Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Одномоментная пластика мочевого резервуара желудочным трансплантатом при эвисцерации таза

На правах рукописи

ОСМАНЯН Србуи Ераносовна

ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ЖЕЛУДОЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ ПРИ ЭВИСЦЕРАЦИИ ТАЗА

14. 00. 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ ■ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03474524

Ростов-на-Дону 2009

003474524

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

А.Ю. Максимов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Г.К. Максимов

- доктор медицинских наук, О.Ю. Каймакчи

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится » 2009 г. в М- часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «<лУ» ¿-¿¿-¿£-^¿¿£2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Основную часть опухолей органов малого таза составляют опухоли прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки, мочевого пузыря и гениталий. Несмотря на значительный прогресс в диагностике этих заболеваний, доступность для обследования, достаточно большое число больных поступают в стационар с местно-распространенными злокачественными опухолями, которые в 10-31% случаев прорастают в соседние органы и структуры. В таких случаях оправдано выполнение комбинированных операций.

Единственным вариантом радикального хирургического лечения больных с опухолью прямой кишки, прорастающей в заднюю стенку мочевого пузыря в области устьев мочеточников и уретры является удаление практически всех органов таза, когда вместе с прямой кишкой единим блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки, дистальные отделы мочеточников, регионарный лимфатический аппарат. Данное вмешательство получило название эвисцерации таза.

Цистэктомия завершается многочисленными вариантами пересадки мочеточников в различные отделы желудочно-кишечного тракта, предложено большое количество операций и их модификаций, преследующих цель создания нового функционирующего мочевого резервуара.

Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование, а затем и внедрение в клиническую практику операций по восстановлению мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта (Лоран О.Б. и соавт., 2001; Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Переверзев A.C. и соавт., 2002; Лопаткин H.A. и соавт., 2003; Нага I. et al., 2002; Allen S. et al., 2003; Jakse J., Muller E. et al., 2003; Algaba F. et al., 2006; Gurocak S., de Gier R.P. et al., 2007).

Вместе с тем, за последние десятилетия появились сообщения и об успешном применении для пластики мочевого пузыря изолированного сегмента

большой кривизны желудка на сосудистой ножке (Комяков Б.К. и соавт., 2002, 2003; Ngan J.H. et al, 1993; Hauri D., 1994, 1996; Abdel-Azim M.S. et al, 2003; Vigen R.A., Arum C.-J., Stenstrom В., Chen D., 2006).

Однако в силу анатомо-функциональных особенностей, наибольшее распространение гастроцистопластика получила, прежде всего, в восстановительной хирургии мочевого пузыря у детей. (Di Benedetto V., Monfort G., 1997; Mingin G.C. et al., 1999; Soergel T.M., Cain M.P. et al., 2005; Nuininga J.E., de Gier R.P., Feitz W.F., 2006).

За последнее время интерес к пластике мочевого пузыря желудком не возрос. По-прежнему, она применяется в единичных клиниках Северной Америки и Западной Европы, а количество наблюдений в большинстве из публикаций не превышает двух десятков.

D. Hauri (1996) считает, что использование резервуара из желудка в качестве артифициального мочевого пузыря имеет в своей основе относительно простую технику исполнения. Некоторые авторы считают пластику мочевого пузыря телом желудка хорошей альтернативой замещению его кишкой (Mitchell М. Е. et al., 1987, 1988; Raz S. et al., 1993), другие относятся к этой операции более чем сдержанно (Ngan J.H., et al., 1993; Kurzrock E.A. et al, 1998; Mingin G.C. et al., 1999).

В зарубежной литературе имеются противоречивые данные о состоянии го-меостаза, инфекции мочевых путей, показателях уродинамики, осложнениях, и в целом качестве жизни больных после гастроцистопластики (Abdel Hay S. et al., 2002; Acar O. et al., 2003, Aihara Т., Fujishita T. et aL, 2003; Arum C.-J.,'Vigen R.A., et al., 2005; Dockray G„ Dimaline R. et al., 2005).

В семидесятых годах прошлого столетия В.Г. Вальтером и Б.И. Шухером была изучена возможность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка в эксперименте. Однако до недавнего времени это оперативное вмешательство так и не было внедрено ни в одном из урологических стационаров страны. Первая в России операция по замещению

мочевого пузыря сегментом желудка больному после радикальной цистэкгомии была выполнена Б. К. Комяковым (2002, 2003).

