Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организационного обеспечения профилактики урологических заболеваний в современных условиях

На правах рукописи

Р Г Б ОД ~ 5 НАР 2002

СОБОЛЕВ Ярослав Игоревич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ЦНИИОИЗ)

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор В.И. Стародубов

кандидат медицинских наук В.А, Максимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор A.C. Артюхов

доктор медицинских наук,

профессор Е.И. Дубинина

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится в ¿0 час. на заседаш

Диссертационного Совета Д 224гЙ05.01 при Федеральном научно-практическс Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (12748 г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра (г. Моею ул. Ивана Сусанина, д.З.

Автореферат разослан О^у 200£j.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Кузьмишин

£ ■ 3 , С

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема профилактики урологических заболеваний имеет общегосудар-. твенную значимость. Это связано с повсеместной распространенностью ука-анной патологии, тенденцией роста заболеваемости, инвалидности и смертно-ти, отходом от профилактической работы по их снижению.

Сложившаяся в настоящее время ситуация в области качества оказания рологической помощи населению указывает на серьезные негативные тенден-ии, ведущие к росту смертности и инвалидности в трудоспособном возрасте, нижению качества жизни больных.

Болезни мочеполовой системы, составлявшие в конце 80-х - начале 90-х здов 4-5% в общей заболеваемости населения, увеличились к 1996 году до 7%. действительности этот показатель значительно выше, т.к. более 30% уроло-гоеской патологии в соответствии с международной классификацией болезней ЛКБ) проходят по другим классам заболеваний (Сивков A.B., 1998, Зиборова .В., Лопаткин H.A., 1999, Соболев Я.И., 2001 и др.).

Высокий уровень первичной инвалидности вследствие урологических за-меваний среди лиц трудоспособного возраста (95%), говорит о социальной | а11 и мости проблемы. Основной причиной первичной инвалидности являются: "" »качественные новообразования (35,5 - 40%), хронический пиелонефрит (21,4 23%), мочекаменная болезнь (6 - 14,4%), мочеполовой туберкулез (12 ->,6%) и другие (Зиборова И.В. и соавт.).

Актуальность разработки комплекса конкретных мероприятий по предубеждению болезней органов мочеполовой системы определяется практически сутствием отечественных публикаций в области первичной и вторичной про- < тактики этих заболеваний. Программы диспансеризации в настоящее время ализуются лишь в онко- и фтизиоурологии, а также в некоторых ведомствен-IX медицинских учреждениях (Лопаткин H.A., 1994; Сивков A.B., 1998).

Успешное решение проблемы по улучшению профилактики урологиче ских заболеваний должно базироваться на фундаментальном решении Bonpocoi рациональной организации специализированной помощи на уровне первичноп звена, эпидемиологии данных заболеваний, возможно раннем выявлении уро логических болезней и установлении предрасполагающих факторов («риска»' к их развитию, при первичных к врачу-урологу при профилактических осмот pax и обращений по другим поводам.

Эффективность урологической помощи нераздельно связана с необхо;ц мостыо повышения технической оснащенности, решения вопросов финансирс вания профилактики и подготовки высококвалифицированных специалиста] урологов.

Поэтому на современном этапе, в первую очередь, стоит решение орган] зационных вопросов совершенствования урологической службы на уровне пе вичного звена. Учитывая низкий уровень финансирования как здравоохранеш в целом, так и урологической службы, в частности, приоритетными направл ниями должны стать профилактика (Шевченко Ю.Л., 2000, 2001) и развит стационарзамещающих форм (Рамишвили В.Ш., 1999).

В связи с этим, первоочередными задачами являются расширение обi мов догоспитального обследования, что позволит с одной стороны повыск качество диагностики на уровне первичного звена, а в случае необходимое госпитализации - достаточную полноту обследования при поступлении в с ционар. Это, в свою очередь, будет способствовать снижению койко-дня, следовательно, стоимости лечения.

Повышение объема профилактической работы, направленной на спи; Г ние уровня урологической заболеваемости, неотделимо от изучения Bonpoi эпидемиологии урологических заболеваний, причин их возникновения, a Tai „.методов их выявления, в основе которых лежит скрининг.

Это было доказано многими отечественными исследованиями, особен! период всеобщей диспансеризации (Пытель Ю.А. и соавт., 1981; Перель В.М. и соавт., 1987; Сивков A.B., 1990 и др.) и в настоящее время (Петров fl

гнашин Н.С., 1998; Матвеев Б.П. и соавт., 1998 и др.). За рубежом лрофилак-етеское направление в заняло ведущее место вследствие его экономичности и эзможности повышения качества жизни значительным группам населения , Соептап К.Б. е1 а1., 1997; ЬсоЬяеп 8.1 й а1., 1998; РШраБ Э. е1 а1., 1998 и др.). первую очередь это связано с ранним выявлением онкоурологических завоеваний.

