Особенности организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори у военнослужащих

Юревич, Марина Алексеевна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори у военнослужащих

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Юревич, Марина Алексеевна Пермь 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори у военнослужащих

На правах рукописи

ЮРЕВИЧ Марина Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА И КОРИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.O0.jKO- Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2009

003467318

Работа выполнена в Федеральном Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Никитюк Надежда Федоровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Львова Ирина Иосифовна кандидат медицинских наук Трутнева Людмила Юрьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится "15" мая 2009г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.067.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26 Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета/ доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дифтерия, корь и ряд других заболеваний относятся к группе инфекций, эффективно управляемых с помощью средств иммунопрофилактики, позволяющих добиться их элиминации и эрадикации [Онищенко Г.Г., 2007]. Учитывая накопленный в мире опыт специфической профилактики и её неоспоримые успехи. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была поставлена задача элиминации кори на территории Российской Федерации (РФ) к 2010г. и снижения заболеваемости дифтерией до спорадических случаев.

На сегодняшний день в России созданы условия для предупреждения возникновения случаев кори и ликвидации данной инфекции, о чем свидетельствуют показатели заболеваемости - 0,12 на 100 тыс. населения в 2007г. Достигнутые результаты позволили приступить к реализации III этапа Программы элиминации кори [Герасимова А.Г., Цвиркун О.В. Тихонова Н.Т., 2008.].

Показатель заболеваемости дифтерией в России в 2007г составил 0,55 на 100 тыс. населения, что также как и при коревой инфекции подтверждает ее спорадический уровень распространения [Онищенко Г.Г., 2008, Архипова C.B., Чернявская О.П., Ясинский A.A., 2007].

При низкой интенсивности эпидемического процесса дифтерии и кори, серологический контроль состояния иммунитета, в системе эпидемиологического надзора за изучаемыми инфекциями для объективной оценки и прогнозирования эпидемической ситуации, является основополагающим [Фельдблюм И.В., 2002].

Контингентами риска распространения этих инфекций, как известно, являются представители организованных коллективов. В этой связи особую значимость приобретают воинские коллективы, что обусловлено рядом факторов: возможностью пребывания на приграничных территориях, неблагополучных по дифтерии и кори; постоянным обновлением личного состава; особенностями условий проживания, способствующих в случае возникновения их активному распространению.

Вакцинопрофилактика, как мероприятие, применительно к воинским контингентам, имеет свои особенности и рассматривается в числе приоритетных направлений профилактики дифтерии и кори среди личного состава Вооруженных сил Российской Федерации (ВС РФ) [Рахманов P.C., Ершов В.И., Потехина Н.Н, 2006].

В условиях реализации Национального календаря профилактических прививок и Программы ликвидации кори на территории РФ, предусматривающей иммунизацию против кори до 35-летнего возраста, проводимая в настоящее время массовая иммунизация военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори, при формировании коллективов без учета сведений прививочного анамнеза и возрастных сроков, требует эпидемиологической оценки.

время, применение только бактериологического метода для активного выявления скрытых источников возбудителей дифтерийной инфекции, из-за его недостаточной чувствительности, затруднительно [Мазурова И.К., 2001]. В этой связи представляет интерес использование метода сравнительной оценки результатов серологических исследований по определению содержания в сыворотке крови привитых дифтсрииного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим, позволяющим более объективно оценить интенсивность циркуляции токсигенных штаммов коринебактерий (Басова Н.Н, 1993), что для воинских коллективов является чрезвычайно важным.

Таким образом, к началу наших исследований ряд важнейших аспектов в отношении организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори у военнослужащих в современных условиях оставался недостаточно изученным. Отсутствие на современном этапе научных работ по защищенности воинских коллективов от указанных инфекций придает данной проблеме особую актуальность.

Цель исследования

Совершенствование организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори в воинских коллективах на этапе элиминации кори и спорадической заболеваемости дифтерийной инфекцией.

Задачи исследования

1. Изучить «документированную» привитость и состояние индивидуального и коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку и кори среди различных возрастных групп и контингентов военнослужащих.

2. Оценить уровень противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у военнослужащих в различные сроки после ревакцинации АДС-М-анатоксином.

3. Оценить существующую тактику иммунизации военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори в условиях реализации Национального приоритетного проекта и Программы ликвидации кори на территории РФ.

4.Оценить интенсивность циркуляции токсигенных штаммов С. сПрРиИепае, на основании сравнения результатов серологических исследований содержания в сыворотке крови дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим методом, в воинских коллективах.

5. Разработать предложения по совершенствованию организации и проведению иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори среди военнослужащих в современных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1 .Существующая тактика массовой иммунизации военнослужащих против дифтерии и столбняка при формировании воинских коллективов в современных условиях является неадекватной и требует совершенствования.

2. Контингента военнослужащих (по призыву, контракту и слушателей ВВУЗов), в условиях реализации Программы элиминации кори, следует

рассматривать как группы риска возникновения и распространения коревой инфекции. Группой риска развития дифтерийной инфекции являются военнослужащие, проходящие службу по контракту.

3. Сравнительная оценка состояния противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета по результатам серологического контроля, в сочетании с бактериологическим методом, может рассматриваться в качсствс одного из направлений эпидемиологического надзора за дифтерией в воинских коллективах.

Научная новизна работы

• Впервые, в условиях спорадического уровня заболеваемости дифтерией, изучены индивидуальный и коллективный уровни защиты от указанной инфекции среди военнослужащих Приволжско-Урапьского военного округа (ПУрВО), выявлены контингента повышенного риска инфицирования.

• Впервые установлена фактическая защищенность военнослужащих против кори, позволяющая отнести их в группу высокого риска возникновения и распространения указанной инфекции, что в условиях элиминации кори представляет особую эпидемиологическую значимость.

• Научно обоснована необходимость коррекции существующей тактики иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори в воинских коллективах.

• Впервые, на основе изучения длительности противостолбнячного иммунитета военнослужащих, показана целесообразность увеличения интервала между возрастными ревакцинациями против столбняка до 15 лет.

• Подтверждена возможность использования серологического метода изучения противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в сочетании с бактериологическим, для оценки интенсивности циркуляции токсигенных штаммов С. сНрИЛепае в воинском коллективе в современных условиях.

Практическая значимость работы

Внедрение серологического контроля в практическую деятельность медицинской службы ВС РФ позволило определить фактическую защищенность военнослужащих от дифтерии, столбняка и кори, выявить контингента повышенного риска инфицирования указанными инфекциями и рекомендовать адекватную тактику организации и проведения иммунопрофилактики, предусматривающую дифференцированный поход ее к проведению.

Внедренне результатов в практику

Результаты исследований отражены в статьях и тезисах, опубликованных в сборниках материалов научно-практических конференций различного уровня. Материалы диссертационного исследования использованы на кафедре общей и военной эпидемиологии Самарского военно-медицинского института (СамВМИ) в:

• учебно-методическом пособии для слушателей додипломной подготовки по специальностям «медико-профилактическое дело» и «лечебное дело»

«Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний» (протокол заседания кафедры №25 от 16.02.2006г.);

• учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий, для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «эпидемиология» - «Организация мероприятии по1 иммунопрофилактике личного состава войск» (протокол заседания кафедры №36 от 21,04.2006г.);

• учебно-методическом пособии для слушателей додипломной подготовки по специальностям «медико-профилактическое дело» и «лечебное дело» «Организация иммунопрофилактики среди личного состава войск» (протокол заседания кафедры №45 от 26.12.2006г.);

Разработана и внедрена в учебную деятельность кафедры общей и военной эпидемиологии СамВМИ методическая документация для проведения занятий со слушателями додипломной подготовки, дополнительного и профессионального образования (акты внедрения № 5 от 16.02.2006г.; № 12 от 21.04.2006г.; №22 от 26.12.2006г).

Разработана и внедрена в практическую деятельность методика организации и проведения иммунопрофилактики по результатам серологического обследования личного состава войсковых частей ПУрВО №96496 (Самарский гарнизон, акт внедрения №198 от 02.11.2007г.), №83454 (Челябинский гарнизон, акт внедрения №29 от 05.12.2007г.), №12644 (Оренбургский гарнизон, акт внедрения №305 от 28.12.2007г.), №31948 (Тоцкий гарнизон, акт внедрения №186 от 26.12.2007г.).

По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендуемых ВАК - 4, монография - 1 (разделы 4, 7).

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 24-25 ноября 2005г); Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (С-Петербург, 1-2 декабря 2005г); Международной научно-практической конференции «Оптимизация эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью» (Кишинев, 31 марта 2006г); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 23-26 мая 2006г); научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 15-17 апреля 2007г, Самара 16-18 апреля 2008г); межкафедральном совещании (Самара, 26 декабря 2008г).

Личный вклад автора

привитости и защищенности от дифтерии, столбняка и кори на основе серологических исследований.

Объем п структура диссертации

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 Таблицей, 39 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 120 наименований (99 отечественных и 21 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и объем исследования

Работа выполнена на базе кафедры общей и военной эпидемиологии и иммунологической лаборатории клиник Самарского военно-медицинского института, отделов лабораторного контроля ЦГСЭН гг. Челябинска, Тонкого, Оренбурга. При ее выполнении использовались следующие методы: эпидемиологический, серологический, бактериологический, статистический.