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы неоцистопластики, внедрения новых тактических и технических решений при замещении мочевого пузыря участком желудка в клиническую практику определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с местно-распространенным раком прямой кишки и раком мочевого пузыря за счет индивидуализации способов формирования мочевого резервуаров.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить комплекс диагностических исследований с целью выбора наиболее адекватного метода формирования артифициального мочевого пузыря. Установить показания, противопоказания к гастроцистопластике, разработать ведение послеоперационного периода.

2. Изучить анатомо-функциональное состояние желудка после взятия его сегмента для пластики мочевого пузыря, возможность перемещения желудочного трансплантата на сосудистой ножке к уретре.

3. Изучить особенности уродинамики мочевых путей при использовании желудка для формирования мочевого резервуара.

4. Изучить ближайшие функциональные результаты гастроцистопластики в сравнении с результатами ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки.

Научная новизна

Впервые в клинической практике доказана возможность и целесообразность одномоментной пластики мочевого пузыря желудком. Определены показания, противопоказания, предоперационная подготовка и техника выполнения замещения мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке. Изучены ближайшие результаты создания ортотопического мочевого резервуара из участка желудка. Впервые дана сравнительная оценка

результатов замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки. Таким образом, определено место гастроцистопластики среди методов желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей после эвисцерации таза.

Практическая значимость

Предложенный способ формирования мочевого резервуара позволит улучшить результаты пластики мочевого пузыря у пациентов после цистэктомий, что позволит сократить сроки медицинской и социальной реабилитации. В работе даны конкретные рекомендации по выбору метода желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря в зависимости от распространенности опухолевого процесса, анатомо-функционального состояния органов брюшной полости и предшествующих на них операциях. Подробно изложена предоперационная подготовка, техника выполнения гастроцистопластики и особенности ведения послеоперационного периода.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Способ формирования мочевого резервуара внедрен в практическую работу торакоабдоминального и урологического отделений Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту Возможность и целесообразность одномоментной пластики мочевого резервуара желудочным трансплантатом при эвисцерации таза.

Апробация работы состоялась 14 мая 2009 года на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Публикации: Материалы диссертации изложены в 4 печатных работах. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 51 отечественный и 186 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 83 больных, находившихся на лечении в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 2003 по 2008 годы, которым выполнялась эвисцерация таза с одномоментной пластикой мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке или детубуляризованным участком подвздошной кишки.

Показаниями к ортотопической и гетеротопической неоцистопластике явились: местно-распространенный рак прямой кишки с поражением мочевого пузыря - 54 (65,1%) пациентов; первичный рак мочевого пузыря (РМП) - 16 (19,3%) и РМП, после ранее проведенного комбинированного лечения у 13 (15,7%) больных. 72 (86,8) из них поступили в стационар в плановом порядке и 11 (13,25%) по экстренным показаниям, в связи с макрогематурией и обострением хронической почечной недостаточности. Мужчин было 54 (65%) и женщин - 29 (35%). Среди больных основной группы мужчин было 16 (64%) и женщин 9 (36%). Возраст больных колебался от 26 до 74 лет и в среднем составил 62.1± 0.5 года.

Все больные были оперированы, на реконструктивном этапе с одномоментной неоцистопластикой. Артифициальный мочевой пузырь был сформирован у 25 (30,1%) больных из сегментов желудка на сосудистой ножке и у 58 (69,9%) из детубуляризованного участка подвздошной кишки. Это послужило основанием разделения больных на две группы. Основную, пациентам которой произведена гастроцистопластика и контрольную, пациентам, которой формировали мочевой резервуар из детубуляризованного участка подвздошной кишки.

В основной группе гастроцистопластика (ГЦП) была выполнена по поводу местно-распространенного рака прямой кишки с поражением мочевого пузыря - 15 (60%) пациентам; первичного РМП - 7 (28%); РМП после комбинированного лечения - 3 (12%) больным.

Показаниями к гастроцистопластики явились: ранее выполненные оперативные вмешательства, связанными с обширной резекцией толстой и тонкой кишки - 18 (72%) пациентов, облучение органов малого таза - 4 (16%) пациента, невозможность использования участка кишки при короткой брыжейке - 2 (8%) пациента и выраженный спаечный процесс в брюшной полости 1 (4%) пациент.

