Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Коррекция деформаций кожного покрова лица с использованием биоматериалов "Аллоплант"

На правах рукописи

Ишмуратова Ильвира Раисовна

□ОЗ167762

КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ КОЖНОГО ПОКРОВА ЛИЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОМАТЕРИАЛОВ «АЛЛОПЛАНТ» (экспериментально-морфологическое и клиническое исследование)

14 00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4ДПР2С00

Пермь-2008

003167762

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Мулдашев Эрнст Рифгатович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кислых Фаина Ильинична

Доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Радмнр Анварович

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 20 мая 2008 г в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Вагнера Росздрава» по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, 26 и с авторефератом на сайте академии www psma ru

Автореферат разослан 16 апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Коррекция деформаций кожи лица различного генеза является актуальной медицинской и социальной проблемой (Александров Н М, 2000, Vigilante С Е, 2005)

В настоящее время диапазон средств такой коррекции простирается от расширенных хирургических операций до минимально инвазивных методов Типы материалов охватывают широкий спектр от биологических до синтетических При этом ни один материал не удовлетворяет критериям идеального (Адамян А А, 1998, 2004, Verpaele А, Strand А, 2006) Он должен быть биосовместимым и неиммуногенным, а также вызывать минимальный воспалительный ответ, подвергаться биодеградации и стимулировать репаративные процессы Необходимо также стабильное и прогнозируемое его поведение с минимальным смещением после пересадки

Наиболее эффективными для указанных целей являются аллогенные биоматериалы, в которых после экстракции иммунореактивных клеточных компонентов сохраняется волокнистый каркас и аморфное межклеточное вещество (Мулдашев ЭР, 1979, Calicut RA et al, 2006, Chun W, 2007) Аллотрансплантация широко распространена в хирургической стоматологии Так, известны работы НА Плотникова (1979-1989) по пересадке аллогенного консервированного лиофилизированного трансплантата из ветви нижней челюсти при различных патологиях нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии накоплен многолетний опыт применения аллогенных биоматериалов и их инъекционных форм в области челюстно-лицевой хирургии (Мулдашев ЭР с соавт, 1979-2007, Муслимов С А, 2000, Курчатова Н Н с соавт, 2005) Однако отсутствуют сведения о применении данной группы биоматериалов для коррекции деформаций кожи лица, в частности инволютивного генеза

Кроме того, при планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать конструкцию сосудистого русла, состояние регионарной гемо- и лимфоциркуляции, сохранность периферических нервов, фиброархитектонику и гистотопографию деформируемых соединительнотканных структур, упруго-

деформированные и прочностные свойства тканей (Рауэр А Э, Михельсон Н М, 1954) В тоже время остаются недостаточно изученными регионарные упруго-деформативные свойства кожи лица Нами также учитывался тот факт, что между фиброархитектоникой опорных структур и их биомеханическими свойствами существует тесная взаимосвязь (Сорокин АП, 1973) Данный факт объясняется моделирующим влиянием тканевого напряжения (ТН) на структуру органа (Макаров А К , 1984) Челюстно-лицевая область является наиболее динамичной в плане биомеханических изменений, заключающихся в постоянной смене напряжения и релаксации при движении мимических и жевательных мышц Она подвергается инволютивным изменениям, что, по-видимому, также обусловлено местными анатомическими особенностями и постоянным функциональным напряжением Однако с изложенных позиций кожа лица практически не исследована (Нигматуллин Р Т с соавт, 2003)

Таким образом, для диагностики и коррекции деформаций челюстно-лицевой области актуальными являются вопросы регистрации и адекватной коррекции ТН кожи лица

Учитывая изложенное, нами определена следующая цель работы: улучшить косметический и функциональный эффект хирургической коррекции деформаций кожи лица с использованием диспергированных и структурированных форм биоматериалов Аллоплант Задачи исследования:

1 Провести экспериментально-морфологические исследования биоматериала Аллоплант для каркасной пластики и его диспергированной формы при их подкожной подсадке и определить показания по применению каждого из них

2 Разработать методы хирургической трансплантации диспергированной и структурированной форм Аллопланта для коррекции деформаций кожи лица

3 Оценить результаты и разработать критерии оценки клинического применения двух форм Аллопланта в эстетической хирургии

4 Исследовать тканевое напряжение в динамике до и после выполнения хирургической коррекции деформаций кожного покрова лица с использованием биоматериалов Аллоплант

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 На основе экспериментально-морфологических исследований впервые разработаны показания к применению биоматериала Аллоплант для каркасной пластики и его диспергированной формы и доказана эффективность коррекции деформаций кожи лица

2 Установлено, что применение данных форм биоматериала Аллоплант способствует формированию структурно и функционально адекватного регенерата в области их введения при длительном сохранении косметического эффекта

3 Разработаны методы коррекции инволютивных изменений кожи лица с применением указанных биоматериалов Аллоплант и выработаны показания к применению каждого из них

