Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика напряженности иммунитета против дифтерии и столбняка при профилактических прививках у детей

17.-2 92

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи МАКСИМОВА НИНА МИХАЙЛОВНА

ДИНАМИКА НАПРЯЖЕННОСТИ ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09 - Педиатрия

14. 00. 36 - Аллергология и иммунология

АВТО РЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Московском научно-исследовательскс институте эпидемиологии и микробиологии -им. Г, Н. Габричевского МЗ РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. О. Гаспарпн, доктор медицинских наук, профессор 3, М. Михайлова, доктор медицинских наук М. С. Бляхер.

Ведущая организация - Московский' медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашк<х

Защита диссертации состоится * 00" ^¿ССсрУ^-О'С19 9.42, в ^'^ - часов на заседании специализированного сове-

та д 001. 24. 01 в Научно-исследовательском институте пед* атрии АМН СССР по адресу: Москва 117286, Ломоносовскш проспект, 2/62,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР. -О я

Автореферат разослан " С " О^гЛ/^Л 199,^>-.

Ученый секретарь специализированного сонета

кандидат медицинских наук Р. Н, Рылееи

ОБШЛХг ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.' Проблема создания устойчивого угмунитета населения против инфекционных болезней, в част-эсти против дифтерии и столбняка, разрабатывается учеными нашей стране и за рубежом со времени открытия Г. Рамоном яатоксинов. За прошедшие десятилетия менялись эпидемичес-эя ситуация, препараты, схемы иммунизации, взгляды на хенку эффективности вакцинолрофилактики.

Опыт борьбы с дифтерией и столбняком показал, что ее })фективность при этих инфекциях, в первую очередь, определятся специфической вакцинопрофилактикой, многолетнее осушест-тение которой привело к значительному снижению заболевае-ости данными инфекциями. Заболеваемость дифтерией в нашей гране в 1975 году по сравнению с началом массовой иммуни-щии - 1958 годом - снизилась в 587 раз» С 1976г. на-тюдается повышение заболеваемости, но ее спорадический ха-штер сохраняется (В. И. Покровский. С. В. Шебалина 1989, . С. Кузнецова с соавт, 1988). Уровень заболеваемости ^олбняком снизился до 0Г 2 на 100 тыс. населения (Бычен-) Б. Д. 1982, Гиль И. В. 1989). Однако на фоне резкого гажелия заболеваемости дифтерией произошли существенные из-енения в характере эпидемического процесса» Они выразились эежде всего в увеличении заболеваемости взрослых. Измене-1Я е эпидемиологической обстановке поставило перед наукой эвые задачи, в частности, потребовало решения вопроса защи-л от дифтерии взрослого населения, а также разработки более щиОналького календаря прививок детского населения, соответ-"вуюшего современным вакцинным препаратам и эпидситуации.

Результаты наших предыдущих исследований позволили внес-I коррективы в цикл вакцинации, отмену дополнительных приток при нарушении сроков между вакцинациями (так называе-ых "доливов").

Вместе с тем для создания стойкого и длительного имму-[тета против дифтерии и столбняка немаловажное значение име-г научно обоснованные интервалы между введением ревакцини-тощих прививок.

Современные вакцины, по образному выражению Сг^е&Х.-" У') С* ^^ 7 2) создают в организме привитого ребенка иеис-

пользуемый запас специфических антител, в то время как иммунизация должна быть ограничена предельным минимумом фактической необходимости в ней.

Появились данные о том, что существующие схемы иммунизации против дифтерии и столбняка перегружены повторными ревакцинациями, концентрация антигенов в прививочном препарате слишком велика с соавт. 1979, Плаван В. В. с соавт. 1974),

Вместе с тем согласно представлениям об иммуногенезе у привитых формируется иммунологическая память, в результате чего иммунный ответ на повторное введение антигена реализуется по вторичному типу (Вернет 1971, Петров Р. В. 1976) Поэтому для оптимальной стимуляции иммунитета при ревакцинациях достаточно введение минимальных доз антигена (Здро-довский П. Ф. 1969 ),

Разделяя это теоретическое положение, мы считали необходимым пересмотреть целесообразность применения существовавшей до 1986г. напряженной схемы иммунизации против дифтерии и столбняка с короткими интервалами между ревакцинациями (3-5 лет), проводимые на фоне высокого уровня и напряженности иммунитета к указанным инфекциям. (Максимова Н. М. 1974).

Тем не менее столь очевидная необходимость коррекции схемы иммунизации и снижения ревакцинирующих доз в вакцинном препарате потребовали проведения многолетних комплексны; исследований для получения научных данных, обосновывающих возможность изменений в календаре иммунизации детей.

Сокращение циркуляции возбудителя дифтерии вследствие массовой иммунизации детей привело к ослаблению роли естественной иммунизации взрослых, что стало причиной их низкой защищенности и подъема заболеваемости дифтерией. В результате возникла необходимость отработки мер специфической профилактики взрослых, определить показания, схему прививок и дозы антигена.

Цель работы - оценить эффективность вакцинопрофилак-тики дифтерии и столбняка и разработать систему рациональной защиты от этих инфекций детского и взрослого населения.

Основные задачи исследования

- 1. Изучить состояние иммунитета к дифтерии и столбня-у у детей и взрослых на различных территориях РСФСР.

2. Провести сравнительное изучение продолжительности напряженности поствакцинального иммунитета у детей после

сновного цикла иммунизации АКДС вакциной и АДС-М анаток-ином. г

3. Обосновать необходимость увеличения интервалов меж-;у ревакцинациями против дифтерии и столбняка у детей и апро-ировать в широкой практике вариант схемы иммунизации с уд-иненными интервалами между ревакцинирующими прививками.

4. Дать сравнительную оцежу иммунологической эффек-ивности АДС анатоксина с уменьшенным содержанием обоих нтигенов и коммерческого препарата (АДС-М) при ревакцина-ии детей и взрослых.

5. Изучить иммунологическую и эпидемиологическую эф-юктивность прививок у взрослых против дифтерии, проводимых о эпидемическим показаниям, и обосновать тактику их иммуни-ации.

Научная новизна. Впервые проведены длительные динами-геские наблюдения за состоянием иммунитета у детей, приви-ых современными отечественными вакцинными препаратами. гстановлено, что АКДС вакцина и АДС-М анатоксин формирует у детей напряженный и длительный, не менее 10 лет, пост-«кцинальный иммунитет к дифтерии и столбняку.

С учетом длительности сохранения грундиммушя-ета к диф-•ерии и столбняку, создаваемого современными вакцинами, 1ано научное обоснование конструирования календаря прививок [ротив этих инфекций, в основу которого положено снижение ютигенной нагрузки путем уменьшения дозы антигенов при ревакцинациях и удлинения интервалов между ними.

Установлено, что введение АДС-М анатоксина (51/Р дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксина) наряду со специфическим иммунным ответом вызывает несдэцифические сдвиги 5 иммунной системе, в том числе временный Т-иммунодефицит. Уменьшение дозы в 2 раза и особенно в 5 раз значительно :нижает этот нежелательный эффект при сохранении интенсивной фодукции антител к дифтерийному и столбнячному токсинам.

Разработана, тактика иммунизации взрослых людей против дефтерии с учетом социально-эпидемиологических условий и состояния иммунитета.

Предложен новый вакцинный препарат (АД-М анатоксин) для иммунизации против дифтерии детей и взрослых, иммунных к столбняку, который позволяет рационализировать профилактику столбняка и исключить при прививках излишнюю антигенную нагрузку.

Практическая ценность. Разработаны оптимизированные варианты календаря прививок детей против дифтерии и столбняка с удлиненными интервалами между ревакцинациями, которые обеспечивают достаточную иммунологическую эффективность при уменьшенной антигенной нагрузке. Возрастные ревакцинации перенесены на 9 и 16 лет вместо 6 и 11 лет. Детям, ревак-кинированлым в 6-летнем возрасте согласно прежней схеме иммунизации, очередную прививку следует проводить с 10-летним интервалом, т. е, в 16 лет вместо 11 лет. Детям, у которых вакцинация АКДС вакциной начата поздно из-за медицинских противопоказаний и срок первой ревакцинации приходится на возраст старше 4-х лет, последующую ревакцинацию следует осуществлять также с 10-летним интервалом» а детям вакцинированным АДС-М анатоксином - с интервалом 6-7 лет.

Перенесение ревакцинаций на более старший возраст обеспечит более длительнее сохранение противодифтерийного иммунитета у взрослых.