По гистологической структуре у больных основной и контрольной групп в подавляющем большинстве опухоль прямой кишки была представлена умереннодифференцированной аденокарциномой - 24 (44,4%) пациента, опухоль мочевого пузыря - переходноклеточным раком 18 (62,1%) наблюдений (табл. 1).

Таблица 1

Гистологическая структура опухолей у больных основной и контрольной

группы (п=83) абс. число, %

Гистологическая структура опухоли Основная группа Контрольная группа

Абс. число % Абс. число %

Рак мочевого пузыря:

Переходноклеточный 6 24,0 12 20,7

Плошжлегочный 4 16,0 7 12,1

Всего: 10 40,0 19 32,8

Рак примой кишки:

Высокодифференцнрованнаяаденокарцинома 3 ' 12,0 9 15,5

Умерешадцифференцироваиаяаденокарцдаюма 6 24,0 18 31

Нюкодиффереициро ванная аденокарщшома 3 12,0 6 10,3

Неднффере1Щирова1шый 2 8,0 4 6,9

Плоскоклеточньш 1 4,0 2 3,4

Всего: 15 60,0 39 67,2

Распределение пациентов основной и контрольной групп по стадиям представлено в таблице 2. Большинство больных раком прямой кишки относились к Тз^Мц и к Т4Ы|М0 (42,6% и 25,9% соответственно); раком мочевого пузыря к ТзаЫоМ0 (41,4%).

Таблица 2

Распределение пациентов основной н контрольной групп по стадиям

заболевания (п=83) абс. число, %

Стадия Общее число больных Основная группа Контрольная группа

Абс. число % Абс. число %

Рак прямой кишки:

Т3Ы0М„ 8 1 4,0 7 12,1

Тз^Мо 23 7 28,0 16 27,6

Т4М,М0 14 5 20,0 9 15,5

тМо 9 2 10,0 7 12,1

Всего 54 15 60,0 39 67,3

Рак мочевого пузыря:

ТзаШИо 12 2 8,0 10 17,2

ТзьМоМо 7 3 12,0 4 6,9

ТзьМ|Мо 5 3 12,0 2 3,5

Тзь^Мо 3 1 4,0 2 3,5

Т4аЫ0М0 2 1 4,0 1 1,7

Всего 29 10 40,0 19 32,8

Характерной особенностью РМП является то, что он длительное время остается местным процессом. Переходноклеточный рак превалирует над другими гистологическими формами опухолей мочевого пузыря, частой локализацией является треугольник Льето и атригонарные зоны. Такое расположение опухоли имело место у 75,9% из обследованных нами больных, а еще у 27,6% пациентов опухоль носила мультилокулярный характер.

Все больные были оперированы при наличии сопутствующих, часто сочетанных заболеваний, наиболее распространенной патологией были изменения со стороны почек и мочевыводящих путей, которые расценивались как осложнения основного заболевания. Так, у 77 (92,8%) из них имел место хронический цистит, хроническая почечная недостаточность была диагностирована у 59 (71,1%) пациентов. Камни почек и мочеточников оказались у 9 (10,8%), разная степень нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей - у 37 (44,6%) больных.

Чаще всего по поводу местно-распространенного рака прямой кишки у мужчин выполняли цистпростатвизикулэктомию с экстирпацией прямой кишки, у женщин - цистэктомию, экстирпацию прямой кишки, экстирпацию матки с придатками. По поводу рака мочевого пузыря -цистпростотвезикулэктомию; цистэктомию, экстирпацию матки с придатками. У 2 больных выполнена цистэктомия, экстирпация матки с придатками с резекцией влагалища; удалением влагалища у 1 пациентки.

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы исследования. Для изучения функционального состояния верхних мочевых путей и почек были использованы лаборатррные клиренс-тесты, экскреторная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия. 20 (24,1%) больным была выполнена инфузионная динамическая пиелоуретеросцинтиграфия. Уродинамические исследования нижних мочевыводяших путей были неоднократно произведены всем обследованным пациентам. Рентгеноскопия и рентгенография желудка была неоднократно выполнена до, и после операции 25 (30%) больным. 67 (80,7%) произведена эзофагофиброгастродуоденоскопия с определением Helicobacter pylory

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v 5,5. Для сравнения групп с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента.

п

Результаты исследования

Создание мочевого резервуара из сегмента большой кривизны желудка осуществляли следующим образом:

В 2-х бессосудистых участках по малой и большой кривизне желудка освобождали от связочного аппарата среднюю треть желудка, пересекали, выключая ее из процессов пищеварения, при этом не пересекая магистральные сосуды (рис. 1).

