Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Устранение и профилактика асфиксии у раненых и обожженных на передовых этапах медицинской эвакуации

На правах рукописи

ЕРОШЕНКО Андрей Владимирович

УСТРАНЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АСФИКСИИ У РАНЕНЫХ И ОБОЖЖЕННЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

( - . л .1 <-,г\ПЙ

Санкт-Петербург I

2008

иисЛБЭВЗО

003169630

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЗАВРАЖНОВ Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович докюр медицинских наук профессор ТУЛУПОВ Александр Николаевич

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н В Склифосовского (г Москва)

Защита состоится 16 июня 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «¿8» мая 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совершенствование военной техники, стрелкового оружия и боеприпасов, используемых в локальных воинах и вооруженных конфликтах последних лет, закономерно привело к повышению тяжести боевой хирургической травмы, которая характеризуется высокой частотой возникающих жизнеугрожающш последствий (Ефименко Н А, 2002, Гуманенко Е К , 2004) Самым стремитечьным по времени развития из жизнеугрожающих последствий ранений и травм 1вляется асфиксия

К асфиксии при боевой хирургической травме наиболее часто приводят тяжелые ранения челюстно-х ицевой области, ранения шеи с повреждением глотки, гортани и трахеи, термоингаляционные поражения В локальных войнах и вооруженных конфликтах частота повреждений челюстно-лицевой области составляет 8,5%, ранений ЛОР-органов - 4,3%, ранений шеи - до 3,2%, термоингаляционных поражений - до 2,5% (Рукавишников АИ, 1991, Беле-витин А Б , 1995, Гуманенко Е К , 2004, Завражнов А А , 2005) Однако, по последним данным, полученным при оказании помощи раненым во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1999-2002 гг) и в ходе войны в Ираке (2005-2006 гг ), в связи с развитием защитной амуниции комбатантов частота ранений головы с повреждением лица и ранений шеи неуклонно возрастает, при таких ранениях в 15% случаев развиваются острые нарушения дыхания различной степени тяжести, а в 5,2% случаев - асфиксия (Завражнов А А, 2005, Головко К П , 2005, НояепГеЫ VI й а1, 2006)

С одной стороны, большинство раненых при отсутствии медицинской помощи погибают о г асфиксии в первые часы и даже минуты после ранения (Ботезату ГА, Мутой ГЛ, 1983, Попов В Л, 1993, Величко МА и соавт, 1999, Мопкаша Э а1, 1961, \Vhittenberger IЬ , 1962, Ноббй в , 1969) С другой стороны, раненые с асфиксией входят в группу так называемых «потенциально спасаемых» - то есть тех, которые могли бы остаться в живых при правильно и своевременно оказанной медицинской помощи Большинство исследователей напрямую подчеркивают, что резервы снижения летальности на поле боя следует искать, в том числе там, где непосредственной причиной смерти является удушье (Рогачев МВ и соавг, 1997, Тимофеев ИВ, 1997) Именно поэтому проблема устранения и профилактики асфиксии на передовых этапах медицинской эвакуации приобретает все большую актуальность

Экстренное восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при асфиксии - это не только первый и жизнеспасающий акт при оказании неотложной медицинской помощи, но и важный метод предупреждения последующих легочных осложнений (Цыбуляк Г Н, Цыбуляк В Н, 1994) Тем не менее, опыт лечения раненых и пора» енных в вооруженных конфликтах последних лет показывает, что арсенал средств борьбы с асфиксией на передовых этапах медицинской эвакуации недостаточен Использование воздуховода с целью профилактики асфиксии не всегда оказывается эффективным, особенно при развитии стеноза гортани, аспирации или обтурации трахеи Выполнение

коникотомии с введением в просвет верхних дыхательных путей металлической трахеостомической канюли сопряжено с высокой опасностью повреждения гортани как в ходе операции, так и при транспортировке раненого (Горбунов В А , 1994, 1999, Завражнов А В , 2005) Тра <еостомия, являясь операцией выбора практически при всех видах асфиксии, фактически не может быть безупречно выполнена в условиях медицинского пункта полка или медицинской роты, а если и выполняется, то в последующем нередко приводит к развитию тяжелых, даже смертельных осложнений (Гайдар Б В с соавт, 2002, Завражнов А А, 2005, Кубышкин С И с соавт, 2006,2007)

В связи с этим актуальным остается разработка простых и безопасных методов устранения асфиксии, которые могли бы применяться как на поле боя, так и в ходе лечения раненых на передовых этапах медицинской эвакуации

Цель исследования: на основе изучения опыта оказания помощи раненым и обожженным с острыми нар>шениями проходимости верхних дыхательных путей в современных вооруженных конфликтах усовершенствовать методы профилактики и устранения асфиксии на передовых этапах медицинской эвакуации

Задачи исследования:

1 Изучить частоту, структуру и причины развития асфиксии у раненых и обожженных в современных вооруженных конфликтах

2 На основе анализа клинических наблюдений и протоколов патолого-анатомических исследований военнослужащих, погибших на поле боя и на этапах медицинской эвакуации, выявить основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы (летальность и осложнения) оказания помощи раненым и обожженным с асфиксией

3 Оценить эффективность известных методов и устройств, предназначенных для устранения и профилактики асфиксии на этапах медицинской эвакуации, проанализировать их преимущества и недостатки

4 Разработать модель простого и безопасного устройства для выполнения коникотомии как метода устранения асфиксии на передовых этапах медицинской эвакуации.

