекса средств Ж «Атодерм» для компенсации явлений ксероза позволило добиться регресса как объективных (сухость, шелушение), так и субъективных симптомов в течение одной недели

Выводы

1. Впервые в России разработанная методика лечения больных атопическим дерматитом с применением аппаратного метода - фототерапии УФБ-лучами 311 нм позволяет добиться состояния клинического излечения за курс, состоящий из 18-25 процедур на протяжении от 28 до 32 дней по достижении средней суммарной дозы 25,4 Дж/см2.

2. Метод фототерапии УФБ-лучами 311 нм является высокоэффективным и патогенетически обоснованным в лечении больных атопическим дерматитом, позволяющим достичь клинического излечения у 71,7 % больных, значительного улучшения у 17,7 %, что подтверждено положительной динамикой объективных показателей клинических индексов (при клиническом излечении редукция Б СОЛАХ) с 63,7 до 4,5; зуд по 10-балльной шкале с 8,4 до 1,8, ДИКЖ с 24,7 до 6,3 баллов)

3. Действие фототерапии УФБ-лучами 311 нм на состояние иммунитета следует расценивать как иммуномодулирующее Исследованные в

динамике показатели цитокиновото статуса больных АД и клеточного и гуморального иммунитета под влиянием УФБ-лучей 311 нм свидетельствуют о том, что действие селективной фототерапии не ограничивается статистически достоверным снижением изначально повышенного уровня ИЛ 4 (с 44,6±3,6 до 35,5±3,2, р<0,05) и повышением изначально сниженного уровня ИНФу (с 31,6±5,9 до 37,6±4,5, р<0,05), а оказывает также влияние на клеточный (иммунорегуляторный индекс С04/СБ8 приближается к норме из-за снижения уровня Т-хелперов и повышения цитотоксических Т-лимфоцитов) и гуморальный (повышение содержания ^ А, снижение 1(>М и ^ Е в сыворотке крови и их нормализация) иммунитет, восстанавливая их баланс 4 Регулярное применение комплекса средств ЛК «Атодерм» для компенсации явлений ксероза в комплексной терапии больных атопическим дерматитом фототерапией УФБ-лучами 311 нм позволяет добиться регресса как объективных (сухость, шелушение) с учетом трех-балльной шкалы выраженности клинических симптомов, так и субъективных симптомов заболевания в течение одной недели

Практические рекомендации 1. Фототерапия УФБ-лучами 311 нм, обладая иммуномодулирующим действием, может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод в лечении атопического дерматита, в том числе у пациентов с хроническим торпидным течением процесса

2 Облучение по методу фототерапии УФБ-лучами 311 нм следует проводить 4 раза в неделю - при ограниченный формах АД, 5 раз в неделю - при распространенных Начальная доза составляет 0,1 Дж/см2 с последующим увеличением, при отсутствии эритемы, на 0,1-0,2 Дж/см2 Средняя продолжительность курса 18-37 процедур

3 В рамках программы для очищения кожи больных АД как в процессе фототерапии УФБ-лучами 311 нм, так и по окончании курса целесообразно

21

использовать мыло или мусс «Атодерм» («Биодерма», Франция), которые не уменьшают количества липидов кожи (глицерин - силиконовая основа), обладают антисептическими и противовоспалительными (сульфаты меди и цинка) свойствами В качестве основного средства ЛК рекомендуется использовать крем «Атодерм РР» для ежедневного смягчающего ухода за кожей лица и тела как после сеанса фототерапии УФБ-лучами 311 нм, так и после водных гигиенических процедур 1-2 раза в день

4 Регулярное применение комплекса средств ЛК «Атодерм» для компенсации ксероза и возможный местных побочных явлений фотодерматита позволяет добиться регресса местных побочных явлений фототерапии УФБ-лучами 311 нм

Список работ, опубликованных по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

1. Олисова О Ю, Смирнов К В, Богадельникова А Е Селективная фототерапия 311 нм у больных атопическим дерматитом // VI Научно-практическая конференция «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» - Москва, 2006 -С 129-130

2. Олисова О Ю, Богадельникова А. Е Эффективность применения крема Атодерм РО Цинк в терапии атопического дерматита // VI Научно-практическая конференция «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» - Москва, 2006 -С 130

3. Монахов С А, Богадельникова А Е Средства лечебной косметики в комплексной терапии атопического дерматита // Клиническая дерматология и венерология -№4 -2006 - С 92-94

4 Богадельникова А Е, Олисова О Ю , Владимиров В В , Ми крюков А В Комплексное лечение больных атопическим дерматитом с применением селективной фототерапии 311 нм и комплекса средств лечебной косметики //

22

Дерматология Приложение к журналу Consilium Medicum - 2006 - № 12 -С 20-22

5 Богадельников а А Е, Олисова О Ю Влияние селективной фототерапии узкого спектра 311 нм на некоторые показатели иммунного статуса у больных атопическим дерматитом // Врач - 2007 - № 2 - С 63-64

6 Богадельникова А Е, Олисова О Ю, Владимиров В В , Микрюков А В Лечение больных атопическим дерматитом УФ-лучами 311 нм // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2007 -№2 - С 30-34

Список сокращений

АД - атопический дерматит

ДИКЖ — дерматологический индекс качества жизни

ИНФ - интерферон

ИК - инфракрасный

ИЛ - интерлейкин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛК - лечебная косметика

нм - нанометр (10"9м)

ПУВА - сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы псораленов с

длинноволновым ультрафиолетовым излучением (УФА) рис -рисунок

СФТ - селективная фототерапия табл -таблица

УФА - длинноволновое ультрафиолетовое излучение (диапазон А)

УФВ - средневолновое ультрафиолетовое излучение (диапазон А)

УФО — ультрафиолетовое облучение

IgA - иммуноглобулины класса А

IgE - иммуноглобулины класса Е

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса М

SCORAD - Scoring of Atopic Dermatitis (шкала для оценки тяжести атопического дерматита)

ММЛ им II M Сеченов!) Подписями D иечпгь У7 04 2007 г Iмрпж I0Uэкземпляров