4 Впервые исследовано тканевое напряжение кожи лица в норме у пациентов I и II периода зрелого возраста

5 Тканевое напряжение является объективным критерием оценки эффективности результатов хирургической коррекции инволютивных изменений

6 Доказана роль тканевого напряжения при инволютивных изменениях кожи лица Установлена закономерность изменения тканевого напряжения кожи лица после введения Аллопланта

7 Клиническими наблюдениями подтверждена эффективность применения биоматериала Аллоплант для каркасной пластики и его диспергированной формы для хирургической коррекции деформаций кожи лица

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1 Впервые экспериментально и клинически обосновано использование ДБА при инволютивных изменениях кожи лица Разработана методика введения данного биоматериала для коррекции неглубоких морщин кожи лица

2 Впервые разработана методика трансплантации биоматериала Аллоплант для каркасной пластики с целью коррекции глубоких деформаций кожи лица, а также экспериментально и клинически обосновано его применение при данной патологии

3 Применение биоматериалов Аллоплант позволяет улучшить результаты коррекции инволютивных изменений кожи лица Клинические испытания

указывают на возможность комбинированного применения обоих видов представленных биоматериалов

4 Проведенные клинические испытания полностью подтверждают данные экспериментальных исследований и позволяют рекомендовать данные аллотрансплантаты для использования в хирургической практике Биоматериалы Аллоплант являются материалами отечественного производства, доступны для лечебных учреждений, их применение не требует специальной аппаратуры, условий, и они могут быть рекомендованы для широкого применения в учреждениях стоматологического профиля

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Тканевое напряжение, как интегративный показатель структурного и функционального состояния кожных покровов мягкого остова лица может использоваться для мониторинга клинического и косметического результата операции

2 Аллоплант для каркасной пластики длительно до двух лет сохраняется в области трансплантации и стимулирует формирование регенерата, идентичного первоначальному объему трансплантата Диспергированный Аллоплант после трансплантации сохраняет объем до года и постепенно замещается регенератом Объем формирующегося регенерата в виде плотной оформленной соединительной ткани составляет половину изначального объема трансплантата

3 Биоматериал Аллоплант для каркасной пластики, а также его диспергированная форма являются адекватными материалами для моделирования анатомических структур мягкого остова лица (дерма, гиподерма, фасциальные узлы, поверхностная фасция)

4. Применение биоматериалов Аллоплант при деформациях кожи лица обеспечивает хороший клинический и косметический результат РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии и регенеративной стоматологии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зав отделением д м н, профессор С В Вырупаев) и

хирургического отделения МУ «Стоматологическая поликлиника №2 Орджоникидзевского района г Уфы» (зав отделением Р Р Латыпов)

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД ДИССЕРТАНТА В ИССЛЕДОВАНИЕ Автором лично выполнены экспериментально-морфологические исследования в отделе морфологии ФГУ «ВЦП IX Росздрава» (зав отделом д м н, профессор С А Муслимов), а также разработана индивидуальная карта пациента Автор участвовала в составлении рекомендаций по применению аппарата контактной тензометрии (АКТ) для исследования ТН кожи лица Диссертантом выработаны показания к применению диспергированной и структурированной форм Аллопланта, методики их хирургической трансплантации По разработанным критериям оценки проведен анализ эффективности результатов хирургической коррекции деформаций кожи лица Весь материал диссертации проанализирован и обработан с использованием методов математических методов лично автором

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.З Лукманова (Уфа, 2006), на научно-практическом семинаре «Регенеративная технология Аллоплант» (г Уфа, 2007), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза (актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии)», (Оренбург, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, одна из которых в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2006127723/14(030116) от 10 07 2007 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, одного приложения В работе содержится 12 таблиц и 38 рисунков Указатель литературы включает 236 источников (120 отечественных и 116 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Биомеханические исследования Для исследования биомеханических параметров в области лица в норме нами был использован АКТ в комплексе с программой «Тензометрия» Данные по ТН могут быть получены, как в графическом, так и в цифровом варианте

Для регистрации ТН на лице была разработана специальная методика Исследование проводилось на 40 пациентах I (21-35 лет) и II (36-55 лет) периода зрелого возраста обоих полов Возрастные границы проводятся в соответствии с периодизацией, принятой на Международном симпозиуме по возрастным особенностям (Москва, 1965) и широко используемая в современных медико-биологических и клинических исследованиях (Автандилов Г Г , 2002) Контактная тензометрия проводилась в восьми областях лица человека лобная область, область глазницы, подглазничная область, скуловая область, ротовая область, щечная область, подбородочная область, околоушно-жевательная область (Международная анатомическая терминология под ред Л П Колесникова, 2003) Данный показатель также измерялся до и после коррекции деформаций кожи лица с использованием биоматериалов Аллоплант. Для этого производилась тензометрия на 54 пациентах на 7-е, 30-е, 180-е и 360-е сутки после выполнения предложенных ниже методик

