Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Урологическая патология у больных эндометриоиднойболезнью

На правах рукописи

А

лЬгб од

н ар ш \

СЕМЕНЮК АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Урологическая патология у больных эндомётриоидкой

болезнью

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Научные консультанты: доктор медицинских наук

профессор [Баскаков В .П.

доктор медицинских наук профессор Александров В.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Савицкий Г.А.

доктор медицинских наук профессор Коспочек Д.Ф.

доктор медицинских наук Горелов А.И.

Ведущее учреждение:

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_£1» г.

в_/=£часов на заседании диссертационного совета Д.001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Огга (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Р ?'/

В.М. Бобков

ъх о

? г/

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Эндометриоидная болезнь относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям. Считается, что после воспалительных заболеваний и миомы матки эндометриоидная болезнь -занимает третье место в структуре гинекологических заболеваний ( Баскаков В.П., 1979,1990).

Увеличение частоты заболевания в последние годы объясняют не только возросшими диагностическими возможностями, но и значительной ролью стрессовых ситуаций в жизни современной женщины, ухудшением экологической обстановки, увеличением хирургических вмешательств, включая операции кесарева сечения, аборты и ряд других факторов.

В свете современных исследований эндометриоидная болезнь представляет собой гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Эндометриоидная болезнь развивается на фоне нарушения эстроген-прогестероновых взаимоотношений, что может быть обусловлено расстройствами ритма и уровня выделения гонадотропных гормонов ( Шинкарева Л.Ф., 1967; Давыдов АЛ, 1995; Адамян Л.В., АндрееваЕ.Н., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт, 2000; СЬесЫ Б. е1 а1., 1995 ). У многих больных эндометриоидной болезнью обнаружено повышенное прогестероновое влияние и недостаточная эстрогенная стимуляция ( Баскаков В.П. и соавт., 1998; МагЬак Е. й а!., 1995 ). Не исключено, что это обстоятельство играет определенную роль в развитии первичной резистентности к лечению больных эндометриоидной болезнью гормональными препаратами.

До настоящего времени лечение больных эндометриоидной болезнью представляет трудную задачу, что обусловлено взаимодействием различных патогенетических факторов ( эндокринные нарушения, дисфункция

иммунной системы, недостаточность антиоксвдантной системы, снижение неспецифической сопротивляемости организма ). Задача становится ещё более сложной, когда на фоне вышеуказанных нарушений в патологический процесс вовлекаются органы мочевой системы.

'' Рядом исследований (Пытель Ю.А. и соавт., 1974; Датуашвили Т.Д., Хомасуридзе А.Г., 1979) было показано отрицательное влияние на уродинамику верхних мочевых путей и тонус чашечно-лоханочной системы эндокринных нарушений, имеющихся в организме больных эндометриоидной болезнью женщин. По мнению указанных авторов прогестерон и его синтетические аналоги действуют на Р-адренорецепторы мочевых путей, а эстрогены - на а-адренорецепторы. В результате развивается гипотония, гипокинезия и дискинезия.верхних мочевых путей и дилятация мочеточника. Длительное лечение больных эндометриоидной болезнью эстрогек-гестагенными препаратами или одними гестагенами может усугублять отмеченные выше нарушения функции почек ( Тузенко Т.Н.., 1987; Адамян Л.В. и соавт., 1991; Скворцова М.Ю., 1997). Значительные нарушения иммунного статуса и возможное присоединение инфекции приводит к развитию тяжелых и трудно поддающихся лечению воспалительных забблеваний органов мочевой системы. Эндометриоидная болезнь может вызвать пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы (за счет нарушения уродинамики), играющие важную роль в патогенезе пиелонефрита и возможного вторичного камнеобразования.

Эндометриоз может врастать в любой орган, любую ткань. Эта способность к инфильтрирующему, проникающему росту в окружающие ткани объясняется ферментативной активностью, способностью его выделять липолитические и триполитические ферменты (Баскаков В.П., 1979,1990 ).

Поражение мочевого пузыря и нижних отрезков мочеточников, из-за отмеченной выше способности эндометриоза, может привести к развитию двухстороннего гидроуретеронефроза, анурии и смерти больной.

По мнению большинства авторов ( Кан Д.В.,1986; Donald R.B., 1960; Shook Th.E., Nyberg V, 1988; Parant O.et al., 1999 ) подобный генез развития заболевания возможен у 1-2 % женщин, страдающих эндометриоидной болезнью.

Длительное заболевание эндометриоидной болезнью приводит к поражению периферических отделов нервной системы и обусловливает проявление такой патологии, как цисталгия, нейрогенкой мочевой пузырь, хроническая тазовая боль, которая может сохраниться и после перенесённого оперативного лечения.

Существенное значение у больных эндометриоидной болезнью приобретает синдром взаимного отягощения. Эндометриоз усиливает боли, обусловленные урологической патологией, в частности нефроптозом. Понимание этого механизма способствует правильности выбора тактики лечения данной категории больных.

Вокруг некоторых очагов эндометриоза. расположенных в половых органах и за их пределами, в результате периодических менструальноподобных кровоизлияний и последующей воспалительной реакции образуется плотная фиброзная ткань, что во многом осложняет оперативное лечение и в конечном итоге может привести к развитию таких послеоперационных осложнений, как мочеполовые фистулы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ: Целью настоящей работы является оптимизация диагностики и лечения урологической патологии у пациенток, страдающих эндометриоидной болезнью.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Выработать алгоритм диагностики поражений органов мочевыделителъной системы у больных эндометриоидной болезнью.

2. Установить частоту поражений органов мочевыделительной системы у больных эндометриоидной болезнью.

3. Определить показания, последовательность, объём хирургического лечения и динамического наблюдения у больных эндометриоидной болезнью с поражением органов мочевыделительной системы.

4. Разработать методику диагностики и лечения нейрогенных расстройств нижних мочевых путей у больных эндометриоидной болезнью.

5. Установить частоту воспалительных заболеваний верхних мочевых путей в послеоперационном периоде у пациенток, страдающих эндометриоидной болезнью и определить особенности их лечения.

6. Разработать алгоритм лечения болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью с учетом сопутствующей урологической патологии.

7. Разработать тактику лечения мочеполовых свищей, образовавшихся после оперативного лечения эндометриоидной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА .

Впервые на большом клиническом материале (545 женщин с эндометриоидной болезнью, 522 из которых выполнено оперативное лечение по поводу основного заболевания) выработаны оптимальные методы диагностики и лечения урологической патологии у больных эндометриоидной болезнью. Научно обоснована необходимость урологического обследования больных эндометриоидной болезнью с использованием современных методов обследования (рентгенологических, изотопных методов диагностики, ультразвукового исследования, определения иммунного статуса и др. ) до начала лечения и разработан алгоритм проведения обследования.

Обоснована недопустимость длительного консервативного лечения гормональными препаратами при вовлечении в процесс нижних отрезков мочеточников из-за прогрессирования деформации и стенозирования последних с возможным развитием гидроуретеронефроза. Обоснован объем и

последовательность хирургических вмешательств на органах половой и мочевыделительной системах в зависимости от формы и степени поражения

мочеточников и мочевого пузыря у больных эндометриолдной болезнью.

Впервые проведено- уродинамическое обследование больных эндометриоидной болезнью в до и в послеоперационном периоде, обоснован объём консервативной терапии с использованием современных фармакологических средств.

Впервые изучено состояние некоторых тестов иммунной системы у больных эндометриоидной болезнью при наличии инфекции мочевых путей и подтверждена необходимость включения иммуномодуляторов в комплексное лечение этой категории больных. Разработан оптимальный объём терапии с учетом восстановленной уродинамики.

Для лечения болевого синдрома у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу эндометриоидной болезни, предложено воздействие на психическую составляющую боли на фоне комплексной терапии основного заболевания. Разработан алгоритм лечения болевого синдрома.

