Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Усовершенствование тактики вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка у взрослых на основе контроля антитоксического иммунитета

На правах рукописи

Г Г Б ОД

КОШКИНА Нина Алексеевна « ^ Ц0Я

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА У ВЗРОСЛЫХ НА ОСНОВЕ КОНТРОЛЯ АНТИТОКСИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА

14.00.30 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и Сетевом центре саяэпиднадзора ма железнодорожном транспорте.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Е. В. Русакова

доктор медицинских наук Н. Н. Басова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Т. И. Сергеева

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Брико

Ведущая организация: НИИВС 'им. Мечникова РАМН

Защита состоится «23»_С^Л^-Я - 1999 г. в

И_час. на заседании диссертационного совета Д 001.07.02

в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН (123098, Москва, ул. Гамалеи, 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи.

Автореферат разослан! «<Яе?» С Н /37 Л ¿/ЗД--1999 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских :наук,

профессор Е. В. Русакова

с о

Р /'Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дифтерия и столбняк являются достаточно хорошо известными опасными инфекционными болезнями, актуальность контроля за которыми сохраняется и на современном этапе. Ведущим синдромом манифестных форм обеих инфекций является интоксикация, которая определяет тяжесть клинических проявлений, поражение жизненно-важных органов и систем, развитие осложнений, а также летальные исходы (Фаворова Л.А., 1955; Покровский В.И., 1986; Турьянов М.Х., 1996).

Возможность управления эпидемическим процессом (ЭП) дифтерии и столбняка была научно обоснована. Одним из главных механизмов управления ЭП является создание высокого уровня популяционно-го антитоксического иммунитета за счет массовой вакцинации, который защищает от тяжелых токсических форм дифтерии и столбняка, но не препятствует формированию дифтерийного бактерионосительства.

Препараты для активной иммунизации против дифтерии и столбняка прошли путь от неочищенных неадсорбированных анатоксинов до очищенных концентрированных ассоциированных вакцин из адсорбированных антигенов: АКДС, АДС, АДС-М, АКДС-М, АД, АС.

Решение об обязательной активной иммунизации детей против дифтерии, коклюша и столбняка было сформулировано уже в 1935 году и нашло отражение в законодательных документах 40-х годов. Реализация этого мероприятия в масштабе страны уже в 50-е годы показала его выраженную эпидемиологическую эффективность, что проявилось в резком снижении заболеваемости дифтерией и столбняком.

За последнее десятилетие в России произошло значительное ухудшение эпидемической ситуации в отношении дифтерии, несмотря на сохранение ее массовой вакцинопрофилактики (ВП). Достигнутое с помощью вакцинопрофилактики резкое снижение заболеваемости сменилось эпидемией дифтерии в 90-е годы как в России, так и в некоторых странах СНГ. Это свидетельствует о дефектах существующих противоэпидемических мероприятий (Маркина, 1989; Максимова Н.М., 1991).

Введение новых препаратов с уменьшенной дозой дифтерийного анатоксина для вакцинаций и ревакцинаций, неоднократное изменение схем и сроков иммунизации сопровождалось и изменениями календарей прививок. Таким образом, за последние годы в России сложилась парадоксальная ситуация, когда при наличии высокоэффективных вакцинных препаратов и отработанной тактики их массового применения заболеваемость дифтерией не только не снижалась (в конце 80-х, начале 90-х годов), но и обрела тенденцию к росту показателей до эпидемического уровня.

Сведения о состоянии антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка у детей и взрослых были получены со времени внедрения простых доступных для населения серологических тестов (в первую очередь - РПГА) т.е. с конца 60-х годов, что обеспечило переход к объективной оценке состояния защищенности населения и эффективности ВП. Уже в конце 70-х годов было установлено, что противодифтерийный иммунитет в разных возрастных, профессиональных группах взрослого населения, проживающего в разных регионах России и стран СНГ, широко варьирует. Уровень антитоксического иммунитета к столбняку в целом в популяции был значительно выше противодифтерийного. На территориях с широким распространением спор возбудителя столбняка в почвах, таких как Средняя Азия, Северный Кавказ, Украина, юг России, Молдавия, прививки против столбняка проводились дополнительно.

Известно, что за время последней эпидемии дифтерии в России подавляющее число заболевших составляли взрослые, что было обусловлено низким уровнем противодифтерийного иммунитета среди них. При этом, по данным разных авторов численность незащищенных против дифтерии взрослых достигала в среднем около 60 % - 70 %. (Басова H.H., 1993; Русакова Е.В., 1993; Фельдблюм И.В., 1995; Трутневая Л.Ю. 1996).

В современных условиях на фоне неблагоприятной эпидемической обстановки по дифтерии, когда большинство заболевших составляют взрослые, необходимо разработать и научно обосновать оптимальную программу иммунизации взрослых, обеспечивающую защищенность их от токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Целью исследования явилось обоснование путей повышения эффективности ВП дифтерии и столбняка у взрослого населения, в частности у медицинских работников.

Задачи исследования:

1. Анализ тенденций заболеваемости дифтерией на фоне изменений схем и сроков календаря прививок.

2. Анализ изменений вакцинных препаратов, схем и сроков их применения в динамике эпидемического процесса дифтерии.

