Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация методов хирургического лечения искривлений носовой перегородки

На правах рукописи

ВАХРАМЕЕВ ИВАН НИКОЛАЕВИЧ

"-Чу:'

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСКРИВЛЕНИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

14.01.03. - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Ш 2011

Санкт-Петербург - 2011

4840187

4840187

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

доцент Павлов Вениамин Витальевич

Официальные онпонеиты:

доктор медицинских наук Захарова Галина Порфирьевна

доктор медицинских наук,

профессор Рымша Маргарита Андреевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет -имени академика И. П. Павлова

Защита состоится «31» марта 2011 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.091.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» по адресу 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан «2^ » февраля 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургическая коррекция искривлений перегородки носа продолжает оставаться одной из актуальных проблем оториноларингологии в связи с тем, что самой частой причиной оперативных вмешательств в полости носа является затруднение носового дыхания, патогенез которого тесно связан с состоянием носовой перегородки. При профилактических осмотрах выявляется искривление носовой перегородки у 68% взрослого населения (Пискунов Г.З., 2003). Деформация носовой перегородки вызывает' не только затруднение носового дыхания. Она, как правило, сопровождается деформацией и гипертрофией носовых раковин, вазомоторными изменениями, формированием "хронического ринита, также способствует развитию патологии уха. При достаточно свободном носовом дыхании часть пациентов беспокоит периодически возникающее носовое кровотечение из зоны Киссельбаха, связанное во многом с нарушением аэродинамики в преддверии носа и излишнем подсыхании слизистой оболочки, которая легко травмируется при дотрагивании до носа. Это способствует постоянному инфицированию преддверия носа. В результате чего такие пациенты более склонны к возникновению фурункулов носа. Развитие и хронизация атрофичсского процесса слизистой полости носа □ ереелойиПняяется и на обонятельные зоны, что ведет к нарушению обонятельной функции носа - гипо- и аносмии.

Основное клиническое проявление искривления перегородки noca, связанное с нарушением аэродинамики, нормальной функции слизистой оболочки полости носа, эвакуации секрета полости носа и околоносовых пазух, а также полости среднего уха через Евстахиеву трубу, - это предрасположенность к возникновению острых и формированию хронических синуситов и отитов.

Or 13 до 31% больных отоларингологических отделений госпитализируются в плановом порядке для хирургического лечения искривления перегородки носа (Михайловский М.С., 1993; Гюсан А.О, 2009). Со времён О.Т. Freer и G. Killian (1904), впервые предложивших подслизисгую резекцию носовой перегородки, до настоящего времени, по мере накопления клинических данных и углубления научных исследований, происходит постоянное совершенствование хирургической техники, инструментов, принципов послеоперационного ведения больных. Вместе с тем высок процент послеоперационных осложнений. У различных авторов эти цифры колеблются от 10 до 27% (Лопатин A.C., 1993; Гюсан Л.О., 2009; Huizing E.H., 2003), но в каж-

дой работе называются такие осложнения как перфорация, флотация, □ерричная деформация в передних отделах, деформация наружного носа и др. Все это позволяет считать проблему поиска оптимальных методов хирургического лечения искривления носовой перегородки актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества хирургического лечения больных с различными формами искривления носовой перегородки, путем разработки и обоснования модифицированных оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты применения традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки и проанализировать причины.

2. На основании изучения частоты осложнений, при выполнении операции no Cottle, создать и внедрить наиболее эффективный способ шовной фиксации мукоперихондрального лоскута, как средства профилактики I 1срричпой деформации.

3. Разработать специальное устройство для приготовления ауто-трансплантата из хряща носовой перегородки и предложить алгоритм изготовления аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины хряща и возраста больного.

4. Разработать и внедрить в практику модифицированную «экстракорпоральную» септопластику по Freer О.Т. и Killian G. С применением устройства для приготовления аутотрансплантата.

Научная новизна

1. Впервые определена эффективность шовной фиксации мукоперихондрального лоскута, при выполнении операции по Cottle (патент Российской Федерации на изобретение №2392884 по заявке №2009111930/ 14/016204).

2. Впервые предложено устройство позволяющее подготовить трансплантат хряща носовой перегородки необходимой толщины (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2009146638/ 14/066446).

3. Впервые определена клиническая эффективность применения смоделированного хряща для реимплантации, подготовленного при помощи специального устройства, во время проведения «экстракорпоральной» сеп-топластики по Freer О.Т. и Killian G.

Практическая значимость работы

Практическая значимость проведённых исследований заключается в том, что полученные в них результаты позволили разработать и внедрить в клиническую практику методики по повышению качества хирургического лечения искривления носовой перегородки.

Предложен оригинальный способ шовной фиксации мукоперихонд-рального лоскута, при выполнении операции по М.Н. Cottle, позволяющий избежать сохранения вторичной деформации носовой перегородки в послеоперационном периоде.

Предложено оптимальное устройство для приготовления аутотранс-плантата хряща носовой перегородки необходимой толщины.

Разработан алгоритм изготовления аутотрапеплантата в зависимости от исходной толщины искривлённого хряща и возраста больного.

Положении, выносимые на защиту

1. При хирургическом лечении искривления носовой перегородки по методу Cottle, одновременно с коррекцией «твёрдого» каркаса носовой перегородки необходима и коррекция мукоперихондрапьного лоскута.

2. При хирургическом лечении искривления носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Kill ¡an необходимо выпрямление искривлённого четырёхугольного хряща до необходимой толщины, при помощи предлагаемого нами устройства, с последующей его реимплантацией.

