Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Усовершенствование методов диагностики и лечения рака предстательной железы

На правах рукописи

Шевченко Алексей Николаевич

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ И СР РФ, ДИРЕКТОР - АКАДЕМИК РАМН, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный консультант - академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ю.С.Сидоренко

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

М.Ф.Поляничко

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор В.В.Красулин

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится /» /'ОН^ 2005 г. на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан « ^ ^ » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.А.Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рак предстательной железы, по мнению большинства специалистов, в конце XX и начале XXI века стал играть роль общемировой социальной и экономической проблемы (Матвеев Б.П., 2003). Растущее социальное и экономическое значение рака простаты подтверждается эпидемиологическими данными, свидетельствующими о прогрессивно увеличивающейся заболеваемости. В России за период с 1989 по 1999 годы показатель заболеваемости вырос с 8,42 до 13,25 на 100 000 населения. Прирост составил 60,2 % (наиболее высокий среди всех злокачественных заболеваний мужчин). В 1999 году выявлено 10735 первичных случаев заболевания (Старинский В.В., 2000).

Смертность при раке простаты составляет 8,09 на 100 000 населения, при этом за вышеуказанный период прирост данного показателя составил 23,54 % (Чиссов В.И., 2000).

Взрывообразный рост числа вновь выявленных случаев рака в последнее десятилетие остро поставил вопрос о необходимости улучшения обследования и лечения этих больных.

Несмотря на широкое распространение в практическом здравоохранении PSA-диагностики, доля больных распространенным раком предстательной железы (в частности III стадии) остается высокой и составляет до 45-48% (Аксель Е.М., 2003).

Современные методы диагностики рака предстательной железы (трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография) позволяют не только диагностировать опухолевой процесс, но и стадировать его. В то же время, все большее значение эти методы исследования приобретают в процессе мониторинга лечения заболевания (Шолохов В.Н., 1999,2001,2003).

В лечении локального рака предстательной железы на первый план выступает радикальная простатэктомия (Велиев Е.И., Пушкарь Д.Ю., 1999,

2000, 2004). Несмотря на очевидные преимущества, широкого внедрения в практику урологов-онкологов данный метод хирургического лечения не имеет в связи в достаточно высоким уровнем осложнений, основными из которых выступают недержание мочи и эректильная дисфункция (Матвеев Б.П., 2003; Переверзев А.С., 2004). Клинический и научный опыт в разработке способов профилактики этих осложнений требует развития и продолжения.

Лучевая и гормональная терапия, являющиеся важными составляющими комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы, позволяют получить оптимистические результаты. Так, по данным группы RTOG, из пролеченных 2292 пациентов локальный рецидив через 5 лет отмечен у 12-26% больных, через 10 лет - у 19-31% и через 15 лет -у 25-56%. Безрецидивная выживаемость через 5 лет наблюдалась у 32-60% больных, через 10 лет - у 14-16% и через 15 лет - у 17-40% больных. Наконец, общая выживаемость через 5 лет составила 56-72%, через 10 лет - от 32 до 42% и через 15 лет - от 23 до 27%. В то же время, лучевая терапия не лишена осложнений, как ранних так и поздних, и это требует многопланового подхода к своему решению (Бухаркин Б.В., 2000; Perez С.А., 1999.)

Системная химиотерапия при раке предстательной железы применяется в редких тактических случаях, являясь последней линией лечения, в основном гормонально-резистентного рака по причине невысокой эффективности и выраженной токсичности (Sciarra A., 1999; Schultz M., 1999). В данном направлении перспективным является использование регионального и локального химиотерапевтического подхода, сочетающего высокую эффективность и низкий уровень токсических реакций.

В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003). Одним из важных компонентов качества жизни больных, проходящих лечение по поводу рака предстательной железы, выступает сексуальный статус. В результате хирургического лечения (радикальной простатэктомии) у 98%

больных развивается вторичная эректильная дисфункция (Лоран О.Б., 2002). Профилактика развития импотенции и ее коррекция - неотъемлемые компоненты сохранения качества жизни больных аденокарциномой простаты.

Дальнейшая разработка методов диагностики рака предстательной железы различных стадий, совершенствование оперативных приемов, повышающих эффективность и снижающих риск осложнений, развитие методик химиотерапии, гормонального лечения также актуальны, как и мониторинг больных. Кроме того, эффективность лечения больных раком предстательной железы должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения рака предстательной железы на различных стадиях опухолевого процесса.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать новый метод локальной химиотерапии рака предстательной железы при местнораспространенном опухолевом процессе.

2. Провести сравнительный анализ комплексного лечения рака предстательной железы III стадии с применением аутоплазмохимиотерапии и гормонально-лучевого лечения без химиотерапии.

3. Разработать методику слинговой уретропексии при радикальной простатэктомии с целью снижения риска развития недержания мочи после операции.

4. Сравнить результаты одномоментного интраоперационного фаллоэндопротезирования при радикальной простатэктомии в обеспечении качества сексуальной жизни больных локальным раком простаты по отношению к стандартному оперативному лечению.

5. Выявить особенности ультразвуковой семиотики результатов комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы при проведении трехмерной ультразвуковой ангиотомографии.

6. Оценить влияние интратуморальной аутоплазмохимиотерапии на лекарственный патоморфоз рака предстательной железы.

7. Разработать методику модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии при раке предстательной железы различных стадий и определить преимущества метода.

8. Разработать методику интраоперационной эстрогенотерапии при выполнении энуклеации паренхимы яичек и провести сравнительный клинический и лабораторный анализ результатов лечения по предложенной методике и при стандартной гормональной терапии.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность интра- и парапростатического введения химиопрепарата на аутоплазме (разработан «Способ лечения рака предстательной железы» (Решение о выдаче патента РФ № 2004101687/14(001606) от 25.02.2005). Внутри- и парапростатическая химиотерапия на аутоплазме в сочетании с дистанционной лучевой терапией повышает непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы, позволяет существенно снизить частоту и выраженность развития осложнений лучевой терапии (цистита и проктита)

Впервые разработана методика интраоперационной слинговой уретропексии при радикальной позадилонной простатэктомии (разработан «Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза», заявка №2004113018/14 (013892), приоритет от 20.04.2004). Разработанный способ интраоперационной профилактики недержания мочи позволяет снизить частоту и выраженность

недержания мочи, как непосредственно после операции, так и в течение года наблюдения.

Впервые применена методика интракавернозного фалло-

эндопротезирования во время радикальной позадилонной простатэктомии (разработан «Способ фаллоэндопротезирования при радикальной простатэктомии», заявка № 2004136062/14(039223), приоритет от 09.12.2004). Радикальная позадилонная простатэктомия с одномоментным фаллоэндопротезированием позволяет не только снизить частоту развития эректильной дисфункции, но и восстановить ее у больных, которые до операции страдали отсутствием эрекции.

Впервые разработана методика модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака предстательной железы различных стадий (разработан «Способ диагностики рака предстательной железы», заявка №2004136080/14(039241), приоритет от 09.12.2004). Предложенная методика позволяет повысить качество диагностики состояния простаты и окружающих органов, прежде всего прямой кишки, выявить или исключить капсулярную инвазию.

Впервые разработана методика интраоперационной внутрияичковой эстрогенотерапии, позволяющая создать депо эстрогенного препарата (разработан «Способ гормонального лечения рака предстательной железы», заявка на изобретение № 2004131941/14 (034620) приоритет от 01.11.2004). Предложенная методика интраоперационной гормональной терапии, при адекватном гормональном эстрогенном воздействии обладает менее выраженными кардиоваскулярными осложнениями и меньшими

косметическими неудобствами по сравнению со стандартной методикой гормональной терапии.

Разработаны и внедрены в клинику критерии оценки изменений сосудистой сети опухоли предстательной железы) как на макроскопическом уровне с использованием трехмерной ультразвуковой ангиотомографии, так и на уровне микроциркуляторного русла (иммуногистохимические

исследования).

Практическая значимость работы

Показано, что интра- и паратуморальная аутоплазмохимиотерапия доступный и воспроизводимый метод локорегионарной химиотерапии, позволяющий улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных раком простаты III стадии, а также снизить осложнения стандартной дистанционной лучевой терапии.

Предложены методики интраоперационной слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования, позволяющие значительно снизить риск развития осложнений стандартной позадилонной радикальной простатэктомии и сохранить и улучшить качество жизни больных локальным раком предстательной железы.

Показано, что методика модифицированной компьютерной томографии позволяет повысить качество оценки состояния капсулы предстательной железы и стадирования опухоли.

Ультразвуковой мониторинг больных, получающих консервативное лечение по поводу местнораспространенного рака предстательной железы, позволяет оценить изменения ангиоархитектоники опухоли и простаты и прогнозировать результаты проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, урологических отделений: кафедры онкологии РГМУ, областной клинической больницы №2, онкодиспансеров г.г. Ростова-на-Дону, Таганрога, Пятигорска. Обучено 2 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интра- и парапростатическая аутоплазмохимиотерапия улучшает непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы III стадии, а также снижает частоту и выраженность осложнений стандартной лучевой терапии.

2. Использование при хирургическом лечении больных локальным раком

предстательной железы (Т1-2) слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования позволяет значительно снизить осложнения радикальной простатэктомии (недержание мочи и эректильную дисфункцию) и повысить качество жизни больных.

3. Применение трехмерной ультразвуковой ангиотомографии и модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяет улучшить результаты диагностики рака предстательной железы различных стадий и осуществлять мониторинг комплексного лечения

Апробация диссертации состоялась 24.02.2005 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследования доложены на III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004), VI конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 29 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 393 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 7-ми глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 222 отечественных и 199 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 115 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала, методов исследования и лечения.

Основу диссертационного исследования составили результаты диагностики и лечения 165 больных раком предстательной железы различных стадий, наблюдавшихся в отделении онкоурологии и поликлиническом

отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2000 по 2004 год. Эти пациенты составили 4 группы, 2 основные и 2 контрольные. Основой для включения больных в различные группы послужили методы лечения рака предстательной железы. В I основную группу были включены 29 больных локальным раком простаты pTuNoMo, I-II стадии, которым в 2001-2004 годах в отделении онкоурологии РНИОИ выполнена модифицированная радикальная простатэктомия. Во П-ю, контрольную для I основной, группу вошли 32 пациента раком простаты pT^NoMo, I-II стадии, оперированные в различных урологических учреждениях г.Ростова-на-Дону в тот же период в объеме радикальной простатэктомии по стандартной методике. Ш-ю, основную, группу составили 53 больных аденокарциномой предстательной железы III стадии, которым проводилось комплексное

лечение, включавшее внутрипростатическую аутоплазмохимиотерапию в сочетании с дистанционной лучевой терапией на фоне андрогенной блокады путем энуклеации тестикул. В IV, контрольную для Ш-ей, группу вошел 51 пациент раком простаты III стадии, подвергавшийся лучевому

лечению по обычной методике на фоне максимальной андрогенной блокады (энуклеация паренхимы яичек в сочетании с гормональной терапией).

Объем обследования больных всех групп наблюдения включал, помимо общепринятых, исследование уровня простатического специфического антигена крови, оценку симптомов мочеиспускания по шкале IPSS, качества сексуальной жизни по шкале МИЭФ-5, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию, биопсию предстательной железы с морфологическим исследованием биоптатов.

ВЬП группах большинство пациентов находились в возрасте 51-70 лет (в I группе - 93,1 %, во П-й - 87,5 %), средний возраст больных первой группы составил 56,4 года, второй - 58,2 года (рис.1, А). В III группе - 69,5%, в IV-й -68,8% больных находились в возрасте старше 60 лет, средний возраст больных третьей группы составил 65,6 года, четвертой - 67,8 года. Суммарный счет симптомов (IPSS) в III-IV группах оказался выше (28,9 и 28,4 соответственно),

чем у больных 1-Й групп (24,1 и 23,7 соответственно). Аналогичное соотношение наблюдалось при анализе показателя качества жизни (QoL): 5,9 и 5,8 в III и IV группах и 4,9 и 4,8 - в I и II. В то же время, сравнение выраженности клинических симптомов подтвердило однородность обеих пар групп наблюдения, достоверных отличий по этим параметрам в группах не было. Во всех группах больных наблюдалась сопутствующая соматическая

патология. В III-IV группах отмечена большая частота сопутствующей патологии по сравнению с пациентами I-II групп, что, в первую очередь, связано с возрастом больных этих групп. По выраженности и характеру сопутствующей, урологической и общесоматической патологии группы I—II и III-IV оказались однородными.

Оценку опухоли проводили на основании оценки концентрации простатического специфического антигена (PSA) в сыворотке крови, данных ультразвукового исследования, морфологического исследования биоптатов предстательной железы, полученных при сектантной трансректальной пункционной биопсии простаты.

У большинства больных первой и второй групп уровень PSA крови находился в диапазоне 6-15 нг/мл (89,7 % больных первой группы, 90,6% -второй). Менее 10 больных имели значение PSA более 20 нг/мл (2 больных (6,9 %) в группе I и 3 пациента (9,4%) - в группе II). 90,6 % в основной III и 90,2 % - в IV больных имели первичное значение PSA более 10 нг/мл. Только у 5 больных как в третьей группе (9,4%), так и в четвертой (9,8 %) уровень простатспецифического антигена составлял от 7 до 10 нг/мл.

Основным методом оценки размеров и структуры предстательной железы у больных всех клинических групп служило ультразвуковое исследование. Больным выполняли трансректальную сонографию, одним из параметров которой выступал объем простаты (рис. 1, Б). В I-II группах в большинстве наблюдений объем предстательной железы составлял 31-60 см3 (25 больных или 86,2 % в первой группе и 28 больных или 87,5% во второй). У 4 пациентов первой группы и троих больных второй группы объем простаты не превышал 30 см3, простаты объемом более 60 см3 в I группе не встретились, во второй - в 1 случае (3,1%). В III-IV группах объем предстательной железы до лечения колебался от 29 до 102 см3, у 39 больных (73,6%) в основной группе III и у 36 пациентов (70,6%) в контрольной группе IV до лечения объем предстательной железы составлял 41-70 см3. Средний объем предстательной железы в III группе составлял 61,7 см3, в контрольной четвертой - 59,2 см3.

Объем простаты менее 30 см3 встретился у 3 больных в группе III, у 2 - в группе IV, что составило соответственно 5,7% и 3,9%. В то же время, у 6 пациентов третьей группы (11,2%) и 7 больных группы IV (13,7%) предстательные железы имели объем более 70 см3. Статистически достоверных различий в объеме предстательной железы до лечения у больных I группы сравнительно с пациентами II группы равно как и между больным III и IV групп, не получено.

Если в III и IV группах стадия заболевания определялась как st. III, что соответствовало T3N0M0, то в первой и второй группах распределение по критерию Т имело некоторые особенности.

Так, до операции по данным биопсии простаты и проведенного обследования 9 больным основной группы (31 %) и 7 - контрольной (21,9%) был установлено наличие локального рака простаты T1. В послеоперационном периоде, при исследовании удаленного макропрепарата диагностировано наличие распространения опухоли, соответствующее рТ2 у 4 больных из девяти и четверых больных из семи в группах I и II соответственно. Таким образом, лишь у 17,2 % больных первой группы и 9,4% - второй имел место рак простаты pTj, у остальных пациентов - опухоль соответствовала второй стадии заболевания, рТ2^М0.

Морфологическая характеристика опухоли у больных всех групп наблюдения включала определение степени дифференцировки опухоли (G) и индекса Глисона (ИГ, рис. 1,В). У всех больных имела место аденокарцинома простаты. В I основной группе больных с низкодифференцированной аденокарциномой не было, во II группе был один пациент, у которого при послеоперационном гистологическом исследовании диагностирована взад енокарцинома. В остальных случаях верифицированы высоко- (G1) и умереннодифференцированные (G2) аденокарциномы простаты с незначительным преобладанием последних (55,8 % в основной группе и 53,1% -в контрольной). В III-IV группах у большинства пациентов преобладала умеренно дифференцированная аденокарцинома (ИГ 5-7): в III группе - у

67,9%, в IV - у 66,7%. Таким образом, при сравнении двух пар групп наблюдения по основным критериям, включающим возраст больных, клинические симптомы заболевания, характеристики опухолевого процесса, не выявлено различий между первой и второй группами, а также между третьей и четвертой.

Комплексные ультразвуковые исследования пациентам всех групп наблюдения проводили на аппарате «HDI - 4000», США, с использованием полостного датчика. Допплерография (ДГ) выполнялась в цветовом допплеровском режиме картирования кровотока (ЦЦК) и энергетическом кодировании допплеровского сигнала (ЭДК) при стандартизации параметров настройки режимов в диапазоне (PRF 600-1000 Hz) для получения оптимального количества цветовых сигналов в процессе допплерографии при ЭДК. Трехмерные изображения (3D) применялись при объективизации состояния опухолевого кровотока и оценке ангиоархитектоники предстательной железы на этапах лечения, что позволяло наглядно продемонстрировать изменения, происходящие в сосудистой сети опухоли.

Спиральная рентгеновская компьютерная томография (СРКТ) выполнялась на аппарате Toshiba Asteion VR. С целью повышения диагностических возможностей метода СРКТ в оценке местного распространения опухолевого процесса нами предложена методика модифицированной компьютерной томографии, заключающаяся в проведении исследования в условиях создания пневморектума, выполняющаяся следующим образом: накануне, перед исследованием, пациенту ставят очистительную клизму, а за 30-40 минут до начала сканирования пациент выпивает до 500 мл воды для полного расправления мочевого пузыря, что способствует установлению взаимоотношения между предстательной железой и семенными пузырьками. Для более детальной визуализации капсулы простаты после укладки пациента в прямую кишку с помощью резинового баллона вводится 300-400 мл воздуха (ориентируясь на субъективные ощущения больного). Для определения зоны исследования и необходимого

количества срезов перед сканированием производится топометрия малого таза. Сканирование предстательной железы проводится шагом 1-2 мм, число срезов увеличивается до 30. При этом подходе стенка прямой кишки растягивается, становится более тонкой, уменьшается ее складчатость, что позволяет более точно дифференцировать границу между простатой и прямой кишкой.

Для морфологического исследования ткани простаты и операционного материала применяли гистологический, морфометрический и иммуногистохимический методы исследования. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с обычной стандартной проводкой и заливкой в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону, ШИК-реакцией выявления нейтральных муцинов; импрегнацию серебром осуществляли по Донскову в модификации Гаевской. Иммуногистохимическое исследование осуществляли на депарафинированных срезах архивных блоков, фиксированных забуференным формалином (ph=7,0). Срезы предварительно подвергали демаскировке кипячением в 0,1% цитратном буфере (ph=6,0) в течение 20 минут.

Методики лечения.

Интратуморальная аутоплазмохимиотерапия.

Методика интратуморальной аутоплазмохимиотерапии (ИТАПХТ) включала в себя следующие этапы.

1. Забор аутокрови и сепарация плазмы. У пациента из локтевой вены путем пункции производится эвакуация 80 мл крови. Кровь вводится в стерильный флакон от Аминокапроновой кислоты, из которого предварительно удаляется официнальный раствор. Флакон с кровью помещается на 6 часов в холодильник, где происходит сепарация плазмы путем естественного оседания. Такой способ сепарации предпочтителен в плане сохранения стерильности и минимального механического воздействия на плазму в сравнении с центрифугированием.

2. Приготовление биохимиопрепарата. За 45 минут до непосредственного выполнения манипуляции в 4 стерильных шприца объемом 20 мл каждый производится взятие отделившейся плазмы больного объемом 7,5 мл. Затем в каждый шприц с плазмой из флакона с Цисплатином производится забор 12,5 мл химиопрепарата. Таким образом, разовая доза введения химиопрепарата составляет 25 мг.

3. Введение препарата. Производится путем промежностной пункции. Под контролем пальца, введенного в прямую кишку, или трансректального ультразвукового датчика после местной анестезии по средней линии промежности производится пункция иглой от внутривенного катетера 18 О. Точка пункции определяется индивидуально и находится на середине расстояние между сфинктером прямой кишки и бульбозным отделом уретры. Игла проводится в начале в одну из долей простаты (игла соответственно направляется в сторону от средней линии), в нее вводится содержимое первого шприца с препаратом, растворенным в аутоплазме. Затем производится перемещение иглы латеральнее, и в парапростатическую клетчатку вводится содержимое второго шприца. Аналогичное введение осуществляется в противоположную долю простаты и парапростатическое пространство с контралатеральной стороны.

Процедуру введения химиопрепарата выполняли в начале курса ДГТ и при достижении очаговой дозы 20 Гр.

