Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с острым и хроничкеским нарушением мозгового кровообращения

На правах рукописи

Ежова Анна Андреевна

Динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с острым и хроническим нарушением мозгового кровообращения

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 8Шн 2333

Пермь 2009

003473902

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, Бейы Борис Николаевич профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кравцов Юрпй Иванович профессор

кандидат медицинских наук Демакова Екатерина Витальевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ » (г. Екатеринбург)

Защита диссертации состоится « / » 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравасоцразвития РФ» по адресу г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26 и с авторефератом на сайге академии www.psma.ru

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность нсследовання. Цереброваскулярные заболевания остаются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире. В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов, 80-85% из которых ишемические. До 200 тыс. инсультов заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [Яхно H.H., Виленский Б.С. 2005,Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов Н. А., 2006].

Неудовлетворительный исход инсультов может быть связан с глобальными нарушениями обмена веществ в организме и вторичными патологическими реакциями [Федин А. И., Румянцева С. А., 2004]. Известно, что белки и белковый обмен координируют и интегрируют многообразие химических превращений в организме. Через аминокислоты белковый обмен тесно связан с обменом углеводов, липидов и нуклеиновых кислот. Аминокислоты непосредственно участвуют в биосинтезе не только белков, но и большого количества других биологически активных соединений, таких как нейромедиаторы и гормоны - производные аминокислот [Северин Е. С., 2003]. С учетом повреждения гематоэнцефалического барьера, самого вещества головного мозга, его ре-гуляторных систем можно предполагать возникновение изменений обмена белков в организме в виде дисбаланса свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Учитывая, что спектр свободных аминокислот в тканях организма обладает высоким постоянством, то его изменения могут свидетельствовать о происходящих метаболических нарушениях. Однако в этом аспекте проведены исследования лишь отдельных аминокислот.

Так, установлено, что при нарушении метаболизма незаменимой аминокислоты гомоцистеина и повышении её концентрации в крови повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний [Зорилова И. В., Суслина 3. А. и др., 2005; Herrmann W., Lorenzl S„ Obeid R., 1999; Hankey G. J., Eikelboom J. W.,1999], Сообщается, что аминокислота аргинин улучшает реологические свойства крови, уменьшая риск тромбозов и формирования атеросклеротических бляшек, обладает гипотензивными свойствами [Haulica J. et al., 1994]. Определена прогностическая значимость уровня нейроакгивных аминокислот в плазме крови [Кулеш С. Д., Дорошенко Е. М.,2000] и в спинно-мозговой жидкости [Сквор-цова В. И. и соавт.,1999] больных с острым ишемическим инсультом.

Однако, большинство публикаций, посвященных изучению спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (ХНМК) и ишемическим инсультом, выполнено в 70-х годах прошлого века, на устаревшем оборудовании, а результаты вычислений достаточно противоречивы [Савенко С. Н., Владковский И. К., 1971; Ти-билов А. У., Воробьёва А. Д., 1976; Лужбин А. В., 1979; Шутов А. А., Лужбин А. В., 1979,1980; Гусев Е. И, Горбунов Ф. Е. и др., 1980]. В то же время дополнение клинических данных у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом чёткими критериями обменного профиля может иметь важное зна-

чение для оценки общего состояния больных, для уточнения течения дисцир-куляторной энцефалопатии и оценки прогноза восстановления повреждений нервной системы у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также обоснованной коррекции обменных расстройств метаболическими препаратами.

Всё вышеперечисленное определяет актуальность изучения спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярными заболеваниями в динамике - в разные периоды заболевания и с учетом клинико-неврологических и инструментальных данных.

Целью работы являлась оценка динамического статуса свободных аминокислот сыворотки крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией и острым ишемическим инсультом и уточнение патогенетического значения обменных нарушений. Задачи работы:

1. Определить нормативные показатели содержания свободных аминокислот сыворотки крови методом ионообменной хроматографии в 1руппе здоровых испытуемых - жителей Кировского региона.

2. Изучить характеристики аминокислотного состава сыворотки крови и его корреляции со стадией хронического нарушения мозгового кровообращения у больных.

3. Проследить динамику содержания аминокислот сыворотки крови у пациентов в разные периоды ишемического инсульта, а также в зависимости от тяжести инсульта, клинико-неврологических и инструментальных данных.

4. Дифференцировать особенности сдвигов аминокислотного спектра у больных ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией в качестве дополнительного маркёра степени недостаточности мозгового кровообращения.

Научная новизна

Впервые показаны происходящие изменения содержания свободных аминокислот сыворотки крови уже на стадии дисциркуляторной энцефалопатии с последующим усугублением обменных нарушений при развитии ишемического инсульта.

Впервые показана типовая перестройка аминокислотного состава сыворотки крови пациентов ишемическим инсультом в динамике - в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах в виде параболы в математическом выражении, которая характеризует инсульт как продолжительное по времени патологическое состояние с длительным периодом восстановления обменных нарушений.

Установлены корреляционные взаимоотношения уровня изменений аминокислот с показателями клинико-неврологического статуса, когнитивными и инструментальными данными у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и ишемическим инсультом.

Выполненные факторный анализ главных компонентов и взаимные корреляции свободных аминокислот сыворотки крови в группах больных с хроническим и острым нарушением мозгового кровообращения показали наличие,

как сходства, так и различий аминокислотного гомеостаза, что свидетельствует об этиопатогенетической близости обоих состояний. Практическая значимость

Продемонстрирована целесообразность включения исследования свободных аминокислот сыворотки крови в программу обследования пациентов с сосудистой патологией головного мозга для распознавания глобальных обменных дисфункций, в частности, метаболизма аминокислот.

Представленные изменения спектра свободных аминокислот сыворотки крови и их корреляции с клиническими данными у больных существенно дополняют представления о патогенезе хронических и острых нарушений мозгового кровообращения - наличия соматических осложнений, и могут служить дополнительными показателями прогрессирования сосудистого поражения мозга.

Выявленная динамика аминокислотного состава сыворотки крови при ишемических инсультах в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах указывает на стойкость патохимических обменных изменений у больных с ишемическим инсультом и замедленную нормализацию, в сравнении с клиническим улучшением состояния больных.

Определены теоретические предпосылки к необходимости коррекции аминокислотного спектра у больных церебральной сосудистой патологией ещё на начальных стадиях ХНМК и в разные периоды инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) появляется ранняя тенденция к повышению содержания большинства аминокислот сыворотки крови, что отражает дисфункцию центральной нервной системы. При прогресировании степени дисциркуляторной энцефалопатии установлено дальнейшее нарастание уровня аминокислот сыворотки крови.