При ревакцинации детей здоровых и детей, имеющих относительные противопоказания к прививкам, а также взрослых. могут быть с успехом использованы уменьшенные в 2-5 раз дозы дифтерийного и столбнячного анатоксинов по сравнению с коммерческим препаратом (АДС-М аштоксином).

Предложена научно обоснованная тактика иммунизации взрослых против дифтерии по эпидемическим показаниям и в плановом порядке.

Разработан и апробирован дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М анатоксин) и даны показания к его применению.

Внедрение результатов исследований в практику. Разраба та шиле схемы прививок детей проти в дифтерии и столбняка, тактика иммунизации взрослых, АД-М анатоксин внедрены в лечебно-профилактических учреждениях РСФСР и страны приказом МЭ РСФСР № 575 от 10. 00. 1982 'О неудовлетворител ном проведении лечебно-профилактических противодифтерийных

ероприятий", служебным письмом МЗ СССР от 26,06.1983 Э неотложных мерах против дифтерии"' и приказом МЗ СССР г 450 от 2.04. 1986 "О мерах по предупреждению заболева-мости дифтерией".

Материалы диссертации использованы при составлении ме-эдкческих рекомендаций "Указания по улучшению иммунопрофи-актики полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, иидемического паротита и предупреждению поствакцинальных сложнений" (МЗ СССР, 1987 и МЗ РСФСР, 1988) и в ре-эмендациях "Тактика иммунизации взрослых против дифтерии* v\3- РСФСР, 1991}

Разработанный монодифтерийный препарат (АД-М анаток-ан) экспонировался на ВДНХ и автор удостоен Бронзовой ме-али.

Препараты АДС анатоксина с уменьшенными дозами диф-ерийного и столбнячного антигенов (lkF.HA и 1 ЕС СА и , 5ЬF ДА и 2, 5 ЕС СА) используются при иммунизации де-ей из группы риска в кабинете иммунопрофилактики при деткой городской больнице № 1 г. Москвы.

Материалы диссертации по проведению специфической про-ялактики дифтерии и столбняка у детей и тактики иммунизации ротив дифтерии взрослых включены в учебный курс для сту-ентов кафедры эпидемиологии Московской медицинской акаде-ии им. И. М. Сеченова, Пермского и Омского государствен-ых медицинских институтов.

Основные положения диссертации обсуждены на: 3-х на ~ шых конференциях Московского НИИЭМ им. Г. Н. Габричев-сого (1978, 1982, 1983) научной конференции ЛНИИДИ по -лмунопрофилактике инфекций (Ленинград, 1980); заседании осковского общества педиатров (Москва, 1980); 3-х засе-аний секции эпидемиологии общества эпидемиологов, микроби-пгогов к паразитологов (Москва, 1981, 1985, 1990); Все-эссийском съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитоло-эв (Краснодар, 1985); 5-ти региональных семинарах-совеша-шх по проблеме иммунопрофилактики инфекций, организован -six МЗ РСФСР (Владимир, 1982, Свердловск, 1982, Наль-ж, 1983, Томск, 1986, Паланга, 1986 (МЗ СССР); аучно-практической конференции "Эпидемиология и профилакти-1 острых кишечных и детских инфекционных болезней" Пипецк, 1986); рабочем совещании по итогам выполнения з'оэиой программы "Дифтерия" (Москва, 1986); 2-х семи-

нарах для врачей ЦОЛИУВ (Москва, 1980, 1985) и многочисленных семинарах для врачей педиатров, эпидемиологов местного значения.

Что рекомендуется внедрять: Препарат с. уменьшенным содержанием дифтерийного и столбнячного анатоксинов после завершения государственных испытаний, проводимых по программе, утвержденной ГИСКом им. А. М. Тарасевича может быть широко использован в кабинетах иммунопрофилактики в качестве щадящего метода ревакцинации детей из групп риска для предупреждения поствакцинальных осложнений.

Рекомендации по тактике иммунизации взрослых должны быть внедрены в практике здравоохранения всей страны.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из 7 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 290 работ, в том числе 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Решение поставленных задач требовало длительных динамических наблюдений поствакцинального иммунитета, проведения широких иммунологических обследований населения, орга-'низации эпидемиологического опыта.

Работу проводили с 1976 года в Москве и-на ряде территорий РСФСР (Московской, Пензенской, Владимирской, Орловской, Тюменской, Тамбовской( Ивановской и др. областях).

Под наблюдением находилось 1. 118. 069 детей, подростков и взрослых, из них серологически обследовано охоло 17 тыс. человек, исследовано более 20 тыс. сывороток на наличие дифтерийного и столбнячного антитоксинов.

Проанализировано 1898 историй развития для характеристики состояния привитости детей в возрасте до 3-х лет и официальные отчеты горСЭС Москвы, Обл. СЭС Московской и Липецкой областей по иммунной прослойке детей за 1983-1985гг

Материалы об иммунологическом статусе населения основа ны иа результатах серологического обследования 8054 детей и подростков и 6. 415 взрослых людей в возрасте от 18 до 60

пет на 11 территориях РСФСР.

Оценка продолжительности поствакцинального противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета после основного курса прививок АКДС вакциной и эффективность второй ревакцинации, осуществленной с удлинением интервала до 7-10 лет, проведена на основании определения антител у 140 детей и у 120 детей изучена длительность иммунитета, создаваемого тервичным циклом прививок АДС-М анатоксином.

Возможность перенесения 2-й ревакцинации против дифтерии и столбняка на 9 лет апробирована в широком эпидемио-тогическом опыте з 8 областях РСФСР (Московская, Калинин-жая, Куйбышевская, Тульская, Владимирская, Саратовская, Орловская и Омская области) согласно программе, утвержден-юй КВС МЗ СССР 17. 12. 82г.

За период 4-х летнего наблюдения по данным санэпидстанций 610. 199 детей было ревакцинировано против дифтерии 5 столбняка в 6 летнем возрасте и у 424. 082 ребенка вторая ревакцинация была отсрочена до 9 лет.

В 3 областях выборочно определено состояние иммунитета ; дифтерии и к столбняку у 442 детей в возрасте 8 и 9 лет, 1е ревакцинированных в 6-летнем возрасту и у 170 детей сы-юроткн исследованы через 1 и 6 месяцев после второй ревак-иинации, проведенной в 9 лет.

Для сравнительного изучения иммунологической эффектив-юсти различных уменьшенных доз дифтерийного и столбнячного иитоксинов по нашему предложению совместно с ГИСКом !м. Тарасевича на предприятии ИНИИВС им. Мечникова А. Н. Лобанова) были изготовлены 3 препарата АДС-М анаток-аша.

& препарата

Содержание анатоксина в прививочной дозе

дифтерийного (ЬР) столбнячного (ЕС)

1

2

3 (контроль)

2, 5 5

1

1

2,5 б

Препараты были использованы при второй ревакцинации детей в 6 летнем возрасте по существовавшей в то время схеме иммунизации (254 ребенка) и в возрасте 9 лет (178 ребенка), привитых по предложенной нами схеме прививок., Кроме того, эти препараты были применены при ревакцинации 116 детей с аллергически измененной реактивностью и 320 взрослых людей.

Для решения вопроса об эффективности прививок против дифтерии взрослых исследовали сыворотки привитых (одно и' двухкратно) в разные сроки от прививки. Состояние иммунитета населения к дифтерии оценивали по трем показателям:

- удельному весу лиц с титром антитоксина менее О, 03 ME/мл,

- удельному весу лиц с защитным титром антитоксина,

- средней геометрической титров антител (Хп,),

Исследовано 2583 сыворотки взрослых людей.

Эпидемиологическую эффективность однократной (79130

чел» ) и двухкратной иммунизации (75875 чел. ) характеризовали путем сравнения процента заболевших в обеих группах и определения индекса эффективности. Влияние специфической профилактики на заболеваемость дифтерией взрослых в отдельном городе, где было привито до 97% эзрослых оценивали по интенсивным показателям заболеваемости в течение 7 лег после иммунизации.

Реактогенность и иммунологическая эффективность предложенного нами мокодифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М анатоксин) для проведения прививок взрослым по эпидпоказаниям и более простого метода -• иммунизации взрослых с помощью инъехтора - изучена при иммунизации 288 юношей в возрасте 17-21 года.

Методы исследования.

1. При изучении иммунологической эффективности примененных препаратов, схем и методов иммунизации использовали классические методы определения антитоксина на животных и серологический метод (РПГА).

2. Реактогенность препаратов оценивали по учету общих и местных реакций по общепринятой методике (Справочник по применению бактерийных и вирусных препаратов под ред.

