Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

На правах рукописи

Машковцев Андрей Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

Москва- 2013

005534485

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России) г. Екатеринбург. Научные руководители:

доктор медицинских наук Борзунов Игорь Викторович

доктор-медицинских наук Зырянов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Зав. кафедрой общественного здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

д.м.н., профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Зам. директора по науке

Московского онкологического института

им. П.А.Герцена, д.м.н., профессор Алексеев Борис Яковлевич Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский Государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Защита состоится «_»__ 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета «Д 462.001.03» в Федеральном медицинском биофизическом центре имени А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу 123192, г. Москва, ул. Живописная, д.46.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу 123192, г.Москва, ул. Живописная, д. 46».

Автореферат разослан «_» _ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Урологические заболевания являются одной из наиболее важных проблем современной медицины., что обусловлено стойкой тенденцией роста числа пациентов с заболеваниями мочеполовой системы, как во всем мире, так и в России (Аляев ЮГ., 2006, Глыбочко П.В. 2006, Журавлев В.Н. 2012). По данным ВОЗ более 75% населения США и Европейских стран хотя бы раз в жизни отмечали симптомы, характерные для заболеваний мочеполовой системы.

В Свердловской области ежегодно обращаются за урологической помощью более 340 тысяч человек, среди которых 1700 - инвалиды с урологическими заболеваниями. Несмотря на активную работу по оптимизации методов ранней диагностики, тактики хирургического и комбинированного лечения, проблема онкоурологических заболеваний как в России, так и в Свердловской области остается в ранге приоритетных: опухоли мочеполовой системы занимают 3-е место, сместив на 4-е злокачественные новообразования кожи и подкожной клетчатки (Журавлев В.Н., Баженов И.В., 2009). В 2010 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России рак предстательной железы вышел на второе место, при среднегодовом приросте 9,8%. (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011).

В настоящее время сохраняется высокий уровень онкоурологических заболеваний, выявленных в поздних стадиях, что обусловлено рядом причин: поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, несвоевременной постановкой диагноза и отсутствием стандартизированных, информативных, диагностических и лечебных методик (Алолихин О.И., Чернышев И.В., 2006).

Причины несвоевременной диагностики и лечения онкоурологических заболеваний скрываются, прежде всего, в отсутствии четкого лечебно -диагностического алгоритма оказания медицинской помощи больным, а также недостаточном количестве врачей урологов и онкологов в регионах.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об актуальности проблемы совершенствования организации ранней диагностики

урологических и лечения онкоурологических заболеваний, что и определяет значимость избранной темы, которой посвящено диссертационное исследование.

Цель работы

Разработать и обосновать систему организации ранней диагностики урологических заболеваний и оптимизировать лечение онкоурологических больных.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость органов мочеполовой системы у мужчин старше 45 лет в Свердловской области по данным углубленных медицинских осмотров и обращаемости, выявить приоритетные формы патологии.

2. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель ранней диагностики онкоурологических заболеваний.

3. Изучить эффективность лечебных технологий больных раком почки и предстательной железы путем использования малоинвазивных органосохраняющих операций.

4. Оценить результаты программы реабилитации больных с онкоурологическими заболеваниями (на базе экспресс-диагностического урологического кабинета муниципального образования г. Первоуральск).

5. Провести анализ эффективности трудовой (профессиональной) реабилитации онкоурологических больных.

Научная новизна работы.

Впервые разработана и внедрена организация проведения мероприятий по оптимизации ранней диагностики урологических заболеваний.

Оптимизированы критерии отбора мужского населения старше 45 лет для урологического обследования с целью диагностики заболеваний на ранней стадии.

Проведен анализ программы реабилитации онкоурологических больных в послеоперационном периоде с интеграцией экспресс-диагностического урологического кабинета (ЭДУК).

Совершенствование организации ранней диагностики урологических и онкоурологических заболеваний дало возможность использовать новейшие малоинвазивные методики лечения, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить качество жизни больных, снизить процент инвалидизации мужского населения Среднего Урала.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ показывает результаты внедрения ранней диагностики урологических заболеваний, значительное улучшение качества клинической и трудовой реабилитации пациентов.

На первичном этапе в Свердловской области введен опросник для раннего выявления как урологических, так и онкоурологических заболеваний.

Разработаны организационные, информационные технологии для ранней, активной диагностики урологических и онкоурологических заболеваний.

Создание ЭДУКов обеспечило раннюю диагностику и доступность высокотехнологичной урологической помощи населению Свердловской области.