Впервые разработана диагностика и последовательность терапии больных эндометриоидной болезнью в сочетании с урологической патологией, в частности с нефроптозом. Определены показания к оперативному лечению данной категории больных.

Объяснена возможность образования пузырно-влагалищных фистул после оперативного лечения по поводу эндометриоидной болезни без повреждения стенки мочевого пузыря. Описана оригинальная методика фистулопластики с дренированием полости мочевого пузыря посредством двух трубок, что значительно уменьшает возможность рецидивного образования свища. Обосновано применение для устранения мочеточниково-влагалищных свищей операции по методу Боари, как единственно приемлемой для данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выполненные исследования подтверждают потенциальную опасность эндометриоидной болезни в отношении поражения органов мочевой системы. Патология органов мочевой системы, проявившаяся на фоне эндометриоидной болезни, либо после оперативного лечения данного заболевания, протекает тяжело и требует проведения комплексной терапии. Разработанные рекомендации по обследованию данной категории больных позволяют диагностировать как непосредственное вовлечение в патологический процесс органов мочевой системы (мочевой пузырь, мочеточники), так и проявления урологической патологии после перенесенных гинекологических операций.

Показана целесообразность урологического обследования больных эндометриоидной болезнью до начала комплексного лечения для выявления бессимптомно протекающей патологии органов мочевой системы и в процессе его проведения, с целью контроля за анатомо-функциональными изменениями мочевых путей.

. Разработанные и изложенные в диссертации принципы диагностики и консервативной терапии болевого синдрома и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря должны способствовать более широкому внедрению уродинамического обследования в практику лечебных учреждений и помогут значительно улучшить результаты лечения.

Обоснованные принципы лечения больных с мочеполовыми свищами позволят улучшить результаты лечения данной категории женщин, сократить . материальные затраты и ускорить возвращение пациенток к нормальной жизни.

Выработанный подход к лечению болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью с учетом урологической патологии поможет правильно построить схему обследования и терапии пациенток соразмерно с этиологией и патогенезом данного синдрома.

Подчеркнута необходимость тесного взаимодействия гинекологов и урологов в процессе обследования и лечения больных.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эндометриоидная _ болезнь является частой причиной поражения органов мочевыделительной системы. Поражение мочеточников выявлено у 13,6% больных, мочевого пузыря у 1,1%. 23,1% пациенток имели различные функциональные расстройства мочеиспускания. У 29,9% обнаружено наличие воспалительных заболеваний верхних мочевых путей, проявившееся после оперативного лечения эндометриоидной болезни. У 4,9% женщин в послеоперационном периоде образовались мочеполовые свшци, у 34,3 % сохранился болевой синдром.

2. Своевременная диагностика урологической патологии при эндометриоидной болезни возможна при адекватном урологическом обследовании, которое должно проводиться у всех пациенток, арадающих эндометриоидной болезнью, и включать в себя современные методы диагностики, применяемые в урологической практике (радиоизотопные, ультразвуковые, рентгенологические, уродлнамические).

г. Объём и последовательность лечения больных эндометриоидной болезнью зависит от выявленной патологии органов мочевыделительной системы и включает в себя применение оперативных вмешательств, дренирующей терапии в виде пункционной нефростомии и установки катетера-стента, современных медикаментозных препаратов на фоне лечения основного гинекологического заболевания.

4 Объём противорецидивной терапии и динамического наблюдения у больных эндометриоидной болезнью должен осуществляться с учетом выявленной урологической патологии с обязательным контролем за состоянием уродинамики.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследований и основные положения диссертации

доложены и обсуждены на заседании Ленинградского научного общества урологов ( 1988 ), Ленинградского научного общества акушеров и гинекологов ( 1989 ), Ленинградского научного общества рентгенологов и радиологов ( 1989 ), научно-практической конференции « Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы » ( Санкт-Петербург,1996 ), научной конференции « Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения» ( Санкт-Петербург, 1997 ), межрегионарной научно-практической конференции урологов ( Харьков, 1995 ), Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов ( Санкт-Петербург, 2000), Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и ассоциации урологов ( Санкт-Петербург, 2001 ). Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре урологии и андрологии СПбМАПО, кафедре репродуктивного здоровья женщины СПбМАПО и лечебно-диагностическую практику гинекологического и урологического отделений ЦМСЧ122, урологических отделений ЛОКБ, МСЧ 7, Святой Преподобномученицы Елизаветы.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 приоритетные справки на изобретения (№200119859, №2001118960 от 6.07.2001г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Диссертация выполнена в соответствии с планами научных работ СПбМАПО ( № государственной регистрации 01.9.50005244 ). Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 25 таблицами, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 364 источника, из них 146 отечественных и 218 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

С целью выполнения поставленных задач обследованию и лечению были подвергнуты больные ---женщины" с различными формами эндометриоидной болезни при наличии проявления урологической патологии, либо у которых урологическая патология выявлена после перенесенного оперативного лечения.

Под нашим наблюдением находилось 545 женщин с различными формами эндометриоидной болезни. Аденомиоз матки был выявлен у 383 пациенток, эндометриоз яичников у 223 женщин, позадишеечный эндометриоз - у 136, эндометриоз крестцовоматочных связок - у 86, эндометриоз с вовлечением в процесс органов мочевой системы - у 74, дистальных отделов толстой кишки - у 24. Пациенты находились в возрасте от 12 до 58 лет.

Во время работы выполнено 612 цистоскопии, 556 экскреторных урографий, 44 ретроградных уретеропиелографий, 1011 ультразвуковых исследовании органов малого таза, 714 ультразвуковых исследований верхних мочевых путей, 562 радиоизотопных ренографий и сцинтиграфий почек, 74 радиоизотогпшх лимфосцинтиграфий, 12 компьютерных томограмм органов малого таза, 27 термографических исследований почек, 88 уродинамических исследований. Кроме этого 82 пациенткам выполнено исследование иммунного статуса. Структура контингента больных представлена на рисунке 1.

522 женщинам (95,8 %) проведено оперативное лечение по поводу эндометриоидной болезни: тотальная гистерэктомия с придатками - 112; тотальная гистерэктомия с левыми придатками, резекцией правого яичника -194; тотальная гистерэктомия с правыми придатками, резекцией левого яичника -139; субтотальная гистерэктомия, резекция яичников- 54; резекция

СТРУКТУРА КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ РИСЛ

500

Эндомстрноидная болезнь

45

'Эндомстрноидная болезнь + нефроптоз (нефропексия)

44

Эндометрноидняя болезчь (у родии амическое исследование)

г

23

Консервативное

лечение зндометриоиднон болезнн

500+22

Оперативное лечение эндометриоидной болезни

74

Поражение эндометритом органов мочевой системы

Уроген итальиые свищи

1

156

Инфекция верхних мочевых путей

12+ (2) Прорастание эндометриоидной тканью стенки мочеточника/ов и мочевого пузыря (уретероиистоаиястомоз + резекция мочевого пузыря)

62

Сдавление эндометриоидной

тканью мочеточника/ов (уретеролщ)

Пузырно-в-иагачишные с пиши (пластика)

Мочеточниково-влагалищные свищи (операция Боари)

и

яичников, удаление очагов эндометриоза - 23. 346 больным (66,3 %) из числа оперированных, ранее проводилась комплексная терапия по поводу эндометриоидной болезни.

------- Полученные в процессе исследования медико-биологические данные

обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows. Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные. С ее помощью осуществляется : проверка статистических гипотез на основе t-критерия Стьюдента для тех показателей, тип распределения которых соответствовал требованиям нормальности; проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов ( угловое преобразование Фишера и точный метод Фишера ). Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности считаем общепринятую в медицине величину Р< 0,05 ( Гублер Е.В., 1990; Сергиенко В.И., Бондарева И.В., 2000 ).

Результаты исследования и их обсуждения Диагностика и лечение поражений органов мочевой системы при эндометриоидной болезни.

Под нашим наблюдением находились 74 женщины, страдавшие эндометриоидной болезнью с поражением органов мочевой системы.

