Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных

Петрачков, Сергей Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петрачков, Сергей Анатольевич Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных

На правах рукописи

ПЕТРАЧКОВ Сергей Анатольевич

ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЕЛО И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са нкт-Петербург 2004 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Научный руководитель -

Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

доктор медицинских наук профессор

БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Защита состоится 24 января 200S года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан декабря 2004 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение ожогов остается одной из наиболее сложных проблем хирургии, имеющей не только медицинскую, но и социаино-экономическую значимость. Это обусловлено большим удельным весом ожогов среди всех травм (4,1-4,5%), сложностью лечения, высокими показателями летальности, инвалидности, длительностью и стоимостью лечения (Игембердиев З.И., Гольдберг П.Н., 1972; Долинин ВА, 1982; Жегалов ВА, Перетягин СП.,

По данным ВОЗ термические поражения занимают третье место в общей структуре травматизма (Вороненко Ю.В. и соавт., 1988; Дмитриенко О.Д., 1993; Новиков B.C. и соавт., 1995). Каждый год (1980-2000 гг.) в развитых странах регистрируется 290-300 ожогов на 100 тыс. населения. В России в 1997 году ожоги зарегистрированы у 507,6 тыс. человек. В США за этот же год термическую травму получили около 2 млн. человек, из них около 12 тыс. погибли (Азолов В.В. и соавт., 2004).

Возможно массовое появление обожженных при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях. В 1961 г. во время пожара в цирке Niteroi (Бразилия) из 2500 зрителей 400 погибли на месте, а более 1900 человек получили ожоги (около 400 из них погибли в первые 48 ч). В 1984 г. в Сан-Джуанико (Мексика) при взрыве хранилища природного газа ожоги получили 625 человек, погибли 550 человек (Гембицкий Е.В. и соавт., 1994). При взрыве на газопроводе между Уфой и Челябинском в 1989 году пострадало более 1500 человек (408 погибших и 1368 раненых) (Малахов С.Ф. и соавт., 1990).

В многочисленных вооруженных столкновениях последних десятилетий отмечаются большие санитарные потери как среди военнослужащих, так и среди мирного населения (Бачино-Астрада А., 1993). Это было характерно для сражений федеральных войск с сепаратистами в Чеченской республике, боевых действий в Никарагуа, Анголе, Эфиопии, Ираке, Кувейте, Афганистане, Югославии, на Филиппинах. В ходе этих вооруженных столкновений в структуре санитарных потерь заметное место занимали обожженные.

Концепция оказания медицинской помощи обожженным в Вооруженных Силах была сформулирована в начале 60-х годов прошлого века. Основные принципы этой концепции длительное время не вызывали серьезных возражений и потому не подвергались пересмотру (Брюсов П.Г., 1997; Ефименко Н.А., 2000; Гуманенко Е.К., 2001). Концепция была ориентирована, главным образом, на стратегические операции крупномасштабной войны, а также на повседневную практику военно-лечебных учреждений (Долинин ВА, 1975; Вихриев Б.С., 1983; Бурмистров В.М., 1985; Ерюхйн ИА, 1990).

В последнее десятилетие произошли серьезные изменения как в военной доктрине России, организационно-штатном и материально-техническом обеспечении этапов медицинской эвакуации, так и в самих методах оказания помощи обожженным. Тем не менее высокая смертность тяжелообожженных в состоянии шока или в ближайшее время после него требует дальнейшего совершенствования интенсивной терапии и хирургического

2001).

тс. нлцконлльная

БИБЛИОТЕКА С Пете О» 101

Недостаточно обоснованы и остаются дискуссионными вопросы сортировки, оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, сроков и очередности эвакуации из района боевых действий. В особой степени это касается тяжелообожженных и крайне тяжелообожженных. Отдельной проблемой является вопрос правомочности выделения группы бесперспективных (агонирующих) больных. Отсутствуют надежные и простые методики прогнозирования исходов ожоговой травмы. Из этого следует, что анализ, моделирование и прогноз результатов оказания медицинской помощи тяжелообожжен-ным в локальных войнах и военных конфликтах позволит наметить пути оптимизации ее организационной и лечебной составляющих при возникновении подобных ситуаций в будущем.

Цель исследования: Выявить основные закономерности течения и исходов ожоговой болезни у тяжело и крайне тяжелообожженных и разработать предложения по организации оказания медицинской помощи этой категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации в локальных вооруженных конфликтах.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру пострадавших с тяжелой термической травмой.

2. Определить диагностические критерии, характерные для тяжелой термической травмы несовместимой с жизнью.

3. Разработать прогностическую модель исходов лечения тяжелой ожоговой травмы.

4. Дать лечебно-эвакуационную характеристику тяжело и крайне тяжело-обожженных.

5. Разработать дополнительные предложения по организации оказания медицинской помощи тяжелообожженным с целью ее оптимизации на этапах медицинской эвакуации в локальных вооруженных конфликтах.

Научная новизна. Впервые на обширном модельном контингенте за 30-летний период проведено статистико-аналитическое исследование течения и исходов ожоговой болезни у тяжело и крайне тяжелообожженных. Установлены клинические критерии выделения из пострадавших с тяжелой термической травмой группы лиц бесперспективных для лечения. Определены предложения по изменению существующей структуры организации оказания медицинской помощи данным группам обожженных на этапах медицинской эвакуации. Разработана прогностическая модель для тяжелой термической травмы.

Практическая значимость. Создана база клинических и лабораторных данных. Получены данные о клиническом течении и исходах лечения ожоговой болезни в группах тяжелообожженных с различной площадью глубокого ожога и видом поражения. Определены важные в прогностическом отношении клинические признаки и на их основе создана модель прогноза исхода при тяжелых ожогах. Предложены клинические критерии, позволяющие объективно осуществлять сортировку пострадавших с тяжелой термической травмой с выделением среди них лиц бесперспективных для лечения, а также изменения в структуре организации оказания медицинской помощи тяжелообожженным на этапах медицинской эвакуации. Полученные результаты могут найти применение в руко-

водящих документах по организации и содержанию медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации. Положения, выносимые на защиту:

1. Удельный вес пострадавших с тяжелой термической травмой среди госпитализированных обожженных достигает 40%. Данный контингент отличается высокими показателями летальности, увольняемости, инвалидизации и длительности потери бое- и трудоспособности.

2. Обожженных с площадью глубокого ожога более 20% для медицинской службы ВС РФ следует считать пострадавшими с крайне тяжелой термической травмой.

3. Для этапов медицинской эвакуации необходимо выделение группы пораженных с травмой, несовместимой с жизнью. Критерии этой группы, по сравнению с 70 гг. XX века, изменились и представлены глубокими ожогами площадью более 60% и/или термохимическими поражениями дыхательных путей крайне тяжелой степени.

4. Необходимость учета многих клинических критериев и, следовательно, усложнение расчетов являются главными проблемами на пути создания и применения в повседневной практике бальной прогностической модели для термической травмы.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на:

- XX Съезде хирургов Украины, Киев, 2002 г.;

- И-ой Региональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002 г.;

- European Respiratory Society Annual Congress. Vienna, 2003 г.;

- European Respiratory Society Annual Congress. Glasgow, 2004 г.;

- VIII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Нижний Новгород, 2004 г.;

- межкафедральном заседании кафедр термических поражений, военно-полевой хирургии и военно-морской и общей хирургии от 23.06.2004 г.

- IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 5 рационализаторских предложений и 1 изобретение.

Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиники термических поражений Военно-медицинской академии и используются при проведении занятий по курсу термических поражений с различными контингентами обучающихся.

Объем и структура диссертации: работа изложена на 221 странице текста, набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 97 for Windows 95, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Диссертация включает 52 таблицы и 42 рисунка. Список литературы состоит из 373 источников, среди которых - 265 отечественных и 108 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Проанализированы 1801 истории болезни трудоспособных пострадавших в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 38,5±О,8 лет). Данная возрастная категория выбрана как «модельная» в соответствии с возможным пребыванием на действительной военной службе.

Выделены два массива больных: 1) период 1972-1989 гг. и 2) период 19902003 гг. когда инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) ожогового шока осуществлялась по модифицированной Парклендской диете, последующее лечение проводилось с использованием широкого спектра препаратов, включающих антибиотики последних генераций, реогемокорректоры, препараты метаболической терапии, а также технические устройства: аэротерапевтические установки, сервовентиляторы. Средний возраст в массиве 1 составил 38,9+0,9 год, в массиве 2-38,1+0,9 год.

Для анализа и получения клинической характеристики групп тяжело и крайне тяжело обожженных подробно изучены 691 история болезни пострадавших, лечившихся в клинике с 1990 по 2003 года.

Все пострадавшие в зависимости от площади глубокого ожога (ПГО) были разделены на 4 группы. Группа 1 -1-20%, группа 2 - 21-40%, группа 3 - 41-60%, группа 4 - более 60% глубокого ожога. В группу 1 вошли также пострадавшие с ПГО менее 10%, но с общей площадью поражения больше 30% и/или имевшие термохимическое поражение дыхательных путей продуктами горения (ТХПДП).

Обстоятельства получения травмы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пострадавших по обстоятельствам получения травмы.

пго Горение одежды, % Горение в постели, % Погружение в горячую воду, % Пожар в помещении, % Суицидная попытка, % ДТП, % Всего

1-20% (п=373) 56 7 16 17 2 2 100

21-40% (п=152) 48 17 2 27 3 3 100

41-60% (п=54) 30 33 2 27 6 2 100

Более 60% (п= 19) 21 16 5 53 0 5 100

Из всех пострадавших выделены получившие изолированные ожоги (450) и многофакторные поражения (ожоги кожи + термоингаляционные поражения дыхательных путей) (196).

Таблица 2.

Распределение пострадавших с изолированными ожогами и МФП по обстоятельствам получения травмы.

Поражение о4 V -Г X Л о4 Я О ч = V Е о. о в Ь и Ч 5 О В в о Й- а £ О. I 5 Н о g §* я а - 15 2 >. § %'uitr Всего

£ 8 1® и а С ££ С 2 и с

Изолированные ожоги (л=450) 60,7 5,6 18.7 12,0 2,4 0,6 100

МФП (п=196) 18,4 25,5 0,0 51,0 3,1 2,0 100

Изолированные ожоги наиболее часто получены при горении одежды, МФП - при пожарах в помещении.

Изучены данные клинических, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов исследования. Учитывались следующие параметры: пол и возраст пациентов, характеристика травмы, сроки и содержание догоспитальной терапии, клинические и лабораторные показатели при поступлении в стационар.

Учитывали сроки развития, специфику осложнений и исходы ожоговой болезни. Определяли состав, продолжительность, интенсивность инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии. Для характеристики оперативного лечения изучались сроки его начала, использование ранней некрэктомии, площадь одномоментно иссеченных погибших тканей и др.

Экспертные исходы определялись на основании статей 16, 65, 67, 68, 84 расписания болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ от 20 апреля 1995 г. № 390. Пострадавшие от 18 до 22 лет оценивались по графе II, от 23 до 60 - по графе III.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel-97, Statisuca for Windows 6,0, SPSS 10,0 for Windows. Для решения задач исследования была использована описательная статистика. При сравнительной характеристике больных в случае, если признак выражался в абсолютных значениях, то при выявлении значимости различий использовался t-тест для независимых переменных. Если признак выражался в рангах, порядковой шкале, то использовался непараметрический U-критерий Манна Уитни, ка-тегорированные переменные сравнивались с помощью непараметрического критерия ХИ-квадрат.

Для решения задачи прогнозирования исхода у обожженных выполнен корреляционный анализ с использованием коэффициентов корреляции Спирме-на и Пирсона и логистический регрессионный анализ, представляющий собой расчет нелинейной функции (модели) распределения вероятностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из показателей, характеризующих качество оказания помощи в специализированном учреждении, является летальность.

Накопление знаний о патогенезе ожоговой болезни, применение современных лекарственных препаратов позволило улучшить исходы лечения тяжело-обожженных. Отчетливое снижение летальности (на 11-13%) отмечается в группах с ПГО 0% и менее 20% п.т. Во второй по численности группе тяжелообож-женных с ПГО 21-40% п.т. снижение уровня летальности составило всего 2,5%. При ПГО 41-60% летальность уменьшилась лишь на 0,5%. Отсутствует динамика в группе с ПГО более 60% п.т.

Таблица 3.

Динамика летальности в зависимости от площади глубокого ожога.

Таким образом, на данный момент возможности в лечении тяжелообожжен-ных при консервативной подготовке к оперативному восстановлению кожного покрова достигли своего предела. Наиболее реальной возможностью прервать каскад патологических реакций ожоговой болезни, предупредить тяжелые, часто смертельные осложнения, является претворение в практику раннего хирургического лечения. Это актуально для групп с площадью глубокого ожога 1-20% и 21-40%, где летальность в шоке составляет 14% и 22%, а значительная часть пострадавших погибает в последующие периоды ожоговой болезни. Для лечения больных с площадью глубокого ожога 41-60%, где летальность в шоке составляет 60%, важным является изучение, обоснование и применение противошоковой терапии нового качества. Глубокие ожоги площадью более 60% следует признать травмой несовместимой с жизнью.

Сложнейшей проблемой является лечение пострадавших с многофакторными поражениями (табл. 4).

Выявлено снижение летальности в обеих группах. Однако, летальность при многофакторных поражениях в 2 раза превышает летальность при изолированных ожогах.

Повышение качества лечения в большей степени затронуло группу пациентов с МФП. Связано это с появлением современной аппаратуры для проведения респираторной терапии, установлении четких показаний для интубации трахеи, широком внедрении в лечебную практику фибробронхоскопии (ФБС) и специ-

фичных медикаментозных препаратов. Ожоги на лице и груди, опаление волосков и копоть в носовых ходах, изменение голоса, кашель и нарушения дыхания являются показанием к проведению ФБС, при которой определяется тяжесть поражения, производится лаваж трахеобронхиального дерева, вводятся медикаментозные средства. Данные ФБС позволяют установить показания к интубации трахеи до развития явлений стеноза гортани, возможного в ближайшие 12-24 часа после травмы из-за нарастания её отека. Показания к респираторной поддержке могут быть также у пациентов с глубокими циркулярными ожогами на грудной клетке и/или субтотальными и тотальными глубокими ожогами.

Таблица 4.

Динамика летальности при изолированных ожогах _имногофакторных поражениях.

Травма 1972-1989 гг. 1990 - 2003 гг.

Выжили ■ Погибли Выжили Погибли

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Изолированная 458 57,4 340 42,6 338 68,8 153 31,2

МФП 42 13,5 270 86,5 71 35,5 129 64,5

Всего 500 610 409 282

Итого 1110 691

1. Пострадавшие с различной площадью глубокого ожога.

1.1. Лечебно-эвакуационная характеристика групп пострадавших.

Сравнение проведено в группах больных с различной площадью глубокого ожога: группа 1 - 1-20%, группа 2 - 21-40%, группа 3 - 41-60%, группа 4 - более 60%' п.т.

Сравнение пациентов по частоте ОВДП показало, что имеются значимые различия (р<0,05) между всеми группами, за исключением отсутствия значимых различий между группами с ПГО 21-40% и 41-60% (р>0,05). Встречаемость данного признака в группах 2 и 3 составляет 39% и 52%, соответственно. ОВДП легкой степени 28% и 26%. ОВДП тяжелой степени более чем в 2 раза выше в группе 3, 26% против 11% в группе 2 (табл. 5.). С нарастанием площади глубоких ожогов частота ОВДП увеличивается. Пропорционально возрастает частота ОВДП тяжелой степени.

Таблица 5,

Частота ОВДП и ТХПДП ПГ в сравниваемых группах._

ПГО

ОВДП

Нет

Легкой ст.

Тяжелой ст.

ТХПДП ПГ

Нет

Легкой ст.

Тяжелой ст.

1-20%

21-40%

41-60%

Более 60%

1 В тексте данные по группе с ПГО - 0е/» не приводятся

С возрастанием плошади глубоких ожогов закономерно увеличивается частота ТХПДП. Чем длительней экспозиция температурного агента (в данном случае пламени), тем глубже ожог и, соответственно, больше времени проведено в задымленном помещении. Являясь одним из важных прогностических критериев и существенно влияя на тактику лечения, ТХПДП требует наиболее быстрой и точной диагностики. Для этого необходима ФБС с диагностической и лечебной целью.

Значимые различия (р<0,05) по тяжести общего состояния при поступлении в лечебное учреждение выявлены между всеми группами, за исключением групп с ПГО 41-60% и более 60% (р>0,05). Двумя основными категориями тяжести общего состояния во всех группах являются тяжелое и крайне тяжелое (табл. 6.).

Таблица 6.

Распределение пострадавших по тяжести состояния при поступлении

в клинику.

