Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Уродинамика нижних мочевых путей после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом

На правах рукописи УДК 616.62-089.87:616-089.843

РГБ ОД

15 Ш Ж

РУМЯНЦЕВ

Юрий Васильевич

УРОДИНАМИКА НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ С ЗАМЕЩЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ КИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ (14.00.40 - урология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена на кафедре урологии

Казанского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой урологии КГМУ

М.Э.Ситдыкова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры урологии РГМУ

А. К. Чепуров

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ММА им. И. М. Сеченова

В. В. Борисов

Ведущее учреждение- Российская Медицинская Академия последипломного обучения

Защита диссертации состоится

2002 года в _____ часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.056.01) НИИ урологии МЗ РФ

по адресу: г. Москва, 105425, 3-я Парковая ул., д. 51 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т. С. Перепанова

/

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения рака мочевого пузыря, составляющего 3-4% в составе неопластических заболеваний по данным ВОЗ и достигающего 40-50% сре-шкоурологических заболеваний (Пытель А. Я., 1975; Дунчик В. Н., 1986; 1Ыков Э. Н., Ситдыкова М. Э, 1994; Карякин О. Б. с соавт., 1997), остается >й из сложнейших и нерешенных в онкоурологии.

У 15-24% больных раком мочевого пузыря единственным методом ради-ною лечения является цистэктомия (Матвеев Б. П. с соавт., 1993; Карякин О. 994). При этом первостепенную значимость и актуальность приобретают М1ы деривации мочи, так как каждый 3-4 пациент умирает по причине их не-ршенства (Гоцадзе Д. Т. с соавт., 1994; Серняк Г1. С. с соавт., 1994; Лопаткин ., Мартов А. Г., Даренков С. П., 1999).

Из множества предложенных методов деривации мочи в настоящее время тическое применение нашли 3 варианта операций: 1) наружное отведение i (уретерокутанеостомия, кишечная пластика формирования «сухих» и жных» уростом); 2) внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник геросигмостомия, операция Mainz-pouch II); 3) создание кишечных резервуа-выполняющих функцию мочевою пузыря и обеспечивающих возможность гстоятельного контролируемого мочеиспускания (различные варианты копирования артифициалыюго кишечного мочевого пузыря из сегментов кишка как тубуляризированных, так и детубуляризированных, анастомозируе-с уретрой; ректальный моченой пузырь) (Матвеев Б. П. с соавт., 2001). Од, основным методом деривации мочи, на сегодняшний день признается соз-:е артифициалыюго кишечного мочевого пузыря с восстановлением транс-рального мочеиспускания (Сигдыков Э. Н., Ситдыкова М. Э, 1985; Галеев Р. 993; Матвеев Б. П., Фигурнн К. М., 1997; Hradec Е, 1965; Dounis Н. et al., i; Campo В., Ferrari С., 1982; Light J. К., Scott F. В., 1984; Khafugiy H. et al., '; Liskovvsky С, Boyd S., 1987 Hautmann R. E. et al„ 1987; Studer V. E. et al. ). Преимущества данных операций неоспоримы.

Однако объективных данных об анатомо-функциональном состоянии арти-lajibiioro кишечного мочевого пузыря, его накопительной и эвакуаторной сции, характере мочеиспускания в литературе недостаточно. Все еще не оп-лены оптимальные варианты расположения и виды кишечных транспланта-используемых для замещения мочевого пузыря. Недостаточно изучены при-1, характер и особенности диагностики уродинамическ(гх нарушений нижних :вых путей у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем. Мало ены и механизмы трансформации кишечного эпителия мочевого резервуара, нение его функции, взаимоотношение его с мочой и т.д. Все сказанное свидетельствует об актуальности избранной нами темы и оп-ляет цель и задачи клинических исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является изучение состояния уродинамики ни» мочевых путей после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишеч трансплантатом и разработка патогенетически обоснованных методов профи тики и лечения уродинамических нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. определить сроки восстановления и нормализации уродинамики ни» мочевых путей после замещения мочевого пузыря, как толсто-, так и тонк шечным трансплантатом;

2. изучить функциональное состояние артифициального кишеч! мочевого пузыря, дать качественную и количественную характеристику его зервуарной и эвакуаторной функциям;

3. изучить возможность коррекции и патогенетического лечения урод мических нарушений нижних мочевых путей у больных с артифициальным шечным мочевым пузырем;

4. разработать неинвазивный метод ультразвукового определения обт артифициального кишечного мочевого пузыря и остаточной мочи в нем;

5. дать характеристику адаптивно-компенсаторным изменениям в cti кишечного трансплантата в результате включения его в мочевые пути.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что после замещения мочевого пузыря кишечным трансп татом уродинамика нижних мочевых путей восстанавливается в сроки от 3 дель до 6,5 месяцев при толстокишечном трансплантате и до 1 года при то; кишечном, в связи с чем, к этому времени достигается полная медицинская, циальная и психологическая реабилитация больных, подвергнутых цистэктом

- определено, что цистэктомия с замещением мочевого пузыря кишеч! трансплантатом восстанавливает мочеиспускание по уретре и позволяет оце1 характер акта мочеиспускания при различных вариантах кишечной пластики;

- доказано, что характер и функциональная эффективность уродинам нижних мочевых путей после цистэктомии с отведением мочи в сегмент толе или тонкого кишечника определяется морфо-функциональными особенност кишечного трансплантата и уретро-кишечного анастомоза, а также состоян парауретральных тканей;

- установлено, что для уродинамики нижних мочевых путей у больнь артифициальным кишечным мочевым пузырем характерен ряд функциональ особенностей, обусловленных перистальтическими сокращениями стс кишечного мочевого пузыря и непроизвольной окклюзией мочеиспускателы

ша наружным уретральным сфинктером;

- определена возможность коррекции н патогенетического лечения об-ктивных нарушений нижних мочевых путей у больных с артифициальным ечным мочевым пузырем;

- разработан неинвазивный метод ультразвукового определения объема ар-щиального кишечного мочевого пузыря и остаточной мочи в нем;

- изучены механизмы трансформации кишечного эпителия мочевого резер-|а, как тонко-, так и толстокишечного на разных этапах адаптивно — компен-рных процессов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость настоящей работы заключается в использовании гедрении в клиническую практику уродинамических методов исследования гиспускания у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, что олило выработать новый принцип объективной оценки функционального ояния нижних мочевых путей у этой группы больных, основанный, прежде о, на определении количественных и качественных характеристик резервуар-и эвакуаторной функций кишечного мочевого пузыря.

Определен наиболее рациональный комплекс современных методов иссле-ния уродинамики нижних мочевых путей у больных после цистэктомии с шепнем мочевого пузыря кишечным трансплантатом и доказана эффектов-ь их использования. Использованы и внедрены в практику:

- профиль уретрального давления (ПУД), оказываемого различными участ-I уретральной стенки, у больных после цистэктомии с артифициальным ки-1ым мочевым пузырем, позволивший определить причину и характер ночно-здержания мочи;

- метод определения физиологического объема артифициального кишечно-очевого пузыря и остаточной мочи в нем с помощью ультразвука, позпо-ций своевременно быстро диагностировать и устранять уродинамические шения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

]. Операция формирования артифициального функционирующего кишечно-очевого пузыря у больных, подвергнутых цистэктомии, восстанавливает фи-огические принципы мочеиспускания, что позволяет оценить характер акта испускания при различных вариантах кишечной пластики. 2. Период адаптации артифициального кишечного мочевого пузыря разли-и находится в прямой зависимости от используемого толсто- или тонкоки-юго трансплантата.

3. Артифициальный кишечный мочевой пузырь, как в фазе наполнения, и в фазе опорожнения имеет некоторые уродинамические функциональные с бенности, обусловленные перистальтическими сокращениями стенок кишечн мочевого пузыря.

4. Ультразвуковой метод определения объема артифициального кишечн мочевого пузыря и остаточной мочи в нем позволяет оценить его анато функциональное состояние.

