Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности применения направленной костной регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты в условиях атрофии костной ткани челюстей

На правах рукописи

ОСМАН Борис Мустафьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НАПРАВЛЕННОЙ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ МЕМБРАН И ПИНОВ НА ОСНОВЕ ПОЛИМОЛОЧНОЙ КИСЛОТЫ В УСЛОВИЯХ АТРОФИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015 005567713

Москва-2015

005567713

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Брайловская Татьяна Владиславовна Официальные оппоненты:

Панин Андрей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Амхадова Малкан Абдурашитовна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета усовершенствования врачей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «28» мая 2015 года в Ю00 на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16) и на сайте www.cniis.ru.

Автореферат разослан «_» марта 2015 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинский наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

К настоящему времени в стоматологии накоплен значительный клинический опыт ортопедического лечения дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов. В сравнении с традиционными съемными ортопедическими конструкциями мостовидные конструкции с опорой на дентальные имплантаты значительно улучшают качество жизни пациента, обеспечивая ему больший комфорт и функциональность (Робустова Т.Г. 2003; Кулаков A.A. и др., 2011, Олесова В.Н. и др., 2013; Панин A.M. и др., 2014).

Вместе с тем, при дефектах зубных рядов большой протяженности и выраженной атрофии костной ткани челюстей из-за потери зубов, выполнение дентальной имплантации затруднено.

Преодолеть существенные ограничения при использовании дентальных имплантатов в условиях атрофии костной ткани челюстей в местах их установки позволяет предварительное применение хирургических методов, направленных на увеличение объема костной ткани в челюстно-лицевой области, таких как: аутокостная трансплантация, межкортикальная остеотомия и направленная костная регенерация с применением мембран. До недавнего времени в хирургической практике для фиксации костно-пластических материалов и аутокостных трансплантатов при устранении костных дефектов традиционно использовались титановые конструкции, а также защитные мембраны, имеющие в своем составе титановый каркас (Лосев Ф.Ф., 2009; Иванов "С.Ю. 2013; Maiorana. С., 2011; Buser D., 2012). Как известно, применение данных конструкций связано с необходимостью проведения последующего оперативного вмешательства с целью их удаления. В связи с чем предпринимались усилия, направленные на разработку материалов, не уступающих по своим механическим характеристикам титану, но не требующих последующего удаления. Требованиями к данным материалам являются: высокая биосовместимость, синхронность резорбирования с формированием новообразованной костной ткани (Ломакин М.В. 2010; Кулаков A.A., 2012; Buser D., 2009; Chiapasco М, 2013). К таким материалам могут быть отнесены

биорезорбируемые полимеры полимолочной кислоты. На сегодняшний момент актуальным является определение эффективности применения направленной костной регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты при Дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей в сравнении с аутокостной пластикой по типу «винирной» техники и межкортикальной остеотомией.

Цель исследования — повышение эффективности дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей с применением метода направленной костной регенерации (НКР).

Задачи исследования

1. Выявить клинико-рентгенологические показания, определяющие возможность применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты при дентальной имплантации.

2. Определить состояние костного регенерата и альвеолярной кости после применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты по данным рентгенологического обследования.

3. По данным резонансно-частотного анализа (ЯРА) определить показатели стабильности внутрикостных имплантатов, установленных при предварительном выполнении аутокостной пластики по типу «винирной» техники, межкортикальной остеотомии и метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.

4. По данным рентгенологического обследования исследовать динамику состояния альвеолярной кости вокруг дентальных имплантатов, установленных после применения метода направленной костной регенерации (НКР) с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты, методов аутокостной пластики и межкортикальной остеотомии.

5. Определить эффективность дентальной имплантации после применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты в сравнении с предварительным выполнением аутокостной

пластикой по типу «вииирной» техники и межкортикальной остеотомией альвеолярной кости.

6. Провести сравнительный анализ субъективной оценки пациентами своего состояния на 3-7 сутки после выполнения метода межкортикальной остеотомии альвеолярной кости, аутокостной пластики по типу «винирной» техники и метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.

Научная новизна

Впервые по результатам клинико-рентгенологического исследования доказана возможность одновременного увеличения ширины и высоты альвеолярной кости при применении метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты, что расширяет возможности проведения дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей.

Впервые на основании клинико-рентгенологического исследования выполнен сравнительный анализ результатов восстановления альвеолярной костной ткани челюстей методами аутокостной пластики по типу «винирной» техники, межкортикальной остеотомии и НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.

Впервые определена динамика показателей резонансно-частного анализа стабильности внутрикостных дентальных имплантатов после предварительно выполненного метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.

По результатам анализа симптомокомплекса субъективных оценок пациентами своего состояния на 3-7 сутки после выполнения костно-пластических операций по локальным послеоперационным реакциям: отек, боль, кровоточивость, нарушение жевания - выявлена меньшая выраженность негативных ощущений у пациентов при проведении межкортикальной остеотомии и метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты в сравнении с проведением аутокостной пластики по типу «винирной» техники.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования научно обоснована тактика лечения пациентов в сложных анатомо-топографических условиях протяженных дефектов зубных рядов и атрофии костной ткани челюстей.