5 Предложить пути улучшения оказания помощи раненым и обожженным с асфиксией и угрозой ее развития на передовых этапах медицинской эвакуации

Научная новизна Выявлены основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы оказания помощи раненым л обожженным с асфиксией в ходе локальных войн и вооруженных конфликтов последних лет Произведен анализ преимуществ и недостатков известных устройств, предназначенных для устранения и профилактики асфиксии на этапах медицинской эвакуации Разработано новое устройство для коникотомии, создан его опытный образец, осуществлен поиск производственной базы для его промышленного изготовления

Практическая ценность работы Полученные при исследовании данные легли в основу предложений по соЕершенствованию методов устранения и

профилактики асфиксии у раненых и обожженных на передовых этапах медицинской эвакуации Конструктивные особенности разработанного устройства для коникотомии позволяют с минимальным риском развития осложнений использовать его для профилактики и устранения асфиксии как войсковыми врачами, так и средним медицинским персоналом

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Асфиксия является наиболее тяжелым жизнеугрожающим последс1ви-ем боевой хирургической травмы и в ходе локальных войн и вооруженных конфликтов возникает у 7,4% раненых в лицо, шею и обожженных с гермоингаля-ционным поражением

2 В основе неблагоприятных исходов оказания помощи раненым и обожженным с асфиксией лежат тактические и технические ошибки, а также отсутствие на передовых этапах медицинской эвакуации необходимых технических средств, позволяющих устранять асфиксию малоинвазивными способами

3 Атипичная трахеостомия (коникотомия) является операцией выбора для устранения и профилактики всех видов асфиксии при оказании догоспитальной помощи Предложенное устройство для коникотомии обладает оптимальными конструктивными особенностями для выполнения атипичной тра-хеостомии на передовых этапах медицинской эвакуации

Реализация и внедрение результатов исследования Результата исследования внедрены в учебную практику и лечебную работу кафедры и клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова

Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2003, 2004 и 2005 гг ), на 2252-м заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2004 г ), на конференциях Международного Комитета Красного Креста (Москва, 2004, Сочи, 2005), на 36 Международном конгрессе военных врачей (Санкт-Петербург, 2005), на 9 Московском Международном салоне промышленной собственности «Архимед - 2006» (Москва, 2006 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, оформлен 1 патент на полезную модель и 4 рационализаторских предложения

Объем н структура работы Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (175 источников 114 отечественных и 62 иностранных), содержит 22 таблицы и 29 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основная терминология и классификации, используемые в диссертации

Несмотря на существующие различия в трактовке понятия асфиксии с точки зрения патофизиологов, морфологов и клиницистов (Сапов И А , Шанин Ю С , 1980, Попов В Л , 1993, Цыбуляк Г Н, 2001, Гуманенко Е К , 2005), применительно к задачам нашего исследования, под асфиксией при ранениях и травмах мы понимаем остро развившееся удушье вследствие нарушения прохо-

димости верхних дыхательных путей

Причины острого нарушения проходимости верхних дыхательных путей при ранениях и травмах наиболее полно отражены в классификации Г М Ива-щенко (1953), который выделяет пять видов асфиксии дислокационную, обту-рационную, стенотическую, клапанную и аспирационную С нашей точки зрения, этиологическая классификация асфиксии в хирургии повреждений наиболее целесообразна для правильного выбора лечебных мероприятий по ее устранению и профилактике

Среди множества существующих классификаций трахеостомии, при ранениях и травмах принципиальное практическое значение имеет классификация, приведенная на схеме 1

Понятие атипичной трахеостомии не является широко распространенным, однако в военной медицине оно существует достаточно давно (Беркутов АН, 1973) и подразумевает выполнение коникотомии (крико-, тироидотомии), а также введение трахеостомичсской (табельной) или ей подобной (подручной) трубки в просвет верхних дыхательных путей через зияющую рану гортани или трахеи

Схема 1 Рабочая классификация трахеостомий

В зарубежной литературе в настоящее время широко употребляется термин «минитрахеостомия», который рассматривается как отдельный вид трахеостомии, заключающийся во введении в просвет трахеи трубки небольшого диаметра (до 5-6 мм) Коникотомия с использованием трубки небольшого диаметра также может быть отнесена к минитрахеостомии

Общая характеристика клинических наблюдений

Исследование основано на анализе данных историй болезни 1065 ране-

ных и пораженных пламенем*, получивших ранения лица, шеи и ожоги верхних дыхательных путей, а также 522 протоколов патологоанатомических вскрытий погибших на поле боя и этапах медицинской эвакуации в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в 1994-1996 гг и 1999-2001 гг

