Современные подходы к диагностике и лечению местнораспространенного рака шейки матки

Шакирова, Эльмира Жамилевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные подходы к диагностике и лечению местнораспространенного рака шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шакирова, Эльмира Жамилевна Уфа 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к диагностике и лечению местнораспространенного рака шейки матки

На правах рукописи

ШАКИРОВА ЭЛЬМИРА ЖАМИЛЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 — онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

я 0 л;-;7 ?Рпд

Уфа, 2008 г.

003450669

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская юсу дарственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Рустем Шамильевич доктор медицинских наук, профессор Гилязутдинов Ильдар Абдуллаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Урманчеева Адилия Феттеховна доктор медицинских наук Насруллаев Магомед Нухкадиевич Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН

Защита состоится «_»__2008 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ BIIO «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «__»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук И.Р. Рахматуллина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Рак шейки матки (РШМ) - это вторая по частоте из причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин в мире, уступающая только раку молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2002 году в мире зарегистрировано 493 ООО новых случаев РШМ и 274 ООО смертей от него. Соотношение смертности к заболеваемости в мире составляет 55% (Parkin D.M., 2005). Высокие уровни заболеваемости и смертности требуют разработки новых подходов в лечении этой патологии.

В России РШМ занимает пятое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин (5,2% всех злокачественных новообразований) и второе место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий. В 2006 году в России взяты на учет с диагнозом рак шейки матки 12814 больных. Несмотря на визуальную локализацию, РШМ III—IV стадий выявлен у 38,9% больных. Всего в 2006 году находились под наблюдением 156697 больных раком шейки матки. Высокой остается летальность в течение первого года с момента установления диагноза (19,3%), что свидетельствуег о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Кроме того, в настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин до 40 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости у женщин до 29 лет - ежегодный прирост составляет 2,1% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Ормонова Ж.А., Жумабаев А.Р., 2008).

В последние десятилетия сложились следующие неблагоприятные тенденции. Во-первых, наблюдается рост заболеваемости РШМ в целом, при этом растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста. Во-вторых, увеличивается частота запущенных форм РШМ (Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Грицай А.Н., 2004; Бугайцов C.B., Марченко А.И., Рыбин А.И., Михайленко A.B.,

2008; Егорова И.В., Максимов С.А., 2008; Софрони М., 2008).

Основную роль в лечении больных РШМ играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия; в последние годы применяется также химиотерапия. Хирургическое лечение является основным на ранних стадиях заболевания (IA-IB), в то время как лучевая терапия, сама по себе или в сочетании с химиотерапией, широко используется при лечении местнораспространенного РШМ (IB2-IVA). Результаты лучевого и химиолучевого лечения, несмотря на определенные успехи, в целом остаются неудовлетворительными. После проведенного химиолучевого лечения остаточная опухоль определяется у 49% больных, метастазы в лимфатические узлы таза - у 25% (Morice Р., Uzan С., Zafrani Y. et al., 2007).

Применение хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией при местнораспространенном раке шейки матки приводит к улучшению показателей выживаемости. Однако существующие методы клинической диагностики при раке шейки матки II-HI стадий не всегда отражают истинное распространение опухоли, что во многих случаях ведет к неоправданному отказу от хирургического лечения. Местнораспространенный рак шейки матки остается проблемой, требующей разработки новых подходов в диагностике и лечении.

Таким образом, актуальность данной проблемы связана с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки, ростом числа запущенных случаев, и нерешенным вопросом о выборе оптимального метода лечения местнораспространенного рака шейки матки, в частности хирург ического лечения или лучевой терапии. Улучшение эффективности лечения местнораспространенного рака шейки матки имеет медицинское, социальное и демографическое значение.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения местнораспространенного рака шейки матки.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику заболеваемости, смертности и пятилетней выживаемости больных раком шейки матки в Республике Татарстан.

2. Выявить наиболее информативные диагностические методы исследования при стадировании местнораспространеиного рака шейки матки.

3. Изучить результаты лечения местнораспространеиного рака шейки матки при применении методики ретроградной расширенной экстирпации матки.

4. Проанализировав результаты комбинированного и комплексного лечения местнораспространеиного рака шейки матки в сравнении с лучевой терапией.

5. Разработать оптимальный алгоритм диагностики местнораспространеиного рака шейки матки.

Научная новизна. Впервые оценена эффективность применения операции ретроградной расширенной экстирпации магки при раке шейки матки 11-Ш стадий.

Впервые изучена диагностическая ценность трехмерного УЗИ-сканирования на основании сравнения с иитраоперационными данными при местнораспространенном раке шейки матки.

Впервые оценена роль внутриполостной лучевой терапии с химиотерапией в предоперационной подготовке при хирургическом лечении местнораспространеиного рака шейки матки.

Практическая значимость. Применение комбинированного лечения местнораспространеиного рака шейки магки позволило существенно улучшить отдаленные результат лечения данной патологии, что отражено в увеличении одногодичной и пятилетней выживаемости, снижении частоты местных рецидивов.

На основании значительного клинического материала внедрен в клиническую практику комплекс диагностических методов исследования при стадировании местнораспространеиного рака шейки магки, позволяющий адекватно оценить размеры опухоли, ее распространение на окружающие ткани, расширить показания к хирургическому вмешательству и выбрать оптимальный план лечения.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в лечебную работу онкологического отделения №3 ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», а также в учебный процесс на кафедре онкологии и хирургии и кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Киров, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007); Российской научно-практической конференции с "международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул,' 2007); совместном заседании кафедр онкологии и хирургии, лучевой диагностики, акушерства и'гинекологии №2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и Казанского онкологического диспансера (Казань, 2008); заседании кафедры онкологии ГОУ ВПО БГМУ Росздрава (Уфа, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост заболеваемости и числа запущенных случаев в Республике Татарстан обусловливают актуальность поиска новых подходов к проблеме мест-нораспространенного рака шейки матки.

2. Использование хирургического метода в комбинации с лучевым воздействием и химиотерапией позволяет добиться благоприятных непосредственных и отдаленных результатов лечения.

3. Отдаленные результаты комбинированного лечения при местнорас-

пространенном раке шейки матки превышают результаты использования только лучевой терапии.

4. Современные лучевые методы диагностики при местнораспростра-ненном раке шейки матки позволяют адекватно оцешпь распространение опухоли на окружающие структуры и органы.

5. Применение трехмерной эхографии должно являться обязательным этапом в алгоритме диагностики местнораспространенного рака шейки матки.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 201 источников (99 отечественных и 102 зарубежных). Работа иллюстрирована 17 таблицами, 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 228 больных в ГУЗ «Городской онкологический диспансер» г. Казани и Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ.

Основную группу составили 104 пациентки с местнораспространенным раком шейки матки, получившие лечение в онкологическом отделении №3 Казанского онкологического диспансера.

Основным видом гистологической структуры опухоли был плоскоклеточный рак шейки матки, второй по частоте была аденокарцинома, на 3-м месте был железисто-плоскоклеточный рак.

Стадия заболевания устанавливалась клинически согласно критериям Международной ассоциации акушеров и гинекологов (FIGO) и по TNM. Распределение по клиническим стадиям было следующим: На стадия - у 28 боль-

ных, Hb стадия - у 54 больных, Ша стадия - у 1 больной и Illb стадия - у 21 больной.

В группу сравнения вошли 124 больных местнораспространенным раком шейки матки, состоящих на учете в Казанском онкологическом диспансере, получивших только сочетанную лучевую терапию по радикальной программе. Группы были сопоставимы по гистологической структуре опухоли и по стадиям заболевания.

Больным было проведено комплексное обследование с использованием общеклинических, лабораторных, лучевых методов диагностики. Кроме стандартных методов клинического стадирования рака шейки матки, мы применяли дополнительные специальные лучевые методы: трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию с допплерографией, трехмерную эхографию с доппле-рографией, магнитно-резонансную томографию, рентгеновскую компьютерную томографию.

Полученные в ходе трехмерной эхографии, РКТ, МРТ данные сопоставлялись с результатами послеоперационного гистологического исследования с последующим расчетом статистических показателей (чувствительности, специфичности, точности).

В ходе исследования были выявлены особенности ультразвуковой картины при местнораспространенном раке шейки матки. На основании сопоставления с интраоперациопными данными было проведено уточнение эхографиче-ских показателей распространенности опухолевого процесса.

При хирургическом лечении местнораспространенного рака шейки матки применялся метод ретроградной расширенной экстирпации матки, разработанный Ф.Ш. Ахметзяновым и A.M. Муллагалиевой.

Ограничениями классических методов операции при раке шейки матки (операции Вертгейма и Okabayashi) является то, что при местнораспространенном раке шейки матки, когда имеется тотальное поражение шейки матки с переходом на тело, инфильтрация паравагинальной, паравезикальной и параректаль-ной клетчатки, вышеописанные методы операции не выполнимы из-за фиксиро-

ванности опухолевого конгломерата в малом тазу. Кроме того, эти подходы требуют постоянного сильного натяжения матки; при распространенном процессе и при переходе опухоли на тело матки это может привести к отрыву матки во время операции, что является недопустимым с точки зрения абластики.

Ретроградная модификация радикальной гистерэктомии позволяет мобилизовать опухоли шейки матки большого размера, фиксированные в малом тазу и произвести радикальное удаление препарата вместе с инфильтрированной клетчаткой, а также избежать натяжения шейки и тела матки и нарушения целостности удаляемого препарата в процессе операции.

До 2006 г. больным местнораспространенным раком шейки матки проводилось хирургическое лечение на первом эгапе. У 4 больных проводилась соче-танная предоперационная гамма-терапия: дистанционная гамма-терапия на аппарате ЛУЧ-1 фракциями по 4 Гр до суммарной дозы 16 Гр. на точку В и внут-риполостное облучение на аппарате АГАТ-В (метрокольп) фракциями по 10 Гр. до суммарной дозы 20 Гр. на точку А. Однако мы отказались от проведения предоперационной дистанционной лучевой терапии, поскольку возникавшие при этом структурные изменения в малом тазу приводили к значительному ухудшению технических условий операции и развитию урологических осложнений после лечения.