ПГО Тяжесть общего состояния

Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Терминальное

1-20% 19 75 6 -

21-40% - 72 26 2

41-60% - 24 72 4

Более 60% - 11 78 И

Сравнение пациентов с разной ПГО по уровню сознания при поступлении в стационар выявило статистически значимое различие (р<0.05) между всеми группами, за исключением групп 3 и 4 (табл. 7).

Таблица 7.

_Распределение пострадавших по уровню нарушения сознания.

ПГО

Ясное

Уровень сознания

Поверхностное нарушение

Глубокое нарушение

1-20%

21-40%

41-60%

Более 60%

Существенно, что в группе 3 и 4 доля обожженных с глубоким нарушением сознания превышает 50%, а ясное сознание является исключением. Глубокое нарушение сознания является следствием: алкогольной и/или наркотической интоксикации, отравления СО и продуктами горения, тяжелой черепно-мозговой травмы, введением больших доз седативных препаратов и наркотических анальгетиков на этапе доврачебной и первой врачебной помощи.

Между всеми группами имеются значимые различия по температуре тела за исключением пациентов с ПГО 41-60% и более 60%. В группе 1 наблюдается компенсаторное увеличение ЧСС до 100 в 1 минуту. С увеличением ПГО выраженность компенсаторных реакций возрастает, а в группе 4 - часто сменяется угнетением сердечной деятельности, что прогностически неблагоприятно. Исследование АД показало, что глубокие ожоги более 40% п.т. одинаково угне-

таюше воздействуют на центральную гемодинамику. В уровне ЦВД имеются различия (р<0,05) между группой 1 и всеми остальными группами. В группе 4, наряду с наиболее частым "нулевым" ЦВД, в периоде ОШ наблюдались и высокие его цифры - 200-250 мм водн. ст. Последнее также негативно для прогноза и связано с декомпенсацией сердечной деятельности.

Таблица 8.

Распределение пострадавших по типу дыхания (в %)._

пго Тип дыхания

Нормальное Тахипноэ более 25 в 1 мин Патологические ритмы

1-20% 86 12 2

21-40% 63 26 11

41-60% 50 33 32

Более 60% 26 32 42

Значимые различия (р<0,05) по типу дыхания выявлены между всеми группами, за исключением ПГО 21-40% и 41-60% (р>0,05). Доля пациентов с патологическими ритмами дыхания в группе 3 (32%) в 3 раза превышает данный показатель в группе 2. Частота патологических ритмов дыхания увеличивается с нарастанием площади глубокого ожога. Это следует учитывать при транспортировке пострадавших. Эвакотранспорт должен быть оснащен наборами для интубации трахеи и трахеостомии, аппаратурой для проведения ИВЛ. В сопровождении требуется участие подготовленного персонала.

Таблица 9.

_Распределение пострадавших по состоянию диуреза (в %).

ПГО

Постоянно менее 30 мл/час

Состояние диуреза

Периодически менее 30 мл/час

Постоянно более 30 мл/час

Частота макрогемоглобину' рии

1-20%

21-40%

41-60%

Более 60%

Значимые различия (р<0,05) в состоянии диуреза выявлены между всеми группами, за исключением 3 и 4 (р>0,05) (табл. 11). Эти группы характеризуются наиболее выраженными нарушениями функции почек (в 95-96%). В особенности это касается макрогемоглобинурии, которая является неблагоприятным для прогноза признаком.

Значимые различия (р<0,05) по тяжести ожогового шока выявлены между всеми группами, за исключением групп с ПГО 41-60% и более 60% (р>0,05). В этих двух группах наблюдался только крайне тяжелый шок. Крайне тяжелый ожоговый шок, выявленный в 2% случаев, в группе 1 обусловлен тяжелыми формами ТИП.

Различия (р<0,05) по обеспечению минимально адекватной вентиляции на догоспитальном этапе выявлены только между группой 1 и остальными. Это подтверждается типом дыхания пострадавших (табл. 10). Половине, а в группе 4 - у 74% не выполнялась строго показанная манипуляция - интубация трахеи.

Таблица 10.

Соотношение частоты патологических ритмов дыхания и интубации трахеи

на догоспитальном этапе (в %).

пго Частота патологических ритмов дыхания Частота интубации трахеи на догоспитальном этапе

1-20% 2 1

21-40% 11 5

41-60% 17 9

Более 60% 42 11

Содержание медикаментозной терапии догоспитального этапа не отличается разнообразием. С целью обезболивания 83% пострадавших применяются наркотические анальгетики (чаще всего 1% раствор промедола) в дозировке -2,7±1,3 мл. Следующей по «популярности» является смесь 50% раствора анальгина и 1% раствора димедрола с дозировкой - 1,8+1,1 и 2,9±1,7 мл, соответственно (43% обожженных). В 15% случаев пострадавшие получают кетамин (ка-липсол), в 27% - реланиум (сибазон). С увеличением ПГО и тяжести поражения возрастают и дозировки этих препаратов. В результате развивается глубокий медикаментозный сон, неадекватность пострадавшего, что существенно затрудняет сбор жалоб и анамнеза. Наркотические анальгетики, кроме этого, оказывают угнетающее воздействие на дыхание, что особенно опасно при ТИТ, а также на перистальтику кишечника, что способствует стойкому его парезу, развитию дис-пептических явлений, ухудшению вентиляции легких.

Статистически значимые различия в необходимости проведения ИВЛ в периоде ожогового шока выявлены между всеми группами (р<0,05), за исключением групп 3 и 4 (р>0,05).

Таблица 11.

Группа Частота проведения И Площадь глубокого ожога вл в шоке у тя ИВЛ в шоке желообожженн овдп, ых (в %). тхпдп,

1 1-20% 6 3 '

2 21-40% 26 11 28

3 41-60% 52 26 48

4 > 60% 63 42 78

Значимые различия (р<0,05) по началу оперативного лечения (первая ауто-дермопластика) выявлены между всеми группами, за исключением групп 3 и 4 (р>0,05), что обусловлено высокой ранней летальностью в последних. В группах 1 и 2 чаще всего первые операции выполнялись в период с 15-х по 30-е сутки -40% и 28%, соответственно. У 26% больных в 1 группе оперативное лечение началось в сроки позже 30 дней.

Общая площадь пересаженных аутодермотрансплантатов одному пострадавшему (в см2) составила в группе 1 - 1010+88; во 2 - 2200±275; в 3 -41№±3380 см2. Значимые различия (р<0,05) выявлены между всеми группами, за исключением 4, т.к. все пострадавшие погибли в ранние сроки.

Количество операций аутодермопластики выполненных пострадавшим с ПГО 1-20% составило 2,1±0,1; с ПГО 21-40% - 3,4+0,4; с ПГО 41-60% - 5,5±2,4. Значимые различия (р<0,05) по количеству операций и по сроку полного закрытия ожоговых ран имеются между всеми группами.

Площадь ранней некрэктомии (% п.т.) составила: в группе 1 (п=33) - 9,3+1,3, в группе 2 (п=12) - 15,2±4,2, в группе 3 (п=0) - 0,0±0,0, в группе 4 (п=1) -14,0+0,0. Различия значимы (р<0,05) между группами 1 и 2, а также между всеми группами и группой 4. В группе 3 ранняя некрэктомия не проводилась из-за невозможности стабилизировать состояние больных и вывести из ожогового шока. Это удается крайне редко. В группе 4 одна такая операция являлась «операцией отчаяния», но это не позволило спасти больного.

1.2. Анализ осложнений и летальности.

Осложнения наблюдались у 73,5% тяжелообожженных: у выживших - в 65%, у погибших - в 83,7%.

Таблица 12.

Частота инфекционных осложнений у тяжелообожженных (в %).

Площадь глубоко- Осложнения

го ожога, % Сепсис Пневмония

1 1-20% 29 41

2 21-40% 57 72

3 41-60% 39 46

4 Более 60% 26 42

Значимые различия (р<0,05) по частоте выявления сепсиса имеются между группами: 1 и 2, 2 и 3, 2 и 4. В группе 4 уровень сепсиса наименьший, т.к. летальность в периоде ожогового шока составляет 74%.

Статистически значимые различия (р<0,05) по диагностированной пневмонии выявлены между группами: 1 и 2,2 и 3,2 и 4. Высокая частота пневмонии в группе 2 - 72%, связана с тем, что все выжившие и большая часть погибших пострадавших приходится на периоды острой ожоговой токсемии и ожоговой сеп-тикотоксемии.

РДСВ развился у 4-11% тяжелообожженных. Статистически значимые различия между группами не выявлены (р<0,05).

Также не выявлены различия в частоте осложнений со стороны органов брюшной полости. Частота желудочно-кишечного кровотечения во всех группах составляет 11-15%. Развитие данного осложнения приходится на первую - начало второй недели. Даже не являясь непосредственной причиной смерти, ЖКК отражает тяжесть травмы и неблагоприятное течение ОБ. Так, 79,5% пострадавших перенесших это осложнение погибли: 15,4% в периоде ожогового шока, 84,6% от сепсиса. В первые 15 суток ожоговой болезни ЖКК развилось у 63,3%

всех пострадавших. У погибших этот показатель выше и составляет 79,5%. Развитие таких ранних язв - это следствие несвоевременной и/или недостаточно эффективной противошоковой терапии. У обожженных, получивших травму при ведении боевых действий на Северном Кавказе, частота ЖКК достигала 80%, кровотечения часто носили профузный характер и нанялись фатальным.

Таблица 13.

_ Причины гибели тяжелообожженных (в %)._

Группа ПГО Шок, % Сепсис, % Пневмония, %

1 1-20% (л=99) 14 76 10

2 21-40% (п=103) 22 67 11

3 41-60% (п=52) 60 32 8

4 Более 60%(п=18) 74 26 0

В отличие от осложнений, основных причин гибели обожженных немного. Из 691 пострадавшего ОШ различной степени тяжести диагностирован у 635 человек (91,9%), из них умерли в шоке 83 (13,1%).

Имеются значимые различия (р<0,05) по длительности шока между группами пациентов с ПГО: до 20% и 21-40%, до 20% и 41-60%, до 20% и более 60%. Основная масса пострадавших группы 1 выходит из состояния ОШ в первые сутки, группы 2 - во вторые, а группы 3 - в конце 2-х - начале 3-х суток. В группе 4 выживших не было.

У обожженных с ПГО 1-20% вероятность неблагоприятного прогноза возрастает при длительности ОШ более 36 часов. В группе 2 вторые сутки являются «пограничными». В первые 12 часов погибнут наиболее тяжелые пораженные. ОШ более 48 часов при ПГО 21-40% также прогностически неблагоприятен. В группе 3 выхода из состояния ОШ до 36 часов не наблюдалось. Минимальное количество выживших выходит из ОШ в срок 37-48 часов. Длительность ОШ более 48 часов при ПГО 41-60% является фатальной в 99,9% случаев. При ПГО свыше 60% - более 1/4 пострадавших погибнет в первые 12 часов, 1/3 - в срок более 48 часов, но также не выходя из шока.

Таблица 14.

Длительность шока у выживших (Ж) и погибших (П)

ПГО

1-20% 21-40% 41-60% Более 60%

Ж П Ж П Ж п Ж П

29 23,5 6,8 9,8 26,3

44 32 18,4 14,6 17,6 5,3

18 ' 18 42,9 24,3 11,8 15,8

7,5 10,5 38,7 30 66,7 15,7 21

15 16 24,3 33,3 45,1 31,6

Длительность ожогового шока

До 12 часов

До 24 часов

До 36 часов

До 48 часов

Более 48 часов

Одним из самых тяжелых осложнении ожоговой болезни является генерализация инфекции, которая может развиваться в любые ее периоды. Чем тяжелее

травма, тем чаще сепсис является причиной смерти. Сроки развития этого осложнения, колебались от 3 до 200 суток.

У анализированного контингента пострадавших наблюдалась следующая закономерность: на первом месте как причина летальности стоит сепсис (61%), на втором - ожоговый шок (29%) и, на третьем - пневмония (10%).

В группе с ПГО 1-20% максимальное число погибших приходится на период острой ожоговой токсемии. С увеличением площади глубоких ожогов отчетливо возрастает частота гибели пострадавших в периоде ожогового шока. При ПГО более 21% большинство погибают в периоде острой ожоговой токсемии. В группе с ПГО 21-40% их в 2 раза больше, чем в шоке, а в группе с ПГО более 60% в 2 раза меньше. Частота летальных исходов в периоде ожоговой септико-токсемии невысока и между группами достоверно не отличается. Исключение составляет группа с ПГО более 60%, где 100% пострадавших погибает в двух первых периодах ожоговой болезни.

Таблица 15.

Распределение пострадавших по исходу и периодам ОБ (в %).

Погибшие в периодах

Площадь глубо- Выжив- Ожогово- Острой Ожоговой септи-котоксемии

го шока, ожого- Всего

кого ожога шие, % % вой ток- до 30 суток, "А позже

семии, % 30 суток, %

1-20% 73 3 17 4 3 100

21-40% 32 16 35 6 И 100

41-60% б 54 36 2 2 100

Более 60% 0 68 32 0 0 100

Летальность при глубоких ожогах 1-20% п.т. является минимальной в периоде ожогового шока. Максимум летальности наблюдается на 2-3 месяц ожоговой болезни. Несколько меньше больных погибает во второй половине первого месяца (ранний ожоговый сепсис) и в период с 100-х по 200-е сутки (поздние осложнения ожоговой болезни, чаще инфекционные). Летальность пострадавших с ПГО 21-40% п.т. является практически равной во все периоды ожоговой болезни. Сроки гибели в группе с ПГО более 40% п.т. в основном приходятся на период ожогового шока.

Исходы лечения различны (р<0,05) между всеми группами, за исключением групп 3 и 4 (р>0,05). В группе 1 менее 1/4 пациентов вернутся в строй с сохраненной боеготовностью, 1/3 погибнет, а оставшиеся - не будут годны к военной службе. При ПГО более 20% все пациенты будут «потеряны» для ВС РФ.

Таблица 16.

Распределение пострадавших по исходу лечения (в %)._

пго Исход лечения

Возвращение в строй Изменение категории годности Исключение с учета Гибель

1-20% 24 33 16 27

21-40% - 1 31 68

41-60% - - 6 94

Более 60% - - - 100

2. Пострадавшие с изолированными и многофакторными поражениями.

2.1. Лечебно-эвакуационная характеристика групп пострадавших.

Локализация ожогов на голове и лице встречается в два раза чаще при МФП, чем при изолированных ожогах. Частота ОВДП, в т.ч. тяжелой степени, достоверно (р<0,05) выше у пострадавших с МФП (табл. 17).

Таблица 17.

Распределение пострадавших по ОВДП._

Вид поражения Тяжесть ОВДП

Нет Легкой ст. Тяжелой ст.

Изолированные ожоги 82 14 4

МФП 41 42 16

МФП практически всегда получено в замкнутом помещении. Однако, при тех же условиях, больше чем в половине случаев травма является изолированной. МФП возникают во время пожаров в помещении, особенно при горении мебели, обшивки в кабинах транспортных средств. Изолированное поражение связано с горением только одежды.

Основное количество пострадавших первой группы перенесли легкий и тяжелый ожоговый шок (47%). Соотношение больных в тяжелом ожоговом шоке практически равное - 41% и 40%. Крайне тяжелый ожоговый шок развивается в основном у тяжелообожженных с МФП (43%).

Различие между группами по общему состоянию пострадавших при поступлении в клинику (табл. 18) является значимым (р<0,05).

Таблица 18.

Распределение пострадавших с изолированными ожогами и МФП по тяже-

сти общего состояния (в %).

Вид поражения Тяжесть общего состояния

Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Терминальное

Изолированная травма 21,1 69,8 8,7 0,4

Многофакторное поражение 5,1 55,6 36,2 3,1

Сравнение по уровню сознания также выявило статистически значимые различия (р<0,05), за исключением группы 2, между пациентами с ясным сознанием и глубоким его нарушением (табл. 19).

Таблица 19.

Распределение пострадавших с изолированными ожогами и МФП по уров-

ню сознан ия (в %).

Вид поражения Уровень сознания

Ясное Поверхностное нарушение Глубокое нарушение

Изолированная травма 59,3 35,3 5,3

Многофакторное поражение 28,1 41,8 30,1

Между группами имеются различия (р<0,05) по температуре тела. Это подтверждает тяжесть ожогового шока, который при МФП отличается злокачественным течением. Имеются различия (р<0,05) между группами по величине пульса, диастолического АД и ЦВД, ЧДД, количеству эритроцитов, типу дыхания (больше пострадавших с тахипноэ (11% против 31%) и патологическими ритмами дыхания (2% против 18%) во второй группе). По величине систолического АД, количеству гемоглобина и гематокрита значимых различий (р>0,05) не выявлено.

