Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ушивание прободных гастродуоденальных язв "П"-образными серозно-мышечными швами

На правах рукописи

БАБУШКИН ФЕДОР ГРИГОРЬЕВИЧ

УШИВАНИЕ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ «П»-ОБРАЗНЫМИ СЕР03Н0-МЫШЕЧНЫМИ ШВАМИ

Клинико-экспериментальное исследование

14 00 27 -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии и кафедре оперативной хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель Заслуженный деятель науки УР, доктор медицинских наук, профессор Сигал Золтан Мойшевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Николай Александрович

на заседании диссертационного совета К.2О8 029.01 ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» по адресу: 426034, г.Ижевск, ул Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

доктор медицинских наук, доцент Мальчиков Аркадий Яковлевич

Ведущая организация: Пермская государственная

медицинская академия

.часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Сове доктор медицинских наук, доцент

Тетелютина Ф.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы лечения прободных гастродуоденальных язв обусловлена высокой заболеваемостью язвенной болезнью, частыми осложнениями, прободением язв и многообразием лечебно-тактических установок (Н.Г. Макарова и соавт., 1995., В.Н. Сацукевич, 2001., D. Damianov, 1996). Наблюдается увеличение частоты прободений (В.И. Лупальцев-« соавт., 1999; Г.А, Булдаков и соавт., 2001; P.Salvini, 1994). Наиболее часто прободные гастродуоденальные язвы возникают среди больных работоспособного возраста, частота прободных гастродуоденальных язв на 100000 населения в год составляет 12 человек (М.И. Кузин, 2001).

Вопрос о выборе способа операции при прободных гастродуоденальных язвах окончательно не решен и продолжает оставаться дискутабельным (И.Н. Белов, 1998; А.А. Курыгин и соавт., 1999; В.М. Буянов и соавт., 2000; С. Khosrovani,1994; S. Shippey et al.,1996).

Резекция желудка не всегда выполнима без риска тяжелых осложнений и летальных исходов. Не нашли также широкого применения резекции желудка у лиц юношеского и молодого возраста, как физиологически необоснованные, о чем свидетельствует опыт большинства хирургов (В.В. Сумин, 1997; Е.А. Вагнер и соавт., 1998; И.Н. Велигоцкий и соавт., 1999; М.И. Кузин, 2001; А. А1-Hadrani, 1990). Ваготомия с дополняющими её операциями нашла многих сторонников как радикальный метод лечения перфоративных пилороду-оденальных язв. В экстренной хирургии дуоденальных язв наибольшее распространение получили селективная проксимальная ваготомия (СПВ) и стволовая ваготомия (СтВ). Признавая неоспоримые достоинства СПВ, многие хирурги отмечают, что она является сложным вмешательством, требующим высокопрофессиональной оперативной техники и значительных затрат времени (А.Я. Мальчиков, 1984; А.А. Шалимов и соавт., 2001; P. Jordan, 1981).

Расходятся мнения в отношении видов ваготомии и типа дренирующих желудок операций, сроков операции с момента перфорации (В.Н. Репин и соавт., 1999; Ю.М. Панцырев и соавт.,2003; P.Hewitt et al, 1993). Недостатками всех видов ваготомии при прободных язвах являются противопоказания к их выполнению при распространенном перитоните, высокая степень оперативного риска, у молодых больных со «свежей» язвой без признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, перфорация стрессовых и лекарственных язв (М.И.Кузин,2001; А.Ф. Черноусое и соавт., 2001; S. Li et al, 1992). Число рецидивных язв после ваготомии колеблется от 1 до 20%. Послеоперационная летальность после ваготомии составляет при лечении прободных гастродуоденальных язв 0,2-10,3%, полное излечение наступает у 85-90% больных (Н.А. Майстренко и соавт., 2000; М.И. Кузин, 2001; J. Weerts, 1994).

Операция ушивания прободной язвы является технически простой, малотравматичной и до сих пор самой распространенной. Многими хирургами она считается методом выбора и не только спасает большинство больных от угрожающего перитонита, но иногда приводит к излечению от язвенной болез-

1 I MC НДЦНОНЛДЫМя]

I вмденотекА 1

L

'еррез/

ни и к длительным ремиссиям (Я.Д. Витебский, 1991; Б.К. Шуркалин и соавт., 1998; В М. Кукош и соавт., 2002; J. Collard, 1990). Данное оперативное вмешательство имеет и ряд недостатков, одним из которых является высокий процент неудовлетворительных результатов лечения на отдаленных сроках. У части больных возникают рецидивы язвенной болезни (35-60%), стенозы (513%), повторные перфорации (1-4%), кровотечения (13%), малигнизация (25%) (В А. Авакимян и соавт., 1990; В.Е. Богданов, 1998; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В. Bodner, 1990).

Многорядные швы деформируют ушитый орган, образуя поперечную складку, которая при ушивании хронических каллёзных язв с большим диаметром прободного отверстия, располагающихся в области пилороант-рального или начального отделов двенадцатиперстной кишки, создает механическое препятствие для прохождения пищи (СИ. Перегудов и соавт., 1998; Ю.Г. Кадышев, 2001; A Darsi, 1993).

Хирургу часто приходится встречаться с больными, у которых ушивание язвы выполнить нелегко, а другие виды операции по тем или иным причинам противопоказаны. Трудности возникают при ушивании язв с большим прободным отверстием, резко инфильтрированными и каллёзными краями (Г.Н. Захарова и соавт., 1990; В Л. Асташов, 1996; Ю.Б. Мартов и соавт., 2001; M.Suter, 1993) При наложении швов края язвы у таких больных легко прорезаются, что вынуждает хирурга закрывать прободное отверстие пластическим путем (В.Т. Зайцев и соавт., 1990; Г.И. Дамбаев и соавт., 1995; W.Cheshire, 1993).

Из всех пластических методов при прободении язв наиболее широкое распространение получила пластика перфоративных отверстий сальником по методу В.А. Оппеля - П.Н. Поликарпова (А.А. Шалимов и соавт., 2000; В.Н. Сацукевич и соавт., 2001; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; С. Takahara, 1996). Недостаток этой операции заключается в том, что сальник в области перфо-ративного отверстия превращается в тугой биологический тампон, при этом нарушаются васкуляризирующие свойства сальника и создается опасность некроза его с последующей несостоятельностью швов (А.А. Гринберг и со-авт., 2001; В А. Ситников и соавт.,2001; N.Markov, 1993). Кроме того, оставленные на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки лигатуры, фиксирующие сальник, являются очагом воспалительного процесса, препятствующего регенерации язвы (Б.И. Мирошников, 1999; В.А. Шафали-нов, 2000; P. Salvini, 1990). Как при ушивании прободного отверстия двухрядными швами, так и при пластике сальником по В.А. Оппелю - П.Н. Поликарпову возможна острая послеоперационная перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие повреждения и инфицирования одной из крупных вен ушитого органа, диагностика которых на фоне перитонита представляет большие трудности, что часто приводит к летальному исходу (В.П. Хохоля, 1990; И.И. Бачев, 1992; В.П. Петров и соавт., 1994; А.П. Сытник и соавт., 1998; S. Risoli, 1993).

