Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Устранение дефектов и деформаций перегородки носа как профилактика ряда заболеваний верхних дыхательных путей и уха

На правах рукописи

КИЧИКОВ ВЛАДИСЛАВ ОЛЕГОВИЧ

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА КАК ПРОФИЛАКТИКА РЯДА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА

(14.00.04 — болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00305Э5ЭВ

Москва - 2007

003059596

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В Ф.Антонив

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Г Ф.Ивамченко

доктор медицинских наук, профессор В Е.Добротнн

Диссертационного Совета Д 208 059 01 при ФГУ ^Научно - клинического центра оториноларингологии » Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 123098, г Москва, ул Гамалеи, 15, КБ №86 ФУ «Медбиоэкстрем» (Поликлинический корпус, б эгаж, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация

Российский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится

на заседании

Ученый секретарь Дисс( доктор медицинских на)

Автореферат разослан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Нормальное функционирование носа является одним из основных условий физического и умственного развития человека Нарушение основных функций носа отрицательно сказывается на функционировании жизненно важных органов и систем Полость носа разделена перегородкой на две половины, что способствует определенному формированию направления воздушной струи, ее широкому контакту с большой площадью слизистой оболочки носа

Деформация перегородки носа (ПН), как и ее дефекты, нарушают естественную и рациональную архитектонику внутриносовых структур Нарушается ламинарность воздушной струи через обе половины носа Появляются условия для завихрении, для турбулентности потоков воздуха

Большинство исследователей считают, что лечение больных с заболеваниями среднего уха, глотки (аденоидиты, ангины, тонзиллиты), верхних дыхательных путей, при наличии деформации или дефекта перегородки носа, нарушающих основные функции носа, необходима коррелирующая операция на перегородке носа (А С Юнусов, МР Богомильский, 2000, ВТПальчун, А И Крюков, 2001, ВТ Пальчун и соавт, 2006, Г 3 Пискунов, С 3 Пискунов, 2006 и др) Методов и способов этих вмешательств множество, но поиск новых и совершенствование уже имеющихся продолжается

Не решен окончательно вопрос о последовательное га хирургических вмешатечьств на перегородке носа и гипертрофированной глоточной миндалине (аденоиды) Не менее важен вопрос о тактике врача при искривлениях перегородки носа и викарной гипертрофии нижних носовых раковин (ННР) Наиболее обоснованной является тактика М Р Богомильского (2001), А С Юнусова (2002) и Е Б Молчановой (2006)

В данной пробтеме много вопросов, требующих своего решения Тема нашего исследования находится в рамках этой проблемы и посвяшена решению ряда актуальных вопросов

Цель н задачи исследования

Повысить эффективность хирургических вмешательств, направленных на восстановление основных функций носа при деформациях и дефектах перегородки носа, и тем самым предупредить развитие воспалительных и других патологических процессов верхних дыхательных путей и уха, или способствовать их прекращению, если они уже развились

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи

1 Разработать методику хирургических вмешагечьств с максимальным щажением внутриносовых структур

2 Уточнить показания к резекции или другим хирургическим вмешательствам на викарно гипертрофированной нижней носовой раковине

3 Уточнить значение сосудосуживающих проб (адреналиновой) при определении показаний к коррекции нижней носовой раковины

4 Определить сроки инволюции НИР, их зависимость от длительности нарушения основных функций носа

5 Выяснить зависимость частоты воспалительных, простудных и других заболеваний верхних дыхательных путей и уха от состояния основных функций носа, связанных с деформацией или дефектом перегородки носа

6 Определить состояние слуха при деформациях и дефектах перегородки носа до коррегирующей операции и после ее успешного проведения в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки

7 Сформировать на основании полученных результатов и основных положений работы практические рекомендации

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые на достаточном числе клинических наблюдений проведено комплексное многоплановое исследование влияния нарушений основных функций носа, вызванных деформацией или дефектом ПН, на состояние структур полости носа, околоносовых пазух, на частоту воспалительных и других патологических процессов носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, трахеи и бронхов

Изучена и установлена зависимость патопогии верхних дыхательных путей и уха от длительности нарушения дыхания через нос и возраста больного

Установлено, что викарно гипертрофированная ННР после коррекции деформированной перегородки носа способна к инволюции (функциональному уменьшению) в течение 12-20 месяцев после операции на перегородке носа, а такая же раковина в «узкой» половине носа после хирургического вмешательства в те же сроки способна увеличить свой объем до функционально необходимых размеров

При дефекте (перфорации) хрящевого отдела перегородки носа атрофического генеза смещение ПН до ее соприкосновения с нижней носовой раковиной и формирование плановой синехии способствует повышению кровоснабжения слизистой оболочки перегородки носа, прекращает деструкцию слизистой оболочки, надхрящницы и хряща Создание плановой синехии может быть первым этапом

ликвидации дефекта Все это свидетельствует о научной новизне и теоретической значимости исследования, предонредетяет направления дальнейших исстедований данной проблемы

Практическая значимость исследования

Своевременная ликвидация деформации или дефекта перегородки носа является эффективным способом профилактики развития целого ряда острых, а затем и хронических воспалительных и других патологических процессов полости носа, околоносовых пазух, верхних дыхательных путей и уча

Совмещение коррегирующей операции на перегородке носа с хируршческим уменьшением объема викарно гипертрофированной ННР в «широкой» половине носа преследует сиючинутый «успех» - улучшение носового дыхания сразу через обе половины носа После такого вмешательства с годами в полости носа развивается рубцевание и атрофия слизистой оболочки

Восстановление аэрации околоносовых пазух после коррегируюшей операции на ПН способствует прекращению острых и хронических, нередко гнойных, воспалительных процессов пазух, повышает эффективность медикаментозного лечения этих заболеваний, что в свою очередь способствует прекращению аденоидитов или инволюции гипертрофированной глоточной миндалины

Атрофическая перфорация перегородки носа может постепенно увеличиваться в результате деструкции краев перфорации Прекратить этот процесс можно путем создания плановой синехии края перфорации с ННР Такая синехия явтяегся одним из этапов пластической операции по закрытию дефекта Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы хирургических вмешательств внедрены в практику ЛОР-отдетений МГКБ №4 и МГКБ №67 Потожения и рекомендации используются в семинарских занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами, при чтении лекций студентам лечебных факультетов РУДН и МГУ, при составлении программ и методических рекомендации Апробация работы

Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, январь, 2004), на заседании Московского научного общества оториноларингологов (октябрь, 2005), на научной конференции кафедры оториноларингологии РУДН и сотрудников клинических баз -врачей ЛОР - отделений московских ГКБ № 4 и № 67, сотрудников курса последипломного обучения при ЛОР - кафедре РУДН (декабрь, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы Объем и структура работы

Работа содержит 138 страниц машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 240 источников, из них отечественных авторов - 188 и иностранных - 52 Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и содержит 21 таблицу

Основные положения, выносимые на защиту

Деформации и дефекты перегородки носа, нарушающие основные функции носа, способствуют нарушению архитектоники структур полости носа, ведут к развитию гипертрофии нижних носовых раковин, появтению острых, хронических воспалительных и других патоло! ических процессов носа и околоносовых пазух

Гипертрофированная нижняя носовая раковина после восстановления основных функций носа способна уменьшиться в объеме до функционально необходимых размеров

Возможность инволюции нижней носовой раковины зависит от длительности нарушения основных функций носа

Своевременное восстановчение основных функций носа явтается действенной и эффективной профилактикой воспалительных и других заболеваний верхних дыхательных путей и уха

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенные исследования базируются на детальном обследовании и анализе результатов лечения 180 больных ЛОР-клиники РУДН на базе Московской городской клинической ботьницы № 4

Нас интересовали не только деформации, но и дефекты перегородки носа Основным, наиболее частым дефектом перегородки носа является ее перфорация По сравнению с искривлением, которое можно выявить почти у всех тюдей, дефекты (перфорации) встречаются редко Среди наших больных перфорация перегородки носа имела место у 21 (6,1%)

Распределение бочьных в зависимости от локализации и формы деформации перегородки представлено в таблице 1 В ней указаны в основном форма, локализация и величина или площадь деформации

Таблица 1

Локализация и формы деформации перегородки носа

№ Локализация и форма искривления (деформация) Число больных

абс число %%

1 Дугообразное искривление в хрящевом отделе 43 27,0

2 Б-образное искривление в хрящевом отделе 22 13,8

3 Гребень хрящевого отдела горизонтальный 21 13,2

4 Гребень хрящевого отдела косой или вертикальный 7 45

5 Гребень костного отдела горизонтальный 17 10,7

6 Горизонтальный костно-хрящевой гребень 14 8,8

7 Шип хрящевого отдела 9 5,7

8 Шип костного отдела 14 j 8,8

9 Искривление хрящевого отдела и шип костной части ПН 12 7 5

Итого 159 100

Мы придерживались классификации А С Юнусова и соавт (2006) Многие из перечисленных в табтаце форм деформаций непосредственно связаны с причиной их возникновения Основной причиной ряда деформаций явчяются различные травмы

Состояние дыхательной функции носа

Функцию дыхания исследовали у 20 больных с деформацией перегородки носа и викарной гипертрофией нижней носовой раковины до хирургического вмешательства без адренализации и с адренализанией Такое же исследование с применением акустической ринометрии проводили тем лее больным через 2 недеди, 6 и 12 месяцев после операции Через 6 месяцев удалось исследовать 18, а через год -только 15 больных Данные этого объективного исследования полностью совпадали с резудьтатами оценки дыхательной функции носа на основании опроса больных

О нарушении носового дыхания (о состоянии одной из основных функций) мы старались почучить информацию сразу при первом разговоре с больным (анамнез) и в результате всестороннего клинического исследования

Перегородка носа, ее положение являете я частью пространства (полости носа) и она (перегородка) участвует в формировании и направтешш движения воздушной струи Она влияет на аэродинамику носа Деформация, дефекты перегородки носа способствуют нарушению ламинарности воздушной струи, возникает ее турбулентность

Учитывая все это, мы обращали внимание на состояние носа, глотки, гортани, трахеи и легких

В таблице 2 представлена частота патологических состояний и процессов полости носа и околоносовых пазух у больных с деформацией перегородки носа Исходя из данных этой таблицы можно констатировать, что с длительностью искривления перегородки носа наблюдается нарастание и углубление патологии носа и околоносовых пазух

У больных в возрасте до 30 лет преобладали часто повторяющиеся (от 3 до 5 раз в год) острые риниты Частые острые риниты отмечены бочее чем у поповины больных (57%) В группе больных в возрасте от 31 до 40 лет это заботевание отмечено всего у 12 из 42 больных (28,5%)

Среди хронических гнойных и полипозно-гнойных воспалительных процессов околоносовых пазух преобладали односторонние гомолатеральные Этим термином мы обозначили процессы, развившиеся на стороне в которую смещена ПН

Нас интересовала частота простудных заболеваний острых респираторных острых вирусных и других заболевании глотки (таблица 3)

Почти все наши больные ежегодно (1-2 раза в год) болели простудными заболеваниями Частота этих заболеваний (ОРЗ, ОРВИ) не зависела от их возраста Значительно реже наши больные болели ангиной Но заболеваемость ангиной зависит от возраста В группе больных моложе 30 лет (1-3 раза в год) болели 27 человек (64%) Несколько реже это заболевание обозначено у больных в возрасте от 31 до 40 лет (43%)

Чтобы определить наличие или отсутствие связи частоты этих заболеваний с нарушением основных функций носа, вызванных деформацией перегородки носа, мы обследовали группу больных без патологии носа (контрольная группа) Состав контрольной группы представлен в таблице 4

Возраст больных и частота заболеваний носа и околоносовых пазух

Возраст больных

Заболевания носа и до 30 лет 31-40 41-50 старше 50 Всего

окоюносовых пазух абс ч % абс ч % абс ч % абс ч % абс ч %

1 Острые риниты 24 57 12 28,57 10 15,15 2 6,66 48 26,6

2 Хронич риниты гипертрофические атрофические гнойные 1 1 2,38 2,38 1 2 2 2,38 4,76 4,76 7 3 5 10,60 4,54 7,57 9 1 1 30,00 3,33 3,33 17 7 9 9,44 3,88 5,00

