Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования

На правах рукописи

ГОЛОВКО Константин Петрович

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В РАЙОНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ПУТИ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-

доктор медицинских наук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович,

доктор медицинских наук профессор КУРЫГИН Анатолий Алексеевич

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Защита состоится 14 февраля 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215,002.10 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имен С.М. Кирова.

Автореферат разослан 13 января 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсиновнч

2ООв

2-6SG

¿10995

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во второй половине XX века боевые действия, хотя и приобрели характер локальных войн и вооруженных конфликтов малой интенсивности, но унесли тысячи человеческих жизней и нанесли большой моральный и материальный ущерб воюющим странам (Ерюхин И.А., 1999) В то же время, они являлись очередным стимулом к развитию военной медицины, в частности к оптимизации оказания помощи раненым на этапах медицинской эвакуации (Гуманенко Е.К., 2000).

В последнее время особое внимание специалистов по лечению тяжелых ранений и травм обращено к проблемам догоспитальной помощи. Это связано с тем, что именно данный этап является решающим в определении исходов у многих категорий раненых и пострадавших (Белевитин А.Б.,1996) Как показывает практика, допущенные на этом этапе ошибки в большинстве случаев не удается исправить в последующем даже при высоком уровне оказания медицинской помощи (Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н.,1999). На фоне быстрого развития военно-полевой хирургии и хирургии повреждений, роста технической оснащенности и лечебных возможностей специализированных стационаров, проблемы догоспитальной помощи являются основным фактором, сдерживающим прогресс улучшения исходов лечения боевой хирургической травмы (Гуманенко Е.К. и соавт., 2001; Сингаевский А.Б., 2003).

Опыт медицинского обеспечения боевых действий армии США в Корее, а затем во Вьетнаме впервые показал, что к оказанию помощи раненым в локальных войнах нельзя подходить с мерками крупномасштабной войны (Nee! S.H., 1973; Pruitt В.А., 1992). В тоже время, утяжеление ранений, появление в структуре санитарных потерь множественных и сочетанных травм потребовало новых подходов к организации медицинской помощи раненым и качественному совершенствованию отдельных ее видов (Fischer M., Skonlaidis А., 1981). Основным направлением в совершенствовании медицинской помощи раненым в армии США было максимальное сокращение сроков доставки раненых в лечебные учреждения (Ottoson А., 1985; Low R.B., 1991). Это направление реализо-вывалось двумя путями, первый из которых состоял в быстрой эвакуации раненых с поля боя вертолетами в лечебное учреждение с оказанием медицинской помощи в процессе эвакуации. Второй путь представлял собой диаметрально противоположную тенденцию, обозначенную как концепция «медикализацик» передового района и состоявшую в усилении передовых этапов медицинской эвакуации специалистами для оказания отдельных видов квалифицированной и даже специализированной хирургической помощи до эвакуации раненого в госпиталь (Riley J.F., 1973; Schultz R.J., 1990, Liston P., 1998).

Важное значение в этих войнах придавалось совершенствованию качества отдельных видов медицинской помощи, широко внедрялась внутривенная инфузия солевых растворов с поля боя и на протяжении всей эвакуации; с передовых этапов применялись антибиотики широкого спектра действия; для остановки кровотечения использовались мягкие жу-уты f тяймррпм чрескожное лигирование и временное про~езирован конечностей.

заполнение ран клейстерообразными смесями (Pons Р.Т ti al, 1985, McSwain N.E., 1991. Salver J., EsslingerJ., 1992)

Реализация изложенного направления медииинской службой армии США привела к более чем двукратному снижению летальности среди раненых, существенному снижению частоты развития гнойно-инфекционных осложнений и сроков лечения (Janos G., 1979; Courli J. 1981; Elle et al 1984).

Аналогичные результаты были получены советскими медиками во время локальной войны в Афганистане, независимо от американских исследователей. Впервые для эвакуации раненых из войскового звена применялись вертолеты и высокоманевренная бронетехника. К этому периоду относится создание специального медицинского вертолета «Биссектриса» и самолета «Скальпель» (Брюсов П.Г., Николаев Н.М., 1992, 1993) Было усовершенствовано оснащение военнослужащих, усилен штатный медицинский состав медицинских пунктов полков, омедб, разрабатывались подвижные операционно-реанимационные комплекты (КОРП), успешно прошла апробацию в реальных боевых условиях автоперевязочная АП (Брюсов П.Г., 1994; Белевитин А.Б., 1996),

В практике военно-полевой хирургии успешно использовалась концепция «неотложной специализированной помощи». Суть ее состояла в выдвижении специалистов хирургического профиля в передовые лечебные учреждения (омедб и даже омедр) на период запланированных крупных боевых операций для выполнения неотложных оперативных вмешательств на специализированном уровне (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г, Ерюхин И.А., 1993). Достижения советской военной медицины в локальной войне в Афганистане характеризуются конечным результатом: летальность составила 4,4.%, возвращено в строй - 81,6% военнослужащих (Нечаев Э.А., 1992; Ерюхин И.А., 1999),

Организация медицинской помощи раненым в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг. явилась новым этапом в развитии военно-полевой хирургии. Исследованы общие вопросы организации хирургической помощи раненым (Гуманенко Е.К., 1998; Ефименко H.A. и соавт., 1999; Трусов A.A. 1999), вопросы организации хирургической помощи раненым в МОСН (Рябинкин В.В., 1998; Юрченко Ю.В., 2002), показано важное значение догоспитальной помощи в вооруженных конфликтах такого масштаба (Сингаевский А.Б., 2003). В тоже время, исследований, посвященных вопросам оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий, до настоящего времени нет, что делает актуальным тему представленного исследования.

Цель исследования. На основе анализа системы оказания хирургической помощи раненым в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе разработать пути улучшения исходов лечения раненых с современной боевой хирургической травмой в районе боевых действий. Задачи исследования.

1. Изучить особенности организации, характер и содержание первой, доврачебной, nepgafLврачебной и квалифицироаанной хирургической помощи раненыКг'ёсгЧремЯ'кюкфтвврористической операции на Северном Кавказе 1999-2002 rh* ' ' -"U* t

41 -Vf* «ft .'

2 Провести сравнительный анализ эффективности мероприятий хирургической помощи раненым в районе боевых действий в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996 гг и 1999-2002 гг.

3 Разработать рекомендации по оказанию хирургической помощи раненым в полевых лечебных учреждениях (омедб. МОСН).

4. Разработать предложения по оптимизации эвако-транспортной сортировки раненых в районе боевых действий и по совершенствованию оснащения передовых этапов медицинской эвакуации.

Научная новизна. Впервые проанализированы особенности организации, характер и содержание медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации, развернуты* в районе боевых действий во время контртеррористической операции на Северном Кавказе 1999-2002 гг Проведен сравнительный анализ эффективности мероприятий медицинской помощи в районе боевых действий в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг., определены оптимальные варианты этапного лечения раненых. Показаны преимущества двухэтапного варианта лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Установлено, что существующее комплектно-табельное имущество этапов медицинской эвакуации, развернутых в районе боевых действий, устарело и не соответствует современным мероприятиям догоспитальной помощи. Показано важное значение эвако-транспортной сортировки раненых в районе боевых действий и сформулированы рекомендации по её организации. Анализ работы отдельных медицинских батальонов (омедб) в вооруженном конфликте 1999-2002 гг показал, что основная их задача в вооруженных конфликтах такого масштаба состоит в организации первой врачебной помощи в частях дивизии для обеспечения вертолетной эвакуации раненых в военные госпитали 1-го эшелона с целью оказания им ранней специализированной хирургической помощи. Исследование хирургической работы медицинских отрядов специального назначения (МОСН) р вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показало, что они были центром оказания квалифицированной хирургической помощи раненым, хорошо справились с поставленной задачей, но в их работе был один недостаток - необоснованное расширение объема хирургической работы за счет выполнения отсроченных оперативных вмешательств.

Практическая значимость исследования. Обоснованна необходимость и разработана программа переоснашения этапов медицинской эвакуации войскового звена в масштабе ВС РФ в виде НИОКР. Разработаны предложения по созданию многофункционального иммобилизирующего устройства на базе существующих санитарных носилок и набора для дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе Для повышения эффективности первой помощи раненым предложена нашивка-инструкция, располагающаяся на клапане сумки медицинской войсковой, кармане бронежилета и представляющая собой наглядный схематический алгоритм действий. Разработана методика эва-ко-транспортной сортировки раненых в районе боевых действий и лечебно-эвакуационная характеристика групп тяжелораненых. Сформулирован перечень и содержание мероприятий квалифицированной хирургической помощи (КХП) для омедб дивизии, научно обоснован рациональный объем КХП для МОСН

применительно к вооруженным конфликтам, аналогичным по масштабам конфликтам на Северном Кавказе 1994-1996 гг.. 1999-2002гг.

Реализация и апробация результатов исследования. Работа медицинских диспетчерских пунктов по управлению медицинской сортировкой и эвакуацией раненых во время вооруженного конфликта 1999-2002 гг позволила реализовать двухэтапный вариант лечебно эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) у 51% тяжелораненых. Результаты работы использованы при формировании плана и тематики НИОКР ГВМУ МО РФ на 2005 год, а также в ходе выполнения НИР «Опыт 2.2», «ОпытЗ», посвященных обоснованию и разработке принципов организации хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации применительно к современным видам боевой патологии. Проведенные исследования послужили материалом для создания соответствующих разделов учебника по военно-полевой хирургии для медицинских вузов. Кроме того, они используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Результаты проведенных исследований доложены на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития медицинской и военно-медицинской географии» (Санкт-Петербург, 2003 г.). Юбилейной конференции молодых ученых Северо-западного региона «К 60-летию Российской академии медицинских наук» (Санкт-Петербург, 2004 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения населения и военнослужащих» (Москва 2004г.), Всеармейской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов.

Связь с планом основных научных работ Военно-медицинской академии.

Материалы диссертации использованы при написании двух научно-исследовательских работ № 2.00.059 п5 «Опыт 2.2», № 2.00.277 п7 «ОпытЗ»

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Работа изложена на 206 страницах машинопис юго текста, содержит 27 рисунков и 38 таблиц. Список литературы включает 171 источник, из них 83 отечественных и 88 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Двухэтапный вариант ЛЭМ является оптимальным при организации медицинской помощи раненым в вооруженных конфликтах. Создание в районе боевых действий системы единого управления медицинской сортировкой и эвакуацией раненых является важнейшим элементом в его реализации.

2. Центральным видом догоспитальной помощи в районе боевых действий является первая врачебная помощь, как оптимальный способ подготовки раненых к вертолетной эвакуации в военные госпитали первого эшелона.

3. Место и роль омедб в современных вооруженных конфликтах существенно изменились. Основной задачей омедб стала организация полноценной первой врачебной помощи в полном объеме во всех частях дивизии для обеспечения безопасной вертолетной эвакуации раненых в военные госпитали первого эшелона.

4. В современных вооруженных конфликтах оптимальным объемом квалифицированной хирургической помощи раненым является выполнение только неотложных хирургических и реаниматологических мероприятий.

5. Оснащение этапов медицинской эвакуации войскового района устарело, не в полной мере соответствует современным мероприятиям догоспитальной помощи и подлежит совершенствованию.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

Реализация целей и задач исследования осуществлялась на основе ретроспективного анализа трех массивов данных:

Первый массив сформирован на основе общего массива историй болезни раненых и больных, находящегося в архиве Военно-медицинского музея МО РФ, включающий истории болезни военнослужащих, получивших ранение во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе 1999-2002 годов - 1017 наблюдений.

Критерием отбора историй болезни для статистической обработки служили:

- наличие у раненого изолированного, множественного или сочетанного огнестрельного ранения, явившегося показанием для оказания раненому хирургической помощи и проведения оперативного вмешательства;

- наличие первичной медицинской карточки, историй болезни на этапах оказания хирургической помощи и представления на военно-врачебную комиссию, то есть полных документальных данных обо всех видах оказанной конкретному раненому хирургической помощи, проведенных операциях и лечебных мероприятиях, возникших осложнениях и исходе лечения.

Таким образом, для углубленной статистической обработки и последующего анализа были отобраны истории болезни раненых, организация этапного лечения которых представляла наибольшие трудности.

Для занесения в базу данных информации о раненых были разработаны специальные карты кодирования историй болезни, включавшие 266 признаков и состоящие из следующих разделов:

1. Раздел общих сведений - включает идентификационные признаки;

2. Раздел, отражающий характер, локализацию и тяжесть повреждения;

3. Раздел, характеризующий содержание мероприятий медицинской помощи на этапах оказания первой, доврачебной, первой врачебной помощи, квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

4. Раздел, отражающий общие исходы лечения раненых.

ь

Второй массив сформирован на основе учетно-отчетных документов 135, 347 омедб СКВО, 231 омедб МВО периода вооруженного конфликта на Северном Кавказе 1999-2002 гг., в которых подробно огражены выполняемые в них мероприятия медицинской помощи Он включает 874 случая огнестрельных ранений и предназначен для определения роли и оптимального объема медицинской помощи раненым в омедб в современном вооруженном конфликте

Третий массив сформирован на основе учетно-отчетных документов 529, 323, 660, 66 МОСН Изучены мероприятия медицинской помощи, оказанной раненым в данных полевых лечебных учреждениях, принимавших участие в контртеррористической операции с августа 1999 по сентябрь 2000 года. Он включает 4754 случая огнестрельных ранений и предназначен для определения роли и оптимального объема хирургической помощи в МОСН в системе этапного лечения раненых в вооруженных конфликтах.

Для характеристики мероприятий первой помощи при ведении боевых действий по освобождению г. Грозного в период с декабря 1999 г. по январь 2000 г. проведено анкетирование 902 раненых.

Сформированные в ходе кодирования историй болезни раненых массивы данных были подвергнуты углубленной статистической обработке при помощи пакетов прикладных программ ЗеаПэПса 5.0.и ВМГ)Р.

Результаты исследования и их обсуждение

Последнее время внимание специалистов обращено к проблеме оказания медицинской помощи в районе боевых действий. ">то связано с тем, что именно догоспитальный этап является решающим в определении исходов у большинства раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями. Как показывает практика, допущенные на догоспитальном этапе ошибки в большинстве случаев не удается исправить даже высоким качеством оказания помощи в специализированном стационаре. На фоне быстрого развития военно-полевой хирургии и хирургии повреждений, роста технической оснащенности и лечебных возможностей стационаров, проблемы догоспитальной помощи становятся основным фактором, сдерживающим прогресс улучшения исходов лечения боевой хирургической травмы.

Проведенный в настоящем исследовании ретроспективный анализ результатов лечения 1017 раненых во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе подтвердил тезис о том, что исходы лечения раненых находятся в прямой зависимости варианта этапного лечения и от количества этапов медицинской эвакуации. Двухэтапный вариант лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) войск, при котором раненые после оказания первой врачебной помощи (ПВП) сразу эвакуируются на этапы оказания специализированной медицинской помощи (СМП), является оптимальным при организации медицинской помощи раненым в вооруженных конфликтах (табл. 1).

Таблица 1.

Исходы этапного лечения раненых в зависимости от вариантов ЛЭМ

Группы раненых Летальность (%) Тяжесть повреждений (баллы)

Раненые, которые после оказания ПВП эвакуировались на этапы КМП 8,6 6,1+0.3

Раненые, которые после оказания ПВП эвакуировались непосредственно на этапы СМП 2,7 5,3 + 0.3

Летальность при двухттапном варианте ЛЭО войск у тяжелораненых составила 2,7%, а при многоэтапном - 8,6%, то есть оказалась практически в 3 раза ниже. Вертолетная эвакуация является необходимым условием реализации двухэтапного варианта лечебно-эвакуационных мероприятий.

Во время контртеррористической операции на Северном Кавказе в 19992002 гг. в распоряжении медицинской службы ОГВ(с) находились всего 1-2 санитарных вертолета. В сложившейся обстановке медицинская служба ОГВ (с) не смогла обеспечить своевременную вертолетную эвакуацию всех раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, с передовых этапов медицинской эвакуации сразу в многопрофильные военные госпитали (МВГ) 1-го эшелона. В то же время, для решения этой задачи в медицинской службе Западного направления была создана система единого оперативного руководства медицинской (эвако-транспортной) сортировкой и эвакуацией раненых. Центром этой системы стал круглосуточный медицинский диспетчерский пункт с дежурным офицером-врачом. Его работа позволила оптимально использовать авиационный транспорт, находившийся в распоряжении направления, санитарную авиацию медицинской службы и решить проблему эвакуации тяжелораненых с передовых этапов медицинской эвакуации сразу в госпитали 1-го эшелона. Эффективная работа медицинского диспетчерского пункта во время вооруженного конфликта 1999-2002 гг. позволила реализовать двухзтапный вариант ЛЭО войск у 51,0% тяжелораненых.

Этап оказания ПП является определяющим в спасении жизни раненых на войне Необходимость полноценного оказания первой помощи (ПП) продемонстрирована при сравнительном анализе исходов этапного лечения раненых -при оказании ПП раненым и при ее отсутствии (рис. 1).

1994-1996 гг. 1999-2002 гг.

□ С оказанием ПП ■ Без оказания ПП Рис. 1. Исходы этапного лечения раненых в зависимости от оказания

им ПП

Летальность в сопоставимых по тяжести группах раненых при условии своевременного оказания простейших мероприятий ПП была почти втрое меньшей. Это свидетельствует о том, что в спасении жизни раненых основную роль играют элементарные лечебные мероприятия, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий ранений и травм (кровотечение, асфиксия и др.), выполнение которых наиболее эффективно в первые минуты после получения ранения.

Своевременно принятое и реализованное решение по улучшению качества военно-медицинской подготовки в войсках привело к тому, что во время вооруженного конфликта 1999-2002 гг. военно-медицинская служба обеспечила оказание ПП 79,0% раненых, в том числе 90,0 % из них - в течение первых 30 мин. после ранения. Несмотря на то, что в 73,4 % случаев она выполнялась в порядке само- и взаимопомощи, качество проведения мероприятий ПП улучшилось за счет совершенствования подготовки военнослужащих и более эффективного использования табельных средств. Частота использования врачей для оказания медицинской помощи на поле боя уменьшилось более, чем в 5 раз - с 16,2 % во время вооруженного конфликта в Чечне 1994-1996 гг. до 3,3 %.

Быстрое и правильное выполнение мероприятий первой помощи позволяет своевременно устранить жизнеугрожающие последствия ранения и обеспечить полноценную работу собственным механизмам компенсации жизненно важных функций организма Мировая статистика по этой проблеме свидетельствует, что при тяжелых раненых и травмах, сопровождающихся развитием шока, все виды догоспитальной помощи должны быть реализованы в течение одного часа - концепция «золотого часа»; в более поздние сроки наступают необратимые изменения в организме раненого, и помощь оказывается неэффективной. В реальной боевой обстановке эффективность первой помощи снижается в связи с экстремальными условиями в момент ее оказания и боевым стрессом. В ходе выполненного исследования была разработана нашивка-инструкция по оказанию мероприятий первой помощи Расположение ее на внутренней поверхности клапана сумки медицинской войсковой либо на кар-

мане транспортно-разгрузочной системы бронежилета обеспечивает оказывающего помощь военнослужащего наглядным руководством к действию прямо на поле боя. Личный опыт, приобретенный при медицинском обеспечении частей и соединений во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1999-2002 гг., и полученные в ходе проведения исследования данные позволяют рекомендовать нашивку-инструкцию для использования с целью улучшения качества оказания первой помощи.

Доврачебная помощь в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе имела минимальный удельный вес в системе этапного лечения раненых вследствие усиления медицинских пунктов батальонов войсковыми врачами, а также за счет близкого расположения медицинских пунктов полков к боевым порядкам войск, т.е. оказалась невостребованной. Однако для условий широкомасштабной войны данный вид медицинской помощи остается актуальным.

Во время вооруженного конфликта 1999-2002 гг. первая врачебная помощь стала центральным звеном догоспитальной помощи в районе боевых действий, поскольку являлась оптимальным вариантом предэвакуационной подготовки раненых. Медицинские пункты и медицинские роты были максимально приближены к передовой, что привело к сокращению сроков её оказания. Большая часть мотострелковых частей принимала участие в боевых действиях не в полном составе, а в виде батальонных тактических групп, которые стали основной боевой единицей в этом вооруженном конфликте. Сформированное подразделение зачастую выполняло боевые задачи на отдельных направлениях, а силы и средства медицинского пункта мотострелкового батальона рассчитаны лишь на оказание доврачебной помощи. Поэтому для организации оказания полного объема ПВП батальонные подразделения были усилены хирургом, анестезиологом-реаниматологом или терапевтом и врачом организатором - начальником медицинской службы. Усиление осуществлялось за счёт сил и средств омедб дивизий - в этом вооруженном конфликте впервые на практике отрабатывалась новая задача в работе омедб дивизии - усиление воюющих подразделений и частей врачами-специалистами для организации в них полноценной ПВП, как оптимального способа подготовки к вертолетной эвакуации в ВГ 1-го эшелона. На базе автоперевязочной (АП-2) развертывалась перевязочная для оказания ПВП, эвакуация раненых организовывалась по принципу "от себя", тяжелораненые преимущественно эвакуировались вертолетами сразу в ВГ 1-го эшелона.

Во время войны в Афганистане и в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг. было отмечено, что качество оказания ПВП намного выше, если врач имеет начальную подготовку по хирургии Во время второго вооруженного конфликта вместо медицинского пункта с врачами общего профиля в штат мотострелковых полков были введены медицинские роты, в состав которых входил медицинский взвод, включавший кроме врачей общего профиля двух врачей-специалистов: хирурга и терапевта с первичной специализацией по хирургии и интенсивной терапии, соответственно В результате ретроспективного анализа массива историй болезни раненых установлено, что ПВП в 86.4% случаев была оказана врачами с первичной подготовкой по хи-

рургии или интенсивной терапии В результате этого качество выполнения мероприятий ПВП значительно улучшилось, прежде всего, за счс*7 использования менее травматичных способов остановки наружного кровотечения, раннего начала инфузионной терапии у раненых с травматическим шоком, профилактики инфекционных осложнений Однако оснащение этапов медицинской эвакуации табельным медицинским имуществом осталась на прежнем уровне.

Эффективность ряда мероприятий ПВП, в частности оказание ПВП при напряженном пневмотораксе, асфиксии выполнение транспортной иммобилизации остаются на довольно низком уровне Причиной этого является несоответствие комплектно-табельного медицинского имущества мероприятиям ПВП и современным методикам их выполнения.

Оптимальным вариантом решения данной проблемы является целевая разработка современных наборов медицинских предметов и инструментов одноразового использования для каждого конкретного мероприятия ПВП в рамках единой НИОКР, спланированной ГВМУ РФ. В ходе исследования сделаны предложения по разработке набора для дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе. Внедрение такого набора в практику позволит оказать эффективную помощь раненым практичен и на любом из догоспитальных этапов оказания медицинской помощи при наличии врача, имеющего необходимую подготовку, а также обеспечить безопасную эвакуацию раненых как авиатранспортом, так и автомобильным транспортом.

Важным мероприятием догоспитапьной помощи раненым является транспортная иммобилизация. Эта проблема не теряет своей актуальности на протяжении многих лет не столько вследствие плохой подготовки медицинского состава, сколько от несовершенства имеющихся в настоящее время средств транспортной иммобилизации. На сегодняшний день возникла необходимость создания средств транспортной иммобилизации, соответствующих современной системе ЛЭО войск. Оптимальное средство транспортной иммобилизации для передовых этапов медицинской эвакуации дэлжно быть многофункциональным и обеспечивать вынос раненого с поля боя, безопасную транспортировку его по этапам медицинской эвакуации с одновременной надежной иммобилизацией поврежденных областей тела. В ходе исследования было разработано многофункциональное иммобилизирующее устройство (МИУ), которое в силу особенностей своей конструкции позволяет решать эти задачи Важным является то, что разрабатываемое МИУ предполагается создавать на базе существующих табельных санитарных носилок, что просто в производстве, эффективно в медицинском и экономическом отношении.

Практическая реализация результатов исследования по этим направлениям состоит в обосновании необходимости переоснашения этапов медицинской эвакуации (оказывающих догоспитальную помощь) путем создания отдельных наборов для каждого мероприятия медицинской зомощи, разработке предложений по проведению НИОКР по этой проблеме с 2005 г в масштабе медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации.

Использование вертолетов для эвакуации раненых из боевых порядков войск, медицинских пунктов батальонов и полков непосредственно в ВГ 1-го

эшелона для оказания ранней специализированной хирургической ломоши существенно изменило задачи и характер хирургической помощи в отдельных медицинских батальонах, развернутых в зоне боевых действий.

Основной задачей омедб дивизии стала подготовка раненых к дальнейшей эвакуации. 73,4 % раненых от числа поступивших в омедб, после оказания им ПВП в полном объеме и стабилизации жизненно важных функций были эвакуированы вертолетами непосредственно в ВГ 1-го эшелона. Прежде всего, эвакуировались тяжелораненые; на свободных местах - раненые средней степени тяжести и легкораненые. Остальные 26,6% раненых эвакуировались автотранспортом в близко расположенный МОСН; при отсутствии вертолетов в эту группу входили и тяжелораненые, нуждавшиеся в выполнении оперативных вмешательств Оставаясь этапом оказания КМП, большинству раненых в омедб оказывалась медицинская помощь в объеме ПВП, что для сложившихся медико-тактических условий было оправданным Объем квалифицированной хирургической помощи (КХП) ограничивался только мероприятиями, направленными на спасение жизни раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями.

В то же время, рассматривать роль и место омедб в оказании медицинской помощи раненым следует только на основании устоявшейся практики использования их совместно с другими медицинскими частями и лечебными учреждениями. Если в годы войн 30-40-х годов к МСБ, как правило, выдвигались хирургические подвижные госпитали первой линии, то в боевых действиях на Северном Кавказе эту роль стали играть медицинские отряды специального назначения. Так, при расположении омедб и МОСН на одном эвакуационном направлении, медицинская помощь в омедб оказывалась в основном легкораненым, а поток тяжелораненых направлялся в МОСН.

В вооруженном конфликте на Северном Кавказе в медицинском обеспечении боевых действий реально участвовали три омедб. Поскольку дивизии, в состав которых входили омедб, в боевых действиях участвовали не в полном составе, то и омедб были укомплектованы личным составом, техникой и медицинским имуществом в среднем на 50% от должного. Хирурги и анестезиологи-реаниматологи были представлены врачами с начальной подготовкой по специальности и стажем работы в должности 1-2 года. Поэтому хирургическая деятельность омедб состояла в выполнении несложных оперативных вмешательств: первичная хирургическая обработка (ПХО) ран мягких тканей - 49,5%, ПХО костной раны без фиксации перелома - 9,3%, торакоцентез по поводу гемоторакса - 10,6%. Выполнение этих операций в сложившейся обстановке было необоснованным. Для спасения жизни раненых необходимы были операции по остановке наружного кровотечения с перевязкой сосуда - 10,2%, ампутации сегментов конечностей при отрывах и разрушениях - 9,2%, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе - 4,2%.

В целом, в трех омедб КХП была оказана 24,7% раненых- 6,4% - по неотложным, 3,9% - по срочным и 14,5% - по отсроченным показаниям. Остальным 75,3% раненым была оказана ПВП в полном объеме.

Анализ мероприятий КХП, реально выполненных в трех омедб. участвовавших в боевых действиях на Северном Кавказе в 1999-2000 гг.. показал, что в

современных вооруженных конфликтах огпимальным объемом ЬСХП в омелб является выполнение следующих мероприятий:

1 Устранение острой асфиксии путем интубации трахеи или трахеосю-мии, обеспечение искусственной вентиляции легких в ходе дальнейшей эвакуации раненых с тяжелой острой дыхательной недостаточностью.

2. Устранение острой дыхательной недостаточности при напряженном пневмотораксе путем торакоцентеза и дренирования плевральной полости.

3 Остановка продолжающего« наружного кровотечения путем перевязки или временного протезирования артерий (последнее - только при некомпенсированной ишемии). Если эти мероприятия выполнить невозможно, производится тугая тампонада раны.

4. Остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения с выполнением торакотомии при одномоментном поступлении более 1000 мл. свежей крови из плевральной полости в процессе торакоцентеза и дренирования.

5. Остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения с применением тактики «сокращенной лапаротомии с запрограммированной релапаротомией».

6. Контроль ранее наложенных кровоостгнавливающих жгутов с обязательным их снятием и обеспечением окончательного или щадящего временного гемостаза.

7. Ампутация разрушенных либо оторванных сегментов конечностей, кровоточащих, несмотря на наложенный жгут.

8. Устранение открытого пневмоторакса (хирургическая обработка и ушивание при небольших ранах либо окклюзионная многослойная повязка при больших ранах грудной стенки)

9. Квалифицированная реаниматологическая помощь, направленная на предэвакуационную подготовку и обеспечение дальнейшей эвакуации.

Оценка результатов оказания медицинской помощи раненым в войсковом звене медицинской службы показала, что, несмотря на ряд объективных трудностей, основная задача - полноценная подготопса раненых к эвакуации в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи - была решена.

Во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе 1994-1996 гг., 1999-2002 гг. центром оказания КХП стали МОСН или по современной номенклатуре Омедо СпН. Эти полевые медицинские учреждения были созданы в 1989 году и изначально предназначались для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи при стихийных бедствиях и крупномасштабных катастрофах

В современных вооруженных конфликта», этап оказания квалифицированной медицинской помощи (КМП) рассматривается как «вынужденный» (резервный) этап медицинской эвакуации Он организуется на тех направлениях.

откуда вертолетная эвакуация затруднена или невозможна (при штурме городов. > крепленных районов, сопровождающихся большими санитарными потерями, либо при боевых действиях в горных районах). В то же время, в вооруженном конфликте на Северном Кавказе 1999-2002 гг. КХП в МОСН получили 55,9% (2652) раненых. По сравнению с первым вооруженным конфликтом, частота оказания ее несколько снизилась (с 66,0% до 55,9% от всех поступивших раненых).

В проведении неотложных и срочных операций в МОСН нуждалось, соответственно, 12,2 % и 10,7 % раненых В то же время, 33 % раненых были выполнены отсроченные операции (в основном первичная хирургическая обработка ран мягких тканей) (табл. 2).

Таблица 2.

Медицинская помощь, оказанная раненым в МОСН и омедб_

Виды МОСН МОСН Омедб

медицинской Вооруженный Вооруженный Вооруженный

помощи конфликт конфликт конфликт

1994- 1996 гг. 1999-2002 гг. 1999 - 2002 гг.

ПВП 34,0 44,1 75,3

КХП: 66,0 55,9 24,7

- неотложные операции 12,2 12,2 6,3

- срочные операции 20,0 10,7 3,9

- отсроченные операции 33,8 33,0 14,5

Всего: 100,0 100,0 100.0

Улучшение догоспитальной помощи на этапах оказания первой и первой врачебной помощи, а также приближение МОСН к боевым порядкам войск привело к сокращению сроков доставки раненых и, как следствие, к росту удельного веса крайне тяжелых повреждений. В полевые лечебные учреждения стали поступать раненые, судьба которых во время Великой Отечественной войны и войны в Афганистане была предрешена на передовых этапах медицинской эвакуации. Поступление большого числа раненых с тяжелыми (12,4%) и крайне тяжелыми ранениями (6,4 %), раненых с сочетанными и множественными повреждениями (24,4 % и 30,3 %) предъявляет высокие требования к содержанию и качеству оказания хирургической помощи в МОСН. Сложившаяся ситуация потребовала поиска новых подходов к организации КХП таким раненым.

Основным фактором, обеспечивавшим возможность оказания КХП раненым с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями, а в отдельных ситуациях - при больших потоках раненых, была хорошая изначальная подготовка отрядов к работе в реальной боевой обстановке Они были полностью укомплектованы медицинским составом, имуществом и техникой Но, самое главное, в качестве хирургов и анестезиологов-реаниматологов МОСН на основных должностях работали начальники отделений и старшие ординаторы окружных и крупных гарнизонных госпиталей округов, выделявших свой отряд для участия в боевых действиях. Они, в свою очередь, обеспечивали свою деятельность опытными

медсестрами и дополнительным медицинским имуществом. Опытные хирурги применяли новые технологии в военно-полевой хирургии: сокращенные лапа-ротомии с программируемыми релапаротомиями при тяжелых ранениях живота, временное протезирование при повреждениях магистральных сосудов, использование комплекта КСТ-1 при переломах длинных трубчатых костей и костей таза. Поэтому, несмотря на увеличение в 2.2 раза удельного веса раненых с крайне тяжелыми повреждениями (с 2,9% до 6,4%), летальность в МОСН во втором вооруженном конфликте снизилась с 2,1 до 1,4%.

В четырех МОСН, участвовавших в боевых действиях на Северном Кавказе в 1999-2000 гг., КХП была оказана 55,9% раненых. При этом неотложные оперативные вмешательства выполнены 12,2%, срочные - 10,7%, отсроченные - 33% раненых. Основу работы этапа оказания КХП составляют неотложные операции - в работе МОСН они были представлены полным спектром: 193 ла-паротомии (6,7% от всех операций в МОСН), 127 операций по остановке наружного кровотечения (5,4%), 84 ампутации (3%) и 14 торакотомий (0,5%). Соотношение сложных операций к менее сложным составило 4 к 1. Среди срочных операций на лапаротомии при повреждении полых органов приходился всего 1% (30 случаев), на ампутации конечностей при ишемии - 0,3% (8 случаев), на операции при повреждении тазовых органов - 0,6% (20 случаев), а остальную массу операций составили первичная хирургическая обработка (ПХО) обширных ран - 11,5% (301 случай) и торакоцентез при гемотораксе - 5,9% (149 случаев), которые при наличии вертолетной эвакуации в ближайшие 6 часов можно было не выполнять. Соотношение сложных операций к менее сложным в этой группе оперативных вмешательств составило 1 к 2. Основное количество операций в МОСН приходилось на отсроченные - 59,1% (1566 операций): ПХО ран мягких тканей - 48% и ПХО костной раны - 11,1 %, которые целесообразно было проводить в ВГ 1-го эшелона на специализированном уровне, а в МОСН выполнять не следовало при возможности вертолетной эвакуации в течение 12 часов. Среди отсроченных операций соотношение сложных к менее сложным составило 1 к 10.

Реализация концепции «ранней специализированной хирургической помощи» привела к переносу ряда оперативных вмешательств, относящихся в современных условиях к разряду специализированных, в МВГ 1-го эшелона. В результате этого удельный вес срочных оперативных вмешательств уменьшился практически в 2 раза - с 20,0% в первом вооруженном конфликте до 10,7%, что способствовало улучшению исходов лечения боевой хирургической травмы.

Характер и объем КХП в МОСН в районе боевых действий нельзя рассматривать отдельно от условий хирургической работы в ВГ 1-ю эшелона, где аналогичные оперативные вмешательства проводились на уровне оказания ранней специализированной хирургической помощи.

Анализ исходов лечения раненых, прооперированных на этапах оказания КМП и СМП, показал, что в случае выполнения неотложных оперативных вмешательств в МОСН летальность составила 11,7%, а при выполнении аналогичных операций в ВГ 1-го эшелона - 7,3%, причем летальность среди тяжело-

раненых достоверных различий не имела (5,6% и 5,0% соответственно), а при крайне тяжелых ранениях этот показатель уменьшился с 39,1% до 25%. По частоте развития осложнений в сравниваемых группах достоверных различий не выявлено (рис. 2 и 3). При выполнении срочных оперативных вмешательств в МОСН частота летальных исходов составила 8,8%, а в ВГ- 1-го эшелона -5,0%. Аналогичные различия отмечены и по частоте развития осложнений -45,4% в МОСН и 37,7% в ВГ 1-го эшелона. При выделении групп по тяжести ранения отмечено, что при тяжелых ранениях показатель летальности оказался ниже в ВГ 1 -го эшелона - 2,5% по сравнению с МОСН - 4,4%. В случаях крайне тяжелых ранений различия были еще более существенными - 18,5% я ВГ 1-го эшелона и 34,5% - в МОСН (рис. 2,3).

1 «М им иш 1 »и .и а, I 1Ми ; »и «и ии ши

1 Неотложные Срочные Отсроченные

Тяжесть ранений (ВПХ - ОР) Рис. 2. Зависимость летальности от варианта этапного лечения

Достоверных различий по летальности и частоте развития осложнений при выполнении отсроченных операций на этапах оказания КМП и СМП не выявлено. Однако анализ этих показателей в группе легкораненых показал, что при выполнении отсроченных оперативных вмешательств в ВГ 1-го эшелона по сравнению с МОСН частота развития осложнений оказалась ниже: 5,9% и 11,4% соответственно, а при повреждениях средней тяжести - 12,5% и 27,1%. Летальных исходов в этих группах раненых не было.

с и.

о

5 о с

о

1М1С

«•» ВЦ» I '»ив -ч «» «»и* »и

Неотложные Срочные Отсроченные

Тяжесть ранений (ВПХ - ОР) Рис. 3. Зависимость частоты развития осложнений от варианта этапного лечения

Сравнительный анализ исходов лечения раненых, прооперированных на этапах оказания КМП и СМП показал, что неотложные оперативные вмешательства раненым в МОСН необходимо выполнять при всех локализациях ранений, не дожидаясь вертолетной эвакуации, поскольку невыполнение их в первые 1-2 часа может привести к гибели раненых. При наличии показаний для выполнения срочных оперативных вмешательств и возможности вертолетной эвакуации в течение 6 часов, целесообразно перенести эти вмешательства на этап оказания СМП. Отсроченные вмешательства в МОСН следует выполнять редко, только при отсутствии вертолетной эвакуации в течение 12 часоз (плохие погодные условия, сложность эвакуации в ночное время и т.д.).

Таким образом, в настоящем исследовании проанализированы особенности оказания хирургической помощи раненым на догоспитальных этапах медицинской эвакуации в вооруженном конфликте на Северном Кавказе 1999-2002 гг. в сравнительном аспекте. Показаны преимущества двухэтапного варианта ЛЭМ при реализации концепции ранней специашзированной помощи. Анализ качества оказания первой и первой врачебной помощи выявил несоответствие между возросшими возможностями этапов медицинской эвакуации и несовершенством их табельного оснащения, что требует проведения крупной НИОКР в масштабах всей медицинской службы ВС РФ. Исследование работы омедб показало, что в вооруженном конфликте такого масштаба их основная задача состоит в организации полноценной первой врачебной помощи в частях дивизии для подготовки раненых к вертолетнэй эвакуации в ВГ 1-го эшелона с целью оказания ранней специализированной хирургической помощи. Анализ деятельности МОСН продемонстрировал их высокую эффективность в оказании КХП в вооруженном конфликте. В то же время, показано, что такой высокий уровень их работы был обеспечен за счет усиления отрядов опытными специалистами округов. Общим недостатком в организации ККП в последнем вооруженном конфликте является необоснованное расширение показаний к выполнению от-

сроненных оперативных вмешательств во всех лечебных учреждениях, оказывающих КХП.

ВЫВОДЫ

1. Исходы лечения раненых в вооруженных конфликтах улучшаются при сокращении количества этапов медицинской эвакуации. При двухэтапном варианте организации лечебно-эвакуационных мероприятий летальность в 3 рам ниже, чем при многоэтапных.

2. Важным элементом обеспечения двухэтапного варианта ЛЭМ является система единого оперативного руководства медицинской сортировкой и эвакуацией раненых в районе боевых действий. Её реализация в вооруженном конфликте 1999-2002 гг. позволила обеспечить двухэтапный вариант ЛЭМ у 51,0% тяжелораненых.

3. Первая помощь является основным способом спасения жизни раненых на войне после ранения. В 73,4% случаев она оказывалась по типу само- и взаимопомощи. Качество оказания мероприятий первой помощи может быть улучшено путем обеспечения военнослужащих нашивкой- инструкцией по использованию средств индивидуальной медицинской защиты.

4. Оптимальным способом подготовки раненых к вертолетной эвакуации в ВГ первого эшелона является выполнение мероприятий первой врачебной помощи. Оказание первой врачебной помощи врачами с начальной подготовкой по : ирургии позволило повысить её эффективность и улучшить качество выполняемых мероприятий.

5. Табельное медицинское имущество догоспитальных этапов медицинской Э1 акуации не в полной мере соответствует современным мероприятиям догоспитальной помощи. Качество её оказания может быть улучшено за счет создания наборов медицинского имущества, соответствующих каждому мероприятию догоспитальной помощи.

6. Основной задачей оме дб в современных вооруженных конфликтах являет« я организация оказания первой врачебной помощи в частях дивизии для обес 1ечения вертолетной эвакуации раненых сразу в военные госпиталя 1-го эше юна с целью оказания им ранней специализированной помощи.

7. Оптимальным объемом квалифицированной хирургической помощи ра» еным в МОСН является выполнение неотложных хирургических и реанима-то югических мероприятий. Срочные операции целесообразно выполнять при зг держке эвакуации более, чек* на 6 часов, а отсроченные - более, чем на 12 час >в.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения своевременной эвакуации тяжелораненых с передовых этапов медицинской эвакуации в МВГ-! эшелона, в условиях ограниченного количества санитарной авиации, рекомендовано при штабе направления орга-гизовать работу медицинского диспетчерского пункта. Его работа позволяет

оптимально использовать авиационный транспорт, находящийся в распоряжении направления, санитарную авиацию медицинской службы ОГВ(с) и решить проблему быстрой эвакуации тяжелораненых с передовых этапов медицинской эвакуации в госпитали 1-го эшелона При отсутствии вертолетной эвакуации, без задержки на ожидание вертолета, потоки раненых направляются в полевые лечебные учреждения (МОСН, реже омедб) автотранспортом с их предварительным информированием о характере и тяжести ранения.

2. Повышение качества оказания первой помощи достигается за счет использования нашивки-инструкции по оказанию мероприятий первой помощи. Размещение наглядной нашивки-инструкции на внутренней поверхности клапана СМВ либо на кармане ТРС бронежилета обеспечивает военнослужащих, оказывающих помощь раненым прямо на поле боя, наглядным руководством к действию.

3. Для повышения эффективности транспортной иммобилизации на передовых этапах медицинской эвакуации рекомендуется использование мною-функционального иммобилизирующего устройства (МИУ). В силу своих конструкторских особенностей МИУ позволяет одновременно решать проблему выноса и транспортировки раненых с иммобилизацией переломов, поскольку имеет средства для иммобилизации всех сегментов и областей тела раненого. Иммобилизация переломов костей достигается при помощи лямок с замками, а жесткость конструкции обеспечивается за счет двух деревянных брусков, проведенных в карманах продольно в центральной части носилок.

Разработка предлагаемого МИУ основана, прежде всего, на простоте технологического процесса «превращения» огромного количества санитарных носилок, имеющихся сегодня на снабжении медицинской службы ВС РФ и хранящихся в неприкосновенном запасе страны, в современные многофункциональные иммобилизирующие устройства.

4. Качество оказания первой врачебной помощи можно повысить за счет разработки наборов современных инструментов или устройств одноразового пользования для выполнения конкретных хирургических мероприятий ПВП: набора для дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе, набора для трахеостомии и коникотомии, набора для герметизации грудной стенки при открытом пневмотораксе, набора для тугой тампонады раны при интенсивном наружном кровотечении.

5. Для устранения напряженного пневмоторакса на этапе оказания ПВП рекомендуется применять разработанный в ходе исследования набор одноразового пользования. Набор состоит из дренажа с приспособлением для фиксации его к внутренней поверхности грудной стенки, рентгенконтрастной метки, приспособления для фиксации дренажа к наружной поверхности грудной стенки и внутреннего стилета, со встроенным скальпелем и съемной ручкой, заключающей в себе односторонний клапан.

6. В современных вооруженных конфликтах рекомендуемым объемом КХП в омедб является выполнение следующих мероприятий:

- устранение острой асфиксии путем интубации трахеи или трахеостомии, обеспечение искусственной вентиляции легких в ходе дальнейшей эвакуации раненых с тяжелой острой дыхательной недостаточностью;

- устранение острой дыхательной недостаточности при напряженном пневмотораксе путем торакоцентеза и дренирования плевральной полости;

- остановка продолжающегося наружного кровотечения путем перевязки или временного протезирования артерий (последнее - только при некомпенсированной ишемии). Если эти мероприятия выполнить невозможно, производится тугая тампонада раны;

- остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения с выполнением торакотомии при одномоментном поступлении более 1000 мл свежей крови из плевральной полости в процессе торакоцентеза и дренирования;

- остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения с применением тактики «сокращенной лапаротомии с запрограммированной рела-паротомией»;

- контроль ранее наложенных кровоостанавливающих жгутов с обязательным их снятием и обеспечением окончательного или щадящего временного гемостаза;

- ампутация разрушенных либо оторванных сегментов конечностей, кровоточащих, несмотря на наложенный жгут;

- устранение открытого пневмоторакса (хирургическая обработка и ушивание при небольших ранах либо окклюзионная многослойная повязка при больших ранах грудной стенки);

- квалифицированная реаниматологическая помощь, направленная на предэвакуационную подготовку и обеспечение дальнейшей эвакуации.

7. Оптимальным объемом квалифицированной медицинской помощи раненым в МОСН следует считать выполнение неотложных хирургических и реаниматологических мероприятий. При длительной задержке эвакуации (на срок более 6 часов) выполняются срочные операции и в виде исключения (при задержке эвакуации более 12 часов) - следует выполнять отсроченные вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт оказания первой помощи раненым при выполнении специальных операций в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе 19992001г. // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Материалы всероссийской научной конференции. - СПб., 2001 - С. 64-65. (Соавт.: Костюк

A.Г., Суворов В.В.).

2. Особенности организации и характер первой и доврачебной помощи раненым на Северном Кавказе в период проведения контртеррористической операции 1999-2001гг. II Состояние и перспективы развития медицинской и военно-медицинской географии: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - СПб., 2003. - С. 188-190.

3. Особенности организации и характер первой врачебной помощи раненым в период проведения контртеррористической операции в Чеченской республике 1999-2001гг. И Состояние и перспективы развития медицинской и военно-медицинской географии: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - СПб., 2003. - С. 186 -188.

4. Актуальные вопросы гнойно-септической инфекции у раненых в вооруженном конфликте на Северном Кавказе // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана.- М„ 2004.-Вып.11.- С.284-286 (Соавт. Лебедев В.Ф.).

5. Особенности течения сепсиса у раненых в вооруженном конфликте в Чечне // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана.- М., 2004.-Вып.11.-С.286-287 (Соавт. Лебедев В.Ф.).

6. Оказание хирургической помощи раненым в живот на передовых этапах медицинской эвакуации в современном вооруженном конфликте // К 60-летию Российской академии медицинских наук. Материалы всероссийской юбилейной конференции молодых ученых Северо-западного региона. - СПб., 2004.-С. 135.

7. Проблемы оказания медицинской помощи на догоспитальных этапах в военное время. // Скорая медицинская помощь.-2004.-Т.5, №2.-38-42. (Соавт. Сингаевский А.Б.).

8. Оказание хирургической помощи раненным в грудь, в районе боевых действий, в вооруженном конфликте на Северном Кавказе 1999-2002гг. // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Всеармейская юбилейная научно-практическая конференция (Соавт. Фахрут-динов A.M.)

9. Место и роль отдельного медицинского батальона дивизии в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе ( 1994-1996гг., 1999-2002 гг.). // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Всеармейская юбилейная научно-практическая конференция (Соавт. Максюта

B.А.)

10. Обоснование объема хирургической помощи раненым в МОСН.// Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск в XXI веке: Всеармейская юбилейная научно-практическая конференция (Соавт. Максюта В.А.)

Подписано в печать И' 01 05 Формат 60x84 '/16.

Объем !'/1 пл._Тираж 1ро экз._Заказ № ^_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

- 835

РНБ Русский фонд

2006-4 2686