Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка

На правах рукописи

ЯГ

Блохина Наталия Игоревна

Микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 т т

Москва-2014

005556575

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Петровская Виктория Васильевпа Официальные оппоненты:

Аржанцев Андрей Павлович - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Центральный научно - исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий рентгенологическим отделением). Чибисова Марина Апатольевпа - доктор медицинских наук, профессор (Негосударственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования институт повышения квалификации специалистов «Санкт - Петербургский институт стоматологии», Ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « / » 2015 года в_часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.041.04, стланного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Хохлова Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Врождённые расщелины альвеолярного отростка, губы, твердого и мягкого нёба относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей. Несмотря на значительные успехи, достигнутые клиницистами в области хирургического лечения таких детей, остаётся ряд проблем, связанных с точной диагностикой объема поражения, состояния межчелюстной кости и латеральных отделов альвеолярного отростка (Гончаков Г. В., 2009; Топольницкий О. 3., 2009; Berkowitz S., 2013). Пациенты находятся на длительном комплексном лечении, начиная с момента рождения. Первые костно-реконструктивные оперативные вмешательства на альвеолярном отростке проводят в возрасте 10 лет, когда заканчивается рост верхней челюсти в длину. В качестве костного трансплантата используют разные костно-пластические материалы, наиболее часто применяемые в практике ауто-трансплантаты из гребня подвздошной кости и подбородочной области нижней челюсти (Давыдов Б. Н., 2009).

Основными методиками лучевой диагностики данной патологии для планирования оперативного вмешательства на альвеолярном отростке верхней челюсти являются ортопантомография (ООТТ), внугриротовая окклюзионная рентгенография верхней челюсти (ВОРГ в/ч), из высокотехнологичных методов - мулъ-тисрезовая (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томографиия (KJIKT) (Трутень В. П., 2008; Высочанская Ю. С., 2010; Obérai S., 2009). К новой методике для диагностики данной патологии относится микрофокусная технология: микрофокусная радиовизиография (МРВГ) и панорамная микрофокусная рентгенография верхней челюсти с увеличением (ПМФРГ с Ув.), которая находит всё большее применение в стоматологической практике (Васильев А. Ю., 2010; Петровская В. В., 2010,2014).

Использование рентгенодиагностических аппаратов с микрофокусной трубкой позволяет получить изображение трабекулярной структуры костной ткани высокого качества. Преимуществом микрофокусной методики является низкая лучевая нагрузка и высокая информативность изображения. Появившиеся в сто-

матологической практике портативные рентгенодиагностические аппараты дают возможность получения изображения непосредственно в операционной. Кроме этого, микрофокусная рентгенография является диагностически значимой методикой для оценки динамики процессов регенерации костной ткани на разных этапах костно-реконструктивных операций (Блохина Н. И., 2014; Буланова И. М., 2011; Потрахов Н. Н., 2012).

В отечественной и зарубежной литературе не разработан алгоритм и сроки лучевого обследования пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка (ВРАО) при помощи микрофокусной рентгенографии в оценке регенерации костной ткани на этапе проведения костно-пластической операции на альвеолярном отростке.

Цель исследования: определить возможности микрофокусной рентгенографии в изучении процессов регенерации костной ткани после хирургического лечения у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности применения микрофокусной рентгенографии (микрофокусной радиовизиографии и панорамной микрофокусной рентгенографии с увеличением) в оценке процессов регенерации костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка.

2. Уточнить особенности физико-технических условий съемки, методики выполнения для визуализации процессов регенерации костной ткани по данным микрофокусной рентгенографии у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на различных этапах лечения.

3. Разработать протоколы и алгоритм обследования пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка после костно-пластической операции с применением микрофокусных технологий.

4. Экспериментально подтвердить возможности портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата для оценки структуры костной ткани.

5. На основе принципов доказательной медицины определить диагностическую эффективность микрофокусной рентгенографии на всех этапах реконструк-

тивных операций на альвеолярном отростке у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка по сравнению с другими рентгенологическими методами.

Научная новизна исследования. Работа является первым исследованием, посвященным изучению возможностей микрофокусной рентгенографии для диагностики и оценки регенерации костной ткани на этапах костной пластики у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка. Впервые с помощью микрофокусных методик проведена оценка регенерации костной ткани через 3,912 месяцев. Разработаны и дополнены рентгеносемиотические признаки регенерации костной ткани. Доказана высокая эффективность и достоверность применения микрофокусных методик на дооперационном и постоперационных этапах. В эксперименте изучены возможности рентгенодиагностических аппаратов для оценки трабекулярной структуры костной ткани.

Практическая значимость работы. В ходе настоящего исследования экспериментально и клинически обосновано применение микрофокусной рентгенографии у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка. На основании полученных данных, дополнен и усовершенствован алгоритм исследования и определены физико-технические параметры микрофокусной рентгенографии пациентов на дооперационном и постоперационных этапах костно-пластических операций. Разработаны показания и протоколы исследований микрофокусной рентгенографии на всех этапах лечения пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка. Проведенное исследование позволяет усовершенствовать и дополнить алгоритм диагностики на всех этапах проведения костно-пластической операции и снизить лучевую нагрузку на пациента.

Реализация результатов работы. Результаты научного исследования используются в обследовании пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка в клинической работе рентгенодиагностических отделений Центра Стоматологии и Челюстно-Лицевой Хирургии и Клинико-Диагностического Центра, в отделении детской хирургической стоматологии ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России. Ряд положений диссертации применя-

ются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и кафедры детской че-люстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микрофокусная рентгенография является ведущей высокоинформативной рентгенологической методикой исследования пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на этапах проведения костно-пластической операции.

2. Микрофокусная рентгенография является составной частью алгоритма обследования пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка на этапе проведения костно-пластической операции и должна выполняться на доопераци-онном этапе, на 10-14-е сутки и на сроках 3,9-12 месяцев после операции.

3. Микрофокусная рентгенография обладает высокой диагностической эффективностью для оценки костной регенерации в области расщелины в постоперационный период.

4. Микрофокусная рентгенография позволяет улучшить планирование и диагностику оперативной области у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на этапе костно-пластической операции.

Протокол диссертационного исследования на тему «Микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка» был одобрен комитетом по этике ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 3 от 28 сентября 2011).

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301).

Апробация работы. Диссертация была апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, детской челюстно-лицевой хирургии и дет-

ской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 131 от 10 сентября 2014 года).

Материалы диссертации были представлены на VI Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012); XIII Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2012); на European Society of Head and Neck Radiology - ESHNR 25th Congress and Refresher Course 2012 (Leipzig, 2012); на Международном VI Невском радиологическом форуме НРФ-2013 (СПб, 2013), на II Российском Региональном конгрессе Международной ассоциации детской стоматологии IAPD (Москва, 2014).

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Автором были обработаны литературные данные по теме диссертации, лично выполнена экспериментальная часть исследования, проанализированы полученные данные и сделаны выводы. Единолично проведены все лучевые методы обследования 100 пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на этапе планирования костно-пластической операции, на 10—14-е сутки после операции и в отдалённые периоды контроля костной регенерации, проанализированы результаты лучевых исследований. Лично разработаны протоколы по интерпретации рентгеновского изображения микрофокусной рентгенографии. Автором внедрены методики панорамной микрофокусной рентгенографии с увеличением и микрофокусной ра-диовизиографии в обследование пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка. В ходе работы разработан алгоритм лучевого обследования пациентов на этапах костной пластики альвеолярного отростка с применением микрофокусной рентгенографии.

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации представлены в 15 печатных работах, в том числе 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 1 свидетельство о регистрации электронного ресурса в федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО №19019 (от 19.03.2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах

машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Включает 28 таблиц и 52 рисунка. Список литературы содержит 154 источников, из них 94 отечественных и 60 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа включает две части - экспериментальную и клиническую. В ходе экспериментального исследования была сравнена диагностическая эффективность трех рентгенодиагностических аппаратов в оценке трабекулярной структуры костной ткани и костно-пластического материала при разных технических параметрах съемки, была проведена оценка качества изображений, рентгено-семиотических признаков трабекулярной структуры костной ткани и костнопластического материала. Для этого в лунки удаленных зубов выщелоченного фрагмента нижней челюсти были помещены разные образцы остеопластического материала с разным размером гранул. Далее были выполнены серии рентгенологических исследований лунок зубов аппаратами «Пардус-Стома» (Элтех, Россия), Port-X II (Genoray, Корея) KODAK 2000 (Kodak Trophy, Франция) при разных режимах исследования. Результаты эксперимента показали, что портативный рент-генодиагностический комплекс «Пардус-Стома» обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с аналогами. Данная методика исследования позволяет выявить более мелкие костные структуры, чем при использовании стандартных рентгенодиагностических аппаратов с фокусным пятном более 0,1 мм, что очень важно при оценке не только костной структуры, но и степени прилегания костнопластического материала. Микрофокусный источник обеспечивал большую глубину резкости во время исследования, что обеспечивает получение качественного изображения (Блохина Н.И., 2013).