Различия по состоянию диуреза между группами являются статистически значимыми (р<0,05) (табл. 20). Нарушения диуреза при МФП встречаются чаще и носят более грубый характер. Между группами выявлено статистически значимое различие по наличию макрогемоглобинурии (р<0,05).

Таблица 20.

Состояние диуреза у пострадавших с изолированными ожогами и МФП (в %).

Вид поражения

Постоянно менее 30 мл/час

Состояние диуреза

Периодичесот менее 30 мл/час

Постоянно более 30 мл/час

Частота мак-рогемоглоби-нурии

Изолированная травма

Многофакторное поражение

40,8

Важным элементом неотлэжной помощи догоспитального этапа является обеспечение адекватной вентиляции (интубация трахеи) при нарушениях дыхания или патологических его ритмах. У 90% пострадавших с изолированными ожогами и у 54,5% - с МФП эта манипуляция не выполняется.

Анализ нуждаемости в трахеостомии и микротрахеостомии выявил статистически значимое различие между группами (р<0,05). При изолированных ожогах эти операции выполняются у 8,2% пострадавших, при МФП - у 26%. При тяжелых ТХПДП, в случае благоприятного для жизни исхода, вследствие дли-

тельного срока ИВЛ могут происходить серьезные повреждения стенок трахеи, требующие в дальнейшем реконструктивных операций.

При МФП первая интубация выполняется в первые 4-5 суток, у пациентов с изолированными ожогами этот срок сдвинут к концу второй - началу третьей недели. В группе 1 ИВЛ проводится при развитии осложнений со стороны органов дыхания и обычно не превышает недельного срока. В группе 2 ИВЛ является патогенетическим лечением, требует длительного проведения. Однако фактически и она оказывается в большинстве (57,6%) случаев непродолжительной, что связано с высокой летальностью. Это подтверждается статистически значимым различием (р<0,05) в необходимости проведения ИВЛ в периоде ОШ. В группе 2 (41,8%) этот показатель в 8 раз выше.

Среди больных с изолированными ожогами при длительности ОШ более 24 часов наблюдается резкое уменьшение количества выживших. При МФП это происходит при длительности ОШ более 36 часов. Во второй группе отсутствуют благоприятные исходы при длительности ОШ более 48 часов.

Таблица 21.

Длительность ожогового шока у выживших и погибших с изолированными

ожогами и МФП.

Длительность ожогового шока Вид по жжения

Изолированные ожоги МФП

Выжили Погибли Выжили Погибли

До 12 часов 31,4 27 15,4 16,8

До 24 часов 38,6 36,5 25,7 16

До 36 часов 17 27 20,6 14,4

До 48 часов 10,8 9,5 19,9 20

Более 48 часов 2,2 0 18,4 32,8

Различие между группами по началу оперативного лечения является статистически значимым (р<0,05). Однако в 40% и 73% соответственно оперативное лечение не выполнялось из-за летальных исходов. Во второй группе достаточно большому количеству обожженных оперативное лечение начиналось в срок более 30 суток. Это связано с тяжелым течением ожоговой болезни и более длительной подготовкой к закрытию ран.

2.2. Анализ осложнений и летальности.

Статистически значимых различий по частоте развития сепсиса и пневмонии при различных видах поражения не выявлено (р>0,05) (табл. 36). При изолированных ожогах пневмония является проявлением сепсиса или развивается при застойных явлениях в легких. Здесь определяющим является длительность лечения. При МФП первичное поражение органов дыхания способствуют развитию данного осложнения. Однако, высокая летальность в первые сутки - резко сокращает частоту пневмоний.

Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены в частоте развития трахеобронхита и РДСВ. Осложнения со стороны легких (за исключением пневмонии) в 1,5 раза чаще развиваются при МФП. Трахеобронхит и РДСВ, во вто-

рой группе, развиваются чаще в 6 и 4 раз, соответственно. При МФП желудочно-кишечное кровотечение развивается в 2 раза чаще (р<0,05).

Таблица 22.

_Частота осложнений у тяжелообожженных (в %)._

Осложнения Изолированные ожоги МФП

Сепсис 33,6 31,1

Пневмония 42,7 50,5

Трахеобронхит 4 25,5

РДСВ 2,2 9,7

Энцефалопатия 32,4 28,6

Ожоговое истощение 13,3 4,6

ЖКК 5,6 10,2

Количество благоприятных исходов у пострадавших первой группы в 2 раза больше, чем у второй (табл. 23). Различие по исходу лечения является статистически значимым (р<0,05).

Таблица 23.

Распределение пострадавших с изолированными ожогами и МФП

Вид поражения Исход лечения

Возврат к службе Изменение категории годности Исключение с учета Гибель

Изолированные ожоги 31 21 17 31

МФП 12 12 12 64

Заслуживающим внимания является летальность в период ожогового шока, более высокая во второй группе - 28,6% против 4,7% в первой, а также в период острой ожоговой токсемии - 29,6% против 17,1%.

Таблица 24.

Распределение пострадавших по исходу и периодам ОБ (в %).

Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены в причине смерти -шок и сепсис. По пневмонии статистически значимого различия нет (р>0,05). Летальность в периоде ОШ в 3 раза выше при МФП. Сепсис, как причина летального исхода, в 2 раза чаще встречается при изолированных поражениях.

Таблица 25.

Распределение тяжелообожженных по причинам смерти (в %).

Вид поражения

;Шок,% I Сепсис, %

Пневмония, %

Изолированые ожоги | 15,9 МФП I 46,8

76,1 43,5

8,0 9,7

Максимальный уровень погибших с изолированным поражением приходится на сроки более 200 суток.

МФП значительно утяжеляет ожоговую травму. По сравнению с изолированными ожогами МФП отличается высокой летальностью, тяжелым течением ОБ. Высокая летальность характерна в периоды ожогового шока и острой ожоговой токсемии.

Таким образом, пострадавшие с многофакторным поражением относятся к категории обожженных с тяжелой термической травмой. Излечение пациентов с ТХПДП крайне тяжелой степени возможно только в специализированных и хорошо оснащенных ожоговых центрах. На этапах медицинской эвакуации таких пострадавших следует считать бесперспективными для лечения. Единственной возможностью для спасения таких пораженных является доставка в крупные ожоговые центры в течение первых 6 часов.

Все пострадавшие с МФП, особенно те, которым показана или выполнена интубация трахеи и ИВЛ, после оказания мероприятий неотложной помощи должны в кратчайшие сроки эвакуироваться на этап СМП. Эвакуация должна проводится в сопровождении врача, а транспортное средство должно быть оборудовано аппаратами для проведения ингаляции кислорода и ИВЛ, возможностью для выполнения интубации трахеи, вакуумным отсосом.

3. Прогнозирование исходов у обожженных с использованием математических моделей

Предпринимались неоднократные попытки определить корреляцию площади и глубины ожога, его локализации, возраста пациента. Попытки бальной оценки степени влияния факторов риска на исход ожоговой травмы до сих пор были неудачными.

Прогноз у обожженных имеет ряд существенных недостатков:

- все методы основаны на ретроспективном анализе и в силу этого не дают ответа на вопрос почему был выбран тот или иной метод лечения или диагностический критерий;

- долгосрочный прогноз при относительно нетяжелых ожогах (до 10% п.т.) невозможен, поскольку по мере увеличения длительности выживания после травмы точность прогноза снижается, поэтому прогноз должен носить дискретный (ближнесрочный) характер;

- хорошему прогнозу всегда мешают "неправильные больные". Подчас обнаруживается несколько сильных индивидумов, которые выживают с ожогами достаточно тяжелыми, вызывающими 100% гибель у "средних больных". Это же подтверждается и наблюдениями данного исследования.

- существует зыбкость критериев прогноза в связи с тем, что он носит общий характер для групп пациентов, но не эффективен при индивидуальном прогнозе.

В качестве прогнозируемого показателя-отклика нами была определена вероятность исхода как «благоприятный» - 1 или «неблагоприятный» - 2. Для предварительной оценки связи признаков обучающей матрицы с показателем-откликом выполнен корреляшонный анализ. В расчетах были использованы коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона.

По результатам корреляционного анализа для дальнейших расчетов были отобраны признаки, имеющие статистически значимую (р<0,05) сильную (коэффициент корреляции >70,0%) и среднюю (коэффициент корреляции >30,0% и <70,0%) корреляционную связь с показателем-откликом «исход». Сравнительный анализ отобранных признаков позволил включить в матрицу расчетов моделей признаки, указанные в таблице 26.

Таблица 26.

Признаки, включен ные в матрицу наблюдений и их коды

Наименование признака Коды и их описание

У Исход 1 -благоприятный; 2-неблагоприятный

XI Общая площадь ожога Абсолютные значения

Х2 НВСО% Абсолютные значения

ХЗ Этиловый спирт в кроки Абсолютные значения

Х4 Температура тела Абсолютные значения

Х5 Пульс Абсолютные значения

Хб Частота дыхания Абсолютные значения

Х7 Тип дыхания 1 - нормальное; 2- больше 25 3- патологическое

Х8 Диурез постоянно менее 30 мл/час -1, периодически менее 30 мл/час - 2, постоянно более 30 мл/час - 3

Х9 Длительность шока часы

Х10 Уровень сознания ясное -1, поверхностное нарушение - 2, глубокое нарушение - 3

XII Гемоглобинурия 1- отсутствие; 2- наличие

Х12 Сепсис 1- отсутствие; 2- наличие

Х13 Пневмония 1- отсутствие; 2- наличие

Х14 Площадь глубокого ожога 1 - нет; 2 - до 20%; 3-21 -40%; 4 - 41 -60%; 5 -более 60%

Х15 ОВДП легкая степень-1, тяжелая степень-2, крайне тяжелая степень-3.

Х16 ТХПДП легкая степень-1, тяжелая степень-2, крайне тяжелая степень-3

Х17 Общее состояние удовлетворительное-1, средней тяжести-2, тяжелое-3, крайнетяжелое-4, терминальное-5.

Учитывая числовую характеристику исследуемых показателей (в первую очередь «исход» - «благоприятный-неблагоприятный»), целесообразным методом математического моделирования является логистический регрессионный анализ, представляющий собой расчет нелинейной функции (модели) распределения вероятностей. Результаты расчетов логистической регрессионной модели представлены ниже.

В статистически значимую модель (р < 0,001) со значениями критерия Хи-квадрат (5)-292,14 вошли следующие критерии (табл. 27):

Таблица 27.

Признаки, вошедшие в логистическую модель.

Признак Критерий Югьюдента р-уровень значимости Критерий Хи-квадра- р-уровень значимости

¡Площадь глубокого ожога 3,00 р<0,05 6,00 р<0,05

ротдп 3,41 р<0,05 11,66 р<0,05

[Диурез -3,56 р<0,05 12,66 р<0,05

[Гемоглобинурия 4,42 р<0,05 19,51 р<0,05

[Длительность шока 3,45 р<0,05 11,89 р<0,05

¡Константа Во -5,00 р<0,05 24,00 р<0,05

Коэффициенты переменных математической модели, соответствующей логистической нелинейной функции представлены в таблице 28.

Таблица 28.

Коэффициенты переменных л огистической модел

Переменные модели Коэффициенты

Площадь глубокого ожога 1,00

ГХПДП 0,52

Диурез -0,69

Гемоглобинурия 2,34

Длительность шока 0,33

Константа Во -4,00

Математическая (логистическая) модель прогноза исхода у больных представлена следующим образом:

У=ехр (Х14+0,52X16-0,69X8+2,34X11+0,33X9-4,00)/ 1 +ехр (XI 4+0,52X16-0,69X8+2,34X11 +0,33X9-4,00),

где У - «исход», Х14 - площадь глубокого ожога, XI6 - ТХПДП, Х8 -диурез, Х11 - гемоглобинурия, Х9 -длительность шока (см. таблицу кодов).

Прогнозирование «исхода» осуществляется по результатам расчета У. При значении У ближе к 1,0 прогноз оценивается как «благоприятный», при У ближе к 2,0 - как «неблагоприятный».

Таким образом получена математическая модель прогноза исхода, обладающая хорошей чувствительностью ( «87%), достаточными специфичностью («'71%) и безошибочностью (»80%) с допустимым уровнем ложноотрицательных ответов («12%). Это свидетельствует о пригодности использования модели для прогноза исхода у обожженных. Оценка качества полученной модели приведена в таблице 29.

Таблица 29.

Качество полученной модели.

Характеристики модели Логистическая регрессионная модель

Чувствительность 87,3%

Специфичность 70,9%

Безошибочность 80,0%

Ложноотрицательный ответ 12,6%

Ложноположительный ответ 29,0%

В ходе исследования не удалось полностью решить проблему простого и наиболее удобного для применения в полевых условиях метода прогнозирования исходов ожоговой травмы. Разработанная модель прогноза исходов при тяжелой термической травме не претендует на универсальность. Она достаточно массивна и имеет математическую направленность. Использование ее показано при проведении научных исследований в специализированных учреждениях. Важно, что при ее разработке был изучен и установлен вклад каждого показателя травмы и клинического признака в комплексное понятие тяжести травмы. Оценка этих признаков может быть выполнена на начальных этапах эвакуации и без применения сложных диагностических методик. В дальнейшем это может стать основой для создания бальной шкалы объективной оценки тяжести термической травмы.

Выводы.

1. Тяжело и крайне тяжелообожженные составляют 40% в общей структуре госпитализированных обожженных. Летальность пострадавших с площадью глубоких ожогов 0% составляет 9,7%, при площади глубоких ожогов 1-20% -26,8%, при площади глубоких ожогов 21-40% - 67,8%, при глубоких ожогах площадью 41-60% - 94,4%, при площади глубоких ожогов более 60% - 100%. За последние 30 лет не отмечается существенной динамики в лечении тяжело-обожженных с площадью глубоких ожогов более 40%.

2. С увеличением площади ожога возрастает частота термоингаляционного поражения. При площади глубоких ожогов до 40% частота ожогов верхних дыхательных путей составляет 20-40%, а термохимических поражений дыхательных путей - 18-37%. При площади глубоких ожогов более 40% - 52-84% и 61-89%, соответственно. Летальность пострадавших с термоингаляционным по-

ражением (64,5%) в 2 раза превышает летальность при изолированных ожогах (31,2%). За последние 30 лет повышение качества лечения в большей степени коснулось обожженных с многофакторными поражениями.

3. Обожженные с площадью глубоких ожогов 1-20% относятся к пострадавшим с тяжелой травмой: летальность - 27%, увольняемость - 22%, длительность утраты трудоспособности - более 80 суток. Глубокие ожоги на площади 21-60% относятся к крайне тяжелой травме: летальность до 94%, увольняемость -100%, длительность потери трудоспособности - более 200 суток.

4. В условиях специализированного учреждения в группах обожженных с площадью глубоких ожогов более 60%, а также при крайне тяжелой степени термоингаляционного поражения летальность составляет 100%. При медицинской сортировке эти категории пострадавших следует считать бесперспективными.

5. Учитывая крайне низкую эффективность консервативных мероприятий в лечении тяжелообожженных с обширными глубокими ожогами, особенно с площадью глубокого поражения более 20%, основным методом лечения должна быть ранняя некрэктомия. Для этого требуется своевременная и адекватная противошоковая терапия, максимальное сокращение этапов медицинской эвакуации.

Практические рекомендации.

1. Признаками, определяющими тяжесть термической травмы, тактику лечения и прогноз тяжело и крайне тяжелообожженных являются: общая площадь ожога, площадь глубокого ожога и наличие и тяжесть термоингаляционного поражения. Выделение степеней тяжести ожогового шока не является обязательным.

2. Лечение тяжелообожженных в первые часы и сутки после травмы заключается в оказании реанимационного пособия и интенсивной терапии. Лечение данного контингента пострадавших вплоть до этапа специализированной помощи должен осуществлять анестезиолог-реаниматолог.

3. Своевременная и адекватная помощь чаще не оказывается обожженным с площадью глубоких ожогов до 20% и более 40%. В связи с этим следует рекомендовать принцип гипердиагностики при установлении показаний к инфузион-ной терапии, а также не опасаться выполнения катетеризации центральных вен через ожоговый струп.

4. Применение наркотических анальгетиков на передовых этапах медицинской эвакуации, а также вообще в лечении тяжелообожженных, следует признать ошибочным. Низкий терапевтический эффект при ожогах, угнетающее действие на дыхание и моторную функцию желудочно-кишечного тракта (рвота) не позволяют считать их препаратами выбора перец транспортировкой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Коррекция микрофлоры кишечника тяжелообожженных. // Искусственное питание и ннфузионная терапия больных в медицине критических со-

стояний: Тез. докл. 11 науч.-практич. конф. Северо-Западного Региона России. -СПб, 2002. В соавт. с М Ю.Тарасенко, Д Б.Каллистовым, Е ЕАкулиновым.