Изучение привитости военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори осуществлялось в соответствии с директивой начальника Главного военно-медицинского управления №161/ДМ-4 «О структуре, содержании и порядке представления докладов по охране здоровья личного состава воинских частей, кораблей, учреждений, вузов, соединений и объединений» от 31.01.1998г. Анализ охвата прививками проводился на основании документов: «Медицинская книжка» (ф. 1); «Донесение по медицинской службе» (ф. 1/мед); «Медицинский отчет о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской службы» (ф.З/мед); журнала учёта профилактических прививок.

Оценка индивидуального и коллективного иммунитета в период 2005-2008гг. проводилась путем определения содержания в сыворотке крови дифтерийных, столбнячных и коревых антител. Методом случайной выборки серологически обследовано 2467 военнослужащих, проходящих службу в воинских частях гарнизонов ПУрВО, в том числе:

• слушателей 5, 6 и 7 курсов, обучающихся в Самарском военно-медицинском институте в возрасте 20 - 27 лет - 1162 человека, что составило 97% от числа слушателей СамВМИ;

• военнослужащих, по призыву в возрасте 18 лет - 741 человек, 42% - 55% от общего числа, проходящих службу в воинских частях, из них в: Самарском гарнизоне - 203 человека, Оренбургском - 171 человек, Тоцком - 186 человек и Челябинском -181 человек;

• офицеров и прапорщиков по контракту в возрасте 23-42 лет - 564 человека, 40% - 49% от общего числа, проходящих службу в воинских частях, из них в: Самарском гарнизоне - 168 человек, Оренбургском - 121 человек, Екатеринбургском - 137 человек и Челябинском - 138 человек.

Изучение состояния иммунитета к дифтерии, столбняку и кори у военнослужащих осуществлялось с помощью сравнительного анализа серологического скринингового и мониторингового обследований методом сопоставления результатов с данными прививочного анамнеза.

Скрининговым обследованием на напряженность иммунитета к дифтерии,

СТОЛбпЯКу- И КОрИ 6ЫЛИ ОХ ВаЧ-СНЫ: " " * ......

• военнослужащие по призыву до ревакцинации АДС-М-анатоксином при формировании коллективов;

• военнослужащие по контракту после ревакцинации АДС-М-анатоксином через 1 год и более;

• слушатели СамВМИ через 1, 2 и 3 года после ревакцинации АДС-М-анатоксином при формировании коллективов.

Мониторинговое обследование на напряженность иммунитета к дифтерии, столбняку и кори осуществлялось всем слушателям, поступавшим на обучение в СамВМИ в 2005г, 2006г, 2007г с общим количеством 510 человек в возрасте 20-26 лет. Исследования проводились до ревакцинации АДС-М-анатоксином и через 9-12 месяцев после его введения.

Общее количество серологических исследований на определение антител к дифтерии, столбняку и кори составило 8931. Степень напряженности поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку изучалась в зависимости от интервала между последней прививкой и последующим серологическим обследованием, который составил от 1 года до 20 лет и более.

Оценка состояния специфического иммунитета к дифтерии, столбняку и кори среди военнослужащих проводилась в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) микрометодом с эритроцитарными дифтерийным, столбнячным и коревым диагностикумами производства Московского НПО «Биомед» им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургского НИИ им. Пастера.

Активность эритроцитарных диагностикумов при постановке реакции определялась титрами со стандартными сыворотками и составила: с дифтерийным диагностикумом 1:2560; столбнячным - 1:2560 - 1:5120; коревым - 1:640 - 1:1280. Титрование исследуемых образцов осуществлялось на круглодонных полистироловых планшетах одноразового применения.

При описании результатов изучения состояния иммунитета к дифтерии, столбняку и кори использовались следующие термины:

• фактическая защищенность от дифтерии, столбняка и кори - уровень серопротекции в защитных титрах с различной концентрацией антител;

• внеплановая ревакцинация - ревакцинация, проводимая военнослужащим при формировании воинских коллективов.

При оценке фактической защищенности исходили из следующих критериев значений титров антител:

• при дифтерии: нулевые, ниже защитного (менее 1:40), защитный (1:40), выше защитного с низкой (1:80-1:160), средней (1:320-1:640) и высокой (1:1280 и более) концентрацией антител;

• при столбняке: нулевые, ниже защитного (менее 1:20), защитный (1:20), выше защитного с низкой (1:40), средней (1:80-1:160) и высокой (1:320 и более) концентрацией антител;

• при кори: нулевые, ниже защитного (менее 1:10), защитный (1:10), выше защитного с низкой (1:20), средней (1:40-1:80) и высокой (1:160 и более) концентрацией'антител. ' ........

Лицам, у которых значения дифтерийных титров антител значительно преобладали над столбнячными (332 человека), было проведено бактериологическое обследование на носительство С. diphtheriae. Оно осуществлялось методом посева материала из зева и носа на кровяно-теллуритовую среду с последующей микроскопией образцов, давших рост колоний, и изучением их способности к токсинообразованию. Для определения токсигенности изолированной культуры использовался метод двойной (встречной) иммунодиффузии в геле по Оухтерлони. Контрольную группу по равным показателям (332 человека) составили лица, у которых уровень столбнячного антитоксина в сыворотке крови превышал или был равный дифтерийному. Всего выполнено 695 бактериологических исследований.

Результаты подвергались обработке с помощью статистического анализа, на основании которого оценивалась распространенность бактерионосительства среди различных контингентов и возрастных групп военнослужащих.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась с применением программы «Statistica 6.0». Для обработки данных использовали среду Microsoft Windows 2003, ХР. Таблицы, схемы и графики подготовлены с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2003, ХР. Выбор среды Microsoft Windows обоснован тем, что она является общепринятой для всех пользователей персонально-электронных вычислительных машин (ПЭВМ) и не требует особых условий в сравнении с программным обеспечением.

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослужащих.

Результатами серологического скринингового обследования выявлено, что защищенность военнослужащих от дифтерии в среднем составляет 95,8±0,8%, что соответствует регламентируемому показателю (не ниже 95%). Противостолбнячный иммунитет достоверно превышает противодифтерийный во всех обследуемых группах и достигает практически максимального уровня - 99,6±0,2% (р<0,032). Однако в зависимости от возраста и категории военнослужащих (по призыву, контракту и учащиеся ВВУЗов) выявлены существенные различия степени их защищенности от дифтерии и столбняка (табл. 1).

Проведенными исследованиями установлено, что средний показатель защищенности военнослужащих по призыву от дифтерии, до ревакцинации при формировании коллективов, составил 98,0±0,5%, от столбняка - 100,0%, что объективно подтверждается показателями СГТа - 9,8±0,30 и 10,0±0,31, соответственно и фактически свидетельствует о ранее проведенной ревакцинации

против указанных инфекций. Достоверных различий показателей защищенности от дифтерии у военнослужащих по призыву, в зависимости от гарнизона, не выявлено. Колебание значений данного показателя находится в пределах 96,1 ±1,4% (Самарский гарнизон) - 100% (Тоцкий гарнизон). Высокий уровень защищенности от дифтерии и столбняка военнослужащих по призыву при формировании воинских коллективов объясняется малым сроком, прошедшим от момента «календарной» ревакцинации (4 года), что свидетельствует о нецелесообразности введения им АДС-М-анатоксина при поступлении на службу и подтверждает неадекватную тактику иммунизации данной категории военнослужащих.

Таблица 1

Показатели противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета среди различных контингентов военнослужащих (2005-2008 гг.)

контингенты обследованных по виду службы число обследованных возраст (годы) СГТа к дифтерии (1оё2±т) защищенность от дифтерии (%±т) СГТа к столбняку (1оё2±ш) защищенность от столбняка (%±т)

в/сл по призыву 741 18 9,8±0,30 98,0±0,5 10,0±0,31 100,0

слушатели СамВМИ 1162 20-27 10,2±0,29 98,7±0,6 10,3±0,30 99,8±0,1

в/сл по контракту 564 23-42 8,4±0,33 86,9±1,4 8,5±0,33 98,8±0,5

Итого 2467 18-42 9,7±0,30 95,8±0,8 9,8±0,31 99,6±0,2

Скрининговое исследование иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей после проведения ревакцинации в период формирования коллектива выявило высокие показатели. Защищенность от дифтерии в среднем составила 98,7±0,3%, с колебаниями от 98,9±0,8% в 21 год до 100% в 25 лет (табл. 2).

Начиная с 26-летнего возраста, отмечается тенденция к некоторому снижению противодифтерийной защиты и, к 27 годам, данный показатель достигает 93,8±2,3% (р<0,026). Полученные результаты подтверждаются значениями показателя СГТа к дифтерии, колебания которого в различных возрастных группах составляют от 9,4±0,56 (27 лет) до 10,5±0,53 (21 год), при среднем значении 10,2±0,54.

Выявленная тенденция к снижению защищенности от дифтерии слушателей СамВМИ требует детального изучения и подтверждает необходимость учета сведений прививочного анамнеза при проведении профилактических прививок против дифтерии и столбняка.

Сравнительный анализ показателей иммунитета к дифтерии и столбняку у данного контингента выявил более высокий уровень противостолбнячной защиты. Средний показатель защищенности от столбняка составил 99,8±0,1%, против 98,7±0,3% от дифтерии (р<0,014). Уровень защищенности слушателей от столбняка во всех возрастных группах предельно высокий и достигает 100% за исключением возрастной группы 23-х лет, где данный показатель несколько ниже — 98,9±0,8% (р<0,038).

