Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Устранение врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием биорезорбируемых мембран (клинико-экспериментальное исследование)

на правах рукописи

РГ5 ОД 1 1

ЮЛОВА

Наталья Алексеевна

УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ДЕФЕКТА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ МЕМБРАН (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14. 00.21. - Стоматология

14.00.16. - Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 # '

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ и на кафедре патологической физиологии Московского медико-стоматологического университета МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Рогинский, Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Воложин. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Ипполитов, Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор C.B. Дьякова.

Ведущая организация — Тверская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 21 февраля 2002 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.111.01 в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119840, ГСП-21, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_ //» 2002 г. (\j

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е . К. КРЕЧИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРГН), являясь одним из наиболее часто встречающихся пороков развития челюстно-лицевой области, с самого рождения ребенка сопровождается не только косметическим дефектом, но и тяжелыми функциональными нарушениями. Устранение расщелины альвеолярного отростка (РАО) верхней челюсти является одной из проблем, которая стоит на одном из первых мест в программе комплексной реабилитации детей с ВРГН.

Большинство авторов (Б.Н. Давыдов, 1984; А. К. Халиль, 1989; Bortslap et al. , 1990 и др.) указывают на положительный эффект костной пластики при устранении дефектов альвеолярного отростка в различных возрастных группах, что связано с формированием в результате оперативного вмешательства благоприятных условий для симметричного роста верхней челюсти и средней зоны лица, при этом уменьшается частота зубо-челюстных аномалий. Кроме того, непрерывный альвеолярный отросток обеспечивает стабилизацию расщепленных фрагментов верхней челюсти и поддержку структур носа, исключает западение мягких тканей губы.

В качестве трансплантата при устранении РАО большинство исследователей (Г.Г. Семенченко, 1963, 1967; Э.Н. Самар, 1971; Stellmach, 1967; Wood, 1970; Jolleys, 1972 и др. ) используют аутологичный материал (ребро, гребешок подвздошной кости и др.). Некоторые авторы признают эффективность использования аллокости и консервированного хряща (Л.Е. Фролова, 1981; Koch, 1969; Hoppe, 1974 и др.), эмбриональной костной ткани (А.Н. Окулова, 1955; Р.Л. Клебановская, 1967; В.А. Спекторов, 1970 и др.), а также их комбинации (Б.Н. Давыдов, 1984). Однако при использовании этих видов трансплантатов возникает ряд проблем при заборе, приготовлении и хранении материала, что требует дополнительных затрат. Кроме того, существует значительный риск развития осложнений в послеоперационном периоде: при использовании аутотрансплан-тата - послеоперационные боли и патологический перелом в донорской зоне, резорбция трансплантата, при использовании аллотрансплантата - отторжение и передача инфекционных заболеваний.

Согласно данным Л.В. Агеевой и соавт. (1998), Ritsila с соавт. (1972, 1976) весьма эффективным является метод периостальных лоскутов, предложенный Scoog (19 65).

В настоящее время по данным зарубежной литературы (Denny et al., 1999; lino et al. , 2000; Omnell, 2000; Sadove, 2000 и др.) предпочтение отдается проведению вторичной костной пластики в период от 6 до 14 лет. Однако ряд авторов считает более рациональным проведение первичной костной пластики у детей на первом году жизни (Л.Е. Фролова с соавт., 1976; Г.И. Семенченко,1972; Г.Г. Мамедов, 1978; Pfeifer, 1979; Hrivnakova и соавт., 1983; Eppley, Sadove, 2000). Кроме того, в литературе не достигнуто единого мнения о влиянии костной пластики на рост и развитие верхней челюсти.

Достаточно широкое распространение в современной хирургии получил метод направленной регенерации костной ткани (НРТ). Этот метод основан на неодинаковой скорости размножения и распространения различных типов клеток, участвующих в процессе заживления дефекта. Для реализации метода НРТ разработаны мембраны, ограничивающие пространство, где происходит формирование регенерата, от проникновения клеток эпителиальной и рубцовой тканей, препятствующих процессу регенерации. Уже существует большой опыт использования данного метода при вмешательствах на парадонте (Karring et al. , 1986; Gottlow et al., 1986 и др.), в комбинации с дентальными имплантатами (Dahlin et al. , 1991 и др.), при дефектах костной ткани, возникающих после лечения кист челюстей (Landa et al. , 1997) , при дефектах краниофациального комплекса (Melcher, 1969; Meikle et al., 1980 и др.) и при переломах лицевого скелета (М.Ш. Мустафаев, 1998). В эксперименте на собаках In de Braekt с соавт. (1995) с помощью мембранной техники добились полного восстановления костной ткани при изоляции костного дефекта неба от врастания рубцовых тканей, что делает возможным использование принципа НРТ при хирургических вмешательствах по поводу BPH.

Таким образом, трудности, возникающие при получении, консервации и хранении трансплантатов различного происхождения, а также достаточно высокий риск развития осложнений в послеоперационный период, привели к необходимости разработать новые материалы, обладающие теми же

свойствами, но лишенные недостатков, присущих материалам биологического происхождения. Одним из таких материалов является «Пародонкол», разработанный и выпускаемый фирмой «Полистом» и состоящий из гидроксиаппатита и коллагена, изготавливающегося по специальной технологии. Предварительные исследования, проведенные М.Ш. Му-стафаевым и Е.Ю. Диановой (1998), показали эффективность использования данной мембраны с целью активизации процесса регенерации костной ткани лицевого скелета. Изучения эффективности этих мембран при хирургических вмешательствах на костях лицевого скелета ранее не проводилось, что определяет актуальность проводимого исследования .

На основании вышеизложенного сформулированы цели и задачи исследования.