{ 1

Рис. 1. Границы выкраиваемого лоскута из желудка.

Желудочный трансплантат, кровоснабжаемый левыми и правыми желудочно-сальниковыми сосудами, правой желудочной артерией и нисходящей ветвью левых желудочных артерии и вены, проводили позадиободочно, анастомозировали через торцы с мочеточниками компрессионно-лигатурным методом, получая тем самым асептический и достаточный по общему оъему мочевой резервуар.

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали сшиванием проксимальной и дистальной части желудка. Мочеточники вшивали в заднюю стенку желудка компрессионно-лигатурным способом. Первый ряд серозно-мышечных швов располагали на один сантиметр ниже края торцевого отверстия культи желудка и на полтора сантиметра ниже края торцевого отверстия мочеточника. Последующие швы накладывали латеральное первого в

обе стороны. Длина компрессионного шва составляла половину длины наружной окружности культи мочеточника.

Торцевое отверстие в желудке ушивали отдельными прецизионными швами. После наложения внутреннего ряда швов продолжали накладывать швы между желудком и мочеточником. Вышеуказанный метод создания резервуара и анастомозирования мочеточников с желудком использовался в 16 случаях.

Гастростому для дренирования мочевого резервуара при гетеротопической неоцистопластике формировали на передней стенке желудка, фиксировали ее к пупочному кольцу, выводя на кожу. Мочеточниковые дренажи выводили на кожу через гастростомическую трубку. Данная методика применена в 5 случаях.

В 9 случаях создание мочевого резервуара производилось из антрального отдела желудка по указанной методике, с сохранением питающих сосудов, восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта гастроэнтеростомией с межкишечным соустьем по Брауну с формированием анастомоза между мочеточником и желудком следующим образом: мягкий кровоостанавливающий зажим проводили тупо в мышечный слое желудка, формируя два интромышечных канала параллельно оси желудка длинной 3 см, на расстоянии 4 см друг от друга. Каналы проходили непосредственно внутри привратниковой мышцы, через сформированный канал проводили дистальные концы мочеточников, которые фиксировали снаружи - к серозе, внутри - к слизистой желудка отдельными швами.

Возможность свободного смещения трансплантата в полость малого таза зависит от вариантов кровоснабжения и размеров желудка. Мы измеряли длину сосудистой ножки желудочного сегмента у всех оперированных больных, большинстве случаев равнялось длине правых желудочно-сальниковых сосудов. Расстояние считали от места выхода правой желудочно-сальниковой артерии из желудочно-двенадцатиперстной артерии до крайней дистальной точки желудочного трансплантата. Оно варьировало от 20 см до 40 см и в среднем составило 29,5 см. Однако у двух пациентов с большими размерами желудка

(длина большой кривизны 59-60 см) при заборе трансплантата не потребовалось выделять правую желудочно-сальниковую артерию на всю длину. Смещение трансплантата облегчали и размеры желудка, увеличивающиеся за счет расслабления мышечной оболочки после его резекции.

Желудочный трансплантат на длинной сосудистой ножке проводили через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза, где выполняли анастомоз с уретрой и имплантацию мочеточников. Один из интубаторов мочеточников выводили по уретре вместе с катетером Фолея, второй - в надлобковой области. В полость малого таза с двух сторон устанавливались дренажи. Таком образом ортотопическая гастроцистопластика выполнялась в 20 наблюдениях, гетеротопическая в 5.

При анализе результатов цистолластики сегментами желудка и подвздошной кишки мы основывались на ряде критериев оценки результатов оперативных вмешательств. Эти данные приведены в таблице 3.

Как видно из таблицы, цистэктомия с созданием мочевого пузыря является длительным, травматичным и сложным технически оперативным вмешательством. Вместе с тем, ее длительность зависела от метода неоцистопластики. Так, средняя продолжительность ГЦП оказалась выше (8часов, 20 минут), чем замещение мочевого пузыря детубуляризированным участком подвздошной кишки (менее 7 часов), соответственно была выше и средняя кровопотеря. Однако следует отметить, что послеоперационное течение у больных после ГЦП было легче, чем после илеоцистопластики. Этот факт мы объясняем тем, что при ГЦП не нарушается целостность кишечника и его брыжейки, что снижает вероятность пареза кишечника и развития динамической или спаечной кишечной непроходимости.

Летальность отмечена после илеоцистопластики - 3,4% (2 больных), в результате тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий.