Таблица 2

Показатели противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета слушателей СамВМИ в различных возрастных группах по результатам скринингового обследования (2005-2008 гг.)

возраст (годы) число обследованных СГТа к дифтерии (1с^2±т) защищенность от дифтерии (%±т) СГТа к столбняку (1оц2±т) 1 защищенность от столбняка (%±ш)

21 168 10,5±0,53 100,0 10,1 ±0,61 100,0

22 220 10,4±0,53 99,5±0,5 10,6±0,59 100,0

23 187 10,2±0,54 98,9±0,8 10,4±0,60 98,9±0,8

24 185 10,2±0,54 100,0 10,4±0,60 100,0

25 159 10,3±0,54 100,0 10,2±0,60 100,0

26 130 9,7±0,55 96,2±1,7 9,9±0,61 100,0

27 ¡13 9,4±0,56 93,8±2,3 10,1±0,61 100,0

Итого 1162 10,2±0,54 98,7±0,3 10,3±0,60 99,8±0,1

Мониторинговые исследования на напряженность иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей СамВМИ до введения АДС-М-анатоксина и через 9-12 месяцев после его введения объективно оценивают качество и эффективность проведенной ревакцинации.

Средний показатель защищенности от дифтерии у слушателей до ревакцинации составил 93,6±1,1%, причем наибольшее его значение определялось в возрасте 20-22 лет (98,7± 1,3%-100%), из которых более 50% имели к дифтерии защитные титры с высокой концентрацией антител. Отмечена тенденция к снижению уровня противодифтерийного иммунитета с возрастом, который к 24 годам уменьшился до 85,3±4,1% (р<0,022), что подтверждается показателем СГТа -7,3±0,44 (24 года) против 10,1±0,38 (22 года) (рис. 1). Выявленные результаты объясняются приближением срока возрастной ревакцинации (24 года) в соответствии с требованиями руководящих документов.

Введение АДС-М-анатоксина слушателям всех возрастных групп, при формировании воинских коллективов, повысило уровень серопротекции к дифтерии до 100,0%. В структуре противодифтерийного иммунитета у обследованных преобладали лица, имеющие защитные титры с высокой концентрацией антител, доля которых достигала 93,4%±4,9 - 100,0%. Высокий уровень противодифтерийной ■защиты поел с ревакцинации объективно подтверждается увеличением показателя СГТа, среднее значение которого составило 10,5±0,07, против 9,1 ±0,40 до ревакцинации (рис. 2). Выявленная тенденция состояния иммунитета у слушателей подтверждает целесообразность проведения плановой ревакцинации против дифтерии в возрасте 24 лет, что согласуется со сроками Национального календаря профилактических прививок. Ревакцинация против дифтерии слушателям ранее 24-летнего возраста является излишней ввиду достаточно напряженного иммунитета к данной инфекции.

12 3 4 5 6 возраст (годы)

• защищенность от дифтерии до ревакцинации АДС-М-анатоксином

♦ защищенность от дифтерии после ревакцинации АДС-М-анатоксином

Рис. 1. Защищенность слушателей СамВМИ по возрастным группам до и после ревакцинации АДС-М-анатоксином (2005-2008 гг.) Возрастные группы: 1 - 20-21 год; 2 -21-22 года; 3 - 22-23 года; 4 - 23-24 года; 5 - 24-25 лет; 6 - 25-26 лет

возрастные группы

□ показатели СП'а к дифтерии до ревакцинации АДС-М-анатоксином

0 показатели СГТа к дифтерии после ревакцинации АДС-М-анатоксином

Рис. 2. Показатели СГТа к дифтерии у слушателей СамВМИ до и пocлd ревакцинации АДС-М-анатоксином (20052008 гг.)

Возрастные группы: 1 - 20-21 год; 2 - 21-22 года; 3 - 22-23 года; 4 - 23-24 года; 5 - 24-25 лет; 6 - 25-26 лет; 7 - среднее значение показателя СГТа

Параллельное изучение противостолбнячного иммунитета по результатам мониторингового обследования у слушателей СамВМИ определило во всех возрастных группах, до введения АДС-М-анатоксина, максимальный уровень

коллективной защиты против столбняка (100%). Через 9-12 месяцев после ревакцинации защищенность от столбняка также составила 100%, причем ее формирование происходило исключительно за счет защитных титров со средней и высокой концентрацией антител. Рост показателя СГТа от 9,5±0,21 до 10,6±0,06 объективно подтверждает увеличение напряженности иммунитета к столбняку в результате введения АДС-М-анатоксина;

В отличие от военнослужащих по призыву и слушателей СамВМИ, у военнослужащих по контракту показатель защищенности от дифтерии составил 86,9±1,4% (р<0,013), что значительно ниже нормативного уровня (рис. 3). Высокий удельный вес серонегативных лиц (13,1±1,5%) является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении дифтерийной инфекции. Выявленные показатели подтверждаются значениями показателя СГТа к дифтерии, который у военнослужащих по контракту, в среднем, составил 8,4±0,33, что существенно ниже среднего значения СГТа у военнослужащих - 9,7±0,30.

99.6

100

99.4 (

98.3

100 97,

98.8

11,

с»

О «1 ■с

■о §

воинские гарнизоны

возрастные группы

Ы защищенность от дифтерии Н защищенность от столбняка

Ш защищенность от дифтерии 0 защищенность от столбняка

Рис. 3. Защищенность от дифтерии и столбняка военнослужащих по контракту в различных гарнизонах (2005-2008 гг.)

1 - Самарский гарнизон; 2 Оренбургский гарнизон; 3 - Челябинский гарнизон: 4 - Екатеринбургский гарнизон; 5 - среднее значение показателя защищенности

Рис. 4. Защищенность от дифтерии и столбняка военнослужащих по контракту по возрастным группам (2005-2008 гг.)

I - военнослужащие в возрасте 23-32 года; 2 - военнослужащие в возрасте 33-42 года, 3 - среднее значение показателя защищенности

Наиболее уязвимыми в отношении дифтерийной инфекции являются военнослужащие из Оренбургского и Екатеринбургского гарнизонов, что подтверждается показателями фактической защищенности (81,8±3,5%; р<0,039). У

военнослужащих Самарского гарнизона состояние противодифтерийного иммунитета существенно выше - 92,9±2,0% (р<0,032), однако также не достигает нормативного уровня. Уровень серопротекции от дифтерии объективно подтверждается показателями СГТа, которые изменяются от 7,7±0,18 - в Оренбургском до 8,9±0,17 - в Самарском гарнизонах.

^равнение показателей защищенности "от^ди фтср ИИ - у военнослужащих по контракту, выявило тенденцию к существенному снижению противодифтерийной защиты с возрастом - от 93,2±1,5% в группе 23-32 года до 80,7±2,3% (р<0,001) в группе 33-42 года (рис. 4), что подтверждается значениями СГТа - 9,1±0,33 и 7,7±0,35, соответственно.

Уровень противостолбнячной защиты у данного контингента, в сравнении с противодифтерийной, существенно выше - 98,8±0,5% и 86,9±1,4% (р<0,002), соответственно. Максимальный показатель определялся у военнослужащих Челябинского гарнизона (100%), минимальный - Екатеринбургского 97,1±1,4% (р<0,039). В Самарском и Оренбургском гарнизонах уровень противостолбнячного иммунитета достоверно не различался и составил 99,4±0,6% и 98,3±1,2% (р>0,051), соответственно.

Защищенность от столбняка, как и от дифтерии, с возрастом имеет тенденцию к снижению, что подтверждается показателями коллективной защиты - 99,6±0,4% в группе 23-32 года и 97,9±0,8% в группе 33-42 года (р<0,043). Отмечается также достоверное снижение напряженности противостолбнячной защиты от 92,8±1,5% в группе 23-32 года до 81,1±2,3% в группе 33-42 года (р<0,001). Показатели значений СГТа в сравниваемых возрастных группах военнослужащих составляют 9,2±0,30 и 7,9±0,33, соответственно, подтверждая выявленную тенденцию.

Анализ структуры значений титров антител к дифтерии и столбняку у военнослужащих всех обследованных групп выявил, что у 13,5±1,3% (332 человека) отмечалось преобладание дифтерийных титров антител над столбнячными. Наибольший удельный вес с данными показателями выявлен среди слушателей СамВМИ (43,7±0,7%). У военнослужащих по призыву и контракту их доля составила 24,1±1,0% и 32,2±0,9%, соответственно (рис. 5). Этот факт представляет определенный интерес в отношении выявления бактерионосителей дифтерии как потенциальных источников возбудителей инфекции. Результатами бактериологических исследований данной группы военнослужащих показано, что 9,3±1,5% (31 человек) от числа обследованных явились бактерионосителями С. сНрЬиИепае. Из них доля военнослужащих, проходящих службу по контракту, составила 41,9±0,8%; слушателей СамВМИ - 35,5±1,2%; военнослужащих по призыву - 22,6±1,4%. У 61,2±0,8% (19 человек) из числа выявленных бактерионосителей определились токсигенные штаммы (биовар «гпШб»), в том числе у: военнослужащих по контракту - 47,3±1,0% (9 человек); слушателей СамВМИ - 31,6±1,2% (6 человек); военнослужащих по призыву - 21,1 ±1,6% (4 человека) (рис. 6). Следует отметить, что носители токсигенных штаммов в 68,4±0,9% (13 человек) от числа бактериологически обследованных имели хроническую патологию лор-органов.