Разработка эпидемиологических вопросов урологической заболеваемо-ги, формирование на этой основе соответствующих предложений позволяет эосновать решение организационных вопросов по профилактике.

Особенностью урологической заболеваемости является то, что она увели- ^ ивается в группе лиц пожилого возраста, причем выявляются запущенные, ринявшие хроническое течение формы урологических заболеваний, которые ротскают на фоне тяжелой интеркуррентной патологии, тем самым обеспечи-1я высокий уровень летальности. В связи с этим необходимо изучение законо-ерностей распространения урологических заболеваний среди населения раз-ячных возрастно-половых групп: детей, подростков, лиц трудоспособного и р а ста и пожилых.

Требует научной разработки и проблема диспансеризации урологических . эльных (вторичная профилактика). В настоящее время нет утвержденных эрмативов по диспансеризации больных указанного профиля. Приказ МЗ ССР №770 от 1986г. «О переходе к диспансеризации всего населения», где ила предусмотрена диспансеризация больных, имеющих факторы риска раз--1тия урологических заболеваний отменен, причем взамен его ничего не разра-этано. Это значительно снижает эффективность лечебно-профилактической 1боты специалистов-урологов.

Существующий приказ МЗ РФ №134 от 22.12.95г. «О мерах по развитию едицинской профилактики в Российской Федерации» закрепляет приоритет рофилактических мер в укреплении и охране здоровья населения. Однако в эласти урологии не было разработано никаких новых организационных форм, асающихся профилактики.

С учетом изложенного, особую актуальность приобретают социальнс гигиенические исследования, посвященные урологическим заболеваниям и и профилактике.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилос научное обоснование и разработка организационного обеспечения и соверше! ствования профилактики урологических заболеваний у населения г. Москвы современных условиях.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить тенденции урологической заболеваемости среди всех груг населения г. Москвы и Российской Федерации.

2. Проанализировать состояние диспансеризации больных с урологич скими заболеваниями в регионах России и г. Москвы.

3. Определить достаточность и полноценность диагностических исслед ваний для больных с урологической патологией на амбулаторн поликлиническом уровне.

4. Изучить отношение врачей-урологов к профилактике урологичесю заболеваний.

5. Обосновать комплекс мероприятий по повышению эффективное профилактики урологических заболеваний.

6. Разработать научно-обоснованный механизм реализации организаи онного обеспечения профилактики урологических заболеваний.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Концептуально обоснована территориальная программа обеспечен профилактики урологических заболеваний, предложены новые направлен развития профилактики урологической патологии в современных условиях.

Научно-практическая значимость состоит в том, что результаты иссле-вания послужили основой формирования профилактического направления в азалии урологической помощи населению г. Москвы.

Результаты исследования будут использованы при внедрении городской ограммы «Целевая диспансеризация по раннему выявлению заболеваний едстательной железы», и были использованы при разработке методических комендаций, утвержденных МЗ РФ №2000/101 в 2000г. «Структурная модель ганизации профилактики заболеваний», внедряемых в практическое здраво-ранение различных регионов.

Апробация работы Основные положения докладывались на конферен-[и на секционном заседании ученого совета Минздрава РФ в ЦНИИ организа-м и информатизации МЗ РФ, Москва, 2000г. Материалы диссертации обсуж-ны на межотдельческой научной конференции ЦНИИ организации и инфор-щии здравоохранения, декабрь, 2000г.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения выносимые на защиту

1. Комплекс мероприятий по совершенствованию урологической помощи селению г. Москвы.

2. Обоснование организационных форм профилактики урологических задеваний на амбулаторно-поликлиническом уровне.

3. Разработанные организационные направления профилактики урологи-ских заболеваний эффективны и адекватны современным сониально-ономическим условиям.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, мето-1ки исследования и 3-х глав собственного исследования, заключения, выво-)в, предложений и указателя литературы.

Текст изложен на 139 страницах машинописного текста, иллюстриров; 31 таблицей, 14 рисунками, 9 схемами. Список литературы содержит 145 рабе из которых 120 отечественных и 25 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цех задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость раб ты, обоснованы положения, выносимые на защигу.

