Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с использованием протекторного шва

На правах рукописи 005535635

Иванов Николай Александрович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕКТОРНОГО ШВА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Москва-2013

005535635

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав.кафедрой — член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук И.В.Ярема) в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор- Заслуженный врач РФ, профессор О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный руководитель:

Профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Попов Юрий Павлович

Официальные оппоненты:

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

КЛИМОВ Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.

_ г<?

Защита состоится « ^ » 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « ^ » &1"-' ^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н, профессор Ярема Владимир Иванович

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

По данным отечественной и зарубежной литературы отмечается, что перфорация гастродуоденальных язв, оставаясь угрожающим жизни осложнением, развивается у 10-15% больных язвенной болезнью. (Ермолов A.C., 2007; Ярема И. В. 2009; Афендулов С.А., 2008; Goldacre M.J. 2008; Kang J.Y., 2006; Louw J. et al. 2006).

В настоящее время существует два основных взгляда на проблему хирургического лечения перфоративной язвы - одни хирурги в надежде на фармакотерапию язвенной болезни в послеоперационном периоде, а также с целью уменьшения операционной травмы при перитоните выполняют минимальный объем хирургического вмешательства (ушивание дефекта, укрытие его сальником), другие - предлагают более радикальный подход (ваготомия с пилоропластикой, резекция желудка) (Савельев B.C., 2004; Шуркалин Б.К., 2001; Курыгин A.A., 2006; Kang J.Y., 2006). В связи с успехами фармакотерапии, позволяющей рассчитывать на успешное подавление секреции и быструю регенерацию язвенного дефекта операция ушивания перфоративной язвы до сих пор остается самой распространенной (Савельев B.C., 2005; Ярема И.В., 2010;Шаповальянц С.Г., 2009 ).

Несложная в техническом отношении и непродолжительная по времени, данная операция имеет все присущие лапаротомному доступу осложнения, которые в условиях перитонита особенно выражены.

В связи с появлением и бурным развитием малоинвазивных технологий в хирургии - операция ушивания перфоративной язвы получила «второе рождение». Однако, при выполнении лапароскопического ушивания перфоративной язвы, как и при любых хирургических вмешательствах, существует опасность развития послеоперационных осложнений и прежде всего несостоятельности наложенных швов (А.Е. Борисов и соавт., 2000; А.Г Кригер и соавт.,1999). Проблемы, связанные с формированием лапароскопического шва, побуждают к разработке и усовершенствованию

методик закрытия перфорации, в том числе, и с использованием различных клеевых аппликаторов для формирования «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции, скрепочных швов, пломбирующих швов. ( Луцевич О.Э., 2000; Фаллер А.П., 1999; П.Г.Бронштейн и соавт., 2007, И.С.Малков и соавт., 2006, Marietta J.O. 2009). На сегодняшний день, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией, у больных без других осложнений язвенной болезни, является наименее травматичным и адекватным методом лечения. Однако, сохраняющийся риск несостоятельности швов, опасность прорезывания тканей при формировании интракорпорального узла, говорят об актуальности проблемы дальнейшего совершенствования данной технологии путем разработки новых вариантов закрытия перфоративного отверстия.

На базе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова- ГБУЗ ГКБ№40 г.Москвы, разработана и внедрена в хирургическую практику оригинальная усовершенствованная методика формирования лапароскопического шва с применением политетрафторэтиленового протектора.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами путем разработки новой техники лапароскопического шва.

Задачи исследования

1. Определить хирургически значимые патоморфологические изменения стенки двенадцатиперстной кишки и желудка в условиях осложненного течения язвенной болезни.

2. Изучить в сравнительном аспекте механические характеристики различных вариантов швов, используемых при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы.

3. Обосновать безопасность, надежность и преимущества методики лапароскопического протекторного шва.

4. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лапароскопического ушивания перфоративной язвы с применением методики протекторного шва.

5. Изучить результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, ушитыми с применением методики протекторного шва.

Научная новизна

Установлены особенности ушивания перфоративной язвы в зависимости от патоморфологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях язвенной болезни.

Пересмотрены принципы формирования лапароскопического шва и разработана методика формирования лапароскопического шва на протекторах, который защищает ткани от прорезывания и сохраняет микроциркуляцию в зоне операции.

Изучены результаты лечения с точки зрения изменений микроциркуляции в области ушитой перфорации, которые оценивались количественно и качественно с применением методики лазерного спектрального анализа.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили расширить показания к выполнению лапароскопического ушивания перфоративной язвы, которое выгодно отличается от операции, выполняемой через лапаротомный доступ. Меньший койко-день, отсутствие париетальных спаек, послеоперационных грыж, грубого косметического дефекта подтверждают превосходство лапароскопического доступа, который стал выполним у пациентов со сложными для ушивания перфоративными язвами. Обоснована и доказана эффективность протекторного шва в плане дальнейшего лечения язвенной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

Методика лапароскопического ушивания перфоративных язв обладает всеми преимуществами лапароскопического доступа (быстрая реабилитация больных, низкий процент гнойно-септических осложнений, отличный косметический эффект, низкая вероятность спаечной болезни и послеоперационных грыж).

Применение предложенной методики с использованием протекторов делает шов при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв более надежным и прочным.

Использование хирургически значимых патоморфологических критериев позволяет определить группу риска по возникновению послеоперационных осложнений и правильно формулировать показания к предлагаемому методу лечения.

Внедрение методики лапароскопического протекторного шва дает возможность оперировать «сложные» перфоративные язвы, с выраженной периульцерозной инфильтрацией краев, лапароскопическим доступом, не прибегая к открытой операции.

Внедрение в практическое здравоохранение Разработанная схема лечения перфоративных язв применяется в работе хирургического отделения ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Степень личного участия автора Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств у больных с перфоративнымим язвами; подготовка и проведение испытаний предлагаемого шва в лабораторных условиях, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций и проведение медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных

статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 82%.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Итоговой конференции НИМСИ. Москва, февраль 2012 г.

2. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012 г.

3. VI совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, сентябрь 2012.

4. Научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва, 2013.

5. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 27 декабря 2012 года.

Публикации по материалам диссертации По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 3 публикации в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объём и структура диссертации Работа выполнена на 120 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 6 диаграммами, 10 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы включает 186 источников, в том числе 100 отечественных авторов и 86 иностранных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (зав. кафедрой — член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на экспериментальных и клинических исследованиях. В экспериментальной части приведены методики обосновывающие преимущества протекторного шва. В ходе подготовки экспериментального обоснования формирования лапароскопического шва нами изучены патоморфологические особенности перфорации язвы, а также оценивались основные сложности, встречающиеся при ушивании перфоративной язвы.

Патоморфологическое исследование включало в себя изучение патологоанатомических аспектов язвенной болезни с хирургической точки зрения. Проведены исследования стекол гистопрепаратов для морфологической оценки особенностей строения слоев стенки желудка и кишки в условиях хронической и острой язвы, а также особенностей микроциркуляторного русла в области язвенного дефекта. Исследование проведено на материале, полученном в ходе аутопсий и гастробиопсий у пациентов с язвенной болезнью. Биопсия бралась непосредственно из самого язвенного дефекта, а также из края язвы и зоны перифокального воспаления на расстоянии до 2 см от края дефекта. Всего исследовано 60 микропрепаратов. С помощью световой микроскопии, а также морфометрии определяли толщину слизистого, подслизистого, мышечного слоев, плотность микроциркуляторного русла, другие изменения характерные язвенной болезни. Исследуемый материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина сразу после забора материала, изготавливали парафиновые блоки и срезы микропрепаратов толщиной 5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, тулоидиновым синим, а также по методике Слинченко, позволяющей выявить мышечный,

соединительнотканный и сосудистый компоненты стенки желудка, ШИК-реакция. Морфометрия проводилась по методике Автандилова Г.Г.

Исследование и экспериментальное обоснование физических характеристик протекторного шва проводилось на базе лаборатории материаловедения ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздравсоцразвития РФ. На испытательном стенде проводились исследования стенки трупной кишки и желудка на деформацию, а также отрабатывалась доказательная база по особенностям формирования шва. При этом: а) определялось участие различных слоев стенки желудка в механических свойствах шва; б) установлена необходимая глубины шва, а также отступ от края язвенного дефекта при формировании шва; в) уточнялась необходимость формирования двухрядного шва; г) проводилось сравнение механических характеристик протекторного и «обычного» швов

На испытательном стенде Zwick Roell Z010 заранее подготовленные, по разработанной в ходе исследования методике, образцы фиксировались в подвижном траверсе и подвергались нагрузкам на растяжение с одинаковыми заданными параметрами (давление на зажимах траверса 6,0 атм, скорость растяжения 30 мм\мин). Сигналом к прекращению растяжения служили -признаки прорезывания шва или надрыв одного из слоев стенки, которые оценивались визуально, а также фиксировались на графике резким изменением усилия или длины образцы.

На рисунке 1 представлен общий вид испытательной машины с установленным образцом.

Рисунок 1.

При этом подготовленные для исследования препараты были разделены на следующие группы:

1. Препарат прошит отдельными узловыми швами через все слои

2. Препарат прошит отдельными швами через все слои с перитонизацией ушитой зоны отдельными серозно-мышечными швами

3. Препарат прошит отдельными швами на протекторе через все слои

4. Препарат прошит отдельными швами на протекторе через подслизистый слой

Изучение особенностей микроциркуляции в области ушитого язвенного дефекта in vivo с применением методики лазерной флуометрии, а также оценкой оксигенации тканей в области ушитого дефеката у пациентов, перенесших различные варианты ушивания перфоративной язвы. Исследования проводились на базе отделения флюоресцентной диагностиики и фотодинамической терапии ГБУЗ ГКБ №40 ДЗ г.Москвы. Предпосылкой к исследованию оксигенации тканей в зоне язвенного рубца у пациентов, перенесших хирургическое лечение - ушивание перфоративной язвы послужила информация, полученная в ходе гистологического исследования, где установлено, что одним из важнейших звеньев патогенеза язвенной болезни является локальная гипоксия тканей на фоне изменения стенок сосудов микроциркуляторного русла. Учитывая тот факт, что наиболее васкуляризированным слоем стенки полого органа пищеварительного тракта

является слизистая, мы сделали вывод о необходимости оценки особенностей микроциркуляции в слизистом слое у пациентов с язвенной болезнью. Для этого исследования нами были отобраны 16 пациентов, получавших в послеоперационном периоде комплексную противоязвенную терапию. Базисными препаратами были омепразол и эзомепразол. Пациенты были разделены на 3 группы: а) перенесшие ушивание перфоративной язвы из лапаротомного доступа; б) перенесшие лапароскопическое ушивание перфоративной язвы; в) больные, которым выполнялось лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с использованием протекторных швов. В ходе плановой эзофагогастродуоденоскопии, выполняемой с целью оценки состояния слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, через рабочий канал эндоскопа к зоне выявленного язвенного рубца проводился оптоволоконный зонд от лазерного излучателя ЛЭСА-01 Биоспек, который представляет из себя излучатель диодного лазера с длиной волны до 0,683 мкм, с мощностью излучения 0,1 мВт. Исследование основано на анализе индуцированной лазерным излучением флюоресценции тканей. Обработка полученного сигнала проводилась с применением программы ипоМотегЦо, представленной разработчиками прибора ЛЭСА-01 Биоспек.

Клиническая часть основана на лечении и наблюдении 84 больных, находившихся в ГКБ №40 с диагнозом перфоративная язва желудка или перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. При этом учитывались особенности осложненного течения язвенной болезни, обусловливающие в конечном итоге трудности, возникающие при ушивании перфоративных язв. Все пациенты были разделены на 2 группы (основную и контрольную): Пациенты контрольной группы (54) , которым выполнялось операция из лапаротомного доступа- 54 пациента. При этом 50 больным выполнены операции простого ушивания перфоративной язвы в различных комбинациях, а 4 пациентам выполнялась резекция желудка. Пациенты основной группы (30), которым выполнялась операция из лапароскопического доступа. Пациенты данной группы были разделены на

подгруппы: А- подгруппу составили больные (18 пациентов), перенесшие простое лапароскопическое ушивание перфоративной язвы; в Б-подгруппу были включены 12 больных, которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с применением технологии протекторного шва.

Из общего числа пациентов преобладали мужчины — 62 пациента (73,8%). Все пациенты оперированы в экстренном порядке (оперативная активность -100%). При этом 83 пациента госпитализированы по экстренным показаниям, 1 пациентка госпитализирована в плановом порядке и находилась на лечении по поводу рака мочевого пузыря в отделении онкоурологии. Среди оперированных пациентов у 63 (75%) была перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, у 21- перфоративная язва желудка. Распределение больных по нозологии, полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по нозологии, полу, возрасту.

Признак Распределение по возрасту и полу

до 30 лет 31-60 лет старше 61 года

муж жен муж жен муж жен

язва 12 пк основная гр. 5 3 9 4

язва желудка основная гр. 1 3 2 2 1

язва 12 пк контрольная гр. 14 1 24 2 1

язва желудка контрольная гр. 3 2 1 1 2 3

Также мы сочли необходимым исследовать размеры перфораций и зон периульцерозной инфильтрации среди пациентов основной и контрольной групп. Размеры язвенного дефекта и зоны инфильтрации представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение в группах по размеру язвенного дефекта и периульцерозной инфильтрации.

Размер язвенного дефекта

^""--^Группа Значением. Контрольная группа Основная группа А - подгруппа Основная группа Б-подгруппа

До 4 мм 6 10 1

5-8 мм 35 8 8

Свыше 8 мм 13 - 3

Зона периульцерозной инфильтрации

До 5 мм 16 13 -

6-15 мм 18 5 9

Свыше 15 мм 20 - 3

Из приведенных данных видно, что размеры язвенного дефекта среди пациентов подгруппы Б основной группы (пациенты, которым выполнено ушивание перфорации с применением протектора) больше, чем размеры перфорации у пациентов подгруппы А, а, в некоторых случаях сопоставимы с размерами язвенных дефектов среди пациентов контрольной группы.

В ходе предоперационной подготовки применялись стандартные методики обследования. Рентгенологическое исследование применялось без исключения всем больным. Целью рентгеновского исследования было определение патогномоничного симптома перфорации полого органа -наличие свободного газа в брюшной полости. При первичном исследовании признаки свободного газа в брюшной полости выявлены у 48 (57%) пациентов. У 4 (4,7%) пациентов свободный газ в брюшной полости выявлен при повторном исследовании после проведенной

эзофагогастродуоденоскопии. Таким образом, рентгенологическое исследование оказалось информативным у 62% пациентов. Также для диагностики осложнений в послеоперационном периоде нами применялся рентгенологический метод оценки эвакуаторной способности желудка. У 1

пациента в связи с рентгенологическим признаком декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, развившегося после ушивания перфоративной язвы, на 8-е сутки после операции выполнена релапраротомия и резекция желудка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) применялось у 28 пациентов (33 %). Мы применяли УЗИ как методику дополнительной диагностики у пациентов со стертой клинической картиной (у 4 пациентов), при так называемых «прикрытых» перфорациях, а также в случаях подозрения на осложненное течение послеоперационного периода (у 24 пациентов).

Компьтерная томография применялась нами в 1 случае у пациентки с абсцессом брюшной полости, образовавшимся на 5-е сутки после перфорации.

Для обследования и лечения больных нами применялись 2 эндоскопические методики- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и диагностическая видеолапароскопия. ЭГДС в предоперационном периоде выполнялась нами для уточнения диагноза перфоративная язва, а также с целью исключения дополнительных осложнений язвенной болезни. Нам не встретились пациенты с сочетанием осложнений язвенной болезни. С целью послеоперационного обследования больных мы также применяли ЭГДС. В отдаленном послеоперационном периоде обследованы 21 пациент. Методика ЭГДС сопровождалась измерением оксигенации в области рубцового дефекта путем проведения лазерного спектрального анализа.

Диагностическая видеолапароскопия использовалась с целью уточнения диагноза, а также определения показаний и противопоказаний к проведению лапароскопической операции.

Диагностическая лапароскопия выполнена 49 (58%) пациенту.

Из 54 пациентов, оперированных лапаротомным доступом- 4 объем операции расширен до резекции желудка. В клинике принята модификация по Бальфуру, что и было предпринято у пациентов описанной подгруппы. Поводом к расширению объема послужили большие размеры язвенного

дефекта, размеры перфорации более 1,5 см, каллезный характер язвы, а также техническая невозможность выполнения простого ушивания. У 2-х пациентов выполнено ушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову. Оставшимся 48 пациентам выполнялось простое ушивание двухрядным швом. В контрольную группу также включены 5 пациентов, которым выполнялась попытка лапароскопического ушивания с дальнейшим переходом к лапаротомному доступу в связи с высокой опасностью прорезывания швов на фоне периульцерозной инфильтрации.

Из 30 пациентов основной группы, которым выполнялось ушивание перфоративного отверстия лапароскопическим доступом- 18 больным закрытие дефекта производилось путем наложения двухрядного шва синтетической нитью на атравматической игле с фиксацией пряди сальника. Пациентам (12) с пограничными к конверсии размерами язвенного дефекта и периульцерозной инфильтрации — выполнено лапароскопическое ушивание язвенного дефекта с использованием техники протекторного шва.

Результаты экспериментальных исследований.

Патоморфологические изменения стенки органа представлены в таблице 3. Таблица 3. Изменения в стенке органа при язвенной болезни.

Изменение стенки органа Край язвенного дефекта Зона периульцерозной инфильтрации

Толщина слизистой мкм 741,6+60,8 693, 22+ 34,45

Толщина подслизистого слоя мкм 91,34+5,45 86,04+0,81

Плотность микрососудов 0,0044±0,00006 0,00498+0,00012

Анализируя, полученные в ходе патологоанатомического исследования данные, мы сформулировали патогенетические основы формирования протекторного шва при перфоративной язве:

1. В патогенезе хронической (сложной для ушивания перфоративной язвы) немаловажную роль играет тканевая гипоксия на фоне структурных изменений микроциркуляторного русла. Поэтому, при формировании любого шва в области язвенного дефекта следует ожидать ещё более существенного снижения кровоснабжения в стенке органа, что в свою очередь может увеличить время заживления язвенного дефекта в послеоперационном периоде, а также увеличивает риск несостоятельности швов.

2. Утолщение подслизистого слоя и развитие в нем соединительнотканного каркаса, а также низкая васкуляризация этого слоя делает его основным при формировании шва. Учитывая особенности кровоснабжения, следует использовать для ушивания дефекта только серозный, мышечный и подслизистые слои.

3. Формирования шва через протектор позволит заметно снизить давление на ткани в области шва путем увеличения площади давления, тем самым уменьшить повреждающее действие шва на микроциркуляторноу русло.

При испытаниях образцов протекторного шва выявлен ряд преимуществ последнего. В ходе испытаний установлено, что протекторный шов вне зависимости от того сформирован он через все слои или нет имел заметно лучшие характеристики, а усилие прилагаемое к образцу для прорезывания швов составило 19,23 + _1,56Ы, что в среднем в два раза выше, чем для препаратов, где использовались традиционные варианты швов. При этом в части образцов произошел разрыв слизистой за пределами шва, что и послужило сигналом к прекращению испытания. В результате проведенных серий испытаний мы пришли к выводам, что протекторный шов при растяжении стенки органа дольше сохраняет свои свойства. При высоком давлении позже разрушает стенку органа и прорезывается. При этом также выявлено, что наиболее удачным вариантом формирования протекторного шва является его формирование захватом серозного, мышечного и

подслизистого слоев, сквозное же прошивание стенки органа не увеличивало его прочностных характеристик. В ходе исследование также доказано, что формирование двухрядного шва не сказывается на увеличении прочности линии шва, а при возрастающем давлении- серозно-мышечные швы прорезаются первыми, оставляя в стенке органа глубокие дефекты.

Основные результаты замеров оксигенации в области рубцового дефекта приведены в таблице 4. При этом в ходе работы вычислялись только средние арифметические значения без применения доверительных коэффициентов.

Таблица 4. Результаты измерений оксигенации тканей в зоне язвенного рубца.

Группа Рубцовая ткань (%) Здоровая слизистая (%)

Контрольная 76-97 92-100

Основная, подгруппа А. 87-100 96-100

Основная, подгруппа Б. 86-100 94-100

Из приведенных результатов нами было установлено, что: а)в зоне язвенно-рубцового дефекта отмечается снижение оксигенации тканей; б)более выраженные изменения в контрольной группы, по-видимому, связаны с тем, что у пациентов изначально был более выраженный язвенный дефект и зона периульцерозной инфильтрации, заставившие прибегнуть к лапаротомии; в)методика определения оксигенации тканей путем лазерной флюоресценции требует учета всех факторов регуляции микроциркуляторного русла; г) у пациентов, которым применялась методика лапароскопического протекторного шва, изменения в зоне микроциркуляции были менее выражены.

Результатом лабораторных исследований стала разработка и внедрение в практику лапароскопического протекторного шва. Предлагаемая технология является усовершенствованным вариантом хорошо зарекомендовавшей себя

методики лапароскопического ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы (Рекомендованной к применению приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы").

Технология протекторного шва, подразумевает под собой использование специальной прокладки (протектора), увеличивающей площадь давления шовного материала на ткань, тем самым препятствующего прорезыванию, а также снижающей давление на прошиваемые ткани. На рисунке 2 представлен образец протектора и шовного материала. Рисунок 2. Образец протектора и шовного материала.

В случае формирования протекторного шва мы использовали методику однорядного шва, после чего линия шва перитонизировалась прядью сальника. Экстракорпорально предварительно выкраивается заготовка протектора из политетрафторэтилена. Размеры последнего учитываются таким образом, чтобы по длине протектор соответствовал длине предполагаемой линии шва (при этом по длине допускается избыточное выкраивание протектора), а по ширине соответствовал отступу от язвенного дефекта. В ходе экспериментальной части работы мы пришли к тому, что наиболее рациональный отступ от края язвенного дефекта 6-10 мм. При этом при фиксации протектор не должен перекрывать зону ушиваемого язвенного дефекта. В брюшную полость целесообразно вводить подготовленный по

длине шовный материал с наколотым на последний протектором. При этом протектор следует прокалывать на середине ширины последнего. Игла с шовным материалом и протектором вводятся в брюшную полость через 10 мм троакар. Мы рекомендуем ушивать перфоративное отверстие с выколом иглы, по возможности, через подслизистый слой, что улучшает визуализацию и исключает прошивание противоположной стенки органа. После формирования первого стежка в брюшную полость вводится второй протектор, подготовленный таким же образом, и фиксируется аналогично первому. Далее формируется интракорпоральный узел. При этом мы отметили также преимущества в формировании интракорпорального узла, так как первый узел не распускается за счет трения шовного материала о прошитый политетрафторэтиленовый протектор.

Аналогичным образом формируется достаточное количество швов. Схема разработанного в ходе исследования протекторного шва представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 схема протекторного лапароскопического шва.

Результаты клинических наблюдений.

Анализируя результаты работы хирургического отделения можно отметить, что основной причиной отказа от лапароскопического ушивания и перехода к традиционному лапаротомному доступу считаются размеры непосредственно самого язвенного дефекта, а также зоны периульцерозной инфильтрации. При размерах язвенного дефекта от 5-8 мм мы отметили резкое снижение количества лапароскопических вмешательств, а при размерах язвенного дефекта более 8 мм большинство хирургов отказывались

от продолжения операции лапароскопическим доступом. Показанием к конверсии для ушивания язвенного дефекта через лапаротомный доступ считаем размеры инфильтративного вала более 1,5 см от края язвенного дефекта, а размеры последнего более 1 см, а также наличие признаков разлитого перитонита и пареза кишечника, требующей назоинтестинальной интубации.

Таким образом, мы сформулировали критерии «сложной» перфоративной язвы - это язва, размер перфоративного отверстия которой свыше 8 мм, а зона периульцерозной инфильтрации превышает 10 мм от края дефекта.

Учитывая рекомендации по лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы, больные оперированы лапароскопически (основная группа) в первые 12 часов от момента перфорации.

В послеоперационном периоде все пациенты получали парентеральные формы ингибиторов протонной помпы, реже- Н2 блокаторы, с последующим переводом на пероральные препараты, антибактериальную, инфузионную терапию. Для сравнительной характеристики течения послеоперационного периода среди больных основной и контрольной группы мы использовали следующие критерии: сроки появления перистальтики, длительность гипертермии, уровень лейкоцитов, сроки заживления послеоперационных ран, а также продолжительность стационарного лечения. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Особенности послеоперационного периода.

Группа Появление Перистальтики (сутки) Гипертермия (сутки) Средний уровень лейкоцитов Сроки заживления п\о раны Средний койко-день

Основная 1,5 1,9 4,2 7,7 9,5

Контрольная 2,1 2,4 5,6 10,9 12,5

Среди пациентов контрольной группы летальность составила 3,6% (3 пациента), среди пациентов основной группы летальных исходов не было. Также мы не отмечали осложнений среди пациентов, которым выполнялось лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с использованием

протекторов. Характер и структура осложнений среди пациентов основной и контрольной группы отображены в таблице 6. Таблица 6. Характер и структура осложнений

Характер осложнен Несостоя- Стеноз Кровоте- Нагноение Жидкостные В

тельность швов чение раны скопления и с

абсцессы е

Группа б-х г

0

основная 2 - - - 2 4

контрольная 3 1 1 4 1 1

0

Под наблюдением в отдаленном послеоперационном периоде находился 21 пациент. Из основной группы под наблюдение находилось - 15, из контрольной группы — 6 больных. Состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалось при эндоскопическом исследовании в динамике, через 3 и 6 месяцев после перенесенной операции. Из 21 пациента у 16 в анамнезе ушивание перфоративной язвы двеннадцатиперстной кишки, у 5 - ушивание язвы желудка. Из обследуемых в послеоперационном периоде пациентов по данным ЭГДС признаков рецидива язвенной болезни не отмечалось. Результаты эндоскопического контроля представлены в таблице 7.

Таблица 7. Эндоскопическая картина в отдаленном послеоперационном периоде.

^Еи-т исслед. Гастрит, Рубцова« Эзофагит Язва Эрозии Всего

Группа^^^ дуоденит деформация

основная 12 5 1 - 2 19

контрольная 2 3 - - - 5

Для контроля отдаленных результатов лечения мы использовали модифицированную шкалу УЪюк в модификации Ю.М. Панцырева, 1979, Тубашов В.В., 2010. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 8.

Таблица 8. Распределение больных по группам по шкале Х^юк.

Группа по шкале Группа больных 1-я группа по У151ск 2-группа по 3-группа по Ч^эюк 4-группа по

основная 10 3 2 -

контрольная 4 2 - -

Таким образом, применение лапароскопической технологии у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами является малотравматичным методом лечения, имеющим хороший результат в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и сопровождающийся малым количеством послеоперационных осложнений. В то же время применение методики лапароскопического протекторного шва позволило увеличить количество оперированных больных лапароскопическим доступом на 14%.

Выводы

1. При проведении патоморфологического исследования установлено, что хирургически значимыми параметрами, определяющими вероятность возникновения осложнений, являются степень нарушения микроциркуляции, распространенность перифокальных деструктивных и инфильтративных изменений, а главное, состояние стромальных структур подслизистого слоя.

2. При экспериментальном изучении механических свойств различных швов доказано, что наиболее прочными являются те из них, которые сопоставляют и плотно фиксируют подслизистый слой желудка или двенадцатиперстной кишки. Захват в шов слизистого слоя является патогенетически не обоснованным и не приводит к изменению механических свойств шва. Выявлены явные преимущества механических свойств

протекторного шва. При лабароторных испытаниях протекторного шва отмечено, что последний выдерживает нагрузку, в среднем, на 50,8 % больше обычных вариантов швов.

3. Протекторный шов, увеличивает площадь соприкосновения с ушиваемыми тканями, тем самым снижается давление непосредственно в области шва. В связи с этим протекторный шов, не зависящий от степени инфильтрации тканей с одной стороны и не нарушающий кровоток в микроциркуляторном русле, но в тоже время обеспечивающий плотную фиксацию на уровне подслизистого слоя, является надежным и безопасным.

4. Использование протекторного шва возможно и целесообразно в случаях периульцерозной инфильтрации распространяющейся на расстояние от 6 до 15 мм от зоны перфорации и размерах перфоративного отверстия от 6 до 10 мм.

5. Использование методики протекторного шва позволяет получить преимущества лапароскопического доступа в тех случаях, когда ранее выполнялась лапаротомия, что в дальнейшем приводит к снижению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений до 50%, сокращает сроки лечения больных в среднем на 3 койко-дня, улучшает качество жизни больных в отдаленные сроки.

Практические рекомендации

1. Принимая решение о выборе способа оперативного лечения перфоративной язвы, хирург должен учитывать патоморфологические параметры, определяющие вероятность возникновения осложнений.

2. Опираясь на данные, полученные при изучении механических свойств швов применяемых для ушивания перфоративной язвы, следует рекомендовать те из них, которые хорошо фиксируют подслизистый слой желудка и двеннадцатиперстной кишки, не вызывая при этом нарушения микроциркуляции.

3. Современное развитие лапароскопических технологий позволяет выполнять эндовидеохирургическое ушивание перфоративной язвы у всех

пациентов, за исключением случаев разлитого перитонита, где необходима назоинтестинальная интубация кишечника

4. Проблему ушивания так называемых «сложных язв», обусловленная широким диаметром перфорации (больше 8 мм) и выраженным периульцерозным инфильтратом, необходимо решать с применением протекторного шва с использованием материала политетрафторэтилен.

5. При проведении лапароскопического ушивания «сложной язвы» следует придерживаться следующих правил:

- в случае использования обычного шва - следует вкол и выкол иглы проводить на одной стороне от язвенного дефекта с обязательным захватом подслизистого слоя, тем самым погружая дефект первой линией шва.

- в случае использования протектора - последний фиксировать по обеим сторонам от язвенного дефекта с обязательным захватом подслизистого слоя

- перитонизацию линии шва следует проводить подшиванием пряди сальника отдельными серозно-мышечными швами за неизмененнные ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кульчиев A.A. Анализ динамики заболеваемости перфоративной язвой. / Кульчиев A.A., Елоев В.А., Морозов A.A., Корнаева В.Н., Тигиев C.B., Иванов Н.А.//Хирург .-2012.- №5

2. Кульчиев A.A. Результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв./ Кульчиев A.A., Елоев В.А., Морозов A.A., Корнаева В.Н., Тигиев C.B., Иванов H.A.// Хирург.-2012.-№7

3. Акопян A.A. Выбор метода антибиотикопрофилактики при стерильном панкреонекрозе./ Акопян A.A., Алиев Г.Н.. Симанин P.A., Иванов Н.А.//Хирург.-2012.-№6

4. Попов Ю.П. К вопросу лапароскопического ушивания «проблемных перфоративных язв» желудка и двенадцатиперстной кишки. Попов Ю.П., Иванов H.A., Акилин К.А.. Гереева З.К., Черняев A.B., Басанов Р.В., Попов П.А.// Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова.-М.,2012.-е. 181-185.

5. Попов Ю.П. Профилактика осложнений лапароскопической аппендэктомии. Попов Ю.П., Гереева З.К., Иванов H.A., Попов П.А., Кахадзе JI.A. //Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. — М., 2012. - с.84-88

6. Уртаев Б.М. Выбор метода антибиотикопрофилактки при стерильном панкреонекрозе. Уртаев Б.М., Акопян A.A., Пономарёва Е.Ю., Иванов H.A., Алиев Г.Н., Аль-Арики М. //Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева.-М., 2012. - С. 128-130.

7. Гереева З.К. Вероятные причины осложнений лапароскопической аппендэктомии. Гереева З.К., Акилин К.А., Попов П.А., Попов Ю.П., Кахидзе JI.A., Иванов H.A., Кошелев И.А.// Сборник научных работ научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета/ Москва, 2013, 16-17 мая, стр.54-55.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 312. Тираж 100 экз.