Цепь исследования. Экспериментальное изучение и клиническое применение биорегенерирующих мембран «Пародонкол» для устранения врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте остеорегенерирующие свойства мембраны «Пародонкол» на искусственно созданном дефекте верхней челюсти у кролика;

2. Исследовать динамику регенерации костной ткани верхней челюсти в эксперименте при использовании мембраны с помощью данных, полученных при рентгенологическом, гистологическом и ультразвуковом исследовании;

3. Сравнить в эксперименте эффективность мембран «Пародонкол», имеющих разные объемно-пространственные характеристики ;

4. Обосновать показания и сроки оперативных вмешательств с применением мембраны «Пародонкол» при устранении РАО верхней челюсти у детей с ВРГН;

5. Проследить и дать оценку непосредственным и отдаленным результатам исследования.

Научная новизна:

Впервые в эксперименте по устранению искусственно созданного дефекта верхней челюсти с использованием мем-

браны «Пародонкол» получены данные, свидетельствующие об ускоренном формировании костной ткани в зоне дефекта.

Впервые проведен анализ результатов, полученных в ходе клинического применения мембраны «Пародонкол» при устранении врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Показано, что использование мембраны ускоряет процесс регенерации костной ткани в два раза.

Впервые получены доказательства восстановления целостности костной ткани верхней челюсти у детей с ВРГН, не прибегая к использованию аутокости.

Практическая значимость:

Предлагаем методику устранения РАО верхней челюсти у детей с ВРГН с использованием биорезорбируемой мембраны «Пародонкол», выполняемую как во время первичного вмешательства в возрасте 4-6 мес, так и при повторном вмешательстве в старшей возрастной группе.

Разработана методика и показания для комбинированного использования мембраны и аутотрансплантата при восстановлении непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти.

Апробация работы: основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на: IV Азиатском Конгрессе Челюстно-лицевых хирургов в Южной Корее (2000 г.), XV Конгрессе Европейского Общества Челюстно-лицевых Хирургов в Шотландии (2 000 г.) и утренней конференции ЦНИИС (19 октября 2001 г.) . Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников отделений детской челюстно-лицевой хирургии, череп-но-лицевой хирургии ЦНИИС МЗ РФ и сотрудников кафедры патологической физиологии МГМСУ 10 июля 2001 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения и 4 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.

списка литературы. Список использованной литературы содержит 215 работ, из них 64 отечественных и 151 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальное исследование

В экспериментальной части работы проводили исследования на 2 8 кроликах породы шиншилла в возрасте 3-4 месяцев весом в среднем 2,5 кг.

В работе использовали рассасывающийся материал «па-родонкол», изготовленный в виде мембран на фирме «Поли-стом». В состав мембран, каждая их которых имеет плотную и губчатую часть, входят синтетический гидроксиапатит и коллаген. Нами были применены два вида мембран: первые имели толщину 0,3 мм, а вторые - 0,6 мм и в отличие от первой в ее губчатой части содержаться гранулы гидрокси-апатита.

Экспериментальное воспроизведение костных дефектов осуществляли в условиях асептики под калипсоловым наркозом из расчета 10 мг на кг веса по следующей методике: производили линейный разрез слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти; откидывали слизисто-надкостнич-ные лоскуты в области премаксилло - максиллярного шва; с помощью фиссурного бора создавали сквозной дефект костной ткани 7x4 мм. Затем слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место и ушивали кетгутовыми швами.

В ходе эксперимента животные были разделены на 4 группы:

Первая (контрольная) группа. В данную группу вошли животные со сквозным, хирургически созданным дефектом, но при этом мы не использовали мембрану;

Вторую группу составили кролики, у которых костный дефект закрывали тонкой мембраной;

У животных третьей группы использовали толстую мембрану;

В четвертой группе в область дефекта помещали две толстые мембраны.

В тех случаях, когда применяли мембрану, ее укладывали с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка

так, чтобы края губчатой ее части перекрывали края дефекта на 2-3 мм, а коллагеновой части размещались строго поднадкостнично.

При использовании двух мембран их располагали с вестибулярной и небной поверхностей альвеолярного отростка вышеописанным способом. Мембрана фиксировалась in situ без шва за счет начальной адгезии тромба, кроме того, защитную функцию выполняли ушиваемые слизисто -надкостничные лоскуты. Сразу после операции и на следующий день внутримышечно каждому кролику вводили по 100 тысяч натриевой соли бензилпенициллина.

В каждой группе было по 6 кроликов. Животных выводили из опыта путем введения воздуха в вену уха в сроки - 30, 60, 90 (по 2 кролика на точку наблюдения) и 120 суток (по 1 кролику в каждой группе).

В работе использовали следующие методы исследования: рентгенологический, ультразвуковой и гистологический на сроках 30, 60, 90 и 120 суток после операции.

Рентгенографию проводили контактным методом с помощью аппарата ТУР-60, на пленке «Микрат 300». Применяли следующий режим съемки: напряжение на трубке - 25 кв; анодный ток - 10 ма; время экспозиции - 1 мин. 3 0 сек.

Ультразвуковой метод использует звуковое отражение волны от объекта и в результате неоднородной плотности тканей позволяет дифференцировать мягкие ткани, хрящевые и костные структуры. Исследование выполнялось на аппарате «Acuson-Seguia-512» линейными датчиками 5d8 и 8dl3 Мгц в В - режиме и с применением цветного доппле-ровского картирования.

Клиническое исследование

Клиническая часть работы базируется на результатах наблюдений и хирургического лечения 50 детей с ВРГН в возрасте от 3 мес до 17 лет (табл. 1) .

Следует отметить, что во всех возрастных группах количество мальчиков преобладало - 3 2 человека (64 %) по сравнению с девочками - 18 человек (3 6 %) .

Кроме того, разделяя пациентов на группы мы учитывали также вид оперативного вмешательства, проводимый с использованием мембраны «Пародонкол». Учитывая эти факторы пациентов можно разделить на 2 группы (табл. 2):

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст Кол-во больных

Пол 3-12 3-6 11-3 6-12 12-17 Абсол. о.