2. Реографический и импедансометрический мониторинг острого периода ожоговой болезни. // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - Т.2. - С.667-668. В соавт. с М.Ю.Тарасенко, А.В.Матвеенко, ИЮ.Волковым, Д.Б.КаллистоЕым, Е.ЕАкулиновым, АП.Тихоновым.

3. Значение осмометрии сред организма в коррекции инфузионно-трансфузионной терапии тяжелообожжен лых. II Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - Т.2. - С.668-669. В соавт. с М.Ю.Тарасенко, А.В.Матвеенко, Н.Ю.Волковым, Д Б.Каллистовым, Е.ЕАкулиновым, А.П.Тихоновым, А.В.Самаревым.

4. Применение препарата «Сурфактант-BL» у пострадавшей с тяжелым поражением дыхательных путей. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова, 2002.

- Т. 162. - №2. - С. 104. В соавт. с М.Ю.Тарасенко, А.В.Матвеенко, А.Е.Баутиным, Е.ЕАкулиновым Д Б.Каллистовым.

5. Инфузионно-трансфузионная терапия на этапе квалифицированной помощи // Междунар. Пироговская конф. - М., 2002. В соавт. с М.Ю.Тарасенко, А.В.Матвеенко, Д.Б.Каллистовым, АЛ. Адмакиным.

6. Surfactant therapy for ALI developed at the background of deep burns and the burns of the respiratory tract. - European Respiratory Society Annual Congress. -Vienna, 2003. - P.71s. In association with M.Tarasenko, S.Kichemasov, A.Matveenko, A.Bautin, EAkulinov, D.Kallistov, I.Shpakov, I.Venevitinov, ATikhonov, O.Rosenberg.

7. Изменения гемогидрообращения у обожженных в остром периоде ожоговой болезни. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Тез.докл. X Всероссийской конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 104-105. В соавт. с С.Х. Кичемасовым, М.Ю. Тарасенко, А.В. Матвеенко, А.Г. Климовым, А.Л. Адмакиным, Д.Б. Каллистовым, Е.Е. Акулиновым, А.П. Тихоновым.

8. Современные принципы патогенетической терапии ожогового шока. // Вбенно-медицинский журнал, 2003. - № 12. - С. 34-39. В соавт. с В.О. Сидельни-ковым, АА. Баткиным, БА Парамоновым, А.В. Матвеенко, А.Г. Климовым, М.Ю. Тарасенко, Д.Б. Каллистовым, Е.В. Зиновьевым, А.Л. Адмакиным

9. Surfactant therapy - the real chance to survive for the patients with severe inhalation injury. - European Respiratory Society Annual Congress. - Glasgow, 2004.

- P.677s. In association with M.Tarasenko, I. Shpakov, D. Kallistov, I. Venevitinov, E. Akulinov, A. Tikhonov, A. Admakin, A. Bautin, O. Rosenberg.

10. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Чеченской республике. // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Тез. докл. VIII Всероссийской науч.-практич. конференции с международным участием. - Нижний Новгород, 2004. - С. 51-52. В соавт. с В.О. Сидельниковым.

11. Сортировка тяжелообожженных при массовом поступлении. // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Тез. докл. VJI1 Всероссийской на-уч.-практич. конференции с международным участием. - Нижний Новгород, 2004. - С. 53-54. В соавт. с Ю.Р. Скворцовым.

12. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока. // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Тез. докл. VIII Всероссийской науч.-практич. конференции с международным участием. - Нижний Новгород, 2004. - С. 61-62. В соавт. с А.Л. Адмакиным, М.Ю. Тарасенко, АВ. Матвеенко, Д.Б. Каллистовым, Е.Е. Акулиновым, Д.В. Милютиным, А.В. Самаревым.

13. Прогностическое значение длительности ожогового шока. // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Тез. докл. VIII Всероссийской науч.-практич. конференции с международным участием. - Нижний Новгород, 2004. -С. 98-99. В соавт. с Д.Б. Каллистовым, Е.Е. Акулиновым, А.В. Самаревым.

14. Сурфактант-терапия тяжелых термохимических поражений дыхательных путей. // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Тез. докл. VIII Всероссийской науч.-практич. конференции с международным участием. - Нижний Новгород, 2004. - С. 108-109. В соавт. с М.Ю. Тарасенко, И.Ф. Шлаковым, Д.Б. Каллистовым, И.О. Веневитиновым, Е.Е. Акулиновым, А.П. Тихоновым, АЛ. Адмакиным.

15. Новая технология некрэктомии при ожогах III Б степени. // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 164. В соавт. с СХ. Кичемасовым, Ю.Р. Скворцовым, И.В. Чмыревым.

Список рационализаторских предложений и изобретений.

1. Способ размещения проводов реографа «Диамант-РМ» на приборном столике. №8821/1 от27.11.2003 г.-В соавт. с А.Л.Адмакиным, А.В.Самаревым.

2. Способ наложения гипсовой иммобилизации плечевого сустава при ожогах верхних конечностей. №8854/1 от 23.01.2004 г.-В соавт. с АЛАдмакиным, АВ.Самаревым.

3. Способ улучшения электропитания реоанализатора «Диамант-РМ». №8853/1 от 23.01.2004 г. - В соавт. с АЛАдмакиным, А.В.Самаревым.

4. Способ лечения больных с глубокими ожогами перианальной области. №8857/2 от 17.02.2004 г. - В соавт. с М.Ю.Тарасенко, Д.Б. Каллистовым, АЛАдмакиным, А.В.Самаревым.

5. Способ облегчения перевязок обожженных на флюидизирующей установке «Сатурн-90». №8859/2 от 17.02.2004 г. -3 соавт. с М.Ю.Тарасенко, АЛ.Адмакиным.

6. Заявка на изобретение «Способ лечения больных с глубокими ожогами перианальной области» авторов СА Петрачков, М.Ю. Тарасенко, Д.Б. Калли-стов, АЛ. Адмакин, А.В. Самарев № 2004107704 от 15.03.2004 г.

Подписано в печать у«, *Т<. с * Формат 60x84 '/|6.

Объем ('!г пл._Тираж 1СС экз._Заказ № /25Е

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Р--24Э

Оглавление диссертации Петрачков, Сергей Анатольевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

Перечень сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.,,.

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Особенности тяжелой термической травмы в мирное и военное время.

1.2. Факторы, определяющие тяжесть и прогноз исхода термической травмы.

1.2.1. Клиническая характеристика тяжелой термической травмы.

1.2.2. Состояние пострадавшего до получения термической травмы.

1.2.3. Значение времени начала и объема медицинской помощи.

1.3. Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообож-женных.

1.3.1. Организация сортировки пострадавших.

1.3.2. Прогнозирование исходов тяжелой термической травмы.

1.3.3. Очередность, сроки и способы эвакуации.

1.3.4. Содержание лечения.

1.3.5. Ошибки, встречающиеся при лечении тяжелообожженных.

1.3.6. Инвалидность.

1.3.7. Годность к военной службе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Анализ изученных историй болезни.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ТЯЖЕЛО И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛО

ОБОЖЖЕННЫХ.

3.1. Клиническая характеристика групп пострадавших с различной площадью глубокого ожога.

3.1.1. Пострадавшие с площадью глубокого ожога 1-20%.

3.1.2. Пострадавшие с площадью глубокого ожога 21-40%.:.

3.1.3. Пострадавшие с площадью глубокого ожога 41-60%.

3.1.4. Пострадавшие с площадью глубокого ожога более 60%.

3.2. Клиническая характеристика групп пострадавших с различными видами поражения.

3.2.1. Пострадавшие с изолированными ожогами.

3.2.2. Пострадавшие с МФП.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Летальность - как критерий качества лечения тяжелообожжен-ных.

4.2. Пострадавшие с различной площадью глубокого ожога.

4.2.1. Лечебно-эвакуационная характеристика групп пострадавших.

4.2.2. Анализ осложнений и летальности.

4.2.3. Резюме.

4.3. Пострадавшие с различными видами термического поражения.

4.3.1. Лечебно-эвакуационная характеристика групп пострадавших.

4.3.2. Анализ осложнений и летальности.

4.3.3. Резюме.

4.4. Прогнозирование исходов тяжелой термической травмы с использованием математических моделей.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Петрачков, Сергей Анатольевич, автореферат

Актуальность темы. Лечение ожогов остается одной из наиболее сложных проблем хирургии, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Это обусловлено большим удельным весом ожогов среди всех травм (4,1-4,5%), сложностью лечения, высокими показателями летальности, инвалидности, длительностью и стоимостью лечения (Игем-бердиев З.И., Гольдберг П.Н., 1972; Долинин В.А., 1982; Жегалов В.А., Пере-тягин С.П., 2001).

По данным ВОЗ термические поражения занимают третье место в общей структуре травматизма, а в некоторых странах, например, в Японии - второе, вслед за транспортной травмой (Кузин М.И. и соавт., 1982; Вороненко Ю.В. и соавт., 1988; Дмитриенко О.Д., 1993; Новиков B.C. и соавт., 1995). Каждый год (1980-2000 гг.) в развитых странах регистрируется 290-300 ожогов на 100 тыс. населения. В СССР (1978-1989 гг.) ожоги составляли 6-12% всех больных, госпитализированных по поводу травм. В России в 1997 году ожоги зарегистрированы у 507,6 тыс. человек. В США за этот же год термическую травму получили около 2 млн. человек, из них около 12 тыс. погибли (Атясов Н.И., 1972; Григорьев М.Г. и соавт., 1979; Азолов В.В. и соавт., 2004). Ежегодно в мире от ожогов погибает около 60 тыс. человек (Achauer В.М., 1987).

Возможно массовое появление обожженных при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях. В 1961 г. во время пожара в цирке Niteroi (Бразилия) из 2500 зрителей 400 погибли на месте, а более 1900 человек получили ожоги (около 400 из них погибли в первые 48 ч). В 1984 г. в Сан-Джуанико (Мексика) при взрыве хранилища природного газа ожоги получили 625 человек, погибли 550 человек (Гембицкий Е.В. и соавт., 1994). При взрыве на газопроводе между Уфой и Челябинском в 1989 году пострадало более 1500 человек. Спасательная операция проводилась в сгоревшем лесу, ночью, в труднодоступной местности. Итог - 408 погибших и 1368 раненых (Малахов С.Ф. и соавт., 1990).

В многочисленных вооруженных столкновениях последних десятилетий отмечаются большие санитарные потери как среди военнослужащих, так и среди мирного населения (Бачино-Астрада А., 1993). Это было характерно для азербайджано-армянского вооруженного противостояния в Нагорном Карабахе, грузино-южноосетинского и грузино-абхазского конфликтов, гражданской войны в Таджикистане, сражений федеральных войск с сепаратистами в Чеченской республике, боевых действий в Никарагуа, Руанде, Анголе, Эфиопии, Ираке, Кувейте, Иране, Афганистане, Югославии, на Филиппинах. В ходе этих вооруженных столкновений в структуре санитарных потерь заметное место занимали обожженные.

Концепция оказания медицинской помощи обожженным в Вооруженных Силах была сформулирована в начале 60-х годов прошлого века. В ее основу был положен опыт, приобретенный отечественной медициной в годы Великой Отечественной войны, а также опыт других стран во время войн на Ближнем Востоке и в Корее. Основные принципы этой концепции длительное время не вызывали серьезных возражений и потому не подвергались пересмотру (Брюсов П.Г., 1997; Чиж И.М., 1999; Ефименко Н.А., 2000; Гума-ненко Е.К., 2001). Концепция была ориентирована, главным образом, на стратегические операции крупномасштабной войны, а также на повседневную практику военно-лечебных учреждений (Долинин В.А., 1975; Вихриев Б.С., 1983; Бурмистров В.М., 1985; Ерюхин И.А., 1990).

В последнее десятилетие произошли серьезные изменения как в военной доктрине России, организационно-штатном и материально-техническом обеспечении этапов медицинской эвакуации, так и в самих методах оказания помощи обожженным. Тем не менее, высокая смертность тяжелообожжен-ных в состоянии шока или в ближайшее время после него требует дальнейшего совершенствования интенсивной терапии и хирургического лечения этого контингента.

Недостаточно обоснованы и остаются дискуссионными вопросы сортировки, оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, сроков и очередности эвакуации из района боевых действий. В особой степени это касается тяжелообожженных и крайне тяжелообожжен-ных. Отдельной проблемой является вопрос правомочности выделения группы бесперспективных (агонирующих) больных. Отсутствуют надежные и простые методики прогнозирования исходов ожоговой травмы. Из этого следует, что анализ, моделирование и прогноз результатов оказания медицинской помощи тяжелообожженным в локальных войнах и военных конфликтах позволит наметить пути оптимизации ее организационной и лечебной составляющих при возникновении подобных ситуаций в будущем. Цель исследования: Выявить основные закономерности течения и исходов ожоговой болезни у тяжело и крайне тяжелообожженных и разработать предложения по организации оказания медицинской помощи этой категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации в локальных вооруженных конфликтах. Задачи:

1. Изучить структуру пострадавших с тяжелой термической травмой.

2. Определить диагностические критерии, характерные для тяжелой термической травмы несовместимой с жизнью.

3. Разработать прогностическую модель исходов лечения тяжелой ожоговой травмы.

4. Дать лечебно-эвакуационную характеристику тяжело и крайне тяжелообожженных.

Практическая значимость. Создана база клинических и лабораторных данных. Получены данные о клиническом течении и исходах лечения ожоговой болезни в группах тяжелообожженных с различной площадью глубокого ожога и видом поражения. Определены важные в прогностическом отношении клинические признаки и на их основе создана прогностическая модель. Предложены клинические критерии, позволяющие объективно осуществлять сортировку пострадавших с тяжелой термической травмой с выделением среди них лиц бесперспективных для лечения, а также изменения в структуре организации оказания медицинской помощи тяжелообожженным на этапах медицинской эвакуации. Полученные результаты найдут применение в проектах указаний по ВПХ, методических рекомендациях по оказанию медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Удельный вес пострадавших с тяжелой термической травмой среди обожженных достигает 40%. Данный контингент отличается высокими показателями летальности, увольняемости и длительности потери бое- и трудоспособности.

Апробация результатов работы. Основные материалы диссертации доложены на:

- Н-ой Региональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002 г.;

- XX Съезде хирургов Украины, Киев, 2002 г.;

- European Respiratory Society Annual Congress. Vienna, 2003 г.;

- European Respiratory Society Annual Congress. Glasgow, 2004 г.;

- межкафедральном заседании кафедр термических поражений, военно-полевой хирургии и военно-морской хирургии от 23.06.2004 г.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 5 рационализаторских предложений и 1 изобретение.

Структура диссертации: работа изложена на 221 страницах текста набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 97 for Windows 95, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Диссертация включает 52 таблицы и 42 диаграммы. Список литературы состоит из 373 источников, среди которых -265 отечественных и 108 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных"

ВЫВОДЫ.

1. Тяжело и крайне тяжелообожженные составляют 40% в общей структуре обожженных. Летальность пострадавших с площадью глубоких ожогов 0% составляет 9,7%, при площади глубоких ожогов 1-20%) - 26,8%), при площади глубоких ожогов 21-40%) - 67,8%, при глубоких ожогах площадью 41-60% - 94,4%, при площади глубоких ожогов более 60% -100%. За последние 30 лет не отмечается существенной динамики в лечении тяжелообожженных с площадью глубоких ожогов более 40%.

2. С увеличением площади ожога возрастает частота ТИП. При площади глубоких ожогов до 40% частота ожогов верхних дыхательных путей составляет 20-40%), а термохимических поражений дыхательных путей -18-37%. При площади глубоких ожогов более 40%) - 52-84% и 61-89%), соответственно. Летальность пострадавших с термоингаляционным поражением (64,5%) в 2 раза превышает летальность при изолированных ожогах (31,2%о). За последние 30 лет повышение качества лечения в большей степени коснулось обожженных с многофакторными поражениями.

3. Обожженные с площадью глубоких ожогов 1-20% относятся к пострадавшим с тяжелой травмой: летальность - 27%, увольняемость - 22%, длительность утраты трудоспособности - более 80 суток. Глубокие ожоги на площади 21-60% относятся к крайне тяжелой травме: летальность до 94%, увольняемость - 100%, длительность потери трудоспособности - более 200 суток.