В первой главе представлен обзор литературных данных, по исслед} мой проблеме - заболеваемости и основным формам профилактики урологи1 ских заболеваний. Многочисленные публикации как советского времени, таи последнего десятилетия свидетельствуют о значительной распространенное урологических заболеваний среди всех возрастных групп (дети, подрост! взрослые). В связи с высоким ростом заболеваемости, инвалидности и смертг сти основной проблемой становится проблема совершенствования урологи1 ской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне, которая включает р< нее выявление заболеваний, полноту обследования и лечения на догоснита: ном этапе. Это связано с тем, что около 80% больных с урологическими забо: вашими обследуются и проходят лечение в амбулаторных условиях. По м! нию большинства авторов, достационарный этап помощи является наибо] слабым звеном. Подчеркивается, что важнейшим направлением политики в < ласти оказания медицинской помощи больным с урологическими заболевай: ми на амбулаторном уровне является совершенствование профилактики, и первую очередь диспансеризации больных данного профиля. Это определ( Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской < дерации и подчеркнуто в отчетных докладах министра здравоохранения в 2( и 2001 гг. Для динамичного процесса развития профилактики урологичсс:

аболеваний необходимо решение организационных вопросов профилактиче-кой помощи, поиску которых и посвящено настоящее исследование.

Второй раздел главы посвящен анализу тенденций показателей заболе-аемости урологических болезней в Российской Федерации. Результаты анали-1 выявили высокий уровень первичной заболеваемости неспецифическими □спасительными заболеваниями почек и мочевых путей у подростков - 347,3 а 100000 (1995 г.) и у детей - 271,6, соответственно. Для взрослых наиболее ысокие показатели характерны при мочекаменной болезни 94,6 (1995 г.) Габл. 1).

Таблица 1

Показатели первичной заболеваемости и распространенности урологических заболеваний в РФ (на 100000 соответствующего населения)

Год Дети (до 14 лег) Подростки (15-17 лет) Взрослые (18 и старше)

Впервые 1 „ Распростра-установлен- г г ненность ны и диагноз Впервые установленный диагноз Распространенность Впервые установленный диагноз Распространенность

Неспецифические воспалительные заболевания почек и мочевых путей

1992 222.8 1084.9 243.2 1191.3 126.7 736.7

1993 233.4 1142.5 269.5 1308.6 146.3 795.!

1994 263.0 1237.6 316.5 1447.6 159.8 860.6

1995 271.6 1279.5 347.3 1568.6 161.7 906.5

% роста 22 18 43 31.5 27.5 23

Мочекаменная болезнь

1992 3.2 9.7 12.8 36.7 73.1 290.7

1993 3.9 12.2 15.6 43.2 75.6 302.7

1994 4.6 16.7 20.8 56.5 89.6 342.0

1995 4.5 15.6 23.8 66.4 94.6 370.4

% роста 40.5 61 86 81 32 21.5

Серьезной проблемой являются высокие показатели заболеваемости и аспространенности указанных заболеваний у подростков и детей, особенно 1КБ - (86% и 40,5%, соответственно).

У взрослых выявлен высокий уровень заболеваемости и распространи ности болезней предстательной железы (Рис. 1) без тенденции к снижению.

Рисунок

Показатели заболеваемости и распространенности болезней предстательной железы в России (на 100.000 мужского населения)

4

5

800 700 600 500 400 300 200 100 0

715.2

1992

1993

1994

1995

Годы

□ Заболеваемость В Распространенность

Первичная заболеваемость за 4 года увеличилась на 46%, а распростр ценность - на 49% и достигли уровня в 1995 г. 242,1 и 715,2 на 100000.

В третьем разделе главы представлены результаты анализа охвата ди пансерным наблюдением больных с урологическими заболеваниями в целом в разрезе регионов за 1992-1995 гг. (Табл. 2).

Таблица

Среднероссийские показатели диспансеризации с урологическими заболеваниями (на 100.000 населения)

ГОДЫ Воспалительные болезни почек и мочевых путей МКБ Колеи предст тельн( желез

Дети Подростки Взрослые Дети Подростки Взрослые Мужчш

1992 862,7 781,4 429,4 7,5 19,3 131,4 120,(

1993 905,2 862,3 441,2 9,3 24,3 132,4 123,1

1994 956 934,5 441,3 9,9 26,9 131,9 129,'

1995 1004,6 998,3 444,3 11,0 32,2 133,4 142,

% роста 16 28 3 47 67 2 19

Высокий уровень охвата диспансеризации отмечается у детей и подростов с воспалительными заболеваниями (в 1995 г. - 1004,6 и 998,3 на 100.000, ютветственно). У взрослых показатель диспансеризации увеличился только с [болеваниями предстательной железы до 19% (со 120,0 в 1992 г. до 142,7 в )95 г. на 100.000).

Анализ диспансеризации по регионам выявил значительное различие по говню охвата и изменениям в динамике. Наиболее высокие показатели дис-шееризации детей и подростков отмечаются в Северных, Дальневосточном, ентральном, Поволжском и Уральском регионах. Низкие показатели в дина-ике - в Волго-Вятском, Северо-Кавказском, Сибирских регионах и Калинин-»адской области. Показатель охвата диспансерным наблюдением наиболее вы-жий среди детей и подростков с МКБ во всех регионах. Для показателей дис-шееризации взрослого населения при высоком охвате с воспалительными задеваниями характерна незначительная динамика роста, а в 6-ти регионах да-е отрицательная.