Ранние послеоперационные осложнения развились только у 1 (4,0%) больного основной группы и у 11 (18,9%) пациентов контрольной группы. После ГЦП возникла стриктура между мочеточником и вновь образованным мочевым

резервуаром. Она была ликвидирована путем чрескожной пункции почечной лоханки с антеградным бужированием и стентированием мочеточника.

Таблица 3

Результаты замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Критерии оценки результатов операции Метод операции

Гастроцистопластика (п=25) Илеоцистопластика (п=58)

Длительность операции в (мин) 494,0±28,4 418,0±24,1

Объем кровопотери (мл) 904,3±96,5 732,0±84,1

Средний послеоперационный койко-день 17,9±1,4 21,3±1,6

Ранние послеоперационные осложнения % 4,0 18,9

Поздние послеоперационные осложнения % 9,0 13,9

Послеоперационная летальность % - 3,4

Поздние послеоперационные осложнения имели место у 2 (9,0%) из 22 и у 6 (13,9%) из 43 соответственно обследованных в эти сроки больных после замещения мочевого пузыря сегментом желудка и подвздошной кишки. У больных после ГЦП это был синдром гематурии-дизурии, купированный назначением омепрозола.

Используя для мочевого резервуара желудочный трансплантат, необходимо учитывать эндокринную функцию желудка, то есть выработку его клетками специфически активных веществ. Наиболее важным из них является гастрин, который вырабатывается в ответ на механическое растяжение желудка, а также в результате местной химической стимуляции. Если удаление части желудка сильно влияет на уровень желудочного рН, то может произойти увеличение выработки гастрина. В ряде работ было показано повышение

уровня гастрина в сыворотке крови, когда сегмент желудка был использован для реконструкции мочевого пузыря. Кроме того, известно, что потеря важной части желудка может ослабить абсорбцию витамина В12. Хронический дефицит этого витамина приводит к мегалобластической анемии и связанным с ней осложнениям.

В этой связи мы считали необходимым исследовать основные биохимические показатели крови, характеризующие эндокринную функцию желудка у больных через 3 и 6-12 месяцев после различных видов ГЦП. При анализе этих показателей оказалось, что у больных через 3 месяца после замещения мочевого пузыря сегментом из большой кривизны желудка уровень содержания гастрина-17 в сыворотке крови варьировал от 10,2 до 32,1 пмоль/л, а через 6-12 месяцев этот показатель был 9,2-31,4 пмоль/л. Однако средние показатели содержания гастрина-17 у больных с замещением мочевого пузыря сегментом из большой кривизны желудка были в пределах нормы, (через 3 месяца - 22,4±0,6 пмоль/л, через 6-12 месяцев после операции -16,2±1,8 пмоль/л).

В то же время мы не обнаружили повышения уровня гастрина-17 в сыворотке крови в течение года после операции в группё больных с замещением мочевого пузыря сегментом антрального отдела желудка. Другие показатели эндокринной функции желудка, такие как пепсиноген-1 и гомоцистеин, а также содержание витамина В[2 в сыворотке крови были в пределах нормы у всех больных после ГЦП в течение года после операции.

Одной из основных задач нашей работы явилось сравнение реконструкции мочевого пузыря участками желудка и подвздошной кишки. С этой целью у всех пациентов в сроки от одного месяца до года после операции изучали показатели клинических анализов крови и мочи, бактериологию мочи, электролитный баланс, кислотно-основное состояние крови, уродинамику артифициапьного мочевого пузыря и ряд критериев, характеризующих функциональные результаты операций.

Средние показатели плотности мочи были схожими в обеих группах, до и в различные сроки после вмешательства, в основной группе диапозон колебаний

составил 1018,5±1,5 - 1019,4±1,2; в контрольной - 1017,3±1,1 - 1018,7±1,4). Напротив, реакция мочи отличалась в группе больных после ГЦП в сравнении с пациентами, у которых искусственный мочевой пузырь был сформирован из детубуляризованного участка подвздошной кишки. Так, средние показатели рН от одного месяца до года в первой группе колебались от 5,6±0,2 до 6,3±0,5. Кислая реакция мочи у данных больных возникает в результате продукции клетками желудочного резервуара соляной кислоты. У пациентов после илеоцистопластики в эти же сроки средний показатель рН мочи колебался от 7,1±0,4 до 7,3±0,2, то есть реакция мочи у них была слабощелочная.