2. У больных ишемическим инсультом наблюдается характерная динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови в виде резкого начального повышения их уровня (превышающего норму и уровень аминацидов у больных ДЭ) с постепенной длительной нормализацией. У больных с тяжелым инсультом и с нарушением сознания имеется тенденция к более высокому содержанию свободных аминокислот, в сравнении с инсультом средней тяжести.

3. Существуют значимые отличия в спектре аминокислот у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом в острейшем и раннем восстановительном периодах, как в содержании отдельных аминокислот, так и при изучении всего сообщества аминокислот на разных стадиях церебральной сосудистой патологии.

Апробация работы. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, госпитальной и поликлинической терапии и органической химии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»; на заседании научно-

координационного совета по нервным болезням ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоц-развития» (2009). Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировской межрегиональной научно — практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов (2007); областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2008); I Всероссийской молодежной научной конференции «Молодежь и наука на Севере» (Сыктывкар, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы неврологического отделения Северной городской клинической больницы г. Кирова; используются в курсе последипломного обучения интернов и клинических ординаторов, на циклах врачей усовершенствования на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.

Личный вклад диссертанта в исследование. Проведен информационный поиск публикаций в научной литературе по теме диссертации. Обследование больных проводилось лично диссертантом на клинических базах кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Кировской государственной медицинской академии», равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку. Подготовка проб крови для анализа аминокислот и интерпретация аминограмм проводились самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 151 источник из них 86 отечественных и 65 зарубежных, Работа иллюстрирована 26 таблицам и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведено комплексное обследование 65 пациентов, распределенных в две группы. Первая группа включала 30 пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения - дисциркуляторной энцефалопатией I и П стадии. Вторую группу составили 35 больных с ишемическим инсультом, которых осматривали в динамике: в первые 5 суток заболевания в острейший период инсульта (35 человек), затем через 3 недели в конце острого периода (32 человека) и через 3 месяца заболевания в ранний восстановительный период (20 человек). Группу контроля составили практически здоровые лица и больные остеохондрозом в периоде выздоровления в количестве 22 человек - 3 группа. Группы исследования, их распределение по срокам осмотра представлены в таблице 1.

Общий объем обследований больных и лиц контрольной группы

Группы исследования, № нозология 1 осмотр повторно всего

2 осмотр 3 осмотр

п п п п

1 ХНМК 30 - - 139

2 ОНМК 35 32 20

3 контрольная группа 22 - -

всего 87 32 20

Комплексное обследование больных включало подробный анализ жалоб, анамнеза жизни и заболевания, исследование общесоматического и неврологического статусов, лабораторные и инструментальные исследования. Все данные о больных заносились в составленную формализованную карту. Для объективизации тяжести состояния, выраженности неврологического дефицита у больных инсультом применена бальная шкала NIH-NINDS (National Institutes of Health -National Institute of Neurological Disorders and Stroke). Согласно данной шкале больных средней тяжести было 27 человек (балл на момент госпитализации от 3 до 13) и с тяжелым состоянием 8 человек (балл >14). Через 3 месяца у больных с инсультом использовался индекс Бартела, для уточнения степени социальной адаптации больного. Оценку когнитивных функций проводили с помощью нейропсихологичесих тестов, которые у больных инсультом исследовали в срок на 3-й неделе заболевания и в раннем восстановительном периоде. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией тестирование осуществляли однократно. Использованы краткий опросник для исследования психических функций в баллах и тест оценки личностной и реактивной тревожности Спил-бергера в русскоязычной адаптации Ю.Л. Ханина.

Содержание свободных аминокислот в пробах сыворотки крови определяли с помощью анализатора аминокислот LC5001 фирмы Биотроник (Германия), оснащенного автоматической системой отработки данных Cromatopac С-R3A фирмы Шимадзу (Япония). Забор крови у больных осуществляли из локтевой вены натощак в объёме 5 мл. Изучены 18 аминокислот: 8 незаменимых (валин, лейцин, изолейцин, треонин, лизин, метионин, триптофан, фенилала-нин) и 10 заменимых (аспарагиновая кислота, серин, глутаминовая кислота, пролин, глицин, аланин, цистин, тирозин, гистидин, аргинин)

Спектр аминокислот сыворотки крови изучался у пациентов с ХНМК и здоровых, лиц контрольной группы однократно. У больных инсультом исследование содержания аминокислот проводили при каждом визите.

Полученные первичные данные обрабатывали с помощью стандартных методов статистики. Использовали специализированный пакет статистических программ Statistica 6.0 (Statsoft) и SPSS 13.0, а также Microsoft Excel. Рассчитывали среднюю арифметическую и её стандартную ошибку (М±т). Различия и показатели связи считались значимыми при р<0,05.

В исследовании имелись следующие группы: контрольная и две экспериментальных, причём в одной из них измерения проводились троекратно. Так как с каждым измерением количество больных в группе уменьшалось, для сравнения трёх точек измерения применялись и методы сравнения для независимых выборок, использовали однофакторный дисперсионный анаша и критерий Крускала-Уолиса, если распределение переменных отличалось от нормального (по критерию Колмогорова-Смирнова). Если отличия в сравниваемых группах были достоверны (р<0,05), то далее проводились попарные сравнения, для выяснения в каких конкретно группах наблюдаются отличия. Для нормально распределенных переменных применялся метод попарных сравнений Шеф-фе, для остальных критерий Манна-Уитни с поправкой на множественные сравнения.

Корреляционные связи оценивались на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г).

Для выявления скрытых общих закономерностей, кроме корреляционных зависимостей, в полученных результатах применялся факторный анализ с выделением главных компонентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нормативные данные. С целью определения нормативных значений аминокислот проведено обследование контрольной группы из 22 испытуемых, составленных из практически здоровых лиц и больных остеохондрозом в период выздоровления из числа жителей Кировского региона. Мужчин было 10, женщин-12. Средний возраст составил 45,8±3,4 лет, мужчин - 44,7±5,4, женщин - 46,7±4,6 лет. В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные це-реброваскулярные заболевания.

Полученные данные спектра свободных аминокислот сыворотки крови здоровых лиц представлены в таблице 2. Наибольшую долю свободных аминокислот сыворотки крови составляли 4 незаменимые аминокислоты - треонин, валин, лизин, лейцин и 4 заменимые - пролин, глутаминовая кислота, аланин, гистидин. Остальные аминокислоты содержались в меньшем количестве.