За период 2006-2007 гг. у 24 больных местнораспространенным раком шейки матки в группе комбинированного лечения нами применялась предоперационная внутриполостная гамма-терапия в режиме крупного фракционирования дозы, разовая доза 10 Гр., суммарная доза 20 Гр. на очаг. Хирургическое лечение проводилось на 2-3-й день после окончания лучевой терапии. 8 пациенток получили только внутрииолостное облучение. У 16 пациенток параллельно проводилась неоадъювантная монохимиотерапия препаратами платины в дозе 40-60 мг/м

Почти всем больным было проведено послеоперационное облучение. 100 больным проведена сочетанная лучевая терапия в следующих дозах: дистанционная гамма-терапия в дозе от 39,6 до 42 Гр., внутриполостная гамма-терапия в

дозе 15-20 Гр. 3 больных получили послеоперационно только дистанционную лучевую терапию, 1 больная отказалась от послеоперационного облучения.

Адъювантная химиотерапия в группе комбинированного лечения проводилась 35 больным с выявленными метастазами в лимфатических узлах в виде 2-6 курсов с применением производных платины в монорежиме или в комбинации с другими химиопрепаратами. Выбор схемы и доз химиотерапии производился индивидуально, с учетом гистологического строения опухоли и соматического статуса больных.

В группе сравнения проводилась сочетанная лучевая терапия по радикальной программе в следующих дозах: дистанционная гамма-терапия в дозе от 39,7 до 44 Гр., внутриполостная гамма-терапия в дозе от 46 до 48 Гр. 118 больных получили сочетанную лучевую терапию, 6 больных - только дистанционную гамма-терапию.

Статистическая обработка результатов исследования и построение диаграмм проводилась на персональном компьютере с использованием пакетов программного обеспечения Microsoft Excel и Biostat (Гланц С., 1999). Выживаемость рассчитывалась по методу Каплан-Мейера. Для сравнения кривых выживаемости использовался лонгранговый критерий.

Для МРТ и трехмерной эхографии оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность теста по следующим формулам:

Чувствительность = ИП / ИП+ЛО;

• Специфичность = ИО / ЛП+ИО;

Точность теста = ИП+ИО / ИП КЛО+ЛП+ИО;

Где ИП - истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии, ЛО - ложноотрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии, ЛП - ложноположительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии, ИО - истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика заболеваемости раком шеики матки в Республике Татарстан, за период с 1999 по 2007 гг.

При анализе статистических данных по раку шейки матки в Республике Татарстан за период с 1999 по 2007 год (табл. 1) нами выявлены неблагоприятные тенденции в виде роста уровня заболеваемости (от 12,8 на 100 тысяч женского населения в 1999 г. до 15,1 на 100 тысяч женского населения в 2007 г.) и процента запущенности (от 23% в 1999 г. до 27,7% в 2007 г.). Однако при этом отмечается снижение смертности (от 9,1 на 100 тысяч женского населения в 1999 г. до 5,6 на 100 тысяч женского населения в 2007 г.) и одногодичной летальности от рака шейки матки (от 27,7% в 1999 г. до 11,8% в 2007 г.).

Таблица 1

Статистические показатели по заболеваемости раком шейки матки в Республике Татарстан

Показатель Годы

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Доля в общей структуре заболеваемости ЗНО 5,3 5,6 4,8 5,2 5,0 5,3 5,1 5,2 5,2

среди женщин (%)

Заболеваемость (на 100 12,8 13,7 12,2 13,6 13,5 15,2 14,8 14,7 15,1

тыс. женского населе-

ния)

Смертность (на 100 9,1 6,9 9,3 7,4 7,0 6,1 5,2 5,2 5,6

тыс. женского населе-

ния)

Запущенность (%) 23,0 20,0 21,7 32,6 30,6 21,7 32,7 26,8 27,7

Летальность на первом 27,7 21,0 19,6 23,4 20,5 17,3 17,0 18,7 11,8

году жизни с момента

установления диагноза

Пятилетняя выживаемость при раке шейки матки в Республике Татарстан за 1993-1998 гг. составила 58,95±1,29%, за период 1999-2004 гг. - 66,58±1,2%. Таким образом, прирост пятилетней выживаемости составил 7,63%.

Учитывая тот факт, что возрастной состав больных и морфологическая структура опухолей в разные периоды были одинаковыми, а в структуре по стадиям была отмечена тенденция к росту запущенных случаев, мы считаем, что прирост пятилетней выживаемости и снижение смертности и одногодичной летальности от рака шейки матки, в основном, связаны с изменением в последние годы подхода к стандарту лечения местнораспространенного рака шейки матки.

Анализ информативности лучевых методов исследования

Несмотря на то, что стадирование рака шейки матки базируется только на клинических критериях, применение современных лучевых методов диагностики при местнораспространенном раке шейки матки обеспечивает важную дополнительную информацию.

Полученные нами в ходе трехмерной эхографии и МРТ данные сопоставлялись с интраоперационными данными и результатами послеоперационного гистологического исследования.

На основании сравнения результатов МРТ с иитраоперационной находкой и результатами патоморфологического исследования, мы могли заключить о высокой информативности данного метода в оценке распространенности опухолевого процесса. МРТ обладала высокой чувствительностью в выявлении инвазии опухоли шейки матки в окружающие структуры и органы. Интраопера-ционные данные показывают, что в большинстве случаев, когда при клиническом стадировании определялся пальпируемый инфильтрат в параметриях, он не имел истинно опухолевой природы. При III стадии заболевания также не встречалось истинного врастания опухоли в стенки таза, опухоль сохраняла футлярность; клиническая картина была обусловлена большими размерами опухоли, занимающей все пространство малого таза. Результаты МРТ не соответствовали результатам клинического стадирования, однако совпадали с хирургическими данными.

По нашим данным, чувствительность метода при РШМ II-III стадий составила 100%, специфичность - 92,3%, точность - 92,8%.

Полученная в ходе 3D эхографии информация позволяла получить объемную виртуальную модель опухоли шейки матки и кровоснабжения зоны интереса, определить соотношение с соседними органами, что часто не удается при двухмерной эхографии. Проведенное нами сравнение эхографических данных с морфологическими и интраоперационными данными позволило уточнить эхосемиотику и ультразвуковую ангиографическую картину рака шейки матки местнораспространенных стадий.

По данным 3 D-эхографии ткань опухоли выявлялась у 100% пациенток с раком шейки матки. При УЗИ в режиме серой шкалы рак шейки матки в большинстве случаев (69,2%) определялся как неоднородный участок, преимущественно гиперэхогенный, в 30,8% - как гипоэхогенный. Опухолевый очаг имел неправильную форму и неровные, бугристые контуры.

При биометрии шейки матки оценивались се форма и размеры но данным мультипланариой реконструкции ЗБ-УЗИ. Граница между телом и шейкой матки определялась по внутреннему зеву, расположенному на уровне пересечения цервикального канала и полости матки. Визуализация этой границы затруднена при обычном двухмерном сканировании, что требовало проведения 3D УЗИ с реконструкцией фронтальных сканов. При оценке размеров и объема опухолево-измененной шейки матки в нашем исследовании были получены средние параметры: длина - 51,4 мм, толщина - 43,3мм, ширина - 48,8 мм. Объем шейки матки составлял в среднем 63,2 см3. Известно, что при объеме опухолевого очага более 40 см3 возрастает частота лимфогенных метастазов и значительно ухудшается прогноз заболевания, что отражено в современной классификации рака шейки матки по FIGO. Измерение объема опухоли позволяло планировать лечебную тактику с включением предоперационного внутри-полостного облучения и химиотерапии.

В режиме трехмерной реконструкции сосудов (3D УЗ-ангиографии) получалась пространственная карта сосудистых структур шейки матки, позво-

ляющая более точно выявить зоны асимметрии и деформации сосудистого рисунка.

В нашем исследовании при проведении ангиографической программы кровоток в опухоли выявлен в 100% случаев и характеризовался хаотичным характером архитектоники сосудов с разнонаправленным кровотоком. У всех обследованных пациенток определялся гиперваскулярный характер кровотока. В 76,9% случаев в проекции опухоли регистрировался низкорезистентпый кровоток, в 23,1% - высокорезистентпый.

При IIA стадии рака шейки матки чувствительность трехмерной эхографии составила 100%, специфичность - 87,5%, точность - 85,7%.

При IIB - IIIB стадиях рака шейки матки чувствительность 3D эхографии составила 87,5%, специфичность - 80%, точность - 84,6%.

На основании сравнительного анализа эхографических и интраопераци-онных данных, мы пришли к выводу, что основным эхографическим признаком IIB - IIIB стадий рака шейки являлось наличие патологического кровотока в параметриях, выявляемое при 3D УЗ-ангиографии.

По нашим данным, применение трехмерной эхографии с ангиографией значительно повышает точность клинического стадирования, что позволяет выработать индивидуальный план лечения пациенток с местнораспространенным раком шейки матки. По диагностической информативности метод не уступает магнитно-резонансной томографии, представляя собой более доступную альтернативу. Мы считаем целесообразным включение трехмерной эхографии с ангиографией в алгоритм обязательного клинического обследования больных раком шейки матки.

РКТ не является методом выбора при стадировании рака шейки матки, т.к. рядом расположенные ткани имеют схожую плотность. Метод имеет большее применение для диагностики метастазов заболевания.

Анализ непосредственных результатов комбинированного лечения

Анализ собственных данных хирургического лечения местнораспростра-ненного рака шейки матки показал, что из 104 больных всем было проведено хирургическое лечение в радикальном объеме.

Технические сложности при местнораспространенном раке шейки матки при классической операции связаны с трудностью выделения шейки матки, которая увеличивается в размерах и приобретает «бочкообразную» форму и вместе с увеличенными лимфатическими узлами занимает все пространство малого таза, при этом создается впечатление фиксированное™ шейки матки в малом тазу и нерезектабельности опухоли.

При применявшемся ретроградном подходе выполнение радикальной гистерэктомии было возможным во всех случаях, что подтверждено исследованиями резекционных линий. Ни в одном из прооперированных случаев не наблюдалось прорастания опухоли в мышцы, сосуды и кости таза.

Характер и частота осложнений при комбинированном лечении местно-распространенного рака шейки матки не превышали данных, приводимых в литературе для ранних стадий рака шейки матки.

Одним из важных моментом предоперационной подготовки больных ме-стнорасиространенным раком шейки матки явилась антибиотикотерапия и местное противовоспалительное лечение. В результате проводимого нами местного и системного применения метронидазола, активного в отношении анаэробной микрофлоры, уменьшаются сопутствующие опухоли воспалительные изменения, отек перицервикальных тканей, уменьшается интоксикация. Таким образом, создаются лучшие условия для хирургического вмешательства и предупреждаются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. Кроме того, поскольку в настоящее время в предоперационном периоде мы проводим больным местнораспространенным раком шейки матки внутриполостную лучевую терапию, метронидазол выполняет дополнительную функцию в качестве радиомодификатора. Антибиотикотерапия с местной санацией проведена нами

37 больным. В этой группе больных мы не наблюдали послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, несмогря на высокий исходный риск развития раневой инфекции у больных местно-распространенными формами РШМ в связи с изначальным инфицированием распадающихся опухолей, наличием опухолевой интоксикации, истощения и анемии, а также с длительностью операции и массивным повреждением тканей.

По нашим данным, проведение предоперационной внутриполостной лучевой терапии и химиотерапии не ухудшало технических условий операции и обеспечивало абластичность хирургического вмешательства, что привело к хорошему местио-регионалыюму контролю опухолевого процесса. Все больные, которым было проведено такое лечение, в настоящее время не имеют признаков местного рецидива заболевания, что позволяет прогнозировать дальнейшее улучшение отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки.

При анализе данных послеоперационного иатогистологического исследования особое внимание обращала на себя высокая частота выявления метастазов в лимфатических узлах таза, поскольку наличие метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком шейки матки является одним из основных факторов, определяющих прогноз заболевания.

По нашим данным, метастазы в лимфатических узлах таза были выявлены у 42,3% прооперированных больных местнораспространенным раком шейки матки.

Частота обнаружения метастазов в тазовые лимфоузлы коррелировала с клинической стадией заболевания и составила: при IIa стадии - 25,0%, при IIb стадии - 35,2%, при III стадии - 81,8% (табл. 2).

Известно, что метастазы в лимфоузлы при РШМ практически не чувствительны к лучевой терапии; применение химиотерапии в сочетании с лучевой терапией более эффективно, однако только хирургическое лечение при метастатическом варианте способно существенно улучшить прогноз.

Таблица 2

Метастазы в тазовые лимфоузлы при различных стадиях рака шейки матки

Стадии Общее Количество больных с метастазами

количество в лимфоузлах

больных абс. %

На 28 7 25,0

ПЬ 54 19 35,2

Ha+IIb 82 26 31,7

Illa 1 1 100,0

Illb 21 17 80,0

Illa+Illb 22 18 81,8

Всего 104 44 42,3

Анализ отдаленных результатов лечения

При анализе отдаленных результатов лечения нами получены более высокие показатели выживаемости в группе больных, получивших комбинированное лечение, по сравнению с группой больных, получивших только лучевую терапию.

В целом в группе больных местнораспространенным РШМ, получивших комбинированное лечение, одногодичная выживаемость составила 95,6±2,2%, трехлетняя выживаемость - 78,3±4,9%, пятилетняя выживаемость - 69,3±5,8%.

В группе больных местнораспространенным РШМ, получивших только лучевую терапию, одногодичная выживаемость составила 80,9±3,4%, трехлетняя выживаемость - 54,0±4,7%, пятилетняя выживаемость - 48,6±4,9%.

Таким образом, в группе комбинированного лечения местнораспростра-ненного РШМ пятилетняя выживаемость была на 20,7% выше, чем в группе только лучевой терапии, при этом различия в выживаемости были статистически значимыми (Р<0,05).

При II стадии РШМ в группе комбинированного лечения одногодичная выживаемость составила 100%, трехлетняя выживаемость - 87,4±4,5, пятилетняя выживаемость - 78,1±6,0%.

Среди больных РШМ II стадии, получивших только лучевое лечение, од-

ногодичиая выживаемость составила 89,7±3,4%, трехлетняя выживаемость -63,7±5,9, пятилетняя выживаемость - 57,0±6,4%. Таким образом, среди больных, получивших комбинированное и комплексное лечение, пятилетняя выживаемость была выше па 21,1%, чем среди больных, получивших только лучевую терапию, разница была статистически значимой (р<0,01).

В группе комбинированного лечения при На стадии одногодичная выживаемость составила 100%, пятилетняя - 93,8±6,1%. В группе лучевой терапии -89,3±3,5% и 61,9±8,2% соответственно. Таким образом, пятилетняя выживаемость при На стадии была выше в группе комбинированного лечения на 32,1%, чем в группе лучевой терапии.

При IIb стадии в группе комбинированного лечения одногодичная выживаемость составила 100%, пятилетняя - 68,9±6,4%. В группе лучевой терапии -91,8±3,9% и 55,0±6,4% соответственно. Таким образом, пятилетняя выживаемость при IIb стадии была выше в группе комбинированного лечения на 13,9%, чем в группе лучевой терапии.

По нашим данным, при III стадии РШМ в группе комбинированного лечения одногодичная выживаемость составила 79,2i9,3%, трехлетняя выживаемость - 50,0±12,1%, пятилетняя выживаемость - 41,7±12,6%. При III стадии РШМ среди больных, получивших лучевое лечение, одногодичная выживаемость составила 64,8±6,5%, трехлетняя выживаемость - 38,0±7,2%, пятилетняя выживаемость - 34,6±7,3%, что на 7,1% ниже, чем в группе комбинированной терапии.

При сравнении выживаемости при III стадии РШМ в группах комбинированного лечения и только лучевой терапии различия не были статистически значимыми, что связано с недостаточным числом наблюдений, однако имелась тенденция к увеличению выживаемости при комбинированном лечении.

Поскольку в группе комбинированного лечения была всего одна больная РШМ Ша стадии, сравнение в этой подгруппе мы не проводили.

В группе комбинированного лечения РШМ Illb стадии одногодичная выживаемость составила 83,6±8,7%, трехлетняя выживаемость -64,7±11,7%, пяти-

летняя выживаемость - 41,1±13,2%, медиана выживаемости составила 31 месяц. Среди Сольных, получивших только лучевое лечение, эти показатели составили 60,0±8,3%, 27,6±8,1% и 23,0±7,9% соответственно, медиана выживаемости — 17 месяцев. Наши данные показали, что при ПГЬ стадии пятилетняя выживаемость была выше в группе комбинированного лечения на 18,1% но сравнению с группой лучевой терапии (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение пятилетней выживаемости в группах комбинированного лечения и только лучевой терапии

Стадия Пятилетняя выживаемость

Только лучевая терапия Комбинированное лечение

На 61,9 ±8,2% 93,8 ±6,1%

ПЬ 55,0 ± 6,4% 68,9 ± 6,4%

И J 57,0 ± 6,4% 78,1 ± 6,0%

III 34,6 ± 7,3% 41,7 ± 12,6%

ШЬ 23,0 ± 7,9 41,1± 13,2% •

Всего 48,6 ± 4,9% 69,3 ± 5,8%

Таким образом, применение комбинированного и комплексного лечения приводило к'улучшению отдаленных результатов во всех подгруппах больных местнораспространенным раком шейки матки.

Выживаемость в группе больных, получивших комбинированное лечение, коррелировала с наличием метастатического поражения лимфатических узлов.

В тех случаях, когда мегастазы в лимфатических узлах у больных местнораспространенным РШМ в группе комбинированного лечения обнаружены не были, получены высокие показатели выживаемости: одногодичная - 100%, пятилетняя - 89,2%.

При наличии метастатически пораженных лимфатических узлов одногодичная выживаемость составила 89,7%, пятилетняя - 42,3±9,7% (табл. 4).

Анализ летальности в течение первых двух лет после лечения показал, что в группе комбинированного лечения местные рецидивы встречались у 2,8%) больных. В группе лучевой терапии в течение первых двух лет после лечения местные рецидивы были выявлены у 24,1% больных; местное прогрессирова-

ние процесса являлось основной причиной смерти в данной группе больных (в 71,4% случаев).

Таблица 4

Выживаемость в зависимости от наличия/отсутствия метастазов в лимфоузлах таза

Группа Выживаемость

одногодичная трехлетняя пятилетняя

Стадии И+Ш, N4- 89,7+4,9% 59,1+9,0% 42,3+9,7%

Стадия II, Н+ 100% 77,2+10,2% 54,1+13,4%

Стадия III, №- 75,3±10,7% 35,5± 13,5% 26,6+12,7%

Стадии И+Ш, N0 100% 92,3±4,3% 88,9+5,4%

Стадия II, N0 100% 92,5+4,2% 89,2+5,2%

Местное прогрессирование рака шейки матки значительно снижает качество жизни больных, поскольку, помимо болевого синдрома, как правило, сопровождается кровотечением из половых путей, инфицированием, некрозом и распадом опухоли, гнилостными выделениями, что вызывает выраженный психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию больных.

Применение хирургического лечения в комплексе с другими методами воздействия не только повышает выживаемость больных местнораспростра-ненным раком шейки матки, но и улучшает качество жизни больных даже в случаях прогрессирования заболевания за счет снижения частоты местных рецидивов, которые наиболее тяжело переносятся больными.

Выводы

1. Анализ данных заболеваемости раком шейки матки в Республике Татарстан за 1999-2007 гг. выявил тенденции к росту как заболеваемости (от 12,8 до 15,1 на 100 тыс.), так и процента запущенных случаев (от 23% до 27,7%), что диктует необходимость разработки новых эффективных подходов в диагностике и лечении местнораспространенного рака шейки матки.

2. Наиболее информативными методами при стадироваиии местнораспространенного рака шейки матки являются магнитно-резонансная томо-

графия и трехмерная эхография. Чувствительность МРТ при РШМ II-III стадий составила 100%, специфичность - 92,3%, точность - 92,8%. Чувствительность трехмерной эхографии при IIA стадии рака шейки матки составила 100%, специфичность - 87,5%, точность - 85,7%; при ИВ - ШВ стадиях чувствительность 3D эхографии составила 87,5%, специфичность - 80%, точность — 84,6%. Основным эхографичсским признаком IIB - ШВ стадий рака шейки матки являлось наличие патологического кровотока в параметриях, выявляемое при 3D УЗ-ангиографии.

3. Пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении с применением ретроградной радикальной гистерэктомии у больных местнораспрост-раненным раком шейки матки составила: при IIa стадии - 93,8%, при IIb стадии - 68,9%, при III стадии - 41,7%; в целом в группе - 69,3%, при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов таза — 89,2%. Резектабельность опухоли составила. 100%; характер и частота осложнений не превышали показателей, приводимых в литературе для ранних стадий рака шейки матки.

'4,- Необходимо широкое применение комбинированного лечения при местнораспространенном раке шейки матки, которое обеспечивает достоверное увеличение пятилетней выживаемости на 20,7%, по сравнению с использованием только лучевой терапии.

5. Обязательным этапом в алгоритме обследования больных с диагнозом рак шейки матки должно являться применение МРТ и/или трехмерной эхографии. Использование данных методов представляет возможность адекватно оценить объем опухоли и распространенность процесса, что позволяет выбрать оптимальный план лечения больных.

Практические рекомендации

1. Современная тактика лечения больных месчнораспространенным раком шейки матки должна основываться на активной хирургической позиции.

2. При лечении местнораспространенного РШМ необходимо ком-

плексное применение хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии.

3. Применение трехмерной эхографии с ангиографией должно являться обязательным этапом в алгоритме обследования больных с диагнозом рак шейки матки.

4. Обязательным должно являться проведение предоперационной ан-тибиотикотерапии и местного противовоспалительного лечения, что позволяет уменьшить сопутствующие опухоли воспалительные изменения, отек перицер-викальных тканей, снизить интоксикацию. Вследствие этого создаются лучшие условия для хирургического вмешательства и предупреждаются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

5. При опухолях шейки матки объемом более 40см3 рекомендуется проведение предоперационной внутриполостной гамма-терапии в режиме крупного фракционирования, что позволяет добиться абластичности хирургического вмешательства и значительно улучшает местно-региональный контроль над опухолевым процессом, не ухудшая при этом технические условия операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ахметзянов Ф.Ш. Вариант расширенной экстирпации матки при распространенном раке шейки матки / Ф.Ш. Ахметзянов, A.M. Муллагалиева, М.Н. Садыков, В.В. Стрункин, Е.В. Савельев, И.П. Родионова, Э.Ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова // Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Казань, 2006.-С. 174.

2. Муллагалиева A.M. Опыт лечения и профилактики лимфатических кист после расширенной экстирпации матки / A.M. Муллагалиева, Ф.Ш. Ахметзянов, В.В. Стрункин, Е.В. Савельев, И.П. Родионова, Э.Ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: Материалы Всерос-

сийской научно-практ. конференции с международным участием. - Казань, 2006.-С. 174.

3. Муллагалиева A.M. Опыт применения мочеточникового стента у онкогинекологических больных / A.M. Муллагалиева, Ф.Ш. Ахметзянов, А.И. Гурьянов, Е.В. Савельев, И.П. Родионова, Э.Ж. Шакирова // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Казань, 2006. - С. 175.

4. Шакирова Э.Ж. Неоадыовантная химиотерапия при рабдомиосар-коме шейки матки / Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева, И.В. Ключаров, И.П. Родионова, Е.В/ Савельев // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Казань, 2006. - С.259.

5. Шакирова Э.Ж. Распространенность опухолевого процесса при раке шейки матки И - III стадий по данным хирургического лечения / Э.Ж. Шакиро-ва, A.M. Муллагалиева, Р.Ш. Хасанов'// Актуальные вопросы онкологии: Материалы межрегиональной научно-практ. конференции. - Киров, 2007. - С.91.

6. Муллагалиева A.M. Рак шейки матки / A.M. Муллагалиева, Е.В. Савельев, Э.Ж: Шакирова // Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин: Руководство для врачей. - Казань, 2007. - С.129-169.

7. Ахметзянов Ф.Ш. Результаты хирургического лечения больных раком шейки матки с метастазами в лимфатические узлы / Ф.Ш. Ахметзянов, Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева // Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Казань, 2007. -С.38.

8. Шакирова Э.Ж. Проблемы диагностики и лечения местнораспрост-раненного рака шейки матки / Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева, Р.Ш. Хасанов // Практическая медицина (Казань). - 2007. - №2(21). - С.28.

9. Шакирова Э.Ж. Предоперационная подготовка больных местнорас-пространенным раком шейки матки / Э.Ж. Шакирова, А.Ф. Ахметзянова, Ю.А.

Семашкина // Научно-иракт. конференция молодых ученых КГМА: Тез. докл. -Казань, 2007. - С.227.

10. Ахметзянов Ф.Ш. Результаты лечения метастатического варианта рака шейки матки IB - HIB стадий / Ф.Ш. Ахметзянов, Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях: Материалы Российской научио-практ. конференции с международным участием. — Барнаул, 2007. - С. 137.

11. Юсупов К.Ф. Возможности трехмерного ультразвукового исследования в диагностике местно-распространенного рака шейки матки / К.Ф. Юсупов, Э.Ж. Шакирова // Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области: Материалы 111 конференции. - Самара, 2007. - С. 183.

12. Юсупов К.Ф. Трехмерная эхография в диагностике местнораспро-страненного рака шейки матки / К.Ф. Юсупов, Э.Ж. Шакирова, М.Н. Садыков // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии: Материалы II научно-практ. конференции. - М., 2007. - С. 128.

13. Шакирова Э.Ж. Местнораспространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения / Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева, Р.Ш. Хасанов, Л.К. Сухорукова // Каз. мед. журнал; - 2007. - №6 - С.627-631.

14. Шакирова Э.Ж. Проблемы диагностики и лечения местнораспрост-раненного рака шейки матки / Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева, Р.Ш. Хасанов // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2007. - №21(299) -С.10.

15. Шакирова Э.Ж. Принципы стадирования и лечения мсстнораспро-страненного рака шейки матки: Учебное пособие / Э.Ж. Шакирова, A.M. Муллагалиева, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов. - Казань. КГМА, 2008. - 26с.

Подписано в печать 16.09.2008. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Бумага ксероксная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 09/391. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета на полиграфическом участке ООО "КУРАТОР" Казань, Сибирский тракт, 34, корп. 10. Тел. 513-00-88

Оглавление диссертации Шакирова, Эльмира Жамилевна :: 2008 :: Уфа

Введение

Глава I. Литературный обзор

1.1 Статистика заболеваемости раком шейки матки

1.2 Стадирование рака шейки матки

1.3 Лучевые методы диагностики местнораспространенного рака 14 шейки матки

1.4 Особенности распространения опухолевого процесса при раке 22 шейки матки

1.5 Лечение местнораспространенного рака шейки матки

Глава П. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика больных

2.2 Характеристика методов исследования

2.3 Специальные лучевые методы диагностики

2.4 Методы лечения

2.5 Статистические методы

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Динамика заболеваемости раком шейки матки в Республике Та- 57 тарстан, за период с 1999 по 2007 гг.

3.2 Анализ данных лучевых и эндоскопических методов исследова- 59 ния

3.3 Анализ непосредственных результатов хирургического лечения

3.4 Результаты послеоперационного патогистологического исследо- 79 вания

3.5 Анализ отдаленных результатов лечения 85 Обсуждение полученных результатов 95 Выводы 105 Практические рекомендации 106 Список использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РШМ - рак шейки матки

XT - химиотерапия

ЛТ - лучевая терапия

XJIJ1 - химиолучевое лечение

МРТ - магнитно-резонансная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Введение диссертации по теме "Онкология", Шакирова, Эльмира Жамилевна, автореферат

Актуальность исследования. Рак шейки матки (РШМ) - это вторая по частоте из причин смерти от злокачественных новообразований среди женщин в мире, уступающая только раку молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2002 году в мире зарегистрировано 493 ООО новых случаев РШМ и 274 ООО смертей от него. Соотношение смертности к заболеваемости в мире составляет 55% (Parkin D.M., 2005). Первостепенное значение в профилактике инвазивного РШМ имеет ранняя диагностика и своевременное лечение больных с дисплазией и преинвазивным раком, что возможно путем проведения цитологического скрининга (Урман-чеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и др., 2001).

В России РШМ занимает пятое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин (5,2% всех злокачественных новообразований) и второе место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий. В 2006 году в России взяты на учет с диагнозом рак шейки матки 12814 больных. Несмотря на визуальную локализацию, РШМ III - IV стадий выявлен у 38,9% больных. Всего в 2006 году находились под наблюдением 156697 больных раком шейки матки. Высокой остается летальность в течение первого года с момента установления диагноза (19,3%), что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007). Высокие уровни заболеваемости и смертности требуют разработки новых подходов в лечении этой патологии.

В последние десятилетия сложились следующие неблагоприятные тенденции. Во-первых, наблюдается рост заболеваемости РШМ в целом, при этом растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста. Во-вторых, увеличивается частота запущенных форм РШМ (Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Грицай А.Н., 2004; Бугайцов С.В., Марченко А.И., Рыбин А.И., Михай-ленко А.В., 2008; Егорова И.В., Максимов С.А., 2008; Софрони М., 2008).

Основную роль в лечении больных РШМ играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия; в последние годы применяется также химиотерапия. Хирургическое лечение является основным на ранних стадиях заболевания (IA-IB), в то время как лучевая терапия, сама по себе или в сочетании с химиотерапией, широко используется при лечении местнораспростра-ненного РШМ (IB2-IVA). Результаты лучевого и химиолучевого лечения, несмотря на определенные успехи, в целом остаются неудовлетворительными. После проведенного химиолучевого лечения остаточная опухоль определяется у 49% больных, метастазы в лимфатические узлы таза - у 25% (Morice Р., Uzan С., Zafrani Y. et al., 2007).

Применение хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией при местнораспространенном раке шейки матки приводит к улучшению показателей выживаемости. Однако существующие методы клинической диагностики при раке шейки матки II-III стадий не всегда отражают истинное распространение опухоли, что во многих случаях ведет к неоправданному отказу от хирургического лечения. Местнораспространенный рак шейки матки остается проблемой, требующей разработки новых подходов в диагностике и лечении.

Таким образом, актуальность данной проблемы связана с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки, ростом числа запущенных случаев, и нерешенным вопросом о выборе оптимального метода лечения мест-нораспространенного рака шейки матки. Улучшение эффективности лечения местнораспространенного рака шейки матки имеет медицинское, социальное и демографическое значение.

Цель настоящей работы - улучшение результатов диагностики и лечения местнораспространенного рака шейки матки.

Задачи исследования:

2. Выявить наиболее информативные диагностические методы исследования при стадировании местнораспространенного рака шейки матки.

3. Изучить результаты лечения местнораспространенного рака шейки матки при применении методики ретроградной расширенной экстирпации матки.

4. Проанализировать результаты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки в сравнении с лучевой терапией.

5. Разработать оптимальный алгоритм диагностики местнораспространенного рака шейки матки.

Научная новизна.

1. Впервые оценена эффективность применения операции ретроградной расширенной экстирпации матки при раке шейки матки II-III стадий.

2. Впервые изучена диагностическая ценность трехмерного УЗИ-сканирования на основании сравнения с интраоперационными данными при местнораспространенном раке шейки матки.

3. Впервые оценена роль внутриполостной лучевой терапии с химиотерапией в предоперационной подготовке при хирургическом лечении местнораспространенного рака шейки матки.

Практическая значимость. Применение комбинированного лечения местнораспространенного рака шейки матки позволило существенно улучшить отдаленные результаты лечения данной патологии, что отражено в увеличении одногодичной и пятилетней выживаемости, снижении частоты местных рецидивов.

На основании значительного клинического материала внедрен в клиническую практику комплекс диагностических методов исследования при ста-дировании местнораспространенного рака шейки матки, позволяющий адекватно оценить размеры опухоли, ее распространение на окружающие ткани, расширить показания к хирургическому вмешательству и выбрать оптимальный план лечения.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в лечебную работу онкологического (гинекологического) отделения №3 ГУЗ «Казанский онкологический диспансер», в учебный процесс на кафедре онкологии и хирургии и кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

2006); научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Киров,

2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации» (Казань, 2007); Российской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост заболеваемости и числа запущенных случаев в Республике Татарстан обусловливают актуальность поиска новых подходов к проблеме местнораспространенного рака шейки матки.

3. Отдаленные результаты комбинированного лечения при местно-распространенном раке шейки матки превышают результаты использования только лучевой терапии.

4. Современные лучевые методы диагностики при местнораспрост-раненном раке шейки матки позволяют адекватно оценить распространение опухоли на окружающие структуры и органы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к диагностике и лечению местнораспространенного рака шейки матки"

ВЫВОДЫ

2. Наиболее информативными методами при стадировании местнораспространенного рака шейки матки являются магнитно-резонансная томография и трехмерная эхография. Чувствительность МРТ при РШМ II-III стадий составила 100%, специфичность - 92,3%, точность - 92,8%). Чувствительность трехмерной эхографии при IIA стадии рака шейки матки составила 100%, специфичность - 87,5%), точность - 85,7%; при IIB - IIIB стадиях чувствительность 3D эхографии составила 87,5%), специфичность - 80%, точность - 84,6%. Основным эхографическим признаком IIB — IIIB стадий рака шейки матки являлось наличие патологического кровотока в параметриях, выявляемое при 3D УЗ-ангиографии.

3. Пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении с применением ретроградной радикальной гистерэктомии у больных местнорас-пространенным раком шейки матки составила: при Па стадии - 93,8%), при ПЬ стадии - 68,9%, при III стадии - 41,7%; в целом в группе - 69,3%, при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов таза - 89,2%. Ре-зектабельность опухоли составила 100%; характер и частота осложнений не превышали показателей, приводимых в литературе для ранних стадий рака шейки матки.

4. Необходимо широкое применение комбинированного лечения при местнораспространенном раке шейки матки, которое обеспечивает достоверное увеличение пятилетней выживаемости на 20,7%), по сравнению с использованием только лучевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современная тактика лечения больных местнораспространенным раком шейки матки должна основываться на активной хирургической позиции.

2. При лечении местнораспространенного РШМ необходимо комплексное применение хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии.

4. Обязательным должно являться проведение предоперационной антибиотикотерапии и местного противовоспалительного лечения, что позволяет уменьшить сопутствующие опухоли воспалительные изменения, отек перицервикальных тканей, снизить интоксикацию. Вследствие этого создаются лучшие условия для хирургического вмешательства и предупреждаются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шакирова, Эльмира Жамилевна

1. Аглуллин И.Р. Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых органов при хирургическом лечении местнораспространенного рака: авто-реф. дис. . докт. мед.наук / И.Р. Аглуллин. Казань, 1999. - 3 8 с.

2. Андреев Д.В. Компьютерная томография в оценке распространенности опухолевого процесса и предлучевой подготовке больных раком шейки матки / Д.В.Андреев, А.Г. Приходько // Мед.радиология и радиационная безопасность. 2004. - №6. - С.20-27.

3. Андрияничева Е.Н. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и трехмерной эхографии в стадировании и мониторинге лечения рака шейки матки: автореф. дис. . канд. мед.наук / Е.Н. Андрияничева. М., 2006. - 20 с.

4. Ашрафян Л.А. Трехмерная эхография при раке шейки матки / Л.А. ашрафян, С.А. Те, В.Л. Огрызкова и др. // Медицинская визуализация. -2003. -№2.-С.68-73.

5. Богданова Е.О. Ультразвуковая семиотика рака шейки матки / Е.О. Богданова, Т.Н. Трофимова, О.Б. Сафронова, Т.Г. Худякова // Эхография. 2004. - №4. - С.327-331.

6. Бохман Я.В. Петербургская школа онкогинекологии: некоторые итоги и перспективы / Я.В. Бохман, А.С. Вишневский, С.Я Максимов и др. // Вопр.онкол. -1997. Т.43. - С.39-46.

7. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — JL, 1989.-464 с.

8. Бугайцов С.В. Эпидемиологические аспекты распространения рака шейки матки в Одесской области /С.В. Бугайцов, А.И. Марченко, А.И. Рыбин, А.В Михайленко // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С. 11-12.

9. Васильева Т.А. Индукционная полихимиотерапия в комплексном лечении местно-распространенного рака шейки матки /Т.А. Васильева, Е.Ю. Кандакова, В.В. Квеладзе и др. // Медицина в Кузбассе. 2004. - №11. - С. 33-34.

10. Винокуров В.Л. Результаты локального применения радиомодификаторов при лучевой терапии больных раком шейки и тела матки / В.Л. Винокуров, Г.М. Жаринов, И.В. Столярова и др. // Мед.радиол. 1990. -Т.35 (№9). - С.50.

11. Виттекинд К. TNM атлас / К. Виттекинд, Ф.Л. Грин, Р.В.П. Хат-тер и др.. Под ред. Ш.Х. Ганцева. М., 2007. - 408с.

12. Вишневская Е.Е. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком шейки матки II стадии / Е.Е. Вишневская, Н.И. Океанова, О.П.Матылевич // Вопр.онкологии. 1999.1. Т.45 (№4). С.416-419.

13. Габелов А.А. Зависимость результатов лучевого лечения больных раком шейки матки от объема опухоли / А.А. Габелов, Г.М. Жаринов // Мед.радиология. 1981. -№3. - С.33-35.

14. Гажонова Е.В. Сравнительная оценка диагностической ценности УЗИ и МРТ в визуализации инвазивных форм рака шейки матки / Е.В. Гажонова, В.В. Мамаев, Е.Н. Андрияничева // Медицинская визуализация. — 2006.- №2. С.56-64.

15. Гажонова Е.В. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. / Е.В. Гажонова. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 262 с.

16. Гарин A.M. Скромные успехи лекарственного лечения трех дис-семинированных или местнораспространенных форм опухолей, считавшихся в начале 90-х годов химиорезистентными / A.M. Гарин // Совр. онкология. -2000.-Т.2 (№4).-С. 110-118.

17. Гилязутдинова З.Ш. Онкогинекология / З.Ш. Гилязутдинова, М.К. Михайлов. М., 2000. - 384 с.

18. Гилязутдинова З.Ш. Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин / З.Ш. Гилязутдинова, М.К. Михайлов, Р.Ш. Хасанов- Казань, 2007. 500 с.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

20. Городецкий Е.А. Урологическая патология в структуре осложнений у больных раком шейки матки / Е.А. Городецкий, А.Г. Косников, С .Я. Максимов // Рос.биомед.журнал 2003. - Т.4. - С. 134-136.

21. Городецкий Е.А. Факторы развития урологических осложнений у больных раком шейки матки / Е.А. Городецкий, А.Г. Косников, С.Я. Максимов // Рос.биомед.журнал 2003. - Т.4. - С. 137-140.

22. Гусейнов К.Д. Химиотерапия в комбинированном лечении рака шейки матки / К.Д Гусейнов, С.Я. Максимов, Д.Р. Зельдович и др. // Вопр. онкологии. 2000. - Т.46(№1). - С.36-39.

23. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. / М.И.Давыдов, Е.М. Аксель. М., 2002. - 281 с.

24. Девятченко Т.Ф. Особенности локализации и диагностики рецидивов рака шейки матки / Т.Ф. Девятченко, Н.С. Филатова, Л.А. Коротина и др. // Частные вопросы практической онкологии. — Волгоград, 1995. -Т.51(№3). С.50-53.

25. Демидова Л.В. Пути улучшения результатов сочетанного лучевого лечения распространенного рака шейки матки / Л.В. Демидова, Т.А. Теле-ус // Мед. радиол. 1994. - №2. - С.48-50.

26. Егорова И.В. Проблемы онкологических заболеваний репродуктивной системы в Красноярском крае / И.В. Егорова, С.А. Максимов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008.- С.15-16.

27. Ермакова Н.А. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки / Н.А. Ермакова // Практ. онкология. 2002. - №3(3). - С. 211-219.

28. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.М. Жаринов. С-Пб, 1993. - 30 с.

29. Иванкова B.C. Радиомодификаторы в комплексном лечении рака матки / B.C. Иванкова, Г.В. Евтушенко, Л.И. Воробьева // Материалы I съездаонкологов стран СНГ. М., 1996. - Т.2. - С.456.

30. Иванкова B.C. Эффективность химиолучевой терапии распространенных форм рака шейки матки / B.C. Иванкова, Г.Е. Курило, Г.Н. Шевченко и др. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008.-С.382.

31. Кайдарова Д.Р. Опыт применения системной полихимиотерапии в комплексном лечении местнораспространенного рака шейкиматки / Д.Р. Кайдарова, Г.А. Дуненова, С.М. Акимжанова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С.383.

32. Коломиец JI.A. Местно-распространенный рак шейки матки: возможности химиолучевого лечения / JI.A. Коломиец, А.В. Важенин, О.Н. Чуруксаева, О.А. Гладков // Соврем, онкология. 2005. - Т.7(№4). - С. 197202.

33. Козаченко В.П. Рак шейки матки / В.П. Козаченко // Соврем, онкология. 2000. - Т.2(№2). - С. 40-44.

34. Костромина К.Н. Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии гинекологического рака / К.Н. Костромина // Мед. радиология. 2001. -Т.46(№1). - С.48-51.

35. Костромина К.Н. Методика сочетанной лучевой терапии распространенных форм рака шейки матки в условиях химической полирадиомоди-фикации / К.Н.Костромина, E.JI. Разумова, Н.В. Коротких и др. // Соврем, онкология. 2004. - Т.6(№2). - С.61-62.

36. Кравец О.А. Химиолучевая терапия рака шейки матки /О.А. Кра-вец, Л.А. Марьина, М.И. Нечушкин, С.А. Тюляндин // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С. 385.

37. Крейнина Ю.М. Стратегия и тактика современной лучевой терапии в многокомпонентном лечении больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом /Ю.М. Крейнина, В.А. Титова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. — Ташкент, 2008. С.385.

38. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки / Л.И. Крику-нова//Практ.онкол. 2002. - №3. - С. 194-199.

39. Кузнецов В.В. Злокачественные опухоли шейки матки / В.В. Кузнецов, В.П. Козаченко, А.Н. Грицай // Энциклопедия клинической онкологии Под ред. М.И. Давыдова. М., 2004. - С.408-419.

40. Кузнецов В.В. Рак шейки матки / В.В. Кузнецов, В.П. Козаченко, А.И. Лебедев и др. // Клиническая онкогинекология [Под ред. В.П. Козаченко]. -М.: Медицина, 2005. С. 101-154.

41. Кузнецов В.В. Диагностика и лечение рака шейки матки в России / В.В. Кузнецов, А.И. Лебедев, К.Ю. Морхов и др. // Вестник РОНЦ. 2006. - Т. 17(№2, прил. 1). - С.26-27.

42. Кузнецов В.В. Хирургия инвазивного рака шейки матки / В.В. Кузнецов, К.Ю. Морхов А.И. Лебедев, А.Н. Грицай // Практ. онкология. -2002.-Т.З (№3). С. 178-182.

43. Кукубасов Е.К. Результаты комбинированного лечения рака шейки матки / Е.К. Кукубасов, М.Р. Кайрбаев, Э.У. Нугманов и др. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. — С.386.

44. Куртасанов Р.С. Рентгеновская компьютерная томография / Р.С. куртасанов, М.К. Михайлов // Злокачественные новообразования органов репродукции у женщин: руководство Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, М.К.

45. Михайлова, Р.Ш. Хасанова. Казань, 2007. - С.335-344.

46. Леонова Н.В. Возможности эхографии в диагностике прогрессировать рака шейки матки / Н.В. Леонова, М.А. Чекалова, В.В. Кузнецов // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: Материалы Всероссийской науч-но-практ. конференции. Казань, 2006. - С. 146-147.

47. Максимов С.Я. Комбинированное лечение рака шейки матки / С.Я. Максимов, К.Д. Гусейнов // Практическая онкология: избранные лекции Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. 2004.- С.676-688.

48. Максимов С.Я. Комбинированное лечение рецидивирующего и метастатического рака шейки матки / С.Я. Максимов, А.Г. Баженов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С.389.

49. Максимов С.Я. Комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях гениталий у женщин / С.Я. Максимов, А.Г. Баженов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СИГ. — Ташкент, 2008.-С.388.

50. Мамадалиева Я.С. Результаты лечения местнораспространенных форм рака шейки матки / Я.С. Мамадалиева // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С.390.

51. Манзюк Л.В. Химиотерапия распространенных форм рака шейки матки / Л.В. Манзюк // Материалы IV ежегодной российской онкологической конференции. -М., 2000. С. 159-162.

52. Марьина Л.А. Лучевая терапия рака шейки матки / Л.А. Марьина, О.А. Кравец, В.Н. Богатырев // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004. - С. 158-159.

53. Махмудова М.Т. Дифференциальный подход к лечению местнораспространенного рака шейки матки / М.Т. Махмудова, Ш.Б. Ахмедова, Т.Г. Кравченко // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008.-С.392.

54. Минько Б.А. Значение ультразвукового исследования в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки / Б.А. Минько,

55. Е.А. Михайлова, Г.А. Ушакова и др. // SonoAce-International. 2006. - С. 14.

56. Михайлов М.К. Ультразвуковая диагностика патологии матки и придатков / М.К. Михайлов, Р.Ф. Бахтиозин, Э.Н. Гурьев // Онкогинекология (Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М.К. Михайлова). М., 2000. - С.308-319.

57. Морхов К.Ю. Комплексное лечение рака шейки матки T2bN0-1М0 / Дисс. Канд.мед.наук. М., 2002. - 157с.

58. Морхов К.Ю. Современные подходы к лечению рака шейки матки / К.Ю. Морхов, В.В. Кузнецов, А.И. Лебедев и др. // Эффективная фармакотерапия в онкологии, гематологии и радиологии. 2005. - №1. - С. 16-20.

59. Налгиева Ф.Х. Результаты химиолучевой терапии рака шейки матки II-III стадии / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров, Б.Т. Жусупова, А.К. мукажанов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008.-С.393.

60. Ормонова Ж.А. Заболеваемость раком шейки матки в Ошской области / Ж.А. Ормонова, А.Р. Жумабаев // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С.26.

61. Панфилов С.А. Диагностические возможности трехмерного ульт-расонографического исследования / С.А. Панфилов, О.М. Фомичев, М.В. Тарасов, Р.А. Магомедов // Визуализация в клинике. 2000. - №16. - С. 21-24.

62. Привалова Е.С. Термотерапия в лечении рака шейки матки / Е.С. Привалова, Е.Ю. Веремиенко, Д.Н. Воргова // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практ. конференции. Казань, 2006. - С.203-204.

63. Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний // Краткое руководство. -М., 2000. 697с.

64. Саргсян С.А. Аденокарцинома шейки матки: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Саргсян. М., 2006. - 29 с.

65. Семикоз Н.Г. Преимущества сочетания лучевой терапии с химиотерапией у больных первично запущенным раком шейки матки / Н.Г. Семикоз, А.В. Пономарева, Н.Г. Куква // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С.396.

66. Симонов Н.Н. Расширенные и комбинированные операции на органах брюшной полости при распространенных опухолях гениталий / Н.Н. Симонов, Е.П. Рыбин, С.Я. Максимов и др. // Вопросы онкологии. 1997. -Т.43(№6). - С.650-653.

67. Софрони М. Онкогинекологическая ситуация в Республике Молдова / М. Софрони // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. -Ташкент, 2008. С.30.

68. Столярова И.В. Проблемы больных после лечения рака шейки матки (профилактика и лечение постлучевых осложнений) / И.В. Столярова,

69. В.JI. Винокуров // Практическая онкология: избранные лекции Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. С.-П., 2004. - С.700-708.

70. Столярова И.В. Современные технологии лучевой терапии больных раком шейки и тела матки / И.В. Столярова // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практ. конференции. -Казань, 2006. С.230-231.

71. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая допплерометрия при патологии матки / Онкогинекология (Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М.К. Михайлова). -М, 2000.-С.319-334.

72. Тюляндин С.А. Химиолучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки / С.А. Тюляндин, Л.А. Марьина // Материалы VII Российского онкологического конгресса. М., 2003. - С. 111-115.

73. Ульрих Е.А. Качественные характеристики жизни у молодых больных раком шейки матки после радикального лечения / Е.А. Ульрих, З.А. Тамбиева, Г.Ф. Кутушева и др. // Сиб.онкол.журнал. 2007. - №1. - С. 17-22.

74. Ульрих Е.А. Качество жизни больных раком шейки матки I, II стадий после радикальных методов лечения / Е.А Ульрих, З.А. Тамбиева, А.Ф. Урманчеева, В.М. Моисеенко // Вопросы онкологии. 2007. - Т.53 (№5). -С. 717-721.

75. Ульяненко С.Е. Радиомодифицирующий эффект гипергликемии, зависимость от дозы глюкозы и объема опухоли / С.Е. Ульяненко, Н.А. По-литюкова// Мед.радиол. 1991. - №1. -С.21-23.

76. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность / Практическая онкология: избранные лекции Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. С.-П., 2004. - С.656-668.

77. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки / А.Ф. Урманчеева, В.М. Мерабишвили, С.А. Сельков и др. // Ж.акушерства и женских болезней. 2001. -№1. - С.80-86.

78. Харитонова Т.В. Рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения / Т.В. Харитонова // Совр. онкология. — 2004. — Т.6(№2). — С.51-54.

79. Хасанов А.А. Рак шейки матки / А.А. Хасанов, З.Ш. Гилязутди-нова // Онкогинекология (Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М.К. Михайлова). -М., 2000.-С. 135-158.

80. Чакалова Г.Б. Метастазы в костях у больных раком шейки матки / Г.Б. Чакалова, А.И. Карагазов // Онкология. 1993. - №11. - С.21-23.

81. Чакалова Г.Б. Стеноз мочеточника и гидронефроз при распространенном раке шейки матки / Г.Б Чакалова, М.А. Михайлов // Онкология. -1993. Т.30. (Suppel N1). - С.90.

82. Чарквиани Л.И. Хирургическое лечение рака шейки матки / Тбилиси, 1987. 324с.

83. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М., 2007. -251 с.

84. Югай К.В. Результаты комбинированного лечения рака шейки матки / К.В. Югай, М.Б. Якубова, O.K. Кулакеев, Д.Т. Арыбжанов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. — С.401.

85. Юлдашева Н.Ш. Применение внутриартериальной регионарной длительной полихимиотерапии в комплексном лечении рака шейки матки // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. - С.402.

86. Alkazar J.L. Transvaginal color Doppler sonography for predicting response to concurrent chemoradiotherapy for locally advanced cervical carcinoma / J.L. Alkazar, G. Castillo, R. Martinez-Monge, M. Jurado // J.Clin.ultrasound. -2004.-32(6).-P.267-72.

87. Aoki Y. High-risk group in node-positive patients with stage IB, IIA, and IIB cervical carcinoma after radical hysterectomy and postoperative pelvic irradiation / Y. Aoki, M Sasaki, M. Watanabe et al. // Gynecol.Oncol. 2000. -V. 77.-P.305-9.

88. Bega G. Three-dimensional ultrasonography in gynecology / G. Bega,

89. A.S. Lev-Toaff, P. CTKane et al. // J.Ultrasound.Med. 2003. - V. 22. - P. 12491269.

90. Benedet J.L. Carcinoma of the cervix uteri / J.L. Benedet, F. Odicino, P. Maisonneuve et al. // J.Gynecol.Obstet. 2003. - V. 83. - Suppl.l. - P.41-78.

91. Benedet J.L. Radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer / J.L. Benedet, M. Turko, D.A. Boyes et al. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1980. - V. 137(2). -P.254-62.

92. Benedetti Panici P. An update in neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer / P. Benedetti Panici, F. Bellati, M. Pastore et al. // Gynecol. Oncol. 2007. - V. 107(1) - Suppl. 1. - P.S20-S22.

93. Benedetti-Panici P. Long-term survival following neoadjuvant chemotherapy and radical surgery in locally advanced squamous cell cervical cancer / P. Benedetti-Panici, S. Greggy, G. Scambia et al. // Eur.J.Cancer. -1998.-V. 34(3).-P.341-6.

94. Boskovic V. Radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the uterine cervix 3 years" experience / V. Boskovic, A. Glisic, S. Petkovic // Spr. Arh.Celok.Lek. - 1998. -V. 126(5-6). -P.183-7.

95. Boss E.A. The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma /

96. E.A. Boss, J.O. Barentsz, L.F Massuger, H. Boonstra // Eur.Radiol. 2000. - V. 10(2). -P.256-70.

97. Bostofte E. Urological complications of Okabayashfs operation for cervical cancer / E. Bostofte, J. Serup // Acta.Obstet.Gynecol.Scand. 1981. - V. 60(1). -P.39-42.

98. Burghardt E. The significance of the parametrium in the operative treatment of cervical cancer / E. Burghardt, J. Haas, F. Girardi // Baillieres Clin. Obstet. gynaecol. 1988. - V.2 (4). - P.879-88.

99. Burghardt E. Prognostic factors and operative treatment of stages IB to IIB cervical cancer / E. Burghardt, H. Pickel, J. Haas, M. Lahousen // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - V. 156. - P.988-96.

100. Carvalho J.P. Wertheim-Meigs radical hysterectomy / J.P. Carvalho, J.S. Souen, S. Carramao Sda et al. // Sao Paolo Med.J. 1994. - V. 112(2). -P.539-42.

101. Cetina L. Routine management of locally advanced cervical cancer with concurrent radiation and cisplatin. Five-year results / L. Cetina, L. Rivera, J. Hinojosa et al. // BMC Womens Health 2006. - V. 6. - P.3.

102. Chen S.W. High dose-rate brachytherapy for elderly patients with uterine cervical cancer / S.W. Chen, J.A. Liang, S.N. Yang, F.J. Lin // J. Clin. Oncol. 2003. - V. 33(5). - P.221-228.

103. Chen S.W. The adverse effect of treatment prolongation in cervical cancer by high-dose-rate intacavitary brachytherapy / S.W. Chen, J.A. Liang, S.N. Yang et al. // Radiother.Oncol. 2003. - V. 67(1). - P.69-76.

104. Chou C.Y. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of cervical carcinoma / C.Y. Chou, K.F. Hsu, S.T. Wang et al. // Gynecol. Oncol. 1997. - V. 66(1) - P.89-93.

105. Clark J.G. A more radical method of performing hysterectomy for cancer of the uterus /J.G. Clark // Johns Hopkins Hosp.Bull. 1895. - V. 4. -P.120-125.

106. Clark J.G. The radical abdominal operation for cancer of the uterus /

107. J.G. Clark// Surg. Gynecol. Obstet. 1912. -V. 16. -P.255-265.

108. Dargent D. Effect of radiotherapy on pelvic lymph node metastasis in cervical cancer stages IB2-IVA: a retrospective analysis of two comparative series / D. Dargent, G. Lamblin, P. Romestaing et al. // J.Gynecol.Cancer. 2005. - V. 15(3). -P.468-474.

109. Eifel P.J. Chemoradiotherapy in the treatment of cervical cancer /P.J. Eifel // Semin.RadiatOncol. 2006. - V. 16(3). - P. 177-185.

110. Ferrandina G. Preoperative concomitant chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer: Safety, outcome, and prognostic measures / G. Ferrandina, F. Legge, A. Fagotti et al. // Gynecol.Oncol. 2007. - V. 107(1). -Suppl.l. - P. S127-S132.

111. Fletcher G.H. Clinical dose-response curves of human malignant epithelial tumors /G.H. Fletcher // Br.J.Radiol. 1973. - V. 46 - P. 1-12.

112. Follen M. Imaging in cervical cancer / M. Follen, C.F. Levenback, R.B. Iyer//Cancer.-2003.-V. 98(9 Suppl).-P.2028-2038.

113. Friedberg V. Operative therapy for stage lib cervical cancer / V. Friedberg // Baillieres Clin.Obstet.Gynecol. 1988. - V. 2(4). -P.973-80.

114. Friedlander M. Cervical carcinoma: a drug-responsive tumor -experience with combined cisplatin, vinblastine, and bleomycin therapy / M. Friedlander, S.B. Kate, A. Sullivan et al. // Gynecol.Oncol. 1983. - V. 16.1. P.275-281.

115. Girardi F. The importance of paramesial lymph nodes in the treatment of cervical cancer / F. Girardi, W. Lichtenegger, K. Tamussino, J. Haas // Gynecol. Oncol. 1989. - V. 34. - P.206-211.

116. Girardi F. Pelvic and parametrial lymph nodes in the quality control of the surgical treatment of cervical cancer / F. Girardi, H. Pickel, R. Winter // Gynecol.Oncol. 1993 - V. 50. - P.330-333.

117. Green J.A. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis / J.A. Green, J.M. Kirwan, J.F. Tierney et al. // Lancet. 2001. - V. 358. - P.781-786.

118. Havrilesky L.J. Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for stage IB2 cervical cancer / L.J. Havrilesky, C.A. Leath, W. Huh et al. // Gynecol.Oncol. 2004. - V. 93(2). - P.429-434.

119. Ho C.M. Staging of cervical cancer: comparison between magnetic resonance imaging, computed tomography and pelvic examination under anesthesia / C.M. Ho, T.Y Chien, C.M. Jeng et al. // J. Formos. Med. Assoc. -1992.-V. 91(10).-P.982-90.

120. Hoffman M.S. Extent of radical hysterectomy: evolving emphasis /M.S. Hoffman//Gynecol. Oncol.-2004.-V. 94.-P. 1-9.

121. Hopkins M.P. Prognostic factors in advanced stage squamous cell cancer of the cervix / M.P. Hopkins, G.W. Morley // Cancer. 1993. - V. 72(8). -P.3289-3293.

122. Houvenaeghel G. Long-term survival after concomitant chemoradiotherapy prior to surgery in advanced cervical carcinoma / G. Houvenaeghel, L. Lelievre, L. Gonzague-Casabianca et al. // Gynecol.Oncol. -2006. -V. 100(2). -P.338-343.

123. Houvenaeghel G. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer / G. Houvenaeghel, L. Lelievre, A.L. Rigouard et al. // Gynecol.Oncol. 2006. - V. 102(1). -P.74-79.

124. Hsu K.-F. Three-dimensional power Doppler imaging of early-stage cervical cancer / K.-F. Hsu, J.-M. Su, S.-C. Huang et al. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2004. - V. 6. - P.664-671.

125. Inoue T. The prognostic significance of number of positive nodes in cervical carcinoma stages IB, IIA and IIB /Inoue Т., Morita K. // Cancer 1990. -V. 65. —P.1923-1927.

126. Janicek M.F. Cervical cancer: prevention, diagnosis, and therapeutics / M.F. Janicek, H.E. Averette // CA Cancer J.Clin. 2001. - V. 51. - P.92-114.

127. Kaur H. Diagnosis, staging, and surveillance of cervical carcinoma / H. Kaur, P.M. Silverman, R.B. Iyer et al. // Am.J.Roentgen. 2003. - V. 180. -P.1621-1631.

128. Kenter G.G. Surgical treatment of low stage cervical carcinoma: Back to the old days? / G.G. Kenter, A.P.M. Heintz // J.Gynecol.Cancer. 2002. - V.12. -Р.429-434.

129. Kenneth D. Cancer cervical and vaginal / D. Kenneth, S.Fu. Hatch Yao // Berek J. (ed). Gynecology. 12th ed. - New York:Williams&Wilkins, 1996. — РЛ 111-1144.

130. Kesic V. Management of cervical cancer / V. Kesic // Eur. J. Surg. Oncol. 2006. - V. 32(8). - P.832-837.

131. Kodama J. Prognostic factors in node-positive patients with stage IB-IIB cervical cancer treated by radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy / J. Kodama, N. Seki, Y. Ojima et al. // J.Gynaecol.Obstet. 2006. - V. 93(2). -P.130-5.

132. Kornovski Y. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery and radiotherapy vs. pelvic irradiation in patients with cervical cancer FIGO stage IIB IVA / Y. Kornovski, G. Gorchev // J.BUON. - 2006. - V. 11(3). - P.291-297.

133. Kurjak A. The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler / A. Kurjak, I. Zalud // Ultrasound.Obstet.Gynecol. 1991. - V. 1(1). -P.50-52.

134. Lahousen M. Chemotherapy versus observation for high-risk cervical carcinoma after radical hysterectomy: a randomized, prospective, multicanter trial / M. Lahousen, J. Haas, H. Pickel et al. // Gynecol.Oncol. 1999. - V. 73. - P. 196-201.

135. Lanciano R.M. Tumor and treatment factors improving outcome in stage III-B cervix cancer / R.M. Lanciano, K. Martz, L.R. Coia, G.E. Hanks //J. Radiat. Oncol, biol. Phys. 1991. -V. 20(1). - P.95-100.

136. Litchtenegger W. Operative anatomy and technique of radical parametrial resection in the surgical treatment of cervical cancer / W.1.tchtenegger, F. Anderhuber, G. Ralph // Baillieres Clin.Obstet.gynaecol. 1988. -V.2 (4). - P.841-856.

137. Maneo A. Treatment of stage IIIB cervical carcinoma. A comparison between radiotherapy, concurrent chemo-radiotherapy and neoadjuvant chemotherapy / A. Maneo, A. Colombo, F. Landoni et al. // Minerva Ginecol. -2005-V. 57(2) — P.141-152.

138. Matsuyma T. Stage lb, Ila, and lib cervix cancer, postsurgical staging, and prognosis / T. Matsuyma, I. Inoue, N. Tsukamoto et al. // Cancer. 1984. -V. 54. - P.3072-3077.

139. Meigs J.V. Carcinoma of the cervix the Wertheim operation / J.V. Meigs // Surg.Gynecol.Obstet. - 1944. - V. 78. - P. 195-199.

140. Meigs J.V. Radical hysterectomy with bilateral pelvic node dissections: a report of 100 patients operated on five or more years ago / J.V. Meigs // Am. J. Obstet. Gynecol. 1951. - V. 62. - P.854-870.

141. Morice P. The role of surgery after chemoradiation therapy and brachytherapy for stage IB2/II cervical cancer / P. Morice, C. Uzan, Y. Zafrani et al. // Gynecol.Oncol. 2007. -V. 107(1)- Suppl.l. - P.S122-S.124.

142. Morris M. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer / M. Morris, P.J. Eifel, J. Lu et al. //N. Engl. J.Med. 1999. - V. 340. - P.1175-1178.

143. Nakano R. Abdominal radical hysterectomy and bilateral pelvic lymph node dissections for cancer of the cervix. The Okabayashi operation and its modifications / R. Nakano // Gynecol.Obstet.invest. 1981. - V. 12. - P.281-293.

144. Nogushi H. Pelvic lymph node metastasis of uterine cervical cancer / H. Nogushi, K. Shiozawa, Y. Sakai et al. // Gynecol.Oncol. 1987. - V. 27. -P.150-158.

145. Nogushi H. Studies on parametrial infiltration of uterine cervical cancer (author" s transl) / H. Nogushi, K. Shiozawa, Y. Tsukahara et al. // Nippon SankaFujinka Gakkai Zasshi. 1981. -V. 33(11). - P. 1943-1950.

146. Obrzut B. Discrepancies between clinical and surgical-pathological staging of cervical carcinoma / B. Obrzut, A. Skret, O. Marzanna et al. // Gynekol. Pol. 2006. - V. 77(7). - P.510-515.

147. Odicino F. New development of the FIGO staging system J F. Odicino, R. Miscioscia, G. Tisi et al. // Gynecol.Oncol. 2007. - V. 107(1). -Suppl.l. - P.S8-S9.

148. Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri /Н. Okabayashi // Surg.Gynecol.Obstet. 1921. - V. 33. - P.335-341.

149. Okada M. Indication and efficacy of radiation therapy following radical surgery in patients with stage IB to IIB cervical cancer / M. Okada, J. Kigawa, Y. Minagawa et al. // Gynecol.Oncol. 1998. - V. 70. - P.61-64.

150. Paercey R. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix / R. Paercey, M. Brundage, P. Droving et al. // J.Clin.Oncol. 2002.1. V. 4. P.966-972.

151. Papp Z. Wertheim-operation: 5-year survival of 501 consecutive patients with cervical cancer / Z. Papp, Z. Csapo, A. Mayer, P Hupuczi // Orv. Hetil. -2006. 147(12). -P.537-545.

152. Parkin D.M. Global cancer statistics, 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani // CA Cancer J.Clin. 2005. - V. 55(2). - P.74-108.

153. Piver M.S. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer / M.S. Piver, F. Rutledge, J.P. Smith // Obstet.Gynecol. 1974. -V. 44. - P.265-272.

154. Rose P.G. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer / P.G. Rose, B.N. Bundy, E.B. Watkins et al. // N. Engl. J.Med. 1999. - V. 340. -P. 1144-1153.

155. Sardi J.E. Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer: a new trend / J.E. Sardi, M.A. Boixadera, J.J. Sardi. // Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2005. - V. 17(1). -P.43-47.

156. Sardi J.E. A critical overview of concurrent chemoradiotherapy in cervical cancer / J.E. Sardi, M.A. Boixadera, J.J. Sardi // Curr.Oncol.rep. 2004. -6(6). - P.463-470.

157. Sardi J.E. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced carcinoma of the cervix uteri / J.E. Sardi, C. Sananes, A. Giaroli et al. // Gynecol.Oncol. -1990.-V. 38(3).-P.179-188.

158. Sardi J.E. Neoadjuvant chemotherapy in cervical carcinoma stage lib:a randomized controlled trial / J.E. Sardi, C. Sananes, A. Giaroli et al. //J. Gynecol. Cancer. 1998. - V.8. - P.441-450.

159. Sugiyama T. Neoadjuvant intraarterial chemotherapy followed by radical hysterectomy and/or radiotherapy for locally advanced cervical cancer / P. Suprasert, J. Srisomboon, T. Kasamatsu // Gynecol.Oncol. 1998. - V. 69(2). -P.130-136.

160. Suprasert P. Radical hysterectomy for stage IIB cervical cancer: a rewiew / P. Suprasert, J. Srisomboon, T. Kasamatsu // J.Gynecol.Cancer. 2005. — V. 15(6). -P.995-1001.

161. Tan L.T. An audit of the treatment of carcinoma of the uterine cervix using external beam radiotherapy and a single line source brachytherapy technique / L.T. Tan, B. Jones, A. Gee, R.E. Kingston // Br.J.Radiol. 1997. - V. 70(840). -P.1259-1269.

162. Tierney J.F. Can the published data tell us about the effectiveness of neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cancer of the uterine cervix? / J.F. Tierney, L.A. Stewart // Eur.J.Cancer. 1999. -V. 35(3). - P.406-409.

163. Trattner M. Prognostic factors in surgically treated stage IB IIB cervical carcinomas with special emphasis on the importance of tumor volume / M. Trattner, A.H. Graf, S. Lax et al. // Gynecol.Oncol. - 2001. - V. 82(1). - P.l 1-16.

164. Tsuda H. Phase I-II study of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by radical surgery in locally advanced cervical cancer / H. Tsuda, M. Tanaka, T. Manabe et al. //Anticancer Drugs. -2001. -V. 12(10). P.853-858.

165. Vanderpuye V. Renal sonography in the diagnosis of renale obstruction or hydronephrosis in patients with cervical cancer /V. Vanderpuye // J. Clin. Ultrasound. 2002. - V. 30(7). - P.424-427.

166. Van der Velden J. A limited role for adjuvant radiotherapy after the

167. Wertheim/Okabayashi radical hysterectomy for cervical cancer confined to the cervix / J. Van der Velden, R Samlal, M.S. Schilthhuis et al. // Gynecol. Oncol. -1999.-V. 75. — P.233-237.

168. Wertheim E. The extended abdominal operation for carcinoma uteri /Е. Wertheim//Am. J. Obstet. Dis. Women. Child. 1912. -V. 66. - P. 132-169.

169. Winter R. Parametrial spread of cervical cancer in patients with negative pelvic lymph nodes / R Winter, J. Haas, O. Reich et al. // Gynecol. Oncol. 2002. - V. 84. - P.252-257.

170. Yaman C. Three-dimensional ultrasound to assess the response to treatment in gynecological malignancies / C. Yaman, V. Fridrik // Gynecol. Oncol. 2005. - V. 97(2) - P.665-668.

171. Yeung A.R. Long-term outcome after radiotherapy for FIGO stage IIIB and IVA carcinoma of the cervix / A.R. Yeung, R.J. Amdur, C.G. Morris et al. // J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 2007. - V. 67(5). - P.1445-50.