Совершенствование организации ранней диагностики и реабилитации онкоурологических пациентов позволяет существенно уменьшить сроки госпитализации больных и ускорить восстановление трудоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Урологические и онкоурологические заболевания являются одними из распространенных, особенно у мужского населения старше 45 лет и нуждаются в раннем выявлении, что требует организационно-методических решений.

2. Поздняя обращаемость мужчин за врачебной помощью приводит к выявлению онкоурологических больных в запущенных стадиях заболевания.

3. Создание ЭДУКов позволяет врачам-урологам своевременно диагностировать урологические заболевания, обеспечивая доступность мужчинам в ранней диагностике по месту жительства.

4. После ранней диагностики, своевременного лечения урологических больных, рекомендуется трехэтапная реабилитация и диспансерное наблюдение

в ЭДУКе с интеграцией санаторно-курортного этапа для возвращения пациентов к привычному образу жизни и более раннему восстановлению трудоспособности.

Внедрение в практику

1. По теме диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 - в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень научных изданий, рекомендованных для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских и докторских диссертаций».

2. Данные диссертационного исследования по оптимизации ранней диагностики урологических заболеваний у мужского населения применяются для проведения занятий на кафедре урологии и чтении лекций для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Минздрава», внедрены в работу урологических и онкоурологических отделений

г. Екатеринбурга и Свердловской области.

3. Разработанные рекомендации по диагностике, реабилитации урологических больных внедрены в работу онкоурологической службы Свердловской области.

4. Материалы диссертации использованы при подготовке межрегиональной конференции урологов Российского общества урологов, проходившей в Екатеринбурге 6 марта 2012 г.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На ежегодном форуме врачей-урологов Среднего Урала 21 октября 2010 г. доклад «Итоги выполнения губернаторской программы урологическое здоровье мужчины»; на конференции областного общества урологов Свердловской области 31 марта 2011 г. доклад «Итоги работы ЭДУКа

г. Первоуральска за пять лет»; на межрегиональной конференции 6 марта 2012 г. актуальные вопросы региональной урологии доклад «Ранняя диагностика урологических заболеваний»; на VIII конгрессе мужское здоровье с международным участием, Ереван 26-28 апреля 2012 г. доклад «Организация

ранней диагностики урологических заболеваний у мужчин в экспресс-диагностическом урологическом кабинете»; на конференции урологов Свердловской области 28 марта 2013 г. - организация урологической помощи в Свердловской области, новые технологии в лечении урологических больных доклады: «Экспресс-диагностический урологический кабинет: анализ работы, взаимодействие с местными органами здравоохранения, новые задачи», «О состоянии онкологической помощи в Свердловской области».

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику Свердловской областной клинической больницы №1, центральной городской больницы №3 г. Екатеринбурга, городской больницы №1, №2 г. Первоуральска Свердловской области.

Личный вклад автора в работу

Автором четко сформулированы цель и задачи научного исследования, проведена поисковая работа, пилотный проект и анализ информации по теме диссертации. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования 85%. Автор принимал активное участие в открытии и организации работы ЭДУКа в г. Первоуральск.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России, (№ гос. регистрации 01201258935).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 8 рисунков и Итаблиц. Список литературы включает 175 источников, из них 123 отечественных и 52 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность проблемы, четко определены цель и задачи исследования, представлена научная новизна и практическая значимость диссертации, изложены положения, выносимые на защиту, апробация научного исследования и внедрения в практику.

В первой главе «Проблема урологических заболеваний» (обзор литературы) представлены современные данные об основных методах ранней диагностики урологических заболеваний, а также доброкачественной гиперплазии предстательной железы, воспалительных урологических заболеваний, мочекаменной болезни. Производится обзор основных методов диагностики злокачественных новообразований предстательной железы, мочевого пузыря и почек.

Свердловская область, занимает второе место в нашей стране по развитию промышленности и первое место по загрязненности почвы и атмосферного воздуха, что неизбежно влияет на рост урологических и онкоурологических заболеваний. Экологические факторы, которые включают: загрязнение химическими канцерогенными веществами воздуха, водных ресурсов, почвы, продуктов питания, радиацию и вредные условия работы на производстве.

В настоящее время диагностика онкоурологических заболеваний на Среднем Урале является одной из актуальных и злободневных проблем.

Решение сложной задачи охраны здоровья мужской части населения в условиях модернизации здравоохранения наиболее оптимально в рамках целевой программы. Это позволит сосредоточить, а затем проконтролировать использование материальных и финансовых ресурсов, а также в наиболее короткие периоды времени получить ожидаемый результат.