Несмотря на увеличение среднероссийского показателя диспансеризации заболеваниями предстательной железы, в Волго-Вятском ( -12), Дальнево-очном (-8) и Северо-Кавказском (-1) отмечается отрицательная динамика.

Во второй главе изложены методика и организация исследования. Про->амма настоящего исследования разработана с учетом рекомендаций ведущих 1 статутов в данной области. Предметом исследования явились тенденции дологической заболеваемости, состояние диспансеризации больных урологи-:ского профиля, диагностическая база амбулаторио-поликлинических учреж-ший для выявления урологической патологии, организационные формы и за-шомерности развития профилактической помощи.

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании была ^пользована комплексная методика, включающая аналитический, статистиче-сий, социологический, методы экспертной оценки, организационное модели-звание и др. Работа опиралась на принципы комплексного социально-(гиенического исследования и выполнялась в период 1997-1999 гг., соответст-:гаю по разделам программы (Схема 1).

Схема 1. Информационная база и методы исследования

В ходе исследования использовались официальные статистические дан-ые Госкомстата и Москомстата, управлений здравоохранением администра-твных округов Комитета здравоохранения г. Москвы и другие источники. Для 5ора статистических данных по изучаемым вопросам был разработан специ-гьный инструментарий: «Карта по изучению наличия аппаратуры, используе-ой в диагностике урологических заболеваний», карта для врачей урологов Заше мнение о состоянии профилактики урологических заболеваний» и скри-янг-тест ЬРЗБ.

Единицей наблюдения являлись врач-уролог, пациент неурологического гделения стационара, отдельный диагностический аппарат и отдельное диаг-эстическое исследование.

Анализ заболеваемости и распространенности урологической патологии эоводился для всех возрастных групп (дети, подростки, взрослые) в целом по эссии, в Москве, а также по округам г. Москвы. Диспансеризация изучалась э регионам России и по округам г. Москвы. В ходе исследования заболеваемо-ги и диспансеризации проведен сравнительный анализ данных показателей в •х мегаполисах: гг. Москве и С.-Петербурге.

Одним из этапов исследования явилось изучение оснащенности аппара-фой, используемой в диагностике урологических заболеваний на амбулатор-эм уровне. Также рассчитана потребность в исследованиях в соответствии с дологическими заболеваемостью.

С использованием социологического метода было изучено мнение вра-гй-урологов о состоянии профилактики в области урологических заболеваний ее перспектив. С использованием скрининг-теста ЬРББ был проведен опрос ациентов неурологических отделений стационара с целью раннего выявления »болеваний предстательной железы в пожилом возрасте (Приложение 1 и 2).

Всего было опрошено 168 врачей-урологов и 435 пациентов.

Настоящее исследование являлось фрагментом плановой научно-сследовательской темы ЦНИИ организации и информатизации здравоохране-

ния МЗ РФ «Разработка стратегии профилактики неинфекционных заболевани] в условиях реформирования здравоохранения».

В третьей главе представлены результаты изучения тенденций заболе ваемости и распространенности урологических заболеваний в г. Москве и воз можности их диагностики на амбулаторно-поликлиническом уровне в разрез регионов.

Результаты анализа показали, что в структуре первичной заболеваемост основное место занимают воспалительные заболевания почек и мочевых путе с тенденцией к росту для всех возрастов, наиболее высоким у взрослых с 7 (1992 г.) до 143 (1997 г.) на 100.000 (рис. 2).

Рисунок

Уровни заболеваемости неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве (на 100.000 населения)

1992 1993 1994 1995 1996 1997

111 Дети —»— Подростки Взрослые

Показатели первичной заболеваемости в Москве ниже среднероссийсю у взрослых в 1,2 раза, у подростков в 11 раз. Этот факт может объяснять! лучшей диагностикой в Москве и большим вниманием к подросткам со стор ны военкоматов. Это подтверждается высоким выявлением МКБ (табл. 3).

Таблица 3

Динамика заболеваемости мочекаменной болезнью в г. Москве (на 100 ООО населения)

Коптингенты 1992 1993 1994 1995 1996 1997 о/ /О роста

Дети 1.9 1.6 2.1 1.8 4.0 6.0 +216%

Подростки 19.8 23.6 26.5 34.2 37 40 +102%

Взрослые 90.7 98.2 117.9 129.9 150 158 +74%

Высокий рост у детей и подростков МКБ подтверждается изменением со-тношений показателей между детьми, подростками и взрослыми -1:10: 47,7 1992 г.) и 1 : 6,7 : 26,3 (1997 г.). Показатели заболеваемости в Москве выше в ,4 раза у подростков и взрослых и ниже российских в 2,5 раза у детей.