4. В условиях специализированного учреждения в группах обожженных с площадью глубоких ожогов более 60%, а также при крайне тяжелой степени термоингаляционного поражения летальность составляет 100%). При медицинской сортировке эти категории пострадавших следует считать бесперспективными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. Своевременная и адекватная помощь чаще не оказывается обожженным с площадью глубоких ожогов до 20% и более 40%. В связи с этим следует рекомендовать принцип гипердиагностики при установлении показаний к инфузионной терапии, а также не опасаться выполнения катетеризации центральных вен через ожоговый струп.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Петрачков, Сергей Анатольевич

1. Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Сб. статей / Под ред. Э.А. Нечаева. СПб.: ВМА, 1994. - С. 185.

2. Алексанян И.В. К вопросу о транспортировке обожженных по воздуху // Тезисы докладов пятой научной конференции по проблеме «Ожоги». -Л., 1967.-4.1.-С. 11-12.

3. Алексеев А.А., Заец Т.Л. Принципы патогенетической терапии ожоговой болезни и профилактика ее осложнений // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». — М., 1992. С. 226-228.

4. Анализ исходов лечения больных с обширными и критическими ожогами / Л.Н. Коваленко, В.Н. Барвинский, И.П. Бижко и др. // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. — С. 198-199.

5. Анализ летальности в остром периоде ожоговой болезни / В.А. Фомин, А.В. Гапоненко, Л.К. Бондаренко, А.В. Фомин // Ожоговая болезнь: Тез. докл.-Киев, 1984.-С. 16-17.

6. Аничков М.Н., Дубовик Н.Г., Смонин В.А. Эвакуация вертолетами больных, нетранспортабельных другими видами транспорта // Воен.-мед. журн. 1976. - № 6. - С. 27-29.

7. Антипенко B.C., Ахадов М.К. Организация транспортировки и лечения тяжелообожженных на путях медицинской эвакуации // Тезисы докладов шестой научной конференции по проблеме «Ожоги». Л., 1974. - С. 137138.

8. Аралбаев Т.А., Гольдберг П.Н., Якунин Г.А. Ожоговая болезнь в горах и при горной дезадаптации. Бишкек: Илим, 1991. - 192 с.

9. Арьев Т.Я. О влиянии утраты кожного покрова при ожогах на летальность, принципы лечения и патогенез ожоговой болезни // Тезисы докладов второй научной конференции по проблеме ожогов. Л, 1961. - С. 3-5.

10. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина, 1966. - 704 с.

11. Арьев Т.Я., Георгиевский А.С., Краморев В.А., Собко Н.И. О транспортировке обожженных на большие расстояния // Воен.-мед. журн. — 1967.-№ 10.-С. 52-55.

12. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. -Горький, 1972. 384 с.

13. Бальная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера / Ю.Н. Цибин, И.В. Гальцева, И.Р. Рыбаков, Г.М. Фролов // Травматический шок: Сб. тр. Л., 1977. - № 4. - С. 60-62.

14. Беркутов А.Н., Александров Н.Н. Опыт массового изучения комбинированных поражений // Труды ВМА им. С.М. Кирова. Т. 123. - Л., 1961. -С. 128-148.

15. Бобий Б.В., Забиняк В.И. Организационные аспекты системы медицинской эвакуации раненых и больных в тыловые госпитали министерства здравоохранения // Воен.-мед. журнал. 1992. - № 10. - С. 20-21.

16. Богданович У .Я. Травматизм социальное и экономическое значение // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - № 3. - С. 1-4.

17. Боенко С.К. Поражение дыхательных путей у обожженных. Киев: Здоровья, 1990.- 132 с.

18. Борзова А.Д., Голомб Ф.И. К вопросу о лечении больных с сочетан-ной травмой // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». — Л., 1965.-Ч. 1.-С. 32.

19. Боровиков В.П. Популярное введение в программу Statistica. М.: КомпьютерПресс, 1998.-267с.

20. Ботяков А.Г. Особенности поражения людей при взрыве большой мощности в городе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1992. — 18 с.

21. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. — Киев: Госкомиздат УССР, 1963.-382 с.

22. Брюсов П.Г. Перспективы развития военно-полевой хирургии с учетом требований современной военной доктрины // Воен.-мед. журнал. -1995.-№2.- С. 13-18.

23. Брюсов П.Г. Прогнозирование в медицине катастроф. — Томск: Из-во Том. ун-та, 1995. 237 с.

24. Брюсов П.Г. Хирургические аспекты катастроф // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях: Тезисы докладов научно-практической конференции. М., 1990. - С. 7-10.

25. Брюсов П.Г, Данильченко В.В, Калеко С.П. Актуальные вопросы трансфузнологнческого обеспечения пострадавших в экстремальных условиях // Мед. технологии 1995. - № 5. - С. 11-13.

26. Брюсов П.Г, Ерюхин И.А, Левшанков А.И. Противошоковая и анестезиологическая помощь при катастрофах // Воен.-мед. журн. 1990. - №8. -С. 57-58.

27. Брюсов П.Г, Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике // Воен.-мед. журн. 1997.-№6.-С. 4-12.

28. Буглаев А.И, Бурмистров В.М, Кузьмина Е.И. Особенности течения и оперативное лечение ожогов IV степени // Ожоговая болезнь: Сборник статей. Киев, 1975. - С. 92-95.

29. Булай П.И. Некоторые данные о групповых ожогах // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1981. - С. 21-22.

30. Булай П.И., Кошельков Я.Я. Лечение термических поражений в сочетании с механическими повреждениями и некоторыми заболеваниями // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». — М., 1979.-С. 132-134.

31. Бурмистров В.М., Гублер Е.В., Пинчук В.М. Распределение больных, доставленных в клинику в первые сутки после ожогов пламенем, по тяжести и исходам болезни // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1965. - Ч. 1. - С. 39-42.

32. Бучнов А.Д., Никитин Е.А., Лупанов А.И. Актуальные проблемы сохранения здоровья специалистов ВМФ // Сборник материалов научно-практической конференции посвящ. 285-летию 1 Военно-морского госпиталя. СПб, 2000. - С. 33-34.

33. Бучнов А.Д., Никитин Е.А, Лупанов А.И. Характеристика некоторых показателей утраты здоровья специалистов ВМФ // Сборник материалов научно-практической конференции посвящ. 285-летию 1 Военно-морского госпиталя. СПб, 2000. - С. 34-35.

34. Бушуев Ю.И., Вазина И.Р., Сосин Е.Ю. Структура и динамика основных причин смерти при ожоговой болезни // Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. Сб. науч. тр. — Горький, 1986. -С. 11-19.

35. Вазин В.А., Зудина Т.И. Динамическое прогнозирование исходов термической травмы // Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. Сб. науч. тр. Горький, 1986. - С. 19-24.

36. Вазина И.Р, Бушуев Ю.И, Сосин Е.Ю. Особенности сепсиса у обожженных в настоящее время // Вестн. хирургии. 1985. - № 12. - С.66-68.

37. Вакеев Б.В. Прогноз и оптимизация интенсивной терапии у больных с комбинированной ожоговой травмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Уфа, 1998.-21 с.

38. Вартанян О.В. Результаты лечения обожженных в различных условиях // Клинич. хирургия. 1985. - № 3. - С. 5-7.

39. Вейль М., Шубин Г. Диагностика и лечение шока. М.: Медицина, 1971.- 328 с.

40. Величко М.А, Юдин В .И, Красиков Е.К. Структура безвозвратных потерь в современных вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. — 1997. -№ 1. С. 64-68.

41. Верхолетов В.О. О значении площади глубокого повреждения кожи при обширных ожогах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — JI, 1961. — 14 с.

42. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах / В.М. Шаповалов, Грицанов А.И, Сорокин А.А, О.В. Большаков СПб.: Морсар АВ - 2001. - 223 с.

43. Взрывные поражения: Учеб. пособие для студентов мед. вузов и системы последиплом. образования Руководство для врачей и студентов. / под ред. Э.А. Нечаева. СПб.: Фолиант, 2002. - 654 с.

44. Вихриев Б.С., Баутин Е.А. ВВЭ после оперативного восстановления кожного покрова//Воен.-мед. журн. 1977. - № 7. - С. 70-73.

45. Военно-медицинская подготовка / Под ред. Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 1984. - 446 с.

46. Волков В.В. Принципы сортировки и этапного лечения пострадавших с ожогами глаз // Воен.- мед. журн. — 1972. № 7. - С. 23-29.

47. Вопросы ожоговой патологии: Республиканский сборник научных трудов / Отв. ред. Г. Григорьев. Горький: ГНИИТО, 1980. - 163 с.

48. Гайдар Б.В. Организация специализированной нейрохирургической помощи в локальных военных конфликтах // Тезисы докладов научной конференции посвящ. 150-летию клинического отдела ВМА. СПб., 1997. - С. 376.

49. Галустов Г.Н. Некоторые вопросы организации интенсивного лечения больных с обширными ожогами // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». М., 1992. - С. 11-12.

50. Гаряев Г.Р., Дмитриев Б.П. Об объеме медицинской помощи раненым и больным при их эвакуации // Воен.-мед. журн. 1992. - № 9. - С. 17-18.

51. Герасимова Л.И. Ожоги проблема медицины катастроф // Воен.-мед. журн. - 1990. - №8. - С. 66-68.

52. Глумов И.И. Лечение обожженных в условиях боевой обстановки // Первая научная конференция по проблеме ожогов. Л., 1960. - С. 103-109.

53. Гольдберг П.Н. О медицинской сортировке обожженных // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». — Л., 1965. С. 67-69.

54. Гольдберг П.Н. О первой врачебной помощи при ожогах // Тезисы докладов пятой научной конференции по проблеме «Ожоги». JL, 1967. - 4.1. - С. 95-98.

55. Григорьев М.Г., Шатуновская Е.Г., Пономарева Н.А. Организация специализированной помощи обожженным в различных странах мира // Материалы третьей республиканской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Л., 1977. - С. 40-54.

56. Гудим-Левкович Н.В. Клиника и лечение глубоких ожогов различных областей тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Л., 1961. — 16 с.

57. Гуманенко Е.К. Боевая хирургическая травма: Учебное пособие. — СПб., 1997.-72 с.

58. Гуманенко Е.К. Современные взгляды на боевую хирургическую травму // Клинич. медицина и патофизиология. 1997. - №1. — С. 24-36.

59. Данилов В.Н., Волков Л.Ф. Условия и возможности эвакуации тя-желообожженных во внутренний район страны // Вторая научная конференция по проблеме ожогов. Л., 1962. - С. 270-274.

60. Данильченко В.В. ИТТ на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1997. - № 1. - С. 53-56.

61. Джанелидзе Ю.Ю., Постников Б.Н. Ожоги // Опыт Сов. медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. М., 1951. - Т. 1. - С. 332-445.

62. Диагноз и прогноз в определении приоритета помощи пострадавшим при массовых поражениях / Э.А. Нечаев, Г.И. Назаренко, В.Н. Жижин, В.К. Агапов // Воен.-мед. журн. 1993. - № 12. - С. 4-7.

63. Диспансеризация и реабилитация больных, перенесших термические поражения: Метод, рекомендации / Киевский НИИ переливания крови;

64. Сост. Н.Е. Повстяной, В.М. Сизов, В.А. Шевченко, Н.А. Очередько и др.). -Киев, 1985.-20 с.

65. Дмитриев Г.И. Система медицинской реабилитации обожженных в специализированных учреждениях // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1981. - С. 43-44.

66. Дмитриев Д.Г., Стручков А.А., Ручин М.В. Активное хирургическое лечение ожогов с повреждением глубоких анатомических структур // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». — М., 2000. — С. 44-45.

67. Долинин В.А. Напалмовые ожоги // Первая научная конференция по проблеме ожогов. Л., 1960. - С. 289-293.

68. Долинин В.А. Ожоги как проблема современной военно-полевой хирургии // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1981. С. 47-48.

69. Долинин В.А. Оказание медицинской помощи пораженным огне-смесями и их лечение на этапах медицинской эвакуации: Метод, рекомендации МО СССР. -М., Воениздат, 1979.

70. Долинин В.А. Поражающее действие напалма и лечение пострадавших. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1975. - 195 с.

71. Долинин В.А. Специализированный хирургический эвакуационный госпиталь для обожженных // Труды ВМА им. С.М. Кирова. Л., 1963. - Т. 154.-С. 241-246.

72. Долинин В.А., Бурмистров В.М., Буглаев А.И. Многофакторные поражения и ожоги IV степени // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 128-130.

73. Емельянов В.А. Характеристика комбинированных поражений, возникших при крупномасштабном объемном взрыве // Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». — СПб., 1995. С. 65-67.

74. Жегалов В.А. Полемические заметки по оценке тяжести ожогов и ожогового шока // Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Ч. 2. Термическая травма. - Н. Новгород, 2001. - С. 41-43.

75. Жегалов В.А., Христо С.А. Ожоговый центр: проблемы организации и управления // Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Ч. 2. Термическая травма. - Н. Новгород, 2001. - С. 14-16.

76. Жижин В.Н., Пекарский Д.Е., Повстяной Н.Е., Полищук С.А., Сологуб В.К. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1979. - 192 с.

77. Жиляев Е.Г., Чернецов А.А., Беленький В.М. О приближении медицинской помощи к передовым этапам медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1996. - №5. - С. 25-28.

78. Жиляев Е.Г., Чернецов А.А., Беленький В.М. Организационные аспекты оказания хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1998. - № 9. - С. 8-12.

79. Жуков Г.А. О последствиях войны в районе Персидского залива // Воен.-мед. журн. 1992. - № 12. - С. 17-19.

80. Жуков Г.А. Поражения напалмом во Вьетнаме // Воен.-мед. журн. — 1971.-№8.-С. 85-87.

81. Заец T.JL, Тарасов А.В., Прядкин Н.В. Обоснования неотложной терапии обожженных и перспективы ее развития // Международная конференция «Интенсивная терапия тяжелообожженных». М., 1992. — С. 14-16.

82. Иванов Н.Г., Лобанов Г.П. Организация медицинской сортировки в медико-санитарном батальоне // Воен.-мед. журн. 1965. - № 7. - С. 6-12.

83. Ивашкин В.Т. Опыт организации медицинской помощи больным 40-й армии в Афганистане // Воен.-мед. журн. 1992. - № 11. - С. 12-18.

84. Игембердиев З.И., Гольдберг П.Н. Некоторые вопросы этапного лечения обожженных // Первая Всесоюзная конференция по термическим ожогам.-М., 1972.-С. 21-23.

85. Индивидуальный подход к тактике лечения пострадавших с обширными ожогами / В.А. Акопов, Б.П. Иашвили, Ю.Н. Беликов, Г.Н. Церители // Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных». -М, 1992.-С. 6-7.

86. Исходы ожоговой болезни при глубоких термических поражениях / Ю.Н. Кленус, М.Н. Нешина, М.В. Арутюнян, И.В. Найда // Пятая научно-практическая конференция по проблеме термических повреждений. — Горький, 1986.-С. 100-101.

87. К вопросу о необходимости сокращения этапов медицинской эвакуации в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов / Б.В. Гайдар, В.А. Иванцов, В.О. Сидельников и др. // Воен.-мед. журн. 2004. - № 6. - С. 4-7.

88. Кардовский А.Г, Зайцева Г.А, Шарыгин С.Л. Повышение эффективности трансфузионной терапии тяжелообожженных // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб, 1995. - С. 71-72.

89. Карташова B.C., Яковлев Г.Б, Зиновьев Е.Ш. Сравнительное изучение различных видов инфузионной терапии ожогового шока // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 46-47.

90. Климов А.Г, Шиянов М.В. Выбор респиратора при лечении термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных // Тезисыдокладов научной конференции посвящ. 150-летию клинического отдела ВМА. СПб, 1997. - С. 412-413.

91. Климов А.Г, Шпаков И.Ф. Диагностика и лечение термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №2. - С. 12-15.

92. Клячкин J1.M. Клиника и лечение ожоговой болезни: (клинич. лекции). Саратов: Б.и, 1979. - 44 с.

93. Клячкин J1.M. Клиническая патология внутренних органов при ожоговой болезни // Клинич. медицина 1962. - № 10. - С. 26-33.

94. Клячкин JI.M, Пинчук В.М. Ожоговая болезнь. — Л.: Медицина. 1969.-479 с.

95. Ковальчук Л.А, Бигуняк В.В, Шкробот В.В. Состояние регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после ожоговой травмы // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 5253.

96. Козлюк В.М, Бурчак В.А, Повстяной Н.Е. Состояние и пути улучшения помощи обожженным в Украинской ССР.// Ожоговая болезнь: Тез. докл.-Киев, 1980.-С. 3-5.

97. Козулин Д.А, Лазаренко П.П. Сравнительная характеристика летальности обожженных // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб, 1995.-С. 80-81.

98. Комбинированные поражения на Военно-морском флоте / Н.В. Рух-ляда, Уточкин А.П, Доронин Ю.Г, Парамонов Б.А, Ремез Н.В.

99. Коноваленко С.И. Санитарные потери в экстремальных ситуациях мирного времени: Сборник научных работ. М.: Изд. ЦИУВ, 1990. - С. 50-53.

100. Концептуальный подход к управлению первичной медико-санитарной помощью в медицине катастроф / А.А. Пирогов, Я.П. Базилевич, И.Т. Сущенко и др. // Материалы Международной конференции «Медицина катастроф». М, 1990. — С. 127.

101. Короткова H.J1., Чернышев С.Н. Сочетанные повреждения лица и кисти у пациентов с ожоговой травмой // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». 4.2. Термическая травма. -Н. Новгород, 2001. - С. 105-107.

102. Кочетыгов Н.И., Куликов A.M. Системная гемодинамика и микроциркуляция при лечении ожогового шока кровезамещающими растворами // Проблемы гематологии. 1982. - № 6. - С. 26-30.

103. Критерии, принципы и результаты лечения ожоговой болезни / А.А. Шалимов, Ф.П. Воробьев, Д.Е. Пекарский, Т.Г. Григорьева // Материалы Европейского симпозиума по лечению ожогов. — Прага, 1973. С. 67-68.

104. Крылов К.М. Основные причины летальности обожженных // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб., 1995. - С. 88-89.

105. Крылов К.М., Куликов Р.Д., Иванова П.А. Автоматизированное определение объема лечения в ранние сроки у обожженных // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 58-59.

106. Крыля А.С., Шайхутдинов М.Н. Анализ работы республиканского ожогового центра Башкирской АССР по оказанию экстренной помощи пострадавшим в железнодорожной катастрофе // Актуальные вопросы медицины катастроф: Тез. докл. Уфа, 1990. - С. 148-150.

107. Кузин М.И., Сологуб В.К. Основные принципы лечения обожженных // Третья Всесоюзная конференция «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни». — М., 1986. — С. 3-8.

108. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. — М.: Медицина, 1982. 160 с.

109. Кунин Л.Д., Воровко Е. А., Гончар К.С. Принципы организации медицины катастроф // Материалы Международной конференции «Медицина катастроф». М., 1990. - С. 87.

110. Лемус В.Б. Патогенез и некоторые принципы экспериментальной терапии тяжелых ожогов: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Л., 1965. — 35 с.

111. Летальность как показатель эффективности интенсивной терапии ожоговой болезни / А.П. Доценко, А.П. Калашников, А.А. Сыновец и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1980. - С. 38-39.

112. Лидов И.П., Лобанов Г.П. Сортировка медицинская // БМЭ. 1984. -3-е изд. -Т.23.-Стб. 1565-1574.

113. Лобанов Г.П., Зубков И.А. Медицинская эвакуация раненых и больных из армии в госпитальную базу фронта // Воен.-мед. журн. — 1997. -№2.-С. 12-17.

114. Логинов Л.П. Современные принципы местного лечения термических ожогов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 3/4. - С. 123-125.

115. Локализация и характер термоингаляционных поражений органов дыхания / Ш.И. Курбанов, В.П. Стрекаловский, В.Ю. Мороз и др. // Воен.-мед. журн. 1995. - № 2. - С. 38-41.

116. Максимов П.И. Жидкостное лечение ожогового шока легкой и средней степени тяжести // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. — С. 61-62.

117. Малахов С.Ф., Баутин Е.А., Бурмистров В.М. Пути совершенствования медицинской помощи и лечения обожженных // Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». — СПб., 1995. — С. 103-105.

118. Малахов С.Ф., Баутин Е.А., Бурмистров В.М., Лишихин Г.И. Организация работы военного полевого ожогового госпиталя: Учеб.-метод. пособие. СПб.: ВМА им. Кирова, 1992. - С. 128.

119. Малахов С.Ф., Матвеенко А.В. Ожоговая болезнь: проблемы теории и практики // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб., 1995. - С. 105106.

120. Маргулис Ф.Б., Халилов Х.Н. Местное лечение глубоких термических ожогов с учетом фазности течения раневого процесса // Клинич. хирургия. 1982. - № 3. - С. 38-39.

121. Матвеев Б.А. О медицинской сортировке раненых и обожженных в медицинском батальоне в условиях его значительной перегрузки // Воен.-мед. журн. 1971. - № 8. - С. 17-22.

122. Матвеенко А.В. Нарушение функции аппарата внешнего дыхания и ранние пневмонии у обожженных: Дисс. . канд. мед. наук. Л., 1984. — 224 с.

123. Материалы шестой республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений. — Горький, 1982. — 169 с.

124. Матяшин И.М., Повстяной Н.Е. Критерии, эффективность и пути совершенствования работы областных ожоговых отделений // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 7-9.

125. Медицинская реабилитация больных с термическими поражениями: Респ. сборник науч. трудов / Горьковский НИИ травматологии и ортопедии. -Горький, 1981.- 132 с.

126. Медицинская сортировка важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях / П.Г. Брюсов, В.Н. Жижин, С.И. Коноваленко, Г.И. Назаренко // Воен.-мед. журнал. 1992. -№1.-С. 31-35.

127. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах / Сост. А.Н. Белков и др. Рига: РМИ, 1990. - 131 с.

128. Муразян Р.И. Клиника и трансфузионное лечение ожогового шока. -М.: Медицина, 1973. 191 с.

129. Муразян Р.И. Эффективность трансфузионного лечения ожогового шока // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». -М., 1979. С. 94-95.

130. Муртазин З.Я. Организация и тактика хирургической помощи при катастрофах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1995. -24 с.

131. Мухин М.В. Лечение ожогов головы, лица, шеи и их последствий. -Л.: Медгиз, Лен. отд., 1961. 163 с.

132. Назаренко Г.И., Баткин А.А., Розин Л.Б. Клинические методы оценки состояния микроциркуляции при ожоговом шоке // Интенсивное лечение в комбустиологии и терапии: Сб. науч. тр. Саранск, 1980. - С. 43-44.

133. Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. / Редкол.: Л.И. Герасимова (отв. ред.) и др. М., 1982. - 128 с.

134. Наумкина В.В. Медико-психологическая реабилитация тяжелообожженных // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». М, 2000. - С. 45-46.

135. Нгуен Ван Нян, Грицанов А.И., Ревской А.К. Особенности оказания квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в период войны во Вьетнаме // Воен.-мед. журн. — 1992. № 3. - С. 1416.

136. Некоторые проблемы американской военной медицины во Вьетнаме / И.И. Краснопеев, А.С. Ведерников, А.В. Быховский, А.А. Келлер // Ин-форм. бюллетень по вопросам военно-медицинской службы иностранных армий и флотов. Л., 1971. - № 42. - С. 18-20.

137. Некоторые результаты 20-летней работы всесоюзного ожогового центра / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, М.И. Долгина и др. // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М, 1979. - С. 37.

138. Некоторые хирургические проблемы медицины катастроф и перспективы их решения / В.Н. Анисимов, А.Г. Ботяков, А.Г. Куранов и др. // Воен.-мед. журн. 1999. - № 5. - С. 16-19.

139. Немытин Ю.В, Миронов Г.М. О специализированной медицинской помощи раненым в условиях Афганистана // Воен.-мед. журн. 1991. - № 1. -С. 16-18.

140. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины // Воен.-мед. журн. 1992. - № 4/5. - С. 5-14.

141. Нечаев Э.А, Брюсов П.Г, Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения раненых // Воен.-мед. журн. 1993. - № 1. — С. 17-21.

142. Нечаев Э.А, Жиляев Е.Г, Гончаров С.Ф. Медицинская служба Вооруженных Сил в единой государственной системе медицины катастроф // Воен.-мед. журн. 1992. - № 12. - С. 4-7.

143. Нечаев Э.А, Резвик М.И. Методологическое обоснование системы медицины экстремальных ситуаций // Воен.-мед. журн. 1990. - №4. - С. 5-10.

144. Нечаев Э.А, Фаршатов М.Н. Военная медицина и катастрофы мирного времени. М.: НИО «Квартет», 1994. - 320 с.

145. Новак Я, Дьенси М. Планирование и прогнозирование лечения ожоговой болезни с помощью ЭВМ // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». — М, 1979. С. 135.

146. Нужны ли схемы в терапии ожогового шока? / Д.Е. Пекарский, Т.Г. Григорьев, М.А. Цукерман, М.Н. Гилева // Вопросы ожоговой патологии: Материалы научной конференции Саранск, 1974. - С. 102-104.

147. О влиянии характера инфузионной терапии шока на исход ожоговой болезни / А.А. Баткин, Л.Б. Розин, В.А. Кабанов, И.А. Лаврентьев // Пятая научно-практическая конференция по проблеме термических повреждений. Горький, 1986. - С. 3-4.

148. О путях коррекции расстройств микроциркуляции в остром периоде ожоговой болезни / Г.Я. Левин, А.А. Тюкина, И.Р. Вазина и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл.-Киев, 1984.-С. 107-108.

149. О современной тактике лечения острого периода ожоговой травмы / А.Г. Климов, Н.Г. Листвин, Я.О. Порембский, М.Ю. Тарасенко // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб, 1995. - С. 75-76.

150. О транспортировке пострадавших в состоянии ожогового шока / Д.Е. Пекарский, С.К. Завьялов, П.И. Булай и др. // Воен.-мед. журн. 1978. -№ 6. - С. 25-29.

151. Общие принципы и узловые вопросы реабилитации пострадавших от ожогов / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, А.А. Баткин и др. // Ожоговая болезнь: Тезисы докладов. Киев, 1980. - С. 130-131.

152. Объективная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко, В.В. Боярин-цев, В.В. Ващенко, Т.Ю. Супрун // Воен.-мед. журн. 1996. - № 10. - С. 2534.

153. Ожоги: Руководство для врачей / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. -Изд. 2-е перераб. и доп. Л.: Медицина, 1986. - 272 с.

154. Ожоговый шок как прогностический показатель течения и исхода ожоговой болезни / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, Л.Б. Розин и др. // Воен. мед. журн. - 1978. - № 9. - С. 25-28.

155. Оказание медицинской помощи обожженным, возвращаемым в строй, их лечение и реабилитация на этапах медицинской эвакуации / С.Ф. Малахов, В.М. Бурмистров, Е.А. Баутин, В.В. Пухов // Воен.-мед. журн. — 1993.-№8.-С. 27-30.

156. Опыт лечения термических поражений в условиях регулируемой абактериальной среды / В.М. Бурмистров, А.И. Буглаев, П.И. Левадный и др. // Вест, хирургии. 1985. - № 4. - С. 148.

157. Опыт организации медицинского обеспечения пострадавшим в период ликвидации последствий катастрофы в Башкирской АССР / Б.А. Сочи-лов, К.Х. Шакуров, В.М. Рябочкин и др. // Материалы Международной конференции «Медицина катастроф». М., 1990. -С. 133.

158. Организация, проведение и эффективность реабилитации обожженных / Н.Е. Повстяной, Н.А. Очередько, А.П. Коляденко и др. // Клинич. хирургия. 1980. - № 3. - С. 49-52.

159. Орлов А.Н., Бурмистров В.Н., Буглаев А.И. Термические ожоги IV степени // Вестн. хирургии. 1976. - № 5. - С. 79-82.

160. Особенности диагностики и лечения ожогового шока при массовом поступлении пострадавших / А.А. Баткин, Л.Б. Розин, А.В. Матвеенко, Г.И. Назаренко // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л, 1981. -С. 11-12.

161. Особенности организации лечебно-эвакуационных мероприятий обожженным во время войны в Афганистане / В.Б. Корбут, В.О. Сидельни-ков, Б.А. Парамонов и др. // Воен.-мед. журн. 2001. - № 8. - С. 8-12.

162. Оценка эффективности оказания медицинской помощи населению при катастрофах / В.В. Шаховец, А.Д. Кашеваров, А.И. Сидельников, A.M. Елохин // Воен.-мед. журн. 1991. - № 7. - С. 53-55.

163. Пантелеева Т.А. Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим от ожоговых травм в условиях крупного города: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 16 с.

164. Панченков Н.Р. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии тяжелообожженных при массовом поступлении // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». М., 1992. - С. 26-28.

165. Парамонов Б.А., Яблонский В.Г., Порембский Я.О. Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.

166. Парис Е.И. Клинические особенности и прогностическое значение шока: Дис. . канд.мед.наук. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1968. - 21 с.

167. Парис Е.И. Летальность обожженных, поступивших в состоянии шока // Пятая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1967. - 4.2. -С. 74-75.

168. Пекарский Д.Е., Шалимов А.А. Ожоговый шок. Киев: «Здоров'я», 1976.- 192 с.

169. Пепе П. Влияние догоспитальных мероприятий на исход и полноценность возмещения кровопотери при травмах // Воен.-мед. журн. — 1990. -№ 8. С. 50-52.

170. Первеев В.И., Новицкий Б.В. Осложнения катетеризации магистральных сосудов у обожженных // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». — М., 1979. С. 125-126.

171. Пинчук В.М. О характере изменений внутренних органов при тяжелых ожогах // Тезисы докладов второй научной конференции по проблеме ожогов.-Л., 1961.-С. 76-79.

172. Повстяной Н.Е. Контингенты и функциональные структуры региональных ожоговых отделений и центров // Материалы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000. — С. 62-63.

173. Полищук С.А. К диагностике ожогового сепсиса // Первая Всесоюзная конференция по термическим ожогам: Тез. докл. — М., 1972. С. 164168.

174. Полшцук С.А. Ошибки и опасности медицинской сортировки пострадавших при групповых ожогах мирного времени // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». — JL, 1981, — С. 112-113.

175. Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым в вооруженном конфликте (сообщение второе) // Воен.-мед. журн. 1999. - № 11. - С. 26-32.

176. Полушин Ю.С., Широков Д.М. Поэтапное прогнозирование исходов лечения при боевых повреждениях // Воен.-мед. журн. 1992. - № 6. - С. 32-36.

177. Поповьянц Р.С., Подгородецкий Э.Г. Некоторые вопросы оказания помощи обожженным на этапах эвакуации // Пятая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1967. - 4.2. - С. 95-97.

178. Постников Б.Н. Термические ожоги. Л.: Медгиз, 1957. - 236 с.

179. Потапов А.И., Теряев В.Г. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим в очаге катастроф и во время эвакуации // Воен.-мед. журн. 1990.-№8.-С. 43-45.

180. Потапов А.И., Теряев В.Г., Газетов Б.М. Экспертная оценка организации медицинской помощи при катастрофах мирного времени // Воен.-мед. журн. 1990. -№ 4. - С. 11-14.

181. Потапов А.И., Турьянов А.Х., Теряев В.Г. Оценка мероприятий по ликвидации медицинских последствий взрыва газопровода в Башкирии // Актуальные вопросы медицины катастроф: Уфа, 1990. - С. 3-7.

182. Прогноз летальности обожженных с использованием базы данных комбустиологической информации / В.А. Петрухин, А.А. Тарасов, С.Ф. Па-чин и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. — С. 13.

183. Прогнозирование исхода ОБ по тяжести течения шока у обожженных / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, Л.Б. Розин и др. // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 1112.

184. Раннее хирургическое лечение больных с ожогами кисти и их последствиями / Г.И. Дмитриев, Д.Г. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, С.Н. Чернышев // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000. -С. 39-41.

185. Ревзин И.Е. Применение кровезамещающих жидкостей в терапии ожогового шока // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 75.

186. Рединг Г. Применение пробит-анализа в прогнозировании исхода ожоговой болезни // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги».-М, 1979.-С. 197-198.

187. Розин Л.Б, Баткин А.А, Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. Л.: «Медицина», 1975.-240 с.

188. Руденко М.И. Современный подход и обоснование анестезиологического обеспечения оперативного лечения раненых на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1995. - № 10. - С. 31-34.

189. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации / Под ред. В.К. Сологуба. М.: Медицина, 1979. - 192 с.

190. Руководство по медицинской службе гражданской обороны / Под ред. А. И. Бурназяна. М, 1983. - 495 с.

191. Руководство по травматологии для медицинской службы гражданской обороны / Под ред. А. И. Казьмина. М.: Медицина, 1978. - 310 с.

192. Сааков Б.А, Бардахчьян Э.А. Актуальные проблемы патогенеза ожогового шока. М.: Медицина, 1979. - 222 с.

193. Сидельников В.О. Медицинская помощь обожженным в локальных войнах и военных конфликтах: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб, 2003.-33 с.

194. Сидельников В.О. Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата Афганистана: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1998. —21 с.

195. Система оценки тяжести травм: состояние и перспективы проблемы / Ю.Г. Шапошников, Г.И. Назаренко, Н.П. Миронов и др. // Ортопедия и травматология. 1990. - № 4. - С. 1-5.

196. Скворцов Ю.Р, Кичемасов С.Х. О перспективах применения ультразвука в пластической хирургии // Четвертый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003.-С.