Внедрение в практику

Разработанные по материалам диссертации ме тоды хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки нашли применение в клинике оториноларингологии ГОУ ДГ10 «Новокузнецкий ГИУВ» Росздра-ва на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Кемеровской областной клинической больнице.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии Новокузнецкого ГИУВа на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования в разделах «Физиология верхних дыхательных путей» и «Хирургические методы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух».

Апробации работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); VIII конгрессе Российского общества рииологов (Оренбург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лече-

ния основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); □ ереелоОиях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2008-2009 г.г.); расширенном заседании кафедры оториноларингологии им. Проф. А.Н. Зимина ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2010); заседании Ученого Совета хирургического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 - в ведущих научных журналах, изданиях рецензируемых ВАК, 3 в приложениях к рецензируемым ВАК журналам. Получен 1 патент РФ на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 19 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы включает 174 источника, из них 112 отечественных и 62 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения за 184 больными с искривлением носовой перегородки, лечившихся в отделении оториноларингологии МЛГ1У «1'ородская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, базового для кафедры оториноларинголог ии Новокузнецкого ГИУВа и отделении отоларингологии для взрослых ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово с 2007 по 2008 годы.

Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продлённым, рандомизированным, контролируемым. Вид рандомизации: простая (чётные, нечётные). Отбор пациентов для планируемого исследования проводился согласно критериям «включения, исключения».

Критерии включения в исследование: "все случаи первичных реконструктивных операций на носовой перегородке с максимальным сохранением опорных тканей, добровольное согласие на исследование.

Критерии исключения из исследования: повторные операции на носовой перегородке (реоиерации), щадящие эндоскопические вмешательства с удалением шипа или гребня перегородки носа, необходимость одномоментной реконструкции пирамиды носа.

Всем больным было проведено стандартное оториноларингологиче-ское обследование, спиральная компьютерная томография носа и околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях. Лица мужского пола составили 70,5±3,3% (142), женского - 29,5±3,3% (42), что говорит о наибольшей заболеваемости среди мужчин (х2~5,39 р=0,02).

13 день поступления в клинику всем 184 больным проведено эндоскопическое обследование полости носа эндоскопом фирмы «Karl Storz» с углом зрения 0 градусов с целью выявления патологических изменений в области остиомеатального комплекса, трудно диагностируемых при передней и задней риноскопии. Постановка диагноза и комплекс последующих лечебно-хирургических мероприятий во многом определялся в конечном

□ ерге на основании результатов, полученных при эндоскопии.

С искривлением носовой перегородки чаще обращаются мужчины -70,5±3,3%, в 68,5±3,4% случаев моложе 40 лет, при длительности заболевания в 70,1±3,3% случаев менее пяти лет. При этом у больных выявлены

□ емые различные виды искривлений носовой перегородки. Причем тип искривления во многих случаях связан с предшествующими ранее травмами носа и у 54,9±3,6% больных сочетается с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.

Таблица 1.

Распространенность сочетаний искривлении носовой перегородки с друг ими заболеваниями полости noca н околопосоных пазух

Наличие изменений в носу % Количество больных

Кисты околоносовых пазух 5,4±1,6 10

Деформация наружного носа в хрящевом отделе - 2,7±1,1 5

Синехии полости носа 2,2±1,0 4

Хронический гипертрофический ринит 10,9±2,3 20

Вазомоторный ринит, нейровегетативная форма 33,7±3,4 62

Изменений не выявлено 45,1±3,6 83

ВСЕГО 100 184

Данные таблицы свидетельствуют о том, что сочетание искривления носовой перегородки с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух составляет 54,9±3,6%, при этом па первом месте стоят заболевания носовых раковин 44,6±3,6%.

Больные были распределены па 2 группы, статистически достоверно (р=0,166; р= 1,000) не отличавшиеся по возрасту и иолу. В группу № 1 включены 112 (60,9±3,6%) больных, которым проведено хирургическое лечение с отслойкой надхрящницы только с одной стороны (по Cottle) путём создания двух тоннелей.

В группу №2 включены 72 (39,1±3,6%) больных, у которых применена модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по О.Т. Freer и G. Killian, заключающаяся в полном выделении и временном изъятии деформированного четырёхугольного хряща с последующей его коррекцией и реимплантацией.

Статистический анализ полученных данных проводился методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов STATISTICA 6.0. Рассчитывался относительный уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности проведённого хирургического лечения через год после операции основывалась как на субъективной оценке носового дыхания самим пациентом, так и на объективных данных эндоскопии полости носа и функциональных методах исследования (транспортная активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, состав риноцитограммы, ринопневмометрия). Кроме недостаточной эффективности операции мы также учитывали поздние послеоперационные осложнения: западение спинки носа; ретракция «колумеллы» с изменением формы кончика носа; образование «утиного» носа; «флотирование» носовой перегородки при дыхании; стойкое нарушение обоняния; атрофические изменения слизистой оболочки с образованием корок в носу; развитие перфорации носовой перегородки.

Все больные с искривлением носовой перегородки, оперированные по методу М.Н. Cottle, были разделены на две подгруппы, статистически Пертоверно (р~0,166; р-1,000) не отличавшиеся по возрасту и полу. Процесс распределения пациентов по подгруппам проводили при использовании компьютерных рандомизированных кодов (простая рандомизация). В первую подгруппу вошли 50 (27,1±3,2%) пациентов, оперированных по методу М.Н. Cottle, во второй подгруппе больных, состоящей из 62 (33,7±3,4%) человек, применена та же методика операции, по её завершение сопровождалось предложенной нами модификацией.

Лечение искривления носовой перегородки по методу М.Н. Cottle выявило существенный недостаток данного способа: по завершению операции образуется избыток мукоперихондральпого и мукопериостального лоскутов, который затрудняет носовое дыхание, так как выпячивается в один из носовых ходов.

