Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные принципы лечения урогенитального хламидиоза у беременных

На правах рукописи

Г АЛИМОВА Эльмира Рамилевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борис Иванович кандидат медицинских наук Иваха Владимир Иванович

Ведущая организация: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии.

Защита состоится М/пиЫш часов на заседа-

нии диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образовании «Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

И. Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Урогенитальный хламидиоз занимает ведущее место среди заболеваний, передаваемых половым путем. В мире отмечается рост хламидиоза, особенно среди женщин фертильного возраста, что ведет к неблагоприятному воздействию на их здоровье, а также на здоровье их потомства (Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998). Данная инфекция может стать причиной бесплодия, снижения рождаемости, вызывать осложнения беременности, болезни новорожденных и детей раннего возраста (Семенов В.М., 2000).

Частота выделения хламидий у беременных колеблется в пределах 3-47% (Фомичева Е.Н., 1997; Запруднов А.М., 2001; Kirmani N, 1994). По данным ВОЗ, у 60 - 70% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидийной инфекцией или являющихся бацилловыделителями, определяется инфицирован-ность хламидиями (Ильинская Г.В., Иванова А.В.,1998).

Лечение хламидийной инфекции у беременных представляет особую задачу, характеризующуюся трудностью воздействия на возбудитель, особенно на его внутриклеточную форму - ретикулярные тельца (Кешишян Е.С., 1993). Кроме того, проблема терапии урогенитального хламидиоза усугубляется возможностью ассоциации хламидиоза у многих больных с другими инфекциями, передаваемыми половым путем. К тому же, лечение хламидиоза у беременных усложняется и тем фактом, что широко применяемые вне беременности тетра-циклины им противопоказаны в виду их тератогенного и эмбриотоксического эффекта. Препарат эритромицин также получил широкое применение для лечения хламидийной инфекции. Однако он имеет ряд недостатков: всасывается в желудочно-кишечном тракте не полностью, биодоступность лишь в пределах от 30 до 60%, вызывает диспептические нарушения (у 20-30% пациентов) (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002). Именно поэтому, несмотря на увеличение количества антибактериальных препаратов, претендующих на роль "наиболее эффективного средства в терапии хламидиоза, проблема достаточно быстрого и гарантированного излечения этого заболевания остается актуальной по сей день.

Таким образом, широкое распространение хламидийной инфекции, ее негативное влияние на течение беременности, родов, послеродового и неона-тального периодов, отсутствие достаточно эффективной патогенетически обоснованной терапии обусловливают необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, что и определяет цели и задачи наших исследований.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения урогениталь-ного хламидиоза у беременных, снижение осложнений со стороны матери, плода и новорожденного при данной инфекции.

Задачи исследования

1.Изучить частоту и структуру урогенитальной хламидийной инфекции у беременных. Выявить группу риска среди данного контингента женщин по заболеваемости урогенитальным хламидиозом.

2.Оценить эффективность джозамицина в комплексном лечении уроге-нитального хламидиоза у беременных на основании лабораторных (полиме-разная цепная реакция, прямая иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ) методов исследования.

3.Изучить состояние матери и новорожденного в ближайшие периоды после проведенного лечения.

4.На основании проведенного обследования дать практические рекомендации.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале разработана, апробирована в клинике и предложена схема комплексного лечения урогенитального хламидиоза у беременных с включением джозамицина. Установлена высокая терапевтическая эффективность и благоприятное влияние вильпрафена на течение беременности, родов и послеродового периода: частота угрозы прерывания беременности снизилась в 3 раза по сравнению с контрольной группой, аномалий излитая околоплодных вод в 1,7 раза, послеродовых инфекционных осложнений у родильниц в 3,7 раза. Выявлено снижение перинатальной заболеваемости в 1,2 раза, в том числе инфекционных осложнений хламидийной этиологии в 4,4 раза.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование показало необходимость своевременного выявления и лечения урогенитального хла-мидиоза у беременных с целью предупреждения неблагоприятного влияния данной инфекции на течение гестационного процесса, родов, послеродового и раннего неонатального периодов. Разработана система лечебно-профилактических мероприятий с включением антихламидийного препарата джозамицина для лечения хламидийной инфекции у беременных, внедрение которой в практику будет способствовать благоприятному исходу беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная схема лечебно-профилактических мероприятий внедрена в работу женской консультации, центра планирования семьи и Перинатального центра на базе клинического родильного дома №4 г. Уфы, а также в педагогический процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: второй международной научно-практической, конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001г.; первом съезде акушеров-гинекологов и педиатров Республики Башкортостан, Уфа, 2001г.; республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2001г.; заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Башкортостан, Уфа, 2002г.; заседании расширенной межкафедральной проблемной комиссии «Научные основы здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, 2004г.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 9 научных работ (тезисы, статьи).

Основные положения, выносимые на защиту 1. На основании клинико-лабораторного обследования 760 беременных с включением полимеразной цепной реакции, прямой иммунофлюоресценции,

иммуноферментного анализа установлена частота урогенитального хламидио-за, которая составляет 15,5 %.

2. Хламидийная инфекция оказьшает неблагоприятное воздействие на течение гестационного периода, вызывая при этом угрозу прерывания беременности в различные сроки, развитие фетоплацентарной недостаточности, внутриутробное инфицирование плода.