197. Смирнов Е. И. Война и военная медицина. М.: Медицина, 1979. -521 с.

198. Сово Э.Р. Профессионально-социальная реабилитация больных с ограниченными глубокими ожогами // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции по проблеме термических поражений. — Горький, 1986.-С. 119-120.

199. Современные методы лечения ожогов: Науч. обзор / ВНИИМИ; Под ред. М.И. Кузина. М, 1979. - 100 с.

200. Современные принципы патогенетической терапии ожогового шока / В.О. Сидельников, А.А. Баткин, Б.А. Парамонов и соавт. // Воен.-мед. журн. -2003.-№ 12.-С. 34-39.

201. Специализированная ожоговая служба России на пути к страховой медицине / В.В. Азолов, Н.А. Пономарева, В.А. Жегалов и др. // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб, 1995. - С. 4-5.

202. Спичев В.П. К вопросу о системе лечебно-эвакуационных мероприятий в период ликвидации последствий стихийных бедствий и промышленных катастроф // Воен.-мед. журн. — 1992. № 11. - С. 4-7.

203. Сравнительный анализ летальности при ожоговой болезни / B.C. Кульбака, Ю.М. Васильчук, Д.А. Побочий и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1980. - С. 46-48.

204. Структура термоингаляционной травмы при катастрофах / А.А. Филимонов, С.В. Рыжков, А.Н. Братийчук и др. // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000.

205. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного: Учеб. пособие. СПб.: «Питер Пресс». - 1996. - 240 с.

206. Тарасенко М.Ю. Профилактика и лечение ожоговой анемии: Дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1994. - 169 с.

207. Теория и практика лечения ожогов / В. Рудовский, В. Назиловский, В. Зиткевич, К. Зинкевич; Пер. с англ. М.Н. Селезнева. М.: Медицина, 1980. -375 с.

208. Термическая травма в сочетании с ожогом дыхательных путей / Н.Д. Скуба, В.П. Стрекаловский, Т.С. Устинова и др. // Хирургия. 2000. - № 11.-С. 37-40.

209. Транспортировка обожженных воздушным транспортом на большие расстояния / В.Г. Борисов, B.C. Карташева, Г.Б. Яковлев и др. // Третья Всесоюзная конференция «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни». -М., 1986. С. 12-13.

210. Трошев К. Ожоги. София: Медицина и физкультура, 1979. - 60 с.

211. Тюрников Ю.И., Полещенко А.А., Герасимова Е.А. Некоторые экономические аспекты тяжелых ожогов // Международный конгресс «Комбус-тиология на рубеже веков». М., 2000. - С. 58-59.

212. Форсированная инфузионная терапия ожогового шока / С.В. Захаров, Н.И. Озяков, Ю.С. Николаев и др. // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». -М., 1992. С. 16-17.

213. Хапатько Г.Е. Диагностика тяжести ожогового шока и объем противошоковой терапии на догоспитальном этапе и в стационаре: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1981. - 25 с.

214. Хапатько Г.Е. Оценка тяжести термической травмы и прогнозирование исхода в остром периоде ожоговой болезни // Ожоговая болезнь: Тез. докл.-Киев, 1984.-С. 88.

215. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание первой, доврачебной и первой врачебной помощи (сообщение первое) / Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов // Воен.-мед. журн. 1999. - № 6. - С. 25-30.

216. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Разумова Н.К. Некоторые аспекты диагностики и лечения травматического шока в клинике // Травматический шок: Республиканский сб. науч. тр. Л., 1979. - № 6. - С. 14-18.

217. Чиж И.М. Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. 2000. -№ 6. -С. 4-15.

218. Чиж И.М. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения вооруженных сил // Воен.-мед. журн. — 1996. -№ 1. С. 4-20.

219. Чиж И.М. Основные итоги и направления развития медицинской службы вооруженных сил Российской федерации // Воен.-мед. журн. — 1994. -№ 1.-С. 4-10.

220. Чиж И.М., Макаров Н.И. Опыт медицинского обеспечения локальных войн и проблемы эвакуации раненых и больных по воздуху // Воен.-мед. журн. 1993. - № 1. - С. 22-24.

221. Чмырев И.В., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Ультразвуковая не-крэктомия при ожогах III Б степени // Восьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы лечения тяжелой термической травмы»: Сб. тезисов. Н.Новгород, 2004. - С. 185-186.

222. Шараевский Г.Ю., Евланов O.JL, Кадырлеев А.Р. Медицинское обеспечение сил флота в вооруженных конфликтах и локальных войнах // Воен.-мед. журн. 1996. - № 9. - С. 9-13.

223. Шаяхметов Ф.Х., Ваднахметов Ф.Ф. К вопросу об первой медицинской помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях // Актуальные вопросы медицины катастроф: Тезисы докладов Всесоюзной конференции -Уфа, 1990.-С. 75-78.

224. Шейнис В.Н. Критерии распределения ожогов по тяжести. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1964. - 24 с.

225. Шейнис В.Н. О расчетах потребности в трансфузионной терапии при лечении обожженных. Отчет НИР по теме № 111. - Л., ВМА им. С.М. Кирова, 1970.- 114 с.

226. Шейнис В.Н. Об организации госпитального лечения при массовых ожогах // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». JL, 1965. — С. 272-275.

227. Шейнис В.Н. Характеристика госпитальных контингентов обожженных // Воен.-мед. журн. 1965. - № 12. - С. 11-14.

228. Шейнис В.Н., Филатов В.И. Военно-полевая хирургия термических ожогов // Пятая научная конференция по проблеме «Ожоги». — JI., 1967. — 4.2.-С. 162-163.

229. Шелепов A.M., Лизогуб И.Н., Грищенков С.К. Пути совершенствования медицинской эвакуации раненых и больных // Воен.-мед. журн. 1998. - № 4. - С. 14-16.

230. Шипков Н.Н., Борисов Е.С. Переломы, осложненные глубокими термическими ожогами // Мед. газ., 2001. 12 окт. (№77). - С. 3.

231. Шлык И.В., Широков Д.М. Диагностика, оценка тяжести, прогнозирование исхода и лечение ингаляционной травмы у обожженных: Метод, реком. СПб.: СПбГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. - 2001. - 16 с.

232. Шпаков И.Ф. Эндоскопическая диагностика и лечение ингаляционных поражений у обожженных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997.-21 с.

233. Шугаров Н.А., Киселев С.И., Захаров В.И. Вопросы организации медицинской помощи, сортировки и эвакуации обожженных // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л.,1981. - С. 152-153.

234. Щуров В.И. Расход инфузионно-трансфузионных жидкостей при оказании квалифицированной медицинской помощи раненым в омедб // Во-ен.-мед. журн. 1991. - № 7. - С. 11-14.

235. Эпидемиология ожогов и состояние помощи пострадавшим в России / В.В. Азолов, М.М. Попова, В.А. Жегалов, Т.М. Андреева // Восьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Н.Новгород, 2004. - С. 27-29.

236. Этапное лечение пораженных с термическими ожогами / В.Н. Шейнис, В.К. Данилов, А.Н. Орлов и др. // Сб. науч. тр. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1961.-С. 48-49.

237. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. — М.: Медицина, 1980.-192 с.

238. Юнкеров В.И, Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

239. Яблонский В.Г. Исходы лечения и экспертиза обожженных после глубоких термических повреждений верхних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук М, 1980. - 26 с.

240. Яблонский В.Г. Медико-социальная экспертиза пострадавших от термической травмы // Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000.-480 с.

241. Burn injury. Analysis of survival and hospitalization time for 937 patients / P.W. Curreri, A. Luterman, D.W. Braun Jr., G.T. Shires // Ann. Surg. -1980. Vol. 192, № 4. - P. 472-478.

242. A model of fluid resuscitation following burn injury: formulation and parameter estimation / R.T. Ampratwum, B.D. Bowen, T. Lund et al. // Comput. Methods Programs Biomed. 1995. - Vol. 47, № 1.- P. 1-19.

243. A prognostic index for severe trauma / R.A. Cowley, W.J. Sacco, W. Gill et al. // J. Trauma. 1974. - Vol. 14, № 12. - P. 1029-1034.

244. An anatomic index of injury severity / H.R. Champion, W.J. Sacco, R.L. Sepper et al. // J. Trauma. 1980. - Vol. 20, № 3. - P. 197-202.

245. Arturson G. Fluid therapy of thermal injury // Acta Anaesthesiol. Scand. 1985.-82 Suppl.-P. 55-59.

246. Artz C.P, Moncrief I.A, Pruitt B.A. BURNS: A. Team Approach. -Philadelphia : Saunuders, 1979.-583 p.

247. Artz C.P, Moncrief J.A. The treatement of burns. Philadelphia, London, Toronto: W.B.Saunders, 1969. - 393 c.

248. Assesment of injury severity: The triage index / H.R. Champion, WJ. Sacco, D.S. Hannan et al. // Crit. Care Med. 1980. - Vol. 8, № 4. - P. 201-208.

249. Baker S.P. Injuries: The neglected epidemic // J. Trauma. 1987. — Vol. 27, № 4. - P. 343-348.

250. Batchelor A.D.R, Kirk J, Sutherland A.B. Treatment of shock in the burned child//Lancet. 1961.-Vol. 1.-P. 123-127.

251. Baux S. Contribution a traitment local des lrulures thermiques etendues // These pour le doctorat en medicine № 736. Faculte de medicine de Paris. -Edition A.G.E.M.P. - Paris Vе, 1961. - 21 p.

252. Baxter C.R. Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period // Clin. Plast. Surg. 1974. - Vol. 1, № 4. - P. 693-703.

253. Baxter C.R. Management of fluid volume and electrolyte changes in the early postburn period // Geriatrics. 1975. - Vol. 30, № 11. - P. 57-62.

254. Baxter C.R, Marvin J.A, Curreri P.W. Early management of thermal burns // Postgrad. Med. 1974. - Vol. 55, № 1. -P. 131-139.

255. Baxter C.R, Shires G.T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns //Ann. NY Acad. Sci. 1968. - Vol. 150. - P. 874-893.

256. Bergentz S.E. A report on a burn catastrophe // Acta Chir. Scand. -1965.-Vol. 129.-P. 257-266.

257. Blaha J. Hourly diuresis in patients with extensive burns // Acta Chir. Plast. 2000. - Vol. 42, № 3. - P. 86-90.

258. Bortolani A, Governa M, Barisoni D. Fluid replacement in burned patients // Acta Chir. Plast. 1996. - Vol. 38, № 4. - P. 132-136.

259. Bowser B.N, Caldwell F.T. Jr. The effect of resuscitation with hypertonic vs. hypotonic vs. colloid on the wound and urine fluid and electrolyte losses in severely burned children // J.Trauma. 1983. - Vol. 23, № 10. - P. 916-923.

260. Bowser-Wallace B.H, Cone J.B, Caldwell F.T. Jr. Hypertonic lactated saline resuscitation of severely burned patients over 60 years of age // J. Trauma. -1985.-Vol. 25, № l.-P. 22-26.

261. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: The TRISS method // J.Trauma. 1987. - Vol. 27, № 4. - P. 370-378.

262. Burn resuscitation with a low-volume plasma regimen analysis of mortality / A. Aharoni, D. Abramovici, M. Weinberger et al. // Burns. - 1989. - Vol. 15, №4. -P. 230-232. .

263. Caldwell F.T. Jr., Bowser B.H. Critical evaluation of hypertonic and hypotonic solutions to resuscitate severely burned children: A prospective study // Ann. Surg. 1979. - Vol. 189, № 5. - P. 546-552.

264. Care of the Burn Injured Patient. A. Multidisciplinary Involvement / Ed. by M.M. Wagner. -PSE Publishing Сотр., Littleton Mass, 1981. - 310 p.

265. Carvajal H.F. Acute management of burns in children // South. Med. J. — 1975.-Vol. 68.-P. 129-131.

266. Cason I.S. Treatment of Burns. London: Chapman a. Hall, 1981. - 3391. P

267. Champion H.R., Sacco W.J., Hunt Т.К. Trauma severity scoring to predict mortality // World J. Surg. 1983. - Vol. 7, № 1. - P. 4-11.

268. Changes in transfusion practices in burn patients / R. Mann, D.M. Heimbach, L.H. Engrav, H. Foy // J. Trauma. 1994. - Vol. 37, № 2. - P. 220222.

269. Characterization of acute renal failure in the burned patient / M. Planas, T. Wachtel, H. Frank, L.W. Henderson // Arch. Intern. Med. 1982. - Vol. 142, № 12.-P. 2087-2091.

270. Chi-Sing Chu. Burns updated in China: I. Cutaneous thermal burns // J.Trauma. 1982. - Vol. 22, № 7. - P. 566-573.

271. Clinical Burn Therapy / Ed. by R.P. Hammel. Boston: John Wright, 1982.- 567 p.

272. Current treatment of severely burned patients / T.T. Nguyen, D.A. Gilpin, N.A. Meyer, D.N. Herndon // Ann. Surg. 1996. - Vol. 223, № 1. - P. 14-25.

273. Daniellsson U., Arturson G., Wenuberg L. Variations of metabolic rate in burned patients as a result of the injury and the care // Burns. 1978. - Vol. 5, №2.-P. 169-173.

274. Davies J. W.L. Incidence, morbidity and mortality of burns // Fhysiologi-cal responses to burning injury. London; New York e.a., 1982. - P. 1-8.

275. Davies J.W.L. Physiological Responses to burning injuiy. London: Academic Press, 1982. - 649 p.

276. Demling R.H. Burns. Fluid and electrolyte management // Crit. Care Clin.- 1985.-Vol. 1,№ l.-P. 27-45.

277. Dolecek R. Metabolicka odezva organismu po popaleni. Praha: Stat. Zdravotnicke narl., 1964. - 159 s.

278. Dollan M. Napalm // Milit. Rev. 1953. - Vol. 33, № 6. - P. 9-18.

279. Eagle J.F. Parenteral fluid therapy of burns during the first 48 hours // NY J. Med. 1956.-P. 1613-1618.

280. Etude des parametres hemodynamiques chez le brule grave pendant les 72 premieres heures / F. Bernard, P.Y. Gueugniaud, C. Bouchard et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1992. - Vol. 11, № 6. - P. 623-628.

281. Evaluation and managment of patients with inhalation injury / B.A. Pru-itt, W.G. Giom, T. Shimazu et al. // J. Trauma. 1990. - Vol. 30, № 5. - P. 563568.

282. Faldmo L., Kravitz M. Management of acute burns and burn shock resuscitation // AACN Clin. Issues Crit. Care Nurs. 1993. - Vol. 4, № 2. - P. 351366.

283. Feller I., Grabb W.C. Reconstruction and rehabilitation of the burned patient. Michigan, 1979. - 423 p.

284. Ferguson J.C., Martin С.J., Rayner C. Burn wound evaporation measurement of body fluid loss by probe evaporimeter and weight change // Clin. Phys. Physiol. Meas. - 1991. - Vol. 12, № 2. - P. 143-155.

285. Fischer R.P., Miles D.L. The demographics of trauma in 1995 // J. Trauma. 1987.-Vol. 27, №11.-P. 1233-1236.

286. Fluid and electrolyte requirements in severe burns / E.I. Evans, O.J. Purnell, P.W. Robinett et al. //Ann. Surg. 1952. -T.135. - P. 804-816.

287. Fluid retention and burn survival / R.G. Carlson, S.F. Miller, R.K. Finley Jr. et al. // J. Trauma. 1987. - Vol. 27, № 2. - P. 127-135.

288. Frank H. Der «prognostische Index» bei Verbrennungsverletzungen zur genaueren Kennzeichungen ihres Schweregrades und eines verlasslicheren sta-tistischen Auswertbarkeit // Zbl. Chir. 1960. - № 6. - S.1918-1920.

289. Friedman E. Burn care in US hospitals — how much? How good? // Hospitals. 1977. - № 23. - P. 53-58.

290. Geriatric trauma: Injury patterns and outcome / M.R. Oreskovich, J.D. Howard, M.K. Copass, C.J. Carrico // J.Trauma. 1984. - Vol. 24, № 7. - P. 562572.

291. Gueugniaud P.Y. Management of severe burns during the 1st 72 hours. [Article in French] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1997. - Vol. 16, № 4. - P. 354369.

292. Hayter J. Emergency nursing care of the burned patient // Nurs. Clin. North Am. 1978. - Vol. 13, № 2. - P. 223-234.

293. Hennenberger A., Partecke B.D. Therapie des schwerbrandverletzten Kindes aus padiatrisch-intensivmedizinischer Sicht // Unfallchirurg. 1995. - Bd. 98, № 4. - S. 193-197.