Достоверные различия в содержании свободных аминокислот у мужчин и женщин выявлены по 1 аминокислоте - серин. Среднее содержание большинства из исследуемых аминокислот было выше у женщин. Возможно, это обусловлено тем, что андрогенные гормоны усиливают процессы биосинтеза белка, на что тратится большее количество аминокислот крови [Калинина Л. В., Гусев Е. П., 1981].

Определенные нами нормативы спектра свободных аминокислот сыворотки крови в контрольной группе здоровых лиц соответствовали данным, полученным другими авторами (Хлыбова C.B. и соавт., 2007; Адаменко Е.И. и со-авт., 2005; Mearadji В. et al.,2001), что позволило использовать данные контрольной группы в качестве критериев оценки нарушения обмена аминокислот у больных с сосудистой патологией головного мозга.

Спектр свободных аминокислот сыворотки крови

аминокислота контроль ХНМК п=30 ОНМК 1 осмотр п=35 ОНМК 2 осмотр п=31 ОНМК 3 осмотр п=20

незаменимые аминокислоты

валин 30.9±2.5 Ъ22±0.%1'3 Зб.7±1.4 * 37.2±1.4* 37.4±2.2

лейцин 25.9±3.4 25.8±1.37 37.2±3.1* З2.б±1.б* 24.6±1.67

изолейцин 12.6±0.9 11.9±0.6^ 18.4±1.6* 16.2±1.0* 14.4±0.8

треонин 62.6±4.3 7б.7±2.6*/,л 57.8±3.3 57.0±3.5 63 Л ±3.3

лизин 29.0±2.8 30.3±1.07 38.7±2.8* 34.9±1.6* 30.7±1.4

метионин 9.0±0.б 9.1±0.32 12.2±1.0* 9.2±0.41 8.6±0.5;

триптофан 16.5±0.7 20.3±0.5*' 17.8±1.7 16.8±1.1 24.9±2.9*''

фенил ала-нин 21.0±4.3 20.9±1.07 29.0±2.3* 28.2±1.7* 22.0±1.8

заменимые аминокислоты

аспараги-новая кислота 14.9±2.4 15.Ш.13 20.4±2.б* 16.9±1.4 10.7±1.0'

серин 19.5±1.8 21.3±0.6;,л 39.1±5.7* 28.8±1.1*2 24.5±1.3*2

глутами-новая кислота 52.0±4.9 43.3±3.7; 60.2±4.2 55.7±2.9 36.Ш.6*1

пролин 54.8±3.9 80.2±3.4*5 71.2±3.7* 76.1±3.3* 60.7±3.0

глицин 22.6±2.4 23.4±1.2* 26.Ш.8 27.5±2.4 18.6±1.5Л

аланин 45.1±5.4 45.0±1.5 49.6±2.0 51.1±1.б 46.1±2.б

цистин 10.0±0.7 10.8±0.5 12.5±1.2 16.3±1.7 10.5±0.7

тирозин 16.9±1.7 21.6±1.2* 25.3±3.0* 24.5±2.5* 16.9±0.8

гистидин 34.0±4.8 40.3±1.7 47.1±4.1* 42.6±2.8* 37.1±1.8

аргинин 1 б.б±2.6 13.9±1.57'3 30.4±3.0* 27.1±3.0* 21.3±1.7*

Примечание: * - р<0.05 достоверность различий по отношению к здоровым 1 — р<0.05 достоверность различий по отношению к 1 осмотру ОНМК

3 - р<0.05 достоверность различий по отношению к 3 осмотру ОНМК

Группы больных 1—ая и 2—ая были сопоставимы по полу и возрасту, социальным факторам. Как видно из рисунка 1 в группе ОНМК количество мужчин и женщин было примерно равно; в 1руппе ХНМК женщины составляли 70% обследованных.

п., человек

40 -

35 -|

30 •

25 -

20 -

15 -

10 -

5 •

0 -

18

21

9

12

10

ОНМК ХНМК Контроль

И Мужчины □ Женщины

Рисунок 1. Распределение обследованных по полу

Сопоставление клинических данных, результатов нейропсихологических тестов, лабораторных и инструментальных методов исследования, включая нейровизуализационные, позволили достоверно установить наличие хронической или острой сосудистой патологии головного мозга у обследуемых.

Результаты исследований концентрации свободных аминокислот сыворотки крови группы больных ХНМК, в сравнении с группой контроля, выявило достоверные отличия по 4 аминокислотам - двум незаменимым (треонин, триптофан) и двум заменимым (пролин, тирозин). Причем уровень этих аминокислот в сыворотке крови был значимо выше, чем в группе контроля (таблица 2). Уровень остальных аминокислот изменялся недостоверно, однако, прослеживалась такая же тенденция повышения среднего содержания большинства аминокислот, кроме глутаминовой кислоты и аргинина.

При анализе клинических данных у больных ХНМК были выделены ряд факторов, которые, на наш взгляд, могли оказать влияние на содержание свободных аминокислот сыворотки крови, в частности, стадия ДЭ, фоновое наличие гипертонической болезни, избыточный вес, патоморфологические признаки сосудистого заболевания на КТ головного мозга.

Было проведено сравнение концентрации аминокислот у больных в подгруппах с ДЭ 1 и 2 стадии. В последней подгруппе усиливалась тенденция повышения среднего содержания 11 аминокислот - валина, изолейцина, лизина, триптофана, серина, глутаминовой кислоты, пролина, цистина, тирозина, гис-тидина и аргинина (рисунок 2). Тенденция увеличения концентрации большинства аминокислот у больных с ДЭ 2 ст., по сравнению с ДЭ 1ст, указывает на усугубление нарушений в обмене веществ по мере прогрессирования церебро-васкулярного заболевания. Возникает вопрос о целесообразности проведения корригирующей метаболической терапии.

□ ДЭI ст. НДЭ2СТ.

Рисунок 2. Тенденг^ия к преобладанию среднего уровня свободных аминокислот сыворотки крови в подгруппе больных с ДЭ 2стади., в сравнении с ДЭ 1 стадии.

Исследованы корреляции между компонентами аминокислот крови и наличием у пациентов гипертонической болезни. В подгруппе больных ДЭ, у I которых имелась гипертоническая болезнь, содержание 2-х незаменимых аминокислот - лейцина и триптофана - было достоверно выше, чем в подгруппе больных без указаний на гипертоническую болезнь. Среднее содержание лейцина составляло соответственно 27,9±1.4 и 21.0±1.7мг/л, а триптофана -21.0±0.5 и 18.4±1.0мг/л.

Величина индекса массы тела имела зависимость средней силы - прямую с аминокислотой метионин(г=0.4, р=0.03) и обратную с глицином (1= - 0.4, р=0.03).