Экспериментальные исследования Аллопланта для каркасной пластики и его диспергированной формы

Морфологическая характеристика Аллопланта для каркасной пластики Аллоплант для каркасной пластики (ТУ 42-2-537-2006) отвечает следующим требованиям возможность придания ему определенной объемно-пространственной формы, способность к упругой деформации, способность держать объем при замещении и высокая прочность на прорезывание хирургических швов

Для получения данного Аллопланта со стойким объемным коллагеновым каркасом, с относительно равномерным расположением волокон в трех основных измерениях пространства используется донорский аллотрансплантат дермы (рис 1)

Рис. 1. Аллоплант для каркасной пластики. Переплетение в 3-х измерениях пространства коллагеновых пучков, соединенных друг с другом тонкими скрепляющими волокнами, в сетчатом слое дермы. Сагитальный скол. Ув. 1100. Электронная микроскопия.

Характеристика диспергированной формы Аллопланта. Диспергированный Аллоплант (ТУ 42-2-537-2006, диспергированный Аллоплант для кожной аугментации) - продукт тонкого измельчения Аллопланта для каркасной пластики, т.е. его диспергированная форма. Дисперсность измельченных частиц биоматериала составляет 80-120 мкм.

Лабораторный регламент по ТУ 42-2-537-2006 предполагает мембранолиз и экстракцию клеточных компонентов, что приводит к снижению иммуногенности аллотрансплантата. Все производимые трансплантаты подвергаются селективной радиационной стерилизации, предполагающей достижение необходимого уровня стерильности, при сохранении свойств биоматериала (Шангина O.P., 2007).

Постановка эксперимента. Экспериментальные исследования Аллопланта для каркасной пластики и диспергированного Аллопланта проводились на 38 кроликах породы Шиншилла обоего пола, весом 2-2,5 кг на разных участках тела. Под кетаминным наркозом 19 животным выполнялась подкожная инфраорбитальная подсадка Аллопланта для каркасной пластики, а 19 кроликам подкожно вводили ДВА. Последний в количестве 250 г разводили в 10 мл физиологического раствора NaCl или в 10мл лидокаина. Динамику структурных изменений изучали на 3, 7, 14, 30, 60 и 90-е сутки эксперимента. Выведение животных из эксперимента проводили методом воздушной эмболии.

Гистологические срезы окрашивались по Ван-Гизону, гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, использовалась электронная микроскопия. Для

проведения световой микроскопии использовался микроскоп Micros (МС-50) с цифровой фотонасадкой Nicon СР4500

Методы морфологических исследований Для гистотопографических исследований участки кожи забирались в бюро судебно-медицинской экспертизы от 18 трупов обоих полов II периода зрелого возраста При этом отбирались трупы, не имеющие системных заболеваний Для топографо-анатомических исследований забор проводился в челюстно-лицевой области Отдельные участки забирались трепаном диаметром 8 мм для изготовления гистотопографических срезов Последние окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону

Во время клинических испытаний структурированного Аллопланта в трех случаях была выполнена дополнительная коррегирующая операция через 2, 6 месяцев и через 2 года после первичной пластики, что позволило получить биопсийный материал Результаты патогистологических исследований данного материала выделены в самостоятельный раздел клинических наблюдений Клиническая характеристика наблюдаемых групп пациентов В основу диссертации положен анализ хирургического лечения 54 пациентов с морщинами I-III степени Клиническая часть исследования выполнялась на базе двух лечебных учреждений с 2005 по 2007 годы

■ФГУ «ВЦП IX Росздрава» (г Уфа), в составе которого имеется отделение пластической хирургии и регенеративной стоматологии (зав отделением - д м н, профессор С В Вырупаев)

■МУ «Стоматологическая поликлиника №2» г Уфы, которая располагает хирургическим отделением (зав отделением Р Р Латыпов)

Под нашим наблюдением находилось 54 пациента из них 53 женского и 1 мужского пола Для группировки инволютивных изменений использована упомянутая выше возрастная периодизация

Сопутствующие заболевания имели 45 пациентов На рисунке 2 отражена структура сопутствующей патологии С целью систематизации и диагностики признаков старения лица и шеи нами проведено распределение пациентов по классификации РЭ Величенко, Л Г Гавашели (2001), согласно которой выделяют три степени морщин кожи лица и шеи

I степень - снижение эластичности кожи в отдельных участках лица, наличие

единичных поверхностных морщин, частично сглаживающихся при отсутствии

мимического напряжения кожи. II степень - морщины лица единичные или

множественные групповые, имеющие направленный характер, соответствующий

мимике и эластичным линиям кожи, не сглаживающиеся при спокойном выражении

лица. Ш степень - морщины лица множественные групповые на всю толщу кожи,

не сглаживающиеся при спокойном выражении лица.