О 20 40 60

доля бактерионосителей (%)

□ в/сл по призыву Ш слу шатели СамВМИ В в/сл по контракту

Рис. 5. Доля различных контингентов Рис. 6. Доля бактерионосителей военнослужащих среди лиц с токсигенных штаммов С. сНрЫИепае преобладанием в сыворотке крови среди различных контингентов дифтерийных титров антител над военнослужащих (2005-2008 гг.) столбнячными (2005-2008 гг.)

Бактериологическое обследование контрольной группы лиц. по равным показателям, у которых уровень столбнячного антитоксина в сыворотке крови превышал или был равный дифтерийному, положительных результатов бактерионосительства С. сИр^Ьепае. не показало.

Полученные результаты свидетельствуют о высоком риске возникновения и распространения дифтерийной инфекции ввиду активной циркуляции возбудителей в воинских коллективах. В этой связи, выявление бактерионосителей дифтерии по результатам серологического контроля в сочетании с бактериологическим обследованием, является одним из эффективных методов предэпидемической диагностики, позволяющих оценить интенсивность эпидемического процесса дифтерии в воинских коллективах и тем самым упредить его развитие.

Таким образом, наиболее защищенными от дифтерии и столбняка являются военнослужащие по призыву и слушатели СамВМИ. Полученные результаты свидетельствуют о нецелесообразности проведения сплошной ревакцинации АДС-М-анатоксином данным контингентам военнослужащих в момент формирования воинских коллективов без учета сведений о ранее проведенной иммунизации и возраста прививаемых. Военнослужащие по контракту относятся к группе риска инфицирования дифтерийной инфекцией в силу большой доли серонегативных к дифтерии лиц (13,1±1,5%).

Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих.

Защищенность военнослужащих от кори, установленная по результатам определения в сыворотке крови противокоревых антител, в среднем составила 74,8±0,9%, что крайне недостаточно для обеспечения специфической защиты (табл. 3).

.. - ............ ....... Таблица у

Показатели противокоревого иммунитета среди различных контингентов военнослужащих (2005-2008 гг.)

контингенты обследованных по виду службы число обследованных возраст (годы) уровень (титр антител) и структура(%) противокоревого иммунитета СГТа к кори (^2±т) иммунная прослойка к кори (%±т)

серонегативные (%±ш) защитный титр антител (1:10) (%±т) титры антител выше защитного (1:20 и более) (%±т)

в/сл по призыву 741 18 22,5±1,3 8,5±2,1 69,0±1,4 • 4,5±0,41 77,5±1,5

слушатели СамВМИ 1 162 20-27 21,3±1,3 10,8±1,8 67,9±1,5 4,5±0,41 78,7±1,2

в/сл по контракту 564 23-42 36,5±1,0 23,9±1,2 39,6±1,9 3,0±0,50 63,5±2,0

Итого 2467 18-42 25,2±1,2 13,1±1,7 61,7±1,6 4,1 ±0,43 74,8±0,9

Показатель защищенности от коревой инфекции у военнослужащих по призыву составил 77,5±1,5.%. Причем выявлены существенные различия в зависимости от гарнизонов: наименьший показатель (70,4±3,2%) определился в Самарском гарнизоне, наибольший (84,0±2,7%) - в Челябинском.

У слушателей СамВМИ состояние противокоревого иммунитета по результатам скринингового обследования также оценено как неудовлетворительное. Показатель иммунной прослойки в среднем составил 78,7±1,2% с колебаниями от 75,1 ±3,2% у 23-летних до 85,9±3,9% у 27-летних. Отмеченная тенденция к некоторому улучшению защищенности от кори с возрастом связана, на наш взгляд, с возможностью естественной иммунизации после перенесенного заболевания, что требует более детального изучения. Отсутствие сведений о «документированной» привитости у слушателей не представляет возможности оценить качество организации и проведения прививочной работы на территории проживания, а также по месту учебы.

Защищенность от кори военнослужащих по контракту, в сравнении с другими контингентами, значительно ниже. Показатель иммунной прослойки в среднем составил 63,5±2,0%, что объясняется высоким удельным весом серонегативных к

кори лиц (36,5±1,0%). В зависимости от гарнизона данный показатель претерпевает существенные колебания от 49,3±4,3% (Челябинский гарнизон) до 77,7±3,8% (Оренбургский гарнизон) (р<0,006). Кроме того, отмечена выраженная тенденция к существенному снижению противокоревой защиты с возрастом - от 69,2±2,8% в группе 23-32 года до 57,9±2,9% в группе 33-42 года (р<0,004).

■ Следовательно, * ■ сравнительный анализ показателей защищенности военнослужащих от кори позволил отнести все обследуемые контингента к группе риска инфицирования коревой инфекцией, что в условиях реализации Программы элиминации кори, представляет особую эпидемиологическую значимость и требует их массовой иммунизации.

Организация прпвпвочной работы среди различных контингентов военнослужащих. Сопоставляя показатели фактической защищенности военнослужащих от дифтерии и столбняка с «документированной» привитостью, нами проведена оценка качества прививочной работы в воинских коллективах. Результатами анализа были выявлены серьезные нарушения сроков возрастных ревакцинаций против дифтерии и столбняка у всех категорий военнослужащих.

Так, военнослужащим по призыву и слушателям СамВМИ проводится тотальная ревакцинация АДС-М-анатоксином при формировании коллективов без учета данных прививочного анамнеза. Нецелесообразность данного мероприятия подтверждается результатами серологических исследований - показатели защищенности от дифтерии и столбняка военнослужащих по призыву до проведения ревакцинации достаточно высоки - 98±0,5% и 100,0%, соответственно. Подобная организация прививочной работы противоречит требованиям действующих регламентирующих документов МО РФ и МЗ РФ и способствует сокращению интервала между возрастными ревакцинациями до 4 лет вместо 10, что совершенно неоправданно и приводит к гипериммунизации организма. Выявленные факты указывают на серьезные недостатки при организации и проведении профилактических прививок в момент формирования воинских коллективов.

Результатами мониторингового обследования у слушателей СамВМИ до введения АДС-М-анатоксина показано, что, начиная с 23-летнего возраста, отмечается снижение уровня коллективной защиты против дифтерии до 87,1 ±3,5%, что свидетельствует о формировании групп риска инфицирования дифтерийной инфекцией. Выявление данного факта подтверждает, целесообразность возрастной ревакцинации в возрасте 24-х лет, что согласуется с существующим календарем профилактических прививок.

Максимальный уровень противостолбнячной защиты до введения АДС-М-анатоксина (100% во всех возрастных группах) ставит вопрос о необходимости индивидуального подхода к тактике иммунизации против столбняка учащихся ВВУЗов. Проведение выборочного серологического контроля среди данного контингента позволит скорректировать специфический иммунитет с помощью введения монопрепарата - АД-М-анатоксина.

Анализ состояния «документированной» привитости против дифтерии и столбняка военнослужащих, проходящих службу по контракту, выявил нарушения сроков иммунизации против изучаемых инфекций. Из общего числа обследованных в возрасте от 23 до 42 лет почти третья часть (27,3%) ревакцинацию АДС-М-

анатоксином получала со значительным увеличением интервала (15 лет и более), что негативно отразилось на уровне коллективной защиты против дифтерии и столбняка - 47,4±6,2% и 86,8±5,5%, соответственно (рис. 7).

Вместе с тем, необходимо отметить, что циркуляция противостолбнячных антител в сыворотке крови в защитных концентрациях более длительна - до 15 лет, что подтверждается уровнем ссропротскции против столбняка - 95,7^1,9*/'о. В связи с этим интервал между возрастными ревакцинациями против столбняка, начиная с 24-летнего возраста, допустим до 15 лет.

30 .......................-........................................................................................................

от' I ло 5 ла от 6 до 10 лет от )) до ) 5 лет ог 15 ле г и выше

временные интервалы • тщишенность от дифтерии —А — шцишеность от столбняка

Рис. 7. Защищенность от дифтерии и столбняка военнослужащих по контракту в различные сроки после ревакцинации АДС-М-анатоксином (2005-2008 гг.)

Анализ прививочной документации выявил серьезные нарушения в организации профилактической работы против коревой инфекции. Отсутствие -документальных сведений о привитости военнослужащих против кори не дает возможности сопоставить результаты серологических исследований с прививочным анамнезом. Как было отмечено выше, средний показатель иммунной прослойки у военнослужащих составил 74,8±0,9%, что подтверждается показателем СГТа -4,1±0.43. Низкая защищенность сформировала большую группу лиц, восприимчивых к коревой инфекции (25,2±1,2%), что в условиях постоянного присутствия фактора «перемешивания» и с учетом особенностей проживания в воинских коллективах, при возможной активизации эпидемического процесса, будет способствовать возникновению и распространению заболеваемости корью.

Принимая во внимание участие Российской Федерации в Программе ликвидации кори с последующей сертификацией в 2010г. как территории, свободной от коревой инфекции, первоочередной задачей является усиление контроля за выполнением требований директивных документов в отношении охвата вакцинацией живой коревой вакциной военнослужащих до 35-летнего возраста. С целью оценки эффективности и качества иммунизации необходим серологический

контроль состояния противокоревого иммунитета у военнослужащих с последующей его коррекцией.