При наличии по данным КТ головного мозга мелких ишемических очажков в веществе головного мозга (6 человек), уровень аминокислоты пролин был достоверно выше, чем в подгруппе (13 человек) без очаговых изменений на КТ, и составил соответственно 84.2±3.8 и б9.9±2.7мг/л (р =0.02). Содержание остальных аминокислот отличалось недостоверно.

Исследование изменений аминокислот при развитии острого нарушения мозгового кровообращения включало 3-х ступенное изучение их содержания по мере отдаления от сосудистой катастрофы. Количественная перестройка | аминокислотного баланса у больных ишемическим инсультом в острейший период заболевания характеризовалась приростом среднего уровня всех исследуемых аминокислот, кроме треонина. Достоверно были увеличены уровни 12 свободных аминокислот сыворотки крови - 6 незаменимых (валина, лейцина, изолейцина, лизина, метионина, фенилаланина) и 6 заменимых (аспарагиновой

кислоты, серина, иролина, тирозина, шстидина и аргинина). Среднее содержание остальных аминокислот имело незначительные отклонения от контрольных показателей (таблица 2).

Забор крови на исследование свободных аминокислот проводили в зависимости от время госпитализации больных на 1-5 сутки заболевания. В 1 сутки заболевания анализ крови взяли у 14.3% больных, во 2-е - 51.4%, на 3-е сутки -22.9 %, на 5-е сутки - у 11.4% больных. Достоверных различий в спектре аминокислот в зависимости от времени забора крови от начала заболевания выявлено не было. Это объясняется, по-видимому, замедленной перестройкой гуморального канала информации.

Достоверных различий в содержание свободных аминокислот в сыворотке крови у госпитализированных больных с разной степенью тяжести инсульта и с нарушением или без нарушения сознания выявлено не было. У больных с тяжелым инсультом (п=8) отмечалась тенденция повышения содержания 12 аминокислот по сравнению с больными со средней тяжестью инсульта (п=27). Так, было повышено среднее содержание валина, лейцина, изолейцина, треонина, лизина, метионина, фенилаланина, аспарагиновой кислоты, глицина, тирозина, гистидина, аргинина (рисунок 3). Уровень аминокислот триптофан, серии, глутаминовой кислоты, пролина и аланина оказался ниже. У больных с нарушением сознания наблюдалась тенденция повышения среднего уровня аминокислот сыворотки крови, кроме триптофана и пролина, их содержание было ниже, по сравнению с подгруппой больных с ясным сознанием.

1-, 2

* /

У

^ У

/ £

Н Инсульт средней тяжести ■ Тяжелый инсульт

Рисунок 3. Тенденция к повышению среднего содержания свободных аминокислот сыворотки крови у больных с тяжелым инсультом, в сравнении с инсультом средней тяжести Корреляций аминокислот с бальным индексом по шкале тяжести инсульта выявлено не было.

Наличие у больных сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе достоверно влияло на концентрацию 2-х аминокислот - аланина и глутаминовой кислоты, средний уровень которых был ниже, чем у больных без нарушения углеводного обмена. Среднее их содержание составляло - глутами-

новой кислоты соответственно 38.9±5.2 и 64.5±4.6мг/л и аланина - 40.8±3.7 и 51.4±2.1мг/л.

При анализе зависимости между большим размером очага ишемии (от 4 до 88 мм) по данным компьютерной томографии головного мозга и содержанием аминокислот сыворотки крови у 9 больных установлены прямые корреляции с концентрацией цистина (г=0.9, р<0.05) и обратные корреляции с концентрацией треонина (г=-0.9, р<0.05) в острейший период инсульта. Достоверных корреляций с расположением очага по данным КТ и уровнем аминокислот, а также и у больных с право- и левосторонним инсультом, выявлено не было.

В отношении постинсультного течения оказалось, что у 28 больных, у которых на момент 2-ого осмотра отмечалось улучшение состояния с регрессом неврологической симптоматики, по сравнению с 1 осмотром, средний уровень всех аминокислот, кроме 4-х (триптофан, серин, аланин, цистан) в острейший период был ниже, чем у 7 больных, состояние которых оставалось без динамики(4 человека) или имел место летальный исход(3 человека). Это указывает на прогностическое значение спектра аминацидов у больных ишемиче-ским инсультом.

В конце 3-й недели от начала инсульта повторно осмотрено 32 человека из 35. У 3-их больных имел место летальный исход. У 28 пациентов к концу острого периода отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности неврологических симптомов и улучшения общего состояния. У 4-х больных состояние оставалось без динамики.

Характер изменения свободных аминокислот сыворотки крови у больных с инсультом в острый период в целом продолжал тенденции предыдущего периода. Так, оставался повышенным уровень 10 аминокислот валина, лейцина, изолейцина, лизина, феиилаланина, серина, пролина, тирозина, шстидина, аргинина, по сравнению с контролем. По сравнению с 1 осмотром в острейшей фазе инсульта содержание этих аминокислот, кроме валина и пролина, стало ниже, т.е. к концу острого периода заболевания возникает тенденция в сторону нормализации концентрации аминокислот. Достоверно были снижены концентрации 2-х аминокислот - серина и метионина (таблица 2).

В острый период заболевания у больных с повторным и впервые возникшим ишемическим инсультом выявлены достоверные различия по содержанию 2-х заменимых аминокислот - пролина и серина. Так у больных с повторным инсультом среднее содержание серина составило 32.9±2.5, пролина 62.9±4.9 мг/л, тогда как с впервые возникшим инсультом соответственно 28.0±1.3 и 78.6±3.5 мг/л.

Анализ взаимосвязи данных спектра аминокислот и нейропсихологиче-ского тестирования больных(23 человека) выявил достоверные прямые корреляции реактивной тревожности и лизина (г=0,52, р<0,05) и обратные корреляции суммы баллов когнитивного теста с валином( 1=-0,53), лейцином (г=-0,48), фенилаланином (г=-0,45), глутаминовой кислотой (г=- 0,68).

20 больных из первичных 35 были осмотрены через 3 месяца в ранний восстановительный период инсульта. Все эти больные перенесли ишемический

инсульт средней степени тяжести, с регрессом неврологических выпадений до лёгкой степени.

В ранний восстановительный период инсульта средний уровень 3-х аминокислот - триптофана, серина и аргинина - сохранялся на более высоких цифрах, чем в группе здоровых лиц. В тоже время остальные аминокислоты из 18 исследуемых приблизились к уровню нормы, что совпадало с клиническим улучшением больных, повышением их двигательной активности и способности к самообслуживанию.

По сравнению с острейшим периодом инсульта у больных в ранний восстановительный период наблюдали достоверное снижение концентрации б аминокислот - лейцина, метионина, аспарагиновой кислоты, серина, глутами-новой кислоты, глицина и повышение триптофана (таблица 2). Уровень глутаминовой кислоты в 3 осмотр оказался достоверно ниже по отношению к 1 осмотру и здоровым лицам.

Достоверных корреляций спектра аминокислот и степени восстановления нарушенных функций выявлено не было. Установлены достоверные корреляции с различным знаком между реактивной тревожностью и лейцином (г=0.61), глутаминовой кислотой (г=0.5б), пролином (г=-0.564); личностной тревожностью и серином (г=-0.51), глицином (г=0.57).

Таким образом, полученные данные о динамике параметров аминокислотного спектра у больных ишемическим инсультом свидетельствуют, что наблюдается чёткая тенденция к повышению концентрации свободных аминокислот сыворотки крови от контрольных значения: в острейшем периоде инсульта достоверно повышено содержание 12 аминокислот, в остром — 10, а в раннем восстановительном - только 3-х аминокислот при снижение глутаминовой кислоты. Уровень 2-х аминокислот - аргинина и серина - был достоверно повышен во все три периоды инсульта по сравнению с контролем. В раннем восстановительном периоде происходит благоприятная динамика спектрального состава аминокислот - нормализации средних показателей большей части аминокислот к началу раннего восстановительного периода ишемического инсульта, практически до значений контрольной группы

Поскольку инсульт в большинстве случаев представляет собой декомпенсацию имеющейся в большинстве наблюдений хронической ишемии мозга, представляет интерес проследить последовательные изменения характеристик спектров аминокислот у больных цереброваскулярной патологией от этапа ХНМК и до острейшего периода ишемического инсульта, а также перестройку их в раннем восстановительном периоде инсульта.

Динамика спектра аминокислот оценивалась как по содержанию отдельных аминокислот, так и методом факторного анализа всей совокупности ами-нацидов с выделением главных компонентов и исследованием внутригруппо-вых корреляционных взаимоотношений аминокислот.

Из 18 исследуемых аминокислот различия между группами ХНМК и острейшим периодом инсульта касались 11 аминокислот, что представлено в таблице 2. Это касалось всех незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолей-цин, треонин, лизин, метионин, триптофан, фенилаланин) и 3-х заменимых (серии, глутаминовая кислота и аргинин). При этом средний уровень этих амино-

кислот повышен в группе ОНМК, кроме 2- х аминокислот треонин и триптофан, их содержание выше у больных с ДЭ. Важно отметить также, что отличия коснулись в большей мере незаменимых аминокислот, что существенно в аспекте участия отдельных аминокислот в синтезе регуляторных белков, медиаторов, гормонов.

В группе ХНМК находили отчетливые различия с группой раннего восстановительного периода инсульта по 8 аминокислотам — валин, изолейцин, треонин, аспарагиновая кислота, серии, пролин, глицин, аргинин. Из них уровень валина, изолейцина, серина и аргинина выше у больных ОНМК, уровень остальных аминокислот выше у больных ХНМК.

Можно отметить, что уровень 4-х аминокислот (валин, изолейцин, серин, аргинин) достоверно отличался у больных с инсультом в разные периоды - в острейший и ранний восстановительный он был выше, чем у больных с ДЭ. Это характеризует инсульт как продолжительное по времени патологическое состояние с длительным восстановительным периодом. Кривые изменений этих аминокислот, задействованных у больных в изучаемых периодах сосудистой патологии, представлены на рисунке 4, содержание аминокислот выражено в процентах относительно контрольных значений.

%

ХНМК ОНМК, острейший ОНМК, ранний

период восстановительный

период

Ф аргинин —О—серин - ■•-•изолейцин

Рисунок 4. Типовая траектория изменений среднего уровня значимых аминокислот сыворотки крови в разные стадии сосудистой патологии головного мозга (%). За 100% принят нормальный уровень аминокислот.

Из рисунка 4 видно, что кривая содержания представленных аминокислот представляет собой слабо изогнутую параболу с крутым подъемом и затяжным регрессом изменений концентрации аминацидов. Указанный тренд аминокислот в случае декомпенсации хронической недостаточности мозгового кровообращения, с перерастанием в инсульт, представляет собой математическую модель метаболической реакции по уровню аминокислот. Видно, что аминокислотный спектр в группе ХНМК отличался от контрольной группы и ещё более разнился с больными инсультом. Это указывает на протяжённый во времени

процесс дисфункции метаболизма аминокислот у больных в периоде декомпенсации мозгового кровотока.

Для выявления общих закономерностей, происходящих в гомеостазе свободных аминокислот сыворотки крови у больных с церебральной сосудистой патологией, использовали факторный анализ. Факторный анализ позволяет сжать информацию о 18 аминокислотах путём вычисления главных компонентов. Факторный анализ матрицы аминокислот проводили в каждой группе — контроль, ХНМК и инсульт на разных стадиях. Рассмотрим первые факторы, образованные с помощью математической процедуры, в группах (У1), поскольку они имеют ведущее информационное значение и извлекают самые большие проценты дисперсии, тогда как остальные факторы имеют меньший вес и включают 1-2 переменных. Формулы полученных 1—ых главных факторов для каждой из групп исследования представлены ниже (таблица 3).

Таблица 3

Результаты факторного анализа (формулы первых главных факторов (У'¡)

В группе контроль: У2= ЛЕЙ+ ЛИЗ+ ФЕН+ ГИС+ ТИР+ ГЛИ+ СЕР+ ВАЛ+ АСП

В группе ХНМК: У1= СЕР+ ЛИЗ+ ФЕН+ ЛЕЙ+ ГИС+ ГЛУ+ ВАЛ+ ТИР

В группе ОНМК (острейший период):

У,=ФЕН+ ЛЕЙ+ АСП+ ТИР+ ГИС+ ВАЛ+ ЛИЗ+ ГЛИ+ АРГ+ ГЛУ

В группе ОНМК (острый период):

У2= ФЕН+ АСП+ ЛЕЙ+ ТИР+ ГИС+ АРГ+ ИЛЕ+ ГЛУ+ ЛИЗ

В группе ОНМК (ранний восстановительный период): У,=ЛЕЙ+ ПРО+ АРГ+ ГЛУ+ МЕТ

Фактор в каждой группе связан корреляционными отношениями с аминокислотами, которые имеют значение в обмене веществ непосредственно для нервной ткани. Можно полагать, что дисбаланс именно этих аминокислот играет большее значение в патогенезе цереброваскулярных заболеваний, наряду с нарушением других обменов (жиров, углеводов, витаминов). Результаты факторного анализа больных дисциркуляторной энцефалопатии и ишемического инсульта в разных периодах заболевания указывают на существенное структурное сходство выделенного главного фактора (по связанным с ним аминаци-дам) в этих группах. Общие аминокислоты, взаимосвязанные с первым главным фактором у больных ДЭ и инсультом в разных периодах наблюдения могут свидетельствовать об этиопатогенетическом сходстве обоих состояний. В то же время, имеются и различия сцепления главных факторов с некоторыми аминокислотами, не повторяющимися при ХНМК и ОНМК, что коррелирует с неоднозначным масштабом повреждений в головном мозге, уровнем снижения кровотока в мозговой ткани и различиями клинической картины инсульта и ДЭ.