3. Оценка особенностей формирования антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у медицинских работников в период эпидемии дифтерии.

4. Определение возрастной динамики, уровней и напряженности антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у медицинских работников с разным прививочным анамнезом.

5. Изучение иммунологической эффективности экстренной вакци-нопрофилактики у медицинских работников в период эпидемии дифтерии.

6. Разработка рекомендаций по усовершенствованию и повышению эффективности ВП дифтерии и столбняка для медицинских работников.

Научная новизна работы:

1. Впервые в динамике эпидемии дифтерии с 1993 по 1997 гг. определены уровни и напряженность антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у медицинских работников разного профиля.

2. Выявлены различия в защищенности против дифтерии и столбняка п зависимости от возраста: наименее защищенными оказались медицинские работники старше 40 лет.

3. Установлено, что прививочный анамнез обследованных медицинских работников не отражал их фактическую защищенность от дифтерии и столбняка. Среди документированно привитых, одно- или двухкратно, выявлено от 10 % до 23 % серонегативных и лиц с низким уровнем противодифтерийного иммунитета.

4. Выявлены динамические особенности формирования поствак-цннального антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у групп медицинских работников с разным прививочным анамнезом.

Практическая значимость работы:

- Определены группы неиммунных лиц среди медицинских работников, которых необходимо было защитить от дифтерии в период се эпидемии в России с помощью вакцинации.

- Разработана тактика адресной вакцинации медицинских работников на основе серологического скрининга для достижения гарантированного эффекта прививки.

- Разработаны и апробированы организационно-методические основы проведения серологического скрининга в ЛПУ (амбулаториях и стационарах) для выявления неиммунных лиц и их последующей адресной иммунизации против дифтерии и столбняка.

- Материалы диссертации были использованы при составлении следующих инструктивно-методических документов:

- информационного письма Минздрава России № 1100/777-99-113 от 23.03.99 "О предоставлении информации на заболевших дифтерией";

- приказа Минздрава России № 174 от 17.05.99 от "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка".

- Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре эпидемиологии РМАПО Минздрава России.

Апробация диссертационной работы:

Материалы диссертационной работы были доложены на:

- заседаниях эпидемиологической секции Московского научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (1994 - 1995 гг.)

Диссертационная работа обсуждена и одобрена на научной конференции отдела эпидемиологии НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН 27.05.99.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований (4 главы), обсуждения результатов, выводов и списка цитируемой литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 23 рисунка. Библиография включает 205 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы.

Материалы. Динамика эпидемического процесса дифтерии исследована нами на основе данных официальной статистики по Российской Федерации и г. Москве за последние 50 лет. Были сопоставлены показатели заболеваемости и бактерионосительства, динамики возрастной структуры заболевших, цикличность проявлений эпидпро-цесса (междугодовая и внутригодовая), а также охват населения прививками. Мы пользовались различными документами административных органов здравоохранения: приказами Минздрава СССР и Минздрава РСФСР, Минздрава России, Федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России, методическими рекомендациями, информационными письмами и Целевыми Программами, а также отчетами научно-исследовательских институтов эпидемиологического профиля и многочисленными данными литературы по этим вопросам.

Работа проводилась с 1993 по 1998 годы. Кроме перечисленных документов, объектом исследования служили сыворотки кропи. Образцы крови были взяты у медицинских работников лечебно-диагностических учреждений (ЛПУ) и научно-исследовательских институтов. Всего было исследовано 6032 пробы сывороток людей разного пола в возрасте от 17 до 70 и более лет.

Образцы сывороток крови брали из вены или концевой фаланги пальца. Отделенная от сгустка фибрина сыворотка хранилась в стеклянных пробирках или флаконах при температуре + 4°С, как правило, не более 7 дней со времени ее взятия.

Каждую партию сывороток регистрировали в списках, в которых .были указаны названия учреждений, дата взятия крови, фамилия и инициалы обследуемых, пол, возраст, сведения о прививках (дата, препарат, кратность) и порядковый номер пробы.

Методы. Эпидемиологические - Эпидемиологический анализ данных официальной статистики проводили по общепринятым критериям. К числу важнейших характеристик эпидемического процесса дифтерии и столбняка мы отнесли: динамику и тенденции показателей заболеваемости этими инфекциями, внутри- и междугодовую перио-

личность зарегистрированных манифестных форм дифтерии (заболеваемость и бактерионосительство) и столбняка (заболеваемость). Отдельно был рассмотрен процесс смены вакцин, использованных для плановой ВП за указанный период (АКДС, АДС, АДС-М, АД, АС). Параллельно с этими изменениями приведены колебания показателей заболеваемости. В качестве критерия эффективности плановой ВП оценены изменения возрастной структуры заболевших и бактерионосителей. Причинно-следственная зависимость между действовавшими «календарями прививок» (доза антигена, кратность и интервалы между прививками) и продолжительностью антитоксического иммунитета к каждому из компонентов вакцины служили обоснованием для группирования обследованных по возрасту.

Для определения популяционных изменений в формировании антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку все обследованные взрослые, независимо от возраста, были разделены на группы по прививочному анамнезу.