Лечение прободных гастродуоденальных язв лапароскопическим методом производят простым ушиванием, пластикой сальником или препаратом «Тахо-Комб» (В.А. Горский, 1999; G.Miller,1996; Т. Takahara et al., 1996). Локализа-

ция язв на малой кривизне, большие размеры прободного отверстия (больше 0,5 см), каллёзные язвы, фибринозно-гнойный перитонит и послеоперационные рубцы брюшной стенки являются противопоказанием к данному способу операции (В.В. Плечев и соавт., 2002). С развитием лапароскопических операций отмечается рост ятрогенных осложнений (А.Е. Серегин и соавт., 1998; С.А.Афендулов и соавт., 2001; К. Zucker, 1991).

В настоящее время отсутствуют сведения о сравнительной функциональной характеристике кишечных швов при ушивании прободных гастроду-оденальных язв и выборе оптимального пластического материала для закрытия прободного отверстия. Актуальным остается вопрос выбора метода оперативного вмешательства с учетом прогноза результатов операции (В.В. Прони-чев, 1999; Н.А.Никитин, 2001). Хирургическая тактика ведения этих больных -интра- и послеоперационная экспресс-диагностика гемомотородинамичес-ких нарушений не разработана в связи с отсутствием адекватных методов исследования. Функциональный мониторинг у этих больных не применялся.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов хирургического лечения прободных гастродуоде-нальных язв путем разработки способов ушивания «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать новые органосохраняющие способы хирургического лечения дрободных гастродуоденальных язв, выработать показания и противопоказания к операциям.

2. В эксперименте определить герметичность «П»-образных серозно мышечных швов, сроки регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замещения жировой ткани сальника соединительной тканью, развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом, локальную гемомотородинамику.

3. Разработать интра- и послеоперационный экспресс-методы контроля локального кровотока и моторики при ушивании прободных отверстий «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.

4. Определить нарушения локальной гемомотородинамики в шовной полосе и установить критерии жизнеспособности дискредитированных участков при наложении двух и трех «П»-образных серозно-мышечных швов.

5. Провести клинический и функциональный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных по оригинальным методикам в сравнительном аспекте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. В эксперименте и клинике разработаны новые способы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв - ушивание двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными-швами с подведением сальника на ножке. Существенными преимуществами этих операций являются органосохран-

ность и физиологичность, а также устранение факторов хирургического риска по сравнению с другими операциями. Разработанные способы ушивания прободных гастродуоденальных язв являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита, сопутствующих заболеваниях.

2. Экспериментальные исследования выявили герметичность «П»-образных серозно-мышечных швов. Через сутки после операции швы выдерживали давление до 130 мм.рт.ст. Развитие сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом, замещение жировой ткани сальника соединительной тканью, регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки происходят в течение 1 месяца.

3. Интра- и послеоперационная пульсомоторографии желудка и двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспери-ментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с подведеним под швы участка сальника на ножке. Установлены критерии жизнеспособности шовной полосы при ушивании прободных гастродуоде-нальных язв двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами в эксперименте и клинике.

4. Перфорация язвы пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к редукции локальной гемомотородинамики. Наложение «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением большого сальника сохраняет локальную интрамуральную гемодинамику и моторику. Предложенные методы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв отличаются тем, что обеспечивается герметичность, лучшее локальное кровоснабжение в зоне ушитого прободного отверстия с образованием сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом. При этом установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительном кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

Практическая значимость работы. Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали целесообразность разработки способов хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами. К интраоперационным критериям жизнеспособности дискредитированных участков следует отнести в эксперименте амплитуду пульсовых осцилляции (АПО) - не менее 0,8 мм, а в клинике - не менее 3.0 мм.

Разработаны интраоперационный и послеоперационный экспресс-методы контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с подведением большого сальника. Критерием жизнеспособности ушитого органа является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием адекватной моторики служит выраженная моторика в пилороантральном отделе (АМВ-6 мм и больше), что в ближайшем послеоперационном периоде соответствовало сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка. При этом установлена гемо-

динамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

Предложенные способы хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами позволяют сократить число стенозов привратника и рецидива язв. Стенозы привратника и рецидивы язв по сравнению с ушиванием прободного отверстия двухрядными швами регистрировались в 2 раза реже. У больных, перенесших операцию по нашему способу, летальность составила 3,52%. Несостоятельности швов и острой послеоперационной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки не было. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 81,72% больных.

Разработанные способы хирургического лечения прободных гастроду-оденальных язв с трансиллюминационным функциональным мониторингом рекомендуются для обучения студентов медицинских вузов и врачей-хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанные способы ушивания прободных гастродуоденальных язв двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка сальника являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита и сопутствующих заболеваниях. Противопоказаниями к их применению являются сочетание прободения с кровотечением, декомпенсированный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз.

2. Экспериментальные исследования выявили герметичность «П»-образ-ных серозно-мышечных швов. Регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замещение жировой ткани сальника соединительной тканью наступают к концу 1 месяца, сосудистые анастомозы между сальником и ушитым органом развиваются к концу 1 месяца.

3. Интра- и послеоперационная пульсомоторографии желудка и двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспери-ментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка большого сальника на ножке. Критериями жизнеспособности шовной полосы в эксперименте при наложении двух «П»-образных серозно-мышечных швов являются АПО не менее 0,8 мм, при наложении трех «П»-образных серозно-мышечных швов - не менее 0,7 мм, в клинике при наложении трех «П»-образных серозно-мышечных швов - не менее 3,0 мм. Критерием жизнеспособности шовной полосы в клинике является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием адекватной моторики служит выраженная моторика в пилороантральном отделе желудка (АМВ-б мм и больше), что в ближайшем послеоперационном периоде соответствует сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка.

4. Перфорации язв пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кипгш приводят к редукции локальной гемомотородинамики.

При наложение двух и трех «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением большого сальника на ножке сохраняется локальная интрамуральная гемодинамика и моторика. Установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры факультетской хирургии Ижевского Государственного медицинского института (Ижевск, 1975), кафедры госпитальной хирургии №1 Казанского Государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени СВ. Курашова (Казань, 1981), Казанского республиканского общества хирургов (Казань, 1982), всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (г. Ижевск, 2001), всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию зав.кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии, заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора М.Ф. Заривчацкого (г. Пермь, 2003), 3-й Всероссийской конференции клинических анатомов «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на совместном межкафедральном заседании (ИГМА, 2003).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в практику хирургических отделений 1 Республиканской клинической больницы г.Ижевска, хирургического отделения МСЧ №3 г.Ижевска, хирургических отделений городских и ЦРБ МЗ Удмуртской Республики, хирургического отделения узловой больницы станции Агрыз Горьковской железной дороги, в клинике общей хирургии Ижевской Государственной Медицинской Академии (г.Ижевск), в хирургическом отделении госпиталя в/ч № 13224 г.Ижевска, в хирургическом отделении ЦРБ г. Чайковский. По результатам исследования изданы монография, учебно-методические пособия, научные и практические разработки используются в учебном процессе ГОУ ВПО ИГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 методические рекомендации для врачей-хирургов, 2 рационализаторских предложения, издана монография «Диагностика и лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки», 2000, г.Ижевск, 72с. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв» от 12.01.04г. по заявке № 2003102975/002998/.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, включает 51 таблицу, 47 рисунков. Список литературы содержит 254 источника отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа проводилась в клинике

факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» на базе 1-ой Республиканской клинической больницы г Ижевска, в хирургическом отделении МСЧ № 1 г. Ижевска, Тема диссертации является составляющей частью плановых исследований ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», выполняемых по отраслевой научно-практической программе МЗ РФ №13 «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий 2001-2005 гг.»

Экспериментальные исследования были проведены на кафедре оперативной хирургии Ижевской государственной медицинской академии. Всего эксперименты проведены в острых и хронических опытах на 40 собаках.

В эксперименте зарегистрировано и исследовано 240, в клинике - 200 пульсомоторограмм.

Основные положения, выводы, практические рекомендации базируются на результатах клинических наблюдений у больных с прободением гастродуоде-нальных язв.

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 352 больных с прободением гастродуоденальных язв, оперированных в хирургических отделениях 1-ой Республиканской, городских и районных больниц МЗ УР. Все больные в зависимости от характера проведенных операций распределены на две группы 1 группа - основная, 227 больных, которым была проведена операция по нашему способу - ушивание прободного отверстия двумя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке и 25 больных с ушиванием прободного отверстия тремя «П»-образными сероз-но-мышечными швами с подведением сальника на ножке и проведением трансиллюминационного интра- и послеоперационного гемомотородинами-ческого мониторинга по З.М. Сигалу (1981), 2 - группа сравнения - 100 больных, которым проведена операция - ушивание прободного отверстия двухрядными швами. Работа велась на основе информированного согласия больного в соответствии с международными требованиями ВОЗ «Правила GCP-Good Clinical Practice», предъявляемым к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Возраст больных обеих групп варьировал от 15 до 84 лет. В группу до 20 лет входят 42 больных (11,93% ), от 21 до 30 лет - 78, больных {22,15%), от 31 до 40 лет - 97, больных (27,55%), от 41 до 50 лет - 67больных (19,03), от 51 до 60 лет - 40 больных (11,36 %) и старше 60 лет - 28 больных ( 7,95%). В обеих группах наблюдалась аналогичность больных по полу и возрасту, по локализации и размерам прободного отверстия, по срокам поступления в стационар, по частоте симптомов прободения язв и количеству диагностических ошибок. Так средний возраст пациентов составил 27 лет. Лица старше 60 лет, как правило, имели сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой и легочной системы. Подавляющее большинство (55,39%) составляли лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Локализация про-

бодного отверстия в желудке составила у 52,84%, двенадцатиперстной кишки - у 47,16 % больных. Все язвы локализовались на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Диаметр прободного отверстия до 0,5 см был у 54,82 %, от 0,5 см до 1 см - у 32,95%, свыше 1 см-у 12,21% больных Большинство больных (73,3%) доставлены в течении б часов с момента перфорации, позднее поступление в стационар свыше 24 часов встретилось у 6,25 % больных. Наиболее частыми симптомами были: острая «кинжальная» боль в животе (86,93 %), «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки (73,57%); пневмоперитонеум у 65,55% больных. У 76,12% был язвенный анамнез. Диагностические ошибки в стационаре отмечались в 10,35%. Наиболее часто ошибочным диагнозом был острый аппендицит, который предполагался у 8,96 % больных.

В экспериментальных и клинических исследованиях органную гемодинамику и моторику изучали с помощью интра- и послеоперационной пульсомо-торографии по 3 М. Сигалу (1981). Устройство для одновременной регистрации интраоперационных параметров гемодинамики и моторики состоит из двух светодиодов АЛ 107 В и фотодатчика ФКД-155, размещенных в герметичном цилиндрическом корпусе, который соединялся с помощью электрического провода с самописцем (рис. №1).

Рис. 1. Прибор для регистрации гемомотородинамических показателей, включающий совмещенную оптопару (1), устройство для оптической калибровки (2), самописец (3).

В качестве самописцев использовали электрокардиографы типа «ЭЛ-КАР-6» или ЭК1Т - ОЗМ с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/ мВ Для одновременной регистрации параметров гемодинамики и моторики скорость движения бумажной ленты была 5 мм/сек. Способ калибровки электронно-оптических устройств основан на учете оптической плотности, светового потока и количества тканей. Калибровочное устройство вмонтировано в регистратор-самописец. При анализе пульсомоторограмм подсчитывали амплитуды пульсовых осцилляции (АПО), моторной волны (АМВ) и период моторной волны (ПМВ)

У 25 больных после органосохраняющей операции - ушивания прободного отверстия тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке с удовлетворительной гемодинамикой проведен трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг желудка в ближайшем послеоперационном периоде на 2,10 и 22 сутки.

После операции в желудок устанавливали специально сконструированный двухпросветный назогастральный зонд В один из просветов зонда вмонтирована капсула с детекторными элементами и экранированным проводом, который соединялся с регистрирующим устройством Внутри капсулы герметично вмонтированы сверхминиатюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД Другой просвет зонда служил для аспирации содержимого желудка (рис №2).

Рис. 2. Двухпросветный зонд с оптопарой

В послеоперационном периоде интрамуральная гемодинамика и моторика оставались стабильными Критерием жизнеспособности ушитых тканей является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием сохранения моторики оперированного желудка на пульсомотограмме является стабильная, выраженная моторная волна. Через трое суток двухпросветный

назогастральный зонд удаляли, и больных начинали кормить естественным путем.

Комплексное обследование больных в отдаленные сроки после операции (от 1 года до 10 лет и более) помимо клинического обследования по классификации A.Visick включало в себя фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с биопсией из незажившей язвы с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала, полипозиционную рентгенографию желудка и лабораторные исследования.

" Материалы клинических историй болезни и результаты полученных исследований подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере IBM PC на основании методов, изложенных в специальных руководствах по применению математико-статистических методов в медицине. Достоверность различий ряда признаков определяли путем сравнения средних величин, используя критерии Стьюдента. Полученные результаты считали достоверными при ,р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальные исследования выполнены на 20 беспородных собаках. Оперативное вмешательство проводились без специальной подготовки животных под внутрилегочным гексеналовым наркозом. В асептических условиях производилась верхняя срединная лапаротомия. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки и пилороантральном отделе желудка, где наиболее часто локализуются язвы, вызывалась острая язва с прободением диаметром от 0,5 до 1,5 см. по методу Я.М. Романова (1966) внутриартериаль-ным введением в одну из ветвей желудочной артерии 3 3 % раствора салицилового натрия. Содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки через отверстие спонтанно вытекало в брюшную полость, вследствие чего создавались условия для развития перитонита. Через 40-60 минут после перфорации прободное отверстие ушивали двумя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением под швы сальника на ножке. Брюшная стенка зашивалась наглухо. Методика операции заключалась в следующем: накладывались два «П»-образных серозно-мышечных шва по ходу нервов и сосудов в пределах здоровых тканей, под них подводился сальник на ножке с последующим завязыванием швов.

В первые сутки собак не кормили; на вторые - давалась жидкая пища; с третьих - четвертых суток животные принимали обычную пищу. В 1 -2 сериях опытов (20 собак) в сроки от 24 часов до 30 суток изучались герметичность прободного отверстия, морфологические изменения в сальнике, сроки регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на месте ушитого язвенного дефекта и развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом.

Герметичность швов через сутки после операции была достаточной (до 130 мм.рт.ст.'). Через 7 дней после операции швы выдерживали давление в желудке свыше 230 мм.рт.ст. Замещение жировой ткани сальника соединительной, развитие сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом, регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наступает через 1 месяц.

Показания и противопоказания к операции.

Ушивание прободного отверстия двумя «П»-образными серозно-мышечны-ми швами с подведением сальника на ножке по нашему способу произведено у 227 больных. Показания и противопоказания к операции этим способом представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Показания и противопоказания к операции

Показания к операции Кол-во больных

1. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит 2. Высокой степени операционный риск (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) 23 (10,13%) 20(8,81%)

3. Возраст больных до 30 лет 76(33,48%)

4. «Немые» язвы и короткий язвенный анамнез до 1 года 52 (22,9%)

5. Перфорация хронической каллезной язвы 6. Перфорация стрессовых и лекарственных язв 46 (20,26%) Ю (4,4%)

Противопоказания к операции

1. Сочетание прободения с кровотечением. 2. Субкомпенсированный и декомпенсированый пилоробульбарный стеноз

Ряд авторов считает, что ушивание прободных язв показано лишь после 6 часов с момента перфорации /СИ. Перегудов, 1998;В.Н. Шиленок и соавтор, 1999/. Однако при этом приводятся неудовлетворительные исходы оперативного вмешательства с осложнениями. С другой стороны, сам срок наступления перфорации является у каждого больного сомнительным. Кроме того, отмечены различные патологические процессы при одинаковых сроках наступления перфорации, что объясняется рядом факторов - характер и локализация отверстия, возраст больного и характер сопутствующего заболевания, пластические свойства брюшины и ряд других. Учет всех факторов у каждого конкретного больного практически невозможен. Мы также подтверждаем, что в молодом возрасте, у больных до 30 лет в связи с хорошей регенеративной

способностью организма, ушивание перфоративной язвы является операцией выбора. «Немые» язвы характеризуются отсутствием язвенного анамнеза. Как-правило, они без воспалительного процесса, больные не проходили специфического противоязвенного лечения и, как показывает хирургическая практика, они хорошо заживают при ушивании. Больные с сопутствующими заболеваниями это, как правило, люди пожилого возраста. Среди сопутствующих заболеваний, были следующие: пневмосклероз - 20 больных, сердечно-сосудистые заболевания - 28, гепато-ренальный синдром - 9. В связи с простотой и мало-травматичностью ушивания прободных язв эта операция имеет преимущества.

Во время операции мы отмечаем ряд особенностей оперативной техники:

1. Чем больше перфоративное отверстие, тем больше берется участок сальника на питающей ножке для герметичности швов. Ширина его колебалась в пределах 2-3 см.

2. Для предупреждения прорезывания швов «П»-образные серозно-мышеч-ные швы должны накладываться в пределах здоровых тканей, вколы должны производиться отступя не менее 0,5 см от пораженных тканей.

3. Для предупреждения инфицирования тканей и интрамурального тромбофлебита слизистая оболочка с подслизистым слоем в шов не берется, захватываются только серозно-мышечные слои.

4. Расстояние между «П»-образными швами должно быть примерно одинаковым - 1,5 см. Шаги «П»-образных швов были различные в зависимости от размеров прободного отверстия, которые составляли у наших больных от 0,2 до 2,0 см в диаметре.

5. Вколы производятся по ходу интрамуральных крупных сосудов, не прокалывая их для профилактики ятрогенных кровотечений

6. Если прободное отверстие локализуется ближе к малой кривизне, то берется смежный участок малого сальника. При локализации прободного отверстия в других отделах желудка или на передней стенке двенадцатиперстной кишки используется прядь большого сальника. При этом необходимо следить, чтобы сальник был без натяжения.

7. Слишком тугое затягивание швов может вызвать деформацию ушитого органа, поэтому во время операции необходимо следить, чтоб не было сморщивания желудка и двенадцатиперстной кишки, не образовывались складки.

8. В качестве шовного материала рекомендуются викрил фирмы «Эти-кон» и дексон фирмы «Дейвис» и «Гек». Эти нити гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию, рассасываются через 2-3 месяца.

В послеоперационном периоде осложнения со стороны операционной раны и органов брюшной полости в основной группе (227 больных) и в группе сравнения (100 больных) представлены в табл. № 2.

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

Осложнения Основная группа Группа сравнения

Нагноение операционной раны 12 6

Спаечная непроходимость 3 2

Абсцесс Дугласова кармана 1 1

Эвентрация кишечника 2 1

Несостоятельность швов прободного отверстия - 1

Острая послеоперационная перфорация - 1

Разлитой перитонит (поступление позже 24 часов) 8 6

Итого: 25(11,01%) 18(18%)

Летальность 8 (3,52%) 8 (8%)

В обеих группах наблюдалась аналогичность по числу нагноений операционной раны, спаечной непроходимости, эвентрации кишечника и абсцесса Дугласового кармана. Из 227 оперированных больных по нашему способу умерло 8 (3,52%) от разлитого перитонита. Из них б больных старше 60 лет поступили в стационар позже 24 часов с момента перфорации. Развившаяся полиорганная недостаточность явилась причиной летального исхода. 2 больных трудоспособного возраста умерли от полиорганной недостаточности, развившейся в результате поздней госпитализации (позже 24 часов с момента перфорации), связанной с алкогольной интоксикацией. В группе сравнения умерло 8 (8%) больных от разлитого перитонита. 6 больных умерло в связи с поздним поступлением (позже 24 часов); 1 больной умер от перитонита, развившегося от недостаточности двухрядных швов; 1 больной умер от перитонита, развившегося от острой послеоперационной перфора-

ции желудка. В обоих случаях эти осложнения не были своевременно диагностированы. Как в эксперименте на 20 животных, так и у 227 больных оперированных «П»-образными серозно-мышечными швами, недостаточности швов и острой послеоперационной перфорации не наблюдалось.

Число осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем в обеих группах аналогично. Эти больные после консультации и лечения терапевтом выписаны и переведены в терапевтическое отделение. В нео-сложненных случаях швы снимали на 7-8 день после операции, средний койко-день составил - 8.

Отдаленные результаты от 1 года до 10 лет и более изучены у 104 больных основной группы и от 5 до 10 лет у 80 больных в группе сравнения.

Комплексное обследование больных в отдаленные сроки после операции помимо клинического обследования включало в себя фиброгастродуоде-носкопию с множественной биопсией язвы с последующим гистологическим исследованием, полипозиционную рентгенографию желудка, лабораторные исследования (общий анализ крови, общий белок и белковые фракции крови, функциональные пробы печени, общий анализ мочи, диастаза мочи, реакция Грегерсена). Так как уровни базальной и максимальной кислотопродукции после ушивания острой и хронической прободной язвы от хронической язвы не различаются (В.Н. Сацукевич, 2001, Л.Ьа1а й а1, 1994), исследование кислотности желудочного сока нами не проводилось.

В сравнительном аспекте в возрасте до 30 лет отличные, хорошие и удовлетворительные результаты в основной группе составили 90,32%, в группе сравнения - у 76,92% больных. При ушивании острой язвы в основной группе соответственно составили - 90,76%, в группе сравнения - у 61,76% больных; при ушивании хронической язвы в основной группе соответственно составили - 66,67%, в группе сравнения - у 31,25% больных. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка в основной группе отмечалось - у 23,52%, в группе сравнения - у 31,25% пациентов. ДГР в основной группе наблюдался у 15,68%, в группе сравнения - у 21,25% больных. Рецидив язвы в основной группе отмечен у 7 (6,73%), в группе сравнения - у 29 (32,5%) больных. Стеноз в основной группе встретился у 4 (3,84%), в группе сравнения - у 9 (11,25%) больных. Кровотечение в основной группе отмечалось у 4 (3,84%), в группе сравнения - у 5 (6,25%) больных. Повторная перфорация в основной группе встретилась у 2 (1,92%), в группе сравнения - у 2 (2,5%) пациентов. Малигнизация язвы желудка в основной групе обнаружена у 2 (1,92%), в группе сравнения - у 2 (2,5%) больных. Данные лабораторных и биохимических исследований показывают, что у больных после органосохраняющих операций нет выраженных отклонений со стороны белой и красной крови. Диарея в основной группе наблюдалась у 2 (1,92%), в группе сравнения у 5 (6,25%) больных. Во всех случаях диарея ликвидирована консервативным путем.

Объективная характеристика отдаленных результатов по шкале Л. выявила в основный группе отличние, хорошие и удовлетворитель-

ные результаты у 81,73%, неудовлетворительные - у 18,27% больных. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты в группе сравнения

составили 41,25%, неудовлетворительные результаты в группе сравнения -у - 58,75% больных, что соответствует литературным данным (А.А. Курыгин и соавт., 1999; Z. Hamby et al,1993).

1. Пульсомоторография шовной полосы

В настоящее время отсутствуют литературные сведения о сравнительной функциональной характеристике шовной полосы при ушивании перфо-ративных гастродуоденальных язв и выборе оптимального пластического материала для закрытия прободного отверстия Шовная полоса при ушивании прободных гастродуоденальных язв может являться фактором риска. Определение жизнеспособности шовной полосы с помощью пульсомоторог-рафии обеспечивает возможность предотвратить несостоятельность швов.

а) Экспериментальные исследования.

Опыты проведены на 20 собаках.

В 3-ей серии опытов (10 собак) измеряли локальную гемодинамику и моторику в пилороантральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Трансиллюминационный гемомотородинамичный контроль во время операции осуществлялся с помощью фиксации регистрирующего устройства путем наложения его в пяти точках: пилороантральный отдел желудка или двенадцатиперстная кишка и смежный участок проксимально на 4,0 см до проведения каких-либо манипуляций; после перфорации опытного участка; после ушивания прободного отверстия двумя «П»-образными серозно мышечными швами с подведением сальника на ножке и смежный участок В эксперименте обнаружена редукция интрамуральной гемодинамики в зоне прободения язвы по сравнению со смежным участком, что может привести к ишемии и некрозу тканей. Обнаружены АПО в зоне язвы 1,88 ± 0,62 мм ; АМВ-4.48+ 1,75 мм; ПВМ - 4,48± 1,5 сек.; в смежном участке АПО - 2,9±1,17 мм.; АМВ-4,5±0,57 мм ; ПМВ - 4,46± 1,3 сек. Статистическая обработка показателей АПО в зоне язвы и смежном участке статистически достоверна, р<0,05.

При наложении двух «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением сальника на ножке сохраняется локальная гемодинамика за счет дополнительного кровоснабжения сосудами подведенного сальника и фиксации его швами в пределах здоровых тканей. После ушивания язвы: АПО-1,98+0,97 мм; АМВ - 3,6+ 2,64 мм ; ПМВ - 3,22+2,1.<ЙК. Критерием жизнеспособности шовной полосы является АПО не менее 0,8 мм Жизнеспособность шовной полосы проверялась через 1-2 сутк после операции. Показатели локальной гемомотородинамики были стабильными. В 4-ой серии опытов (10 собак) изучалась локальная гемодинамика различных участков большого сальника Производили интраоперационную пульсографию различных участков большого сальника и выбирали участок сальника на ножке, не только свободно перемещающийся под «П»-образные серозно-мышечные швы, но и с удовлетворительным кровоснабжением. Как показали исследования, наилучшая локальная гемодинамика обнаружена в левом и нижнем крае большого сальника; наихудшая - в среднем отделе. В качестве критерия удовлетворительного кровоснабжения сальника служат наиболее высокие показатели АПО (рис. №3 А, Б).

Б

Рис. № 3 Локальная гемодинамика большого сальника с редуцированным (А) и удовлетворительным (Б) кровотоком

Они в эксперименте колебались от 2,2 до 5.0 мм, тогда как показатели АПО в участках с недостаточным кровоснабжением сальника составили от 0,8 до 1,5 мм в тех же опытах на 10 собаках (в клинике не менее 3,0 мм). Обнаружены достоверные отличия соответственно в участке большого сальника с недостаточным кровоснабжением: АПО-1, 06±0,26 мм и с удовлетворительным кровоснабжением: АПО-3,27+0,95 мм. Статистическая обработка показателей АПО участка большого сальника с недостаточным и удовлетворительным кровообращением статистически достоверна, р<0,05. Прободное отверстие ушивали двумя «П»-образными серозно-мышечными швами участком большого сальника с удовлетворительной гемодинамикой.

Для профилактики выскальзывания сальника из-под двух «П»-образных серозно-мышечных швов нами предложено дистальный участок сальника на ножке ближе к малой кривизне фиксировать ещё одним «П»-образным сероз-но-мышечным швом, но уже с прошиванием сальника (рис.№4.-6).

Рис. 4. Начало наложения третьего «П»-образного серозно-мышечного шва.

Рис 5 Наложен третий «П»-образный серозно-мышечный шов

Кроме фиксации, этот шов увеличивает площадь контакта между сальником и ушитым органом, создавая дополнительные сосудистые анастомозы вокруг прободной язвы, и улучшает локальную гемомотородинамику. Участками большого сальника на ножке с различной локальной гемодинамикой ушивали прободные отверстия тремя «П»-образными серозно-мышечными швами Участки большого сальника отличаются по кровоснабжению. Благодаря возможности его интраоперационного исследования, хирург имеет возможность выбрать участок с удовлетворительным кровотоком для ускорения регенерации язвенного дефекта

б) Клинические наблюдения.

В хирургическом отделении МСЧ №1 г. Ижевска оперировано 25 больных с прободной язвой желудка и ДПКс проведением интраоперационной пульсог-рафии различных отделов большого сальника и пульсомоторографии в зоне прободения язвы до и после наложения трех «П»-образных серозно-мышеч-ных швов с подведением под швы сальника на ножке с удовлетворительным кровоснабжением Прободение двенадцатиперстной кишки встретилось у 15, желудка - у 10 больных. При этом подтвердились экспериментальные данные по различному кровоснабжению большого сальника, зоны прободной язвы и смежного участка.

У всех 25 больных при интраоперационной пульсомоторографии в зоне прободной язвы по сравнению со смежным участком обнаружена резкая редукция интрамуральной гемодинамики с отсутствием локальной моторики. АПО в зоне прободной язвы у больных колебалась от 1,0 мм до 3,0 мм, в среднем составила 1,9 ± 0,3 мм; АМВ- 0; ПМВ - 0. АПО в смежном участке от 2,0 до 7,0 мм, в среднем составила 4,1 ± 0,2 мм; АМВ соответственно от 9,0 мм до 15,0 мм, в среднем 12,0 ± 0,4 мм; ПМВ -от 2,1 до 4,1 сек, в среднем 3,8 ± О,3сек. Гемомотородинамические измерения проводились после санации брюшной полости. После ушивания прободного отверстия тремя «П»-образными серозно-мышечными швами локальная гемодинамика и моторика сохраняются до удовлетворительных показателей (АПО - 3,0-5,5 мм: АМВ - 6,014,0 мм: ПМВ - 1,2-3,8 сек.), что свидетельствует о жизнеспособности дискредитированных участков за счет дополнительного кровоснабжения сосудами подведенного сальника и фиксации его швами в пределах здоровой ткани (рис.7, табл № 3).

Рис.7 Локальная гемомотородинамика ушитого участка прободной язвы тремя «П»-образными серозно-мышечными швами больного Г. (и/б №39/03).

Таблица 3

Гемомотородинамические показатели до - и после ушивания прободных гастродуоденальных язв тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка сальника на ножке

Статистики Зона перфорации язвы

до ушивания после ушивания

ш1ш-шах Средняя величина шш-шах Средняя величина

АПО 1,0-3,0мм 1,9+0,3 мм 3,0-5,5 мм 4,3+0,4 мм

АМВ 0 0 6,0-14,0 мм 10,9+0,7мм

ПМВ 0 0 1,2-3,8 сек. 3,1+0,1 сек.

На 2 сутки после операции в пилороантральном отделе у всех 25 больных зарегистрированы как интрамуральный пульс, так и моторная волна. При отсутствии функциональных нарушений больных переводили на энтеральное питание. На 10 сутки при внутрипросветной пульсомоторографии у всех больных отмечен удовлетворительный кровоток и сохранение моторной функции желудка. При контрольном гемомотородинамическом исследовании через 22 дня моторная функция желудка и кровоток пилорического отдела у всех больных удовлетворительные.

Средние локальные гемомотородинамические показатели в пилороантраль-ном отделе желудка после ушивания прободной язвы тремя «П»-образными серозно-мышечными швами на 2,10 и 22 сутки представлены в табл. № 4.

Таблица 4

Средние локальные гемомотородинамические показатели в пилороанотральном отделе желудка после ушивания прободной язвы тремя П»-образными серозно-мышечными швами

Статистики На 2 сутки На 10 сутки На 22 сутки

АПО 4,3+0,4 мм 5,0+0,3 мм 5,0+0,4 мм

АМВ 10,4+0,7 мм 10,0+0,5 мм 12,0+0,6 мм

ПМВ 3,1+0,1 сек. 3,4 +0,1 сек. 3,4+0,3 сек.

После ушивания прободных гастродуоденальных язв тремя «П»-образны-ми серозно-мышечными швами средние локальные гемомотородинамичес-кие показатели на 22 сутки после операции остаются удовлетворительными независимо от локализации ушитой язвы. Летальности и послеоперационных осложнений у этих больных не было.

Специфическими критериями жизнеспособности шовной полосы являются сохранение интрамурального пульса и локальной моторики желудка.

Рентгенокопия желудка у этой группы больных, проведенная на 10-11 сутки, нарушений эвакуации и деформации пилороантрального отдела желудка не зафиксировала. Рентгеноскопия желудка, проведенная у этой группы больных через 30-34 суток, нарушений моторно-эвакуаторной функции не выявила, стеноза нет. Фиброгастродуоденоскопия у этой группы больных на 10-11 сутки после операции выявила уменьшение язвенного кратера с умеренным перифокальным воспалением. Через 30-32 суток у всех больных язва зарубцевалась с умеренной деформацией пилоробульбар-ного отдела. Следовательно, ушивание прободного отверстия участком сальника с удовлетворительной гемодинамикой способствует ускорению регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта, на что указывают данные фиброгастродуоденоскопии в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанные способы ушивания ПГДЯ двуми и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка сальника на ножке являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита и сопутствующих заболеваниях. Противопоказаниями к их применениию являются: сочетание прободения с кровотечением, декомпенси-рованный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз.

2. Экспериментальные исследования выявили герметичность «П»-образных серозно-мышечных швов. Через сутки после операции швы выдерживали давление до 130 мм. рт. ст., а через 7 дней - свыше 230 мм рт.ст. Замещение жировой ткани сальника соединительной тканью и развитие сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом происходит к концу 1 месяца. Регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки заканчивается к концу 1 месяца.

3. Перфорация пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к редукции локальной гемомотородинамики. Установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта. Предложенные методы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв отличаются тем, что обеспечивается герметичность, лучшее локальное кровоснабжение в шовной полосе и образование сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом.

4. Интра- и послеоперационная пульсомоторографии желудка и двенадцатиперстной кишки по 3 М. Сигалу (1981) служат клинико-экспери-ментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и ДПК при ушивании прободного отверстия с подведением участка большого сальника. Критерием жизнеспособности шовной полосы в эксперименте при наложении двух «П»-образных серозно-мышечнфх швов является АПО не менее 0,8 мм, трех «П»-образных серозно мышечных швов - 0,7 мм. Критерим жизнеспособности шовной полосы в клинике является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса с АПО не менее 3,0 мм

5. Сохранение локальной гемомотородинамики после ушивания прободных гастродуоденальных язв «П»-образными серозно-мышечными швами происходит за счет дополнительного кровоснабжения сосудами подведенного сальника и фиксации его швами в пределах здоровых тканей В раннем послеоперационном периоде гемомотородинамической мониторинг способствует выявлению функциональных нарушений в ушитом органе. При этом возможна атравматическая экспресс-диагностика этих нарушений, объективная оценка и коррекция лечения больных.

6. При анализе послеоперационных осложнений и отдаленных результатов при ушивании прободных гастродуоденальных язв по нашему способу летальность составила 3,52%. Несостоятельности швов и острой послеоперационной перфорации не было. При ушивании двухрядными швами (группа сравнения) летальность составила 8%. Благоприятные результаты хирургического лечения по нашему способу были у 81,72% в группе сравнения - 41,25% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв рекомендуются способы ушивания «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке. «П»-образные серозно-мышечные швы. следует накладывать поперечно к оси желудка и двенадцатиперстной кишки по ходу сосудов и нервов в пределах здоровых тканей с захватом серозно-мы-шечного слоя. Под швы необходимо подводить сальник на ножке с последующим затягиванием «П»-образных швов. Для герметичности, профилактики выскальзывания сальника и развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом дистальный участок большого сальника необходимо фиксировать третьим «П»-образным серозно-мышечным швом. В связи с гемодинами-ческой неоднородностью большого сальника рекомендуется использовать участки левого и нижнего краев для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

2. Противопоказаниями к ушиванию прободных гастродуоденальных язв являются сочетание прободения с кровотечением, декомпенсированный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз. В этих случаях необходимо выполнять иссечение язвы с ушиванием стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы с ваготомией или резекцию желудка.

3. Интраоперационный и послеоперационный мониторинг при разработанной операции рекомендуются для экспресс-диагностики нарушений локальной гемомотородинамики в области ушитой прободной язвы, контроля эффективности лечения этих нарушений. Критерием жизнеспособности шовной полосы является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса и локальной моторики. При отсутствии функциональных нарушений в ушитом органе после операции рекомендуется больного переводить на энтеральное питание.

4. Разработанные способы хирургического лечения прободных гастродуо-денальных язв с трансиллюминационным функциональным мониторингом рекомендуются для обучения студентов и врачей-хирургов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К методике зашивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Ленинград. №8, 1974, с. 12-14. (соавт. A.M. Артемьев)

2. К лечению прободных гастродуоденальных язв. Методические рекомендации для врачей-хирургов, г. Ижевск, 1982 (соавт.А.И.Артемьев).

3. К диагностике атипичных прободных гастродуоденальных язв. Методические рекомендации для врачей-хирургов, г. Ижевск, 1982 (соавт. С. И. Ворончихин).

4. Ф.Г. Бабушкин «Диагностика и лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, г. Ижевск, 2000, 72 с.

5. Гемомоторография в хирургическом лечении прободной язвы желудка. Актуальные вопросы хирургии. г.Ижевск, 2001, с. 154-158. (соавт. З.М. Сигал., В.К. Гусев, А.В. Свиридов).

6. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гематологии и трансплантационной медицины, г. Пермь, 2003, с. 347-352. (соавт. Э.В. Халимов, З.М. Сигал).

7. Хирургическая тактика в диагностике и лечении прободных гастро-дуоденальных язв. Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. Материалы 3-ей Всероссийской конференции клинических анатомов. г.Санкт-Петербург, 2003, с. 210-212 (соавт. З.М.Сигал).

РЕШЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

«Способ хирургическогом лечения прободных

гастродуоденальных язв» от 12 02 04 г по заявке №2003102975/002998 (соавтор 3 М Сигал, Э В Халимов)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Способ профилактики несостоятельности швов при герметизации перфоративного отверстия в желудке (соавт 3 М Сигал, В К Гусев) ИГМА № 13 02 от 19 12 02 г

2 Способ хирургическото лечения язвы двенадцатперстной кишки, осложненной перфорацией (соавт 3 М Сигал, Э В Халимов) ИГМА № 01 03 от 06 03 03 г

Бабушкин Федор Григорьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в МП «МИИЦ» г. Воткинска. Подписано в печать 13.10.2004 г. Тираж 100. Заказ 3966.

»20 0 8 5

РНБ Русский фонд

2005-4 17840

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Наблюдается увеличение частоты прободений (18, 32, 187). Частота прободных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) на 100000 населения в год составляет 12 человек (57),они занимают третье место после таких заболеваний, как острый аппендицит и острый холецистит (74). Наиболее часто прободение ГДЯ наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет, что определяет социальную значимость проблемы язвенной болезни.

История хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв насчитывает более 100 лет. Операция ушивания ПГДЯ двухрядным швом и пластика сальником на ножке по В.А. Оппелю-П.Н. Поликарпову в нашей стране являются самыми распространенными (148). Многорядные швы деформируют орган, образуя поперечную складку, которая при ушивании хронических каллезных язв с большим диаметром прободного отверстия, располагающихся в области пилороантрального или начального отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК), создает препятствие для прохождения пищи (2, 38, 175). Недостаток операции В.А. Оппеля-П.Н. Поликарпова заключается в том, что сальник в области прободного отверстия превращается в тугой биологический тампон, при этом нарушаются васкуляризирующие свойства сальника и создается опасность некроза его с последующей несостоятельностью швов (8, 77, 115). Оставленные на слизистой оболочке лигатуры, фиксирующие сальник, являются очагом воспалительного процесса, препятствующего регенерации язвы. При этих операциях возможно возникновение острой послеоперационной перфорации желудка или ДПК вследствие инфицирования одной из крупных вен желудка или ДПК и развития интрамурального тромбофлебита (10, 11, 134, 218).

Плохие отдаленные результаты после ушивания ПГДЯ двухрядными швами наблюдаются у 50%-80% больных (1,61, 104, 204). Послеоперационная летальность после ушивания язвы остается высокой (3,8%-17,9%) (63, 103, 228).

Резекция желудка показана больным, у которых наступает прободение старой, особенно каллезной, язвы желудка при отсутствии факторов риска, достаточной квалификации хирурга и наличия условий для проведения этой технически сложной операции. Летальность после резекции желудка при ПГДЯ колеблется от 2,7% до 30% (34, 104). Постгастрорезекционные синдромы выявлены у 10-40% больных (21, 97, 173, 248).

При прободных язвах ДПК в настоящее время методом выбора считают ушивание или иссечение язвы со стволовой ваготомией (СтВ) (136, 169). Недостаток ваготомии при ПГДЯ заключается в том, что их нельзя выполнить при фибринозно-гнойном перитоните, для определения исходной кислотности и полноты ваготомии требуется выполнение интраоперационной рН-метрии с гастротомией (140). Рецидив язвы после ваготомии наступает у 3,7% до 20% больных (58, 73, 119, 157). Летальность после ваготомии при ПГДЯ составляет от 0,9% до 4,2% (104, 159).

Ушивание ПГДЯ лапароскопическим методом имеет трудности при большом диаметре прободного отверстия, подозрении на малигнизацию, при разлитом гнойно-фибринозном перитоните (117, 148, 244). Таким образом, все известные методы хирургического лечения ПГДЯ не являются «универсальными». Они приводят к типичным послеоперационным осложнениям - несостоятельности швов, интрамуральному тромбофлебиту, рецидивам язв, различным моторно-эвакуаторным нарушениям и др., а также высокой летальности. Не разработаны зоны и факторы риска при этой патологии, и критерии жизнеспособности дискредитированных участков во время операции. Не разработаны также интра- и послеоперационная экспресс -диагностика гемомотородинамических нарушений при ПГДЯ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв путем разработки способов ушивания «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать новые органосохраняющие способы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв, выработать показания и противопоказания к операции.

2. В эксперименте определить герметичность «П»-образных серозно-мышечных швов, сроки регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замещения жировой ткани сальника соединительной тканью, развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом, локальную гемомотородинамику.

3. Разработать интра- и послеоперационный экспресс-методы контроля локального кровотока и моторики при ушивании прободных отверстий «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.

4. Определить нарушение локальной гемомотородинамики в шовной полосе и установить критерии жизнеспособности дискредитированных участков при наложении двух и трех «П»-образных серозно-мышечных швов.

5. Провести клинический и функциональный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных по оригинальным методикам в сравнительном аспекте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В клинике разработаны новые способы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв - ушивание двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке.

Существенными преимуществами этих операции являются органосохранность и физиологичность, а также устранение факторов хирургического риска по сравнению с другими операциями.

Разработанные способы ушивания прободных гастродуоденальных язв являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита и сопутствующих заболеваниях.

В эксперименте выявлены герметичность «П»-образных серозно-мышечных швов, сроки регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом, замещения жировой ткани сальника соединительной тканью, которые происходят в течение 1 месяца. Интра - и послеоперационная пульсомоторография желудка и двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспериментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с подведением под швы участка сальника. Перфорация язвы пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к редукции локальной гемомотородинамики. Наложение «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением участка сальника сохраняет локальную интрамуральную гемодинамику и моторику. Установлены критерии жизнеспособности кишечных швов при ушивании язвы двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами в эксперименте и клинике. Предложенные методы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв отличаются тем, что обеспечивается герметичность, лучшее локальное кровоснабжение в зоне ушитого прободного отверстия с образованием сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом. При этом установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного деффекта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали целесообразность разработки оригинальных способов хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами. К интраоперационным критериям жизнеспособности дискредитированных участков следует отнести в эксперименте амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) - не менее 0,8 мм, а в клинике - не менее 3,0 мм.

Разработаны интраоперационный и послеоперационный экспресс-методы контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с подведением участка большого сальника. Критерием жизнеспособности ушитого органа является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием адекватной моторики служит выраженная моторика в пилороантральном отделе (АМВ-6,0 мм и больше), что в ближайшем послеоперационном периоде соответствовало сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка, при этом установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

Предложенные способы хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами позволяют сократить число - стенозов привратника и рецидива язв. Стеноз привратника и рецидивы язв по сравнению с ушиванием прободного отверстия двухрядными швами регистрировались в 2 раза реже. Летальность у больных, перенесших операцию по нашему способу, составила 3,52%. Несостоятельности швов, интрамурального тромбофлебита не было. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 81,72% больных. Разработанные способы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв с трансиллюминационным функциональным мониторингом рекомендуются для обучения студентов медицинских вузов и врачей-хирургов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанные способы ушивания прободных гастродуоденальных язв двумя и тремя «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка сальника являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита и сопутствующих заболеваниях. Противопоказаниями к их применению являются сочетание прободения с кровотечением, декомпенсированный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз.

2. Экспериментальные исследования выявили герметичность «П»-образных серозно-мышечных швов. Регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, замещение жировой ткани сальника соединительной тканью наступают к концу первого месяца, сосудистые анастомозы между сальником и ушитым органом развиваются к концу первого месяца.

3. Интра- и послеоперационная пульсомоторография желудка и двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспериментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия «П»-образными серозно-мышечными швами с подведением участка большого сальника. Критериями жизнеспособности шовной полосы в эксперименте при наложении двух «П»-образных серозно-мышечных швов являются АПО не менее 0,8 мм, при наложении трех «П»-образных серозно-мышечных швов - не менее 0,7 мм, в клинике при наложении трех «П»-образных серозно-мышечных швов - не менее 3,0 мм. Критерием жизнеспособности шовной полосы в клинике является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса; критерием адекватной моторики служит выраженная моторика в пилороантральном отделе желудка (АМВ-6,0 мм. и больше), что в ближайшем послеоперационном периоде соответствует сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка.

4. Перфорации язв пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к редукции локальной гемомотородинамики. При наложении двух и трех «П»-образных серозно-мышечных швов с подведением участка большого сальника сохраняется локальная интрамуральная гемодинамика и моторика. Установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка для с удовлетворительным кровоснабжением для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы, основные положения и выводы работы доложены на заседании кафедры факультетской хирургии Ижевского государственного медицинского института (Ижевск, 1975), кафедры госпитальной хирургии №1 Казанского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени С.В. Курашова (Казань, 1981), Казанского республиканского общества хирургов (Казань, 1982), на Всероссийкой конференции хирургов, посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2001), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию заведующего кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии, заслуженного врача РФ д.м.н., профессора М.Ф.Заривчацкого (Пермь, 2003), на 3-й Всероссийской конференции клинических анатомов «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на совместном межкафедральном заседании (ИГМА, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты выполненной работы внедрены в практику хирургических отделений 1-Республиканской клинической больницы Удмуртской Республики, хирургических отделений городских (МСЧ №1, МСЧ №3 г.Ижевска, Глазовская НРБ, Камбарская ЦРБ, Можгинская НРБ) и районных больниц (Алнашская ЦРБ, Балезинская ЦРБ, Вавожская ЦРБ, Дебесская ЦРБ, Завьяловская ЦРБ, Кезская ЦРБ, Красногорская ЦРБ, Мало-Пургинская ЦРБ, Ярская ЦРБ) МЗ Удмуртской Республики, хирургического отделения узловой больницы станции Агрыз Горьковской железной дороги, хирургического отделения госпиталя в/ч № 13224 г.Ижевска, хирургического отделения ЦРБ г.Чайковский. По результатам исследования изданы монография, 2 учебно-методических пособия; научные и практические разработки используются в учебном процессе ГОУ ВПО ИГМА.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 методические рекомендации для врачей-хирургов, утверждены 2 рационализаторских предложения, издана монография «Диагностика и лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки», г.Ижевск, 2000, 72с. Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв» от 20.06.04г. за№ 2230502.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 154 страницах машинописного текста, включает 51 таблицу, 47 рисунков. Список литературы содержит 153 отечественных и 101 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные способы ушивания ПГДЯ двуми и тремя "П"-образными серозно-мышечными швами с подведением участка сальника на ножке являются эффективными при различных локализациях и формах язв, размерах прободного отверстия, независимо от возраста пациента, при различной выраженности перитонита и сопутствующих заболеваниях. Противопоказаниями к их применению являются: сочетание прободения с кровотечением, декомпенсированный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз.

2. Экспериментальные исследования выявили герметичность "П"-образных серозно-мышечных швов. Через сутки после операции швы выдерживали давление до 130 мм. рт. ст., а через 7 дней - свыше 230 мм рт.ст. Замещение жировой ткани сальника соединительной тканью и развитие сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом происходит к концу 1 месяца. Регенерация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки заканчивается к концу 1 месяца.

3. Перфорация пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к редукции локальной гемомотородинамики. Установлена гемодинамическая неоднородность большого сальника, доказана возможность и необходимость выбора его участка для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта. Предложенные методы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв отличаются тем, что обеспечивается герметичность, лучшее локальное кровоснабжение в шовной полосе и образование сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом.

4. Интра- и послеоперационная пульсомоторографии желудка и двенадцатиперстной кишки по З.М. Сигалу (1981) служат клинико-экспериментальными экспресс-методами контроля локального кровотока и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при ушивании прободного отверстия с подведением участка большого сальника. Критерием жизнеспособности шовной полосы в эксперименте при наложении двух "П"-образных серозно-мышечных швов является АПО не менее 0,8 мм, трех "П"-образных серозно-мышечных швов - 0,7 мм. Критерием жизнеспособности шовной полосы в клинике является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса с АПО не менее 3,0 мм.

5. Сохранение локальной гемомотородинамики после ушивания прободных гастродуоденальных язв «П»-образными серозно-мышечными швами происходит за счет дополнительного кровоснабжения сосудами подведенного сальника и фиксацией его швами в пределах здоровых тканей. В раннем послеоперационном периоде гемомотородинамический мониторинг способствует выявлению функциональных нарушений в ушитом органе. При этом возможна атравматическая экспресс-диагностика этих нарушений, объективная оценка и коррекция лечения больных.

6. При анализе послеоперационных осложнений и отдаленных результатов при ушивании прободных гастродуоденальных язв по нашему способу летальность составила 3,52%. Несостоятельности швов и острой послеоперационной перфорации не было. При ушивании двухрядными швами (группа сравнения) летальность составила 8%. Благоприятные результаты хирургического лечения по нашему способу были у 81,72%, в группе сравнения — у 41,25% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв рекомендуются способы ушивания "П"-образными серозно-мышечными швами с подведением сальника на ножке. "П"-образные серозно-мышечные швы следует накладывать поперечно к оси желудка и двенадцатиперстной кишки по ходу сосудов и нервов в пределах здоровых тканей с захватом серозно-мышечного слоя. Под швы необходимо подводить сальник на ножке с последующим затягиванием "П"-образных швов. Для герметичности, профилактики выскальзывания сальника и развития сосудистых анастомозов между сальником и ушитым органом дистальный участок большого сальника необходимо фиксировать третьим "П"-образным серозно-мышечным швом. В связи с гемодинамической неоднородностью большого сальника рекомендуется использовать участки левого или нижнего краев для ускорения регенерации слизистой оболочки язвенного дефекта.

2. Противопоказаниями к ушиванию прободных гастродуоденальных язв являются: сочетание прободения с кровотечением, декомпенсированный и субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз. В этих случаях необходимо выполнять иссечение язвы с ушиванием стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы с ваготомией или резекцию желудка.

3. Интраоперационный и послеоперационный мониторинг при разработанной операции рекомендуются для экспресс-диагностики нарушений локальной гемомотородинамики в области ушитой прободной язвы, контроля эффективности лечения этих нарушений. Критерием жизнеспособности шовной полосы является наличие в этой зоне стабильного интрамурального пульса и локальной моторики. При отсутствии функциональных нарушений в ушитом органе после операции рекомендуется больного переводить на энтеральное питание.

4. Разработанные способы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв с трансиллюминационным функциональным мониторингом рекомендуются для обучения студентов и врачей-хирургов.