Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эффективность комплексной терапии урогенитальной хламидийной инфекции у больных репродуктивного возраста

Наптвах-рукописи

ПОМЕРАНЦЕВ

Олег Николаевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я О 0;[Т2ППЗ

Москва - 2008

003450672

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гладько Виктор Владимирович

Лосева Ольга Казимировна Хамаганова Ирина Владимировна

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, город Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится » /¿¿Х^РсллР 2008 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «J.J » /О

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор / /II] Бакулин И.Г.

( Ии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как в нашей стране, так и во всем мире последнее десятилетие ознаменовалось перераспределением роли основных инфекционных агентов, участвующих в воспалительных процессах органов урогенитального тракта среди населения репродуктивного возраста. Во многом эта тенденция обусловлена не только произошедшей сексуальной революцией в 90-х годах прошлого столетия, но и совершенствованием методов диагностики латентных инфекций, методов наблюдения за пациентами, являющимися носителями условно-патогенных микроорганизмов, а также совершенствованием мониторинга лечения.

В структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) занимает второе место после традиционных венерических заболеваний. Выраженный полиморфизм клинических проявлений осложняет клиническую диагностику хламидиоза [Скрипкин Ю.К., Самцов В.И., 1998; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 2001; Соколовский Е.В. и др., 2005; Молочков В.А., 2006; Ridgway G., 1997].

Высокая распространенность УГХИ в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, нарастанием частоты его персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их бесконтрольным или нерациональным приемом), так и многими социальными факторами (демографические сдвиги, повышение частоты разводов, увеличение численности городского населения, активный международный туризм и т.д.).

Сохраняющаяся высокая заболеваемость УГХИ в России (97,2 в 2006 и 91,1 в 2007г. на 100 тыс. населения) во многом обусловлена преобладанием хронических малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также сложностью лечения хронических осложненных форм инфекции, поскольку в большинстве случаев она бывает многоочаговой и ассоциированной с другими возбудителями ИППП, что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма [Кисина В.И. и др., 2005; Гомберг М.А. и др., 2006; Кубанова А.А. и др., 2007).

В настоящее время считается доказанной роль С. trachomatis в развитии патологии репродуктивной системы женщин. В большинстве случаев хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовых путей протекает у женщин бессимптомно, часто распространяется на верхние отделы урогенитального тракта, вызывая серьезные осложнения, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, что может приводить к трубному бесплодию и эктопической беременности [Глазкова JT.K. и др., 2002; Савичева A.M. и др., 2005; Аковбян В.А. и др., 2007; Somani J. et al„ 2000].

Значение хламидийной инфекции в развитии заболеваний репродуктивной системы мужчин исследовано меньше и остается предметом дискуссии. Как и у женщин, у мужчин часто отмечается бессимптомное носительство. Частота бессимптомных уретритов в общей популяции мужчин составляет 3-5%. Длительно текущая УГХИ вызывает половые расстройства у 31 % мужчин (ослабление эрекции, снижение оргазма, преждевременная эякуляция) и 45% женщин (гипооргазмия, снижение либидо, невротические расстройства). У мужчин С. trachomatis вызывает уретриты, эпидидимиты, проктиты и простатиты [Абудуев Н.А., 2002; Дубенский В.В. и др., 2006]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что бессимптомное инфицирование С. trachomatis может быть связано с развитием

бесплодия у мужчин. В то же время некоторыми исследователями высказывается противоположная точка зрения о том, что хламидийное инфицирование не оказывает непосредственного влияния на репродуктивную функцию у мужчин, а причина снижения фертильности заключается в передаче возбудителей женщинам, у которых хламидии вызывают окклюзивные процессы в малом тазу и трубное бесплодие [Рюмин Д.В., 2003; Росс Дж.Д.С., 2002]. В целом, хламидийная инфекция оказывает негативное влияние как на общее состояние здоровья человека, так и на репродуктивную функцию мужчин и женщин.

Лечение хламидийной инфекции для клиницистов остается трудной задачей, несмотря на внедрение в практику национальных стандартов и рекомендаций ВОЗ, так как выбор ограничен тремя классами препаратов: тетрациклинами, макролидами и фторхинолонами [Чеботарев В.В., 2004; Хамаганова И.В. и др., 2006; Sciarra J., 1997]. Многие антибактериальные препараты неактивны в отношении микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией (таких как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), что часто становится причиной неэффективности лечения. Дискутабельными остаются вопросы выбора схем и доз лечения антибиотиками, применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. В связи с этим, тактика лечения определяется выбором антибиотика и назначением адекватной схемы, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в пораженных тканях, достаточную для эрадикации возбудителя из организма. Использование методов ультраструктурного анализа позволило изучить жизненный цикл хламидий, возможность персистирования хламидий в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых мембран [Byrne J., 1996; Morton R., Kinghorn H„ 1999; Bragina E. et al., 2001]. Особый интерес представляет изучение жизненного цикла хламидий до и после лечения, особенно у лиц репродуктивного возраста. Имеются единичные исследования на субмикроскопическом уровне, посвященные изучению этого вопроса [Брагина Е.Е., 2002; Гомберг М.А., 2003]. Такой подход является перспективным и научно-обоснованным направлением в диагностике и оптимизации лечения урогенитальной хламидийной инфекции, особенно у лиц репродуктивного возраста.

Все вышеуказанное и явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: сравнительное изучение этиологической и клинической эффективности и безопасности Зитролида при различных режимах дозирования в комплексной терапии осложненной хламидийной инфекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у пациентов репродуктивного возраста.

2. Изучить характер нарушений сперматогенеза у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией.

3. Провести спермиологнческое и количественное электронно-микроскопическое исследование эякулята у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией до и после лечения.

4. Провести сравнительное изучение этиологической эффективности препарата Зитролид при различных режимах дозирования у больных урогенитальной хламидийной инфекцией.

5. Провести оценку эффективности комбинированного метода лечения на основании клинических и электронно-микроскопических данных.

Научная новизна:

1. Выявлены особенности клинического течения осложнений урогенитальной хламидийной инфекции: преобладание лиц молодого репродуктивного и трудоспособного возраста (29,93±0,97); высокая частота ассоциаций хламидийной инфекции с другими бактериальными и вирусными ИППП (45,6% больных), снижение репродуктивной функции по типу патоспермии, различные копулятивные расстройства (15,6% мужчин), бесплодие (14,3% женщин и 6,3% мужчин).

2. Методом количественного электронномикроскопического исследования сперматозоидов выявлены нарушения ультраструктурной организации головки сперматозоидов: деградация акросомы, вакуолизация и деконденсация хроматина, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Показано, что у пациентов при УГХИ наблюдается повышенное содержание сперматозоидов с аномальной конденсацией хроматина.

3. Методом количественного ультраструктурного анализа показано, что комбинированная терапия вызывает нормализацию ультраструктурных параметров строения акросомы сперматозоидов, параметров вакуолизации хроматина и конденсации хроматина.

4. Установлена высокая эффективность препарата Зитролид (этиологическое излечение у 96,6% больных) при всех режимах дозирования при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Увеличение курсовой дозы до 5,0 г вместо 3,0 г приводило к ухудшению переносимости препарата у всех больных.

5. Показано, что разработанный комбинированный метод лечения, включающий антибиотик, ангио- и гепатопротекторы в сочетании с физиотерапией (АЛТИС-синхро-02) является патогенетически обоснованным и способствует нормализации репродуктивной функции у мужчин. Эффективность метода в основной по сравнению с контрольной группой составила 90% и 84,2% соответственно.

Практическая значимость:

1. Метод количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов может быть рекомендован для выявления нарушений сперматогенеза и контроля эффективности терапии у мужчин с УГХИ, осложненным нарушением репродуктивной функции.

2. Показана эффективность метода патогенетической комбинированной терапии с использованием антибиотика Зитролида, ангио- и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЭЛТИС-синхро-02).

3. Зитролид в режиме «пульс-терапии» может быть рекомендован как препарат выбора для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, а также смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследований нашли применение в практической деятельности дерматовенерологов, урологов, гинекологов как в поликлинической практике, диспансерах, так и в условиях специализированных отделений стационаров, госпиталей МО РФ.