5. Морфологические изменения, происходящие в стенке толсто-тонкокишечных трансплантатов, в результате включения их в мочевые п идентичны и способствуют сохранению гомеостаза.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НИР

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательс работ Казанского государственного медицинского университета, № госуда[ венной регистрации - 01.8.80.077071.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1. Пленуме Всесоюзного научного общества урологов. Вильнюс, 1988.

2. Пленуме Всероссийского научного общества урологов. Кемерово, 199?

3. IX Всероссийском съезде урологов (стендовый доклад). Курск, 1997.

4. Республиканской конференции урологов. Казань, 1998.

5. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-лет клиники им. А. В. Вишневского. Казань, 2000.

6. Республиканской конференции урологов. Казань, 2001.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано: 21 научная работа, в том числе 1 торское свидетельство (№ 1683687 от 15 июня 1991 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологичес! отделений: клиники Казанского государственного медицинского универсик городской клинической больницы № 6 г. Казани, клинического онкологическ центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Республиканс; клинической больницы МЗ РТ.

' Результаты исследования используются в учебном процессе при подгото интернов, ординаторов и специализации врачей на рабочем месте по проград

следипломного образования на кафедре урологии Казанского медицинского нверситета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 253 страницах, состоит из введения, обзора лите-гуры, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических (омендации, указателя литературы. Библиография представлена 167 отечест-шыми и 145 иностранными источниками. Работа содержит 18 таблиц и 97 ри-

1к0в.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений основана на анализе результатов эдинамического обследования мочевых путей у 104 больных с артифициаль-м кишечным мочевым пузырем за период с 1988 года по 2001 год.

За этот период подвергнуто цистэктомии с замещением мочевого пузыря щечным трансплантатом 112 больных с новообразованиями мочевого пузыря, мплексное уродинамическое обследование п ближайшем послеоперационном эиоде (1,3, 6,5 месяцев) проведено у 79 больных. На отдаленных сроках от 1 1а до 19 лет после операции в обследуемую группу вошли 66 больных (из 79) и больных, оперированных до 1988 года.

Наиболее часто опухоль мочевого пузыря встречалась у больных в возрасте 50 до 70 лет, что составляет 64,6%.

Все больные, подвергшиеся цистэктомии, были госпитализированы в клику в стадии инвазии опухолевого процесса Т2а - Т4а. Новообразования мочено пузыря локализовались в основном в области дна, тригональной и паратри-1альной зоны (74%). При этом метастатическое поражение региональных лим-гических узлов составляло в стадии Т2а - 17,8%; Т2Ь - 51,1%; ТЗа - 79,0%, Ь - 92,0% и при стадии Т4а - 98,9%.

В большинстве случаев больным выполнялась одномоментная цистэктомия вусторонней тазовой лимфаденэктомией в сочетании с резекцией, либо удале-гм единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков, с покры-ощей мочевой пузырь висцеральной брюшной и околопузырной клетчаткой и ¡едением мочи в изолированный сегмент кишечника (табл. №.1).

В зависимости от характера и этапности цистэктомии, а также предшест-ощих методов деривации мочи определялись варианты внебрюшинного или /трибрюшинного расположения кишечного трансплантата.

Таблица

Методы деривации мочи после цистэктомии_

Цистэктомия Кол-во Отведение мочи в изолированный сегмент

с кишечной больных кишки

пластикой сигмовидный "идеальная" сигмоцисто-пластика подвздошн1

Одноэтапная 78 43 7 28

Двухэтапная 26 - - 26

Всего 104 50 54

Так, при одномоментной цистэктомии артифициальный мочевой пуз формировался внебрюшинно с расположением изолированного сегмента кш ника в малом тазу "У'-образно, изо- или антиперистальтически с учетом дл брыжейки сигмовидной кишки. Тонкокишечный трансплантат располаг: только "У'-образно. Аналогичной тактики придерживались при двухэтаг цистэктомии, когда первым этапом выполнялось лишь отведение мочи, урет кутанеостомия, а формирование мочевого пузыря производилось в последую - вторым этапом с внутрибрюшинным расположением трансплантата.

Мочеточники пересаживались по С. Р. Миротворцеву и П. И. Тихову.

Для восстановления трансуретрального мочеиспускания у больных п( цистэктомии и формирования артифициального кишечного мочевого пузыря пользовались различные виды уретро-кишечных анастомозов (табл. № 2). изо- и антиперистальтическом расположении изолированного сегмента толе кишечника в полости малого таза уретро-кишечный анастомоз осуществл: "конец в конец", в случаях формирования "V"- образного тонкокишечного а] фициального мочевого пузыря анастомоз производился по типу "конец в ( или выполнялся двухрядный асептичный герметичный уретро-кишечный ана моз. Проходимость последнего восстанавливалась посредством ТУР стенки шечного трансплантата и установлением постоянного катетера в полость а] фициального кишечного мочевого пузыря.

Наиболее часто двухрядный асептичный герметичный анастомоз выпол] ся при одномоментной цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишеч| трансплантатом (54 больных).

Как показали наши клинические наблюдения, все виды анастомозов вое навливали мочеиспускание по уретре, но функциональная полноценность их ла различна.

При одномоментной энтероцистопластике и надлобковом дренирова кишечного резервуара, обеспечивающим профилактику губовидного свиш исключающим повторное оперативное вмешательство для его закрытия, се стоятельное мочеиспускание восстанавливалось в течение 20-30 дней после < рации. Надлобковая стома кишечного резервуара прекращала функциониро]

ез 1-3 дня после извлечения трубки и закрывалась самостоятельно.

Виды уретро-

Таблица № 2

кишечных анастомозов

Виды уретро-кишечных

анастомозов

Цистэктомия с

энтероцистопластикой

одноэтапная__двухзталная

]мой анастомоз - "конец в бок", нец в конец"

'хрядный герметичный асептич-

24

7

\ анастомоз "бок в конец'

54

10 9

? стенки кишечного трансплантата

Завершение операции первичным глухим швом артифициального кишечно-иочевого пузыря ("идеальная" сигмоцистопластика) предусматривала дрени-ание кишечного мочевого пузыря только уретральным катетером в течение 12 дней (7 наблюдений).

Всем больным до уродинамических исследований проводились восходящая [исходящая уретроцистография, позволяющая установить форму, размеры, положение артифициального кишечного мочевого пузыря, а также определить ходимость уретро-кишечного соустья, наличие пузырно-мочеточникового люкса и остаточной мочи.

Состояние уродинамики нижних мочевых путей мы изучали после энтеро-топластики в сроки 1, 3. 6,5 месяцев после операции, а также на отдаленных ках наблюдения 1 год и более (до 19 лет) (таблица № 3).

При определении порядка проведения исследований уродинамики нижних евых путей мы исходили из того, что мочевой пузырь имеет две неразрывно $анные между собой функции - резервуарную (фаза накопления) и эвакуатор> (фаза опорожнения) и что разделение их условно. Поэтому для оценки кционального состояния мочевого пузыря и уретры, а в наших исследованиях артифициальный кишечный мочевой пузырь, необходим был такой комплекс одов, с помощью которого можно было получить достаточно полный объем юрмации о фазах накопления и опорожнения.

Все исследования производились на аппарате "Уродинамик" фирмы льф" (ФРГ).

Для фазы накопления этот комплекс включал регистрацию суточного ритма нтанных мочеиспусканий, ретроградную цистометрию, профилометрию урет-электромиографию (ЭМГ) анального сфинктера; для фазы опорожнения -флоуметрию, прямую цистометрию, определение давления и силы струи мо-ЭМГ анального сфинктера, ректоманометрию.

Таблица №

Методы и сроки исследования уродинамики нижних мочевых путей у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем и восстановленным трансуретральным мочеиспусканием.