Значительно большие и статистически достоверные различия наблюдались при исследовании осадка мочи. Лейкоцитурия в течении первого месяца после операции имела место у всех больных с кишечным мочевым пузырем и у подавляющего большинства (92%) с желудочным. Через три месяца после операции повышенное количество лейкоцитов в анализе мочи оказалось только у 1/3 больных первой группы и оставалось у всех пациентов второй. Существенное различие по этому показателю наблюдалось и через 6-12 месяцев после операции. Так, из 22 обследованных больных после ГЦП лейкоцитурия отмечалась только у 3 (13,6%), а из 43 после илеоцистопластики - у 37 (86,1%) пациентов (р<0,001). Аналогичные данные были получены и при бактериологическом исследовании мочи. Такое значительное и позитивное в сторону ГЦП различие по данным показателям мы связываем с наличием в желудочном артифициальном мочевом пузыре соляной кислоты и лизоцима, которые обладают выраженным противомикробным действием.

Эритроцитурия отмечалась в течение первого месяца у всех оперированных больных и оставалась у единичных пациентов в обеих группах в отдаленные сроки после операции. Протеинурия в основном носила ложный характер и поэтому данный показатель коррелировал с наличием и количеством форменных элементов крови в осадке мочи. Она отсутствовала через 3 месяца у 60% и через 6-12 месяцев у 81,8% больных после ГЦП и всего лишь у 8 (18,6%) из 43 обследованных пациентов через 6-12 месяцев после илеоцистопластики

(р<0,001). Многие осложнения и дискомфорт после пластики мочевого пузыря кишечными сегментами связаны с повышенным слизеобразованием. Слизь в большом количестве присутствовала в первые месяцы после операции у всех пациентов после илеоцистопластики и только через год она не была обнаружена лишь у 5 (11,6%) из 43 обследованных к этому времени данных больных. Значительно меньше слизи было у пациентов после ГЦП. Количество их быстро уменьшалось по мере увеличения сроков послеоперационного периода. Так, слизь была обнаружена через 1, 3 и 6-12 месяцев после операции соответственно у 72,0%, 36,0% и 18,2% этих больных (р<0,001).

Хорошо известно, что при использовании подвздошной кишки для замещения мочевого пузыря в результате резорбции электролитов может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз. По данным различных авторов, такие сывороточные отклонения после илеоцистопластики могут возникать у 20-50% больных.

Мы изучили показатели кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у наблюдаемых больных в сроки через 3 и 6-12 месяцев после операции. Так, через 3 месяца после илеоцистопластики показатели калия колебались от 3,1 до 4,0 ммоль/л и в среднем составили 3,6±0,1 ммоль/л; хлора от 103,6 до 110,5 ммоль/л, в среднем - 105,6±2,5 ммоль/л; недостаток оснований (ВЕ) от -2,2 до -6,5 и в среднем - -2,53±1,6. Эти показатели незначительно ухудшились через 6-12 месяцев после операции. Так, уровень калия колебался от 3,0 до 4,2 ммоль/л и в среднем был 3,7±0,1 ммоль/л; хлора от 104,1 до 112,3 ммоль/л и в среднем составил 105,8±1,9 ммоль/л, недостаток оснований (ВЕ) от-3,6 до-6,5 и в среднем -4,7±0,2.

Приведенные данные свидетельствуют, что у части больных после илеоцистопластики в отдаленном послеоперационном периоде сохранились гипокалиемия, гиперхлоремия и ацидоз. Однако у большинства пациентов уровень этих электролитов был в пределах нормы, поэтому и средние показатели их в этой группе оказались нормальными. Таким образом, мы можем констатировать, что в группе больных, у которых для пластики мочевого пузыря

был использован детубуляризованный сегмент подвздошной кишки, имелась тенденция к гипокалиемическому, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. У больных после ГЦП нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови выявлено не было.