мес лет лет лет лет число

Мальчики 11 6 5 4 6 32 64

Девочки 6 2 3 4 3 18 36

Всего 17 8 8 8 9 50 100

I группа — 24 пациента с ВРГН, которым выполнялась хейлоринопериостеопластика;

XI группу — 26 пациентов с ВРАО, рубцовой деформацией верхней губы и носа после хейлоуранопластики, планируемая операция — устранение РАО.

Для оценки рациональности использования коллагено-вой мембраны «Пародонкол» при устранении РАО была сфор-

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО НОЗООЛОГИИ

Вид Кол-во больных

расщелины I II Абсол. число О, "о

Односторонняя РГАО

Частичная Полная 3 3 3 3 6 6 12

Односторонняя полная

РГН 13 19 32 64

Двусторонняя РГН 5 4 9 18

Всего 24 26 50 100

мирована группа сравнения (табл. 3). Она включала в себя 3 0 детей, которым выполнялось подобное оперативное вмешательство, что и в основной группе, но без использования мембраны.

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ

Возраст Кол-во больных

Пол 6-12 1-3 3-6 6-12 Абсол. о.

мес года лет лет число

Мальчики 4 5 8 2 19 63 ,3

Девочки 3 2 4 2 11 36,7

Всего 7 7 12 4 30 100

Для оценки результатов выполненного оперативного вмешательства, нами были использованы ряд объективных методов исследования: клинический, рентгенологичекий, ультразвуковой, измерения контрольно-диагностических моделей челюстей.

Клиническую оценку состояния тканей в области РАО при осмотре полости рта проводили, используя такие традиционные методы как визуальный осмотр, пальпация, измерение размера дефекта альвеолярного отростка. Оценивали подвижность расщепленных фрагментов верхней челюсти и межчелюстной кости, наличие рото-носового соустья, уделяли внимание положению зубов и форме зубного ряда.

Проведение рентгенологического исследования в пред-и послеоперационный период позволило более детально изучить зону расщелины: величину дефекта, степень его заполнения костной тканью, состояние окружающей костной ткани, количество и положение зубов, расположенных по соседству с расщелиной. Всем детям старше 3 лет до и после операции выполнялась ортопантомограмма на аппарате Prima 2000 СС (Finland) .

С помощью ультразвукового сканирования области расщелины альвеолярного отростка, проводимое в послеоперационном периоде, оценивали размеры дефекта надкостницы,

выраженность и размеры вновь формируемой надкостницы.

При первичном посещении, а также во время динамического наблюдения после проведенной операции у каждого пациента снимали слепки и изготавливали гипсовые диагностические модели челюстей. Измерения контрольно-диагностических моделей позволяли судить о влиянии выполненного оперативного вмешательства на рост и развитие зубов и самой верхней челюсти. В нашей работе при измерении моделей челюстей в первой группе пациентов был применен простой и удобный метод Si liman (1964) .

У пациентов второй группы для оценки размера верхней челюсти в сагиттальном направлении измеряли расстояние от линии, проведенной за первыми молярами, до режущего края центральных резцов и до линий, проведенных за коронками первых премоляров и вторых резцов. Размеры верхней челюсти в трансверзальном направлении определяли по методу Пон, при этом подсчитывался премолярный и молярный индекс.

Все пациенты основной группы и группы сравнения прошли вышеописанное обследование перед проведением операции и через 3-4, 6, 12, 18 мес и 2,5-3 года после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментального исследования

Клиническому применению мембраны «Пародонкол» предшествовала экспериментальная апробация материала при устранении искусственно созданного дефекта верхней челюсти кролика.

Согласно рентгенологическим данным в контрольной группе на 3 0-е сутки определялся дефект с резорбируемыми, размытыми краями. На 6 0-е сутки дефект становится менее заметным. На 90-е сутки обнаруживалась низкоминерализованная ткань, заполняющая дефект. На 60-е и 90-е сутки была видна тонкая и прерывистая кортикальная пластинка.

Во второй группе на 3 0-е сутки определялось частичное выполнение дефекта костной тканью с оссифицирующими пери-остальными наслоениями. На 60-е сутки дефект продолжал заполняться костной тканью, кортикальная пластинка непрерывная. На 90-е сутки костный дефект выполнялся кост-

ной тканью и видны интенсивные периостальные наслоения.

В третьей группе на 3 0-е сутки дефект начинал заполняться костной тканью, кортикальная пластинка тонкая, прерывистая. На 60 и 90-е сутки отмечалось полное выполнение дефекта костной тканью с массивными оссифицирую-щими периостальными наслоениями.

В четвертой группе на 3 0-е сутки на всем протяжении дефекта были видны единичные плотные мелкие тени и прерывистая кортикальная пластинка. На 60-е сутки дефект полностью заполнялся костной тканью, кроме того наблюдались массивные оссифицирующие периостальные наслоения. На 90-е сутки область дефекта выполнялась костной тканью с небольшим избытком. Кроме того, по всей площади дефекта определялось множество плотных мелких теней в виде гранул разных размеров.

На эхограммах у животных первой группы на 3 0-е сутки четко были видны края дефекта. На 60-е сутки определялась прерывистая надкостница. На 9 0-е сутки все еще сохранялся небольшой диастаз.

Эхографически во второй группе на 3 0-е сутки была видна толстая, неоднородная надкостница с небольшим участком разрыва. На 60-е сутки на всем протяжении дефекта прослеживалась ровная, непрерывная надкостница. На 9 0-е сутки, по сравнению с контрольной группой, надкостница была более полноценной .

В третьей и четвертой группах уже на сроке 3 0 и 60 суток определялась непрерывная надкостница.

В контрольной группе согласно гистологическому исследованию во все сроки наблюдения центральная зона травмы была заполнена соединительной тканью. На 30-е сутки источником остеогенеза служили сохранившиеся костные структуры. На 90-е сутки зона травмы заполнялась примерно на 1/3 новообразованной костной тканью. Ни в одном случае не наблюдалось полного перекрытия новообразованной костью всего травматического дефекта. На 120-е сутки большая часть регенерата была представлена пластинчатой костью. Происходило формирование надкостницы.