294. Herold G., Stephan B. Zur Behandlung der Verbrennungskrankheit // Fortschr. Med. 1975. - Bd. 93, № 34. - S. 1731-1737.

295. Indication for early haemodialysis in multiple trauma / H.R. Champion, W.J. Sacco, W. Long et al. // Lancet. 1974. - Vol. 1, № 7867. - P. 1125-1127.

296. International congress on burn injuries, 4. Book of Abstracts. Buenos Aires. 1974.

297. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients / C. Holm, B. Melcer, F. Hor-brand et al. // J. Trauma. 2000. - Vol. 48, № 4. - P. 728-734.

298. Iscrant A.P. Statistics and epidemiology of burns // Bull N-Y Acad. Med. 1967. - Vol. 43, № 8. - P. 636-645.

299. Jeschke M.G., Herndon D.N., Barrow R.E. Long-term outcomes of burned children after in-hospital cardiac arrest // Crit Care Med. 2000. - T.28. -№2.-P. 517-520.

300. Johnson C.L., 0AShaughnessy E.Y., Ostergren G. Burn Management. -New York: Raven Press, 1981. 168 p.

301. Johnson G., Lineberger Т., Hothem A. e. a. // Burns. 1979. - Vol. 6, № 2.-P. 91-95.

302. Kirkpatrick J.R., Youmans R.L. Trauma index: An aide in the evaluation of injury victims //J. Trauma. 1971.-Vol. 11, № 8.-P. 711-714.

303. Knause W.A., Draper E.A., Wagner D.P. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13, № 11. - P. 818829.

304. Lawrence C., Atac B. Hematologic changes in massive burn injury. -Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20, № 9. - P. 1284-1288.

305. Liljedahl S.O. Spezielle Fragen des Energiehaushates kei der scweren Verbrennung // Langenbecks Arch. Chir. 1978. - № 347. - S. 517-523.

306. Lonnecker S. Die Erstversorgung des schwerbrandverletzten Patienten aus anasthesiologischer Sicht 11 Unfallchirurg. 1995. - Bd. 98, № 4. - S. 184186.

307. Macmillian B.G. The surgical and medical Suppport of Burn Patients. -Boston, Bristol a. London: John Wright Publishing, 1982. 180 p.

308. Manual of burns / W. S. McDougal, C.S. Sleid, M. Pruitt.- New-York: Spr. Verlag. 1978.

309. Microvascular exchange during burn injury: IV. Fluid resuscitation model / J.L. Bert, B.D. Bowen, R.K. Reed, H. Onarheim // Circ. Shock. — 1991. — Vol. 34, №3.- P. 285-297.

310. Morton J.H. Fluid replacement in patients with large-area, full- and partial-thickness burns // Arch. Surg. 1979. - Vol. 114, № 3. - P. 247-252.

311. Muller F.E. Probleme der Intensivtherapie Schwerverbrannter // Langen-becks Arch. Chir. 1976. -№ 342. - S. 375-381.

312. Murison M.S., Laitung J.K, Pigott R.W. Effectiveness of burns resuscitation using two different formulae // Burns. 1991. - Vol. 17, № 6. - P. 484-489.

313. Nasilowski W. Uproszezony wzoz obliczania zapotrzebowania na u osob ciezko oparzonych plyny // Pol. Tyg. Lek. 1971. - T. 26. - S. 1950-1952.

314. Novak J. Az egesi seriilest koveio hypovolaemia korelettana es terapiaja // Orv. Hetil. 1986. - Bd. 127, № 9. - S. 525-529.

315. Padubidri A.N, Rayner C.R. Early, fatal disseminated intravascular coagulation in a patient with 60 per cent burns // Burns. 1996. - Vol. 22, № 3. - P. 246-249.

316. Pargger H, Kaufmann M.A, Scheidegger D. Akuttherapie von Verbren-nungen // Ther. Umsch. 1995. - Bd. 52, № 3. - S. 193-200.

317. Pathophysiological basis of burn management / A. Shaw, J. Anderson, A. Hayward, N. Parkhouse // Br. J. Hosp. Med. 1994-1995. - Vol. 52, № 11. - P. 583-587.

318. Pessereau G. Les grands brules // Presse Med. 1968. - № 76. - P. 861864.

319. Prognostic significance of early cardiac index measurements in severely burned patients / F. Bernard, P.Y. Gueugniaud, M. Bertin-Maghit et al. // Burns. -1994. Vol. 20, № 6. - P. 529-531.

320. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma / T.P. Clemmer, J.F. Orme, F.O. Thomas et al. // J. Trauma. 1985. - Vol. 25, № 3. -P. 188-191.

321. Pulmonary complications in burn patients resuscitated with a low-volume colloid solution / A. Aharoni, R. Moscona, S. Kremerman et al. // Burns. -1989.-Vol. 15, №5.-P. 281-284.

322. Rating the severity of tissue damage: 2. The comprehencive scale // J.A.M.A. 1972. - Vol. 220, № 5. - P. 717-720.

323. Rating the severity of tissue damage: I. Abbreviated scale // J.A.M.A. -1971. Vol. 215, № 2. - P. 277-280.

324. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study / H. Tanaka, T. Matsuda, Y. Miyagantani et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, № 3. - P. 326-31.

325. Renshaw A., Childs C. The significance of peripheral skin temperature measurement during the acute phase of burn injury: an illustrative case report // Burns. 2000. - Vol. 26, № 8. - P. 750-753.

326. Robins E.V. Burn shock // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 1990. -Vol. 2, № 2. - P. 299-307.

327. Roding H., Bauers P.M. Klinische symptome bei schweren Verbren-nungsverletzungen // Zentralbl. Chir. 1976. - Bd. 101, № 24. - S. 1473-1480.

328. Rubin W.D., Mani M.M., Hiebert J.M. Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Current concepts with definition of clinical subsets and their specialized treatment // Clin. Plast. Surg. 1986. - Vol. 13, № 1. - P. 9-20.

329. Saffle J.R. The 1942 fire at Boston's Cocoanut Grove nightclub // Am. J. Surg.-1993.-Vol. 166, №6. -P. 581-591.

330. Schenk W.G. Treatment of mass civilian burn casualties. Care of Cleveland Hill School fire victims // Arch. Surg. 1955. - № 71. - P. 196-201.

331. Second Conference on Supportive Therapy in Burn Care: Proc. of a Conf at Nat. Inst, of Health // J.Trauma. 1981. - Vol. 21, № 8, Suppl. - P. 665-750.

332. Sevitt S. Reactions to injury and burns and other clinical importance. — London: Kleinemann, 1974. 255 p.

333. Shock and resuscitation. II: Volume repletion with minimal edema using the "HALFD" (Hypertonic Albuminated Fluid Demand) regimen / C. Jelenko 3rd, M.L. Wheeler, B.D. Callaway et al. // JACEP. 1978. - Vol. 7, № 9. - P. 326-333.

334. Shoog T. The surgical treatment of burns // Acta Chir. Scand. 1963. -№305.-P. 106.

335. Simko S, Blaga I. The frequence and prognostic role of CO intoxication in burns // Abstr. IV Int. Congr. Burn in Buenos Aires. 1974. - P. 15.

336. Statistical methods to predict morbidity and mortality: self assessment techniques for burns units / B.H. Bowser, F.T. Caldwell, S.A. Baher, R.C. Walls // Burns. 1983. - Vol. 9, № 5. - P. 318-326.

337. Studio comparato sull'uso dei cristalloidi e dei colloidi nella terapia dello shock da ustione / G. Arosio, A. Bartoccioni, L. Brambilla et al. // Minerva Anest-esiol. 1981. - Vol. 47, № 8. - P. 499-510.

338. Taneva E. The prognostic and informative value of temperature differences in thermal shock. [Article in Bulgarian] // Khirurgiia (Sofiia). 1995. - Vol. 48, №3.-P. 42-45.

339. The gut origin septic states in blunt multiple trauma (ISS-40) in the ICU / J.R. Border, J. Hassett, J. LaDuca et al. // Ann.Surg. 1987. - Vol. 206, № 4. - P. 427-445.

340. Tracking respiratory therapy in the trauma patient / M.A. Goldfarb, T.F. Ciureo, T.C. McAslan et al. // Amer. J. Surg. 1975. - Vol. 129, № 3. - P. 255258.

341. Trauma Score / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Carnazzo et al. // Crit. Care Med. 1981. - Vol. 9, № 9. - P. 672-676.

342. Wald A. Sequential analysis. New York: J. Wiley & sons, inc, 1947. -212 p.

343. Wang J.Z. Influence of shock on the prognosis of burns. An analysis of 68 cases of dead patients. [Article in Chinese] // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1990. - Vol. 6, № 4. - P. 283-284.

344. Warden G.D. Burn shock resuscitation // World J. Surg. 1992. - Vol. 16, № l.-P. 16-23.

345. Wolfe R.R. Review: acute versus chronic response to burn injury // Circ. Shock.-1981.-Vol. 8, № l.-P. 105-115.

346. ОЖОГОВЫЕ КАТАСТРОФЫ XX XXI ВЕКОВ.

347. Место Тип катастрофы Количество, чел.

348. Войны и вооруженные конфликты санитарныхпотерь, %

349. Русско-японская война (1904-1905 гг.):1 армия и тыловые районы 1,1- русские корабли в морских сражениях 309 Ютландское сражение3105.-1.06.1916 г.), английский флот 30,5

350. Военные действия на р. Халхин-Гол (1939 г.) 0,36д Советско-Финляндский конфликт (1939 0,791. Ч1 1940 гг.)

351. Великая Отечественная война (1941-1945 гг.) 1-2- корабли ВМФ СССР 19- танковое сражение у Эль-Эламейнаj (с английской стороны) 25- танковое сражение под Прохоровкойс немецкой стороны) 28,5

352. Война в Корее (1950-1953 гг.) 25,0

353. Война во Вьетнаме (1967-1975 гг.) 45,0

354. Арабо-израильский конфликт (1967 г.) 4,0

355. Арабо-израильский конфликт (1973 г.) 10,0

356. Фолклендский конфликт (март-июнь, 1982 г.),1. ВМФ Великобритании. 18,6

357. Война в Афганистане (1979-1988 г.) ОКСВ 3,6

358. Война в Афганистане (1981-1986 гг.) -Моджахеды 10,0

359. Вооруженный конфликт в Чечне (1995-1996 гг.) 3,9

360. Классификация обожженных по тяжести поражения.1. Легкообожженные.1. Ожоги I ст. < 50% п.т.

361. Ожоги II IIIА ст. < 10% п.т.1.. Обожженные средней тяжести.1. Ожоги I ст. > 50% п.т.

362. Ожоги II IIIA ст. > 10% п.т.

363. Ожоги ШБ IV ст. < 10% п.т., в т.ч. с отравлением СО и перегреванием тела средней степени тяжести.

364. Ожоги II IIIА ст. < 10% п.т. с ТХПДП ПГ легкой ст.1.I. Тяжелообожженные.

365. Ожоги ШБ IV ст. > 10% п.т.

366. Ожоги ШБ IV ст. лица, кистей.

367. Ожоги ШБ IV ст. с ТХПДП ПГ тяжелой ст.

368. МФП с явлениями шока, интоксикации и общего перегревания тела тяжелой степени независимо от площади ожогов.

369. Отравление продуктами горения тяжелой степени без ожогов.1.. Крайне тяжело обожженные.

370. Ожоги ШБ IV ст. > 40% п.т.

371. ТХПДП ПГ крайне тяжелой степени независимо от площадиожогов.

372. Формализованная история болезни.1. КАРТА №№ИБАрхив. №Год1. Ф.И.О.

373. Возраст. Пол: мужской 1; женский - 2.

374. Термический фактор: пламя 1, горячая вода - 2, пар - 3.

375. Вид травмы: бытовая 1, производственная — 2, боевая - 3.

376. Вид поражения: изолированное-1, многофакторное- 2, комбинированное — 3.

377. Исход травмы: выжил 0; погиб - 1.

378. Травма получена в замкнутом пространстве: нет — 0; да — 1. S ожога, %/

379. Локализация: голова, лицо 1, грудь - 2, спина - 3, живот - 4, руки — 5, кисти - 6, ягодицы, промежность - 7, ноги - 8, стопы - 9.

380. ОВДП: нет 0, легкой степени - 1,тяжелой степени - 2, крайне тяжелой - 3. ТХПДП ПГ: нет - 0, легкой степени — 1, тяжелой степени - 2, крайне тяжелой - 3.1. НЬСО, %. АО, %01. ИФ1. ИТП1. Baux

381. Поражение крупных суставов: нет 0, плечевого - 1, локтевого - 2, лучезапястного - 3, тазобедренного - 4, коленного - 5, голеностопного — 6.1. Соп.состояния и травмы:1. Срок дост.в клинику, ч.

382. Догоспитальная ИТ: не проводилась 0; проводилась - 1.

383. Сознание: ясное 1, оглушение - 2, сопор — 3, кома 1 ст. - 4, кома 11 - 111 ст.-5.

384. Тяжесть шока: шока нет 0, легкий - 1, тяжелый - 2, крайне тяжелый — 3.

385. Тяжесть поражения на догоспитальном этапе: легкообожженный 1, обожженный средней тяжести - 2, тяжелообожженный - 3, крайне тяжелообожженный - 4.

386. Кем оказана первая медицинская помощь: не оказывалась — 0, фельдшер 1, врач — 2, специализированная бригада - 3.

387. Устранение асфиксии на догоспитальном этапе: не выполнялось О, выполнялось - 1.

388. Общее состояние при поступлении в стационар: удовлетворительное 1, средней тяжести - 2, тяжелое - 3, крайне тяжелое - 4, терминальное - 5.

389. Рвота в первые сутки ОБ: нет 0, да - 1. Т° кожного покрова:1. Пульсуд. в 1 минуту.1. АДмм рт.ст.1. ЦВДмм водн.ст.1. ЧДДв 1 минуту.1. Эрх 1012/л1. НЬг/л1. Ht%

390. Тип дыхания: нормальное 1, более 25 в 1 минуту - 2, патологические ритмы дыхания - 3.

391. Тип течения ОБ: благоприятное 1, осложненное, с благоприятным исходом — 2, осложненное, с неблагоприятным исходом - 3, летальный исход — 4.

392. Исход лечения: выздоровление (возврат к службе) 1, временная инвалидность (изменение категории годности) — 2, строгая инвалидность (исключение с учета) - 3, смерть - 4.1. Осложнения.1. Длительность шока, часы:.

393. Трахеостомия (микро): не выполнялась 0, выполнялась - 1. Интубация трахеи, сутки:.

394. ИВЛ в шоке: да 1, нет - 0. Длительность ИВ Л, сут.

395. Катетеризация центральных вен: не выполнялась 0; подключичных - 1; бедренных — 2.

396. Некротомия: не выполнялась 0, выполнялась - 1.

397. Начало оперативного лечения: а) до 5 сут.; б) до 10 сут.; в) до 15 сут.; г) до 30 сут.; д) позже 30 сут.

398. Сутки начала оперативного лечения.

399. Общая площадь пересаженных аутодермотрансплантатовсм

400. Наибольшая одномоментная АДПсм21. Всего операций

401. Срок полного закрытия ожоговых ран:1. Другие операции / сутки:

402. Нуждаемость в реконструктивных операциях: нет — 0, да — 1.

403. Исход: а) выздоровление; б) смерть в шоке; в) смерть во 11 периоде; г)смерть в111 периоде (до 30 дней ); д) смерть в 111 периоде (позже 30 дней );ввэ.

404. Срок определившегося исхода

405. Лечение + отпуск по болезни, сут

406. Причина смерти: а) шок; б) сепсис; в) пневмония; д);

407. Срок положительного высева крови

408. Летальность у пострадавших различных возрастных групп при сравнении по ОПО*.

409. Среднее значение летальности 28 41 55,6

410. Здесь и далее пустые ячейки означают отсутствие больных в данных группах.

411. Летальность у пострадавших различных возрастных групп при сравнении по ПГО.

412. Среднее значение летальности 28 41 55,6

413. Летальность (%) у пострадавших различных возрастных групппри сравнении по ИТП.

414. Среднее значение летальности 35,9 26,5 24,1 37,3 32,9 44,7 47,1 55,4 55,7

415. Летальность (%) у пострадавших различных возрастных групп с изолированной термической травмой при сравнении по ИТП.

416. Среднее значение летальности 32,3 21,2 13,2 28,3 26,3 30,3 34,5 50,9 37,8

417. Летальность (%) у пострадавших различных возрастных групп с многофакторным поражением при сравнении по ИТП.

418. Среднее значение летальности 50 43,8 50 59,1 52,6 78,6 72,4 66,7 88 ■гГ^у

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных

Оглавление диссертации Петрачков, Сергей Анатольевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Петрачков, Сергей Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Петрачков, Сергей Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций