Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов

Трутнев, Владислав Петрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Трутнев, Владислав Петрович Новосибирск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов

На правах рукописи

Трутнев Владислав Петрович

004614

УСЛОВИЯ И ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Новосибирск - 2010

004614768

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Новосибирск)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Штофин Сергей Григорьевич

Шутов Юрий Миронович Гатилов Андрей Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Новокузнецк)

Защита состоится » <^2010 г. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 222-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Тромбогеморрагические осложнения могут развиться при всех видах хирургической помощи, оказываемой как в специализированной клинике (Вильяминов В. Н. и соавт., 2008; Лебедев Н. В., Климов А. Е. и соавт., 2007, 2009, 2009; Липницкий Е. М., Алекберзаде А. В., 2008; Малиновский Н. Н. и соавт., 2008; Поликарпов С. А. и соавт., 2008; Самбурова Н„ 2008; Старков Ю. Г. и соавт., 2008; Тахиров К. М., 2008), так и в отделении общехирургического профиля. Изучение отдельных звеньев гемостаза на современном уровне позволяет раскрыть механизмы процессов, наблюдавшихся ранее в эксперименте и клинике (Киричюк В. Ф., Шапкин Ю. Г. и соавт., 2008; Шапкин Ю. Г. и соавт., 2004).

К факторам, способствующим развитию кровотечения при операциях на органах таза, относят и особенности анатомии венозной системы таза (Савельев В. Б., 2001; Суковатых Б. С. и соавт., 1992, 2008). При этом только индивидуальный подход к пациенту в выборе операции, использование современного инструментария позволяют свести к минимуму кровопотерю (Школьник М. И., Харитонов М. В., 2008).

В статистических исследованиях больших групп, оперированных на предстательной железе, указывается, что среди осложнений до 11,8 % занимают тяжелые кровотечения (Журавлев В. Н., Аверин В. В., 2006; Seretta V. et al., 2002), возникающие под эндогенным воздействием - выделение почкой фактора свертывания и фибринолиза в кровь (Сократов Н. В., 1996; Libman Е., Fichten С. S., 1996) - вот моменты, объясняющие столь частое развитие нарушений в системе гемостаза после аденомэктомии. Кроме эндогенных есть и внешние факторы: стресс, сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация, развитие гемолиза, азотемия. В случае кровотечения возникает опасность развития ДВС-синдрома, особенно при присоединении инфекции (Hardaway R. М. et al., 2001).

агрегатного состояния крови, что способствует уменьшению тромбогеморрагических осложнений в хирургии. Тяжесть клинических проявлений синдрома ДВС при хирургическом лечении больных с хирургической патологией органов малого таза (ОМТ) обусловливают трудности лечения и зависят от фазы процесса и конкретных условий возникновения этого осложнения (Неймарк А. И. и соавт., 2002).

Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) была предложена как базисный и наиболее важный компонент терапии ДВС-синдрома (Баркаган 3. С., Шойхет Я. Н„ 1989; Афонин Н. И., 2000; Неймарк А. И. и соавт., 2002; Dara S. I. et al„ 2005; Levi M. et al., 2006).

Таким образом, уровень тромбогеморрагических осложнений до сих пор формирует основные риски операций на тазовых органах. Причиной этой ситуации является как недостаточность представлений хирургов о механизмах системы гемостаза, так и отсутствие возможности прогнозирования и профилактики этих осложнений.

Цель исследования. Уменьшить число тромбогеморрагических осложнений у пациентов, перенесших операции на органах малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза у пациентов в до и послеоперационном периодах.

2. Предложить критерии для формирования группы риска по развитию тромбогеморрагических осложнений у оперированных больных.

3. Определить эффективность проведения коррекционно-заместительной терапии тромбогеморрагических нарушений после операции.

4. Дать оценку ближайших результатов хирургического лечения при использовании в послеоперационном периоде свежезамороженной плазмы и выбрать оптимальные показатели для оценки состояния системы гемостаза.

Научная новизна. Впервые доказана эффективность и достоверность сравнительной оценки изменений системы гемостаза с использованием современных унифицированных диагностических тестов у пациентов в до и после операции. Определены пороговые значения ключевых показателей этой системы, позволяющие четко разграничивать физиологические и патологические сдвиги.

Впервые на основе количественного измерения молекулярных маркеров тромбинемии: комплекса тромбин-антитромбин III, олигомеров фибрина в плазме определены пороговые значения и динамика развития тромбинемии у пациентов в до и послеоперационном периоде. Доказано, что выраженность тромбогеморрагического синдрома у данных пациентов имеет прямую корреляционную зависимость от величины показателей тромбинемии.

Впервые определен количественный уровень молекулярных маркеров активации фибринолитической системы крови: плазминогена, аг-антигшазмина, D-димера у пациентов в период до- и после операций на ОМТ. На основе полученных данных оптимизированы критерии проведения коррекционно-заместительной терапии, сформирован комплекс лабораторных тестов с максимальной аналитической и клинической значимостью для данной категории пациентов.

Практическая значимость. Выявление выраженной активации в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза у пациентов в период до и после операции на ОМТ, уточнение механизмов формирования тромбогеморрагических осложнений в данной группе больных.

Наличие корреляции изменений уровня молекулярных маркеров активации тромбоцитов, тромбинемии, фибринолиза с клиническими симптомами в период после операции на ОМТ, позволяют использовать указанные показатели в качестве диагностических и прогностических критериев возникновения тромбогеморрагических осложнений.

Данные, отражающие выраженность активации системы гемостаза после операции на ОМТ, позволили сформировать границы физиологических, пороговых и патологических сдвигов, с помощью которых можно оценить степень тяжести дисбаланса в системе гемостаза. Определение пороговых значений, их учет при назначении терапии позволяют у 97,2 % оперированных больных предотвратить развитие ДВС-синдрома.

Наиболее информативными для прогнозирования оказались молекулярные маркеры фибринолиза - плазминоген, аг-антиплазмин, D-димер. D-димер при изучаемой патологии имеет максимальную аналитическую и клиническую значимость в силу своей надежности. Уровень этого показателя при угрозе ДВС-синдрома увеличивается по сравнению с контролем в 3,6 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов оперированных на ОМТ в послеоперационном периоде имеет место увеличение уровня молекулярных маркеров активации сосудисто-тромбоцитарного (ФВ, ß-ТГ, ПФ-4), коагуляционного (TAT, АТ-Ш, протеин С, РФМК) и фибринолитического звеньев системы гемостаза (плазминоген, оь-антиплазмин, D-димер), степень выраженности которого прямо связана с клиническими характеристиками тяжести заболевания.

2. Наличие корреляционных связей между уровнем молекулярных маркеров активации системы гемостаза и динамикой клинических проявлений на фоне проводимой терапии позволяет осуществлять лабораторный контроль за эффективностью проводимой коррекционно-заместительной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 12-й научно-практической конференции врачей (г. Новосибирск, 2002), на VI-й научно-практической конференции (г. Новосибирск, 2003), на Ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (г. Новосибирск, 2006), на научно-практической конференции (г. Новосибирск, 2007), на заседании проблемной комиссии по хирургии (г. Новосибирск, 2010).

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике хирургических отделений Городской клинической больницы №25 (г. Новосибирск) и в учебном процессе на кафедре общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка терминологических сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 24 рисунками. Список использованной литературы содержит 116 отечественных и 108 иностранных источников.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Городской клинической больницы № 25 (г. Новосибирск). Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 206 больных с заболеваниями тазовых органов (ЗТО), из них 181 пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и 25 - с другими ЗТО (доброкачественные опухоли мочевого пузыря - 9, доброкачественные опухоли прямой кишки -11, гидроцеле - 5). Возраст оперированных был от 57 до 85 лет.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включавшее специальные, инструментальные, общеклинические лабораторные исследования. 165 пациентам с ДГПЖ при объеме предстательной железы (по данным ультрасонографии) от 60,0 см3 до 219,1 см3 была произведена чрезпузырная аденомэктомия, а 16 - при объеме менее 60,0 см5 -трансуретральная резекция предстательной железы. В группе другие ЗТО оперативное вмешательство было выполнено в объеме удаления доброкачественной опухоли или гидроцеле. Кровопотеря при операциях была от незначительной до выраженной: у 42 пациентов она составила 50 мл и менее, у 128 - 50-100 мл, у 36 - более 100 мл.

У 89 пациентов было проведено целенаправленное углубленное изучение показателей системы гемостаза. Сравнение показателей трех звеньев гемокоагуляции провели в трех группах пациентов с ДГПЖ. В 1-ю группу сравнения вошло 20 больных, которым проводились общепринятые послеоперационные лечебные мероприятия (без переливания СЗП). Вторая группа охватывала 44 пациента, которым в дополнение к основной терапии была добавлена трансфузия плазмы в суточной дозе 8-10 мл на 1 кг массы тела. Из этой группы были выделены 5 пациентов, у которых в послеоперационном периоде возникло массивное кровотечение. Этим пациентам переливание плазмы к традиционной терапии было назначено при уже начавшемся кровотечении. Сравнение показателей провели с дооперационными показателями гемостаза группы контроля (25 пациентов с невоспалительными заболеваниями тазовых органов и без диагноза ДГПЖ).

Методика обследования. Пациенты первой группы сравнения обследовались в сроки: до аденомэктомии, в 1-2-й и 7-10-й день после нее. Пациенты второй группы обследовались до трансфузии плазмы и после нее. В

группе контроля пациенты были обследованы в дооперационном периоде. Систематически исследовали три группы показателей:

1. Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена: количество тромбоцитов, индекс спонтанной и АДФ-агрегации тромбоцитов, ß-тромбоглобулин (ß-ТГ), 4-пластиночный фактор (ПФ-4), фактор Виллебранда (ФВ).

2. Показатели коагуляционного гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый тест (ПТ), тромбиновый тест (TT), фибриноген, комплекс тромбин-антитромбин III (TAT), антитромбин III (AT Ш), протеин С (ПС).

3. Показатели фибринолиза: ХИа-зависимый фибринолиз (ХПа ЗФ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), ранние продукты деградации фибрина и фибриногена (ранние ПДФ), плазминоген (ПГ), а2-антиплазмин ( а2-АП), D-димер.

Для определения перечисленных показателей использовались гематологический автоматический анализатор Micros 60 ОТ (АВХ, Франция), лазерный анализатор агрегации тромбоцитов LA-220 (НПФ «BIOLA»), методика ELISA, наборы ENZGNOST PF4 micro фирмы Behring (ФРГ), наборы ASSERCHROM vWF фирмы Stago (Франция).

Группа исследований второго звена гемостаза проводилась на автоматическом коагулометре ACL-200 производства Instrumentation Laboratory (США) с использованием наборов STA APPT, STA Neoplastin Plus, STA Thrombin, Stago (Франция). Определение активности AT-III и ПС -фотометрическим методом наборами STA AT III, STA Protein С chrom, Stago (Франция). Определение фибриногена - кинетическим методом по Clauss.

Для определения маркеров третьего звена гемостаза использовали фенантролиновый тест по В. А. Елыкомову, А. П. Момоту (1987), тест склеивания стафилококков по 3. С. Баркагану, А. П. Момоту, Г. В. Черкашину, В. Г. Лычеву (1998), лизис эуглобулиновых сгустков по Г. Ф. Еремину, А. Г.Архипову (1980), ELISA-метод, наборы ENZ1GNOST TAT Combipack, фирмы Behring (Германия), STA Plasminogen, ASSERACHROM D-dimer, Stago (Франция).

Статистические методы исследования. Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с использованием

компьютерной программы SPSS version 11.5 for Windows. Достоверность результатов оценивалась по критерию Манна-Уитни для непараметрических выборок. Достоверность разности между двумя средними величинами определялась критерием Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ лабораторных показателей в первой группе позволил выявить изменения в системе гемостаза в послеоперационном периоде при применении стандартного комплекса мероприятий в сравнении с дооперационными показателями и контролем. Обращало на себя внимание отсутствие статистически значимой разницы между показателями контрольной группы и группы с ДГПЖ до операции. Таким образом, они были равноценны в качестве базы сравнения.