Е гинекологические заболевания

ш анемия

S заболевания органов дыхания

¡3 заболевания ССС

S заболевания ЖКТ

ш нарушение функции эндокринных желез в заболевания нервной системы

Рис. 2. Структура пациентов, получивших специализированное лечение в МУ СП №2, по сопутствующей патологии.

Согласно данной классификации распределение пациентов в зависимости от возраста и степени изменений мягких тканей лица представлено в таблице 1 и 2 . При 1 и 2 степени морщин проводили инъекционное введение диспергированной формы Аллопланта (41 пациенту), а при 3 степени проводили подкожную подсадку Аллопланта для каркасной пластики (13 пациентам).

Таблица 1

Распределение пациентов по степени увядания тканей лица в зависимости от

возрастных групп

Возрастные Степени увядания тканей лица

группы 1 2 3

I период зрелого возраста(21-35) 6(11%) 9(17%) -

И период зрелого возраста(36-55) 8(15%) 15(27%) 16(30%)

Всего 14 24 16

16%

36%

24%

Таблица 2

Распределение пациентов по диагнозу в зависимости от области лица

Области Диагноз Кол-во пациентов %

Всего

Все области I степень 5 15 27,8

лица. II степень 10

Лобная I степень 6 14 25,9

II степень 8

Носо-губная складка I степень 2

II степень 3 21 38,9

III степень 16

Наружный угол глаза I степень 1

II степень 3 4 7,4

III степень -

В ходе выполнения настоящего исследования разработано два метода оперативного лечения деформаций кожи лица с применением биоматериала Аллоплант Метод пластики с использованием структурированного каркасного биоматериала Аллоплант Лицо предварительно обрабатывают антисептиком В качестве обезболивающих препаратов применяется ультракаин, септонест и др Премедикация не требуется С помощью карпульного шприца проводят инфильтрационную анестезию вдоль глубокой складки кожи Ножом шириной 5 мм производят кожные разрезы на концах складки 1 длиной 2-3 мм По естественной складке делают строго подкожный канал на длину борозды, Гемостаз проводят механическим сдавлением раневого канала Выкраивают полоску из Аллопланта для каркасной пластики на длину борозды, ширина которой соответствует предполагаемому размеру расширения складки На полоску биоматериала фиксируют шелковую нить и через выполненное отверстие на рабочей части глазного долота захватывают нить с Аллоплантом через кожную насечку на одном конце и укладывают в канал Проводниковую нить выдергивают через кожную насечку на другом конце Кожные насечки ушивают Холод на 10-15 минут. Давящая повязка (рис 3) [Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2006127723/14(030116) от 10 07 2007 «Способ хирургического лечения глубоких борозд кожного покрова с применением аллотрансплантата для контурной пластики лица»] Данная методика показана при инволютивных изменениях 3 степени

Рис.3. Схема трансплантации биоматериала для каркасной пластики в область носогубной складки 1 - предварительные разрезы на коже, 2 -аллотрансплантат, 3 - подкожное введение трансплантата непосредственно под кожей с помощью держалок (4), 5 - конечный результат

Метод инъекционного введения ДБА С целью коррекции морщин 1 и 2 степени на коже лица использовали ДБА 250 г ДБА разводили в 10 мл физ раствора NaCl или в 10 мл лидокаина (2%) и вводили в область морщин и снижения тургора кожи субдермально с помощью инсулинового шприца с инсулиновой иглой в количестве 0,2-0,3 мл Выбранная область, предварительно обрабатывалась спиртовым раствором хлоргексидина 0,05% Применение инфильтрационной анестезии в данном случае нецелесообразно вследствие дополнительной травматизации В настоящее время освоено использование специального геля-анестетика «Элма». Для достижения эффекта лифтинга ДБА вводили в область фасциальных узлов субдермально в количестве 0,1-0,2 мл в одну точку После обкалывания кожу лица вновь обрабатывали раствором антисептика Всем пациентам были даны рекомендации воздержаться от солярия, бани, тепловых процедур и нанесения декоративной и лечебной косметики в течение 1-2 дней

Рис. 4. Схема субдермального и внутридермалыюго введения диспергированного Аллопланта (схема справа).

А - введение в область фасциальных узлов I типа: 1 - область верхних глазничных узлов, 2 - область нижних глазничных узлов, 3 - жевательно-суставные фасциальные узлы, 4 - фасциальные узлы ветви нижней челюсти; симметрично обозначены области подкожного введения диспергированного биоматериала.

Б - введение биоматериала непосредственно в области морщин: 1 -коррекция морщин лобной области, 2 - коррекция носогубных складок, 3 -коррекция мелких морщин губ, 4 - коррекция единичных мелких морщин в различных областях лица.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты морфологических исследований

Предлагаемые нами технологии хирургической коррекции дефектов кожного покрова с использованием трансплантационных материалов основаны на следующих теоретических предпосылках. Любое трансплантационное вмешательство должно учитывать фиброархитектонику структур мягкого остова лица, знание топографо-анатомических особенностей региона на макро-микроскопическом уровне, прогнозировать возможные пути распространения ДВА при инъекционном введении.

