Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Внутриносовая корригирующая хирургия при искривлении перегородки носа

РГ6 од

МНИЙЕ^СТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

1-й Санкт-Петербургский медицинский институт им. И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

МОРОХОЕВ ВАЛЕНТИН ИРИНЧЕЕВИЧ

ВНУТРИНОСОВАЯ КОРРИГИРУЮЩАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ИСКРИВЛЕНИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

(14.00.04.—болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ—>1993

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Российского университета дружбы народов и в ЛОР отделении городской больницы № 1 г. Братска

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Антонив.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. П. Николаев, доктор медицинских наук, профессор В. В. Дисколенко.

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « »_¡¿¿Ш-лЯ^ 1993 г.

в « У/ » часов на заседании специализированного совета Д 074.37.02 в 1-м Санкт-Петербургском

медицинском институте им. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1-го Санкт-Петербургского медицинского института им. И. П. Павлова.

Автореферат разослан « Р

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор В. Н. ТРЕЗУБОВ.

Актуальность проблемы. Искривление перегородки носа - это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний полости носа, которое приводит к нарушению его функций. Нарушение функций носа является показание« к проведение внутриносовых корригирующих операций- риносептогаастихи и риноконхопластики и предупреждением, тем самым, развития необратимых изменений в окапоносовых пазухах, а так se в остальных отделах дыхательных путей.

Проблема внутриносовой корригирующей хирургии при искривлении перегородки носа обусловлена влиянием функций носа на состояние увей, глотки, тортами, трахеи и легких, а та« же на иммунную, сердечнососудистую, центральную нервную системы, опорно-двигательный аппарат, желудочно-кивечный тракт и, а конечном итоге, на весь организм человека в целом.

Суцестауюаие же а настоящее время метода риносептопластики и риноконхопластики в ряде случаев не обеспечивают достижения необходимого уровня улучаения и восстановления нарушенных при искривлении перегородки носа, его функций, ввиду возникая»« в послеоперационном периоде таких осложнений после риносептолластики, как деформация перегородки носа.в области его преддверия, атрофия слизистой оболочки перегородки носа при травмировании- внутрикостного сосуда в области foramen incíaivu», вибрация перегородки носа, седловидная деформация спинки носа, травмирование ситовидной пластинки, и после риноконхопластики, как гипотрофический ринит нижней, носовой раковины и бул-лезное изменение средней носовой раковины.

Цель и задачи исследования. Ведай с изложенным, целью настоящей работы явилась необходимость снижения возникновения вывеуказан-ных послеоперационных осложнений при рииосептопластике и рииокоихо-пласгике, и улучшение нарушенных функций носа.

Дая востиаенда поставленной цели возникла необходииость решения саедугавнс ведая:

1. Рикосептошшстииа, гфвпятстЕувиая развитию послеоперационной деформации перегородки носа в области его преддверия.

2. РйносегтопластйЕа, сохраняющая целостность внутрикостдого . сосуда в области Тог/гаеп inci.ei.Ktm в предохранявшая слизистую -ойо-ЛОУКУ о« ^графического процесса.

3. Риносептопластика, иредохрптпицая перегородку коса от послеоперационной юбрадаи.

4. Ришсептдадастока, снставвдя вероятность возникновеиия седяо-ввдкой деформации спинки юса а послеоперационном периоде,

5. Рянасептоплесткка, предохратпаяая агтовадкую пластинку от травмирования яо время операции.

6. Ритоняаошшсяпса при пгаотрафическои рините и гипертрофии вулгезиой ряиовины, удуншхосщая жалориферную:фуикця> носа.

. Наущгал новизна исследования. .

Разрабсхавы « зарегистрированы, как рационализаторские предложения, коше иетоды ринасятшастини в области преддверия коса, л подсолгаоговой гоне,ори ярафмахтике вдбрацнк перегородки коса, седловидной деформации спинки коса и травмирования ситавидяой пластинки, ь риаояонхшластюю лри цшоцмЬвчеисом решите а гипертрофии «уллеэ-кой раковины, уяучязвдие калориферную функцию «оса.

