Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Уровень свободных аминокислот в сыворотке крови при трофологических нарушениях у детей и подростков

На правах рукописи

ШУЛЬГА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

УРОВЕНЬ СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ ТРОФОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

1 й ДЕК 2014

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556818

Ставрополь — 2014

005556818

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Безроднова Светлана Михайловна

Официальные оппоненты:

Зрячкин Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Кондратьева Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Медико-генетический научный центр» Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник научно-клинического отдела муковисцидоза

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» января 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2014г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор |

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее время отмечается негативная тенденция к росту среди детей и подростков доли лиц с дефицитом массы тела. Так, недостаточность питания встречается среди детей и подростков России в 2 - 20% случаев (Баранов A.A., Щеплягина JI.A., 2006; Чернова Е. Г., 2007). И даже внешне лёгкие расстройства питания сопровождаются снижением функциональных возможностей организма, предрасполагают к развитию различных заболеваний (Батюнина Н. Ф. с еоавг., 1989; Василенко С. Г., 2003; Bistrian В. R., 1977).

Детскому организму присуща высокая интенсивность обмена веществ, связанная с бурно протекающими анаболическими процессами. У детей и подростков весьма интенсивно протекает обмен аминокислот, обеспечивая поддержание процессов роста и развития на достаточно высоком уровне. (Вельтищев Ю. Е. с соавт., 1983; Иванов Н. Р., Рубин В. И., 1984).

При этом различные патологические состояния, нарушения трофики у детей и подростков сопровождаются расстройством обменных процессов и изменениями в формировании аминокислотного пула (Абдулаев С. X., 1986; Колесниченко Л. С. с соавт., 1999; Шайхиев А. А., Шайхиев О. А., 1999).

Аминокислоты - составные части белков - необходимы для синтеза и обновления белков организма, принимают участие в образовании гормонов, ферментов, витаминов, иммунных тел и других жизненно важных биологических веществ (Топарская В. Н., 1970; Западнюк В. И. с соавт., 1982; Якубке X. Д., Ешкайт X., 1985; De Feudis F. V., 1981).

Экзогенно поступающие аминокислоты, окисляясь, участвуют в энергообеспечении организма и подвергаются многочисленным превращениям (Bender D. А., 1975).

Обмен этих соединений довольно жестко контролируется различными биохимическими и физиологическими механизмами, определяющими относительно постоянные концентрации аминокислот в крови и тканях (аминокислотный фонд) (Ньюсхолм Э., Старт К., 1977; Нефёдов J1. И., 1993; Holden G. Т., 1962). Поэтому концентрация свободных аминокислот и их производных в физиологических жидкостях и тканях может являться своеобразным интегральным показателем гомеостаза, а закономерности формирования аминокислотного фонда в организме - объективно отражать состояние метаболического баланса (Кричевская А. А. с соавт., 1983).

Однако изменения свободных аминокислот при дефиците массы тела, туберкулёзе у детей и подростков детально не изучены. Данные литературы по этой проблеме немногочисленны и противоречивы, отсутствуют конкретные рекомендации по использованию результатов исследования (Ишкабулов Д., 1971; Коробейникова Э. Н., Мещеринова Г. В., 1981; Изатуллаев Е. А. с соавт., 1986; Климович И. И., Дорошенко Е. М., 2003).

Туберкулёз - одно из наиболее широко распространённых в мире тяжёлых инфекционных заболеваний, социальный, экономический и медицин-

ский ущерб, наносимый им обществу, значителен. Заболеваемость туберкулёзом среди детского населения Ставропольского края сохраняется на высоком уровне: в 2006 - 2013 годах она составляла 10,3 - 8,2 на 100 тысяч детского населения. Среди подростков Ставропольского края заболеваемость туберкулёзом в 2006 - 2013 годах соответственно составляла 25,7 - 20,1 на 100 тысяч детского населения.

Туберкулёз вызывает быстрое истощение энергетических и пластических запасов организма больного, выраженные нарушения обмена веществ (Тутельян В. А., Попова Т.С., 2005; Шалайко Т. А., 2007; Амлаев К. Р., 2010).

В то же время изменений, происходящих в содержании свободных аминокислот сыворотки крови при дефиците массы тела и туберкулёзе у детей и подростков, даёт возможность получить представление о сущности метаболического дисбаланса, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение, а также необходимо для разработки адекватного дополнения терапии метаболическими корректорами.

Таким образом, исследование свободных аминокислот в сыворотке крови у детей и подростков с недостаточностью трофологического статуса и больных туберкулёзом является актуальным. Всё вышеизложенно г предопределило цель и задачи наших исследований.

Цель исследования - оценка возможности определения количества свободных аминокислот у детей и подростков для коррекции трофологиче-ских нарушений различного генеза.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние питания детей, подростков здоровых и с трофологическими нарушениями.

2. Дать клинико-анамнестическую характеристику детей, подростков с трофологическими нарушениями.

3. Исследовать количественный аминокислотный состав сыноротки крови у детей и подростков с трофологическими нарушениями.

4. Установить взаимосвязь уровня свободных аминокислот с клиническими проявлениями недостаточности питания у детей и подростков.

5. Выявить возможные прогностические показатели для дете й, подростков с трофологическими нарушениями.

Научная новизна работы. Недостаточность питания I степени выявлена у 84,3% детей и подростков, имеющих трофологические нарушения. Среди детей и подростков, больных туберкулёзом, у 80,6% определены достаточное состояние питания и избыточная масса тела, у 19,4% - дефицит массы.

В анамнезе большинства обследованных детей и подростков выявлены факторы риска нарушения внутриутробного развития: экстрагенитальная патология матери - в 38,7% случаев и угроза прерывания беременности - в 38,7%. Симптомы витаминной недостаточности встречались у 30 % детей и подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом.