С. Г. Дзагурова, Ф. Ф. Резепова -М. , 1975).

Для оценки сдвигов в численности отдельных субпопуляций лимфоцитов на всех сроках определяли абсолютное количество клеток данной субпопуляции в 1 мкл крови и выражали его в процентах к абсолютному количеству таких клеток у этого человека до иммунизации (табл. 1).

Таблица 1

Методы определения субпопуляций в крови привитых лиц

Показатель

Методы определения

Лимфоциты Подсчет числа лимфоцитов в крови. Опре-

деление процента лимфоцитов в окрашенных мазках крози.

В-Клетки (ЕАС-РОК) Тест образования розеток с эритроцитами коровы, сенсибилизированными антителами и комплементом.

Все Т-клетки (Т-сумм)

Зрелые Т-клетки (Е-РОК)

ч

Незрелые Т-клетки Т-супрессоры

Т-хелперы

Цитотоксический тест с анти-Т сывороткой

Тест образования розеток с эритроцитами барана

По разности между Т-сумм и Е-РОК

Тест образования розеток с эритроцитами коровы, покрытыми антителами З^Цг -класса . "

По разности между количеством Т-сумм и Т-супрессоров

При обработке материалов исследований использованы ^статистические методы определения средней геометрической (X ^ ), ошибки средней (Ць ), критерия Стьюдента ("Ь ) при уровне вероятности (Р), равном 95%, критерия соответствия (Х^), описанные в работах Б. С. Бессмертнова, М. Н. Ткачевой 1961, Ю. С. Малета, В. В. Тарасова, 1981.

Отдельные разделы работы выполнены в процессе комплексных исследований совместно с сотрудниками МНИИЭМ

им. Г. Н. Габричевского к. м. н. Т. Н. Лопатиной, м. н. с. В. Н. Николаенко, под руководством д. м. н. проф. Н, А. Крас-киной, к. м. н. Н. А. Егорьковым, д. м. н. Н. Л. Сухоруковой, к. м. я. Л. А. Сигаевой и к. м. н. М. П. Корженковой; ЫНИИВС им. Мечникова - А. Н. Лобановой и врачами кабинетов иммунопрофилактики при ДКБ № 1 им. Морозова О. И. Глебовой и Института Педиатрии СССР к. м. н. М. П. Костиковым и сотрудниками санэпид службы вышеперечисленных областей. Приношу им глубокую признательность за оказанную помощь в работе.

Проведенные исследования позволили сформулировать и представить для защиты следующие положения, отражающие основные аспекты настоящей работы:

Первое положение. Современные отечественные вакцинные препараты обеспечивают у детей прочный и длительный иммунитет к дифтерии и столбняку: у привитых АКДС вакциной не менее 10 лет и АДС-М анатоксином не менее 7 лет (срок наблюдения). При отсутствии антител в сыворотке крови сохраняется иммунологическая память и иммунный ответ на ревакцинацию реализуется по вторичному типу, что обеспечивает иммунологическую эффективность ревакцинаций, проведенных через 7-10 лет.

С целью оценки эффективности вакцинопрофилактики, проводимой в рамках действовавшего календаря прививок, была изучена иммуноструктура населения в возрастном и территориальном аспоктах, которая показала высокую защищенность от дифтерии и столбняка детей в возрасте 3-14 лет на всех обследуемых территориях РСФСР. Иммунная прослойка к дифтерии на каждой административной территории составила 93-96, 1%. При этом уровень иммунитета к столбняку был еще выше«. Полученные данные говорят о том, что существующая тактика иммунопрофилактики дифтерии и столбняка обеспечивает у детей напряженный иммунитет к обеим инфекциям во всех возрастных группах. В то же время установлено, что схема прививок нуждается в коррекции т. к. выявлена очень высокая напряженность иммунитета к этим инфекциям в декретированных Еозрастах (6 к 11 лет), когда в среднем 70% детей имели высокие и средние титры дифтерийного антитоксина и лишь у 6, 8-9, 5% татры антител не достигали условно защитного уровня. Антитела к столбнячному антигену выявлялись в 99-100% случаях.

Эти данные подтвердили результаты наших прежних исследований (Максимова Н. М. с соавт. 1974) и согласуются с данными других авторов (Зыбина Т. М. 1980,. Далматов В. В. 1987).

Кроме того, результатами серологических исследований установлено, что ревакцинации, проводимые на фоне высокой напряженности иммунитета, не приводят к значительному нарастанию антител к дифтерийному и особенно столбнячному антигенам. Об этом свидетельствует состояние противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в декретированных возрастных группах до проведения ревакцинаций (б, 11 лет) и после них (7-8 и 12 лет).

Высокая напряженность иммунитета в декретированные сроки ревакцинаций обусловлена слишком короткими интервалами (3-5 нет), прошедшими от последней прививки, которые были предусмотрены существовавшей схемой иммунизации. К тому же интервал перед второй ревакцинацией еще сокращался в связи с зоздним началом прививок в раннем детстве из-за медицинских 1ротивопоказаний. Это было проиллюстрировано анализом официальных материалов по иммунной прослойке детей в возрасте до 4 лет и подтверждено специальными исследованиями состоя-тая иммунитета детей на ряде территорий. Установлено, что тервую ревакцинацию в срок, т. е, до 3 лет (2 г. 11 мес, 29 дн. ) на различных территориях РСФСР получают 23, 7-68% детей и таким образом, интервал до очередной ревакцинации в 3-летнем возрасте у значительного количества детей (32-77%) доставляет менее 3-х лет. Аналогичные показатели приводят авторы к в других республиках (А. А. Чудная с соавт. 1985, \ Д. Мурадова с соавт. 1984).

Представленные данные послужили свидетельством необхо-(имости рационализации календаря прививок детей против дифтерии и столбняка - пересмотру декретированных сроков повторных юваюшнаций. Это побудило нас провести исследования по про-юлжительности иммунитета, создаваемого современными оте-гественными препаратами АКДС вакциной и АДС-М анатокси-гом.

Длительные динамические наблюдения за иммунитетом к [ифтерии и столбняку у детей показали высокую иммунологичес-:ую эффективность первичного комплекса иммунизации АКДС

вакциной. На протяжении 9-10 лет дифтерийный антитоксин в защитном и более титре сохранялся у 91, 2% привитых детей, столбнячный - у 96, 7%.. Напряженность иммунитета со временем снижалась, но оставалась достаточной для зашиты От обеих инфекций даже спустя 9-10 лет. Средняя геометрическая титров дифтерийного антитоксина равнялась О, 14 МЕ/мл (рис. 1). Средние и высокие титры столбнячных антител обнаруживались у 86, 5% привитых детей.

В динамике поствакцинального противодифтерийного иммунитета у детей, сформированного под влиянием АДС-М анатоксина, прослеживается та же закономерность," что и при иммунизации АКДС вакциной, т. е. процент защищенных лиц через 2 года после ревакцинации стабилизируется и сохраняется на этом уровне длительное время (рис. 2).

Число детей, у которых дифтерийный антитоксин не определялся в защитном титре в течение всего периода наблюдения было в пределах 7-10%. Средняя геометрическая титров антитоксина со временем снижалась также постепенно и через 1-2 года после завершенного цикла прививок составила О, 4 МЕ/мл, через 6-7 лет - О, 18 МЕ/мл. Таким образом, хотя доза ди4>-терийного антигена в АДС-М анатоксине в 3 раза меньше, чем в АКДС вакцине и меньше количество инъекций при первичном комплексе прививок (3 против 4 при АКДС), иммунизация этим препаратом создает у детей из группы риска достаточно напряженный иммунитет к дифтерии, который остается выраженным у 89, 2-92, 9% привитых, на протяжении 6-7 лет (срок наблюдения), а у остальных сохраняется способность к бустер-эффекту. -Это было продемонстрировано на примере отдельных детей (титр антитоксина до ревакцинации менее О, 03 МЕ/мл), у которых через месяц после ревакцинации в возрасте 9 лет, -уровень антитоксина в сыворотках крови достигал 5-10 МЕ/мл, что говорило о вторичном типе иммунного ответа.

Способность к быстрому синтезу специфических антител у привитых детей, но не имеющих в крови защитного уровня антитоксина, проявляется и при встрече с возбудителем дифтерии, что и предотвращает развитие тяжелых осложнений при заболевании дифтерией.

