Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Устранение дефектов и деформаций перегородки носа как профилактика ряда заболеваний верхних дыхательных путей и уха

005060959

На правах руко

ЦНОБИЛАДЗЕ ГИОРГИ ЗУРАБОВИЧ

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА КАК ПРОФИЛАКТИКА РЯДА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

В НЮН ¿013

Москва-2013

005060959

Работа выполнена на кафедре болезней уха горла и носа медицинского факультета Российского Университете дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Антонив Василий Федорович - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры болезней уха горла и носа медицинского факультета Российского Университете дружбы народов

ОФИЦИАЛЬНИЕ ОППОНЕНТЫ:

Вишняков Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологией ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Туровский Аендрей Борисович - доктор медицинских наук., зам. директора по медицинской части ГБУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского" ДЗМ

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ: ФГУ «Научно клинический центр оториноларингологии ФМБА России»

Защита диссертации состоится «20 » июня 2013 в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан « » 2013

Ученый секретарь диссертационноп кандидат медицинских наук

-з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нормальное функционирование носа является одним из основных условий здорового физического и умственного развития человека (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков,2001, А.И. Крюков и соавт., 2011). Нарушение основных функций носа отрицательно сказывается на функциональном состоянии жизненно важных органов и систем (Л.Б. Дайняк, 1960; И.И. Потапов, 1984; Т.О. Протасевич, 1995 и др.). Полость носа отличается сложностью рельефа анатомических структур. Сложность анатомии определяется сложностью и важностью основных функций органа перегородки носа (ПН). ПН делит полость носа на две половины, что способствует определенному формированию направления воздушной струи. Деформации и дефекты ПН сами по себе и опосредовано нарушают сложную естественную и рациональную архитектонику внутриносовых структур (В.Ф. Антонив и соавт., 1980, 1987), при этом нарушается ламинарность воздушной струи через обе половины носа. Появляются условия для завихрений и турбулентности потоков воздуха. Больной ощущает затруднение носового дыхания. Нарушение носового дыхания способствует развитию патологии верхних дыхательных путей и легких, что отрицательно сказывается на состоянии сердечнососудистой системы (М.А. Бондаренко 1970; В.Т. Пальчун, H.A. Преображенский, 1978; B.C. Кузнецов 1987; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001, 2011; A.C. Юнусов, М.Р. Богомильский, 2001; С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 2006; А.И. Крюков и соавт., 2011 ), на состоянии организма в целом, на физическом и умственном развитии детей (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова,2001; Г.Л. Балясинская 2003 ; А.И. Крюков и соавт., 2011).

При деформации ПН организм пытается корригировать потоки воздуха, уравнять их через оба носовых хода. В результате происходит увеличение нижней носовой раковины( HHP) в «широкой» половине носа и уменьшение ее - в «узкой».

Все это не может не сказаться на функционировании сложного механизма

регулирования очистки, увлажнения, согревания воздуха, форл 'я

/

направления воздушной струи. Все это отрицательно сказывается на функциональном состоянии верхних дыхательных путей и уха, на всей дыхательной системе (Ю.М. Овчинников, В.Т. Тимофеев, 1985, В.Ф. Антонив и соавт., 1987).

Многие ученые, занимающиеся исследованием патологии носа, считают, что лечение целого ряда заболеваний верхних дыхательных путей и уха (аденоидная болезнь, простудные заболевания, острый и хронический средний отит и др.) при наличии деформации или дефекта ПН, нарушающих основные его функции, нужно начинать с устранения этих деформаций и дефектов (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2001; A.C. Юнусов, М.Р. Богомильский, 2001; В.Т. Пальчун и соавт., 2006; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006 и др.). Методов и способов этих вмешательств множество, но поиск новых и совершенствование старых продолжается. Особенно это относится к ликвидации дефектов (перфораций) ПН.

Несмотря на то, что публикации, посвященные вопросам патологии верхних дыхательных путей, уха и других органов и систем при наличии дефектов и деформаций ПН не сходят со страниц профессиональных журналов, до настоящего времени многие из этих вопросов не решены. Продолжаются споры, дискуссии. Целый ряд ответов на эти вопросы - спорные и неоднозначные, требуют дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования Повысить эффективность коррекции деформаций и ликвидации дефектов перегородки носа с восстановлением нарушенных основных функций органа с максимальным щажением слизистой оболочки и анатомических структур полости носа, что будет служить профилактикой воспалительных и простудных заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1.Изучить зависимость основных функций носа от деформаций и дефектов перегородки носа и определить связь развития патологии носа, околоносовых

пазух, уха и простудных заболеваний верхних дыхательных путей с этими нарушениями.

2.0пределить возможность и целесообразность сохранения викарно гипертрофированной нижней носовой раковины после хирургической коррекции перегородки носа.