При выполнении радикальной позадилонной простатэктомии у больных РП Ты с целью профилактики недержания мочи в послеоперационном периоде нами применена методика интраоперационной слинговой уретропексии, заключающейся в том, что на этапе формирования пузырно-уретрального анастомоза, после наложения радиальных викриловых швов на уретру (рис. 2, а), на 5 мм дистальнее линии швов накладывали поперечный шов нерассасывающейся монолитной нитью (рис. 2, б).

Этой нитью прошивали заднюю полуокружность уретры дважды, на уровне 5 и 7 часов условного циферблата, при этом слизистая уретры

к передней брюшной стенке

М 1

{ уретра )

5 мм

Рис 2 Положение нити слинга относительно швов анастомоза и в стенке уретры

оставалась вне шва. Затем, как и при стандартной методике, выполняли прошивание шейки мочевого пузыря нитями анастомоза и путем затягивания формировали пузырно-уретральный анастомоз. Концы монолитной нити выводили на переднюю брюшную стенку, послойно ушивали рану и провизорно завязывали узел слинга над апоневрозом в подкожной клетчатке.

На 12-14 сутки послеоперационного периода удаляли уретральный катетер и выполняли под местной инстилляционной анестезией уретроцистоскопию. Визуализировав зону анастомоза, перемещали уретроскоп дистальнее линии анастомоза на 1-1,5 сантиметра для лучшей визуализации участка уретры, через который проведена нить слинга. Производили затягивание нити на передней брюшной стенке таким образом, чтобы просвет уретры больного приобрел форму поперечной щели. По окончании манипуляции производили клиническую оценку удержания и концы нити над узлом срезали.

С целью лечения вторичной эректильной дисфункции у больных первой клинической группы выполняли одномоментное интракавернозное

фаллоэндопротезирование, заключавшееся в том, что у корня полового члена рассекали белочную оболочку одного из кавернозных тел (на 10 часах для правого или 2 часах для левого) на протяжении 1-1,5 см. Затем кавернозное тело бужировали расширителями Гегара до упора в его концы в дистальном и проксимальном направлениях до достижения диаметра эндопротеза. Вначале в кавернозное тело вводили дистальную часть протеза, а затем, согнув его гофрированную часть, имплантировали проксимальный конец в ножку кавернозного тела. После чего протез оказывался полностью погруженным в кавернозное тело. Белочная оболочка ушивалась. Аналогичную технику использовали при имплантации протеза в контралатеральное кавернозное тело.

При гормональном лечении больных раком предстательной железы III стадии нами применена методика модифицированной подкапсульной орхэктомии (энуклеации тестикул) заключающейся в том, что удаляли паренхиму яичка, прецизионно коагулировали сосуды белочной оболочки яичка, затем ушивали края разреза белочной оболочки непрерывным обвивным захлестным швом с формированием полости. Последний стежок шва накладывали вокруг иглы, через которую шприцем вводили 80 мг Эстрадурина, растворенного в 5,0 мл раствора Новокаина 1%, после введения раствора иглу извлекали, узел шва завязывали. Аналогичное вмешательство производили на противоположном яичке.

Оценку гормонального статуса проводили методом радиоиммунного анализа, основанного на определении комплекса антиген-антитело за счет введения в один из компонентов реакции радиоактивной метки с последующей ее детекцией. Для исследования были использованы диагностические наборы фирмы «!ттипо1еск» (Чехия). Радиоактивность подсчитывали на гаммасчетчике отечественного производства «Гамма-800».

Оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения проводили в соответствии с критериями ВОЗ, БОЯТС (Горбунова В.А. и соавт., 2001).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "STATISTICA - 6.0" на основании вычисления коэффициента корреляции (г), парного критерия Вилконса-Манна-Уйтни (U), точного метода Фишера, а также критерия достоверности Стьюдента (t), согласно которому статистически значимым считалось различие при р<0,05 (Боровиков В., 2001). Анализ выживаемости осуществлялся с помощью построения таблиц и распределения времен жизни, оценки Каплана-Мейера. Кривые сравнивались с использованием log rank теста.

Результаты диагностики и лечения больных раком предстательной железы и их обсуждение.

Ультразвуковая томография предстательной железы в мониторинге больныхраком простаты при комплексном лечении.

Нами разработан и внедрен протокол комплексного ультразвукового исследования предстательной железы, который включал в себя:

1. Исследование органов брюшной полости и мочевыводящей системы трансабдоминальным (ТА) датчиком (исследование почек, забрюшинных и тазовых лимфатических коллекторов, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, простаты (размеры, контуры, структура, границы). 2.Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) (оценка размеров и объема простаты, оценка эхогенности (гипо-, изо-, гипер-, смешанная) предстательной железы, исследование контуров простаты и ее капсулы, исследование мочевого пузыря (шейки), оценка состояния семенных пузырьков). 3. Оценка кровотока в предстательной железе: цветовое доплеровское картирование (ЦДК), энергетическое доплеровское картирование (ЭДК). 4. Трехмерная ангиотомография.

Проведен сравнительный анализ чувствительности и точности различных видов ультразвуковой диагностики при раке предстательной железы (рис. 3). При изоэхогенных опухолях, не визуализируемых при обычном

серошкальном ТРУЗИ, использование методик УЗ-ангиографии помогло выявить зоны опухолевой деформации сосудистого рисунка и уточнить размеры опухолевого узла, а при инфильтративных формах рака - уточнить вовлеченность органа в патологический процесс. Применение ТРУЗИ с УЗ-ангиографией при РПЖ с подозрением на инвазию в капсулу железы способствовало выявлению локальных зон усиления подкапсульной васкуляризации.

100,0%

90,0%

80,0%

70,0% -у^-

60,0%---У--

50,0% -1-1-1-1-1-1-1-1-1-

1 2 3 4 5

Рис. 3 Зависимость эффективности диагностики от методик УЗИ при раке предстательной железы.

Ультразвуковой мониторинг больных, получавших комплексное лечение, нами проведен у 34 пациентов III и IV клинических групп. 19 из них, имевших положительных эффект от проведенного лечения (непосредственные результаты - частичная и полная регрессия опухоли), составили первую подгруппу. 16 больных, у которых отмечена либо стабилизация процесса (9 больных), либо прогрессирование заболевания (7 пациентов), включены во вторую подгруппу. Оценивали изменение следующих параметров: объем предстательной железы; объем остаточной мочи; структура простаты (эхогенность, контуры опухоли); допплерографические параметры; изменения ЗБ-ангиоархитектоники.

В результате проведенного исследования установлено, что использование ультразвуковой ЗЭ-ангиотомографии не повышает

чувствительность, специфичность и точность ультразвуковой диагностики рака предстательной железы, но позволяет получить пространственное представление об ангиоархитектонике опухоли простаты и оценить его в динамике при проведении лечения, а также повысить наглядность полученных результатов; положительный ответ на проводимое комплексное лечение (значительная и частичная регрессии опухоли) сонографически характеризуется: уменьшением объема простаты (на 43% от исходного); снижением остаточной мочи (на 51 % от первичного); снижением MAC кровотока в сосудах опухоли и предстательной железы (на 55 % от исходного); уменьшением плотности сосудистой сети опухоли в контрольном доплеровском объеме на 48 % (р=0,015).

Модифицированная спиральная компьютерная томография в диагностике и стадированиирака предстательной железы.

При выполнении модифицированной спиральной компьютерной томографии установлено, что характерными для локального рака предстательной железы признаками являются: четкие границы предстательной железы; ровный контур капсулы простаты; визуальная дифференциация стенки прямой кишки, наполненной воздухом от капсулы простаты; однородность параректальной клетчатки, что характерно также и для аденомы простаты. Для местнораспространенного рака предстательной железы патогномоничньши являются: нечеткость контура предстательной железы; прерывистость капсулы; инвазия в семенные пузырьки.

Нами проведено исследование эффективности модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии (37 больных) в стадировании рака простаты в сравнении со стандартной компьютерной томографией (42 пациента). Данные томографического исследования подтверждали результатами пальцевого ректального исследования, комплексной трансректальной сонографии, морфологического исследования биоптатов простаты.

Выявлено, что использование метода модифицированной спиральной рентгеновской томографии позволило, при сохранении высокой чувствительности, достоверно повысить точность метода СРКТ в диагностике капсулярной инвазии рака предстательной железы с 81% до 94,6% (р=0,045) при сохранении высокой чувствительности метода (рис. 4).

Результаты интратуморалъной аутоплазмохимиотерапии в комплексном лечении местно-распространенного рака предстательной железы.

Для изучения эффективности сочетанного химиолучевого лечения местнораспространенного рака предстательной железы с применением интратуморальной (интра- и парапростатической) аутоплазмохимиотерапии мы провели анализ результатов лечения двух групп больных.

В основную группу (III клиническую группу, ИТАПХТ+ДГТ) были включены 53 больных, которым проводилась внутриопухолевая аутоплазмохимиотерапия в сочетании со стандартной лучевой. Контрольную группу (IV клиническую группу) составил 51 больной. Этим больным проводилась дистанционная гамматерапия (ДГТ) по обычной методике.

В процессе лечения оценивали следующие параметры: динамику уровня PSA; изменение объема простаты; динамику симптомов мочеиспускания, урофлоуметрических данных; частоту развития цистита, проктита; морфологические изменения; непосредственные результаты лечения - регресс опухоли; результаты двухлетнего наблюдения (выживаемость, прогрессирование).

За период проведения комплексного лечения уровень простатспецифического антигена (PSA) в основной группе снизился на 87,4%, в контрольной - на 64,9 %, что является достоверной разницей (рис. 5).

Объем простаты по окончании курса лечения в среднем составил в III, основной группе 39,1 смЗ, в IV, контрольной - 45,6 смЗ, уменьшившись на 36,6 % и 23,7 % соответственно, что оказалось статистически недостоверно (р=0,055).

В основной группе средние значения максимальной скорости мочеиспускания увеличились к окончанию курса с 7,2 мл/с до 10,6 мл/с, в контрольной группе средние значения максимальной скорости мочеиспускания в обозначенные сроки оценки увеличились с 7,9 до 9,2 мл/с. Наибольшие изменения объема остаточной мочи получены в основной группе (рис. 6): к концу лечения объем остаточной мочи сократился в основной группе на 66,1% , в контрольной - на 47,5% (р=0,04).

При оценке развития острых воспалительных реакций со стороны мочевого пузыря, прямой кишки выявлено, что в основной группе, где больным проводилась интра- и парапростатическая аутоплазмохимиотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией, острый цистит отмечен у 2 больных (3,7%); в контрольной группе, где проводили только лучевую терапию, 12 пациентов (23,5%) субъективно и объективно имели клинические проявления острого цистита, что составило достоверную разницу (р=О,ОЗ). У 1 больного основной группы (1,9%) и 7 больных контрольной группы (13,7%) имел место проктит. Во всех случаях развившиеся осложнения соответствовали П-Ш степени по классификации ЕОКГС и были купированы консервативно.

В то же время, у 9-ти пациентов (14,8%) контрольной группы развитие осложнений явилось причиной перерыва в лечении на период более 2 недель, чего не отмечено среди больных основной группы (р=0,04).

Непосредственные результаты лечения (согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, рис. 7):

Рис. 7 Непосредственные результаты комплексного лечения больных двух групп (%)

полная регрессия опухоли, когда при пальцевом ректальном исследовании увеличения предстательной железы не обнаруживалось, по данным ультразвукового исследования размер простаты не превышал 20 смЗ и структура ее было однородной, была достигнута у 7 больных основной, III группы и у одного больного контрольной группы; частичная регрессия опухоли

достигнута у 39 больных основной группы (73,6%) и 33 больных (64,7%) контрольной; стабилизация опухолевого процесса констатирована при контрольном исследовании у пятерых больных основной группы и у двенадцати - контрольной группы, что составило соответственно 9,4% и 23,6%; прогрессия в основной группе наблюдалась у 2 больных, что составило 2,94%, в контрольной группе - у 6-ти пациентов (9,8%). В основной группе у обоих больных с прогрессированием заболевания были диагностированы отдаленные метастазы в кости. В контрольной группе у двух больных диагностировано регионарное метастазирование (поражение забрюшинных лимфоузлов), у остальных - отдаленные метастазы в кости таза (2 пациента) и множественные метастазы в кости скелета и легкие (1 пациент). При анализе непосредственных результатов в целом установлено, что в основной группе положительный ответ на проводимое лечение в виде полной и частичной регрессии опухоли получен у 46 больных, что составило 86,8%. Полная и частичная регрессия опухолей в контрольной группе, где химиотерапия не проводилась, достигнута в 34 случаях, или у 66,7% больных. Эти данные достоверно (р=О,ОЗ) показывают преимущества комплексного подхода, сочетающего локальную химиотерапию и дистанционное лучевое воздействие, в лечении данной категории больных.

Проведен анализ результатов двухлетнего наблюдения с помощью показателя выживаемости.

Общая скорректированная выживаемость больных за вышеуказанный срок наблюдения оказалась сходной в обеих группах наблюдения и составила к концу первого года наблюдения 0,966 в основной, III группе и 0,959 - в контрольной, IV-й. К 24 месяцу наблюдения общая выживаемость составляла 0,918 в основной группе и 0,915 — в контрольной. Достоверно различий в этих сравниваемых показателях на отмечено (р=0,957).

Поскольку больные обеих групп наблюдения не подвергались радикальному лечению, подразумевающему удаление опухоли, мы не могли оценить безрецидивную выживаемость.

В то же время, анализ прогрессии заболевания, проведенный в течение двух лет наблюдения, позволил сравнить выживаемость больных III и IV без прогрессии (рис. 8).

БЕСПРОГРЕССИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

в 3 и 4 группе больных(Кар1ап-Ме!ег)

о Complete ' Censored

Рис. 8 Выживаемость без прогрессии в Ш-IVгруппах в течение 2-х лет.

Беспрогрессивная выживаемость к концу первого года составила в третьей, основной группе 0,895, к 24-му месяцу - 0,847. В контрольной группе этот показатель составил к 12-му и 24-му месяцам соответственно 0,756 и 0,621. Иными словами, прогрессирование заболевания в течение двух лет наблюдения констатирована у 7 больных основной группы (13,2%), у 14 больных (27,5%) -контрольной. Различие данных сравниваемых показателей оказалось достоверным (р=0,02).

Таким образом, интратуморальная аутоплазмохимиотерапия - метод локорегионарной химиотерапии, позволяющий в сочетании со стандартной ДГТ улучшить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы, а также

существенно снизить частоту и выраженность развития осложнении лучевой терапии (цистита и проктита).

Морфологические изменения раковых опухолей предстательной железы под действием интра- и паратуморальной аутоплазмохим иотерап ии.

Нами проведены морфологические исследования, оценивающие степень патоморфоза в опухолях предстательной железы на фоне проводимого комплексного лечения в двух подгруппах больных: с применением интратуморальной аутоплазмохимиотерапии (ИТАПХТ) (п=38) и без нее (п=36). Контролем для каждой из подгрупп служили результаты первичных морфологических исследований биоптатов простаты, полученных при трансректальной биопсии предстательной железы.

Сокращение паренхиматозного компонента в процессе лечения достигнуто в обеих подгруппах (рис. 9), на 28,4 % в подгруппе ИТАПХТ и на 14,7% в подгруппе ДГТ.

Паоенхима. % Стоома. %

К<""Р°ЛЬ 1ИШИНИИЯЯВВЯ-«6.2 * ■ Контроль ЕИаНВВЙМч 33,2*

ДГТ ЕШМГаЯШн 51,5» ДГТ 45,1

ИТАПХТ ВШШШН 37,8 ИТАПХТ ШШРМШШЩ-1 54,6

Неквоз. % Контроль Щ 0,6

ДГТ 3,4

итапхт ¡ЯН83- 7,з

Рис. 9 Морфологические изменения в опухолях предстательной железы под влиянием комплексного лечения. Динамика между группами оказалась равной 13,7%, что составило достоверную разницу (р=0,045). Прямопропорционально с уменьшением доли

* р<0,05 - достоверное изменение по

сравнению с контрольной группой ■ р<0,05 - достоверное различие между группами

паренхимы в опухолях увеличивалась площадь соединительной ткани, динамика составила 21,4 % в подгруппе ИТАПХТ (р=0,02) и 11,9 % в подгруппе ДГТ. Достоверного различия между группами, а также между подгруппой ДГТ и контролем не получено.

В обеих подгруппах была определена II степень патоморфоза опухоли, при этом, у больных первой подгруппы среднее значение индекса повреждения паренхимы (ИП) оказалось достоверно выше аналогичного показателя второй подгруппы, 42,9 и 22,7 соответственно (р=0,03).

Иммуногистохимические исследования включали оценку плотности сосудов в опухоли и экспрессии внутриклеточного PSA. Были выделены две подгруппы больных, получавших комплексное лечение: в первую подгруппу («+») включены 10 больных, получавших ИТАПХТ+ДГТ и имевших полную (1 больной) и частичную (9 больных) регрессию опухоли; во вторую подгруппу («-») вошли 8 больных с прогрессией заболевания, двое из третьей клинической группы и 6 - из четвертой. Контролем служили результаты первичных морфологических исследований до лечения.

Установлено, что динамика исследуемых иммуногистохимических критериев значительно отличалась в двух подгруппах (таб. 1).

Таблица 1.

Динамика иммуногистохимических критериев в ходе лечения.

—-—^Подгруппы Критерии — « + » эффект « - » эффект Контроль

Плотность сосудов опухоли на 1 мм2 (CD34) 32,1±7,2 Ч 79,1±12,1 94,3± 18,7

Экспрессия внутриклеточного PSA, % площади 14,8±2,6*# 35,4±6,7 48,3±7,4

* р<0,05 - достоверное изменение по сравнению с контрольной группой # р<0,05 - достоверное различие между группами

В первой подгруппе («+») при повторных иммуногистохимических исследованиях обнаружено снижение плотности микрососудов в опухоли практически в 2,5 раза от исходного; экспрессия внутриклеточного PSA снизилась в 3 раза по сравнению с исходной, что составило достоверную разницу с показателями контрольной группы и подгруппы «-». Эти данные позволили заключить о диагностической и прогностической значимости иммуногистохимических исследований в оценке эффекта проводимой терапии.

Результаты модифицированной радикальной простатэктомии при локальном раке простаты.

В нашем исследовании стандартную методику радикальной позадилонной простатэктомии у 25 больных основной группы мы дополнили интраоперационной слинговой уретропексией, выполняемой с целью снижения риска развития недержания мочи в раннем послеоперационном периоде. Результаты лечения сравнивали с таковыми у 32 больных, оперированных по стандартной методике.

При сравнении двух групп больных мы использовали следующие критерии: 1. оценивающие параметры операции: длительность операции, объем удаленного препарата, объем кровопотери, необходимость гемотрансфузии; 2. показатели послеоперационного периода: послеоперационный койко-день, длительность дренирования, осложнения раннего послеоперационного периода; 3. восстановление функции удержания мочи после операции; 4. отдаленные результаты лечения.

Время оперативного вмешательства в обеих группах при равноценном объеме операции достоверно не различалось, составляя 194 и 189 минут для основной и контрольной групп соответственно при выполнении подвздошной лимфаденэктомии. Объем удаленных органов в обеих группах, достоверно не отличаясь друг от друга, составлял в основной группе 62 см3, в контрольной -58 см3. В основной группе пациенты выписывались в сроки от 11 до 17 суток после операции. В среднем это показатель составлял 14,2 суток. В контрольной группе длительность послеоперационного койко-дня составляла 12-20 суток, в

среднем 15,1 суток. Уретральный катетер удаляли, основываясь на интегральной оценке течения послеоперационного периода: в основной группе - на 10-14 сутки ( в среднем 12,2 суток), в контрольной группе длительность послеоперационной катетеризации мочевого пузыря составляла от 11 до 17 суток (13,1 в среднем). В обеих группах наблюдения были отмечены осложнения послеоперационного периода, как урологические, так и неурологические (или общесоматические). Уретрит, ассоциированный с уретральным катетером, отмечен у 9 больных основной группы и 11 -контрольной, что составило соответственно 31 % и 34,5 %. Таким образом, анализ операционных критериев, течения и осложнений послеоперационного периода не выявили различий между группами.

Эффективность оперативного лечения больных локальным раком предстательной железы мы оценивали согласно критериям выживаемости, рецидивирования заболевания и прогрессирования болезни в течение 3-х лет наблюдения.

Общая выживаемость, рассчитанная методом Каплана-Мейера, в основной и контрольной группах оставалась высокой на протяжении 36 месяцев наблюдения и составила 92,7% и 93,3% соответственно. Достоверных различий в показателях общей выживаемости между группами наблюдения не выявлено.

Локальный рецидив развился у трех больных первой группы, в контрольной группе четверо больных имели локальный рецидив заболевания, развившийся в различные сроки после операции. У всех больных основной группы и трех больных - контрольной - проведение адьювантной лучевой терапии и лечение антиандрогенами позволили достичь стабилизации процесса. В течение 3-х лет наблюдения в первой группе не имели рецидива заболевания 88,5 % больных, в контрольной — 85,7 %. Показатели безрецидивной выживаемости в обеих группах наблюдения также не имели достоверных различий (рис. 10).

Рис. 10 Безрецидивная выживаемость в ^П группах

Трехлетняя выживаемость без прогрессии в основной группе составила 88,6 %, в контрольной - 87,5%, что не составило достоверной разницы.

Учитывая сходство клинических групп по многим критериям оценки и принимая во внимание то обстоятельство, что 25 больным из основной группы выполнена интраоперационная слинговая уретропексия, мы сочли возможным сравнить функцию удержания мочи у этих 25 больных с остальными 36 больными (4 из основной и 32 пациента из контрольной групп). Критериями сравнения двух групп являлись: наличие или отсутствие полного недержания мочи; наличие или отсутствие частичного недержания мочи. Временными критериями оценки служили различные сроки после операции: удержание мочи непосредственно после операции; удержание мочи спустя 3 месяца после операции; удержание мочи спустя 6 месяцев после операции; удержание мочи через год после операции.

Полное недержание мочи, непосредственно после операции было диагностировано у одного больного в основной группе (4 %) и 9 больных контрольной группы (25 %). Через 3 месяца после операции больные с полным недержанием мочи после операции отсутствовали. В контрольной группе через 3 месяца 6 больных (16,7 %) имели тотальную инконтиненцию. К 6-ти месяцам этот показатель снизился до 5,6 % (2 больных). У одного больного (2,8 %)

спустя год после операции сохранялось полное недержание мочи, которое значительно снижало качество его жизни при дальнейшем наблюдении.

После проведенной модифицированной радикальной простатэктомии (МРПЭ) 5 больных (20%) имели частичное недержание мочи, четверо - в положении стоя и при ходьбе, один - только при физической нагрузке. Через 3 месяца после операции частичное недержание мочи отмечено уже только у троих больных. Спустя 6 месяцев один больной жаловался на наличие недержания мочи при физической нагрузке. Недержание мочи в основной группы купировано к 12-ти месяцам наблюдения после операции. В контрольной группе, где больным проводили оперативное вмешательство (РПЭ) по стандартной методике, непосредственно после выписки частичное недержание мочи различной степени выраженности отметили 17 пациентов (47,2 %). Спустя 3 месяца этот показатель снизился до 27,8 % (10 больных). К 6-ти месяцам 9 больных (25 %) все еще имели симптомы частичного недержания мочи. К концу года наблюдения у четырех пациентов (11,1 %) сохранялись признаки частичного недержания мочи.

Суммарное значение показателя развития недержания мочи (рис. 11) в послеоперационном периоде, как частичной, так и полной, непосредственно после операции в основной группе, где выполнялась МРПЭ, оказалось равным 24 % (6 больных). В контрольной группе в тот же срок наблюдения у 26 больных имелась частичная или полная инконтиненция (72,2%). Через 3 месяца наблюдения эти показатели в основной группе составили 8% (2 больных), в контрольной - 44,4% (16 пациентов). К шестому месяцу наблюдения у одного больного основной группы определялась симптоматическая инконтиненция (4%), в контрольной группе значение данного показателя составило 30,5% (11 больных). Спустя один год наблюдения недержание мочи у больных основной группы отсутствовало. В то же время, 5 больных контрольной группы отмечали наличие частичной (4 больных) и тотальной (1 пациент) инконтиненции.

после операции 3 месяца б месяцев 12 месяцев

И МРПЭ, полное недержание мочи И МРПЭ, частичное недержание мочи 0 РПЭ, полное недержание мочи И РПЭ, частичное недержание мочи

Рис. 11 Динамика недержания мочи (%) в течение года после модифицированной (МРПЭ) и стандартной (РПЭ) радикальной простатэктомии в двух группах наблюдения.

Таким образом, радикальная простатэктомия - высокоэффективный метод лечения локального рака предстательной железы, позволяющий избавить больного от заболевания; 3-летняя выживаемость больных при данном хирургическом методе лечения составила 92-93%; в течение 3 лет наблюдения локальный рецидив развился у 12-15% больных, прогрессирование заболевания - у 11-14%; недержание мочи при стандартной радикальной простатэктомии развилось у 72,2 % больных непосредственно после операции и в течение года сохранилось у 16,6% больных. Разработанный нами способ интраоперационной профилактики недержания мочи позволил достоверно снизить частоту и выраженность недержания мочи: непосредственно после операции до 24% (р=0,01), в течение 6 месяцев после операции до 4 % (р=0,01), к концу первого года наблюдения ликвидировать недержание мочи у больных после модифицированной радикальной простатэктомии (МРПЭ).

Профилактика и лечение эректильной дисфункции при радикальной простатэктом ни.

С целью сравнительной оценки эректильной функции и ее восстановления после радикальной простатэктомии все больные обеих групп оперативного лечения (61 пациент) были разделены на три подгруппы.

Основную подгруппу составил 21 больной (все из основной группы), которым во время радикальной позадилонной простатэктомии выполнялось интракавернозное фаллоэндопротезирование (подгруппа ФЭП).

Во вторую подгруппу были включены 16 пациентов (трое из основной группы, 13 из контрольной), которым выполняли радикальную простатэктомию с сохранением сосудисто-нервного пучка (НСМ -нервсберегающая методика).

В третью подгруппу (Станд.) вошли 24 больных (все из контрольной группы), которым была выполнена стандартная радикальная

простатэктомия без сохранения сосудисто-нервного пучка и фаллоэндопротезирования.

Три выделенные подгруппы не имели принципиальных различий по возрастным характеристикам, распределению стадий заболевания и степени дифференцировки опухолей, сопутствующей соматической патологии.

Исходное состояние половой функции и послеоперационного сексуального статуса мы оценивали, применяя анкету для оценки сексуального здоровья мужчины (МИЭФ-5) и кавернозографию. По рекомендациям Rosen RC, Cappelleri JC (1998), если при ответе набранное пациентом количество баллов составляло 21 и меньше, следовало говорить о наличии признаков эректильной дисфункции.

Во всех трех подгруппах наблюдались больные с сохраненной эрекцией до операции и с полной эректильной дисфункцией. Распределение данного соотношения представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка эректильной функции до операции.

Подгруппы больных

Эректильная функция ФЭП, п=21 НСМ, п=16 Станд., п=24

Сохранена 6 16 11

Отсутствует 15 0 13

; минимальное 6 8 3

П О А г; 5 ¿г, ! максимальное 23 22 24

ю В 2 ; среднее 3,4 13,2 5,9

То есть, лишь один больной в первой подгруппе до операции не имел признаков эректильной дисфункции. Из 16 больных второй подгруппы полного отсутствия эректильной функции не отмечено, в то же время, средний балл по результатам анкетирования составил 13,2. Границы значения этого показателя составили 8-22. Удовлетворительной эректильная функция оказалась лишь у 5 больных. В третьей подгруппе из 24 пациентов у 11-ти эректильная функция была сохранена. Количество баллов у больных этой подгруппы составило 3-24, в среднем равняясь 12,9. Здесь также, как и в первой группе, только у одного пациента качество половой функции оказалось удовлетворительным.

Среднее значение количества баллов в группе (относительно больных с сохраненной эрекцией и без нее) оказалось ощутимо ниже: 3,4 в первой подгруппе, 13,2 — во второй, 5,9 — в третьей.

Сексуальная реабилитация больных.

Основным критерием, оценивающим эффективность данного вида корригирующего лечения и определяющим его клиническую необходимость, является показатель восстановления эректильной функции. Восстановление половой функции напрямую определяет не только сексуальную реабилитацию больного, но и его эмоциональную, психологическую, социальную адаптацию. Важность последней не вызывает сомнений.

Оценка восстановления копулятивной функции нами проводилась у пациентов всех групп. Временными критериями выступали: наличие спонтанных эрекции спустя 1 месяц после операции; возможность проведения половых актов через 3 месяца после операции; качество половой жизни через 6 месяцев после радикального вмешательства.

Основными методами исследования эректильной функции больных служили: опрос больного; проведение анкетного исследования; осмотр.

Через месяц после радикальной простатэктомии частота спонтанных эрекций у больных в трех подгруппах оказалась различной. Наиболее низкий показатель получен у больных третьей подгруппы. Только у одного больного спустя месяц после операции зафиксировано наличие эрекции (что составило 4,2 %). Более высокие значения показателей возникновения эрекции получены в первой (пятеро больных) и второй (четыре пациента) подгруппах. Это составило соответственно 23,8 % и 18,8 %.

По достижении трех месяцев после радикальной простатэктомии кроме субъективной оценки копулятивной функции пациенты исследовались при помощи анкеты МИЭФ-5.

Выявлено, что в первой подгруппе 18 больных достигли 24 баллов при анкетировании. У одного больного сумма баллов составила 23. Еще двое пациентов не жили половой жизнью (0 баллов). Во второй подгруппе трое больных с сохранившейся эректильной функцией набрали 16, 17 и 21 балл, отвечая на вопросы анкеты. Остальные 13 пациентов не пытались совершить половой акт, потому что имела место полная эректильная дисфункция. В третьей подгруппе только один больной (4,2%) имел возможность проведения половых актов. При этом в количественном выражении (18 баллов) качество эректильной функции оказалось неудовлетворительным. Наибольшее среднее значение балла (21,7) получено при анкетировании больных первой подгруппы, что оказалось достоверно выше (р=0,01) показателей, полученных во второй (3,37) и третьей (0,75) подгруппах. При этом, показатели,

полученные при ответах на вопросы анкеты больных второй и третьей подгрупп, достоверно не отличались (р=0,1).

При обследовании больных трех подгрупп через 6 месяцев в первой подгруппе у 20 больных (95,2%) качество эректильной функции оказалось удовлетворительным (23-24 балла). У одного больного половая жизнь отсутствовала (0 баллов). Во второй подгруппе у четверых больных с сохранившейся эректильной функцией количество баллов составило 16, 17, 21 и 21 балл (только у двух больных качество эрекции являлось удовлетворительным). У остальных 12 пациентов (75 %) проведение полового акта по-прежнему оставалось невозможным. В третьей подгруппе только один больной (4,2%) имел возможность проведения половых актов. При этом в количественном выражении (16 баллов) качество эректильной функции оказалось неудовлетворительным.

Если проанализировать результаты восстановления эректильной функции в течение шести месяцев после проведения оперативного вмешательства, то полученные данные свидетельствовали о различной динамике качества половой функции в трех подгруппах наблюдения (таб. 3).

Таблица 3.

_Динамика эректильной функции у больных трех подгрупп._

Подгруппа ФЭП

Подгруппа

нем

Подгруппа Станд.

Удовлетворительная эректильная функция

До

операции

1 (4,8 %)

5(31,3%)

1(4,2 %)

После операции

20(95,2%)

2 (12,5 %)

Неудовлетворительная эректильная функция

До

операции

5 (23,8 %)

11 (68,8%)

10(41,7%)

После операции

2 (12,5 %)

1 (4,2 %)

Отсутствие эректильной функции

До

операции

15(71,4%)

13 (54,2 %)

После операции

1 (4,8 %)

12 (75 %)

23 (95,8%)

Среднее значение количества баллов

До

операции

3,4

13,2

5,9

После операции

22,8

4,7

0,67

Наиболее выраженные изменения показателей качества копулятивной функции получены в первой подгруппе наблюдения с выполнением интраоперационного фаллоэндопротезирования. Применение методики сочетанной операции позволило добиться достоверного улучшения показателей качества эрекции.

Сравнительный анализ показателей удовлетворительной эректильной функции в трех подгруппах (рис. 12) показал, что в первой подгруппе на предоперационном этапе удовлетворительная эректильная функция диагностирована у одного больного (4,8 %), через 6 месяцев - у 20 больных (95,2%). Рост показателя составил 90,4 %, что оказалось достоверно (р=0,005). Во второй и третьей подгруппах этот показатель снизился на 18,8 % и 4,2 % соответственно.

До операции Через 6 месяцев

В ФЭП МНСМ ВСтанд.

Рис. 12 Динамика показателя удовлетворительной эректильной функции.

Важным, на наш взгляд, является динамика показателя потери эректильной функции после операции (рис.13). Во всех трех подгруппах показатель отсутствия эректильной функции достоверно изменился. Основным различием этой динамики между группами явилось то обстоятельство, что в первой подгруппе количество больных, у которых отсутствовала половая

функция, достоверно (р=0,01) снизился, во второй и третьей подгруппах, напротив, произошло увеличение количества больных с отсутствием эректильной функции (на 75 % и 44,6 % соответственно).

0 ФЭП ИНСМ ВСтанд.

Рис. 13 Динамика показателя отсутствия эректильной функции.

Динамика данного показателя убедительно демонстрирует преимущество предложенной методики сочетанного оперативного вмешательства (радикальная простатэктомия и фаллоэндопротезирование), позволяющего достичь половой реабилитации у больных раком простаты.

Таким образом, нервсберегающая техника не позволяет улучшить результаты стандартной РПЭ (при наличии до операции копулятивной функции у всех больных только у 25 % пациентов эрекция сохранилась после операции); выполнение при радикальной позадилонной простатэктомии одномоментного фаллоэндопротезирования позволило снизить развитие эректильной дисфункции после операции у больных до 4,8 %; интракавернозное фаллоэндопротезирование позволило в послеоперационном периоде достоверно (р=0,03) улучшить исходную копулятивную функцию больных (с 28,6 % больных до операции до 95,2% после нее);

1

До операции

Через 6 месяцев

Результаты интраоперационной эстрогенотерапии рака предстательной железы.

Поставив задачу снижения побочных эффектов эстрогенотерапии и уменьшения косметических дефектов и осложнений орхэктомии, разработали модифицированную методику подкапсульной орхэктомии (энуклеации тестикул). Данное оперативное вмешательство реализует три основных клинических задачи: создает депо гормонального препарата (Эстрадурин в суммарной дозе 160 мг); обеспечивает антибактериальную профилактику течения послеоперационного периода; устраняет косметические дефекты операции и обеспечивает психологический комфорт для пациента.

Для оценки эффективности применения данной модификации операции мы провели сравнительное исследование результатов гормонального лечения двух подгрупп больных. Первую подгруппу составили 22 больных с местнораспространенным раком предстательной железы T3NoMo, которые проходили комплексное лечение, компонентом которого являлась андрогенная депривация путем энуклеации паренхимы яичек по вышеописанной методике. Во вторую подгруппу вошли 21 больной с третьей стадией заболевания (T3NoMo), которым выполнялась энуклеация паренхимы яичек по обычной методике и производилось введение Эстрадурина в дозе 160 мг внутримышечно.

В обе подгруппы были включены пациенты III и IV клинических групп, 24 и 19 пациентов соответственно. Параметрами сравнения групп выступали: частота осложнений гормональной терапии; оценка гормонального профиля больных до- и после операции (динамика уровня тестостерона, динамика уровня эстрадиола, динамика уровня фолликулостимулирующего гормона).

Частота развития комплекса осложнений эстрогенотерапии (приливы, сердечно-сосудистые нарушения, гиперкоагуляция, нагрубание молочных желез) в первой подгруппе, где проводилась модифицированная энуклеация тестикул с внутрияичковым введением Эстрадурина, оказалась достоверно (р=0,045) ниже таковой у больных второй подгруппы (таб. 4).

Развитие побочных эффектов эстрогенотерапии.

Таблица 4.

Изучен гормональный статус больных обеих подгрупп. Исследование включало следующие этапы: оценка гормонального статуса больных до операции; оценка гормонального статуса больных через неделю после хирургического гормонального лечения; оценка гормонального статуса больных через месяц после хирургического гормонального лечения. Методом радиоиммунного анализа определяли уровни тропных гормонов гипофиза в сыворотке крови (фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ)) и содержание половых гормонов (эстрадиола (Эг), тестостерона (Т)). Динамика уровня гормонов гипофиза оказалась сходной в обеих подгруппах. Уровень тестостерона значительно снизился после удаления паренхимы яичек в обеих группах (с 7,43 до 0,66 нмоль/л в первой подгруппе и с 8,72 до 0,45 нмоль/л - во второй). Такое стойкое снижение уровня андрогена обусловлено выполненной операцией и было одинаково выражено в обеих подгруппах.

При исходном более низком уровне концентрации эстрадиола (Эг) в плазме больных первой подгруппы (233,38 пмоль/л) в сравнении с дооперационным показателем второй подгруппы (316,46 пмоль/л) в послеоперационном периоде (через неделю и месяц) отмечены более высокие показатели эстрогена в крови больных первой подгруппы (742,1 и 941,5 пмоль/л соответственно, рис. 15).

Во второй подгруппе эти показатели оказались ниже и составили 405,6 и 661,5 пмоль/л соответственно. Такое соотношение уровней эстрогенов в крови

больных обеих групп свидетельствовало об адекватной депонирующей функции предложенной методики эстрогенотерапии.

пкмпль/л

Рис Динамика уровня эстрадиола (Эл) в плазме больных обеих подгрупп

Очевидно, что в обеих подгруппах уровень половых гомонов изменился, при этом концентрация тестостерона в крови больных обеих подгрупп после операции достоверно (р=0,03) снизилась, составив через месяц после операции 8,9% от исходного в первой подгруппе и 5,2% - во второй Напротив, уровень эстрогенов в крови вырос в обеих подгруппах, составив 403% от исходного в первой подгруппе и 209% - во второй. Динамика возрастания уровня эстрогенов крови оказалась более значительной для больных первой подгруппы.

Таким образом, предложенный способ гормональной терапии рака предстательной железы позволил создавать депо эстрогенного препарата, одновременно снижая косметический дискомфорт от выполненного вмешательства, частота осложнений предлагаемого варианта эстрогенотерапии оказалась ниже в сравнении со стандартным методом парентеральной эстрогенотерапии; гормональный статус больных, оперированных по предложенной методике и при стандартной гормональной хирургии, оказался идентичным

до операции через неделю через месяц ■ 1 подгруппа □ 2 подгруппа

ВЫВОДЫ.

1. Трехмерная ультразвуковая ангиотомография целесообразна для оценки эффективности проводимого комплексного лечения больных раком предстательной железы III стадии, так как уменьшение объема простаты и остаточной мочи, снижение скорости кровотока в сосудах опухоли и предстательной железы и уменьшение плотности сосудистой сети опухоли -ультразвуковые критерии, находящиеся в прямой зависимости от результатов лечения.

2. Модифицированная спиральная рентгеновская компьютерная томография, проводимая в условиях пневморектума, позволяет, при сохранении её высокой чувствительности, достоверно повысить точность данного метода в диагностике капсулярной инвазии рака предстательной железы (р=0,045), отказаться от рутинных исследований, снизить время и затраты на установление диагноза.

3. Применение интра- и паратуморальной аутоплазмохимиотерапии (локорегионарной биохимиотерапии) в сочетании со стандартной дистанционной лучевой терапией целесообразно так как обладает высокой эффективностью, о чем свидетельствует достоверно выраженное снижение уровня простатспецифического антигена и объема остаточной мочи (р=0,04) и достоверное (р=0,04) уменьшение частоты лучевого цистита.

4. Интра- и паратуморальная аутоплазмохимиотерапия в комплексном лечении рака предстательной железы III стадии улучшает непосредственные результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы (полная и частичная регрессия опухоли получена у 86,8% больных по сравнению с 66,7% - без ее применения (р=О,ОЗ)); снижает прогрессирование заболевания в течение двух лет наблюдения до 13,2% по сравнению с 27,5% больных при лечении без химиотерапии (р=0,02).

5. Исследование патоморфоза в опухолях, происходящего на фоне проводимого комплексного лечения, показало преимущество методики интратуморальной аутоплазмохимиотерапии в достижении более выраженных

изменений (снижение паренхимы опухоли (р=0,04), увеличение ее стромального компонента) по сравнению с гормонально-лучевым лечением; при получении клинического эффекта от проводимого комплексного лечения происходит снижение плотности микрососудов в опухоли в 2,5 раза от исходного (р=0,02); экспрессия внутриклеточного простатспецифического антигена снижается в 3 раза по сравнению с исходной (р=0,01).

6. Выполнение слинговой уретропексии в ходе радикальной позадилонной простатэктомии позволяет снизить частоту развития недержания мочи непосредственно после операции до 40 % и через 6 месяцев до 4 % по сравнению с 72,2 % и 30,5 % соответственно при стандартном оперативном вмешательстве (р=0,02).

7. Одномоментного фаллоэндопротезирования при радикальной позадилонной простатэктомии позволяет не только снизить частоту развития послеоперационной эректильной дисфункции у больных до 4,8 % по сравнению с 95,8 % при выполнении операции без фаллоэндопротезирования (р=0,005), но и достоверно улучшить исходную копулятивную функцию больных (с 28,6 % больных до операции до 95,2% после нее (р=0,03)).

8. Методика интраоперационной подкапсульной внутрияичковой эстрогенной терапии в сравнении с системной гормональной терапией эстрогенами позволяет достичь идентичных показателей гормонального статуса больных, обладая менее выраженными кардиоваскулярными осложнениями (4,5 % в основной подгруппе и 19 % в контрольной, р=0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном лечении больных раком предстательной железы T3NoMo целесообразно трансперинеальное интра - и парапростатическое введение Цисплатина на аутоплазме.

2. У больных локальным раком предстательной железы (Ti_2NoMo) в ходе радикальной позадилонной простатэктомии целесообразно выполнение

корригирующе-пластических операций - слинговой уретропексии и интракавернозногофаллоэндопротезирования.

3. В случаях необходимости дифференциальной диагностики капсулярной инвазии при раке предстательной железы рекомендовано выполнение модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии с выполнением исследования в условиях пневморектума.

4. Для мониторинга эффективности комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы целесообразно проведение трехмерной ультразвуковой ангиотомографии и иммуногистохимических исследований биоптатов простаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Радикальная простатвезикулэктомия при раке простаты // «Актуальные проблемы хирургии» (поев. 130-летию со дня рождения пр-ра Напалкова Н.И.). Ростов-на-Дону, 1998. с.33-34 (соавт. Волдохин А.В., Левченко В.В.)

2. Современные аспекты диагностики и лечения рака предстательной железы // Тезисы докладов областной научно-практической конференции «Возрастные аспекты патологии внутренних органов». Ростов-на-Дону, 1998. с.51-52 (соавт. Волдохин А.В., Шишков А.В.)

3. Трансуретральная резекция в лечении доброкачественной гиперплазии и рака простаты // В сб. «Актуальные проблемы хирургии» (поев. 130-летию со дня рождения пр-ра Напалкова Н.И.). Ростов-на-Дону, 1998. с.34-35 (соавт. Ромоданов Д.А., Волдохин А.В.)

4. Чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем в лечении больных с опухолями органов малого таза // Материалы 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, М., 2003. с.312 (соавт. Сидоренко Ю.С., Бойко К.П.)

5. Комплексное лечение местно-распространенного и метастатического рака предстательной железы с применением аутогемохимиотерапии // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. 4.1. с.422 (соавт. Поляничко М.Ф., Задерин В.П., Семыкин Ю.А., Гончаров СИ., Швырев Д.А.)

6. Радикальная простатэктомия в лечении больных локальным раком простаты // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. 4.2. с.250 (соавт. Поляничко М.Ф., Задерин В.П., Семыкин Ю.А., Швырев Д.А.)

7. Лучевая терапия в сочетании с эндотуморальной аутоплазмохимиотерапией в лечении больных раком простаты // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. 4.2. с.355 (соавт. Задерин В.П., Рубцов В.Р., Непомнящая Е.М., Семыкин Ю.А., Гончаров СИ., Швырев ДА.)

8. Спиральная Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 2004. с.226-227 (соавт. Сидоренко Ю.С., Шубин Б.В.)

9. Профилактика недержания мочи при радикальной простатэктомии // Материалы научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 2004. с. 227-228 (соавт. Сидоренко Ю.С, Поляничко М.Ф., Семыкин Ю.А.)

10. Ультразвуковой мониторинг в процессе лечения больных раком предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 2004. с.304-305 (соавт. Сидоренко Ю.С, Максимова Н.А.)

11. Применение чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем в лечении онкологических больных //

Ультразвуковая и функциональная диагностика. М., 2004. №4. с. 146 (соавт. Максимова Н.А., Бойко К.П., Гурнак В.В.)

12. Восстановительные операции при хирургических повреждениях мочевых путей // Сборник научных трудов «Прогностические факторы в онкологии», М., 2004. с.235-237 (соавт. Поляничко М.Ф., Семыкин Ю.А., Торосьянц А.С.)

13. Перспективный метод радикального лечения рака простаты // Сборник научных трудов «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004. с.237-246 (соавт.: Поляничко М.Ф., Фаенсон А.В.)

14. Нужно ли оперировать больных старше 70 лет с ограниченно распространенными формами рака простаты? // Сборник научных трудов «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004. с.346-349. (соавт. Поляничко М.Ф., Семыкин Ю.А., Швырев Д.А.)

15. Фаллоэндопротезирование как способ коррекции осложнений радикальной простатэктомии // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. №2. с.44 (соавт. Сидоренко Ю.С., Семыкин Ю.А.)

16. Внутриопухолевая аутоплазмохимиотерапия в комплексном лечении больных местнораспространенным раком предстательной железы // Известия Вузов. Северокавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Ростов-на-Дону, 2004. с.66-71

17. Способ профилактики недержания мочи при радикальной простатэктомии // Паллиативная медицина и реабилитация. М., 2004. №2. с.44 (соавт. Сидоренко Ю.С.)

18. Радикальная простатэктомия при локальном раке предстательной железы, позволяющая снизить риск развития недержания мочи // Известия Вузов. Северокавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов-на-Дону, 2004. № 12. с.93-96

19. Комплексное лечение больных распространенным раком предстательной железы с применением аутогемохимиотерапии // Современные

подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с.364 (соавт. Швырев Д.А.)

20. Результаты комплексного лечения больных раком простаты III стадии с применением интратуморальной аутоплазмохимиотерапии // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с. 199 (соавт. Сидоренко Ю.С.)

21. Влияние полихимиотерапии на аутосредах на отдаленные результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы. // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с.387 (соавт. Жлоба А.Н.)

22. Иммуногистохимическое исследование у больных, получавших комплексное лечение с применением аутоплазмохимиотерапии // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с. 389 (соавт. Непомнящая Е.М.)

23. Модифицированная спиральная компьютерная томография в диагностике капсулярной инвазии при раке простаты // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с. 391 (соавт. Сидоренко Ю.С, Шубин Б.В.)

24. Профилактика развития недержания мочи после радикальной простатэктомии // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с. 393 (соавт. Семыкин Ю.А.)

25. Радикальная позадилонная простатэктомия в лечении больных локальным раком предстательной железы // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с.395 (соавт. Сидоренко Ю.С, Семыкин Ю.А.)

26. Сексуальная реабилитация больных раком предстательной железы после радикального хирургического лечения // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с. 397 (соавт. Сидоренко Ю.С)

27. Трехмерная ультразвуковая ангиотомография в оценке результатов комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с.399 (соавт. Максимова Н.А.)

28. Новая методика эстрогенотерапии при раке предстательной железы // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций. М., 2005. с.392 (соавт. Сидоренко Ю.С.)

29. Профилактика и лечение эректильной дисфункции у больных, перенесших радикальную простатэктомию по поводу локального рака простаты // Известия Вузов. Северокавказский регион. Естественные науки. Приложение. Ростов-на-Дону, 2005. № 5. с. 93-96

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПХТ аутоплазмохимиотерапия

ДГТ дистанционная гамматерапия

ДМ допплерометрия

ИП индекс повреждения паренхимы

ИТАПХТ интратуморальная аутоплазмохимиотерапия

МАС максимальная артериальная скорость

МРПЭ Модифицированная радикальная простатэктомия

НСМ нервеберегающая методика

РПЖ рак предстательной железы

РПЭ радикальная простатэктомия

СРКТ спиральная рентгеновская компьютерная томография

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

ФЭП фаллоэндопротезирование

ЦДК цветовое доплеровское картирование

ЭД эректильная дисфункция

ЭДК энергетическое доплеровское картирование

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 557 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

1746

Рак предстательной железы, по мнению большинства специалистов, в конце XX и начале XXI века стал играть роль общемировой социальной и экономической проблемы (Матвеев Б.П., 2003). Растущее социальное и экономическое значение рака простаты подтверждается эпидемиологическими данными, свидетельствующими о прогрессивно увеличивающейся заболеваемости. В России за период с 1989 по 1999 годы показатель заболеваемости вырос с 8,42 до 13,25 на 100 ООО населения. Прирост составил 60,2 % (наиболее высокий среди всех злокачественных заболеваний мужчин). В 1999 году выявлено 10735 первичных случаев заболевания (Старинский В.В., 2000).

Смертность при раке простаты составляет 8,09 на 100 000 населения, при этом за вышеуказанный период прирост данного показателя составил 23,54 % (Чиссов В.И., 2000).

Взрывообразный рост числа вновь выявленных случаев рака в последнее десятилетие остро поставил вопрос о необходимости улучшения обследования и лечения этих больных.

Несмотря на широкое распространение в практическом здравоохранении PSA-диагностики, доля больных распространенным раком предстательной железы (в частности III стадии) остается высокой и составляет до 45-48% (Аксель Е.М., 2003).

Современные методы диагностики рака предстательной железы (трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография) позволяют не только диагностировать опухолевой процесс, но и стадировать его. В то же время, все большее значение эти методы исследования приобретают в процессе мониторинга лечения заболевания (Шолохов В.Н., 1999, 2001, 2003).

В лечении локального рака предстательной железы на первый план выступает радикальная простатэктомия (Велиев Е.И., Пушкарь Д.Ю., 1999,

2000, 2004). Несмотря на очевидные преимущества, широкого внедрения в практику урологов-онкологов данный метод хирургического лечения не имеет в связи в достаточно высоким уровнем осложнений, основными из которых выступают недержание мочи и эректильная дисфункция (Матвеев Б.П., 2003; Переверзев А.С., 2004). Клинический и научный опыт в разработке способов профилактики этих осложнений требует развития и продолжения.

Лучевая и гормональная терапия, являющиеся важными составляющими комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы, позволяют получить оптимистические результаты. Так, по данным группы RTOG, из пролеченных 2292 пациентов локальный рецидив через 5 лет отмечен у 12-26% больных, через 10 лег - у 19-31% и через 15 лет — у 25-56%. Безрецидивная выживаемость через 5 лет наблюдалась у 32-60% больных, через 10 лет - у 14-16% и через 15 лет - у 17-40% больных. Наконец, общая выживаемость через 5 лет составила 5672%, через 10 лет - от 32 до 42% и через 15 лет — от 23 до 27%. В то же время, лучевая терапия не лишена осложнений, как ранних так и поздних, и это требует многопланового подхода к своему решению (Бухаркин Б.В., 2000; Perez С.А, 1999.)

Системная химиотерапия при раке предстательной железы применяется в редких тактических случаях, являясь последней линией лечения, в основном гормонально-резистентного рака по причине невысокой эффективности и выраженной токсичности (Sciarra А., 1999; Schultz М., 1999). В данном направлении перспективным является использование регионального и локального химиотерапевтического подхода, сочетающего высокую эффективность и низкий уровень токсических реакций.

В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003). Одним из важных компонентов качества жизни больных, проходящих лечение по поводу рака предстательной железы, выступает сексуальный статус. В результате хирургического лечения (радикальной простатэктомии) у 98% больных развивается вторичная эректильная дисфункция (Лоран О.Б., 2002). Профилактика развития импотенции и ее коррекция - неотъемлемые компоненты сохранения качества жизни больных аденокарциномой простаты.

Дальнейшая разработка методов диагностики рака предстательной железы различных стадий, совершенствование оперативных приемов, повышающих эффективность и снижающих риск развития осложнений, развитие методик химиотерапии, гормонального лечения также актуальны, как эффективный мониторинг больных. Кроме того, эффективность лечения больных раком предстательной железы должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения рака предстательной железы на различных стадиях опухолевого процесса.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать новый метод локальной химиотерапии рака предстательной железы при местнораспространенном опухолевом процессе.

2. Провести сравнительный анализ комплексного лечения рака предстательной железы III стадии с применением аутоплазмохимиотерапии и гормонально-лучевого лечения без химиотерапии.

3. Разработать методику слинговой уретропексии при радикальной простатэктомии с целью снижения риска развития недержания мочи после операции.

4. Сравнить результаты одномоментного интраоперационного фаллоэндопротезирования при радикальной простатэктомии в обеспечении качества сексуальной жизни больных локальным раком простаты по отношению к стандартному оперативному лечению.

5. Выявить особенности ультразвуковой семиотики результатов комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы при проведении трехмерной ультразвуковой ангиотомографии.

6. Разработать методику модифицированной спиральной i рентгеновской компьютерной томографии при раке предстательной железы различных стадий и определить преимущества метода.

7. Разработать методику интраоперационной эстрогенотерапии при выполнении энуклеации паренхимы яичек и провести сравнительный клинический и лабораторный анализ результатов лечения по предложенной методике и при стандартной гормональной терапии.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность интра- и парапростатического введение химиопрепарата на аутоплазме (разработан «Способ лечения рака предстательной железы» (Решение о выдаче патента РФ № 2004101687/14(001606) от 25.02.2005). Внутри- и парапростатическая химиотерапия на аутоплазме в сочетании с дистанционной лучевой терапией повышает непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы, существенно снизить частоту и выраженность развития осложнений лучевой терапии (цистита и проктита)

Впервые разработана методика интраоперационной слинговой уретропексии при радикальной позадилонной простатэктомии (разработан «Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза», заявка № 2004113018/14 (013892), приоритет от 20.04.2004). Разработанный способ интраоперационной профилактики недержания мочи позволяет снизить частоту и выраженность недержания мочи, как непосредственно после операции, так и в течение года наблюдения.

Впервые применена методика интракавернозного фалло-эндопротезирования во время радикальной позадилонной простатэктомии (разработан «Способ фаллоэндопротезирования при радикальной простатэктомии», заявка № 2004136062/14(039223), приоритет от 09.12.2004). Радикальная позадилонная простатэктомия с одномоментным фаллоэндопротезированием позволяет не только снизить частоту развития эректильной дисфункции, но и восстановить ее у больных, которые до операции страдали отсутствием эрекции.

Впервые разработана методика модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака предстательной железы различных стадий (разработан «Способ диагностики рака предстательной железы», заявка №2004136080/14(039241), приоритет от 09.12.2004). Предложенная методика позволяет повысить качество диагностики состояния простаты и окружающих органов, прежде всего прямой кишки, выявить или исключить капсулярную инвазию.

Впервые разработана методика интраоперационной внутрияичковой эстрогенотерапии, позволяющая создать депо эстрогенного препарата (разработан «Способ гормонального лечения рака предстательной железы», заявка на изобретение № 2004131941/14 (034620) приоритет от 01.11.2004). Предложенная методика интраоперационной гормональной терапии, при адекватном гормональном эстрогенном воздействии обладает менее выраженными кардиоваскулярными осложнениями и меньшими косметическими неудобствами по сравнению со стандартной методикой гормональной терапии.

Разработаны и внедрены в клинику критерии оценки изменений сосудистой сети опухоли предстательной железы, как на макроскопическом уровне с использованием трехмерной ультразвуковой ангиотомографии, так и на уровне микроциркуляторного русла (иммуногистохимические ангиогенетические исследования).

Практическая значимость работы

Показано, что интра- и паратуморальная аутоплазмохимиотерапия -доступный и воспроизводимый метод локорегионарной химиотерапии, позволяющий улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных раком простаты III стадии, а таюке снизить осложнения стандартной дистанционной лучевой терапии.

Предложены методики интраоперационной слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования, позволяющие значительно снизить риск развития осложнений стандартной позадилонной радикальной простатэктомии и сохранить и улучшить качество жизни больных локальным раком предстательной железы.

Показано, что методика модифицированной компьютерной томографии позволяет повысить качество оценки состояния капсулы предстательной железы и стадирования опухоли.

Ультразвуковой мониторинг больных, получающих консервативное лечение по поводу местнораспространенного рака предстательной железы, позволяет оценить изменения ангиоархитектоники опухоли и простаты и прогнозировать результаты проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, урологических отделений: кафедры онкологии РГМУ, областной клинической больницы №2, онкодиспансеров г.г. Ростова-на-Дону, Таганрога, Пятигорска. Обучено 2 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интра- и парапростатическая аутоплазмохимиотерапия улучшает непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы III стадии, а также снижает частоту и выраженность осложнений стандартной лучевой терапии.

2. Использование при хирургическом лечении больных локальным раком предстательной железы (Т1-2) слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования позволяет значительно снизить осложнения радикальной простатэктомии (недержание мочи и эректильную дисфункцию) и повысить качество жизни больных.

3. Применение трехмерной ультразвуковой ангиотомографии и модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяет улучшить результаты диагностики рака предстательной железы различных стадий и осуществлять мониторинг комплексного лечения

Апробация диссертации состоялась 24 февраля 2005 года на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследования доложены на III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004), VI конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 29 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 393 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 7-ми глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 222 отечественных и 199 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 115 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Трехмерная ультразвуковая ангиотомография целесообразна для оценки эффективности проводимого комплексного лечения больных раком предстательной железы III стадии, так как уменьшение объема простаты и остаточной мочи, снижение скорости кровотока в сосудах опухоли и предстательной железы и уменьшение плотности сосудистой сети опухоли — ультразвуковые критерии, находящиеся в прямой зависимости от результатов лечения.

2. Модифицированная спиральная рентгеновская компьютерная томография, проводимая в условиях пневморектума, позволяет, при сохранении её высокой чувствительности, достоверно повысить точность данного метода в диагностике капсулярной инвазии рака предстательной железы (р=0,045), . отказаться от рутинных исследований, снизить время и затраты на установление диагноза.

3. Применение интра- и паратуморальной аутоплазмохимиотерапии (локорегионарной биохимиотерапии) в сочетании со стандартной дистанционной лучевой терапией целесообразно, так как обладает высокой эффективностью, о чем свидетельствует достоверно выраженное снижение уровня простатспецифического антигена и объема остаточной мочи (р=0,04) и достоверное (р=0,04) уменьшение частоты лучевого цистита.

4. Интра- и паратуморальная аутоплазмохимиотерапия в комплексном лечении рака предстательной железы III стадии улучшает непосредственные результаты комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы (полная и частичная регрессия опухоли получена у 86,8% больных по сравнению с 66,7% - без ее применения (р=0,03)); снижает прогрессирование заболевания в течение двух лет наблюдения до 13,2% по сравнению с 27,5% больных при лечении без химиотерапии (р=0,02).

5. Исследование патоморфоза в опухолях, происходящего на фоне проводимого комплексного лечения, показало преимущество методики интратуморальной аутоплазмохимиотерапии в достижении более выраженных изменений (снижение паренхимы опухоли (р=0,04), увеличение ее стромального компонента) по сравнению с гормонально-лучевым лечением; при получении клинического эффекта от проводимого комплексного лечения происходит снижение плотности микрососудов в опухоли в 2,5 раза от исходного (р=0,02); экспрессия внутриклеточного простатспецифического антигена снижается в 3 раза по сравнению с исходной (р=0,01).

6. Выполнение слинговой уретропексии в ходе радикальной позадилонной простатэктомии позволяет снизить частоту развития недержания мочи непосредственно после операции до 40 % и через 6 месяцев до 4 % по сравнению с 72,2 % и 30,5 % соответственно при стандартном оперативном вмешательстве (р=0,02).

7. Одномоментное фаллоэндопротезирование при радикальной позадилонной простатэктомии позволяет не только снизить частоту развития послеоперационной эректильной дисфункции у больных до 4,8 % по сравнению с 95,8 % при выполнении операции без фаллоэндопротезирования (р=0,005), но и достоверно улучшить исходную копулятивную функцию больных (с 28,6 % больных до операции до 95,2% после нее (р=0,03)).

8. Методика интраоперационной подкапсульной внутрияичковой эстрогенной терапии в сравнении с системной гормональной терапией эстрогенами позволяет достичь идентичных показателей гормонального статуса больных, обладая менее выраженными кардиоваскулярными осложнениями (4,5 % в основной подгруппе и 19 % в контрольной, р=0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном лечении больных раком предстательной железы T3NoMo целесообразно трансперинеальное интра - и парапростатическое введение Цисплатина на аутоплазме.

2. У больных локальным раком предстательной железы (Ti2NoMo) в ходе радикальной позадилонной простатэктомии целесообразно выполнение корригирующе-пластических операций — слинговой уретропексии и интракавернозного фаллоэндопротезирования.

3. В случаях необходимости дифференциальной диагностики капсулярной инвазии при раке предстательной железы рекомендовано выполнение модифицированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии с выполнением исследования в условиях пневморектума. , ,

4. Для мониторинга эффективности комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы целесообразно проведение трехмерной ультразвуковой ангиотомографии и иммуногистохимических исследований биоптатов простаты.