3 Аллергические

риниты 6 14,28 3 7,14 8 12,12 1 3,33 18 10,00

4 Вазомоторные

риниты 3 7,14 1 2,38 3 4,54 1 3,33 8 4,44

5 Хрон воспаление

верхнечелюстных

пазух Гомолатеральное гнойное 2 4,76 4 9,52 7 10,60 6 20,00 19 10,55

полипозногнойное - - 2 4,76 6 9,09 2 6,66 10 5,55

Контрлатеральное гнойное 1 2,38 1 2,38 2 3,03 4 2,20

почипозногнойное - - 1 2,38 2 3,03 - - 3 1,66

Дв> стороннее гнойное 3 7,14 1 3,33 4 2,20

полипозногнойное - - 1 2,38 4 6,06 2 6,66 7 3,88

6 Воспален лобной

пазухи гомолатеральное 1 2,38 2 4,76 5 7 57 1 3,33 9 5,00

контрлатеральное - - 1 2,38 2 3,03 - - 3 1,66

двустороннее - - 1 2,38 1 1,15 - - 2 1,11

7 Гемисинусит гомотатеральный 2 4,76 4 9,52 1 1,15 7 3,88

контрлатеральный - - 1 2,38 - - - - 1 0,55

8 Воспаление

основной пазухи - - 1 3,33 1 0,55

9 Пансинусит - - - | - - - 1 3,33 1 0 55

10 Мукоцеле 1 2,38 - - - - - - 1 0,55

11 Пиоцеле - - - - - - 1 3,33 1 0,55

Итого 42 23,31 42 23,31 66 36,60 30 16,66 180 100

Простудные и другие заболевания у больных с деформациями перегородки носа

Заболевания Возраст больных

до 30 лет 31 -40 41 -50 старше 50 Всего

ОРЗ, ОРВИ 36 (85%) 32 (76,2%) 59 (89,4%) 26 (86,7%) 153 (85 0%)

Грипп 33 (78,6%) 34 (81,0%) 57 (86,3%) 24 (80,0%) 148 (82,2%)

Ангина 27 (64,0%) 18(43,0%) 2 (3 0%) - 47(26,1%)

Итого 42 42 66 30 180

Таблица 4

Распределение больных контрольной группы по возрасту и полу, а также в зависимости от заболеваний ЛОР-органов

Заболевания ЛОР - органов Возраст больных

цо 30 лет 31-40 | 41-50 старше 50 Всего

М Ж М Ж | м Ж М Ж М Ж

Келоид ушной раковины 1 3 - 2 - - - 5

Невус наружного слухового прохода 1 2 1 2 2 1 - - 4 5

Фурункул носа 1 2 1 2 3 1 - 2 5 7

Гиперпластический узел голосовой складки 4 1 3 2 4 5 1 1 12 9

Кохлеарный неврит 2 1 2 2 10 7 2 1 16 11

Отгематома 2 - 1 - 2 1 1 - 6 1

Хондроперихондрит ушной раковины 1 - 1 1 - - - - 2 1

Итого 12 9 9 11 21 15 4 4 46 | 39

21 20 36 8 85

Контрольную группу составили 85 больных, которые лечились в ЛОР-клинике по поводу заболеваний ЛОР-органов, не влияющих на состояние основных функций носа По возрасту больных и половому составу контрольная группа идентична основной группе (180 больных)

Больных контрольной группы мы обследовали так же, как и пациентов основной Результаты этих обследований представлены в таблице 5

В основной группе почти каждый год 1-2 раза болели ОРЗ и ОРВИ 153 из 180 больных (85%), а в контрольной группе болели только 41 из 85 больных (48%)

Простудные заболевания у больных контрольной группы

Заболевания Возраст больных

до 30 лет 31-40 41-50 I старше 50 Всего

абс ч % абс ч % абс ч % абс ч % абс ч %

ОРЗ, ОРВИ 9 42,0 12 60,0 16 44,4 4 50,0 41 48,2

Грипп 10 47,6 11 55,0 17 47,2 5 62,5 43 50,5

Ангина 8 38,1 7 35,0 1 2,7 - - 16 18,8

Число больных в возрастных группах 21 20 36 8 85

Результаты сравнения данных таблиц 2 и 3 с данными таблиц 4 и 5 свидетельствуют о том, что нарушение основных функций носа в результате искривления носовой перегородки способствует учащению простудных заболеваний Простудные заболевания нередко ведут к развитию целого ряда осложнений, а частые ангины - к появлению хронического тонзиллита

Мы сравнили частоту хронического тонзиллита в основной и контрольной группах Результаты анализа заболеваемости хроническим тонзиллитом в основной и контрольной группах представлены в таблицах б и 7

Таблица б

Хронический тонзиллит в основной группе__

Число больных хроническим тонзиллитом Возраст больных Всего

до 30 лет 31-40 41-50 старше 50

абс ч % абс ч I % абс ч % абс ч % 'абс ч %

25 59,5 20 147,6 3 4,5 1 3,3 49 27 2

Число больных в возрастных группах 42 42 66 30 180

Таблица 7

Хронический тонзиллит в контрольной группе

Число больных хроническим тонзиллитом Возраст больных Всего

до 30 лет 31-40 41-50 старше 50

абс ч % абс ч % абс ч: % абс ч % абс ч %

6 28,5 7 35,0 2 5,5 - - 15 17,6

Число больных в возрастных группах 21 20 36 8 85

Как видно из таблиц 6 и 7, в основной группе больных хроническим тонзиллитом больше, чем в контрольной В основной группе их 49 из 180 (27,2%), а в контрольной - 15 из 85 (17,6%)

Аналогично мы исследовали частоту острых рецидивирующих и хронических отитов в основной и контротыюй группе, совпадающих во временном аспекте с расстройством функций носа, вызванных деформацией ПН (таблицы 8,9) У больных с рецидивирующим острым отитом и хроническим воспалением среднего уха, адгезивным отитом заболевание начиналось с острого отита

Таблица 8

Воспалительные заболевания среднего уха в основной группе

Воспалительные Возраст больных

заболевания до 30 лет 31- 40 41 - 50 старше 50 Всего

среднего уха абс ч % абс ч % абс ч % абс ч % абс ч %

Острый сред отит 11 26,2 10 23,8 16 24,2 6 20,0 43 23,3

гомолатеральный 7 16,7 6 14,3 11 16,6 5 16,6 27 15,0

контрлатеральный 3 7,1 3 7,1 5 7,6 1 3,3 14 7,7

двусторонний 1 8,4 1 2,4 - - - - 2 1,1

Рецидивирующий

средний отит 10 23,8 8 19,0 14 21,2 5 16,6 37 20,5

гомолатеральный 8 19,0 8 19,0 10 15,1 5 16,6 31 172

контрлатеральный 2 4,8 - - 4 6,0 - - 5 2,7

двусторонний - - - - - - - 1 0,5

Адгезивный отит И 26,2 12 28,6 19 28,7 4 13,3 46 25,5

гомолатеральный 7 16,6 11 26,2 12 18,2 3 10,0 33 18,3

контрлатеральный 2 4,8 1 2,4 6 9,1 1 3,3 10 5,5

двусторонний Z. 4.8 - - 1 1,5 - - J 1,6

Хронический

гнойный сред отит 10 23,8 12 28,6 17 25,7 15 50,0 54 30,0

гомолатеральный 9 21,4 10 23 8 16 24,2 10 33,3 45 25,0

контрлатеральныи 1 2,3 2 4,8 1 1,5 4 13,3 6 3,3

двусторонний - - - - - 1 3,3 з 1,6

Число больных

в возрастных группах 42 42 66 30 180

В таблицу вошли лишь те заболевания среднего уха, которые развились после появления признаков искривления (деформации) перегородки носа, после нарушения основных функций носа

Определенный интерес представляет анализ данных таблицы 8 а именно -сопоставление воспалительных заболеваний среднего уха гомолатеральных и контрлатеральных, то есть, локализующихся на стороне «узкого» носового хода (гомолатеральные) и на стороне «широкого» носового хода (контрлатеральные)

У большинства больных воспалительные заболевания уха локализовались на стороне «узкого» носового хода, то есть на стороне хода, куда смещена перегородка носа (136)

Таблица 9

Воспалительные заболевания среднего уха в контрольной группе

Воспалительные Возраст больных

заболевания до 30 лет 31 - 40 41 - 50 старше 50 Всего

среднего уха абс ч % абс ч % абс ч % абс ч % абс ч %

Острый сред отит 2 9,5 3 15,0 4 11,1 - - 9 10,6

односторонний 1 4,7 2 10,0 4 11,1 - - 7 8,2

двусторонний 1 4,7 1 5,0 - - - - 2 2,3

Рецидивирующий

острый сред отит 5 23,8 6 30,0 3 8,3 2 25,0 16 18,8

односторонний 3 14,2 4 20,0 2 5,5 2 25,0 11 12,9

двусторонний 2 9,5 2 10,0 1 2,7 - 5 5,8

Адгезивный отит 3 14,2 3 15,0 - - 2 25,0 8 9,4

односторонний 3 14,2 2 20,0 - - 1 12,5 6 7,0

двусторонний - - 1 5,0 - 1 12.5 2 2,4

Хронический

гнойный сред отит 2 9,5 3 15,0 4 11,1 4 50,0 13 15,3

односторонний 2 9,5 3 15,0 3 8,3 3 37,5 11 12,9

двусторонний - - - 1 2,7 1 12,5 2 2,4

Число больных в

возрастных группах 21 20 36 8 85

Контрлатералыю заболевание локализовалось в 35 наблюдениях Количество гомолатеральных воспалительных заболеваний среднего уха почти б 4 раза превышает контрлатеральную локализацию заболеваний

Острый средний отит в основной группе имел место у 43 больных (23,3%), а в контрольной всего у 9 из 85 больных (10%) Рецидивирующий отит выявлен у 37 из 180 больных основной группы (20,5%), а в контрольной - у 16 из 85 (18,8%)

Адгезивный отит в основной группе выявлен у 46 из 180 больных (25,5%), а в контрольной - у 8 из 85 (9,4%) Разница в частоте адгезивного отита в сопоставляемых группах значительная

Аналогичная картина при сравнении частоты хронического воспаления среднегоуха в обеих группах Хронический отит в основной группе выявлен у 54 больных из 180 (30,0%), а в контрольной - у 13 из 85 (15,3%)

В основной группе больных не было людей, у которых патология носа (деформация перегородки) не сопровождалась бы рядом заболеваний, перечисленных в таблицах 2 и 3, в том числе и в таблице 10

Заболевания глотки, гортани, трахеи и бронхов у больных основной группы

Заболевания глотки, гортани, трахеи и бронхов Возрас! больных

до 30 лет 31 -40 41-50 старше 50 Всего

абс чис % абс чис % абс чис % абс чис % абс чис %

Хр фарингит 11 26,2 9 21,4 15 27,7 5 16,7 40 22,2

Острый ларингит 6 14,3 5 11,9 8 12,2 1 3,3 20 11,1

Хр ларингит катаральный 9 21,4 10 23,8 9 13,6 6 20,0 34 18,8

Хр ларингит гиперп л аспгч ескии 7 16,6 6 14,3 10 15,2 3 10,0 26 14,4

Хр ларингит атрофический - - 1 2,4 3 4,5 1 3,3 5 2,7

Острый трахеобронхит 5 11,9 4 9,5 4 6,0 2 6,6 15 8,3

Хр трахеобронхит 4 9,5 3 7,1 9 13,6 5 16,6 22 12,2

Пневмония 8 19,0 4 9,5 8 12,2 7 23,3 27 15,0

Число больных в возрастных группах 42 42 66 301 180

В контрольной группе (таблица 11) заболевания глотки, гортани, трахеи и бронхов выявлены только у половины обследованных

Таблица 11

Заболевания глотки, гортани, трахеи и бронхов у больных контрольной группы

Заболевания глотки гортани, трахеи и бронхов Возраст больных

до 30 лет| 31-40 1 41-50 старше 50 Всего

абс чис % абс чис % абс чис % абс чис % абс чис %

Хронический фарингит - - 1 5,0 3 8,3 2 25,0 6 7,0

Острый ларингит 2 9,5 3 15,0 4 11,1 - - 9 106

Хр ларингит катаральный 2 9,5 1 5,0 3 8,3 3 37,5 9 10,6

Хр ларингит гиперпластический 1 4,8 3 15,0 5 13,8 3 37,5 12 14,1

Хр ларингит атрофический - - - - 1 2,8 1 12,5 2,3

Острый трахеобронхит 3 14,3 4 20,0 2 5,5 - - 9 10,6

Хр трахеобронхит - - 1 5,0 3 8,3 1 12,5 5 5,9

Пневмония 1 4,8 - - 2 5,5 2 25,0 5 5,9

Число больных в возрастных группах 9 21 13 20 23 36 12 8 57 85

При сопоставлении частоты заболеваний глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких в основной и контрольной группах по всем перечисленным в таблицах патологическим формам установлена большая разница, как по острым, 1ак и по хроническим воспалительным процессам

Операции по поводу искривлений (деформаций) перегородки носа

В ходе хирургического вмешательства возникают ситуации и положения, которые требуют от хирурга быстрых и неординарных решений В этом смысле каждая из таких операций содержит элементы творчества, элементы новизны Выбор метода вмешательства зависит в основном от вида деформации Виды деформаций и методы их устранения представлены в таблице 12

Коррекцшо подвывиха хряща мы выполнили у 11 наших больных У 8 из ннх произвели реимплантацию хрящевой ткани У большинства больных, которым операцию производили по поводу С- и 8-образного искривления хрящевого отдела перегородки носа, выполнили имплантацию аутохряща Из 65 больных реимплантация выполнена у 53 (45+8), что составило 81,5%

Таблица 12

Виды деформаций перегородки и методы их устранения

Виды устранения деформаций перегородки носа Число бочьньге |

абс чис % %

1 Подслизистая резекция хрящевидного отдела а) без реимплантации хряща б) с реимплантацией хряща в) с коррекцией подвьшгха хряща 65 14 45 11 40 8 1

2 Подслизистая резекция костной части перегородки а) без реимплантации кости б) с реимплантацией кости 5 1 3,1 4 ! 1 !

3 Подслизистая резекция хрящевой и костной частей ПН а) без реимплантации хряща б) с реимплантацией хряща в) с реимплантацией кости 12 1 10 1 7 6

4 Подслизистая резекция горизонтального гребня а) хрящевого отдела б) костного отдела в) костно-хрящевого гребня 35 21 12 2 22,0

5 Удаление косого и вертикального гребней 7 4,4

6 Удаление шипа хрящевого и костного отд 23 14,5

7 Подслизистая резекция хрящевого отдела и удаление шипа костной части ПН 12 7,6

| Итого 159 100

Подслизистая резекция хрящевой и костной части перегородки выполнена у 12 больных У 10 из них - с реичплантацией хряща

Перед операцией по поводу искривчения перегородки носа у всех больных с викарной ННР со стороны широкой почовины носа мы производили адреналиновую пробу, определяя реакцию тканей (сосудов) на адреналин На адреналин реагировали сосуды нижней носовой раковины только у 45% обсчедованных Можно было предположить, чго у 55% больных гипертрофия раковины является необратимой Несмотря на это, мы ни в одном из наших набчюдений не прибегали к резекции нижней носовой раковины в ходе септопластики За исключением 4 наблюдений У этих больных в ходе хирургического вмешательства по поводу посттравматической деформации ПН не удалось сохранить целостность слизистой оболочки и надхрящницы противоположной разрезу стороны (стороны широкой) Нижняя носовая раковина на этой (широкой) стороне у всех 4-х больных была увеличена У этих больных после подслизистой резекции ПН мы пошли на формирование плановой синехии между перегородкой и увеличенной ННР, из которой сформировали лоскут на ножке

Сформированный мягкотканый лоскут разворачиваем раневой поверхностью к перегородке, подводя его задний свободный конец к переднему краю перфорации перегородки и фиксируем его несколькими швами, сопоставляя раневые поверхности лоскута и края перфорации

Заканчиваем вмешательство тампонадой «узкой» половины носа, смещая перегородку в сторону «широкой» половины На стороне плановой синехии тампонировали только переднюю часть носового хода, чтобы не сместить лоскут

Последний этап операции - пластику дефекта (перфорации), что возник в ходе хирургического вмешательства (4 наблюдения), производили спустя 2-3 недели после первой операции Отсечение его от переднего конца ННР не угрожало его некрозом Отсекали лоскут с определенным запасом ткани Запас этот зависел от величины перфорации Освежив верхний, нижний и задний края перфорации, фиксировали к ним мягкотканый лоскут из нижней носовой раковины, прикрывая его с обеих сторон пластинками Тахо-Комба Во всех 4 наблюдениях перфорацию ПН, возникшую в ходе хирургического вмешательства, как определенное осложнение, удалось ликвидировать

Во всех остальных наблюдениях, где на стороне «широкого» носового хода выявлена викарная гипертрофия ННР, мы не старались уменьшить ее объем путем резекции, так называемой вазотомии, или подслизистой резекции с целью

сиюминутного эффекта - улучшения носового дыхания через обе половины носа ННР мы оставили неприкосновенными, невзирая на результаты адренализации

Дефекты перегородки носа (перфорации) имели место у 21 больного У большинства наших больных дефекты перегородки носа возникли в результате травмы (хирургическои или бытовой) У 7 больных мы имели дело с явлениями субатрофического процесса в почости носа У этих больных перфорация хряща возникла как проявление атрофии

Из 7 больных с перфорацией ПН в результате явтений субатрофии у 5 нам удалось прекратить процесс деструкции краев дефекта без хирургического вмешательства У них кровоточащие края перфорации эпителизировались От хирургического вмешательства они отказались В 2 наблюдениях консервативные методы лечения оказались неэффективными Размеры дефекта продолжали увеличивагься Им предложите хирургическое вмеша1Стьетво, заключающееся в смещении хрящевого отдела ПН в сторону ближе расположенной нижней носовой раковины, а раковину с незначительным подвывихом смещали в сторону перегородки, предварительно производили десквамацию соприкасающихся поверхностей Фиксировали смещенные стенки полости носа сквозным швом С помощью такого вмешательства добивались сравнительно широкого сращения (синехии) перегородки и боковой стенки полости носа Ткани перегородки получали как бы дополнительное кровоснабжение Атрофический деструктивный процесс прекращался Но затруднялось дыхание через одну половину носа

Второй этап вмешательства (через 2 месяца после первого) заключался в отсечении большей передней части ННР от ее основания, сохраняя ее связь с задним концом раковины По существу мы истончали довольно массивную синехию, перемещая постепенно ткани раковины на перегородку носа

Окончательно пересекали синехию лишь после того, как убеждались, что дефект перегородки закрыт, а оставшаяся синехия полностью сформировалась После второго этапа дыхание через суженную половину носа у обоих больных улучшилось На окончательный третий этап согласился только один из них, а второй больной посчитал, что ему и этого достаточно Дефект ПН чиквидирован, дыхание через нос свободное, обоняние сохранено Третий этап - полное отсоединение перегородки носа от латеральной стенки носа - проведен через месяц после второго этапа

Непосредственно после операции (через 2-4 недели) все 159 больных, которым произведена септопластика, подслизистая резекция перегородки носа, отмечали улучшение носового дыхания Мы исследовали дыхание через каждую половину носа отдельно Результаты этих исследований сопоставляли с данными

аналогичных исследований до хирургического вмешательства Через «узкую» половину носа дыхание улучшилось у всех больных А через «широкую» больше чем у половины ботьных - ухудшилось У ряда бочьных оно осталось на дооперациоином уровне У которых трудно было определить «узкую» и «широкую» половину носа из-за формы искривления ПН, дыхание через нос стало стабильным, они перестали ощущать заложенность носа и зависимость этой заложенности от положения головы