Функцию артифициального мочевого резервуара из сегмента желудка и подвздошной кишки в сроки через 3 и 6-12 месяцев после'операции мы изучали на основании уродинамических параметрах. Эти данные отражены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Основные показатели уродинамики у больных через 3 месяца после замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Показатель Метод операции

уродинамики Гастроцистопластика Илеоцистопластика

(п=20) (п=56)

Максимальная скорость 8,5-17,9 11,3-23,0

мочеиспускания (мл/сек) (14,2±2,3) (15,6±4,9)

Объем мочеиспускания (мл) 51-180 136-253

(166,5±18,3) (206,8±33,9)

Время мочеиспускания (сек) 23-82 17-51

(36,2±12,4) (36,0±12,9)

Объем первого позыва (мл) 81-180 225-339

(154,0±22,8) (26б,0±51,7)

Максимальная емкость (мл) 91-215 290-379

(195,0±18,8) (335,0±36,3)

Давление при первом позыве (см 3-52 14-29

вод. ст.) (28,0±23,3) (21,2±7,2)

Давление при максимальной 28-71 28-70

емкости (см вод. ст.) (49,0±20,2) (45,5±1б,8)

Максимальное давление в 58-85 45-75

резервуаре (см вод. ст.) (68,2±11,3) (55,8±Н,7)

Растяжимость стенки резервуара 1,8-19,5 3,2-18

(мл/см вод.ст.) (10,2±8,2) (10,5±6,5)

Остаточная моча (мл) 15-45 10-150

(29,2*12,1) (62,5±56,5)

Из таблиц видно, что через 3 и 6-12 месяцев скорость мочеиспускания в сравниваемых группах больных практически не отличалась. Вместе с тем, такие уродинамические параметры, как объем мочеиспускания, объем первого позыва и максимальная емкость неоциста были более близки к физиологическим в группе больных после гастроцистопластики.

Таблица 5

Основные показатели уродннамики у больных через 6-12 месяцев после замещения мочевого пузыря сегментами желудка и Подвздошной кишки

Показатель Метод операции

уродинамики

Гастроцистопластика Илеоцистопластика

(п=18) (п=43)

Максимальная скорость . 8,8-17,1 8,1-26,9

мочеиспускания (мл/сек) (13,2±3,1) (14,5±7,1)

Объем мочеиспускания (мл) 178-224 286^29

(196,0±15,2) (379,0±49,5)

Время мочеиспускания (сек) 35-87 33-88

(56,3±19,2) (66,0±18,2)

Объем первого позыва (мл) 184-270 473-519

(245,0±22,10) (492,5±16,7)

Максимальная емкость (мл) 259^105 453-587

(352,2±34,3) (535,0±50,2)

Давление при первом позыве (см 19-32 12-24

вод. ст.) (24,0±4,5) (15,3±4,6)

Давление при максимальной 40-68 31^11

емкости (см вод. ст.) (46,2±4,1) (32,7±4,2)

Максимальное давление в 42-72 42-А8

резервуаре (см вод. ст.) (62,0±8,2) (43,3±2,1)

Растяжимость стенки резервуара 8,6-19,2 12,8-98

(мл/см вод.ст.) (15,2±3,2) (52,9±29,3)

Остаточная моча (мл) 13-51 30-520

(32,0±17,2) (128,8±116,2)

В то же время, такой важный показатель как остаточная моча в группе больных, оперированных с использованием сегмента желудка, был достоверно ниже, чем у больных после илеоцистопластики, как через 3 месяца (29,2±12,1 и

62,5±56,5, р<0,05), так и через 6-12 месяцев после' операции (32,0±17,2 и 128,8±116,2, р<0,001).

Одним из важных критериев реабилитации больных с артифициальным мочевым пузырем является их социальная адаптация, то есть качество жизни. Оно, прежде всего, зависит от степени нарушения акта мочеиспускания. Главным фактором его оценки является состояние функции удержания мочи (таблице 6).

Таблица 6

Функциональные результаты ортотопической реконструкции мочеврго пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Функциональные показатели артифициального мочевого пузыря Метод операции

Гастроцистопластика Илеоцистопластика

Через Змесяца (п=20) Через 6-12 месяцев (п=18) Через 3 месяца (п=56) Через 6-12 месяцев (п=43)

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Дневная функция удержания мочи 17 85,0 17 88,9 50 89,3 40 ■ 93,0

Ночная функция удержания мочи 6 30,0 8 38,9 19 33,9 18 41,8

Стрессовое недержание мочи 1 5,0 1 5,6 3 5,6 2 4,6

Императивное недержание мочи 4 20,0 1 5,6 9 16,0 1 ■ 2,3

Таким образом, ближайшие результаты наблюдения за больными с ортотопической пластикой мочевого резервуара сегментом желудка свидетельствуют, что дневная и ночная функция удержания мочи (континенция) через год после операции в данной группе достигала 88,9% и 38,9%, что аналогично больным после илеоцистопластики 93,0% и 41,8%.