Впервые изучен аминокислотный спектр сыворотки крови у детей и подростков Ставропольского края.

Впервые установлено увеличение суммарного содержания свободных аминокислот в 1,3 раза у всех детей и подростков с недостаточностью питания, что отражает нарастание метаболической активности при недостаточности питания.

Впервые у всех детей и подростков Ставропольского края, больных туберкулёзом, независимо от их состояния питания, по сравнению со здоровыми, выявлено снижение среднего уровня всех изучаемых свободных аминокислот сыворотки крови в 2 раза. В сыворотке крови у этих детей, подростков выявлено снижение среднего уровня всех изучаемых незаменимых и заменимых аминокислот.

Впервые нами установлено одинаковое по содержанию распределение аминокислот в сыворотке крови у детей, подростков 13-17 лет. У всех обследованных детей и подростков отмечалось повышение уровней глютаминовой кислоты, лизина, лейцина и снижение уровня метионина.

Впервые выявлены положительные корреляции между свободными аминокислотами сыворотки крови, подтверждающие общую направленность и специфичность обменных процессов у детей и подростков 13-17 лет.

Впервые с последовательным использованием факторного анализа, логистического регрессионного анализа, дискриминантного анализа из всех изучаемых клинических и лабораторных показателей выделены показатели содержания свободных аминокислот в сыворотке крови и индекс Кетле как наиболее информативные для групп детей и подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом.

Практическая значимость. Полученные результаты изучения клини-ко-анамнестических аспектов у детей и подростков с недостаточностью питания позволят использовать в качестве диагностики: индекс Кетле, показатель, объективно отражающий взаимодействие массы и роста, трофологиче-ский статус.

Выявленные изменения снижения уровня свободных аминокислот в сыворотке крови у больных туберкулёзом свидетельствуют о серьёзных нарушениях обменных процессов при хронической патологии.

Независимо от изменений трофологического статуса у детей и подростков выявленное значительное снижение уровня свободных аминокислот в сыворотке крови при хронической тяжелой инфекционной патологии - туберкулёзе в первую очередь определяет необходимость нутритивной поддержки при патологаческих состояниях.

Для диагностики и в последующем коррекции обменных процессов целесообразно определение всех незаменимых свободных аминокислот в сыворотке крови, особенно лизина, метионина, входящих в триаду аминокислот (лизин, метионин, триптофан), особо учитываемых при определении общей полноценности питания.

Определена возможность использования показателей аминокислотного спектра в качестве объективных критериев при туберкулезе и недостаточности питания у детей и подростков. Исследование аминоацидограммы способствует более точному определению активации анаболической фазы обмена веществ и нормализации обменных процессов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние питания детей и подростков с трофологическими нарушениями имеет свои отличия. При недостаточности питания I степень выявлена у 84,4%, II степень - у 15,6% детей, подростков. Среди больных туберкулёзом выявлено 54,8% лиц с достаточным состоянием питания и 25,8% с избыточной массой тела.

2. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови больных туберкулезом независимо от состояния питания значительно ниже, чем у здоровых и имеющих недостаточность питания детей, подростков.

3. Установлена прогностическая ценность изменений обмена аминокислот у детей и подростков Ставропольского края с недостаточностью питания и больных туберкулезом. Определение количества аминокислот позволяет прогнозировать активацию анаболической фазы обмена веществ и нормализацию обменных процессов.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ литературы, охватывающий понятия трофологического статуса, его недостаточности, оценку у детей и подростков, сведения о современной проблеме туберкулеза, особенностях азотистого обмена у детей и подростков и метаболизме аминокислот при различных патологических состояниях. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, анализ первичной документации з детском отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ставропольский краевой клинический противотуберкулёзный диспансер» г.Ставрополя, государственном автономном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя за период с 2008 по 2012 год. Автор самостоятельно осуществляла оценку результатов клинических наблюдений, обследования детей и подростков с недостаточностью питания и туберкулезом, изучила особенности обмена аминокислот у детей и подростков с недостаточностью питания и туберкулёзом, провела компьютерную обработку данных.

Практическое использование полученных результатов. Результаты диссертационного исследования у детей и подростков с недостаточностью питания и больных туберкулезом используются в практике работы государственного автономного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя, государственного бюджегного управления здравоохранения Ставропольского края «Городская детская клиническая поликлиника № 2» г. Ставрополя, детского отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ставропольский краевой клинический противотуберкулёзный диспансер» г. Ставрополя, государственною бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая детская кли-

ническая больница», в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии, на кафедре педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); XV международном конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2008); XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); межкафедральной конференции кафедр: поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней, детских инфекционных болезней и педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 95 источников отечественной и 63 зарубежной литературы. Диссертация выполнена на кафедре педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках плана НИР.

Номер государственный регистрации 0120164448.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Всего было обследовано 159 детей и подростков 13 - 17 лет, средний возраст 15 ±1 год. Из них сформировали три исследуемых группы: 1-я группа - больные активными формами туберкулёза, получавшие лечение в детском отделении ГБУЗ СККПТД (п = 31), 2-я группа - имеющие недостаточность питания (п = 32); 3-я группа - здоровые с достаточным питанием, выявленные при обследовании в ГАУЗ ГП № 3 (п = 30).

Так как тяжёлая инфекционная патология сопровождается недостаточностью питания и влияет на аминокислотный спектр сыворотки крови, в обследование были включены больные туберкулёзом дети и подростки.

Дети и подростки, больные туберкулёзом, получали диетическое питание оптимизированного состава (высокобелковую диету) по нормам, утвер-

ждённым МЗ РФ для детских противотуберкулёзных учреждений. Обследованные в ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» дети и подростки получали «домашнее» питание.

Количество детей и подростков, больных туберкулёзом, принявших участие в исследовании, составило 31 человека. Эти дети поступили в стационар впервые, получали противотуберкулёзные препараты в течение 7-14 дней. Из 128 детей и подростков, обследованных в ГАУЗ «Городская поликлиника № 3», достаточное питание имели 72 (56,25%) ребёнка. Высокое питание выявлено у 21 (16,41%) человека. Количество детей и подростков с выявленной недостаточностью питания составило 35 (27,34%) человек. У этих детей и подростков при обследовании не были обнаружены антитела к лямблиям, токсокарам, в анализах кала и соскобах с перианальных складок яйца глистов не обнаружены. Для детей 13-17 лет свойственно разнообразие биологического возраста, отставание по массе при отсутствии хронической патологии у этих детей являлось конституциональной особенностью.

Из общего количества обследованных в ГАУЗ «Городская;поликлиника № 3» были исключены дети, подростки с высоким питанием - 21 человек и хронической патологией - 42 человека с достаточным, 3-е недостаточным питанием, учитывая то, что хронические заболевания влияют на формирование недостаточности питания, а также дети и подростки с выявленными при медицинском осмотре отклонениями в состоянии здоровья, что могло влиять на результаты исследования. И тогда количество детей и подростков с недостаточным и с достаточным питанием без хронической патологии составило соответственно 32 (25,0%) и 30 (23,44%) человек.

Таким образом, 31 человек, больной туберкулезом, из них девочек - 21 (67,7%), мальчиков - 10 (32,3%), и 32 человека с недостаточностью питания, из них девочек - 13 (40,62%), мальчиков - 19 (59,38%), приняли участие в дальнейших исследованиях. Группу сравнения (здоровые дети) составили 30 человек, девочек - 17 (56,67%), мальчиков - 13 (43,33%), с достаточным состоянием питания без хронической патологии.

Анализ состояния здоровья детей и подростков проводился на основании изучения общепринятых документов (ф. 003/у, ф. 26/у, ф. 112/у).

Каждый ребёнок проходил следующие этапы обследования: сбор анамнестических данных (анамнез жизни); объективный осмотр с оценкой массо-ростовых показателей, лабораторные методы обследования. Обязательным условием было получение информированного согласия лечащего врача и родителей детей и подростков на участие в исследовании и проведения дополнительных диагностических вмешательств.

В качестве основных были использованы клинический, лабораторный методы диагностики и методы статистического анализа.

При сборе анамнеза обращали внимание на наличие факторов риска развития отклонений в состоянии питания: экстрагенитальную патологию, токсикозы беременности, дистрофии в раннем возрасте, частоту острых заболеваний в год и др. При физикальном Осмотре оценивались следующие

клинические признаки: пропорциональность телосложения, эластичность кожи, симптомы витаминной недостаточности (сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, стоматит).

Состояние питания детей и подростков оценивали по международным стандартам, определяли массо-ростовой показатель - индекс Кетле. Заключение о состоянии питания по индексу Кетле выносилось аналогично общим подходам непараметрического метода, которые базируются на определении индекса массы тела (индекса Кетле) в зависимости от возраста.

Определение качественного и количественного содержания свободных аминокислот в сыворотке крови проводилось с помощью метода жидкостной (элютивной ионообменной) хроматографии на аминокислотном анализаторе AMINO ACID AVALYZER Т 339 (Чехия) по стандартной методике с применением буферной Na - цитратной системы. При хроматографическом разделении 15 определяемых аминокислот получали следующую очерёдность их элюирования буферными растворами: при рН 3,5 - аспарагиновая кислота, треонин, серии, глутаминовая кислота, глицин, аланин; рН 4,25 - валин, ме-тионин, изолейцин, лейцин, тирозин; рН 9,5 - фенилаланин, гистидин, лизин, аргинин.

Определение общего белка и фракций в сыворотке крови проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Stat Fax 3300 биуретовым методом.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA10 и SPSS-20. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Использовались параметрические и непараметрические методы: дисперсионный анализ, в т.ч. с критерием Краскела-Уоллиса и ранговыми метками Вилкок-сона, медианный критерий, критерий Ван дер Вардена. Проводился анализ парных таблиц сопряжённости, корреляционный анализ. Последовательно применялись многомерные методы статистического анализа: факторный анализ, логистическая регрессия, дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние питания детей и подростков оценивали, сопоставляя собственные данные индекса Кетле с нормативами, разработанными на российской популяции детей (по системе АСПОН-Д), опубликованными в 1999 году. В Ставропольском крае А.С. Калмыковой и соавт. (г. Ставрополь, 2011г.) проведена оценка физического развития детского населения. Необходимость использования региональных норм индекса Кетле подтверждена исследованиями по нормативам индекса массы тела, проводившимися в г. Саратове. Нами на основании показателей индекса массы тела изучены региональные особенности индекса Кетле детей и подростков в возрасте 13-17лет.

Характер распределения индекса Кетле в трёх группах детей и подростков представлен на ящичковой диаграмме (рис.1).

Группа детей и подростков, больных туберкулёзом, выделялась большим общим разбросом значений индекса Кетле (26,5 - 15,2 кг/м2). Е> группе с недостаточностью питания общий разброс значений индекса Кетле был от 18,4 до 15,1 кг/м2. В группе здоровых - от 21,3 до 19,0 кг/м2.

По нашим данным, здоровые дети и подростки (контрольная группа) имели достаточное питание. Большая часть больных туберкулёзом - 17 (55%) - также имела достаточное питание. У 8 человек, больных туберкулёзом, было высокое состояние питания, у 6 отмечалась недостаточность питания.

и: $

ВохрЫ Ьу вгоир УапаЫе: УАРб

2

вКиРРА

Р МесНап С 25%-75% I Мт-Мах

УАЛ 6 - значения индекса Кетле кг/м2; вГШРРА 1 - группа больных туберкулёзом; в1ШРРА 2 - группа с недостаточностью питания; етШРРА 3 -группа здоровых

Рис. 1. Распределение индекса Кетле в группах детей и подростков

Сравнение групповых средних индекса Кетле также не выявило статистически значимого отличия больных туберкулёзом от здоровых дегей, подростков.

В то же время все три исследуемые группы статистически значимо различались по групповому среднему индекса Кетле. Критерии Краскела - Вал-лиса (Хи - квадрат = 51,5663) и Ван дер Вардена (Хи - квадрат = 44,8243) показали статистически значимое различие средних значений индекса Кетле в группах детей и подростков (р < 0,0001). Медианный критерий также показал

неравенство медиан трёх исследуемых групп (Хи - квадрат -50,1957, р < 0,0001).

Различие трёх исследуемых групп было обусловлено группой детей и подростков с недостаточностью питания, имевших меньшие значения индекса Кетле (Краскела - Валлиса тест: Н критерий = 51,56627, р = 0,0000).

В этой группе у большей части - 27 (84%) детей и подростков - отмечалась первая степень недостаточности питания и у 5 человек вторая степень недостаточности питания. По полученным нами данным, среди детей и подростков 13-17 лет чаще встречалась первая степень недостаточности питания.

При изучении анамнеза жизни (табл.1), выявлено, что экстрагениталь-ная патология матерей чаще встречалась в группе больных туберкулёзом детей и подростков. В этой группе экстрагенитальная патология зарегистрирована у 48,4% женщин. Чаще отмечалась патология сердечно-сосудистой системы - у 40% матерей. Экстрагенитальная патология встречалась у 37,5% матерей детей и подростков с недостаточностью питания. Чаще регистрировалась анемия - у 33,3% женщин.

У 30% матерей здоровых детей и подростков также отмечалась экстрагенитальная патология, патология сердечно-сосудистой системы - у 33,3% женщин, чаще эндокринная патология - у 22,2% женщин.

Таблица 1

Частота встречаемости факторов риска в анамнезе детей и подростков

исследуемых групп

Факторы риска в анамнезе Больные туберкулёзом п = 31 Недостаточность питания п = 32 Здоровые п = 30

абс. % абс. % абс. %

Экстрагенитальная патология 15 48,4 12 37,5 9 30

Гестозы беременности 1 3.2 7 21,9 2 6,3

Угроза прерывания беременности 15 48,4 13 40,6 8 26,7

Синдром задержки внутриутробного развития 4 12,9 5 15,6 0 0,0

Крупный при рождении 4 12,9 3 9,4 4 13,3

Искусственное вскармливание до года 3 9,7 0 0,0 0 0,0

Дистрофии в раннем возрасте 4 12,9 5 15,6 0 0,0

Частота острых заболеваний более 3 раз в год 9 29,0 4 12,5 0 0,0

Гестозы беременности в анамнезе чаще встречались в группе с недостаточностью питания - у 21,9% детей, подростков. В этой группе гестоз II половины констатирован у 12,5% женщин. В анамнезе больных туберкулёзом гестоз I половины отмечался у 3,2% беременных. В анамнезе здоровых детей и подростков гестоз I половины отмечался у 6,7% беременных.

Угроза прерывания беременности чаще отмечалась в анамнезе больных туберкулёзом детей и подростков - 48,4% женщин. В этой группе угроза прерывания беременности наблюдалась чаще во II (71,3%), чем в I и III триместрах.

Из детей трёх групп родились доношенными 84 ребёнка (90,3%), недоношенными (ранее 37 недель) - 9,7% детей, переношенных не было. Е1 трёх исследуемых группах преобладало рождение детей и подростков с массой от 2500 до 3500 граммов, рост чаще был от 46 до 55 сантиметров. Крупными при рождении с массой тела 4 килограмма были 4 больных туберкулёзом и здоровых детей и подростков. Крупными при рождении были также 3 детей и подростков с недостаточностью питания. СЗВУР встречался чаще у детей, подростков с недостаточностью питания - у 15,6% младенцев. В группе больных туберкулёзом СЗВУР наблюдался у 12,9% младенцев. У всех этих детей и подростков СЗВУР был асимметричной формы.

Можно отметить, что до трёхлетнего возраста у 12,9% больных туберкулёзом и 15,6% детей и подростков с недостаточностью питания отмечались нарушения показателей физического развития. В группе больных туберкулёзом у 3,2% детей отмечалась гипотрофия, паратрофия встречалась у 9,7% детей. В группе с недостаточностью питания гипотрофия отмечалась у 15,6% детей.

Из анамнеза детей и подростков, больных туберкулёзом, выяснено, что на искусственном вскармливании с рождения находилось 9,7% детей. Дети и подростки с недостаточностью питания и здоровые с рождения находились на грудном вскармливании.

Неоднократные ОРВИ (более трёх раз в год) чаще регистрировались у больных туберкулёзом - 29% детей и подростков. В группе с недостаточностью питания частые ОРВИ отмечались у 12,5% детей и подростков.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что в анамнезе большинства исследуемых детей и подростков встречались факторы риска нарушений внутриутробного развития (экстрагенитальная патология, угроза прерывания беременности).

По данным физикального осмотра (табл.2), симптомы витаминной недостаточности (сухость кожи, хейлит) были выявлены у большей части детей и подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом.

Таблица 2

Данные физикального осмотра детей и подростков исследуемых групп, %

Данные осмотра

Телосложение непропорциональное

Эластичность кожи снижена

Сухость кожи

Шелушение кожных покровов

Хейлит

Стоматит

Больные туберкулёзом п = 31

абс.

%

3,2

"зХ

16

9,7

25,8

6,5

Недостаточность питания п = 32

абс.

%

0,0

6,5 18,8

6,3 28,1

6,3

Здоровые п = 30

абс.

%

С,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Нами изучались взаимосвязи между всеми парами имеющихся качественных признаков, использовались таблицы сопряжённости. Анализ 153 таблиц сопряжённости показал, что группы детей и подростков были сопряжены с наличием токсикозов беременности в анамнезе (Хи - квадрат = 6,4771, р = 0,0392, V = 0,2639), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона вносила сопряжённость группы детей и подростков с недостаточностью питания и токсикозами беременности в анамнезе (Хи - квадрат =3,6815).

Группы детей и подростков сопрягались с частотой острых заболеваний в год (Хи - квадрат = 10,7755, р = 0,0046, V = 0,3404). При этом сопряжённости 1рупп, больных туберкулёзом, и здоровых с частотой острых заболеваний в год были близки и имели наибольший вклад в итоговую статистику Пирсона (Хи - квадрат = 4,3333 и Хи - квадрат = 4,1935 соответственно). Корреляционная зависимость изучаемого признака с группой больных туберкулёзом была положительной, а с группой здоровых детей и подростков - отрицательной. Различия этих групп детей и подростков по частоте острых заболеваний в год были наиболее контрастны. У больных туберкулёзом отмечалась большая частота острых заболеваний в год. Возможно, это объяснялось особенностями функционального состояния иммунной системы больных туберкулёзом, которые приводили к частым ассоциациям туберкулёза с острыми респираторно-вирусными инфекциями.

При этом выявленные статистически значимые связи имели не столь большую интенсивность, что выражалось в небольших значениях V - критерия Крамера.

Оценку содержания свободных аминокислот в сыворотке крови проводили в сравнении с группой здоровых (контроль) детей и подростков в связи с отсутствием в литературе сведений о нормах содержания свободных аминокислот в сыворотке крови у детей и подростков.

Результаты исследований показали, что по качественному составу свободных аминокислот в сыворотке крови группы детей и подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом не отличались от контрольной группы. В сыворотке трёх групп детей и подростков присутствовали 15 изучаемых свободных аминокислот. Среди них незаменимые аминокислоты: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, фенилаланин и заменимые аминокислоты: аспарагиновая кислота, серии, глутаминовая кислота, глицин, аланин, тирозин, гистидин, аргинин. Причём нами было выявлено одинаковое по содержанию распределение свободных аминокислот в сыворотке крови трёх групп детей и подростков: ГЛУ > ЛИЗ > ЛЕЙ > АЛА >ГИС > ФАЛА > СЕР > АРГ > ТРЕ > ТИР > АСП > ВАЛ > ГЛИ > ИЗО > МЕТ. У детей и подростков с недостаточностью питания: ГЛУ > ЛИЗ > ЛЕЙ > ГИС > АЛА > ФАЛА > АРГ > СЕР > ТРЕ > АСП > ТИР > ВАЛ > ГЛИ > ИЗО > МЕТ. У больных туберкулёзом: ГЛУ > ЛЕЙ > ЛИЗ > ГИС > АЛА > ФАЛА > АРГ > АСП > СЕР > ТРЕ > ВАЛ > ТИР > ГЛИ > ИЗО > МЕТ. Больше было глутаминовой кислоты, лизина, лейцина, меньше содержалось метионина.

Возможно, идентичное распределение содержания свободных аминокислот в сыворотке крови трёх групп детей и подростков являлось универсальным для детского и подросткового возраста. Повышенное содержание глутаминовой кислоты, вероятнее всего, являлось результатом интенсивного аминокислотного синтеза в организме, так как глутаминовая кислота является донором аминогруппы в реакциях обмена, составляет 25% от всех заменимых к незаменимых аминокислот в организме. С метионина, образующего дисух.ьфид-ные связи в структуре белков, начинается синтез любого белка в организме. Пониженное содержание метионина само по себе могло быть следствием усиления его транспорта из крови в ткани.

По количественному содержанию свободных аминокислот в сыворотке крови группы исследования имели некоторые особенности. По нашим данным, суммарное содержание свободных аминокислот в сыворотке крюки в группе с недостаточностью питания было в 1,2 раза больше, а у больных туберкулёзом - в 2 раза меньше, чем у здоровых детей и подростков. Недостаточность питания у детей и подростков сопровождалась увеличением, а туберкулёз - снижением общего уровня свободных аминокислот сыворотки крови. Сравнение групповых средних свободных аминокислот сыворотки крови (табл.3) показало статистически значимое различие исследуемых групп детей и подростков. Это различие было вызвано группой больных туберкулёзом детей и подростков.

Таблица 3

Сравнение групповых средних свободных аминокислот

Название аминокислот Групповые средние мг/л, (М ± БЕ) Уровни значимости

Больные туберкулёзом п = 31 Недостаточное питание п = 32 Здоровые п = 30 Критерий Краснела - Валлиса Критерий Ван дер Вардена

Аспараги новая кислота 4,45 ±0,11 8,28 ±0,18 8,28 ±0,16 <0,0001 <0,0001

Треонин 3,65 ±0,08 8,47 ± 0,38 8,48 ± 0,38 <0,0001 <0,0001

Серин 4,20 ±0,12 8,83 ± 0,27 9,08 ±0,26 <0,0001 <0,3001

Глутаминовая кислота 12,83 ±0,34 22,95 ±0,31 22,56 ±0,31 <0,0001 <0,0001

Глицин 2,90 ±0.06 6,13 ±0,22 6,41 ±0,23 <0,0001 < 0,0001

Алании 6,10 ±0,18 10,16 ±0,19 10,69 ±0,27 <0,0001 <0,0001

Валин 3,23 ±0,16 6,77 ±0,23 6,83 ±0,21 <0,0001 <0,0001

Метионин 1,02 ±0,03 1,57 ±0,03 1,59 ±0,03 < 0,0001 <0,0001

Изолейцин 1,09 ±0,03 1,99 ±0,07 1,96 ±0,07 <0,0001 <0,0001

Лейцин 7,36 ±0,18 14,26 ±0,23 14,10 ±0,20 <0,0001 <0,0001

Тирозин 2,93 ± 0,07 8,08 ± 0,29 8,31 ±0,27 <0,0001 <0,0001

Фенил ал анин 4,50 ±0,13 9,86 ±0,27 9,98 ± 0,25 <0,0001 <0,0001

Гистидин 6,29 ±0,18 10,50 ±0,25 10,16 ±0,27 <0,0001 <0,0001

Лизин 6,75 ±0,16 15,50 ±0,25 15,33 ±0,23 <0,0001 <0.0001

Аргинин 4,29 ±0,10 8,94 ± 0,28 8,96 ±0,18 <0,0001 <0,0001

Нами обнаружено, что общий средний уровень изучаемых свободных аминокислот сыворотки крови у всех больных туберкулёзом был в 2 раза ниже, чем у здоровых и имеющих недостаточность питания детей и подростков.

Выявленное существенное снижение концентрации свободных аминокислот в сыворотке крови у детей и подростков, больных туберкулёзом, возможно, являлось особенностью метаболического ответа на туберкулёзную инфекцию.

По нашим данным, не было обнаружено статистически значимых различий группы детей и подростков с недостаточностью питания от группы здоровых по среднему уровню свободных аминокислот в сыворотке крови. Видимо, недостаточность питания I и II степеней у детей и подростков не сопровождалась нарушением в аминокислотном спектре. Увеличение суммарного содержания свободных аминокислот, в сыворотке крови, полученное нами при недостаточности питания, можно объяснить возможным повышением метаболической активности, а также частичным использованием белков в качестве энергетического субстрата при низкой массе тела.

С целью рассмотрения взаимодействия аминокислот в аминокислотном спектре сыворотки крови были изучены корреляционные связи пар аминокислот в каждой из исследуемых групп детей и подростков.

Корреляционный анализ выявил у здоровых 38 из 105, у имеющих недостаточность питания детей, подростков 51 из 105 возможных пар аминокислот. Наибольшее число статистически значимых (г > 0,2, р < 0,05 + 0,01) парных корреляций свободных аминокислот в сыворотке крови выявлено у больных туберкулёзом детей и подростков (80 из 105 возможных пар взаимосвязанных аминокислот). Выявленное нами число пар взаимосвязанных аминокислот, вероятно, отражало мобильность обменных процессов. Различное количество пар взаимосвязанных аминокислот указывало на специфичность аминокислотного обмена в группах исследования.

При корреляционном анализе в исследуемых группах детей и подростков нами также выявлено качественное совпадение пар взаимосвязанных аминокислот. Между аминокислотами прослеживались и были общими 19 пар значимых корреляций: АСП - ТРЕ, АСП - ВАЛ, АСП - ФАЛА, ТРЕ -ГЛИ, ТРЕ - ВАЛ, ТРЕ - ИЗО, ТРЕ - ЛЕЙ, ТРЕ - ФАЛА, СЕР - ИЗО, ГЛУ -ФАЛА, ГЛИ - ИЗО, ГЛИ - ФАЛА, АЛА - ТИР, АЛА - ФАЛА, АЛА - ЛИЗ, ВАЛ - ИЗО, ИЗО - АРГ, ЛЕЙ - ФАЛА, ЛЕЙ - АРГ, что подчёркивало общность функциональных взаимоотношений в сообществе аминокислот. Между аминокислотами в сыворотке крови исследуемых групп детей и подростков существовала слабая, средняя и сильная корреляция.

Аминокислоты являются структурными единицами белков, поэтому мы изучали у детей и подростков исследуемых групп содержание общего белка и фракций (альбумины, глобулины), а также возможные взаимосвязи общего белка, фракций и свободных аминокислот в сыворотке крови.

По нашим данным (табл.4), содержание общего белка и фракций в трёх исследуемых группах детей и подростков соответствовало возрастным нор-

мам (р > 0,0001), что свидетельствовало о достаточном поступлении белка с пищей.

Таблица 4

Сравнение среднего содержания общего белка, альбуминов и глобулинов _в сыворотке крови у детей и подростков трёх групп__

Название признака Групповые средние г/л, (М ± БЕ) Уровни значимости

Больные туберкулёзом п = 31 Недостаточное питание п = 32 Здоровые п = 30 Критерий Краскела -Валлиса Критерий Ван дер Вардена

Общий белок 77,7 ± 0,53 77,4 ± 0,41 77,3 ± 0,47 >0,0001 >0,0001

Альбумины 46,0 ± 0,46 46,5 ± 0,31 46,0 ± 0,36 > 0,0001 > 0,0001

Глобулины 31,1 ± 0,21 30,8 ±0,17 31,3 ±0,25 > 0,0001 >0,0001

Статистически значимых корреляций между общим белком, ф ракциями и свободными аминокислотами сыворотки крови для всех детей и подростков не было выявлено (р > 0,05), возможно, пул свободных аминокислот более динамичен, чем белок и фракции. Нами не было выявлено статистически значимых корреляций (р > 0,05) между полом всех детей и подростков и уровнем свободных аминокислот сыворотки крови.

Различие детей и подростков по средним значениям свободных аминокислот было обусловлено принадлежностью не к полу, а к исследуемой группе. Многофакторный дисперсионный анализ (МАЖ)УА) показал, что статистически значимое различие в средних значениях аминокислот обусловлено не полом (р > 0,05), а группой детей й подростков (р = 0,000). Непараметрический критерий Краскела - Валлиса подтвердил, что групповые средние аминокислот мальчиков и девочек в исследуемых группах не отличались (Краскела - Валлиса тест: Н критерий = 0,45114 - 2,50497, р > 0,05). Также не было выявлено статистически значимых корреляций (э > 0,05) между возрастом всех детей, подростков и уровнем свободных аминокислот сыворотки крови. Видимо, уровень свободных аминокислот определялся не возрастом, а, возможно, характерным для детей и подростков (13 -17лет) уровнем пластических процессов.

По полученным данным, туберкулёз у детей и подростков, независимо от их состояния питания, вызывал значительное снижение содержания всех свободных аминокислот в сыворотке крови. Недостаточность питания I и II степеней, несмотря на увеличение суммарного содержания свободных аминокислот, не сопровождалась изменениями в аминокислотном спектре. Корреляции, выявленные между свободными аминокислотами сыворотки крови, выявили общую направленность и специфичность метаболизма аминокислот у детей, подростков.

Для определения групп взаимосвязанных признаков, по которым максимально различались исследуемые группы детей и подростков, проводили факторный анализ. Проведенный нами факторный анализ показал, что

наибольшее различие групп детей и подростков наблюдалось по содержанию свободных аминокислот в сыворотке крови.

С помощью логистической регрессии среди всех свободных аминокислот сыворотки крови была определена аминокислота, по которой отмечалось наибольшее различие исследуемых групп. Оказалось, что среди предикторов групп детей и подростков всегда присутствовали аминокислота лизин и индекс Кетле. Однако первой в уравнение логистической регрессии вошла аминокислота лизин, и только она одна обеспечивала 85,1% конкордации. То есть из определённых предикторов аминокислота лизин являлась признаком, по которому максимально различались группы детей и подростков.

Лизин относится к одной из наиболее важных незаменимых аминокислот, что можно считать вполне закономерным, поскольку он является незаменимой аминокислотой, к недостатку которой особенно чувствительны дети и подростки.

Проведенная нами логистическая регрессия показала, что данные анамнеза и объективные данные не вошли в число предикторов исследуемых групп детей и подростков. Факторы риска дистрофий в анамнезе, встречающиеся у всех детей и подростков, данные объективного осмотра не объясняли различие детей и подростков трёх исследуемых групп.

Проведённый нами дискриминантный анализ объективно подтвердил отличие группы больных туберкулёзом от здоровых и детей, подростков, имеющих недостаточность питания, по содержанию аминокислот в сыворотке крови. Согласно полученным данным, группы детей и подростков, имеющих недостаточность питания, и здоровых, были похожи по аминокислотному составу сыворотки крови и различались по индексу Кетле.

Дискриминантный анализ также выявил, что наиболее значимым для детей, подростков признаком, по которому различались исследуемые группы, была аминокислота лизин.

Как видно из представленных данных (рис.2), разделение группы больных туберкулёзом и групп детей и подростков с недостаточностью питания и здоровых происходило по оси Rootl, наибольший относительный вклад в значение которой по величине стандартизованного коэффициента вносила аминокислота лизин. Значение квадрата расстояния Махалонобиса соответственно равно D2 = 115,8050 (F критерий = 243,1293, р < 0,05), и D2 = 108,7205(F критерий = 221,0056, р < 0,05).

По оси Root2 происходит разделение групп детей и подростков с недостаточностью питания и здоровых. Значение квадрата расстояния Махалонобиса D2 = 4,0646 (F критерий = 8,3915, р < 0,05). Наибольший относительный вклад в значение Root2 по величине стандартизованного-коэффициента вносил индекс Кетле.

Использованные многомерные методы из всех изучаемых признаков выделили свободные аминокислоты и индекс Кетле как наиболее значимые для групп детей, подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом.

Root 1 vs. Root 2

■ -

_ о

5 - -3 «<ю О « о<й" &о о .......

о о о °о о О < о % 0 4 ] о

° „о ч> ° у О с ° fitt, Чз □□ 3 оО

о о □ □ о □ Оз Ъ' D Dm □

о □

О

1

Root 1

G 1- группа больных туберкулёзом; G 2- группа с недостаточностью питания; G 3- группа здоровых

Рис. 2. График распределения наблюдений трёх исследуемых групп в осях 1 и 2 канонических дискриминантных осей (Яоойи Яоо(2)

Таким образом, между исследуемыми детьми, подростками нами не выявлено различий по клинико - анамнестическим данным. Группы детей и подростков отличались по антропометрическим данным, индексу Кетле и наличию недостаточности питания. Существенное различие трёх исследуемых групп было обусловлено уровнем свободных аминокислот в сыворотке крови. В проведенных нами исследованиях изменения свободных аминокислот в сыворотке крови были более выражены у больных туберкулёзом, не зависели от состояния их питания и были обусловлены хроническим патологическим состоянием - туберкулёзной инфекцией. В то же время недостаточность питания I и II степеней у здоровых детей и подростков не сопровождалась изменениями аминокислотного спектра.

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с дефицитом массы тела преобладала первая степень недостаточности питания. Недостаточность питания у больных туберкулезом детей и подростков определялась не более чем в 20% случаев.

2. В анамнезе всех детей, подростков встречались такие факторы риска как экстрагенитальная патология, угроза прерывания беременности, которые не являются определяющими в формировании расстройств питания, а

представляют лишь часть многофакторного этиологического комплекса, обладающего свойствами возрастного динамического накопления.

3. У детей и подростков с недостаточностью питания суммарное содержание свободных аминокислот сыворотки крови было в 1,2 раза больше, чем у здоровых детей и подростков. У больных туберкулёзом, независимо от их состояния питания, суммарное содержание свободных аминокислот в сыворотке крови снижено в 1,9 раза по сравнению со здоровыми детьми и подростками.

4. Общий средний уровень свободных аминокислот сыворотки крови, таких как: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, фенилала-нин, аспарагиновая кислота, серин, глутаминовая кислота, глицин, аланин, тирозин, гистидин, аргинин, у всех больных туберкулёзом в 2 раза ниже, чем у здоровых и у детей и подростков, имеющих недостаточность питания. Характерна катаболическая направленность обменных нарушений и как следствие - гипераминоацидемия.

5. Из всех свободных аминокислот сыворотки наибольшее значение для детей и подростков имели глутаминовая кислота, лейцин, метионин, лизин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей и подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом следует определять содержание свободных аминокислот в сыворотке крови. Это позволяет выявить нарушения метаболического гомсостаза для коррекции этих нарушений и нутритивной поддержки, устранения питательной недостаточности и улучшения исходов лечения.

2. Учитывая высокую чувствительность детей и подростков к недостатку в пищевых рационах аминокислот, приводящему к отрицательному балансу азота, целесообразно в рацион питания вводить дополнительно все незаменимые аминокислоты с обязательным включением аминокислоты лизин, входящей в триаду аминокислот (лизин, метионин, триптофан), особо учитываемых при определении общей полноценности питания.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Катаева И.В., Шульга И.М., Безроднова С. М. Дефицит массы тела и патология органов пищеварения у юношей-подростков, подлежащих постановке на первичный воинский учет // Экология человека. - 2008. - №3. -С.14-17.

2. Шульга И.М., Безроднова С.М. Состояние питания здоровых и больных туберкулезом детей и подростков в Ставропольском крае // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». - 2013. -№5. www. science-edication.ru/111-10225 (дата обращения 01.10.2013).

3. Шульга И.М., Безроднова С.М. Дискиминантный анализ в изучении детей и подростков с недостаточным, достаточным питанием и больных туберкулёзом // Российский биомедицинский журнал. - 2013. - Том 14 - статья 53. - С.647-655. http://www.medline.ru/public/art/tom8/art060pdf.phtml.

4. Шульга И.М., Безроднова С.М. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови у детей, подростков с недостаточностью питания и больных туберкулёзом // Международный научный журнал «Наука и мир». - 2014. -№1 (5). - С.355-358. www.scienceph.ru.

5. Катаева И.В., Шульга И.М., Безроднова С. М. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта как одна из причин дисгармоничного физического развития подростков с дефицитом веса// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30 / Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - М„ 2007. -ТомXVII.-№5.-С. 112.

6. Шульга И.М., Катаева И.В., Безроднова С.М. Особенности физического развития подростков // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.536.

7. Катаева И.В., Шульга И.М., Безроднова С. М. Корреляция хронологического статуса и патологии органов пищеварения у юношей-подростков, подлежащих постановке на первичный воинский учет// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 32 Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2008. - №5. - Том XVIII. - С.131.

8. Шульга И.М., Катаева И.В., Безроднова С.М. Выявление целиакии у детей с недостаточностью питания // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С.536-537.

9. Шульга И.М., Катаева И.В., Безроднова С.М. Распространенность скрытых форм целиакии у детей с недостаточностью питания // Материалы Юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Беларусь, Украина, Армения, Узбекистан, Таджикистан, Казахстан) «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у дегей». - М., 2008. - С.302-303.

10. Шульга И.М., Катаева И.В., Безроднова С.М. Свободные аминокислоты сыворотки крови у детей и подростков при недостаточности питания // Сб. материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. - С.461.

11. Шульга И.М., Катаева И.В., Безроднова С.М. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови у детей и подростков, больных туберкулезом // Сб. материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. - С.462.

12. Шульга И.М., Катаева И.В., Безроднова С.М. Свободные аминокислоты в сыворотке крови у здоровых детей и подростков, с недостаточностью питания, больных туберкулезом // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 33 Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - М., 2009. - №1. - Том XIX.-С. 118.

13. Шульга И.М., Безроднова С.М. Свободные аминокислоты в сыворотке крови детей и подростков с min степенью недостаточности питания, здоро-

вых и больных туберкулезом // Сб. материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011.-С.988.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ди - доверительный интервал

жкт - желудочно-кишечный тракт

СЗВУР - синдром задержки внутриутробного развития

АЛА - апанин

АРГ - аргинин

АСП - аспарагиновая кислота

ВАЛ - валин

ГИС -гистидин

ГЛИ - глицин

ГЛУ - глутаминовая кислота

ИЗО - изолейцин

ЛЕЙ - лейцин

ЛИЗ - лизин

МЕТ - метионин

СЕР - серии

ТИР - тирозин

ТРЕ - треонин

ФАЛА - фенилаланин

ШУЛЬГА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.11.14. Формат 60x84 '/м. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2095. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СК СКЦ ЛФК и СМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.