Из обработанного массива данных по патоморфологическим признакам (тяжелое повреждение челюстно-лицевой области, ранение шеи с повреждением глотки, гортани, трахеи, термоингаляционное поражение) была выделена группа из 118 раненых и обожженных с асфиксией и угрозой ее развития на догоспитальном этапе (см таблицу 1), которая подверглась углубленному изучению

Таблица 1

Клинический материал и общее число анализируемых наблюдений

Характеристика клинического материала Количество наблюдений

Раненые в лицо, шею и обожженные с термоингаляционным поражением в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе (декабрь 1994 г - август 1996 г) 24

Раненые в лицо, шею и обожженные с термоингаляционным поражением в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе (август 1999 г - февраль 2001 г) 68

Военнослужащие, погибшие на поле боя вследствие ранений лица, шеи и ожогов верхних дыхательных путей в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996 гг ) 26

Всего 118

Все 118 раненых и пораженных ожогами были мужчины, средний возраст которых составил 22±5 лет (от 18 до 45 лет) В изучаемом массиве раненых и пораженных преобладали огнестрельные ранения (90,7%), причем в 61 (51,7%) случае ранения были сочетанными В 67 (56,8%) случаях ранения носили одиночный характер По характеру ранящего снаряда преобладали пулевые (45,8%) и осколочные ранения (38,1%)

Ранения челюстно-лицевой области были более чем у половины раненых - 63 (53,4%) наблюдения, ранения шеи - у 33 (28,0%) раненых, сочетанные ранения лица и шеи — у 13 (11,0%) раненых, ожоги верхних дыхательных путей -у 8 (6,8%) пораженных, комбинированное поражение (ранение лица, шеи и термоингаляционное поражение) - у 1 (0,8%) пораженного

Ожоги верхних дыхательных путей очень часто наблюдались при минно-взрывных ранениях и приводили к развитию удушья в первые часы после воздействия В связи с этим пораженные с ожогом верхних дыхательных путей были включены в общий массив исследования

Характеристика видов асфиксии в зависимости от характера ранения и поражения представлена в таблице 2

Таблица 2

Характеристика асфиксии и угрозы асфиксии у раненых

Вид асфиксии Ранения лица (п=63) Ранения шеи (п-33) Сочетан-иые ранения лица и шеи (п=13) Ожоги пламенем с термоингаляционным поражением (п=8) Комбинированное поражение (п=1)

Дислокационная 10,8 18,2 - -

Обтурационная 9,5 2,8 7,7 12,5 -

Стенотическая 3,2 3,3 87,5 -

Клапанная 6,3 - - -

\спирационная 20,6 51,5 7,7 - -

Сочетание 2-х и более видов асфиксии 49,6 24,2 84,6 - 100

Всего 100 100 100 100 100

Всем раненым и обожженным по поводу асфиксии была оказана медицинская помощь на этапе первой врачебной помощи - 43,2% раненым, на этапе квалифицированной помощи - 52,5% раненым, на этапе специализированной помощи 4,3% раненым

Изучение методики и техники коникотомии

Исследование методики и техники коникотомии (минитрахеостомии) проводилось в морге на базе кафедры судебной медицины ВМедА им Кирова В качестве предмета исследования использовался одноразовый стерильный набор для коникотомии (минитрахеостомии) фирмы «Portex» (Великобритания) Исследование выполнялось на 12 нефиксированных трупах мужчин среднего возраста перед проведением судебно-медицинского вскрытия

Коникотомия производилась по следующей методике При помощи пальпации передней области шеи находили щитовидный хрящ, имеющий характерный выступ - prominentia laryngea, ниже его - перстневидный хрящ Щитовидный хрящ фиксировали одной рукой, другой рукой скальпелем с ограничителем производили поперечный одномоментный прокол-разрез кожи и, когда это было возможно, щитоперстневидной мембраны Далее через рану в гортань вводили проводник, на котором находилась трубка-канюля В том случае, если с первого раза не удавалось пройти коническую связку, скальпелем

через кожную рану осуществляли повторный прокол связки Трубку в трахею вводили по проводнику После проведения коникотомии осуществляли пато-морфологическое макроскопическое исследование области шеи с целью выявления нежелательных повреждений, причиненных операцией

Методика определения оптимального диаметра трубки устройства для коникотомии

Моделирование вентиляции через трубку производилось с помощью пневматической модели легких «МЛП-1», предназначенной для проверки волюметров и аппаратов ИВЛ и портативного переносного аппарата для искусственной вентиляции легких «РЕАТ-01» с набором переходников и шлангов, а также трех полихлорвиниловых трубок длиной 110 мм и внутренними диаметрами 4, 5 и 6 мм Каждая трубка подсоединялась к аппарату ИВЛ с помощью переходников таким образом, что при соединении внутренний диаметр трубок не уменьшался Общая схема модели для исследования представлена на рисунке 1 Через трубку с помощью аппарата ИВЛ осуществлялась контролируемая механическая вентиляция с различной глубиной и частотой дыхания Основные режимы вентиляции представлены в таблице 3

Рисунок 1 Схема модели-стенда дчя оценки адекватности ИВЛ через трубки устройства для коникотомии

Таблица 3

Режимы вентиляции в эксперименте _

№ п/п Минутный объем дыхания, л/мин Частота дыхания, цикл/мин Дыхательный объем (расчетным методом), мл Описание «дыхания»