Кроме рассмотрения изменений отдельных аминокислот сыворотки крови у больных с сосудистой патологией, представляет интерес изменение всего спектра аминокислот как показателя гомеостаза. С этой целью изучены корреляционные связи пар аминокислот в каждой из групп испытуемых. Корреляционный анализ между парами аминокислот в сравниваемых группах исследования показал наличие корреляционных связей, качественно различающихся у больных с ДЭ и в разные периоды ишемического инсульта. Это позволяет считать, что изменения, происходящие в сообществе аминокислот у больных дис-циркуляторной энцефалопатией и инсультом, отражают патогенетические отличия состояния метаболизма на разных стадиях сосудистого заболевания. В группе больных ишемическим инсультом в острейший период (1 осмотр) выявлено наибольшее число взаимосвязанных пар аминокислот (101 из 152 возможных), по сравнению с острым и ранним восстановительным периодами инсульта и ДЭ. Количество пар аминокислот уменьшается по мере удаления от момента инсульта и меньше всего их в раннем восстановительном периоде(13 пар). В группе ХНМК выявлена 31 пара достоверных корреляций аминокислот. Обращает внимание и качественное несовпадение ряда взаимосвязанных пар аминокислот в группах ДЭ и ОНМК 2 и 3 осмотра, что подчёркивает различия функциональных взаимоотношений сообществ аминокислот на разных стадиях цереброваскулярного заболевания.

Повышение уровня сцепления аминокислот между собой в острейшем периоде инсульта можно рассматривать как уменьшение «степени свободы» возможных химических превращений, что свидетельствует о более жёстком характере управления обмена веществ в условиях критического состояния. Снижение числа корреляций у больных в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, свидетельствует о большей мобильности («степени свободы») обменных процессов в периоде нейрореабилитации. Такова общая тенденция метаморфозы метаболических нарушений в организме на разных стадиях недостаточности мозгового кровообращения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на специфические биологические функции отдельных аминокислот, обмен их представляет единое целое, а также взаимосвязан с обменом жиров, углеводов, витаминов в организме. Очевидно, что отклонения содержания отдельных аминокислот зависят от совокупности факторов: катаболизма белков в тканях, поражения центральной нервной системы (ЦНС), функционального состояния печени, обеспечивающей процессы синтеза аминокислот, и их превращения. Кроме того, необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии у больных, как-то гипертоническая болезнь, избыточный вес, нарушение обмена углеводов и жиров, которые в сумме тоже могут влиять на метаболизм аминокислот в организме и вызывать их дисбаланс в биологических жидкостях. С другой стороны, дисбаланс аминокислотного состава сыворотки крови у больных создает благоприятные условия для образования недоокисленных продуктов белкового, углеводного и жирового обмена, что может усугублять функционирование центральной нервной системы.

Вероятно, что изменения уровня свободных аминокислот сыворотки крови не являются первичным звеном патогенеза сосудистой патологии головного мозга, но могут быть отражением реактивных, стресс-обусловленных метаболических нарушений и иметь значение в модуляции клинических особенностей заболевания.

Подводя итог статистическому исследованию изменений свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярной патологией, можно предположить, что дисбаланс их в сыворотке крови, по всей видимости, обусловлен изменениями на всех уровнях системы регуляции обмена веществ в организме - на уровне ЦНС, на уровне эндокринной системы, а также на клеточном уровне. Результаты проведенных исследований дополняют и конкретизируют представления о патохимическом механизме нарушений обмена веществ у больных ишемическим инсультом. Принимая во внимание выраженное постоянство свободных аминокислот сыворотки крови, можно считать, что выявленные нарушения обмена аминокислот в разные периоды инсульта свидетельствуют о дисрегуляторных расстройствах центральной нервной системы и могут быть индикатором сопутствующих инсульту метаболических сдвигов. Учитывая важное биологическое значение каждой аминокислоты, можно думать, что дисфункция аминокислотного обмена в целом вторично усугубляет последствия сосудистой катастрофы. Особое значение имеет тот факт, что при цереброваскулярной патологии нарушается концентрация ряда незаменимых аминокислот, вызывая дисбаланс их содержания и перекос обменных процессов и в том числе нейромедиаторных белков. Проведенные исследования позволили сделать заключение, что выявленные изменения указывают на нарушение основных метаболических путей в белковом обмене при цереброваскулярных заболеваниях. Это обосновывает теоретические предпосылки к использованию в лечении больных сосудистой патологией головного мозга коррегирующих средств - аминокислотных комплексов в виде лекарственных препаратов, пищевых добавок или диетотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Определены нормативные показатели спектра свободных аминокислот сыворотки крови для жителей Кировского региона методом ионообменной хроматографии. Выявлены прямые корреляции аминокислот - валина, лейцина, треонина, фенилаланина, сержа и аланина - с возрастом испытуемых.

2. У больных с сосудистой патологией головного мозга уже на 1-ой стадии дис-циркуляторной энцефалопатии возникает дисбаланс свободных аминокислот сыворотки крови в виде повышения уровня 4-х аминокислот - треонина, триптофана, пролина и тирозина. В сравнении с пациентами ДЭ 1 стадии, на 2-ой стадии ДЭ установлено дальнейшее нарастание уровня аминокислот сыворотки крови, отражающее прогрессирование недостаточности мозгового кровообращения и кислородтранспортной системы.

3. При ишемическом инсульте установлена характерная перестройка аминокислотного обмена в виде крутого прироста большинства аминацидов в ост-

рейшем периоде инсульта с постепенным снижением уровня аминокислот в остром периоде и их приближению к норме - в раннем восстановительном периоде. Это характеризует инсульт как продолжительное по времени патологическое состояние обменного гомеостаза с длительным восстановительным периодом. У больных с тяжелым инсультом и при утрате сознания у пациентов имеется тенденция к более высокому повышению содержания свободных аминокислот, чем у больных с инсультом средней тяжести.

4. Выявлены значимые отличия между уровнем аминокислот у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом в острейшем и раннем восстановительном периодах. Полученные данные можно рассматривать как «метаболический критерий» дифференциации обоих патологических состояний.

5. Использование факторного анализа с вычислением главных компонентов у больных дисциркуляторной энцефалопатией и ишемическим инсультом в разные периоды заболевания выявило структурные сходства факторов в этих группах, что свидетельствует об этиопатогенетическом единстве обоих состояний. В части главных факторов аминокислотной матрицы у больных с ДЭ и инсультом определяется различие их формулы, что свидетельствует о неоднозначном характере перестройки аминокислотного метаболизма при ХНМКиОНМК.

6. Изменения уровня свободных аминокислот у больных с цереброваскулярной патологией свидетельствуют о развитии вторичных глобальных метаболических нарушениях, которые усугубляются по мере прогрессирования стадии нарушения мозгового кровообращения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .Рассчитаны нормативы свободных аминокислот в сыворотке крови для жителей Кировского региона, которые являются ориентиром в лабораторной диагностике патологических отклонений обменных процессов.

2.Установленные характерные сдвиги аминокислотного спектра у больных хроническим нарушением мозгового кровообращения и инсультом могут использоваться как коморбидный признак степени недостаточности мозгового кровообращения и для диагностики нарушения обмена веществ в организме пациентов.

3.В лечении больных сосудистой патологией головного мозга следует учитывать и происходящие глобальные нарушения аминокислотного метаболизма как показатель тяжести инсульта с целью их коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ежова А. А. Динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с ишемическим инсультом / Бейн Б. Н., Ежова А. А. // Пермский медицинский журнал. - 2008, №3, Т.25 - с. 79-85.

2. Ежова А. А. Изменение спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярными заболеваниями (обзор литературы) / Бейн Б. Н., Ежова А. А.// Вятский медицинский вестник. - 2007, №2 - 3 - с. 5 — 7.

3. Ежова А. А. Определение содержания свободных аминокислот в сыворотке крови методом ионообменной хроматографии / Ежова А. А. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции г. Киров, 150 лет со дня рождения В.М. Бехтерева: развитие научных идей в XXI веке, 2007, с.34-36.

4. Ежова А. А. Изменение спектра свободных аминокислот сыворотки крови в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / Ежова А. А. // Материалы докладов I Всероссийской молодежной научной конференции «Молодежь и наука на Севере» (в 3-х томах). Том II (Сыктывкар, Республика Коми, 14-18 апреля 2008г.) - Сыктывкар, 2008. -с, 291-292.

5. Ежова А. А. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения / Ежова А.А. // Сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов «Прогерические патологические синдромы в неврологии» — Киров, 2008. - с. 23 - 27.

6. Ежова А. А. Содержание свободных аминокислот сыворотки крови у больных с ишемическим инсультом средней и тяжелой степени тяжести / Ежова А. А. // К XX - летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»: сборник научных трудов научно - практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области. - Киров, 2009. - с. 62-65.

Отпечатано в типографии КОГУЗ МИАЦ Заказ 1091. Тираж 100 Подписано в печать 25.05.2009 г.

Актуальность работы. Цереброваскулярные заболевания остаются важнейшей медико-социальной проблемой в нашей стране и во всем мире. В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов, 80-85% из которых ишемические. До 200 тыс. инсультов заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [9, 23, 52, 65, 78, 85, 86].

Неудовлетворительный исход инсультов может быть связан с глобальными нарушениями обмена веществ в организме и вторичными патологическими реакциями [74]. Известно, что белки и белковый обмен координируют и интегрируют многообразие химических превращений в организме. Через аминокислоты белковый обмен тесно интегрирован с обменом углеводов, липидов и нуклеиновых кислот. Аминокислоты непосредственно участвуют в биосинтезе не только белков, но и большого количества других биологически активных соединений, таких как нейромедиаторы и гормоны - производные аминокислот [8]. С учетом повреждения гематоэнцефалического барьера, самого вещества головного мозга, его регуляторных систем можно предполагать возникновение изменений обмена белков в организме в виде дисбаланса свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваску-лярными заболеваниями. Учитывая, что спектр свободных аминокислот в тканях организма обладает высоким постоянством, то его изменения могут свидетельствовать о происходящих метаболических нарушениях [89]. Однако в этом аспекте проведены исследования лишь отдельных аминокислот.

Так, установлено, что при нарушении метаболизма незаменимой аминокислоты гомоцистеина и повышении её концентрации в крови повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний [83, 95, 101, 110, 111]. Сообщается, что аминокислота аргинин улучшает реологические свойства крови, уменьшая риск тромбозов и формирования атеросклеротических бляшек, обладает гипотензивными свойствами [93, 94]. Определена прогностическая значимость уровня нейроактивных аминокислот в плазме крови [36] и в спинномозговой жидкости [66] больных с острым ишемическим инсультом.

Однако, большинство публикаций, посвященных изучению спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом, выполнено в 70-х годах прошлого века, на устаревшем оборудовании, а результаты вычислений достаточно противоречивы [39, 40, 41, 63, 67, 71, 81, 82]. В то же время дополнение клинических данных у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом чёткими критериями обменного профиля может иметь важное значение для оценки общего состояния больных, для уточнения течения дисциркуляторной энцефалопатии и оценки прогноза восстановления повреждений нервной системы у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращеня, а также обоснованной коррекции обменных расстройств метаболическими препаратами.

Всё вышеперечисленное определяет актуальность изучения спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с цереброваскулярными заболеваниями в динамике - в разные периоды заболевания и с учетом кли-нико-неврологических и инструментальных данных.

Целью работы являлась оценка динамического статуса свободных аминокислот сыворотки крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией и острым ишемическим инсультом и уточнение патогенетического значения обменных нарушений. Задачи работы:

1. Определить нормативные показатели содержания свободных аминокислот сыворотки крови методом ионообменной хроматографии в группе здоровых испытуемых - жителей Кировского региона.

2. Изучить характеристики аминокислотного состава сыворотки крови и его корреляции со стадией хронического нарушения мозгового кровообращения у больных.

3. Проследить динамику содержания аминокислот сыворотки крови у пациентов в разные периоды ишемического инсульта, а также в зависимости от тяжести инсульта, клинико-неврологических и инструментальных данных.

4. Дифференцировать особенности сдвигов аминокислотного спектра у больных ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией в качестве дополнительного маркёра степени недостаточности мозгового кровообращения.

Научная новизна

Впервые показаны происходящие изменения содержания свободных аминокислот сыворотки крови уже на стадии дисциркуляторной энцефалопатии с последующим усугублением обменных нарушений при развитии ишемического инсульта.

Впервые показана типовая перестройка аминокислотного состава сыворотки крови пациентов ишемическим инсультом в динамике - в1 острейшем, остром1 и раннем восстановительном периодах в виде параболы в математическом выражении, которая характеризует инсульт как продолжительное по времени патологическое состояние с длительным периодом восстановления обменных нарушений.

Установлены корреляционные взаимоотношения уровня изменений аминокислот с показателями клинико-неврологического статуса, когнитивными и инструментальными данными у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и ишемическим инсультом.

Выполненные факторный анализ главных компонентов и взаимные корреляции свободных аминокислот сыворотки крови в группах больных с хроническим и острым нарушением мозгового кровообращения показали наличие как сходства, так и различий аминокислотного гомеостаза, что свидетельствует об этиопатогенетической близости обоих состояний. Практическая значимость

Продемонстрирована целесообразность включения исследования свободных аминокислот сыворотки крови в программу обследования пациентов с сосудистой патологией головного мозга для распознавания глобальных обменных дисфункций, в частности, метаболизма аминокислот.

Представленные изменения спектра свободных аминокислот сыворотки крови и их корреляции с клиническими данными у больных существенно дополняют представления о патогенезе хронических и острых нарушений мозгового кровообращения - наличия соматических осложнений, и могут служить дополнительными показателями прогрессирования сосудистого поражения мозга.

Выявленная динамика аминокислотного состава сыворотки крови при ишемических инсультах в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах указывает на стойкость патохимических обменных изменений у больных с ишемическим инсультом и замедленную нормализацию, в сравнении с клиническим улучшением состояния больных.,

Определены теоретические предпосылки к необходимости коррекции аминокислотного спектра у больных церебральной сосудистой патологией ещё на начальных стадиях хронического нарушения мозгового кровообращения и в разные периоды инсульта.

Положения, выносимые на защиту.

1. При дисциркуляторной энцефалопатии появляется ранняя тенденция к повышению содержания большинства аминокислот сыворотки крови, что отражает дисфункцию центральной нервной системы. При прогрессиро-вании степени дисциркуляторной энцефалопатии установлено дальнейшее нарастание уровня аминокислот сыворотки крови.

2. У больных ишемическим инсультом наблюдается характерная динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови в виде резкого начального повышения их уровня (превышающего норму и уровень аминацидов у больных дисциркуляторной энцефалопатией) с постепенной длительной нормализацией. У больных с тяжелым инсультом и с нарушением сознания имеется тенденция к более высокому содержанию свободных аминокислот, в сравнении с инсультом средней тяжести. 3. Существуют значимые отличия в спектре аминокислот у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом в острейшем и раннем восстановительном периодах, как в содержании отдельных аминокислот, так и при изучении всего сообщества аминокислот на разных стадиях церебральной сосудистой патологии.

Апробация. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, госпитальной и поликлинической терапии и органической химии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»; на заседании научно-координационного совета по нервным болезням ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Мин-здравсоцразвития (2009). Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировской межрегиональной научно — практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов (2007); областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2008); I Всероссийской молодежной научной конференции «Молодежь и наука на Севере» (Сыктывкар, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы неврологического отделения Северной городской клинической больницы г. Кирова; используются в курсе последипломного обучения интернов и клинических ординаторов, на циклах врачей усовершенствования на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 151 источник из них 86 отечественных и 65 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 13 рисунками.

выводы

1. Определены нормативные показатели спектра свободных аминокислот сыворотки крови для жителей Кировского региона методом ионообменной хроматографии. Выявлены прямые корреляции аминокислот - валина, лейцина, треонина, фенилаланина, серина и аланина — с возрастом испытуемых.

2. У больных с сосудистой патологией головного мозга уже на 1-ой стадии дисциркуляторной энцефалопатии возникает дисбаланс свободных аминокислот сыворотки крови в виде повышения уровня-4-х аминокислот -треонина, триптофана, пролина и тирозина. В сравнении с пациентами ДЭ 1 стадии, на 2-ой стадии ДЭ установлено дальнейшее нарастание уровня аминокислот сыворотки крови, отражающее прогрессирование недостаточности мозгового кровообращения и кислородтранспортной системы.

3. При ишемическом инсульте установлена характерная перестройка аминокислотного обмена в виде крутого прироста большинства аминацидов в острейшем периоде инсульта с постепенным снижением уровня .аминокислот в остром периоде и их приближению к норме - в раннем восстановительном периоде. Это характеризует инсульт как продолжительное по времени патологическое состояние обменного гомеостаза с длительным восстановительным периодом. У больных с тяжелым инсультом и при1 утрате сознания у пациентов имеется тенденция к более высокому повышению содержания свободных аминокислот, чем у больных с инсультом средней тяжести.

4. Выявлены значимые отличия между уровнем аминокислот у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения и ишемическим инсультом в острейшем и раннем восстановительном периодах. Полученные данные можно рассматривать как «метаболический критерий» дифференциации обоих патологических состояний.

5. Использование факторного анализа с вычислением главных компонентов у больных дисциркуляторной энцефалопатией и ишемическим инсультом в разные периоды заболевания выявило структурные сходства факторов в этих группах, что свидетельствует об этиопатогенетическом единстве обоих состояний. В части главных факторов аминокислотной матрицы у больных с ДЭ и инсультом определяется различие их формулы, что свидетельствует о неоднозначном характере перестройки аминокислотного метаболизма при ХНМК и ОНМК. 6. Изменения уровня свободных аминокислот у больных с цереброваскулярной патологией свидетельствуют о развитии вторичных глобальных метаболических нарушениях, которые усугубляются по мере прогрессирова-ния стадии нарушения мозгового кровообращения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Рассчитаны нормативы свободных аминокислот в сыворотке крови для жителей Кировского региона, которые являются ориентиром в лабораторной диагностике патологических отклонений обменных процессов.

2.Установленные характерные сдвиги аминокислотного спектра у больных хроническим нарушением мозгового кровообращения и инсультом могут использоваться как коморбидный признак степени недостаточности мозгового кровообращения и для диагностики нарушения обмена веществ в организме пациентов.

3.В лечении больных сосудистой патологией головного мозга следует учитывать и происходящие глобальные нарушения аминокислотного метаболизма как показатель тяжести инсульта с целью их коррекции.