Для решения поставленных задач пациенты были обследованы пациенты с разными видами врождённой расщелины альвеолярного отростка, не имеющие противопоказаний для проведения костно-пластической операции (КПАО). Обследование пациентов проводилось комплексно и включало ряд стандартных клинических, лабораторных и лучевых методов обследований. Клинически про-

водился сбор анамнеза, осмотр пациента, выявление сопутствующей патологии, лабораторная диагностика. Из исследования были исключены пациенты по орто-донтическим показаниям и с сопутствующими воспалительными заболеваниями. Всего было обследовано 100 пациентов, 45 девочек (45,0%) и 55 мальчиков (55,0%). Из них были выявлены: левосторонняя расщелина альвеолярного отростка (я = 44; 44,0%), двухсторонняя расщелина (я = 36; 36,0%), правосторонняя расщелина (я = 20; 20,0%). Для проведения костной пластики альвеолярного отростка пациенты были разделены на три возрастные группы: 8-12 лет (я = 50; 50,0%), 13-16 лет (я = 42; 42,0%), старше 16 лет (я = 8; 8,0%). Операция проводилась до момента прорезывания клыка (я = 72; 72,0%) и после прорезывания постоянного клыка (я = 28; 28,0%). Выбор сроков проведения операции был обусловлен общепринятыми стандартами. В ходе операции были использованы разные костно-пластические материалы. В первой группе пациентов (я = 45; 45,0%) использовали кортикально-губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Во второй группе губчатое вещество из гребня подвздошной кости с применением биорассасывающейся мембраны Resorba (п = 25; 25,0%). В третьей группе - кортикально-губчатый аутотрасплантат из подбородочной области (я = 18; 18,0%). Четвертая группа - аутотрансплантат из теменной кости (я = 12; 12,0%). По методу фиксации костного трансплантата пациенты были распределены следующим образом: без фиксации (я = 28; 28,0%), с фиксацией титановыми пластиками (я = 42, 42,0%), с фиксацией биорезорбируемыми пинами (я = 30; 30,0%). Всего было прооперировано 120 областей расщелин, где при двусторонней расщелине у 20 пациентов была выполнена костная пластика сразу с двух сторон костного дефекта.

Общая схема обследования пациентов включала в себя следующие этапы: 1. Дооперационный (клинико-лабораторные исследования, лучевые методы диагностики); 2. Постоперационный период на 10-14-е сутки (клиническое исследование, лучевые методы диагностики); 3. Постоперационный период на сроке 3, 9-12 месяцев после операции (клиническое исследование, лучевые методы диагностики).

На дооперационном этапе всем пациентам вне зависимости от типа расщелины выполняли ортопантомографию (п = 100; 100,0 %), внутриротовую окклюзи-онную рентгенографию верхней челюсти (п = 100; 100 %), микрофокусную ра-диовизиографию (п = 100; 100,0 %), и панорамную микрофокусную рентгенографию с увеличением (п = 100; 100,0 %), конусно-лучевую компьютерную томографию (п = 57; 57,0 %), мультисрезовую компьютерную томографию (п = 27; 27,0 %).

Ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Prosean» (Planmeca, Финляндия) по стандартной методике.

Внутриротовая окклюзионная рентгенография верхней челюсти проводилась на тубусном рентгенодиагностическом аппарате Sirona Heliodent DS (Sirona, Германия) по стандартной схеме с использованием рентгенодиагностической пленки 8X5 см.

Микрофокусная радиовизиография выполнялась с помощью портативного рентгенодиагностического комплекса «Пардус-Стома», (Элтех, Россия) по традиционной укладке с выведением изображения на монитор компьютера.

Панорамная микрофокусная рентгенография верхней челюсти с увеличением проводилось на рентгенодиагностическом аппарате «ПАРДУС-01». После экспозиции кассета с запоминающим люминофором помещалась в CR-систему для оцифровки и получения изображения, которое открывалось на мониторе персонального компьютера.

Конусно-лучевая компьютерная томография выполнялась на конусно-лучевом компьютерном томографе I-CAT (Imaging Sciences, США). Мультисрезовую компьютерная томография выполнялась на аппарате Phillips Brilliance 64 (Phillips, США). Во всех случаях проводилась постпроцессорная обработка изображений с построением 3D и мультипланарных реконструкций.

Критериями диагностической эффективности лучевых методов диагностики на дооперационном этапе было определение формы и размера костного дефекта, дифференцировка кортикальных пластинок альвеолярного отростка, нижней стенки полости носа, состояние соседних к расщелине зубов. В качестве критери-

и

ев оценки рентгенограмм были определены коэффициенты визуализации анатомических структур - В1, В2, ВЗ.

В1 - хорошая визуализация формы, контуров костного дефекта, диф-ференцировка трабекулярной структуры, замыкательных компактных пластинок соседних зубов к расщелине; В2- недостаточная визуализация дефекта, нечеткость контуров, затруднена оценка замыкательных компактных пластинок и трабекулярной структуры;

ВЗ - неудовлетворительная визуализация дефекта и зубов, нечеткие, размытые контуры, не дифференцируются костные трабекулы.

Все методики продемонстрировали схожие результаты относительно формы костного дефекта: костный дефект имел форму пирамиды (я = 66; 55,0%), узкое щелевидное пространство (п = 24; 20,0%), неправильную колбовидную форму (п = 30; 25,0%). Ширина и высота костного дефекта составляли в пределах 4-13 мм по ширине и 10-20 мм. По результатам ОПТГ и ВОРГ в/ч при оценке зоны расщелины невозможно было проследить наличие и уровень замыкательных компактных пластинок лунок зубов в области костного дефекта и нижнюю стенку полости носа. По данным ОПТГ и ВОРГ в/ч наименее отчетливо визуализировались контуры костного дефекта из-за суммации от теней позвонков (ОПТГ) и латеральных отделов костного дефекта при проекционном наложении от рядом стоящих зубов (ВОРГ в/ч), щелевидные костные дефекты не определялись.