Во второй группе на 30-е сутки процессы, происходящие в зоне травмы можно охарактеризовать как активное проявление остеогенеза. Отмечалось формирование костных ба-лочек, не связанных с костными отломками. Обращало на

Ю

себя внимание обилие кровеносных сосудов и превалирование менее дифференцированных клеточных форм по сравнению с контролем. На 90-е сутки зона травмы была перекрыта на 80-85 % новообразованной костной тканью. Полностью восстанавливается структура надкостницы.

В третьей и четвертой группах во все сроки наблюдения определялось обилие кровеносных сосудов. На 30-е сутки был виден активный процесс остеогенеза как на участках сохранившейся кости, так и в центральных участках дефекта вне связи с сохранившейся костной тканью. На 60-е сутки зона травмы почти целиком перекрыта новообразованной грубоволокнистой костной тканью регенерата. К этому времени нарастали процессы минерализации. На 90-е сутки большая часть регенерата представлена пластинчатой костью. Полностью восстанавливалась структура надкостницы с остеогенным слоем.

Таким образом, результаты экспериментального исследования демонстрируют эффективность применения биоре-зорбируемых мембран «Пародонкол» при устранении искусственно созданного дефекта верхней челюсти, что выражается не только в получении костного регенерата на более ранних сроках, но и в более равномерном заполнении дефекта новообразующейся костной тканью. Сравнивая результаты, полученные при применении различных видов мембран, мы пришли к заключению, что толстая мембрана является наиболее эффективной. Это явление мы связываем с наличием в ней пористых гранул гидроксиапола, которые обладают выраженным остеогенным эффектом. Полученные экспериментальные данные послужили основанием для клинического использования этой мембраны у детей с ВРГН.

Результаты клинического исследования

В первой группе пациентов при первичном вмешательстве, выполняемом в возрасте 4-6 мес, мы стремились наряду с устранением дефекта тканей провести полноценную реконструкцию пораженных структур, т.е.:

- устранение дефекта кожи и слизистой верхней губы с восстановлением мышечных сфинктеров;

- устранение аномалии расположения хрящей носа с восстановлением симметрии носа;

- устранение РАО верхней челюсти.

При выполнении манипуляций с мембраной мы придерживались следующих правил (рис. 1) :

1. Активная часть обращена в сторону дефекта, ее поперечные размеры должны соответствовать размерам дефекта;

2. Срединный участок активной части полностью заполняет дефект, а ее края перекрывают края дефекта на 2-3 мм;

3. Края коллагеновой части размещаются поднадкост-нично;

4. Мембрана фиксируется за счет образующегося кровяного сгустка и слизисто-надкостничных лоскутов, которые должны без натяжения перекрывать мембрану и дефект;

5. Необходимо добиваться полной изоляции зоны дефекта альвеолярного отростка и мембраны от полости рта и носа.

Наиболее благоприятная ситуация наблюдается при односторонней частичной и полной РАО, при которых дефект достаточно небольших размеров, при этом ткани достаточно развиты и не дистопированы. При неполной РАО, выражающейся в аплазии нижне-латерального края грушевидного отверстия, ситуацию удается исправить размещением в зоне дефекта мембраны и периостальным лоскутом с основанием у грушевидного отверстия.

При полной ВРГАО ситуация осложнялась отсутствием дна носового хода. Для создания нижнего этажа альвеолярного отростка использовали слизисто-надкостничные лоскуты с медиального фрагмента, опрокинутого с сошника и межчелюстной кости, и опрокинутого с латерального фрагмента.

Слизисто-надкостный

Слизисто-надкостный Альвеолярный

лоскут отросток

Рис. 1. Схема расположения мембраны в области дефекта.

1 г

Затем размещали мембрану в области дефекта и укрывали ее лоскутом, выкроенным у основания грушевидного отверстия.

Ситуация при односторонней полной ВРГН осложнялась большей величиной и дистопией пораженных структур, а также значительным недоразвитием и смещением расщепленных фрагментов верхней челюсти. В этой ситуации комплекс реабилитационных мероприятий обязательно включал предоперационную ортодонтическую подготовку, начинающуюся со второй недели жизни ребенка и заключающуюся в сопоставлении расщепленных фрагментов верхней челюсти с минимальным диастазом при использованием съемной аппаратуры. Для создания непрерывного альвеолярного отростка на медиальном фрагменте опрокидывали слизисто-надкостнич-ные лоскуты с сошника и межчелюстной кости и на латеральном фрагменте. Далее на латеральном фрагменте разрез продолжали на обратной стороне расщелины твердого неба и выкраивали слизисто-надкостничный лоскут с основанием на альвеолярном отростке и подшивали его к слизи-сто-надкостничному краю медиального фрагмента (рис. 2).

Рис. 2. Схема устранения дефекта РАО с использованием мембраны при полной расщелине ВРГН.

Выполнение оперативного вмешательства у детей с двусторонней ВРГН осложняется значительным недоразвитием всех расщепленных фрагментов верхней челюсти, сопровождающееся их смещением. В данной ситуации мы придерживались следующей тактики:

- целью предоперационной ортодонтической подготовки являлось задвижение межчелюстной кости, смещение боковых фрагментов латерально и уменьшение диастаза расщепленных фрагментов;

- на первом этапе операции хейлоринопластика сопровождалась устранением РАО с одной стороны, выполняемому по той же схеме, что и при односторонней полной ВРГН;

- в возрасте после года устраняется РАО с другой стороны и одновременно выполняется велопластика.

Послеоперационный период у всех детей I группы протекал гладко, рана заживала первичным натяжением. Только в одном случае произошло отторжение коллагеновой части мембраны, что не повлияло на дальнейшее заживление раны. В большинстве случаев уже через 6 мес после оперативного вмешательства дефект костной ткани полностью был восстановлен, о чем свидетельствуют клинический осмотр и данные ультразвукового исследования. На эхограммах визуализируется тонкая, однородная линия надкостницы толщиной примерно 0,08 см, сливающаяся со здоровыми участками надкостницы. У трех пациентов нам удалось достичь заполнение дефекта костной тканью только на 2/3, но это не отразилось на росте верхней челюсти.

Согласно измерениям контрольно-диагностических моделей челюстей наблюдалась положительная динамика в развитии верхней челюсти, особенно интенсивный рост в сагиттальном, и трансверзальном направлении отмечался при достижении возраста 1 год. Кроме того, уже через 6-8 мес после операции параметры верхнечелюстного ряда не отличались от таковых у здоровых детей. В группе сравнения была отмечена меньшая активность процессов роста верхней челюсти, при чем в конечном счете у детей в данной группе все-таки сохранялось незначительное отставание в росте верхней челюсти.

Образующийся регенерат в области дефекта является стабилизирующим фактором, который препятствует смещению фрагментов верхней челюсти. Помимо этого он является

опорой для перемещенного в правильное положение основания крыла, а также создает каркас для восстановленной верхней губы, что в дальнейшем позволяет избежать ее западения. Кроме того, ортодонты отмечают у детей, которым во время оперативного вмешательства применяли мембрану, сокращение сроков проводимого ортодонтического лечения и меньший процент неэффективности последнего. Значительный прирост костной ткани и успешное ортодон-тическое лечение обеспечивают рост и развитие верхней челюсти, что позволяет избежать оперативного вмешательства по поводу недоразвития верхней челюсти, часто встречающееся у детей с ВРГН.

У детей с двусторонней ВРГН наблюдалась разница между областью дефекта и соседними участками альвеолярных отростков в 1-2 мм. На наш взгляд нам не удалось добиться полного восстановления дефекта костной тканью в этом случае в виду более тяжелой клинической ситуации.

При динамическом наблюдении через 2,5-3 года сохраняется стабильный косметический и функциональный результат у всех детей данной группы.

Сопоставление данных визуального осмотра, ультразвукового и рентгенологического исследований, измерений контрольно-диагностических моделей челюстей у детей основной группы и группы сравнения доказывает эффективность использования мембраны «Пародонкол» при устранении РАО во время первичного вмешательства, при этом сроки лечения сокращаются в 2 раза.

У детей первой группы использование мембраны «Пародонкол» при устранении РАО позволило добиться «очень хороших» результатов в 88 % случаев, «хороших» - в 8 % и «удовлетворительных» - 4 %.

Пациенты второй группы в течение длительного времени находились на ортодонтическом лечении, что объясняет достаточно благоприятное расположение расщепленных фрагментов верхней челюсти с минимальным диастазом в сагиттальном направлении. Однако ситуация осложняется пониженной остеогенной активностью надкостницы у детей старше 5 лет, наличием рубцовоизмененных тканей слизистой после перенесенных операций и длительно существующего сообщения с полостью носа, что травмирует ткани, окружающие дефект. Мы считаем, что эти факторы могут в какой-то

мере объяснить меньший процент положительных результатов, полученных при использовании мембраны.

При выполнении оперативного вмешательства у пациентов второй группы мы стремились решить несколько задач:

- устранение рото-носового соустья;

- восстановление непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти. Однако, учитывая низкую регенераторную активность тканей, перед размещением мембраны края альвеолярного отростка обрабатывались бормашиной, что в дальнейшем вызывало стимуляцию посттравматического остеогенеза;

- формирование глубокого преддверия полости рта;

- восстановление симметрии носа и устранение аномального расположения хрящей носа;

- устранение рубцовой деформации верхней губы.

При величине дефекта во фронтальной плоскости более 7 мм мы ограничивались выполнением только трех первых задач .

Заднюю стенку непрерывного альвеолярного отростка формировали из слизисто-надкостничных лоскутов, выкроенных по краям рото-носового соустья и опрокинутых внутрь. Для создания наружной выстилки использовали слизисто-надко-стничные лоскуты, выкроенные по переходной складке альвеолярного отростка. Края альвеолярного отростка перекрывали одной или двумя мембранами (рис. 3) .

В послеоперационном периоде у четырех пациентов отмечено нагноение операционной раны, что удалось купировать, используя средства местной и общей противовоспалительной терапии. В дальнейшем это сопровождалось повторным образованием рото-носового соустья. У этих пациентов прирост костной ткани в области РАО составлял 1/3 высоты дефекта.

У всех остальных пациентов этой группы послеоперационный период протекал гладко, рана заживала первичным натяжением. К 12 мес у пациентов клинически и рентгенологически область дефекта полностью была выполнена новообразованной костной тканью, строение и плотность которой не отличались от окружающей костной ткани. Только в одном случае мы не наблюдали прироста костной ткани, что объясняется недостаточным размером выкраиваемых сли-зисто-надкостничных лоскутов, покрывающих дефект и мем-

Рис. 3. Схема устранения РАО с использованием мембраны при полной РАО.

брану. Ультразвуковое исследование, проведенное через 12 мес после операции, свидетельствует о наличие плотной, единой надкостницы толщиной приблизительно 0,0 8 см, плавно переходящей в соседние участки надкостницы. Измерения контрольно-диагностических моделей не выявили нарушений в росте и развитии верхней челюсти.

Слабовыраженное остеогенное действие мембраны нам удалось наблюдать при двусторонней РАО. У двух пациентов мы отмечали незначительный прирост костной ткани, в одном случае никаких признаков регенерации не наблюдалось.

Усиление регенераторных способностей мембраны и сокращение сроков лечения у детей второй группы было отмечено при комбинации мембраны с аутотрансплантатом: в одном случае мы использовали губчатое вещество гребешка подвздошной кости, в другом - костную стружку подборочного отдела нижней челюсти. Клинические, рентгенологические и ультразвуковые данные свидетельствуют о замещении дефекта костной ткани на всем протяжении уже через 6 мес.

При оценке результатов операции через 2,5-3 года ситуация в косметическом и функциональном плане оставалась стабильной.

Во второй группе пациентов результат операции по устранению РАО с использованием мембраны «Пародонкол» можно

оценить как «очень хороший» в 70 % случаев, как «хороший» - 15 %, как «удовлетворительный» - в 11 % и как «неудовлетворительный» - 4 % .

Таким образом, проведенные нами экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о выраженном остеогенном потенциале биорезорбируемой мембраны «Паро-донкол».

ВЫВОДЫ

1. Использование биорезорбируемой мембраны «Пародон-кол» при устранении искусственно смоделированного дефекта верхней челюсти кролика показало высокие остеоп-ластические свойства мембраны.

2. По данным гистологического исследования мембрана индуцирует образование самостоятельных очагов остеогенеза, не связанных с костными отломками, что обеспечивает равномерное восстановление дефекта. Кроме того, под действием мембраны значительно возрастает количество клеток остеобластического ряда в зоне травмы и прилегающих участках костной ткани.

3. Больший остеогенный потенциал в ходе экспериментального исследования отмечен у биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» толщиной 0,6 мм и с содержанием гранул гидроксиапатита в губчатой части.

4. Клиническое применение мембраны «Пародонкол» у детей с ВРГН различной формы и степени обеспечивает полное или частичное восстановление дефекта альвеолярного отростка костной тканью, нормальный рост и развитие верхней челюсти, стабильный косметический и функциональный эффект, достигнутый хейлоринопластикой.

5. Наиболее эффективно использование мембраны при первичной операции в возрасте 4-6 мес и при повторном вмешательстве при незначительном диастазе расщепленных фрагментов в случае односторонней РАО верхней челюсти.

6. У детей старше 5 лет остеопластические способности надкостницы снижены и использование мембраны не позволяет достичь значительного прироста костной ткани. В этом случае эффективность оперативного вмешательства возрастает при комбинации мембраны с аутотрансплантатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устранение РАО с использованием биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» мы рекомендуем проводить в следующие возрастные сроки:

- в возрасте 4-6 мес одновременно с первичной хейло-ринопластикой при одно- и двусторонних частичных и полных дефектах альвеолярного отростка;

- в возрасте старше 3-х лет одновременно с реконструктивной хейлоринопластикой.

2. Оперативное вмешательство у детей с ВРГАО следует проводить поэтапно. На первом этапе выполняется первичная двусторонняя хейлоринопластика и устранение РАО с одной стороны. Второй этап проводится через 6 мес. Устраняется дефект альвеолярного отростка с другой стороны с одномоментной велопластикой.

3. При планировании оперативного вмешательства, а также для оценки динамики заживления костного дефекта альвеолярного отростка следует ориентироваться на данные :

- клинического осмотра;

- измерений контрольно-диагностических моделей челюстей ;

- ультразвукового сканирования;

- рентгенологического исследования.

4. С целью оптимизации результата оперативного вмешательства показано проведение ортодонтического лечения в пред- и послеоперационном периоде.

5. В случае значительного диастаза между расщепленными фрагментами у детей старше 5 лет с ВРАО использование мембраны целесообразно сочетать с аутотрансплантатом из подбородочного отдела нижней челюсти или гребешка подвздошной кости. Для стимуляции остеогенеза рекомендуется обрабатывать костные края расщелины фрезой.

6. Мембрана должна полностью заполнять костный дефект, перекрывая его на 2-3 мм. В случае большого дефекта возможно использование дополнительной мембраны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное обоснование применения рассасывающихся мембран для остеорегенерации при закрытии сквозного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти // Труды научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР: Сб. статей.

М., 1998. - Вып. 9. - С. 24-29. (В соавт. с А.И. Воложи-ным, В.В. Рогинским) .

2. Использование «Пародонкола» при устранении дефекта альвеолярного отростка // Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией: Тез. докл. - Екатеринбург, 19 99. -С. 40-42. (В соавт. с Г.М. Савицкой, Л.В. Агеевой, Ад.А. Мамедовым, Л.И. Петуховой) .

3. Эффективность применения мембраны «Пародонкол» для направленной регенерации костной ткани в эксперименте // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: Материалы науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 95-96. (В соавт. с А.И. Воложиным, С. Г. Курдюмовым, В. В. Гемоно-вым, В.В. Рогинским, Муслимом Ш. Мустафаевым, Магомедом Ш. Мустафаевым).

4. Экспериментальное обоснование применения рассасывающихся мембран для остеорегенерации при закрытии сквозного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти II Стоматологические заболевания у детей: (эпидемиология, профилактика, лечение): Сб. науч. тр. - Тверь, 20 00. -С. 150-156. (В соавт. с А.И. Воложиным, В.В. Рогинским, Л. И. Петуховой).

5. Elaboration and application of bioregenerating membranes for maxillary bone defect withdraw // Asian J. of oral and maxillofacial surgery. - 2000. - Vol. 12, suppl. N 1. - P. 176. (В соавт. с A.I. Volozhin, L.V. Ageeva, Ad.A. Mamedov).

6. Using osteoinductive membranes for closing maxilla and hard palate defects in children // J. of cranio-maxillofacial surgery. - 2000 . - Vol. 28, N 3. - P. 12. (В соавт. с A.Volozhin, V. Roguinski, L. Agueeva, G. Savitskaya, Ad. Mamedov, L. Petuchova).

Актуальность проблемк. Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРГН) , являясь одним из наиболее часто встречающихся пороков развития челюстно-лицевой области, с самого рождения ребенка сопровождается не только косметическим дефектом, но и тяжелыми функциональными нарушениями. В зависимости от тяжести деформации у ребенка может наблюдаться патологическое функционирование таких жизненно важных систем организма как дыхание, питание (в том числе сосание) и глотание. С возрастом проявляются нарушения органа слуха. Кроме того, наличие расщелины губы и неба обуславливает ряд соматических расстройств, приводящих к нарушению роста и развития детского организма (А.А. Лимберг, 1968; JI.E. Фролова, 1980; Э.У. Махка-мов с соавт., 1987; White, 1981 и др.).