Из 74 больных аденомиоз матки сочетался с эндометриозом яичников у 56, у 9 - обнаружен позадишеечный эндометриоз, у 4 - эндометриоз распространился на брюшину маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточные связки, у 7 одновременно была поражена прямая кишка

и только у 7 был изолированный аденомиоз матки. Пациентки находились в возрасте от 12до 51 года. 63 больным (88,7 %) ранее проводилась гормональная терапия, что, по нашему мнению, могло быть одной из причин нарушения уродинамики.

Всем 74 пациенткам выполнены: радиоизотопная ренография, экскреторная урография ( 10 женщинам - ретроградная урегеропиелография с урокинематоскопией ), ультразвуковое исследование органов малого таза и почек, непрямая радионуклида ая сцинтиграфия забрюшинных лимфатических путей. Также 51 больной проведено исследование иммунного статуса.

Из симптомов поражения органов мочевой системы мы выявили следующие. У 12 (16,2 %) больных отмечено учащенное, болезненное мочеиспускание, что указывало на вовлечение в процесс мочевого пузыря. 6 (8,1 %) пациенток отмечали периодически возникающую гематурию и ее связь с менструальным циклом, что явилось следствием прорастания стенки пузыря эндометриоидной тканью.

При поражении нижних отрезков мочеточников (сдавление, либо прорастание) на передний план выдвигались симптомы ретенционно-обструктивного поражения верхних мочевых путей.

Из данного контингента больных 18 (24,3 %) отмечали тупые боли в поясничной области с той, либо с другой стороны, у 10 (13,5 %) женщин боли локализировались с обеих сторон от позвоночного столба в проекции почек.

Непрямая радионуклидная лимфография была выполнена 74 женщинам. При анализе полученных данных обнаружено, что нарушение лимфодинамики с обеих сторон отмечалось у 38 (51,6 %) пациенток, с одной стороны у 21 (28,4 %) женщин, у 15 (21,1 %) больных не выявлено нарушений лимфодинамики. Выявленные нарушения могут косвенно указывать на возможное поражение тазовых отделов мочеточников.

Нами накоплен опыт в ультразвуковой диагностике эндометриоидной болезни. Наиболее значимым признаком в отношении возможного

вовлечения в процесс нижних отрезков мочеточников является обнаружение выраженного рубггового процесса параметриев - 24 (32,4 %) больных, наличие которого заставляет склоняться к оперативному лечению данных больных. Рубцовый процесс в параметриях выглядит в виде множества эхонегативных участков, как правило линейной формы.

Радиоизотопная ренография с i3II - гиппураном (как скрининг-метод выявления нарушения уродинамики) и экскреторная урография выполнена 74 больным. Комплексное рентгено-контрастное обследование мочевой системы позволяет проводить дифференциальную диагностику между наружной и внутренней формами эндометриоза мочеточника, что подтверждено изучением послеоперационных препаратов. Основными отличительными рентгенологическими признаками внутренней формы являются: наличие сочетанной эктазии мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки (гидроуретеронефроз), высокая степень сужения мочеточника в нижней трети (стеноз более 75 %) вплоть до окклюзии, незначительная протяженность патологического участка, гипокинезия мочеточника.

Наиболее целесообразной хирургической тактикой у больных эндометриоидной болезнью с поражением органов мочевой системы мы считаем одномоментную операцию на гениталиях и органах мочевой системы. Предпочтение отдаем лапаротомическому доступу. Метод и объём оперативного вмешательства на органах мочевой системы определяется характером поражения мочеточника(ов) и мочевого пузыря. Помимо удаления основного очага эндометриоза (тотальная гистерэктомия, удаление придатков матки с одной или обеих сторон, иссечение позадишеечного эндометриоза), у 62 больных при наружной форме эндометриоза мочеточника был выполнен урегеролиз, а у 12 пациенток при внутренней форме эндометриоза мочеточника-уретероцистоанастомоз с применением

антирефлюксной методики. Кроме того, 6 пациенткам при поражении эндометриозом мочевого пузыря производилась резекция последнего в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде проводилась противорецидивная терапия с использованием гормональных и ферментных препаратов, уросептиков, внутрисосудистого лазерного облучения крови, гипербарической оксигенации и других компонентов. Результаты лечения представлены в таблице 1.

Подводя итог вышесказанному, можно говорить, что реконструктивно-пластические оперативные вмешательства на органах мочевой системы при эндометриоидной болезни в целом являются основным радикальным и эффективным методом лечения данной категории больных. Правильно выбранная и технически выполненная операция дает возможность восстановить нормальную проходимость мочевых путей и сохранить функцию почки.

Расстройства мочеиспускания у больных эндометриоидной болезнью.

Среди многочисленных жалоб у больных, страдающих эндометриоидной болезнью, большое место занимают жалобы на расстройства акта мочеиспускания.

Основными клиническими симптомами функциональных расстройств нижних мочевых путей у больных эндометриоидной болезнью являются учащенное мочеиспускание, императивные позывы, ургентное недержание мочи, обструктивное мочеиспускание. По нашему мнению, главными причинами функциональных расстройств мочеиспускания являются различные виды детрузорно-сфинктерной диссенергии, а также нестабильность детрузора или уретры.

Таблица 1

Состояние уродинамики верхних мочевых путей у больных эндометриоидной болезнью с поражением органов

мочевой системы до и после оперативного лечения

Форма эндометркоидного поражения мочеточников До операции Через 2-10 лет после операции I

Число больных (п - 74)

Урод1 на шамика не рушена Уродинамика нарушена Уроди намика не нарушена Уродинамика нарушена

Наружная форма Абс. % Абс. % Абс. % Абс. ; %

14 22,6 (13,1+33,7) 48 77,4 (66,3+86,9) 61 98,4 (93,8+99,9) 1 ! 1,6 (0,001+6,2)

Внутренняя форма 12 100 11 91,7 (70,4+99,9) 1 ; 8,з (0,01+29,6)

Границы 95% доверительного интервата рассчитаны но методу ф (угловое преобразование Фишера). Частотные характеристики нарушений уродинамики у больных ] группы отличаются от частотных характеристик II 1руппы статистически достоверно ( р < 0,001 по точному ме году Фишера). !

Стандартное уродинамическое исследование обычно. включает ряд следующих тестов: урофлоуметрию, профилометрию уретры, ретрофадную цистометрию, а также ( при необходимости) исследование давление-поток ( Берников А.Н, и соавт.,1997; Лоран О.Б. и соавт., 1998, 1999; Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., 1999; Ягафарова Р.К. и соавт., 2001).

Жалобы на различные виды расстройств мочеиспускания предъявляли 126 ( 23,1% ) пациенток из 545, причем у 105 ( 19,3% ) отмечено сочетание отдельных видов функциональных расстройств нижних мочевых путей. В таблице 2 представлены данные о частоте различных форм расстройств мочеиспускания у больных эндометриоидной болезнью в двух группах (1-е вовлечением в процесс органов мочевыделительной системы и кишечника, 2 - без распространения процесса на смежные органы ).

Таблица 2

Частота проявлений расстройств мочеиспускания в зависимости от распространенности эндометриоза

Расстройства мочеиспускания Больные эндомегриозом с поражением смежных органов (п = 98) Больные эндомегриозом без поражения смежных органов (п = 447)

Абс. % Абс. %

Поялакиурия 34 34,7 (25,6—44,4) 65 14,5 (11,4-17,9)

Стран гурия 12 12,2 (6,5-19,4) 8 1,8 (0,8-3,2)

Императивный позыв к мочеиспусканию 18 18,4 (11,4-26,6) 23 5,1 (3,3-7,3)

Ургеэтное недержание мочи 14 14,3 (8.1-21,9) 18 4,0 (2,4^6,0)

Без нарушения мочеиспускания 20 20,4 (13,1-28,9) 333 74,5 (70,4-78,4)

Границы 95% доверительного интервала рассчитаны по методу <р (угловое преобразование Фишера ). Частотные характеристики расстройств мочеиспускания у больных I группы отличаются от частотных характеристик больных II группы статистически достоверно ( р < 0,001 по точному методу

Фишера ). Среди форм расстройств мочеиспускания в I группе доминирует поллакиурия, во II - больные без нарушения расстройств мочеиспускания.