Разработан« к зарегистрированы, иск рационализаторские предложения, новые тегкичесгаге устройства, иехгальзуеиые г оперативной микроскопии - оптические насадки, галогеновая лампа, оптическая изие-рителыш систека и жгогастворчатей «осовой расаиритель для операционного микроскопа, иааобшй оперешювкнЯ микроскоп.

Практическая значимость работы.

Разработанные новые методы риносегггопяастики в области предцверия носа, а подсоаниковой зоне, при профилактике вибрация перегородки носа, седловидной деформация спинки носа и травиирования ситовидной пластинки, и риноконхопластаки при гипотрофическом рините и гипертрофии буллезной раковины, улучпаядае калорифернув функцию носа, а так же новые технические устройства,используемые в операционной микроскопии: оптические насадки, галогеновая лампа, оптическая измерительная система, многостворчатый носовой расширитель я налобный микроскоп способствуют значительному подавению эффективности ряносептопяастики.в частности, и внутриносовой корригирующей хирургия вообще.

Практическая значимость данной работы заключается в том, что внутряяосовая корригирующая хирургия при искривлении перегородки носа в качественном смысле является одной из самых сложных, как при её выполнении опытными ринохируртами, так и при обучении начинающих рннохирургов, а в количественном отнсиеиии занимает наибольшую доля среда общего числа всех ринологическлх операций.

Апробация работы.

Основное положения диссертации доложены * обсуждены:

1. На заседании Иркутского областного общества оториноларингологов (Иркутского отделения РЯШО) 14.10.87 г.

2. На 1-й Всесоюзной конференции "Методы и технические средства диагностики и лечения заболеваний ЛОР органов".Киев, 25-27.10.89 г.

3. На конференции, изобретателей и рационализаторов в Иркутске 10.10.90г.

4. На научной конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов 17.10.92 г.

Публикации. По материалаи диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 21 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного -текста и состоит кз введения, 6 глав .заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 85 отечественных и 149 иностранных работ.Диссертация содержит 26 таблиц и 37 рисунков.

Положения диссертации, выносимые на задиту.

1.Разработка ковцх иетодов риносептопластики в области преддверия носа,в падсовкишвой заке.пру, профилактикв вибрации перегородки коса, седловидной деформации спикки коса и травмирования ситовидной пластинки,« риншсонхопластики при гипотрофическои рините и гипертрофии будлезиой раковины,улучиающих калориферную функцию носа.

2.Сравнительная оценка улучшения дыхательной,обонятельной и защитной функции носа до я после вкутриносових корригирующих операций при

искривлении перегородки коса.

3.Оценка эффективности использования операционной микроскопии и оптической эндоскопии при вкутрияосовой карригирувдей хирургии'по поводу искривления перегородки носа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В качестве исследуемой была взята группа больных обцей численностью 234 человека в возрасте от 1В до 52 лет.Этим больным с искривлением перегородки «оса и патологией ко-

совых раковин было проведено комплексное обследование до и после хирургических операций в толости носа. Значительная часть исследуемой группа больных с искривление»! перегородки носа страдала патологией носовых раковин.У этих больных было выявлено : а/Гипертрофия нижней носовой раковины, б/ Гипотрофия нижней носовой раковины, в/ Буллезная гипертрофия средней носовой раковины. Соотновение числа выявленных случаев патологии носовых раковин к общему числу больных с искривлением перегородки носа показывает ,что количество больных с патологией раковин составило в процентах : 1/Гря истинной гипертрофия нижних носовых раковин-45,8%. 2/ При лояной гипертрофии нижних носовых раковин--12,4%. З/При истинной гкпе^Трофии средних носовых раковин-5,92.4/При лохной гипертрофии средних носовых раковин-2,9%. 5/ При буллезнса изменении средних носовых раковин-8,1%. 6/ Общее число сочетанной патологии носовых раковин с искривлением йерегородки носа составило 75,28. Для выявления ложной гипертрофии всей больным проводилась адреналино~ вая проба.