Сосудисто-тромбоцитарное звено (табл. 1). Количество тромбоцитов, которое не имело значимых отличий от контроля, не претерпело существенного сдвига и после аденомэктомии. При оценке функционального состояния кровяных пластинок отмечено, что в 1-2 и 7 - 10 дни после операции наблюдалось значимое увеличение спонтанной и индуцированной АДФ Таблица 1

Показатели (М ± а) системы сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у

20 больных (первая группа) в до и послеоперационном периоде

Показатели гемостаза Сроки обследования больных (п = 20) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п = 25)

при поступлении 1-2 день после АЭ 7 -10 день после АЭ

1 2 3

Количество тромбоцитов, 10ч/л 288,2 ± 16,7 279,5 ± 17,0 286,3 ± 17,7 281,0 ±18,3

Индекс спонтанной агрегации тромбоцитов, % 103,7 ±3,0** 133,5 ±3,4* 118,9 ± 3,2*# 102,9 ±2,8

АДФ-агрегация тромбоцитов, % 68,2 ± 2,8** 83,6 ±3,4* 74,5 ±3,0 *# 67,8 ±2,6

В-тромбоглобулин, нг/мл 39,1 ± 1,6** 65,5 ±2,7* 45,9±2,1*# 38,2 ± 1,5

4-пластиничный фактор, МЕ/мл 7,1 ±0,4** 13,4 ±0,7* 8,8 ± 0,5 *# 7,1 ±0,4

Фактор Виллебранда, % 107,9 ±3,4** 157,3 ±4,7* 128,1 ±3,8*# 101,7 ±2,9

Примечания: * р контроль < 0,05; #р 2-3 < 0,05; ** р 1-2-3 < 0,05.

агрегации тромбоцитов. Максимальное значение показателей имело место в 1-2 сутки.

Изучение динамики содержания маркеров активации кровяных пластинок - 4-ПФ и Р-ТГ позволило зарегистрировать их значительное увеличение (в 1,9 и 1,7 раза) в 1-2-й день и частичное сохранение этого увеличения к 7-10-му дню (в 1,3 и 1,2 раза). Состояние тромборезистентности сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции определялись по содержанию фактора Виллебранда. В послеоперационном периоде максимальные значения антигена ФВ регистрировались на 1-2-е сутки и значимо отличались от контроля в 1,6 раза. К 7-10-му дню уровень ФВ превышал контроль всего в 1,3 раза. Отмеченные изменения указывают на повышение функциональной активности тромбоцитов, подтверждают факт активации тромбоцитарного звена гемостаза и являются доказательством наличия эндотелиальной дисфункции и прогрессирующего повреждения сосудистой стенки. Причем максимальный уровень интенсивности указанных процессов имел место в 1-2-й день после аденомэктомии.

Исследование прокоагуляционного и антикоагулянтного звена гемостаза. Оценку состояния коагуляционного гемостаза (табл. 2) начинали с внутреннего

Таблица 2

Показатели (М ± а) системы коагуляционного гемостаза у 20 больных (первая группа) в до и послеоперационном периоде

Показатели гемостаза Сроки обследования больных (п = 20) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п = 25)

при поступлении 1-2 день после АЭ 7-10 день после АЭ

I 2 3

АПТВ, с 32,9 ± 0,6* 28,5 ± 0,5*# 30,7 ±0,6* 32,7 ± 0,7

Протромбиновый тест, % 104,0 ±1,3** 128,7 ±1,8* 113,9 ± 1,5*# 103,1 ±1,3

Тромбиновый тест, с 15,1 ±0,2 15,0 ±0,1 15,1 ±0,1 15,2 ±0,1

Фибриноген, г/л 3,4 ±0,3 4,7 ±0,4* 4,2 ± 0,4* 3,2 ±0,3

Комплекс TAT, нг/мл 1,6 ±0,1** 2,6 ±0,2* 2,0 ± 0,2*# 1,5 ±0,1

Антитромбин III, % 100,7 ±2,0** 83,2 ±1,8* 90,5 ± 2,0# 101,5 ±2,1

Протеин С, % 99,1 ± 1,9** 85,5 ± 1,7* 91,7 ± 1,7*# 99,8 ± 1,7

Примечания: * р контроль < 0,05; # р 2-3 < 0,05; ** р 1-2-3 < 0,05.

механизма свертывания крови, активирующегося факторами контактной фазы активации. В подгруппе оперированных больных в 1 - 2-е сутки отмечено значимое укорочение АПТВ в среднем на 4,2 с, а к 7-10-му дню послеоперационного периода укорочение составляло всего 2,0 с.

При оценке внешнего механизма гемокоагуляции статистически значимые различия протромбинового теста были выявлены в 1-2-й и 7-10-й дни после аденомэктомии (увеличение в 1,3 и 1,15 раза соответственно). Конечный этап свертывания отражает показатель тромбинового теста. Он не выявил достоверной динамики ни до, ни после операции. Количество фибриногена было достоверно повышено в 1,5 раза в 1-2-й день и в 1,3 раза на 7-10-й день. Важнейшим показателем уровня тромбинемии, отражающим активность основного фермента коагуляционного каскада, является тромбин-антитромбин-III (TAT). В послеоперационном периоде максимальные значения TAT отмечены в 1-2-е сутки (достоверное увеличение в 1,7 раза). На 7-10-е сутки TAT достоверно превышал контроль в 1,3 раза. Динамика изменений активности физиологических антикоагулянтов у больных с ДГПЖ имеет значение в оценке антитромботического потенциала крови. В период после аденомэктомии наблюдалось статистически значимое снижение активности как АТ-Щ, так vi ПС (1-2-й день в 1,22 и 1,18 раза, на 7-10-й день в 1,12 и 1,1 раза соответственно). Представленные выше изменения в коагуляционном звене отражают тенденцию к гиперкоагуляции по внутреннему механизму свертывания крови, являются доказательством нарастания гиперкоагуляции и выраженности тромбинемии, указывают на угнетение функциональной активности основных физиологических антикоагулянтов. Максимальные смещения в показателях имели место в 1-2-е сутки после аденомэктомии, что свидетельствует о максимальном снижении антитромботического потенциала в указанный период.

Изучение системы фибринолиза (табл. 3) начинали с показателя Xlla-зависимого фибринолиза, характеризующего инициацию внутреннего механизма активации плазмина. У больных с ДГПЖ в 1-2-е сутки послеоперационного периода его показатель был снижен в 1,8 раза (удлинение времени с 11,5 до 18,5 мин).

Показатели (М ± о) системы фибринолиза у 20 больных (первая группа) в до и послеоперационном периоде_

Показатели гемостаза Сроки обследования больных (п = 20) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п = 25)

при поступлении 1-2 день после АЭ 7-10 день после АЭ

1 2 3

ХИа ЗФ, мин 11,5 ±0,5 18,5 ±0,7* 14,6 ± 0,5*# 10,2 ±0,3

РФМК в плазме, 10"2г/л 4,0 ±0,3** 16,3 ±0,5* 9,9 ± 0,4*# 3,6 ±0,3

Ранние ПДФ в сыворотке, мкг/мл 7,7 ± 0,5** 28,3 ± 1,1* 15,2 ± 0,8*# 7,4 ± 0,5

Плазминоген, % 99,4 ±2,5** 88,0 ± 2,4* 93,3 ± 2,5 101,4 ±2,6

а2-антиплазмин, % 102,7 ±3,0** 90,8 ±2,8* 93,6 ± 3,0 99,6 ±3,0

D-димер, нг/мл 485±15** 1250 ±25* 875 ± 22#* 455 ±14

Примечания: * р контроль < 0,05; # р 2-3 < 0,05; ** р 1-2-3 < 0,05.

На 7-10-е сутки этот показатель превышал контроль в 1,5 раза. Содержание РФМК и ранних ПДФ в первые дни послеоперационного периода выросло в 4,5 и 3,8 раза. На 7-10-е день это нарастание было выражено в меньшей степени (в 2,8 и 2,05 раза соответственно). Достоверное снижение активности плазминогена и а2 -антиплазмнна в первые двое суток после аденомэктомии к 7-10-му дню сменилось приближением показателей к контролю на статистически неразличимый уровень. Важнейшим критерием оценки тромбогенности и глубины активации фибринолиза служит количественное определение Э-димера - одного из конечных продуктов расщепления фибрина под действием плазмина. В послеоперационном периоде увеличение Б-димера в 2,7 раза отмечено в 1-2-е сутки. К 7-10-му дню этот показатель превышал контроль в 1,9 раза. Отмеченные изменения указывают на повышение фибринолитической активности крови, связанное с оперативным вмешательством, на истощение системы фибринолиза, снижение резерва предшественника основного фермента фибринолиза, плазмина, с максимальным проявлением в 1-2-е сутки после аденомэктомии.

Исследование состояния системы гемостаза до трансфузии плазмы и после нее проводили с тем же перечнем тестов трех звеньев этой системы (табл. 4).

Показатели (М ± о) сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у 39 оперированных (вторая группа) до и после коррекционной терапии с переливанием плазмы

Показатели гемостаза Сроки обследования больных (п = 39) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п = 25)

до проведения терапии после проведения терапии (СЗП)

1 2

Количество тромбоцитов, 1()'/л 279,5 ±19,2 283,2 ±17,7 281,0 ±18,3

Индекс спонтанной агрегации тромбоцитов, % 139,9 ±3,7* 114,3 ±3,0** 102,9 ±2,8

АДФ-агрегацня тромбоцитов, % 85,8 ±3,5* 71,2 ±2,9** 67,8 ± 2,6

(1-тромбоглобулнн, нг/мл 72,0 ±2,4* 44,6 ±2,1** 38,2 ± 1,5

4-пластиничный фактор, МЕ/мл 15,5 ±0,7* 8,4 ± 0,4** 7,1 ±0,4

Фактор Виллебранда, % 161,3 ±4,5* 126,5 ±3,7** 101,7 ±2,9

Примечания: * р контроль < 0,05; ** р 1-2 < 0,05.

Анализ показателей первичного гемостаза до и после проведенного лечения с использованием плазмы показал, что число тромбоцитов статистически значимо не отличается от контрольных значений. Оценка функциональной активности кровяных пластинок выявила существенное снижение (на 25,6 %) спонтанной агрегации после лечения и приблизило ее показатель к безопасному уровню. Аналогичной была динамика показателяАДФ-агрегации. Анализ концентрации молекулярных маркеров активации тромбоцитов (Р-ТГ и 4-ПФ) установил достоверное снижение их содержания в 1,6 и 1,8 раза (рис. 1). Оценка содержания ФВ (рис. 2) показала снижение его показателя на 34,8 %, приблизив его к безопасному уровню более чем вполовину.

Исследование коагуляционного гемостаза (табл. 5) после терапии с использованием СЗП показало, что внутренний механизм коагуляции по АПТВ достоверно стремился к контрольному уровню. Внешний механизм коагуляции по ПТ также изменился в направлении нормализации. Уровень фибриногена понизился без статистической достоверности. ТАТ - достоверно снизился (рис. 3) и приблизился к контролю.