На основании результатов проведенного исследования конкретизированы показания к применению направленной костной регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты при дентальной имплантации у пациентов с атрофией альвеолярной кости.

По результатам резонансно-частотного анализа определены показатели стабильности дентальных имплантатов, установленных после проведения аутокостной пластики по типу «винирной» техники, выполнения межкортикальной остеотомии, а также после применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты, что позволяет прогнозировать результат дентальной имплантации у пациентов с атрофией костной ткани челюстей.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Ремоделирование альвеолярной кости при ее атрофии по параметрам «ширина» и «высота» с восстановлением структуры костной ткани с высокой степенью минерализации губчатого вещества и формированием кортикального слоя для создания необходимых условий установки дентальных имплантатов возможно при применении метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.

2. В условиях атрофии альвеолярной кости применение метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты перед выполнением дентальной имплантации является альтернативой аутокостной пластике и межкортикальной остеотомии в отношении вертикального восстановления костной ткани челюстей.

3. Степень резорбции альвеолярной кости и значения показателей стабильности дентальных имплантатов, установленных после предварительного выполнения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на

основе полимолочной кислоты, сопоставимы со степенью резорбции альвеолярной кости и значениями показателей стабильности имплантатов, установленных в достаточный объем костной ткани челюстей, не требующий выполнения предварительных костнопластических операций.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие во всех этапах выполнения данного исследования: анализ научной литературы по выбранной теме, отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, составление плана клинического обследования и последующего лечения с выполнением костнопластических операций 65 пациентам и проведением операции дентальной имплантации 85 пациентам, последующее контрольное послеоперационное наблюдение с применением клинико-рентгенологических и функциональных методов, статистическая обработка данных и анализ полученных результатов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на; научно-практической конференции «Аспирантские чтения - 2011» «Молодые учёные — медицине» (Самара, 2011), на Международном Форуме «Стоматология в Гостином», «МоэЕхроОегиа!» (Москва, 2011), на XXVII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2012), на IV Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2013), на Юбилейной научно-практической конференция «Северная стоматологическая школа: к 55-летию стоматологического факультета СГМУ» (Архангельск, 2013), на XXX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва,2013), на XI научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2014), на V Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2014), на XXXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2014).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения клинической и экспериментальной

имплантологии, отделения хирургической стоматологии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения современных технологий протезирования, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, рентгенологии, отдела общей патологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати — 5.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 225 источник, из них отечественных — 56, зарубежных — 169 Работа содержит 31 таблицу и иллюстрирована 126 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с задачами настоящего исследования за период 2011-2014 гг. проведено обследование и лечение 65 пациентов (основная группа) с диагнозом: частичное отсутствие зубов на верхней или нижней челюсти, осложненное атрофией альвеолярной костной ткани в трансверзальной плоскости. В зависимости от метода костнопластической операции, выполненной перед дентальной имплантацией, все пациенты основной группы были разделены на три подгруппы. В I подгруппу основной группы вошли 20 пациентов, которым перед дентальной имплантацией выполнен метод аутокостной пластики по типу «винирной» техники; II подгруппу основной группы составили 24 пациента — с предварительным выполнением

межкортикальной остеотомии; III подгруппу основной группы составил 21 пациент—- предварительно выполнен метод НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты. Контрольную группу составили 20 пациентов с объемом альвеолярной костной ткани, достаточным для выполнения внутрикостной дентальной имплантации без предварительных реконструктивных вмешательств. Всем 20 пациентам контрольной группы выполнена внутрикостная дентальная имплантация согласно стандартному протоколу.

Хирургические вмешательства у пациентов всех групп осуществлялись амбулаторно, при необходимости — с седативной подготовкой пациента.

Ранний послеоперационный период (3-7 сутки) в основной группе после выполнения костнопластической операции оценивался по совокупности клинических показателей общего и местного статуса.

На 3-7 сутки после проведенной костнопластической операции всем пациентам предлагали оценить результаты лечения. Субъективная оценка пациентами своего состояния в послеоперационный период выполнялась по шкале от 0 до 3-х баллов.

Через 6 месяцев после проведения костнопластической операции всем пациентам основной группы выполнен I этап установки дентальных имплантатов согласно стандартному протоколу.

Через 6 месяцев после установки имплантатов всем пациентам выполнен II этап имплантации с последующим протезированием.

Через 1 год после установки имплантатов проводили оценку результатов лечения по данным клинико-рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование проводили на этапах планирования лечения и послеоперационного контроля состояния альвеолярной кости. С этой целью выполнялась ортопантомография (57 исследований) «Planmeca Proline СС/ЕС» (Planmeca OY, Финляндия), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (317 исследований) «New Tom 3G» (QR srl, Италия) и «¡-CAT» (KaVo, США-

Германия) и внутриротовая контактная рентгенография (21 исследование) «Heliodent DS» (Sirona, Германия).