Исследование функциональных результатов у больных после ГЦП свидетельствуют о достаточной доле в этой группе пациентов с адекватной функцией мочеиспускания, хорошей континенцией и качеством жизни.

21

ВЫВОДЫ

1. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка на сосудистой ножке является альтернативой илеоцистопластике, метод показам при наличии анатомических изменений кишечника в связи с ранее выполненными оперативными вмешательствами. Относительным противопоказанием к гастроцистопластике служит небольшой объем желудка, а абсолютными - хронические заболевания желудка и 12 - перстной кишки.

2. Длина сосудистой ножки (от 20 см до 40 см) желудочного сегмента, взятого для пластики мочевого резервуара, позволяет свободно переместить полноценно васкуляризированный желудочный трансплантат в полость малого таза и без натяжения выполнить анастомоз между ним и уретрой.

4. Эндокринная функция желудка практически не нарушается после его резекции для неоцистопластики. Средние показатели содержания гастрипа-17 у больных с замещением мочевого пузыря сегментами желудка были в пределах нормы - через 3 месяца - 22,4±0,6 пмоль/л и через 6-12 месяцев после операции -16,2±1,8 пмоль/л; диапозон колебаний показателей пепсиногена-1 и гомоцистеина, а также содержание витамина В|2 в сыворотке крови был в пределах нормы у всех больных в течение года после операции (р<0,05).

5. Уродинамические параметры: объем мочеиспускания, объем первого позыва и максимальная емкость неоциста были более близки к физиологическим в группе больных после гастроцистопластики, а показатель остаточной мочи в группе больных, оперированных с использованием сегмента желудка, был достоверно ниже, чем у больных после илеоцистопластики (через 3 месяца -29,2±12,1 и 62,5±56,5, р<0,05, через 6-12 месяцев после операции - 32,0±17,2 и 128,8±116,2, р<0,001); скорость мочеиспускания в сравниваемых группах больных достоверно не отличалась (р<0,05).

6. Ближайшие функциональные результаты у больных с ортотопической пластикой мочевого резервуара сегментом желудка свидетельствуют, об адекватной функции мочеиспускания и хорошей способности дневного и

ночного удержания мочи - через год после операции 88,9% и 38,9%, что аналогично больным после илеоцистопластики 93,0% и 41,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных при планировании замещений

мочевого пузыря сегментом желудка необходимо включать рентгеноскопию желудка, эзофагофиброгастродуоденоскопию с определением Helicobacter pylory методом полимеразной цепной реакции.

2. В качестве профилактики осложнений гастроцистопластики в предоперационную подготовку и после вмешательства следует назначать антихиликобактерные средства и препараты, уменьшающие секрецию основных желудочных клеток: амоксициллин, кларитромицин, знтерол, рабепразол (париет).

3. Продольное и поперечное рассечение стенок желудочного резервуара до слизистой с последующей гидродилатацией позволяет увеличить его емкость и уменьшить создаваемое в нем давление.

4. С целью предупреждения таких осложнений гастроцистопластики, как синдром гематурии-дизурии, язвообразование и перфорация резервуара, в послеоперационном периоде необходимо контролировать уровень гастрина крови и рН мочи. При снижении рН мочи до 4 больным следует назначать блокатор протоновой помпы -омепразол.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Османян С.Е. Одномоментная пластика мочевого пузыря трансплантатом из желудка. / В.Ф. Касаткин, С.Е. Османян //Тюменский медицинский журнал. - 2008 - № 3-4 - С. 72-73.

2. Османян С.Е. Оценка метаболических особенностей пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря в раннем и позднем послеоперационном периоде. / В.Ф.Касаткин, С.Е. Османян // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. — №1 - С. 51-55.

3. Османян С.Е. Микробиологическая оценка ортотопических мочевых резервуаров в раннем и позднем послеоперационном периоде. / С.Е. Османян, В.Ф.Касаткин, Л.Х. Чалханян // Сибирский онкологический журнал. - Томск. -2009.-№1.-С. 147-148.

4. Османян С.Е. Пролонгированная эндолимфатическая аутоплазмоантибиотикотерапия при осложненном раке толстой кишки. / Н.Д.Ушакова, А.А.Маслов, Г.В.Каминский, Л.Х. Чалхахян, С.Е. Османян // Сборник РНИОИ «Прогнозирование вероятности развития рецидива рака», -2009.-С. 360-364.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1321. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88