По данным ОПТГ и ВОРГ в/ч и микрофокусных методик в области расщелины близкими к зоне костного дефекта определились 280 зубов, из них: латеральный резец - 90, центральный резец - 160, клык - 46, адентия латерального резца -53 пациента. Диагностика точного количества сверхкомплектных зубов (п = 30) была получена по данным ПМФРГ и МРВГ. По данным всех методик у 28 пациентов клык располагался в зубном ряду. У 72 пациентов клык находился в толще костной ткани на разных стадиях развития корня. При оценке состояния зубов, близких к расщелине по результатам ОПТГ и ВОРГ в/ч, у 85 зубов отмечались кариозные полости на контактных поверхностях, у 21 зуба - вторичные изменения в

периапикальных тканях у верхушки корня. По данным ПМФРГ с Ув. и МРВГ количество патологических изменений зубов было выше, чем по данным ОПТГ и ВОРГ в/ч: у 105 зубов выявлены кариозные полости на контактных поверхностях, у 35 зубов - вторичные изменения в периапикальных тканях у верхушек корней (Блохина Н. И., 2013).

При размере костного дефекта альвеолярного отростка менее 5 мм (и = 10; 8,3%) и выраженной скученности зубов, диагностировать щелевидный тип расщелины можно было только при помощи микрофокусной радиовизиографии.

При сравнении критериев визуализации костного дефекта по данным двухмерных рентгенологических методик на дооперационном этапе можно сделать вывод, что наиболее достоверная картина зоны расщелины альвеолярного отростка была определена по данным микрофокусных методик (рис. 1).

■ ОПТГ В ВОРГ в/ч 0 ПМФРГ с Ув. С МРВГ

Рис. 1. Сравнение визуализации костного дефекта по данным двухмерных рентгенологических методик на дооперационном этапе.

На 10-14-е сутки после операции выполнялись контрольные исследования МРВГ (п = 100; 100,0 %) и ПМФРГ с Ув. (п = 100; 100,0%); ОПТГ (п = 62; 62,0%); ВОРГ в/ч (и = 71; 71,0%); КЛКТ (я = 25; 45,0%); МСКТ (и = 15; 15,0%). На данном этапе оценивались следующие параметры: степень прилегания КПМ и соответствие зоне дефекта, плотность и его структура, положение фиксирующих элементов. Исследования выполнялись на 10-14-е сутки, когда уменьшался отека мягких тканей в области операционного поля. Полученные результаты сравнивались между собой с использованием коэффициента визуализации изображений В1, В2, ВЗ, скорректированные для данного этапа диагностики. Исходя из оценки всех

параметров, все рентгенологические методы показали равномерное заполнение КПМ зоны дефекта, наличие фиксирующих титановых элементов. Менее информативными методиками были ОПТГ и ВОРГ в/ч. По данным ОПТГ аутотранс-плантат был представлен однородным участком уплотнения в области расщелины, без четких границ прилегания к костной ткани альвеолярного отростка, костная структура КПМ не дифференцировалась. Кроме того, при фиксации ауто-трансплантатов титановой пластиной визуализация оперативной зоны была недостаточной. По данным ВОРГ в/ч была затруднена дифференцировка латеральных отделов КПМ, близких к костной ткани альвеолярного отростка, однако можно было дифференцировать контуры КПМ и его структуру. В этой связи ПМФРГ с Ув. и МРВГ показали ряд преимуществ в оценке верхнего зубного ряда, а также КПМ, его структуры, границы, состояния фиксирующих элементов. Хорошо визуализировалась архитектоника костной структуры трансплантата и альвеолярного отростка. При заполнении дефекта кортикально-губчатым блоком на рентгенограмме определялся однородный участок уплотнения с выраженной тра-бекулярной структурой, соответствующей компактной и губчатой костной ткани. Хорошо прослеживалась граница между КПМ и альвеолярным отростком (и = 45; 45,0%). При использовании только губчатого вещества с биорезорбируемой мембраной материал был представлен в виде участка уплотнения с крупноячеистым рисунком без четких границ (и = 25; 25,0%). Однако при выраженной скученности и узких дефектах менее 5 мм по данным ПМФРГ с Ув. было также затруднительно определить границы КПМ с окружающей костной тканью. Таким образом, оценке оперативного поля из двухмерных методик наиболее информативной методикой оказалась микрофокусная радиовизиография, которая позволила точно определить границы КПМ, его форму, структуру и расположение. Данная методика позволила выявить косвенные признаки фиксации биорезорбируемыми пинами на кортикально-губчатом блоке в виде округлого участка просветления костной ткани диаметром 2 мм. Однако сами пины не дифференцировались. При сравнении коэффициентов визуализации был сделан вывод, что качество диффе-ренцировки мелких структур по данным ОПТГ, ВОРГ в/ч значительно ниже, чем

при использовании МРВГ и ПМФРГ с Ув.