Ухудшение дыхания через «широкую» половину носа после операции отмечали те больные, у которых в результате искривления развилась викарная гипертрофия ННР Эти больные вообще сразу после удаления тампонов после вмешательства лишь несколько часов или одни сутки отмечали свободное дыхание через бывшую «узкую» половину носа, а спустя сутки из-за реактивных явлений слизистой оболочки полости носа дыхание через нос ухудшалось Ухудшалось дыхание через «узкую» половину носа в результате отека слизистой оболочки, а через «широкую» - не только из-за отека, но в большей мере, из-за смещения ПН в сторону латеральной стенки, следовательно - из-за значительного сужения «широкой» половины носа Напрашивалось непосредственное уменьшение объема увеличенной (гипертрофированной) ННР

Нижняя носовая раковина была гипертрофированной у 81 больного (I ст гипертрофии - 21, II ст - 12, III ст - 14 и IV ст - 34 больных) Ни в одном из этих наблюдений мы не старались сразу в ходе хирургического вмешательства на ПН уменьшить объем раковины Дыхание через эту половину носа восстанавливалось медленно (в течение года) Сроки восстановления дыхания через бывшую «широкую» половину носа у больных с викарной гипертрофией нижней носовой раковины представлены в таблице 13

В этой таблице мы сопоставили результаты исследования состояния основных функций носа до лечения, непосредственно после хирургического вмешательства (через 2 недели) и спустя 6, 12 и 20 месяцев Основное внимание мы уделили исследованию 81 больного с викарной гипертрофией ННР Непосредственно после операции обследованы все 81 больной

Длительность инволюции ННР после смещения перегородки в сторону раковины зависит от степени ее гипертрофии, а степень гипертрофии - это определенная манифестация длительности нарушения носового дыхания в результате деформации перегородки носа

У некоторых больных с I и II степенью гипертрофии ННР улучшение дыхания через данную почовину носа отмечено уже через 2 недети после вмешательства

Уменьшение самой раковины стало заметным через 1-2 месяца после вмешательства Через 6 месяцев у всех больных группы дыхание через данную половину носа было свободным Раковина уменьшилась в объеме в 1,5 - 2 раза

Таблица 13

Сроки восстановления носового дыхания через «широкую» половину носа после операции по поводу деформации носовой перегородки у больных с гипертрофией ННР в зависимости от степени гипертрофии

Сроки исследования носового дыхания Степени гипертрофии нижней носовой раковины

I | II | III | IV | Всего

Результаты исследования носового дыхания

Б У В Б У В Б У В Б У В Б У В

1-2 недели 20 1 - 12 - - 14 - - 34 - - 80 1 -

2 месяца - 18 3 1 8 3 1 11 2 29 5 - 31 42 8

6 месяцев - 5 16 - 2 10 1 5 8 10 19 5 11 31 39

12 месяцев - - 20 (1) - - 12 1 4 9 8 10 16 9 14 57 (П

18-20 месяцев - - 18 (3) - - 11 (1) 1 3 10 7 6 17 (4) 8 9 56 (8)

Итого 21 12 14 34

Условные обозначения Б - без улучшения, У -улучшение В - восстановление

В группе больных с гипертрофией HHP в III - IV стадии процесс инволюции раковины происходил значительно медленнее Улучшение дыхания отмечено у некоторых больных лишь через 1-2 месяца после операции У большинства уменьшение нижней носовой раковины продолжалось 6-12 месяцев, а у некоторых и до 18-20 месяцев Следовательно, прибегать к хирургическому уменьшению объема раковины можно не раньше, как через год после операции па перегородке носа при условии, если к этому времени нет ни малейших признаков ее уменьшения К 12 месяцу после септопластики дыхание через «широкую» почовину носа из 48 больных с ГННР в III и IV степени улучшилось или стало свободным у 39 (81,2%) К 18 - 20 месяцу это число увеличилось незначительно, но увеличилось до 40 (83,3%) Значит, инволюция ГННР после уменьшения просвета соответствующей половины носа длится больше года (почти 1,5 года)

ВЫВОДЫ

1 Деформация или дефект (перфорация) перегородки носа, как правило, способствует нарушению основных функции носа, ведет к викарнои гипертрофии нижней носовой раковины на стороне «широкого» носового хода и к уменьшению НИР в «узком» носовом ходе

2 Нарушение основных функций носа в результате деформации или дефекта перегородки носа способствует развитию острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух

3 Заболевания носа и окочоносовых пазух в результате деформации или перфорации перегородки носа в свою очередь способствуют учащению воспалительных и простудных заболевании верхних дыхательных путей и уха

4 Отрицательная реакция слизистой оболочки носа и носовых раковин на сосудосуживающие средства не может быть показанием к резекции или другим операциям на викарно гипертрофированной нижней носовой раковине

5 Викарно гипертрофированная ННР может уменьшаться в объеме в течение 12 - 20 месяцев после эффективных коррегир>ющих операций на перегородке носа Скорость инвочюции и сама возможность этой инволюции зависит от длительности нарушения носового дыхания и в меньшей мере - от возраста больного

6 Своевременное восстановтение основных функций носа, нарушенных в результате деформации и дефекта перегородки носа, является действенным и эффективным способом профилактики целого ряда патологических процессов верхних дыхательных путей и уха

7 Создание плановой синехии между краем атрофической перфорации хрящевого отдела перегородки носа и нижней носовой раковиной способствует повышению кровоснабжения перегородки и прекращению деструктивного увеличения перфорации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Нарушение основных функций носа в результате деформации и дефекта перегородки носа способствует нарушению аэрации околоносовых пазух и среднего уха, что создает предпосылки для развития ряда патологических процессов и состояний носа, околоносовых пазух, уха, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких Лечение больных с такой патологией необходимо довольно часто начинать с восстановления основных функций носа, то есть с коррекции деформации и устранения дефектов перегородки носа

2 Викарно гипертрофированная нижняя носовая раковина долгое время сохраняет способность к инволюции Поэтому нельзя спешить уменьшить ее обьем одновременно с операцией по исправлению деформированной перегородки носа

3 На успех медикаментозного и других способов лечения ботьных при хроническом воспалении околоносовых пазух можно рассчитывать лишь после восстановления носового дыхания (после септопластики)

4 При хроническом гнойном воспалении околоносовых пазух, обусловленном искривлением перегородки носа, подслизистой резекции должна предшествовать санация пазухи или пазух (дренаж, пункция)

5 Плановое формирование синехии между перегородкой носа и нижней носовой раковиной может быть первым этапом ликвидации перфорации хрящевого отдела перегородки, возникшей в результате атрофии слизистой оболочки носа

6 Дифференциальный диагноз между аденоидиюм и истинной гипертрофией глоточной миндалины - задача не из легких Кроме того, причиной воспалительного процесса, как и гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, может быть воспаление околоносовых пазух (затекание в носоглотку гнойного выделения), вызванное нарушением аэрации в результате деформации ПН Устранение деформации, восстановление дыхания через нос может способствовать прекращению гнойных выделений и уменьшению объема глоточной миндалины Таким образом можно избежать аденотомии Аденотомия показана при нарушении функций слуховой трубы, не восстанавливающихся после исправления искривления перегородки носа При решении вопроса о последовательности септопластики и аденотомии необходимо установить хронологию искривления перегородки носа и появления гипертрофии аденоидов Но и эту задачу нелегко решить, поскольку симптомы девиации перегородки носа и гипертрофии глоточной миндалины аналогичны

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Аксенов В М. Кнчиков В О К методике безпункционного лечения воспаления околоносовых пазух с помощью синус - эвакуатора - Вестник оториноларингологии, 2002, №6 - С 47-49

2 Аксенов В М , Аль - Губер Мохсен Салах Талеб, Кичиков В О Отдаленные последствия резекции носовой перегородки и повторные хирургические вмешательства на перегородке носа // В кн Материалы 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» -М , 2004 -С 62-63

3 Аксенов В М, Аль - Губер Мохсен Салах Талеб, Кичиков В О К вопросу о подслизистой резекции носовой перегородки // В кн Материалы 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» —М , 2004 - С 64-65

4 Аксенов В М, Кичиков ВО О септопластике у больных с деформацией носовой перегородки на фоне гипертонической болезни // Российский медицинский журнал, 2006, №1 - С 46

КИЧИКОВ ВЛАДИСЛАВ ОЛЕГОВИЧ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18 04 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 зкз Заказ № 190

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность проблемы

Нормальное функционирование носа является одним из основных условий здорового физического и умственного развития человека. Нарушение основных функций носа отрицательно сказывается на функционировании жизненно важных органов и систем.

Полость носа разделена перегородкой на две половины, что способствует определенному формированию направления воздушной струи, ее широкому контакту с большой площадью слизистой оболочки носа. Такой контакт является необходимым для очистки, согревания и увлажнения воздуха перед его попаданием в глотку, гортань, трахею и бронхи. Предварительно очищенный воздух попадает в околоносовые пазухи, где он продолжает увлажняться и согреваться.

Деформация перегородки носа (ПН), как и ее дефекты, нарушает естественную и рациональную архитектонику внутриносовых структур. Нарушается ламинарность воздушной струи через обе половины носа. Появляются условия для завихрений, для турбулентности потоков воздуха. Струя воздуха идет вдоль гребней, обходит шипы и искривления, направляется вдоль нижних носовых раковин, минуя средний и верхний носовые ходы, прямо в носоглотку, ударяется в ее заднюю стенку, формируя что-то наподобие воздушной пробки. Больной ощущает это как раздражение носового дыхания.

Организм пытается коррегировать потоки воздуха, уравнять их через оба носовых хода. В результате происходит увеличение нижней носовой раковины (HHP) в «широкой» половине носа и уменьшение ее - в «узкой» (на выпуклой стороне перегородки носа). Все это не может не сказаться на функционировании сложного механизма регулирования очистки, увлажнения, согревания воздуха, формирования направления воздушной струи. Нарушается автоматизм реагирования обильной сосудистой сети слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, нарушается тонус сосудистой стенки. Появляется отечность слизистой оболочки, уменьшаются или полностью прикрываются выводные отверстия околоносовых пазух. Нарушается их аэрация. Появляются условия для развития вазомоторного и других ринитов, а затем и воспалительных процессов в околоносовых пазухах. Все это отрицательно сказывается на функциональном состоянии верхних дыхательных путей и уха, на всей дыхательной системе.

Большинство исследователей считают, что лечение больных с заболеваниями среднего уха, глотки (аденоидиты, ангины, тонзиллиты), верхних дыхательных путей, при наличии деформации или дефекта перегородки носа, нарушающих основные функции носа, необходима коррегирующая операция на перегородке носа (А.С.Юнусов, М.Р. Богомильский, 2000; В.Т.Пальчун и соавт., 2006; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006 и др.). Методов и способов этих вмешательств множество, но поиск новых и совершенствование старых продолжается. Особенно это относится к ликвидации дефектов (перфораций) перегородки носа.

Не решен окончательно вопрос о последовательности хирургических вмешательств на перегородке носа и гипертрофированной глоточной миндалине (аденоиды). Высказываются разные мнения, иногда противоречивые, в отношении медикаментозного и хирургического лечения при наличии аденоидов (аденотомия или аденэктомия). При искривлениях перегородки носа и викарной гипертрофии нижних носовых раковин наиболее обоснованы методы лечения А.С.Юнусовым, М.Р.Богомильским, 2001; А.С. Юнусовым, 2002; Е.Б.Молчановой, 2006. Однако в данной проблеме остается много вопросов, требующих дальнейшего своего решения.

Цель и задачи исследования

Повысить эффективность хирургических вмешательств, направленных на восстановление основных функций носа при деформациях и дефектах перегородки носа, и тем самым предупредить развитие воспалительных и других патологических процессов верхних дыхательных путей и уха, или способствовать их прекращению, если они уже развились.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать методику хирургических вмешательств с максимальным щажением внутриносовых структур.

2. Уточнить показания к резекции или другим хирургическим вмешательствам на викарно гипертрофированной нижней носовой раковине .

3. Уточнить значение сосудосуживающих проб (адреналиновой) при определении показаний к коррекции нижней носовой раковины.

4. Определить сроки инволюции HHP, их зависимость от длительности нарушения основных функций носа.

5. Выяснить зависимость частоты воспалительных, простудных и других заболеваний (носовых кровотечений) верхних дыхательных путей и уха от состояния основных функций носа, связанных с деформацией или дефектом перегородки носа.

6. Определить состояние слуха при деформациях и дефектах перегородки носа до коррегирующей операции и после ее успешного проведения в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

7. Разработать на основании полученных результатов практические рекомендации.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые на достаточном числе клинических наблюдений проведено комплексное многоплановое исследование влияния нарушений основных функций носа, вызванных деформацией или дефектом перегородки носа, на состояние структур полости носа, околоносовых пазух, на частоту воспалительных и других патологических процессов носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, трахеи и бронхов.

Изучена и установлена зависимость патологии верхних дыхательных путей и уха от длительности нарушения дыхания через нос и возраста больного.

Установлено, что викарно гипертрофированная нижняя носовая раковина после коррекции деформированной перегородки носа способна к инволюции (функциональному уменьшению) в течение 12-20 месяцев после операции на ПН, а такая же раковина в «узкой» половине носа после хирургического вмешательства в те же сроки способна увеличить свой объем до функционально необходимых размеров.

При дефекте (перфорации) хрящевого отдела перегородки носа атрофического генеза смещение перегородки до ее соприкосновения с HHP и формирование плановой синехии способствует повышению кровоснабжения слизистой оболочки перегородки носа, прекращает деструкцию слизистой оболочки, надхрящницы и хряща. Создание плановой синехии может быть первым этапом ликвидации дефекта.

Все это свидетельствует о научной новизне и теоретической значимости исследования, предопределяет направления дальнейших исследований данной проблемы.

Практическая значимость исследования

Своевременная ликвидация деформации или дефекта перегородки носа является эффективным способом профилактики развития целого ряда острых, а затем и хронических воспалительных и других патологических процессов полости носа, околоносовых пазух, верхних дыхательных путей и уха.

Совмещение коррегирующей операции на перегородке носа с хирургическим уменьшением объема викарно гипертрофированной нижней носовой раковины в «широкой» половине носа преследует сиюминутый «успех» - улучшение носового дыхания сразу через обе половины носа. После такого вмешательства с годами в полости носа развивается рубцевание и атрофия слизистой оболочки (сухость, дискомфорт, образование корочек, ощущение затруднения дыхания).

Восстановление аэрации околоносовых пазух после коррегируюшей операции на перегородке способствует прекращению острых и хронических, нередко гнойных, воспалительных процессов пазух, повышает эффективность медикаментозного лечения этих заболеваний, что в свою очередь способствует прекращению аденоидитов или инволюции гипертрофированной глоточной миндалины, что может явиться предпосылкой для избежания аденотомии, а тем более аденэктомии. Последняя связана с опасностью повреждения слизистой оболочки вблизи устий или в самых устьях слуховых труб и расстройства сложного и весьма тонкого механизма авторегулирования закрытия и открытия слуховых труб. Развитие рубцов в области соустий может вызвать закрытие или зияние глоточных устий труб. И одно и другое ведет к расстройству слуха (как звукопроведения, так и звуковосприятия).

Атрофическая перфорация может постепенно увеличиваться в результате деструкции краев перфорации. Прекратить этот процесс можно путем создания плановой синехии края перфорации с нижней носовой раковиной. Такая синехия является одним из этапов пластической операции по закрытию дефекта. Иногда достаточно и самой только синехии для прекращения увеличения дефекта.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы хирургических вмешательств внедрены в практику JIOP-отделений МГКБ №4 и ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава. Положения и рекомендации используются в семинарских занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами, при чтении лекций студентам лечебных факультетов РУДН и МГУ, при составлении программ и методических рекомендаций.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, январь, 2004), на заседании Московского научного общества оториноларингологов (октябрь, 2005), на научной конференции кафедры оториноларингологии РУДН и сотрудников клинических баз - врачей JIOP-отделений московских ГКБ №4 и №67, сотрудников курса последипломного обучения при JIOP-кафедре РУДН (декабрь, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы

Работа содержит 138 страниц машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 240 источников, из них отечественных авторов - 188 и иностранных — 52. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и содержит 21 таблицу.

выводы

1. Деформация или дефект (перфорация) перегородки носа, как правило, способствует нарушению основных функций носа, ведет к викарной гипертрофии нижней носовой раковины на стороне «широкого» носового хода и к уменьшению HHP в «узком» носовом ходе.

2. Нарушение основных функций носа в результате деформации или дефекта перегородки носа способствует развитию острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух.

3. Заболевания носа и околоносовых пазух в результате деформации или перфорации перегородки носа в свою очередь способствуют учащению воспалительных и простудных заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

4. Отрицательная реакция слизистой оболочки носа и носовых раковин на сосудосуживающие средства не может быть показанием к резекции или другим операциям на викарно гипертрофированной нижней носовой раковине.

5. Викарно гипертрофированная нижняя носовая раковина может уменьшаться в объеме в течение 12-20 месяцев после эффективных коррегирующих операций на перегородке носа. Скорость инволюции и сама возможность этой инволюции зависит от длительности нарушения носового дыхания и в меньшей мере - от возраста больного.

6. Своевременное восстановление основных функций носа, которые были нарушены в результате деформации и дефекта перегородки носа, является действенным и эффективным способом профилактики целого ряда патологических процессов верхних дыхательных путей и уха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушение основных функций носа в результате деформации и дефекта перегородки носа способствует нарушению аэрации околоносовых пазух и среднего уха, что создает предпосылки для развития ряда патологических процессов и состояний носа, околоносовых пазух, уха, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких. Лечение больных с такой патологией необходимо довольно часто начинать с восстановления основных функций носа, то есть с коррекции деформации и устранения дефектов перегородки носа.

2. Викарно гипертрофированная HHP долгое время сохраняет способность к инволюции. Поэтому нельзя спешить уменьшить ее объем одновременно с операцией по исправлению деформированной перегородки носа.

3. На успех медикаментозного и других способов лечения больных при хроническом воспалении околоносовых пазух можно рассчитывать лишь после восстановления носового дыхания (после септопластики).

4. При хроническом гнойном воспалении околоносовых пазух, обусловленном искривлением перегородки носа, подслизистой резекции должна предшествовать санация пазухи или пазух (дренаж, пункция).

5. Плановое формирование синехии между перегородкой носа и нижней носовой раковиной может быть первым этапом ликвидации перфорации хрящевого отдела перегородки носа, возникшей в результате атрофии слизистой оболочки носа.

6. Дифференциальный диагноз между аденоидитом и истинной гипертрофией глоточной миндалины - задача не из легких. Кроме того, причиной воспалительного процесса, как и гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, может быть воспаление околоносовых пазух (затекание в носоглотку гнойного выделения), вызванное нарушением аэрации в результате деформации перегородки носа. Устранение деформации, восстановление дыхания через нос может способствовать прекращению гнойных выделений и уменыиению объема глоточной миндалины. Таким образом можно избежать аденотомии. Аденотомия показана при нарушении функций слуховой трубы, не восстанавливающихся после исправления искривления перегородки носа. При решении вопроса о последовательности септопластики и аденотомии необходимо установить хронологию искривления перегородки носа и появления гипертрофии аденоидов. Но и эту задачу нелегко решить, поскольку симптомы девиации перегородки носа и гипертрофии глоточной миндалины аналогичны.