При проведении метода аутокостной пластики по типу «винирной» техники по данным KJIKT дополнительно оценивали остеоинтеграцию аутотрансплантата по шкале: «хороший результат» — полная остеоинтеграция без снижения плотности и уменьшения толщины аутотрансплантата; «удовлетворительный результат» — умеренное снижение плотности аутотрансплантата и/или умеренное уменьшение его толщины, и/или снижение плотности кортикального слоя и губчатого вещества альвеолярной кости (до 50% от исходных значений); «условно удовлетворительный результат» — значительное снижение плотности трансплантата и/или значительное уменьшение его толщины и/или резорбция альвеолярной кости (более 50% от исходных значений).

Клинико-рентгенологическое исследование состояния имплантатов дополнялось применением метода резонансно-частотного анализа стабильности имплантатов. Для этой цели использовали прибор Osstell-mentor (Integration Diagnostics, Швеция). Исследование проводили в трех взаимно-перпендикулярных направлениях: вестибуло-оральном, мезио-дистальном и параллельно продольной оси имплантатов.

Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0, вычисляли М — среднее арифметическое и m — ошибку среднего арифметического. На основании расчета t-критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р — вероятность их отличия. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из 20 пациентов I подгруппы основной группы 9 пациентам аутокостная пластика по типу «винирной» техники выполнялась по стандартной методике с забором аутокостного трансплантата в области наружной косой линии нижней челюсти (подгруппа IA).

KJIKT, выполненная через 6 месяцев после проведения данного вида операции, позволила выявить полную остеоинтеграцию трансплантата без снижения

его плотности и уменьшения толщины у 55,5% пациентов (оценено как «хороший результат»). Умеренное снижение плотности трансплантата (до 50% от исходной плотности) и/или умеренное уменьшение его толщины (до 50% от исходной) выявлено у 33,4% пациентов («удовлетворительный результат»). У 11,1% пациентов выявлено значительное снижение плотности трансплантата (более 50% от исходной плотности) и/или значительное уменьшение его толщины (более 50% от исходной) («условно удовлетворительный результат»), что явилось причиной изменения плана проведения дентальной имплантации.

Столь высокий процент условно удовлетворительных результатов, на наш взгляд, связан с недостаточным соответствием контактных зон трансплантата и альвеолярной кости, через которую, в основном, происходит пролиферация капилляров, обеспечивающих остеоинтеграцию.

Во избежание несоответствия контактных зон предложено усовершенствование данного метода, которое заключается в установке аутотрансплантата в конгруэнтное ему ложе реципиентной зоны с выполнением сквозной остеоперфорации аутотрансплантата и реципиентной зоны (Патент РФ № 2535913 от 17.08.2014). Операция по усовершенствованному методу проведена 11 пациентам (подгруппа 1Б). Результаты КЛКТ через 6 месяцев позволили выявить «хороший результат» у 63,7 % пациентов, «удовлетворительный результат» — у 27,2% пациентов, «условно удовлетворительный результат» — у 9,1% пациентов. Сравнение эффективности применения разновидностей метода аутокостной пластики (стандартного и усовершенствованного) представлено в таблице 1.

Таблш1а 1 — Сравнительный анализ применения методов аутокостной пластики по типу «винирной» техники (стандартный и усовершенствованный).

Результат применения Стандартный, (подгруппа 1А), (%) Усовершенствованный (подгруппа Ш), (%)

Хороший 55,5 63,7

Удовлетворительный 33,4 27,2

Условно удовлетворительный 11,1 9,1

ИТОГО: 100 100

В ходе исследования у всех трех подгрупп пациентов основной группы проведен сравнительный анализ результатов инструментального измерения

параметра «ширина» альвеолярной - костной ткани, опиравшийся на сравнение средних арифметических показателей прироста костной ткани на этапах дентальной имплантации по сравнению с исходными данными.

Динамика послеоперационного прироста параметра «ширина» альвеолярной кости в зависимости от метода оперативного вмешательства приведена на рисунке I.

Рисунок 1 —Данные послеопера11ионного прироста параметра «ширина» альвеолярной кости.

На основании данных КЛКТ выявлена динамика увеличения высоты альвеолярной костной ткани по участку реконструкции альвеолярной кости у пациентов после применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты (Таблица 2).

Таблица 2 — Прирост высоты альвеолярной костной ткани по участку реконструкции у пациентов III подгруппы основной группы.

Дистальный отдел Передний отдел

Челюсть Min (мм) мах (мм) среднее значение (мм) Min (мм) мах (мм) среднее значение (мм)

Верхняя 3,2 6,4 4,8±0,3 3,3 6,1 5,1±0,1

Нижняя 1,3 5,4 4,3±0,1 2,6 5,6 4,4±0,2

Выявленная динамика доказывает, что направленная костная регенерация с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты эффективна для увеличения не только ширины, но и высоты альвеолярной кости, и может быть использована для подготовки альвеолярной кости к дентальной имплантации.

Всего в ходе исследования установлено 194 дентальных имплантата.

Пациентам контрольной группы (п=20) установлено 45 имплантатов, выживаемость в течение 1 года с момента установки имплантатов составила 98%.

Пациентам основной исследуемой группы (п=65) установлено 149 имплантатов, выживаемость в течение 1 года после их установки в среднем составляла 96,6%.