Серологические. Наличие и титры антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам определяли посредством РПГА в соответствии с наставлениями к диагностическому комплекту производства НПК "Микроанализ".

При проведении иммунологического мониторинга сыворотки титровали до конечного разведения - от 1:10 до 1:10240. Оперативный скрининг для определения необходимости и тактики коррекции иммунитета проводили в 4-х начальных разведениях. Ответ позволяет быстро отделить «неиммунных» от «условно иммунных» и «защищенных». Шкала титров к дифтерийному антигену условно представлена нами как «менее 1:10», «1:10 - 1:20» и с титра «1:40» принимали за защитный уровень к дифтерийному антигену (с 95 %-ной вероятностью), к столбнячному - 1:20.

Были сопоставлены результаты титров антител к дифтерийному и столбнячному антигенам у лиц разного возраста. В каждой группе привитых, непривитых и лиц с неустановленным прививочным анамнезом полученные данные обрабатывали раздельно по каждому конкретному учреждению. Обоснованием для такого подхода явилось несовпадение во времени обследования. Сортировку полученных результатов проводили по полу, возрасту, датам получения прививки и обследования, титрам антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам.

Микробиологические - Наблюдение за токсигенными штаммами С.сКрЬШепае в период эпидемии и межэпидемический период процесса дифтерии проводили в соответствии с приказом № 116 "Об организации федерального консультативно-методического центра по дифтерии и коклюшу".

Статистические - Цель статистической обработки заключалась в определении доли защищенных, условно защищенных и незащищен-

ных лиц. К незащищенным и, по-видимому, непривитым были отнесены лица, в начальном (1:10) разведении сыворотки которых не были обнаружены антитела к обоим анатоксинам. Условно-защищенными мы считали лиц, в сыворотке которых антитела выявляли в титрах 1:10 - 1:20. Эти титры статистически согласуются с 67 %-ным уровнем вероятности их защищенности. 95 %-ный уровень защищенности в пробе Иенсена соответствовал титрам антител к дифтерийному анатоксину - 1:40, к столбнячному - 1:20. Превышающие этот уровень титры соответствовали более высокой вероятности защиты.

Сопоставление показателей защищенности проводили у взрослых с пяти - десятилетними возрастными интервалами, начиная с 17-ти лет.

Другим формальным признаком в оценке антитоксического иммунитета служил прививочный анамнез. Все обследованные были нами условно разделены на группы: непривитые, не располагавшие данными о привитости, прививавшиеся до 1993 года, прививавшиеся в 1993 и в 1994 годах (документировано). В каждой группе определяли долевое распределение обладающих антителами к анатоксинам по титрам в процентах.

Расчеты и построение графиков выполнены с использованием компьютерной техники (деловая графика, электронные таблицы "Microsoft Excel 7.0"; подготовка текста и печать - редактор "Winword 97").

Результаты и их обсуждение.

1. Особенности современной эпидемической ситуации по дифтерии в России.

Эпидемическая ситуация по дифтерии контролируется, главным образом, с помощью массовой иммунизации населения. В годы минимальной заболеваемости под влиянием ВП интенсивные показатели заболеваемости дифтерией составляли от 0,03 (1973-1974) до 0,1 (1978) на 100 тыс. населения. В современных условиях на эпидемический процесс дифтерии оказывают влияние как массовая ВП, так и реализация контактов с источниками инфекции - больными дифтерией и носителями токсигенных коринебактерий.

Интенсивные показатели заболеваемости дифтерией служат общеизвестным демонстративным критерием эпидемиологической эффективности массовой ВП.

Резкое ухудшение эпидемической обстановки по дифтерии пришлось на 1990 - 1992 гг., когда заболеваемость возросла в 2,6 раза и в 5,2 раза соответственно. С 1993 г. заболеваемость приобрела эпидемический характер - выросла в 20 раз, а в 1994 г. - в 54 раза.

В наиболее неблагополучном 1994 г. (26,8 на 100 тыс.нас.) рост заболеваемости отмечен во всех субъектах Российской Федерации. Интенсивность эпидемического процесса существенно различалась на разных территориях: самые высокие показатели заболеваемости

показатели на 100 тыс.нас.

(68-117 на 100 тыс.нас.) регистрировали в ранее благополучных территориях - Республике Карелия, Приморском крае, Иркутской, Магаданской, Ленинградской и Псковской областях. Смертность от этой инфекции возросла в 35 раз. Более половины умерших взрослых приходилось на возрастную группу 40-49 лет, в которой 95 % лиц не были привиты против дифтерии, а 40 % относились к социально неблагополучным группам.

Приведенные данные свидетельствуют о выходе дифтерии на определенное время из-под контроля вакцинопрофилактики. Новой характерной особенностью современной дифтерии является преобладание среди заболевших взрослых. На их долю приходилось в среднем около 70 % от общего числа случаев дифтерии. Наиболее высокие уровни заболеваемости были отмечены в возрастных группах самого трудоспособного населения (от 20 до 40 лет). Каждый пятый заболевший принадлежал к профессиональным группам, для которых существует повышенный риск инфицирования (медицинские работники, работники общественного питания, транспорта, торговли, образования, студенты, учащиеся техникумов и пр.).