Динамическое наблюдение за пациентами для оценки костной регенерации после КПАО и дальнейшего планирования хирургического, ортодонтического лечения традиционно проводится через 3, 9-12 месяцев, что и послужило критерием выбора данных сроков контроля для рентгенологических исследований. В отсроченный период после операции КПАО через 3 месяца пациентам была выполнена МФРГ (п = 100; 100,0%), ПМФРГ с Ув. (и = 100; 100,0%), ВОРГ в/ч (и = 100; 100,0%), ОПТГ (« = 100; 100,0%), КЛКТ (и = 56; 56,0%), МСКТ (и = 44; 44,0%), через 9-12 месяцев пациентам была выполнена МФРГ (п = 100; 100,0%), ПМФРГ с Ув. (и = 100; 100,0%), ВОРГ в/ч (п = 100; 100,0%), ОПТГ (п = 100; 100,0%), КЛКТ (и = 72; 72,0%), МСКТ (п = 28; 28,0%). На полученных рентгенодиагностических изображениях оценивались следующие критерии: степень консолидации КПМ по шкале Bergland и Chelsea, структура и плотность регенерата, состояние фиксирующих элементов и зубов на уровне расщелины. По шкале Bergland представлено 4 типа завершенной регенерации в области расщелины альвеолярного отростка: I тип - полная регенерация высоты альвеолярной перегородки; II тип -регенерация высоты альвеолярной перегородки на 3/4; III тип - регенерация высоты альвеолярной перегородки менее 3Л; IV тип - образование регенерата в виде мостика или его отсутствие. Шкала Chelsea дает возможность более точно позволяет определить расположение восстановленного альвеолярного отростка по отношению к соседним зубам с расщелиной: Категория А - восстановление костной ткани на 75% от эмалево-дентинной границы; Категория В — восстановление костной ткани на 25% от эмалево-дентинной границы; Категория С - восстановление костной ткани на 75% от верхушки корня; Категория D - восстановление альвеолярного отростка на 50% длины от верхушки корня; Категория Е - восстановление альвеолярного отростка по середине корней зубов в виде мостика; Категория F - восстановление альвеолярного отростка на 25% и менее от вершины корня.

При клинико-рентгенологическом анализе только типы I, II по шкале Bergland и категории А, В, С по шкале Chelsea рассматривались как благоприят-

ные для дальнейшего ортодонтического лечения и проведения имплантации (\Vitherow II., 2002).

Данные о степени консолидации костной ткани от разных методик сравнивались между собой на сроках 3 и 9-12 месяцев (Рис. 2, 3).

Рис. 2. Оценка костной регенерации через 3 месяца после КПАО по шкале Bergland и Chelsea

Рис. 3. Оценка костной регенерации через 9-12 мес. после КПАО по шкале Bergland и Chelsea

По данным ОПТГ и ВОРГ в/ч была затруднена диагностика зоны костного регенерата и его структуры, особенно при использовании титановой пластины для фиксации аутотрансплантата, а также суммация из-за теней позвонков ухудшала качество диагностики фронтального отдела верхней челюсти. На ВОРГ в/ч была затруднена визуализация латеральных участков костного регенерата, особенно при тенденции прорезывании клыка в зону вновь образованной костной ткани и наложении коронковой части зуба на область регенерата, диагностика его размеров была недостоверна. Микрофокусные методики позволили оценить зону костного регенерата, его форму, контуры, структуру, состояние соседних зубов к расщелине более подробно. Рентгенологически в зоне проведения КПАО определялся костный регенерат в виде зоны уплотнения с хорошо прослеживаемой архитек-

тоникой костной ткани с неровными четкими контурами. По результатам ПМФРГ с Ув. было отмечено незначительное снижение качества визуализации костного регенерата из-за суммации с титановой пластиной. Визуализация анатомических структур и костного регенерата по данным МРВГ и ПМФРГ с Ув. были более достоверны по сравнению с ОПТГ и ВОРГ в/ч, что подтвердили результаты компьютерной томографии. Принимая результаты КТ за истинно положительные результаты и анализируя полученные данные по шкалам Bergland и Chelsea, можно сделать вывод, что результаты оценки костной регенерации по всем двухмерным методикам были превышены (Блохина Н. И., 2014). Расхождение в оценке костной ткани у КЛКТ/МСКТ с ОПТГ, ВОРГ в/ч, МРВГ и ПМФРГ с Ув. связано с возможностью определения толщины костного регенерата, где во всех случаях наблюдалась неравномерная резорбция. В диссертационной работе впервые сравнена диагностическая эффективность микрофокусных методик, где было установлено, что они также переоценивают костную регенерацию по сравнению с данными КТ, однако эти данные наиболее близки к реальным значениям (рис. 2,3).