В I подгруппе основной группы (п=20) установлено 43 имплантата. Выживаемость в течение 1 года после их установки составила 97,6%.

Во II подгруппе (п=24) установлено 55 дентальных имплантатов. Выживаемость имплантатов в течение 1 года после установки составила 96,3%.

В III подгруппе (п=21) установлен 51 дентальный имплантат. Выживаемость в течение 1 года после их установки составила 96,1%.

В целом состоятельность имплантатов во всех подгруппах основной группы соответствует международным показателям эффективности дентальной имплантации по критериям успешной остеоинтеграции дентальных имплантатов, одобренным в 2000 г. American Academy of Periodontology (Iacono V.J., 2000).

Диспансерное наблюдение проводили систематически — 2 раза в год.

По данным рентгенологического обследования (КЛКТ) исследована динамика состояния альвеолярной кости вокруг дентальных имплантатов, установленных у пациентов во всех трех подгруппах основной группы.

Так, у пациентов I подгруппы основной группы через 6 месяцев после дентальной имплантации наиболее часто (45,2%) встречались начальные признаки вертикальной резорбции альвеолярной кости. Умеренно выраженная (от 0,6 мм до 1,0 мм) резорбция альвеолярной кости по вертикали вокруг шейки имплантата отмечена в 38,1% наблюдений. К 12 месяцам после дентальной имплантации данный показатель составил 54,8% при одновременном уменьшении доли имплантатов, вокруг шейки которых наблюдались начальные признаки резорбции альвеолярной кости с 45,2% до 33,3% (Рисунок 2).

Степень резорбции альвеолярной кости (мм)

Ш< 1 В 1,1-1,5 0 0,6-1 в < 0,5 ВО

6 МЕСЯЦЕВ 12 МЕСЯЦЕВ

Рисунок 2 —Динамика резорб1)ии альвеолярной кости по высоте в области имплантатов у пациентов I подгруппы основной группы (количество имплантатов — 42).

Таким образом, у пациентов I подгруппы основной группы через 12 месяцев после дентальной имплантации начальная и умеренно выраженная резорбция альвеолярной кости по вертикали вокруг шейки имплантата отмечена в 88,1% наблюдений. Доля более значительных степеней резорбции (выраженной и резко выраженной) составляет 11,9%, из них на долю выраженной резорбции (в пределах

допустимых значений) приходится 7,1% и в 4,8% наблюдений выявлена значительная (резко выраженная резорбция), не укладывающаяся в интервал допустимых значений и указывающая на наличие активного процесса резорбции в тканях пародонта.

У пациентов II подгруппы основной группы через 6 месяцев после дентальной имплантации отсутствие вертикальной резорбции альвеолярной кости или лишь начальные признаки вертикальной резорбции альвеолярной кости наблюдались с примерно равной частотой (34,0% и 39,6% соответственно). Умеренно выраженная (от 0,6 мм до 1,0 мм) резорбция альвеолярной кости по вертикали вокруг шейки имплантата в этот период отмечена в 17,0% наблюдений. К 12 месяцам после дентальной имплантации этот показатель вырос до 67,9% из-за уменьшения доли имплантатов, вокруг шейки которых наблюдались начальные признаки резорбции альвеолярной кости с 39,6% до 13,2%. Однако наиболее значительно уменьшилась доля имплантатов, вокруг шейки которых к 6 месяцу резорбция не выявлялась (с 34% до 3,8%) (РисунокЗ).

39,6

Степень резорбции альвеолярной кости (мм)

0< 1 □ 1,1-1,5 0 0,6-1 И <0,5 В 0 мм

б МЕСЯЦЕВ

12 МЕСЯЦЕВ

Рисунок 3 —Динамика резорбции альвеолярной кости по высоте в области имплантатов у пагц/ентов II подгруппы основной группы (количество имплантатов —53).

Таким образом, у пациентов II подгруппы основной группы через 12 месяцев после дентальной имплантации начальная и умеренно выраженная резорбция альвеолярной кости по вертикали вокруг шейки имплантата отмечена в 81,1%

наблюдений. Доля более значительных степеней резорбции (выраженной и резко выраженной) составляет 15,1%. При этом, надолго выраженной резорбции, которая еще входит в пределы допустимых значений, приходится 9,4%. И лишь в 5,7% наблюдений выявлена значительная, резко выраженная резорбция, не укладывающаяся в общепринятые допустимые значения и указывающая на наличие активного процесса резорбции в тканях пародонта.

У пациентов III подгруппы основной группы через 6 месяцев после дентальной имплантации наиболее часто встречались начальные (32,7%) и умеренно выраженные (46,9%) признаки вертикальной резорбции альвеолярной кости вокруг шейки имплантата. Их общая доля составила 79,6%. У 10,2% отмечена выраженная резорбция альвеолярной кости по вертикали. К 12 месяцам после дентальной имплантации наиболее часто встречалась умеренно выраженная (51,0%) вертикальная резорбция альвеолярной кости вокруг шейки имплантата. Начальные признаки и выраженная вертикальная резорбция встречались примерно с равной частотой (20,4% и 18,4%, соответственно). В целом, на долю этих трех степеней вертикальной резорбции альвеолярной кости вокруг шейки имплантата приходится 89,8% наблюдений. При этом медиана распределения приходится на умеренно выраженную степень резорбции (Рисунок 4).