За период эпидемии дифтерии г. Москва по уровню заболеваемости занимала одно из первых мест в Российской Федерации. В 1990 г. в г. Москве число зарегистрированных случаев заболевания дифтерией (399) составило 33 % всех, зарегистрированных в России.

В Москве подъем заболеваемости дифтерией начался с 1989 г. С 1990 по 1992 год ежегодно регистрировался рост заболеваемости в 1,7 раза, а в 1993 г. число заболевших увеличилось в 3,2 раза. Пик-заболеваемости пришелся на 1994 год, то есть на 6-й год подъема, когда интенсивный показатель заболеваемости составил 46,8 на 100 тыс.нас., смертность - 1,67, общая инфицированность токсигеиными коринебактериями дифтерии (заболеваемость, носительство) в городе достигла 78,1. С 1995 г. заболеваемость начала снижаться. В 1996 г. но сравнению с 1994 г. она уменьшилась в 4,4 раза. Всего за 8 лет (19891996 гг.) в городе заболели дифтерией 11 260 москвичей, в том числе 2853 ребенка. Умерли от дифтерии 423 человека, в том числе 56 непривитых детей.

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости в 1995-1996 г.г., сохранялся высокий процент тяжелых форм дифтерии (17,6 %) и высокий показатель летальности (4,2 %).

Среди заболевших взрослых наибольший удельный вес составляло неработающее население трудоспособного возраста. Увеличивалась доля служащих - с 12,8 % до 15,7 %, а также пенсионеров (с 6,3 % до 9,9%) и инвалидов (с 3,3 % до 4,5 %). Особенно наглядна динамика заболеваемости у медицинских работников (с 3,1 % показатель увеличился до 6,9 %). По уровню заболеваемости медицинские работники занимали 4 место после неработающего населения трудоспособного возраста, служащих, рабочих и пенсионеров.

Основной причиной активизации эпидпроцесса дифтерии при сохранении циркуляции возбудителя среди населения являлся низкий уровень коллективного иммунитета, что было связано с недостаточным охватом иммунизацией детского и взрослого населения, необоснованно широким использованием АДС-М-анатоксина, в том числе и для проведения первичного вакцинального комплекса у детей, усилившейся миграцией населения на фоне социальных потрясений в стране, и, как следствие, создание высокой неиммунной прослойки среди взрослых. Кроме того, смена биоваров возбудителя повлияла на рост заболеваемости дифтерией из-за отсутствия местной колонизационной резистентности.

При анализе материалов о частоте носительства токсигенных возбудителей дифтерии мы обратили внимание на тот факт, что показатели носительства среди детей за последние годы оставались значительно более высокими, чем у взрослого населения. Например, по материалам г. Москвы в среднем 65 % всех случаев носительства было зарегистрировано среди детей и 35% - у взрослых.

Полученные данные о частоте выделения токсигенных и нетокси-генных возбудителей дифтерии за последние годы и об их биологических характеристиках позволили сделать вывод о том, что среди культур токсигенных коринебактерий в 1997 г. преобладали штаммы биовара "gravis", тогда как в 80-е годы была установлена широкая циркуляция коринебактерий биовара "mitis". Такие данные были получены при изучении штаммов токсигенных коринебактерий, при этом в группе нетоксигенных штаммов преобладания какого-то отдельного биовара выявлено не было.

2. Календарь прививок и его изменения п период эпидемии дифтерии в России.

Мы пропели анализ тех изменений, которые произошли в календарях прививок, начиная с 1980 г., поскольку именно с этого времени начали происходить неблагоприятные изменения эпидемической ситуации в отношении дифтерии, достигшие максимального проявления в 1993 - 1995 гг. Анализ представленных данных свидетельствует о том, что основные изменения календаря были связаны со сроками возрастных ревакцинаций и с дозами антигенов в вакцинных препаратах, используемых для первичного вакцинального комплекса и ревакцинаций.

До 1980 г. для прививок против дифтерии применяли АКДС-вакцину и АДС-анатоксин. Выраженный противоэпидемический эффект массовых прививок против' дифтерии, резкое снижение заболеваемости внушили успокоенность и желание снизить антигенную нагрузку на детский организм. Был разработан АДС-М-анатоксин со сниженным содержанием дифтерийного компонента. В отличие от АКДС-вакцины и АДС-анатоксина, этот препарат предназначался для вакцинации ослабленных детей с нарушением состояния здоровья,

имеющих многочисленные медицинские противопоказания к вакцинации, а также ревакцинации взрослых.

Необоснованно широкое применение АДС-М-анатоксина при проведении первичного вакцинального комплекса и одновременное удлинение интервалов' между ревакцинациями способствовало формированию обширных групп восприимчивых к дифтерии детей, что отразилось и в проявлениях эпидемического процесса.

Обобщенные данные исследований за 1980-1991 г.г. показали динамику изменений состояния иммунитета к дифтерии и столбняку у детей разного возраста. При изучении иммунитета на примере разных коллективов в различных областях России установлено достоверное увеличение доли неиммунных лиц, именно у детей 6-10 лет, у которых были зарегистрированы также и самые высокие показатели заболеваемости. В отношении противостолбнячного иммунитета таких закономерностей выявлено не было, что вполне объяснимо, так как доза столбнячного компонента в АДС-М-анатоксине была достаточной.