Особенный интерес для данного исследования представляет опорный соединительнотканный комплекс: собственно кожа, соединительнотканные подкожные тяжи, поверхностная фасция, фасциальные узлы (ФУ). В области лица и свода черепа нами выделяется два типа ФУ:

I тип формируется на стыке фасциальных образований и имеет опору на костных структурах (ФУ в области глазницы),

II тип фасциальных узлов формируется на стыке соединительнотканных отрогов, идущих от эпимизия мимических мышц, дермы, собственной пластинки слизистой оболочки в щечной и ротовой области

При этом учитывались ранее полученные нами данные о возможных путях распространения диспергированных форм биоматериалов в соединительнотканных формациях при их инъекционном введении (Нигматуллин Р.Т, Гафаров В Г, 2003, Нигматуллин Р Т, Гафаров В Г, Ишмуратова И Р, 2006)

При внутридермальной инъекции пути распространения соответствуют фиброархитектонике пучков волокон и парафибриллярным тканевым каналам Фрагменты ДБА расположены по ходу соединительнотканных пучков дермы

Субдермальная инъекция сопровождается проникновением биоматериала в структуру жировых долек Основные пути распространения ДБА соответствуют межтканевым щелям между жировыми дольками Эти щели обнаруживаются при заливке в парафин расправленного блока тканей Ширина инъекционных доменов между жировыми дольками может колебаться от 40 до 100 мкм Данные тензометрии кожи лица в норме Лицо человека представляет собой динамичную и изменчивую в плане биомеханики структуру В процессе старения снижаются показатели ТН кожи

Гистотопографические срезы, выполненные нами на трупном материале, как фрагмент тензометрических исследований, демонстрируют роль волокнистых структур мягкого остова лица в формировании «твердого» компонента ТН Данные исследования позволяют сформировать следующие выводы

1) одним из факторов, обеспечивающих высокие значения суммарного ТН различных областей лица является хорошо развитый волокнистый каркас дермы, фасций и фасциальных узлов,

2) выявленные колебания ТН в различных областях лица связаны с локальными анатомическими особенностями мягкого остова лица Так, для кожи в проекции нижнего края тела нижней челюсти характерны относительно более высокие значения ТН (289,26±59,3 Па) По нашим данным, это связано с хорошо

развитой соединительнотканной стромой подкожной жировой клетчатки По мере смещения к fossa retromandibulans, происходит снижение ТН, что определяется рыхлой подкожной клетчаткой данной области, лишенной волокнистой стромы.

Далее приводится таблица, отражающая изменения ТН кожи лица в процессе инволюции и при коррекции кожных деформаций с использованием биоматериалов Аллоплант

Необходимо отметить, что во II периоде зрелого возраста наблюдается снижение ТН в среднем на 250 Па, что свидетельствует об инволютивных процессах Подкожной подсадкой биоматериала Аллоплант для каркасной пластики удается добиться подъема ТН в ранние сроки (7-е сутки) в среднем в 4,2 раза В последующем (30-360-е сутки) происходит постепенный спад выбранного показателя, связанный как с уменьшением реакции на операционную травму, так и с постепенным замещением Аллопланта собственными тканями реципиента В отдаленные сроки (360-е сутки) ТН превышает таковое во II периоде зрелого возраста в 2,4 раза, что говорит о сохранении клинического эффекта подсадки биоматериала

Изменения ТН при подкожном введении диспергированной формы биоматериала Аллоплант соответствуют таковым при использовании структурированной формы В ранние сроки ТН увеличивается в среднем в 3 раза, а в отдаленные - превышает исходные значения (II период зрелого возраста) в среднем на 170 Па Таким образом, при использовании ДБА для коррекции кожных деформаций также наблюдается положительная динамика изменения ТН (табл 3)

Таблица 3

Результаты контактной тензометрии кожи лица человека в норме1, при инволютивных изменениях2 и после коррекции деформаций кожи с использованием биоматериалов Аллоплант, Па

Область I период зрелого возраста П период зрелого возраста Аллоплант для каркасной пластики Диспергированный биоиатериал Аллоплант

7-е сутки 360-е сутки 7-е сутки 360-е сутки

Орбиты 430,5±54,2 281,3±58,41 1187,4±24,65 689,6±24,87 838,8±36,28 451,8±25,31

409,2±48,25 277,3±46,93 1144,9*30,37 665,0±30,37 Ш,8±25,07 435,7±30,31

Щечная 415,8±60,84 271,9±73,5 1149,2±54,34 669,7*38,47 814,5±40,05 438,8±32,43

395,9±45,66 254,6±63,5 1077,1±45,32 627,1±51,75 762,7±47,79 410,8±26,61

1 За норму условно принят I период зрелого возраста (21-35 лет) 2II период зрелого возраста (36-55 лет) выбран как «ииволютивные изменения»