Выводы

1. Уровень серопротекции военнослужащих от дифтерии составил 95,8±0,8%, что-соответствует регламентированному показателю. Военнослужащие по призыву и слушатели СамВМИ защищены от дифтерии существенно выше - 98,0±0,5% и 98,7±0,6%, соответственно. Защищенность военнослужащих по контракту составила 86,9±1,4% (р<0,013).

2. Уровень противостолбнячной защиты военнослужащих составил 99,6±0,2%. Наиболее защищены от столбняка военнослужащие по призыву (100%) и слушатели СамВМИ (99,8±0,1%). Уровень серопротекции от столбняка военнослужащих по контракту - 98,8±0,5% (р<0,041).

3. Уровень защищенности от кори в среднем составил 74,8±0,9% с колебаниями от 63,5±2,0% у военнослужащих по контракту до 78,7±1,2% у слушателей СамВМИ. Низкий уровень серопротекции от коревой инфекции позволяет отнести контингенты военнослужащих в группу повышенного риска инфицирования.

4. При отсутствии ревакцинации военнослужащих АДС-М-анатоксином выявлена тенденция к снижению показателя защищенности от дифтерии и столбняка: уровня серопротекции от дифтерии к 24 годам - до 85,3±4,1%; напряженности противостолбнячного иммунитета с возрастом - от 92,8±1.5% в группе 23-32 года до 81,1 ±2,3% в группе 33-42 года (р<0,001). Установлено сохранение уровня содержания столбнячного антитоксина в сыворотке крови в защитных титрах до 15 лет (95,7±1,9%).

5. Массовая иммунизация против дифтерии и столбняка, при формировании воинских коллективов, нецелесообразна в связи с высоким уровнем защищенности -95,8±0,4% и 100%, соответственно. Тактика иммунизации военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори должна основываться на дифференцированном подходе в зависимости от возраста, прививочного анамнеза, нозологической формы и контингента военнослужащих.

6. Подтверждена возможность использования серологического метода по определению в сыворотке крови дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим, для оценки скрытой циркуляции токсигенных С. с1ф1и11епае среди военнослужащих. Уровень носительства токсигеных С. сНрЬ^епае среди лиц, имеющих превышение дифтерийных титров над столбнячными, составил 9,3±1,5%, при отсутствии таковых в контрольной группе обследованных. Наибольший уровень носительства выявлен у военнослужащих по контракту 41,9±0,8%, наименьший -21,1±1,6% - у военнослужащих по призыву.

7. В целях оптимизации проводимой в войсках иммунопрофилактики против дифтерии, столбняка и кори, в условиях реализации Программы элиминации кори и Национального приоритетного проекта, рекомендован серологический контроль состояния иммунитета при формировании коллективов с последующим определением тактики иммунизации военнослужащих.

Практические рекомендации

1. Использовать результаты серологических исследований для оценк состояния коллективного и индивидуального иммунитета к дифтерии, столбняку кори с определением групп риска инфицирования, а также внедрить в практик воснно-медицинскои службы метод серологического контроля в сочетании с бактериологическим обследованием с целью выявления скрытых источнико возбудителя дифтерийной инфекции.

2. При проведении иммунизации личного состава ВС РФ против дифтерии, столбняка и кори руководствоваться результатами выборочного серологическог контроля, обращая особое внимание на прививочный анамнез и возрас прививаемых.

3. Определение фактической защищенности военнослужащих от дифтерии, столбняка и кори осуществлять на основании серологических исследований, сопоставляя показатели индивидуальной и коллективной защиты с «документированной» привитостью. Результаты сравнительного анализа использовать для оценки эффективности и качества прививочной работы на местах с последующим принятием соответствующих управленческих решений.

4. Применять метод серологических исследований в воинских коллективах для определения дифференцированного подхода к проведению ревакцинации против дифтерии и столбняка с целью коррекции иммунитета соответствующими вакцинными препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юревич М.А. Особенности проведения иммунопрофилактики дифтерии и кори в условиях активных миграционных процессов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - С-Петербург, 2006 - №1 (15)-С. 187.

2. Юревич М.А., Пикитюк Н.Ф. Оценка качества иммунопрофилактики дифтерии на современном этапе // Вестник Российской военно-медицинской академии. - С-Петербург, 2006- №1 (15)-С. 187-188.

3. Юревич М.А.. Никитюк Н.Ф. Эффективность иммунизации военнослужащих против дифтерии и столбняка // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» - Курск, 2007 - №4 - С. 81-84.

4. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Оценка состояния иммунитета к кори у военнослужащих // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - Москва, 2008 - №2 (39)-С. 37-39.

5. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Результаты изучения противокоревого иммунитета у военнослужащих // Вестник Оренбургского госуниверситета. -Оренбург, 2007 - № 12 (79) - С. 18-20.

6. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Зависимость проявлений эпидемического процесса коревой инфекции от иммунопрофилактики // Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций». - С-Петербург, 2005 - С. 252-253.

7. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Пути повышения эффективности и качества иммунопрофилактики в системе эпидемиологического надзора управляемыми инфекциями // Сборник трудов Межрегиональной научно-практической конференции врачей ПурВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2005 - С. 138-142.

8. Юре БИЧ 11ИКИТЮ к 11.Ф. Иммунологический контроль, как один из путей оптимизации эпидемиологического надзора за «управляемыми» инфекциями // Сборник материалов конференции «Оптимизация эпидемиологического надзора». - Кишинев, 2006 - С. 39-43.

9. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Серологический мониторинг - один из путей оптимизации эпидемиологического надзора за коревой инфекцией // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья». - Самара, 2006 - С. 19-20.

10. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Состояние поствакцинального иммунитета к дифтерии у детей раннего возраста // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья». - Самара, 2006 - С. 21 -22.

11. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Состояние специфического иммунитета к дифтерии, столбняку, кори у военнослужащих // Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. -Москва, 2007-С. 177.

12. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Оценка напряженности иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослужащих // Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. - Москва, 2007 - С. 178.

13. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Пути повышения эффективности иммунопрофилактики в системе эпидемиологического надзора за управляемыми инфекциями // Успехи современного естествознания - Москва, 2007 - №7 - С 55-56.

14. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Эпидемиологическая безопасность санаторно-курортных комплексов // Современные наукоемкие технологии. - Москва, 2007 -№7 - С. 92-94.

15. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф., Редько Е.Ю. Состояние иммунитета к кори у слушателей СамВМИ // Сборник тезисов и статей научно-практической конференции СамВМИ. - Самара, 2007 - С. 262

16. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф., Редько Е.Ю. Выявление потенциального источников возбудителей инфекции при дифтерии с помощью серологического метода исследования в воинском коллективе // Сборник тезисов и статей научно-практической конференции СамВМИ - Самара, 2007 - С. 279.

17. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Результаты серологических исследований на напряженность иммунитета к кори у военнослужащих // Сборник тезисов и статей научно-практической конференции СамВМИ - Самара, 2008 - С. 273-275.

18. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф. Изучение поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослужащих // Сборник тезисов и статей научно-практической конференции СамВМИ - Самара, 2008 - С. 282-284.

19. Юревич М.А., Никитюк Н.Ф., Зотова Л.М. Организация иммунопрофилактики лиц групп риска возникновения поствакцинальных осложнений // Руководство для врачей - Самара 2008 - 130 с.

Подписано в печать 05.04.2009 ат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 55

Отпечатано в типографии ООО «ОФОРТ» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Тел.: 289-08-22, 345-37-45, 345-37-01

Оглавление диссертации Юревич, Марина Алексеевна :: 2009 :: Пермь

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО 11 ПРОЦЕССА ДИФТЕРИИ И КОРИ В ПЕРИОД МАССОВОЙ ИММУНИЗАЦИИ

1.1. Эпидемиологические особенности дифтерийной инфекции на 11 современном этапе

1.2. Особенности бактерионосительства дифтерийной инфекции 16 на современном этапе

1.3. Эпидемиологические особенности коревой инфекции на со- 20 временном этапе

1.4. Состояние иммунитета к дифтерии и кори в условиях массо- 26 вой иммунизации

Глава 3. СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА К ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКУ 38 У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

3.1. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослу- 45 жащих, проходящих службу по призыву

3.2. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей 49 Самарского военно-медицинского института

3.3. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей 55 Самарского военно-медицинского института по результатам мониторингового обследования

3.4. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослу- 67 жащих, проходящих службу по контракту

3.5. Выявление бактерионосителей дифтерийной инфекции среди

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ военнослужащих по результатам иммунологического контроля

Глава 4. СОСТОЯНИЕ ПРОТИВОКОРЕВОГО ИММУНИТЕТА У ВО

ЕННОСЛУЖАЩИХ

4.1. Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих 88 по призыву (результаты скринингового обследования)

4.2. Состояние противокоревого иммунитета у слушателей Са- 91 марского военно-медицинского института по результатам скринингового обследования

4.3. Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих 94 по контракту по результатам скринингового обследования

Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИВИВОЧНОЙ РАБОТЫ СРЕДИ 99 РАЗЛИЧНЫХ КОНТИНГЕНТОВ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

5.1. Организация и проведение профилактических прививок про- 99 тив дифтерии и столбняка у военнослужащих и оценка их эффективности

5.2. Организация и проведение иммунизации против кори у раз- 109 личных контингентов военнослужащих

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Юревич, Марина Алексеевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дифтерия, корь и ряд других заболеваний относятся к группе инфекций, эффективно управляемых с помощью средств иммунопрофилактики, позволяющих добиться их элиминации и эрадикации [Онищенко Г.Г., 2007]. Учитывая накопленный в мире опыт специфической профилактики и её неоспоримые успехи, Всемирной организацией здравоохранения была поставлена задача элиминации кори на территории Российской Федерации к 2010г. и снижения заболеваемости дифтерией до спорадических случаев.