За период с 1986 по 1995 гг. из-за многочисленных дефектов при проведении массовой ВП появилось большое число восприимчивых к дифтерии среди ранее привитых детей. С целью повышения уровня коллективного иммунитета для борьбы с эпидемией дифтерии органами здравоохранения был издан приказ № 235/130 от 2.11.94. "О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии", согласно которому были сокращены интервалы между возрастными ревакцинациями и ограничено применение АДС-М-анатоксина. Для первичного вакцинального комплекса рекомендованы АКДС-вакцина и АДС-анатоксин.

Для дальнейшей рационализации календаря прививок необходимо изучение эпидемиологической и иммунологической эффективности новых схем иммунизации.

В сентябре 1998 г. в России был принят Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", в котором предусмотрена вакцинация детского и взрослого населения, обеспечивающая защиту против управляемых инфекций. Однако, согласно статье 5 Закона граждане имеют права отказа от проведения вакцинации, что вызывает серьезное беспокойство у специалистов. Необоснованный отказ от прививок может представлять угрозу обществу из-за появления новых источников инфекции за счет заболевших. По нашему мнению, отказ от прививок (в основном это относится к взрослому населению) может быть обоснованным только по предоставлении данным лицом сведений о наличии у него защитного уровня иммунитета, что в настоящее время легко осуществимо и доступно каждому.

3. Состояние антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в группах высокого риска по заболеваемости дифтерией.

За период наблюдения (с 1993 по 1997 гг.) нами были обследованы различные группы медицинских работников (часть из них в динамике) для оценки исходного состояния иммунитета к дифтерии и столбняку и его изменений по мере проведения иммунизации. Указанный период охватывает разные периоды эпидемического цикла дифтерии, что позволяет косвенно судить о влиянии на формирование иммунного ответа организма как искусственной иммунизации, так и естественного течения инфекционного процесса (заболеваний и носительства).

Результаты серологического тестирования 6032 человек позволили объективно оценить состояние противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у обследованных лиц (табл. 1, 2).

Табл. 1

Число обследованных, обладающих антителами к дифтерийному и

столбнячному анатоксинам в разных титрах (1993-1995 гг.)

Всего 5657 чел менее 1:10 1:10 1:20 1:40 1:80 1:160 320 и >

абс °/о абс 0, . О абс % абс 0/ /0 абс "о абс О абс - 0

дифтерия 735 13,0 428 7,6 691 12,6 710 12,5 735 13,0 702 12,4 1656 29,3

1854/32,8 3803 / 67.2

сголбняк 754 113,3 1281 15,0 379 |б,7 424 (7,5 1517 |Ч,|- 1769 113,6 12533 |44,Х

1035/ 18,3 4622 / 81,7

Табл. 2

Число обследованных, обладающих антителами к дифтерийному и _столбнячному анатоксинам в разных титрах (1997 г.)_

Всею 375 чел менее 1:10 1:10 1:20 1:40 1:80 1:160 320 и >

абс "о абс " „ абс О абс 0 О абс абс 0 0 абс 0 „

Д4(})|срия 44 11.7 40 10,7 24 6,4 2Н 7,5 76 20,3 69 18,4 94 25,1

108/ 28,8 267 /71,2

столбняк 39 | 10,4 137 19.9 7 11,9 15 |4,0 152 113,9 |89 123.7 1136 136,3

76 / 20,3 299 / 79,7

На основании приведенных в этих таблицах данных можно достоверно судить о:

- более высокой напряженности противостолбнячного иммунитета у обследованных лиц по сравнению с противодифтерийным;

- наличии значительных групп незащищенных от дифтерии и столбняка среди медицинских работников в оба срока обследования.

В целом по группам обследованных не выявлено существенных отличий состояния их иммунитета в разные годы (в периоды максимального подъема и снижения заболеваемости дифтерией).

Анализ результатов серологического обследования лиц разного возраста демонстрирует выраженное снижение уровня противодифтерийного иммунитета у лиц старше 40 лет. На рис. 1,2 четко прослежи-

Рис.2. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИТОКСИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА К ДИФТЕРИИ

3 9

с ю о

1Г

С К

с о ч

возрастные группы обследованных

Рис.3. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИТОКСИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА К СТОЛБНЯКУ

С ю о

с

к с о ч

Титры антител 1:

□ <10 шю

В 20

□ 40 080 В160 0320

□ 640 и >

возрастные группы обследованных

вается снижение уровня антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц по мере увеличения их возраста.

Начиная с 1993 г. в связи с ростом заболеваемости дифтерией активизировалась кампания массовой иммунизации взрослого населения. Тактика ВП дифтерии среди взрослых за последние годы претерпевала изменения - от однократного введения 0,5 мл АДС-М-анатоксина до трехкратного курса вакцинации и ревакцинации. Однако, на практике реализация этого мероприятия, как правило, осуществлялась без учета исходного уровня иммунитета и его изменений в динамике иммунизации.

Наши исследования были направлены на оценку состояния иммунитета к дифтерии и столбняку до и после проведения прививок. В качестве вакцинных препаратов для иммунизации взрослых были использованы АДС-М-анатоксин и АД-М-анатоксин. Данные об изменении состояния иммунитета к дифтерии у обследованных лиц через разные сроки после однократной иммунизации АДС-М-анатоксином сотрудников НИИ свидетельствовали о том, что через год после иммунизации произошло снижение титров антител у части лиц, наиболее выраженное в группах с высоким исходным уровнем иммунитета. Эта тенденция сохранялась и через 2 года, когда доля неиммунных составила 25 %, а антитела в высоких титрах (1:640 и выше) среди привитых практически не обнаруживались. Сходные данные были получены и при серологическом обследовании медицинских работников в 1993, 1995 и 1997 гг. - т.е. в годы разного роста заболе-ваеваемости дифтерией и в период ее снижения.

В 1994 - 1997 гг. значительно повысился охват прививками населения (с 79 % до 91 %), в том числе и среди медицинских работников ЛПУ. Обследования этих коллективов повторно были проведены в 1997 г. уже на этапе снижения заболеваемости. Полученные результаты показали, что титры как противодифтерийных, так и противостолбнячных антител у лиц, подвергнутых однократной вакцинации, увеличивались неравномерно и также зависели от возраста. Если у молодых лиц в возрасте 17-25 лет прививка почти не отразилась на структуре антител, то у лиц в возрасте от 35 лет и старше доля защищенных заметно выросла. Однако, однократная вакцинация оставила значительную часть медицинского персонала в группах серонега-тивных или имевших антитела в титрах менее защитного.

Сопоставление результатов обследования медицинских работников разного возраста, проведенные в 1993 и 1997 гг., т.е. в начале и на спаде эпидемии дифтерии, позволило установить, что несмотря на возрастные изменения иммуносгруктура обследованных почти полностью совпала не только в отношении столбнячного, но и дифтерийного компонента.

В условиях принятых директивных решений о массовой вакцинации взрослых как экстренной противоэпидемической меры по борьбе с

эпидемией дифтерии, мы провели исследование состояния иммунитета и динамики его изменений у привитых и непривитых лиц.

Сопоставление напряженности антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у прививавшихся и невакцинированных в течение предшествующих 3-х лет лиц разного возраста выявило прирост доли иммунных лиц, особенно значительный в старших возрастных группах, начиная с 40 лет: Прирост доли обладающих антителами к столбняку был менее выражен, чем к дифтерии.

Обращает на себя внимание, что в группе молодых людей прирост доли защищенных было гораздо менее выраженным, чем в старших возрастных группах. Это, по-видимому, связано с высоким исходным уровнем иммунитета как к дифтерии, так и к столбняку.

Результаты серологического обследования были сопоставлены с прививочным анамнезом медицинских работников, условно разделенных на 5 групп.

К I группе были отнесены лица, считавшие себя непривитыми. Ко II группе - привитые до 1993 года. В III группу вошли лица, документирование привитые в 1993 году, в IV группу - привитые в 1994 году. К V группе отнесены лица, у которых не удалось получить сведения о прививках.

В I группе обследованных преобладали серонегативные лица. Однако, в ней же имелся и определенный процент защищенных от дифтерии (38 %) и столбняка (42 %) лиц.

Во II, III и IV группах преобладали медицинские работники с высоким уровнем противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, что, по всей вероятности, обусловлено проведенными прививками. Однако, и в этих группах были выявлены серонегативные и лица с низкими титрами антител (от 23 % до 42 %).

Такие результаты свидетельствуют о том, что прививочный анамнез (в том числе и документально подтвержденный) не может служи и, объективным критерием фактической защищенности от дифтерии и столбняка.

В V группу вошли лица, не имевшие данных о прививочном анамнезе, поэтому сведения об их иммунном статусе представляют особый интерес. За последние годы в России число подобных лиц (не только среди медицинских работников, но и среди представителей самых разных профессиональных, социальных и асоциальных групп) достигает значительных размеров. Мы обнаружили в V группе весьма неоднородные иммунологические показатели: большинство лиц (83% - 89 %) имели антитела к дифтерии и столбняку в титрах, намного превосходящий уровень защитных, приобретенные, очевидно, в результате предшествующих прививок. Остальные лица были либо серонега-тивными, либо имели низкий уровень иммунитета.

Параллельно с изучением противодифтерийного антитоксического иммунитета у всех обследованных в 5 группах были определены титры антител и к столбнячному анатоксину. Анализ полученных результа-

Рис.4. СОПОСТАВЛЕНИЕ ГРУПП ЛИЦ С РАЗНЫМ ПРИВИВОЧНЫМ АНАМНЕЗОМ ПО СТРУКТУРЕ ТИТРОВ АНТИТЕЛ К ДИФТЕРИЙНОМУ АНАТОКСИНУ

Рис. 5. СОПОСТАВЛЕНИЕ ГРУПП ЛИЦ С РАЗНЫМ ПРИВИВОЧНЫМ АНАМНЕЗОМ ПО СТРУКТУРЕ ТИТРОВ АНТИТЕЛ К СТОЛБНЯЧНОМУ АНАТОКСИНУ

топ выявил идентичность структуры титров антител к обоим антигенам.

Полученные данные об иммуноструктуре обследованных к дифтерийному и столбнячному компонентам демонстрируют неоднородность каждой группы по иммунологическим показателям, что связано со многими факторами, в том числе и нестандартным эффектом массовой иммунизации.

Для выяснения некоторых причин выявленной неоднородности нами был проведен анализ иммунного статуса до проведения прививок и в разные сроки после одно- или двукратной иммунизации против дифтерии.

Группы двукратно обследованных были разделены на тех, у кого:

- в. начальном (1:10) разведении сыворотки крови антител к дифтерийному анатоксину не обнаружили;

-антитела выявили в разведениях 1:10, 1:20;

- антитела выявили в разведениях 1:40 - 1:160.

Представители каждой из упомянутых совокупностей были разделены по прививочному анамнезу:

I. не прививавшиеся;

II. получившие одну прививку перед вторым обследованием;

III. получившие две прививки перед первым и вторым обследованием;

IV. получившие одну прививку перед первым обследованием.

Результаты, полученные при динамическом обследовании исходно

серонегативных лиц показали, что у большинства лиц I группы сохранился исходно низкий уровень иммунитета, однако, у 10 % отмечено значительное повышение титров антител (рис.5.). Во II группе однократно привитых отмечено увеличение титров антител после прививки, за исключением 12 % лиц с неизменившимся низким уровнем иммунитета. При обследовании III группы двукратно привитых лиц не было обнаружено заметного прироста титров антител и их уровень остался практически без изменений. В IV группе отмечено повышение уровня иммунитета к дифтерии без проведения дополнительных ревакцинаций в период их обследования. Эти результаты дают основание предположить возможность реализации иммунологической памяти или бустер-эффекта за счет встречи с возбудитёлем дифтерии.

При обследовании медицинских работников с исходно низким уровнем противодифтерийного иммунитета (титры антител 1:10, 1:20) выявили выраженное увеличение титров антител после однократной прививки.

У лиц с исходным уровнем антитоксина 1:40 - 1:160 только у 50% из группы привитых однократно перед вторым обследованием наблюдали существенное повышение уровня антител. Остальные лица этой группы по ответу на прививку распределились поровну между теми, у которых титр не изменился (25%) и теми, у которых наблюдали снижение титров антител (также 25 %). В основном, сравниваемые

группы с данным исходным уровнем антител отвечали снижением титров. Даже получившие двукратную прививку, в 74 % случаев ответили снижением титров антител, и только в 13 % - повышением.

4. Обоснование тактики коррекции иммунитета к дифтерии н столбняку у медицинских работников на основе результатов иммунологического контроля.

Отсутствие единого прививочного паспорта у граждан препятствует обоснованному выбору средств профилактики для осуществления мер экстренной профилактики для конкретного человека.

Лабораторная база больниц и поликлиник обладает всеми необходимыми условиями для исследования образцов сывороток крови в разных серологических тестах. В ЛПУ поступают на исследование пробы крови от пациентов для клинико-диагностических анализов. Определение же защищенности от дифтерии и столбняка до настоящего времени выполняют лаборатории ряда иммунологических центров и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в масштабах своей задачи. К сожалению, эта информация не известна, не востребована и не реализована.

Решение проблемы контроля дифтерийной и столбнячной инфекций заключается в серологической оценке состояния антитоксического иммунитета, оперативном выявлении неиммунных и проведении им обоснованной адресной вакцинации.

При выполнении диссертационной работы нами были выработаны организационно-методические подходы для реализации серологического обследования медицинских работников ЛПУ разного профиля, которые могут оказаться пригодными и для обследования других профессиональных контингентов и разных групп населения.

Схема организации вакцинопрофилактики и иммунодиагностики дифтерии и столбняка у медицинского персонала

Журнал № 1 регистрации амбулаторных посещений

(Контроль защищенности от дифтерии и столбняка) Название учреждения (поликлиника, МСЧ или др.)

1. 1Сод (№ страхового полиса)

2. Ф.И.О.

3. Пол

4. Возраст

5. Дата записи

6. Домашний адрес (постоянный или временный)

7. Место учебы, работы

8. Специальность

9. Прививки против коклюша, дифтерии, столбняка (препарат, дата)

10.Поствакцинальные реакции

11.Результаты серологического контроля: титры к ДА, СА

12.Прививка по показаниям (серонегативные): препарат, дата.

Журнал № 2 регистрации результатов лабораторных исследований

(Определение показателей антитоксического иммунитета -дифтерийного и столбнячного)

Наименование учреждения (поликлиника, МСЧ или др., лабораторно-диагностический центр, больница, клиника, институт и др.)

1. Код (страховой полис)

2. Ф.И.О.

3. Дата взятия пробы крови

4. Дата постановки анализа

5. Титры антител к ДА

6. Титры антител к С А

7. Рекомендации.

Рекомендации по адресной вакцинации против дифтерии и столбняка на основе результатов _серологических обследований_

Иммунный статус

Рекомендации

1. Отсутствие антител к

дифтерийному и столбнячному анатоксинам "<1:10"

однократная иммунизация

I

на 5-6 день - повторное серологическое обследование

вакцинация не проводится

2-я прививка через 30-45 дней через 5-6 дней - повторное серологическое обследование

4 ;

вакцинация 3-я прививка через 30-45 дней

не проводится 4-

через 5-6 дней - повторное серологическое обследование

- I 4-

Выявлены антитела в защитных титрах

Не обнаружены антитела в начальном разведении

Иммунный статус Рекомендации

поиск возможных причин иммунологического дефицита - малая доза, терапия цитостатиками, болезни, радиационные и другие экологические воздействия

2. Выявление антител в защитном титре к СА "1:20 и >" в отсутствие противодифтерийных антител Иммунизация АД-анатоксином по указанной схеме Мирное время: мелкие бытовые травмы - по желанию однократная иммунизация (садоводы, военные)

3. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам в титрах "1:10, 1:20" Однократная иммунизация ^ на 5-6 день - повторное серологическое обследование 4, 4

Выявлены антитела в защитном Не обнаружены антитела в защитном и более титрах и более титрах

вакцинация не проводится иммунизация по указанной выше схеме

4. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам в защитных титрах Вакцинация не проводится

выводы

1. Установлено, что основной причиной эпидемии дифтерии в России (1992 - 1995 гг.) явился недостаточный уровень противодифтерийного антитоксического иммунитета у взрослого населения, в том числе - в группах высокого риска по заболеваемости, массовая вакцинация которых не была регламентирована календарем прививок.

2. Впервые в динамике эпидемического процесса дифтерии с 1993 по 1997 гг. определены уровни и напряженность антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку у медицинских работников разного профиля.

3. Выявлены различия в защищенности против дифтерии и столбняка в зависимости от возраста: наименее защищенными оказались медицинские работники старше 40 лет.

4. Установлено, что прививочный анамнез обследованных медицинских работников не может служить объективным критерием фактической защищенности от дифтерии и столбняка. Среди документиро-ванно привитых (одно- и двухкратно) было выявлено от 10 до 23 % се-ронегатнвных и лиц с низким уровнем противодифтерийного иммунитета.

5. Определена зависимость формирования иммунного ответа после прививок от исходного состояния иммунитета у медицинских работников: наиболее выраженный эффект вакцинации выявлен у лиц, обладавших антителами в низких титрах (1:10, 1:20), тогда как прививка на фоне высокого уровня иммунитета (1:40, 1:160) часто сопровождалась значительным его снижением.

6. Обнаружено, что несмотря на разный прививочный анамнез обследованных, возможное влияние эпидемии дифтерии на популяци-опный иммунитет, а также выраженные эпидемиологические различия обеих инфекций у медицинских работников была выявлена сходная структура титров антител как к столбнячному, так и дифтерийному анатоксинам.

7. Показано значение серологического мониторинга и скрининга в системе эпиднадзора за дифтерией на разных стадиях эпидемического цикла для выработки адекватной тактики адресной вакцинации - в первую очередь, в группах высокого риска заболеваемости дифтерией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Кошкина H.A., Лукьянова Н.И., Клюшина Л.А., Миткова C.B., Лысенко Т.Н., Орлова Е.В., Смирнова Т.А., Ушакова Н.С., Биргер М.И., Тананаева И.К., Будаговская С.Н., Репетилов Б.А., Ручьев В.П., Вучетич Л.В., Басова H.H. Опыт выявления неиммунных к дифтерии и столбняку среди персонала и пациентов в медицинских учреждениях МПС РФ, МО РФ и некоторых территориальных округов в г. Москве.

// Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 1996.-Т.2.- С.100-101.

2.Русакова Е.В., Басова H.H., Леви М.И., Кошкина H.A., Готвян-ская Т.П., Павлова В.Д., Розенталь В.М., Тананаева И.К., Будаговская С.Н., Биргер М.И., Орлова Е.В., Кобзева E.H., Коростелева Г.И.. Оценка противодифтерийного иммунитета у медицинских работников для коррекции тактики их ревакцинации. // Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. - М., 1996,- С.97-99.

3.Басова H.H., Кошкина H.A., Болотовский В.М. Процесс внедрения иммунодиагностики в практику контроля за дифтерией и столбняком (от мониторинга к скринингу). // Приоритетные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. - Пермь, 1996.- С.16-20.

4.Басова H.H., Русакова Е.В., Готвянская Т.П., Кошкина H.A., Леви М.И., Розенталь В.М., Тананаева И.К., Будаговская С.Н., Павлова В.Д., Биргер М.И., Орлова Е.В., Кобзева E.H., Фельдблюм И.В., Коростелева Г.И. Результаты серологического контроля медицинских работников для коррекции прививок против дифтерии. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М., 1997.-№5. - С.42-46.

5.Кошкина H.A. Опыт организации серологического контроля защищенности от дифтерии медработников ЛПУ МПС. // Современная вакцинология.- Пермь, -1998. -С. 46-47.

6.Кошкина H.A. Басова H.H., Русакова Е.В. Состояние противодифтерийного иммунитета у медицинских работников в период эпидемии дифтерии в России. // Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. Сб. научн. трудов. Вып.З. - М., 1999. - С. 137142.

yW