18 16 14 12

4-, 2 :

□ 4-ПФ, МЕ/мл

До проведения терапии После проведения терапии Контроль

Рис. 1. Динамика содержания 4-пластиночного фактора у больных после аденомэктомии до и после проведения терапии со СЗП

100 160 140 120 100 00 50 40 -

До проведения терапии Поспе проведения те|>апии

□ ФВ, %

Рис. 2. Динамика содержания фактора Виллебранда у больных после аденомэктомии до и после проведения терапии со СЗП

1.5 1

0,5

До проведения тералии После проведения терапии

□ TAT, нг/мл

Рис. 3. Динамика содержания комплекса TAT у больных после аденомэктомии до и после проведения терапии со СЗП

Показатели (М ± а) коагуляционного гемостаза у 39 оперированных (вторая группа) до и после проведения коррекционной терапии с переливанием плазмы

Показатели гемостаза Сроки обследования больных (п = 39) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п = 25)

До проведения терапии После проведения терапии (СЗП)

1 2

АПТВ, с 28,3 ±0,5* 30,9 ±0,6** 32,7 ± 0,7

Протромбиновый тест, % 129,4 ±2,0* 111,6± 1,5** 102,1 ± 1,3

Тромбиновый тест, с 14,8 ±0,1 15,0 ±0,1 15,2 ± ОД

Фибриноген, г/л 4,8 ± 0,4* 4,1 ±0,4 3,2 ± 0,3

Комплекс TAT, нг/мл 2,9 ± 0,2* 2,0 ±0,2** 1,5 ±0,1

Антитромбин III, % 82,8 ±1,7* 92,6 ± 1,9** 101,5 ± 2,1

Протеин С, % 83,8 ± 1,6* 90,5 ±1,6** 99,8 ± 1,7

Примечания:* р контроль < 0,05; ** р 1-2 < 0,05.

АТ-Ш и ПС - статистически значимо снизились, приблизившись к контрольному уровню (рис. 4). Полученные данные являются доказательством снижения гиперкоагуляции и выраженности тромбинемии, указывают на восстановление функциональной активности основных физиологических антикоагулянтов, связанное с транфузией плазмы.

До проведений терапии После проведения терапии

Контроль

□ АТ-Ш, %

Рис. 4. Динамика активности антитромбина III у больных после аденомэктомии до и после проведения терапии со СЗП

Исследование системы фибринолиза после терапии с использованием СЗП (табл. 6) позволило обнаружить, что показатель ХНа ЗФ статистически значимо укоротился и на 2/3 приблизился к контролю (рис. 5).

Таблица 6

Показатели (М ± о) фибринолиза у 39 оперированпых (вторая группа) до и после проведения коррекционнон терапии с переливанием плазмы

Показатели гемостаза Сроки обследования больных (п = 39) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п =25)

До проведения терапии После проведения терапии (СЗП)

1 2

ХНа ЗФ, мин 20,7 ±0,6* 13,3 ±0,5** 10,2 ±0,3

РФМК в плазме, 10"' г/л 18,1 ±0,4* 9,6 ±0,3** 3,6 ± 0,3

Ранние ПДФ в сыворотке, мкг/мл 32,4 ± 1,2* 12,6 ±0,6** 7,4 ± 0,5

Плазминоген, % 85,5 ±2,3* 92,3 ±2,3** 101,4 ±2,6

«2 -антнплазмин, % 84,9 ± 2,5* 92,8 ±2,5** 99,6 ± 3,0

Р-димер, нг/мл 1325 ±24* 775 ±20** 455 ± 14

Примечания: * р контроль < 0,05; ** р1-2 < 0,05.

□ ХПа ЗФ, мин

До проведения терапии После проведения терапии

Контроль

Рис. 5. Динамика активности ХПа-зависимого фибринолиза у больных после аденомэктомии до и после проведения терапии со СЗП

Концентрация РФМК в плазме достоверно снизилась вдвое, но не достигла уровня контроля. Концентрация ранних ПДФ достоверно уменьшилась более чем вдвое, приблизившись к контролю. Процент плазминогена и а2-АП также сместился в сторону контроля (рис. 6). Концентрация Б-димера достоверно уменьшилась почти вдвое и приблизилась

к уровню контроля. Полученные данные могут служить свидетельством эффективности терапии коагуляционноактивными препаратами с использованием СЗП в период после аденомэктомии.

95 90 85 80

□ пг, %

До проведения терапии После проведения терапии

Контроль

Рис. 6. Динамика резерва плазминогена у больных после аденомэкгомии до и после проведения терапии со СЗП

Как уже было указано (с. 7), у 5 больных с ДГПЖ (третья группа сравнения) в послеоперационном периоде развилось массивное кровотечение. К комплексу гемостатических мероприятий трансфузия плазмы была добавлена при уже развившейся клинике кровотечения. Интенсивная терапия продолжалась и при относительной стабилизации общего состояния этих больных, на 5-й день был произведен забор крови для целевого лабораторного исследования. У одного пациента вслед за остановленным кровотечением из ложа аденомы на 6-е сутки возникло профузное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, приведшее к смерти в период подготовки к оперативному вмешательству. Сравнение эффективности и неэффективности коррекционно-заместительной терапии при массивном кровотечении было проведено у этих пяти больных. Результаты исследования системы гемостаза в указанных группах представлены в табл. 7 и на рис. 7. Показатели умершего пациента размещены в столбце неэффективной терапии.

Сосудисто-тромбоцитарное звено. При неэффективной терапии было достоверно снижено количество тромбоцитов, значительно повышен индекс спонтанной агрегации тромбоцитов, почти вдвое повышена концентрация р-ТГ, в полтора раза - ПФ-4 и ФВ.

Таблица 7

Показатели (М ± в) гемостаза у 5 пациентов (третья группа) при эффективной и неэффектиной коррекционной терапии массивного кровотечения с использованием плазмы

Показатели гемостаза При эффективной терапии со СЗП (п = 4) При неэффективной терапии (ч=1) Контроль: ЗТО без ДГПЖ (п = 25)

1 2

Количество тромбоцитов, 109/л 282,8 ± 17,7 142,5** 281,0 ± 18,3

Инд. спонт. агрегации т-цитов, % 109,2 ± 2,9* 146,0** 102,9 ± 2,8

ß-тромбоглобудин, нг/мл 42,4 ± 1,7* 78,5** 38,2 ± 1,5

4-пластиночный фактор, МЕ/мл 11,3 ±0,2* 17,8** 7,1 ±0,4

Фактор Виляебранда, % 117,8 ±3,3* 162,5** 101,7 ±2,9

АПТВ, с 31,6 ±0,6* 28,3** 32,7 ± 0,7

Протромбиновый тест, % 109,7 ± 1,5* 133,4** 103,1 ± 1,3

Комплекс TAT, нг/мл 1,8 ±0,2* 2 9** 1,5 ±0,1

Антитромбин III, % 96,0 ± 1,9* 82,7** 101,5 ±2,1

Протеин С, % 93,5 ±1,6* 83,4** 99,8 ± 1,7

ХИа-зависимый фибринолиз, мин 14,5 ±0,4* 22,4** 10,2 ± 0,3

D-димер, нг/мл 715 ± 16* 1650** 455 ± 14

Пимечания: * р контроль < 0,05; ** р 1-2 < 0,05;

при эффективной терапии при неэффективной терапии контроль

Рис. 7. Показатели гемостаза при эффективной и неэффективной терапии с использованием трансфузии плазмы

Коагуляционное звено. Наиболее заметным при неэффективной терапии было нарастание ПТ, комплекса TAT (в полтора раза).

В фибринолитическом звене гемостаза можно было видеть, что ХПа ЗФ при неэффективной терапии более чем в полтора раза превышает уровень показателей при эффективной терапии и в два раза превышает контроль. Концентрация D-димера при неэффективной терапии была в 2,3 раза выше чем при эффективной терапии и в 3,6 раза выше контроля. Таким образом, уровень показателей гемостаза, обнаруженный в первой группе сравнения до и на 7-10-й день после аденомэктомии, нужно обозначить как физиологический. Уровень показателей 1-2-го дня после операции - как уровень пороговый (критический). Наличие тромбоцитопении, резкое нарастание ФВ, TAT, ХИа ЗФ, нарастание D-димера более чем в три раза, должно быть обозначено как патологический уровень.

При выявлении патологического уровня показателей гемостаза можно говорить о развившемся ДВС-синдроме (приведшем к летальному исходу одного из пациентов представленной группы). В случае появления показателей патологического уровня диагностические и лечебные мероприятия должны быть максимально сбалансированы. В коррекционно-заместительную терапию после аденомэктомии целесообразно включать трансфузию СЗП как патогенетически обоснованное профилактическое мероприятие.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, оперированных на органах малого таза, в предоперационном периоде изменений в системе гемостаза не наблюдали. В послеоперационном периоде имели место повышение тромбогенного потенциала сосудистой стенки (повышение фактора Виллебранда на 29,2 %), усиление реакции высвобождения тромбоцитов (повышение 4-пластиночного фактора в 1,9 раза и ß-тромбоглобулина в 1,7 раза).

2. Критериями для формирования группы риска по развитию тромбогеморрагических осложнений являются: тромбинемия (повышение фибриногена в 1,4 раза, тромбин-антитромбина в 1,6 раза), гиперфибринолиз (увеличение D-димера в 2,6 раза), угнетение активности естественных антикоагулянтов (снижение плазминогена на 11,4 %, сь-антиплазмина на 11,9 %). Указанные проявления характерны для хронического или подострого ДВС-синдрома, а пациенты с такими показателями должны быть отнесены к группе риска.

3. Разработанный метод профилактики тромбогеморрагических осложнений, основанный на переливании свежезамороженной плазмы для коррекции и замещения истощившихся факторов системы гемостаза, позволяет приблизить к исходному индекс спонтанной агрегации тромбоцитов на 25,6 %, индуцированной АДФ-агрегации тромбоцитов на 14,6 %, уровень ß-тромбоглобулинов - в 1,6 раза, уровень тромбоцитарного фактора 4 - в 1,8 раза, фактора Виллебранда - в 1,3 раза.

4. Использование метода профилактического назначения трансфузии свежезамороженной плазмы в послеоперационном периоде предотвратило развитие тромбогеморрагических осложнений у больных, оперированных на органах малого таза, в 100 % наблюдений. Назначение плазмы при уже развившемся массивном кровотечении позволило прекратить его в 80 % наблюдений. К оптимальным показателям контроля системы гемостаза нужно отнести: ПФ-4, ß-ТГ, ФВ, TAT, Фг, D-д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность патогенетического и коррекционно-заместителыгого лечения в период после оперативного вмешательства следует оценивать с учетом изменений показателей сосудисто-тромбоцитарного (агрегация тромбоцитов, ß-ТГ, 4-ПФ, ФВ), коагуляционного (АПТВ, ПТ, AT III и ПС) звеньев гемостаза и системы фибринолиза (ХНа-зависимый фибринолиз , D-димер).

2. В послеоперационном периоде использование терапии коагуляционно активными препаратами (дезагреганты, антикоагулянты) следует расширить назначением струйных введений СЗП из расчета 8-10 мл/кг массы тела в сутки.

3. Пластиночный фактор 4, ß-тромбоглобулин, фактор Виллебранда, тромбин-антитромбин, фибриноген и D-димер являются ключевыми лабораторными маркерами тяжести состояния больных и должны использоваться в роли дополнительных показателей при выборе тактики ведения больных.

4. Сочетание тромбоцитопении, выраженной тромбинемии (возрастание TAT, РФМК) и реактивный гиперфибринолиз (нарастание D-димера) на фоне прогрессирующего угнетения антикоагулянтной активности (снижение AT III, ПС) следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак в отношении высокого риска развития тромбогеморрагических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пикалов И. В., Штофин С. Г., Трутнев В. П. Состояние системы гемостаза у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после аденомэктомии // Сибирский консилиум.- 2006 - № 8.- С.79-83, автора - 0,2 п.л.

2. Трутнев В. П., Штофин С. Г., Пикалов И. В., Майер Е. О. Подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина-2010.-№3.-С.40-46, автора-0,2 п.л.

3. Трутнев В. П., Пикалов И. В., Чудновец И. Ю., Борозенец Н. В. Попытка прогнозирования и предупреждения развития тромбогеморрагических осложнений при аденомэктомии предстательной железы // Избранные вопросы урологии: сборник научных трудов.- Новосибирск, 2005 - С.95-96, автора-0,06 п.л.

4. Трутнев В. П., Чудновец И. Ю., Андреев С. С., Пикалов И. В. Состояние системы гемостаза у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы до и после аденомэктомии // Актуальные вопросы современной медицины: тезисы докладов 12-й научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2002. - С. 209-210, автора - 0,06 п.л.

5. Андреев С. С., Осадчий А. В., Савич В. В., Ежова Т. М., Трутнев В. П., Антипова И. Г., Пикалов И. В. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при аденомэктомии предстательной железы // Актуальные вопросы медицины. «Патология гемокоагуляции как общемедицинская проблема: клинико-физиологические аспекты, диагностические подходы, корригирующие технологии»: сборник научно-практических работ по материалам МУЗ Городская клиническая больница № 1»,- Новосибирск, 2003.- Т. 6 - С.27-28, автора - 0,04 п.л.

6. Трутнев В. П., Осадчий А. В., Андреев С. С. Состояние системы гемостаза после аденомэктомии предстательной железы // Авиценна-2006 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых.-Новосибирск, 2006,- С.255, автора - 0,04 п.л.

7. Трутнев В.П., Андреев С.С., Осадчий A.B. Оценка эффективности коррекционно-заместительной терапии при аденомэктомии предстательной железы // Авиценна-2006 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых.- Новосибирск, 2006,- С.256, автора - 0,04 п.л.

8. Штофин С. Г., Пикалов И. В., Трутнев В. П. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у пациентов с ДГПЖ до и после аденомэктомии // Оптимизация работы многопрофильной городской больницы в условиях реформирования и реализации национальных проектов в медицине : тезисы докладов научно-практической конференции- Новосибирск, 2007. -С.57-58, автора - 0,08 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а2-АП - а2-антиплазмин АДФ - аденозин-5-дифосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ III - антитромбин III

р-ТГ - Р-тромбоглобулин

Х11-а ЗФ - ХН-а зависимый фибринолиз

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

О-д - Б-димер

ЗТО - заболевания тазовых органов

ОМТ - органы малого таза

ПДФ - продукты деградации фибрина и фибриногена

ПС - протеин С

ПТ - протромбиновый (тромбопластиновый) тест

ПФ-4 - тромбоцитарный фактор 4

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

ТАТ - комплекс тромбин-антитромбин III

ТТ - тромбиновый тест

ФВ - фактор Виллебранда

Фг - фибриноген

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.5 п.л., тираж 100 экз. заказ № 285 подписано в печать 27.10.10 г.

—- _>

Оглавление диссертации Трутнев, Владислав Петрович :: 2010 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Тромбогеморрагические осложнения оперативного лечения заболеваний тазовых органов

1.2. ДВС-синдром как крайняя степень выраженности нарушений гемокоагуляции в послеоперационном периоде.

1.3. Современные методы определения тромбинемии, молекулярных маркеров активации свертывания крови и фибринолиза.

1.4. Современные принципы коррекционно-заместительной терапии тромбо-геморрагических осложнений.

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2.1.1 .Техника оперативного лечения ДГПЖ, использованная автором.

2.1.2.Методы коррекции нарушений системы гемостаза у оперированных.

2.2 Лабораторные методы исследования системы гемостаза у пациентов с заболеваниями тазовых органов.

2.2.1 .Условия забора и стабилизации крови.

2.2.2.Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

2.2.3.Методы определения прокоагулянтного и антикоагулянтных звеньев гемостаза.

2.2.4.Методы определения маркеров тромбинемии и фибринолиза.

2.2.5.Принцип ELISA-метода, используемого для определения антигена ФВ,

ПФ-4, (ЗТГ.

2.2.6.Статистический метод исследования.

Глава III. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

3.1. Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с заболеваниями тазовых органов в период до и после операции.

3.2. Результаты исследования прокоагуляционного, антикоагулянтного звеньев гемостаза у пациентов с заболеваниями тазовых органов в период до и после операции.

3.3. Система фибринолиза у пациентов с заболеваниями тазовых органов до и ■ после операции.

Глава IV. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ

АДЕНОМЭКТОМИИ НА ФОНЕ КОРРЕКЦИОННО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ

ТЕРАПИИ.'.

4.1. Основные принципы коррекционно-заместительной терапии у пациентов после аденомэктомии.

4.2. Результаты исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов после аденомэктомии до и после проведения терапии с использованием СЗП.

4.3. Результаты исследования прокоагуляционного, антикоагулянтного звеньев гемостаза у пациентов после аденомэктомии до и после проведения терапии с использованием СЗП.

4.4. Результаты исследования фибринолиза у пациентов после аденомэктомии до и после проведения терапии с использованием СЗП.

4.5. Оценка показателей системы гемостаза при эффективной и неэффективной терапии при массивном кровотечении.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Трутнев, Владислав Петрович, автореферат

Актуальность темы. Тромбогеморрагические осложнения могут развиться при всех видах хирургической помощи, оказываемой как в специализированной клинике (Вильяминов В.Н. и соавт., 2008; Лебедев Н.В., Климов А.Е. и соавт., 2007, 2009, 2009; Липницкий Е.М., Алекберзаде A.B., 2008; Малиновский H.H. и соавт., 2008; Поликарпов С.А. и соавт., 2008; Самбурова Н.,2008; Старков Ю.Г. и соавт., 2008; Тахиров K.M., 2008), так и в отделении общехирургического профиля (Титова М.И. с соавт., 1995; Алипов В.В. и соавт., 1996, 1997; Крашутский В.В., 1998; Igawa Т., Hakariya Н.,1996; Ludwig J. et al., 1997; Yamauchi et al., 1998; Yeh K.H., Cheng A.H. 1998; Welterman A. et al., 1998). Изучение отдельных звеньев гемостаза на современном уровне позволяет раскрыть механизмы процессов, наблюдавшихся ранее в эксперименте и клинике (Киричюк В.Ф., Шапкин Ю.Г. и соавт.,2008; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004).

К факторам, способствующим развитию кровотечения при операциях на органах таза, относят и особенности анатомии венозной системы таза (Савельев В.Б., 2001; Суковатых Б.С. и соавт., 1992, 2008). При этом только индивидуальный подход к пациенту в выборе операции, использование современного инструментария позволяют свести к минимуму кровопотерю (Школьник М.И.,Харитонов М.В., 2008).

В статистических исследованиях больших групп оперированных на предстательной железы указывается, что среди осложнений аденомэктомии до 11,8% занимают тяжелые кровотечения (Журавлев В.Н., Аверин В.В., 2006; Лопаткин H.A. и соавт., 1997; Lombardo L.J., 1957; Hardaway R.M., 1966; Seretta V. et al., 2002).

Выброс тканевого тромбопластина и антигепариновых соединений (Tverdskov T.F. et al., 1996), выработка почками и мочевыми путями гемокоагулирующих веществ (Шабад A.JL и соавт., 1995), наличие в моче урокиназы (Баркаган З.С., 1988), выделение почкой фактора свертывания и фибринолиза в кровь (Азрапкин И.И., 1974; Скипетров ВЛ, 1978; Сократов Н.В., 1996; Libman Е., Fichten C.S., 1996) - вот моменты, объясняющие столь частое развитие нарушений в системе гемостаза после операций на органах таза. Кроме эндогенных есть и внешние факторы: стресс, сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация, развитии гемолиза, азотемия (Лопаткин H.A. и соавт., 1997). В случае кровотечения возникает опасность развития ДВС-синдрома, особенно при присоединении инфекции (Hardaway R.M. et al., 2001).

Доминирование нарушений гемостаза среди других тяжелых послеоперационных осложнений Г.Т. Каиров, В.В. Игнатов и соавт. (2001) объясняют снижением резервных возможностей свертывания и суммарной литической активности крови. Диагностика нарушений резервных возможностей системы гемостаза позволяет проводить адекватную, контролируемую коррекцию выявленных расстройств в системе регуляции агрегатного состояния крови, что способствует уменьшению тромбогеморрагических осложнений в хирургии. Тяжесть клинических проявлений синдрома ДВС при хирургическом лечении больных с хирургической патологией органов малого таза (ОМТ) обусловливают трудности лечения и зависят от фазы процесса и конкретных условий возникновения этого осложнения (Неймарк А.И. и соавт., 1990, 1994, 2002).

Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) была предложена как базисный и наиболее важный компонент терапии ДВС-синдрома (Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., 1989; Баркаган З.С.,1992; Елыкомов В.А., Баркаган З.С., Шойхет Я.Н. и соавт., 1998; Афонин Н.И., 2000; Неймарк А.И. и соавт., 2002; Oberman Н., 1985; Dara S.I. et al., 2005; Levi M. et al., 2006).

Цель исследования - уменьшить число тромбогеморрагических осложнений у пациентов, перенесших операции на органах малого таза.

Задачи исследования:

Научная новизна.

Впервые доказана эффективность и достоверность сравнительной оценки изменений системы гемостаза с использованием современных унифицированных диагностических тестов у пациентов в до и после операции. Определены пороговые значения ключевых показателей этой системы, позволяющие четко разграничивать физиологические и патологические сдвиги.

Впервые определен количественный уровень молекулярных маркеров активации фибринолитической системы крови: плазминогена, а2-антиплазмина,

Б-димера у пациентов в период до и после операций на ОМТ. На основе полученных данных оптимизированы критерии проведения коррекционно-заместительной терапии, сформирован комплекс лабораторных тестов с максимальной аналитической и клинической значимостью для данной категории пациентов.

Практическая значимость.

Выявление выраженной активации в сосудисто-тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза у пациентов в период до и после операций на ОМТ, уточнение механизмов формирования тромбогеморрагических осложнений в данной группе больных.

Данные, отражающие выраженность активации системы гемостаза после операции на ОМТ, позволили сформировать границы физиологических, пороговых и патологических сдвигов, с помощью которых можно оценить степень тяжести дисбаланса в системе гемостаза. Определение пороговых значений, их учет при назначении терапии позволяют у 97,2 % оперированных предотвратить развитие ДВС-синдрома.

Наиболее информативными для прогнозирования оказались молекулярные маркеры фибринолиза — плазминоген, а2-антиплазмин, О-димер. О-димер при изучаемой патологии имеет максимальную аналитическую и клиническую значимость в силу своей надежности. Уровень этого показателя при угрозе ДВС-синдрома увеличивается по сравнению с контролем в 3,6 раза.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов оперированных на ОМТ в послеоперационном периоде имеет место увеличение уровня молекулярных маркеров активации сосудистотромбоцитарного (ФВ, ß-ТГ, ПФ-4), коагуляционного (TAT, AT-III, протеин С, РФМК) и фибринолитического звеньев системы гемостаза (плазминоген, а2-антиплазмин, D-димер), степень выраженности которого прямо связана с клиническими характеристиками тяжести заболевания.

Заключение диссертационного исследования на тему "Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов"

ВЫВОДЫ

I,7 раза).

II,4 %, а2-антиплазмина на 11,9 %). Указанные проявления характерны для хронического или подострого ДВС-синдрома, а пациенты с такими показателями должны быть отнесены к группе риска.

3. Разработанный метод профилактики тромбогеморрагических осложнений, основанный на переливании свежезамороженной плазмы для коррекции и замещения истощившихся факторов системы гемостаза, позволяет приблизить к исходному индекс спонтанной агрегации тромбоцитов на 25,6%, индуцированной АДФ-агрегации тромбоцитов на 14,6%, уровень р-тромбоглобулинов - в 1,6 раза, уровень тромбоцитарного фактора 4 - в 1,8 раза, фактора Виллебранда -в 1,3 раза.

4. Использование метода профилактического назначения трансфузии . свежезамороженной плазмы в послеоперационном периоде предотвратило развитие тромбогеморрагических осложнений у больных, оперированных на органах малого таза, в 100% наблюдений.

Назначение плазмы при уже развившемся массивном кровотечении позволило прекратить его в 80% наблюдений. К оптимальным показателям контроля системы гемостаза нужно отнести: ПФ-4, ß-ТГ, ФВ, TAT, Фг, D-д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность патогенетического и коррекционно-заместительного лечения в период после оперативного вмешательства следует оценивать с учетом изменений показателей сосудисто-тромбоцитарного (агрегация тромбоцитов, ß-ТГ, 4-ПФ, ФВ), коагуляционного (АПТВ, ПТ, AT III и ПС) звеньев гемостаза и системы фибринолиза (ХПа-зависимый фибринолиз , D-димер).

2. В послеоперационном периоде использование терапии коагуляционно активными препаратами (дезагрегантами, антикоагулянтами) следует расширить назначением струйных введений СЗП из расчета 8-10 мл/кг веса в сутки.

3. Пластиночный фактор-4, ß-тромбоглобулин, фактор Виллебранда, тромбин-антитромбин, фибриноген и D-димер являются ключевыми лабораторными маркерами тяжести состояния больных и должны использоваться в роли дополнительных показателей при выборе тактики ведения больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Трутнев, Владислав Петрович

1. Авруцкий М. Я. Исследования системы гемостаза в клинической практике / М. Я. Авруцкий, М. И. Титова, И. Д. Скуба // Тер. арх. 1983. - №4. - С. 7576.

2. Аденомэктомия предстательной железы с предварительным наложением швов на капсулу аденомы / Л. М. Гориловский, В.И. Велигура, С. И. Вязенкин и др. // Урология и нефрология. 1981. - №4. - С. 34-39.

3. Азрапкин И. И. Тканевые факторы свертывания крови предстательной железы и мочевыводящих путей и их значение в патогенезе . тромбогеморрагических осложнений : дис. . канд. мед. наук / И. И. Азрапкин. Саранск, 1974. - 234 с.

4. Арбулиев М. Г. Некоторые проблемы лечения больных аденомой предстательной железы / М. Г. Арбулиев, А. М. Омаров, Д. П. Гаджиев // Урология и нефрология. 1993. - № 6. - С. 30-33.

5. Арустамов Д. Л. Трансвезикальная игольная аблация простаты при ее доброкачественной гиперплазии / Д. Л. Арустамов, Ш. Т. Мухтаров, Л. Д. Арустамов // Урология. 2000. - №6. - С. 34-37.

6. Афонин Н. И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Вестн. службы крови России. 2000. - №2. -С. 13-17.

7. Афонин Н. И. Препараты плазмы и вирусная безопасность трансфузионной терапии // Вестн. службы крови России. 2003. - №4. С. - 33-36.

8. Бабакин Г.П. К вопросу о переливании плазмы / Г. П. Бабакин, Н. М. Шамшина, Л. И. Шульга, Н. С. Нуруллина // Вестн. службы крови. 2002. -№2. С.26-27.

9. Ю.Багиров А. М. Профилактика ранних и поздних послеоперационных кровотечений при чрезпузырной аденомэктомии простаты // дис. . канд. мед. наук / А. М. Багиров. М., 1989. - 134 с.

10. П.Баркаган 3. С. Современные проблемы диагностики и терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / 3. С. Баркаган, В. Г. Лычев, К. М. Бишевский // Тер. архив. 1979. - №9. - С. 11-18.

11. Баркаган 3. С. Руководство по гематологии / Ред. Воробьев А. И. М. -Медицина, 1985.- Т.2. - С.160-339.

12. Баркаган 3. С. Общие принципы исследования системы гемостаза и анализ • новых методов выявления внутрисосудистого свертывания крови // Тер.архив. 1988. - №5. - С.99-106

13. Н.Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, 2-е изд. / 3. С. Баркаган. М.: Медицина, 1988. - 527 с.

14. Баркаган 3. С. Обоснование, тактика применения и эффективность криоплазменно-антиферментной терапии при сепсисе и инфекционно деструктивных процессах / 3. С. Баркаган, Я. Н. Шойхет // Гематол. и трансфузиол. 1989. - №10. - С .8-12.

15. Баркаган 3. С. О целесообразности модификации современной схемы ■ свертывания крови / 3. С. Баргаган, Б. И. Кузник // Терапевтический архив. -1990.-Т. 62. №7, С.81-86.

16. Баркаган 3. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Издание 2-е дополненное / 3. С. Баркаган, А. П. Момот. М. : Ньюдиамед, 2001.-296 с.

17. Бессмельцев С. С. Геморрагические осложнения при операции . аденомэктомии / С. С. Бессмельцев, Р. Р. Алетин // Урология и нефрология. -1998,-№2.-С. 35-37.

18. Бокарев И. Н. Внутрисосудистое свертывание крови / И. Н. Бокарев, Б. М. Щепотин, Я. М. Ена. Киев : Здоров,я, 1989. - 325 с.

19. Быков И. М. О профилактике первичных и вторичных кровотечений при чрезпузырной аденомэктомии / И. М. Быков, Ю. В. Васильев // Актуальные вопросы урологии : матер. 1-й конф. урологов Кузбасса. Кемерово, 1973. -С. 41-42

20. Бышевский А. Ш. Тромбопластин / А. Ш. Бышевский, Д. М. Зубаиров, О. А. Терсенов. Новосибирск: 1993. - 180 с.

21. Васильев Ю. В. Профилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных и тромбогеморрагических осложнений при чрезпузырной аденомэктомии : дис. .канд. мед. наук / Ю. В.Васильев. Иркутск, 1990. -156 с.

22. Вильяминов В.Н. Комбинированные методы дооперационного резервирования компонентов аутокрови в плановой хирургии / В.Н.Вильяминов, А.В.Чечеткин, С.М. Романенко, Е.Е.Халайчев, -В.А.Артюх// Вестник хирургии. 2008. - №4. - С.90-94.

23. Винаров А. 3. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение / А. 3. Винаров, Э. Г. Асламазов // X Российский съезд урологов: материалы. Москва, 2002. С. 33-42

24. Воробьев П. А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / П. А. Воробьев. М. : Ньюдиамед-АО, 1994. -с.

25. Гемокоагуляционный спектр супернатантной фракции донорской плазмы и первый опыт ее клинического применения / В. А. Елыкомов, З.С. Баркаган, Я. Н. Шойхет, В. М. Русанов, Д. Н. Ерин, Е. Н. Ерин // Вестн.службы крови. 1998. -№1.- С. 12-14.

26. Гузовский Е. В. К вопросу о рациональном использовании плазмы// , Вестн.службы крови. 1998. - №1. - С.27-28.

27. Добротворская Т. Е. Низкомолекулярные гепарины клиническая эффективность при различных патологических состояниях / Т. Е. Добротворцева, Н. М. Медынцев, О. И. Швец // Моск. мед, журн. - 1997. -май. - С. 35-37.

28. Долгов В. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В. В. Долгов, П. В. Свирин. М.-Тверь : «Триада», 2005. - 227 с.

29. Драник Г. Н. Продукты расщепления фибрина/фибриногена при патологических процессах / Г. Н. Драник, Я. М. Ена, Г. В. Верецкая. Киев : , Здоров,я 1987. - 181с.

30. Дунаевский Л. И. Аденома предстательной железы / Л. И. Дунаевский. -М. : Медгиз, 1959. 274с.

31. Елагин Е.В. / Клинический случай терапии ДВС-синдрома во второй стадии (коагулопатия потребления) лекарственным средством инфукол ГЭК 6% / Е.

32. B. Елагин, А. Л. Галустьян, О. В. Михеева, Е. А. Казиахмедов, Ю. В. Горбачевский, О. А. Гольдина // Вестн. службы крови России. 2001. - №3.1. C.39-41.

33. Елыкомов В.А., Момот А.П. Способ определения количества растворимого , комплекса фибрин-мономера в плазме крови: А.С.№ 1371219,СССР,1987.

34. Елыкомов В.А., Момот А.П. Способ определения количества растворимого комплекса фибрин-мономера в плазме крови. A.C. №1371219, СССР.-1987.

35. Журавлев В.Н. Опасность тромбогеморрагических осложнений при трансуретральной резекции простаты / В.Н. Журавлев, В.В. Аверин // Уральский медицинский журнал. 2006. - №8. - С. 18-20.

36. Зубаиров Д. М. Определение активности тканевого тромбопластина в клетках / Д. М. Зубаиров, Р. Ф. Байкеев //. Лабораторное дело. - 1991. -№12.-С. 25-28.

37. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования / Д. М. Зубаиров. Казань : «ФЭН», 2000. - 364 с.

38. Иванов Е. П. Руководство по гемостазиологии / Е. П. Иванов Минск : Беларусь, 1991.-302 с.

39. Карпенко В. С. Хирургия предстательной железы / В. С. Карпенко, О. П. Богатов // Киев : Здоров,я, 1981. 166с.

40. Киричук В.Ф. Показатели системы гемостаза после операции при травме селезенки / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, Б.Б. Бромберг // Вестник хирургии. 2008. - №4. - С.48-52.

41. Крашутский В. В. О новых принципах прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения ДВС-синдрома // Воен.-мед. журн. 1995. - № 11.-С.12-23.

42. Крашутский В. В. ДВС-синдром в клинической медицине // Клинич. Медицина. 1998. - №3. - С. 8-14.

43. Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания / Б. А. Кудряшов. М. : Медицина, 1975. - 187 с.

44. Кузин М. И. Актуальные вопросы исследования системы гемостаза в клинической практике / М. И. Кузин, JI. JI. Шимкевич, М. И.Титова // Актуальные вопросы хирургии : тез. докл. на межд. конгр. врачей. Вена, 1985.-С. 15-28.

45. Кулиев Ш.Б. Состояние свертывающей системы крови и тромбоцитограмма в клинике раковых заболеваний: дисс. . канд. мед. наук / Ш.Б.Кулиев. -Баку, 1962. 24 с.

46. Кучерский В. М. Диагностика и профилактика нарушений системы гемостаза при оперативном лечении больных аденомой предстательной железы : дис. . канд. мед. наук / В. М. Кучерский. Москва, 1985. - 142 с.

47. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В.П. Балуда, 3. С. Баркаган, Е. Д. Гольдберг и др.. // Томск , 1980, 313 с.

48. Лебедев Н.В. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, Т.В. Бархударова, М.А. Малкаров // Вестник хирургии. 2007. - №4. - С.76-79.

49. Лебедев Н.В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, Т.В. Бархударова // Хирургия. 2009. - №2. -С.32-34.

50. Лебедев Н.В. Профилактика и лечение кровотечений из симптоматических гастродуоденальных язв / Вестник хирургии. 2009. - №3 - С. 31-34.

51. Липницкий Е.М. Диагностика и лечение хеликобактериоза у больных с с кровоточащей пептической язвой / Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде // Хирургия. 2008. - №4. - С. 11-15.

52. Лопаткин Н. А. Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях: актовая речь / Н. А. Лопаткин. М. : Медицина, 1975. - 21с.

53. Лопаткин Н. А. Осложнения аденомэктомии предстательной железы и методы их профилактики // Урол. и нефрол. 1982. - №1. С. 3-9.

54. Лопаткин Н. А. Длительное лечение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром / Н. А. Лопаткин, П. Дж. * Ройланс, Э. Стонер // Урология и нефрология. 1996. - №1. - С.2-4.

55. Лопаткин Н. А. Осложнения аденомэктомии и ТУР предстательной железы / Н. А. Лопаткин // В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М., 1999. - С. 210-214.

56. Лычев В. Г. Клинико-лабораторная диагностика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови : дис. . д-ра мед. наук / В. Г. Лычев. М., 1986. - 240 с.

57. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В. Г. Лычев. М. : Медицина, 1993. - 160с.

58. Люлько А. В Свертываемость крови у больных аденомой предстательной железы / А. В. Люлько, Е. Г. Слесаренко, П. И. Крапинов и др. // В кн. «Урология». Киев : Здоров'я, 1978. С. 84-87.

59. Люляева О. Д. Целесообразность и эффективность резервирования аутокрови при выполнении чрезпузырной аденомэктомии у больных пожилого возраста / О. Д. Люляева, И. Ю. Стариков, И. И. Пухаева // Вестн.службы крови России. 2001. - №2. - С. 26-27.

60. Майданюк Н. П. Опыт работы по карантинизации плазмы / Н. П. Майданюк, С. И. Янина, М. 3. Рай // Вестн. службы крови России. 2002. - №3. - С. 41- ' 42.

61. Макацария А. Д. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике / А. Д. Макацария, А. JI. Мищенко //Акуш. и гин. 1985. - №10. - С. 71-77.

62. Макацария А. Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике (клинические, молекулярные и генетические аспекты) . Научное издание / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. М. : РУССО, 2001. - 704 с.

63. Макацария А.Д. Профилактика тромбогеморрагических осложнений в периоперационном периоде у гинекологических больных с генетическими формами тромбофилии / А.Д. Макацария, Е. Тропынина, Т. Купцова и соавт. // Врач. 2007. - №12. - С. 71-72.

64. Малиновский H.H. Эффективность тромболитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии / H.H. Малиновский, А.К. Груздев, Л.М. Бискаева, Д.В. Сальников, К.Ю. Никеров, A.C. Абрамов, И.Н. Финешин // Хирургия. 2008. - №7. - С.4-7.

65. Мартов А.Г. Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной желзе по поводу аденомы / А. Г. Мартов и соавт. // Урология. 2006. - №8. -С. 25 - 32.

66. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы / М.С. Мачабели. — М. : Медицина, 1970.

67. Мачабели М. С. Тромбогеморрагический синдром // Проблемы гематологии. 1981. - №1. - С.48-54.

68. Методика, толкование и клиническое значение теста склеивания стафилококков / 3. С. Баркаган, А. П. Момот, Г. В. Черкашин, В. Г. Лычев // Лабор. дело. 1988. - №11. - С. 7-12.

69. Момот А. П., Методика определения производных фибриногена по тесту склеивания стафилококков / А. П. Момот, Г. В. Черкашин, 3. С. Баркаган, В. Г. Елыкомов // Гемостаз и ангиология. Барнаул, 1988. - С. 55-57.

70. Момот А. П.Разработка и клиническая апробация методов исследования производных фибриногена в плазме и сыворотке крови при ДВС-синдромах : дис. . канд. мед. наук / А. П.Момот. Новосибирск, 1990. - 157 с.

71. Момот А. П. Характеристика мембранной активации свертывания крови при ДВС-синдромах / А. П. Момот, К. М. Бишевский, И. В. Тамарин // Физиология и патология гемостаза : тез. докл. всесоюзн. конф. Полтава, 1991.-С. 241.

72. Момот А. П. Мембранная активация свертывания крови, маркеры тромбинемии при ДВС-синдроме(разработка и апробация новых тестов) : дис. . д-ра мед. наук. / А. П. Момот. Барнаул, 1997. - 238 с.

73. Неймарк А. И. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных уросепсисом / А. И. Неймарк, Ю. И. Астахов,

74. A. В.Мазырко // Урология и нефрология. 1990. - №4. - С. 13-17.

75. Неймарк А. И. Изменение показателей системы гемостаза у больных с хронической почечной недостаточностью под влиянием энтеросорбции и плазмофереза / А. И. Неймарк, Я. В. Яковец // Терапевт, арх. 1994. - № 8. -С. 57-60.

76. Неймарк А. И. Трансуретральная микроволновая термотерапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А. И. Неймарк, С.

77. B. Рыженков, И. Э. Сибуль // Урология и нефрология. 1996. - № 2. - С. 3032.

78. Неймарк А. И. Низкоинтенсивное лазерное излучение в предоперационной подготовке больных с доброкачественной гиперплазией простаты / А.И. Неймарк , Музалевская Н.И. // Урология. 2000. - №1. - С. 11-15.

79. Неймарк А.И. Возможности предоперационной низкоинтенсивной лазерной терапии в профилактике послеоперационных тромбогеморрагических осложнений при аденомэктомии / А. И. Неймарк, Н. И. Музалевская, Б. А. Неймарк // Урология. 2002. №5. - С. 4-5.

80. Неймарк Б. А. Изменения кровотока в предстательной железе под влиянием лазеротерапии у больных доброкачественной гиперплазией простаты / Б. А. Неймарк, А. Е. Ефремов, В. И. Исаенко // Урология. 2005. - №6. - С. 16-18.

81. Ошибки, опасности и осложнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы / Н. Ф. Сергиенко , К. Е. Романов, Л. В. Шаплыгин, А. И. Бегаев // Урология. 2000. - №6. - С. 29-34.

82. Павловский Д.П. Свертывающая и антисвертывающая система крови при желудочно-кишечном кровотечении / Д.П. Павловский // Врачебное дело. -1966.-№11.-С. 31-34.

83. Папаян Л. П. Фактор Виллебранда и гиперкоагуляция / Л. П. Папаян, А. Б. Данилова, В. Б. Окулова и др. // Клинико-лабораторная диагностикапредтромбоза и тромботических состояний : сб. тр. С-Петербург, - 1991. -С. 64-71.

84. Папаян JI. П. Д-димер в клинической практике : Пособие для врачей / Л. П. Папаян, Е. С. Князева, под редакцией Н. Н. Петрищева. М. : ООО Инсайт полиграфик, 2002. - 20 с.

85. Пикалов И. В. Клиническое значение мембранной и моноцитарнои активации свертывания крови в развитии ДВС-синдрома : дис. . канд. мед. наук / И. В. Пикалов. Новосибирск, 1995. - 122 с.

86. Пикалов И. В. Механизмы, диагностика и пути коррекции важнейших нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных : дис. . Д-ра меД-наук / И. В. Пикалов. - Барнаул, 1998. - 182 с.

87. Поликарпов С.А. Радикальное хирургическое лечение рака, желудка, осложненного профузным кровотечением / С. А. Поликарпов? А.Н. Лисицкий, H.H. Иров, И.В. Горюнов, М.У. Сулейманов // Хирургия- 2008. -№7. - С. 24-26.

88. Портной А. С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы /А. С. Портной. Л. : Медицина, 1989. - 254 с.

89. Применение СОО-лазера при лечении аденомы предстательной железы / В. И. Бачурин, А. И. Беруненко, А. Н. Гарбуз, Я. С. Эйда Тагер // Урология и нефрология. 1992. - № 4-6. - С. 45.

90. Применение низкомолекулярных гепаринов в профилактике и лечении тромботических осложнений после радикальной простатэктомии / Г. Г. Хомерики, С. П. Даренков, Е. О. Осмоловский, Д. А. Охоботов // Урология. . 2004. -№3. - С. 30-32.

91. Пушкарь Д. Ю. Аводарт (дутастерид) новый ингибитор. 5-альфа-редуктазы I и II типов / Д. Ю. Пушкарь, А. В. Бормотин, П. И. Раснер // Фарматека. - 2006. - №5. - С. 1 - 12.

92. Пытель Ю. А. Проскар (финастерид, MSD) в лечении больных с гиперплазией предстательной железы / Ю. А. Пытель, А. 3. Винаров // Урология и нефрология. 1996. - №4. - С. 25-27.

93. Резервные возможности свертывающей и суммарной литической активности крови больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Г. Т. Каиров, В. В. Игнатов, А. Э. Куценко, Е. В. Карпачев, В. В. Удут // Урология. 2001. - №1. - С. 14-15.

94. Ройтман Е. В., Применение низкомолекулярных гепаринов в хирургии. В кн.: ВИНИТИ / Е. В. Ройтман, Е. Б.Майба // Реаниматология и интенсивная терапия : информационный сборник / ВИНИТИ. М., 1997. - №2. - С. 33-35.

95. Савельев B.C. Флебология / B.C. Савельев. М. : Медицина, 2001. - 660 с.

96. Самсонов В. А. Опухоли и опухолевидные образования предстательной железы / В. А. Самсонов. М. : Медицина, 1985. - 224 с.

97. Самбурова Н. Клиническое значение применения молекулярных маркеров тромбофилии в акушерстве / Врач. 2008. - №1. - С. 64-66.

98. Симонов В. Я. Трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы и отдаленные результаты лечения / В. Я. Симонов // Аденома предстательной железы М., 1987. С.53-59.

99. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургической клинике / М. И. Титова, П. Ф. Ганжа, JI. М. Чернышова, И. Я. Жигалкина // Клинич. медицина. 1995. - №4. - С. 20-24.

100. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при урологических заболеваниях / Н. А. Лопаткин, В. Б. Румянцев, Ю. Н. Букаев, С. А. Голованов // Урология и нефрология. 1997. - №3. - С. 3-8.

101. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А. А. Камалов, Б. Л. Гущин, С. Д. Дорофеев, Д. Л. Комлев, Ф. В. Токарев, Е. А. Ефремов // Урология. 2004. г. №1.- С. 30-34.

102. Современные технологии карантинизации донорской плазмы в условиях многопрофильного стационара / О. Л. Люляева, Е. А. Белова, В. М. Волынкина, Е. Л. Аранзон, И. Г. Никитин // Вестн. службы крови России. -2001.-№2, С. 23-26.

103. Ситников Н. В. Диагностика, профилактика и коррекция нарушений свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при чрезпузырной аденомэктомии : дис. . канд. мед. наук / Н. В. Ситников. М., 1993. - 133 с.

104. Скипетров В. П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагический синдром в хирургии / В. П. Скипетров. Саранск : ОКИ, 1978.- 189 с.

105. Скипетров В. П. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии / Скипетров В. П. ,Власов А. П., Голышенков С. П. Саранск : тип. Краен. Октябрь, 1999. - 230 с.

106. Сократов Н. В. Гемокоагулирующие соединения почек и их роль в регуляции свертывания крови : дис. . канд. мед. наук / Н. В. Сократов. -Саранск, 1976.- 187 с.

107. Старков Ю.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений / Ю.Г. Старков, Х.Х. Курбонов, E.H. Солодинина и К.В. Шишин / Хирургия. 2008. - №4. -С. 4-10.

108. Суковатых Б.С. Неинвазивная диагностика и лечение синдрома переполнения кровью тазовых органов / Б.С. Суковатых, O.A. Родионов, М.Б. Суковатых, С.П. Ходыкин // Хирургия. 2008. - №6. - С.45-49.

109. Суханов Ю. С. Лейкофильтрация и карантинизация плазмы донорской крови / Ю. С. Суханов, В. А. Максимов // Вестник службы крови России. -2003.-№3.-С. 12-14.

110. Сухарев А.Е. Иммунобиологические исследования факторов тромбогеморрагического риска у беременных / А.Е. Сухарев, Ю.В. Вайчулис, H.A. Беда и соавт. // Успехи современного естествознания. -2006. №8. С. 18-20.

111. Тахиров K.M. Периоперационное обеспечение безопасности сосудистых операций с применением микрохирургической техники / K.M. Тахиров. М.: Науч. центр серд.-сосуд. хирургии РАМН, 2008. - 25 с.

112. Тиктинский О. Л. Руководство по андрологии / О. Л. Тиктинский ред. - ' Л. : Медицина, 1990. - 416 с.

113. Тиктинский О. Л. Андрология / О. Л. Тиктинский , В. В. Михайличенко. -СПб, Медиа Пресс, 1999. 464 с.

114. Уразов С. X. Карантинизация плазмы фактор, гарантирующий вирусную безопасность трансфузионной терапии / С. X. Уразов, Н. И. Афонин // Вестн.службы крови России. -2001. - №1. - С. 7-11.

115. Фермилен Ж. Гемостаз / Ж. Фермилен, Е. Ферстрате : Пер. с франц. М. : Медицина, 1984. - 192 с.

116. Шабад А. Л. О связи послеоперационных тромбогеморрагических осложнений с местным острым воспалительным процессом у больных аденомой предстательной железы / А. Л. Шабад, В. Б. Румянцев, Ю. В. Кудрявцев // Урология и нефрология. 1995. - №2. - С. 30-33.

117. Шевцов И. П. Операции на предстательной железе / И. П. Шевцов, И. А. Горячев // Оперативная урология : руководство для врачей под ред. Н. А. Лопаткина, И. П. Шевцова.- Л. : Медицина, 1986. С. 395-435.

118. Шевченко Ю.Л. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику / Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Б.А. Шестаков // Вестник хирургии. 2008. - №4. - С. 85-89.

119. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз / А. С. Шитикова. СПб.: Издательство СПб ГМУ, 2000. - 227 с.

120. Школьник М.И. Особенности гемостаза во время радикальной позадилобковой простатэктомии / М.И. Школьник, М.В. Харитонов // Вестник хирургии. 2008. - №5. - С. 80-83.

121. Шкуратов С. С. Профилактика и лечение поздних осложнений аденомэктомии : дис. . канд. мед. наук / С. С. Шкуратов. Новосибирск, 2004.-118 с.

122. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза расстройств гемостаза у детей с урологическими заболеваниями / М. В. Мешков, И. А. Аниховская, Ю. К. Гатауллин, М. Ю. Яковлев // 'Урология. -2006.-№1.-С. 15-19.

123. Юсупова М.А. Тяжелая внебольничная пневмония у беременных: особенности клинического течения и значение показателей гемостаза / М.А. Юсупова // Клиницист. 2007. - №4. - С.18-21.

124. Acute urinary retention: defining the need and timing for pressure-flow studies / D. Dubey, A. Kumar, R. Kapoor, A. Srivastava, A. Mandhani // B. J. U. Int. -2001. Vol. 88(3). - P. 178-182.

125. Amen-Palma J. A. Hemosstatic technique: extracapsular prostatic adenomectomy / J. A. Amen-Palma, R. B. Arteaga // J. Urol. 2001 oct. -Vol. 166(4).-P. 1364-1367.

126. A new prostatic stent for the treatment of benign prostatic hyperplasiain high-risk patients / O. Traxer, M. Anidjar, F. Gaudez et al. // Eur. Urol. 2000, sep. -Vol. 38, N3. - P. 272-278.

127. An improved technique for controlling bleeding during simple retropubic prostatectomy / M. Srougi, M. F. Dall'Oglio, A. C. Bomfim et al. // B. J. U. Int. -2003. Vol. 92.-P. 813-817.

128. Anson K. Laser prostatectomie: which way forward / K. Anson, G. Watson // Arch. Esp. Urol. 1994. - Vol. 47, N 9. - p.903 - 909.

129. Anticoagulantes concentrates in disseminated intravascular coagulation: rationale for and clinical experience / E. de Jonge, T. van der Poll, J. Kesecioglu, M. Levi. // Semin. Tromb. Hemost. 2001, dec. - Vol. 27, N 6. - P. 667-674.

130. A prospective study of the safety and efficacacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia / A. Tubaro, S. Carter, A. Hind et al. // J. Urol. 2001, jul. - Vol. 166, N1.-P. 172-176.

131. Baglin T. Disseminated intravascular coagulation: diagnosis and treatment // B MJ. 1996 Mar. 16.-Vol. 312/7032/. P. 683-687.

132. Baker W. F. Clinical aspects of disseminated intravascular coagulation: Adinocians point of view // Seminars Thromb. Hemostas. 1989. - Vol. 15, N. 1. -P. 1-57.

133. Barkagan Z. S. The role of coagula-tion active micromembranes in the pathogenesis of different fornis of DIC-syndrome / Z. S. Barkagan, A. P. Momot, K. M. Bishevskiy // In.: XXXV Hamburger symposion uber Blut -gerinnung. Hamburg, 1992. P. 239-240.

134. Berg C. Blood coagulation in normal pregnancy and preeclampsia / C. Berg, Freimann et al. // Ann. Hematol. 1997. - Vol. 74, N 11. - C. 179.

135. Berri S. J. The development of human benign prostatic hyperplasia with age / S. J. Berri, D. S. Coffey, P. C. Walsh et al. // J. Urol. 1984. - Vol. 132, N 3. - P. 474-479.

136. Bick R. The clinical significance of fibrinogen degradation on products // Seminars thrombos. hemostas. 1982. - Vol. 8, N. 4. - P. 302-330.

137. Bick R. Clinical implications of molecular markers in hemostasics and thrombosis // Seminars thrombos. hemostas. -1984. Vol.10, N. 4. - P. 290-293.

138. Bick R. L. Disseminated intravascular coagulation: pathophysioligical mechanisms and manifestasions // Semin. Thromb. Hemost. 1998. - Vol. 24/1/. -P. 3-18.

139. Born G. V. R. Quantitative investigation into the aggrigation of blood platelets // J. Physiol. (Lond.). 1962. - P. 67-68.

140. Carey M.J. Disseminated intravascular coagulation: clinical and laboratory aspects / M. J. Carey, G. M. Rodgers // Am. J. Hematol. 1998, Sept. - Vol. 59 /1/. - P. 65-73.

141. Chong B. H. The mechanism of heparin-indused platelet aggrigation / B. H Chong, F. Ismail // Europ. J. Haematol. 1989. - Vol. 43, N. 3. - P. 245-251.

142. Colman R. W. Disoders of thrombin formation / R. W. Colman. New York : 1983.-240 p.

143. Condie Jr. Suprapubic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia in rural Asia: 200 consecutive cases / Jr. Condie, L. Cutherell, A. Mian // Urology. Vol. 54 N 6. -Dec. 1999. P. 1012-1016.

144. Dara S. I. Fresh frozen plasma tranfiisionin critically ill mtdical patients with coagulopathy // Crit Care Med. 2005. - Vol. 33, N 11. - P. 2667-2671/

145. Deficient activity of von Willebrand factor cleaving protease in chronic relapsing thrombotic thrombo-cytopenic purpura / M. Furlan, R. Robles, M. Solenthaler et al. // 41-th Annual Meeting of the GTH, Wien, Osterreich, 22-25 Feb., 1997. P. 71.

146. Devonec M. Transurethral thermotherapy of benign hyperplasia of the prostate / M. Devonec, C. Ogden, P. Perrin // Eur. Urol. 1993. - Vol. 23. - P. 267-274.

147. Does gland histopathology correlate with mode of presentation and surgical complications in benign prostatic hyperplasia? / E. M. Elmalik, A. I. Ibrahim, A. M.Ghali et al. // East. Afr. Med. J. 1997 Sep. - Vol. 74, N 9. - P. 586-590.

148. Effect of thrombin on hematuria after operation for benign prostatic hyperplasia / Y. Hygaki, Y. Ogawa, H. Iguchi // Hinyokika Kiyo. 1988 Feb. -Vol. 34, N 2. - P. 403-407.

149. Emberton M. A progressive disease of the ageing male / M. Emberton, G. L. Andriole // Urology. 2002. - Vol. 61. - P. 267-273.

150. Evaluation du risque hémorragique des adenomectomies transvesicales avec cerclage du col / E. Van Glabeke, G. Corsia, B. Barrou et al. // Prog. Urol. -2000 dec.-Vol. 10, N6.-P. 1177-1183.

151. Feinstein D. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: the role of heparin therapy // Blood. 1982. - Vol. 60, N.28. - P. 4-7.

152. Fourrier T. Protein C and S deficiency and therapy by antithrombin III concentrât // Intensive Care Med. 1990. - Vol. 16, N.2. - P. 121-124.

153. Freyer P. J. A new method of performing prostatectomy // Lancet. 1984. -Vol. 3994.-p. 774-775.

154. Gaffhey P. J. D-dimer: From laboratory to bed-side / P. J. Gaffney, P. R. Einsenberg // Fibrinolysis. 1993. - Vol. 7, N. 2. - P. 1-6.

155. Gayer T. Soluble fibrin, D-dimer and prothrombine fragment F1+2 in various ' patients groupe / T. Gayer, W. Doleschel, P. Hopmeier // 41-th Annual Meeting of the GTH, Wien, Osterreich, 22-25 Feb., 1997. P. 126.

156. Gando S. Disseminated intravascular coagulation and sustained systemic inflammatory response syndrome predict organ dysfunctions after trauma.

157. Application of clinical decision analysis / S. Gando, S. Nanzaki, O. Kemmotsu // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229, N 1. - P. 121-127.

158. Gando S. Significant correlations between tissue factor and trombin markers in trauma and septic patients with disseminated intravascular coagulation / S. Gando,

159. Nanzaki, S. Sasaki, O. Kemotsu // Thromb. Haemost. 1998, Jun. - Vol. 79, N6.-P. 1111-1115.

160. Gando S. Activation of the exprinsic coagulation pathway in patients with 1 sewer sepsis and septic shock / S. Gando, S. Nanzaki, S. Sasaki, K. Aoi, O. Kemmotsu // Crit. Car. Med. 1998, Vol. 26, N 12. - P. 2005-2009.

161. Graaf F. Evalution of new assays for D-dimer in patients with clinicalli suspected deep venous thrombosis / F. Graaf, G. Janssen, W. Engelhardt et al. // Ann. Hematol. 1997. - Vol. 74, N. 11. - P. 225.

162. Graversen P. H. Postoperative complictions in patiets with prostatic adenoma / P. H. Graversen, T. S. Gasser, J. N Wasson et al. // J. Urol. 1989, Vol. 141. - P. 475.

163. Griffiths C.J. Accuracy and repeatability of bladder volume measuroment : using ultrasonic imaging / C.J. Griffiths, A. Murray, P.D. Ramsden // Br. J. Urol. -1996, Vol. 77. P. 192-193.

164. Hack C. E. Fibrinolysis in disseminated intravascular coagulation // Semin. Tromb. Hemost. 2001, dec. - Vol. 27, N 6. - P. 633-638.

165. Hagood P. G. Dilatations treatment of prostatic adenoma / P. G. Hagood, J. A. Boulier, J. M. Cummings et al. // J. Urol. 1994. - Vol. 151, N 5. - P. 398.

166. Haemostasis and Thrombosis / London : Eds. B. J. W. Bowie, A. A. Scharp, 1985.-P. 241-265.

167. Hardaway R. M. Syndrome of disseminated intravascular coagulation with ' special reference to shock and haemorrage / R. M. Hardaway. Springfield, 1966.- 172 p.

168. Hardaway R. M. Shock toxin that produces disseminated intravascular coagulation and multiple organ failure / R. M. Hardaway, Vasquez Y. A // Am. J. Med. Sei. 2001, oct. - Vol. 322, N 4. - P. 222-228.

169. Hautmann R.E. Radical retropubic prostatectomy: Morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases / R. E. Hautmann, T. W. Sauter, U. K. Wenderoth // Urology. 1994 feb. - Vol. 43, N 2. - P. 47-51.

170. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice / Colman W., Hirsh J., Marder V. et al.. Philadelphia, 1982. - 252 p.

171. Benign prostatic hypetrophy / Fr. Hinman et al.. New-York-Berlin : Springer verlag, 1983. - 448 p.

172. Hoffman R. M. Laser prostatectomy versus transurethral for treating benign prostatic obstruction: a systematic review / R. M. Hoffman, R. Mac Donald, J. W. Slaton, T. J. Wilt. // J. Urol. 2003, jan. - Vol.169, N 1. - P. 210-205.

173. Hryntschak T. Die suprapubische Prostatectomie mit primären Blasenverschluss nach eigener method. Vorbereitung. Technik. Nachbehandlung / R. M. Hryntschak. Wien : Maudrich, 1951. - 166 s.

174. Ivprovements in benign prostatic hyperplasia-specific quality of life dutasteride, the novel dual 5a-reluctase inhibitor / M. P. O'Leary et al. // Brit. J. Urol. Int. 2003. - Vol. 92. - P. 262-266.

175. Jürgen J. Antikoagulanzien und Fibrinolysetherapie / J. Jürgen. 4. Aufflage, 1991.-294 p.

176. Kaplan J. Thrombin-induced intravascular coagulation: role in vascular injury / J. Kaplan, A. Malic // Semin. Thromb. Hemost. 1987. - Vol. 13, N 4. - P. 398415.

177. Karmochkin M. High prevalence of antiphospholipid antibodies in disseminated intravascular coagulation / M. Karmochkin, E. Mazoyer, A. Marcelli, M. C. Boffa, J. C. Piette // Thromb. Haemost. 1996, Jun. - Vol. 75, N 6.-P. 971.

178. Kirollos M. M. Bleeding following retropubic prostatectomy: simple digital rectal pressure could be lifesaving // J.Urol. 1998 Aug. - Vol. 160, N 2. - P. 477478.

179. Levi M. Plasma and plasma components in the menagement of disseminated intravascular coagulation / M. Levi, E. de Jonge, T. van der Poll // Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2006.- Vol. 19, N 1. - P. 127-142.

180. Lorut C. Lack of interest of plasma D-dimers measurement in the prediction of the evalution of pulmonary embo-lism / C. Lorut, J. Laaban, M. Samama et al. // 14-th International Congress on Thrombosis. Montpellier, France, 14-19 October 1996.-P. 320.

181. Libman E. Current problems in treatments of prostatic adenoma / E. Libman, Fichten C. S. //Urology. 1987. - Vol. 29. - P. 467.

182. Lombardo L. J. Die syndrome in urological diseases // J. Urol. 1957. - Vol. 77, N2. - P. 289-296.

183. Mac Ray D. G. Disseminated intravascular coagulation / In intermediary mechanism of disease / D. G. Mac Ray. New York, 1965. - 348 p.

184. Madersbacher S. Chemo-ablation of the prostate with dehydrated alcohol for the treatment of prostatic obstruction // J. Urol. 2002, nov. - Vol. 168, N 5. P. 2133-2134.

185. Marks L.S. Use of a shape-memory alloy (nitinol) in a removable prostate stent / L. S. Marks, B. Ettecal, M. S. Cohen, M. L. Macairan, J. Vidal // Tech. Urol. -1999, dec. Vol. 5, N 4. - P. 226-230.

186. Meier D.E. The outcome of suprapubic prostatectomy: a contemporary series in the developping world / D.E. Meier, J.L. Tarpley et al. // Urology. 1995. -Vol. 46. - C. 40-44.

187. Melchior J. Application of newer forms of therapeutic in urology / J. Melchior, W. Valk, J. Foret et al. // J. Urol. 1974. - Vol. 112. - P. 634.

188. Mentrup D. Comparison of the solubility of fibrin in human plasma, human serum and buffer / D. Mentrup, M. Wagner, E. Zimmerman // Ann. hematol. -1997.-Vol. 74, N 11. P. 321.

189. Mentzer D. Activations markers and haemastasiological parameters in patients with sepsis and DIC / D. Mentzer, K. Baker-Hagendorf, E. Siefried, C. Kirchmaier //Ann. Hematol. 1996. - Vol. 72, N 1. - P. 107.

190. Michel F. Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy / F. Michel, T. Dubruille, J. P. Cercueil, P. Paparel, F. Cognet, D. Krause // J. Urol. 2002, dec. - Vol. 168, N 6. - P. 2550-2551.

191. Molecular markers of hemostatic activation: Future perspectives / J. Fareed, W. Baker, J. Walenga, H. Messmore // Seminars thromb. Hemostas. 1984. - Vol. 10, N.4.-P. 329-332.

192. Muller-Berghaus G. Pathophysiology and biochemical, ewentes in disseminated inravascular coagulation: Disregulation of procoagulant and anticoagulant pathways // Seminars Thromb. Hemost. 1989. - Vol. 15, N 1. - P. 58-98.

193. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy, the Baltimor Longitudinal Study of Aging / H. M. Arrighi, E. J. Metie et al. // Urology. 1991(Suppl.). - N 35. - P. 4 -6.

194. Ngo G. H. Hemostasis before retropubic prostatic adenomectomy using temporary clamping of the vesicogenital arteries / G. H. Ngo, V. B. Pham, N. T. Nguyen // Prog. Urol. 1997 feb. - Vol. 7, N 1. - P. 126-127.

195. Neulander E. Z. Hemostatic technique: extracapsular prostatic adenomectomy // J. Urol. 2002, nov. - Vol. 168, N 5. - P. 2130.

196. Neulander E. Z. An improved technique for controlling bleeding during simple retropubic prostatectomy / E. Z. Neulander, J. Klein, J. Kaneti // B. J. I. Int. -2004. Vol. 94. - P. 192.

197. Nobuyuki G. Ethanol injection therapy of the prostate for benign prostatic gyperplasia: Priliminary report on application of a new techgique // J. Urol. (Baltimore). 1999. - Vol. 162. - P. 383-386.

198. Nouri M. L'hypertrophie benigne prostatique: aspects cliniques et thérapeutiques. A propos de 1.280 cas operas / M. Nouri, K. Elkhadir, J. el Fassi,

199. A. Koutani, A. Ibn Attya, M. Hachimi, A. Lakrissa // Ann. Urol.(Paris). 1999. -Vol. 33,N4.-P. 243-251.

200. Oberman H. Inappropriat use of fresh-frozen plasma // JAMA. 1985. - Vol. 253.-P. 556-557.

201. Okajima K. Treatment of patients with disseminated intravascular coagulation by proteun C / K. Okajima, K. Imamura, H. Koga et al. // Amer. J. Hematol. -1990. Vol .33, N 4. - P. 277-278.

202. Ocajima K. Determination of plasma soluble fibrin using a new ELISA method in patientes with disseminated intravascular coagulation / K Okajima, M. Uchiba, K. Murakami //Am. J. Hematol. 1996. - Vol. 51, N 3. - P. 186-191.

203. Ohtake N. Clinical study on prostate cancer initially presenting with disseminated intravascular coagulation syndrom / N. Ohtake, S. Kurita, Y. Fukabori et al. // Hinyokika Kiyo. 1998, Jun. Vol. 44, N 6. - P. 387-390.

204. Osterud B. The tissue factor patway in disseminated intravascular coagulation /

205. B. Osterud, E. Bjorklid // Semin. Thromb. Hemost. 2001, dec. - Vol. 27, N 6. -P. 605-617.

206. Oszlanczi J. Measuring blood loss during transurethral resections / J. Oszlanczi, M. Szabo 11 Acta chir. Hung. 1990. - Vol. 31, N 1. - P. 69-73.

207. Panchev P. A modification of Freyer's typical prostatectomy Modificakatsiia na tipichniia metod na Freyer za adenomektomiia. / P. Panchev, K. Yanev, M. « Georgiev, P. Simeonov, Kh. Kumanov // Khirurgiia (Sofia). 2000. - Vol. 56, N 2. -P. 24-25.

208. Plasma tissue factor pathway inhibitor levels in patients with disseminated intravascular coagulation / M. Shimura, H. Wada, Y. Wakita et al. // Am. J. Hematol. 1996, Jul.-Vol. 52, N3.-P. 165-170.

209. Plasma tissue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in patients with disseminated intravascular coagulation / M. Shimura, H. Wada, Y. Wakita et al. // Am. J. Hematol. 1997, Aug. - Vol. 55, N 4. - P. 169-174.

210. Possible role of platelet-activating factor in the vivo expression of tissue factor < in neutrophils / H. Todoroki, A. Higure, K. Okamoto et al. // J. Surg. Res. -1998. Vol. 80, N 2. - P. 149-155.

211. Postoperative Thrombohemorragic complications in patients with adenoma / J.

212. F. Buckley, P. Paterson, V. Ligam et al. // J. Urol. 1994. - Vol. 151, N 5. P. 229.

213. Pre-operative, operative and postoperative complications in 2266 cases of transurethral resection of the prostate / T. Uchida, K. Adachi, T. Ao et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1993 May. - Vol. 84, N 5. - P. 897-905.

214. Role of tissue factor in disseminated intravascular coagulation / H. Asakura, Y. • Kamikubo, A. Goto et al. // Thromb. Res. 1995. - Vol. 80, N. 3. - P. 217-224.

215. Sachnoff E. J. Laser prostatectomy with a TURPETTE: ewolution with right -angle technique // Tech. Urol. 1995. - Vol. 1, N 1. - P. 11-18.

216. Schuster G.A. The relative amunt of epithelium, muscle, connective tissue and lumen in prostatic hyperplasia as a function of tissue resected / G. A. Schuster, T.

217. G. Schuster // J. Urol. 1999, apr. - Vol. 161, N4.-P. 1168-1173.

218. Schwartz J. L. Prostate cancer in HIV infection / J. L. Schwartz, D. Prince // AIDS. 1996, Jun. - Vol. 10, N 7. - P. 797 - 798.

219. Steffens C. Plasma levels of thrombine-antithrombine III, D-dimer and prothrombinfragment Fl+2 in patient with inflamatory diseases / C. Steffens, K. Zurborn, H. Bruhn // 41-th Annual Meeting of the GTH. - Wien, Osterreich, 22-25 Feb., 1997.-P. 124.

220. Studies of the initial anticoagulant response in tissue-thromboplastin induced intravascular coagulation / T. F. Tvedskov, H. Vad, K. Bendix-Hansen et al. // Blood-Coagul-Fibrinolysis. 1996, Sep. - Vol. 7, N 6. - P. 595-601.

221. Studies of the protrombine activation pathway utilizing radioimmunoassay for the F2/F1+2 fragmentand thrombine-antithrombine complex / J. Teitel, K. Bauer, H. Lau, R. Rosenberg // Blod. 1982. - Vol. 59, № 1. - P. 1086-1097.

222. Symptoms and signs of prostatism as risk factors for prostatectomy / H.M. Arighi et al. // Prostate. 1990. - Vol. 16. - P. 253-261.

223. The outcome of suprapubic prostatectomy: A contemporary series in the developing world / D. E. Meier, J. L. Tarpley, O. O. Imediegwu et al. // Urology. 1995 July. - Vol. 46, N 1. - P. 40-44.

224. Tissue factor in plasma of patients with the disseminated intravascular coagulation / H. Takahashi, N. Satoh, K. Wada et al. // Amer. J. Hemat. 1994. -Vol. 46,N. 4.-P. 333-337.

225. Transurethrals steants of benign hyperplasia of the prostate / J. Caver, H. Matzkin, M. Laufer et al. // J. Urol. Vol. 151, N 5. P. 398.

226. Treatment of prostatic adenoma: current problems / R. C. Bruskewitz, E. H. Larsen, P. O. Madsen et al. // J. Urol. 1986. - Vol. 136. - P. 613.

227. Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease: application of record linkage to healthcare outcomes / J. B. Semmens, Z. S. Wiesniewski, A. J. Bass, C. D. Holman, I. L. Rouse // B.J.U. Int. 1999, dec. -Vol. 84,N9.-P. 972-975.

228. Valli P. P. Ablazione percutanea con radiofrecanze nell'ipertrofia prostatica / P. P. Valli, M. Cesaroni // Arch. Ital. Urol. Androl. 2000, dec. - Vol. 72, N 4. - P. 328-331.

229. Van der Poll T. Regulatory role of cytokines in disseminated intravascular coagulation / T. Van der Pool, E. de Jonge, M. Levi // Semin. Thromb. Hemost. -2001, dec. Vol. 27, N 6. - P. 639-651.

230. Warkentin T. E. Diagnosis and treatment of disseminated intravascularcoagulation / T. E. Warkentin // Critical Decision in Thrombo. 1998. - P. 322-329.

231. Watson R. A. Transurethral ethanol ablation of the prostate // J. Urol.

232. Baltimore). 1999. - Vol. 161, N4. - P. 304.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов

Автореферат диссертации по медицине на тему Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов

Оглавление диссертации Трутнев, Владислав Петрович :: 2010 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Трутнев, Владислав Петрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Условия и подходы к коррекции тромбогеморрагических осложнений в хирургии тазовых органов"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Трутнев, Владислав Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций