Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Усовершенствование методов диагностики и лечения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи ии-3"

АКАЕВА Фатима Салимгереевна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - Акушерство и гинекология 03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 1 ОПТ 2009

Москва - 2009

003478337

Работа выполнена в ГОУВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

доктор биологических наук, доцент Омарова Салидат Магомедовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шендерев Борис Аркадиевич

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организациях ГУВПО Российский государственный медицинский университет (РГМУ) Росздрава

« ¿У» И/0а9/!^ 2009 года ъ ¿3 ч

Защита диссертации состоится « ТО » _2009 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минзравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва ул. Вутетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_ 2009года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Современный этап жизни человеческого общества характеризуется заметным ростом числа заболеваний, вызванных инфекциями, передающимися половым путем (Ш11111) (Адаскевич В. П., 2002; Горовиц Э. С., 1996; Полканов B.C., Глазкова JI.K., 1994). Растет заболеваемость гонореей, сифилисом, инфекциями с давно и хорошо разработанной диагностикой. В числе ИППП значительное место по распространенности занимает урогенитальный хламидиоз (20-50%), в диагностике которого еще имеется целый ряд трудностей. Они связаны как с особенностями биологии хламидий, так и с характером течения инфекционного процесса. Широко распространены бессимптомные формы хла-мидийной инфекции, которые диагностируются исключительно лабораторными методами (Аковбян В. А., Дмитриев Г. А., 2000; Вишнякова С. В., Пекарев О.Г., Ефремов A.B., 2001-2002; Козлова В.И., Пухнер А.П., 1997).

При отсутствии выраженных симптомов заболевания за медицинской помощью женщины обычно не обращаются и являются источником инфицирования своих половых партнеров. Несмотря на бессимптомное течение, нераспознанный урогенитальный хламидиоз нередко осложняется тяжелыми поражениями маточных труб и эндометрия, последствиями которых являются бесплодие, внематочная беременность, тяжелые воспалительные заболевания органов малого таза (Гомберг М.А., Соловьев А.М., Черноусов А.Д., 2000; Каграманова Ж.А., Малиновская В.В., Мешкова E.H., Кольцов В.Д., Борисова И.М., 2003; Кузнецова Н.П., Якубович Н.И., 1998; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006).

Как известно, Chlamydia trachomatis являясь облигатным внутриклеточным паразитом, вызывает целый ряд заболеваний нижнего урогенитального тракта (кольпит, цервицит, уретрит). Вместе с тем биологические особенности возбудителя хламидиоза значительно ограничивают методологические подходы к его выявлению (Борисенко К. К., Алиев М. В., 1998; Джалилова А.Н., 2001; Beatty W.L., Byrne G.I, Morrison R.P., 1993).

Существующие методы лабораторной диагностики сложны, требуют участия в диагностической работе квалифицированных специалистов, хорошо ориен-

тирующихся в использовании культуры клеток, иммунофлюоресцентных, имму-ноферментных и молекулярно-биологических методов с применением стандартных тест-систем (Дмитриев Г.А., 2003; Мавров Г.И., 1990; Мавров И.И., 1982; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006). Все используемые методы имеют свои преимущества и недостатки, связанные со временем проведения анализа, чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью и достоверностью методик (Вишнякова С. В., Пекарев О. Г., Ефремов А. В., 2001-2002; Коршукова O.A., 1993; Batteiger В.Е., Fraitz J., Newhall W.J., Katz B.P., Jones R.B., 1989).

Расхождения в результатах диагностики, выполненных в различных лабораториях с использованием разных тест-систем, бывают значительными.

Проблемы диагностики урогенитального хламидиоза связаны с наличием микст-инфекций хламидийно-уреаплазменных, хламидийно-гонококковых, хла-мидийно-трихомонадных, хламидийно-стафилококковых и других условно-патогенных и патогенных бактерий (Эделынтейн И.А., 2001). При смешанных формах инфекций возникают определенные трудности, как в диагностике, так и в выборе рационального метода лечения больных. Использование нерегламентиро-ванных схем обнаружения и идентификации патогенов, проведение антибактериальной терапии при отсутствии результатов лабораторных исследований, повышают риск развития токсических реакций и суперинфекции с дисбактериозами и селекцией антибиотикорезистентностных микроорганизмов.

Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики и лечения цервицитов (эндоцервици-тов) хламидийной этиологии, определить основные фенотипы множественной устойчивости к антибиотикам штаммов, циркулирующих на территории Республики Дагестан (РД).

Задачи исследования:

> Определить частоту обнаружения С. trachomatis в уретре и цервикальном канале у больных с цервицитом.

> Оценить диагностическую эффективность методов ПЦР, ПИФ и биорезонансного тестирования у больных с разной частотой встречаемости С. trachomatis.

Выявить этиологическую структуру ассоциантов хламидий у пациенток с уретритами и цервицитами.

Определить активность различных антибиотиков к штаммам E.coli, K.pneumoniae и S.aureus, выделенных от больных с цервицитами хламидийной этиологии. Установить наиболее частые фенотипы их множественной устойчивости.

Научная новизна исследования. Впервые научно обоснована и экспериментально доказана значимость использования клинического материала из цервикального канала и уретры у больных с урогенитальным хламидиозом для обнаружения С. trachomatis и показана возможность использования неинвазивных методов получения материала. Установлена этиологическая структура микробов ассоциантов, выделенных от больных при хламидийных эндоцервицитах. Определена чувствительность к антибиотикам и перекрестная резистентность к антибактериальным препаратам штаммов Е. coli, S. aureus и К. pneumoniae.

Впервые проведен мониторинг антибиотикорезистентности и представлены основные фенотипы множественной устойчивости к антибиотикам штаммов, выявленных у больных хламидийным цервицитом, циркулирующих на территории РД и определены антибактериальные схемы лечения.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость использования двух и более методов для выявления С. trachomatis.

Практически подтверждена возможность использования неинвазивных способов получения клинического материала из цервикального канала и уретры и доказана их диагностическая и прогностическая значимость.

Определена чувствительность к антибиотикам и выявлены наиболее частые фенотипы множественной устойчивости штаммов, циркулирующих на определенной территории (штаммы, составляющие микробный пейзаж, наблюдаемый на территории РД), необходимые для проведения эффективной адекватной терапии и снижения риска развития и распространения антибиотикорезистентных изолятов.

Разработаны антибактериальные схемы терапии больных с цервицитом с учетом резистентности к антимикробным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту: 1.Существует зависимость между частотой встречаемости микроорганизма в клиническом материале и чувствительностью используемых методов. При частоте выявления С. trachomatis на территории РД, равной 5-25%, расхождения в чувствительности методов, используемых для диагностики хламидий-ной инфекции статистически значимы, что диктует необходимость параллельного использования двух и более методов.

2.Частота выявления хламидий увеличивается при использовании двух различных клинических материалов: соскоб из цервикального канала и уретры. 3.Наиболее часто при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта выделяются штаммы Е. coli, S. aureus и К. pneumoniae, чувствительные к ци-профлоксацину и гентамицину, устойчивые к макролидам, пенициллинам и имипенему. Личное участие.

В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования. Было обследовано 183 женщины. Все обследованные женщины были репродуктивного возраста и распределены на 3 группы. Основную группу I составили 183 женщины с «неспецифическим» эндоцервицитом. Основная группа II состояла из 150 пациенток с жалобами, проходящих обследование на ИППП. Контрольная группа - 50 условно здоровых женщин, обратившихся по поводу ежегодного обследования на ИППП из-за специфики работы. Клинический материал от пациентов, обратившихся в научно-консультативную лабораторию с целью выявления хламидий, был обследован одновременно методами ПИФ, ПЦР и биорезонансного тестирования. Исследования проводились на базе научно - консультативной диагностической лаборатории НПО «Питательные среды»

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); Всероссийском научно-практическом конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); IV международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»(Санкт-Петербург, 2008); 2-й научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия»(Махачкала, 2008).

Диссертационная работа апробирована в 2008г. на межкафедральной конференции сотрудников кафедр микробиологии, иммунологии и вирусологии, инфекционных болезней, акушерства и гинекологии, кожных и венерических болезней, ГОУ ВПО «ДГМА» Росздрава. Повторная апробация состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 15.06.09.

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованные методики, направленные на диагностику и лечение урогенитального хламидиоза, внедрены в практическую деятельность женской консультации (Акт о внедрении «Способа усовершенствования диагностики уро-генитальной инфекции хламидийной этиологии» № 09-209 от 17.04.09г.), и лаборатории «Клиническая микробиология» ООО НПП « Питательные среды» (Акт о внедрении «Способа усовершенствования диагностики урогенитальной инфекции хламидийной этиологии» № 09-208 от 17.04.09г.), материалы диссертации на тему «Усовершенствование методов диагностики и лечения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста» внедрены и используются в учебном процессе Дагестанской государственной медицинской академии в качестве дополнений к учебным материалам по дисциплине «Микробиология».

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, в том числе 1 статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописи, содержит 77 отечественных и 64 иностранных источников и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

За период с 2005-2008 гг. изучен клинический материал (соскобы эпителия цервикального канала, уретры и отделяемое из влагалища) от 383 женщин, проходивших обследование в женских консультациях г. Махачкалы. Обследованные были распределены в 3 группы: основную группу I составили 183 женщины с «неспецифическим» зндоцервицитом; основная группа II включала 150 женщин с жалобами, проходящих обследование на ИППП. В контрольную группу включено 50 условно здоровых женщин, обратившихся по поводу ежегодного обследования на ИППП из-за специфики работы.

Процедура взятия клинического материала: специальный тампон вводили в цервикальный канал на 1-2 см и вращали несколько раз, нажимая на эндоцерви-кальную стенку. Для метода ПИФ вращательным движением наносили материал на два предметных стекла, для ПЦР брали следующую порцию материала и помещали его в пробирку с транспортной средой (2-SP).

Метод выявления АГ и AT хламидий флюоресцирующими моноклональными AT. Выявление АГ С. trachomatis в соскобах эпителиальных клеток из цервикального канала и уретры осуществляли с помощью диагностической тест-системы, выпускаемой фирмой «Ниармедик» (г. Москва).

Препараты исследовали через 16-18 часов после окраски в люминесцентном микроскопе с системой фильтров, обеспечивающих возбуждающий свет с длиной

волны 390 нм (микроскоп «ЛЮМАМ» №3 с комбинацией фильтров СЗС 24-4, БС 8-3, ФС 1-4 с зеленой боковой пластиной).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Для проведения ПЦР использовали диагностическую тест-систему ХлаАм (ЗАО «Гентех», г. Москва), предназначенную для выявления ДНК С. trachomatis в цервикальных соскобах. Клинический материал для ПЦР с праймерами к критической плазмиде (Crypt 12/, Crypt 11) собирали одноразовым стерильным зондом в пробирки с 500 мкл физиологического раствора. Полученную таким образом пробу использовали для выделения ДНК.

Метод биорезонансного тестирования. Программно-аппаратный комплекс "Витатест" дает информацию о деятельности эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и репродуктивной систем организма.

В основе тестирования лежит сравнение виртуальной (компьютерной) модели различных нозологических форм заболеваний, имеющихся в памяти компьютера, с реальной информацией, полученной с конкретного человека. Программное обеспечение позволяет тестировать с нескольких позиций - с помощью дисперсионного и энтропийного многофакторного (нелинейного) анализа, а также с помощью графиков. Кроме того, программа позволяет анализировать не только весь орган в целом на уровне анатомии, а также отдельные очаги поражения в органе и характер связи между ними. Для составления программ оздоровления используется продукция отечественной корпорации "Витамакс XXI век".

Микробиологическое исследование сопутствующей С. trachomatis бактериальной микрофлоры и дрожжеподобных грибов. Бактериологическое исследование проводили путем посева соскобов и мазков зондом (тампоном) на поверхность плотных питательных сред (производства НПО «Питательные среды», г. Махачкала) согласно приказа № 535 от 22.04.85 г. МЗ РФ (МУК по применению унифицированных микробиологических методов исследования в клинико-диагностических лабораториях). Выделенную культуру идентифицировали до вида с использованием агара Клиглера и микротестсистем (МТС-12Е, МТС-С) (производства ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ НПО «Питательные среды», г. Махачкала).

Параллельно мазок на предметном стекле анализировали на наличие влагалищного дисбактериоза.

Гемолитическую и лепитиназную активность. ДНК-зу и плазмокоагулазу выделенных культур определяли по общепринятым методикам, с использованием соответствующих питательных сред (5% кровяной агар, среда с добавлением яичного желтка, среда с телуидином синим) и коммерческих тестов.

Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом (ДДМ) согласно Методическим указаниям МУК 4.2.1890-04 с использованием питательной среды АГВ (производство НПО «Питательные среды», г, Махачкала») и коммерческих бумажных дисков пропитанных антибиотиками различных групп (производства НИЦФ, г. Санкт - Петербург).

Статистическая обработка результатов исследования. Полученные результаты средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы обработаны методом вариационной статистики с определением (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» и «EXCEL» на персональном компьютере ШМ Pentium.

Результаты исследований и их обсуждение.

Исследуемый материал от пациенток, обратившихся в научно-консультативную лабораторию с целью выявления хламидий, был обследован одновременно методами ПИФ, ПНР и биорезонансного тестирования. Все обследованные женщины были репродуктивного возраста (31,5±1,2) и распределены на 3 группы.

При использовании метода ПИФ использовалась окраска моноклональными флюоресцирующими антителами ХлаМоноСкрин-2. Хламидийный антиген в эпителиальных клетках цервикального канала был выявлен у 55 (30,0%) пациенток основной группы I, у 40 (26,7%) - основной II и 2 (4,0%) - контрольной.

При использовании метода ПЦР хламидийная инфекция в основной группе I выявлена у 81 (41,2%) больной, в основной группе II у 87 (58,8%) пациенток, в контрольной группе хламидийная инфекция не выявлена. Полученные данные свидетельствуют о том, что ПИФ является специфичным и чувствительным тестом для диагностики хламидийной инфекции, однако он уступает по чувствительности методу ПЦР почти вдвое (р> 0,05).

Методом биорезонансного тестирования хламидийная инфекция была выявлена у 109 (59,5%) пациенток основной группы I, у 111 (74,0%) - основной группы II и настораживающим фактом было выявление хламидийной инфекции у 8 (16,0%) больных в контрольной группе, при отрицательных результатах методами ПИФ и ПЦР. Во всех исследованных группах выявление хламидийной инфекции методом биорезонансного тестирования превышало выявление методом ПЦР на 16,2%, методом ПИФ почти вдвое. В 12 (6,5%) наблюдениях основной группы I, в 5 (3,3%) - в основной группе II и в 6 (12,0%) - в контрольной группе положительный ответ на хламидии методом биорезонансного тестирования не был подтвержден методом ПЦР и ПИФ. Гипердиагностика хламидийной инфекции не позволяет поставить метод биорезонансного тестирования в один ряд с другими методами для идентификации хламидий в лабораторных условиях (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика диагностической эффективности различных лабораторных методов при выявлении хламидийной инфекции

Использованные методы

Обследованный ПИФ ПЦР Биорезонансное

контингент тестирование

I основная группа 55 ±3 81 ±4 109 ±8

с неспецифическим эндоце- (30,0%) (41,2%) (59,5%)

вицитом

II основная группа - про- 40 ±6 87 ±5 111 ±9

ходящие обследование (26,7%) (58,8%) (74,0%)

К - контрольная группа ус- 2 ± 1 0 8 ± 2

ловно здоровых (профилак- (4,0%) (16,0%)

тический осмотр)

При оценке результатов серологического обследования мы обращали внимание на общую частоту выявляемой серопозитивности и показатели ее интенсивности, определяемой по показателям титра AT. Наиболее часто встречающийся титр ан-тихламидийных антител в сыворотках крови пациенток основной группы I с неспецифическим эндоцервицитом составлял - 1/128 (47,4%). Поскольку для С. trachomatis показатель диагностического титра составляет 1/64, при соответствующем клинико-эпидемиологическом анализе и учете анамнестических данных выявление хламидийных антител в данном разведении может иметь диагностическое значение, даже без исследования парных сывороток.

Так в основной группе I у пациенток с эндоцервицитом в 13 (7,1 %) наблюдениях методы ПИФ и ПЦР показали отсутствие возбудителя хламидиоза, а в РНИФ -присутствие антител в титрах >1/128 (1/128 - 9 случаев, 1/256 и 1/512 - по 2 наблюдения соответственно). Это можно объяснить «высокой» локализацией патологического процесса с поражением органов малого таза. У 2 (1,0%) больных методом ПЦР была выявлена ДНК возбудителя и титры AT составили 1/128 и 1/256, арезультаты ПИФ были отрицательны. Возможно, в этом случае ПЦР выявляет ДНК некультивируемых форм хламидий. Еще у 2 (1,0%) пациенток из основной группы I титры хламидийных антител оказались ниже диагностических (<1/64), но в реакции ПИФ и ПЦР были обнаружены АГ и ДНК С. trachomatis, что свидетельствовало о наличии хламидийной инфекции и высокой чувствительности использованных методов (табл.2).

Таблица 2

Результаты исследования клинического материала различными методами

в основной группе I

Обследованный контингент ПИФ ПЦР РНИФ

I основная группа У 13(7,1%) (-) (-) (+) AT - >1/128 (1/128-9 случаев, 1/256 и 1/512-по 2 наблюдения)

1 основная группа У 2-х (10%) (-) (+) (+) 1/128 и 1/256

I основная группа У 2-х (1,0%) (+) (+) (±) <1/64

В работе был изучен различный материал из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры, что особенно важно при проведении скрининговых эпидемиологических исследований. У 81 (44,2%) женщины в двух образцах клинического материала выявлена хламидийная инфекция, что считается истинно-положительным результатом.

В таблице 3, представлены варианты комбинаций истинно положительных результатов обнаружения хламидий в различных клинических материалах.

Таблица 3

Комбинации положительных результатов диагностики в основной группе I (п=183)

Число комбинаций Цервикальный канал Влагалище Уретра

26 (14,2%) (+) (+) (+)

4(2,1%) (+) (+) (-)

9 (5,0%) (+) (-) (+)

9 (5,0%) (+) (-) (-)

6 (3,3%) (-) (+) (+)

11(6,1%) (-) (+) (-)

16 (8,8%) (-) (-) (+)

102 (55,8%) (-) (-) (-)

Всего истинно положительных результатов

81 (44,3+3,1%) 44 (24,0%) 34(18,6%) 47 (25,7%)

Обозначение: (+) - положительные результаты (-) - отрицательные результаты

Как видно из данных таблицы 3, при исследовании клинического материала из цервикального канала, влагалища и уретры у 81 (44,3±3,1%) пациентки выявили С. trachomatis. Наиболее часто хламидии были обнаружены в цервикальном канале - в 44 (24,0%) наблюдениях, в уретре - в 47 (25,7%) и во влагалище - в 34 (18,6%) случаях. Одновременно во всех трех образцах исследуемого материала хламидии были обнаружены у 26 (14,2%) пациенток, при исследовании клиниче-

ских проб из цервикального канала и отделяемого влагалища - в 4 (2,1%) наблюдениях. В соскобах из цервикального канала и уретры в 9 (5,0%) наблюдениях, а из уретры и отделяемого влагалища - в 6 (3,3%). Следует отметить, что у 11 (6,1%) пациенток хламидии выявлены только в материале из влагалища, а у 16 (8,8%) - из уретры. В 102 (55,8%) случаях результаты обнаружения хламидий были отрицательными по всем клиническим материалам.

Итак, наибольшее количество положительных результатов было выявлено либо при исследовании материалов из цервикального канала, либо из уретры женщин. При диагностике хламидийной инфекции использование более чем одного клинического материала, особенно при обследовании женщин, может значительно повысить вероятность обнаружения хламидий.

Данные распределения истинно положительных результатов обнаружения С. trachomatis в различных клинических материалах, полученных при цервиците, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение истинно положительных результатов обнаружения С. trachomatis

Число больных Цервикальный канал Влагалище Уретра Cervix+Vagina Vagina+Uretra Cervix+Uretra

81 44 34 47

80,2±5,6 87,6±3,8 93,8±2,6

(44,3+3,1%) (54,3%) (41,9%) (58%)

Как видно из таблицы 4, при изучении проб из цервикального канала в 44 (54,3%) наблюдениях были обнаружены положительные находки, при исследовании проб из уретры 47 (58,0%) положительных образцов, наименьшее количество положительных проб было получено при исследовании содержимого влагалища у 34 (41,9%) пациенток от общего числа истинно положительных результатов.

Однако при исследовании материала из цервикального канала и отделяемого влагалища в совокупности количество положительных результатов увеличилось до 80,2±5,6%, материала из влагалища и уретры - до 87,6±3,8%, из цервикального канала и уретры - до 93,8±2,6% (табл.4).

Таким образом, частота выявления хламидий увеличивалась при использовании двух различных клинических материалов одновременно и была наибольшей при исследовании соскобных материалов из цервикального канала и уретры, что составило 93,8±2,6%. При этом различия между чувствительностью методов ПЦР и ПИФ были статистически значимы, а чувствительность ПИФ вдвое уступала ПЦР (р>0,05).

В работе установлено, что в качестве клинического материала для обнаружения хламидий по чувствительности и специфичности результатов исследования целесообразно использовать соскоб эпителия цервикального канала и уретры, который содержит мало слизи и большое количество эпителиальных клеток, что необходимо для метода ПИФ. Отделяемое влагалища содержит большое количество слизи и разнообразных микроорганизмов, что мешает проведению диагностики при ПИФ. Чувствительность ПЦР также оказалась более 40,0%, однако процедура взятия материала из заднего свода влагалища менее травматична, поэтому, при проведении больших эпидемиологических исследований возможно использование для исследования на хламидии и отделяемого влагалища.

Клинические образцы ДНК, выделенные из соскобов эпителиальных клеток цервикального канала с неспецифическим эндоцервицитом обследованы методом ПЦР и на наличие специфических фрагментов - Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и genitalium, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, HCMV, HSV (1 и 2 типов) и HPV (16 и 18 типов), так как известно, что проблемы диагностики урогенитального хламидиоза связаны с выявлением сочетанных, смешанных инфекций (рис.1).

■ хламидии "уреаплазмы ■ гонококки "трихомонады ВПГ1/2 ВПЧ 16/19 Рис1. Распределение возбудителей ИППП при эндоцервиците (%)

Как видно из рисунка 1, выявляемость возбудителей указанных инфекций методом ПЦР была различной: в 69 (18,0%) - трихомонады, в 61 (16,0%) - папиллома вирус человека, в 34 (8,9%) - гонококки, в 31 (8,0%) - уреаплазмы, в 19 (5,0%) - вирус простого герпеса. Исследование показало, что наибольшую этиологическую роль в развитии неспецифических эндоцервицитов в обследованной группе женщин играют хламидии 44,2%.

Кроме хламидийной инфекции у обследуемых была выделена и идентифицирована культуральным методом сопутствующая бактериальная микрофлора, в основном представленная бактериями семейства Enterobacteriaceae (Е. coli, Kle-biella spp, Proteus spp.), а также грибами рода Candida. Бактериологическое исследование клинического материала проводили с использованием известных коммерческих питательных сред: - Эндо, Клебсиелла агара. Кандида-агара, жел-точно-солевого агара (ЖСА), 5% кровяного агара и микротест-систем для биохимической идентификации этеробактерий и кокков.

Выделение сопутствующей микрофлоры осуществляли параллельным посевом исследуемого материала на вышеназванные дифференциально-диагностические среды с последующей идентификацией микроорганизмов с по-

мощью МТС-М12Е и МТС-С. Посевы инкубировали (18±2) ч при температуре (37±1)°С, после чего проводили учет результатов исследований (рис.2).

Результаты серий экспериментальных исследований показали, что в преобладающих случаях из патологического материала высевалась микст-инфекция, состоящая из хламидий с одним из представителей различных нозологических групп микроорганизмов (бактерии, грибы, вирусы).

Рис. 2. Рост микробов-ассоциантов Е. coli (1) и AT. pneumoniae (2) на дифференни-ально-диагностической среде Эндо и среде Клебсиелла-агар при посеве клинического материала от женщин с урогенитальной патологией

В 149 (39,0%) наблюдениях бактерии выявлялись в ассоциациях, которые состояли из двух и более видов микроорганизмов и грибов рода Candida. Бактериальная флора не была обнаружена у 81 (21,1%) пациентки. Наиболее часто из сопутствующей микрофлоры были выделены и идентифицированы К. pneumoniae - в 73 (19,0%) наблюдениях, S. aureus - в 31 (8,0%) и К coli - в 31 (8,0%) (рис. 3).

Среда Эндо (1)

Клебсиелла-агар (2)

Рис.З. Выявление вторичной бактериальной флоры у пациентов с хламидийным цервицитом.

Изучение свойств микроорганизмов, выделенных наряду со специфическими инфекциями при урогенитальных патологиях у обследованных групп женщин, показало, что изоляты обладали рядом факторов патогенности (гемолиз, наличие плазмокоагулазы, лецитиназы и ДНКазы), определяющих возможность их участии в патогенезе заболевания. Выделенные культуры вызывали гемолиз эритроцитов (на 5% кровяном агаре). Особенно часто этот признак отмечали у E.coli (67,3%), Klebsiella spp. (45,2%), S. aureus (75,6%). Тест на ДНК-азу у E.coli положительным был в 42,7% случаев, у S. aureus в 98% штаммов с положительной гемолитической активностью, реже ДНК-аза обнаружена у бактерий рода Klebsiella (в 8,7 %). Лецитиназная активность выявлена в 68,2% штаммов S. aureus. Плазмакоагулазу продуцировали S. aureus в 71,3%. Гиалуронидазу продуцировали большинство условнопатогенных представителей энтеробактерий, например, бактерии рода Klebsiella в 92,8% случаях.

Бактериальная микрофлора была протестирована на чувствительность к антибактериальным препаратам, наиболее часто применяемым при лечении хлами-дийной инфекции. Результаты определения чувствительности к антибиотикам исследованных штаммов К. pneumoniae, E.coli, S. aureus представлены в таблице 5.

Таблица 5

Антибиотикограмма штаммов Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus (%)

Антибиотики Е. coli К. pneumoniae S. aureus

Ч П Р Ч П Р Ч П Р

Ампициллин 8,1 30,4 61,5 8,5 22,6 68,9 9,4 24,8 65,8

Доксициклин 6,1 19,5 74,4 8,1 7,5 84,4 8,9 24,6 66,4

Гентамицин 48,7 26,9 24,9 46,6 20,3 33,1 53,7 19,9 26,4

Рулид 0 6,6 93,4 1,2 5,9 92,9 3,5 5,6 90,9

Ципрофлоксацин 36,5 21,5 42,0 56,9 19,0 24,1 59,7 17,7 22,6

Ломефлоксацин 27,6 16,8 55,6 29,3 26,0 44,7 28,3 16,9 54,8

Из представленной таблицы 5 видно, что наибольшей активностью в отношении протестированных штаммов обладали ципрофлоксацин (более 50% штаммов), гентамицин (около 53% штаммов). К остальным изученным антибиотикам выделенные культуры проявляли устойчивость от 55 до 92% штаммов.

В работе проведен мониторинг резистентности вторичной микрофлоры, выделенной у пациенток с цервицитами хламидийной и смешанной этиологии к антибактериальным препаратам, и выявлены наиболее частые фенотипы множественной устойчивости штаммов, выделенных на территории Республики Дагестан. Определена чувствительность к следующим группам антибиотиков: пеницилли-нам, цефалоспоринам, тетрациклинам, аминогликозидам, макролидам, монобак-тамам, линкозамидам, гликопептидам, фторхинолонам, а так же к наиболее распространенным препаратам из разных групп.

Результаты антибиотико1раммы показали высокую чувствительность К. pneumoniae к цефалоспоринам и фторхинолонам. Зона задержки роста составляла от 28±2 мм и выше. Чувствительность тестируемые штаммы проявляли к пени-циллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, цефалоспоринам в группе неясной этиологии. Зона задержки роста составляла 17±3 мм. Минимальную чувствительность проявляли к тетрациклинам в группе хламидийной этиологии (6±1мм). Резистентными выделенные культуры были к макролидам, монобактамам, линкозамидам, гликопептидам.

Для штаммов Е. coli высокая чувствительность также отмечалась к фторхино-лонам, цефалоспоринам в группе хламидийной этиологии, к пенициллинам в группе хламидийной и смешанной этиологии. Чувствительность изоляты проявляли к аминогликозидам, препаратам разных групп, цефалоспоринам в группе неясной и смешанной этиологии, тетрациклинам в группе неясной этиологии. Зоны задержки роста в данном случае составляла 26±1 мм. Умеренную чувствительность E.coli проявляли к пенициллинам в группе неясной этиологии, тетрациклинам в группе хламидийной и смешанной этиологии.

Высокую чувствительность штаммы S. aureus проявляли к фторхинолонам, цефалоспоринам в группе хламидийной этиологии. Чувствительность проявлена к аминогликозидам, препаратам разных групп, тетрациклинам в группе хламидийной и смешанной этиологии, цефалоспоринам в группе неясной и смешанной этиологии, пенициллинам в группе хламидийной и смешанной этиологии (26±2мм). Резистентность проявляли к макролидам, монобактамам, линкозами-дам, гликопептидам.

Как видно из таблицы 6, наиболее частыми фенотипами устойчивости у женщин были рулид - доксициклин (70,2%; 53,9%; 55,8%), рулид - доксициклин - ампициллин (57,1%; 48,7%; 41,8%), рулид - доксициклин - ампициллин - ло-мефлоксацин (22,6%; 23,4%; 20,9%). Реже выделенные штаммы E.coli, К. pneumoniae, и S.aureus были одновременно устойчивы к рулиду - доксициклину -ампициллину - ломефлоксацину. При анализе данных не обнаружено существенных отличий уровня множественной устойчивости к антибиотикам у выделенных штаммов.

Результаты сравнительной оценки антибиотикорезистентности показали, что выделенные клинические штаммы К. pneumoniae, Е. coli, S. aureus сохраняли чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам, пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам и препаратам из других групп. Устойчивость бактерий патогенов установлена к макролидам, монобактамам, линкозамидам и гликопептидам.

Таблица 6

Наиболее частые фенотипы множественной устойчивости штаммов К. pneumoniae, Е. coli и S. aureus

Комбинации антибиотиков Выделенные штаммы

К. pneumoniae Е. coli S. aureus

абс. число % абс. число % абс. число %

Рулид 78 92,8 71 93,4 36 83,7

Рулид доксициклин 59 70,2 41 53,9 24 55,8

Рулид, доксициклин, ампициллин 48 57,1 37 48,7 18 41,8

Рулид, доксициклин,ампициллин, ло-мефлоксацин 19 22,6 17 23,4 9 20,9

Многие эмпирически обоснованные схемы терапии хламидиоза при церви-цитах не оптимальны, поэтому мы проводили терапию с учетом чувствительности выявленного патогена и индивидуальности каждого больного.

Схема выбора: доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; или азитромицин 1 г внутрь однократно. Также можно использовать кларитроми-цин, рокситромицин. В случае нашего региона, весьма эффективным препаратом является и ципрофлоксацин, хотя по общероссийским показателям чувствительность хламидий и флоры к нему падает. При неэффективности доксициклина назначали азитромицин.

Схема резерва: Офлоксацин, 300 мг внутрь каждые 12 ч в течение 7 суток или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в течение 7 дней или эритромицин - этил-сукцинат, 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 суток. В последнее время имеются сообщения о выделении штаммов слабочувствительных к эритромицину.

Важной проблемой лабораторной диагностики является оценка критерия изле-ченности: сроки исследования образцов после окончания терапии. Изучение материала на выявление патогенна проводили через месяц после проведения адекватной терапии в реакциях - ПЦР и ПИФ. Эффективность терапии доксицикли-

ном и азитромицином составила 96,0%, офлоксацин был эффективен у 93,0%, ци-профлоксацин у 49,0% больных.

Таким образом, сочетанное использование нескольких методов в исследовании двух и более образцов клинического материала значительно увеличивает частоту выявления С. trachomatis. Определение чувствительности и мониторинг антибиотикорезистентности штаммов, выделенных из различных клинических образцов с хламидийными инфекциями позволит повысить эффективность лечения каждого больного, а так же разработать рациональные адекватные схемы ан-тибиотикотерапии.

Выводы

1. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев С. trachomatis (44,2%) при цервиците (эндоцервиците) встречается в виде микс-инфекции: бактериально-бактериального, бактериально-вирусного или бактериально-грибкового характера. Из сопутствующей флоры наиболее часто выявлены К. pneumoniae (19,0%), S. aureus (14,0%), Е. coli (В,0%) и их ассоциации (39,0%).

2. Частота обнаружения С. trachomatis значительно увеличивается (до 94%) при использовании двух методов (ПИФ, ПЦР) в исследовании двух и более образцов клинического материала (цервикальный канал, уретра).

3. У больных с цервицитами (эндоцервицитами) хламидийной этиологии часто выявлялась ассоциативная микрофлора, представленная Е. coli, К. pneumoniae и S. aureus, наиболее чувствительная к ципрофлоксацину (36,559,7%) и гентамицину (46,6-53,7%).

4. По результатам мониторинга антибиотикорезистентности как наиболее эффективные при лечении хламидийных цервицитов у женщин использовались доксициклин или азитромицин (чувствительность ассоциантов 96,0%), офлоксацин (53%) и ципрофлоксацин (49%). Выявленные на территории Республики Дагестан штаммы Е. coli, К. pneumoniae и S. aureus обладали множественной устойчивостью к макролидам, линкозамидам и

гликопептидам, что целесообразно использовать при эмпирической анти-биотикотерапии хламидийной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ф.С. Акаева, М.М. Меджидов, A.A. Меджидова, С.М. Омарова, С.С. Алиева. К вопросу лабораторной диагностике хламидийных урогенитальных инфекций // «Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест-систем».- Махачкала.,- 2003.- С. 81.

2. И. Г. Сулейманова, A.A. Меджидова, С.М. Омарова, Ф. С. Акаева, С.С. Алиева. Выявление количественного состава ассоциаций хламидий при смешанной урогенитальной инфекции //« Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки».- Москва.,- 2004 - С77

3. Ф. С. Акаева, A.A. Меджидова, С.М. Омарова, А.М. Садуллаева, З.С. Гаджиева, С.С. Алиева, М.М. Меджидов. Клинико-диагностические аспекты хламидийных уретритов у мужчин в г. Махачкале // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО» «Микро-ген» МЗ и СР СР и РФ «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI: разработка, производство и применение».- Махачкала.,- 2006.- С. 185-187.

4. Ф. С. Акаева, И.Г. Сулейманова, A.A. Адиева, С.М. Омарова. Частота выявляемое™ HPV 16/18 у женщин с аномалией шейки матки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия».- Махачкала.,- 2006.-С.123-126.

5. A.A. Адиева, Ф.С. Акаева, М.М. Меджидов. Идентификация вирусов папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов // Материалы III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине»,- Махачкала.,- 2006.- С.30-31.

6. Ф.С. Акаева, З.С. Гаджиева, A.A. Адиева, С.М. Омарова, М.М. Меджидов. Выявление качественного и количественного состава хламидий при урогенитальных патологиях // Материалы III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине».- Махачкала.,- С.32-33.

7. Ф.С. Акаева, З.С. Гаджиева, А.А. Адиева, С.М. Омарова, М.М. Меджидов. Ассоциация вторичной бактериальной флоры с Chlamydia trachomatis и определение чувствительности к антибиотикам // Материалы III научно-практической конференции «Новые технологии в медицине»,- Махачкала.,-С.33-35.

8. Ф.С. Акаева, М.М. Меджидов, С.М. Омарова. Клинико-диагностические аспекты хламидийных уретритов у мужчин // Сборник научных трудов юбилейной XII научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте».- Махачкала., - 2007. Т.2.- С.254-257.

9. Ф.С.Акаева, С.М. Омарова. К вопросу диагностики хламидийных эндоцерви-цитов // Материалы научно-практической конференции «Антибиотикорези-стентность и антимикробная химиотерапия». - Махачкала., - 2008.-С.80-81.

10. Ф.С. Акаева, А.А. Меджидова, С.М. Омарова. Использование метода биорезонансного тестирования в лабораторной диагностике хламидиоза // Материалы научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия». - Махачкала.,- 2008.-С.81-82.

11. Ф.С. Акаева, С.М. Омарова, М.М. Меджидов. Изучение эффективности методов лабораторной диагностики хламидийных цервицитов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Человек и лекарство». - М.,-2008, С.574.

12. Ф.С. Акаева, С.М. Омарова, А.А. Адиева, З.М. Нурмагомедова. Изучение этиологической роли HPV 16/18 и С. trachomatis в возникновении патологии шейки матки // Приложение к журналу «Вестник российской военно-медицинской академии». - С.-Пб.,-2008, ЧII, №2(22), С.658-659.

13. Ф.С. Акаева, С.М. Омарова, З.М. Нурмагомедова. Ассоциации хламидий при смешанной урогенитальной патологии // Материалы Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», С.-Пб., - 2008.- С.52.

14. Ф.С. Акаева, С.М. Омарова, А.А. Адиева, М.М. Меджидов. Множественная антибиотикорезистентность ассоциативной микрофлоры при уроге-

нитальной патологии // Журнал «Микробиологии эпидемиологии и иммунологии» - М.,-2008, С.85-87.

15. Ф.С Акаева, М.М. Умаханова, С.М. Омарова. Роль HPV 16/18 и C.trachomatis в возникновении патологии шейки матки // Журнал «Медицинские науки» -М.,- 2009, №4., С. 6-7.

16. Ф.С. Акаева, С.М. Омарова, М.М.Умаханова. Диагностика хламидийных цервицитов Журнал «Медицинские науки» - М.,- 2009, №4., С. 15.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 09.09.2009 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,6 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Актуальность проблемы.

Современный этап жизни человеческого общества характеризуется заметным ростом числа заболеваний, вызванных инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) [2, 17, 52, 74, 97]. Растет заболеваемость гонореей, сифилисом, инфекций с давно и хорошо разработанной диагностикой. В числе ИППП значительное место по распространенности (20-50%) занимает уро-генитальный хламидиоз, в диагностике которого еще имеется целый ряд трудностей. Они связаны как с особенностями биологии этого микроорганизма, так и с характером течения и симптоматикой самого заболевания. Широко распространены бессимптомные формы хламидийной инфекции, которые диагностируются исключительно лабораторными методами [4, 14, 31, 85]. При отсутствии каких-либо симптомов заболевания за медицинской помощью женщины обычно не обращаются и служат источником заражения своих половых партнеров. Несмотря на частое бессимптомное течение, нераспознанный урогенитальный хламидиоз нередко осложняется тяжелыми поражениями маточных труб и эндометрия, последствиями которых являются бесплодие, внематочная беременность, тяжелые воспалительные заболевания органов малого таза [16, 28, 35, 57].

Как известно, Chlamydia trachomatis являясь облигатным внутриклеточным паразитом, вызывает целый ряд заболеваний нижнего урогениталь-ного тракта (кольпит, цервицит, уретрит). Нередко они протекают бессимптомно, и могут быть выявлены только лабораторными методами. Вместе с тем биологические особенности возбудителя хламидиоза значительно ограничивают методологические подходы к его выявлению [9, 20, 43, 84].

Существующие методы лабораторной диагностики сложны, требуют участия в диагностической работе квалифицированных специалистов, хорошо ориентирующихся в использовании культуры клеток, иммунофлюорес-центных, иммуноферментных и молекулярно-биологических методов с применением стандартных тест-систем [23, 37, 38, 57]. Все используемые методы имеют свои преимущества и недостатки, связанные со временем проведения анализа, чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью и достоверностью методик [14, 32, 82]. Расхождения в результатах диагностики, выполненных в различных лабораториях с использованием разных тест-систем, бывают значительными.

Проблемы диагностики урогенитального хламидиоза связаны с наличием сочетающихся хламидийно-уреаплазменных, хламидийно-гонококковых, хламидийно-трихомонадных, хламидийно-стафилококковых и других условно-патогенных и патогенных бактерий [43, 76]. При смешанных формах инфекций возникают определенные трудности как в диагностике, так и в выборе рационального лечения больных. Использование нерегламентиро-ванных схем обнаружения и идентификации микроорганизма. Проведение антибактериальной терапии при отсутствии результатов лабораторных исследований повышает риск развития токсических реакций и суперинфекции с дисбактериозами и антибиотикорезистентностью микроорганизмов. Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики и лечения цервицитов (эндоцер-вицитов) хламидийной этиологии определить основные фенотипы множественной устойчивости к антибиотикам штаммов, циркулирующих на территории Республики Дагестана (РД). Задачи исследования:

1. Определить частоту обнаружения С. trachomatis в уретре и цервикальном канале у больных с цервицитом.

2. Оценить диагностическую эффективность методов ПЦР, ПИФ и биорезонансного тестирования у больных с разной частотой встречаемости С. trachomatis.

3. Выявить этиологическую структуру ассоциантов хламидий у пациенток с уретритами и цервицитами.

4. Определить активность различных антибиотиков к штаммам E.coli, K.pneumoniae и S. aureus выделенных у больных с цервицитами хламидийной этиологии. Установить наиболее частые фенотипы их множественной устойчивости.

Научная новизна.

1. Впервые научно обоснованна и экспирементально доказана значимость использования клинического материала из цервикального канала и уретры у больных с урогенитальным хламидиозом для обнаружения С. trachomatis и показана возможность использования неинвазивных методов получения материала.

2. Установлена этиологическая структура микробов ассоциантов, выделенных от больных при хламидийных эндоцервицитах. Определена чувствительность к антибиотикам и перекрестная резистентность к антибактериальным препаратам штаммов Е. coli, S. aureus и К. pneumoniae.

3. Впервые проведен мониторинг антибиотикорезистентности и представлены основные фенотипы множественной устойчивости к антибиотикам штаммов, выявленных у больных хламидийным цервицитом, циркулирующих на территории РД и определены антибактериальные схемы лечения.

Практическая значимость работы.

Обоснована необходимость использования двух и более методов для выявления С. trachomatis.

Практически подтверждена возможность использования неинвазивных способов получения клинического материала из цервикального канала и уретры и доказана их диагностическая и прогностическая значимость.

Определена чувствительность к антибиотикам и выявлены наиболее частые фенотипы множественной устойчивости штаммов, циркулирующих на определенной территории (штаммы, составляющие микробный пейзаж, наблюдаемый на территории РД) необходимые для проведения адекватной терапии и уменьшения риска развития и распостранения антибиотикорези-стентных изолятов.

Разработаны антибактериальные схемы терапии больных с цервицитом с учетом резистентности к антимикробным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существует зависимость между частотой встречаемости микроорганизма в исследуемой популяции и чувствительностью используемых методов. При частоте выявления С. trachomatis на территории РД, равной 5-25%, расхождения в чувствительности методов, используемых для диагностики хламидийной инфекции статистически значимы, что диктует необходимость параллельного использования двух и более методов.

2. Частота выявления хламидий увеличивается при использовании двух различных клинических материалов: соскоб из цервикального канала и уретры.

3. Наиболее часто при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта выделяются штаммы Е. coli, S. aureus и К. pneumoniae, чувствительные к ципрофлоксацину и гентамицину, устойчивые к макролидам, пеницил-линам и имипенему.

Личное участие.

В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования. Было обследовано 183 женщины. Все обследованные женщины были репродуктивного возраста и распределены на 3 группы. Основную группу I составили 183 женщины с «неспецифическим» эндоцер-вицитом. Основная группа II состояла из 150 пациенток с жалобами, проходящих обследование на ИППП. Контрольная группа - 50 условно здоровых женщин, обратившихся по поводу ежегодного обследования на ИППП из-за специфики работы. Клинический материал от пациентов, обратившихся в научно-консультативную лабораторию с целью выявления хламидий, был обследован одновременно методами ПИФ, ПЦР и биорезонансного тестирования. Исследования проводились на базе научно - консультативной диагностической лаборатории НПО «Питательные среды»

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованные методики, направленные на диагностику и лечение урогенитального хламидиоза, внедрены в практическую деятельность женской консультации (Акт о внедрении «Способа усовершенствования диагностики урогенитальной инфекции хламидийной этиологии» № 09-209 от 17.04.09г.), и лаборатории «Клиническая микробиология» ООО НПП « Питательные среды» (Акт о внедрении «Способа усовершенствования диагностики урогенитальной инфекции хламидийной этиологии» № 09-208 от 17.04.09г.), материалы диссертации на тему «Усовершенствование методов диагностики и лечения урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста» внедрены и используются в учебном процессе Дагестанской государственной медицинской академии в качестве дополнений к учебным материалам по дисциплине «Микробиология».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007); Всероссийском научно-практическом конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); IV международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекция-ми»(Санкт-Петербург, 2008); 2-й научно-практической конференции «Ан-тибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия»(Махачкала, 2008). Диссертационная работа апробирована в 2008г. на межкафедральной конференции сотрудников кафедр микробиологии, иммунологии и вирусологии, инфекционных болезней, акушерства и гинекологии, кожных и венерических болезней, ГОУ ВПО «ДГМА» Росздрава. Повторная апробация состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 15.06.09.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, в том числе 1 статья напечатана в журнале, рекомендованного ВАК МОН РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописи, содержит 77 отечественных и 64 иностранных источников и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев С. trachomatis (44,2%) при цервиците (эндоцервиците) встречается в виде микс-инфекции: бактериально-бактериального, бактериально-вирусного или бактериально-грибкового характера. Из сопутствующей флоры наиболее часто выявлены К. pneumoniae (19,0%), S. aureus (14,0%), Е. coli (8,0%) и их ассоциации (39,0%).

2. Частота обнаружения С. trachomatis значительно увеличивается (до 94%) при использовании двух методов (ПИФ, ПЦР) в исследовании двух и более образцов клинического материала (цервикальный канал, уретра).

3. У больных с цервицитами (эндоцервицитами) хламидийной этиологии часто выявлялась ассоциативная микрофлора, представленная Е. coli,

К. pneumoniae и S. aureus, наиболее чувствительная к ципрофлоксацину (36,5-59,7%) и гентамицину (46,6-53,7%).

4. По результатам мониторинга антибиотикорезистентности как наиболее эффективные при лечении хламидийных цервицитов у женщин использовались доксициклин или азитромицин (чувствительность ассоциантов 96,0%), офлоксацин (53%) и ципрофлоксацин (49%). Выявленные на территории Республики Дагестан штаммы Е. coli, К. pneumoniae и S. aureus обладали множественной устойчивостью к макролидам, линкозамидам и гликопептидам, что целесообразно использовать при эмпирической анти-биотикотерапии хламидийной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм лабораторной диагностики инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis целесообразно включить одновременно методы ПЦР и ПИФ с использованием реакции true positive (истинно положительного) результата. При спорных результатах необходимо использование третьего арбитражного.

2. Исследование клинических материалов из цервикального канала и уретры значительно повышает частоту обнаружения Chlamydia trachomatis у пациенток с цервицитами (эндоцервицитами). Методом выбора для скрининговых исследований является ПЦР диагностика отделяемого из влагалища.

3. Для проведения эффективной терапии и уменьшения риска развития ан-тибиотикорезистентности методов важно исследовать частые фенотипы множественной устойчивости штаммов, составляющие микробиологический пейзаж региона и чувствительность их к антибиотикам.

4. Схема выбора: доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней или азитромицин 1 г внутрь однократно.

5. Схема резерва: офлоксацин, 300 мг внутрь каждые 12 часов в течение 7 суток или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в течение 7 дней или эритромицин этилсульфинат, 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 суток.