Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение асцитического синдрома в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени

На правах рукописи

Алиев Халид Сахиб оглы

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ХИРУРГИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Г.В. Манукьян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, В.М. Сенякович

главный научный

сотрудник хирургического отделения НЦЗД РАМН, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор, В.Н. Шиповский

кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РНИМУ им. II.И. Пирогова

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится « »_20_ в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г.Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. Автореферат разослан </£>> (Ґ1/_20/^'г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

РОССИЙСКАЯ

ГПЬЦИВАЛИОТЕКА I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 20 Актуальность проблемы

Актуальность. Асцитический синдром (АС) является наиболее частым и грозным осложнением цирроза печени (ЦП) и портальной гипертензии (ПГ). В течение 10 лет асцит возникает у 85 % пациентов (А.В.Шапошников, 2001 Д.А. Гранов, Т.М. Пирцхалава, 2003; J.Schouten, P.P. Michelsen, 2007). 5 летняя выживаемость больных с ЦП без асцита составляет 45-80%, а с асцитом 1540% (А.В.Шапошников, 2001, Д.А.Гранов, Т.М.Пирцхалава, 2003). Выживаемость при сформированном резистентном асците (РА) в течение 1 года составляет не более 35-50% и лишь 20% больных живут более 2-х лет (R. Pichlmayr, 1994, Е.А. Федосьина, 2006; Б.Н. Котив, 2010), В среднем 57,4% пациентов, находящихся в листе ожидания (ЛО) ортотопической трансплантации печени (ОТП), погибают от различных осложнений заболевания (С.В Готье., О.М. Цирульникова, 2001), при этом, РА является одной из частых причин такой высокой смертности.

В настоящее время предлагается широкий спектр хирургических методов лечения РА: парацентез с реинфузией асцитической жидкости, перитонео-венозное шунтирование (ПВШ), операции на грудном лимфатическом протоке, а также, рентген-эндоваскулярные вмешательства (TIPS, редукция селезеночного артериального кровотока) и порто-кавальные сосудистые анастомозы (ПКСА).

Одним из методов, недостаточно изученным до настоящего времени, остается рентген-эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока (САК). Технология редукции САК у больных ЦП и ПГ применяется около 40 лет, однако, до сих пор у специалистов нет единого мнения в оценке эффективности данного миниинвазивного вмешательства. Следует отметить, что, в целом, среди клиницистов сложилось определенное сдержанное отношение к лечебной эффективности рентген-эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии у больных с ЦП и ПГ. Данный скепсис обусловлен рядом причин. Во-первых, будучи миниинвазивным вмешательством, данный

метод лечения применялся у практически декомпенсированных больных, у которых априори добиться хороших результатов крайне проблематично.

Во-вторых, на начальных этапах производилась полная редукция САК, сопровождавшаяся высоким уровнем осложнений, что формировало негативное отношение к данной процедуре. В-третьих, и это очень важно, до настоящего времени не находит объяснения тот факт, что у части пациентов отмечаются вполне удовлетворительные результаты лечения, а у других больных - умеренный эффект либо он вообще отсутствует.

Ответы на эти вопросы гораздо шире тех рамок, в границах которых они существуют. Анализ проведенных нами исследований позволил нам сформировать собственный взгляд на эту проблему.

Цель работы: Улучшение результатов лечения пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, осложненных асцитическим синдромом.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения и обосновать дифференциальную диагностику различных типов асцита.

2. Оценить клиническую эффективность рентген-эндоваскулярной редукции селезеночного артериального кровотока в комплексном лечении асцита.

3. Уточнить показания и определить место для рентген-эндоваскулярной редукции селезеночного артериального кровотока в общем алгоритме лечения пациентов с циррозом печени и асцитическим синдромом.

4. Изучить результаты редукции селезеночного кровотока и оценить возможности увеличения выживаемости пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, осложненных асцитическим синдромом. Научная новизна

Впервые представлена новая клинико-патогенетическая классификация асцитического синдрома, которая заключается в выделении 2-х вариантов клинического течения асцита: асцит I типа с превалирующим «гипертензионным» и асцит II типа с превалирующим «гепатогенным»

механизмом его развития. Впервые объективизированы критерии, характеризующие различные клинические типы асцитов.

Впервые научно обоснована дифференцированная тактика применения рентген-эндоваскулярной редукции САК в комплексном лечении пациентов с ЦП и ПГ, осложненных асцитическим синдромом.