Анализ заболеваемости в РСФСР за- 7 лет наблюдения (1983-1989 гг. ) показал, что дифтерия у привитых детей,

Апмтепьдап) протмвойИФтерммного ШИХ ПОРбИЧНЬШ иомппешз прививок

X МЕ/цд

мммунитетя у детей,попуцив-(ЭДС-М штоиеином.^

VI г. 2г1«-3г 3r.hr Чс

условные ошнячениа :

шт < 0,03 ME/мл Шй 0,11-0,5 ме/мп шшш 0,03-0,1 ме/ма езз >03 му мл

cm уровень защищенности

ЧЛи-5«

5nV6<t.

6ftfnr?<l

средняя геометрнчееш

ТМТР0&

независимо от препарата, в 93-96% случаях протекала в ло- . кализованной форме со склонностью к самопроизвольному выздоровлению без осложнений.

Столбнячный компонент АДС-М анатоксина на протяжении всего срока наблюдения обеспечивал у привитых детей стабильно напряженный иммунитет, как и при иммунизации АКДС вакциной. Следует отметить, что доза столбнячного антигена в обоих препаратах одинакова, но число прививок при иммунизации АКДС вакциной больше (4 против 3 при АДС-М), однако преимущества в напряженности иммунитета по сравнению с АДС-М анатоксином не наблюдается.

Напряженный грундкммунитет у детей к дифтерии и столбняку, приобретаемый з результате иммунизации современными вакцинами, сохраняется на протяжении 9-10 лет у большинства привитых детей АКДС вакциной и более 7 лет у иммунизированных АДС-М анатоксином.

На основании проведенных исследований предложено удлинить интервалы между ревакцинациями до 7-10 лет. Изучение иммунологической эффективности второй ревакцинации, проведенной с удлинением интервала до 7-10 лет, т. е. на фоне более низкой напряженности иммунитета, чем при официальной схеме, наглядно показало, что эффективность ее находится в прямой зависимости от исходного уровня антитоксина и срока, прошедшего от последней прививки. Перенесение ревакцинации на возраст 9 лет (интервал 6-7 лет) не снизило эффективности последней, а даже привело к более интенсивному антителообразо-ванию. Кратность увеличения средней геометрической титров дифтерийного антитоксина после ревакцинации в возрасте 9 лет была з 2, 2 раза больше, чем при ревакцинации в 6 летнем возрасте. Удельный вес высокотитрованных сывороток ) (1: 12 80 и более) в-отношении столбнячного антитоксина был также з 1, 2-1, 4 раза выше,'чем у привитых по официальной схеме.

Однако наиболее выраженный иммунологический эффект был вызван второй ревакцинацией, проведенной при удлинении интервала до 9-10 лет. Интенсив{1ый синтез антител наблюдался у всех обследованных детей, в том числе и с титром антитоксина менее О, 03 МЕ/мл, что свидетельствует о длительном сохранении у привитых иммунологической памяти. Средняя геометри-

ческая титров дифтерийного антитоксина увеличилась в 39 раз и составила до ревакцинации О, 2 МЕ/мл, после - 7, 8 МЕ/мл. Средняя геометрическая столбнячных антител возросла в 46, 3 раза - с 1 :160 до 1: 7411.

На первом этапе рационализации схемы прививок, учитывая стереотип в представлении о длительности поствакиинально-го иммунитета (не более 5 лет, хотя это относится к несорби-рованным препаратам), было предложено перенести вторую ревакцинацию на 9 летний возраст, т. е. в основной схеме удлинить интервал между ревакцинациями до 6-7 лет. Апробация предложенного варианта схемы иммунизации, проведенная в широком эпидемиологическом опыте (8 областей РСФСР), подтвердила результаты наших исследований. Серологическое обследование детей в возрасте 8-9 лет до прививки и через 6 мес. после нее показало,, что отсрочка второй ревакцинации против дифтерии и столбняка до 7 лет не снизила резко иммунитета у детей к этим инфекциям, а ревакцинация вызвала значительный подъем противодифтерийных и противостолбнячных антител (рис. 3)

Удлинение интервала между прививками не оказало отрицательного влияния и на заболеваемость детей, не ревакцинирован-ных в 6 лет. Единичные случаи дифтерии локализованной формы регистрировались как среди ревакшшированных в 6 лет (14 сл.), так и среди детей, с отсроченной прививкой до 9 лет (8 сл.). Суммарный показатель заболеваемости за 4-х летний период ■наблюдения на 100 тыс. детей 6-9 летнего возраста разнялся 2, 3 и 2, 1 соответственно.

Следовательно, апробация предложенного варианта схемы ревакцинаций в практических условиях установила его иммунологическую и эпидемиологическую эффективность. Удлинение интервала между ревакцинациями до 6-7 лет не снизило иммунологической защиты и не ухудшило эпидемиологической ситуации по дифтерии. Введение новой схемы прививок с 1986 года во всей республике также не повлияло на заболеваемость детей в целом и в частности не ревакцинированных в 6 и 11 летнем возрастах. В 1987-1989 гг. показатели заболеваемости детей 6-7 и 8 лет, не получивших .второй ревакцинации, не превышали показателей заболеваемости детей тех же возрастов в годы, когда они были ревакцинированы в 6 лет. Аналогичная ситуация наблюдалась и среди детей 11, 12 и 13 летнего возрастов, не привитых в 11 лет (табл. 2).

содержание диштерицного янтитошш у детем

ПОПУЧИВШиХ ВТОРУЮ РбвЯНЩШЦМН)

X МЕЛи

до ревямциняциц через i мес.

в 9 пет. через е мес.

рис.з

усшные овознячениа:

ООДЗ МЕ/ик Í22Q.03-05 ME/мл ЕВ 0.51-5,0 МЕД,л Э>5,0 МЕ/мд

—— средняя гаометричееш tutpob

Таблица 2

Показатели заболеваемости на 100 тыс. детей каждого

возраста

Возраст (годы) -г 1983 1 1984 \ 1985 -г 1986 1 1987 1 1988 1989

1 2 3 4 5 6 7 8

От 0 до 11 мес. 0, 31 0,35 0, 35 0,33 0,2 0,04

1 0,67 0,93 0,57 0,21 0,53. 0,3 0,47

2 0,66 0,61 0,47 0,29 0, 45 0,16 0,24

3 0, 8 0,6 0,3 0,68 0, 46 0, 33 0,55

4 0, 99 ■ 0,66 0,51 0,58 0,58 0,22 6,13

5 1,28 0,42 0,53 0, 92 1,05 0,3 0,5

6 0, 86 0,47 0,75 0,61 0, 42 0,28 0,6

7 1, 11 0,91 1,05 0,7 0,7 0, 5 0, 6

8 0,95 1,14 1, 37 0,66 0,37 0, 23 0,55

9 1,39 1, 14 0,84 '0,35 0,65 0,7 0,35

10 1,48 1,02 0,86 0,67 0,76 ■ 0,42 0,6

11 0,57 0, 83 0,62 0,67 1. 0 0, 2 0, 45

12 1, 26 0, 87 0, 93 0,49 0,53 0,38 0, 44

13 1,32 0,82 0,77 0, 35 0,65 \ 0,6 0,6

14 0, 82 0,76 0,54 0,7 0,4 0,5 0,27

Общий статист. 1, о 1,02 0, 82 .0,6 0,68 0,48 0,52

Правомерность удлинения интервала между повторными ревакцинациями до 10 лет у детей, ревакцинированных по прежней схеме в 6 летнем возрасте, подтверждена и широкими исследо-

ваниями состояния иммунитета к дифтерии и столбняку у московских школьников в 12, 13 и 14 лет, у которых с момента последней ревакцинации (в 6 лет) прошло 7-8 лет. Исследо,ваше проводили в 1989-1990 гг0 в связи с неблагополучной эпидситуацией в городе по дифтерии. Установлено, что в среднем 94, 1% обследованных детей (из 1154 детей 8 районов) имели защитные титры дифтерийного антитоксина, в том числе у 70% были средние и высокие титры„ И лишь у 5, 9% детей уровень антител был ниже условно -защитного (менее 1:40); Защищенность от столбняка была еще выше - у 99% детей определялись защитные уровни специфических антител. При этом напряженность иммунитета была высокой - в 92% случаев титры были 1: 160 и выше;. Таким образом, исследования еще раз показали, что у детей , получивших вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка в 6 лет, иммунитет к этим инфекциям сохраняется длительно и они не нуждались в дополнительной ревакцинации по эпидпоказаниям. Очередной ревакцинации они подлежат только в 16 лет.