Показатели заболеваемости предстательной железы в Москве выше среднероссийских, несмотря на снижение их с 1996 г. (Рис. 3). Это может объясняться более старым населением Москвы и лучшей выявляемостью заболева-

[ИЙ.

Рисунок 3

Динамика первичной заболеваемости болезнями предстательной железы в г. Москве и РФ (на 100.000 мужского населения)

500 400 300 200 100 Н

374

Москва

314

213

1992

1993

1994

1995

19 96

-1-1

1997

О

Поскольку роль своевременной постановки диагноза является важным ;омпонентом в повышении качества медицинской помощи, в этой связи была пучена достаточность диагностических исследований на амбулаторном уров-1е. Изучение оснащенности поликлиник г. Москвы диагностическим оборудо-

ванием выявило высокий процент ультразвуковых аппаратов (более 70%) в о! ругах, а в Зеленограде - 100%.

Анализ показателей фактического объема УЗ-исследований мочевой си! темы выявил неравномерность их и недостаточност ь. Проведенные расчеты п( требности в УЗ-исследованиях, на основании анализа урологической заболи ваемости показали необходимость увеличения их в соответствии Московски «Медицинским стандартам» - до 252,2, а согласно рекомендациям экспертов до 314,6. Фактический объем исследований составил 217,9 на 10.000 населени Однако, в округах, колебания более значимые.

Рентгенологические исследования в Москве стали проводиться редко 20,9 на 10.000 населения, чему способствует увеличение числа У исследований.

Из эндоскопических исследований - цистоскопия, проводится только 12,7% поликлиник, хотя потребность в них, по нашим расчетам, достаточно в! сокая - около 40 на 10.000 взрослого населения.

Таким образом, проведение исследования выявило необходимость знач тельного увеличения всех видов исследований на амбулаторном уровне.

В четвертой главе представлены результаты изучения диспансеризац: больных с урологическими заболеваниями в разрезе округов г. Москвы и сравнении с С.-Петербургом.

Охват с диспансерным наблюдением больных с неспецифическими и фекционно-воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей (Рис. ■ наиболее высокий у подростков и детей, что соответствует показателям расщ страненности. При сравнении с показателями охвата в среднем по России и С.-Петербурга, вывод не в пользу Москвы. Высокий охват диспансерным I блюдением детей и подростков в С.-Петербурге (выше, чем в Москве в раза), говорит на только о высокой заболеваемости, но и большей активное их.

Рисунок 4

Показатели диспансеризации больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве (на 100.000 соответствующего населения)

1995 1994 1993 1992

383,3 ] 380,9Взрослыс

1370,8 I 368,3

Подростки

1995

1994 ттшт 1060,3

1993 • 1 •.: • ¿£3 996,8

1992 Г............. »'-г- ™ 1073.9

1995 ■ у

1994 "1 909,9

1993 ] 905,5 Дети

—-г"-*'"!........ <•■'"■ ^.-.■«■•-^а^^-а»^»»!»,-*-.,, |—-1-,-1—,

о о

\о

-го

о о о **

Охват диспансерным наблюдением различных контингентов по округам . Москвы показал определенную связь с заболеваемостью. Высокий охват под-юстков, по сравнению с детьми с воспалительными заболеваниями может обгоняться подготовкой их к воинской службе.

Сравнение показателей охвата диспансерным наблюдением больных с ЖБ в мегаполисах выявил обратную зависимость: более высокий охват под-юстков в С.-Петербурге и взрослых - в г. Москве. Среднероссийский показа-ель охвата взрослых с МКБ выше, чем в С.-Петербурге (133,4 и 115,8 на .00.000, соответственно). В округах Москвы положительным является рост по-сазателей охвата диспансерным наблюдением больных с МКБ в динамике.

Охват диспансерным наблюдением больных с патологией предстательной келезы в Москве выше в 1,4 раза, чем в С.-Петербурге и в 1,6 раза среднерос-

сийского показателя и составил 136,6; 162,2; 142,7 на 100.000 мужчин, соответственно.