Практическая значимость

Предложены критерии дифференциальной диагностики различных клинических типов асцита у больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Разработаны показания, предложен алгоритм выбора метода лечения и определен прогноз эффективности редукции САК в зависимости от тяжести течения заболевания и типа асцитического синдрома.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования применяются при лечении больных циррозом печени в клинической практике отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук - проф. А.Г. Шерцингер) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (дир. - проф. С.Л. Дземешкевич) на базе ГБУЗ ГКБ №20 (глав, врач - член-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн).

Апробация диссертации и публикации.

Основные положения работы доложены на XVII Международном Конгрессе хирургов-гепатолов России и стран СНГ (Уфа, 15-17 сентября, 2010 год) и на 1-м Российском научно-практическом семинаре «Техника операций TIPS» (Москва, 23 декабря 2011 г). По теме диссертации опубликовано 2 работы, из них 1 статья в изданиях рекомедованных ВАК, 1 тезисы.

Объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 125 страницах, иллюстрирована 38 рисунками, 24 таблицами. Библиографический список представлен 149 источниками, из которых: иностранных - 57, отечественных - 92

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Данное исследование основано на изучении особенностей клинического течения и результатов рентген-эндоваскулярной редукции САК у 67 пациентов с ЦП и ПГ, осложненных АС, которые находились на стационарном лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе ГБУЗ ГКБ №20 г. Москвы. Главным направлением проведенных исследований была клиническая оценка эффективности рентген-эндоваскулярной редукции САК в лечении РА. Включение пациентов в исследование основывалось на следующих критериях:

1) наличие клинически и гистологически подтвержденного диагноза ЦП;

2) наличие РА, рефрактерного к проводимой консервативной терапии, или, рецидивирующего АС 2-3 степени, с короткими периодами ремиссии;

3) сохранная проходимость сплено-портальной оси;

4) отсутствие объективных признаков асцит-перитонита.

Критерием исключения пациентов из проводимого исследования являлось наличие признаков смешанной или надпеченочной формы ПГ. Мужчин было - 41, женщин - 26. Возраст больных колебался от 26 до 72 лет.

Оценка степени асцита проводилась на основании классификации Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени его выраженности:

1 -я степень - жидкость в брюшной полости определяется только при УЗИ;

2-я степень - проявляется симметричным увеличением живота;

3-я степень - представляет собой напряженный асцит.

Исходя из этой классификации, асцит 2 степени установлен у 22 (32,8%) пациентов, 3 степени - у 45 (67,2%) больных. Диагностика резистентности АС основывалась на критериях K.P. Moore. Истинный резистентный характер АС был выявлен у 11 (16,4%) больных, рецидивирующий асцит 2-3 степени - у остальных 56 (83,6%) пациентов, хотя, по характеристике периода, в течение

б

которого возникал рецидив АС (до 1 месяца), большая часть пациентов (45 пациентов) была ближе к резистентному варианту течения асцита.

Тяжесть течения заболевания и степень компенсации ХГЦН оценивали на основании критериев модифицированной прогностической системы Г.В.Манукьяна (2003) согласно которой пациенты распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по тяжести течения заболевания согласно критериям модифицированной прогностической системы

Функциональный класс Количество больных (абс/%)

Группа А-В (относительная компенсация) 5 8

Группа В (субкомпенсация) 10 18

Группа В-С (начальная декомпенсация) 25 37

Группа С (полная декомпенсация) 25 37

ВСЕГО: 67 100

Полученные данные существенно отличалась от результатов, основанных на критериях модифицированной системы Чайлда-Туркотта (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по тяжести течения заболевания согласно классификации Чайлда-Туркотта при поступлении в стационар

Функциональный класс Количество больных (абс/%)

Группа А(компенсация) - -

Группа В (субкомпенсация) 12 17,9

Группа С(декомпенсация) 55 82,1

ВСЕГО: 67 100

Полученные данные по оценке тяжести течения заболевания и степени компенсации ХГЦН свидетельствуют о крайней разнородности пациентов с ЦП и ПГ, у которых течение болезни осложнилось развитием асцита. Мы считаем, что возникновение асцитического синдрома не всегда является признаком полной декомпенсации заболевания. Если придерживаться классификации Чайлда, то крайне сложно строить перспективный прогноз для группы больных, из которых 82% пациентов имеют декомпенсированное течение заболевания. Более того, если строго ориентироваться на результаты

7

оценки состояния больных по Чайлду-Туркотгу, то за чертой оказания более радикальной хирургической помощи оказывается значительная часть пациентов, отнесенных к группе «С». Представленные различия лежат в основе неоднозначной трактовки результатов хирургического лечения пациентов с декомпенсацией заболевания. Важным следствием анализа представленных данных стала возможность выделения различных клинических вариантов течения АС у больных ЦП и ПГ.

Клинические варианты течения асцита

Наблюдение за пациентами с ЦП и ПГ, у которых течение заболевания осложнилось развитием АС, позволило нам вначале эмпирически выделить, а затем, на основе фактического материала объективизировать 2 основных клинических варианта течения асцита, которые различаются между собой по ряду признаков, формирующих своеобразную картину, характерную для каждого из этих вариантов. Условно, мы обозначили их как «асциты I и II типа». По нашему мнению, асцит I типа обусловлен влиянием ведущего клинического синдрома: лимфо-портальной гипертензии, то есть, для этого типа характерен преимущественно «гипертензионный» механизм развития АС. При этом типе асцита клинические проявления хронической гепато-целлюлярной недостаточности (ХГЦН) не столь явно манифестируют, а влияние гепатопривного механизма развития асцита является менее значимым, чем влияние ПГ. В нашем исследовании I типу асцита соответствуют пациенты с уровнем компенсации заболевания, соответствующие функциональным классам А-В и В.

Для пациентов с асцитом II типа характерен преимущественно «гепатогенный» механизм развития асцита, когда на существующую ПГ наслаивается влияние выраженной ХГЦН. В нашем исследовании этому типу асцита соответствуют пациенты с начальной и полной декомпенсацией ХГЦН, соответствующие функциональным классам В-С и С. Таким образом, из 67 пациентов 17 (25,4%) больных имели I тип асцита с превалированием

«гипертензионного» механизма его развития, а у 50 (74,6%) - был установлен II тип АС, с превалированием «гепатогенного» механизма его развития.

Исследуемые группы больных

Пациенты с асцитом II типа имеют существенно более тяжелые клинические проявления печеночной недостаточности по сравнению с больными ЦП и ПГ с асцитом I типа. Более того, внутри группы больных со II типом АС имеются различия по тяжести течения заболевания, причем, они настолько существенны, что мы сочли необходимым выделить 2 подгруппы по уровню декомпенсации ХГЦН: П-а, соответствующие начальной декомпенсации (группа В-С), и Н-б, соответствующие полной декомпенсации заболевания (группа С).

Мы объединили пациентов, близких по степени компенсации заболевания и входящих в состав выделенных групп А-В и В, в отдельную первую группу. Таким образом, оценка результатов редукции САК проводилась в группе больных с асцитом I типа и в двух подгруппах пациентов с асцитом II типа (П-а и П-б), обозначенных для удобства дальнейшего изложения, как 1, 2 и 3 группы, соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Формирование исследуемых групп больных

Исследуемые группы больных были репрезентативны (р< 0.05) по полу и возрасту, этиологии заболевания, а также, по тяжести течения и степени асцита. Исследуемые группы больных различались между собой по механизму развития АС («гипертензионный» и «гепатогенный»), степени компенсации

ХГЦН, а также, по тяжести клинических проявлений гиперспленизма и характеру сопутствующей патологии.

Оценка результатов лечения в ближайшем послеоперационном периоде (который определялся периодом наблюдения с момента поступления до выписки) основывалась на изучении динамики АС и общей клинической симптоматики заболевания, а также, анализе осложнений и летальных исходов. Главным показателем эффективности редукции САК в отдаленном послеоперационном периоде, являлась динамика течения АС и изменений функционального класса, с учетом чего, были приняты 3 уровня оценки по следующим критериям:

1). хороший результат: исчезновение асцита с повышением уровня компенсации заболевания и отменой приема диуретиков в течение 6 месяцев наблюдения после выполнения редукции САК;

2). удовлетворительный результат: значительное уменьшение асцита до уровня не более 1 -2 степени со снижением поддерживающей дозы диуретиков и стабилизацией функционального состояния больных в сроке до 6 месяцев наблюдения после выполнения редукции САК;

3). неудовлетворительный результат: отсутствие эффекта лечения с сохранением рефрактерного асцита 3 степени или летальный исход.

Кроме того, для оценки отдаленных результатов лечения изучалась выживаемость пациентов путем построения кривых выживаемости по Каплан-Майеру в каждой из исследуемых групп.

Характеристика проведенных исследований

Все пациенты с циррозом печени подверглись всестороннему

клиническому обследованию, которое основывалось на оценке жалоб, данных

анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных,

инструментальных и лучевых методов диагностики. У всех больных

выполнялись биохимические исследования крови, направленные на оценку

показателей, характеризующих различные стороны функционального

состояния печени. Исследования питательного статуса были проведены у

ю

всех 67 пациентов с ЦП и ПГ. Эти исследования основывались на комплексной оценке состояния соматического и висцерального белковых отделов организма. Оценка формы и тяжести течения энцефалопатии основывалась на изучении данных анамнеза, состояния неврологического статуса, а также, результатов электроэнцефалографии.

Все больные подвергались эндоскопическому исследованию. При эндоскопической диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка использовали классификацию А.Г. Шерцингера (1986), в соответствии с которой выделяли три степени их патологических изменений. Всем пациентам при поступлении и, в последующем, в ходе клинического мониторинга, производилась раздельная сцинтиграфия печени с радиофармпрепаратом технофит (99тТс).

Ультразвуковая допплеросонография, выполнялась на аппарате Toshiba Aplio MX. В ряде наблюдений перед проведением рентген-эндоваскулярной редукции САК для уточнения состояния сосудов портального бассейна и артериального кровообращения производилась

КТ-ангиография с болюсным контрастированием сосудов и 3D реконструкцией сосудов портального бассейна. Редукция САК выполнялась в ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН ст. научным сотрудником отделения рентгенохирургии к.м.н. Черкасовым В.А.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием персонального компьютера с пакетов прикладных программ расширенного выпуска «Microsoft Office» версия 2007 для персонального компьютера. Оценку статической достоверности различий сравниваемых групп производили с использованием программного пакета «BIOSTAT».

Технология редукиии селезеночного артериального кровотока

На первом этапе после премедикации под местной паравазальной анестезией преимущественно из правостороннего трансфеморального доступа проводили селективную катетеризацию чревного ствола и выполняли целиакографию. С целью эмболизации в ствол селезёночной артерии

последовательно вводили фрагменты «голой» спирали до создания плетёной пробки, которая ограничивала, но не прекращала кровоток по артерии. После выполнения редукции САК - производилась контрольная целиакография для оценки кровотока по селезеночной артерии и определения «немых» зон в паренхиматозную фазу контрастирования селезенки.

В послеоперационном периоде в течение первых суток пациент находился на строгом постельном режиме. На вторые сутки пациенту разрешалось вставать и ходить, но только с выпрямленной конечностью, не сгибая ее в тазобедренном суставе. При благоприятном течении и отсутствии местных осложнений на 3-й сутки пациенту назначался свободный режим, и удалялась давящая повязка, наложенная на паховую область.

В течение первых 3-х суток пациенту производилась в/в инфузия спазмолитиков. При наличии признаков периспленита - терапию усиливали назначением анальгетиков. В обязательную программу послеоперационного мониторинга включалось выполнение допплеросонографии сосудов портальной системы и исследование селезеночного кровообращения.

При наличии признаков ишемии или инфаркта селезенки, а также, тромбоза селезеночной вены в комплекс консервативной терапии подключалась антикоагулянтная терапия и реологические препараты под контролем показателей коагулограммы, нестероидные

противовоспалительные препараты, антибиотикотерапия и умеренная инфузионная терапия с одновременной защитой слизистой желудка в виде назначения антацидов, блокаторов протонной помпы и селективных блокаторов.

Результаты исследований Симптоматология и диагностика различных типов асцита

Дифференциальная диагностика различных типов асцита основывается на сравнительной оценке некоторых симптомов и синдромов заболевания. Симптоматология и используемые нами дифференциально-диагностические критерии различных типов асцита представлены в таблице 3.

Таблица 3

Дифференциально-диагностические критерии различных типов асцита у больных циррозом печени и портальной гипертензией

Клинические признаки Асцит I типа Асцит II типа

Дефицит питания Норма или легкой ст. Средней и тяжелой ст.

Варикоэ вен пищевода и желудка Чаще 2-3 степени Чаще 1-2 степени

Общий билирубин Менее 1,5-2 норм Более 1,5-2 норм

Уровень альбуминемии Норма или >30 г/л Как правило '30 г/л

Энцефалопатия Чаще отсутствует Чаще 1-2 степени

Гепато-ренальный синдром Наблюдается редко Встречается чаще

Переносимость эксфузнн асцита Хорошая Плохая

Воротный кровоток Незначительно снижен Значительно снижен

Активность процесса в печени Обычно низкая Чаще умеренная

Размеры печени Норма или увеличены Чаще уменьшены

Аигиоархитектоника печени Умеренная редукция Сильно редуцирована

Накопление изотопа в печени Умеренно снижено Значительно снижено

Сердечная недостаточность Отсутствуют признаки Чаще выражена

Отеки нижних конечностей Не характерны Характерны

Анализ представленных симптомов и синдромов заболевания в сочетании с оценкой тяжести и степени компенсации ХГЦН, согласно критериям модифицированной прогностической системы, позволяют с достаточной достоверностью и объективностью свидетельствовать о наличии у пациента с ЦП и ПГ того или иного типа асцита.

Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода

Будучи малоинвазивным вмешательством, проводимым без наркозного сопровождения, эмболизация селезеночной артерии, в целом, хорошо переносилась пациентами исследуемых групп. Однако, для части больных -это касалось, в основном, пациентов с начальной и полной декомпенсацией заболевания - требовалось проведение определенной предоперационной подготовки, направленной на улучшение функциональных показателей печени, коррекцию сердечной недостаточности и показателей центральной гемодинамики, гемостазиограммы, лечение печеночной энцефалопатии, белково-энергетической недостаточности и других выраженных отклонений в клиническом статусе больных. Осложнения в раннем послеоперационном периоде были связаны в основном с техническими аспектами выполнения редукции САК и тяжестью ХГЦН (таблица 4).

Таблица 4

Осложнения в ближайшем периоде после редукции селезеночного кровотока

Осложнения Тип асцита

1 группа п=17 2 группа п=25 3 группа п=25 Всего: Абс (%)

Инфаркт селезенки 1 2 3(1) 6(8,9)

Ишемия селезенки, периспленит 3 6 8 17(25,4)

Кровотечение из ВРВПЖ - 1(1) 2(2) 3 (4,5)

Тромбоз селезеночной вены - 1 4(1) 5 (7,5)

Гематома паховой области - 1 3 4 (6,0)

Печеночная дисфункция - 4 18 22 (32,8)

5 (7,5%) пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде: 3 - в результате кровотечения из ВРВ; 1 - в результате тромбоза селезеночной и воротной вен и еще 1 - в результате раннего тромбоза селезеночной артерии и обширного инфаркта селезенки.

В связи с трудностями количественной оценки объема производимой эмболизации в некоторых ситуациях возникают условия, приводящие к развитию тяжелой ишемии и инфарктов различных участков паренхимы

селезенки. Данная ситуация наблюдалась нами у 6 (8,9%) пациентов из числа 67 исследуемых больных. Диагноз устанавливался на основании наличия выраженного болевого синдрома, лихорадки, лабораторных показателей и данных ультразвуковой допплеросонографии. В одном из наблюдений у пациента с декомпенсированным ЦП инфаркт селезенки осложнился профузным пищеводно-желудочным кровотечением и развитием прогрессирующей печеночной недостаточности с летальным исходом. В других 5 наблюдениях наблюдалось относительно гладкое течение постинфарктного периода с постепенным стиханием острой фазы и организацией процесса в селезенке без формирования кист и абсцессов.

У 17 (25,4%) пациентов отмечалась клиника умеренно выраженного ишемического синдрома без формирования по данным допплеросонографического исследования «немых» зон в паренхиме селезенки. Данное состояние классифицировалось нами в качестве периспленита. Течение осложнения в целом благоприятное и купировалось проведением консервативной терапии.

Таким образом, ишемический синдром различной степени выраженности развился у 23 (34,3%) пациентов и являлся наиболее частым симптомокомплексом у пациентов, подвергшихся редукции САК.

К осложнениям технического порядка следует отнести также гематомы в зоне пункции бедренной артерии, которые были отмечены у 4 (6%) пациентов. У 1 пациентки причиной образования обширной гематомы в области пункции явилось атеросклеротическое поражение бедренной артерии. В других 3 наблюдениях основной причиной образования гематомы и перифокальной геморрагической имбибиции мягких тканей являлся гипокоагуляционный синдром. Пищеводно-желудочное кровотечение, как осложнение редукции САК, развилось у 3 пациентов, то есть, в 4,5% наблюдений.

Анализ результатов отдаленного послеоперационного периода

Стойкие, клинически значимые результаты редукции САК возникали, как правило, к периоду до 2-3 месяцев после выполнения процедуры. Отсутствие эффекта к этому сроку наблюдения может быть свидетельством сохранения САК (при недостаточной окклюзии селезеночной артерии или ее реканализации) или развития мощного коллатерального кровообращения, компенсировавшего артериальный приток к селезенке. В таком случае требовалось повторное ангиографическое исследование. При подтверждении этих предположений осуществлялась эмболизация селезеночной артерии или сосудов (обычно, левой желудочной и желудочно-сальниковой артерий), обеспечивших коллатеральное кровообращение селезенки. Отдаленные результаты редукции САК представлены на рис. 2.

■ Хороший «Удовлетворительный ■ Неудовлетворительный

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 2. Результаты редукции селезеночного артериального кровотока в течение 6 месяцев после операции

Вполне закономерно, что худшие результаты были получены у пациентов 3 группы с полной декомпенсацией заболевания и АС Н-б типа. При этом, в 9 (42,8%) наблюдениях результат лечения расценен как удовлетворительный. Лишь у 2-х пациентов был получен хороший результат, что связано, очевидно, с токсико-алиментарной этиологией заболевания, при которой, по нашим наблюдениям, результаты лечения в целом были лучше, чем у больных с вирусным генезом заболевания. Из 10 пациентов этой группы с неудовлетворительным результатом лечения по различным причинам в

течение 6 месяцев после редукции САК умерло 6 больных. Главной причиной летальных исходов явилось прогрессирование ХГЦН и полиорганной недостаточности. Остальные 4 пациентов к 6 месяцам наблюдения продолжали находиться на консервативной поддерживающей терапии.

Особый интерес представляет анализ результатов комплексной терапии в сочетании с редукцией САК в группах больных с I и И-а типами асцитов. Несмотря на то, что пациенты с превалирующим «гипертензионным» механизмом развития АС имели более высокие показатели компенсации заболевания, это не дало им каких-либо преимуществ. По нашему мнению, первоначальное решение о выполнении редукции САК этим больным было ошибочным. Им было показано выполнение операции ПКШ без предварительного этапа редукции САК, тем более, что в исходе они были достаточно компенсированы (функциональный класс А-В).

У 4 больных 2 группы результаты вмешательства признаны неудовлетворительными. Из этих 4 больных 1 пациент умер через 4 месяца после вмешательства вследствие острой печеночной недостаточности, развившейся вследствие рецидивирующего пищеводно-желудочного кровотечения на фоне приема перорапьных жаропонижающих средств. У остальных трех - отмечались рецидивы асцита 3 степени, вследствие различных причин: нерегулярного приема диуретиков, отсутствия контроля за водным балансом; нарушений режимных моментов.

Общее количество пациентов с хорошим клиническим результатом к полугоду наблюдения составил 18 больных или 29,1%, то есть, почти у трети больных. При этом, удовлетворительные результаты с уменьшением степени АС, снижением дозы принимаемых диуретиков и улучшением качества жизни больных отмечены у 27 пациентов или в 43,5% наблюдений. Таким образом, в достаточно существенной мере, у 45 из 67 пациентов или в 72,6% наблюдений к 6 месяцам после комплексной консервативной терапии в сочетании с рентген-эндоваскулярной редукцией САК, происходят положительные сдвиги в течение АС и клинической картине заболевания.

17

Качество и продолжительность жизни в более отдаленные сроки наблюдения нельзя связывать с влиянием редукции САК, так как в ходе мониторинга за этими пациентами им приходилось применять различные вмешательства (таблица 5), которые либо улучшали течение АС и заболевания в целом (ПКШ, ПВШ, ТИПС) или предупреждали развитие жизнеугрожающих осложнений, прежде всего, кровотечений и печеночной недостаточности (прошивание ВРВ, эндоскопические вмешательства и клеточная терапия).

Таблица 5

Дополнительные вмешательства, выполненные пациентам с ЦП и ПГ,

осложненных асцитом, в отдаленном периоде после редукции САК

Дополнительные Исследуемые группы больных

вмешательства 1 группа 2 группа 3 группа Всего

Клеточная терапия 5 16 11 32

Лигирование ВРВПЖ 2 4 - 6

Склерозирование ВРВПЖ - 1 3 4

Прошивание ВРВПЖ 1 1 - 2

ПВШ - 2 - 2

ПКСА 3 - - 3

TIPS - 1 1 2

Прочие 3 2 - 5

Всего 14 27 15 56

14 пациентам было выполнено 17 хирургических вмешательств, направленных на первичную профилактику (11 больных) или лечение состоявшихся пищеводно-желудочных кровотечений (3 пациентов). 32 пациентам проводились как внутриорганные пересадки (печень, селезенка), так и неоднократные сеансы системной аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток (АСППК), результаты которых были представлены ранее.

Мы изучили 5-летнюю выживаемость пациентов исследуемых групп, которую нельзя отождествлять с влиянием редукции САК. В рассматриваемой работе полученные данные выживаемости являются отражением этапного комбинированного лечения, включающей в себя консервативную терапию,

18

хирургические вмешательства и клеточные технологии. Отдаленные результаты были прослежены в сроки до 5 лет у 39 пациентов: у 13 больных -в 1 группе, 12 - во 2-й и 15 - в 3-й группе. Кумулятивные кривые выживаемости пациентов 1 и 2 групп представлены на рис. 3, а больных 3 группы - на рис. 4.

es во вв

Время (месяцы)

_Группа 1 _Группа 2

Рис. 3. Кумулятивные кривые выживаемости в 1 и 2 группах больных.

Survival Function • Смерть

12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Время (месяц)

Рис. 4. Кумулятивная кривая выживаемости в 3 группе больных.

Всего в I и 2 группах больных в течение 5 лет умерло 4 больных: по 2 пациента в каждой из групп. В 3 группе в течение 5 лет умерло 8 пациентов. Главными причинами летальных исходов стало прогрессирование печеночной и полиорганной недостаточности на фоне полной декомпенсации заболевания, которая у 4 больных сопровождалась эпизодами пищеводно-желудочных кровотечений. Таким образом, 5-летняя выживаемость в I, 2 и 3 группах составила 85%, 82% и 42%, соответственно.

Выводы

1. Пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией, осложненных асцитическим синдромом, представляют собой весьма разнородную по степени компенсации заболевания группу больных, при этом развитие асцита не является абсолютным свидетельством декомпенсации заболевания. Следует выделять 2 варианта клинического течения асцитического синдрома: асцит I типа с превалирующим «гипертензионным» (в 25,4% наблюдений) и асцит II типа, с превалирующим «гепатогенным» (в 74,6% наблюдений) механизмом его развития у пациентов с относительно компенсированными проявлениями (группы А-В и В) и у больных с декомпенсированными формами заболевания (группы В-С и С), соответственно.

Асцитический синдром II типа по тяжести клинических проявлений, степени декомпенсации ХГЦН, прогнозу и выбору методов лечения следует разделять на 2 подгруппы: асцит типа Н-а и И-б, которые наблюдались у 37,3% больных в каждой из групп и соответствовали функциональным классам В-С и С. Дифференциальная диагностика всех выделяемых типов асцитического синдрома основывается на сравнении ряда критериев, входящих в состав модифицированной системы оценки тяжести течения заболевания, а также некоторых параметров дополнительных методов исследований.

2. Клиническая эффективность рентген-эндоваскулярной редукции селезеночного артериального кровотока зависит от типа асцитического синдрома. Клинические эффекты этого вмешательства начинают проявляться через 2-3 месяца после ее выполнения. Являясь малоинвазивным паллиативным методом лечения, редукция САК, тем не менее, представляет собой высокий риск для пациентов с асцитом типа Н-б и не может быть рекомендована для этой группы больных в качестве операции выбора. Для пациентов с превалирующим «гипертензионным» механизмом развития асцита (I тип) редукция САК хорошо переносима, однако, клинические

эффекты носят кратковременный характер, в связи с чем для этой группы больных более предпочтительны декомпрессивные методы хирургического лечения: ГЖШ или TIPS. Наиболее выраженные клинические эффекты отмечены в группе больных с начальной декомпенсацией заболевания (В-С) и асцитом II-а типа.

3. Рентген-эндоваскулярная редукция САК показана для пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией с функциональным классом В и В-С, осложненных резистентным или рецидивирующим асцитом 2-3 степени I и И-а типа, в качестве компонента в комплексе поддерживающих мер лечения на этапе подготовки к ОТП или у некоторых больных с функциональным классом С после проведения эффективной предварительной подготовки.

4. Осложнения (инфаркт селезенки, периспленит, гематомы) и летальность в ближайшем периоде после редукции селезеночного артериального кровотока связаны с техническими аспектами вмешательства (избыточная эмболизация), а также со степенью компенсации заболевания и типом асцитического синдрома. У пациентов с асцитом I типа не отмечено каких-либо серьезных осложнений и летальных исходов. Наибольшая частота осложнений и летальных исходов (в 16% наблюдений) отмечена в группе больных с полной декомпенсацией и асцитом И-б типа, превышающая летальность во 2-й группе больных с асцитом типа II-а в 4 раза.

5. У пациентов с асцитом I типа хорошие отдаленные результаты редукции САК установлены в 35,3% наблюдений, удовлетворительные - у 47,0%, неудовлетворительные у 17,7% больных. При наличии асцита II-а типа хорошие и удовлетворительные результаты следует ожидать в 41,7% наблюдений, соответственно, а неудовлетворительные - у 16,6% пациентов. Наихудшие отдаленные результаты отмечены у больных с полной декомпенсацией заболевания и асцитом II-6 типа, у которых неудовлетворительные результаты зарегистрированы в 47,6% наблюдений, тогда как хорошие - лишь в 9,5%.

6. Пятилетняя выживаемость в исследуемых группах больных с асцитом I, И-а и И-б типов, составила соответственно 85, 82 и 42% и не была напрямую связана с процедурой редукции САК. Проблема увеличения продолжительности нахождения пациентов в листе ожидания и улучшения качества жизни больных в течение этого периода зависит от комплекса консервативных поддерживающих мер и малоинвазивных вмешательств, направленных на предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений, лечение асцитического синдрома и профессии хронической гепато-целлюлярной недостаточности. В алгоритме этих лечебных мероприятий определенную положительную роль играет выполненная по показаниям редукция селезеночного артериального кровотока.

Практические рекомендации

1. Первой и главной ступенью в лечении пациентов с ЦП и ПГ, осложненных АС, является определение функционального класса пациента согласно критериям модифицированной системы оценки тяжести течения заболевания и степени компенсации ХГЦН.

2. Для принятия решения о проведении рентген-эндоваскулярной редукции САК необходима точная оценка состояния варикозной трансформации вен пищевода и желудка и угрозы пищеводно-желудочного кровотечения.

3. При наличии ВРВ пищевода III степени и угрозы кровотечения из них следует на первом этапе произвести эндоскопическое лигирование вен и минимизировать вероятность развития кровотечения медикаментозными препаратами. При наличии ВРВ III степени в желудке с высокой угрозой кровотечения следует воздержаться от выполнения редукции САК и, далее, в зависимости от степени компенсации заболевания принимать решение о выполнении одного из вариантов шунтирующей операции.

4. Необходима обязательная диагностика проходимости сплено-портальной оси по данным допплеросонографического исследования сосудов

портальной системы с оценкой уровня кровотоков по селезеночной и воротной венам с исключением наличия тромботических осложнений со стороны интересуемых вен. При наличии признаков тромбоза селезеночной или воротной вен следует воздержаться от проведения редукции САК.

5. При подозрении на атеросклеротическое поражение магистральных сосудов необходимо проведение допплер-диагностики состояния сосудистой стенки бедренных артерий с целью исключения местных осложнений при проведении процедуры и выбора альтернативного доступа.

6. Следует обратить внимание на степень активности процесса в печени, особенно у больных с декомпенсированными формами заболевания. При наличии средней и высокой степени активности процесса в печени следует воздержаться от выполнения редукции САК и проводить терапию, направленную на снижение этой активности.

7. После выписки следует проводить мониторинг течения АС с контролем водного баланса и диуретической терапии. При отсутствии эффекта от редукции САК и проводимой консервативной терапии в течение 3-4 месяцев после операции необходимо произвести контрольную целиакографию для оценки ее адекватности, диагностики коллатерального кровоснабжения селезенки и своевременной повторной эмболизации развившихся коллатералей или селезеночной артерии при ее реканализации.

8. Необходимо помнить, что редукция САК является составным компонентом поддерживающего лечения и не может рассматриваться в качестве самостоятельного единственного метода лечения асцита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация и комплексное лечение асцита в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени // Клинический опыт «ДВАДЦАТКИ», 2012, №4, с. 67-74 (соавт.: Манукьян Г.В., Черкасов В.А.).

2. Резистентный асцит как хирургическая проблема у больных портальной гипертензией. //Тезисы XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 2010. - с. 184 (соавт. Манукьян Г.В., Мусин P.A.).

Список используемых сокращений АС - асцитический синдром

АСППК — аплотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток

ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ПГ - портальная гипертензия

ИКСА - порто-кавальный сосудистый анастомоз

ПВШ - перитонео-венозное шунтирование

ПКШ - порто-кавальное шунтирование

РА - резистентный асцит

САК - селезеночный артериальный кровоток

ХГЦН - хроническая гепатоцеллюлярная недостаточность

ЦП - цирроз печени

TIPS - трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Заказ №01 -а/01/2013 Подписано в печать 09.01.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таИ:гак@с/г.п1

2012249404

2012249404