У больных с искривлением перегородка тйе& были использованы следующие методы исследования функций носа :

I/ Рйнопневмометрия. 2/ Субъективная ольфак*омётрия. 3/ Объективная олъфактометрия. 4/ Операционная микрориноскогоя. 5/ Оптическая эндо-свойия. 6/ Определение транспортной активности мерцательного эпителия слизистой обоими носа.

Дыхательная функция исследовалась стандартна» ринопневмометром Л.Б.Мельниковой, Н.С.Дайкяк. Пределы колебаний виутриносового давления у больных с искривлением перегородки носа при нагнетании и всасывании были от 2 до 12 мм водного столба. На стороне большего искривления нарушение носового дыхания было выявлено у 209 больных /89,3%/. Анализ данных ринопневмометрии на стороне,противоположной большему искривлению не выявил каких-либо закономерностей.при этом нарупение

носового дыхания било выявлено у 127 больных ,что составило 54,33! от общего числа обследованных.

Ввиду того,что отечественная промышленность в настоящее время не выпускает приборов для исследования обонятельной функции,при проведении ольфактометрии нами использовались обонятельный набор и ольфак-тометр собственной разработки,позволяющие исследовать количественные и качественные характеристики обоняния при принюхивании. Графическая регистрация результатов ольфвктоиатрии на ольфактограммах у больных с искривлением перегородки коса перед операцией показала, что нарастание ол¡»факторной и тригеминальной чувствительности находится в прямой зависимости от увеличения концентрации запаховых раздражителей. При этом конфигурация ольфакто грамм в контрольной группе у здоровых лиц имеет вод прямой линии,в то время как при наличии затрудненного дыхания при искривлении перегородки коса и патологии носовых раковин конфигурация ольфактограмм изменяется. Это позволяет наглядно оценивать динамику обонятельной чувствительности до и после хирургического лечения. В качестве ольфакторяого раздражителя использовался 50% раствор диметокскбензояа,запах которого напоминает запах валерианы^а в качестве тригеминального использовался 30% раствор уксусной кислоты. При кооперационной субъективной ольфахтоиетрии была выявлена обонятельная дисфункция у 135 больных / 57,72/.

Целью исследования обоняния при искривлении перегородки носа с помощью комплекса объективной полиграфной методики было выявление диагностических особенностей обонятельной дисфункции методами принюхивания и вдуваяия запахов в полость носа,что послужило бы объективной иллюстрацией динавяки обонятельной чувствительности до и после внутриносовой корригирушцей операции.Объективная ольфактоиетрия проведена по полиграфному принципу с применением ольфахтометра в режимах количественно-„сачественнай я количественной ольфактоиетрии. При этом проводилась

регистрация следуюдих физиологических ¡сонстгнт : I/ Кожно-гальвачичес-кий рефлекс /КГР/. 2/ Электрокардиография /ШГ/. 3/ Пневмография /ПГ/. 4/ Фотокинематографическая регистрация ольфактопупидлярного рефлекса /ОПР/. Регистрация ОПР производилась киносъемкой камерами "Красно-горск-16" и "Киев-16 Э" с последующей дешифровкой негативов специальной сеткой-лёкалом. В процессе дальнейшего усовершенствования методики использован оптический пупиллометр, имещий нониус измерительной икалы в поле зрения. Это позволило получить на пленке изображение зрачка и измерительной шкалы одновременно. При регистрации динамики зрачка нами применялась фотокамера "Nilt0T1 > работающая в режиме автоматической*программной экспозиции в комплексе с дистанционно включаемым устройством электропривода фотопленки "Nikon autowinder D-EM". Это позволяло производить фоторегистрацию зрачка со скоростью 4 кадра в секунду. Объективная ольфактометрия проведена у 30 больных с искривлением перегородки носа.которое проводилось моноринально.как на стороне больиего искривления, так и на противоположной. Каждому больному в предоперационном периоде проводилась объективная регистрация КГР,ЭКГ ,ПГ и ОПР. Анализ результатов полиграфной объективной ольфа..гометрии показал,что реакция ОПР может служить дифференциально-диагностическим тестом ольфактор-ной и тригеминальной реакции на запах. В частности,отмечено,что если в норме у здоровых лиц латентное время ОПР составляет в среднем 0,8 секунд по порогу остроты,то при искривлении перегородки носа, ввиду нарушения просвета обонятельной цели, "латентное время ОПР увеличивается в среднем до 2-2,2 секунд. Оценка динамики зрачка по оптической акале показала его реакции у 23 /7656/ из 30 исследуемых больных с искривлением перегородки носа, в то время как субъективная ольфактометрия на тригеминальный раздражитель до порогу остроты.