В ходе социологического исследования 88% врачей-урологов отметили изменение тенденций урологической заболеваемости в худшую сторону. Больные чаще стали обращаться с запущенными и осложненными формами заболеваний (60,3%). Главную причину высокой смертности видят в ухудшении материального состояния, являющегося причиной неполноценного питания (89,7%) невозможности приобретения необходимых лекарственных препаратов (80,9%) роста алкоголизма (73,5%) и наркомании (38,2%), безработицы (44,1%). Однако, 47,1% врачей-урологов считают причиной - позднее обращение за медицин ской помощью, 41,2% - пренебрежение больных к собственному здоровью 1 33,8% - стремление к раннему выходу на работу. Среди медицинских проблем I качестве основных видят: отсутствие необходимой диагностической аппарату ры (11,8%), отсутствие лекарственных препаратов (10,3%), недостаточную ква лификацию врачей - 5%.

Неэффективность диспансеризации (51,5%) опрошенных связывают I нежеланием больных приходить на осмотры, в то же время 32,4% врачей отме чают посещения без приглашений. Повышение эффективности профилактию большинство видят в совершенствовании организационных вопросов (Табл. 4] Улучшение профилактической работы среди населения считают приоритетны! 64,4% опрошенных.

Социологическое исследование позволило выделить основные препятст вующие факторы для улучшения профилактики со стороны медицинских рг ботников и пути их устранения (Табл. 5).

Таблица 4

Направления в совершенствовании урологической помощи населению

Вопросы Полученные ответы %

(ак должна решагпь-:я проблема сниже-шя урологической •аболеваемости? У широкая пропаганда в различных СМИ У обязательное ежегодное проведение профилактических осмотров определенных контингентов больных и с различными факторами риска > осмотры в отделениях (кабинетах) профилактики У затрудняюсь ответить -83.3% -12.2% -78.8% -25.1%

Используете ли Вы Ъя выявления завоеваний! Автоматизированный скрининг: У нет компьютера У анкеты на бумаге У не использую У считаю ненужным -42.6% -8.8% -39.7% -5.9%

Необходимо ли > УЗИ -96.4%

•жегодное проведете мужчинам :тарше 45 лет: ответ «Да») У Урофлуометрии У Анализа PSA (ПСА) -13.2% -3.5% *****

Таблица 5

Препятствующие факторы Возможные пути устранения

. Низкая заработная плата меди-щнских работников Ее увеличение

!. Отсутствие доплаты за проведе-ше профилактических мероприятий Необходима финансовая компенсация за проведение профилактических мероприятий. По-видимому, лучше за исход, которая должна быть предусмотрена на несколько лет и ее повышение должно быть связано с эффективностью.

1. Нежелание врача участвовать в трофилактике ввиду предполагаемой нагрузки Возможно, часть работы следует передать среднему мед. персоналу, с обязательным контролем выполнения.

1. Отсутствие учебных циклов по трофилактике в ВУЗах, ни на фа-сультетов постдипломного образо-¡ания Необходимы специальные медицинские программы по ЗОЖ, профилактике урологических заболеваний, организационным вопросам профилактики.

>. Разочарование. Отсутствие эффективности профилактических трограмм. Проводимые профилактические мероприятия не оправдана возлагаемых на них надежд, что 1риводит к потере желания участия в профилактике. Следует особое внимание уделять предмету и содержанию программ, качеству лекционного материала, аудио- визуальных пособий с темами, организацией программы и рекомендациями для врачей.

5. Немедицинские учреждения не принимают участия в профилактике. Обязательном в участии выполнения профилактических программ должны принимать лица без медицинского образования.

В целях раннего выявления патологии был использован скрининг-тест ЬРББ, рекомендованный 3-им Международным совещанием по лечению ДГПЖ (Монте-Карло, 1995), позволяющий дать субъективную оценку степени гиперплазии, а также возможного развития рака и склероза ее.

Полученные результаты показали, что тест является достаточно чувствительным в выявлении ранних нарушений предстательной железы (более 60% после 50 лет и 90% после 60 лет). Важным при его внедрении в практику, является возможность использования для самоконтроля.

Пятая глава посвящена обоснованию системы профилактики урологических заболеваний и ее реализации в г. Москве.

В последние годы объем и уровень качества здравоохранения в г. Москве осуществлялся в рамках выполнения единых городских программ обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы. Одним из «уязвимых» мест является сложившаяся организационная модель службы - дорогостоящая стационарная служба превалирует над первичной медико-санитарной помощью и различными полустационарными формами. Негативным является и то, что не определены пути финансирования профилактических мероприятий в системе ОМС. Данное обстоятельство тормозит развитие профилактического направления в здравоохранении и формирование у медицинских работников и пациентов установок на здоровый образ жизни. Все это имеет отношение и к урологи ческой помощи населению.

Результаты исследования позволили обосновать систему мер повышение качества урологической помощи населению г. Москвы на различных уровня? принятия решений. Основное внимание было уделено медико организационным причинам, на которые могут влиять органы здравоохранения.

Цель концепции - обеспечение доступности урологической помощи на селению и действенный контроль за ее качеством, повышение эффективное^ за счет организационных преобразований на амбулаторном уровне, внедрени унифицированных медицинских технологий.

Основой рациональной организации урологической помощи на уровне [ервичного звена является стратегическое планирование, требующее постоян-юго анализа ситуаций в заболеваемости и факторов на нее влияющих. Л это в вою очередь позволяет разрабатывать и планировать профилактические меро-1риятия. В разработанном механизме реализации концепции развития профи-!актики урологических заболеваний основное место занимают:

♦ система дифференцированного финансирования профилактических мероприятий;

♦ оптимизация диагностики урологических заболеваний на амбулаторном уровне;

♦ оптимизация кадрового обеспечения.

Финансирование является ключевым моментом в создании эффективной фофилактической службы. В Москве этот вопрос решается через:

♦ средства ОМС - утверждены тарифы за проведение профилактического и диспансерного осмотра урологом;

♦ городской бюджет, который финансирует целевые программы по диспансеризации («Целевая диспансеризация детей», «Целевая диспансеризация подростков» и готовящаяся к утверждению «Целевая диспансеризация по раннему выявлению болезней предстательной железы»).

Методические основы механизма реализации концепции развития профилактики урологических заболеваний представлены на схеме 2.

Реализация мер, разработанных в результате проведенного исследования, тозволила увеличить выявляемость урологических заболеваний и охват дис-мнсерным наблюдением в 2000 г. по сравнению с 1995 г. более чем в 2 раза с ¡аболеваниями предстательной железы (18,9 и 9,0 на 10000 мужчин, соответст-зенно); с заболеваниями мочекаменной болезнью в 1,5 раза у подростков и 1,2 у ззрослых.

Система дифференцированного финансирования профилактических мероприятий

Оптимизация диагностики урологических заболеваний на амбулаторном уровне

/ 1 . \

Оптимизации МТБ поликлиник

Консультативно-диагностическая служил урологическим больным (КДУ)

Инновационные технологии в диагностике (в т.ч. скришшнговые методы)

1. Раннее выявление болезней предстательной железы. [.Утверждены тарифы по проведению профилактических мероприятий (осмотры, диспансеризация)

Бюджет города ОМС

Вид финансирования

Схема

2.

Методические основы

реализации профилактики урологических заболеваний в г. Москве.

Исключение из статотчетов группы заболеваний, включающей неспеци-ические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, в связи с ереходом к МКБ Х-го пересмотра, является отрицательным моментом в пла-ировании профилактических мероприятий и в их диспансеризации. Этот во-рос требует своего решения на уровне Министерства здравоохранения РФ.

В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного сследования, позволившего решить поставленные задачи.

ВЫВОДЫ

1. Динамика урологической заболеваемости населения России имеет все более выраженную неблагоприятную тенденцию к росту среди всех возрастных групп и по всем основным заболеваниям. Так, первичная заболеваемость неспецифическими воспалительными болезнями почек и мочевых путей увеличилась среди детей на 22%, подростков - 43%, взрослых - > 27,5%; МКБ - 40,5%, 86% и 32%, соответственно; предстательной железы

у мужчин - на 46%.

2. Показатели урологической заболеваемости в г. Москве соответствуют общероссийским негативным тенденциям. Уровень первичной заболеваемости неспецифическими воспалительными болезными почек и мочевых путей среди всех возрастных групп ниже среднероссийского, но сохраняет тенденции роста.: у детей - 13%, у подростков - 32,7%, у взрослых -81%, за анализируемый период. Заболеваемость МКБ выше среднероссийской в 1,4 раза, резко увеличилась у детей с 1996 г. - более чем в 3 раза, у подростков - в 2 раза и у взрослых в 1,6 раза. Заболеваемость предстательной железы выше среднероссийской в 1,5 раза.

3. Охват диспансерным наблюдением в РФ характеризуется увеличением: при неспецифических воспалительных заболеваниях у детей с 862,7 до

1004,6 (16%), у подростков - с 781,4 до 998,3 (28%), у взрослых - с 429,-до 444,3 (3%) на 10000 населения; при МКБ - у детей с 7,5 до 11,0 (47%),; подростков с 19,3 до 32,2 (67%), у взрослых со 131,4 до 133,4 (2%) н; 10000, соответствующего населения. Диспансеризация с болезнями пред стателыюй железы увеличилась со 120,0 до 142,7 (19%).

4. Для Москвы характерен более высокий уровень охвата диспансерным на блюдением детей и подростков с неспецифическими заболеваниями поче] и мочевых путей чем среднероссийский показатель, но ниже, чем в С. Петербурге в 1,6 раза, для взрослых характерно обратное соотношение Диспансеризация взрослых с МКБ (в 1,2 раза) и болезнями предстательно1 железы (в 1,6 раза) выше чем в России и С.-Петербурге (в 1,4 раза). Учи тывая заболеваемость все показатели в Москве могли бы быть и выше.

5. Повышение качества медицинской помощи населению в значительно; степени обусловлено качеством диагностики. Существующие возможност; диагностической службы в г. Москве на амбулаторном уровне (наличи аппаратов УЗИ, рентгенологической аппаратуры и др.) позволяют обеспе чить необходимый объем исследований для выявления урологических зг болеваний. Однако, фактический объем проводимых урологических иссле дований в поликлинике недостаточен и нуждается в увеличении ультрг звуковых исследований: мочевой системы на 20%, в соответствии с медк цинскими стандартами, а по данным экспертов на 44,4%; предстательно железы на 46,5% и 85%, соответственно. Объем эндоскопических исследс ваний необходимо увеличить в 12 раз и 16,3 раза, соответственно.

6. Создание системы условий и факторов, исключающих возникновение развитие болезней, основано на современных представлениях о первично и вторичной профилактике и является развитием профилактического нг правления в здравоохранении. Отсутствие активности урологов Москвы профилактике урологических заболеваний нельзя объяснить только отсу-ствием доплаты за профилактическую деятельность. Основные причины

инертность, отсутствие контроля качества диспансеризации вследствие общего снижения профилактической направленности в здравоохранении. Необходимы целевые программы по профилактике урологических заболеваний. Позитивные изменения существующих тенденций в урологической заболеваемости возможны лишь при активном поведении системы профилактических мер.

7. Обеспечение качества профилактической помощи возможно за счет внедрения инновационных технологий в обследование населения, в частности, скрининнговых методов. Наиболее эффективным в урологии является УЗИ. Тест-.[-Р88 является достаточно чувствительным для выявления нарушений предстательной железы (около 60% после 50 лет и 90% после 60 лет) и может использоваться для самоконтроля.

8. Разработка и внедрение комплекса мероприятий по профилактике урологических заболеваний, выработанных на основе исследований, при реализации целевых программ по диспансеризации детей и подростков и совершенствования профилактической работы среди взрослого населения позволило повысить ее эффективность к 2000 г., что подтверждается увеличением выявляемое™ заболеваний с МКБ и охвату диспансерным наблюдением больных с данным заболеванием в 1,5 раза. У взрослых выявляе-мость МКБ и заболевания предстательной железы увеличились на 60% и 73,5%, соответственно, а охват диспансерным наблюдением на 24,6% и 110%.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Представляется целесообразным в целях усиления профилактической помощи населению в области урологических заболеваний разработать целевые программы по диспансеризации с неспецифическими воспалительны-

ми заболеваниями почек и мочевых путей для детей, подростков и взрослых.

2. Необходимо повысить качество профилактической работы при урологической патологии среди всех возрастных групп для чего необходимо разработать «Стандарты профилактических мероприятий», позволяющих осуществлять контроль качества.

3. В целях снижения заболеваемости предстательной железы необходимо расширить внедрение скриниговых методов, в т.ч. Тест-1-Р88 в целях раннего выявления патологии.

4. Для эффективности профилактической работы целесообразно проводить среди детей старших возрастов, подростков, молодежи санитарно-просветительную работу по предупреждению урологических заболеваний.

5. Необходимо повысить качество диспансеризации урологических заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Информационное письмо «Основные тенденции в профилактике уро

логических заболеваний».

СПИСОК, РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение функциональных отклонений в состоянии здоровья молодежи I формировании хронических заболеваний. Сб. «Здоровье населения и ок ружающая среда» //Науч.-практ. конф., декабрь 1994 г., г. Москва. - М. 1994.-С. 10-11 (всоавт.).

2. К вопросу совершенствования профилактики урологических заболеваний Мат. ежегод. конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне: г. Москва, май 2000 г., ЦНИИОИЗ МЗ РФ. - М., 2000. - С. 262-264.

3. Структурная модель организации профилактики заболеваний: Метод, ре-ком. № 2000/101. -М., 2000. - 16 с. (в соавт.).

4. Организация медицинской реабилитации детям-инвалидам в г. Москве //Проблемы реабилитации. - 2000. - № 2. - С. 42-45.

5. Организационная модель профилактики урологических заболеваний /Проблемы территориального здравоохранения: Сб. - М„ 2001. - С. 7-8.

6. Пути совершенствования профилактики урологических больных /Проблемы территориального здравоохранения: Сб. -М., 2001. - С. 10-12 (в соавт.).

7. Использование социологических исследований в поисках путей совершенствования профилактики заболеваний (информационное письмо). -М., 2001. - 16 с. (в соавт.).