Исходя из этого, нами предложен способ лечения искривления перегородки носа (патент Российской Федерации па изобретение №2392884), при котором на завершающем этапе операции избыток ткани мукопери-хондрального и мукопериостального лоскутов перегибается пополам, отступая от середины перегиба на 0,5 см. Проводится наложение двух транс-септальных швов без завязывания узлов, рассекается избыток ткани по всей длине перегиба, образовавшиеся части укладываются друг па друга с образованием ровной поверхности, после чего завязываются узловые швы па противоположной стороне перегородки носа.

Рис. 1. Образовавшиеся части лоскута уложены друг на друга, после чего завязаны узловые швы на противоположной стороне носовой перегородки.

Применение данной методики позволяет полностью восстановить носовое дыхание и практически сделать перегородку носа «идеально» ровной за счёт коррекции избытка ткани мукоперихопдрального и мукопериостального лоскутов.

У 48±7,0% больных с искривлением носовой перегородки и оперированных по методу М.Н. Cottle сохранились жалобы на нарушение носового дыхания через одну из половин носа, хотя в-целом результат лечения они оценивали как положительный. При проведении предлагаемой нами модифицированной операции по М.Н Cottle исчезновение жалоб на нарушение носового дыхания было достигнуто у всех больных.

Эндоскопическое исследование полости носа проведено через год после операции с помощью видеоэндоскопической стойки фирмы «Karl Storz» (Гер-мания) эндоскопом с углом зрения 0 градусов диаметром 4 мм. При этом у 20 (40±6,9%) больных оперированных по традиционному методу М.Н Cottle отмечена вторичная деформация носовой перегородки за счёт выбухания в один из носовых ходов избытка слизистой оболочки. Случаев поздних послеоперационных осложнений: западения спинки носа,

ретракции «колумеллы» с изменением формы кончика носа, образованием «утиного» носа, «флотирования» носовой перегородки при дыхании, стойкого нарушения обоняния и развития перфорации носовой перегородки не выявлено не в одной из исследуемых групп.

При исследовании состояния МЦТ слизистой оболочки полости носа у всех 112 (60,9±3,6%) больных с искривлением носовой перегородки, которым проведено хирургическое лечение по методу М.Н. Cottle отмечалось его значительное угнетение: перемещение метиленового синего до 0,52±0,12 мм/мин. И вкусового (сахарин) - 47,1±2,5 минут. В качестве положительного исхода лечения МЦТ мы расценивали восстановление скорости перемещения сахарина до нормальных величин, при этом за норму был принят средний показатель 22±2,8 минуты и перемещение метиленового синего 1,61±0,08 мм/мин. Через год после хирургического лечения у всех пациентов 1 группы (оперированных по методу М.Н. Cottle) скорость МЦТ значительно выросла, по к норме так и не приблизилась (28,4±2,6; р<0,05 и 1,24±0,09; р<0,05). У пациентов 2 группы (которым проведена модифицированная операция) наблюдалось достоверное увеличение МЦТ до 24,1 ±2,8 (р<0,05) минут по сахарину, перемещение метиленового синего до 1,59±0,2 мм/мин. (р<0,05) и практически стала соответствовать принятым за норму величинам.

- - 1,59±0.2*

•*

, " ___ • — 1,24 ±0,09*

- - 0,52-t0,12* •—'

— 0,52 tO, 12*

До операции Через 1 год после операции

- - - Оперированных по методу Cottle М. П. (п=50) -" — Модифицированная операция по методу Cottle М. Н. (п=62) Норма

Рис. 2. Динамика показателей скорости мукоциллиариого транспорта у больных с искривлением носовой перегородки до операции и через 1 год после проведения им хирургического лечения по методу Cottle М. П., в сравнении с нормой, мм/мин (М±т).

Примечание: * - р<0,05; мм/мин - скорость перемещения метиленового синего.

Таблица 2.

Показатели передней активной риноманометрнн (ПАРМ) у больных оперированных по поводу искривления носовой перегородки но методу М.Н. Cottle и его

модификации.

Сроки Оперированных по методу М.Н. Cottle (п-50) Модифицированная операция по методу М.Н. Cottle (п=62)

Суммарный объёмный поток, ccm/s, M±m Суммарное сопротивление, ест/ s, М±т Суммарный объёмный поток, ccm/s, M±m Суммарное сопротивление, ест/ s, М±т

До операции 352±77* 0,54±0,02* 352±77* 0,54±0,02*

Через 1 год после операции 601±97* 0,39±0,02* 670±92* 0,3410,01*

Примечание: * - р<0,05; Pa/ccm/s - давление в Паскалях на сантиметр кубический в секунду.

Таким образом до операции выявлено достоверное снижение суммарного объёмного потока и увеличение суммарного сопротивления у всех больных с искривлением носовой перегородки. Через год, прошедший после хирургического лечения у больных оперированных по методу М.Н. Cottle., произошло нарастание среднего значения СОН до 601 ±97 Pa/ccm/s и уменьшение СС до 0,39±0,12, что показывает значительное улучшение носового дыхания и приближается к принятым за норму величинам (676*110 Pa/ccm/s и 0,38±0,12 Pa/ccm/s). В группе больных, которым проведена предлагаемая нами модифицированная операция по М.Н. Cottle, произошло нарастание среднего значения СОП до 670±92 Pa/ccm/s и уменьшение СС до 0,34±0,01, что свидетельствует о полном отсутствии признаков назальной обструкции.

Таблица 3.

Динамика показателей ршюциюграммы у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу М.Н. Cottle и его модификации

(М±т).

Клеточный соетав, % Онерированных по методу М.Н. Cottle (п=50) Модифицированная операция по методу М.Н. Cottle (п~62)

До лечения Через 1 год после лечения До лечения Через 1 год после лечения

Нейтрофилы 40,66±3,19** 0,9±0,1** 42,54±3,12** 1,0±0,1**

Эозинофилы 0,76±0,46** 0,3±0,1** 0,86±0,44** 0,2±0,1**

Лимфоциты 3,00±1,69* 2,7±0,2* 4,06±1,79* 2,5±0,3*

Эпителиальные клетки 43,87±3,49** 3,5±0,5** 44,87±3,59** 2,5±0,4**

Примечание: * - р=0,199; ** - р<0,001.

Отмечена положительная динамика показателей риноцитограммы у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу М.Н. Cottle и его модификации.

При сравнении исследуемых показателей в группах до и после хирургического лечения обнаружены статистически значимые различия в количестве нейтрофилов и эпителиальных клеток в обеих подгруппах, что свидетельствует о значительном снижении воспалительной реакции в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах.

При сравнительном анализе отдалённых результатов хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу М.Н. Cottle у 48±7,0% больных отмечены жалобы на нарушение носового дыхания через одну из половин носа, что подтвердилось данными как эндоскопического исследования полости носа, так и данными исследовании состояния МЦТ и ПАРМ. Способ модифицированной операции, предложенной в исследовании, позволил избежать вторичной деформации носовой перегородки у всех прооперированных больных и добиться полного отсутствия признаков назальной обс трукции.

Под нашим наблюдением находилось 72 (39,1±3,6%) больных с искривлением носовой перегородки, которым-проведено хирургическое лечение по методу О.Т. Freer и G. Killian. Из них 32 (17,4±2,7%) пациента оперировано по методу О.Т. Freer и G. Killian, во второй группе больных, состоящей из 40 (21,7±3,0%) человек применена предложенная нами модифицированная «экстракорпоральная» септопластика. При проведении методики операции по О.Т. Freer и G. Killian происходит удаление почти всего хрящевого и костного остова перегородки. В результате она становится подвижной, нередко флотирует, затрудняя дыхание через нос. Слизистая оболочка носовой перегородки часто подвергается дегенеративным изменениям, проявляющимся ощущением сухости в носу, образованием корок, а нередко и нарушением обоняния. В последующем, на почве атрофии, могут возникнуть сквозные дефекты перегородки носа. Учитывая эти факторы была использована техника модифицированной «экстракорпоральной» септопластики, которая отличается от описанной выше лишь тем, что резецированный фрагмент хряща моделируют при помощи скальпеля (удаляя искривлённые части). Затем данный фрагмент устанавливают между муко-перихондральными и мукопериостальными лоскутами таким образом, чтобы заполнить образовавшийся после резекции дефект костно-хрящевого Остова перегородки носа.

Известно несколько устройств для приготовления аутотрансплантата из хряща перегородки носа:

- Метод подготовки хряща ¡юсовой перегородки в плющилке M.II. Cottle. Способ заключается в том, что удалённый искривленный хрящ помещают в специальное устройство: плющилку, где при сдавливании получают более тонкий, мягкий трансплантат. После извлечения трансплантата из плющилки его возвращают назад, устанавливая между пластинками надхрящницы. (Пластическая и реконструктивная хирургия лица / под ред. А.Д. Пейпла; пер. с англ. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - С.467).

Недостатки данного метода:

• Невозможность изготовить трансплантат с определённой толщиной.

• Невозможность более равномерного распределения усилия на разные по толщине участки деформированного хряща, из-за жесткости рабочих поверхностей плющилки.

- Известно устройство для приготовления трансплантата с целью хирургической коррекции искривленной перегородки носа, выбранное в качестве прототипа. Устройство выполнено из нержавеющей стали, и состоит из основания, в трёх точках которого укреплены три направляющие, по ним свободно перемещается верхняя, хорошо отшлифованная пластина, в верхней части которой размещён винт с трапециевидной резьбой и ручкой. При этом работает устройство следующим образом: удалённый хрящ помещают между пластинами и, вращая ручку, добиваются его расплющивания. После извлечения трансплантата из устройства его возвращают назад, устанавливая между листками надхрящницы и надкостницы. Полость носа тампонируют масляными тампонами. (Сариущ Ю.Ф., Залесский АЛО. Свидетельство на полезную модель №6697, МКИ А 61 13 19/00, опубликовано 16.06.1998 г., заявка 97112599/20 от 23.07.1997г.).

Недостатки данного устройства:

• Невозможность изготовить трансплантат с определённой толщины, так как хрящ или расплющивается недостаточно, или полностью разрушается от сдавления, становясь при этом полностью непригодным для реим-плантации.

• Невозможность более равномерного распределения усилия на разные по толщине участки деформированного хряща, из-за жесткости рабочих поверхностей устройства.

При проведении модифицированной «экстракорпоральной» септопла-стики нами предложено устройство позволяющее подготовить трансплантат хряща носовой перегородки необходимой толщины (положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение по заявке №2009146638/14/066446). Данное устройство позволяет' изготовить трансплантат хряща заданной толщины, не разрушая его в процессе расплющивания.

Нами была поставлена задача в исследовании: предложить алгоритм изготовления аутотрансплантата хряща носовой перегородки в зависимости от исходной толщины хряща и возраста больного. Для реализации поставленной задачи было решено использовать фрагменты искривлённого четырёхугольного хряща, которые были удалёны у больных, не имеющих отношения к контингенту основного исследования, во время проведения им хирургического лечения по традиционному методу О.Т. Freer и G. Killian. Эксперимент

Рис. 3. Устройство для приготовления трансплантата для хирургической коррекции искривлённой перегородки носа.

J - опорные ножки; 2, 3 - ручки; 4 - ось; 5 - фиксированная опорная площадка;

6 - подвижная опорная площадка; 7 - ограничительное кольцо.

Техника проведения эксперимента: после извлечения у больного удалённый фрагмент четырёхугольного хряща в течение часа (с тем, чтобы хрящ не подсох) помещался в электронный штангенциркуль и с ero помощью производился замер толщины извлечённого хряща. Далее удалённый хрящ помещали в предлагаемое нами устройство для приготовления трансплантата позволяющее подготовить трансплантат хряща носовой перегородки необходимой толщины. В зависимости от исходной толщины хряща выбирали ограничительное кольцо на 0,1 мм тоньше исходной толщины и устанавливали его на нижней пластине устройства. Далее моделировали хрящ и наблюдали принял ли он необходимую форму, затем извлекали хрящ и установив кольцо еще меньшее на 0,1 мм производили повторное сдавливание хряща. Эту операцию повторяли многократно, фиксируя ту толщину, до которой максимально может быть раздавлен хрящ, будучи ещё пригодным для реимгшантации (сохраняет жесткость и форму). Второй точкой фиксации была та толщина хряща, при которой он разрушался полностью и становился не пригодным для реимгшантации.

Полученные данные свидетельствуют, что при возрасте больного до 30 лет и толщине искривлённого хряща до 1,0 мм при сдавливании, для получения более тонкого, ровного и мягкого трансплантата, возможно расплющи-

ваше его в 2 раза, при большей толщине - в 2,5 раза. При возрасте больного более 30 лет и толщине искривлённого хряща до 1,0 мм возможно расплющивание в 1,5 раза, при большей толщине - в 2 раза. При толщине хряща менее 0,4 мм, вне зависимости от возраста, изготовить аутотрансплантат можно только тоньше на 0,1 мм. При приготовлении аутотрансплантата хряща носовой перегородки его выпрямление наступало чуть ранее (на 0,1-0,3 мм), чем точка максимального расплющивания и зависела от исходной толщины. Зависимости в эластичности хряща от пола больного нами не выявлена.

У 50±8,8% больных с искривлением носовой перегородки и оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian сохранились жалобы на нарушение носового дыхания. При проведении предлагаемой нами модифицированной «экстракорпоральной» септопластики исчезновение жалоб на нарушение носового дыхания было достигнуто у 97,5±2,5% больных.

Эндоскопическое исследование полости.носа проведено через год после операции с помощью видеоэндоскопичсской стойки фирмы «Karl Storz» (Германия) эндоскопом с углом зрения 0 фадусоп диаметром 4 мм. При этом у 6 (18,7±6,8%) больных оперированных по традиционному методу О.Т. Freer и G. Killian отмечены случаи поздних послеоперационных осложнений: у 5 (15,6±6,4%) «флотирование» носовой перегородки при дыхании и у 1 (3,1±3,0%) развитие перфорации носовой перегородки. Нами отмечено, что даже при наличии ровной носовой иерегородки, больные предъявляли жалобы на сухость в носу с постоянным образованием корок. При проведении модифицированной «экстракорпоральной» септопластики по методу О.Т. Freer и G. Killian исчезновение симптомов нарушения носового дыхания было достигнуто у 97,5±2,5% больных и образования корок в носу у них не было выявлено.

При исследовании состояния МЦТ слизистой оболочки полос ти носа у всех 72 (39,1±3,6%) больных с искривлением носовой перегородки, которым проведено хирургическое лечение по методу О.Т. Freer и G. Killian отмечалось его значительное угнетение: перемещение метиленового синего до 0,72±0,10 мм/мин. И вкусового (сахарин) - 56,1±3,5 минут. В качестве положительного исхода лечения МЦТ мы расценивали восстановление скорости перемещения сахарина до нормальных величин, при этом за норму был принят средний показатель 22±2,8 минуты и перемещение метиленового синего 1,61±0,08 мм/мин. Через год после хирургического лечения у всех пациенток 1 группы (оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian) скорость МЦТ значительно выросла, но к норме так и не приблизилась (29,1±2,4; р<0,05 и 1,04±0,10; р<0,05). У пациентов 2 группы (которым проведена модифицированная «экстракорпоральная» септопластика) наблюда-

лось достоверное увеличение МЦТ до 22,1±2,4 (р<0,05) минут по сахарину, перемещение метиленового синего до 1,60±0,09 мм/мин. (р<0,05) и практически стала соответствовать принятым за норму величинам.

-1,61*0,08« —————

- " - -104+0.10«

- - -0,72±0,10* 2— —

— -0,7210,10«

До операции Через 1 год после операции

- - - - Оперированных по методу Freer О.Т. и Ki'llian G. (п=32)

— — Модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по методу Freer О.Т. и Killian G. (п=40) Норма

Рис. 4. Динамика показателей скорости мукоциллиарного транспорта у больных с искривлением носовой перегородки до операции и через 1 год после проведения им хирургического лечения по методу О. Т. Freer и G. Killian,

в сравнении с нормой.

Примечание: * - р<0,05; мм/мин - скорость перемещения метиленового синего.

Таблица 4.

Показатели передней активной риномапометрии (ПАРМ) у больных опе-рнропапнмх но поводу искривления носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian и его модификации.

Сроки Оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian (п=32) Модифицированная «экстракорпоральная »септопластика по методу О.Т. Freer и G. Killian (п=40)

Суммарный объёмный поток, cm/s. М±ш Суммарное сопротивление, сст/ s, М±т Суммарный объёмный поток, ccm/s, М±ш Суммарное сопротивление, сст/ s, М±т

До операции 302±67* 0,67±0,05* 302±67* 0,67±0,05*

Через 1 год после операции 601±72* 0,41±0,08* 662±81 * 0,40±0,04*

Примечание: * - р<0,05; Pa/ccm/s - давление в Паскалях на сантиметр кубический в секунду.