Полученные новые данные о продолжительности иммунитета у детей расширяют наши представления о формировании иммуногенеза под влиянием современных вакцинных препаратов и дают основание внести коррективы в существующий календарь прививок детей против дифтерии и столбняка и предложить альтернативные варианты схем с облегченным режимом иммунизации:

- в основной схеме иммунизации детей против указанных инфекций удлинить интервалы между ревакцинациями до 6-7 лет и перенести их с 6 и 11. лет на 9 и 16 лет;,

- детям, ревакцинированным в 6 летнем возрасте согласно существовавшей схеме иммунизации и детям, у которых первичный комплекс прививок АКДС вакциной в связи с различными обстоятельствами будет заканчиваться поздно, в возрасте старше 4-х лет, последующие ревакцинации проводить с интервалом 10 лет, а у вакцинированных АДС-М анатоксином - с интервалом 6-7 лет.

Эти предложения вошли в приказ МЗ СССР № 450 от 2. 04. 86г., "О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией'.

Предлагаемые схемы иммунизации, снижающие антигенную нагрузку детей, позволят ускорить переход к индивидуализации

прививок, который может быстрее быть реализован при широком внедрении в практику здравоохранения надежных, быстрых методов контроля за иммунитетом детей.

Второе положение

В условиях применения высокоиммукогенных препаратов, создающих надежный иммунитет против дифтерии и столбняка, ревакцинирующие дозы обоих антигенов могут быть снижены в 2-5 раз, что достаточно для поддержания его на защитном уровне.

Это положение обосновывается тем, что современные отечественные препараты, как показали наши исследования, обеспечивают прочный и продолжительный иммунитет к дифтерии и столбняку. И для поддержания его на уровне, защищающем от этих инфекций, достаточно использование минимальных доз антигенов» С этой целью были испытаны препараты, содержащие в прививочной дозе в 2-5 раз меньшее количество дифтерийного и столбнячного антигенов (2, 5OF + 2, 5 ЕС is IL? + 1 ЕС) по сравнению с коммерческим препаратом (АДС-М анатоксином 51>Р ДА и 5 ЕС CA),

Исследование предложенных препаратов показало их практическую ареактогенность как при ревакцинации детей, так и взрослых. При этом клиническое течение поствакцинального процесса у детей с аллергически измененной реактивностью, привитых экспериментальными сериями АДС-анатоксина, было благоприятным.

Лишь в 5, 9% и 3, 1% случаев соответственно наблюдались аллергические реакции в виде эриматозной сыпи (Р< 0,95) и у 2, 9% и 3, 4% детей отмечалось обострение основного заболевания {атопический дерматит) умеренной степени.

Изучение иммунологической эффективности уменьшенных доз дифтерийного анатоксина при ревакцинации здоровы^ детей установило ее высокую эффективность как при проведении прививки в возрасте 6 лет, так и в 9 летнем возрасте. При этом уменьшение содержания антигена до 2, 5LP ДА и даже до 1LP ДА в прививочной дозе в сочетании с удлинением интервала до 6-7 лет между ревакцинациями не приводило у детей к снижению интенсивности иммунного ответа на вторую ревакцинацию. Эти дозы вызывали меньшее раздражение иммунной системы через месяц после привязки по сравнению с АДС-М ала-

токсином (5ЬР ДА) и устойчивое сохранение титров антител на уровне много превышаюшек защитный в течение 3-х лет (срок наблюдения).

Согласно расчетам с соавт. (1981), прини-

мая даже 30% уровень падения титра антитоксина в год, защита от дифтерш» и столбняка у детей, ревакшшированных уменьшенными в 2-5 раз дозами дифтерийного и столбнячного анатоксина, должна сохраниться более 10 лет у 93-100% привитых.

Аналогичные результаты получены и в отношении противостолбнячного иммунитета.

Экспериментальные дозы дифтерийного и столбнячного ана.-токсинов были успешно применены и при ревакцинации аллерги-зированных детей. Дети с различными диагнозами (полиноз, атопический дерматит, пищевая аллергия к др. ,), имевшие две прививки АКДС вакциной, АДС-М анатоксином или комбинацией этих препаратов, из-за реакции на последнюю прививку были направлены в кабинеты иммунопрофилактики при Морозовской больнице или Институте Педиатрии АМН СССР, где им иммунизацию продолжали более сниженными дозами АДС-анатоксина. Ревакцинация вызвала у всех детей статистически значимое увеличение титров дифтерийных антител. Защищенность от дифтерии через месяц после прививки в обеих группах составила 100%. При этом высокие титры антител выявлены в 90, 7% случаях при использовании дозы ДА и в 92,5%-2, о^Р ДА. Средняя геометрическая титров антитоксина равнялась 1, 85 МЕ/мл и 2, 2 МЕ/мл соответственно. Через 6-12 месяцев после прививки напряженность противодифтерийного иммунитета снижалась в обеих группах, оставаясь на достаточнс высоком уровне. Средняя геометрическая титров антитоксина составляла О, 95 МЕ/мл в первой группе и 0,67 МЕ/мл во второй.

Динамика изменений титров дифтерийного антитоксина в группе детей, ревакцинированных дозой 5Ы3 ДА, была аналогичной, однако напряженность иммунитета через месяц после прививки была выше. Средняя геометрическая титров антитоксина статистически значимо отличалась от своего значения в опытных группах и составила 3, 4 МЕ/мл. Вместе с тем уже через 6-12 мес. это различие нивелируется (рис. 4). Иммунологическая активность различных доз столбнячного анатскси-

• иммунологическая эффективность различных доз дифтерии-ного йнйтоксмнй при ревякциняиии детей с яплергичесим р«.ч. изменённой реяктивностью.

х

* М/ш ПО]-

до ревякциняции:

после ревякциняцим через

1-2мес.

ГТ1

И/

< 0,03 ме/мл одзз-0,5 ме/мл >0,5 ме/мд

б-12 мес.

то^Шггег 1 и

ИР 251? 5 ЬР

средняя

геометрическая----- 2,51Г

шишроь:--5 и7

Iа при ревакцинации данной категории детей была практически одинаковой.

Подобные результаты получены и при иммунизации вэрос-[ых. Средняя геометрическая титров дифтерийного антитоксина юрез 1 мес. после прививки увеличилась в 8-11 раз в соот->етствии с примененной дозой. Ее значение было выше среди [ривитых АДС-М анатоксином обычного состава - 1 МЕ/мл [ротив О, 7 МЕ/мл и О, 6 МЕ/мл в испытуемых группах Р > О, 95). Спустя 6 месяцев разница в напряженности им-дунитета стала не существенной. Средняя геометрическая тит->ов антитоксина равнялась соответственно О, 5, О, 32 и О, 3 АЕ/мл. Иммунологическая эффективность столбнячного композита экспериментальных серий препарата была равноценна эф-¡ективности этого компонента коммерческого препарата.

Полученные результаты согласуются с данными литературы (Зыбина Т. М. , 1980) о том, что превосходство больших юз перед меньшими стирается со временем и сохраняется 1-2 юда с момента ревакцинации.

Выявленная закономерность зависимости напряженности [ммунитета от величины применяемой дозы характерна как для (етей, так и взрослых и свидетельствует в пользу применения юл ее сниженных доз антигенов для подстегивания иммунитета [ротив дифтерии и столбняка у привитых детей и взрослых и юдкрепляется данными изучения неспецифических сдвигов в иммунной системе, возникающих при иммунизации.

Большая из испытанных доз (5ьР ДА + 5 ЕС СА), приме-шемая в настоящее время при иммунизации взрослых и повтор-[ых ревакцинациях детей вызывала временную иммукосупрессию, ¡роявляющуюся в снижении уровня циркулирующих зрелых Т-кле-'ок за счет Т-хелперов и в резком уменьшении хелперно-супрес-:орного отношения. Наименьшее неспецифическое воздействие на ¡ммунную систему оказывали'дозы 1иР и 1 ЕС и 2, Й едини-1Ы дифтерийного и столбнячного анатоксинов при одинаковой иммунологической активности.

Таким образом, проведенные исследования показали необходимость снижения доз обоих антигенов в препарате, используемом при стимулировании грундиммунитета у•детей и взрослых.

Результаты наших исследований согласуются с данными литературы. За рубежом для иммунизации против дифтерии и столб-

няка взрослых и детей старше 6 летнего возраста используют препараты, содержащие до 1-2 единиц анатоксинор (Щедмиии с соавт. 1976,^^^ (¿¿¿¿лс^иш 1984).

Третье положение

Предложенная нами тактика иммунизации взрослых против дифтерии, включающая однократное введение анатоксина, дифференцированный подход к прививкам в зависимости от состояния иммунитета, срока от предшествующих прививок и эпидемической ситуации обеспечивает напряженный иммунитет к .дифтерии и предотвращает распространение инфекции в очаге.

Изучение иммуноструктуры взрослого населения в отношении дифтерии на различных территориях РСФСР позволило вскрыть причины тенденции повышения заболеваемости дифтерии в 80-е годы взрослых людей, когда они составляли 6080% от всех заболевших (Л. А. Фаворова с соавт. 1982, Маркина С. С. с соавт. 1989).

По результатам исследования 58, 9-70% взрослых на разных территориях не имели условно защитного титра дифтерийных антител, что безусловно явилось реальной опасностью возникновения среди них манифестных форм заболевания дифтерией. Наши данные согласуются с данными литературы. О ниэ ком уровне иммунитета к дифтерии у взрослых сообщает Н. Н. Басова с соавт. (1981), Т. Ф. Осипова с соавт. (1981) Г. И. Орехова (1982) и др.

Подобная, ситуация наблюдалась и в других странах с соавт. с соавт. 1983, 1984). Сложив-

шаяся эпидемическая ситуация продиктовала необходимость повышения защиты взрослых людей от дифтерии, однако четко отработанных рекомендаций ни в СССР ни за рубежом не было,

В каждой стране этот вопрос решается соответственно своей эпидемической ситуации. В ряде стран (Норвегии, США, Португалии, Дании и др. ) прививают солдат в армии (I РМиаыъ , с соавт. 1985). В отдельных

странах (Франция) рекомендуется прививать группы риска ( $>сИ-ъ , 1982), и практически во всех развитых странах проводятся привикки взрослым по эпидпоказаниям в очагах (АМоЬ , 1978, <Г\А/ЛЛА,ИМА Уасмпс ргорМеь**^ оЫил. ЫУ/С тщтъ1982, , 1983).

В СССР в 80-е годы в связи с заболеваемостью взрос-юго населения было рекомендовано проводить прививки взрос-[ым в очагах инфекции. Однако не была ясна тактика их имму-шзации, кратность прививок, дозы и т. д. Публикаций об эффективности иммунизации взрослых в СССР отсутствовали, а »а рубежом этому поросу были посвящены единичные работы.

Это побудило нас провести исследования, чтобы ответить га поставленные вопросы. В результате проведенных исследо-;аний была обоснована тактика иммунизации против дифтерии >зрослого населения. Установлено, что для создания коллективного иммунитета в очагах инфекции достаточно однократного шедения дифтерийного анатоксина, поскольку у большинства [ривитых (в среднем 92, 2%) иммунный ответ реализовался по зторичному типу, что указывает на наличие у них иммунологи-1еской памяти. Быстрая продукция антител дает возможность фепятствовать распространению инфекции в очагах и активно юздействовать на эпидпроцесс в целом. Ни в одном очаге пос-1е иммунизации не регистрировались манифестные формы завоевания дифтерией. Установлено, что среди контактировавших шц, не имевших до прививки протективного уровня дифтерийно--о антитоксина, лишь у 17, 2% не происходило сероконверсии юсле прививки. При плановой иммунизации этот показатель завнялея 24, 8%, а в коллективе от числа привитых они составляют около 10%.

Аналогичные показатели приводят и другие исследователи .Далматов В. В. с соавт.. 1986). Можно считать, что эти поди реагировали на антигенный стимул по типу первичного шмунного ответа и могут быть отнесены к категории фактически незащищенных от дифтерии. Вместе с тем, одна привив-ев у них индуцирует способность к бустер-эффекту, что очень зажно при ухудшении эпидситуации. Налиме этой способности эидно по характеру иммунного ответа на повторное введение штигена, о чем свидетельствует у отдельных лиц высокий, уровень антитоксина (более 1 -МЕ/мл определенный через 4 тедели после второй прививки.

Для усиления индивидуального иммунитета у данной категории людей возможно повторное введение анатоксина, но лишь год иммунологическим контролем. Однако широкая двухкратная иммунизация взрослого населения, как показывают наши данные,

иммунопогически не оправдана. Целесообразность ее"не под. тверждена и широкими эпидемиологическими наблюдениями. Про цент заболевших дифтерией был одинаков среди привитых однократно и двухкратно - 0,012 и О, 008 (Р О, 95).

Позже к аналогичному выводу приходят и зарубежные исследователи, которые также считают, что для контролирования вспышек дифтерии среди взрослых достаточно однократной их иммунизации {SimonfM' с соавт. 1986).

Проведенные исследования позволили установить, что подход к иммунизации взрослых в очаге инфекции должен быть дифференцированным с учетом возраста контактировавших людей, Лиц в возрасте до 23 лет, как свидетельствует серологическое обследование, следует прививать только под иммунологическим контролем, поскольку лишь 9, 6% из них не имеют условно-защитного титра антител, 24% - низкие и 66, 6% -среднее и высокое содержание антитоксина и они безусловно не нуждаются в прививках.

Йысокий уровень иммунитета у данного контингента обусловлен дополнительной прививкой в 16 лет, которая проводилась в стране по нашему предложению с 1983 года как вынужденная мера для усиления иммунитета у взрослых и таким образом значительное число людей в возрасте до 23 лет (а с 1993г. до 26 лет) иммунны.

В настоящэе время среди взрослых в возрасте старше 23 лет (а с 1993 г. старше 26 лет) можно прививать без предварительного' определения уровня антитоксина, т. к. у 70, 891,3% обследованных не обнаруживались условно-защитные титры антитоксина, или были низкие и они нуждались в повышении иммунитета для поддержания его в дальнейшем на защитном уровне. Однако при возможности организации серологического обследования иммунизацию лиц старшего возраста также можно осуществлять по его результатам. Сохранение иммунитета у однократно привитых более 7 лет (срок наблюдения), математические расчеты на модели взрослых (Б-оЬШсЛ с соавт. 1967) и наши исследования по изучению длительности противодифтерийного иммунитета у детей, показавших, что через 2-3 года после прививки титр антитоксина стабилизируется и длительное время (8-10 и более лет) сохраняется на одном уровне, позволяет обосновать 10-летний-интервал между пов-

орными прививками у взрослых как по эпидпоказаниям, так планово.

Опыт иммунизации против дифтерии взрослого населения оказал, что при отягощенной эпидситуации в сочетании с не-лагоп'риятными социальными факторами (высокий уровень ми-рации населения, высокий удельный вес людей, проживающих общежитиях, наличие граждан, ведущих ассоциальный образ сизни и т. д. ) в отдельных городах и населенных пунктах, огда показатели заболеваемости взрослы;, превышают 10 на .00 тыс. нас. , среди них регистрируются тяжелые формы аболевания и летальные исходы - такой административный ункт нужно расценить как единый очаг и охват прививками зрослых должен приближаться к 100, но не' менее 70-75%, :ри этом иммунизацию следует начинать с групп риска. Так, | г. Сургуте после эпидемического благополучия в течение ряда ет в 1982 году заболеваемость дифтерией достигла 27, О на .00 тыс. населения с выраженной характерной особенностью -юенне-зимней сезонностью, когда на осенние месяцы (Х-Х1) :риходилось 79,7% всей годовой заболеваемости.. Среди забо-[евших 60% составляли лица молодого возраста и взрослые. 1аиболее высокие показатели отмечались в возрастной группе 50-39 лет ,и 50 лет и старше» Летальность среди взрослых ¡оставила 9, 3%. Прививки взрослым были начаты с групп »иска. В 1984г. уровень иммунизации взрослых составил 24% рт числа всех взрослых, однако такой охват прививками был гедостаточным, чтобы повлиять на эпидпроцесс (рис. 5). За-юлеваемость взрослых продолжала расти и составила в 1984г. • 34, 1 ка 100 тысг населения и лишь после поголовной им-яунизации взрослых, когда было привито 97% взрослого яасе-[ения, заболеваемость резко пошла на убыль,, В 1986г. она ¡кизилась в 10 раз по сравнению с 1984г. и в 1987 г. слушав заболевания среди взрослых не было. В 1988 г. зарегкст-даровано лишь 3 случая заболевания и в 1989 г. - 1 случай. Теталькые исходы не регистрировались уже с 1985 г. Одно-феменно отмечалось и снижение заболеваемости детей и уров-1Я носительства токсигенных кори небактерий - с 3, 9 в 1983 г. № О, 06 в 1988 г. на 1000 обследованных.

Аналогичная ситуация сложилась в г. К. Владимирской >бластк, где широкая иммунизация взрослых (72%), позволила

значительно снизить заболеваемость и стабилизировать ее на низких цифрах (Маркина С. С. с соавт. 1989).

Для проведения иммунизации взрослых против дифтерии нами был предложен монодифтерийный препарат (АД-М анатоксин), содержащий в прививочной .дозе дифтерийного анатоксина, который нашел широкое применение в практике здравоохранения. Этот препарат освобождает взрослых от излишней иммунизации против столбняка, , поскольку прививки против диф>-терии по эпидпоказаниям осуществлялись до этого ассоциированным препаратом - АДС-М анатоксином, хотя значительная часть взрослых, как показали серологические обследования, имела иммунитет к столбняку в связи с систематически проводимыми прививками АС-анатоксином планово или по травме.

Иммунологическая эффективность АДМ-анатоксина была испытана при иммунизации юношей 18-19 лет. Через 1 мес. после ревакцинации оТмечеьс статистически достоверное нарастание титров антитоксина» Средняя геометрическая титров до прививки была равна 0,9 МЕ/мл, после прививки - 2, 3 МЕ/мл Через 6 месяцев напряженность иммунитета не изменилась -средняя геометрическая титров равнялась 2. 2 МЕ/мл.

Применение АДМ-анатоксина при плановых прививках у детей, иммунизированных АС-анатоксином в связи с экстренной профилактикой столбняка, освобождает и их от гипериммуниза-ции против этой инфекции и совершенствует вакцинопрофилакти-ку столбняка.

Кроме того, показано, что в экстренных случаях при проведении массовых прививок взрослым может быть применен дешевый и эффективный способ иммунизации - безыгольный (инъ-ектор), который по иммунологической эффективности не уступал обычному способу (при помощи шприца) введения антигена. Средняя геометрическая ититров дифтерийного антитоксина до прививки в обеих группах составила О, 2 МЕ/мл, через 1 мес. после прививки повысилась до 1,9 и 1, 2 МЕ/мл соответственно, и спустя 6 мес. также была равнозначной - О, 8 и О, 6 МЕ/мл. Однако при применении инъектора чаще регистрировались местные реакции, в основном легкой степени в виде красноты. Так, через 24 часа они наблюдались в 77, 8%, через 48 часов - в 72, 5%, а в контрольной группе эти реакции встречались в 13,3% и 3% случаев (Р>. О, 95). Вместе с

Зябопевяемость и петяпьность от дифтерии

населения г. Сургута до и поспе их иммунизации .

рис. s

ЗЯБТЬ ПРИВИ-

НЯ 100 тость

so петяль • У.

45 HOCTb ЗД

МО 35 (У.) N ч Ы 7а

30 а \ to

25 20 to i ^ А XV. \

tS i \ V \ \ ^ 3»

>0 H \ \ 2¿

s г N > \ 10

1983 1964 1985 i9ôb »987 1386 1989

i—i привитость в процентях --- петпльность — эябояевпемость взроспых — зябопевяемость дотой

«-> -у

7

ем местные реакции не вызывали жалоб на ухудшение само-увствия и не отражались на трудоспособности привитых лиц.

В настоящее'время безыгольный метод иммунизации из-за грозы заражения ВИЧ-инфекцией при отсутствии средств дезин-екции инъектора не нашел широкого применения и является пособом резерва при экстремальных ситуациях. Вместе с тем 1Ы полагаем, что простота использования этого метода должна обудить исследователей к изысканию быстрых, эффективных редств обеззараживания инъектора или созданию индивидуаль-ых аппаратов.

Таким образом, в результате проведенного комплекса иммунологических и эпидемиологических исследований были изуче-ы научные аспекты создания полноценного иммунитета у детей взрослых, обоснована и рекомендована практике здравоохра-ения система мер защиты от дифтерии и столбняка детей и зрослыхг включающая рациональные календари прививок, новые репараты и методы иммунизации.

ВЫВОДЫ

»

1. Кардинальным направлением совершенствования вакци-нопрофилактики детей против дифтерии и столбняка является создание полноценного иммунитета при минимальной антигенной нагрузке, что может быть достигнуто путем оптимизации схем и доз антигенов в препарате для ревакцинаций.

2. Современные отечественные вакцинные препараты создают у 90% привитых детей надежный и длительный иммунитет против дифтерии и столбняка: при иммунизации АКДС вакциной он составляет не менее 10 лет, АДС-М анатоксином - не менее 7 лет. У детей, утративших гуморальный иммунитет, способность к бустер-эффекту сохраняется в течение 10 лет после прививки, о чем свидетельствует характер их иммунного ответа на введение антигена.

3. Календарь прививок детей против дифтерии и столбняка с удлинением интервалов между ревакцинациями до 7-10 пет путем перенесения их на 9 и 16 лет вместо 6 и 11 лет обеспечивает высокую иммунологическую эффективность.

4. Введение при ревакцинации АДС препарата в дозе 5 UP дифтерийного анатоксина (ДА) и 5 ЕС столбнячного анатоксина (СА), наряду со специфическим иммунным ответом вызывает неспецифические сдвиги в иммунной системе, в том числе временный Т-иммунодефицит. Уменьшение дозы до 2,5ЬР ДА и 2, 5 ЕС СА и особенно до 1LP и 1 ЕС значительно снижает этот нежелательный эффект, сохраняя интенсивную продукцию антител к дифтерийному и столбнячному токсинам; что обо сковывает необходимость использования уменьшенных доз антигенов при ревакцинации взрослых и детей против дифтерии и столбняка.

5. Разработанная нами тактика иммунизации взрослых против дифтерии, состоящая в однократном введении анатоксина дифференцированном подходе к иммунизации с учетом срока, прошедшего от последней прививки, возраста, состояния иммунитета против дифтерии и стобняка и выборе препарата (АД-М или АДС-М )8 способствует повышению защищенности от дифтерии и предотвращает распространение заболеваний в очаге инфекции, При неблагоприятной эпидемической ситуации отдельны!

населенный пункт должен расцениваться как единый очаг инфекции, для погашения которого необходимо иммунизировать не менее 75% взрослого населения.

6. Монопрепарат дифтерийного анатоксина (АД-М) с уменьшенным содержанием антигена, предложенный нами для ревакцинации против дифтерии детей и взрослых, иммунных к столбняку, иммунологи чески эффективен и позволяет совершенствовать вакцинопрофилаку столбняка путем устранения излишней антигенной нагрузки.

7. Усовершенствованная нами система защиты детей и взрослых от дифтерии и столбняка методом иммунопрофилактики, основанной на применении допустимо сниженной антигенной нагрузки, обеспечивает в различных эпидемиологических условиях высокий протективный эффект»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние иммунитета против дифтерии у детей, не получивших какой-либо одной из возрастных ревакцинаций. Сообщение 1. // Сб. 'Острые детские инфекции" т. XIX, МНИИЭМ, М. , 1978. - С. 4-8. (в соавт. с Н. Л. Сухоруковой,

М. П. Фннкель и др. )

2. Состояние иммунитета против столбняка у детей, не получивших какой-либо одной из возрастных ревакцинаций. Сообщение П. // Острые детские инфекции / Сб. трудов . МНИИЭМ, т. XIX, М. , 1978. - С. 3-12. (в соавт. с Басовой Н. Нг и Новиковой А. А. ).

3. К обоснованию удлинения интервалов между ревакцинациями лротив дифтерии и столбняка. Сообщение Ш. // Проблемы эпидемиологии и клиника инфекционных болезней. /\Сб. научных трудов.МНИИЭМ, т. XXI, М. , 1979. - С. 60-64 (в соавт, с Сухоруковой' Н. Л. , Басовой Н. Н, и др. )

4. Сравнение различных антигенных эритроцнтарных диагности-кумов для РПГА при определении дифтерийных и столбнячных антитоксинов, // Материалы научн. конференции и пле-. нума Всесоюзной проблемной комиссии эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекционных болезней" Алма-Ата, 1980. - С. 290-292. (в соавт. с Новиковой А. А. , Басовой Н. Н. и др. )

5. Дальнейшее совершенствование схемы иммунизации детей против дифтерии и столбняка. // Ж. микробиологии,' эпидемиологии и иммунологии, 1981, 4. - С. 29-34 (в соавт, с Сухоруковой Н. Л. , Басовой Н. Н. и др. ).

6. Об эпидемиологическом надзоре при дифтерийной инфекции. // Ж. микробиол. , эпидемиол и иммунологии 1981, 8.

- С. 8-13 (в соавт. с Фаворовой Л. А. , Сухоруковой Н.Л и др. ).

7. Данные об охвате прививками против дифтерии, коклюша и кори детей первых 3 лет жизни по материалам отдельных поликлиник Москвы // Ж. микробиол. , эпидемиол. и иммунологии 1982, 8. -С. (в соавт. с Сухоруковой Н. Л. , Корженковой М. П. и др. ).

8. Состояние противодифтерийного антитоксического иммунитета у населения Моск&ы. // Эпидемиология, микробиология и профилактика капельных инфекций. Сб. научных трудов МНИИЭМ. М. , 1983. - С. 28-3£.(в соавт. с Егорь-ковым Н. А. , Басовой Н. Н. и др. ).

9. Итоги проведения эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией на 21 территории РСФСР. // Ж. микробиол. эпидемиол, и иммунологии, 1983, 11. -С. 95-98 (в. соавт. с Сухоруковой Н„ Л. , Гимпелевич С. Д. и др. )

10. Совершенствование схемы иммунизации против дифтерии и столбняка. // Вакцинопрофилактика детских инфекций. / Сб. трудов ЛНИИДИ. Л. , 1981. -С. 26-29 (в соавт. с Сухоруковой Н. Л. Мешковой М. Л. и др. )..

11. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку на некоторых территориях РСФСР. //Ж. микробиолог. , эпидемиолог,, и иммунологии, 1984, 4. -С. 58-6о (в соавт. с Сухоруковой Н. Л. и Егорьковым Н. А. ).

12. Иммунологическая эффективность однократной иммунизации взрослых АДС-М анатоксином в очагах дифтерийной инфекция. Тез. докл. У Всероссийского съезда микробиологов и эпидемиологов. М. , 1985. -С. 38-41 (в соавт. с С> ?-оруи.ивои И. Л. , Тымчаловской И.М. и др. ).

13» Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией в

г. Москве, // Тэз. докл. У Всероссийского съезда микробиологов и эпидемиологов. М. , 1985. -С. 59-63. (в соавт. с Сиротиной Н. В. , Телешевской Э. А. и др. ),

14. Изменения в системе Т-клеток человека как компонент формирования поствакцинального противодифтерийного иммунитета. // Тезисы докладов. Теоретические проблемы эпидемиологии и инфекционной иммунологии на современном этапе. Нальчик, 1986. - С. 180-181 (в соавт.

с Лопатиной Т. К. , Краскиной Н. А. и др. )

15. Состояние привитости против коклюша, дифтерии и столбняка у детей первого года жизни. // Специфическая профилактика у детей / Сб. трудов ЛНИИДИ. Л. , 1986. -С. 97-100 (в соавт. с Сигаевой Л. А. , Кузнецовой Л. С.

и др. ).

16. Длительность иммунитета к дифтерии и столбняку у детей, получивших первичный комплекс прививок АКДС вакциной // Специфическая профилактика инфекций у детей / Сб.трудов ЛНИИДИ. Л., 1986. -С. 21-24 (в соавт. с Сухоруковой Н. Л. , Басовой Н. Н. и др. ).

17. Причины различного уровня заболеваемости дифтерией на отдельных территориях РСФСР // Актуальные вопросы микробиологии и иммунологии инф. болезней / Тезисы республиканской юбилейной конференции, посвященной 100-летию ХНИИВС им. Мечникова, Харьков, 1987. - С. 153-155 (в соавт. с Сухоруковой Н. Л. , Маркиной С.С. и цр„ ).

18. Длительность иммунитета против дифтерии и столбняка после первичного комплекса прививок АКДС вакциной // Актуальные вопросы микробиологии и иммунологии инфекционных болезней / Тезисы республ. юбилейной конференции, посвященной 100-летию ХНИИВС им. Мечникова, Харьков, 1987. - С, 92-94 (в соавт. с Сухоруковой Н. Л. , Басовой Н, Н. и др. ).

19. Иммунологическая эффективность второй ревакцинации' против дифтерии, проведенной с интервалом, удлиненным до 7-10 лет. // Ж, микробиолог, эпидемиол. и иммунологии, 1987, 5. -С. 50-54 (в соавт, с Сухоруковой Н.Л. и Финкель М. П.

20. Иммунологическая эффективность второй ревакцинации против столбняка, проведенной с удлиненным интервалом. // Ж. микробиол. , эпидемиол. и иммунологии, 1987, 6. -С. 43-46 (в соавт. с Басовой Н. Н. , Сухоруковой Н.Л. и др. ).

21. Специфическая профилактика дифтерии у взрослых в очагах этой инфекции // Ж. микробиол. , эпидемиол. и 'иммунологии, 1987, 7. -С. 36-40 (в соавт. с Сухоруковой Н.Л. Костюченко Г. и др. ). -

22. Влияние активной иммунизации на заболеваемость дифте- ■ рией взрослых // Сб. трудов МНИИЭМ * Иммунопрофилактика детских и капельных инфекций'. М. , 1987. -С» 11-16 (в соавт. с Маркиной С. С. , Коржешсовой М. П. и др. ).

23. Неспецифические сдвиги в иммунной системе человека при ревакцинации разными дозами анатоксина. // Сб. трудов МНИИЭМ "Иммунопрофилактика детских и капельных инфекций' М. , 1987. -С. 106-113 (в соавт. с Краски-ной Н. А. , Лопатиной Т. К. и др. ),

24. Состояние гуморального иммунитета у привитых детей, переболевших дифтерией // Ж. микробиол. ; эпидемиол« 5 и иммунологии, 1989, 1. -С. 94-95 (в соавт. с Егорь-ковым Н. А. , Потемкиной Е. Е. и Др: ).

25. "Дифтерия* (монография) Изд. Медицина, М. , 1988

(в соавт. с Фаворовой Л, А. , Астафьевой Н. В. и др. ).

26. Применение АДС-анатоксина, содержащего различные дозы антигенов при повторных ревакцинациях детей // Ж. микробиол. , эпидемиол. и иммунологии, 1989, 6. -С. 47-51 (в соавт. с Егорьковым Н. А. , Платоновой Т. В. и др. ),

27. Эпидемический процесс дифтерийной инфекции в РСФСР в условиях внедрения эпидемиологического надзора'// Ж.мик робиол. , эпидемиол. и иммунологии, 1989, № 5. -С. 38-42 (в соавт. с Маркиной С. С. , Тымчаковской И. М. и др. ).

28. Влияние эпидемиологического надзора на эпидемический процесс при дифтерии. // Тезисы 18 Всесоюзн. съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов

им. И. И. Мечникова (г. Алма-Ата, сентябрь 1989) М , 1989. -С; 83-85 (в соавт. с Маркиной С. С. , Нернопольской Л. Е. и др. ).

29. Вакшшопрофилактика острых детских инфекций в научных исследованиях нашего института // Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных

инфекций. / Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Габричевского. М. , 1990. -С. 22-23 (в соавт. с Кузнецовой Л. С. , Чернышовой Т. Ф. и др. ).

0, Итоги эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией во Владимирской области // Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инфекций / Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Габричевского. М. , 1990. -С. 49-56 (в соавт. с Маркиной С. С. , Мазуровой И. К. и др. ).

1, Иммунологическая эффективность АДС-М анатоксина при иммунизации детей и взрослых // Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инфекций / Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Габричевского , М. , 1990. -С. 63-71 (в соавт. . с Егорьковым Н. А. , Маркиной С. С. и др. ).

2, Иммунологическая эффективность малых доз дифтерийного и столбнячного анатоксина при ревакцинации детей с аллергически измененной реактивностью и взрослых // Ж. микробиол. , эпидемиол. и иммунологии 1990, 5. -С. 47-53 (в соавт. с Егорьковым Н. А. , Костиновым М. П. и ДР*. ).

!3. Длительность сохранения иммунитета у детей, получивших первичный комплекс прививок АДС-М анатоксином, и оценка отсроченной второй ревакцинации против дифтерии и столбняка (результаты эпидемиологического опыта) // Ж. микробиол. , эпидемиол. и иммунологии 1990, 9. -С. 56-61 (в соавт. с Егорьковым Н. А. , Костючен-ко Г. И. и др. ).

34. Вакцинация против дифтерии и столбняка у детей с аллергическими заболеваниями и нарушенным графиком введения АКДС препарата. // Педиатрия, 1991, 2. -С. 68-71. (б соавт. с Костиновым М. П. , Балаболйиным И.И. и др, ).

Зак. 11 Тир. 120 экз. НПО 'Персей'