На основании рентгенологических данных проводилась оценка положения клыка, близкого к зоне расщелины. По данным всех рентгенологических методик у 72 пациентов (72,0%) отмечалось прорезывание или тенденция к прорезыванию в зону вновь образованной костной ткани. Результаты КПАО зависели от возраста проведения операции, так у пациентов старше 12 лет результаты КПАО были хуже, чем у пациентов, которым операция проводилась в возрасте 8-12 лет до момента прорезывания клыка (Категория А, Б, С по Chelsea (и = 34; 68,0%), 1, 2 тип по Bergland (п = 35; 70,0%). Была проведена оценка костного регенерата в зависимости от КПМ, применяемого в ходе операции. Лучшие результаты регенерации были достигнуты при проведении КПАО с использованием кортикально-губчатого блока из гребня подвздошной кости по шкале Bergland 1, 2 тип (и = 30; 66,6%), по шкале Chelsea категория А, В, С (и = 36; 88,8%) и при применение губчатого вещества из гребня подвздошной кости с биорезорбируемой мембраной Resorba, по шкале Bergland 1,2 тип (и = 30; 66,6%), по шкале Chelsea категория А, В, С (п = 22; 83,3%). Полученные данные подтвердили ранее установленный факт

эффективности проведения КПАО до прорезывания клыка в период 8-12 с применением аутотрансплантата с применением кортикально-губчатого либо просто губчатого вещества из гребня подвздошной кости (Вегко^лЬг 8.2013).

При анализе результатов микрофокусной рентгенографии было выявлено, что к 9-12 месяцам отмечалась частичная резорбция костного регенерата по сравнению с диагностикой через 3 месяца после КПАО. При этом результаты традиционной ОПТГ превышали реальные значения костной регенерации (рис. 4).

а

у

□ ОПТГ

□ МФРГ

12 3 4 12 3 4

Через 3 месяца после КПАО Через 9-12 месяцев после КПАО

Рис. 4. Диаграмма анализа степени регенерации по шкале Bergland через 3 и 9-12 месяцев после КПАО по данным микрофокусных методик и ортопаитомогра-фии

Диаграмма демонстрирует, что рентгенологические методики выявили резорбцию костной ткани к 9-12 мес. после КПАО по сравнению с исследованиями, выполненными на сроках 3 мес.

По данным KJ1KT/MCKT на сроках 3, 9-12 мес. были получены дополнительные сведения о толщине костного регенерата в аксиальной плоскости. Компьютерная томография позволила точно определить локализацию клыка и стадию его развития. По данным КТ при анализе костной регенерации через 9-12 месяцев после КПАО была отмечена резорбция костного регенерата в аксиальной и фронтальной плоскостях по сравнению с анализом томограмм через 3 месяца.

В ходе исследования при сравнении шкал Chelsea и Bergland в оценке костной регенерации по двухмерным рентгенологическим изображениям был сделан вывод, что можно отдать предпочтение классификации Chelsea, которая более подробно описывает степень регенерации и резорбции костной ткани в области

расщелины и его высоту. Данные, полученные при сравнении двух шкал Chelsea и Bergland, частично совпадают с результатами исследований Witherow Н. [et al.], 2003.

Результаты KJIKT/MCKT в оценке структур во всех случаях на всех этапах диагностики были приняты за истинно положительные, которые были сравнены с данными двухмерных методик. За истинно положительный (отрицательный) результат принимались случаи, когда успех костной регенерации (регенерация костной ткани не менее 50% объема костного дефекта) или отрицательный результат (регенерация костной ткани менее 50% объема костного дефекта) были идентичны по данным компьютерной томографии, ОПТГ, ВОРГ в/ч и микрофокусным методикам. За ложноположительный (ложноотрицательный) результат принимались случаи костной регенерации более 50% (менее 50%) по данным ОПТГ, ВОРГ в/ч и микрофокусным методикам, при несовпадении с результатами компьютерной томографии.

Результаты диагностической эффективности стандартных методик (ОПТГ, ВОРГ в/ч) и микрофокусных методик (МРВГ, ПМФРГ с Ув.) на этапе контроля костной регенерации через 9-12 месяцев после КПАО представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели диагностической эффективности в исполь-

зовании рентгенологических методов исследования, в %

Рентгенологический метод Se Sp Ac PVP PVN

ОПТГ и ВОРГ в/ч 86,3 80,1 83,3 84,6 77,2

МРВГ и ПМФРГ с Ув. 91,5 96,1 93,7 96,5 96,2

Таким образом, наиболее информативной рентгенологической методикой с наименьшим количеством ложно-позитивных результатов в оценке костной регенерации является микрофокусная рентгенография. В силу того, что двухмерные методики являются основными скрининговыми методами в первичной оценке на всех этапах КПАО, следует отдавать предпочтение ПМФРГ с Ув. и МРВГ.