- 10 -

патологии,-по сравнению с контрольной группой, не выявила.

Операционная микрориноскопия л оптическая эндоскопия проведена 109 больным с искривлением перегородки носа. С целью наилучшей коаксиальное™ видимого стереоскопического изображения и освещения использована система оптических насадок .изменяющих рабочий отрезок операционного микроскопа,оптическая измерительная система,галогено-вая лампа.многостворчатый носовой расширитель и налобный операционный микроскоп. Для кинофотовидеорегистрации операционного поля использовались едаптерные насадки для кониектироваиия аппаратуры с операционным микроскопом. Наиболее перспективным средством фиксирования этапов операций является,на нал взгляд,телевидение. Уровень современной технологии позволил создать видеокамеры,обладающие исключительно высокими техническими параметрами,основными из которых являются : 1/ Светочувствительность до 6000 ЕД ГОСТа. 2/ Автоматическая экспозиция ttl. 3/ Автоматическая цветовая коррекция в заданном диапазоне цветовой температуры по вкале Кельвина. 4/ Автоматическое Фокусирование изображения.

В проведенных исследованиях использовались японские видеокамеры,имеющие формат VHS И VHS-compect - »Petweonic HVM-5E" И "JVC GR-A1E", которые устанавливались на оптический разделитель операционного микроскопа. Наряду со стационарным использовался налобный микроскоп собственной конструкции . При проведении оптической эндоскопии использовались отечественные эндоскопы Хопкинса для ринологических исследований с прямым,боковым и ретроградным полями зрения производства НЛО "Секунда'7ЛОМО/. Ilo результатам проведенной операционной микроскопии и оптической эндоскопии выявленные изменения слизистой оболочки у больных с искривлением перегородки коса был» сгруппированы следующим образом- гипертрофия, нижней ракдвины,гипертрофия средней рако-

вины,буллы средней раковины, гиперемия я отечность слизистой оболочки перегородки носа и синехии носовых ходов. Г.ак показывает анализ результатов микроскопии , нарушения слизистой оболочки носили персистируший характер. Отечность и гиперемия слизистой оболочки, наряду с наруве-ниями функции, являлись причиной развития я образования синехий носовых ходов. Наличие последних в глубоких отделах носа в болъиинстве случаев можно обнаружить и детально рассмотреть линь при использовании операционной оптики. Благодаря яркому освещению галогеновой лампы и использования оптических насадок в большинстве случаев удалось оценить картину слизистой оболочки носа а области задних концов раковин и перегородки носа. С помоаьо измерительной системы представилось возможным объективно оценивать динамику просвета носовых ходов з исследуемых участках полости носа.

Для исследования транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа использовалась методика А.Г.Шантурова и C.B. Дудкина, которая заключалась в наяесенин индикаторного вещества на передний конец нйжйе'й носовой раковины. По времени появления индикаторного весества в носоглотке судят о транспортной активности мерцательного эпителия.

Злектротер1юй"етрия слизистой оболочки носа проводилась по стандартной методике с использованием элбктротермометра ТПЗМ-1.

Исходя из задач, поставленных в данной работе,наши разработ н Комплекс новых хирургических методов внутриносовых корригирующих операций на перегородке носа и носовых раковинах. Оперировано 234 больных с использованием новых методов операций за'период 1984-1987 гг. со сроком послёоперационного наблюдения более трах лет. Для сравнения анализировались результаты операций, произведенных по классической методика за период 1982-1983 гг., при которых имели место следующие

послеоперационные осложнения - такие как послеоперационная гематома перегородки носа в области его преддверия,послеоперационное утолщение перегородки носа в области его преддверия, атрофия слизистой оболочки послеоперационная перфорация перегородки носа атрофичесхого генеза, седловидная деформация спинки носа,вибрация перегородки носа в послеоперационной периоде,послеоперационные воспалительные внутричерепные процессы.