Результаты спермиологического исследования как светооптического, так и электронно-микроскопического, могут применяться для диагностики, коррекции оплодотворяющей способности эякулята мужчин, а также для контроля эффективности лечения у мужчин, страдающих хроническим простатитом при УГХИ.

Предлагается комбинированный метод этиопатогенетического лечения у мужчин с хроническим простатитом, который способствует повышению эффективности лечения и снижению числа осложнений.

Практические рекомендации диссертации нашли применение в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, а также в практической деятельности Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и 878 ОВГ КСПН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Установлено влияние хламидийной инфекции процесса на сперматогенез у мужчин, приводящее к снижению репродуктивной функции. При количественном электронно-микроскопическом исследовании выявлены нарушения, выражающиеся в изменении ультраструктурной организации головки сперматозоидов: вакуолизации и аномальной деконденсации хроматина в акросоме. Полученные данные открывают новые возможности в диагностике и контроле эффективности терапии.

2. Оптимальным вариантом этиологического лечения Зитролидом является его назначение в режиме «пульс-терапии» как при moho-, так и при смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.

3. Включение в комплексную терапию ангио-и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЭЛТИС-синхро-02) способствует повышению клинического эффекта у больных УГХИ.

Апробация диссертации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002): первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2004); научно-практической конференции, посвященной памяти И .Я. Шахтмейстера ММА им. И.А. Сеченова (2007); XX научно-практической конференции, посвященной памяти В.А. Рахманова (2008).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Протокол № 10).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материала и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 189 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика контингента больных.

Клинико-лабораторное обследование и наблюдение за пациентами проводили в амбулаторных и стационарных условиях на базах кафедры дерматовенерологии

ГИУВ МО РФ, кожного отделения Солнечногорского военного госпиталя, ЛДЦ № 9 г. Москвы.

Все больные были подвергнуты комплексному клиническому и лабораторному обследованию. Обращали внимание на наличие факторов, предрасполагающих к развитию и отягощающих течение инфекционно-воспалительного процесса. Учитывалось также наличие обстоятельств, способствующих отклонению показателей гемодинамики (малоподвижный образ жизни, фокальные очаги хронических инфекций, варикозное расширение вен нижних конечностей, профессиональная деятельность, связанная с переохлаждением) и нарушению репродуктивной функции (вредные экзогенные воздействия и др.).

Обследовано 120 человек, из них 56 женщин и 64 мужчины. В основную группу вошли 88 больных в возрасте от 18 до 30 лет, остальные 32 были старше 30 лет. Средний возраст пациентов независимо от пола составлял 29,93+0,97 лет и варьировал от 18 до 40 лет. Возраст женщин, включенных в исследование, достоверно не отличался от возраста мужчин (30,78±1,27 и 27,45±0,87 соответственно).

Среди пациентов давность заболевания до 1 мес. имели 2, от 2 до 6 мес. - 10, от 6 мес. до 3 лет - 53 пациента, от 3 до 5 лет - 44 и больше - 11 пациентов. В среднем длительность заболевания была равна 33,7±4,9 мес. и в 90,0% превышала 6 мес. Длительность заболевания у мужчин и женщин достоверно не отличалась.

По топическому диагнозу больные УГХИ распределялись следующим образом: из 56 женщин клинически был установлен цервицит у 16, эндоцервицит - у 24. При УЗ-диагностике: хронический сальпингит - у 5, сальпингоофорит - у 7, эндометрит -у 4. Из 64 мужчин передний уретрит установлен у 26, везикулит - у 10, хронический простатит - у 28.

При клинико-лабораторном обследовании выявлена высокая частота ассоциаций хламидий с другими бактериальными и вирусными ИППП: у женщин она составила 55,3%, а у мужчин - 53,7% (различие достоверно, рис. 1 и 2).

■ Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum

■ Chlamydia trachomatis + Mycoplasma hominis

Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum + Mycoplasma hominis

■ Chlamydia trachomatis + Candida albicans

■ Chlamydia trachomatis + Cardnerella vaginalis

Chlamydia trachomatis + Herpes Simplex virus 1 и II типа

Chlamydia trachomatis + Papiloma virus

Рис. 1. Частота ассоциации хламидий с другими ИППП у женщин

■ Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum

io

9,4%

■ Chlamydia trachomatis + Mycoplasma hominis

Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealiticum + 4,7% Mycoplasma hominis

7,8%

■ Chlamydia trachomatis + Candida albicans

■ Chlamydia trachomatis + Herpes Simplex virus 1 и 11 типа

Chlamydia trachomatis + Papiloma virus

Рис. 2. Частота ассоциации хламидий с другими ИППП у мужчин

Таким образом, по возрастным характеристикам, длительности патологии, топическому диагнозу, а также по характеристикам включения и исключения из исследования данная когорта людей представляет гомогенную группу. Учитывая равномерное разделение на группы по половому признаку, она может считаться репрезентативной.

Методы клинических исследований

Методы клинических исследований включали в себя сбор анамнеза, осмотр больного и установление диагноза урогенитального хламидиоза на основании физикального осмотра, жалоб, при подтверждении данными бактериологического и серологического обследований в целях дифференциальной диагностики с другими ИППП (сифилисом, гонореей и др.).

Учитывая разнообразие клинических проявлений урогенитального хламидиоза, оценку эффективности предлагаемого метода лечения осуществляли по составленной нами индивидуальной регистрационной карте больного, содержание которой соответствует международным рекомендациям «Качественной клинической практики - ОСР». У всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования.

Клиническое наблюдение за состоянием больных проводили до начала лечения, в ходе лечения через месяц и после проведения курса терапии - в ближайшие 6 мес. и отдаленные сроки после лечения (12 мес.).

Характеристика препаратов, схемы и дозы их введения

Для лечения больных применяли отечественный препарат - Азитромицин (Зитролид), который выпускается ОАО «Щелковский витаминный завод» в желатиновых капсулах, содержащих 0,5 г препарата, по 3 капсулы в упаковке.

Методика применения препарата.

Больные были разделены на четыре группы:

• 1-я (30 больных (основная)) получили Зитролид по 1,0 г на 1, 7 и 14-й день (курсовая доза 3,0 г);

• 2-я (30 больных) - 1,0 г в первый день приема, а затем по 0,5 последующие 4 дня ( курсовая доза 3,0 г);

• 3-я (30 человек) - 1,5 г в первый день, а затем по 0,5 последующие 7 дней (курсовая доза 5,0 г);

• 4-я (30 человек (контрольная)) получали доксициклин в первый прием 200 мг, а последующие по 100 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.

Лечение с применением низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ, электростимуляция).

64 пациента (мужчин) прошли курс лечения с применением аппарата АЭЛТИС-СИНХРО-02. Курс лечения состоял из 8-12 процедур 3 раза в неделю, длительность процедуры - 15 мин.

Методы исследования

Идентификацию хламидий проводили бактериологическим методом, методом полимеразной цепной реакции, прямой иммунофлюоресценции, световой и электронной микроскопии. Контроль излеченности хламидий осуществляли культуральным методом на культуре клеток McCoy.

1. Бактериоскопический метод

Бактериоскопические исследования предполагают выявление хламидий и других микроорганизмов в пораженных клетках (клиническом материале).

Материалом для исследования служили соскобы с доступных исследованию слизистых оболочек уретры, цервикального канала у женщин и эякулята у мужчин. Соскобы со слизистых оболочек мочеиспускательного канала и шейки матки получали с помощью ложки Фолькмана или специальной щеточкой, соблюдая правила асептики. Соскобы из глубины уретры осуществляли со всех четырех квадрантов.

2. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

При ПЦР многократно увеличивается число копий (амплификация) специфического участка ДНК, катализируемое ферментом ДНК-полимеразой. Высокая специфичность метода ПЦР обусловлена тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного вида возбудителя, фрагмент ДНК. Высокая чувствительность метода позволяет выявлять даже единичные клетки бактерий или вирусов (10-1000 клеток в пробе). Для ПЦР-диагностики использовали реактивы НПФ «Литех» (НИИ физико-химической медицины).

3. Культуральный метод

Исследуемый материал тот же, что и при бактериоскопическом методе. Оценку результатов производили через 48-72 ч с помощью реакции иммунной флюоресценции (РИФ) с использованием антихламидийных МАТ «Хламоноскрин» (Ниармедик).

4. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ)

Основан на обнаружении светящихся комплексов антигена возбудителя (липополисахарида или основного белка наружной мембраны) со стандартными специфическими моноклональными антителами с использованием люминесцентного микроскопа. Именно этот метод регламентирован приказам Минздрава РФ 1993 г. № 286, для постановки диагноза УГХИ. Оценку результатов производили с использованием антихламидийных МАТ «Хламоноскрин» (Ниармедик).

5. Исследование эякулята. Макроскопическое и микроскопическое исследование эякулята

Эякулят получали после 3-5-дневного полового воздержания. Макроскопически определяли объем, цвет запах, вязкость, pH и время разжижения эякулята. Нативный препарат эякулята исследовали под микроскопом (увеличение в 400 раз). При анализе полученных результатов руководствовались параметрами нормальной спермы и классификацией, рекомендованной ВОЗ (1992).

Спермиологическое исследование эякулята

К макроскопическим параметрам относятся: объем эякулята (2-10 мл), вязкость(менее 2 см), запах, цвет (желтовато-серый или белый), наличие слизи. К микроскопическим - концентрация сперматозоидов (в норме 20-150 млн./мл), содержание подвижных сперматозоидов (прогрессивная подвижность активная 25% и слабая 25%), содержание сперматозоидов нормальной морфологии (не менее 30%). Также определяли содержание незрелых половых клеток (не более 2%) и концентрацию лейкоцитов (не более 1 млн./мл).

Количественный электронномикроскопический метод исследования сперматозоидов (ЭМИС)

Эякулят после разжижения разводили в 10-20 раз изотоническим раствором NaCl, добавляли 0,1 мл 2,5% раствора глютарового альдегида на 0,1М какодилатном буфере, центрифугировали 10 мин при 1500 об./мин, сливали надосадочную жидкость и помещали в раствор глютарового альдегида. Затем материал промывали какодилатным буфером, фиксировали 1% раствором осмиевой кислоты, проводили дегидратацию в серии этилового спирта (50-100%) и в ацетоне и заливали в эпоксидную смолу «эпон-аралдит». Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме UltraCutUI (Reichert), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе HU11 В.

6. Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым правилам статистического анализа с вычислением средних величин (М), стандартного отклонения (а), стандартной ошибки среднего (т), возможной ошибки (р), коэффициента вариации (С). Достоверность различий определялась после проверки характера распределения вариационного ряда по t-критерию Стьюдента и непараметрическими критериями, В работе использованы методы одномерного и многомерного анализов: корреляционного, дисперсионного, регрессионного, дискриминантного. Математические расчёты выполнены на персональной ЭВМ. Использовались при обработке программы Excel 2000, Statgraphics Plus for Windows 2.1 и Statistic for Windows 5.0. Библиографический поиск проведен по базам данных MEDLINE, UpToDate, PubMed и др. за период с 1991 по 2007 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинического обследования пациентов по группам

В целях уточнения значимости клинических проявлений и оценки эффективности лечения нами проведены анамнестическое, клиническое и бактериологическое исследования.

При первичном посещении мужчины предъявляли жалобы на: дизурию, выделения из уретры и ощущение дискомфорта в гениталиях, различные

копулятивные расстройства (слабая эрекция, ускоренная эякуляция, снижение либидо) и бесплодие (табл. 1).

Таблица 1

Жалобы 1 группа (п=17) 2 группа (п=16) 3 группа (п=15) 4 группа (п=16)

Дизурия 8 (47,0%) 9 (56,2%) 11 (73,3%) 9 (56,3%)

Выделение из уретры 4 (23,5%) 3(18,7%) 2(13,3%) 3(18,7%)

Копулятивные расстройства 3(17,6%) 2(12,5%) 1 (6,6%) 4 (25,0%)

Бесплодие 1 (5,8%) 1 (6,2%) - 2(12,5%)

В результате исследования у мужчин на первом месте среди жалоб отмечено наличие дизурии в среднем в 58,2+11,0%, на втором месте выделения из уретры - в 18,6+4,2%, копулятивные расстройства встречались в среднем в 15,4±7,8%. При этом значимых различий между группами до проведения лечения не выявлено.

Женщины предъявляли жалобы на дизурию, выделения из влагалища, боли внизу живота и бесплодие (табл. 2).

Таблица 2

Характе р жалоб у женщин до лечения

Жалобы 1 группа (п=12) 2 группа (п=14) 3 группа (п=15) 4 группа (п=15)

Дизурия 2 (16,6%) 2 (14,2%) 4 (26,6%) 4(26,6%)

Выделение из влагалища 6 (50,0%) 6 (42,9%) 8 (53,3%) 9 (60,0%)

Боли в нижних отделах живота 10(83,3%) 11 (78,6%) 10 (66,7%) 13 (86,7%)

Бесплодие 2 (16,6%) 2(14,2%) 1 (6,7%) 3 (20,0%)

В результате исследования у женщин на первом месте среди жалоб отмечено наличие болей в нижних отделах живота в 78,8+8,7%, на втором месте выделения из влагалища у 51,6±7,1 женщин, на дизурию жаловалось 21,0+6,5% женщин. Значимых различий между группами до проведения лечения также не выявлено.

Опрос пациентов выявил ранее перенесенные ИППП и воспалительные заболевания органов малого таза. ИППП у мужчин наблюдались в 37,5+11,1% (от 25,0 до 47,1%) случаев. Различия по группам не значимы. Распределение пациентов-мужчин представлено в табл. 3.

Таблица 3

Урогенитальиые инфекции у мужчин (анамнестическне данные)

В анамнезе 1 группа (п=17) 2 группа (п=16) 3 группа (п=15) 4 группа (п=16)

Гонорея 1 (5,8%) 2(12,5%) 2(13,3%) 1 (6,2%)

Трихомониаз 2(11,7%) 1 (6,2%) 1 (6,6%) 1 (6,2%)

Хламидийная инфекция 3(17,6%) 1 (6,2%) 4 (26,6%) 2 (12,5%)

Микоплазменная инфекция 1 (5,8%) - - 1 (6,2%)

Этиология не установлена 1 (5,8%) - - -

Наиболее часто встречалась хламидийная инфекция (в 15,7±8,6%), на втором месте гонококковая инфекция (в 9,5±4,0%), на третьем месте - трихомониаз (в 7,7+2,7%). Достоверных различий по частоте встречаемости перенесенных заболеваний между группами не выявлено.

ИППП у женщин наблюдались в 43,0±10,1% (от 26,7 до 66,7%). Различия по группам не значимы. Распределение пациентов-женщин по перенесенным заболеваниям представлено в табл. 4. Наиболее часто встречалась хламидиийная инфекция (в 21,6±5,9%), на втором месте микоплазменная инфекция (в 11,8±7,1%), на третьем - трихомониаз (в 10,0±2,7%). Достоверных различий по частоте встречаемости перенесенных заболеваний между группами не выявлено. Все пациенты в амбулаторных условиях получали антибактериальную (цифран, офлоксацин, ципролет) и патогенетическую терапию, а также различные виды физиотерапии.

Таблица 4

Урогенитальные инфекции у женщин (анамнестические данные)

В анамнезе 1 группа (п=12) 2 группа (п=14) 3 группа (п=15) 4 группа (п=14)

Гонококковая инфекция - - 1 (6,7%) 1 (6,7%)

Трихомониаз 2 (16,6%) - 1 (6,7%) 1 (6,7%)

Хламидийная инфекция 3 (25,0%) 3 (21,4%) 2 (13,3%) 4 (26,6%)

Микоплазменная инфекция 1 (8,3%) 1 (7,1%) - 3 (20,0%)

Этиология не установлена - - - 1 (6,7%)

При клиническом осмотре наружных половых органов наблюдаемой группы мужчин больных выявлены признаки уретрита (гиперемия и отечность губок уретры, скудное отделяемое), признаки ранее перенесенного везикулита. При пальпаторном исследовании предстательной железы обнаружены изменения, характерные для воспалительного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Клинические формы 1 группа (п=17) 2 группа (п=16) 3 группа (п=15) 4 группа (п=16)

Уретрит хронический 6 (35,3%) 4 (25,0%) 6 (40,0%) 10 (62,5%)

Простатит хронический 8 (47,1%) 5(31,2%) 6 (40%) 5(31,2%)

Везикулит 5 (29,4%) 1 (6,2%) 2(13,3%) 2(12,5%)

Как установлено в результате анализа, наиболее часто встречался хронический уретрит - в 40,7±2,8%. Хронический простатит наблюдался в 37,7% случаев, а везикулит - в 15,5%. Достоверных различий по группам не выявлено.

Клиническое обследование женщин проводилось путем традиционного осмотра, а также с помощью инструментальных и диагностических методов (УЗИ и др.). Результаты исследования частоты встречаемости заболеваний у женщин представлены в табл. 6.

Таблица 6

Клинические формы 1 группа (п=12) 2 группа (п=14) 3 группа (п=15) 4 группа (п=15)

Цервицит 3(25,0%) 3 (21,4%) 5 (33,3%) 5 (33,3%)

Эндоцервицит 5 (41,7%) 6 (42,8%) 6 (40,0%) 7 (46,6%)

Сальпингоофорит 2(16,6%) 3 (21,4%) 1 (6,7%) 1 (6,7%)

Сальпингит 1 (8,3%) 1 (7,1%) 2(13,3%) 1 (6,7%)

Эндометрит 1 (8,3%) 1 (7,1%) 1 (6,7%) 1 (6,7%)

При клиническом осмотре наружных половых органов, шейки матки (кольпоскопия), бимануальной пальпации органов малого таза и при УЗ-диагностике были выявлены: эндоцервицит - у 42,8±2,8%, хронический сальпингоофорит - у 12,9+7,4%, хронический сальпингит - у 8,9±3,0%. Достоверных различий по группам не выявлено.

Микст-инфекция выявлена у мужчин в 46,6±14,9% случаев. Наиболее часто у мужчин встречалось сочетанное хламидийно-микоплазменное (10,5±2,8%), на втором месте - хламидийно-грибковое инфицирование (10,1±2,3%). Достоверных различий по встречаемости микст-инфекций по группам не выявлено (табл. 7).

Таблица 7

Частота выделения хламидий в ассоциации с другими бактериальными и вирусными возбудителями по группам до лечення у мужчин (мнкст-инфекции)

Микст-инфекции 1 группа (n=17) 2 группа (n=16) 3 группа (n=15) 4 группа (n=16)

Chlamydia trachomatis + Mycoplasma hominis - 1 (8,5%) - 2(12,5%)

Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealyticum 2(11,7%) 1 (8.5%) 1 (6,6%) 2 (12,5%)

Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealyticum + Mycoplasma hominis 1 (5,8%) 1 (8,5%) 1 (6,6%) 3 (18,7%)

Chlamydia trachomatis + Candida albicans 2(11,7%) 1 (8,5%) - -

Chlamydia trachomatis + Herpes Simplex virus 1 и II типа 2(11,7%) 1 (8,5%) 1 (6,6%) 1 (8,5%)

Chlamydia trachomatis + Papiloma virus 1 (5,8%) 3 (18,7%) 1 (6,6%) 2 (12,5%)

Микст-инфекция у женщин выявлена в 46,5±12,1% случаев. Распределение частоты встречаемости микст-инфекций в группе женщин представлено в табл. 8.

Таблица 8

Частота выделения хламидий в ассоциации с другими бактериальными и вирусными возбудителями до лечения по группам у женщин (микст-инфекции)

Микст-инфекции 1 группа (n=12) 2 группа (n=14) 3 группа (n=I5) 4 группа (n=15)

Chlamydia trachomatis + Mycoplasma hominis - 1 (7,1%) - 2(13,3%)

Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealyticum 2(16,7%) 2(14.3%) 1 (6,6%) 3 (20%)

Chlamydia trachomatis + Ureaplasma urealyticum + Mycoplasma hominis 1 (8,3%) 1 (7,1%) 1 (6,6%) 2 (13,3%)

Chlamydia trachomatis + Gardnerella vaginalis - - - 2(13,3%)

Chlamydia trachomatis + Candida albicans 1 (8,3%) 1 (7,1%) - -

Chlamydia trachomatis + Herpes Simplex virus 1 и II типа 1 (8,3%) 1 (7,1%) 1 (6,6%) 1 (6,6%)

Chlamydia trachomatis + Papiloma virus 1 (8,3%) - - 1 (6,6%)

Наиболее часто встречалось сочетанное хламидийно-уреаплазменное (14,4±5,7%), на втором месте - сочетанное хламидийно-микоплазменное (10,2±4,4%) инфицирование. Достоверных различий по встречаемости микст-инфекций по группам не выявлено.

Таким образом, наиболее часто предъявляемые пациентами жалобами при заболевании хламидийной инфекцией у мужчин являются в половине случаев дизурические расстройства (58,2%) и у каждого пятого наличие выделений из уретры (18,6%), а у женщин - боли внизу живота (78,8%), и более чем в половине случаев -наличие выделений из влагалища (51,6 %).

Более трети пациентов до обследования и лечения перенесли различные ИППП (в 37,5% случаев - мужчины и в 43,0% случаев - женщины). Наиболее часто встречавшийся диагноз - урогенитальный хламидиоз. У мужчин наиболее частым осложнением хламидийной инфекции являются уретрит (40,7%) и простатит (37,7%), у женщин наиболее часто встречаются эндоцервицит (42,8%) и цервицит (28,3%).

С целью уточнения диагноза у мужчин проведено бактериоскопическое исследование секрета слизистой уретры и уретроскопия. Результаты микроскопического исследования представлены в табл. 9.

Таблица 9

Результаты микроскопическогоисследование секрета предстательной железы

Количество лейкоцитов 1 группа (п=17) 2 группа (п=16) 3 группа (п=15) 4 группа П—16

Более 10 в поле зрения в секрете простаты 7 (41,2%) 10 (62,5%) 8 (53,3%) 8 (50,0%)

Более 15 в соскобе уретры 12 (70,8%) 11 (68,7%) 12 (80%) 15 (93,7%)

При микроскопическом исследовании соскоба со слизистой уретры у 78,3+11,4% мужчин обнаружено большое количество видоизмененных эпителиальных клеток и слизи, повышенное число лейкоцитов (более 15 в поле зрения), а также смешенная кокковая и палочковая микрофлора. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы в 51,8±8,8% выявлено повышенное содержание лейкоцитов (10 и более в поле зрения), малое число лецитиновых зерен и скопления эпителиальных клеток, что свидетельствует о сниженной функциональной активности простаты на фоне воспалительного процесса.

Для уточнения диагноза и коррекции терапии 30 больным (мужчинам) проведена уретроскопия.

Результаты исследования представлены в табл. 10.

Таблица 10

Группы 1 группа (п=8) 2 группа (п=7) 3 группа (п=7) 4 группа (п=8)

Передний уретрит 3 (37,5%) 5(71,4%) 4 (57,1 %) 4 (50,0 %)

Задний уретрит 2 (25,0 %) 1 (14,3 %) 1 (14,3 %) 2 (25,0 %)

Тотальный уретрит 3 (37,5%) 1 (14,3 %) 2 (28,6 %) 3 (37,5 %)

При уретроскопии переднего отдела в 54,0% случаев наблюдалась картина мягкого, переходного и твердого инфильтрата. Слизистая в большинстве случаев была бледной с повышенным блеском, сосудистый рисунок выражен слабо, складчатость сглажена, центральная фигура деформирована. При этом у 19,7% больных обнаружены признаки заднего уретрита. Слизистая уретры гиперемирована, отечна, кровоточива, а семенной бугорок инфильтрирован, устья семявыводящих протоков не определялись. Изменения как в переднем, так и в заднем отделе уретры, выявлены в трети случаев.

Таким образом, в результате исследования получена объективная картина воспалительного процесса в уретре и установлен характер осложнений. Обращает на себя внимание однородность распределения пациентов по группам.

Результаты исследования эффективности терапии

Учитывая полипрагмазию и необоснованное применение высоких курсовых доз антибиотиков при лечении УГХИ дерматовенерологами и врачами других специальностей, нами проведено сравнительное изучение эффективности этиологической и клинической безопасности препарата Зитролид при различных режимах дозирования. Пациентам было рекомендовано провести обследование и лечение половых партнеров, а также воздерживаться от половых контактов до получения результатов культуральной диагностики - подтверждения этиологической излеченности хламидийной инфекции. Группы больных были сопоставимы по возрастному составу и топическому диагнозу. Наблюдение за больными в сроки от одного до 3-х месяцев (по данным ближайших и отдаленных результатов) показало высокую эффективность лечения. Основными симптомами побочных эффектов были тошнота, боли в области живота, диарея и их сочетания.

Сравнительные данные представлены на рис. 3.

7 6

-

1 О

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

□ Тошнота

ЕЭ Боли в области живота

□ Диарея

О Тошнота и боли в области живота

□ Тошота и диарея

В Тошнота, боли и диарея

Рис. 3. Частота побочных эффектов при лечении

Побочные реакции по результатам исследования достоверно (р<0,05) более выражены у больных 3-й и 4-й групп (20%) по сравнению с 1-й и 2-й группами (6,6%). Таким образом, предлагаемые в исследовании схемы лечения по 1-й и 2-й группам дают меньше побочных эффектов.

Изучение эффективности лечения во всех группах проводилось по тем же показателям, что и при обследовании до лечения. Анализ характера жалоб у мужчин и женщин после лечения представлен в табл. 11. Имеются достоверные (р<0,05) различия между 1-й и 4-й, а также между 1-й и 3-й группами как у мужчин, так и у женщин.

1

£

1

1 ИМ'/Л 14 1

1 1 1 1 11 — // // // // /У // // ¿А %

= * \ \ ™ * \'. ™

щ

Изучение характера жалоб до и у мужчин после лечения говорит о том, что происходит достоверное (р<0,05) уменьшение числа лиц с дизурическими расстройствами (в 2 раза) и уменьшение числа лиц с выделениями из уретры (в 4 раза).

Таблица 11

Пол Жалобы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Мужчины Дизурия 0 2 (12,5%) 4 (26,7 %) 6 (37,5%)

Выделения из уретры 0 0 0 0

Женщины Выделения из влагалища 0 0 3 (13,3%) 3 (20,0%)

Боли в нижних отделах живота 1 (8,3%) 1 (7,1%) 4 (26,6%) 5 (33,3%)

Число женщин с выделениями из влагалища после лечения по сравнению с исследованием до лечения уменьшилось вдвое, а болевые проявления выявлялись в 2,5 раза реже, различия достоверны (р<0,05).

Изучение клинических проявлений УГХИ выявило достоверное (р<0,05) снижение частоты встречаемости осложнений только в 1-й группе (в 3-4 раза). Снижение частоты встречаемости проявлений хламидийной инфекции в остальных группах не является достоверным.

Сравнительное изучение этиологической эффективности препарата Зитролид показало, что у 87 (96,6%) больных хламидии не были выявлены при культуральной диагностике через месяц после окончания лечения.

Неудачи лечения были зарегистрированы у 3 пациентов 1-й и 2-й групп: в 1-й группе у 1 пациентки, имеющей в анамнезе сальпингоофорит, и у 2 мужчин 2-й группы с хроническим простатитом.

Таким образом, установлена высокая этиологическая эффективность препарата Зитролид: этиологическое излечение 96,6% на всех режимах дозирования при лечении больных. Увеличение курсовой дозы до 5,0г вместо 3,0 г приводит к ухудшению переносимости препарата и нарастанию числа побочных эффектов.

Оценка эффективности комбинированного лечения у мужчин

Оценка у 64 мужчин клинической эффективности комбинированного лечения проводилась также по динамике исчезновения жалоб и симптомов заболевания (табл. 12) и данных спермиологического и электронно-микроскопического исследования.

Таблица 12

Оценка результатов лечения по характеру жалоб пациентов_

Симптом Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=16)

Болевой синдром (отсутствие признака) 42 (84%) 10(71%)

Дизурия (отсутствие признака) 50(100%) 14(100%)

ЭД (отсутствие признака) 28 (56%) 7 (50%)

После проведения этиологической терапии и установления критерия излеченности на культуре клеток 68 мужчин основной и контрольной групп получали, кроме антибактериальной терапии, комбинированное лечение, назначавшиеся при наличии осложнений. Патогенетическое лечение включало назначение противовоспалительных препаратов (диклофенак и др.), ангиопротекторов (трентал, эскузан и др.) в сочетании с наружными препаратами (вагинальные и ректальные свечи с индукторами интерферона) и электролазерной терапией с использованием аппарата «АЭЛТИС-СИНХРО-02». Лечение микоплазменной инфекции, генитального герпеса, аногенитальных бородавок проводилось согласно стандартам лечения бактериальных и вирусных ИППП. (Методические рекомендации кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, 2004).

При сравнительной оценке комбинированного метода установлено, что клиническая эффективность лечения составила 90% и 84,6% в основной и контрольной группах.

Таким образом, применение комплексной терапии, заключающейся в использовании антибактериальных препаратов, ангиопротекторов, двухканального биосинхронизированного электромагнитно-лазерного воздействия позволяет повысить эффективность лечения у мужчин с осложненной хламидийной инфекцией за счет сочетанного воздействия, восстановления и нормализации микроциркуляции в зоне предстательной железы и улучшения дренирующей функции протоков предстательной железы.

Результаты светооптического спермиологического исследования до и после

лечения

Показатели спермиологического обследования, соответствующие нормативным согласно рекомендациям ВОЗ (нормозооспермия), выявлены у 4 (13,3%) из 30 пациентов до лечения УГХИ и у 15 (50,0%) из 30 после лечения. Таким образом, после лечения УГХИ нормозооспермия наблюдалась в 3,8 раза чаще, чем до лечения.

Объем эякулята. Объем эякулята у фертильных мужчин, согласно нормативным показателям, должен быть не менее 2 мл. Снижение объема эякулята менее нормативных 2 мл (гипоспермию) наблюдали у 10 (33,3%) больных из 30 до лечения и у 2 (6,7%) из 30 после лечения.

Содержание лейкоцитов.У фертильных пациентов нормативная концентрация лейкоцитов в эякуляте составляет 1 млй./мл. Мы не наблюдали высокой степени лейкоцитоза у пациентов, небольшое (до 5 млн./мл) повышение концентрации лейкоцитов (лейкоспермия) выявлено у 6 (20,0%) больных из 30 до лечения и у 4 (13,3%) из 30 после лечения.

Агрегация (активирование) лейкоцитов является показателем воспалительной реакции [Брагина Е.Е., Абдумаликов P.A., 2002]. До лечения агрегацию наблюдали у 4 (13,3%) из 30 больных, после терапии агрегация лейкоцитов отсутствовала.

Концентрация сперматозоидов. Нормальная концентрация сперматозоидов (более 20 млн./мл) выявлена у 26 (86,7%) из 30 пациентов до лечения и у 27 (90,0%) из 30 пациентов после лечения. Это совпадает с ранее опубликованными данными [Епифановский и др., 2004] о том, что хламидийное инфицирование не оказывает большого влияния на концентрацию сперматозоидов.

Подвижность сперматозоидов. Нормативные показатели прогрессивной подвижности типа а ив, согласно рекомендации ВОЗ (WHO, 1999), составляют 50%. В Москве нормативные показатели прогрессивной подвижности сперматозоидов определены в пределах 40% [Устинская Т.И., 1980; Брагина Е.Е., Абдумаликов P.A.,

2002]. У больных с УГХИ до лечения нормальная подвижность выявлена у 12 (40,0%) из 30 пациентов до лечения и у 22 (73,3%) из 30 пациентов после лечения. При этом показатели слабо выраженной астенозооспермии (30-39% подвижных сперматозоидов) слабо различаются до и после терапии (30 и 20% соответственно). В то же время показатели выраженного снижения подвижности (астенозооспермия II степени, подвижность ниже 19%) различаются значительно - выраженная астенозооспермия II степени обнаружена у 9 (30%) пациентов до лечения и только у 2 (6,7%) пациентов после лечения.

Морфология сперматозоидов. Согласно нормативным показателям, у фертильных пациентов сперматозоиды с нормальной морфологией составляют не менее 30%. Среди пациентов с УГХИ до лечения нормальное содержание сперматозоидов типичной морфологии выявлено у 15 (50%) из 30, после лечения - у 22 (73,3%) из 30. При этом до лечения доля пациентов с выраженной тератозооспермией (содержание морфологически нормальных сперматозоидов меньше 20%) составила 26,7%, после лечения - 6,7%. Показатели слабовыраженной тератозооспермии (содержание сперматозоидов нормальной морфологии 20-29%) меняются в меньшей степени (23,3 и 16,7% соответственно).

Содержание в эякуляте незрелых половых клеток (НПК). Содержание НПК позволяет сделать заключение о процессе сперматогенеза в целом. При аномалиях сперматогенеза происходит так называемый «блок мейоза», дифференцировка сперматозоидов останавливается, и происходит десквамация НПК в эякулят. При нормальной дифференцировке сперматозоидов в группе фертильных мужчин сперма содержит не более 2% НПК. До лечения УГХИ нормальная концентрация НПК выявлена у 14 (46,7%) из 30 пациентов, после лечения - у 25 (83,4%). После лечения уменьшается как количество пациентов с выраженным подъемом уровня НПК (16,7% до лечения, 3,3% после лечения), так и количество пациентов со слабым повышением количества НПК (36,7% до лечения, 13,3% после лечения) (рис. 4).

У

У

.у

У

Рис. 4. Показатели спермиологического обследования пациентов с УГХИ до и после лечения

Таким образом, обнаружено, что после лечения пациентов с УГХИ в 3,8 раза возрастает доля пациентов с нормозооспермией. После проведенной комбинированной терапии улучшаются показатели подвижности, морфологии, объема спермы и содержания НПК. После лечения не выявляется агрегации лейкоцитов. В то же время концентрации сперматозоидов и лейкоцитов слабо меняются после лечения.

Количественное электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (ЭМИС) пациентов с УГХИ до и после лечения

Количественное электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов 8 пациентов проводили до и после лечения. При проведении ультраструктурного анализа учитывался ряд параметров морфологии сперматозоидов, которые касаются строения головки сперматозоидов, шейки и жгутика.

По результатам ЭМИС до лечения выявляется сниженное содержание головок нормальной морфологии, т.е. головок сперматозоидов с нормальным строением хроматина ядра и акросомы -21% (рис. 5). У мужчин фертильной группы головки нормального строения составляют не менее 30% общего состава сперматозоидов.

Еще одним отклонением от нормативных показателей является повышенное содержание сперматозоидов с прореагировавшей акросомой (т.е. с «деградацией» акросомы) - 31% (рис. 6). У мужчин фертильной группы содержание таких сперматозоидов не превышает 20% [ВаЛооу й а!.. 1994].

Рис. 5. Продольный срез через сперматозоид нормальной морфологии: X - конденсированный хроматин; А - акросома нормальной морфологии; Ш -шейка сперматозоида; Ак - косопоперечный срез через аксонему жгутика; М -митохондрии

Рис. 6. Срез через 5 головок сперматозоидов, у 3 из 5 наблюдается «деградация» акросомы (ДА).

Наблюдается также высокое содержание головок сперматозоидов с большими мембраносодержащими вакуолями в ядре - 22% (рис. 7). Содержание сперматозоидов с гранулярным «незрелым» хроматином до лечения составило 31%.

Рис. 7. Продольный срез через сперматозоид с головкой аморфной формы, конденсированным хроматином (X), нормальной акросомой (А) и мембраносодержащей вакуолью в ядер (В). Ж - поперечный срез через средний отдел жгутика

После лечения содержание головок нормальной морфологии - 35%, содержание головок с деградацией акросомы - 20%. Количество головок с гранулярным хроматином также уменьшилось до 19%, а количество вакуолизированных головок - до 9%. В эякуляте выявляются единичные лейкоциты с большим количеством специфических гранул, микроворсинками и фагоцитарными вакуолями (рис. 8).

Рис. 8. Нейтрофильный лейкоцит в эякуляте пациента с УГХ. Я - ядро лейкоцита; Мв - микроворсинки на поверхности лейкоцита: Ф - фагосома

При количественном электронно-микроскопическом исследовании, у пациентов с УГХИ выявлены некоторые нарушения ультраструктурной организации сперматозоидов, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Отмечается уменьшение количества интактных головок, т.е. головок с нормальным строением и хроматина, и акросомы. После лечения количество интактных головок у всех 7 пациентов соответствует нормативным. До лечения у 4 пациентов с УГХИ увеличено содержание сперматозоидов с деградацией акросомы (более 20%), после лечения - у 1 пациента. У 4 из 7 пациентов повышено (более 10%) содержание головок сперматозоидов с вакуолизацией хроматина, после лечения вакуолизация наблюдалась у 3 пациентов. Содержание сперматозоидов с деконденсированным хроматином повышено (более 25%) у 5 пациентов с УГХИ. после лечения - у 3 пациентов (табл. 13).

На основании клинических, лабораторных, в том числе спермиологических и электронно-микроскопических методов исследования выявлены особенности течения хламидийной инфекции, высокая частота ассоциаций с другими бактериальными и вирусными ИППП. Доказано влияние хламидийной инфекции на репродуктивную функцию мужчин. Разработанный комбинированный метод лечения позволяет повысить эффективность лечения у 90% больных урогенитальной хламидийной инфекцией и приводит к восстановлению репродуктивной функции у мужчин.

Таблица 13

Результаты количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов пациентов с УГХ до и после лечения_

№ п.п. Нормальные Деградация Вакуолизация Деконденсация

головки (%) акросомы (%) хроматина (%) хроматина (%)

до после ДО после До после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

1 21 35 31 20 22 9 31 10

2 47 50 14 15 9 8 19 9

3 25 28 25 12 10 10 35 25

4 33 36 55 32 30 18 65 46

5 25 29 18 17 13 12 50 34

6 16 28 18 16 36 15 34 32

7 26 27 21 15 9 8 23 22

Всего 193 233 163 107 129 80 257 179

Среднее 27,6 33,3 23,3 15,3 18,4 11,4 36,7 25,6

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинического течения хламидийной инфекции у 120 обследованных больных являются осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции: уретрит - 40,6%, хронический простатит - 43,7%, везикулит - 15,6% у мужчин; цервицит - 26,8%, эндоцервицит - 42,8%, сальпингит - 8,9%, сальпингоофорит - 12,5% , эндометрит - 7,1% у женщин. Отмечена высокая частота ассоциаций хламидий с возбудителями других бактериальных и вирусных ИППП (с микоплазмами - 25%, гарднереллами - 1,6%, грибами рода Candida - 4,1%; ВПГ-1 и ВПГ-2 - 7,5% и папилломавирусами - 7,5%). Наблюдаются различные копулятивные расстройства у 15,6% мужчин, а также бесплодие у 6,3% мужчин и 14,3% женщин.

2. Показано, что при осложненной форме УГХИ у мужчин до лечения выявляется снижение некоторых показателей подвижности, морфологии, объема спермы и содержания незрелых половых клеток. После лечения в 3,8 раза возрастает доля пациентов с нормозооспермией (13,3 до и 50% после лечения), нормальной подвижностью сперматозоидов (40 и 73,3%). Возрастает содержание морфологически нормальных сперматозоидов (50 и 73,3%) соответственно. Агрегация лейкоцитов выявлена только у 13,3% до лечения.

3. При количественном электронно-микроскопическом исследовании эякулята у 78,4% мужчин выявлены некоторые нарушения ультраструктурной организации сперматозоидов: деградация акросомы, вакуолизация и деконденсация хроматина, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Количество интактных головок, т.е. головок с нормальным строением как хроматина, так и акросомы, уменьшено у 27,6% мужчин. После лечения наблюдается нормализация ультраструктурных параметров строения акросомы сперматозоидов (23,3 и 15,3% соответственно), параметров вакуолизации хроматина (18,4 и 11,4%) и конденсации хроматина (36,7 и 25,6%).

4. Установлена высокая эффективность препарата Зитролид (этиологическое излечение 96,6%) при всех режимах дозирования (3,0 и 5.0 г) для лечения урогенитальной хламидийной инфекции. Показано, что увеличение курсовой дозы до 5,0 г вместо 3,0 г приводит к ухудшению переносимости препарата и нарастанию числа побочных эффектов.

5. Применение этиопатогенетической комплексной терапии, заключающейся в использовании Зитролида, ангио- и гепатопротекторов, двухканального био-синхронизированного электромагнитно-лазерного воздействия позволяет повысить эффективность лечения (90% в основной и 84,2% в контрольной группе) и, следовательно, приводит к нормализации показателей спермограммы и репродуктивной функции мужчин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты спермиологического исследования, как светооптического, так и электронно-микроскопического, могут применяться для контроля эффективности лечения при УГХИ.

2. Предлагается ввести в практику лечения УГХИ у мужчин комбинированный метод лечения как moho-, так и смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции антибиотиком широкого спектра действия Зитролидом в режиме «пульс-терапии», а также ангио-и гепатопротекторами в сочетании с электролазерной терапией («АЭЛТИС-СИНХРО-02»),

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зитролид в терапии урогенитального хламидиоза // Вестн. дерматовенерол. венерол - 2002,- № 6.- С.42-43 (Соавт. Гладько В.В., Масюкова С.А.).

2. Сравнительная эффективность различных режимов дозирования препарата Зитролид (Азитромицин) при хламидиозе // Тез. докл. IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М., 2002,- С. 85-86 (Соавт. Гладько В.В., Масюкова С.А., Соколова Т.В.).

3. Эффективность лечения Зитролидом (азитромицин) при урогенитальном хламидиозе // Воен.-мед. журн - 2002 - № 7,- С. 91-92 (Соавт. Масюкова С.А.).

4. Клинико-эпидемические особенности хламидиоза у лиц призывного и первого года службы // Матер. Первого Российского конгресса дерматовенерологов, г. Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003 г.- СПб., 2003,- С. 204 (Соавт. Гладько В.В., Масюкова С.А.).

5. Урогенитальный хламидиоз : Современное состояние проблемы // Consilium -medium, экстравыпуск.- 2005.- С. 11-14 (Соавт. Устинов М.В., Гладько В.В., Масюкова С.А.).

6. Хламидиоз и репродуктивное здоровье // Тез. докл. науч.-истор. конф. «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки».- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2007,- С. 110-111.

7. Эффективность лечения Зитролидом (азитромицин) при урогенитальном хламидиозе // Восн.-мед. журн,- 2008.- № 4,- С. 73-75 (Соавт. Масюкова С.А.).

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Актуальность проблемы

Как в нашей стране, так и во всем мире последнее десятилетие ознаменовалось перераспределением роли основных инфекционных агентов, участвующих в воспалительных процессах органов урогенитального тракта среди населения репродуктивного возраста. Во многом эта тенденция обусловлена не только произошедшей сексуальной революцией в 90-х годах прошлого столетия, но и совершенствованием методов диагностики латентных инфекций, методов наблюдения за пациентами, являющимися носителями условно-патогенных микроорганизмов, а также совершенствованием мониторинга лечения.

В структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) занимает второе место после традиционных венерических заболеваний. Выраженный полиморфизм клинических проявлений осложняет клиническую диагностику хламидиоза (Алиева П.М. с соавт., 1997; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1998; Муратова И.П. с соавт., 1999; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 2001; Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2004; Молочков В.А., 2006; Alaniz Sanchez A. et al, 1995; Ridgway G.L., 1997).

Высокая распространенность УГХИ в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, нарастанием частоты его персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их бесконтрольным или нерациональным приемом, лечением, а также самолечением), так и многими социальными факторами (демографические сдвиги, повышение частоты разводов, увеличение численности городского населения, активный международный туризм и т.д.).

Сохраняющаяся высокая заболеваемость УГХИ в России (96.1 в 2005 г. и 97.2 в 2006 г. на 100000 населения) во многом обусловлена преобладанием хронических малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также сложностью лечения хронических осложненных форм инфекции, поскольку в большинстве случаев она бывает многоочаговой и ассоциированной с другими возбудителями ШИШ, что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма (Адаскевич

B.П., Адаскевич А.П., 1998; Кисина В.И., 1998; Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Гомберг М.А. с соавт., 2000; Абидов A.M., Гурдюмова Э.Р., 2003; Введенская Э.В. с соавт., 2003; Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005; Стат.сборник, 2007; Quinn Т.С., 1996; Mertz K.J. et al., 1998).

В настоящее время считается доказанной роль C.trachomatis в развитии патологии репродуктивной системы женщин. В большинстве случаев хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовых путей протекает у женщин бессимптомно, часто распространяется на верхние отделы урогенитального тракта, вызывая серьезные осложнения, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, что может приводить к трубному бесплодию и эктопической беременности (Малова И.О., Дружинина Е.Б., 2001; Глазкова JI.K. с соавт., 2002; Батыршина С.В. с соавт., 2002; Росс Дж.Д.С., 2002; Абидов A.M. с соавт., 2003; Егорова Г.И., 2003; Нурушева С.М. с соавт., 2003; Буянова С.И. с соавт., 2003; Jamil Н., 1996; Grayston J.T., 1997; Phillips D.M., Burillo С.А., 1998; Stamm W.E., 1999).

Значение хламидийного инфицирования в развитии заболеваний репродуктивной системы мужчин исследовано меньше и остается предметом дискуссии. Как и у женщин, у мужчин часто отмечается бессимптомное хламидийное инфицирование. Частота бессимптомных уретритов в общей популяции мужчин составляет 3-5%. Длительно текущий урогенитальный хламидиоз вызывает половые расстройства у 31% мужчин (ослабление эрекции, снижение оргазма, преждевременная эякуляция) и 45% женщин (гипооргазмия, снижение либидо, невротические расстройства). У мужчин

C.trachomatis вызывает уретриты, эпидидимиты, проктиты и простатиты (Савичева A.M., 1996; Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Абудуев Н.А.,

2002; Гомберг М.А., Ковалык В.П., 2002; Батыршина С.В., Юнусова Е.И., 2003; Дидковский Н.Н. с соавт., 2004; Brenner S.E., 1995; Airenn S. et al., 1999). Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что бессимптомное инфицирование С. trachomatis может быть связано с развитием бесплодия у мужчин: оно может приводить к стенозу инфицированных органов, индуцировать воспалительные процессы и/или формирование аутоантител, а также влиять на качество спермы. В то же время некоторыми исследователями высказывается противоположная точка зрения о том, что хламидийное инфицирование не оказывает непосредственного влияния на репродуктивную функцию у мужчин, а причина снижения фертильности заключается в передаче возбудителей женщинам, у которых хламидии вызывают окклюзивные процессы в малом тазу и трубное бесплодие (Рюмин Д.В., 2003; Росс Дж.Д.С., 2002; Urban М.А. et al., 1997). В целом хламидийная инфекция оказывает негативное влияние как на общее состояние здоровья человека, так и на репродуктивную функцию мужчин и женщин.

Лечение хламидийной инфекции для клиницистов остается трудной задачей, несмотря на внедрение в практику национальных стандартов и рекомендаций ВОЗ, так как их выбор ограничен тремя классами препаратов: тетрациклинами, макролидами и фторхинолонами (Хамаганова И.В., Кашеваров Д.Ф., 2003; Чеботарев В.В., 2004; Хамаганова И.В., Карамова А.Э., 2006; Sciarra J.J., 1997). Многие антибактериальные препараты неактивны в отношении микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией (таких как Chlamydia trachomatis, TJreaplasma urealyticum), что часто становится причиной неэффективности лечения. Дискутабельными остаются вопросы выбора схем и доз лечения антибиотиками, применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. В связи с этим тактика лечения определяется выбором антибиотика и назначением адекватной схемы, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в пораженных тканях, достаточную для эрадикации возбудителя из организма. Использование методов ультраструктурного анализа позволило изучить жизненный цикл хламидий, возможность персистирования хламидий в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых мембран (Брагина Е.Е. с соавт., 1995; Брагина Е.Е., Дмитриев Г.А., 1996; Hayashi М. et al., 1996; Pase N.R., 1997; Bavoil P.M., Hsia R.C., 1998). Особый интерес представляет изучение жизненного цикла хламидий до и после лечения, особенно у лиц репродуктивного возраста. Имеются единичные исследования на субмикроскопическом уровне, посвященные изучению этого вопроса (Дмитриев Г.А., 2003). Такой подход является перспективным и научно обоснованным направлением в диагностике и оптимизации лечения урогенитальной хламидийной инфекции, особенно у лиц репродуктивного возраста.

Все вышеуказанное и явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: сравнительное изучение этиологической и клинической эффективности и безопасности Зитролида при различных режимах дозирования в комплексной терапии осложненной хламидийной инфекции.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у пациентов репродуктивного возраста.

2. Изучить характер нарушений сперматогенеза у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией.

3. Провести спермиологическое и количественное электронно-микроскопическое исследование эякулята у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией до и после лечения.

4. Провести сравнительное изучение этиологической эффективности препарата Зитролид при различных режимах дозирования у больных урогенитальной хламидийной инфекцией.

5. Провести оценку эффективности комбинированного метода лечения на основании клинических и электронно-микроскопических данных.

Научная новизна

1. Выявлены особенности клинического течения осложненной урогенитальной хламидийной инфекции: преобладание лиц молодого репродуктивного и трудоспособного возраста (29,93 ± 0,97); высокая частота ассоциаций хламидийной инфекции с другими бактериальными и вирусными ИППП (45,6% больных), снижение репродуктивной функции по типу патоспермии, различные копулятивные расстройства (15,6% мужчин), бесплодие (14,3% женщин и 6,3% мужчин).

2. Методом количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов выявлены нарушения ультраструктурной организации головки сперматозоидов: деградация акросомы, вакуолизация и деконденсация хроматина, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Показано, что у пациентов при УГХИ наблюдается повышенное содержание сперматозоидов с аномальной конденсацией хроматина.

3. Методом количественного ультраструктурного анализа показано, что комбинированная терапия вызывает нормализацию ультраструктурных параметров строения акросомы сперматозоидов, параметров вакуолизации хроматина и конденсации хроматина.

4. Установлена высокая эффективность препарата Зитролид (этиологическое излечение у 96,6% больных) при всех режимах дозирования при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Увеличение курсовой дозы до 5,0 г вместо 3,0 г приводило к ухудшению переносимости препарата у всех больных.

5. Показано, что разработанный комбинированный метод лечения, включающий антибиотик, ангио- и гепатопротекторы в сочетании с физиотерапией (АЛТИС-синхро-02), является патогенетически обоснованным и способствует нормализации репродуктивной функции у мужчин. Эффективность метода в основной группе по сравнению с контрольной составила 90% и 84,2% соответственно.

Практическая значимость

1. Метод количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов может быть рекомендован для выявления нарушений сперматогенеза и контроля эффективности терапии у мужчин с УГХИ, осложненной нарушением репродуктивной функции.

2. Показана эффективность метода патогенетической комбинированной терапии с использованием антибиотика Зитролида, ангио- и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЛТИС-синхро-02).

3. Зитролид в режиме «пульс-терапии» может быть рекомендован как препарат выбора для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, а также смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено влияние хламидийной инфекции на сперматогенез у мужчин, приводящее к снижению репродуктивной функции. При количественном электронно-микроскопическом исследовании выявлены нарушения, выражающиеся в изменении ультраструктурной организации головки сперматозоидов: вакуолизации и аномальной деконденсации хроматина в акросоме. Полученные данные открывают новые возможности в диагностике и контроле эффективности терапии.

2. Оптимальным вариантом этиологического лечения Зитролидом является его назначение в режиме «пульс-терапии» как при моно-, так и при смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.

3. Включение в комплексную терапию ангио- и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЛТИС-синхро-02) способствует повышению клинического эффекта у больных УГХИ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования нашли применение в практической деятельности дерматовенерологов, урологов, гинекологов как в поликлинической практике, диспансерах, так и в условиях специализированных отделений стационаров, госпиталей МО РФ.

Результаты спермиологического исследования как светооптического, так и электронно-микроскопического, могут применяться для диагностики, коррекции оплодотворяющей способности эякулята мужчин, а также контроля эффективности лечения у мужчин, страдающих хроническим простатитом при УГХИ.

Предлагается комбинированный метод этиопатогенетического лечения у мужчин с хроническим простатитом, который способствует повышению эффективности лечения и снижению числа осложнений. ,

Практические рекомендации диссертации нашли применение в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, а также в практической деятельности Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и 878 ОВГ КСПН.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), первом Российском конгрессе дерматовенерологов, г.Санкт-Петербург (2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2004), научно-практической конференции, посвященной памяти И.Я.Шахтмейстера, ММА им. И.А. Сеченова (2007), XX научно-практической конференции, посвященной памяти В.А.Рахманова (2008).

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 189 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинического течения хламидийной инфекции у 120 обследованных больных являются осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции: уретрит - 40,6%, хронический простатит — 43,7%, везикулит - 15,6% (у мужчин); цервицит - 26,8%, эндоцервицит - 42,8%, сальпингит — 8,9%, сальпингоофорит - 12,5% , эндометрит - 7,1% (у женщин). Отмечена высокая частота ассоциаций хламидий с возбудителями других бактериальных и вирусных ИППП (с микоплазмами - 25%, гарднереллами - 1,6%, грибами рода Candida - 4,1%; ВПГ-1 и ВПГ-2 — 7,5% и папилломавирусами - 7,5%). Наблюдаются различные копулятивные расстройства у 15,6% мужчин, а также бесплодие у 6,3% мужчин и 14,3% женщин.

2. Показано, что при осложненной форме УГХИ у мужчин до лечения выявляется снижение некоторых показателей подвижности, морфологии, объема спермы и содержания незрелых половых клеток. После лечения в 3,8 раза возрастает доля пациентов с нормозооспермией (13,3 до и 50% после лечения), нормальной подвижностью сперматозоидов (40,0 и 73,3%). Возрастает содержание морфологически нормальных сперматозоидов (50,0 и 73,3%) соответственно. Агрегация лейкоцитов выявлена только у 13,3% до лечения.

3. При количественном электронно-микроскопическом исследовании эякулята у 78,4% мужчин выявлены некоторые нарушения ультраструктурной организации сперматозоидов: деградация акросомы, вакуолизация и деконденсация хроматина, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Количество интактных головок, т.е. головок с нормальным строением как хроматина, так и акросомы, уменьшено у 27,6% мужчин. После лечения наблюдается нормализация ультраструктурных параметров строения акросомы сперматозоидов (23,3 и 15,3%) соответственно), параметров вакуолизации хроматина (18,4 и 11,4%) и конденсации хроматина (36,7 и 25,6%).

4. Установлена высокая эффективность препарата Зитролид (этиологическое излечение 96,6%) при всех режимах дозирования (3,0 и 5,0 г) для лечения урогенитальной хламидийной инфекции. Показано, что увеличение курсовой дозы до 5,0 г вместо 3,0 г приводит к ухудшению переносимости препарата и нарастанию числа побочных эффектов.

5. Применение этиопатогенетической комплексной терапии, заключающейся в использовании Зитролида, ангио- и гепатопротекторов, двухканального био-синхронизированного электромагнитно-лазерного воздействия, позволяет повысить эффективность лечения (90% в основной и 84,2% в контрольной группе) и, следовательно, приводит к нормализации показателей спермограммы и репродуктивной функции мужчин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты спермиологического исследования, как светооптического, так и электронно-микроскопического, могут применяться для контроля эффективности лечения при УГХИ.

2. Предлагается ввести в практику лечения УГХИ у мужчин комбинированный метод лечения как моно-, так и смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции антибиотиком широкого спектра действия Зитролидом в режиме «пульс-терапии», а также ангио-и гепатопротекторами в сочетании с электролазерной терапией («АЭЛТИС-СИНХРО-02»).