Таким образом, до проведения хирургического лечения выявлено □ертоверное снижение суммарного объёмного потока и увеличение суммарного сопротивления у всех больных с искривлением носовой перегородки. Через год, прошедший после хирургического лечения у больных оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian произошло нарастание среднего значения СОГ1 до 601±72 Pa/ccm/s и уменьшение СС до 0,41 ±0,08 что показывает значительное улучшение носового дыхания и приближается к принятым за норму величинам (676±110 Pa/ccm/s н 0,38±0,12 Pa/ccm/s). В группе больных, которым проведена предлагаемая нами модифицированная «экстракорпоральная» септопластика но методу О.Т. Freer и G. Killian, произошло нарастание среднего значения СОП до 662±81 Pa/ccm/s и уменьшение СС до 0,40±0,04 что свидетельствует о хорошем функциональном результате лечения.

Таблица 5.

Динамика показателен pmiounroi раммы у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу О.Т. Freer, G. Killian и его модификации (М±т).

Клеточный состав.% Оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian (п-"32) Модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по методу О.Т. Freer и G. Killian (п=40)

До лечения Через 1 год после лечения До лечения Через 1 год после лечения

Ысйтрофилы 40,66±3,19** 20,[±1,4** • 42,54±3,12** 11,0*0,9**

Эозинофилы 0,78±0,36*** 0,4±0,1 *** 0,76±0,44*** 0,2:10,1***

Лимфоциты 3,01±1,69* 2,7±0,2* 3,06±1,79* 2,5*0,3*

Эпителиальные клетки 43,87±3,49** 23,5*0,7** 44,37±3,59** 4,5*0,3**

Примечание: оперированные по методу О.Т. Freer и Ст.Killian - * - р=0,856; ***-р=0,313;**-р<0,001.

Модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по методу О.Т, Freer и G.Killian - * - р=0,759; *** - р=0,216; ** - р<0,0()1.

Отмечена положительная динамика показателей риноцитограммы у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian и его модификации.

При сравнении исследуемых показателей в группах до и после хирургического лечения обнаружены статистически значимые различия в количестве нейтрофилов и эпителиальных клеток в обеих подгруппах, что сви-

детельствует о некотором снижении воспалительной реакции в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах.

При сравнительном анализе отдалённых результатов хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian у 50±8,8% больных сохранились жалобы на нарушение носового дыхания, что подтвердилось данными как эндоскопического исследования полости носа, так и данными исследовании состояния МЦ'Г и ПАРМ. При этом у 6 (18,7±6,8%) больных оперированных по традиционному методу О.Т. Freer и G. Killian отмечены случаи поздних послеоперационных осложнений. Способ модифицированной «экстракорпоральной» септопла-стики, предложенной в исследовании, позволил избежать случаев поздних послеоперационных осложнений и добиться восстановления носового дыхания у всех оперированных больных.

Таким образом, разработанные методики хирургического лечения больных с различными формами искривления носовой перегородки, за счёт внедрения модифицированных оперативных вмешательств, позволяют снизить количество осложнений и обеспечивают хороший анатомо-функциональный результат. Применение единой тактики хирургического лечения искривления носовой перегородки в различных оториноларинго-логических отделениях страны делает данное направление щадящей хирургии высокоэффективным.

ВЫВОДЫ

1. Частота отдалённых осложнений при применении традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки составляет 10,9±3,0%.

2. Вторичная деформация мукоперихондрального лоскута при выполнении операции по методу М.Н. Cottle и флотация перегородки при выполнении операции по методу О.Т. Freer и G. Killian являются основными причинами неудач применения традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки.

3. Предложенный в диссертации способ шовной фиксации мукоперихондрального лоскута, при выполнении хирургической коррекции искривления носовой перегородки по методу Cottle, позволяет избежать осложнения в виде □ерричной деформации и получить лучшие функциональные результаты лечения.

4. Предложенный алгоритм изготовления аутотрансплантата с помощью специально разработанного устройства с учетом исходной толщины хряща носовой перегородки и возраста больного позволяет получить адекватный трансплантат необходимой толщины, при этом, не разрушив хрящ.

5. Разработанная и внедренная в практику модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по О. Т. Freer и G. Killian с применением устройства для приготовления аутотрансплантата позволяет создать каркас опорных тканей носовой перегородки и снизить количество осложнений с 18,6±5,0% до 1,2±1,2%.

ПРАКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операции по Cottle, образовавшийся в конце операции избыток ткани мукоперихондрального'и мукопериостального лоскутов, необходимо рассечь по вершине искривления и наложить два транс-септальных шва, добиваясь при этом образования ровной поверхности.

2. При возрасте больного до 30 лет и толщине искривлённого хряща до 1,0 мм возможно расплющивание в 2 раза, при большей толщине - в 2,5 раза.

3. При возрасте больного более 30 лет и толщине искривлённого хряща до 1,0 мм возможно расплющивание п"1,5 раза, при большей толщине - в 2 раза.

4. При толщине хряща менее 0,4 мм, вне зависимости от возраста, изготовить аутотрансплантат можно только тоньше на 0,1 мм.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вахрамеев И.Н. Проблемы повторных операций на перегородке носа / И.П. Вахрамеев, В.В. Павлов // Российская ринология. — 2009. - №2. -С.78-79.

2. Вахрамеев И.Н. Оптимизация методов хирургического лечения по-стгравматических деформаций носовой перегородки / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Современные технологии в оториноларингологии: материалы научно

- практической конференции, посвященной 115-летию создания первой

□ ефедры оториноларингологии в России, Санкт-Петербург, 25 марта 2008.

- С.78-79.