Группа больных, которым были произведены внутриносовые корригируй вше операции,оперировалась стандартными инструментами,используемыми во внутриносовой хирургии.Широкое применение операционной оптики и эн доскопов обосновывалось тем, что при проведении хирургических операций на перегородке носа вблизи обонятельной щели и ситовиднои пластинки требуется особое внимание и чрезвычайная осторожность.

Как показал анализ историй болезней больных, у которых в послеоперационном периоде возникали гематомы перегородки и её деформация в области преддверия носа, основной причиной являлось отсутствие необходимой жесткости каркаса, играющего опорную и связавшую роль в перегородке носа в области его преддверия.Кроме того.оставшаяся часть четырехугольного хряща в результате отсепаровки,в послеоперационном периоде деформируется,В предлагаемой методике целесообразно,на наш взгляд,всегда сохранять остаточную полоску хряща и её интимную связь с надхрящницей, резецируя лишь ее искривленную часть. Если в результате тяжелой травмы и выраженной деформации перегородки носа в области его преддверия все же приходится -полностью резецировать передний край четырехугольного хря«а, та мы проводим пролонгированную тампонаду участка перегородки носа в области преддверия (пролонгированные тампонады, повторное тампонирование)

.41

имевших место до операции гребней и випов,обнаружены практически невидимые невооруженному зрению микроразрывы слизистой оболочки носа.Использование оптики с боковым обзором позволило обнаружить дефекты целостности слизистой оболочки различной площади и конфигурации .которые невозмодно увидеть даже через микроскоп.

По мере нормализации риноскопической картины к 3-5 дню после операции на перегородке носа у всех больных нормализовались такие функции носа,как транспортная активность мерцательного эпителия и калориферная функция.определяемая методом электротермометрии слизистой оболочки носа

Необходимо отметить улучшение общего самочувствия у большинства больных,у которых исчезли чувство заложенности носа,головная боль, храп во время сна,а также уменьшилась одышка при физической'нагрузке.

У многих больных повторное клиническое и рентгенологическое исследование придаточных пазух показало купирование отека слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах и снижение других пролиферативных процессов в полости носа и паранаэальных синусах после операции.

Отдаленное наблюдение со сроком свыше трех лет показало,что у большинства больных после произведенной риносептопластики прекращаются рецидивы полипоэного процесса в полости носа.Одной из причин этого может быть нормализация аэродинамических процессов в полости носа.

Благотворно влияет результат операции на перегородке носа на снижение рецидивов носовых кровотечений из зоны Киссельбаха ввиду послеоперационного склерозирования расширенных сосудов этой зоны.

Отмечено положительное воздействие на состояние носовых раковин в результате произведенной операции риносептопластики,которое проявляется значительным снижением отека,.синкшности и набухания раковин при ней-ро-вегетативных формах вазомоторного ринита,который в некоторых случаях сопровождает искривление перегородки носа. Причины подобного влия-

ния хирургических операций на перегородке носа на течение вазомоторного ринита мало изучены и нуждаются в дальнейяем исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Ниносептоплаетика в области преддверия нос*., предлагаемая нaun,препятствует развитии деформации в послеоперационном периоде.

2. Предлагаемая риносептопластика в области foramen incnsivum сохраняет внутрикостный сосуд и предохраняет слизистую оболочку от атрофического процесса.

3. Имплантация зигзагообразного хряпа в перегородку носа после тотального удаления четырехугольного хряща предохраняет ее от вибрации.

4. Риносептопластика спинки носа,предлагаемая нами,снижает вероятность ее послеоперационной седловидной деформации.

5. Риносептопластика верхних отделов сошника по нашей методике предохраняет ситовидную пластинку от травмирования.

6. Имплантация хрящевого аутотрансплантата в гипотрофированную раковину и экономная резекция сре"ней буллезной раковины улучшают калориферную функцию носа.