Несмотря на давнюю историю проблемы лечения детей с ВРГН, до сих пор нет согласованного мнения о сроках проведения оперативного вмешательства и методов хирургического лечения, которые позволили бы достичь оптимального анатомического, косметического и функционального результата. Устранение расщелины альвеолярного отростка (РАО) верхней челюсти является одной из проблем, которая стоит на одном из первых мест в программе комплексной реабилитации детей с ВРГН.

В зарубежной и отечественной литературе решению данной задачи посвящено множество работ (Г.И. Семенченко, 1964, 1976; Г.Г. Крыкляс, 1965, 1966; Л.Е. Фролова с соавт. 1975, 1979; Б.Н. Давыдов, 1984; Schmid, 1955; Robertson, Fish, 1972; Hrivnakova etal., 1981, 1983 и др.). Подобный интерес авторов к данному аспекту объясняется тем, что, устраняя РАО, мы не только восстанавливаем его анатомическую целостность, но и решаем ряд других задач. А именно обеспечиваем стабилизацию расщепленных фрагментов верхней челюсти и поддержку структур носа, исключаем западение мягких тканей губы, создаем благоприятные условия для развития не только верхней челюсти, но и всей средней зоны лица, облегчаем работу ортодонта.

Вопрос устранения РАО в основном решается с помощью методики костной пластики с использованием различных видов трансплантатов: ауто-, аллокость, консервированный хрящ, эмбриональная ткань. При использовании этих видов трансплантатов возникает ряд проблем при заборе, приготовлении и хранении материала, что требует дополнительных затрат. Кроме того, существует значительный риск развития осложнений в послеоперационном периоде: при использовании аутотрансплантата -послеоперационные боли и патологический перелом в донорской зоне, резорбция трансплантата, при использовании аллотранс-плантата - отторжение и передача инфекционных заболеваний.

Также следует учитывать, что при устранении дефекта костной ткани вышеупомянутыми видами трансплантатов процесс регенерации костной ткани происходит благодаря местным морфо-генетическим факторам, свойственным пересаживаемому костному матриксу, и занимает достаточно длительный промежуток времени. Не существует однозначного мнения об эффективности метода Scoog (1965) , согласно которому устранение РАО производится с использованием надкостничного лоскута, выкроенного на передней поверхности малого фрагмента верхней челюсти.

Работы Ritsila с соавт. (1972) , Rosseli (1982) демонстрируют эффективность применения свободного лоскута надкостницы, взятого с передней поверхности большеберцовой кости, при устранении РАО.

В настоящее время по данным зарубежной литературы (lino et al., 1998, 2000; Denny et al., 1999; Eppley, Sadove, 2 000 и др.) предпочтение отдается проведению вторичной костной пластики в период от 6 до 14 лет. Однако ряд авторов считает более рациональным проведение первичной костной пластики у детей на первом году жизни (JI.E. Фролова с соавт., 1979; Г.И. Семенченко, 1970; Г.Г. Мамедов, 1978; Pfeifer, 1972; Hrivnakova et al., 1981, 1983; Eppley, Sadove, 2000). Кроме того, в литературе не достигнуто единого мнения о влиянии костной пластики на рост и развитие верхней челюсти. Таким образо^, актуальным следует считать вопрос, касающийся сроков проведения оперативного вмешательства по устранению РАО, а также разработку методов, оценивающих влияние проведенной операции на рост и развитие верхней челюсти и выполнение подобного анализа.

Достаточно широкое распространение в современной хирургии получил метод направленной регенерации костной ткани (НРТ) . Этот метод основан на неодинаковой скорости размножения и распространения различных типов клеток, участвующих в процессе заживления дефекта. Для реализации метода НРТ разработаны мембраны, ограничивающие пространство, где происходит формирование регенерата, от проникновения клеток эпителиальной и рубцовой тканей, препятствующих процессу регенерации. Уже существует большой опыт использования данного метода при вмешательствах на парадонте (Karring et al., 1980, 1985; Gottlow et al. , 1986 и др.) , в комбинации с дентальными имплантатами (Dahlin et al., 1991 и др.) , при дефектах костной ткани, возникающих после лечения кист челюстей (Landa et al., 1997), при дефектах краниофациального комплекса (Melcher, 1969, Meikle et al., 1980 и др.) и при переломах лицевого скелета (М.Ш. Мустафаев, 1998) . В эксперименте на собаках In de Braekt et al. (1995) с помощью мембранной техники добились полного восстановления костной ткани при изоляции костного дефекта неба от врастания Рубцовых тканей, что делает возможным использование принципа НРТ при хирургических вмешательствах по поводу ВРН.

Мембраны, используемые для НРТ, делятся на резорбируемые и нерезорбируемые. Большинство используемых в настоящее время мембран относятся к нерезорбируемым (Teflon, Biobrane, е-PTFE и др.), применение которых требует повторного хирургического вмешательства для удаления мембраны, что приводит к дополнительной травме. При использовании резорбируемых мембран не возникает необходимость повторного хирургического вмешательства. Однако достаточно проблематичным при применении резорбируемой мембраны в виду ее пластичности является невозможность стабильной фиксации пространства, заполняемого в процессе регенерации костной тканью.

По мнению многих авторов (Е.Ю. Дианова, 1998; Pitaru et al. , 1987; Paul, Mellonig, 1992 и др.) коллаген является оптимальной субстанцией для создания резорбируемых мембран. Для усиления остеогенного потенциала мембран в их состав добавляли различные компоненты. Как свидетельствуют данные А.С. Панкратова (1995) , В.М. Безрукова, А.С. Григорьяна (1996), Ю.М. Максимовского, Т.Д. Чирковой, А. И. Воложина (1993), Daculsi (1989) , Kilic и соавт. (1997) и др. введение в состав мембран гранул гидроксиапатита оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов.