Обобщая полученные данные, был составлен алгоритм обследования паци-

ентов с ВРАО на этапе проведения КПАО. Исходя из результатов исследования, можно сделать вывод, что на этапе контроля костной регенерации до 9 месяцев наиболее рациональными скрининговыми методиками следует считать ПМФРГ с Ув. и МРВГ, исключающие применение традиционных методов ОПТГ и ВОРГ в/ч. КТ также можно считать необходимой методикой в случаях осложнений в постоперационный период. При дальнейшем планировании хирургического вмешательства через 9-12 месяцев после операции наиболее рациональным является проведение трехмерной диагностики КЛКТ/МСКТ (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм использования лучевых методик на этапе костнопластической операции у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка.

Представленная схема позволяет оптимизировать планирование костнопластической операции, повысить качество постоперационного контроля процессов регенерации костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка.

ВЫВОДЫ

1. Микрофокусная радиовизиография и панорамная микрофокусная рентгенография верхней челюсти с увеличением являются наиболее информативными рентгенологическими методиками при обследовании пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на всех этапах костно-пластической операции по сравнению с традиционными рентгенологическими методиками: ортопан-томографией и внутриротовой окклюзионной рентгенографией верхней челюсти.

2. Микрофокусную рентгенографию следует считать высокоинформативной методикой в оценке регенерации ткани.

3. Микрофокусная радиовизиография является методом выбора в диагностике щелевидных костных дефектах размером менее 5 мм, а также при фиксации костно-пластического материала титановой пластиной.

4. Микрофокусные методики подтвердили, что лучшие результаты регенерации костной ткани достигаются при проведении костно-пластической операции в возрасте 8-12 лет до прорезывания клыка, с применением кортикально-губчатого блока, а также губчатого вещества из гребня подвздошной кости.

5. Микрофокусные методики продемонстрировали, что резорбция костной ткани наиболее выражена через 9-12 месяцев, по сравнению с результатами через 3 месяца после костно-пластической операции.

6. Результаты диагностической эффективности микрофокусных методик на этапе контроля костной регенерации через 9—12 мес. после КПАО составляли: чувствительность (Se) - 91,5% , специфичность (Sp) - 96,1%, точность (Ас) -93,7%, прогностичность положительного результата (PVP) - 96,5%, прогностич-ность отрицательного результата (PVN) — 96,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех этапах диагностики у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на стадии проведения КПАО должна проводиться МРВГ и ПМФРГ с Ув.

2. Режимы исследования на микрофокусных аппаратах (ПМФРГ с Ув., МРВГ) фронтального отдела при постоянной силе тока 0,1 мА при астеническом телосложении ребенка: напряжение 50 кВ, время экспозиции 0,3 с, при нормосте-ническом телосложении напряжение - 50-55 кВ, время экспозиции 0,35 с, при ги-перстеническом телосложении напряжение - 55 кВ, время экспозиции 0,45 с. У взрослых при астеническом телосложении напряжение 55 кВ, время экспозиции 0,3 с, при нормостеническом телосложении напряжение - 55-60 кВ, время экспо-

зиции 0,3-0,4 с, при гиперстеническом телосложении напряжение - 60 кВ, время экспозиции 0,45-0,6 с.

3. На сроках 10-14-е сутки после операции выполнение только микрофокусных методик будет достаточным для контроля качества прилегания КПМ в зоне расщелины.

4. Для контроля костной регенерации костной ткани до 9 месяцев после КПАО первичными являются микрофокусные методики. При отсутствии костной регенерации можно рекомендовать выполнение компьютерной томографии.

5. Для контроля костной регенерации через 9-12 мес. после КПАО перед проведением дальнейшего хирургического вмешательства микрофокусные методики являются скрининговыми. Выполнение высокотехнологичных методов (КЛКТ или МСКТ) является обязательным для определения объема костной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Блохина Н.И. Сравнительная характеристика результатов точности диагностики при использовании ортопантомографии и внутриротовой окклюзионной рентгенографии с микрофокусной рентгенографией в оценке регенерации костной у ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного после костной пластики // Врач-аспирант. - № 3(58). - 2013. - С. 4-11.

2. Блохина Н.И. Микрофокусная рентгенография в оценке костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на этапах проведения костно-пластической операции // Матер. II Российского Регионального конгресса Международной ассоциации детской стоматологии 1АРЭ. - 2014. - С. 193-194.

3. Блохина Н.И. Преимущества микрофокусной рентгенографии перед традиционными методиками лучевой диагностики на этапе проведения костнопластической операции у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка // Матер, научн. практ. конф. «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка». - Смоленск, 2014. - С. 14.

4. Блохина Н.И., Петровская B.B. Малодозовая микрофокусная рентгенография в оценки регенерации костной ткани у пациентов с врождёнными расщелинами альвеолярного отростка после костной пластики // Свидетельство о регистрации электронного ресурса в ИНИПИ РАО ОФЭРНиО № 19019 от 19.03.2013г.

