Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ускоренная реабилитация больных инфарктом миокарда

Р Г Б ОД

г 0 уезг

На йравах рукописи

ТАРАСОВ Николай Иванович

УСКОРЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1996

Работа выполнена в Кемеровском кардиологическом центре и Новокузнецком институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гольдберг Г.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яковлев В.М.

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Максимов И.В.

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт.

Защита состоится ^"МШЪХД 1996 г. часов на

заседании диссертационной Совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г.Томск, ул.Киевская, 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ТЕПЛЯКОВ А.Т.

Актуальность проблемы

Сердечно - сосудистая патология все еще остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения. Особенно актуальной в настоящее время является проблема реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), поскольку болезнь развивается чаще у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной и полной утрате трудоспособности (В.С.Волков, 1982; В.С.Гасилин, 1989; Л.А.Алексеева, 1994).

Разработка методических подходов к реабилитации больных ИМ привела к тому, что в 70-е годы была внедрена в практику поэтапная система реабилитации, предусматривающая, в частности, выписку больных через 30 суток от развития крупноочагового ИМ (И.К.Шхвацабая, 1983; Л.Ф.Николаева, 1988).

За последние 20 лет тактика лечения и реабилитации больных ИМ претерпела дальнейшие изменения в сторону большего радикализма (В.М.Альхимович, 1985; И.К.Следзевская,1986; А.А.Горбачепков,1989).

Среди больных ИМ можно выделить группу лиц, характеризующуюся благоприятным течением заболевания. Вероятность ■ летального исхода у этих больных относительно невелика и не превышает 1-2% в течение первого месяца после начала ИМ. У них достаточно низка вероятность развития осложнений после первых дней болезни. Таким образом, эти больные могут быть выписаны из стационара в ранние сроки (М.Я.Коган-Пономарев,1994).

Известно, что ранняя мобилизация при ИМ не приводит к увеличению частоты осложнений, а связанное с ранней мобилизацией укорочение периода госпитализации, имеет ряд преимуществ -физических, психологических, экономических и профессиональных (М.А.Извекова, 1988; Ю.И.Нестеров,1990; И.Ю.Юпатов,1993).

Ранняя активизация широко используется в зарубежных клиниках (М.Н.11олуе,1989; КЕНеЦег.ШО; Н.1лгсЗоих,1992; 1.А1реП,1993), однако этот опыт до сих пор не внедрен широко в отечественную кардиологию, хотя в отдельных работах обсуждается проблема ранней активизации и выписки больных из стационара (М.А.Извекова,1988; Ю.И.Нестеров,1990; Ю.А.Васюк,1991; А.Д.Куимов,1992; И.К.Следзевская,1992; И.Ю.Юпатов, 1993; М.Я.Коган-Пономарев, 1994).

Тем не менее, недостаточно освещены результаты отдаленного наблюдения за больными с ускоренной реабилитацией и критерии выписки из стационара.

Не предложены четкие индивидуализированные программы с оценкой их эффективности, нет данных о факторах, определяющих прогноз у больных ИМ, активизированных в ранние сроки. Нуждаются в детализации критерии разделения больных в ранние сроки после ИМ на группы с низким риском (для выполнения ускоренной •

реабилитации) и высоким риском (для проведения более интенсивного лечения, включая хирургическое).

Данные литературы свидетельствуют, что некоторые осложнения (в том числе тяжелые), возникшие в первые часы ИМ, но прошедшие как эпизод, своевременно и успешно купированые, не оказывают отрицательного влияния на дальнейшее течение болезни (В.С.Га-сшшн, 1984; АС.Сметнев,1990; Ю.А.Васюк,1991; И.АСыркин,1991; Ю.Е. Абакумов, 1993). Обсуждаются вопросы возможности применения программ ранней активизации таких больных (И.Ю.Юпатов, 1993), но результаты применения этих программ у больных с транзиторными осложнениями острого периода ИМ не опубликованы.

Цель исследования

Изучить возможность применения программы ускоренной реабилитации и ранней выписки из стационара больных неос-ложненным инфарктом миокарда и с транзиторными осложнениями острого периода в первые 48 ч от развития инфаркта миокарда.

Основные задачи исследования

1. Определить показания к ранней активизации и критерии выписки больных из стационара.

2. Изучить влияние ускоренной реабилитации на клиническое состояние больных, течение постгоспитального периода, трудоспособность.

3. Уточнить основные критерии для выделения групп высокого и низкого риска неблагоприятного течения в ранних стадиях ИМ с целью дифференцированной тактики лечения и реабилитации в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые по казаны результаты проспективного наблюдения в течение ближайших 16 мес. от начала заболевания у пациентов, реабилитированных по ускоренной программе по поводу неос-ложненного ИМ и с транзиторными осложнениями острого периода, купированными в течение первых двух суток.

Впервые произведена одновременная оценка прогноза у больных ИМ с ранней активизацией при помощи ранних нагрузочных тестов (РНТ) - велоэргометрии (ВЭМ) и чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС), а также суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ), эхокардиографии (ЭХОКГ) и коронарографии.

Показана безопасность использования РНТ не только у больных с неосложненным ИМ, но и у больных с преходящими, успешно

купированными в первые двое суток осложнениями острого периода.

Впервые описаны возможные варианты клинического течения постинфарктного периода у больных ИМ с ранней активизацией и ранней выпиской из стационара.

В работе предложены критерии для выделения групп пациентов с низким и высоким риском неблагоприятного течения на ранних стадиях ИМ с целью дифференцированного подхода к лечению и реабилитации в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Определенной категории больных ИМ может быть применена ранняя активизация и выписка из стационара через 14-16 дней. Наличие транзиторных осложнений 2-3 группы в первые 48 ч от начала заболевания: пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, атрио-венрикулярной (АУ) блокады 1-3 степени при нижнем ИМ, рефлекторного коллапса, своевременно и успешно купированных, не является абсолютным противопоказанием к ранней активизации.

2. В качестве основных критериев сокращения сроков стационарной реабилитации служат:

- Освоение контролируемой ускоренной программы физической реабилитации без осложнений и приступов стенокардии.

- Стабилизация гемодинамических показателей, ЭКГ и нормализация ферментов крови.

- Удовлетворительные результаты ВЭМ пробы, ограничиваемой частотой сердечных сокращений (ЧСС), не превышающей 120 в 1 мин, с показателями ТФН не менее 50 Вг, без клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда.

3. Проведение ранней ВЭМ, на 8-14 день от ИМ, безопасно и прогностически ценно у больных с транзиторными, быстро купированными осложнениями в остром периоде, и должно применяться у больных, не имеющих противопоказаний к данному исследованию.

4. Данные эхокардиотрафического исследования о сократительной функции миокарда левого желудочка, и результаты велоэргометрии, демонстрирующие толерантность к физической нагрузке, полученные на 8-14 сутки, от инфаркта миокарда, позволяют с высокой достоверностью идентифицировать пациентов с риском неблагоприятного исхода, способствуют объективной оценке функционального состояния больных, определению степени их трудоспособности.

5. Применение тактики ускоренной реабилитации у определенной категории больных ИМ не вызывает осложнений в последующем пост-инфаркгном периоде, сокращает общий срок временной нетрудоспособности в среднем на 25-30 дней.

Практическая значимость

Показана безопасность и клиническая эффективность использования программы ускоренной реабилитации у определенной категории больных ИМ.

Предложены конкретные критерии оценки клинического состояния больных и условия для ранней выписки из стационара.

Описаны возможные варианты клинического течения постинфарктного периода с учетом факторов риска.

Предложены критерии прогнозирования ближайшего и отдаленного постинфарктного периода, позволяющие применить дифференцированное лечение и обследование (включая инвазивяые методы).

Показано, что сокращение сроков стационарного лечения и, соответственно, более раннее направление больных в кардиологический санаторий служит основой для сокращения сроков временной нетрудоспособности после перенесенного ИМ и может дать существенный экономический эффект.

Внедрение в практику

Рекомендации по практическому применению основных положений диссертации внедрены в практику работы отделения острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического центра, кардиологического санатория "Меркурий" (г. Кемерово), кардиологического отделения городской больницы г. Ленинска-Кузнецкого.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на заседании проблемной комиссии Новокузнецкого ГИДУВа. Основные положения диссертации доложены на конференции Кемеровского городского общества терапевтов и кардиологов (г.Кемерово, 1993), и заседании областного общества кардиологов (г.Кемерово, 1995).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 12 рисунков и выписки из историй болезни. Состоит из введения, и пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит. 187 источников, из них 96 отечественных и 91 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 187 больных (15 женщин, 172 мужчины) в возрасте 36-62 лет с крупноочаговым (в том числе трансмуральным) и мелкоочаговым ИМ, поступившие в первые 48 ч от начала заболевания в 1991-94 годах в инфарктное отделение Городской клинической больницы N3 г.Кемерова и отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического центра, из общего числа госпитализированных за этот срок по поводу ИМ 980 больных.

Диагноз ИМ основывался на критериях ВОЗ (1970 г.), включающих типичную клиническую картину заболевания, характерные изменения ЭКГ и динамику активности ферментов крови.

В исследование не включены больные, у которых спустя 48 часов от начала заболевания зарегистрированы следующие осложнения:

- сердечная недостаточность выше 1 класса по классификации Killip;

- рефлекторный коллапс;

- сложные нарушения ритма и проводимости, включая частую желудочковую и предсердную экстрасистолию, пароксизмальную над-желудочковую и желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, атрио-вентрикулярные (AV) блокады любой степени при нижней локализации ИМ. Наличие этих осложнений в первые 48 часов от начала ИМ, прошедших как короткий эпизод, своевременно купированных и не рецидивирующих в течение последующего наблюдения в стационаре, не являлось абсолютным противопоказанием для включения в исследование.

Из исследования исключены больные:

- с кардиогенным шоком, рецидивирующим течением ИМ, аневризмой ЛЖ, постинфарктной стенакардией, постинфарктным синдромом Дресслера, с подозрением на разрыв миокарда и функционально значимую дисфункцию сосочковых мышц, AV блокадами 13 ст. при переднем ИМ, развившимися в любой срок заболевания;

- пациенты, у которых по ЭКГ зарегистрирован желудочковый комплекс QS более чем в 3 грудных отведениях, не считая V,;

- больные с постоянной формой мерцания предсердия;

- синдромом WPW;

- внутрижелудочковыми блокадами всех видов - в любой срок заболевания, кроме неполных блокад ножек пучка Гиса;

- артериальной гипертензией 2-3 ст. при постоянном АД на фоне лечения выше 160\100 мм рт.ст.;

- тромбоэндокардитом и тромбоэмболическими осложнениями, поражениями периферических сосудов;

- с перенесенным ранее трансмуральным ИМ (по данным ЭКГ или имеющие значительное снижение сократительной функции ЛЖ);

- с серьезной сопутствующей патологией, требующей медикаментозной коррекции (острые и хронические заболевания легких, сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность, мозговой инсульт, перенесенный в течение предыдущих 6 мес. или оставивший серьезные психические и моторные нарушения, онкологические заболевания).

Диссертантом осуществлено ведение 130 больных, проана-лизироваЕЮ 860 ЭКГ и 210 амбулаторных карт, принято участие в анализе 80 суточных монигорирований; в проведении 95 ВЭМ пробах, 80 ЧПЭС, 75 ЭХОКГ, 10 коронарографических исследований.

С целью изучения возможности и безопасности сокращения сроков стационарного лечения из общего числа больных, включенных в ' исследование, были выделены две группы:

А - основная - 105 больных, получивших лечение в 1993-94 гг. в отделении острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического центра, с ускоренной активизацией и ранней выпиской;

Б - контрольная - 82 больных, находившихся на стационарном лечении в 1991-93 гг. в инфарктном отделении городской клинической больницы N3 и проходивших реабилитацию по обычной (3-5 недельной) программе.

Группы А и Б не различались статистически достоверно по возрасту, социальному положению, предшествующим факторам риска, продолжительности догоспитального периода, характеру получаемой терапии, величине и локализации ИМ, тяжести состояния (табл.1).

Решение о включении больного в исследование с применением методики ускоренной реабилитации принимали на 3 сутки, после стабилизации состояния и перевода больного го блока интенсивной терапии в общую палату, при получении согласия больного.

Больные основной группы проходили физическую реабилитацию по программе Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронова (1988), ускоренной приблизительно в 2 раза, так что на 10 -12 день они совершали прогулки на расстояние 1000-1500 м, а к моменту выписки скорость ходьбы на это расстояние достигала 100 шагов в 1 мин, больные без особых затруднений поднимались на 3 этаж лестницы (табл.2).

Пациенты контрольной группы проходили реабилитацию по обычной 3-5-недельной программе с выпиской из стационара в среднем через 28 дней. Длительность стационарного лечения больных основной группы (А) была в два раза меньше и составляла в среднем 14 дней (табл.3). Продолжительность временной нетрудоспособности также была достоверно меньше в основной группе (табл.4).

Состояние больных группы А контролировали с помощью комплекса методов, необходимых для оценки критериев включения больных в исследование или исключения из группы ранней активизации:

- рентгенография органов грудной клетки в первые 48 часов с целью выявления признаков сердечной недостаточности, в положении

Таблица /.

Клиническая характеристика групп А (основной) и Б (контрольном). Госпитальный период.

Признак (М+т) (п,%) Группа А, п=105 (100%) Группа Б, п=82 (100%) Р

ИМ мелкоочаговый Ю (9,5) 13 (15,9) нд

ИМ кругаюочаговый нижний 49 (46,7) 33 (40,2) ВД

ИМ крупноочаговый передний 44 (41,9) 35 (42,7) нд

ИМ крупноочаговый другой лока-

лизации 2(1,9) 1 (1,2) нд

Сроки начала формирования под-

острого периода по ЭКГ, сутки 4,4+0,2 5,9+0,3 нд

Сроки нормализации ферментов

крови (ACT, КФК), сутки 7,1+0,3 7,4±0,4 нд

Осложнения ИМ' в первые 48 ч

(кол-во случаев)

1 группы 19 (18,1) 21 (25,6) нд

2-3 групп 21 (20) 3 (3,7) <0,01

Класс тяжести" ИМ (кол-во слу-

чаев)

I 10 (9,5) 13 (15,8) ВД

II 43 (40,95) 45 (54,9) ВД

III 43 (40,95) 24 (29,3) ВД

IV 9 (8,6) 0(0) нд

*- здесь и дальше классификация тяжести состояния больных ИМ ira стационарном этапе Л.Ф.Николаевой, Д.М.Аронова (19SS). **- классификация осложнений ИМ Л.Ф.Николаевой, Д.М.Аронова (1988).

В исследование включены больные с трзнзиторными осложнениями острого периода, которые указаны на стр. 7.

больного лежа;

- мошггорное ЭКГ наблюдение, в течение первых 48 часов в блоке интенсивной терапии;

- регистрация ЭКГ в общепринятых 12 отведениях (ежедневно, до формирования подострого периода ИМ, затем 1 раз в 3-5 дней и за 1 сутки до предполагаемой выписки);

- активность ферментов сыворотки крови (АсАТ, КФК);

- двухмерная эхокардиография на 7-14 сутки (накануне проведения ранних нагрузочных тестов) на аппарате "Ultramark-9" (США) для оценки состояния миокарда и исключения осложнений;

- ранние нагрузочные тесты: ВЭМ и ЧПЭС на 8-14 день (с

Таблица 2.

Ускоренная программа физической реабилитации больных ИМ

Ступень Бьгговая нагрузка Сутки от начала болезни

активности ?\Гелкооча-говый ИМ Крупноочаговый ИМ

I Поворот на бок, движения конечностями, прием пищи и умывание, сидя в постели 1 1

II То же + присаживание в постели, свесив ноги, пользование прикроватным стульчаком 2 2-3

То же + ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом 3 4

III То же + прогулки по коридору на расстояние 50 м 3-4 раза в день, постоянное пользование общим туалетом. 4 5-6

То же + прогулки по коридору без ограничений, подъем на 1 этаж лестницы 5-6 7-8

IV То же + прогулки на улице на расстояние до 500 м - 80 шагов в мин, подъем на 1 этаж + 1 пролет лестницы. 7-8 9-10

То же 4 ходьба по улице - 100 шагов в мин на расстояние 1000-1500 м, подъем на 2 этаж лестницы. 9-Ю 11-12

То же + ходьба по улице на расстояние 2000 м (в 2 приема) - 100110 шагов в мин, подъем на 3 этаж -до перевода в кардиологический санаторий 12-13 13-16

Таблица 3.

Сроки стационарного лечения в группах А (основной) if Б (контрольной).