3. Вахрамеев И.Н. Эндоскопическая риносинусохирургия при

□ ерееломах костных стенок околоносовых пазух / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Российская оториноларингология. - 2008. - Приложение №3. -С.298-302.

4. Вахрамеев И.Н. Хирургические вмешательства при искривлении перегородки носа / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Инновационные технологии в медицине и образовании: сборник материалов международной конференции, Новокузнецк, 25-26 марта 2008. - С.8-11.

5. Вахрамеев И.Н. Проблема щадящих методов хирургической коррекции искривлений перегородки носа / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Вятский медицинский вестник. - 2008. - №2. - С.93-96.

6. Вахрамеев И.Н. Искривление перегородки носа до и после еептопла-стики / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Наука и практика в оториноларингологии: материалы VII Всероссийской научно-практической конф., Москва, 11-12 ноября 2008 года. - М.: Вестник оториноларингологии. - 2008. -№5. Приложение. - С. 192-193.

7. Вахрамеев И.Н. Оптимизация методики хирургического лечения искривления носовой перегородки / И.Н. Вахрамеев II Приоритетные вопросы оториноларингологии: сборник материалов научно-практической конференции Сибирского Федерального округа, Новокузнецк, 27-28 ноября 2008. -С.33-34.

8. Вахрамеев И.Н. Одномоментная или многоэтапная внутриносовая хирургия? / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Приоритетные вопросы оториноларингологии: сборник материалов научно-практической конференции Сибирского Федерального округа, Новокузнецк, 27-28 ноября 2008. - С.78-79.

9. Вахрамеев И.Н. Реоиерации на носовой перегородке / И. Н. Вахра-меев, В. В. Павлов // Российская оториноларингология. - 2009. - Приложение №2. - С.262-265.

10. Вахрамеев И.Н. Повторные операции на носовой перегородке / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Оториноларингология. Бас, Моыйн Хирур-гиясы. - 2009. - № 1-2. -С.81-83.

11. Вахрамеев И.Н. Хирургическое лечение больных с поеттравматиче-ским нарушением дыхательной и эстетической функций носа / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы Всероссийской научно-практической конф., Ленинск-Кузнецкий, 10-11 сентября 2009 / СО РАМН ФГЛ11У «НКЦОЗШ». - Новосибирск: Издатель, 2009. - С. 135-136.

12. Вахрамеев И.Н. Устранение ностгравматических нарушений дыхательной и эстетической функций носа / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Актуальное в оториноларингологии: материалы научно-практической конф., оториноларингологов центрального федерального округа РФ, Москва, 15-16 октября 2009 года - Москва: МОНИКИ, 2009. - СМ 19-121.

13. Вахрамеев И.Н. Оптимизация методов хирургического лечения искривлений носовой перегородки / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Новые достижения медицинской науки и практики здравоохранения в плане реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: сборник научных работ - материалов межрегиональной научно-практической конф., Новокузнецк, январь 2010 / ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава. - Новокузнецк, РЦ11П «Евраз - Сибирь», 2010. - Часть 1. - С.177-180.

14. Вахрамеев И.Н. Искривление носовой перегородки - проблема усовершенствования методов хирургического лечения / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской больницы №1, 2010. - Том 11 Хирургия. - С.219-221.

Изобретения по диссертации:

1. Патент №2392884 Российская Федерация, Способ лечения искривления перегородки носа / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов: заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава - №2009111930/14/016204; заявл. 31.03.2009; опубл. 27.06.09. Бюл. №18 (III ч.) 2010 г. -633 с.

2. Положительное решение о выдаче патента на изобретение Устройство для приготовления трансплантата для хирургической коррекции искривленной перегородки носа / И.Н. Вахрамеев, В.В. Павлов, А.Н. Щеглов

// ГОУ ДНО «Новокузиецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава- №2009146638/14/066446; заявл. 15.12.2009.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СКТ - спиральная компьютерная томография

М - среднее значение признака

т - стандартное отклонение

N - количество обследованных в выборке

О К - относительный риск

С1 - доверительный интервал

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СОИ - суммарный объёмный поток

СС - суммарное сопротивление

Ра/сст/в - давление в паскалях на сантиметр кубический в секунду

Подписана в печать 24 февраля 2011 г. Формат 60x84/16. бумага офсетная-. Отпечатана на ризографе.

Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ_.

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» 654005, Новокузнецк, пр. Строителей, 5. Типография ГУ «Кузбасский государственный технический университет». 650099, Кемерово, ул. Д. Бедного, 4а.

22Х

Л

Актуальность темы

Хирургическая коррекция искривлений перегородки носа продолжает оставаться одной из актуальных проблем оториноларингологии в связи с тем, что самой частой причиной оперативных вмешательств в полости носа является затруднение носового дыхания, патогенез которого тесно связан с состоянием носовой перегородки. При профилактических осмотрах выявляется искривление носовой перегородки у 68 % взрослого населения [67]. Деформация носовой перегородки вызывает не только затруднение носового дыхания. Она, как правило, сопровождается деформацией и гипертрофией носовых раковин, вазомоторными изменениями, формированием хронического ринита, также способствует развитию патологии уха. При достаточно свободном носовом дыхании часть пациентов беспокоит периодически возникающее носовое кровотечение из зоны Киссельбаха, связанное во многом с нарушением аэродинамики в преддверии носа и излишнем подсыхании слизистой оболочки, которая легко травмируется при дотрагивании до носа. Это способствует постоянному инфицированию преддверия носа. В результате чего такие пациенты более склонны к возникновению фурункулов носа. Развитие и хронизация атрофического процесса слизистой полости носа распространяется и на обонятельные зоны, что ведет к нарушению обонятельной функции носа - гипо- и аносмии.

Основное патологическое проявление искривления перегородки носа, связанное с нарушением аэродинамики, нормальной функции слизистой оболочки полости носа, эвакуации секрета полости носа и околоносовых пазух, а также полости среднего уха через Евстахиеву трубу - это предрасположенность к возникновению острых и формированию хронических синуситов и отитов.

От 13 до -31 % больных отоларингологических отделений госпитализируются в плановом порядке для хирургического лечения искривления перегородки носа [18, 59]. Со времён О.Т. Freer (1902) и G. Killian (1904), впервые предложивших подслизистую резекцию носовой перегородки до настоящего времени, по мере накопления клинических данных и углубления научных исследований, происходит постоянное совершенствование хирургической техники, инструментов, принципов послеоперационного ведения больных. Вместе с тем высок процент послеоперационных осложнений. У различных авторов эти цифры колеблются от 10 до 27 % [18, 50, 137], но в каждой работе называются такие осложнения как перфорация, флотация, вторичная деформация в передних отделах, деформация наружного носа и др. Все это позволяет считать проблему поиска оптимальных методов хирургического лечения искривления носовой перегородки актуальной.

Цель исследования:

Повышение эффективности и качества хирургического лечения больных с различными формами искривления носовой перегородки путем разработки и обоснования модифицированных оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту неудач при применении традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки и проанализировать причины данного факта.

2. На основании изучения частоты осложнений при выполнении операции по М.Н. Cottle создать и внедрить наиболее эффективный способ шовной фиксации мукоперихондрального лоскута как средства профилактики вторичной деформации.

3. Разработать специальное устройство для приготовления аутотранс-плантата из хряща носовой перегородки и предложить алгоритм изготовления аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины хряща и возраста больного.

4. Разработать и внедрить в практику модифицированной «экстракорпоральной» септопластики по О.Т. Freer и G. Killian с применением устройства для приготовления аутотрансплантата.

Научная новизна:

1. Впервые определена эффективность шовной фиксации мукоперихонд-рального лоскута, при выполнении операции по М.Н. Cottle (патент РФ на изобретение №2392884 по заявке № 2009111930/ 14/016204).

2. Впервые предложено устройство, позволяющее подготовить трансплантат хряща носовой перегородки необходимой толщины (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2009146638/ 14/066446).

3. Впервые определена клиническая эффективность применения смоделированного хряща для реимплантации, подготовленного при помощи специального устройства, во время проведения «экстракорпоральной» септопла-стики по О.Т. Freer и G. Killian.

Практическая значимость работы:

Практическая значимость проведённых исследований заключается в том, что полученные в них результаты позволили разработать и внедрить в клиническую практику методики по повышению качества хирургического лечения искривления носовой перегородки.

Предложен оригинальный способ шовной фиксации мукоперихондраль-ного лоскута при выполнении операции по М.Н. Cottle, позволяющий избежать сохранения вторичной деформации носовой перегородки в послеоперационном периоде.

Предложено оптимальное устройство для приготовления аутотрансплан-тата хряща носовой перегородки необходимой толщины.

Разработан алгоритм изготовления аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины искривлённого хряща и возраста больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении искривления носовой перегородки по методу М.Н. Cottle одновременно с коррекцией «твёрдого» каркаса носовой перегородки необходима и коррекция мукоперихондрального лоскута.

2. При хирургическом лечении искривления носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian необходимо выпрямление искривлённого четырёхугольного хряща до необходимой толщины при помощи предлагаемого нами устройства, с последующей его реимплантацией.

Апробация работы:

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); VIII конгрессе Российского общества ринологов (Оренбург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2008-2009 гг.); заседании Ученого Совета хирургического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2010).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 1 - в журнале ВАК и 3 - в приложениях к журналу, рекомендованному ВАКом. Получен один патент Российской Федерации на изобретение и одно положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 19 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы включает 112 трудов отечественных и 62 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Частота отдалённых осложнений при применении традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки составляет 10,9±3,0 %.

2. Вторичная деформация мукоперихондрального лоскута при выполнении операции по методу М.Н. Cottle и флотация перегородки при выполнении операции по методу О.Т. Freer и G. Killian являются основными причинами неудач применения традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки.

3. Предложенный в диссертации способ шовной фиксации мукоперихондрального лоскута, при выполнении хирургической коррекции искривления носовой перегородки по методу М.Н. Cottle, позволяет избежать сохранения вторичной деформации и получить лучшие функциональные результаты лечения.

4. Специальное устройство, разработанное для приготовления ауто-трансплантата из хряща носовой перегородки, позволяет выпрямлять искривлённый хрящ до необходимой толщины.

5. Предлагаемый алгоритм изготовления аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины хряща носовой перегородки и с учётом возраста больного, позволяет получить хороший трансплантат, при этом не разрушив хрящ.

6. Разработанная и внедрённая в практику модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по О.Т. Freer и G. Killian с применением устройства для приготовления аутотрансплантата, позволяет восстанавливать каркас опорных тканей носовой перегородки практически полностью и снизить количество осложнений с 18,7±6,8% до 2,5±2,5% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операции по М.Н. Cottle образовавшийся в конце операции избыток ткани мукоперихондрального и мукопериостального лоскутов необходимо рассечь по вершине искривления и наложить два транс-септальных шва, добиваясь при этом образования ровной поверхности.

2. При возрасте больного до 30 лет и толщине искривлённого хряща до 1,0 мм возможно расплющивание в 2 раза, при большей толщине - в 2,5 раза.

3. При возрасте больного более 30 лет и толщине искривлённого хряща до 1,0 мм возможно расплющивание в 1,5 раза, при большей толщине - в 2 раза.

4. При толщине хряща менее 0,4 мм, вне зависимости от возраста, изготовить аутотрансплантат можно только тоньше на 0,1 мм.