5. Блохина Н.И., Петровская В.В. Малодозовая микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врождёнными расщелинами альвеолярного отростка после костной пластики // Кафедра. - № 44. - 2013. -С. 20-22.

6. Блохина Н.И., Петровская В.В. Сравнительный анализ зоны регенерата у пациентов после костной пластики с врождёнными расщелинами альвеолярного отростка по данным ортопантомографии и микрофокусной увеличенной панорамной рентгенографии // Матер, научн. практ. конф., посвященной 100-летию организации общества рентгенологов Саратова Поволжские чтения. - 2013. - С. 247-248.

7. Боровицкая Н.Н, Федотов Р.Н., Дьяконова С.А., Лукерьин С. А., Блохина Н.И. Сравнительная характеристика микрофокусной рентгенографии и мультис-пиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке состояния костной структуры при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата» // «Научно-практический журнал. Dental Forum. XXXIV итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ». -№ 3. - М., 2012. - С. 20-21.

8. Васильев А.Ю., Петровская В.В., Топольницкий О.З., Боровицкая Е.И., Блохина Н.И, Конусно-лучевая томография в контроле костно-пластических операций у пациентов с врождёнными расщелинами альвеолярного отростка и неба» // Современные методы медицинской визуализации и радиологии: Матер. IX научн. практ. конф. радиологов Узбекистана. - Ташкент, 2012. - С. 44-45.

9. Васильев А.Ю., Петровская В.В., Блохина Н.И. Экспериментальное обоснование возможностей рентгенодиагностических аппаратов в оценке костной ткани и костнопластического материала // Современные методы медицинской ви-

зуализации и радиологии: Матер. IX научн. практ. конф. радиологов Узбекистана. - Ташкент, 2012. - С. 46-47.

10. Петровская В.В., Блохина Н.И. Панорамная микрофокусная рентгенография с увеличением динамического контроля процессов регенерации после костной пластики у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка // Променева диагностика, променева терапия. - № 1-2. - Харьков, 2014. - С. 132— 133.

11. Петровская В.В., Блохина Н.И. Микрофокусная рентгенография в визуализации трабекулярной структуры костной ткани в эксперименте // Лучевая диагностика и терапия. - М., 2012. - С. 24—27.

12. Перова Н.Г., Петровская В.В., Блохина Н.И. Лучевая диагностика контроля костно-реконструктивных операций при дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти // НК «Байкальские встречи»: Матер, межрегиональной научн. конф. - Иркутск, 2012. - С. 311-313.

13. Петровская В.В., Блохина Н.И. Сравнительный анализ зоны регенерата у пациентов после костной пластики с врождёнными расщелинами альвеолярного отростка по данным конусно-лучевой компьютерной томографии и микрофокусной рентгенографии // V Евразийский радиологический форум «Научно-технический прогресс и радиология». - Астана, 2013. - С. 143-144.

14. Петровская В.В., Блохина Н.И. Роль микрофокусной рентгенографии при динамическом контроле за пациентами с врождённой расщелиной альвеолярного отростка на этапе проведения костно-пластической операции // Радиология -Практика. - № 3 (45). - М., 2014. - С. 6-14.

15. Victoriya Petrovskaya, Blokhina Nataliya. Radiology diagnosis of congenital cleft hard palate and alveolus // ESHNR 25th Congress and Refresher Course. Leipzig, 2012,-P. 34-35.

Список сокращений

а/о альвеолярный отросток

Б/р пины биорезорбируемые пины

ВОРГ в/ч внугриротовая окклюзионная рентгенографии верхней челюсти

ВРГАОН врожденная расщелина губы, альвеолярного отростка, неба

ВРАО врожденная расщелина альвеолярного отростка

ВЧП верхнечелюстная пазуха

ГБОУ ВПО Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего МГМСУ им. А.И. профессионального образования, Московский государственный

Евдокимова медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Гориз. Горизонтальный

Кат. категория

КДЦ клинико-диагностический центр

КЛКТ конусно-лучевая компьютерная томография

КПАО костная пластика альвеолярного отростка

КПМ костно-пластический материал

КТ компьютерная томография

МРВГ микрофокусная радиовизиография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОПТГ ортопантомография

ПК персональный компьютер

ПМФРГ с Ув. панорамная микрофокусная рентгенография с увеличением

Тит.пл. титановые пластины

Усл. ед. условные единицы

ЦС и ЧЛХ Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Ас точность

Ни единицы плотности Хаунсфильда

прогностичность отрицательного результата

РУР прогностичность положительного результата

ве чувствительность

5р специфичность

Блохина Наталия Игоревна

Микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врождённой расщелиной альвеолярного отростка

Подписано в печать 06.11.2014 г. Формат 60 х 84 '/16. Усл. печ. л. 2,2. Тираж 100 экз. Заказ № 388.

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский физико-технический институт (государственный университет)»

Отдел оперативной полиграфии «Физтех-полиграф» 141707, Моск. обл., г. Долгопрудный Институтский пер., 9 E-mail: polygraph@mipt.ru