3. Джозамицин является высокоэффективным средством в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у беременных женщин.

4. Своевременная диагностика и комплексное лечение хламидийной инфекции с включением джозамицина способствует благоприятному течению беременности, родов, послеродового периода, а также улучшению перинатальных исходов путем снижения частоты внутриутробного инфицирования плода.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 191 литературных источников, из которых 120 отечественных и 71 зарубежных,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторных исследований, проведенных в условиях женской консультации и отделения патологии беременных №1 и №2 Перинатального центра на базе клинического родильного дома № 4 г.Уфы в период с 1999-го по 2002-й г.г. Для решения поставленных задач нами было обследовано 760 пациенток в сроки гестации от 19 до 35 недель. Chlamydia trachomatis обнаружены у 118 беременных, что составило 15,5%. В исследование не вошли женщины с тяжелыми экстрагени-тальными, эндокринными, аутоиммунными заболеваниями, резус конфликтной беременностью, нефропатией II, III ст. тяжести.

В соответствии с основными задачами из 118 беременных были сформированы две группы. В основную (I) группу вошли 62 пациентки, у которых лечение урогенитального хламидиоза проводилось по разработанной нами схеме, в контрольную (II) - 56 беременных, у которых терапия урогениталь-ной хламидийной инфекции осуществлялась по общепринятой методике (с включением эритромицина).

Под нашим наблюдением находилось также 118 новорожденных от обследованных нами женщин, из них 62 - от матерей, пролеченных по разработанной нами схеме лечения, и 56 - от матерей из контрольной группы.

Для оценки состояния здоровья матери и ребенка нами разработана специальная карта исследования, в которую вносили паспортные данные, условия жизни и профессиональную принадлежность матери, данные акушерско — гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных.

В комплекс клинического обследования вошли общий клинический и биохимический анализы крови с определением лейкограммы, лейкоцитарного индекса интоксикации, общего белка, билирубина, небелковых азотистых компонентов крови, сывороточного железа, гемостазиограмма, общий клинический и бактериологический анализы мочи.

О состоянии плода и плаценты судили по данным ультразвукового сканирования, кардиотокографии, гистоморфологического исследования последов.

Всем беременным проведено бактериологическое и бактериоскопиче-ское исследование содержимого влагалища и цервикального канала, определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам, аминный тест, рН метрия влагалищного содержимого.

Для диагностики хламидийных поражений урогенитального тракта мы использовали следующие микробиологические методы исследования: выделение хламидий в соскобе из цервикального канала и уретры методом ПИФ, обнаружение фрагментов ДНК C.tгachomatis с помощью ПЦР, а также определение антител IgA, IgM, IgG к антигенам хламидий методом ИФА.

Состояние детей оценивали при рождении и в течение раннего неона-тального периода. Обследование новорожденных включало следующие тесты: оценка по шкале Апгар, масса тела и длина при рождении, динамика нарастания массы тела до выписки из родильного дома. У 56 детей (у 33 из 1-ой группы и 30 - из П-ой) на 1-2 сутки взяты соскобы с конъюктивы, задней стенки глотки, вульвы для обнаружения антигенов хламидий. Нами проведен анализ перинатальной патологии.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась методами, принятыми санитарной статистикой на ПЭВМ Pentium III с помощью программ Microsoft Excel-97, Microsoft Windows-98 в Win Word 8,0 и Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz Copyright © 1998 Me Graw Hill. В каждой клинической группе для оценки определенных показателей составлялись вариационные ряды с последующей обработкой: расчетом показателей структуры, определением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (о), ошибки средней арифметической (т). Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента (t). Достоверными считались данные при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение На современном этапе установлено, что хламидиоз нередко протекает в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями, особенно при наличии у беременной женщины хронической персистирующей инфекции, для которой характерно развитие иммунодефицитного состояния (Евсюкова И.И., 2001). Так, по нашим данным хламидиоз в виде моноинфекции протекал всего лишь у 42 (35,6%) пациенток обеих групп, а в сочетании с иными возбудителями - в 76 (64,4%) случаев. Урогенитальный хламидиоз, ассоциированный с другими заболеваниями передаваемыми половым путем имел место у 22 (18,6%) беременных основной и сравнительной групп, при этом сочетанная инфекция из двух возбудителей (хламидийно-микоплазменная, хламидийно-уреаплазменная, хламидийно- трихоманадная) диагностирована у 20 (16,95%) и из трех возбудителей (хламидии+уреаплазмы+трихоманады, хлами-

8

дии+уреаплазмы+ микоплазмы) у 2 (1,7%) Сочетание Chlamydia trachomatis с условно - патогенной флорой выявлено в 41 (34,8%) случаев, нескольких этиологических факторов (в данном случае - хламидий, уреаплазм, мико-плазм, грибов, золотистого стафилококка, протея, кишечной палочки) наблюдалась у 13 (11,02%) обследованных женщин (рис. 1).

■ Монохлам идиоз

□ Урогенитальный хламидиоз + другие 3111111

□ Урогенитальный хламидиоз + условно-патогенная флора

□ Урогенитальный хламидиоз + другие ЗППП + условно-патогенная флора

Рис 1. Структура урогенитальной хламидийной инфекции у беременных обеих групп (%)

Средний возраст пациенток в основной группе исследования составил 22,85 ± 0,49 лет, в контрольной - 22,5 ± 0,62 лет. Наиболее часто хламидийная инфекция имела место у женщин, рано начавших половую жизнь Так, впервые в сексуальные отношения в возрасте 14-19 лет вступили 63 (53,4%) пациентки исследуемых групп.

По литературным данным (Погодин О К , 1997), на увеличении заболе-

ваемости урогенятальным хламидиозом сказалось широкое распространение контрацептивных средств, особенно гормональных и внутриматочных. При анализе данных о способе контрацепции обращает на себя внимание высокая частота использования ВМК и гормональных препаратов у пациенток обеих групп (69,5%). Барьерные методы (презерватив) применяли всего лишь 16 (13,6%) из 118 женщин, а 20 (16,95%) - вообще не использовали противозачаточные средства.

В результате изучения акушерско-гинекологического анамнеза пациенток нами отмечено, что среди пациенток исследуемых групп из числа повтор-нобеременных медицинские аборты наблюдались у 45 (57,7%) женщин. Под воздействием C.tгachomatis изменяется субпопуляционный состав децидуаль-ных лимфоцитов в сторону увеличения макрофагов (CD-68), что приводит к нарушению синтеза и секреции цитокинов (ИЛ-10), влияющих на дифферен-цировку трофобласта, его инвазию, происходит развитие микротромбозов в децидуальной ткани с образованием участков некроза и последующей гибелью эмбрионов (Мещерякова А.В. и соавт., 2001). Этим можно объяснить высокий процент самопроизвольных выкидышей в группах исследования - 18 (23,1%). Кроме того, нами выявлено 4 (5,1%) случая преждевременных родов и 2 (2,6%) случая неразвивающейся беременности. Перинатальная смертность имела место у 6 (7,7%) обследованных изучаемых групп, при этом причиной во всех случаях явился генерализованный сепсис у плодов. Эти данные лишний раз констатируют неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение беременности и развитие плода.

По данным литературы, наиболее часто урогенитальный хламидиоз выявляется у женщин, страдающих бесплодием, цервицитом, кольпитом и хроническим сальпингитом. Предполагают, что ложная эрозия, выстланная цилиндрическим эпителием, является оптимальной средой для колонизации хла-мидий и входными воротами и резервуаром хламидийной инфекции (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Устюжанина Л.А., 2000). По нашим данным, воспалительные заболевания матки и придатков имели место у 39 (33,1%) обследован-

ных беременных обеих групп, трубное бесплодие - у 5 (4,2%). Каждая третья пациентка (34,7%) имела в анамнезе фоновые заболевания шейки матки.

У 108 (91,5%) больных имелись различной степени выраженности нарушения микробиоценоза влагалища. Так дисбиоз влагалища диагностирован у 41 (34,7%), воспалительный тип мазка —у 27 (22,9%). Морфологический пейзаж воспалительного процесса с обнаружением элементов грибов в вагинальном мазке имели место у 34 (28,8%) женщин. Нормоценоз выявлен лишь у 10 (8,5%) пациенток исследуемых групп.

Таким образом, на основании анализа акушерско-гинекологического анамнеза у беременных обеих групп установлено, что хламидийная инфекция является причиной высокой частоты неблагоприятных исходов беременности, а также генитальной патологии. В группу повышенного риска по заболеваемости урогенитальным хламидиозом входят женщины, имеющие отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, рано начавшие половую жизнь, не использовавшие барьерной контрацепции.

Урогенитальный хламидиоз играет большую роль в развитии акушерской патологии. Наиболее частыми осложнениями гестационного - периода явились угроза прерывания в различные сроки, фетоплацентарная недостаточность и многоводие: соответственно - у 66 (55,9%), 50 (42,4%), 46 (38,98%) беременных исследуемых групп. Другими осложнениями беременности были гестационный пиелонефрит, гипотрофия-плода как проявление фетоплацен-тарной недостаточности, маловодие, гестозы легкой степени (табл. 1).

Лечение урогенитального хламидиоза представляет непростую задачу. Учитывая биологические особенности возбудителя, цикл его развития, возможность длительного наличия его в клетках эпителия, формирование атипичных форм, высокую частоту рецидивов и высокий процент микробных ассоциаций, необходим поиск новых, более эффективных и достаточно безопасных для применения во время беременности и лактации препаратов. С этой целью в комплексное лечение хламидийной инфекции у беременных основной группы мы включили макролидный антибиотик «нового поколения» -джозамицин.

Таблица 1

Особенности течения беременности у пациенток исследуемых групп до начала лечения

Основная Контрольная Всего

группа группа (п= 118)

Нозология (п = 62) (п = 56)

абс. ч % абс. ч. % абс. ч. %

Угроза прерывания беременности 36 58,1 30 53,6 66 55,9

Водянка 10 16,1 12 21,4 22 18,6

Нефропатия I 3 4,8 4 7,1 7 5,9

Гестационный пиелонефрит 6 9,7 10 17,9 16 13,6

Многоводие 26 41,9 20 35,7 46 38,98

Маловодие 2 3,2 2 3,6 4 3,4

Фетоплацентарная неостаточность 26 41,9 24 42,9 50 42,4

Гипотрофия плода 9 14,5 7 12,5 16 13,6

Джозамицин активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, в том числе и хламидий. Именно широкий спектр антимикробной активности препарата имеет большое значение для лечения хламидиоза, так как хламидий нередко встречаются в микробных ассоциациях. Препарат более стабилен в желудочном соке, чем эритромицин и быстрее всасывается после перорально-го приема. Вильпрафен обладает важными для клинического применения свойствами: он быстро распределяется в организме, аккумулируется в различных типах тканей и проникает в фагоциты. Концентрация джозамицина в клетках более чем в 20 раз выше, чем во внеклеточной жидкости, что особенно важно при лечении хламидийных инфекций. Частота побочных эффектов не превышает 4 %. Менее, чем у других макролидов, выражены осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Терапия хламидийной инфекции в основной группе осуществлялась

следующим образом:

I этап:

1. виферон-1 по 1 свече per rectum в течение 10 дней;

2. на 3-4 сутки от начала иммуностимулирующей терапии джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки per os в течение 10 дней;

3. санация половых путей, предусматривающая лечение дисбиоза влагалища, вагинитов специфической и неспецифическо этиологии с помощью препаратов клион-Д 100, тержинан по 1 таблетке per vaginum 1 раз в сутки в течение 10 дней.

II этап:

1. бактиспорин по 1 дозе 2 раза в день per os за 30 минут до еды в течение 10 дней;

2. ацилакт по 1 свече в день per vaginum в течение 10 дней.

Терапия хламидийной инфекции у беременных женщин группы сравнения проводилась с помощью широко используемого в акушерской практике препарата из группы макролидов эритромицина, который назначали внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней.

Почти все женщины первой группы хорошо перенесли курс лечения джозамицином. Лишь одна женщина на 9-ые сутки приема препарата отмечала нарушение стула в виде диареи, при этом беременность протекала удовлетворительно и не требовала отмены препарата. Это свидетельствует о хорошей переносимости препарата беременными. В контрольной группе две пациентки в первые два дня приема эритромицина наблюдали отсутсвие аппетита, одна — тошноту на 2-3 сутки и еще у одной беременной имела место мелкая петехиальная сыпь в области эпигастрия на 10 - И день лечения, которая исчезла сразу после отмены препарата.

При проведении контрольных лабораторных тестов (ПНР, ПИФ, ИФА) через 4 недели после окончания лечения у беременных обеих групп, нами доказана высокая эффективность данного препарата. Так, после однократного курса этиотропной терапии отрицательные результаты на хламидии были получены у 58 (93,5%) пациенток основной группы, что в 1,3 раза больше, чем в

контрольной - 41 (73,2%) (р < 0,01). Следует отметить, что джозамицин оказался эффективным препаратом и при лечении урогенитального хламидиоза, ассоциированного с другими паравенерическими инфекциями: при контрольном исследовании мазков на наличие уреаплазменной и микоплазменной инфекции также получены отрицательные результаты.

В первой группе нормализация микробного пейзажа влагалища имела место в 48 случаях, промежуточный тип мазка - в 12 и всего лишь в 1 случае был диагностирован дисбиоз и в 1 - обнаружены нити мицелия. Во второй группе нормоценоз имел место в 33 случаях, промежуточный тип мазка - в 8, полимикробная картина мазка, незначительное количество лактобактерий, наличие «ключевых» клеток, т.е. дисбиоз влагалища выявлен у 6, воспалительный тип мазка - у 4 женщин, вагинальный кандидоз - у 5 женщин.

При анализе результатов лечения урогенитального хламидиоза нами отмечено снижение числа осложнений беременности в последующем, особенно у пациенток основной группы. У данного контингента беременных угроза прерывания наблюдалась в 4 случаях, что в 3 раза меньше, чем в группе сравнения - 11. В первой группе гестационный пиелонефрит имел место в 4 случаях, фетоплацентарная недостаточность - в 18, гипотрофия плода в 6, многово-дие - в 12, а маловодия вообще не выявлено. Несколько хуже оказались результаты лечения хламидийной инфекции во второй группе: аналогичные показатели составили соответственно 7, 22, 10, 16, 2. Эффективность терапии оценивали также по течению антенатального периода по результатам УЗИ и кардиотокографиии, которые были выполнены непосредственно перед родами. Эхографические маркеры внутриутробного инфицирования плода (кис-тозные изменения плаценты, мало- или многоводие, наличие мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах, гепатомегалия у плода, внутриутробная задержка роста и развития плода) сохранились у 17 женщин основной группы и у 27 - контрольной. По данным кардиотокографии: в основной группе низко-ундулирующий тип кривой зафиксирован у 12 беременных, униформные периодические акцелсрации у 22, длительные и глубокие децелерации не выявлены, в контрольной группе соответственно - у 20,25 и 4 женщин.

В результате проведенного лечения нам удалось улучшить исходы беременности у пациенток основной группы. Так, если в первой группе не выявлено ни одного случая преждевременных родов, то во второй группе они встречались у 6 пациенток. Несвоевременное излитие околоплодных вод имело место у 24 женщин основной группы, что в. 1,7 раза меньше, чем в сравнительной группе - 37. Длительность безводного периода в основной группе в среднем составила 4,26±0,41 часа, в контрольной - 6,25±0,69 часа (р<0,05). Длительный безводный период зафиксирован у 2 женщин I группы и у 8 - II группы.

Длительное течение хламидийной инфекции вовлекает в патологические процессы не только слизистую матки, но и прилегающие слои миометрия, что приводит к нарушению сократительной функции матки в послеродовом периоде, способствуя тем самым развитию послеродового эндометрита и субинволюции матки (Фомичева Е.Н., 1997). Разработанная нами схема лечения оказала положительное воздействие на течение послеродового периода. Поздний послеродовый период протекал с осложнениями лишь у 3 пациенток основной группы. При этом клиническая картина субинволюции матки наблюдалась у 2 женщин, лохиометры - у 1, расхождение швов промежности не имело места. В контрольной группе пуэрперальные осложнения встречались у 10 родильниц, в том числе у 5 - субинволюция матки, у 3 - лохиометра, у 2 -расхождение швов. То есть, частота послеродовых осложнений в основной группе была снижена в 3,7 раза.

Для хламидийной инфекции характерна высокая частота поражений последов с картиной хронического воспаления в плаценте и внеплацентарных оболочках, а также компенсированной и субкомпенсированной недостаточности (Евсюкова И.И., 2001). При гистоморфологическом исследовании последов признаки плацентарной недостаточности выявлены в 32 случаях в основной группе и в 39 - в контрольной группе. В первой группе воспалительные изменения в плаценте в виде интервиллезита и виллузита обнаружены у 12, базального децидуита - у 28, хориоамнионита — у 10, в контрольной - соответственно у 16,41,18. Таким образом, у пациенток контрольной группы имеется

достоверное увеличение патологоанатомических признаков плацентарной недостаточности и частоты воспалительных изменений в тканях последа.

Столь высокий процент патологии фетоплацентарной системы, подтвержденный гистоморфологическим исследованием последов, отразился и на состоянии детей при рождении. Более половины - 32 - новорожденных основной группы родилось в состоянии асфиксии различной степени тяжести, что, однако, в 1,4 раза меньше, чем в контрольной группе - 41. При этом асфиксия средней и тяжелой степени (оценка по шкале Апгар 5 баллов и ниже) достоверно чаще встречалась в сравнительной группе, чем в основной. В среднем оценка на первой минуте в первой группе составила 6,84± 1,27 баллов, во второй - 5,96±1,62 баллов, на пятой соответственно - 7,5±1,03 и 6,73±1,37 баллов. Масса новорожденных в основной группе варьировала от 2530 г. до 4110 г., составляя в среднем 3404,84150,37 г. В контрольной группе показатели массы тела колебались в более широких пределах: от 1200 г. до 3750 г. и в среднем составили 3149,5+74,97 (р<0,01).

Учитывая вероятность внутриутробного инфицирования, у 33 детей из 1-ой группы и 30 - из П-ой на 1-2 сутки были взяты соскобы с конъюктивы, задней стенки глотки, вульвы для обнаружения антигенов хламидий с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции. В основной группе хламидий обнаружены у 1 ребенка, в сравнительной группе хламидий были обнаружены у 4 детей. Таким образом, предлагаемый нами метод лечения урогениталь-ного хламидиоза у беременных позволяет снизить частоту внутриутробного инфицирования хламидиями в 4,4 раза.

Анализ течения раннего неонатального периода показал, что у новорожденных контрольной группы в 1,3 раза чаще чем в основной группе встречается гипоксически - ишемическое повреждение ЦНС, которое рядом авторов (Евсюкова И.И. и соавт., 1995) расценивается как неспецифический признак перинатального хламидиоза, в 3 раза чаще - коньюгационная гипербилируби-немия, в 1,9 раза чаще - признаки морфо-функциональной незрелости, являющиеся характерным симптомом большинства внутриутробных инфекций.

Ринит, конъюктивит достоверно чаще наблюдались у детей второй группы по сравнению с детьми первой группы. Достоверных различий в частоте развития пневмонии у новорожденных обеих групп не выявлено, однако данная патология чаще наблюдалась в сравнительной группе - у 7 детей, чем в основной - у 3. Без патологии ранний неонатальный период протекал у 16 новорожденных основной группы и всего лишь у 4 - контрольной. Следовательно, нам удалось снизить перинатальную заболеваемость в основной группе в 1,2 раза (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей основной и контрольной групп

Патологические состояния Основная группа (п = 62) Контрольная группа (п = 56)

абс. ч. % абс. ч. %

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 42 67,7 49 87,5**

Конъюгациоиная желтуха 4 6,5 11 19,6*

ЗВУР 6 9,7 10 17,9

Ринит И 17,7 19 33,9*

Конъюктивит 3 4,8 9 16,1*

Пневмония 3 4,8 7 12,5

Без патологии 16 25,8 4 7,1**

* р<0,05 ** р<0,01

Таким образом, проведенное исследование показало, что антибактериальный препарат джозамицин является высокоэффективным и безопасным средством в комплексном лечении урогенитального хламидиоза у беременных женщин и может быть рекомендован для широкого применения в акушерско-гинекологической практике.

выводы

1. Частота выделения Chlamydia trachomatis среди беременных женщин составляет 15,5%. В группу повышенного риска по заболеваемости урогени-тальным хламидиозом входят женщины, имеющие отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, рано начавшие половую жизнь, не использующиеся барьерной контрацепцией.

2. Хламидиоз в виде моноинфекции среди обследованных женщин встречается в 35,6% случаев, а в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями— в 64,4%.

3. Хламидийная инфекция отягощает течение беременности, способствуя угрозе прерывания в различные сроки у 55,9% женщин, фетоплацентарной недостаточности - у 42,4%, гипотрофии плода у 13,6%, многоводию - у 38,98%.

4. По результатам лабораторных методов исследования (ПЦР, ПИФ, ИФА) джозамицин является высоко эффективным и безопасным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза у беременных. Клинико-лабораторная из-леченность в основной группе (93,5%) в 1,3 раза выше, чем в контрольной (73,2%).

5. Своевременная комплексная терапия урогенитального хламидиоза у беременных с применением джозамицина, антиоксидантов, иммуностимулирующих препаратов и эубиотиков улучшает течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов: частота несвоевременного излитая околоплодных вод снизилась в 1,7 раза, послеродовых осложнений у родильниц в 3,7 раза, перинатальная заболеваемость в 1,2 раза, в том числе внутриутробное инфицирование хламидиями в 4,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение беременности, родов, послеродового периода у матери и раннего неона-тального периода у новорожденных, рекомендуем осуществлять в условиях женской консультации скрининг-обследование на хламидийную инфекцию

беременных, входящих в группу риска по развитию урогенитального хлами-диоза с помощью современных методов диагностики: ПЦР, ПИФ, ИФА.

2. В группу повышенного риска по заболеваемости урогенитальным хламидиозом необходимо включать женщин, имеющих отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а также рано начавших половую жизнь, и не применяющих барьерную контрацепцию.

3. При выявлении хламидийной инфекции у беременных своевременно проводить комплексное лечение с включением высокоэффективного антихла-мидийного препарата джозамицина, антиоксидантов, иммуномодуляторов, эубиотиков. Терапию следует начинать с 16 недель беременности.

I этап:

- виферон-1 по 1 свече per rectum в течение 10 дней;

- на 3-4 сутки от начала иммуностимулирующей терапии джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки per os в течение 10 дней;

-санация половых путей, предусматривающая лечение дисбиоза влагалища, вагинитов специфической и неспецифической этиологии с помощью препаратов клион-Д 100, тержинан по 1 таблетке per vaginuxn 1 раз в сутки в течение 10 дней;

П этап:

- бактиспорин по 1 дозе 2 раза в день per os за 30 минут до еды в течение 10 дней;

- ацилакт по 1 свече в день per vaginum в течение 10 дней.

4. Учитывая вероятность внутриутробного инфицирования, целесообразно проводить обследование на хламидии всех новорожденных, матери которых страдали во время беременности урогенитальным хламидиозом путем исследования соскобов с коньюктивы, задней стенки глотки, вульвы с целью своевременного выявления и лечения данной инфекции.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Галимова Э.Р. Джозамицин (вильпрафен) в терапии урогенитального хла-мидиоза у беременных / Э.Р. Галимова, Э.Н. Закаблуковская // Вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов 66-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001.- С.62.

2. Галимова Э.Р. Комплексное лечение урогенитального хламидиоза у беременных вильпрафеном // Здоровье и образование в XXI веке: Тезисы докладов второй международной научно-практической конференции. - М., 2001.- С 60-61.

3. Хамадьянов У.Р. Комплексное лечение урогенитального хламидиоза у беременных с включением вилытрафена / У.Р. Хамадьянов, Э.Р. Галимова // Здравоохранение Башкортостана: Материалы I съезда акушер-гинекологов и педиатров Республики Башкортостан. - 2001. - спец. вып., №8.-С. 18-19.

4. Галимова Э.Р. Урогенитальная хламидийная инфекция у беременных // Здравоохранение Башкортостана: Материалы научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Матери, по специальности медицина. - 2001. — спец. вып., №8. - С.71-73.

5. Хамадьянов У.Р. Вильпрафен в комплексном лечении хламидийной инфекции урогенитального тракта у беременных / У.Р. Хамадьянов, Э.Р. Га-лимова // Вильпрафен. Идеальный антибиотик для лечения хламидийной и смешанных инфекций. Сборник статей для врачей акушеров - гинекологов Выпуск3.- 2002.-С. 10-12.

6. Галимова Э.Р. Ближайшие и отдаленные результаты лечения урогениталь-ного хламидиоза у беременных джозамицином // Вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов 67-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ. - Уфа, 2002. - С.119.

7. Галимова Э.Р. Урогенитальный хламидиоз в генезе невынашивания беременности // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы 4-го Российского научного форума. - М., 2002.- С.76-77.

8. Галимова Э.Р. Лечение вильпрафеном и эритромицином хламидийной инфекции у беременных / Э.Р. Галимова, У.Р. Хамадьянов // Научный прорыв-2002: Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан, посвященный Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Республики. - Уфа, 2002. - С.25.

9. Галимова Э.Р. Течение беременности у женщин с урогенитальным хламидиозом // Вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов 68-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием, посвященной Году Спорта и Здорового Образа Жизни. - Уфа, 2003. - С.128.

Г АЛИМОВА Эльмира Рамилевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 14.02.2004 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 VI6. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 294.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

€ 3 67 7

Актуальность проблемы. Инфекционная патология урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста является важной медико-социальной проблемой современного акушерства [90, 105, 150]. Значительная роль в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов отводится хламидийной инфекции.

Урогенитальный хламидиоз занимает ведущее место среди заболеваний передаваемых половым путем [24, 35, 56, 58, 63, 87, 182]. В мире отмечается рост хламидиоза, особенно среди женщин фертилыюго возраста, что ведет к неблагоприятному воздействию на их здоровье, а также на здоровье их потомства [87]. Данная инфекция может стать причиной бесплодия, снижения рождаемости, вызывать осложнения беременности, болезни новорожденных и детей раннего возраста [91].

Частота выделения хламидий у беременных колеблется в пределах 347% [10, 37, 86, 107, 142, 174, 182]. При этом при различных хронических инфекционно - воспалительных заболеваниях данный показатель увеличивается до 33,3-74% [95, 102]. Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом протекает с такими осложнениями, как угроза прерывания, неразвивающаяся беременность на ранних сроках, аномалии плацентации, многоводие, плацентарная недостаточность. По данным A.M. Савичевой (1999 г.) беременность у женщин с хламидийной инфекцией лишь в 75,45%» случаев заканчивается своевременными родами, в 12,73%» -преждевременными родами, в 10,91% - самопроизвольными выкидышами.

Внутриутробная инфекция является одной из основных причин ранней неонаталыюй заболеваемости и смертности [134]. По данным ВОЗ, у 60-70% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидийной инфекцией илй являющихся бацилловыделителями, определяется инфицированность хламидиями [41].

К сожалению, заболевания урогентального тракта, ассоцииированные с Chlamydia trachomatis диагностируются значительно реже, чем они имеют место. Остро протекающие формы цервицита, уретрита и цистита наблюдаются очень редко. Медленное развитие симптомов заболевания, часто полное отсутствие выраженных симптомов приводят к запоздалому обращению к врачу. Общепринятые методы антибактериальной терапии в таких случаях нередко оказываются безуспешными, заболевание приобретает затяжное течение с развитием в последующем многочисленных осложнений [54]. Именно поэтому, несмотря на увеличение количества антибактериальных препаратов, претендующих на роль наиболее эффективного средства в терапии хламидиоза, проблема достаточно быстрого и гарантированного излечения этого заболевания остается актуальной по сей день [78].

Лечение хламидийной инфекции у беременных представляет особую задачу, обусловленную трудностью воздействия на возбудитель, особенно на его внутриклеточную форму - ретикулярные тельца [44]. Кроме того, проблема терапии урогениталыюго хламидиоза усугубляется возможностью ассоциации хламидиоза у многих больных с другими инфекциями, передаваемыми половым путем. К тому же, задача лечения хламидиоза у беременных осложняется и тем фактом, что многие антибактериальные препараты им противопоказаны и в первую очередь длительно считавшиеся основными средствами в лечении хламидийной инфекции тетрациклины, так как они могут оказывать тератогенное действие из-за повреждения закладок органов эмбриона в период органогенеза. Широко используемый в акушерской практике перинатологически безопасный препарат из группы макролидов эритромицин не всегда приводит к элиминации хламидий. Низкий индекс плацентарной проницаемости (10-25%) эритромицина является недостатком при использовании этого антибиотика у беременных с инфицированными околоплодными водами и при лечении внутриутробной инфекции [102]. Несмотря на лечение эритромицином, у 50% женщин рождались дети, которые были инфицированы хламидиями и требовали терапии в периоде новорожденности [84].

Таким образом, широкое распространение хламидийной инфекции, ее негативное влияние на течение беременности, родов, послеродового и неонатольного периодов, отсутствие достаточно эффективной патогенетически обоснованной терапии обусловливают необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, что и определяет цели и задачи наших исследований.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения урогениталыюго хламидиоза у беременных, снижение осложнений со стороны матери, плода и новорожденного при данной инфекции. Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру урогенитальной хламидийной инфекции у беременных. Выявить группу риска среди данного контингента женщин по заболеваемости урогенитальным хламидиозом.

2. Оценить эффективность джозамицина в комплексном лечении урогениталыюго хламидиоза у беременных на основании лабораторных (полимеразная цепная реакция, прямая иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ) методов исследования.

3. Изучить состояние матери и новорожденного в ближайшие периоды после проведенного лечения.

4. На основании проведенного обследования дать практические рекомендации.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале разработана, апробирована в клинике и предложена схема комплексного лечения урогенитального хламидиоза у беременных с включением вильпрафена. Установлена высокая терапевтическая эффективность и благоприятное влияние джозамицина на течение беременности, родов и послеродового периода: частота угрозы прерывания беременности снизилась в 3 раза по сравнению с контрольной группой, аномалий излития околоплодных вод в 1,7 раза, послеродовых инфекционных осложнений у родильниц в 3,7 раза. Выявлено снижение перинатальной заболеваемости в 1,2 раза, в том числе инфекционных осложнений хламидийной этиологии в 4,4 раза. Практическая значимость работы.

Проведенное исследование показало необходимость своевременного выявления и лечения урогениталыюго хламидиоза у беременных с целью предупреждения неблагоприятного влияния данной инфекции на течение гестационного процесса, родов, послеродового и раннего неонатального периодов. Разработана система лечебно-профилактических мероприятий с включением антихламидийного препарата джозамицина для лечения хламидийной инфекции у беременных, внедрение которой в практику будет способствовать благоприятному исходу беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании клинико-лабораторного обследования 760 беременных с включением полимеразной цепной реакции, прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа установлена частота урогениталыюго хламидиоза, которая составляет 15,5%.

2. Хламидийная инфекция оказывает неблагоприятное воздействие на течение гестационного периода, вызывая при этом угрозу прерывания беременности в различные сроки, развитие фетоплацентарной недостаточности, внутриутробное инфицирование плода.

3. Джозамицин является высокоэффективным средством в комплексном лечении урогениталыюго хламидиоза у беременных женщин.

4. Своевременная диагностика и комплексное лечение хламидийной инфекции с включением джозамицина способствует благоприятному течению беременности, родов, послеродового периода, а также улучшению перинатальных исходов путем снижения частоты внутриутробного инфицирования плода.

Публикации и внедрение результатов работы в практику.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ (тезисов докладов и журнальных статей). Разработанная схема лечебно-профилактических мероприятий внедрена в работу женской консультации, центра планирования семьи и Перинатального центра на базе клинического родильного дома № 4 г. Уфы, а также в педагогический процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 1 БГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование, в XXI веке», Москва, 2001 г.; первом съезде акушеров-гинекологов и педиатров Республики Башкортостан, Уфа, 2001 г.; республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2001 г.; заседании ассоциации акушеров-гинекологов Республики Башкортостан, Уфа, 2002 г.; заседании расширенной межкафедральной проблемной комиссии «Научные основы здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, 2004 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 191 литературных источников, из которых 120 отечественных и 71 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Частота выделения Chlamydia trachomatis среди беременных женщин составляет 15,5%. В группу повышенного риска по заболеваемости урогенитальным хламидиозом входят женщины, имеющие отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, рано начавшие половую жизнь, не пользующиеся барьерной контрацепцией.

2. Хламидиоз в виде моноинфекции среди обследованных женщин встречается в 35,6% случаев, а в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями - в 64,4%. t

3. Хламидийная инфекция отягощает течение беременности, способствуя угрозе прерывания в различные сроки у 55,9% женщин, фетоплацентарной недостаточности - у 42,4%, гипотрофии плода у 13,6%, многоводию - у 38,98%.

4. По результатам лабораторных методов исследования (ПЦР, ПИФ, ИФА) джозамицин является высоко эффективным и безопасным препаратом для лечения урогеннтального хламидиоза у беременных. Клинико-лабораторная излеченность в основной группе (93,5%) в 1,3 раза выше, чем в контрольной (73,2%).

5. Своевременная комплексная терапия урогенитального хламидиоза у беременных с применением х джозамицина, антиоксидантов, иммуностимулирующих препаратов и эубиотиков улучшает течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов: частота несвоевременного излития околоплодных вод снизилась в 1,7 раза, послеродовых осложнений у родильниц в 3,7 раза, перинатальная заболеваемость в 1,2 раза, в том числе внутриутробное инфицирование хламидиями в 4,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение беременности, родов, послеродового периода у матери и раннего неонатального периода у новорожденных, рекомендуем I осуществлять в условиях женской консультации скрининг-обследование на хламидийную инфекцию беременных, входящих в группу риска по развитию данного заболевания с помощью современных методов диагностики: ПЦР, ПИФ, ИФА.

2. В группу повышенного риска по заболеваемости урогенитальным хламидиозом необходимо включать женщин, имеющих отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а также рано начавших половую жизнь, не применяющих барьерную контрацепцию.

3. При выявлении хламидийной инфекции у беременных своевременно проводить комплексное лечение с включением высокоэффективного антихламидийного препарата джозамицина, антиоксидантов, иммуномодуляторов, эубиотиков. Терапию следует начинать с 16 недель беременности.

I этап:

- виферон-1 по 1 свече per rectum в течение 10 дней;

- на 3-4 сутки от начала иммуностимулирующей терапии джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки per os в течение 10 дней;

- санация половых путей, предусматривающая лечение дисбиоза влагалища, вагинитов специфической и неспецифической этиологии с помощью препаратов клион-Д 100, тержинан по 1 таблетке per vaginum 1 раз в сутки в течение 10 дней;

II этап:

- бактиспорин по 1 дозе 2 раза в день per os за 30 минут до еды в течение 10 дней;

- ацилакт по 1 свече в день per vaginum в течение 10 дней.

4. Учитывая вероятность внутриутробного инфицирования, целесообразно проводить обследование на хламидии всех новорожденных, матери которых страдали во время беременности урогенитальным хламидиозом путем исследования соскобов с коньюктивы, задней стенки глотки, вульвы с целью своевременного выявления и лечения данной инфекции.