Во второй главе «Материал и методы исследования» дана характеристика клинических случаев, описана характеристика методических приемов реабилитации больных, определены методы оптимизации лечения онкоурологических. заболеваний среди мужского населения Свердловской области.

В 2004 г. на территории Нижнесергинского и Режевского районов Свердловской области проходил «пилотный проект», в результате которого было проанкетировано (анкета-опросник «Урологическое здоровье мужчины», утверждена приказом МЗ СО №201 от 28.03.2005 г.) и обследовано 1308 мужчин от 20 лет и старше. В перечень обследования входило: осмотр, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ультразвуковое сканирование, определение простат-специфического антигена (ПСА).

По данным пилотного проекта среди мужчин старше 50 лет около 50% населения нуждаются в специализированной урологической и онкологической помощи, а от 24,5% до 30% от общего числа, нуждаются в оперативном лечении (табл. 1, 2, 3). На основании этих данных на территории Свердловской области решено было внедрить губернаторскую программу «Урологическое здоровье мужчины» по оказанию специализированной медицинской помощи мужскому населению.

Таблица 1

Распределение по возрасту мужчин, участвующих в анкетировании

^^--^Возраст Район Количество анкетированных 20 - 49 лет 50-60 лет 60 лет и старше

Н.Серьги 865 14(1,6%) 421 (48,7 %) 430 (49,7%)

Реж 443 11 (2,5%) 383 (86,5 %) 49(11,0%)

Всего 1308 25 (1,9%) 804 (61,5 %) 479 (36,6 %)

Таблица 2

Результаты анкетирования мужчин Нижнесергинского района

Баллы В озраст ""-—^ Количество анкетированных 0-4 5-10 Больше 10

50 - 60 лет 421 198 (47,0 %) 102 (24,2 %) 121 (28,8 %)

> 60 лет 430 203 (47,2 %) 98 (22,8 %) 129 (30,0 %)

Всего 851 401 (47,1 %) 200 (23,5 %) 250 (29,4 %)

Таблица 3

Результаты анкетирования мужчин Режевского района

Баллы Возраст""^--^ Количество анкетированных 0-4 5-10 Больше 10

50-60 лет 383 193 (50,4 %) 96 (25.1 %) 94 (24.5 %)

> 60 лет 49 28 (57.1 %) 8 (16,3 %) 13 (26,5 %)

Всего 432 221 (51,1 %) 104 (24,1 %) 107 (24,8 %)

Материалы и методы исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Материалы и методы исследования

Этапы Единицы Способ сбора Метод Источник Число

исследования наблюдения информации информации наблюдений

1 .Разработка Зафиксированные Сплошной Статистический Литературные 36745 число

организации, в отчетных А нкетиро ванне Корреляционный данные обследуемых

стратегии и формах и в Ретроспективный анализ Отчетные зЭДУКе

тактики по первичной Проспективный формы

ранней документации Текущие Данные 29693 число

диагностике вновь выявленные наблюдения анкетирования выявленных

урологических случаи Форма-12 урологических

заболеваний урологических заболеваний Форма-30 заболеваний

2. Анализ Случаи Сплошной Статистиче ский Отчетные 14377 ДГПЖ;

методических урологических Корреляционный формы 6413 Воспали-

подходов к заболеваний анализ Данные

диагностике показатели, учетных форм тельных заболеваний;

урологических и характеризующие (025/у-04)

лечению уровень 3018 МКБ;

онкоурологичес заболеваемости с 2576 РГОК;

ких заболеваний 2006 по 2011гг.

у мужского 916 РМП;

населения 795 Рак почки;

Свердловской

области 278 Водянка оболочек яичка; 199 Варикоцеле; 1121 Кисты почек

3. Совершенство Больные с Сплошной Статистический, Отчетные 25406 урологи-

вание урологическими Корреляцио! шый формы ческих

алгоритмов заболеваниями анализ Данные заболеваний

трудовой и учетных форм 4287 онкоуроло-

клинической (025/у-04) гических

реабилитации заболеваний

больных в

условиях

ЭДУКа

В ходе программы в городах Свердловской области (Первоуральск, Краснотурьинск, Красноуфимск, Асбест, Каменск-Уральский, Нижний Тагил, Ирбит, Алапаевск, Серов, а так же в госпитале ветеранов войн, Свердловской областной клинической больнице №1) были открыты экспресс-диагностические урологические кабинеты (ЭДУК).

Основанием для работы ЭДУКов являются следующие нормативные акты:

1. Постановление губернатора Свердловской области о присвоении программе «Урологическое здоровье мужчины» статуса губернаторской от 02.02.2005г.

2. Постановление правительства Свердловской области от 14.02.2005 г. № 103-ПП об утверждении плана мероприятий по реализации в Свердловской области губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины»

3. Приказ министерства здравоохранения Свердловской области от

28.03.2005 № 201 «О мерах по реализации губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины»

4. Приказ министерства здравоохранения Свердловской области от

07.02.2006 № 77-П «Утвердить территориальный стандарт деятельности ЭДУК» ЭДУК - является лечебно-диагностическим и методическим связующим

звеном между ФАПом, врачом семейной практики, с одной стороны и специализированным урологическим отделением с другой (приказ МЗ СО от' 07.02.2006 № 77-П).

С момента начала работы ЭДУК в г. Первоуральск с 1.04.2006 г. из 36745 обследованных пациентов у 29693 (80,8%) выявлены урологические заболевания. Наибольшее количество больных было выявлено с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) - 391,3 на 1000 обследованных мужчин. На втором месте по частоте выявляемости: мочекаменная болезнь - 82,1. Онкоурологические заболевания занимают третье место: рак предстательной железы (РПЖ) - 70,1, рак мочевого пузыря (РМП) -24,9, почечно-клеточный рак (ПКР) - 21,6 на 1000 обследованных мужчин. Хронический простатит выявлен в 50,6 случаев (рис).

При клинической и трудовой реабилитации пациентов большое внимание уделялось проведению диспансерного наблюдения с целью:

1. Раннего выявления рецидивов онкологических заболеваний.

2. Лечения хронических воспалительных заболеваний.

3. Лечения поздних послеоперационных осложнений.

4. Осуществления социально-бытовой реабилитации больных.

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Рис. Количество выявленных урологических заболеваний на 1000 обследованных мужчин в ЭДУКе города Первоуральск.

1- рак почки, 2- рак мочевого пузыря, 3- рак предстательной железы, 4-простатит, 5- мочекаменная болезнь, 6- ДГПЖ, 7- прочие заболевания

На основе системного анализа факторов риска урологических и онкоурологических заболеваний для мужского населения Свердловской области разработана региональная программа «Урологическое здоровье мужчины» для оптимизации ранней диагностики и улучшения результатов лечения данной категории пациентов.

Статистическая обработка результатов научного исследования проводилась с применением стандартных компьютерных программ «Microsoft Excel», «Epicalcs». Оценка достоверности различия между средними величинами при нормальном распределении проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

В третьей главе «Методика совершенствования организации ранней диагностики урологических заболеваний» представлена и научно обоснована губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины». Представлен алгоритм ранней диагностики урологических заболеваний, оценка стадии заболевания с применением общеклинических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических, в том числе компьютерных методов обследования.

Организационно-функциональная модель ранней диагностики урологических заболеваний (приказ МЗ СО от 28.03.2005 № 201)

ОВП, Участковый врач

уточнение анкетных данных,-первичный врачебный осмотр

ЦРБ, ЦГБ

(осмотр урологом или хирургом) +

ЭДУК(11)

к

У р

диагностические технологии: ПРИ,

А Т

О р

ы

эндоскопия, ТРУЗИ, УЗИ, биопсия, ПСА, общеклиническое обследование ^ ДИАГНОЗ - Лечение-► ЦРБ, ЦГБ

Санаторно-курортное лечение

Онкологический диспансер

V

Свердловская областная клиническая больница №1

Этапы реформирования включали:

Фельдшерско-акушерский пункт, где проводилось активное анкетирование мужского населения старше 45 лет; участкового или семейного врача, где проводилось общеклиническое и лабораторное обследование; ЭДУК, где проводилось: лабораторная диагностика (исследование крови на ПСА), УЗИ органов мочеполовой системы, по показаниям эндоскопическое обследование, обзорная, экскреторная урография,- комплексное уродинамическое обследование и биопсия предстательной железы; урологическое поликлиническое отделение Свердловской областной больницы №1, где устанавливался окончательный диагноз и определялся метод лечения пациента; клиника урологии УГМА и областной онкологический диспансер, где выполняются все виды оперативного лечения.

Данные онкологического диспансера о распределении больных онкоурологическими заболеваниями по стадиям заболевания до и после внедрения губернаторской программы (табл. 5).

Таблица 5

Распределение онкоурологических больных по стадиям опухолевого процесса

мужского населения Свердловской области

Стадии Рак п ростаты Рак почки Рак мочевого пузыря

1999 г. 2009 г. 1999 г. 2009 г. 1999 г. 2009 г.

Т1-Т2 26,7+2,5% 56,3+1,5% ** 29,6+5,5% 57,8+2,9% ** 33,8+2,8% 61,4+2,95% **

ТЗ 34,0+2,9% 29,5+1,4% 38,8+3,7% 24,5+2,6% * 39,3+2,9% 23,5+2,6% **

Т4 39,3+3,0% 14,2+1,1% ** 31,6+3,6% 17,7+2,3% * 26,9+2,7% 15,1+2,2% **

Примечание: * - различия достоверны (р<0,01), ** - (р<0,001),

В результате реализации программы «Урологическое здоровье мужчины» улучшилась ранняя диагностика Р11Ж в ранних стадиях заболевания - Т1-Т2 на 29,6%, произошло снижение выявляемое™ в стадии Т4 на 25;1%. Количество больных с выявленным ПКР в стадии Т1-Т2 увеличилось на 28,2%, а в стадии Т4 произошло снижение на 13,9%. Благодаря ранней диагностике РМП повысилась выявляемость заболевания на ранних стадиях на 27,6%.

В четвертой главе «Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний» показаны результаты лечения онкоурологических больных, научно обосновано выполнение малоинвазивных органосохраняющих операций при ПКР, а также применение низкодозной брахитерапии у пациентов с локализованным РПЖ, с сопутствующей ДШЖ после ТУР предстательной железы.

С 2007 по 2011 гг. в результате оптимизации ранней диагностики онкоурологических заболеваний нами выполнено 65 малоинвазивных резекций почки при злокачественных новообразованиях: 9,2% - роботассистированные резекции почки, 43,1% - лапароскопические резекции почки (16,9% из них с применением радиочастотной абляции), 29,2% - резекции почки из прямого ретроперитонеоскопического доступа (РПС), в 18,5% случаев радиочастотная абляция из РПС доступа.

Средний возраст больных составил 57 лет (39-74 лег). В 39,9% случаев диагностировано поражение правой почки, в 60,1% - левой. У всех пациентов опухоли локализовались вне чашечно-лоханочной системы, имели стадию Т1а, и была функционирующая вторая почка.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде летальных исходов не было, вторичных кровотечений, мочевых свищей и отсроченных нефрэктомий также не наблюдали. У одного пациента (1,5%) потребовалась конверсия РПС доступа.

Следовательно, малоинвазивные органосохраняющие операции при локализованном ПКР является высокоэффективным и безопасным методом лечения данной категории пациентов. Медицинская результативность лечения составила 98,5%.

В клинике урологии УГМА с 2006-2011 гг. применяется низкодозная брахитерапия в лечении больных с локализованным РПЖ, всего нами выполнено 387 операций. В последние годы альтернативу радикальной простатэктомиии составляет брахитерапия предстательной железы. Чаще всего локализованные формы РПЖ выявляются на фоне ДГПЖ, ведущим методом

лечения которой является ТУР. Перед проведением брахитерапии 47 пациентам с локализованным РПЖ (Т1с-Т2Ь, Шкала Глисона <7) и сопутствующей ДГПЖ нами выполнена ТУР предстательной железы. Средний балл по международной шкале оценки симптомов заболеваний предстательной железы (1Р88) и индекса качества жизни (Ь) составил 28±3, Ь - от 3 до 6. Скорость максимального потока мочи составила от 12 до 16 мл/сек. У всех пациентов имелась 3-х долевая ДГПЖ, объем от 38 до 53 см3. Всем пациентам выполнена парциальная ТУР предстательной железы с частичным сохранением внутреннего сфинктера мочевого пузыря, без оставления дефекта, в виде полости в зоне операции, при этом толщина периферической зоны простаты вокруг уретры была более одного сантиметра. Имплантация сидов осуществлялась через 2-3 месяца, после полной эпителизации раны предстательной железы. Всем пациентам выполнена низкодозиая брахитерапия с использованием постоянных источников йода 125. Суммарная очаговая доза составила 145 гр. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех 100% пациентов на следующие сутки после брахитерапии.

После ТУР простаты суммарный индекс ТРЭЗ составил 18±3, значение индекса качества жизни составило 2-3 балла. После проведения брахитерапии индекс 1Р88-26, Ь-5, через 9 месяцев после операции 1Р88-11, Ь-2. Полный контроль за мочеиспусканием отметили 87% пациентов, только 6,5% пациентов отметили недержание мочи в ночное и дневное время, что потребовало использования до двух прокладок в сутки.

