Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ушивание перфоративной язвы желудка с применением аллогенного биоматериала

РГ5 ОД

11 111-0/12002

На правах рукописи

НУРГАЛИН РАУФ САЛАВАТОВИЧ

УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОГЕННОГО БИОМАТЕРИАЛА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2002

Диссертация выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Хунафин

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Сафин

кандидат медицинских наук Ю.В. Богдасаров

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится « ¿[» июля 2002 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д-208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.Т .Нигматуллин

/

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы высокую актуальность вновь приобретает проблема хирургического лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что обусловлено прогрессивным возрастанием количества больных с этой патологией. За последнее десятилетие число больных с прободной язвой возросло в 2-2,5 раза (Suter М., 1993; Борисов А.Е., 1997; Белов И.Н., 1998; Чернов В.Ф., 1998; и др.). Так, если в 1990 году по Российской Федерации было пролечено 17052 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, то в 1997 году - уже 36504 больных. Эта тенденция сохраняется и сегодня. 13,6-16,3% больных поступают в сроки позже 24 часов от момента перфорации (Борисов А.Е., 1997; Белов И.Н., 1998; Тимербулатов В.М., 1998). Летальность при перфоративной гастродуо-денальной язве составляет в среднем по России 4,6-5,4%. Ушивание перфоративной язвы остается самой распространенной операций при этой патологии и выполняется в 80 % и более случаев. Особенно показанной эта операция считается при позднем поступлении больных с развитой клиникой перитонита и у больных старческого возраста с множественной сопутствующей патологией, когда проведение радикальной операции не представляется возможным, а также у больных молодого возраста без язвенного анамнеза

При наличии каллезной язвы, выраженной инфильтрации краев перфоративно-го отверстия и прорезывании швов возникает опасность несостоятельности ушитого отверстия, выраженной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки. Для профилактики этих осложнений используются пластические методы закрытия. Однако все предложенные ранее способы относятся к аутопластиче-ским, применение которых в ургентной хирургии бывает затруднительно в связи с недостатком пластического материала или со сложностью методики. Данные о применении аллогенных материалов при ушивании прободной гастродуоденаль-ной язвы в литературе отсутствуют. В связи с этим представляет интерес применение биоматериалов серии «Аллоплант». Современные методы консервации тканей позволяют моделировать свойства биоматериалов. Они обладают длительным сроком хранения. Низкая иммуногенность, активирующее

влияние на тканевые регенеративные процессы биоматериалов «Аллоплант», морфологически доказаны на различных экспериментальных моделях и клинически. Однако при операциях на полых органах брюшной полости они ранее не применялись.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью настоящего исследования является разработка способа закрытия перфо-ративной язвы желудка с применением аллогенного биоматериала в сложных случаях ее ушивания, улучшение результатов оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте на животных устойчивость предложенного аллопланта к агрессивном)' воздействию желудочного сока.

2. Изучить сроки и полноценность замещения аллопланта, пересаженного в дефект стенки желудка, собственной тканью реципиента, эпителизации его поверхности.

3. Разработать в клинике оптимальную и надежную технику ушивания прободной язвы желудка с использованием аллопланта.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования аллопланта при ушивании прободной язвы желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые изучена в эксперименте животных возможность пластического закрытая дефекта стенки желудка с использованием нового аллогенного биоматериала. Доказана устойчивость аллопланта к агрессивному воздействию желудочного сока, изучены процессы его эпителизации и замещения собственными тканями реципиента. Разработаны методики применения аллопланта при ушивании прободной язвы желудка в клинике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен новый, быстро выполнимый, достаточно надежный способ ушивания прободной язвы желудка с использованием аллопланта. Метод прост в техническом исполнении, что делает возможным применение его в сложных случаях ушивания прободной язвы желудка в практике любого хирургического отделения.

Применение аллопланта при ушивании перфоративной язвы позволяет повысить надежность наложенных швов. Постепенное замещение биоматериала с образованием плотной оформленной соединительной ткани предотвращает деформацию ста пси желудка при заживлении язвы. Биостимулирующие свойства аллопланта позволяют уменьшить время заживления язвы в ближайшем послеоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенный биоматериал «Аллоплант для закрытия перфоративной язвы желудка» обладает устойчивостью к агрессивному воздействию желудочного сока.

2. При пересадке аллопланта в дефект стенки желудка в эксперименте происходит быстрая эпителизация его поверхности с постепенным восстановлением полноценного желудочного эпителия, постепенное замещение аллопланта плотной оформленной соединительной тканью без признаков его отторжения или инкапсуляции.

3. Разработанные нами методы ушивания прободной язвы желудка с применением аллопланта технически просты, обладают высокой надежностью.

4. Способы ушивания прободной язвы с применением аллопланта могут быть использованы в клинике для хирургического лечения прободных язв желудка.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанные методы ушивания прободной гастродуоденальной язвы используются в работе хирургических отделений больницы № 18 г Уфы, Мечетлинской центральной районной больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам исследования сделаны доклады на клинической конференции врачей ГКБ №18 г Уфы (1998), проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» БГМУ (1998), Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» г. Новосибирск (1998г), Ассоциации хирургов РБ (1999), 66-й Республиканской конференции студентов и молодых ученых БГМУ (2001), региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию института последипломного образования Башкирского государствешюго медицинского университета (2001).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 рисунками, 5 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 216 отечественных и 71 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

В эксперименте использован пластический материал серии «Аллоплант» разработанный и произведенный в лаборатории трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (руководитель проф. Э.Р. Мулдашев). Биоматериалы производятся в соответствии с техническими условиями ТУ-42-2-537-88. Трансплантаты серии «Аллоплант» приказом МЗ России № 901 от 22.07.87г включены в номенклатуру разрешенных для применения в медицинской практике и рекомендованы для широкого клинического внедрения. Приживление трансплантатов происходит без каких либо признаков отторжения или инкапсуляции без применения иммуносупрессоров, что доказано множеством проведенных ранее исследований (Э.Р.Мулдашев 1975, Р.Т.Нигматуллин 1996, СА.Муслимов 2000 и др.). На основе серийно производимых биоматериалов разработан новый вид аллотрансплантата, названный нами «Аллоплант для закрытия перфоративной язвы желудка». Отличительными свойствами биоматериала являются особенности

его фиброархитектоники, выражающиеся в высокой плотности расположения волокнистых компонентов, что предотвращает проникновение вглубь биоматериала желудочного сока с протеолитическими ферментами. В структуре аллотрансплан-тата преобладают устойчивые типы волокнистых компонентов (Серов В.В., Шех-тер А.Б. 1981). Для эксперимента биоматериал готовился по указанной выше технологии от доноров собак.

Операции проводились в стерильных условиях, под наркозом, который достигался введением гексенала в область заднего угла правой лопатки из расчета 10-15мг на 1 кг веса собаки (Западток И.П. с соавт. 1974). Выполнялась лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. На передней стенке антрального отдела желудка острым путем формировалось отверстие диаметром 1-1,5 см. Из аллопланта выкраивалась пластина толщиной 2-3 мм, соответствующего диаметра, которым в виде заплаты закрывался дефект стенки желудка. Трансплантат фиксировался непрерывными обвивными или модифицированными нами узловыми швами. Пери-тонизация ушитого участка не производилась. Брюшная полость зашивалась наглухо

Собаки выводились из эксперимента через 10, 30,45,60 суток, 3 мес., 6 мес., 1 год. Производилось макроскопическое описание области траснплантации. Трансплантат с окружающими тканями забирался для морфологического исследования. Исследование экспериментального материала производилось в морфологической лаборатории Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (зав.- д.м.н. Муслимов С.А.). Кусочки ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике. Для изучения брали срезы трансплантата и его края с прилегающими тканями. Окраска срезов производилась гематоксилин-эозином, нитрофуксином по Ван-Гизону.

В основу клинического исследования положены результаты хирургического лечения 81 больного с прободной гастродуоденальной язвой, которые находились в хирургическом отделении городской клинической больницы №18 г.Уфы в 1998-2000 годы. Основным методом оперативного лечения являлось ушивание

перфоративного отверстия, которое произведено 75 больным (90,4%). 6 больным (9,6%) произведена резекция желудка. Больные разделены на две группы:

1. Основная группа (27 больных) - ушивание перфоративного отверстая произведено с применением биоматериала «Аллоплант».

2. Контрольная группа (48 больных) - ушивание прободной язвы произведено узловыми швами или прядью большого сальника по Оппелю-Поликарпову. При сравнении больных основной и контрольной групп по возрасту, срокам поступления в стационар и степени развития перитонита значительных различий не отмечалось.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось комплексное лечение, включающее в себя:

• Устранение пшоволемии, коррекцию водно-электролитного, белкового обменов, кислотно-щелочного состошшя.

• Борьбу с инфекцией и инфекционными осложнениями путем антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.

• Детоксикацию организма с использованием инфузионной терапии и последующим назначением диуретиков, а также применением гепатотропной терапии, ингибиторов протеолитаческих ферментов, антигистаминных препаратов.

• Противоязвенную терапию, направленную на снижение кислотопродуцирую-щей функции желудка, эрадикацию Helicobacter pylori; назначение обволакивающих препаратов, стимуляцию регенерации.

Для объективной оценки течения послеоперационного периода у больных исследовались в динамике лабораторные показатели крови, являющиеся отражением степени интоксикации при различных патологических состояниях (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение билирубина в крови, мочевины, содержание общего белка). Для оценки ближайших результатов проведенного лечения перед выпиской из стационара 21 больному проведена контрольная фиброгастродуоденоскопия.

Отдаленные результаты ушивания прободной язвы желудка с применением ал-лопланта изучены у 17 пациентов основной группы в сроки от 1 мес. до 1,5 лег после операции. Исследование проводилось методом анкетирования и целенаправленного опроса и осмотра больных. При наличии диспептических нарушений больным проводилось эндоскопическое обследование. Результаты обследования оценивались по модифицированной шкале, предложенной А.Н.Ч^ск (1948).

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении экспериментального этапа исследования в послеоперационном периоде каких либо осложнений со стороны брюшной полости или других органов, причиной которых могло быть использование атаопланта для закрытия дефекта стенки желудка, мы у животных не наблюдали. Герметизм закрытого аллоплантом отверстия во всех случаях был достаточным.

В брюшной полоста в области ушитого отверстия определялись рыхлые спайки между стенкой желудка и прилежащей прядью большого или малого сальника. В других областях брюшной полости спаек не определялось.

При макроскопическом изучении области трансплантации со стороны слизистой оболочки через 10 суток определялось углубление до 2 мм, четко определяются границы трансплантата, легкая изрытость его поверхности. Толщина трансплантата была не изменена. Вокруг области трансплантации наблюдалась умеренная инфильтрация тканей.

Через 30 суток имелся незначительный отек тканей области трансплантации биоматериала. В области трансплантации сохранялось углубление до 2 мм, поверхность которого полностью была эпителизирована. Трансплантат несколько уменьшился в размерах.

Через 45 суток в области ушитого отверстия определялся втянутый участок размерами 5x4 мм, покрытый слизистой оболочкой с конвергенцией складок слизистой желудка.

В поздние сроки (через 2 мес., 3 мес., 6 мес. и 1 год) происходило постепенное уменьшение втянутого участка в области трансплантации и определялась лишь

конвергенция складок слизистой оболочки желудка с полным восстановлением над трансплантатом желудочного эпителия. Пальпаторно в области трансплантации определялось умеренное уплотнение стенки желудка.

При морфологическом исследовании на 10-е сутки после трансплантации биоматериала в дефект стенки желудка собаки в тканях вокруг трансплантата определяется умеренная сосудистая реакция. Трансэндотелиальный выход клеток из расширенных звеньев микроциркудяторного русла создает инфильтрацию тканевого ложа сегментоядерными лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами и фиб-робластами. Эти клетки обеспечивают посттравматическую регенерацию краевой зоны ложа и внедряются в трансплантат. Краевая зона трансплантата инфильтрирована преимущественно макрофагами, фибробластами и фиброкластами. Внедрение клеток в трансплантат идет быстрее вдоль волокон по межпучковым прослойкам рыхлой ткани, а также между отдельными волокнами. Клеточная и сосудистая инфильтрация сопровождается разрушением и размыванием межклеточного матрикса По поверхности трансплантата наблюдается «наползание» слоя уплощенных эпителиальных клеток от периферии к центру, быстро формирующее эпителиальный покров в области трансплантации (рис.1).

Рис 1. Инфильтрация трансплантата и эшпелизация его поверхности на 10-е сутки после пересадки бноматериала в дефект стенки желудка собаки. (Окраска гематоксилин-эозином. Об. 12,5. Ок.4)

Через 30 суток зона замещения по периметру трансплантата расширяется. Сама контактная зона заросла новообразованными тканями. Процессы, связанные с замещением, в целом сместились на "территорию" трансплантата. В зоне замещения трансплантата выявляется большое количество макрофагов, фиброкластов и фибробластов. Формирующиеся коллагеновые фибриллы ориентированы вдоль предсуществующих волокон. Формирование новообразованных волокон идет не сплошным фронтом с резкой границей раздела, а постепенно, рядом с сохранившимися волокнами. При этом сохранившиеся волокна играют ведущую роль в ориентации новообразованных фибрилл и в обеспечении биомеханических параметров замещающегося трансплантата.

Через 45 суток наблюдается постепенное нарастание процессов замещения трансплантата: по межпучковым пространствам и между отдельными волокнами от периферии в направлении центра продвигаются макрофаги, фибробласты и фиброкласты. За ними тянутся новообразованные капилляры. Стенка капилляров представлена эндотелиальными клетками вытянутой формы со слабо тонированной цитоплазмой и вытянутым ядром.

Через 60 суток продолжается инфильтрация трансплантата клеточными элементами. В зоне замещения биоматериала выявляется большое количество макрофагов, фиброкластов и фибробластов. Значительное количество коллагеновых волокон перерабатывается фиброкластами. В зоне инфильтрации наблюдается активная пролиферация клеточных элементов, синтез волокнистых структур новообразованной соединительной ткани.

На 90-е сутки в области трансплантации происходит постепенное преобразование однослойного плоского эпителия, который быстро сформировал эпителиальный покров на поверхности траснплантата, в полноценный железистый эпителий желудка. В собственном слое слизистой оболочки желудка формируется разветвленная сеть органного сосудистого русла. Продолжается дальнейшая резорбция трансплантата с периферии и замещение новообразованной тканью реципиента. Образовавшийся регенерат представляет собой плотноволокнистую оформленную соединительную ткань (рис.2).

Рис. 2 Сформированная плотная оформленная соединительная ткань на месте трансплантации на 90-е сутки после операции. (Окраска гематоксилии-эозииом. 06.12,5. Ок.4)

Через 180 и 360 суток трансплантат в основном замещен тканями реципиента На его поверхности определяется полноценный железистый эпителий желудка, с хорошо васкуляризированным собственным слоем слизистой оболочки и подслизи-стым слоем. В центральных зонах области трансплантации в стенке желудка и подслизистом слое сохраняются небольшие участки трансплантата с четко выраженным фронтом замещения: продолжается инфильтрация субстрата трансплантата клеточными элементами и формирование новообразованных волокнистых структур на фоне частично сохранившихся волокон аллопланта (рис.3). Важное значение имеет отсутствие признаков выраженной клеточной реакции на трансплантат, его отторжения или инкаспуляции, что подтверждает низкую антигенную активность аллопланта

Рис. 3 Стенка желудка в области трансплантации через 6 мес. после операции. (Окраска по ван Гизон. Об.12,5. Ок.4)

Таким образом, эксперименты на собаках показали, что аллоплант для закрытия перфоративиой язвы желудка обладает устойчивостью к агрессивному воздействию желудочного сока и не подвергается расплавлению после трансплантации в дефект стенки желудка. В ранние сроки аллоплант приводит к формированию инфильтрата с преимущественным содержанием макрофагов и фибробластов разной степени дифференцирования. Поверхность биоматериала быстро покрывается сначала одним слоем уплощенных эпителиальных клеток, который впоследствии преобразовывается в полноценный железистый эпителий желудка. Происходит постепенное поэтапное замещение биоматериала с образованием регенерата, в виде хорошо васкуляризированной плотной волокнистой оформленной соединительной ткани, не приводящей к рубцовой деформации стенки органа Процессы замещения растянуты во времени, отдельные фрагменты биоматериала определяются и через год после трансплантации, при этом не обнаруживается никаких признаков отторжения аплотрансплантата или его инкапсуляции.

Результаты экспериментальных исследований позволили нам рекомендовать биоматериал Аллоплант для клинических исследований.

Нами разработаны 3 основных варианта применения аллопланта

1. Подшивание аллопланта со стороны полости желудка в виде клапана. Из аллопланта выкраивается пластина, диаметром несколько больше перфора-тивного отверстия, толщиной до 2-Змм.

Пластина прошивается одной или несколькими лигатурами (рис 4).

Рис. 4 Прошивание аллопланта лигатурой.

Прошитый аллоплант погружается через перфоративное отверстие в просвет полости желудка (рис. 5).

Рис. 5 Погружение пластинки аллопланта в перфоративное отверстие

Лигатуры прошиваются со стороны полости желудка с обеих сторон перфора-тивного отверстия (рис. 6) и завязываются (рис. 7).

Рис. 6 Проведение лигатуры со стороны полости желудка.

В результате аллоплант в виде клапана прикрывает линию швов со стороны полости желудка и увеличивает надежность ушитого отверстия. Постепенно протекающие процессы замещения аллопланта с формированием плотной оформленной соединительной ткани предотвращают грубую рубновую деформацию органа после ушивания прободной язвы. Одновременно аллоплант закрывает поверхность язвы, изолируя его от агрессивного воздействия желудочного сока, что способствует более быстрому купированию воспалительного процесса и заживлению язвы.

На описанную методику ушивания прободной язвы желудка получены удостоверения на рац.предложение № 2128 от 15.11.99 и № 2198 от 27.03.2000, выданное Башкирским госмедуниверситетом.

2. Тампонирование перфоративного отверстия аллоплантом. Для сложных случаев, когда определяется выраженная инфильтрация краев перфоративной язвы желудка и свести их не представляется возможным, нами разработан второй вариант применения аллопланта

• Освежаются края перфоративного отверстия

• Аллоплант формируется в виде пробки, диаметром соответствующим диаметру перфоративного отверстия, толщиной до 5-7 мм.

• Отверстие плотно тампонируется аллоплантом.

• Для фиксации аллоплант прошивается вместе со стенкой желудка (рис. 8)

Рис. 8 Положение аллопланта после тампонирования иерфоративного

отверстия.

На описанный способ ушивания прободной язвы желудка получено удостоверение на рационализаторское предложение №2146 от 06.01.2000 выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

3, Использование аллопланта в виде прокладок при наложении швов. Аллоплант формируется в виде прокладок под швы, для профилактики прорезывания швов при наличии инфильтрированных краев перфоратавной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 9).

Рис. 9 Положение аллопланта при применении в виде прокладок под швы.

Разработанные нами способы ушивания прободной язвы применялись при диаметре перфоративного отверстия не менее 4-5 мм.

При ушивании перфоратавной язвы у 19 больных использовался первый вариант применения аллопланта (в 2 случаях при ушивании прободной язвы с локализацией язвы в теле желудка, в 8 - антральном отделе, и 9 - пилорическом отделе желудка). Второй вариант применен у 4 больных, в том числе в одном случае при ушивании перфорации опухоли желудка. Третий вариант - у 4 больных, в одном из них при ушивании перфоратавной язвы двенадцатиперстной кишки диаметром

до 25 мм. В послеоперационном периоде в основной группе осложнений не наблюдалось. Летальных случаев не было.

В контрольной группе имелось 3 осложнения : в двух случаях развилась несостоятельность ушитого отверстия, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, и у одной больной наблюдалась дуоденальная непроходимость, вызванная выраженным воспалительным отеком слизистой двенадцатиперстной кишки, которая была купирована консервативными мероприятиями. Летальные исходы наблюдались в 5 случаях. Пригашало! смерти явились в одном случае рак печени с выраженной интоксикацией, в другом - шпемическая болезнь сердца, острый повторный инфаркт миокарда. В трех случаях смерть наступила из-за продолжающегося перитонита, в том числе в одном случае в результате несостоятельности ушитого отверстия и продолжающегося некроза стенки двенадцатиперстной кишки, в двух случаях при позднем (через 3 и 7 суток от момента перфорации) поступлении больных в хирургический стационар. Средний койко-день в основной группе составил 11,5±1,34, в контрольной группе - 12,33+1,22.

Для изучения ближайших результатов ушивания перфоративной язвы с применением аллопланта 21 больному перед выпиской проведена фиброгастродуодено-скопия. 13 - из них входили в основную группу, 8 - в контрольную. В контрольной группе у всех больных наблюдалась картона обострения язвенной болезни с наличием язвенного дефекта от 5 до 8 мм в диамтре и выраженным отеком слизистой вокруг. В основной группе аналогичная картина наблюдалась у 7 больных. У 1 больного определялась циркулярная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки больших размеров). У 4 больных определялась лишь умеренная деформация привратника с умеренными воспалительными изменениями. Язвенный дефект не обнаружен. Это дает основание предположить, что примененный нами аллоплант стимулирует регенерационные процессы в области ушитой язвы и способствует улучшению непосредственных результатов ушивания перфоративной язвы, что согласуется с данными Ш. А. Зарипова (2000), М. А. Нартайлакова (2000),

применявших инъекционную форму аллопланта при эндоскопическом лечении язвенной болезни.

Через 1 -1,5 месяца эндоскопическое исследование проведено 6 больным основной группы. При осмотре у всех больных были выявлены умеренные воспалительные изменения в виде гастродуодениш, умеренная деформация привратника и двенадцатиперстной кишки с конвергенцией складок слизистой оболочки. Во всех случаях отмечалось заживление язвенного дефекта.

В сроки от 4 месяцев до 1,5 лет нами было обследовано 15 пациентов основной группы. 8 человек отнесены в группу с хорошим результатом. Пациенты жалоб не предъявляли, противорецидивного лечения не получали, трудоспособность их была восстановлена полностью.

У 3 больных результаты признаны удовлетворительными. Пациенты временами жаловались на кратковременные диспептаческие нарушения, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии. У данной группы больных эти нарушения в основном были связаны с погрешностями в диете, употреблением спиртных напитков или тяжелой физической работой. Трудоспособность их сохранена

Рецидив язвенной болезни наступил у 4 больных (неудовлетворительный результат). Двое из их впоследствии были прооперированы в нашей клинике. Им произведена резекция желудка.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что предложенные нами способы ушивания перфоративной язвы желудка с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант» обладают достаточной надежностью и способствуют улучшению непосредственных результатов ушивания прободной язвы. Для получения хороших отдаленных результатов необходимо проведение полноценной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и после выписки из стационара.

ВЫВОДЫ

1. Новый аллогенный биоматериал «Аллоплант для пластики перфоративной язвы желудка», благодаря особенностям своей фиброархитектоники обладает

высокой устойчивостью к агрессивному воздействию желудочного сока, и не подвергается быстрому расплавлению его пищеварительными ферментами

2 При экспериментальной пересадке аллопланта в дефект стенки желудка собаки происходит быстрая эпителизация его поверхности сначала одним слоем уплощенных эпителиальных клеток с постепенным восстановлением полноценного железистого эпителия желудка, постепешюе замещение аллопланта плотной оформленной соединительной тканью без признаков его отторжения или инкапсуляции и не приводящей к деформации стенки органа.

3 Предложенные нами методы ушивания прободной язвы желудка с применением аллопланта технически легко выполнимы, обладают высокой надежностью. Способы ушивания прободной язвы с применением аллопланта могут быть использованы в клинике для хирургического лечения прободных язв желудка, особенно при возникновении сложностей при ушивании перфоративного отверстия.

4 Биостимулирующие свойства аллопланта активизируют репаративные процессы и позволяют добиться заживления язвы в течение 1-1,5 месяцев после ее ушивания.

5 Применение биоматериала «Аллоплант» способствуют улучшению непосредственных результатов ушивания прободной язвы. Для получения хороших отдаленных результатов необходимо проведение полноценной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и после выписки больных из стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При ушивании перфоратавной язвы желудка с целью повышения надежности швов и улучшения ближайших результатов ушивания рекомендуется использовать биоматериата «Аллонлант».

• В сложных случаях при выраженной воспалительной инфильтрации краев перфоративного отверстия и опасности прорезывания швов при ушивании

рекомендуется тампонирование перфоратавного отверстия аллоплантом, как альтернативный вариант тампонированию прядыо большого сальника. С целью профилактики прорезывания швов при ушивании прободной язвы возможно применение аллопланта в виде прокладок под швы. Для повышения надежности швов возможны сочетания различных вариантов использования аллопланта

В послеоперационном периоде рекомендуется проведение комплексной противоязвенной терапии направленной на эрадикацию Helicobacter pylori, снижение кислотности желудка, стимуляции репаративных процессов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение перфоративных гастродуоденальных язв. //Здравоохранение Башкортостана.- 1998.- № 7,- С 54-59. (Соавт. С.Н. Хунафин, В.Р. Булгаков, И.А. Рамазанов, С.А. Рамазанова).

2. Новый способ резекции желудка при кардиальных язвах // 3-я всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» и пленум проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правления ассоциации ко-лопроктологов России. Уфа, 28-29 мая 1998г.: Сборник тезисов,- Уфа, 1998,- С 105-105. (Соавт. С.Н.Хунафин, А.Ш.Загретдинов, В.Р.Булгаков).

3. Результата лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по данным городской клинической больницы №18. //Здравоохранение Башкортостана,- 1999,- №1,- С.24-25. (Соавт. С.Н. Хунафин, А.Ф. Власов, А.Ш. Загрет-динов, В.Р. Булгаков, М.П. Ясенев).

4. Ушивание перфоративной язвы желудка с использованием аллопланта. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тезисы докладов конференции хирургов 26-27 ноября 1998г. Новосибирск.1998.-С.50-51. (Соавт. С.Н. Хунафин).

5. Первичная резекция при перфоративных язвах. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тезисы докладов конференции хирургов 26-27 ноября

1998г. Новосибирск. 1998 .- С.45-46. (Соавт. С.Н. Хунафин, A.A. Нурмухаметов, Д.З. Амииев, И.Х. Гатгаров).

6 Использование биоматериала «Аллоплант» для пластики дефекта стенки желудка в эксперименте. //Теоретическая и практическая медицина. Сборник статей, посвященный V-летию Ассоциации молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. Уфа-1999,- С. 103-105.

7 Пластическое закрытие перфоративных язв желудка аллоплантом. //Здравоохранение Башкортостана,- 2001.- №1 -С. 17-21. (Соавт. С.Н. Хунафин, Р.Т. Нигматуллин, A.A. Нурмухаметов, Й.Х. Гатгаров, В.Р. Булгаков, Н.Р. Юшков).

8 Ушивание прободной язвы желудка с испо.тьзованием аллопланта как операция выбора. //Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров. Новые технологии в медицине. Материалы региональной научно-практической конференции посвященной 25-летию института последипломного образования Башкирского государстветюго медицинского университета. Уфа-2001,- С.251-252. (Соавт. С.Н. Хунафин, A.A. Нурмухаметов, P.M. Бикбулатов, В.Р. Булгаков, Д.З. Аминев).

9 Клинический опыт применения аллопланта при хирургическом лечении прободной язвы желудка. //Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. Уфа-2001 .-С.24. (Соавт. С.Н. Хунафин, Г.А. Мурзин, P.M. Бикбулатов).

10 Новые способы ушивания прободной язвы желудка с применением ашюпланта. //Казанский медицинский журнал,- 2002.- (принят к печати). (Соавт. С.Н. Хунафин, Р.Т. Нигматуллин, A.A. Нурмухаметов, Д.З. Аминев, И.Х. Гатгаров, ГА. Мурзин, Н.Р. Юшков).

11 Применение биоматериала «Аллоплант» при трудноушиваемых перфоративных язвах желудка. Методические рекомендации. Уфа -2001.-12с. (Соавт. Хунафин С.Н.)

12 Экспериментальное исследование биоматериала аллоплант для замещения дефекта стенки желудка. //Морфология: Материалы конгресса Международной

Ассоциации морфологов. Уфа, 17-19 июня 2002 г. (Соавт.С.Н.Хунафин, Р.Т.Нигматуллин, ГА.Мурзин, Р.М.Бикбулатов)

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ ушивания перфоративной язвы желудка. //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2128 от 15.11.1999 выданное Башкирским госмедуниверситетом. (Соавт. С.Н. Хунафин, A.A. Нурмухаметов).

2. Способ ушивания перфоративной язвы желудка. //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2146 от 06.01.2000 выданное Башкирским госмедуниверситетом. (Соавт. С.Н. Хунафин, A.A. Нурмухаметов).

3. Способ закрытия швов желудка после ликвидации холецистогастрального свища язвенной этиологии. //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2198 от 27.03.2000 выданное Башкирским госмедуниверситетом. (Соавт. С.Н. Хунафин, A.A. Нурмухаметов, И.Х. Гаттаров, Г.Л. Мурзин).