Методы Сроки Кол-во Артифициальный мочевой

исследования исследо- обследован- пузырь

вания ных

подвздо- сигмо- "идеальная"

шный видный сигмопластш

1 2 3 4 5 6 7

ф Ритм 1 мес. 79 46 26 7

а спонтанных 3 мес. 79 н 7

3 мочеиспусканий 6,5 мес. 79 и 7

а 1год и > 104 54 43 7

Ретроградная 1 месяц 7 7

цистометрия + Змесяца 79 46 26 7

н ЭМГ анального 6,5 мес. 79 II 11 7

а сфинктера 1 год и > 104 54 43 7

к Профилометрия 1 мес. -

о уретры 3 мес. -

п 6,5 мес. -

л 1 год и > 23

е УЗИ 1 мес. 79 46 26 7

н 3 мес. 79 о и 7

и 6,5 мес. 79 7

я 1 год и > 104 54 43 7

Ф Урофлоуметрия + 1 мес. 7 7

а ЭМГ анального 3 мес. 79 46 26 7

3 сфинктера 6,5 мес. 79 II и 7

а 1 год и > 104 54 43 7

Давление и 1 мес. -

о линейная скорость 3 мес. -

п потока мочи 6.5 мес. 71 39 32

о /мужчины/ 1 год и> -

Р Видеоцистография 1 мес. 29 16 13

о 3 мес. 29 И и

ж 6,5 мес. 29 »» »»

ii 1 год и > 31 16 15

е Ректоманометрия 1 мес.

н 3 мес.

и 6,5 мес.

я 1 год и > 15

УЗИ 1 мес. 79 46 26 7

3 мес. 79 к н 7

6,5 мес. 79 7

1 год и > 104 54 43 7

Достоверность результатов во многом зависела от строгого соблюдения оп-гленной последовательности диагностического процесса, который состоял из гующих этапов: 1) применение наиболее физиологических методов для пер-пой оценки обеих функциональных фаз эвакуационного цикла: регистрации эчного ритма спонтанпых мочеиспусканий и урофлоуметрии; 2) определение кции детрузора и сфинктеров в фазе накопления методами ретроградной цис-етрии и профилометрии уретры; 3) оценка детрузорно-сфинктерных отноше-в фазе накопления путем комбинации ретроградной цистометрии и ЭМГ ]ыюго сфинктера.

Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей на разных ках наблюдения и лечения у больных с артифициальным кишечным мочевым лрем нами использован метод видеоцистографии на рентгено-телевизионной шовке "Делкаликс Гидроджуст" фирмы "Деуде Дельфт" (Голландия). Иссле-1ние проведено на ранних сроках (1,3, 6,5 месяцев) после операции у 29 боль-и на отдаленных сроках (1-19 лет) у 31 больного с артифициальным кишеч-I мочевым пузырем.

Оценка функционального состояния почек и уродинамики верхних мочевых ;м осуществлялась по данным лабораторных исследований, экскреторной графин, рештенотелевизионной уроскопии с видеомалштной записью, изуча-. осморегулируюшая функция почек.

Ультразвуковое сканирование артифициалыюго мочевого пузыря выполня-1 на аппаратах 8АЬ-35А фирмы "Тошиба" (Япония) и "Брюль и Къер 1846" шя) с применением наружных и внутриполостных датчиков частотой 3,5-7 При ультрасонографии объем артифициального "V" - образно расположен) кишечного мочевого пузыря определялся по разработанной нами методике . свидетельство № 1683687 ог 15 июня 1991 года) с использованием форму-У = лхахЬхЬ, где л - площадь эквивалентного элипса (л = 3,14 ); а и Ь -гусы поперечного сечения одного из колен трансплантата; Ь - длина его осе-линии.

Для определения морфологических изменений в стенке кишечного транс-тгата в результате включения его в мочевые пути проводились гистологиче-: исследования с окраской материала по Ван-Гизону и муцикармином.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Рентгенологическое исследование артифициального кишечного мо-эго пузыря: при рентгенологическом исследовании кишечного мочевого пу-1 в сроки наблюдения от 1 до 3 месяцев (79 больных) после операции по дан: нисходящей цистографии, произведенной до и после мочеиспускания оста-гой мочи не определялось. В более поздние сроки (6,5 месяцев) на нисходя-цистограммах определялось незначительное количество остаточной мочи, штельное количество остаточной мочи на отдаленных сроках наблюдения

(1 год - 19 лет) определялось у тех больных, у которых были выявлены обст{ тивные поражения нижних мочевых путей, связанные с развитием инфрав< кальной обструкции в области уретро-кишечного анастомоза (10 больных) же с образованием камней в кишечном мочевом резервуаре (3 больных).

Всем больным, у которых в результате обследования по данным УЗИ ог делялось значительное количество остаточной мочи в кишечном резервуаре ( мл и более), а также резкое снижение объемной скорости мочеиспускания - У < 10 мл/сек., проводилась восходящая уретроцистография.

Как показали наши клинические наблюдения, причиной развития инфрг зикальной обструкции у больных с артифициальным кишечным мочевым пу рем являлась стриктура уретро-кишечного анастомоза. Нами установлено, наложение прямого анастомоза "конец в конец" или же "конец в бок" со век тием просвета кишки приводило к подтеканию мочи в малый таз и имбиби: мочой парауретральных тканей, что в большинстве случаев приводило к пару нию проходимости этой зоны. По данным восходящей уретроцистографии стр тура выявлена у 10 больных (9,6%).

Из 79 обследованных до 1 года после операции рефлюкс выявлен у 18 бс ных (22,7%). У 5 больных он был двухсторонним, у 13 больных - односторонн Активный рефлюкс имел место в 12 мочеточниках, пассивный в 24 из 36 мс точников.

2. Исследование уродинамики нижних мочевых путей по данным точного ритма спонтанных мочеиспусканий: характеристика суточного ри спонтанных мочеиспусканий у больных после цистэктомии с артифициальи мочевым пузырем представлена в таблице № 5.

Как видно из таблицы, увеличение емкости кишечного мочевого пузыр уменьшение числа мочеиспусканий в зависимости от сроков характерно для в больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, но период адапта! при толстокишечной пластике и в случаях первичного глухого шва кишечн трансплантата («идеальная» сигмоцистопластика) в два раза короче, чем при и оцистопластике (Р<0,01), то есть показатели ритма спонтанных мочеиспуска! уже к 6,5 месяцам приближаются к показателям контрольной группы (Р>0,01).

Сравнительный анализ показателей ритма спонтанных мочеиспускани] больных после «идеальной» сигмоцистопластики и больных с толстокишечн мочевым пузырем и надлобковым его дренированием свидетельствует о том, чем раньше восстановилось уретральное мочеиспускание, тем раньше проис дила адаптация кишечного мочевого пузыря. Так, показатели в группе больны «идеальной» сигмоцистопластикой, полученные уже через один месяц после о рации, соответствовали аналогичным показателям в группе больных с толсто шечным трансплантатом и надлобковым его дренированием, через 3 месяца еле операции.

Таблица № 5

Показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом

Вид Сроки Кол- Частота Эффективный объем

энтеро- наблю во мочеис- мочеиспускания, мл

истопла- дения иссл. пусканий минимальный максималь- средний

стики в сутки М±ш ный

М ±гп М ±ш М ± m

1ДВЗД0Ш- 1 мес. 46 21,66+0,1 33,26±0,71 46,74+0,38 33,02±6,83

й 3 мес. 46 12,96+0,2 75,11+0,52 94,35+0,12 86,03+5,7

шеплан- 6,5 м. 46 8,87+0,2 107,55+0,88 130,69+1,48 116,62+0,9

г 1год и 54 7,1+0,05* 117,2+1,49* 246,1611,8 114,1911,2*

более

ГМОВИД- 1 мес. 26 16,17+0,1 47,97±2,72 73,44±1,33 63,79+1,09

й 3 мес, 26 11,48+0,2 95,0+1,97 123,9±0,8 109,1810,9

1нсплан- 6,5 м. 26 7,14±0,14* 118,110,87* 166,55±2,2* 144,48+1,2*

г 1год и 50 6,1 ±0,05 158,41+1,51 286,21 ±2,22 170,8611,5

более

Р<0,01

дсаль- 1 мес 7 11,7+0,48 102,85±2,02 131,3+2,86 117,1412,0

i" Р, <0,01

гмоци- 3 мес. 7 8,85+0,15 114,14+3,94 159,23+2,03 135,5+2,63

шласти- Р, <0,01

6,5 мес. 7 6,6411,2* 119,1 ±2,69* 166,86±3,6* 143,713,29*

Р, >0,01

нтроль- 22 6,0±0,2 120±4,36 238,18+11,0 146,8+6,7

1 группа

'имечание: Р - разница между сигмовидным и подвздошным трансплантатом; - разница между сигмовидным трансплантатом и "идеальной" сигмоцистопла-жой; * - недостоверная разница с показателями контрольной группы.

Показатели ритма спонтанных мочеиспусканий при илеоцистопластике иближаются к показателям контрольной группы к концу I года (Р>0,01).

3. Цистометрические исследования: оценка результатов ретроградной ггометрии, отражающей функциональное состояние "детрузора" кишечного чевого пузыря в фазу накопления, позволила выявить характерные изменения ависимости от вида трансплантата, сроков послеоперационного периода и ме-шв дренирования (табл. 6).

Так, через 3 месяца после операции как при толсто-, так и при тонкокишеч-и артифициальном мочевом пузыре определялся сдвиг порога чувствигельно-I влево, снижение порога рефлекторной возбудимости.

Таблице

Средние величины показателей ретроградной цистометрии у больных пос. операции цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным транспланта

том и лиц контрольной группы.

Сроки Виды/контроль Стат. велич. , мл V позыва, мл Т,см вод ст. /50 мл

контроль М±ш 273,41 ±9,4 155,35±1,93 7,22 ±2,0'

3 месяца "идеальная" сиг-моцистопластика М±ш 235,7±5,25" 128,4±0,5" 15,42 ±0,бе

толстокишеч. трансплантат М±ш 118,97±2,55" 63,79 ±2,48" 22,39 ±0,75

Р<0,01

тонкокишечн. трансплантат М±т 97,9±2,24" 40,23 ±1,25" 26,33 ±0,72

Р, <0,01

6,5 месяца "идеальная" сиг-моцистопластика М±ш 274,1±4,5* 121,42±3,72" 8,27±1,03

толстокишеч. трансплантат М±т 274,5±3,24* 120,3±1,23" 8,45±1,08

Р>0,01

тонкокишечн. трансплантат М±т 210,2±5,22" 89,8± 1,25" 12,5±0,44*

Р, <0,01

1 год и более толстокишеч. трансплантат М±т 386,8±1,57** 225,0±4,38" 5,91±1,29

тонкокишечн. трансплантат М±т 365,8±1,25*' 191,3±3,27** 4,99±0,43*

Р, <0,01 Р, >0,01

Примечание: Р - разница между "идеальной" сигмоцистопластикой и то. стокишечной пластикой; Р1 - сравнение между толстокишечным и тонкокише ным трансплантатом; * - недостоверная разница с контролем; ** - достовсрн; разница с контролем.

Кроме того, отмечалось значительное повышение внутрипузырного сопр> тивления за счет выраженного гипертонуса стенок артифициального кишечно! мочевого пузыря. Низкие показатели цистометрограмм в этот период связаны начальным периодом адаптационного процесса кишечных трансплантатов к н< вым условиям (Р<0,01).

К 6,5 месяцам после операции показатели цистометрограмм значительно шались. Отмечалось увеличение максимального объема; объема, при кото-позникал первый позыв к мочеиспусканию; значительно снижалось сопро-ение стенок кишечного мочевого пузыря.

Улучшение показателей цистотонограмм в эти сроки объясняется прогрес-

ющей нормализацией резервуарной функции артифициалышго кишечного вого пузыря.

Однако, при толстокишечной пластике и в случаях первичного глухого шва фициального кишечного мочевого пузыря («идеальная» сигмоцистопласти-же к этому времени показатели цистотонограмм приближались к показате-контрольной группы. В то время, как при тонкокишечной пластике, по срав-ю с толстокишечной, динамика улучшения показателей отставала (Р]<0,01). Анализируя цистотонограммы через 1 год и более после операции мы счи-, что на отдаленных сроках наблюдения (1 год и более) артифициальный вой пузырь является гипотоничным и гипорефлекторным. Анализ детрузор-{шнктерных взаимоотношений, проведенный на основании результатов, по-нных при синхронном проведении цистометрии и электромиографии аналь-сфинктера, показал, что в момент сокращения стенок кишечного мочевого ря в результате их перистальтики наблюдается усиление сфинктеральной вности. Перистальтические сокращения стенок артифициального кишечного вого пузыря при волевой сфинктеральной окклюзии уретры формируют эпи-острой внутрипузырной гипертензин.

4. Профиль уретрального давления (ПУД): - при оценке функциональ-активности замыкательного аппарата артифициального кишечного мочевого ря по данным ПУД, произведенного у 23 больных в отдаленные сроки после ации 1 год и более (таблица 7), установлено, что показатели максимального гния в уретре у больных с артифициальпым кишечным мочевым пузырем ственно не отличались от показателей у лиц контрольной группы. Сохранял--рицательный градиент давления; функциональная длина уретры у больных е цистэктомии с резекцией простаты уменьшалась и составляла 40-50 мм сохраненном отрицательном пузырно-уретральном градиенте давления. 1е того, конфигурация ПУД у больных с замещением мочевого пузыря ки-[ым трансплантатом не отличалась от таковой в норме. Таким образом, нашими исследованиями установлено, что замыкательная ция уретры у больных с артифициальпым кишечным мочевым пузырем не удовлетворительная, а причиной недержания мочи в ночное время явля-переполнение артифициального кишечного мочевого пузыря. Гипорефлек-ая природа кишечного мочевого пузыря и расслабление сфинктеров в ноч->ремя ведет к непроизвольной потере мочи, когда внутрипузырное давление ; внутриуретрального, за счет пассивного и чрезмерного растяжения стенок :чного мочевого пузыря.

Показатели профилометрии уретры у ным мочевым пузырем (мужчины)._

Таблица J

больных с артифициальным кип

Параметры

контрольная группа п-12

цистэктомия без резекции простаты (п-10)

цистэктоми с резекцией п] статы (п-13

Максимальное давление

70,09±0,3

68,76+0,15_68,53+0,17

Р>0,01 Р>0,01

Максимальное давление за-

крытия уретры, см вод. ст. 64,4+5,2 51,43±0,18 52,3± 0,031

Р<0,01 Р>0,01

Функциональная длина

уретры, см 6,12+4,1 7,21+1,0 4,26+1,0

Р>0,01

Р<0,01

5. Урофлоуметрия. Функциональное состояние нижних мочевых путе больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, его эвакуатор функция оценивалась по данным урофлоуметрии (таблица № 8) в первые 3, месяцев и в сроки наблюдения от 1 года до 19 лет. В первый месяц после one ции цистэктомии и энтероцистопластики с восстановлением трансуретральн мочеиспускания урофлоуметрия проводилась только у больных с "идеальн сигмоцистопластикой, так как эффективный объем кишечного мочевого пузы}: этому времени достигал 100 и более мл.

Показатели урофлоуметрии через 3 месяца были достоверно зависимы вида кишечного трансплантата. Через 6,5 месяцев сохранялась достоверная f ница между показателями урофлоуметрии толсто- и тонкокишечного мочев пузыря. Показатели урофлоуграмм через 6,5 месяцев после операции толсто шечного мочевого пузыря достигали максимальных значений и сохранялись д тельное время.

На сроках наблюдения от 1 года до 19 лет с увеличением эффективн объема выделенной мочи увеличивалась и скорость мочеиспускания. При тон кишечной пластике мочевого пузыря эффективная емкость мочеиспускания ставляла 222,79±2,74 мл, максимальная скорость тока мочи - 21,72+0,35 мл/с при толстокишечной - 276,89±3,47 мл и25,31±0,18 мл/сек.

При "идеальной" сигмоцистопластике показатели эвакуаторной функ1 артифициального кишечного мочевого пузыря, полученные через 1 месяц по операции, соответствовали показателям урофлоуметрии у больных с толсто шечным мочевым пузырем, полученным только через 3 месяца с момента one ции (Уэф. = 120,3+0,58 мл, Qmax = 15,23+2,3 мл/сек., УФИ = 9,03±0,7 мл/сек., 13,13±2,22 сек., TQmax = 4,98±0,5 сек).

Таблица № 8

Показатели урофлоуграмм у больных на разных сроках после цистэктомии и кишечной пластики мочевого пузыря с восстановленным трансуретральным мочеиспусканием.

Основные параметры Контрольная группа п = 22 Больные с артифициалъным кишечным мочевым пузырем

1 мес. 3 мес. 6,5 мес. 1-19 лет

«идеальная» п = 7 подвзд. сигмов. «идеал.» и = 46 п = 26 п = 7 подвзд. сигмов. «идсаль.» п =46 п = 26 п = 7 подвздош. сигмовид. а = 54 п = 50

Эффектив. емкость мочеиспускания, мл 204±56,8 120,3±0,58 98,02±0,78 130,71±8,87 110,45*0,43 Р<0,01 Р,<0,01 129,76±3,11 148,57±8,19 147,58±4,41 Р£0,01 Р, >0,01 222,79±2,74 276,89±3,47 Р < 0,01

Максимал. скорость тока мл/сек. 20,32±1,3 15,23±2,3 10,4±0,49 15,94+1,07 13,02±0,78 Р <0,01 Р, <0,01 14,51±0,39 16,84±1,07 16,51±0,57 Р 2 0,01 Р, > 0,01 21,72±0,35 25,31±0,18 Р 5 0,01

Средняя скорость тока мочи, мл/сек. 12.73±0,8 9,03±0,7 6.7±2,3 10,97±2.01 8,16±0,44 Р <0,01 Р, <0,01 6,95±0,21 9,44±1,28 9,93±0,36 Р 2 0,01 Р,>0,01 11,46±0,96 13,93±0,36 Р < 0,01

Время мочеиспускания, сек. 17,54±0,6 13,13±2,22 16,67±3,3 15,86±4,06 13,05±2,3 Р <0,01 Р, <0.01 19,0±1,15 17,43±1,85 17,20±0,63 Р 2 0,01 Р1 > 0,01 19,44±1,15 22,04±0,77 Р < 0,01

Время достижения макс. скорости тока мочи, сек. 6,95±0,22 4.98±0,5 5,56±2,23 8,57±1,89 5,68±0,78 Р 20,01 Р, <0,01 10,58±0,б5 8,0±0,77 8,41 ±0,26 Р 2 0,01 Р, >0,01 16,48±0,18 15,48±0,23 Р <0,01

Таким образом, выявлена зависимость количественных показателей ур< лоуметрии от вида кишечного трансплантата и метода его дренирования. Глу; шов кишечного мочевого пузыря («идеальная» сигмоцистопластика) с отведе. ем мочи только постоянным уретральным катетером позволяет достичь бы рейшего восстановления эвакуаторной функции артифициалыюго мочевого зыря.

6. Видеоцистография: исследование проведено 29 больным в ранние срс после операции (1,3, 6,5 месяцев). Установлено, что форма кишечного мочев< пузыря у всех больных соответствовала форме кишечного трансплантата, взят< для создания искусственного мочевого пузыря из участка толстой или тош кишки. На ранних сроках наблюдения через 1 месяц после операции кишечн мочевой пузырь имел гаустрацию, видны были ритмичные перистальтичеа движения, которые и способствовали эвакуации мочи из кишечного мочев< пузыря. Причем надо подчеркнуть, что у всех больных было отмечено зна1 тельное напряжение мышц передней брюшной стенки при мочеиспускании. 1 рез 3-6,5 месяцев форма кишечного мочевого пузыря уже напоминала фор растянутого кишечного трансплантата. Следует отметить, что рентге] телевизионная уроскопия с видеоцистографией незаменима для выявления зырно-мочеточникового рефлюкса. Из 29 обследованных больных до 1 года ] еле операции рефлюкс выявлен у 7 больных (18,9%). У 2 больных он был дв; сторонним, у 5 больных - односторонним. Активный рефлюкс имел место ] мочеточниках, пассивный - в 9 из 14 мочеточников.

У 24 больных из 31 обследованного в сроки от 1 года до 19 лет нами не I явлено нарушение проходимости уретро-кишечного анастомоза. Причем, 1 оказалось, в функциональном плане наиболее полноценным является наложег асептичного герметичного уретро-кишечного анастомоза. Именно он обеспе1 вает достаточно хорошую проходимость уретры в зоне анастомоза и не вызыв: изменений со стороны периуретральных тканей, Это подтверждается данны урофлоуметрии и ТР УЗИ.

Стриктура этой зоны имела место у 7 из 31 больного.

ТУР простаты позволила достигнуть хорошего лечебного эффекта, что а собствовало возвращению больных к прежнему социальному статусу и восс новлению трудоспособности.

7. Ректоманомстрия с прямой цистометрией проводилась у больны; артифициальным кишечным мочевым пузырем в основном на отдаленных сро! после операции энтероцистопластики (15 больных). Наложение надлобкоЕ стомы, необходимое для проведения прямой цистометрии производилось пос предшествующих операций по поводу образовавшихся камней артифициальнс кишечного мочевого пузыря, стриктуры уретро-кишечного анастомоза.

Показатели детрузорного давления, полученные при прямой цистометриг больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем существенно отлгг лись от показателей у лиц контрольной группы и свидетельствовали о том, чт>

¡ых с артифиииальным кишечным мочевым пузырем значительное участие в мочеиспускания принимает внутрибрюшное давление и степень его участия еиспускании у этих больных составляет 44-47 %.

Таблица № 9.

Показатели ректоманометрии и прямой цистометрии в отдаленные сроки у

больных с артифиииальным кишечным мочевым пузырем

Показатели Контрольная группа Лртифициальный кишечный

п=10 мочевой пузырь (п=15)

,шальное внут-

ырное давление 62,2±0,43 70,47±1,39

1 см вод. ст. Р<0,01

шбрюшиое дав-

/Рб / в см вод. 12,8±0,57 34,11+1,85

Р<0,01

гзорное давле-

см вод.ст. /Рд / 50,6±0,23 40,69±2,73

Р<0,01

Ультразвуковое исследование артифинналыюго мочевого пузыря,

Оного опорожняться через уретру, проведено у 104 больных. Из них 54 с ;ением мочевого пузыря сегментом толстой кишки и 50 тонкой. Сроки на-:ния от 1 месяца до 19 лет после операции.

Зо всех случаях УЗИ кишечного мочевого пузыря проводилось до и после (спускания, что позволило по наличию остаточной мочи судить о состоянии намики нижних мочевых путей. Нами разработан способ определения объ-этифициального кишечного резервуара и остаточной мочи в нем посредст-льтразвукового сканирования (а.с. № 1683687 от 15 июня 1991 г.). Объем шого мочевого пузыря определяется по формуле: V = тс • а • Ь • 1. Ошибка ба составила ± 50 мл. Для объективной оценки функциональной активности гательного аппарата нижних мочевых путей у больных с артифициальным жым мочевым пузырем в комплексе с уродинамическими исследованиями проводилось трансректальное УЗИ (ТР УЗИ). Установлена связь между аемыми эхографическими данными, видом уретро-кишечного анастомоза и нем функциональных нарушений со стороны кишечного мочевого пузыря. ' 10 больных с артифициальным мочевым пузырем которым был выполнен э-кишечный анастомоз "конец в бок" со вскрытием просвета кишки, полуультразвуковая картина склероза окружающих тканей и зоны анастомоза, ения пузырно-уретрапьного угла и деформации уретро-кишечного сегмента с случаях, что клинически проявлялось дизурией. Это расценивалось нами астичная несостоятельность уретро-кишечного анастомоза, в ближайшем операционном периоде, приводящая к мочевой инфильтрации, в после-ем к рубцовым изменениям этой зоны. У тех больных, которым был вы-

полнен двухрядный асептичный герметичный анастомоз, состояние зоны урет] кишечного анастомоза ни в одном случае не имело топографических изменен что подтверждалось в последующем данными уродинамических и рентгеноло ческих исследований.

9. Морфологические исследования, проведенные у 42 больных после о рации формирования кишечного мочевого пузыря, выявили, что на ранних с] ках (до- 6,5 месяцев) в сегментах тонкой и толстой кишки происходит прял повреждение слизистой с некрозом, десквамацией эпителия, фибриноидны некрозами ворсин, тромбозом кровеносных и коллапсом лимфатических сосуд

Через один год происходила регенерация и перестройка эпителия, что I ражается в атрофии и количественном уменьшении числа всасывающих цили: рических клеток и значительном увеличении количества слизеобразующих бо ловидных элементов. Это в сочетании с уменьшением числа и размеров ворси крипт, редукцией лимфатического русла, склерозом кровеносных сосудов стромы предполагало блокирование всасывания. Кроме блокирования всасы ния и увеличения слизеобразующих бокаловидных клеток это обеспечивало с дание слизистого барьера, защищающего слизистую от воздействия мочи.

Таким образом, изменения, происходящие в кишечной стенке в пер1 адаптации трансплантатов под действием мочи, способствуют сохранению меостаза у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря киш ной петлей и восстановлением трансуретрального мочеиспускания. Морфоло ческие изменения, происходящие в стенке толсто- и тонкокишечного транспл; татов, в период адаптации, идентичны.

ВЫВОДЫ

1. Операция формирования артифициапьного функционирующего кишеч] го мочевого пузыря у больных, подвергнутых цистэктомии, восстанавливает <; зиологические принципы мочеиспускания, что позволяет дать качественнук количественную характеристику резервуарно-эвакуаторной функции кишечш мочевого пузыря.

2. Энтероцистопластика с первичным глухим швом кишечного резерву; создает оптимальные условия для быстрейшего восстановления накопительно] эвакуаторной функции артифициапьного кишечного мочевого пузыря в сроки 3 недель.

3. Период адаптации толстокишечного трансплантата в 2 раза короче, а < функциональная эффективность после завершения адаптационного периода д товерно выше, чем тонкокишечного.

4. Фаза наполнения у больных с артифициальным кишечным мочев] пузырем характеризуется гипертензионным вариантом нарушения уродинами Внутрипузырная гипертензия представляет собой результат перистальтическ сокращений стенок кишечного мочевого пузыря.

5. У больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем мочеиспус-¡е является преимущественно абдоминальным и его количественные характе-"ики достигают максимальных значений к 6,5 месяцам при толстокишечном гсплантате, при тонкокишечном - к концу года.

6. Разработанный нами ультразвуковой метод определения объема кишеч-) мочевого резервуара и остаточной мочи в нем позволяет оценить его анато-|)ункциональное состояние, является высоко информативным, неинвазивным, 1ым и может применяться многократно.

7. Установлено, что у больных с артифициальным кишечным мочевым пу-:м, функциональное состояние почек и уродинамика верхних мочевых путей лализуется в сроки от 3 недель до 6,5 месяцев с момента операции.

8. Перестройка слизистой артифициального кишечного мочевого пузыря, шение ее функции в процессе адаптации приводит к созданию слизистого итога барьера и блокированию всасывания, что препятствует нарушению гостаза.

9. После операции замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом »тдаленных сроках осложнения носят в основном обструктивный характер, энный с развитием стриктур уретро-кишечного анастомоза и камней артифи-

1ыюго кишечного мочевого пузыря. ТУР зоны простато-уретро-кишечного тамоза позволяет достигнуть хорошего лечебного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее физиологичным из всех предложенных методов деривации мо-юсле цнстэктомии является метод отведения ее в изолированный сегмент ечника с восстановлением естественного уретрального мочеиспускания. Вос-ювление физиологических принципов мочеиспускания позволяет дать каченную и количественную характеристику резервуарно-эвакуаторной функции |фициального кишечного мочевого пузыря, что является важным фактором, :печивающим медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию ,ных, подвергнутых цистэктомии, а также способствует сохранению трудо-юбности.

2. Замещение мочевого пузыря тонко- или толстокишечным транспланта-

выполнение двухрядного асептичного герметичного анастомоза, надлобко-

дренирование мочевого пузыря сроком не более 3 недель ведет к восстанов-«о и нормализации уродинамики верхних и нижних мочевых путей в сроки недель до 1 года.

3. Выполнение двухрядного асептичного герметичного анастомоза с пер-шм глухим швом кишечного резервуара создает оптимальные условия для грейшего восстановления резервуарной и эвакуаторной функции артифици-юго кишечного мочевого пузыря и обеспечивает профилактику обструктив-осложнений.

4. При выборе вида кишечного трансплантата, тонко- или толстокишечн следует руководствоваться анатомическими и техническими особенностями < рации цистопластики, а также результатами уродинамических методов иссл< вания.

5. Уродинамические методы исследования функционального состоя нижних мочевых путей - регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспу ний, ретроградная цистометрия, ЭМГ анального сфинктера, профиломет уретры, урофлоуметрия, определение линейной скорости и давления потока чи, видеоцистография, ректоманометрия - являются ценными при динамичес наблюдении и диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путс больных после цистэктомии и замещения мочевого пузыря кишечным тр; плантатом.

6. Ультразвуковое исследование кишечного мочевого пузыря и определе его объема до и после мочеиспускания по предложенной формуле:

V = я • а • Ь • 1, позволяет диагностировать нарушения уродинамики ниж мочевых путей.

7. Диспансерное наблюдение за больными с артифициальным кишеч! мочевым пузырем с применением уродинамических методов исследования ц-сообразно осуществлять 2 раза в год в течение 3 лет, в последующем 1 раз в Это позволяет своевременно выявлять отдаленные послеоперационные ослом ния и определять наиболее рациональный метод их лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зубков А.Ю. Определение физиологического объема артифициалы кишечного мочевого резервуара и остаточной мочи в нем / А. Ю. Зубков, Ю Румянцев, М. Э. Ситдыкова // Казанский медицинский журнал. - 1990. -Т. №5. -С.395-396..

2. Зубков А.Ю. Ультрасонография в оценке уродинамики мочевых пут( больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем / А. Ю. Зубков, Ю Румянцев // I съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики: М риалы. - Москва, 1991.-С. 106.

3. Зубков А.Ю. Ультразвуковое сканирование у больных после цистэкто с артифициальным кишечным мочевым пузырем / А. Ю. Зубков, М. Э. Ситдь ва, Ю. В. Румянцев // Урология и нефрология. -1993. - №3. -С.22-25.

4. Одно- и многоэтапные операции формирования артифициального кии ного мочевого пузыря после цистэктомии по поводу рака: Методические р< мендации для врачей / Сост.: Э.Н. Ситдыков и др.; Казан, мед. ин-т. - Казан! и., 1993. - 32 с.

5. Оперативное лечение рака мочевого пузыря: Методические рекоме! ции для врачей / Сост.: Э.Н. Ситдыков и др.; Казан, мед. ин-т. - Казань: Б

14 с.

6. Румянцев Ю. В. Исследование профиля уретрального давления /ПУД/ у ных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным транс-гатом / Ю. В. Румянцев, М. Э. Ситдыкова // Казанский медицинский журнал. 0.-Т. 71, №2. -С. 140.

7. Румянцев Ю. В. Морфологическое состояние артифипиального кишечно-эчевого пузыря после цистэктомии по поводу рака / Ю. В. Румянцев, С. Б. ов, Э. П. Ситдыков // Пленум Всерос. о-ва урологов: Материалы. - Кемеро-995. - С.269-270.

8. Румянцев Ю. В. Структурная перестройка артифициального кишечного вого пузыря после цистэктомии по поводу рака / Ю. В. Румянцев, С. Б. Пет-Э. Н. Ситдыков // Казанский медицинский журнал. - 1996. - Т. 77, №1. -■43.

9. Румянцев Ю. В. Уродинамические исследования у больных с артифици-jIM кишечным мочевым пузырем и восстановленным трансуретральным мо-1усканием / Ю. В, Румянцев, С. М. Ахметова, М. Э. Ситдыкова // Новые ды диагностики и лечения: Тез. докл. Респуб. науч.-практ. конф. 21 мая 1996 азань, 1996. - С.144-146.

10. Румянцев Ю. В. Некоторые аспекты уродинамики у больных после цис-»мии и энтероцистопластики при раке мочевого пузыря / Ю. В. Румянцев, М. Клыкова // Актуальные вопр. лечения онкоурологичсских заболеваний: Ма-алы il-ой Всерос. науч. конф. - Обнинск, 1997. - С.90-92.

11. Румянцев Ю. В. Уродинамика нижних мочевых путей после цистэкто-и замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом / IO. В. Румянцев, . Ситдыкова // Рак мочевого пузыря: Материалы науч.-практ. конф. - Ростовцу, 1998. -С.85.

12. Румянцев Ю. В. Профилометрия у больных с артифициальным кишеч-мочевым пузырем / Ю. В. Румянцев, Э. Н. Ситдыков // Материалы юбилей-конф., посвящ. 185-летию Казан, гос. мед. ун-та. - Казань, 1999. -Т. 2. -I-225.

13. Румянцев Ю. В. Функция артифициального кишечного мочевого пузыря В. Румянцев, Э. Н. Ситдыков // Актуальные вопр. урологии: Материалы на-ракт. конф., поспят. 100-летию клиники А. В. Вишневского. - Казань, 2000. 38-199.

14. Ситдыков Э. Н. Профилактика и лечение рефлюксов после цистэктомии ювообразованиях мочевого пузыря / Э. Н. Ситдыков, М. Э. Ситдыкова, Ю. мянцев // III Всесоюз. съезд урологов: Материалы. - Минск, 1984. - С. 14715. Ситдыков Э. Н. Беременность и естественные роды после замещения вого пузыря кишечным трансплататом / Э. Н. Ситдыков, А. Ю. Зубков, Ю. ■мянцев // Урология и нефрология. - 1985. - № 1. - С. 52-53.

16. Ситдыков Э. Н. Частота рефлюксов у больных с артифициальным моче-

вым пузырем / Э. Н. Ситдыков, А. Ю. Зубков, Ю. В. Румянцев // Материаг съезда урологов Литовской ССР: Тез. - Вильнюс, 1988. - С. 81-82.

17. Состояние концентрационной функции почек после цистэктомии / Ю. Румянцев, С. М. Ахметова, Э. Н. Ситдыков и др. // Казанский медицинский жу нал. - 1984. - Т. 30, № 2. - С. 138-140.

18. Формирование артифициального кишечного мочевого пузыря / Э. Ситдыков, М. Э. Ситдыкова, А. Ю. Зубков, Ю. В. Румянцев // Урология и нефр логия. -1993. -№2. - С.31-34.

19. Частота острого пиелонефрита после цистэктомии и причины его разв тия / Э. Н. Ситдыков, М. Э. Ситдыкова, С. М. Ахметова и др. // Материалы \ Пленума ВНОУ: Тез. - Казань, 1986. - С. 149-150.

20. Энтероцистопластика - способ реабилитации больных при раке мочев го пузыря / Э. Н. Ситдыков, М. Э. Ситдыкова, А. Ю. Зубков, Ю. В. Румянцев Актуальные вопр. лечения онкоурологических заболеваний. - Обнинск, 1994, С.102 -104.

Изобретение по теме диссертации:

1. Авторское свидетельство №1683687. Способ определения объема моч вого резервуара. // Бюллетень. "Открытия и изобретения". -1991. -№38. с.ЗО./соавт.: Зубков А. Ю. Ситдыкова М. Э./

Выражаю искреннюю благодарность за систематическую консультативн) помощь при выполнении диссертации профессору С. Б. Петрову.

Актуальность проблемы. Проблема лечения рака мочевого пузыря, составляющего 3-4% в составе всех неопластических заболеваний по данным ВОЗ и достигающего 40-50% среди онкоурологических заболеваний (40, 101, 112, 127), остается одной из сложнейших и нерешенных в онкоурологии (56).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России на долю рака мочевого пузыря приходится 3,8,%, женского - 1%, занимая 8 место среди мужчин и 18 среди женщин (37, 82).

У 15-24% больных раком мочевого пузыря единственным методом радикального лечения является цистэктомия (32, 80, 126). При этом первостепенную значимость и актуальность приобретают методы деривации мочи, так как каждый 3-4 пациент умирает по причине их несовершенства (2, 101).

Из множества предложенных методов деривации мочи в настоящее время практическое применение нашли 3 варианта операций: 1) наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика формирования «сухих» и «влажных» уростом); 2) внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch II); 3) создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (различные варианты конструирования артифициального кишечного мочевого пузыря из сегментов кишечника как тубуляризирован-ных, так и детубуляризированных, анастомозируемых с уретрой; ректальный мочевой пузырь) (82). Однако, основным методом деривации мочи на сегодняшний день признается создание артифициального кишечного мочевого пузыря с восстановлением трансуретрального мочеиспускания (32, 123, 124, 125, 129, 203, 205, 209, 224, 244, 248, 252, 281).

Преимущества данной операции неоспоримы.

Во-первых, создание артифициального кишечного мочевого пузыря обеспечивает восстановление естественного акта мочеиспускания по уретре; во-вторых, нормализует функциональное состояние почек и верхних мочевых путей в кратчайшие сроки - до 3 недель с момента завершения формирования функционирующего мочевого пузыря из изолированного сегмента толстой или тонкой кишки; в-третьих, предупреждает прогрессирование хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; в-четвертых, восстановление мочеиспускания по уретре является важным фактором, обеспечивающим медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию больных, подвергнутых цистэктомии, а также способствует сохранению их трудоспособности (127).

Однако объективных данных об анатомо-функциональном состоянии артифициального кишечного мочевого пузыря, его накопительной и эва-куаторной функции, характере мочеиспускания в литературе недостаточно. Все еще не определены оптимальные варианты расположения и виды кишечных трансплантатов, используемых для замещения мочевого пузыря. Недостаточно изучены причины, характер и особенности диагностики уродинамических нарушений нижних мочевых путей у больных с артифи-циальным кишечным мочевым пузырем.

Несмотря на большое число клинических наблюдений, морфологических исследований кишечного мочевого пузыря на разных этапах после операции было выполнено явно недостаточно (148,159,197). Мало изучены и механизмы трансформации кишечного эпителия мочевого резервуара, изменение его функции, взаимоотношение его с мочой и т.д.

Работ, иллюстрирующих применение ультрасонографии у данной группы больных, в литературе крайне мало (48). Все сказанное свидетельствует об актуальности избранной нами темы и определяет цель и задачи клинических исследований.

Цель исследования. Целью исследования является изучение состояния уродинам ики нижних мочевых путей после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом и разработка патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения уродинамиче-ских нарушений.

Задачи исследования:

1. определить сроки восстановления и нормализации уродинамики нижних мочевых путей после замещения мочевого пузыря, как толсто-, так и тонкокишечным трансплантатом;

2. изучить функциональное состояние артифициального кишечного мочевого пузыря, дать качественную и количественную характеристику его резервуарной и эвакуаторной функциям;

3. изучить возможность коррекции и патогенетического лечения уродинамических нарушений нижних мочевых путей у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем;

4. разработать неинвазивный метод ультразвукового определения объема артифициального кишечного мочевого пузыря и остаточной мочи в нем;

5. дать характеристику адаптивно-компенсаторным изменениям в стенке кишечного трансплантата в результате включения его в мочевые пути.

Научная новизна. Результаты комплексного исследования позволили решить поставленные в работе задачи и обосновать ряд новых положений:

- установлено, что после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом уродинамика нижних мочевых путей восстанавливается в сроки от 3 недель до 6,5 месяцев при толстокишечном трансплантате и до 1 года при тонкокишечном, в связи с чем к этому времени достигается полная медицинская, социальная и психологическая реабилитация больных, подвергнутых цистэктомии;

- определено, что цистэктомия с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом восстанавливает мочеиспускание по уретре и позволяет оценить характер акта мочеиспускания при различных вариантах кишечной пластики;

- доказано, что характер и функциональная эффективность уродина-мики нижних мочевых путей после цистэктомии с отведением мочи в сегмент толстого или тонкого кишечника определяется морфо-функциональными особенностями кишечного трансплантата и уретро-кишечного анастомоза, а также состоянием парауретральных тканей;

- установлено, что для уродинамики нижних мочевых путей у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем характерен ряд функциональных особенностей, обусловленных перистальтическими сокращениями сгенок кишечного мочевого пузыря и произвольной окклюзией мочеиспускательного канала наружным уретральным сфинктером;

- определена возможность коррекции и патогенетического лечения обструктивных нарушений нижних мочевых путей у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем;

- разработан неинвазивный метод ультразвукового определения объема артифициального кишечного мочевого пузыря и остаточной мочи в нем;

- изучены механизмы трансформации кишечного эпителия мочевого резервуара, как тонко-, так и толстокишечного на разных этапах адаптивно - компенсаторных процессов.

Практическая ценность работы. Практическая значимость настоящей работы заключается в использовании и внедрении в клиническую практику уродинамических методов исследования мочеиспускания у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, что позволило выработать новый принцип объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей у этой группы больных, основанный, прежде всего, на определении количественных и качественных характеристик трансуретрального мочеиспускания.

Определен наиболее рациональный комплекс современных методов исследования уродинамики мочеиспускания у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря кишечным трансплантатом и доказана эффективность их использования.

Разработаны и внедрены в практику:

- профиль уретрального давления (ПУД) - метод определения путем графической регистрации давления, оказываемого различными участками уретральной стенки, у больных после цистэктомии с артифициальным кишечным мочевым пузырем, позволивший определить причину и характер ночного недержания мочи;

- метод определения физиологического объема артифициального кишечного мочевого пузыря и остаточной мочи в нем с помощью ультразвука, позволяющий своевременно быстро диагностировать и устранять уродинамические нарушения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операция формирования артифициального функционирующего кишечного мочевого пузыря у больных, подвергнутых цистэктомии, восстанавливает физиологические принципы мочеиспускания, что позволяет оценить характер акта мочеиспускания при различных вариантах кишечной пластики.

2. Период адаптации артифициального кишечного мочевого пузыря различен и находится в прямой зависимости от используемого толсто- или тонкокишечного трансплантата.

3. Артифициальный кишечный мочевой пузырь, как в фазе наполнения, так и в фазе опорожнения имеет некоторые уродинамические функциональные особенности, обусловленные перистальтическими сокращениями стенок кишечного мочевого пузыря в сочетании с дисфункцией наружного уретрального сфинктера.

4. Ультрасонография позволяет оценить анатомо-функциональное состояние артифициального кишечного мочевого пузыря при различных вариантах энтероцистопластики.

5. Морфологические изменения, происходящие в стенке толсто- и тонкокишечных трансплантатов, в результате включения их в мочевые пути идентичны и способствуют сохранению гомеостаза.

Связь с планом НИР.

Диссертация выполнена на кафедре урологии лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научно-исследовательских работ, № государственной регистрации - 01.8.80 077071.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Пленуме Всесоюзного научного общества урологов. Вильнюс, 1988.

2. Пленуме Всероссийского научного общества урологов. Кемерово, 1995.

3. IX Всероссийском съезде урологов (стендовый доклад). Курск, 1997.

4. Республиканской конференции урологов. Казань, 1998.

5. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А. В. Вишневского. Казань, 2000.

6. Республиканской конференции урологов. Казань, 2001.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано:

- 21 научная работа, из них

- 1 авторское свидетельство (№ 1683687 от 15 июня 1991 г.);

- 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов работы в практику.

В урологических отделениях клиники Казанского государственного медицинского университета, городской клинической больницы № 6 г. Казани, клинического онкологического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Республиканской клинической больницы внедрена тактика ведения больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, включая алгоритм обследования и сроки динамического наблюдения за больными в послеоперационном периоде, а также в период диспансеризации, что позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.

Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке интернов, ординаторов и специализации врачей на рабочем месте.

219 ВЫВОДЫ

1. Операция формирования артифициального функционирующего кишечного мочевого пузыря у больных, подвергнутых цистэктомии, восстанавливает физиологические принципы мочеиспускания, что позволяет дать качественную и количественную характеристику резервуарно-эвакуаторной функции кишечного мочевого пузыря.

2. Энтероцистопластика с первичным глухим швом кишечного резервуара создает оптимальные условия для быстрейшего восстановления накопительной и эвакуаторной функции артифициального кишечного мочевого пузыря в сроки до 3 недель.

3. Период адаптации толстокишечного трансплантата в 2 раза короче, а его функциональная эффективность после завершения адаптационного периода достоверно выше, чем тонкокишечного.

4. Фаза наполнения у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем характеризуется гипертензионным вариантом нарушения уродинамики. Внутрипузырная гипертензия представляет собой результат перистальтических сокращений стенок кишечного мочевого пузыря и непроизвольной окклюзией мочеиспускательного канала наружным уретральным сфинктером.

5. У больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем мочеиспускание является преимущественно абдоминальным и его количественные характеристики достигают максимальных значений к 6,5 месяцам при толстокишечном трансплантате, при тонкокишечном - к концу года.

6. Разработанный нами ультразвуковой метод определения объема кишечного мочевого резервуара и остаточной мочи в нем позволяет оценить его анатомо-функциональное состояние, является высоко информативным, неинвазивным, точным и может применяться многократно.

7. Установлено, что у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, функциональное состояние почек и уродинамика верхних мочевых путей нормализуется в сроки от 3 недель до 6,5 месяцев с момента операции.

8. Перестройка слизистой артифициального кишечного мочевого пузыря, изменение ее функции в процессе адаптации приводит к созданию слизистого защитного барьера и блокированию всасывания, что препятствует нарушению гомеостаза.

9. После операции замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом на отдаленных сроках осложнения носят в основном обструк-тивный характер, связанный с развитием стриктур уретро-кишечного анастомоза и камней артифициального кишечного мочевого пузыря. ТУР зоны простато-уретро-кишечного анастамоза позволяет достигнуть хорошего лечебного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее физиологичным из всех предложенных методов деривации мочи после цистэктомии является метод отведения ее в изолированный сегмент кишечника с восстановлением естественного уретрального мочеиспускания. Восстановление физиологических принципов мочеиспускания позволяет дать качественную и количественную характеристику ре-зервуарно-эвакуаторной функции артифициального кишечного мочевого пузыря, что является важным фактором, обеспечивающим медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию больных, подвергнутых цистэктомии, а также способствует сохранению трудоспособности.

2. Замещение мочевого пузыря тонко- или толстокишечным трансплантатом, выполнение двухрядного асептичного герметичного анастомоза, надлобковое дренирование мочевого пузыря сроком не более 3 недель ведет к восстановлению и нормализации уродинамики верхних и нижних мочевых путей в сроки от 3 недель до 1 года.

3. Выполнение двухрядного асептичного герметичного анастомоза с первичным глухим швом кишечного резервуара создает оптимальные условия для быстрейшего восстановления резервуарной и эвакуаторной функции артифициального кишечного мочевого пузыря и обеспечивает профилактику обструктивных осложнений.

4. При выборе вида кишечного трансплантата, тонко- или толстокишечного, следует руководствоваться анатомическими и техническими особенностями операции цистопластики, а также результатами уродинамиче-ских методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем.

5. Уродинамические методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей - регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, ретроградная цистометрия, ЭМГ анального сфинктера, профилометрия уретры, урофлоуметрия, определение линейной скорости и давления потока мочи, видеоцистография, ректоманометрия - являются ценными при динамическом наблюдении и диагностике нарушений уро-динамики нижних мочевых путей у больных после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом.

6. Ультразвуковое исследование кишечного мочевого пузыря и определение его объема до и после мочеиспускания по предложенной формуле:

V = 71 • а • Ь • 1, позволяет диагностировать нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

7. Диспансерное наблюдение за больными с артифициальным кишечным мочевым пузырем с применением уродинамических методов исследования целесообразно осуществлять 2 раза в год в течение 3 лет, в последующем 1 раз в год. Это позволяет своевременно выявлять отдаленные послеоперационные осложнения и определять наиболее рациональный метод их лечения.