Медицинская результативность лечения составила 93,5%.

Таким образом, выполнение брахитерапии в комбинации с ТУР предстательной железы в лечении локализованных форм рака предстательной железы у пациентов с сопутствующей ДГПЖ является высокоэффективной и безопасной операцией.

В пятой главе «Клиническая и трудовая реабилитация больных на базе ЭДУК муниципального образования г. Первоуральск» показаны принципы реабилитации.

При разработке методических приемов учитывались следующие принципы выполнения реабилитации:

1. Ранние реабилитационные мероприятия.

2. Проведение комбинированного лечения.

3. Индивидуальный подход.

4. Профилактика рецидива заболевания и возможных осложнений после комбинированного лечения.

5. Проведение диспансеризации с применением современных методов обследования.

6. Рациональное трудоустройство онкоурологических больных.

Медицинская реабилитация

■ Превентивный этап (ранняя диагностика, профилактика и лечение возможных осложнений, подготовка к стационарному лечению).

■ Стационарный этап (с момента оперативного лечения до выписки и восстановления трудоспособности).

■ Диспансерный этап (пожизненная диспансеризация с интеграцией санаторно-курортного этапа - проводятся мероприятия для раннего выявления рецидива онкоурологического процесса).

Превентивный этап

В результате реализации областной программы «Урологическое здоровье мужчины» с 2006-2011 гг. в ЭДУКе муниципального образования г.Первоуральск было обследовано 36745 мужчин старше 45 лет.

Ранняя диагностика достигнута за счет внедрения активного анкетирования на ФАПах мужского населения старше 45 лет по анкете, утвержденной постановлением правительства Свердловской области №103-ПП от 14.02.2005г. В последующем диагноз устанавливался в ЭДУКе, где проводилось УЗИ органов мочеполовой системы, по показаниям эндоскопическое, рентгенологическое обследование и биопсия предстательной железы.

Стационарный этап

С 2006-2011 гг. нами выполнено 973 органосохраняющих операций у онкоурологических больных в ранних стадиях заболевания.

Низкодозная брахигерапия выполнена 387 (39,8%) больным с диагнозом аденокарцинома предстательной железы в стадии Т1с-Т2Ь. ТУР мочевого пузыря с местной химиотерапией выполнена 521 (53,5%) больному с выявленным РМП на ранней стадии. У больных с почечно-клеточным раком в стадии Т1 в 65 (6,7%) случаях выполнена резекция почки. Этап диспансерного наблюдения

■ Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови два раза в месяц, определение ПСА - 1 раз в три месяца;

■ УЗИ почек и мочевого пузыря один раз в три месяца в течение первого года после операции, далее два раза в год до трех лет, затем один раз в год пожизненно;

■ Эндоскопическое обследование больным РМП - один раз в 3 месяца до трех лет после операции, далее до пяти лет два раза в год, и в последующем один раз в год пожизненно;

■ Компьютерная томография почек и органов малого таза (по показаниям); Выживаемость больных раком предстательной железы

(комбинированное лечение)

В стадии T-II 3-х летняя выживаемость - 94,1 + -1,4% 5 летняя - 90,9 + - 1,6%, 10 летняя-88,4+ -2,2%

В стадии T-III 3-х летняя выживаемость 85,3 + -1,9%

5 летняя - 67,1 + - 5,3%

10 летняя-41,2 + - 11,3%

Выживаемость больных раком почки

В стадии Т-И 3-х летняя выживаемость - 96,2 + - 1,4%

5 летняя-91,9 + - 1,4%,

10 летняя - 89,5 + - 2,0%

В стадии Т-Ш 3-х летняя выживаемость 87,4 + - 1,7%

5 летняя - 71,2 + - 5,0%

10 летняя - 47,2 + -10,5%

Важная задача диспансеризации пациентов, которым выполнено оперативное лечение в связи с онкоурологическим заболеванием, заключается в профилактике и как можно более раннем выявлении возможного рецидива и возращению больного к прежнему труду.

Трудовая реабилитация онкоурологических больных должна включать организационные мероприятия по оптимальному трудоустройству, определению соответствующей группы инвалидности, привлечение врачей-специалистов для оптимизации срока временной нетрудоспособности и трудоспособности с ограничением физической нагрузки.

Программа реабилитации больных онкоурологическими заболеваниями мужчин Свердловской области

Важным фактором реабилитации онкоурологических пациентов является санаторно-курортный этап лечения. Природные факторы способствуют более быстрому улучшению обменных процессов организма и выделительной функции почек.

В целом, проведение комплекса медицинской и профессиональной реабилитации позволило значительно улучшить результаты лечения изучаемой категории -больных и вернуть большую часть их (91,8%) к прежнему труду и адаптации в обществе.

В заключении представлены результаты научного исследования и показана возможность ранней диагностики урологических и онкоурологических заболеваний на Среднем Урале, что повышает количество малоинвазивных, органосохраняющих операций, улучшает результаты лечения онкоурологических пациентов и повышает качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость органов мочеполовой системы у мужчин старше 45 лет в г. Первоуральск, Свердловской области за период 2006-2011 гг. составила более 80,8%. Наибольшее количество больных было выявлено с доброкачественной гиперплазией предстательной железы - 48,4%. На втором месте по частоте выявляемое™ были воспалительные заболевания мочеполовых органов: цистит - 11,0%, простатит - 6,3% и пиелонефрит - 3,3%. Мочекаменная болезнь была выявлена у 10,2% пациентов. Онкоурологические заболевания выявлены у 14,4% обследуемых, из них наиболее часто - рак предстательной железы 8,6%, рак мочевого пузыря -3,1%, рак почки - 2,7%. Кисты почек выявлены у 3,0% обследованных, водянка оболочек яичка- 0,8%, варикоцеле -0,5%.

2. Разработанный алгоритм ранней диагностики онкоурологических заболеваний позволил достоверно сократить (р<0,001) позднее выявление рака предстательной железы, мочевого пузыря и рака почки в стадии Т4 (по данным реестра заболеваемости онкологического диспансера Свердловской области). Статистически значимое (р<0,001) увеличение числа впервые выявленных

онкоурологических заболеваний в стадии Т1-Т2 позволило снизить количество органоуносящих операций на 17,6%, тем самым увеличив использование малоинвазивных органосохраняющих вмешательств.

3. Использование малоинвазивных органосохраняющих операций представляет эффективную технологию медицинской реабилитации больных раком предстательной железы и раком почки, значительно сокращает количество летальных исходов, а также вторичных кровотечений, мочевых свищей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Медицинская результативность лечения составила 93,5-98,5%.

4. Анализ результатов программы реабилитации больных с онкоурологическими заболеваниями на базе ЭДУК муниципального образования г. Первоуральск показал увеличение числа впервые выявленных случаев злокачественных опухолей в стадии Т1-Т2, что привело к существенному повышению трехлетней выживаемости пациентов (94,196,2%).

5. Ранняя диагностика онкоурологических заболеваний с использованием малоинвазивных органосохраняющих оперативных вмешательств дает возможность большинству больных (91,8%) вернуться к своей профессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях раннего выявления онкоурологических заболеваний на фельдшерско-акушерском пункте рекомендуется активное анкетирование мужского населения старше 45 лет.

2. Основываясь на результатах анкетирования, рекомендуется углубленное обследование в ЭДУКе с использованием эндоскопических, ультразвуковых методов диагностики и определением онкомаркеров.

3. Врачам урологам и онкологам при локализованном раке почки рекомендуется выполнять малоинвазивные органосохраняющие операции (ретроперитонеоскопическая, лапароскопическая или роботассистированная

резекция почки), которые являются эффективными методами лечения и позволяют уменьшить сроки госпитализации пациента.

4. Врачам урологам и онкологам при локализованном раке предстательной железы с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы рекомендуется проведение брахитерапии после ТУР.

5. Рекомендовано соблюдение этапности на поликлиническом и стационарном уровнях для снижения летальности, послеоперационных осложнений и инвалидизации мужского населения.

6. Улучшить подготовку и постдипломное образование врачей урологов и онкологов по ранней диагностике онкоурологических заболеваний.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности хирургического лечения больных с опухолями почек.

/А.В.Машковцев, В.А.Бершадский, А.А.Качмазов, О.В.Журавлев, Я.В.Бершадский// Юбилейная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы развития в урологии». Екатеринбург, 2000. -С. 149-153.

2. К лечению опухолей мочевого пузыря. /А.В.Машковцев, В-А.Бершадский, А.А.Качмазов, Я.В.Бершадский// Юбилейная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы развития в урологии». Екатеринбург, 2000. - С. 209-211.

3. Вопросы ранней диагностики рака предстательной железы в Свердловской области. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, О.В.Журавлев, Я.В.Бершадский, А.А.Качмазов, А.А.Баженов, А.В.Машковцев// Уральский медицинский журнал №14 (54) 2008. -С. 5-8.

4. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, О.В.Журавлев, А.А.Качмазов, Я.В.Бершадский, А.В.Машковцев// Уральский медицинский журнал №14 (54) 2008. - С. 36-38.

5. Брахитерапия в лечении больных локализованным раком предстательной железы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. /А.В.Зырянов, А.А.Баженов, А.В.Машковцев// Уральский медицинский журнал №11 (65) 2009. - С. 35-37.

6. Организация ранней диагностики урологических заболеваний в экспресс-диагностическом урологическом кабинете. /И.В.Борзунов, А.В.Машковцев// Материалы 67-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием.. Екатеринбург, 2012. - С.606-608.

7. Результаты малоинвазивных органосохраяяющих операций при почечно-клеточном раке. /А.В.Зырянов, А.В.Пономарев, О.В.Журавлсв, Д.В.Тевс, Р.Ю.Коваленко, А.В.Машковцев// Клиническая онкоурология, специальный выпуск №1, Киев, 2012. - С.13.

8. Брахитерапия и ТУР в лечении больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы. /В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, А.А.Баженов, О.В.Журавлев, А.В.Пономарев,

A.В.Машковцев// Клиническая онкология, специальный выпуск №1, Киев, 2012.-С.58.

9. Организация ранней диагностики онкоурологических заболеваний в экспресс-диагностическом урологическом кабинете. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, О.В.Журавлев, И.В.Борзунов, A.B. Машковцев// Клиническая онкоурология, специальный выпуск №1, Киев, 2012.-С.74.

10. Организация ранней диагностики онкоурологических заболеваний в экспресс-диагностическом урологическом кабинете. /А.В.Машковцев, И.В.Борзунов// Фармация и общественное здоровье. Материалы ежегодной конференции. Екатеринбург, 2012. - С.318-320.

11. Организация ранней диагностики урологических заболеваний у мужчин в экспресс-диагностическом урологическом кабинете (ЭДУК).

B.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, О.В.Журавлсв,

А.В.Машковцев// VIII конгресс «мужское здоровье» с международным участием. Сборник научных трудов книга первая. Ереван, 2012.- С.64-65.

12. Малоинвазивные органосохранякнцие операции при почечно-клеточном раке. Результаты первых 30 операций. /А.В.Зырянов, О.В.Журавлев, А.В.Пономарев, А.В.Машковцев// Уральский медицинский журнал №3 (95) 2012. - С. 11-14.

13. Роль урологического отделения поликлиники в ранней диагностике рака предстательной железы. /О.В.Журавлев, И.В.Борзунов, Д.В.Семаков, А.А.Баженов, А.А.Векшина, А.В.Машковцев// Уральский медицинский журнал №3 (95) 2012. - С. 40-42.

14. Брахитерапия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы. /А.В.Зырянов, О.В.Журавлев, А.А.Баженов, А.В.Машковцев, А.В.Пономарев, Д.В.Тевс, Р.Ю.Коваленко, О.К.Узбеков// Уральский медицинский журнал №3(95) 2012г. - С. 5355.

15. Роль экспресс-диагностического урологического кабинета (ЭДУК) в организации ранней диагностики урологических заболеваний в муниципальном образовании г. Первоуральск. /А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, О.В.Журавлев, А.В.Машковцев// Уральский медицинский журнал№3 (95) 2012г. - С. 80-83.

16. Амбулаторные возможности ранней диагностики урологических заболеваний. /И.В.Борзунов, В.НЖуравлев, А.В.Зырянов, А.В.Машковцев// XII съезд Российского общества урологов. Материалы. Москва, 2012г.-С.231.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МКБ - мочекаменная болезнь

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы РПЖ - рак предстательной железы РМП - рак мочевого пузыря ПКР - почечно-клеточный рак

МЗ СО - министерство здравоохранения Свердловской области ФАП - фельдшерско-акушерский пункт ОВП - общая врачебная практика

ЭДУК - экспресс - диагностический урологический кабинет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦРБ - центральная районная больница

ЦГБ - центральная городская больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УГМА - Уральская государственная медицинская академия

РПС - ретронеритонеоскопический доступ

РЧА - радиочастотная абляция

KT - компьютерная томография

ТУР - трансурётральная резекция

ПСА - простат-специфический антиген

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ЭКГ - электрокардиография

ФЛГ- флюорография

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

IPSS - International Prostate Symptom Score

Подписано в печать 24.06.2013 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 250. Напечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3