По полученным данным отчетливо прослеживается прямая корреляция между частотой проявлений расстройств мочеиспускания и тяжестью эндометриоидного процесса. Следует отметить, что в первую группу вошли 6 пациенток с непосредственным прорастанием эндометриоидной тканью стенки мочевого пузыря, у которых нарушения мочеиспускания связаны не только с изменениями в околопузырной клетчатке, но и с фиксацией стенки мочевого пузыря в месте поражения.

В процессе работы 44 женщинам с различными формами эндометриоидной болезни, уродинамическое исследование выполнено в до- и в послеоперационном периоде. Из исследований были исключены больные с положительными результатами бактериологического исследования мочи, имеющие различные степени опущения стенок влагалища, уретероцеле и цистоцеле, недержание мочи, наличие которых сказывается на уродинамических показателях. В анамнезе у 12 ( 27,3% ) женщин были двое родов, у 32 ( 72,7% ) - одни, которые протекали благоприятно, закончились рождением здоровых детей и не сопровождались обширными повреждениями связочного аппарата матки и дополнительным акушерским пособием.

Пациентки находились в возрасте от 36 до 44 лет. Аденомиоз матки был выявлен у 4 женщин, аденомиоз матки и эндометриоз яичников - у 32, позадишеечный эндометриоз - у 12, поражение эндометриозом крестцово-маточных связок - у 6. При поступлении 16 ( 36,4% ) женщин предъявляли жалобы на учащенное, безболезненное мочеиспускание. У 5 ( 11,4% ) пациенток было отмечено затруднешюе мочеиспускание. 4 ( 9,1%) больных беспокоили явления неудержания мочи, императивные позывы к мочеиспусканию. Всем пациенткам в предоперационном периоде выполнена цистоскопия, при которой не выявлено каких-либо изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. При экскреторной урографии также не

выявлено вовлечейия в патологический процесс тазовых отделов мочеточников. Следующим этапом выполнялось комбинированное уродинамическое исследование, включающее ретроградную цистометрию, профилометрию и урофлоуметрию на уродинамической установке Оап1ес МшоМа (Франция). Подготовка больных перед исследованием заключалась в очищении кишечника ( клизма ).

В последующем всем больным было выполнено оперативное лечение по поводу эндометриоидной болезни. Тотальная гистерэктомия без придатков произведена 8 пациенткам, тотальная гистерэктомия с правыми придатками -16, с левыми придатками - 18.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде все больные получали комплексную, противорецидивную терапию по поводу эндометриоидной болезни. Через 4-6 месяцев всем женщинам вновь выполнено комплексное уродинамическое исследование. Полученные результаты до и после оперативного лечения представлены на диаграмме.

20

ЕЭ до операции В после операции

НД+НУ

По вертикальной оси - количество больных.

По горизонтальной оси: N - без патологии; НУ - нестабильность уретры; НД - нестабильность детрузора; ДСД - детрузорно-сфинктерные диссенергии.

Анализируя полученные данные отмечено, что в послеоперационном периоде выявляется увеличение количества больных с нестабильностью детрузора. Увеличение количества больных с нестабильностью детрузора в послеоперационном периоде было расценено как последствие обширного оперативного лечения с образованием в паравезикальной клетчатке

дополнительной рубцовой ткани и дальнейшим ухудшением иннервации стенки мочевого пузыря. В таблице 3 приведены данные уродинамических нарушений у больных эндометриоидной болезнью в до и в послеоперационном периоде.------------

Таблица 3

Уродинамические показатели у больных эндометриоидной болезнью

Состояние уродинамики Дост. (Р)

Показатели До операции п = 26 После операции п-= 31

Q max, мл/сек 18,9 ±3,7 17,1 ±3,4

СС, мл 226,2 ±38,9 224,9 ±38,8

Iй позыв, мл 103,9 ±16,4 101,5 ±16,1

Pdet Q гаах,см.вод.ст. 78,2 ±20,2 77,4 ±20,1

По полученным данным достоверно значимых изменений уродинамических показателей в сравниваемых группах больных не выявлено.

Учитывая тот факт, что расстройства акта мочеиспускания у женщин, страдающих эндометриоидной болезнью, не имеют каких-либо специфических проявлений, терапия проводилась по общепринятой методике на фоне лечения основного заболевания.

Основным методом лечения нестабильности мочевого пузыря и уретры, детрузорносфинкгерных диссенергий (что выявлено у больных эндометриоидной болезнью) являлась медикаментозная терапия. С этой целью применялись спазмолитические препараты с антихолилергическим действием ( дриптан ) и а-адреноблокаторы ( дельфаз-ретард ) согласно рекомендациям фирм изготовителей.

По данной схеме пролечено 76 пациенток после оперативного лечения по поводу эндометриоидной болезни и с различными видами нарушения акта

мочеиспускания на фоне проведения противорецидивной терапии основного заболевания.

Результаты трехмесячного комплексного лечения указывают на его высокую эффективность. Об этом свидетельствовали как субъективная оценка пациентками своего состояния так и положительная динамика субъективных параметров ( частота симптомов нарушения мочеиспускания ). По окончанию приема препаратов 36 ( 47,4% ) больных отметили полное исчезновение симптомов нарушения мочеиспускания, 24 ( 31,6% ) -улучшение, а 16 ( 21,1% ) - отсутствие изменений в симптоматике заболевания.

Воспалительное заболевание верхних мочевых путей у больных эндометриоидной болезнью.

Под наблюдением находилось 156 женщин, у которых наличие воспалительных заболеваний верхних мочевых путей потребовало проведения комплекса лечебных мероприятий после оперативного лечения по поводу эндометриоидной болезни.

Изучение спектра выделенной флоры дало следующие результаты: граммотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.) - 8,7%, среди них - кишечная палочка ( 66,3% из общего количества ), граммположительные кокки ( Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis) -18,4%, прочая флора - 6,6%.

Из 156 женщин болевой синдром с той либо другой стороны был отмечен у 148 (94,9%), повышение температуры тела до субфебрильных цифр у 136 (87,2%), до 39° - 40° С - у 18 (12,9 %). Практически у всех пациенток отмечены явления интоксикации.

Доказано, что при эндометриоидной болезни наблюдается выраженная дисфункция иммунной системы, что является благоприятным фоном для развития и прогрессирования воспалительных заболеваний верхних мочевых путей ( Сотникова Н.Ю. и соавт., 1999; Иллек Я.Ю. и соавт., 2001; Stevenson

Н.С., Fauci A., 1980; Sybima R.I. et al., 1998; Elkbarrat D. et al., 1999; Warren J.W. etal., 1999).

Изучение иммунного статуса проведено 82 больным. Данные исследования представлены в таблице 4

Таблица 4

Популяционный состав лимфоцитов периферической крови (%) и содержание

иммуноглобулинов A,M,G (г/л)

Иммунологические Груптты больных Дост.

показатели (Р)

Контрольная Больные

группа (п = 30) эндометриозом (п = 82)

Лимфоциты: % хН)7л 32,0 ±3,4 1,8 ±0,09 17,3 ±3,1 1,48 ±0,11 р<0.01 р<0.05

CD3 Т-клетки: % 67,9±5,2 51,2±5,4 р<0.05

х109/л 1,28 ±0,05 0,76 ±0,03 р<0.01

CD4 Т-хелперы: % 45,4±2, 4 35,3±2, 6 р<0.05

XI О9 0,81 ±0,06 0,44 ± 0,09 р<0.01

CD8

нитотоксические 23, 7±1,3 23,9+1,2

лимфоциты: % хЮ'/л 0,44 ± 0,08 0,35 ±0,07

CD20 В-клетки: % 12,6 ±3,1 22,4 ±2,3 р<0,05

X 10Ч/л 0,24 - 0,03 0,33 ±0,01 р<0,05

CD 16 NIC- клетки: % 11,4±2,6 24,8±2,9 р<0.01

х ю7л 0,23 х 0,08 0,37 ±0,03 р<0,05

HLA-DR 11,28+0,68 20,1 ±1,2 р<0,05

Акт.Т-и В-клетки: % 0,20 ± 0,07 0,29 ±0,03 р<0,05

Х]09/л

IgG г/л 12,66±1,08 17,87±2,12

IgM г/л 1,12±0,18 2,73+0,22 р<0.001

IgA г/л 2.41+0.37 2.85+0.25

Исследование иммунного статуса включало в себя оценку содержания основных субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител к Т-клеточным рецепторам (CD3, CD4, CD8), В-клеточному маркеру (CD20), натуральным киллерам (CD16), маркеру активации Т- и В- клеток

HLA-DR -инвариантной цепи HLA П класса, иммуноглобулинов А, М, G. Абсолютный уровень лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови больных эндометриоидной болезнью с воспалительными заболеваниями верхних мочевых путей составили соответственно; в контрольной группе - 5,8+0,09* 109/л и 32,0±3,4%; в группе бальных - 8,6±0,08*109/л. В дальнейшем при анализе полученных данных были использованы показатели относительного содержания изученных лимфоидных субпопуляций. На основании полученных данных можно сделать заключение о том, что у больных эндомегриозом с воспалительными заболеваниями верхних мочевых путей имеются некоторые изменения иммунного статуса, которые должны учитываться при лечении данной категории больных.

УЗИ верхних мочевых путей играет значительную роль в диагностике воспалительных заболеваний верхних мочевых путей у больных эндометриоидной болезнью, являясь неинвазивным.и легко применимым методом. Признаки воспалительного процесса по данным УЗИ выглядят следующим образом. Увеличение длины почки встретилось у 115 (73,7%) пациенток. Ширина почки увеличилась у 96 (61,5%) пациенток, увеличение толщины у 112 (71,8%) женщин, из них у 28 (17,9%) разница в объёме поражённой и контрлатеральной почек превышала 50%. Увеличение пирамид обнаруживалось у 112 (71,8%) больных, а уменьшение толщины коркового слоя над ними у 115 (73,7%). Расширение чашечно-лоханочной системы различной степени наблюдалось у 12 (7,7%) пациенток, ограничение дыхательной подвижности у 24 (15,4%).

Ведущим звеном при лечении пиелонефрита следует считать антибактериальную терапию, включающую применение антибиотиков, антибактериальных химиопрепаратов и антисептиков. Не следует забывать, что проведение адекватной антибактериальной терапии должно осуществляться на фоне нормального пассажа мочи, который при

необходимости может быть достигнут посредством позиционной дренирующей терапии, включающей в себя катетеризацию почки, установку катетера-стента, чрезкожную пункционную иефростомию. Из 156 женщин катетеризация почки был а выполнена у 24 (15,4%); установка катетера-стента - у 16 (10,3%), пункционная иефростомия - у 2 (1,3%).

Мы являемся сторонниками монотерапии воспалительных заболеваний верхних мочевых путей с использованием современных антибактериальных препаратов в зависимости от антибиотикограммы. В случае обнаружения грамотрицательных бактерий ( Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp.) в зависимости от антибиотикограммы предлагаются следующие препараты: цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны, аминогликозиды. При выделении грамположительной флоры ( Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis ) - карбенепенемы, фторхинолоны, аминогликозиды.

Наряду с антибактериальной терапией у данной категории больных мы применяли операцию экстракорпоральной гемокоррекции с нагрузкой антибиотиками (ОЭГ). Учитывая тот факт, что при эндометриоидной болезни существуют нарушения иммунной системы организма, для борьбы с инфекцией мочевых путей применялось внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК). Положительный эффект данного метода достигается благодаря способности лазерного облучения воздействовать на различные типы фосфотидилинозиткиназ в лимфоцитах, нормализуя содержание фосфоинозитидов в лимфоцитах и способствуя их активации. В комплекс лечебных мероприятий у 28 пациенток были включены сеансы гипербарической оксигенации (ГБО).

Как и другие авторы, мы критериями ликвидации активного воспалительного процесса считаем, помимо клинического эффекта (прекращение боли, нормализация t° тела), исчезновение лейкоцшурии и бактериурии. Однако, «выздоровление» это может быть относительным, так

как многие нефроны к этому времени оказываются замещенными рубцовой тканью. Улучшением считаем прекращение лейкоцитурии на фоне положительного клинического эффекта при возможно оставшейся бактериурии.

Болевой синдром при эндометриоидной болезни в сочетании с урологической патологией.

Болевой синдром был выявлен у 482 (88,4%) больных. У пациенток, страдающих эндометриоидной болезнью, сопутствующая урологическая патология ведет к усилению алгических проявлений основного заболевания. Это объясняется тесной анатомо-топографической связью мочевых и половых органов, обусловленную общим генезом развития, кровоснабжением и иннервацией.

Выраженность болевого синдрома оценивалась нами по аналоговой самооценочной шкале боли. Выраженность болевого синдрома варьировала от 1 до 10 баллов. По результатам исследования больные были разделены на три группы по выраженности болевого синдрома ( 1 группа - 0-3 балла; 2 группа - 4-7 баллов; 3 группа - 8-10 баллов ). Количество больных в первой группе составило 187 ( 38,8% ), во второй - 238 ( 49,4% ), в третьей - 57 ( 11,8%).

Среди урологических заболеваний, по нашему мнению, усиливающим болевой синдром, следует выделить воспалительные заболевания нижних мочевых путей - 84 (15,4%) больных, непосредственное поражение эндометриозом стенки мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников -74 (13,6%), патологическую подвижность почек - 45 (8,3%). В конкретном случае первоочередная задача - лечение экстрагенитального процесса ( урологической патологии ), проявления которого в настоящий момент не позволяет оценить значение болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью. Мы проанализировали степень проявления болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью при и без наличия сопутствующей

урологической патологии. Тяжесть болевого синдрома была оценена в соответствии с классификацией А.Н. е1 а]. ( 1990 ), которая коррелирует с оценкой тяжести болевого синдрома по аналоговой самооценочной шкале боли--------------------

Таблица 5

Степень тяжести болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью в зависимости от сопутствующей урологической патологии

Степень тяжести болевого синдрома Больные без сопутствующей урологической патологии п = 279 Больные с сопутствующей урологической патологией п = 203

Абс. % Абс. %

Легкая 154 55,2 (49,3*61,0) 68 33,5 (27,2+40,1)

Средняя НО 39,4 (33,8-45,2) 112 55,2 (48.3+62,0)

Тяжелая 15 5,4 (3,1-8,4) 23 13,1 (8,8+18,1)

Частотные характеристики тяжести болевого синдрома у больных I и II групп статистически достоверно различаются, (р<0.001) для легкой и средней тяжести синдрома и (р<0.01) для тяжелой степени по точному методу Фишера. В I группе доминирует легкая степень, во И- средняя степень тяжести болевого синдрома.

При анализе полученных данных выявляется большее количество больных со средней и тяжелой степенью проявления болевого синдрома во второй группе ( при наличии сопутствующей урологической патологии ), что подтверждает ранее высказанное предположение.

112 пациенткам выполнена тотальная гистерэктомия с придатками, 139 - тотальная гистерэктомия с правыми придатками и резекцией левого яичника, 194 - тотальная гистерэктомия с левыми придатками и резекцией правого яичника, 54 - субтотальная гистерэктомия, резекция яичника/ов, 23 -резекция яичников, удаление очагов эндометриоза.

После устранения урологической патологии и оперативного лечения эндометриоидной болезни у 179 ( 34,3 % ) пациенток сохранялся болевой синдром в виде тянущих болей над лоном, периодически острых, иррадиирующих в прямую кишку. При тщательном обследовании у различных специалистов видимых причин для синдрома тазовых болей не выявлено (кроме спаечного процесса в области малого таза, обнаруженного при УЗ исследовании). Длительно проводимая рассасывающая противовоспалительная, аналгезирующая терапия была не эффективна.

Нам удалось выделить следующие факторы болевого синдрома при эндометриоидной болезни, среди которых следует отметить: сопутствующую урологическую патологию, нарушение 1ф0В00бращения в малом тазу ( активность очагов эндометриоза, спаечный процесс вследствие перенесенного оперативного лечения ), повышенное содержание в крови и тканях ПГТга, который отвечает за формирование болевого синдрома, неустойчивость нервной системы ( Баскаков В.П., 1990 ), при которой развитие патологической вегетативной реакции легко возникает по типу условной связи.

Основные принципы терапии болевого синдрома у гинекологических больных должны основываться на следующем ( Савицкий Г.А. и соавт., 2000 ): 1) воздействие на аллогенный очаг; 2) воздействие на особенности психики больного. Иными словами, при лечении данной категории больных воздействие должно быть направлено как на органическую, так и психическую составляющую болевого синдрома.

На основании полученного опыта и имеющегося материала, для успешного лечения болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью и сопутствующей урологической патологией, мы предлагаем алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, отображенных на рисунке 2.

Эндол iempuoudi/ая болезнь Полевой синдром

РИС.2

Дальнейшее консервативное лечение болевого синдрома производилось с использованием: 1. Гормональной терапии ( прогестины: оргаметрил - 5 мг/д., 6-8 мес.; депо-провера 150 мг - 50мг/нед., 6-8 мес.; 17 ОПК 12,5% - по схеме; синтетические стероиды: даназол - 200-400 мг/д., до 6 мес.; агонисты ЛГ-РГ - золадекс 3,6 мг/1р/28дн., 6 мес.; 2. Дыхательные аналептики (этимизол 1,5% - 90 мг/д., 2-3 нед., курсы повт. 2-3 раза в год). 3. нестероидные противовоспалительные препараты ( индометацин 75мг/д., 2-3 нед., курсы повт. 2-3 раза в год). 4. Физиотерапевтическое лечение ( фонофорез с биокортаном, магнитотерапия ). 5. Иглорефлексотерапия. Выбор, назначение и контроль за действием психофармакологических препаратов и соответствующих процедур в комплексном лечении болевого синдрома производилось невропатологами и психотерапевтами с учетом психического состояния пациенток. Из применяемых медикаментозных препаратов следует отметить: 1. Нейролептики ( неулептил 30-50 мг/д в течение месяца., курсы 2-3 раза в год; френолон - 30-60 мг/д. в течение месяца, курсы 2-3 раза в год ); 2. Транквилизаторы ( тазепам 10-40 мг/д. в течение месяца, курсы 2-3 раза в год; рудотель 10-20 мг/д. в течение месяца, курсы 2-3 раза в год); 3. Противосудорожные препараты ( финлепсин 0,4-1,0 г/д. 1,5 месяца ); 4. Антидепресанты ( леривон 30 мг/д. в течение месяца, курсы 2-3 раза в год ).

Мы наблюдали 84 пациентки, страдающих эндометриоидной болезнью с болевым синдромом, сохранившимся после перенесенного оперативного лечения, которые на протяжении года получали лечение по вышеописанной схеме ( с теми или иными отклонениями). Для сравнения взята группа в количестве 30 больных, которым проводилась противорецидивная терапия, включающая воздействие только на органическую составляющую болевого синдрома. Тяжесть тазовых болей была оценена в соответствии с классификацией А.М. Dlugi и соавт. (1990). Оценка результатов лечения представлена в таблице 6.

Таблица 6

Результаты консервативного лечения болевого сиидрома

Степень тяжести болевого синдрома (тазовой боли) Больные, получившие лечение. на![равд. на психическую и органическую составляющую болевого синдрома П = 84 Больные, получившие лечение, налравл. на органическую составляющую болевого синдрома п = 30

До начала лечения Через год после лечения До начала лечения 'lepe! год после лечения

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая 20 23,8 (15,4 ;-33,4) 23 27,4 (18,4+37,4) 12 40,0 (23,5+57,8) 10 33,3 (17,9+50,8)

Средняя 46 54,8 (44,1+65,3) 18 21,4 (13,3+30,7) 16 53,3 (35,6+70,6) 8 26,7 (15,8+41,7)

Тяжелая 18 21,4 (13,3+30,7) 2 6,7 (0,7+18,2)

Отсутствие болевого синдрома после лечения 43 51,2 (40,6+61,8) 12 40,0 (23,5+57,8)

При анализе имеющегося количества наблюдений можно говорить лишь о тенденции к улучшению результатов лечения в I группе больных (р~0.1 по точному методу Фишера).

Дальнейшее наблюдение за больными на протяжении двух лет показали, стойкий клинический эффект проведенной терапии.

Полученные результаты подтверждают правомочность применяемой схемы лечения болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью и дают основания рекомендовать её к применению в клинической практике.

Мочеполовые свищи у больных эндометриоидной болезнью.

На протяжении с 1993 года под наблюдением находилось 20 женщин, у которых пузырно-влагалищные фистулы образовались после оперативного лечения по поводу распространенных форм эндометриоидной болезни. Больные были в возрасте от 27 до 48 лет. Из 20 больных аденомиоз матки выявлен у 76,5%, эндометриоз яичников у 62,3%, регроцервикальный эндометриоз у 54,4%, эндометриоз крестцово-маточных связок у 31,4%, эндометриоз шейки матки у 16,4% больных. У 8 женщин эндометриоз гениталий сочетался с поражением органов мочевой системы, в виде наружной формы эндометриоза нижних отрезков мочеточников, который во время оперативного лечения потребовал выполнения уретеролиза.

Известно, что благодаря своим ферментативным свойствам развитие эндометриоза приводит к деструкции окружающих тканей с развитием вокруг очагов эндометриоза воспалительной реакции и последующими рубцовоинфильтративными изменениями в паравезикальной клетчатке и в стенке мочевого пузыря, что может приводить к недостаточности кровообращения стенки мочевого пузыря, являясь своеобразным предрасполагающим фактором в возможном развитии пузырно-влагалищной фистулы. Не следует также забывать о том, что длительное применение гормональных препаратов, воздействуя на эндокринную систему, расшатывает общий гомеостаз, нарушает метаболические процессы, функцию иммунной, ангаоксидантной систем и в конечном итоге способность тканей к регенерации.

Пластика пузырно-влагалшцного свшца выполнилась в сроки от 6 месяцев после оперативного лечения по поводу эндометриоидной болезни, при этом гормональная терапия должна быть прекращена за три месяца до пластики свища.

Всем больным закрытие пузырно-влагалищной фистулы выполнено из влагалищного доступа. Данный доступ, с нашей точки зрения, является наиболее простым в техническом выполнении, обеспечивающий относительно спокойный послеоперационный период. У данной категории больных чрезвлагаггищная фистулоррафия является показанной из-за описанных выше изменений в околопузырной клетчатке и стенке мочевого пузыря. После разделения стенки мочевого пузыря и влагалища, освежение краев свищевого отверстия мы не производили. Два ряда швов накладывается на стенку пузыря в различных направлениях без захвата слизистой оболочки, вворачивая края свищевого отверстия внутрь пузыря, что обеспечивает быстрое смыкание стенок пузыря и не увеличивает просвет последнего. В последующем на стенку влагалища мы также накладываем два ряда швов, используя в практике такие шовные материалы, как монокрил, полидиаксанон.

Дренирование полости пузыря обеспечивается посредством двух трубок, введенных через уретру, что полностью исключает возможность резкого повышения давления в полости пузыря и предотвращает рецидив последнего.

После первой операции свищ был ликвидирован у 16 (80%) больных, у 4 пациенток потребовались повторные операции (20 %).

Частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей связана с тем, что оперирующие хирурги недостаточно хорошо ориентируются в топографо-анатомических взаимоотношениях мочеполовых органов, особенно при распространенных формах эндометриоидной болезни. Наличие распространенных форм эндометриоидной болезни приводит к значительным

топографическим изменениям в забрюшштном пространстве и отклонением мочеточника от его обычного места нахождения. Следует учитывать еще одну особенность эндометриоза - смещение мочеточника(ов) к его очагам (узлам). Последние как бы притягивают к себе мочеточники, которые смещаются в сторону очагов поражения и фиксируются к ним.

На лечении находилось 7 женщин с мочеточниково-влагалшцными свищами. Ни у одной из пациенток повреждение мочеточников не было выявлено во время оперативного лечения. Диагностика мочеточниково-влагалищного свища и стороны поражения, как правило, не вызывает затруднений. Она основывается на клинической картине, данных рентгенологического обследования.

Мы придерживаемся максимально активной хирургической тактики лечения больных с мочеточниково-влагалитцными свищами, без предварительного дренирования пораженной почки путем нефростомии, когда есть уверенность в функциональной состоятельности последней. Отодвинутое по срокам оперативное лечение ( более месяца после возникновения свища) может привести к прогрессировшпо склеротического процесса в парауретеральной клетчатке (на фоне эндометриоидной болезни и перенесенного оперативного лечения ) и значительно усложнить дальнейшую операцию. Учитывая специфику развития эндометриоидной болезни, приводящей к выраженным рубцовосклеротическим изменениям в околоматочном, околомочеточниковом, околопузырном пространстве, пластику мочеточниково-влагалищного свища всем больным мы выполняем из экстраперитонеального доступа, с формированием анастомоза вне рубцовосклеротического процесса. Мы применяем операцию по методу Боари (в нашей модификации) у всех больных, вне зависимости от места повреждения мочеточника. Дренирование почки осуществляем с помощью катетера-стенга, либо полиэтиленовой дренажной трубки, проведенной через уретру и мочевой пузырь.

Мочеточниково-влагалищный свищ ликвидирован у всех пациенток. При динамическом наблюдении в течение трех лет стснозирования мочеточников не выявлено.

Выводы:

1.Всс больные, страдающие эндометриоидной болезнью, должны быть подвергнуты специальному обследованию для выявления урологической патологии, сопутствующей и/или осложняющей течение основного заболевания. Диагностические мероприятия следует начинать с выполнения УЗИ почек и органов малого таза, радиоизототпгои ренографии, цистоскопии ( скрининговые методы ). Окончательная тактика лечения должна определяться после выполнения экскреторной урографии для определения ретенционных изменений верхних мочевых путей. Для выявления нейрогенных расстройств мочеиспускания в алгоритм диагностических мероприятий необходимо включить комплексное уродинамическое обследование.

2.Вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы при эндометриоидной болезни является частым проявлением данной патологии. Наиболее часто поражаются тазовые отделы мочеточников с образованием стриктур и развитием одно- и/или двухстороннего уретерогидронефроза - 13,6 %. Поражение мочевого пузыря вследствие прорастания эндометриоидной тканью его стенки встречается реже и выявляется у 1,1 % пациенток.

3.Вовлечения в патологический процесс органов мочевыделительной системы при эндометриоидной болезни является показанием к хирургическому лечению, которое заключается г. одномоментной операции на органах половой и мочевыделительной системах. Метод оперативной коррекции органов мочевыделительной системы зависит от формы поражения последних: при наружной форме эндометриоза мочеточников целесообразен уретеролиз ( 83,8 % ), при внутренней форме эндометриоза

мочеточников показан уретероцистоанастомоз ( 16,2 % ). При поражении обоих мочеточников показана одномоментная операция ( 2,7 % ). В случае эндометриоидного поражения мочевого пузыря необходима его резекция (8,1%).

4. Для своевременной оценки состояния органов мочевой системы в процессе проведения противорецидивной терапии эндометриоидной болезни необходимо выполнение УЗИ почек, экскреторной урографии и цистоскопии не реже 1 раза в 6 месяцев на протяжении первого года после перенесенной операции. Сроки обследования органов мочевой системы определяются продолжительностью противорецидивной гормональной терапии.

5.Функциональные расстройства мочеиспускания у больных эндометриоидной болезнью, клинически проявляющиеся в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов к мочеиспусканию, ургентного недержания мочи, встречаются у 23,1 % больных. Наиболее частым расстройством мочеиспускания у больных эндометриоидной болезнью является нестабильность детрузора и уретры. Для определения вида нарушения мочеиспускания необходимо выполнять комплексное уродинамическое обследование, включающее в себя урофлоуметрию, профилометрию уретры, ретроградную цистометрию. Больным с нестабильностью детрузора и уретры показано применение спазмолитических препаратов с антихолинергичесим действием для увеличения функциональной емкости мочевого пузыря и снижения сократительной активности детрузора. При уменьшении максимальной скороВтй потока мочи показано применение а1 - адреноблокаторов с целью улучшений" трофики детрузора и расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря.

б Воспалительные заболевания верхних мочевых путей после операций по поводу эндометриоидной болезни является частым осложнением ( 29,9 % ), всвязи с выраженными дисгормональными и иммунными нарушениями.

Особенностью лечения воспалительных заболеваний верхних мочевых путей является применение иммунномодулирующих и биостимулирующих препаратов с учетом данных иммуннологического исследования.

7. Болевой синдром у больных зндометриоидной болезнью усугубляется наличием урологической патологии. Лечение болевого синдрома у данного контингента больных следует начинать с устранения патологии мочевых органов. При наличии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у больных зндометриоидной болезнью, первую очередь, должна проводиться противовоспалительная терапия, при эндометриоидном поражении мочевого пузыря и мочеточников -хирургическое лечение, заключающееся в одномоментной операции на органах мочевыделительной и половой системах. При обнаружении сопутствующего нефроптоза, усиливающего болевые ощущения у больных зндометриоидной болезнью за счет возникновения синдрома взаимного отягощения, показана нефропексия. При лечении болевого синдрома, сохранившегося после устранения урологической патологии и оперативного лечения зндометриоидной болезни ( 34,3 % больных ) терапия должна быть направлена как на органическую, так и психическую составляющую. Воздействие на органическую составляющую включает в себя применение гормональной, антиоксидангной, иммушюмодулирующей, физиотерапии для подавления оставшихся очагов эндометриоза и устранения рубцово-склеротического процесса. Воздействие на психическую составляющую подразумевает повышение порога болевой чувствительности за счет применения современных психотропных препаратов - нейролептиков, антидеприсантов и транквилизаторов.

8.Устранение пузырно-влагалищных свищей, возникших вследствие оперативного лечения зндометриоидной болезни, должно выполняться не ранее 6 месяцев после их образования. Это обусловлено необходимостью применения в послеоперационном периоде комплексной противорецидивной

терапии с использованием гормональных препаратов. Гормональная терапия должна быть отменена за 2 месяца до фистулоиластики, так как воздействуя на иммунную, антиоксидантную систему, ухудшает способность тканей к регенерации. Минимальный срок проведения гормональной терапии составляет 3-4 месяца. Оптимальный доступ для фистулопластики -чрезвлагалшцный, поскольку применение чрезбрюшинного и чрезпузырного доступа затруднено из-за выраженных Рубцовых изменений околопузырной клетчатки и стенки мочевого пузыря у больных эндометриоидной болезнью.

9.Наиболее целесообразной хирургической тактикой при устранении мочеточниково-влагапищных свищей, образовавшихся вследствие оперативного лечения эвдометриоидной болезни, является уретероцистоанастомоз по методу Боари. Анастомоз должен формироваться выше зоны рубцового процесса, возникающего в клетчатке малого таза вследствие противорецидивной гормональной терапии и попадания мочи при формировании свища.

Практические рекомендации:

В практической работе необходимо учитывать потенциальную опасность поражения органов мочевой системы при эндометриоидной болезни.

1. Обследование и лечение больных эндометриоидной болезнью с вовлечением органов мочевой системы осуществляется совместно гинекологами и урологами.

2. С целью своевременной диагностики поражения мочевой системы при эндометриоидной болезни необходимо проводить урологическое обследование больных до начала комплексного лечения.

3. Консервативное лечение по поводу эндометриоидной болезни допустимо при отсутствии признаков вовлечения в патологический процесс нижних отрезков мочеточников и мочевого пузыря.

4. С целью профилактики повреждения органов мочевой системы и своевременной их диагностики во время оперативного лечения по поводу зндометриоидной болезни целесообразна установка катетера в мочевой ттузырь на всё время операции.

5 Ушивание пузырно-влагалищных фистул целесообразно проводить трансвагинальным доступом, использовать для дренирования мочевого пузыря систему, состоящую из двух трубок, для предотвращения резкого повышения давления в полости пузыря.

6. Терапию воспалительного процесса верхних мочевых путей следует проводить на фоне нормальной уродинамики, которая может быть восстановлена посредством дренирования мочевых путей ( установка катетера-стента, пункционная нефростомия под УЗ — контролем ).

7. В комплексе проводимой терапии инфицирования мочевых путей у больных зндометриоидной болезнью необходимо использовать на фоне лечения основного заболевания эфферентные методы терапии, БЛОК, баротерапию.

8. Лечение расстройств мочеиспускания у больных зндометриоидной болезнью осуществлять с применением препаратов анттгхолинергического действия и а-адреноблокаторов до наступления клинического эффекта.

9. Лечение болевого синдрома при эндометриоидной болезни должно быть направлено как на органическую, так и психическую составляющую последнего. В комплекс медикаментозных препаратов ддя лечения болевого синдрома у больных эндометриоидной болезнью необходимо применение нейролептиков, транквилизаторов, протавосудорожных средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние органов мочевыделительной системы у больных эндометриозом. // Акушерство и гинекология. - 1990. - №4. -С. 6971-; (соавт. Баскаков В.П.).

2. Поражение органов мочевой системы у женщин, страдающих генитальным эндометриозом. // Урология и нефрология. - 1990. -№2. - С. 30-32. (соавт. Баскаков В.П.).

3. Рентгенологическая диагностика поражения органов мочевой системы при генитальном эндометриозе. II Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - №4. - С. 28-33. (соавт. Баскаков В.П., Хачкурузов С.Г.).

4. Лечение больных генитальным эндометриозом с вовлечением в процесс органов мочевой системы. // Медицинский журнал Узбекистана.- 1990. - №10. - С 53-54. (соавт. Баскаков В.П.).

5. Лечение больных, страдающих генитальным эндометриозом в сочетании с нефроптозом. // Акушерство и гинекология. - 1991. -№8. - С. 55-56. (соавт. Баскаков В.П.).

6. Лечение больных эндометриозом с поражением органов мочевой системы. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50 - летаю кафедры BMA. - СПб.: Б.и., 1992. - С. 77. (соавт. Баскаков В.П.).

7. Состояние лимфодинамики по забрюшинным узлам у больных пиелонефритом. // Там же,-1992. - С. 77. (соавт. Артюшкин A.B.).

8. Лечение пузырно-влагалищных свищей. // Материалы 1-ой научно-практической конференции ЦМСЧ-122 « Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы».-СПб.: Б.и., 1996.-С. 32-33.

9. Гипербарическая оксигенация в комплексном консервативном лечении больных острым пиелонефритом. // Сборник научных трудов III межрегионарной научно-практической конференции урологов,- Харьков: Б.и., 1995,- С. 103-104.( соавт. Александров В.П., Ярова Н.П., Бессчетнова А.И., Тимофеев С.А.).

т. Лечение гениталъного эндометриоза в сочетании с нефроптозом.// Сборник научных трудов «Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения.».- СПб.: Б.и., 1997.-С. 155-157. (соавт. Баскаков В.П.).

п. Лечение больных гепитальным эндометриозом в сочетании с нефроптозом. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов,- Саратов: Б.и., 1998.- С. 355. ( соавт. Баскаков В.П.).

п. Лечение пузырно-влагалищных свищей.// Там же,- С. 346. ( соавт. Скрябин Г.П.).

13. Лечение больных эндометриозом в сочетании с нефроптозом.// Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - №4. - С. 77-78. (соавт. Баскаков В.П.).

14. Лечение пузырно-влагалищных свищей после оперативных вмешательств по поводу гаштального эндометриоза. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО « Актуальные проблемы практической медицины ».-СПб.: Б.и.,-2000,- С. 143-144.

15. Болевой синдром при геиитальном эндометриозе.// Там же,- С. 150-151.(соавт. Баскаков В.П., Поспелов И.В.).

16 Лечение пузырно-влагалипцтых свищей.// Журнал акушерства и женских болезней,- №1,- 2000,- С. 77. ( соавт. Баскаков В.П., Чистяков В.П., Битюков H.H., Мелешко В.В.).

17. Поражение органов мочевой системы при генитальном эндометриозе. // Актуальные вопросы гинекологии. Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции

акушеров-гинекологов Московского региоиа, посвященной 70-летию гинекологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.- М.: Б.и., 2000. -С. 37 -41.

18. Лечение пузырно-влагалищных свищей после операций по поводу генитального эндометриоза.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2000.- Спец. вып.- 2000.- С.54. (Материалы Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов « Современные проблемы урогинекологии »).

19. Восходящий пиелонефрит у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу генитального эндометриоза.//Там же.- С.73-74.(соавт. Баскаков В.ГГ.).

20. Лечение мочеточниково-влагалищных фистул у больных генитальным эндометриозом. // Актуальные вопросы урологии и андрологии". Сборник научных трудов, посвященных 100-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии постдипломного образования.- СПб.: Б.и., 2001. - С. 13-15. ( соавт. Александров В.П., Баскаков В.П.).

21. Диагностика и лечение поражения органов мочевой системы при генитальном эндометриозе. // Там же,- С. 48-49. ( соавт. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В.).

22. Нарушения мочеиспускания у больных, страдающих генитальным эндометриозом.// Там же,- С. 329-331. ( соавт. Александров В.П., Баскаков В.П.).

23. Расстройства мочеиспускания у женщин, страдающих эндометриоидной болезнью. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70 летаю медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга Ленинградской области,- СПб.: Б.и., 2001.- С.359-360. (соавт. Александров В.П., Баскаков В.П., Поспелов И.В., Фильченко В.П.)

24. Мочеточниково-влагалищные свищи у больных эндометриоидной болезнью. // Там же.-С.358-359. (соавт. . Александров В.П., Баскаков В.П., Поспелов И.В., Фильченко В.П.)

2; Расстройства мочеиспускания у больных гениталышм эндометриозом. // Акушерство и гинекология. - 2001.- №4. - С. 4445. (соавт. Баскаков В.П.)

26. Болевой синдром при генитальном эндометриозс. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - № 3. - С. 96 - 98. (соавт. Баскаков В.П., Поспелов И.В.).

27 Поражение органов мочевыделительной системы при эндометриоидной болезни. // Материалы II Российской научно-практической конференции « Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты ». - СПб., 2001. - С. 15-16. (соавт. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В. ).

28. Тактика лечения пузырно-влагалишных свищей, возникших в результате хирургического лечения эндометриоидной болезни.// Там же. - С. 75 -76. (соавт. Баскаков В.П., Битюков H.H. ).

29 Мочеточниково-влагалищные свищи.// Там же. - С. 77. ( соавт. Баскаков В.П., Александров B.II.).

30 Диагностика и лечение инфицирования верхних мочевых путей у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу гениталыгого эндометриоза.// Урология. - 2002. - №2. -С.26-29. (соавт. Александров В.П., Баскаков В.П.).