Продолжительность лечения в стационаре, М+т Группы р

А Б

Сутки

Общая в группе 14,1+0,3 28,5+0,3 <0,01

ИМ мелкоочаговый 14,0+1,0 28,5+1,4 <0,01

ИМ нижний 13,9±0,4 29,0±0,5 <0,01

ИМ передний 14,2+0,5 28,1+0,3 <0,01

ИМ с осложнениями 2 и 3 гр." 16,0+0,5 30,0+1,0 <0,01

**- см, таблицу 1.

интервалом в 1 сутки между пробами) после отмены коронароактивных препаратов за 1 сутки до исследования.

ВЭМ выполняли на велоэргометре фирмы "SIEMENS" (Германия) по методике, принятой в КНЦ РАМН (1988). Критерии прекращения ВЭМ пробы были общепринятыми, но ЧСС не доводили более, чем до 120 в 1 мин. Исследовали показатели функционального состояния сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление, показатель "двойного произведения" и толерантность к физической нагрузке (ТФН).

ЧПЭС проводили, также не превышая ЧСС 120 в 1 мин или прекращали раньше, в соответствии с общепринятыми критериями. Исследование проводили с помощью чреспищеводного электро-

Таблица 4. •

Продолжительность временной нетрудоспособности в группах А (основной) и Б (контрольной).

Продолжительность лечения в- стационаре, М+т Группы Р

А Б

Сутки

Общая в ipynne 86,2+3,4 113,0+3,9 <0,01

ИМ мелкоочаговый 74,8± 12,1 113,0+14,8 <0,01

ИМ нижний 80,2+4,4 110,7+5,4 <0,01

ИМ передний 95,8±5,7 116,4+4,4 <0,01

ИМ с осложнениями 2 и 3 гр." 88,6+8,6 143,5+5,3 <0,01

**- см. таблицу /.

кардиостимулятора "Восток" и пищеводного электрода ПЭДП-2 по общепринятой стандартной методике. В качестве регистрирующего прибора использовали "Bioset-6000" (Венгрия). Оценивали критическую ЧСС, характер и степень смещения сегмента ST.

- мониторирование ЭКГ по Холтеру за 2-3 дня до предполагаемой выписки на аппарате "Kontron" (Франция). Обработку материала проводили на компьютере "KONTRON". Оценивали тип, .степень и продолжительность смещения сегмента ST, связь их с ЧСС, физической нагрузкой и клиническими проявлениями. Фиксировали максимальную и минимальную ЧСС в течение суток, нарушения ритма (по классификации Лауна) и проводимости;

- исследование общего холестерина ферментативным методом.

Дальнейшая реабилитация больных проходила в кардиологическом

санатории "Меркурий".

Основными критериями ранней выписки больных из стационара служили:

1. Освоение ускоренной контролируемой программы физической реабилитации без осложнений и приступов спенокардии.

2. Стабилизация гемодинамических показателей, ЭКГ, нормализация ферментов крови.

3. Удовлетворительные результаты РНТ, которыми в нашем исследовании считались:

- мощность выполненной нагрузки на велоэргометре не менее 50 Вт, без клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда;

- критическая ЧСС при ЧПЭС пробе не менее 100 в 1 мин.

4. Отсутствие по результатам СМ ЭКГ угрожающих нарушений ритма (экстрасистолии выше 1 градации по классификации Лауна, пароксизмальных тахиаритмий, атрио-вентрикулярных и внутри-желудочковых блокад) и эпизодов ишемии миокарда при ЧСС менее 100 в 1 мин.

Результаты РНТ со значениями ниже удовлетворительных являлись показанием для коронарографии.

На амбулаторном этапе наблюдение продолжалось в течение 16мес. Обследование включало врачебные осмотры, ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, липидограмму, которые повторяли через 3 мес. (перед выходом на работу) и 16 мес.

29 больным А группы по показаниям проведена коронарография и левая вешрикулография в различные сроки постинфарктного периода.

Ангиографическое исследование выполняли в отделении лучевой диагностики Кемеровского кардиологического центра. Применяли полипозиционную коронарографию по методике М. Judkins на аппарате "Angioscop" фирмы "Siemens" (Германия).

Контроль эффективности лечения у пациентов Б группы осуществляли с помощью врачебных осмотров, мониторного ЭКГ наблюдения в блоке интенсивной терапии в течение первых 2-3 суток, ре-

гистрации ЭКГ, определения активности ферментов крови, рентгенографии органов грудной клетки по той же схеме, что и в А группе.

Амбулаторное обследование проводили на базе кардиологического диспансера в те же сроки, что и у пациентов А группы. Оно включало врачебный осмотр, регистрацию ЭКГ, нагрузочные тесты, ЭхоКГ - по показаниям.

Математическую обработку результатов проводили на IBM РС/ AT 386 с применением стандартного статистического пакета программ CSS. Рассчитывали средние величины показателей (М) и стандартные ошибки средних величин (±т). Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05. Сравнимость групп по клиническим признакам оценивали при помощи критерия Пирсона %г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Постгоспиталыюе наблюдение за пациентами основной и контрольной групп продолжалось в течение 16 месяцев.

С целью анализа и объективной оценки результатов реабилитации пациентов распределили в зависимости от варианта клинического течения постгоспитального периода:

- благоприятное (подгруппы AI, Б1), предусматривающее отсутствие приступов стенокардии либо наличие стенокардии, не превышающей I ФК (по Канадской классификации), отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности (по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, 1935) и госпитализаций по поводу обострения ИБС;

- удовлетворительное (подгруппы А2, Б2) - приступы стенокардии II ФК, недостаточность кровообращения не выше 1 степени, отсутствие госпитализаций (или не более одной госпитализации) по поводу обострения ИБС;

- неблагоприятное течение (подгруппы A3, БЗ) предполагало наличие приступов стенокардии высокого ФК (III, IV), НК выше 1 ст., повторные и рецидивирующие ИМ, летальные исходы, повторные госпитализации по поводу обострения ИБС.

Учитывали также трудоспособность и инвалидизацию.

По итогам отдаленного наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами с ускоренной и обычной реабилитацией по вариантам клинического течения, частоте летальных исходов, повторных и рецидивирующих ИМ, количеству пациентов, страдающих стенокардией и сердечной недостаточностью после ИМ . Не выявлено достоверных различий между группами по показателям трудоспособности и инвалидизации (табл.5).

При анализе результатов длительного наблюдения пациентов

Таблица 5.

Результаты отдаленного клинического наблюдения и социальный исход больных основной (А) и контрольной (Б) групп.

Показатель (п,%) Группа А, п=101 (100%) Группа Б, п=81 (100%) Р

Клиническое течение болезни: 1. Благоприятное 2. Удовлетворительное 3. Неблагоприятное 32(31,6) 47 (46,5) 22 (21,7) 14 (17,3) 36 (44,4) 31 (38,3) нд нд НД

Характеристика течения постгоспитального периода 1. Стенокардия I, II ФК 2. Стенокардия III, IV ФК 3. Сердечная недостаточность выше I ст. 4. Рецидив ИМ 5. Повторный ИМ 6. Повторные госпитализации по поводу обострения ИБС 7. Смерть 52 (51,4) 11 (10,8) 4 (3,9) 2 (1,9) 4 (3,9) 23 (22,7) 2 (1,9) 45 (55,6) 12 (14,8) 7 (8,6) 1 (1,2) 9(11,1) 29 (35,8) 3 (3,7) НД НД нд нд нд нд

Социальный исход 1. Выбыли из исследования 2. Инвалидность III гр. 3. Инвалидность II гр. 4. Отказ от инвалидности 5. Уход на пенсию по старости 6. Приступили к труду 4 (3,9) 15 (14,8) 16 (15,8) 1 (0,9) 2 (1,9) 63 (62,3) 1 (1,2) 5 (6,2) 20 (24,7) 0 1 (1,2) 52 (64,2) нд нд нд нд нд нд

основной группы оказалось, что показатели дополнительных методов исследований в подгруппе с неблагоприятным течением существенно отличались от аналогичных показателей подгруппы с благоприятным ■гапом течения.

В подгруппе больных с неблагоприятным типом течения результаты ранней ВЭМ были положительными у 21 из 22 обследуемых (95%), причем у большей части пациентов отмечен низкий порог нагрузки, достоверно отличающийся от результатов подгруппы с благоприятным течением (табл.6). Количество пациентов с показателями ТФН менее 50 Вт составило 23,8% от общего числа подгруппы АЗ с неблагоприятным течение постинфарктного периода.

В подгруппе с благоприятным течением постинфарктного периода, по результатам ранней ВЭМ, преобладали пациенты со средними

Таблица 6.

Динамика ТФН и "ДП" в группе А (основной) с различными вариантами клинического течения

Клиническая подгруппа, (М±ш), пр п^' Значение ТФН, Вт Значение "ДП", усл. ед.

В стационаре п=105 В отдаленном периоде п=86 Р В стационаре п=105 В отдаленном периоде п=86 Р

Л *"> п1=32> гц=31 70,9±3,8 122,2+6,1 <0,01 180,2+5,5 247,0+6,0 <0,05

А,, п1=47, п2=42 64,0+3,3 89,6+5,2 <0,05 173,7+5,3 202,9±7,9 <0,05

А3, п=22, п2=13 56,6+4,3 62,2+6,3 нд 162,2+5,6 190,4± 13,5 нд

ИМ с осложнениями 2 и 3 групп", п=21, 1^=16 67,8+3,6 104,2+9,1 <0,05 170,6+9,2 218,2±20,5 <0,05

Р -Р 1 1 * 2 Р -Р 1 1 * 3 Р -Р 1 3 * 4 Р -Р 1 1 1 4 нд <0,01 <0,05 нд <0,01 <0,01 =0,01 НД нд ВД нд нд <0,01 <0,01 ВД ВД

*лу количество больных, обследованных в стационаре, п2- количество больных, обследованных в отдаленном постгоспитальном периоде. "- см. таблицу 1.

"'- течение постинфарктного периода: А1 - благоприятное, А2 -удовлетворительное, А} - неблагоприятное.

значениями ТФН (75 Вт), а у И из 32 (34,4 %) обследуемых этой подгруппы результаты ранней ВЭМ были отрицательными: не было зарегистрировано клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда.

Из числа пациентов с низкой ТФН (менее 50 Вт) к труду приступили в течение первого года после ИМ лишь 50% пациентов.

На протяжении периода наблюдения среди реабилитированных лиц основной группы было отмечено достоверное возрастание мощно-

ста пороговой нагрузки к 16 мес. (р<0,01) в подгруппах с благоприятным и удовлетворительным течением (табл.6).

В подгруппе же с неблагоприятным течением динамики возрастания величины ТФН не обнаружено, что соответствует клиническим данным.

Таким образом, возрастание ТФН в течение первых 16 мес. постинфарктного периода является объективным критерием благоприятного прогноза.

РНТ и повторные ВЭМ пробы позволяют с достаточной степенью достоверности прогнозировать неблагоприятное течение постинфарктного периода: постинфарктную стенокардию и сердечную недостаточность.

Среди показателей проб с физической нагрузкой имеет значение "двойное произведение", косвенно отражающее потребление миокардом кислорода.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что положительная ВЭМ проба с низкими значениями ДП дает важную информацию о неблагоприятном прогнозе: показатель ДП в подгруппе с неблагоприятным течением был достоверно ниже, чем в подгруппе с благоприятным течением постинфарктного периода (табл.6).

Выявление прогностически неблагоприятных признаков ранней ВЭМ, а именно: продолжительность выполненной нагрузки не более 6 мин (50 Вт),- с положительной пробой по ЭКГ, приступом стенокардии, низкие значения ДП (<170 ед.), а также сочетание этих признаков позволяет распределить больных по группам, отличающимся по вероятности развития стенокардии, сердечной недостаточности И( летального исхода, дает возможность определить сроки и темпы стационарного и амбулаторного этапов реабилитации. Подтверждение повышенной степени риска является показанием к инвазивному обследованию и выполнению реконструктивной операции на коронарных сосудах.

Группа больных с низкой пороговой мощностью нагрузки требует повышенного внимания врачей, так как у этих больных неблагоприятен не только трудовой, но и жизненный прогноз.

Не было выявлено существенных различий в показателях рлпней ВЭМ больных с неосложненным ИМ и транзиторными осложнениями 2-3 группы в остром периоде (табл.6).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой прогностической значимости ранней ВЭМ, ограничиваемой критериями прекращения пробы (с ЧСС, не превышающей 120 в 1 мин). Со второй недели тест можно применять у больных ИМ даже осложненного течения.

Проба ЧПЭС оказалась положительной по ЭКГ-признакам у 64,7%,в то время как ВЭМ проба была положительной у 71,9% больных. Критерии прекращения ВЭМ-пробы наступали раньше, чем при ЧПЭС:

критическая ЧСС в обеих пробах составила 108,0±1,2 и 112,4±1,7, . соответственно.

При анализе отдаленного прогноза было отмечено, что в подгруппе с неблагоприятным типом течения достигнутая ЧСС была недостоверно ниже, чем в подгруппе с благоприятным течением (113,3+2,0 и 116,9+1,0.).

Следует отметить, что выявленная недостоверность различий может быть обусловлена ограничением нагрузки по ЧСС (не более 120 в мин), в связи с чем у часта пациентов не достигнуты диагностические критерии прекращения пробы по ЭКГ.

Тем не менее, отрицательную пробу наблюдали чаще в подгруппе с благоприятным течением, чем с неблагоприятным: у 12 больных (38,7%) и у 5 больных (23,8%), соответственно.

Положительную пробу ЧПЭС, ограничиваемую ЧСС до 120 в 1 мин, чаще наблюдали в подгруппе с неблагоприятным течением (76,2%), чем с благоприятным (61,3%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что ЧПЭС может широко использоваться для выявления резидуальной ишемии миокарда в ранние сроки ИМ. Это, в свою очередь, расширят возможности оценки прогноза и результатов реабилитации больных.

При анализе результатов ранней ЧПЭС не было обнаружено существенных отличий от результатов ВЭМ пробы в зависимости от локализации и осложнений ИМ.

Раняя ЧПЭС может быть применена у больных ИМ, которым противопоказана ВЭМ проба или ее проведение невозможно вследствие болезней костно-мышечного аппарата, перемежающейся хромоты, . ожирения, АГ. Преимуществом ЧПЭС перед ВЭМ является то, что индуцированная ишемия миокарда во время проведения ЧПЭС проходит значительно быстрее, чем при ВЭМ, вследствие быстрого возвращения ЧСС к исходному уровню.

Однако ЧПЭС имеет и ряд недостатков. Она не может быть выполнена у больных с заболеваниями пищевода, верхних дыхательных путей, с замедленным АУ проведением, с выраженным болевым синдромом и неприятными ощущениями, непосредственно связанными с проведением пробы, а также с повышенным рвотным рефлексом, возникающим во время исследования. По указанным причинам нам не удалось провести ЧПЭС у 4 больных (3,8%).

Результаты СМ ЭКГ также позволяют- выделить группу больных с риском неблагоприятного течения постинфарктного периода: у 66,7% пациентов с неблагоприятным течением перед выпиской из стационара были зарегистрированы признаки безболевой ишемии миокарда (БИМ).

В подгруппе с благоприятным течением признаки БИМ при СМ ЭКГ регистрировались у достоверно меньшего числа больных, чем в подгруппах с удовлетворительным и неблагоприятным течением (р<0,05 и р<0,01, соответственно)(рис.1).

"Немая" ишемия миокарда

А1"*, п=30 А2"*, п=41 АЗ"*, п=18

Варианты клишжжсю течзшя *** - см таблицу 6

Ряс./. Результаты суточного мониторирования ЭКГ в основной группе (А) с различными вариантами клинического течения.

Как в первые 2 недели от ИМ, так и в отдаленном постгоспитальном периоде была отметена статистически значимая зависимость значений ФВ, КСО и КДО ЛЖ от вариантов клинического течения заболевания (табл. 7). ФВ в подгруппе больных с неблагоприятным типом течения как в госпитальном, так и в отдаленном постгоспитальном периоде была достоверно ниже, а КСО и КДО - достоверно выше, чем в подгруппе больных с благоприятным течением.

Выявленнная в первые 2 недели после ИМ зависимость объемных . показателей и фракции выброса ЛЖ от клинического типа течения ИМ позволяет предполагать, что эти сроки являются оптимальными для прогнозирования и выявления больных с высоким риском неблагоприятного течения, обусловленого, в первую очередь, сердечной недостаточностью (в данном исследовании - у 3 больных).

В подгруппе с неблагоприятным типом течения чаще возникали показания к коронарной ангиографии в постинфарктном периоде: исследование проведено у 72% больных. У 14 из 16 обследованных выявлены МПКА.

Обобщая и анализируя результаты инструментальных исследований, можно сделать вывод, что наиболее информативным методом, позволяющим определить сроки стационарного лечения, ближайший и

Таблица 7.

Динамика показателей сократительной функции ЛЖ у больных основной группы (А) в зависимости от типа клинтеского течения

Подгруппы больных Показатель

Фракция выброса, % КДО, мл КСО, мл

1. А,11=32 гц=30 60,7+1,1 60,0+1,0 140,0+5,9 136,6+6,3 56,6+3,6 57,1+3,9

2. А^п=46 11^=42 58,2+1,2 58,7+1,1 147,5+4,9 148,2+5,3 60,6±2,8 62,1+3,9

3. А3"*, п =22 1у=16 56,8+1,9 54,5+2,2 163,7+8,2 164,2±9,9 74,6+3,1 87,1+10,4

4. ИМ с ослож-Iгениями 2 и- 3 групп", п1=21 11^=20 56,5+2,3 60,0+2,4 155,1+7,5 143,3±5,6 69,7+5,8 61,7+6,2

Р^.п, р.-рз>п| Р2"Рз>П1 ГЧ ВД ВД =0,05 <0,05 ВД нд нд НД нд нд <0,05 <0,05 нд нд НД <0,05 нд НД <0,05 <0,02 нд нд нд нд

лл количество больных, обследованных в стационаре, п2- количество больных, обследованных в отдаленном постгоспитальном периоде. "- см. таблицу 1.

"'- течение постинфарктного периода: А1 - благоприятное, А2 -удовлетворительное, Аэ - неблагоприятное.

отдаленный прогноз, а также показания к инвазивному обследованию, является ранняя ВЭМ, ограничиваемая ЧСС до 120 в 1 мин.

В данном исследовании ранняя ВЭМ проиа была положительной у 95% больных-с дальнейшим неблагоприятным течением постинфаркг-ного периода, причем у 23,3% пациентов значения ТФН были менее 50

Вт.

У 14 больных сроки стационарного лечения были продлены в связи с положительной ВЭМ пробой при низких значениях ТФН (менее 50 Вт), что явилось показанием к коронарной ангиографии. Практически у всех пациентов с положительной ВЭМ, особенно при низких значениях ТФН, было выявлено значительное поражение коронарных артерий.

Следовательно, вероятность неблагоприятного течения постинфарктного периода при положительных результатах ранней ВЭМ пробы, ограничиваемой ЧСС до 120 в 1 мин, тем больше, чем меньше значения ТФН. Преимуществом ранней ВЭМ перед другими дополнительными методами обследования является то, что результат пробы позволяет дать обоснованные рекомендации по допустимой физической нагрузке после выписки.

Качественных различий прогностической ценности ЧПЭС и ВЭМ мы не обнаружили. Преимущество использования теста (ЧПЭС или ВЭМ) зависит от наличия конкретных показаний и противопоказаний к проведению методики и должно осуществлятся индивидуально.

Использование у одного больного двух нагрузочных тестов (ЧПЭС и ВЭМ) целесообразно при получении сомнительных результатов одной из проб.

Информативность методики СМ ЭКГ, по данным настоящего исследования, была ниже: признаки БИМ выявлены лишь у 66,7% больных в подгруппе с неблагоприятным течением.

Дополнительных сведений по результатам этого исследования не получили: признаки БИМ были выявлены у всех больных с положительными ВЭМ пробами. У 33,3% пациентов подгруппы с неблагоприятным течением, в том числе и у больных с положительной ВЭМ пробой, патологических изменений при СМ ЭКГ не обнаружено. Следовательно, методика СМ ЭКГ подтверждает результаты ранней ВЭМ, но не является определяющей для показаний к ранней выписке больных ИМ из стационара.

Эхокардиографические показатели сократительной функции ЛЖ, также не должны определять продолжительность стационарного лечения. Значения ФВ, КСО и КДО совпадали с клинической оценкой состояния больных, подтверждали результаты других методов обследования (ВЭМ, ЧПЭС, СМ ЭКГ). В подгруппе больных со сниженной ФВ отмечались более низкие значения ТФН по результатам ранней ВЭМ пробы. У 23,8% больных подгруппы с неблагоприятным вариантом течения со средними значениями ТФН (75 Вт), ФВ перед выпиской из стационара была меньше средних значений (менее 56%).

Таким образом, показатели сократительной функции миокарда, определенные эхокардиографически, в данном исследовании не получили самостоятельного значения для определения показаний к ускоренной реабилитации и могут быть признаны одним из дополни-

Благоприят. Удовлетворит. Нейлагоприят. Выбыли из

1сслед

** - см таблицу 1.

Рис.2. Результаты постгоспитального наблюдения больных

основной группы (А) при ИМ:

- неосложпенном и с осложнениями I группы,

- с осложнениями 2 и 3 групп (варианты течения)

тельных критериев, подтверждающих или исключающих осложнения ИМ и прогнозирования течения постинфаркгного периода.

Пациенты с транзиторными осложнениями 2-3 гр. составили 20% от общего числа основной группы. По итогам отдаленного постгоспитального наблюдения не было выявлено достоверных различий при сравнений с подгруппой без осложнений острого периода , ИМ, по вариантам клинического течения постинфарктного периода (рис.2).

Однако следует отметить, что неблагоприятное течение постинфарктного периода наблюдалось наиболее часто у больных с осложнением в остром периоде ИМ сердечной недостаточностью (2 класса . по классификации Т.КШр), вне зависимости от сроков стационарного лечения (наблюдалось с одинаковой частотой в группах А и Б).

Испытанная нами программа ранней активизации с сокращенными сроками больничного лечения в 2 раза (по сравнению с контрольной группой), не вызвала осложнений у пациентов. Обращало на себя внимание положительное психологическое воздействие на больных ранней активизации. Больные, рано начавшие ходить, чувствовали себя увереннее, более оптимистично рассматривали перспективы выздоровления и возвращения к труду.

Таким образом, использовали'", программы ускоренной активиза-

ции и сокращения сроков стационарного лечения возможно у определенной категории больных ИМ. Предложенные критерии ранней выписки позволяют выделить группу пациентов с низким риском неблагоприятного течения, которые могут быть выписаны из стационара в кардиологический санаторий через 14 дней и высокого риска, которым показана коронарография, более тщательное наблюдение врачей, и активная лечебная тактика (включая хирургическую).

Сокращение длительности пребывания больных ИМ в стационаре на 14 дней позволит получить существенный экономический эффект за счет сокращение затрат, связанных с пребыванием больных в стационаре, что особенно важно в современных условиях, связанных с экономическими трудностями отечественного здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Программа ускоренной реабилитации больных может применяться у пациентов мелко- и крупноочаговым ИМ, неосложненным и с транзиторными осложнениями острого периода, возникшими не позднее первых двух суток от начала заболевания (в том числе тяжелыми), но прошедшими как эпизод, успешно купированными и не рецидивирующими в течение последующего госпитального периода.

2. В качестве критериев сокращения сроков стационарной реабилитации до 14-16 дней служат:

- Освоение контролируемой ускоренной программы физической реабилитации без осложнений и приступов стенокардии.

- Стабилизация гемодинамических показателей, ЭКГ и нормализация ферментов крови.

- Удовлетворительные результаты ВЭМ пробы, ограничиваемой ЧСС (не превышающей 120 в 1 мин) с показателями ТФН не менее 50 Вт, без клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда.

3. Проведение ранней ВЭМ (на 8-14 день от ИМ) у больных с транзиторными, быстро купированными осложнениями острого периода безопасно, имеет важное прогностическое значение и должно применяться у больных, не имеющих противопоказаний к данному исследованию.

4. У пациентов с показателями ТФН менее 50 Вт по результатам ранней ВЭМ, с клиническими и ЭКГ-признаками ишемии миокарда имеется высокий риск неблагоприятного течения постинфарктного периода. Вероятность неблагоприятного течения постинфарктного периода при положительных результатах ранней ВЭМ пробы тем больше, чем меньше, значения ТФН.

5.Данные эхокардиографии о сократительной функции миокарда левого желудочка и результаты велоэргометрии, демонстрирующие толерантность к физической нагрузке, полученные на 8-14 сутки от инфаркта миокарда, позволяют с высокой достоверностью иденти-

фицировать пациентов с риском неблагоприятного исхода, способствуют объективной оценке функционального состояния больных, определению степени их трудоспособности.

6. Применение тактики ускоренной реабилитации у определенной категории больных ИМ не вызывает осложнений в последующем постинфарктном периоде, сокращает общий срок временной нетрудоспособности в среднем на 25-30 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика ускоренной физической реабилитации и ранней выписки из стационара показана пациентам:

- с мелко- и крупноочаговым ИМ без осложнений и приступов стенокардии к третьим суткам от начала заболевания и в течение последующего госпитального периода;

- при отсутствии сопутствующих хронических или острых заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на прогноз, а также выраженных психических нарушений;

- при успешном проведении контролируемой программы ускоренной физической реабилитации;

- при удовлетворительных результатах РНТ: ТФН 50 Вт и более без клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда.

2. Проба с физической нагрузкой, проводимая на 8-14 день ИМ безопасна, позволяет объективно оценить функциональное состояние больных, дать обоснованные рекомендации по допустимой физической активности после выписки, определить степень трудоспособности пациентов.

3. Использование РНТ у больных ИМ позволяет своевременно выявлять лиц с низким и высоким риском неблагоприятного течения болезни с целью дифференцированной тактики реабилитации.

4. При сомнительных результатах или отсутствии условий для проведения ранней ВЭМ показано проведение ЧПЭС.

5. С целью оценки динамики коронарного и миокардиального резервов в позднем постинфарктном периоде (через 16 мес.) необходимо проведение повторных нагрузочных тестов и ЭхоКГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нестеров Ю.И., Тарасов Н.И., Винницкая И.Н., Шашкова Е.П., Скршпенко'А.С. Влияние ранней физической активизации на течение инфаркта миокарда. // Советская медицина.- 1990,- N 7,- с.ИЗ.

2. Тарасов Н.И. Влияние ускоренного режима двигательной активности на течение инфаркта миокарда и сроки реабилитации. // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тездокл. симпозиума.- Красноярск,1994.- с.101.

3. ГольдбергГ.А., Тарасов Н.И. Ускоренная реабилитация больных неосложненным инфарктом миокарда и с осложнениями 1-й группы. // Актуальные проблемы кардиологии. Тез. докл. отчетной научной сессии,- Томск, 1994.- с.44-45.

4. ТарасовН.И., Гольдберг Г.А., БессарабоваО.И. Прогностическая значимость ранних нагрузочных тестов у больных инфарктом миокарда с ускоренной реабилитацией. // Новое - в практику кардиологии. Тез. докл. юбилейной конференции, посвященной Ю-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии.- Тюмень, 1995.-с.127.

5. Тарасов Н.И., Бессарабова О.И. Безопасность и значение нагрузочных тестов в раннем постинфарктном периоде. // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями в России. Тез. докл. Всеросийского симпозиума и рабочего совещания.- Москва, 1995,- с.73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное дашение

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БИМ - безболевая ишемия миокарда

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт, миокарда

КА - коронарная артерия

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ - левый желудочек

МПКА - множественное поражение коронарных артерий

НК - недостаточность кровообращения

НТ - нагрузочный тест

РНТ - ранний нагрузочный тест

СМ ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы ТФН - толерантность к физической нагрузке УЕ - условные единицы ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс

ЧПЭС - чреспшцеводная электрическая стимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ - эхокардиография

АУ - атрио-вентрикулярная блокада.

\VP\V - синдром Волъфа-Паркинсона-Уайта

Сдано в набор 5.02.96 г. Формат 60x84 '/„. Печать офсетная. Тираж 100. Заказ № 324. КемПК.