1 10 10 1000 редкое глубокое

2 10 20 500 Частое

3 5 10 500 ■ Редкое

4 5 20 250 Частое поверхностное

Основной величиной, принятой для расчетов, было количество кислорода, поступающее в организм при дыхании Известно, что в условиях обычной вентиляции содержание кислорода (FiOj) во вдыхаемом воздухе не должно снижаться ниже 18% (Fi02 критич ) (Сапов И А , Солодков А С , 1986, Сапов И А, Шанин Ю С , 1980) Исходя из того, что

V,02 мл/мин = (ЧД х ДО) х F1O2, где V,02 мл/мин - объем кислорода, поступивший в легкие с вдыхаемым воздухом, ЧД - частота дыхания в минуту, ДО - дыхательный объем, a Fj02 — содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, при равнозначных условиях (ЧД и ДО - константы)

У[02 м тУмив критич _ критач _ ^

V,02 „„/„„„ F1O2

где К - коэффициент, а индекс «крти» - Для обозначения показателей, характеризующих дыхание в вынужденных условиях (например, через трубку устройства для коникотомии) Для условий F1O2 = 0,21 (нормальное содержание кислорода в воздухе) и F1O2 критич =0,18 рассчитанный по формуле К равняется 0,857 Для кислородо-воздушной смеси 50% по объему 02 (при этом F1O2 = 0,605) К5о%о2= 0,298, для вентиляции чистым кислородом (Fi02=l) К10о%о2=0,18

Кроме того, при равнозначных условиях (ЧД и F1O2 - константы)

ДО критич ^,02 мл/мин критич

- = -= к

ДО V,02 мл/мин

Вычисляя коэффициент К' для дыхательных объемов при дыхании через различные трубки (измерения проводились по «МЛП-1», сравнивая с коэффициентом К=0,86, К5о%о2= 0,30, К]00%02=0,18, см таблицу 5), мы оценивали эффективность вентиляции Показатели пикового давления при осуществлении вентиляции лежали в пределах нормы (не более 25 мм водн ст )

Методика экспериментального исследования на животных

В исследование по определению зависимости эффективности дыхания от внутреннего диаметра трубки включено 4 беспородных здоровых собаки разного пола весом от 23 до 30 кг Перед проведением эксперимента животные содержались на протяжении 4 недель в карантине в виварии клиники экспериментальных животных №1 ВМедА, оборудованном согласно санитарным требованиям №1045-73 от 06 04 73 г, в условиях которого осуществлялось наблюдение и мероприятия общего ухода Все исследования проводились в соответствии с Хсльсинской декларацией о гуманном отношении к животным (2000) и с «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» (распоряжение Президиума АН СССР № 120002 - 496 от 2 04 1980) Исследование проводилось при достаточном обезболивании, исключающем возникновение у животного боли или иного мучительного состояния Каждое животное использовалось по 1 разу для выполнения серии исследований

Общая техника эксперимента была унифицированной В качестве пре-

медикации использовали раствор ксилазина 2% (не угнетает дыхание), 2,0-3,0 мл которого (в зависимости от веса животного) вводили внутримышечно за 1520 минут до начала операции Животное фиксировалось на столе в положении «на спине» Катетеризировалась периферическая вена Поддержание еедатации и анестезии осуществлялось повторным внутривенным введением 3,0 мл ксилазина каждые 25-35 минут

После обработки операционного поля раствором антисептика па уровне конической связки гортани при помощи скальпеля с ограничителем произ водился прокол кожи и мягких тканей до гортани включительно Через образовавшуюся рану по проводнику в верхние дыхательные пуги поочередно вводились полихлорвиниловые трубки внутренним диаметром 4 мм и 5 мм В ходе эксперимента моделировалась обтурационная асфиксия при помощи тампона из поролона, вводимого в ротоглотку животного — при этом дыхание собаки осуществлялось только через введенную в верхние дыхательные пути грубку В течение 2,5 часов при использовании каждой трубки производили мониторинг пульса и сагурации с помощью датчика (аппарат Siemens SC 6002XL), установленного на ухе Полученные по монитору данные фиксировали в протоколах операций и в сравнительной таблице

Статистическая обработка результатов всех экспериментов проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2003 и Statistica 6 0 для Microsoft Windows ХР с использованием mi годов вариационной статистики и t-кригерия Стьюден-та

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты оказания помощи раненым с асфиксией ил передовых этапах медицинской эвакуации

При изучении архивной медицинской документации из-за неполного заполнения первичных медицинских карточек (форма 100) и историй болезни констатирован дефицит информации по догоспитальной помощи, вследствие этого данные по методам устранения и профилактики асфиксии на догоспитальном этапе были проанализированы только у 110 раненых и обожженных (см таблицу 4) В 21 (19,1%) случае лечебные мероприятия при удушье выполнялись последовательно на нескольких этапах медицинской эвакуации

Особенностями оказания помощи раненым и обожженным с асфиксией на передовых этапах медицинской эвакуации явились

- оказание первой помощи в рллние сроки большинству (54,9 %) раненым Несмотря на привлечение для оказания первой помощи войсковых врачей (с 16,2% случаев), она состояла лишь из простейших мероприятий, доступных хорошо оснащенным и подготовленным санинструкторам,

- снижение роли доврачебной помощи за счет близости развернутых медицинских пунктов полков (200 - 400 м),

- оказание первой врачебном помощи раненым и обожженным с асфиксией и угрозой ее развития в основном врачами общей практики, имеющими ог-

раниченные хирургические навыки (в 55% случаев),

- более чем в половине (52,9%) случаев первая врачебная помощь была оказана в МОСН и омедб, расположенных в пределах 2-3 км от места ведения боевых действий

Таблица 4

Методы устранения и профилактики асфиксии у раненых и обожженных при

оказании первой, доврачебной и первой врачебной помощи (п=110)

Методы устранения и профилактики асфиксии Первая помощь (п=57) Доврачебная помощь (п=23) Первая врачебная помощь (п=51)

Не проводились 54 12 20

Положение на боку 3 2 -

Лигатурная фиксация языка - 2 2

Введение воздуховода - 5 7

Санация ТБД - - 2

Ингаляция кислорода - - -

Задняя и передняя тампонада носа при кровотечении - - 5

Иммобилизация отломков челюсти марлевой или стандартной пращевидной повязкой 4

1 Интубация трахеи - - 10

Типичная трахеостомия - - 9

Атипичная трахеостомия - 2 4

Недостаточный объем мероприятий по устранению и профилактике асфиксии на передовых этапах медицинской эвакуации отмечен у 39,2% раненых и обожженных

- чаще всего, при транспортировке раненых не применилось "вынужденное" положение на боку (в 94,7% случаев), при необходимости раненые и обожженные с сохраненным сознанием сами занимали функционально выгодное положение,

- не у всех раненых выполнялись транспортная иммобилизация стандартной подбородочной шиной-пращей при переломах нижней челюсти, передняя и задняя тампонада носа при носоглоточных кровотечениях, а также ингаляция кислорода и санация ТБД при аспирации крови,

- в единичных случаях (до 13,7%) при челюстно-лицевых ранениях с целью профилактики западения языка вводился воздуховод и проводилась фиксация языка булавкой,

Трахеостомия в условиях МПП, МПБ и медрогы выполнялась у 15 (13,6%) раненых В 6 случаях трахеостомия явилась атипичной (при ранениях шеи), при эт ом подготовленная (обрезанная) интубационная трубка или метал-

лическая трахеостомическая канюля вводились через зияющую рану шеи в просвет трахеи Интубация трахеи выполнялась у 10 (9,1%) раненых в 4 случаях в омедб(р) или в МПП, усиленных анестезиологами, в 6 случаях в МОСН

Коникотомия в классическом варианте на догоспитальном этане не выполнялась, также как и не применялся метод обеспечения дыхания путем проведения нескольких широкопросветных игл (от системы для внутривенных ин-фузий) через щитоперстневидную связку гортани

При анализе результатов трахеостомий, произведенных на передовых этапах медицинской эвакуации, было отмечено, что после проведения 6 атипичных трахеостомий на этапе первой врачебной и доврачебной помощи у раненых не развилось ни одного осложнения После выполнения 9 типичных гра-хеостомий на этапе первой врачебной помощи в 4-х наблюдениях было зафиксировано развитие смертельных осложнений из-за ошибок, допущенных в технике выполнения этой операции (повреждение магистральных сосудов шеи - 2 наблюдения, введение трахеостомической канюли паратрахеально, повреждение задней стенки трахеи и пищевода - по 1 наблюдению) Кроме того, поздние осложнения (аррозивное кровотечение, стеноз трахеи) после типичных трахеостомий, выполненных на догоспитальном этапе, выявлены у 2-х раненых

Все осложнения у 110 раненых и пораженных с асфиксией развились на этапе оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи - в 27 (24,5%) случаях Среди осложнений были зафиксированы пневмония и бронхит - у 7 (6,4%) раненых, стеноз гортани и трахеи - у 3 (2,7%) раненых, аррозивное кровотечение - у 6 (5,5%) раненых, нагноение трахеостомической раны - у 4 (3,6%) раненых, рецидив асфиксии - у 3 (2,7%) раненых, инфекционные осложнения другой локализации - у 4 (3,6%) раненых Из 110 раненых с асфиксией и угрозой ее развития умерти 10 (9,1%) Причинами смерти были аспирационная асфиксия - в 2 случаях, кране тяжелые сочетанные повреждения - в 4 случаях, ожоговый шок - в 3 случаях, острая массивная крово-потеря вследствие аррозивного ротоглоточного кровотечения - в 1 случае

Таким образом, анализ первой, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи раненым и обожженным с асфиксией и угрозой ее развития показал, что лечебные мероприятия по устранению удушья на передовых этапах медицинской эвакуации проводятся не в полном объеме и в связи с недостаточной квалификацией медицинского персонала и отсутствием необходимых современных технических средств нередко приводят к смертельным осложнениям

Результаты изучения методики и техники коникотомии

В ходе изучения методики и техники применения устройства для коникотомии фирмы «Ройех» (Мни-ТгасЬ II) в эксперименте были получены следующие результаты

- среднее время коникотомии с помощью набора фирмы «Роггех» составило 18±8 секунд,

- ни в одном наблюдении повреждений щитовидной железы, магистраль-

ных и второстепенных сосудов шеи, пищевода, хрящей гортани, задней стенки трахеи не произошло,

- в 2-х случаях отмечено введение и установка трубки паратрахеально в связи с выраженной жировой клетчаткой в области шеи, легкой смещаемостью гортани и трахеи и потерей ориентировки в тканях

Апробация существующих устройств и наборов для коникотомии, а также непосредственный опрос врачей спасателей и производителей медицинских инструментов позволил выявить ряд других особенностей и недостатков наборов фирмы «Portex», а также рада его аналогов (Minitrach, Nu-trake kit, Quicktrach, Melker emergency cateter sets и др)

- отсутствие возможности контроля нахождения трубки в просвете гортани и трахеи в процессе проведения коникотомии и после операции,

- отсутствие раздувной манжеты, которая могла бы исключить затекание крови в просвет дыхательных путей в случае ротоглоточного кровотечения и исключить колебательные движения трубки в просвете трахеи при осуществлении форсированного дыхания или ИВЛ,

- неадекватный диаметр трубки, затрудшпощий самостоятельное дыхание,

- отсутствие переходника для осуществления ИВЛ или его крепления, не уменьшающего внутренний диаметр трубки,

- опасность повреждения хрящей и слизистой гортани, а также задней стенки трахеи и передней стенки пищевода при проведении коникотомии,

- относительная сложность проведения операции, требующей специальной подготовки медицинского персонала,

- сложность конструкции, трудоемкость производства и высокая стоимость устройств и наборов

Выявленные положительные свойства и недостатки известных устройств для коникотомии (минитрахеостомии) послужили отправной точкой для создания нового устройства для коникотомии

Экспериментальное обоснование технических параметров трубки устройства для коникотомии

В эксперименте на животных были установлены минимально допустимые параметры внутреннего диаметра трахеостомической трубки для осуществления самостоятельного дыхания При самостоятельном дыхании через трубку с внутренним диаметром 4 мм показатели сатурации носили пограничный с нормальными характер (условная норма SpC>2 - 94%) Самостоятельное дыхание при этом было значимо затруднено При дыхании собаки через трубку с внутренним диаметром 5 мм показатели сатурации лежали в пределах нормы, при этом дыхание собаки осуществлялось достаточно свободно (см рис 2)

Эти данные легли в основу эксперимента по определению оптимального диаметра трубки устройства для коникотомии с использованием пневматической модели легких человека «МЛП-1», в ходе которого установлено, что при среднем дыхательном объеме трубка с внутренним диаметром 4 мм не может

обеспечить адекватную вентиляцию при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом Использование трубки диаметром 4 мм возможно только при осуществлении ИВЛ кислородо-воздушными смесями Трубка с внутренним диаметром от 5 мм и более может обеспечить адекватную вентиляцию при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом (р<0,05) и соответственно, может быть использована для устранения асфиксии у человека (см таблицу 5)

-для рубки 4 мм —о—для трубки 5 мм

Время, мин

["' * для трубки 4 мм —о—для трубки 5 мм |

О ^ ф # Л0 # ^ ^ £ ¿<Ь ¿р Время, мин

Рис 2 Динамика изменения пульса и сатурации при дыхании животного через трубку устройства для коникотомии с внутренним диаметром 4 мм и 5 мм

Расчет коэффициента К' для каждой трубки

Таблица 5

Трубка №> режима вентиляции

1 2 3 4

Вентиляция без трубск 1 1 1 1

Трубка ПВХ 4 мм 0,783 0,792 0,862 0,804

Трубка ПВХ 5 мм 0,876 0,835 0,918 0,865

Трубка ПВХ 6 мм 0,969 0,939 0,969 0,930

* См описание значения коэффициента К на странице 11

Новое устройство для коникотомии

На основании анализа конструктивных особенностей существующих устройств для коникотомии, а также результатов собственных исследований, мы предложили и запатентовали новое устройство для коникотомии, которое также может применяться для атипичной трахеостомии и минитрахеостомии (патент на полезную модель № 46168). Отличительными особенностями предлагаемого устройства является наличие раздувной манжеты и канала в манд-ренс для санации трахеи, а также оптимального внутреннего диаметра трубки устройства. Кроме того, устройство адаптировано для осуществления искусственной вентиляции легких. На рисунке 3 представлен вид устройства сбоку, а также его трёхмерная компьютерная модель.

Рис. 3. Новое устройство для коникотомии: слева - чертеж устройства для коникотомии; справа - компьютерная трехмерная модель устройства для коникотомии

На рисунке 4 изображена методика выполнения коникотомии с использованием предложенного устройства. Введение устройства в просвет верхних дыхательных путей может осуществляться на разных уровнях. В тех случаях, когда оно вводится на уровне конической связки ниже щитовидного хряща по описанной выше методике - операция называется коникотомией (Завражнов A.A., Ерошенко A.B., 2006).

Это же устройство может вводиться в трахею на уровне 1-2 межхрящевых промежутков трахеи с осуществлением не прокола кожи, а ее разреза (около 2 см). В этом случае операция называется минитрахеостомией (Завражнов A.A., Ерошенко A.B., 2006, Самохвалов И.М. с соавт., 2007). Минитрахеосто-мия является альтернативой классической трахеостомии и может использоваться у раненых челюстно-лицевого профиля, раненных в шею с повреждением гортани и трахеи, а также у обожженных с термоингаляционным поражением, когда выполнение трахеостомии или интубации трахеи невозможно или опасно. Данная операция должна производиться хирургом или анестезиологом в условиях перевязочной или операционной.

Рис. 4. Методика коникотомии с использованием предложенного устройства: 1 - придание положения запрокидывания головы назад, 2 - прокол кожи и тканей скальпелем с ограничителем; 3 - введение манДрена с устройством в дыхательные пути (в рану); 4 - аспирация шприцем воздуха из просвета гортани и трахеи; 5 - удаление мандрена из трубки устройства; 6 - надувание манжеты на дистальном конце трубки при помощи шприца; 7 — санация трахеи катетером через трубку

Возможно введение устройства в просвет дыхательных путей через зияющую рану шеи - в этом случае операция является атипичной трахеосто-мией (Самохвалов И.М. с соавт., 2007). Кроме того, нами предложен способ минитрахеостомии с использованием гибкого проводника для катетеризации сосудов (Самохвалов И.М. с соавт, 2007).

ВЫВОДЫ

1. Асфиксия является наиболее тяжелым жизнеугрожающим последствием боевой хирургической травмы и возникает у 7,4% раненых в лицо, шею и обожженных с термоингаляционным поражением. Вид развивающейся асфиксии зависит от локализации ранения: у раненых в лицо наиболее характерно сочетание всех видов асфиксии; при ранениях шеи с повреждением гортани и трахеи в основном наблюдается аспирационная асфиксия; для ожогов лица наиболее характерна стенотическая асфиксия.

2. Основными факторами, обусловливающими неблагоприятные исходы лечения раненых с асфиксией и угрозой ее развития, являются отсутствие на-

выков оказания неотложной помощи при удушье у среднего медицинского персонала и врачей, а также высокая частота технических ошибок при применении оперативных методов устранения асфиксии Наибольшее количество осложнений (свыше 50%) при устранении асфиксии на передовых этапах медицинской эвакуации наблюдается после типичной трахеостомии

3 При оказании догоспитальной помощи атипичная трахеостомия (кони-котомия) является операцией выбора для устранения всех видов асфиксии, но в табельных медицинских комплектах, принятых на снабжение в вооруженных силах отсутствуют средства, позволяющие выполнять эту операцию без высокого риска развития осложнений

4 Конструктивные особенности разработанного устройства для конико-томии делают его универсальным для ликвидации всех видов асфиксии, которые могут наблюдаться у раненых на передовых этапах медицинской эвакуации Возможно его использование для выполнения минитрахеостомии и атипичной трахеостомии через зияющую рану гортани и трахеи Техника применения устройства проста, безопасна и поэтому может быть освоена как врачами общей практики, так и средним медицинским персоналом

5 Основными подходами к улучшению оказания помощи раненым с асфиксией и угрозой ее развития является обучение врачей общей практики и среднего медицинского персонала техническим приемам устранения удушья и оснащение передовых этапов медицинской эвакуации современными трахео-стомическими и коникотомическими укладками

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оказании догоспитальной помощи раненым и обожженным с асфиксией и угрозой ее развития необходимо использовать этиологическую классификацию асфиксии по ГМ Иващенко (1953), который выделяет пять ее видов дислокационную, обтурационнуто, стенотическую, клапанную и аспираци-онную

2 Мероприятия первой и доврачебной помощи раненым и обожженным с асфиксией необходимо начинать с применения неоперативных методов устранения удушья извлечь инородное тело, ликвидировать западение языка и дислокацию тканей, устранить «клапан», придать положение «на боку» или «на животе», ввести воздуховод, санировать трахеобронхиальное дерево, провести ингаляцию кислорода Если попытки устранить асфиксию неоперативными методами не приводят к улучшению самостоятельного дыхания или имеется высокий риск возникновения асфиксии в ходе эвакуации, раненым необходимо выполнить коникотомию

3 На передовых этапах медицинской эвакуации устранение асфиксии при ранениях шеи с повреждением воздухоносных путей целесообразно производить методом атипичной трахеостомии, которая выполняется путем введения трахеостомической канюли (или трубки) через зияющую рану гортани (трахеи)

4 Технически проще, быстрее и безопаснее коникотомию выполнять по-

лимерными устройствами-укладками, конструктивные особенности которых позволяют производить санацию трахеобронхиального дерева, осуществлять ингаляцию кислорода, а при необходимости - ручную или аппаратную искусственную вентиляцию легких На этапе специализированной медицинской помощи при необходимости длительной респираторной поддержки раненого, кони-котомия должна быть переведена в типичную трахеостому

5 С целью более эффективного и безопасного использования методов устранения и профилактики асфиксии на передовых этапах медицинской эвакуации необходимо целенаправленное обучение хирургов, анестезиологов, врачей общей практики и среднего медицинского персонала способам типичной и атипичной трахеостомии с отработкой практических навыков на секционном материале

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Ерошенко А В Трахеотомия по Bjork, ее осложнения и исходы/ А В Ерошенко // Тез докл итог конф Воен -научн о-ва курсантов и слушателей / Воен -мед акад - СПб, 2003 - с 42

2 Ерошенко А В Характеристика современных повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи/ А В Ерошенко// Тез докл итог конф Воен -научн о-ва курсантов и слушателей / Воен -мед акад - СПб, 2003 - с 41-42

3 Ерошенко А В Диагностика повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи / А.В Ерошенко// Тез докл итог конф Воен - научн о-ва курсантов и слушателей / Воен -мед акад - СПб, 2004 - с 47.

4 Ерошенко А В Методы устранения асфиксии при ранениях шеи на передовых этапах медицинской эвакуации / А В Ерошенко// Тез докл итог конф Воен -научн о-ва курсантов и слушателей / Воен -мед акад - СПб, 2005 - с 28

5 Завражнов А А Роль и место трахеостомии в лечении асфиксии у раненых в шею на передовых этапах медицинской эвакуации / А А Завражнов, AB Ерошенко//Воен - мед журн -2005 -Т 326, № 9 -С 55-56

6 Завражнов А А Лечение ранений шеи военного и мирного времени / А А Завражнов, А В Ерошенко // Сб тез конф , поев 75-летию каф военно-полев хирургии ВМедА «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» 26-28 окт 2006 г - СПб , 2006 - С 185-186

7 Завражнов А А Использование хирургической тактики «damage control» и ранней восстановительной операции на верхних дыхательных путях при тяжелом ранении шеи / А А Завражнов, И М Самохвалов, А М Фахрутдинов, А В Ерошенко//Вестн хирургии - 2005 -Т 164, №2 -С 104-105

8 Патент № 46168 на полезную модель РФ, МКИ, А 61 В17/24 Устройство для коникотомии / А В Ерошенко, А А Завражнов, В В Бояринцев, И М Самохвалов, А В Миляев - № 2005105401, Заявл 25.02 2005, Опубл

27 06 2005 Бюл № 18 -С 3

9 Завражнов А А Устройство для коникотомии Рац предложение / А А Завражнов, А В Ерошенко / Воен - мед акад №9909, Заяв 12 01 2006, Утверждено 14 03 2006

10 Самохвалов ИМ Способ применения устройства для коникотомии (минитрахеостомии) Рац предложение /ИМ Самохвалов, А А Завражнов, А В Ерошенко / Воен - мед акад №9910/1, Заяв 12 01 2006, Утверждено 14 03 2006

11 Завражнов А А Способ выполнения минитрахеостомии Рац предложение/ А А Завражнов, А В Ерошенко / Воен - мед акад № 9950, Заяв 24 Об 2006, Утверждено 10 08 2006

12 Самохвалов ИМ Способ минитрахеостомии с использованием устройства дтя коникотомии и проводника для катетеризации сосудов /ИМ Самохвалов, А А Завражнов, А В Ерошенко // Сб тр Всеармейской науч -практ конф «Инновационная деятельность в ВС РФ» - СПб, 2006 - С 210

13 Завражнов А А Хирургическая тактика при ранениях шеи в условиях лечебных учреждений мирного времени / А А Завражнов, И М Самохвалов, А В Ерошенко//Вестн хирургии -2006 -Т. 165,№5 -С 50-55

14 Завражнов А А Причины и виды асфиксии у раненых в современных вооруженных кофликтах / А А Завражнов, А В Ерошенко // Вестн Рос Воен -мед акад -2007 - №1 (17) Прил Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении VIII Всерос науч -практ конф материалы конф - СПб ВМедА, 2007 - С 733

15 Самохвалов ИМ Минитрахеостомия с использованием устройства для коникотомии и проводника для катетеризации сосудов - альтернатива классической трахеостомии /ИМ Самохвалов, А А Завражнов, А В Ерошенко // Воен - мед журн -2007-№4 -С 73-74

16 Завражнов А А Минитрахеостомия с использованием устройства для коникотомии и проводника для катетеризации сосудов - альтернатива классической трахеостомии / А А Завражнов, А В Ерошенко // Вестн Рос Воен -мед акад -2007 - №1 (17) Прил Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении VIII Всерос науч - практ конф материалы конф - СПб ВМедА, 2007 - С 730 - 731

17 Самохвалов ИМ Устройство для коникотомии / ИМ Самохвалов, А А Завражнов, А В Ерошенко // Вестн Рос Воен -мед акад - 2007 - № 1 (17) Прил Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении VIII Всерос науч - практ конф материалы конф - СПб ВМедА, 2007 - С 733

Подписано в печагь 8 05 08

Объем 1 п л_Тираж 100 экз

Формат 60x84'/,, Заказ № 374

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6