Показатель заболеваемости дифтерией в России в 2007г. составил 0,55 на 100 тыс. населения, что также как и при коревой инфекции подтверждает ее спорадический уровень распространения [Онищенко Г.Г., 2008, Архипова С.В., Чернявская О.П., Ясинский А.А., 2007].

Вакцинопрофилактика, как мероприятие, применительно к воинским контингентам, имеет свои особенности и рассматривается в числе приоритетных направлений профилактики дифтерии и кори среди личного состава Вооруженных сил Российской Федерации [Рахманов Р.С., Ершов В.И., Потехи-на Н.Н, 2006].

При спорадическом уровне заболеваемости дифтерией, наибольшее эпидемиологическое значение среди источников возбудителей инфекции представляют бактерионосители токсигенных штаммов С. diphtheriae. В настоящее время, применение только бактериологического метода для активного выявления скрытых источников возбудителей дифтерийной инфекции, из-за его недостаточной чувствительности, затруднительно [Комбарова С.Ю., Мазурова И.К., Мельников В.Г., 2001]. В этой связи представляет интерес использование метода сравнительной оценки результатов серологических исследований по определению содержания в сыворотке крови привитых дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим, позволяющим более объективно оценить интенсивность циркуляции токсигенных штаммов коринебакте-рий (Басова Н.Н, 1993), что для воинских коллективов является чрезвычайно важным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние индивидуального и коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку и кори и «документированную» привитость среди различных возрастных групп и контингентов военнослужащих.

4. Оценить интенсивность циркуляции токсигенных штаммов С. diphtheriae, на основании сравнения результатов серологических исследований содержания в сыворотке крови дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим методом, в воинских коллективах.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующая тактика массовой иммунизации военнослужащих против дифтерии и столбняка при формировании воинских коллективов в современных условиях является неадекватной и требует совершенствования.

2. Контингента военнослужащих (по призыву, контракту и слушателей ВВУЗов), в условиях реализации Программы элиминации кори, следует рассматривать как группы риска возникновения и распространения коревой инфекции. Группой риска развития дифтерийной инфекции являются военнослужащие, проходящие службу по контракту.

3. Сравнительная оценка состояния противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета по результатам серологического контроля, в сочетании с бактериологическим методом, может рассматриваться в качестве одного из направлений эпидемиологического надзора за дифтерией в воинских коллективах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• Впервые, в условиях спорадического уровня заболеваемости дифтерией, изучены индивидуальный и коллективный уровни защиты от указанной инфекции среди военнослужащих Приволжско-Уральского военного округа (ПУрВО), выявлены контингента повышенного риска инфицирования.

• Подтверждена возможность использования серологического метода изучения противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в сочетании с бактериологическим, для оценки интенсивности циркуляции токсигенных штаммов С. diphtheriae в воинском коллективе в современных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

• учебно-методическом пособии для слушателей додипломной подготовки по специальностям «медико-профилактическое дело» и «лечебное дело» -«Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний» (протокол заседания кафедры №25 от 16.02.2006г.);

• учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий, для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «эпидемиология» - «Организация мероприятий по иммунопрофилактике личного состава войск» (протокол заседания кафедры №36 от 21.04.2006г.);

• учебно-методическом пособии для слушателей додипломной подготовки по специальностям «медико-профилактическое дело» и «лечебное дело» -«Организация иммунопрофилактики среди личного состава войск» (протокол заседания кафедры №45 от 26.12.2006г.);

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 24-25 ноября 2005г.); Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (С-Петербург, 1-2 декабря 2005г.); Международной научно-практической конференции «Оптимизация эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью» (Кишинев, 31 марта 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 23-26 мая 2006г.); научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 15-17 апреля 2007г., Самара 16-18 апреля 2008г.); межкафедральном совещании (Самара, 26 декабря 2008г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Все серологические и бактериологические исследования выполнены лично автором. Изучена отчетная медицинская документация, содержащая сведения прививочного анамнеза. Проведен сравнительный анализ документированной привитости и защищенности от дифтерии, столбняка и кори на основе серологических исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 120 наименований (99 отечественных и 21 зарубежных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори у военнослужащих"

выводы

1. Уровень ееропротекции от дифтерии военнослужащих составил 95,8±0,8%, что соответствует регламентированному показателю. Военнослужащие по призыву и слушатели СамВМИ защищены от дифтерии существенно выше - 98,0±0,5% и 98,7±0,6%, соответственно. Защищенность военнослужащих по контракту составила 8б,9±1,4% (р<0,013).

2. Уровень противостолбнячной защиты военнослужащих составил 99,6±0,2%. Наиболее защищены от столбняка военнослужащие по призыву (100%) и слушатели СамВМИ (99,8±0,1%). Уровень ееропротекции от столбняка военнослужащих по контракту - 98,8±0,5% (р<0,041).

3. Уровень защищенности от кори в среднем составил 74,8±0,9% с колебаниями от 63,5±2,0% у военнослужащих по контракту до 78,7±1,2% у слушателей СамВМИ. Низкий уровень ееропротекции от коревой инфекции позволяет отнести контингенты военнослужащих в группу повышенного риска инфицирования. ч ,

4. При отсутствии ревакцинации военнослужащих АДС-М-анатоксином выявлена тенденция к снижению показателя защищенности от дифтерии и столбняка: уровня ееропротекции от дифтерии к 24 годам - до 85,3±4,1%; напряженности противостолбнячного иммунитета с возрастом - от 92,8±1,5% в группе 23-32 года до 81,1±2,3% в группе 33-42 года (р<0,001). Установлено сохранение уровня содержания столбнячного антитоксина в сыворотке крови в защитных титрах до 15 лет (95,7±1,9%).

5. Массовая иммунизация против дифтерии и столбняка, при формировании воинских коллективов, нецелесообразна в связи с высоким уровнем защищенности - 95,8±0,4% и 100%, соответственно. Тактика иммунизации военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори должна основываться на дифференцированном подходе в зависимости от возраста, прививочного анамнеза, нозологической формы и контингента военнослужащих.

6. Подтверждена возможность использования серологического метода по определению в сыворотке крови дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим, для оценки скрытой циркуляции токсигенных С. diphtheriae среди военнослужащих. Уровень носительства токсигеных С. diphtheriae среди лиц, имеющих превышение дифтерийных титров над столбнячными, составил 9,3±1,5%, при отсутствии таковых в контрольной группе обследованных. Наибольший уровень носительства выявлен у военнослужащих по контракту 41,9±0,8%, наименьший -21 Д±1,б% - у военнослужащих по призыву.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 . ■ Использовать результаты серологических исследований для оценки состояния коллективного и индивидуального иммунитета к дифтерии, столбняку и кори с определением групп риска инфицирования, а также внедрить в практику военно-медицинской службы метод серологического контроля в сочетании с бактериологическим обследованием с целью выявления скрытых источников возбудителя дифтерийной инфекции.

2. При проведении иммунизации личного состава ВС РФ против дифтерии, столбняка и кори руководствоваться результатами выборочного серологического контроля, обращая особое внимание на прививочный анамнез и возраст прививаемых.

3. Определение фактической защищенности военнослужащих от дифтерии, столбняка и кори осуществлять на основании серологических» исследований, сопоставляя показатели индивидуальной и коллективной защиты с «документированной» привитостью. Результаты сравнительного анализа использовать для оценки эффективности и качества прививочной работы на местах с последующим принятием соответствующих управленческих решений.

4. Применять метод серологического контроля в воинских коллективах для определения дифференцированного подхода к проведению ревакцинации против дифтерии и столбняка с целью коррекции иммунитета соответствующими вакцинными препаратами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Юревич, Марина Алексеевна

1. Айриянц М.А., Галстян С.Г., Мтихарян Д.С. с соавтр. Возможности математического моделирования с помощью системного многофакторного анализа при проведении некоторых медицинских исследований // Вестник Российской ВМА. 2006. №1(15) - С. 25-27

2. Алешкин В.А, Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г. Перспективы элиминации кори в России // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.:2002. №6 - С.8-11

3. Анохин А.А., Фаткулина Г.Р., Сафина Н.А. с соавтр. Эффективность гуморальной специфической защиты при различных клинических формах дифтерии // Эпидемиол. и инфекц. бол. М.: 2004. №1 - С. 20-23

4. Анохин В.А., Зинкевич О.Д., Фаткулина Г.Р. с соавтр. Показатели антитоксического и антибактериального иммунного ответа при нетоксических формах дифтерии ротоглотки // ЖМЭИ. 2002. №6 - С. 47-52

5. Архипова С.В., Чернявская О.П., Ясинский А.А. Вакцинопрофилактика «управляемых» инфекций в Российской Федерации // Мат. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. -М.: 2007. Т. 1 С. 46-47

6. Белов А.Б., Казаков А.Н. Эпидемиология и профилактика дифтерийной инфекции в войсках (на флоте) // С-Петербург: 2000. 76 с.

7. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология // М.: «Медицина», 1989. -С. 39-90.

8. Болотовский В.М., Михеева И.В., Лыткина И.Н. с соавтр. Корь, краснуха, эпидпаротит: единая система управления эпидемическими процессами//М.: 2004. С. 32-124

9. Брагина В.Е., Росоловский А.П. Эпидемический процесс дифтерийной инфекции в условиях массовой иммунизации населения в Великом Новгороде // Мат. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2007. Т. 1 С. 51-52

10. Васильев К.Г., Савчук А.И. Эпидемия дифтерии среди взрослых // Эпидемиол. и инфекц. бол. -М.: 2003. №2 С. 6-9

11. Ведунова С.Л., Эбралидзе JI.K., Мальцева Н.Н. с соавтр. Опыт использования ИФА для дифференциальной диагностики кори и в сероэпиде-миологических исследованиях // Эпидемиол и вакцинопроф. М.: 2002. №6 - С. 33-36

12. Герасимов А.Н., Брико Н.И., Отвагин С.А. Математическое моделирование с целью прогнозирования заболеваемости корью // Эпидемиол. и инфекц. бол. М.: 2006. №2 - С. 15-18

13. Герасимова А.Г., Цвиркун О.В. Тихонова Н.Т. с соавтр. Эпидемиологический надзор за корью в период элиминации // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2008. №4(41) - С. 8-13

14. Гордеева Л.А., Шабалдин А.В., Семенова Е.М. с соавтр. Влияние генетических и фенотипических факторов на эффективность вакцинации против дифтерии и кори у детей раннего возраста // ЖМЭИ. 2006. №2 - С. 42-46

15. Гусева Е.В., Ташпулатов Р.Ю. Антигены крови системы АВО и восприимчивость человека к дифтерии // ЖМЭИ. -2004. №4 С. 79-81

16. Далматова В.В., Вайтович М.А., Бурашникова с соавтр. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики // Эпидемиол и вакцинопроф. -М.: 2004. №5(18) С. 16-20

17. Дворников B.C. Дифтерия в Республике Северная Осетия-Алания // ЖМЭИ. 2002. №2 - С. 79-81

18. Демиховская Е.В. Изменчивость эпидемического процесса дифтерии как результат взаимодействия социальной и биологической подсистем: Автореф. Дис. д-ра мед. наук // Киев, 1999

19. Дяченко С.С., Синяк К.М., Дяченко Н.С. Патогенные вирусы человека //Киев, Здоров'я, 1999. 448с.

20. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика // С-Петербург. Фолиант, 2003. 432 с.

21. Заргарьянц А.И., Яковлева И.В., Селезнева Т.С. с соавтр. Длительность и напряженность поствакцинального гуморального иммунитета к вирусам кори, паротита и краснухи // Эпидемиол и вакцинопроф. М.: 2005. №5(24)-С. 15-19

22. Зверев В.В., Маркушин С.Г., Юминова Н.В. Корь // С-Петербург, 2003. 110 с.

23. Зверев В.В., Юминова Н.В. Иммунная защита против кори // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2002. №6 - С. 28-31

24. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., Сухомлинова Г.И. с соавтр. Популяционный иммунитет в эпидемическом процессе // Эпидемиол. и вакцинопроф. -М.:2002. №5-С. 35-36

25. Казаков А.Н., Жоголев С.Д. Сочетанное носительство бактериальных инфекций в воинских коллективах // Вестник Российской ВМА. 2006. №1(15)-С. 78-81

26. Калягина С.Ю., Икрамов А.А. Свойства С. diphtheriae при культивировании на среде из непищевого сырья // ЖМЭИ. 2004. №4 - С. 76-78

27. Колышкин В.М. Состояние вакцинопрофилактики кори и эпидемического паротита в РФ на современном этапе // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2004. №5(18) - С. 8-10

28. Комбарова С.Ю., Борисова О.Ю., Мельников В.Г. с соавтр. Особенности структуры генов, ответственных за токсинообразование С. diphtheriae // Мат. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М.: 2007. Т. 1 С. 69-70

29. Комбарова С.Ю., Мазурова И.К., Мельников В.Г. с соавтр. Генетическая структура штаммов Corynebacterium diphtheriae, выделенных в

30. России при разной интенсивности эпидемического процесса дифтерии // ЖМЭИ. 2001. №3 - С. 3-8

31. Костинов М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья // М.: 2006. 176 с.

32. Костюкова Н.Н. Возбудитель дифтерии и условно-патогенные коринебактерий // Клин. лаб. диагн. М.: 2001. №6 - С. 25-31

33. Костюкова Н.Н. Уроки дифтерии // ЖМЭИ. 1999. №2 - С. 92-96

34. Крылова М.Д. Дифтерийная инфекция // М.: Медицина. 1976. - С. 214

35. Лазикова Г.Ф. Санитарно-эпидемическая ситуация в РФ в 2003 году // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2001. №3 - С. 3-8

36. Лазикова Г.Ф. Эпидемическая ситуация по кори в РФ // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2003. №1 - С. 5-7

37. Лыткина И.Н. Применение живых ассоциированных вакцин для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2001

38. Лыткина И.Н., Михеева И.В., Филатов Н.Н. Особенности эпидемического процесса кори, эпидемического паротита и краснухи в Москве. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -М.: 2002. №2 С. 23-26

39. Львова И.И. Повышение эффективности активной иммунизации против дифтерии и кори у детей с синдромом нарушения противоинфекцион-ной защиты: Автореф. дис. д-ра мед наук. Пермь: 2004

40. Львова И.И., Фельдблюм И.В., Корюкина И.П. и др. Мониторинг событий поствакцинального периода // Эпидемиол. и инфекц. бол. М.: 2004. №5-С. 19-22

41. Мазурова И.К., Мельников В.Г., Комбарова С.Ю. с соавтр. Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции // Методические указания МУ 4.2.698-98. МЗ РФ 1998. 28 с.

42. Маркина С.С. Влияние вакцинопрофилактики на эпидемический процесс управляемых инфекций в РФ // Эпидемиол. и инфекц. бол. М.: 2002. №2-С. 6-11

43. Маркина С.С., Максимова Н.В., Лазикова Г.Ф. Заболеваемость дифтерией в России в настоящее время // ЖМЭИ. 2005. №1 - С. 31-37

44. Мельников В.Г., Комбарова С.Ю., Борисова О.Ю. с соавтр. Характеристика нетоксигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae, несущих ген дифтерийного токсина // ЖМЭИ. 2004. №1 - С. 3-7

45. Мельниченко П.И. с соавтр. Ретроспективный эпидемиологический анализ и прогнозирование заболеваемости личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации // Методические указания. М.: 2006. -С. 107-114

46. Методические указания МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор" за дифтерийной инфекцией» // МЗ РФ М.: 2001 - 24 с.

47. Мироненко Л.Г., Чумаченко Т.А. Дифтерийное бактерионосительство в закрытом коллективе // Эпидемиол. и инфек. бол. М.: 2002. №3 -С. 20-22

48. Никитюк Н.Ф. Совершенствование основ управления иммунопрофилактикой в системе эпидемического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь): Ав-тореф. дис. д-ра мед наук. М.: 1998

49. Носивец Г.В. Оценка эффективности эпидемиологического надзора закорью в условиях низкого уровня заболеваемости: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 1999

50. О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2007 году: Государственный доклад. Москва. Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России. 2007-221 с.

51. Онищенко Г.Г. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики в РФ и задачи по их снижению // ЖМЭИ. -2003. №2-С. 16-28

52. Онищенко Г.Г. Иммунопрофилактика как инструмент сохранения здоровья населения и увеличения продолжительности жизни // Эпидемиол. и инфекц. бол. М.: 2004. № 6 - С. 6-8

53. Онищенко Г.Г. Контроль и ликвидация инфекционных заболеваний -стратегическое направление здравоохранения // ЖМЭИ. 2002. №4 -С. 3-16

54. Онищенко Г.Г. Особенности организации профилактики управляемых инфекций // Эпидемиол. и инфек. бол. М.: 2003. №4 - С. 4-7

55. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в РФ и основные направления деятельности после ее стабилизации // Мат. VIII съезда Все-рос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М.: 2002-С. 56

56. Отвагин С.А., Брико Н.И. Сравнительная характеристика заболеваемости скарлатиной, ветряной оспой, краснухой, корью, коклюшем, эпидемическим паротитом населения Москвы в последние годы // Эпидемиол. и инфек. бол. -М.: 2005 №6 С. 13-16

57. Попов В.Ф. Корь коревая вакцина JT-16 - М.: Триада-Х. 2002. - 192 с.

58. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №13 от 09.03.2003г «Об усилении мероприятий по профилактике кори»

59. Поступайло В.Б. Сравнительная оценка показателей*анализа заболеваемости по факторам риска // Вестник Российской ВМА. 2006. №1(15) -С. 69-70

60. Приказ МЗ РФ №229 от 27.06.2001г «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям»

61. Приказ МЗ РФ №270 от 19.08.2002г. «Программа ликвидации кори на территории РФ»

62. Программа по слежению за коллективным иммунитетом при инфекциях, управляемых средствами специфической профилактики М.: ЦНИ-ИЭ.- 1998. -23 с.

63. Рахманов Р.С., Ершов В.И., Потехина Н.Н. Основные направления профилактики. вакциноуправляемых аэрозольных инфекций в войсках // Вестник Российской ВМА- 2006. №1(15) - С. 91-92

64. Рахманов>Р.С., Ершов В.И., Потехина Н.Н.с соавтр. Вакцинопрофилак-тика управляемых инфекционных заболеваний в РФ (1995-2004гг) // Эпидемиол. и вакцинопроф. -М.: 2005. №5(24) С. 8-14

65. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Лобзин Ю.В. с соавтр. Дифтерия в Санкт-Петербурге в 1997-2001гг // Эпидемиол. и инфекц. бол. М.: 2004. №1 - С. 18-19

66. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA М.,: Медиа-Сфера. 2002. - 267 с.

67. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьева В.А. с соавтр. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе М.: 2004. -256 с.

68. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1108-02 «Профшгактика дифтерии» // МЗ РФ М.: 2002. - 22 с.

69. Селезнева Т.С. Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики: проблемы и перспективы // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2004. №5(18) - С. 14-16

70. Семенов Б.Ф., Онищенко Г.Г., Наркевич М.И. с соавтр. Расширенная программа иммунизации: итоги, перспективы, новые проблемы // ЖМЭИ.-1996. №5-С. 110-113

71. Семенов М.В. К вопросу о реализации в ВС РФ «Программы ликвидации кори на территории РФ к 2010 году» // Вестник Российской ВМА. -2006. №1(15)-С. 87

72. Скачков М. В., Смолягин А.И., Боев В.М. с соавтр. Иммунологическая эффективность вакцинации в различных экологических ситуациях // Эпидемиол. и инфекц. бол. -М.: 2001. №4 С. 47-48

73. Сообщение ФГУЗ о реализации «Программы ликвидации кори в РФ к 20Юг» в 2007 году (№01/5609-8-32 от 29.05.2008г) // Эпидемиол. и ва-цинопроф. -М.: 2008. №4 С. 5-8

74. Сухинин М.В., Заргарьянц А.И., Селезнева Т.С. с соавтр. Оценка антигенной активности комбинированных живых вирусных вакцин против кори и эпидемического паротита // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2003. №3(10)-С. 30-35

75. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. с соавтр. О ходе реализации программы ликвидации кори в РФ // Эпидемиол. и вакцинопроф. -М.: 2004. №1 С. 18-22

76. Турьянов М.Х., Беляева Н.М., Церегородцев А.Д. с соавтр. Дифтерия // М.: 1996.-265 с.

77. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Достоинства идаедостатки национального календаря профилактических прививок // Эпидемиол. и инфекц. бол. -М.: 2006. №4-С. 17-22

78. Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П. с соавтр. Дифтерия //1. М.: 1988.-208 с.

79. Файзуллоев Н.Ф., Джабиров Ш.С. Стратегия снижения заболеваемости и ликвидации управляемых инфекций в Республике Таджикистан // Эпидемиол. и инфекц. бол. -М.: 2005. №2 С. 13-16

80. Фельдблюм И.В. Научные и методические основы управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за аэрозольными антропонозами, управляемыми средствами специфической профилактики (дифтерия, корь): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.: 1995

81. Фельдблюм И.В. Управление вакцинопрофилактикой в системе эпидемиологического контроля за инфекциями (проблемы и решения) // Мат. VIII съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М.: 2002. Т.З - С. 238-239

82. Харит С.М., Начарова Е. П., Петленко С.В. Применение тимогена для повышения эффективности иммунизации против кори и паротита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2005. №2(21) - С. 15-21 ;

83. Харсеева Г.Г., Москаленко Е.П. Трухачев A.JI. с соавтр. Патогенные свойства С. Diphtheriae, циркулирующих в г. Ростове-на-Дону и Ростовской обл. в межэпидемический период // ЖМЭИ. 2006. №6 - С . 6-9

84. Харченко В.И., Хламов В.Н. Контроль антитоксического иммунитета в организованных коллективах при селективных прививках против дифтерии // ВМЖ. М.: - 1998. №3 - С 49-52

85. Цвиркун О.В., Герасимова А.Г., Чава О.О. Актуальные вопросы элиминации кори в России // Мат. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М.: 2007. Т.2 - С. 177-178

86. Ценева Г.Я., Щедеркина Е.Е., Применение ПЦР в диагностике дифтерийной инфекции // ЖМЭИ. 2000. №5 - С. 72-74

87. Чистякова Г.Г., Филатова Н.Н., Корженкова М.П. Крупная эпидемия дифтерии в Москве в последние годы: закономерности развития.1. ЖМЭИ. 2001. №1 - С. 18-21

88. Шмелева Е.А., Батурина И.Г., Парамонова Ю.А. Значение секреторного иммунитета при дифтерийной инфекции // Мат. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. М.: 2007. Т.З - С. 99-100

89. Шмелева Е.А., Батурина И.Г., Парамонова Ю.А. с соавтр. Гуморальный противодифтерийный иммунитет// ЖМЭИ. 2007. №4 - С. 11-15

90. Шмелева Е.А., Макарова С.И., Батурина И.Г. Специфические антитела и их роль в формировании противодифтерийного иммунитета // ЖМЭИ.- 2005. №1-С. 38-43

91. Шмелева Е.А., Макарова С.И., Корженкова М.П. с соавтр. Некоторые показатели иммунитета при дифтерийной инфекции // Эпидемиол. и вакцинопроф. М.: 2002. №3 - С. 31-35

92. Юминова Н.В. Научные основы совершенствования вакцинопрофилак-тики кори и эпидемического паротита: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. -М.: 1998

93. Юминова Н.В. Патогенез коревой инфекции и механизмы формирования противокоревой невосприимчивости // Эпидемиол. и вакцинопроф.- М.: 2003. №3(10) С. 28-30

94. Юминова Н.В., Колышкин В.М. Опыт иммунопрофилактики кори и эпидпаротита в РФ и странах СНГ // Мат. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиол., микробиол. и паразит. М.: 2007. Т.2 -С. 177-178

95. Ясинский А.А., Котова Е.А., Чернявская О.П. с соавтр. Вакцинопрофи-лактика управляемых инфекционных заболеваний в РФ (1995-2004гг) // Эпидемиол и вакцинопроф. М.: 2005. №5(24) - С. 8-14

96. Atabani S., Landucci G., Steward M.W. et all. Sex-associated differences in the antibody-dependent cellular cytotoxicity antibody response to measles vaccines // J. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2000, 7 (1): 111-113 p.

97. Barksdale L. Search- of a morphogenesis of C. diphtheriae // Bact. Rev. -1980, 34: 378 p.

98. Chen R.T. Broome C.N. Weinstein R.A. Diphtheriae in the United Stait in 1991-2001 //Am S. Public Health. 2002, 75 - 1393-7 p.

99. Cutts F.T. Steinglass Should measles be eradicated // BMJ 1998, 316: 765767 p.

100. Efstratiou A., Engler K., Dawes C. et al. Comparison of phenotype and geno-typic methods for detection of diphtheriae toxin among isolates of pathogenic corynebacteria//J. Clin. Microbiol. 1998, 36: 3173-3177 p.

101. Freeman V.J. Studies on the virulence of bacteriophage-infected strains of Corynebacterium diphtheria//J. Bacteriol. 1999, 61: 675-688 p.

102. Global measles eradication: target 2010 // EPI Newsletter. 1998, 4: 1-8 p.

103. Henderson D.A. Lessons from the eradicaition campaing // Vaccine 1999 17(3): 53-57 p.

104. Hotchin I. Persistent and slow vims infections // Monogr. in Virology V.3.S. Karger, Basel, 1991, 178 p.

105. Jasson L.A., Falls S., Yu O. Diphtheria antitoxin levels among children primed with a diphtheriae and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine lot with a subpotent diphtheria toxoid component // J.Infect. Dis. 2001, 18311.: 1698-1700 p.

106. Kaczorek M., Tiollans P., Chenciner N. et al. Nucleotide sequence coding for the signal peptide of diphtheriae toxin // Institut Pasteur, 1985, 180(4): 773784 p.

107. Miller M.A., Redd S., Hadler S. et al. A model to estimate the potential economic benefits of measles eradicaition for the USA // Vaccine 1999, 62(2): 1917-22 p.

108. Nakao H., Mazurova I.K., Glushkevich T. et al. Analysis of heterogeneity of Corynebacterium diphtheriae toxin gene, tox, and its regulatory element, dtxR, by direct sequencing // Res. Microbiol. 1998,148: 45-54 p.

109. Ovsyannikova I.G., Johnoson K.L., Muddiman D.S. et al. Identification and characterization of novel, naturally processed measles virus class II HLA-DRBI peptides // J Virol. 2004, 78(1): 42-51 p.

110. Poland G.A., Jacobson R.M. The genetic basis for variation in antibody response to vaccines // J. Curr. Option Pediatr. 1998,10: 208-215 p.

111. Schneider-Schaulies S., Libert V., Segev S. et al. Antibody dependent transcriptional regulation of measles virus in persistently infected neural cells // J. Virol., 1992, v 66, p. 5534-5541 p.

112. Schneider-Schaulies S., Schneider-Schaulies J., Schnorr J. et al. Pathogenetic aspect of measles virus infection // Mahy BMJ, Compans RW Immunology and pathogenesis of persistent virus infection. Hawood 1996, 215 p.

113. Vaccines and biological. Report of a meeting. Geneva, WHO, 2001, 207 (5): 156-189 p.

114. Walory J., Grzesiowski J., Hryncewicz W. The prevalence of diphtheriae immunity in healthy population in Poland // Epidemiol. Infect. 2001, 126 (2): 225-230 p.