44б,5±50,60 289,3±59,2 1229,8±47,65 712,6±32,61 866,6±45,52 466,8±32,50

442,5±63,67 294,6±69,52 1251,0*51,23 725,6±45,6б 882,5±54,б2 475,4±38,82

Подбородочная 390,5±40,8 251,9±36,33 1064,4±58,98 620,4±44,98 754,6±24,62 406,5±26,83

429,2±59,62 285,3±61,30 1208,б±57,34 702,7±51,23 854,7±59,54 460,4±29,55

402,5*61,5 273,3±55,22 1157,5±55,73 673,1±45,5 818,7±45,29 441,0±26,38

Ротовая 369,2±41,93 255,9±44,78 1081,2±49,19 630,3±33,5б 766,6±24,39 412,9±32,50

362,5±53,21 251,9*51,98 1057,5±52,47 620,4±4б,48 754,6±27,37 406,5±3 9,23

386,5±55,65 251,9±54,21 1062,5±55,26 620,4±34,53 754,6*27,34 406,5±37,95

Подглазничная 431,8±62,87 283,9±65,61 1199,9±48,16 699,3±49,44 850,5±29,45 458,1±43,43

362,5±62,85 259,9±71,15 1102,4±59,01 640,1±37,56 778,6±41,23 419,4±42,43

Результаты экспериментально-морфологических исследованийя биоматериала Аллоплант для каркасной пластики и его диспергированной формы

Результаты экспериментальной подкожной подсадки структурированного биоматериала Аллоплант для каркасной пластики В ранние сроки в области трансплантации наблюдаются умеренно выраженные признаки воспаления в краевой зоне тканевого ложа Отмечается расширение просвета капилляров, посткапилляров и венул Клеточная инфильтрация в данной области не выраженная и состоит из макрофагов и фибробластов

В дальнейшем зона инфильтрации сосудисто-клеточными тяжами внедряется вглубь, обусловливая диффузно-очаговый тип замещения каркасного трансплантата По межпучковым прослойкам рыхлой ткани прорастают кровеносные сосуды

Начиная с трех месяцев, в периферических зонах трансплантата, а также и в его толще наблюдается дифференциация КВ в пучки, в них появляется извилистость, что определяется при импрегнации серебром Фибробласты превращаются в фиброциты Формирующиеся КВ ориентированы по всем осям пространства, как в пересаженном трансплантате ЭВ трансплантата в срок до 1 года сохраняются незамещенными

Результаты экспериментальной подкожной подсадки диспергированного биоматериала Аллоплант В ранние сроки эксперимента наблюдается полиморфноклеточная инфильтрация ДБА В инфильтрате определяются макрофаги, клетки фибробластического дифферона и единичные лимфоциты

Через З-б месяцев трансплантат постепенно замещается тканями реципиента При этом сохраняется первоначальный объем, полученный во время инъекции При окраске по Ван-Гизону в центральной зоне биоматериала четко определяются фрагменты трансплантата, окружены тяжами новообразованных КВ

Сформированный регенерат представляет собой волокнистую соединительную ткань с относительно большим, чем в окружающих тканях количеством клеточных элементов и сосудов Также обнаруживаются фиброциты, расположенные между пучками коллагеновых волокон

Результаты экспериментальных испытаний выбранных форм Аллопланта позволили рекомендовать их для клинического применения

Результаты клинического применения ДВА и Аллопланта для каркасной пластики в восстановительной хирургии лица

Клинические испытания ДБА Для оценки результатов клинического

исследования нами использованы объективные и субъективные показатели

Учитывали общее состояние пациента и местные изменения степень отека мягких

тканей лица, состояние линии швов, наличие гематом Непосредственные

результаты определялись через 2 недели, ближайшие результаты через 6 месяцев,

отдаленные - в сроки до 2 лет Прослежены непосредственные результаты у 54

пациентов (100%), ближайшие у 45 пациентов (83 %), и отдаленные - у 37

пациентов (68,5%) Из 54 пациентов непосредственные результаты у 16 (29,6%) со

структурированной формой Аллопланта и 38 (70,4%) с инъекционной формой Из

45 пациентов ближайшие результаты у 15 (28%) с использованием Аллопланта для

каркасной пластики и 30 (55,6%) - пациенты, которым производилась коррекция с

использованием ДБА Из 37 пациентов отдаленные результаты у 12 (22%)

пациентов с использованием структурированного Аллопланта и 25 (46,3%)

пациентов - с инъекционным введением ДБА

Непосредственные результаты при коррекции инволютивных изменений

кожи лица с использованием ДБА оценены как хорошие у 36 (95%) из 38

пациентов, у 2-х результат был удовлетворительный (небольшая асимметрия),

которым было проведено повторное введение ДБА на 10 день

Ближайшие результаты наблюдали через 6 месяцев У 30 (79%) - хороший результат, у 8 (21%) пациентов - удовлетворительный

Отдаленные результаты, полученные через 2 года после хирургической коррекции с использованием ДВА у всех 25 пациентов были хорошие Пяти пациентам был о проведено повторное введение ДВА

Таблица 4

Результаты хирургической коррекции инволютивных изменений кожи лица с использованием ДВА

Результаты Хороший Удовлетворительный Всего

Непосредственные 36 (94,7%) 2 (5,3%) 38

Ближайшие 25 (83,3%) 5 (16,7%) 30

Отдаленные 20 (80%) 5(20%) 25

Во всех случаях субдермального введения ДВА получен хороший косметический эффект (достигнута кожная аугментация в области морщин)

Функциональные отправления мимических мышц сохранялись в полном объеме В части случаев мы наблюдали увеличение амплитуды сокращения мимических мышц, что может быть связано с созданием дополнительной опоры для мышечных волокон и улучшением нейротрофических процессов

Учитывая тот факт, что ТН является интегративным признаком состояния кожных покровов, мы провели его исследование в различные сроки в динамике после выполнения хирургической коррекции деформаций кожи лица с использованием биоматериала Аплоплант для каркасной пластики и ДВА

Изменение ТН кожи лица на фоне введения диспергированного Аллопланта имеет свои закономерности (рис 5)

Миниинвазивный характер хирургического вмешательства при введении ДВА не подразумевает дополнительной коррекции в отдаленные сроки, поэтому в данной группе не представлялось возможным производить забор биопсийного материала.

1500 1200

ЗГ 1Доверительный интервал I I ±Стандартная ошибка » Среднее значение

900 600

300 0

I 11 7-е 30-е 180-е 360-е

периодпериод сутки сутки сутки сутки

Рис. 5. Тканевое напряжение кожи лица при подкожной подсадке

диспергированного биоматериала Аллоплант, Па Ось ординат сроки после подкожного введения диспергированного Аллопланта

Клинические испытания биоматериала Аллоплант для каркасной пластики Оценка результатов хирургического лечения основывалась на тех же критериях, что и в предыдущей группе Во всех случаях удалось добиться восстановления нормального рельефа кожи в области морщин и складок, также наблюдалось улучшение общего состояния кожи лица и эффект лифтинга, по-видимому, за счет укрепления фасциальных узлов второго типа соседних областей лица

Непосредственные результаты хирургического лечения кожных деформаций с использованием структурированной формы нами оценены как хорошие у всех 16 (100%), послеоперационный отек и гематома исчезли на 2-е сутки, жалоб не было

Ближайшие результаты в данной группе были хорошие у 11 (66,7%), из 15, а у 4 (33,3%) наблюдалась небольшая асимметрия, которую устранили у 2-х пациентов введением ДВА, двоим проведена реоперация

Таблица 5

Результаты хирургической коррекции инволютивных изменений кожи лица с

использованием Аллопланта для каркасной пластики

Результаты Хороший Удовлетворительный Всего

Непосредственные 16(100%) - 16

Ближайшие П (73,3%) 4 (26,7%) 15

Отдаленные 11 (91,7%) 1 (8,3%) 12

Отдаленные результаты в выбранной группе были хорошие у 11 (91,7%), одному пациенту (8,3%) через 2 года выполнена реоперация

Функция мимической мускулатуры в области вмешательства не страдала Исследование ТН кожи лица в динамике после хирургической коррекции носогубной складки с использованием Аллопланта для каркасной пластики показало следующие результаты (Рис 6). 1500

1200 900 600 300 0

~Т" 1Доверительный интервал I I Стандартная ошибка 4 Среднее значение

I II 7-е 30-е 180-е 360-е периодпериод сутки сутки сутки сутки

Рис. 6. Тканевое напряжение кожи лица при подкожной подсадке структурированного биоматериала Аллоплант для каркасной пластики, Па Ось ординат сроки, прошедшие после проведения указанной манипуляции

Морфологическое исследование биопсийного материала, полученного в сроки от 2 месяцев до 2 лет после пластики позволило расширить показания к применению биоматериала Аллоплант для каркасной пластики и ДБА

Таким образом, оба вида трансплантата после пересадки приводят к повышению суммарного ТН, что является важным морфогенетическим фактором, определяющим оптимальную динамику репаративных процессов (Макаров АК, 1983) Кроме того, пересадка указанных биоматериалов является адекватным методом восстановления и моделирования опорных структур мягкого остова лица, включая поверхностную и собственную фасции, ФУ различных областей лица, анатомические элементы дермы и гиподермы Клинически у всех больных в отдаленные сроки от 2 месяцев до 2 лет отмечается стойкая ремиссия, сохраняется достигнутый косметический и функциональный эффект

Полученные результаты позволили рекомендовать данные трансплантаты для широкого внедрения в клиническую практику для коррекции деформаций и дефектов различных областей лица

выводы

1 Структурированная и диспергированная формы Аллопланта обладают низкой иммуногенностью, и после подкожной трансплантации в эксперименте замещаются плотной оформленной волокнистой соединительной тканью При этом не происходит потери первоначального объема трансплантата на протяжении длительного периода времени

2 Аллоплант для каркасной пластики и его диспергированная форма позволяют моделировать структуры мягкого остова лица (дермы, гиподермы, фасциальных узлов) в связи с чем, может быть использован для хирургической коррекции деформаций кожи лица

3 При использовании разработанных методик коррекции деформаций кожи лица с использованием биоматериалов Аллоплант получены хорошие косметические результаты в 90,8±13,5% случаев

4 Показанием для использования биоматериала Аллоплант для каркасной пластики являются морщины кожи лица III степени Коррекция инволютивных изменений с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант показана при морщинах I и II степени В I и II период зрелого возраста показано дополнительное подкожное введение ДВА в проекции фасциальных узлов I типа

5 На основании разработанной методики контактной тензометрии получены данные тканевого напряжения в норме в различных областях лица

6 Тензометрия, как интегративный показатель состояния мягкого остова лица позволяет проводить объективную регистрацию тканевого напряжения инволютивных изменений кожи лица

7 В челюстно-лицевой области тканевое напряжение у субъектов I периода зрелого возраста варьирует в пределах 539,0±64,54 Па При инволютивных изменениях происходит снижение выбранного показателя во втором периоде зрелого возраста (36-55 лет) ТН составляет 285,4±30,38 Па В отдаленные сроки (360-е сутки) после хирургической коррекции кожных деформаций с использованием биоматериала Аллоплант для каркасной пластики достигается нормализация ТН - 703,0±3 0,31 Па При использовании диспергированной формы Аллопланта ТН на 360-е сутки также колеблется в пределах нормы - 460,6±24,66 Па

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Подкожное контурное введение диспергированного Аллопланта показано в область морщин при 1-2 степени инволютивных изменений на коже лица Для достижения эффекта лифтинга за счет репаративной регенерации и укрепления опорных структур мягкого остова лица показано субдермальное введение в область фасциальных узлов

2. Использование Аллопланта для каркасной пластики показано при коррекции морщин 3 степени и глубоких складок на коже лица

3 Для улучшения косметического и функционального эффекта хирургических коррекций инволютивных изменений 3 степени кожи лица рекомендовано комбинированное применение Аллопланта для каркасной пластики и его диспергированной формы

4 Пересадка Аллопланта для каркасной пластики и его диспергированной формы должна осуществляться с учетом гисто-топографических особенностей дермы и подлежащих тканей Введение данных биоматериалов приводит к укреплению опорных структур мягкого остова лица

5 Для профилактики возрастных изменений кожи лица показано инъекционное введение диспергированного Аллопланта по типу мезотерапии начиная с первого периода зрелого возраста (с 22 лет)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Применение тензометрических методов в анатомических исследованиях / В Г Гафаров, И Р Ишмуратова, Н Н Аслямов, А Р Мухаметов, Р Р Исматов, Д А Щербаков//Морфологические ведомости -№1-2 -2006 - С 60-63

2 Анатомические и биомеханические аспекты пластической хирургии / Р Т. Нигматуллин, В Г Гафаров, Н Н Аслямов, Р Р Исматов, И Р Ишмуратова, ВН Чернов //Ж: Морфология - Т 129, №4 - Санкт-Петербург «Эскулап» -2006 - С 91

3 Роль тканевого напряжения при пересадке аллогенных трансплантатов / Р Т Нигматуллин, В Г Гафаров, Р Ф Галиахметов, Н Н Аслямов, А Р Мухаметов, И Р Ишмуратова, 3 Р Мухаметова // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза

(актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмохирургии)», 10-12 декабря 2007г. Оренбург: Вестник Оренбургского государственного университета №78 -С 147-150

4 Применение тензометрических методов исследования в стоматологии / Р.Т. Нигматуллин, В Г. Гафаров, Э Р Гизатуллина, И Р Ишмуратова, Д А Щербаков, Л.И Кашапова, В Н Чернов, А Р Мухаметов / Краткий очерк. -Уфа, 2006.-40с

Патенты

1. Способ хирургического лечения глубоких борозд кожного покрова с применением аллотрансплантата для контурной пластики лица Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2006127723/14(030116) от 10 07 2007.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АКТ - аппарат контактной тензометрии КВ - коллагеновые волокна ДБА - диспергированный биоматериал Аллоплант ЭВ - эластические волокна ФУ - фасциальный узел

Фонд содействия развитию научных исследований Подписано к печати 12 04 2008 г Бумага писчая Заказ № 170 Тираж 100 экз Ротапринт ГУП «ИПТЭР» 450055, г Уфа,пр Октября, 144/3