7. Предлагаемый комплекс вкутриаосовых корригирующих операций на перегородке носа и носовых раковинах улучшает дыхательиую,обонятельную и защитную функции носа.

8. Операционная микрориноскопия и оптическая эндоскопия позволяют обнаружить невидимые невооруженному зрению изменения слизистой оболочки, что дает возможность избежать или вовремя купировать послеоперационные воспалительные процессы и синехии в полости носа.

9. Операционная микроског я и оптическая эндоскопия,как методы.взаимно дополняют друг друга,с одной стороны обеспечивая объемное стереоскопи-

ческое изображение операционного 1юля и свободу обеих рук хирурга, и с другой стороны,позволяя осматривать операционное поле в полости носа с боковой и ретроградной позиций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При проведении риносептопластини необходимо резецировать ткани в области преддверия'носа,в подсокниковой зоне,в области спинки носа по щадящему принципу.

'¿. При тотальной резекции четырехугольного хряпа необходимо осуществлять удаление резецируемого фрагмента единым блоком с возможностью Формирования из него в дальнейшем зигзагообразного трансплантата.

3. При резекции верхней части сошника при выраженной его деформации необходимо проявлять чрезвычайную осторожн-ють и внимание.

4. Реконструкция ткани раковин при гипотрофическом рините и буллезной раковине должна,в конечном итоге,улучшать калориферную функцию.

5. В послеоперационном периоде необходимо тщательно контролироваав состояние участков слизистой оболочки в местах резекции гребней и шипов во избежание образования синехий и возникновения послеоперационного воспаления.

6. Необходим визуальный контроль операционной оптики и эндоскопов с боковым обзором участков слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин,трудно доступных невооруженному зрению,с целью повышения качества операции и профилактики различных послеоперационных осложнений,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЧИИ

1. Колобов В.Т..Морохоев В.И..Алексеев Б.А. К методике применения оптических насадок к операционному микроскопу в ринологии. Вестн.ото-ринолар.-1976.-1193.-С.98.

2. Морохоев В.И. Операционная микроскопия при внутриносовой корриги-

рующей хирургии. 1-я Всесоюзная конференция "Методы и технические сред ства диагностики и лечения заболеваний ЛОР органов". Киев,25-27 октября 1989 г.Журн.ушн.,нос. и горл.бол.-1990.-»Г.-С.94.

3. Морохоев В.И. К методике операционной микроскопии в эндоназальной корригирующей хирургии. В сб. : Конференция изобретателей и рационализаторов. Тезисы докладов. Иркутск, 1990.-С.118-119.

4. Морохоев В.И. Особенности эндоназальной корригирующей хирургии при искривлении перегородки носа. Там же.-С.120-121.

5. Морохоев В.И. Некоторые аспекты эндоназальной корригирующей хирургии. Вестн.оторинолар.-1990.-115 4.-с.47-51.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ /Выданы Иркутским медицинским институтом/

I. Оптическая насадка для операционного микроскопа: 1Р-3451 от 20.12.89-

№ 3452 от 20.12.89

' 1Р-3453 от 20.12.89 . № 3454 от 20.12.89 1Р 3371 от 15.02.89

№ 3357 от 24.05.89 '

К? 3358 от 23.05.89

№ 3360 от 15.02.89

№ 3359 от 21.05.89

«5 3361. от 03.06.89 ' № 3381 от 23.04.89

2. Галогеновая лампа для операционного'микроскопа*.

3. Оптическая измерительная система операционного микроскопа.

4. Многостворчатый носовой расширитель.

5. Налобный операционный микроскоп.

6. Способ операции-пластика перегородки носа в области его преддверия.

7. Способ операции-экономная резекция подсошни-ковой кости при септопластике.

8. Способ операции-имплантация зигзагообразного трансплайтата в перегородку носа..

9. Способ операции-пластика перегородки носа,препятствующая развитию седловидной деформации.

10.Способ операции-подслиэистая имплантация хряща при гипотрофическом рините

11.Способ операции-медиопозиция носовой раковины.