Таким образом, трудности, возникающие при получении, консервации и хранении трансплантатов различного происхождения, а также достаточно высокий риск развития осложнений в послеоперационный период, привели к необходимости разработать новые материалы, обладающие теми же свойствами, но лишенные недостатков, присущих материалам биологического происхождения. Одним из таких материалов является «Пародон-кол», разработанный и выпускаемый фирмой «Полистом» и состоящий из гидроксиаппатита и коллагена, изготавливающегося по специальной технологии. Предварительные исследования, проведенные М.Ш. Мустафаевым и Е.Ю. Диановой (1998) , показали эффективность использования данной мембраны с целью активизации процесса регенерации костной ткани лицевого скелета. Изучения эффективности этих мембран при хирургических вмешательствах на костях лицевого скелета ранее не проводилось, что определяет актуальность проводимого исследования.

На основании вышеизложенного сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования: экспериментальное изучение и клиническое применение био-регенерирующих мембран «Пародонкол» для устранения врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте остеорегенерирующие свойства мембраны «Пародонкол» на искусственно созданном дефекте верхней челюсти у кролика;

2. Исследовать динамику регенерации костной ткани верхней челюсти в эксперименте при использовании мембраны с помощью данных, полученных при рентгенологическом, гистологическом и ультразвуковом исследовании;

3. Сравнить в эксперименте эффективность мембран «Пародонкол», имеющих разные объемно-пространственные характеристики;

4. Обосновать показания и сроки оперативных вмешательств с применением мембраны «Пародонкол» при устранении РАО верхней челюсти у детей с ВРГН;

5. Проследить и дать оценку непосредственным и отдаленным результатам исследования.

Научная новизна исследования:

Впервые в эксперименте по устранению дефекта верхней челюсти с использованием мембраны «Пародонкол» получены данные, свидетельствующие об ускоренном формировании костной ткани в зоне дефекта.

Впервые проведен анализ результатов, полученных в ходе клинического применения мембраны «Пародонкол» при устранении врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Показано, что использование мембраны ускоряет процесс регенерации костной ткани в два раза.

Впервые получены доказательства восстановления целостности костной ткани верхней челюсти у детей с ВРГН, не прибегая к использованию аутокости.

Практическая ценность

Предлагаем методику устранения РАО верхней челюсти у детей с ВРГН с использованием биорезорбируемой мембраны «Пародонкол», выполняемую как во время первичного вмешательства в возрасте 46 мес, так и при повторном вмешательстве в старшей возрастной группе. Разработана методика и показания для комбинированного использования мембраны и аутотрансплантата при восстановлении непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти.

Апробация работы: основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на: IV Азиатском Конгрессе Челюстно-лицевых хирургов в Южной Корее (2000 г.) и XV Конгрессе Европейского Общества Челюстно-лицевых Хирургов в Шотландии (2000 г.) , утренней конференции ЦНИИС 19 октября 2001 г. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников отделений детской челюстно-лицевой хирургии, че-репно-лицевой хирургии ЦНИИС МЗ РФ и сотрудников кафедры патологической физиологии МГМСУ 10 июля 2001 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано б печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения и 4 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 54 рисунков. Список использованной литературы представлен 64 работами отечественных и 151 зарубежных авторов.

выводы

1. Использование биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» при устранении искусственно смоделированного дефекта верхней челюсти кролика показало высокие остеопластические свойства мембраны.

2. По данным гистологического исследования мембрана индуцирует образование самостоятельных очагов остеогенеза, не связанных с костными отломками, что обеспечивает равномерное восстановление костной ткани в зоне дефекта. Кроме того, под действием мембраны значительно возрастает количество клеток остеобластического ряда в зоне травмы и прилегающих участках костной ткани.

3. Больший остеогенный потенциал в ходе экспериментального исследования отмечен у биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» толщиной 0,6 мм и с содержанием гранул гидроксиапа-тита в губчатой части.

4. Клиническое применение мембраны «Пародонкол» у детей с ВРГН различной формы и степени обеспечивает полное или частичное устранение дефекта альвеолярного отростка костной тканью, нормальный рост и развитие верхней челюсти, стабильный косметический и функциональный эффект, достигнутый хей-лоринопластикой.

5. Наиболее эффективно использование мембраны при первичной операции в возрасте 4-6 мес и при повторном вмешательстве при незначительном диастазе расщепленных фрагментов в случае односторонней РАО верхней челюсти.

6. У детей старше 5 лет остеопластические способности надкостницы снижены и использование мембраны не позволяет достичь значительного прироста костной ткани. В этом случае эффективность оперативного вмешательства возрастает при комбинации мембраны с аутотрансплантатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устранение расщелины альвеолярного отростка с использованием биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» рекомендуется проводить в следующие возрастные сроки:

- в возрасте 4-6 мес одновременно с первичной хейлориноп-ластикой при одно- и двусторонних частичных и полных дефектах альвеолярного отростка;

-в возрасте старше 3-х лет одновременно с реконструктивной хейлоринопластикой.

2. Оперативное вмешательство у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти следует проводить поэтапно. На первом этапе выполняется первичная двусторонняя хейлоринопластика и устранение расщелины альвеолярного отростка с одной стороны. Второй этап проводится через 6 мес. Устраняется дефект альвеолярного отростка с другой стороны и одномоментно выполняется велопластика.

3. При планировании оперативного вмешательства, а также для оценки динамики заживления костного дефекта альвеолярного отростка следует ориентироваться на данные:

-клинического осмотра;

-измерений контрольно-диагностических моделей челюстей;

-ультразвукового сканирования;

- рентгенологического исследования.

4. С целью оптимизации результата оперативного вмешательства показано проведение ортодонтического лечения в пред- и послеоперационном периоде.

5. В случае значительного диастаза между расщепленными фрагментами у детей старше 5 лет с врожденной расщелиной альвеолярного отростка использование мембраны целесообразно сочетать с аутотрансплантатом из подбородочного отдела нижней челюсти или гребешка подвздошной кости. Для стимуляции остеогенеза рекомендуется обрабатывать костные края расщелины фрезой.

6. Мембраны должна полностью заполнять костный дефект, перекрывая его на 2-3 мм. В случае большого дефекта возможно использование дополнительной мембраны.