В соответствии с задачами исследования по данным резонансно-частотного анализа (RFA) определены показатели стабильности внутрикостных имплантатов, установленных при предварительном выполнении аутокостной пластики по типу «винирной» техники, межкортикальной остеотомии, метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты. В результате выявлены параллели клинического состояния и показателей RFA стабильности внутрикостных дентальных имплантатов, установлены средние значения показателя ISQ при различных клинических условиях установки внутрикостных имплантатов.

Так, при проведении аутокостной пластики по типу «винирной» техники (I подгруппа основной группы пациентов) средняя величина показателя ISQ составила: на верхней челюсти в переднем отделе — 61,5±0,1 ед., в дистапьных отделах— 57,3±0,1 ед., на нижней челюсти соответственно 63,4±0,2 ед. и

62,3±0,1 ед. На втором этапе дентальной имплантации средняя величина показателя 18<3 составила: на верхней челюсти в переднем отделе — 65,3±0,1 ед., в дистальных отделах— 63,3±0,1 ед., на нижней челюсти соответственно 67,6±0,1 ед. и 65,3±0,2 ед.

4б,9|

32,7

6 МЕСЯЦЕВ

Степень резорбции альвеолярной кости (мм)

□ < 1 а 1,1-1,5 а 0,6-1 и <0,5 НО мм

12 МЕСЯЦЕВ

Рисунок 4 —Динамика резорбг^ии альвеолярной кости по высоте в области имплантатов у пациентов III подгруппы основной группы (количество имплантатов — 49).

При проведении метода межкортикальной остеотомии (II подгруппа основной группы пациентов) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти — дистальный отдел 60,4±0,2 ед., передний отдел 63,3±0,1 ед.; на нижней челюсти — дистальный отдел 63,3±0,2 ед., передний отдел 65,6±0,1 ед. На втором этапе дентальной имплантации среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти -— дистальный отдел — 66,3±0,1 ед., передний отдел — 67,2±0,2 ед.; на нижней челюсти — дистальный отдел 69,3±0,1 ед., передний отдел — 70,2±0,2 ед.

При проведении метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты (III подгруппа основной группы пациентов) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти — дистальный отдел 50,2±0,2 ед., передний отдел 55,2±0,2 ед.;

на нижней челюсти — дистальный отдел 53,4±0,2 ед., передний отдел — 62,3±0,1 ед. На втором этапе дентальной имплантации среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти — дистальный отдел 64,4±0,2 ед., передний отдел 66,2±0,2 ед.; на нижней челюсти — дистальный отдел 67,1±0,2 ед., передний отдел — 69,2±0,1 ед.

При выполнении дентальной имплантации в условиях достаточного объема костной ткани на верхней и нижней челюсти (контрольная группа пациентов) среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти — дистальный отдел 64,4±0,1 ед., передний отдел — 65,1±0,2ед.; на нижней челюсти — дистальный отдел 66,2± 0,1 ед., передний отдел— 68,5±0,1 ед. На втором этапе дентальной имплантации среднее значение показателя стабильности внутрикостных имплантатов составило: на верхней челюсти — дистальный отдел 68,3±0,1 ед.; передний отдел — 70,2±0,2 ед.; на нижней челюсти —дистальный отдел 71,3±0,1 ед.; передний отдел — 72,6±0,1 ед.

Отметим установленное в ходе Ш-А-анализа соответствие: при измерении спектра колебаний имплантатов стабильность внутрикостных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти ниже, чем в переднем отделе нижней челюсти, вне зависимости от типа проведенной операции, аналогично и в дистальных отделах челюстей.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные КРА-анализа стабильности имплантатов у пациентов всех трех подгрупп основной группы в интервале от 63,3±0,1 ед. до 70,2±0,2 ед. позволяют сделать вывод о развитии полноценной остеоинтеграции на втором этапе дентальной имплантации и свидетельствуют о том, что в среднем после проведения костнопластических операций методами аутокостной аутокостной пластики по типу «винирной» техники, межкортикальной остеотомии и методом НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты показатель 15(3 сопоставим с таковым у имплантатов соответствующего размера с отсроченной нагрузкой, установленных в достаточный объем костной ткани без использования костнопластических материалов.

Сравнительный анализ субъективных оценок пациентами локальных послеоперационных реакций (отек, кровоточивость и гематома, боль, нарушение функции жевания) по данным анкетированного опроса в течение первых 3-7 суток после выполнения костнопластических операций выявил меньшую выраженность негативных ощущений после проведения межкортикальной остеотомии и метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты (Таблица 3).

Таблица 3 — Распределение пациентов основной группы по оценке локальных послеоперационных реакции в течение первых 3-7 суток после вмешательства.

Выраженность в баллах I подгруппа (п=20) II подгруппа (п=24) III подгруппа (п=21)

3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки

Абс. % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Отек

0 0 0 4 20 1 4.2 6 25 0 0 7 33.3

1 3 15 6 30 5 20.8 15 62.5 6 28.6 13 61.9

2 10 50 8 40 16 66.7 3 12.5 13 61.9 1 4.8

3 7 35 2 10 2 8.3 0 0 2 9.5 0 0

Кровоточивость и гематома

0 1 5 8 40 1 4.2 10 41.6 1 4.8 11 52.4

1 2 10 6 30 19 79.1 13 54.2 15 71.4 10 47.6

2 14 70 4 20 3 12.5 1 4.2 4 19 0 0

3 3 15 2 10 1 4.2 0 0 1 4.8 0 0

Боль

0 0 0 7 35 0 0 8 33.3 0 0 11 52.4

1 5 25 8 40 2 8.3 13 54.2 5 23.8 8 38.1

2 6 30 5 25 14 58.3 3 12.5 11 52.4 2 9.5

3 9 45 0 0 8 33.4 0 0 5 23.8 0 0

Нарушение функции жевания

0 0 0 4 20 0 0 5 20.8 0 0 9 42.9

1 3 15 9 45 5 20.8 10 41.7 6 28.6 8 38.1

2 4 20 5 25 9 37.5 9 37.5 7 33.3 5 19

3 13 65 2 10 10 41.7 0 0 8 38.1 0 0

Так, на 3 сутки после оперативного вмешательства отек более выражен у пациентов I подгруппы по сравнению со II и III подгруппами, в которых использован метод межкортикальной остеотомии и метод НКР с применением биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты. Доля пациентов с максимально выраженным отеком, оцененным ими в 3 балла, составила в I подгруппе 35%, в то время как во II и III подгруппах таких пациентов было в 4 раза меньше — 8,3% и 9,5% соответственно. В то же время среди пациентов II и III подгрупп наблюдалось значительно больше тех, кто оценил отек на 2 балла — 66,7% и 61,9% соответственно. Пациенты со слабовыраженным отеком в 1 балл преобладали в III подгруппе (28,6%). Ни у кого из пациентов I и III подгрупп отек не был оценен на 0 баллов, тогда как во II подгруппе доля таких больных составила 4,2%.

Анализ результатов анкетированного опроса пациентов по истечении 7 суток после проведения оперативного вмешательства показал, что максимально (3 балла) оценили отек лишь пациенты I подгруппы (10%), пациенты II и III подгрупп максимальную выраженность отека не отмечали. В 2 балла оценило отек также значительно меньшее количество пациентов II и III подгрупп (12,5% и 4,8% соответственно) в сравнении с пациентами I подгруппы (40%). Незначительный отек, оцененный в 1 балл, зафиксировали 62,5% и 61,9% пациентов II и III подгрупп соответственно. Отсутствие отека (0 баллов) отметили 20% пациентов I подгруппы, 25% пациентов II подгруппы и 33% пациентов III подгруппы.

Анализ результатов субъективной оценки пациентами послеоперационной реакции «кровоточивость и гематома» по истечении первых 3 суток после костнопластической операции выявил относительно небольшое количество больных, оценивших данную послеоперацинную реакцию максимально (в 3 балла) — 5% пациентов соответственно в I подгруппе, во II и III подгруппах 4,2% и 4,8%. В I подгруппе были значимо выше доли больных, у которых кровоточивость была оценена на 1 и 2 балла (соответственно 10% и 70%), во II подгруппе значения этих показателей составили соответственно 79,2% и 12,5%. в III подгруппе значения этих показателей составили соответственно 71,4% и 19%.

На 7 сутки после оперативного вмешательства, как показал анкетированный опрос, проявление послеоперационных реакций «кровоточивость и гематома» в основном было незначительным (1балл при анкетировании) для всех трех подгрупп: 30% — I подгруппа, 54,2% — II подгруппа, 47,6% — III подгруппа. Максимально выраженного (оцененного в 3 балла) проявления не наблюдалось у пациентов 11 и III подгрупп. Также выраженная послеоперационная реакция «кровоточивость и гематома» (оцененная в 2 балла) не проявлялась у пациентов III подгруппы. На 2 балла оценили послеоперационную реакцию «кровоточивость и гематома» 20% пациентов I подгруппы и 4,2% пациентов II подгруппы. Полное отсутствие кровоточивости и гематомы на 7 сутки после оперативного вмешательства отмечали 40%> I подгруппы, 41,6% пациентов II подгруппы и 52,4% пациентов III подгруппы — наибольший показатель из трех подгрупп.

Оценка локальной послеоперационной реакции «боль» на 3 сутки после проведения костнопластических операций показала расхождение с распределением предыдущего проявления за аналогичный период. Полное отсутствие болевых ощущений не отметил ни один пациент из всех трех подгрупп. Боль на 3 балла оценили 45%, 33,4% и 23,8% пациентов I, II и III подгрупп соответственно, что свидетельствует о преобладании максимально выраженных болевых ощущений у пациентов I подгруппы, которым выполнена аутотрансплантация по типу «винирной» техники. Среди пациентов во II и III подгруппах большинство оценили боль на 2 балла, соответственно 58,3% и 52,4% пациентов. В I подгруппе значение этого показателя было меньше, болевые ощущения в 2 балла оценивали только 35% пациентов. Слабо выраженное (в 1балл) проявление болевых ощущений на 3 сутки после оперативного вмешательства зафиксировали 23,8% пациентов III подгруппы.