3.Изучить эффективность использования аутотрасплантатов и металлокерамических имплантов для коррекции хрящевого отдела перегородки носа и восстановления формы носа.

4.Разработать метод пластики перфорации хрящевого отдела перегородки носа.

5.Определить эффективность коррекции деформаций и пластики дефектов перегородки носа в отношении восстановления основных функций носа и в плане профилактики воспалительной патологии уха и верхних дыхательных путей.

Научная новизна и теоретическая значимость

На основании комплексного, многопланового, системного исследования доказана зависимость частоты патологических изменений и заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха от нарушений основных функций носа, связанных с деформациями и дефектами перегородки носа.

Обоснована несостоятельность положений о необходимости резекции викарно гипертрофированной нижней носовой раковины одновременно с коррекцией деформации перегородки носа. Установлено, что викарно гипертрофированная нижняя раковина после восстановления основных функций носа может самостоятельно уменьшаться. Длительность инволюции раковины зависит от продолжительности нарушения основных функций носа в результате деформации перегородки.

Доказано, что небольшие в диаметре (0,3-0,5 см) перфорации перегородки носа, возникшие в результате травмы с нагноением гематомы перегородки носа или после хирургических вмешательств (септокоррекция с септопластикой), могут быть закрыты лоскутами на ножке, сформированными из нижней носовой раковины, а при перфорациях перегородки носа на фоне атрофического ринита

целесообразна 2-3 этапная операция, первым этапом которой является создание плановой синехии носовой раковины с краем перфорации.

Практическая значимость исследования. Предложенные способы закрытия перфорации перегородки носа, использование при этом аутотрансплантата и трансплантатов и металло-керамики, а так же сохранение викарно гипертрофированной нижней носовой раковины способствуют нормализации всех функций носа, а так же профилактике развития острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух носа и простудных заболеваний верхних дыхательных путей. Данные методы могут быть использованы в оториноларингологических стационарах.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы хирургических вмешательств на перегородке носа и на раковинах внедрены в практику ЛОР-отделений МГКБ №4 и Федерального Государственного Учреждения Научно Клинического Центра оториноларингологии Росздрава. Положения и рекомендации диссертации используются в семинарских занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами, при чтении лекций студентам лечебных факультетов РУДН и ФФМ МГУ им М.В. Ломоносова, при составлении программ и методических рекомендаций.

Апробация работы.

Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, январь, 2004), на заседании Московского научного общества оториноларингологов (октябрь, 2005),на XII международном конгрессе «Здоровье и медицина в XXI веке» (Москва, 2011). Апробация диссертации проведена на Научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии медицинского факультета РУДН, врачей ЛОР-отделений ГКБ №4 ( протокол №9 от 23.09.2011).

-7-

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2- в центральной печати.

Объем и структура работы.

Работа содержит 131 страницу машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 269 источников, из них отечественных авторов - 214 и иностранных - 55 Диссертация иллюстрирована 5 рисунками и содержит 20 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деформации и дефекты перегородки носа, нарушающие основные функции носа, приводят к развитию гипертрофии нижних носовых раковин, появлению острых, хронических воспалительных и других патологических процессов верхних дыхательных путей и уха. Восстановление основных функций носа является действенной и эффективной профилактикой воспалительных и других заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

2. Гипертрофированная нижняя носовая раковина после устранения деформаций и дефектов перегородки носа способна уменьшиться в объеме.

3. Ликвидации атрофической перфорации перегородки носа способствует создание искусственной синехии края перфорации с нижней носовой раковиной.

4. Использование аутотрансплантатов и металлокерамических имплантов - эффективный метод коррекции хрящевого отдела перегородки носа и восстановления формы носа.

Содержание работы.

Проведенные исследования базируются на углубленном анализе результатов лечения 220 больных с деформацией (192) и перфорацией (28) ПН ЛОР-клиники РУДН на базе Московской городской клинической больницы № 4.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица1

Распределение больных по возрасту и полу(п=220).

Пол Возраст в годах Всего

до 20 21-30 31- 40 41-50 51-60 <60

мужской 14 25 36 49 20 8 152

женский 5 10 13 24 10 6 68

итого 19 35 49 73 30 14 220

Основная масса больных была в возрасте от 30 до 60 лет - 152 (69%). Старше 60 лет было всего 14 пациентов. Преобладали лица мужского пола (152). Лиц женского пола было в 2,5 раза меньше (69).

Причин деформаций и дефектов ПН довольно много. Основной причиной целого ряда деформаций перегородки носа явились различные травмы. Гребни и шипы хрящевого отдела ПН выявлены у 37 больных. Шипы костной части ПН с искривлением хрящевой ее части - у 12. Почти у всех больных шипы соприкасались с латеральной стенкой полости носа, в основном, с ННР.

Ни в одной доступной нам классификации деформаций ПН мы не нашли упоминания о деформациях хрящевого отдела ПН после травмы с гематомой и хондро-перихондритом с рубцовой деформацией этой части ПН, сочетающейся с деформацией хрящевой части носа (опущение кончика и спинки носа - утиный нос). Мы располагаем 6 такими наблюдениями. У каждого из этих пациентов травма произошла в детстве. К нам они обратились уже взрослыми. ПН у них была соединительно-тканная, эластичная, без хрящевого остова, флотировала при дыхании.

Основным дефектом ПН является ее перфорация. По сравнению с деформациями (искривлениями) ПН перфорация ПН встречается довольно редко. Среди наших пациентов перфорация хрящевого отдела ПН имела место у 28 больных (12,7 %). Чаще причиной перфорации ПН были различные виды травм. Травмы носа могут быть могут стать причиной перфорации ПН опосредовано. В результате травмы ломается хрящевой и\или костный остов

носа, возникает гематома ПН, которая нагнаиваясь вызывает расплавление хряща и развитие перфорации ПН.

После безуспешных попыток исправить деформации и ликвидировать дефекты ПН в клинику поступили 52 больных. Среди них 47 — после подслизистой резекции ПН с одновременной резекцией гипертрофированной нижней носовой раковины. Лишь 5 больных поступили к нам после неудавшейся попытки провести пластику перфорации перегородки носа.

Всем нашим больным помимо детального сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания мы проводили общепринятое клиническое обследование (анализы крови, мочи, рентгенографию грудной клетки, КТ носа и околоносовых пазух, ЭКГ).

Фиброскопия аппаратом XION с увеличением изображения позволяет уточнить сведения, полученные при обычной зеркальной задней риноскопии. Фиброскопию носоглотки и заднюю фиброриноскопию мы проводили всем нашим больным как до лечения, так и после хирургического вмешательства. При деформации ПН очень трудно осмотреть задние отделы полости носа, его верхнюю носовую раковину, средний и верхний носовые ходы. При фиброскопии мы определяли эти параметры и фиксировали их в нашей анкете. Сравнивали форму и размеры глоточных устий слуховой трубы справа и слева. Таким образом мы получали довольно интересные и ценные, на наш взгляд, сведения. Не менее значимые сведения получены нами при сравнении данных ринофиброскопии до хирургического лечения и после восстановления основных функций носа. О состоянии околоносовых пазух судили по данным рентгенографии и КТ.

Функцию обоняния исследовали качественно-количественным методом, предложенным Б.В. Шеврыгиным ( 2000г).

Исследовали выделительную функцию слизистой оболочки полости носа по методике Е.Б. Молчановой (2006г). Нормальная функция выделения имела место у 32 больных. Снижение этой функции выявлено у 42, повышение -у 26 больных (Табл. 2).

Результаты исследования выделительной функции носа до лечения у 100 больных.

Результаты исследования Половина носа Всего

широкая Узкая обе

Нормальная 16 14 2 32

Снижена 17 12 13 42

Повышена 10 9 7 26

Итого 43 35 22 100

В данной таблице приведены результаты исследования выделительной функции у 100 больных с деформацией ПН.

Функцию эту проверяли поочередно в правой и левой половине носа. Результаты исследования представлены в зависимости от искривления ПН. Широкая половина (сторона) против вогнутой стороны перегородки, а узкая, соответственно-против выпуклой.

Всасывательную функцию слизистой оболочки носа определяли по методу Б.М.Сагаловича (1967г) с помощью атропиновой пробы. Смоченные 1% раствором атропина (0,2 мл.)турунды вводили в средний носовой ход на 15 мин. После удаления турунд отмечали время появления расширения зрачков. В норме такая реакция наступает через 50-60 мин.

Состояние дыхательной функции носа у 50 наших больных определяли по методике Л.Б. Дайняк и Н.С. Мельниковой(1958).

У 50 больных с деформацией ПН и нарушением носового дыхания проводили риноманометрию риноманометром РС300. При этом определяли суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС). Среднее значение показателей СОП до операции составляло 300 см3\с,а через 10 дней после операции - 560 см3\с. СС до операции ( среднее значение) составляло 0,92 + 0,1 Па\см ,через Юдней после операции оно не изменилось. Через 3 месяца после операции удалось исследовать состояние носового дыхания у 35 пациентов из этих 50 больных. Все они отметили восстановление дыхания через нос. Показатели ринометрии у них значительно улучшились по сравнению с

- и -

дооперационными ,а так же по сравнению с теми, что получены через 10 дней после операции. Среднее значение СОП составило 640 + 65,9 см \с,а СС - 0,22+ 0,1 Па\см2.

РиноманометрРСЗОО

600 500 400 300 200 100

РиноманометрРСЗОО

СОП до СОП после ССдо СС после операции олерции операции операции 0,92 0,20Па\см2 +0,1Па\см2

Транспортную функцию мерцательного эпителия мы исследовали у 86 больных с деформацией и у 5 - с дефектами ПН .

У всех (91) больных транспортная функция оказалась угнетенной. Нарушение I степени констатировано у 46, II степени — у 34, III степени - у 11 больных. Нарушение транспортной функции II и III степени выявлены в основном у больных, у которых искривления ПН сочетались с аллергическим вазомоторным или воспалительным процессом с вовлечением в воспалительный процесс околоносовых пазух. Третья степень нарушения данной функции имела место у всех больных с атрофическим процессом слизистой оболочки носа (это больные с перфорацией хрящевого отдела носа).

Исследование функции носа мы провели в динамике и сопоставили результаты исследований до операции с таковыми непосредственно после хирургического лечения, а так же в отдаленные сроки - через 0,5-1 год.

Все эти исследования (дыхательная функция, транспортная, выделительная и всасывательная) проведены у группы больных, которым помимо операции на ПН произведена резекция гипертрофированной ННР(47 больных). Все он жаловались на затруднение носового дыхания, сухость в

глотке. При осмотре у всех носовые ходы широкие, средние носовые раковины с обеих сторон и HHP на бывшей узкой стороне - атрофичны. На месте удаления HHP видны рубцовые изменения. Операции по поводу деформации ПН с одновременной резекцией HHP они перенесли от 1 года до 5 лет тому назад. У всех выявлены нарушения дыхательной функции носа. Проведено определение суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС). Среднее значение СОП у них составляло 450 + 60 см3\с, а СС 0,51^0,2 Па \см2. У всех снижены транспортная, воспалительная и всасывательная функция слизистой оболочки носа, преимущественно на стороне отсутствующей HHP.

Определение степени гипертрофии HHP по методике Б.С. Преображенского(1964) мы провели у 120 больных с деформацией ПН. Результаты этих исследований представлены в таблице 3. Таблица 3

Степени гипертрофии нижней носовой раковины.

Степени гипертрофии Число больных и их возраст

До 20 лет 21-30 31-40 41-50 < 50 Итого

I степень 8 21 14 2 1 46

II степень 4 18 9 3 1 35

III степень - 5 7 4 4 20

IV степень - 1 1 И 6 19

Итого 12 45 31 20 12 120

Распределение больных с гипертрофией ННР в зависимости от возраста до некоторой степени свидетельствует о том, что степени гипертрофии представляют определенный процесс, а не состояние: I и II степени преобладают у больных с незначительным стажем расстройства основных функций носа, это как правило, люди молодые в возрасте от 20 до 35 лет.

Интересный и вопрос о том, как ведет себя ННР «узкой» половины носа после ее расширения. Проведенные нами исследования больных до начала лечения дали информацию о состоянии основных функций носа, о их связи с деформацией ПН, механизме ее возникновения, величине, виде и локализации, длительности этой деформации.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием общепринятых статистических методов и математической компьютерной программы Microsoft Excel 2002 (10. 2705.5.2635). О.Ю. Ребров (2002 г.). Оценку достоверности между сравниваемыми группами проводили методом Стьюдента с поправкой Йетса. Кроме того, определяли критерий согласия Х2 и непараметрические методы статистики. Различие средних показателей считали достоверным при р<0,5.

СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА У БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И / ИЛИ ДЕФЕКТОМ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА.

Частота патологических состояний и процессов полости носа и околоносовых пазух у больных с деформацией НП представлена в табл. 4. При составлении данной таблицы мы учитывали патологию носа (заболевания носа и околоносовых пазух), имеющуюся у больного при поступлении в клинику.

Таблица 4

Возраст больных и частота заболеваний носа и околоносовых пазух (в основной группе п220).

Возраст больных

Заболевания носа и околоносовых пазух

до 30 лет 31-40 41-50 старше 51 Всего

абс.ч. % абс. % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

1. Гемисинусит:

гомолатеральный 2 3,7 4 8,2 1 1,3 - - 11 5,0

контрлатеральныи - - 1 2,0 - - - - 1 0,5

2. Хрон. воспаление

верхнечелюстных пазу?

Гомолатеральное:

гнойное 2 3,7 4 8,2 7 9,5 6 13,6 22 10,0

полипозногнойное - - 2 4,0 6 8,2 2 4,5 8 3,6

Контрлатеральное:

гнойное 1 1,8 1 2,0 2 2,7 - - 4 2

полипозногнойное - - 1 2,0 2 2,7 - - 3 1,3

Двустороннее:

гнойное - - 3 6,1 1 2,2 4 2,0

полипозногнойное - - 1 2,0 4 5,4 2 4,5 5 2,3

Заболевания носа и околоносовых пазух Возраст больных

до 30 лет 31-40 41-50 старше 5 Всего

абс.ч. % абс. % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

3.Воспаление лобной пазухи: гомолатеральное контрлатеральное двустороннее 1 1,8 2 1 1 4,0 2,0 2,0 5 2 1 6,8 2,7 1,3 1 2,2 9 3 2 4,1 1,3 0,9

4,Острый ринит 35 64,8 39 79,5 61 83,5 10 22,7 187 85

Аллергический ринит Вазомоторный ринит 6 3 11,1 5,5 3 1 6,12 2,0 8 3 10,9 4,1 1 1 2,2 2,2 19 24 8,6 10,9

5. Хронические риниты: гипертрофический атрофический полипозный 1 1 1,8 1,8 1 2 2 2,0 4,0 4,0 7 3 5 9,6 4,1 6,8 9 1 1 20,4 2,2 2,2 29 7 9 13,2 3,2 4,1

б.Пансинусит - - - - - - 1 2,2 4 2,0

7.Мукоцеле 1 1,8 - - - - - - 2 0,9

8. Пиоцеле - - - - - - 1 2,2 1 0,5

9.Воспаление основной

пазухи - - 1 2,2 1 0,5

Итого 54 24,5 49 22,3 73 33,18 44 20 220 100

Исходя из данных табл. 4, можно констатировать, что с длительностью искривления (деформации) ПН, наблюдается нарастание и углубление патологии носа и околоносовых пазух.

Нас интересовала частота простудных заболеваний наших больных: острых респираторных, острых вирусных и других заболеваний глотки. Сведения об этих заболеваниях получали в основном из анамнеза (табл. 5).

Простудные и другие заболевания у больных с деформациями и дефектами перегородки носа ( п 220,основная группа).

Заболеванш Возраст больных

до 30 лет п=54 31-40 п =49 41-50 п=73 старше 50 п=44 Всего п=220

ОРЗ, ОРВИ 36 (66,6%) 32 (65,3%) 59 (80,8%) 26 (59,0%) 172 (78,2%)

Грипп 33 (61,1%) 34 (69,3%) 57 (78,0%) 24 (54,5%) 148 (67,2%)

ангина 27 (50,0%) 18(36,7%) 2 (2,7%) - 47 (21,4%)

Все больные ежегодно болели простудными заболеваниями. Их частота (ОРЗ, ОРВИ) не зависела от возраста больных. Аналогичная картина при анализе частоты заболевания гриппом.

Значительно реже наши больные болели ангиной. Заболеваемость ангиной зависит от возраста больных.

Чтобы определить наличие или отсутствие связи частоты этих заболеваний с нарушением основных функций носа, вызванных деформацией ПН, мы обследовали группу больных без патологии носа (контрольная группа).

Контрольную группу составили 100 больных, которые лечились в ЛОР -клинике по поводу заболевания ЛОР-органов, не влияющих на состояние основных функций носа. Это больные с опухолеподобными образованиями (кожный рог-5,келоид уха-16,узелок голосовой складки- 30,доброкачественная опухоль гортани -6,папиллома уха - 35, хондро-перихондрит ушной раковины -14. По возрасту и половому составу больных контрольная группа идентична основной.

Больных контрольной группы обследовали так же, как и пациентов основной. Результаты представлены в таблице 6.

Простудные заболевания у больных контрольной группы.( п 100).

Заболевания Возраст больных.

До 30 лет 31-40 41-50 Старше 50 Всего

ОРЗ, ОРВИ 7(41%) 12(36,3%) 17(52,5%) 5(29,4%) 41(42%)

Грипп 6(35,3%) 10(30,3%) 21(63,6%) 6(35,3%) 37(37%)

Ангина 4(23,5%) 5(15,1%) 1(3,0%) — 10(10%)

Число больных в возрастных группах 17 33 33 17 100

Пациенты основной группы почти каждый год 1 -2 раза болели ОРЗ и ОРВИ 172 из 220 больных (78,2%), а в контрольной группе этими болезнями ежегодно тоже каждый год болели только 41 из 100 больных (41%).

Простудные заболевания и Хронический

тонзиллит в кнтрольной и основной группе

Контрольная группа

Хртонзиллит 19%

Основная группа Хр ^ .

Контрольная / Основнанягруппа.

группа ОРЗ и ОРЗи ОРВИ 78,2%

ОРВИ 41% /

Результаты сравнения данных таблицы 5 с данными таблицы 6 свидетельствуют о том, что нарушение основных функций носа в результате

искривления ПН способствует учащению простудных заболеваний. Простудные заболевания нередко ведут к развитию целого ряда осложнений, а частые ангины - к появлению хронического тонзиллита. В основной группе больных хроническим тонзиллитом было 59 из 220

(26,8%), в контрольной -19 из 100 (19,0%).

Аналогично мы исследовали частоту острых рецидивирующих и хронических отитов в основной и контрольной группе. В основной группе со времени нарушения основных функций носа, а в контрольной - в течение жизни (таблица 7).

Таблица 7

Острый рецидивирующий и хронические средние отиты в

основной и контрольной группах.

Заболевание уха Группы

Основная (п=220) Контрольная (п=100)

Острый средний отит 57(25,9%) 9( 9%)

Рецидивирующий отит 46(20,9%) 16( 16%)

Адгезивный отит 57(25,9%) 8( 8%)

Хронический гнойный средний отит 60(27,2) 13(13%)

ВСЕГО 220 100

Данные (табл.7) наглядно свидетельствуют о том, что патология носа (деформация ПН) приводящие к нарушению основных функций носа, что сказывается на функциях слуховой трубы и, следовательно, способствует росту числа воспалительных заболеваний среднего уха.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

До настоящего времени основным и почти единственным методом лечения при деформациях ПН, да и при ее дефектах является хирургический. Все наши больные с деформацией ПН (192) оперированы. Методы устранения деформаций ПН представлены в таблице 8.

Методы устранения деформаций ПН.

Методы устранения деформаций ПН Число больных

абс.чис. О/ О/ /о /о

1. Реставрация остова хрящевого отдела ПН а)имплантация хряща ушной раковины б) имплантация пластин металлокерамики 6 1 5 3,1

2. Подслизистая резекция хрящевого отдела ПН а) с реимплантацией хряща б) с коррекцией подвывиха хряща 75 64 11 39,0

3. Подслизистая резекция костной части ПН 10 5,2

4. Подслизистая резекция хрящевой и костной частей ПН с реимплантацией хряща 40 20,8

5. Подслизистая резекция горизонтального гребня ПН. 29 15,1

Методы устранения деформаций ПН абс.чис. % %

6. Удаление вертикального гребня ПН. 7 3,6

7. Удаление шипа костного отдела ПН. 14 7,3

8. Подслизистая резекция хрящевого отдела и удаление шипа костной части ПН. 11 5,7

Итого 192 100%

Под нашим наблюдением находилось 6 больных с деформацией хрящевого отдела ПН после травмы с нагноением гематомы, хондро-перихондритом и деформацией хрящевого отдела носа. У всех этих больных деформация ПН привела к деформации носа и значительному нарушению носового дыхания ( расстройство функции клапанного механизма носа). Теряя хрящевой остов, ПН складывается, деформируется грубой соединительной тканью, которая развивается между листками слизистой оболочки на месте расплавленного хряща и надхрящницы. Для создания кожно-хрящевой колонки,

поддерживающей кончик носа, мы использовали кожно-хрящевой треугольный

лоскут из ушной раковины (аутотрансплантат). После создания ложа для коллумелы мы сформировали свободный треугольный лоскут из хряща ушной раковины. Хрящ брали из завитка и противозавитка раковины без надхрящницы, чтобы не вызвать деформации уха. Укладывали его на сохраненный слой ПН, пришивали к раневой поверхности кожной части преддверия носа (каллумела), затем фиксировали к сохраненному слою перегородки двумя сквозными швами ближе к вершине треугольника. Следующий этап операции - это введение аллотранспланта — двух пластин металлокерамики. Сопоставляли пластины со спинкой, дном носа, передним краем костной части НП, с хрящевой частью трансплантата. Чтобы пластины не сместились, фиксировали их к сохраненному слою ПН и между собой. Проверяли высоту каллумелы, положение спинки и форму носа в целом. Клеем и швами фиксировали края разреза мягких тканей, прикрыв полностью трансплантаты. Заканчивали вмешательство тампонадой обеих половин носа марлевыми турундами, пропитанными мазью «Левомиколь». Спустя 7 дней больного выписали домой. Через полгода после хирургического вмешательства состояние больного было удовлетворительным, жалоб не было, форма носа была нормальной. Всех 6 оперированных больных мы наблюдаем в сроки от 6 до 12 месяцев. Для такой операции срок наблюдения незначительный. Но в эти сроки результаты операции были хорошие носовое дыхание свободное, форма носа восстановлена.

Перфорации ПН, возникшие в результате травмы с нагноением гематомы ПН или после хирургических вмешательств (септокоррекция с септопластикой), (18 наблюдений) мы закрывали лоскутом на ножке, сформированным из ННР. Лоскуты на ножке выкраивали вдоль раковины сзади наперед. Ножка лоскута находилась у переднего конца раковины, питающий лоскут. Ножку лоскута пересекали только после приживления лоскута к краям перфорации (через 2-3 недели после операции). У 8 больных перфорацию ПН закрыли двумя лоскутами, сформированными из правой и левой ННР. Наблюдение за больными в течение 1 года показало эффективность закрытия перфорации ПН у всех 18 больных.

Определенной сложностью отличается закрытие перфорации ПН, возникшей в результате атрофического ринита. Перфорацию, как результат атрофического хронического ринита, закрыть лоскутом из ННР, как правило, не удается (раковины атрофированы, лоскуты не состоятельны). Мы проводили закрытие перфорации в 2-3 этапа. Первым этапом мы создавали плановую синехию ННР с краем перфорации. Потом спустя 2-3 недели, синехию отсекали с частью ННР и, освежив край перфорации, закрывали ее лоскутом из ННР (лоскут на ножке -синехии). У 6 из 10 больных удалось закрыть дефект. А у 4 пациентов после создания искусственной синехии кровянистые выделения из носа прекратились. Дыхание через нос было свободным, и они от последующего этапа операции отказались.

Деформация ПН искажает естественную и физиологически необходимую конфигурацию стенок полости носа. В результате искривления перегородки происходит изменение размеров правой и левой половин носа, формируются широкая и узкая половины. Основная масса воздуха проходит через широкую половину. Слизистая оболочка этой половины пересыхает. Чтобы уравнять потоки воздуха через обе половины носа, увеличивается объем нижней носовой раковины в широкой половине.

Сразу после исправления деформации ПН расширяется узкая и резко суживается широкая половина носа. Викарно увеличенная ННР широкой половины соприкасается с ПН. Дыхание через эту половину носа затрудняется. Еще не так давно преимущественное большинство хирургов завершали операцию на ПН резекцией викарно увеличенной ННР или уменьшали ее объем другими способами.

У обследованных нами пациентов ННР была гипертрофированной у 120 больных. Независимо от степени гипертрофии ННР операции на них мы не проводили. После коррекции ПН дыхание через широкую половину носа восстанавливалось медленно (в течение года и больше). У больных с I и II степенью гипертрофии ННР инволюция ННР наступила в сроки от 2 до 12 месяцев, а у больных с третьей или четвертой степенью она длилась больше года. В сроки от 2 до 3 лет после успешной операции по поводу деформации

ПН нам удалось обследовать 16 человек с Ш-1У степенью гипертрофии. У 12 из

них обе ННР были одинаковых размеров, а у 4- ННР на бывшей широкой

половине носа оставалась большей чем раковина в бывшей узкой половине. Но

все 16 человек считали, что дышат через нос свободно. У всех этих 16 человек

основные показатели риноманометрии СОП и СС колебались в пределах 6463 2 700 см /с и 0.20 +.01 Па\см соответственно.

Исходя из результатов анализа, результатов полученных исследований можно сделать выводы, что викарно гипертрофированная ННР после уменьшения «широкого» носового хода склонна к инволюции. В связи с этим завершение операции на ПН резекцией или каким либо другим вмешательством, направленным на уменьшение объема ННР с целью немедленного улучшения дыхания через соответствующую половину носа, мы считаем необоснованным.

О положительных отдаленных результатах восстановления основных функций носа с помощью устранения деформаций и дефектов ПН можно судить по данным, полученным при сравнении заболеваемости носа и околоносовых пазух, верхних дыхательных путей и уха в основной и контрольных группах больных.

Об этом же свидетельствуют и отдаленные результаты восстановления основных функций носа у больных основной группы. Мы располагаем результатами лечения 86 больных, наблюдающихся от 1 до 2-х лет после операции по поводу деформации ПН.

Как следует из анализа результатов хирургических вмешательств по поводу искривлений ПН, основные функции носа восстановлены или улучшены у всех оперированных больных. Динамика показателей состояния дыхательной функции носа у больных с деформацией ПН представлена в таблице 9.

Таблица 9.

Динамика показателей состояния дыхательной функции у больных с деформацией перегородки носа.

Методы исследов ания До операции После операции

10 дней 6 мес 12 мес 24 мес.

СОП 300 см3\с 560 смЛс 640+65,9смЛс 700+64см3\с 706+50см3\с

сс 0,92 ±0,1Па\см2 0,51 ±0,1Па\см2 0,22 ±0,1Па\см2 0,21 ±0,1Па\см2 0,20 ±0,1Па\см2

100 больных 100 больных 50 больных 50 больных 50 больных

У большинства больных дыхание через нос нормализовалось в течении 6 месяцев после устранения дефектов и деформаций ПН( табл 9). Дыхание через нос — это основная функция носа. Восстановление дыхания влекло за собой восстановление обоняния, улучшение, выделительной, всасывательной и транспортной функций. Восстановление или улучшение этих функций способствовало уменьшению частоты воспалительных заболеваний околоносовых пазух, уха, глотки, гортани, трахеи и бронхов, повышало эффективность медикаментозного лечения этих заболеваний, являлось действенным способом профилактики развития хронического тонзиллита и аденоидита ( см табл. 10).

Анамнестически определено, что у всех 86 человек обследованных через 1-2 года после хирургического лечения снизилась частота ежегодных простудных заболеваний, заболеваемость (табл 10 ).

Таблица 10

Ежегодные простудные и другие заболевания у больных после успешной коррекции деформаций перегородки носа и

восстановления дыхательной функции носа.

Заболевания Основная группа N 220 больных После лечения N 86 больных

1. ОРЗ,ОРВИ 172(78,2%) 34(40%)

2.Грипп 148(67,2%) 34(40%)

З.Ангина 47(21,4%) 8(9%)

4.острый отит. 57(25,9%) 9(10%)

5. Хронический гнойный средний отиты 60(27,2%) 18(20%)

б.Рецидивирующие отиты). 46(20,9%) 12(14%)

7.Храп(ронхопатия). 107(49%) 34(39%)

N 220 больных N 86 больных

-24-

выводы

1. Деформация и\или дефект перегородки носа ведут к нарушению основных функций носа, способствуют развитию острых воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух и к их хронизации, учащению воспалительных и простудных заболеваний верхних дыхательных путей и уха (78% пациентов с деформацией перегородки носа болеют ОРВИ и гриппом 1-2 раза в год и только 41% больных - контрольной группы).

2. После операций по устранению деформаций и дефектов перегородки носа викарно гипертрофированная нижняя носовая раковина самостоятельно уменьшается в размерах в сроки, зависящие от степени её гипертрофии: при I и II степени гипертрофии — в сроки от 2 до 12 месяцев; при III и IV степени - в сроки от 1 года до 3 лет.

3. Разработанная нами методика использования аутотрансплантата из завитка ушной раковины в сочетании с имплантами из металлокерамики у больных с рубцовой деформацией хрящевого отдела перегородки носа и хрящевой части наружного носа является эффективным методом коррекции искривленной носовой перегородки и восстановления формы носа.

4. Эффективным методом закрытия небольших в диаметре (0,3-0,5 см) перфораций перегородки носа является использование лоскутов на ножке, сформированными из нижней носовой раковины; при перфорациях перегородки носа на фоне атрофического ринита эффективной является 2-3 этапная операция, первым этапом которой является создание плановой синехии носовой раковины с носовой перегородкой.

5. Своевременное восстановление основных функций носа (хирургическое лечение), которые были нарушены в результате деформации или дефекта перегородки носа, является действенным и эффективным способом профилактики целого ряда воспалительных и других патологических процессов верхних дыхательных путей и уха, которые снижаются в 2 раза после успешно проведенных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, глотки, среднего уха на положительный результат можно рассчитывать лишь после восстановления носового дыхания (после септопластики).

2. Викарно гипертрофированная нижняя носовая раковина долгое время сохраняет способность к инволюции. Поэтому нельзя спешить уменьшить ее объем одновременно с операцией по исправлению деформированной перегородки носа.

3. У больных с рубцовой деформацией хрящевого отдела перегородки носа и хрящевой части наружного носа для создания кожно-хрящевой колонки, поддерживающей кончик носа, необходимо использовать кожно-хрящевой треугольный лоскут из ушной раковины (аутотрансплантат) и две металлокерамические пластины, которые сопоставляют со спинкой и дном носа, передним краем костной части перегородки и с хрящевой частью трансплантата с фиксацией их к сохраненному слою перегородки и между собой.

4. Формирование синехии между перегородкой носа и нижней носовой раковиной должно быть первым этапом ликвидации перфорации хрящевого отдела перегородки носа, возникшей в результате атрофии слизистой оболочки носа.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Одонтогенные заболевания околоносовых пазух //Вестник оториноларингологии 2009 , №5, стр. 218-219(совместно с Т.В Антонив, К.В. Хван).

2.Применение гемостатического клея с целью профилактики интра и послеоперационных осложнений при септопластике // Вестник оториноларингологии - 2010 , № 6,стр.54-61 (совместно Д.К. Березовой , В.И. Попадюк, Т.П Сидоровой).

3.Клиника, диагностика и лечение капиллярных гемангиом носа// Российская оториноларингология,2010, №2,стр. 220-222(совместно с Т.В. Антонив, М.Ю. Тапсаевой).

4.Реставрация хрящевого отдела перегородки носа с использованием металлокерамических имплантов //Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса « Здоровье и образование в XXI веке»М.2011,стр.228.

5.Ронхопатия и состояние основных функций носа\\ Сборники научных статей XII международного конгресса «Здоровье и образование в ХХ1веке», М. 2011, стр.229 (совместно В.Ф. Антонив, Т.В. Антонив).

Подписано в печать 17.05.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 0359 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39