На 7 сутки после выполнения костнопластических операций максимально (в 3 балла) послеоперационная реакция «боль» не оценил ни один пациент ни одной из подгрупп. В 2 балла болевые ощущения оценило меньше всего пациентов III группы. Полное отсутствие боли на 7 сутки зафиксировали 52,4% пациентов 1П подгруппы в сравнении с 33,3% и 35% пациентов II и I подгрупп.

Сравнительный анализ распределения восприятия больными послеоперационной реакции «нарушение функции жевания» показал, что доля

пациентов с максимально выраженным (оцененным на 3 балла) такого рода нарушением в течение первых 3 суток после костнопластических операций, преобладала в I подгруппе (65%), а во II и III подгруппах была существенно меньше — 41,7% и 38,1% соответственно.

На 2 балла оценили данное проявление более всего пациентов II подгруппы (37,5%). Как незначительное (на 1 балл), восприняли «нарушение функции жевания» на 3 сутки после костнопластических операций меньше всего пациентов в I подгруппе (15%), в сравнении с пациентами II подгруппы (20,8%) и пациентами I подгруппы (15,4%).

Результат анкетированного опроса пациентов на 7 сутки после оперативного вмешательства выявил полное отсутствие максимально выраженного (в 3 балла) нарушения функции жевания у пациентов II и III подгрупп в отличие от пациентов I подгруппы (11,5%). В 2 балла данную послеоперационную реакцию оценило минимальное количество пациентов III подгруппы, что составило 19,0%. В I и II подгруппах 25% и 37,5% соответственно. Слабо выраженное (в 1 балл) и полное отсутствие (0 баллов) проявления нарушения функции жевания зафиксировала большая доля пациентов III подгруппы (38,1% и 42% соответственно), в сравнении с пациентами I и II подгрупп.

Таким образом, проведенный в ходе исследования сравнительный анализ результатов анкетированного опроса пациентов позволяет выявить динамику субъективного восприятия пациентами своего состояния, которая существенно дополняет клиническую картину течения послеоперационного периода и подтверждает вывод о том, что применение метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты и метода межкортикальной остеотомии значительно снижает частоту и выраженность локальных послеоперационных реакций (отек, кровоточивость и гематома, боль, нарушение функции жевания), наблюдаемых в течение первых 3-7 суток после выполнения оперативного вмешательства.

Сравнивая способы увеличения параметра «ширина» альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, следует обратить внимание, что применение аутокостной пластики по типу «винирной» техники

монокортикальными аутотрансплантатами из внутриротовых донорских источников не представляет сложности ни в отношении планирования, ни в самом протоколе операции, но характеризуется большей степенью операционной травмы, что связано с дополнительным оперативным вмешательством по забору аутотрансплантата. Анализ результатов анкетированного опроса пациентов, проведенного на 3 и 7 сутки после костнопластической операции, показал, что у пациентов I подгруппы болевые ощущения в ранний послеоперационный период имели большую остроту и выраженность по сравнению с пациентами II и III подгрупп. Наличие дополнительной операционной раны в области забора трансплантата и нестабильность результатов ввиду непрогнозируемой резорбции аутотрансплантата ограничивает применение аутокостной пластики по типу «винирной» техники.

Проведенное нами клиническое исследование позволило научно обосновать эффективность применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты перед дентальной имплантацией в сложных анатомо-топографических условиях недостаточного объема альвеолярной кости, малого расстояния до анатомических образований верхней и нижней челюсти.

Подводя итоги обсуждения полученных результатов, следует отметить, что выполненное исследование на основании данных клинического и рентгенологического обследования, данных инструментально-функциональных методов обследования, а также данных анкетированного опроса пациентов подтверждает целесообразность применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты в условиях, когда выполнение дентальной имплантации затруднено из-за наличия дефектов зубных рядов, выраженных по протяженности и по степени атрофии альвеолярной кости, и необходимости увеличения не только ширины, но высоты альвеолярной кости перед проведением дентальной имплантации.

ВЫВОДЫ

1. Показанием для применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты являются: наличие не только локальных, но и протяженных дефектов и атрофии альвеолярной

кости; необходимость увеличения не только ширины, но высоты альвеолярной кости для выполнения дентальной имплантации.

2. Через 6 месяцев после применения метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты при атрофии альвеолярной кости происходит ремоделирование костного регенерата с восстановлением структуры с высокой степенью минерализации губчатого вещества и формированием кортикального слоя, что создает необходимые условия для установки дентальных имплантатов.

3. При выполнении метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты среднее значение показателя стабильности ISQ имплантатов на первом этапе дентальной имплантации — 50 ед. На втором этапе дентальной имплантации данный показатель увеличивался в среднем на 20 ед., что сопоставимо с показателями стабильности ISQ имплантатов у пациентов контрольной группы на втором этапе дентальной имплантации (от 68,3±0,1 ед. до 72,6± 0,1 ед.). Данные RFA -анализа у пациентов всех трех подгрупп основной группы в интервале (от 63,3±0,1 ед. до 70,2±0,2 ед.) подтверждают развитие полноценной остеоинтеграции дентальных имплантатов.

4. По результатам рентгенологического анализа состояния альвеолярной кости через 12 месяцев после установки дентальных имплантатов при выполнении метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты вертикальная резорбция альвеолярной кости вокруг шейки имплантата не превышала 0,6-1,5 мм в 89,8% наблюдений (III подгруппа основной группы пациентов), при выполнении аутокостной пластики по типу «винирной» техники (I подгруппа основной группы пациентов) — в 88,1% наблюдений, при выполнении межкортикальной остеотомии (II подгруппа основной группы пациентов) — в 81,1% наблюдений.

5. Клинико-рентгенологический анализ результатов имплантологического лечения с предварительным выполнением метода НКР при использовании биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты (выживаемость дентальных имплантатов — 96,1%) в сравнении с результатами дентальной имплантации с предварительным выполнением аутокостной пластики по

типу «винирной» техники (выживаемость дентальных имплантатов — 97,6%) и межкортикальной остеотомии (выживаемость дентальных имплантатов — 96,3%) в течение 1 года после установки дентальных имплантатов достоверных отличий не выявил.

6. Анализ симптомокомплекса субъективных оценок пациентами своего состояния на 3-7 сутки после костнопластических операций по локальным послеоперационным реакциям: отек, боль, кровоточивость, нарушение жевания — выявил меньшую выраженность негативных ощущений у пациентов при проведении межкортикальной остеотомии и метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты в сравнении с проведением аутокостной пластики по типу «винирной» техники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода резонасно-частотного анализа позволяет проследить динамику остеоинтеграции имплантатов и прогнозировать результат дентальной имплантации с предварительным выполнением метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты.

2. Применение метода НКР с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты рекомендуется перед выполнением дентальной имплантации при атрофии альвеолярной кости вне зависимости от ее степени и типа, при необходимости увеличения не только ширины, но высоты альвеолярной кости и наличии выраженных по степени и протяженности дефектов зубных рядов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щерчков C.B., Осман Б.М., Брайловская Т.В. Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов при атрофии костной ткани челюстей // Аспирантский вестник Поволжья. — 2012. — №5-6. — С.228-231.

2. Щерчков C.B., Брайловская Т.В. Осман Б.М. Возможности оптимизации стоматологической реабилитации пациентов при горизонтальной атрофии костной ткани челюстей // Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений», посвященной памяти профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого. — М., 2012. — С. 86.

3. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Щерчков С.В., Осман Б.М. Стоматологическая реабилитация пациентов с помощью дентальных имплантатов условиях частичной или полной адентии при атрофии костной ткани челюстей (обзор клинической практики) //Актуальные вопросы стоматологии. — Грозный, 2013, —С. 263-269.

4. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Степанова И.И., Каспаров А.С., Щерчков С.В., Осман Б.М. Клинические аспекты костно-пластических операций в сложных анатомо-топографических условиях при лечении пациентов с частичной или полной адентией // Стоматология. —2013. —№3. — С. 30-33.

5. Осман Б.М., Бедретдинов P.M., Брайловская Т.В., Щерчков С.В, Применение резорбируемых мембран на основе полимолочной кислоты при дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани челюстей // Сборник трудов V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века». —М., 2013. — С. 82.

6. Щерчков С.В., Осман Б.М. Оценка эффективности методов увеличения ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти при дентальной имплантации // Стоматология. — 2013.—№5. —С. 78-79.

7. Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов P.M. Особенности применения биорезорбируемых мембран на основе полимолочной кислоты при дентальной имплантации челюстей // Сборник трудов XI научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» — М., 2014. — С. 85.

8. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов P.M., Результаты частотно-резонансного анализа при дентальной имплантации после выполнения костно-пластических операций в условиях атрофии костной ткани челюстей. — Стоматология. — 2014. — Т. 93. — №4. — С. 33-37.

9. Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов P.M., Тангиева З.А. Сравнительный анализ субъективной оценки пациентами локальных послеоперационных реакций костно-пластических операциях // Стоматология. — 2014. — Т. 93. — №6. — Выпуск 2. — С. 25.

10. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Осман Б.М., Бедретдинов P.M. Сравнительный анализ методов повышения клинической эффективности дентальной имплантации в условиях атрофии костной ткани // Маэстро стоматологии. — 2014. —№ 54. — С. 12-16.

11. Патент РФ на изобретение № 2535913 от 17.08.2014г. «Способ костной пластики при атрофии альвеолярной костной ткани».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЛЕСТ — конусно-лучевая компьютерная томография

НКР — метод направленной костной регенерации

ISQ — Implant Stability Quotient — коэффициент стабильности имплантата

RFA — Resonance Frequency Analysis — резонансно-частотный анализ

Подписано в печать: 28.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1297 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru