Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка хирургического и консервативного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря

На правах рукописи

Гордеев Юрий Николаевич

Оценка хирургического и консервативного лечения больных ннвазивным раком мочевого пузыря

14 00 14 - онкология 14 00 40- урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г

003059604

Работа выполнена в Московской городской онкологической больнице №62 департамента здравоохранения г Москвы (главный врач- профессор Махсои Анатолий Нахимович)

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинских наук Забазный Николай Павлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Борис Павлович доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Ведущее учреждение - ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава»

Защита состоится 2007г в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 047 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росздрава»(125284, г Москва, 2-й Боткинский проезд, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росздрава»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

МНИОИим ПА Герцена

доктор медицинских наук, профессор Седых С.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4% [Давыдов М И, Аксель Е М, 2005] Рак мочевого пузыря (РМП) в России составляет 34% от всех онкоурологических заболеваний [Матвеев Б П, 2003] На долю РМП в структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7% [Чиссов В И, Старинский В В , 2006] Мужчины болеют в 2,5-6 раз чаще, чем женщины

Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растёт Комплексный анализ ее динамики за 1996-2000гг. у мужчин и женщин в России показал увеличение общего прироста на 13,4 и 12,3% соответственно [Матвеев Б П , 2002] Общий прирост заболевших с 1993 по 2003г - 25% Средний возраст заболевших- 68 лет, умерших- 71 год [Давыдов М И, Аксель Е М, 2005] При этом, за последние 10 лет (1995-2004гг) инвазивный РМП (стадий T2-4NxM0) у впервые выявленных больных, проживающих в РФ, был верифицирован в 51,7% наблюдений [Чиссов В И , 2004]

Ежегодно в мире от рака мочевого пузыря умирает 132,4 тыс человек (в России- 7,4 тыс) В структуре умерших от злокачественных новообразований, его доля составляет 2,6% [Давыдов М И, Аксель Е М , 2005]

Доля больных раком мочевого пузыря, получивших радикальное лечение, составила в 2003г - 59,9%, в 2002г - 58,6% Хирургический метод лечения применен у 55,9% пациентов, комбинированный или комплексный метод у 35,4% Среднероссийский показатель использования лекарственного метода лечения больных раком мочевого пузыря крайне низок и составил в 2003г-2,7%[Чиссов В И , Старинский В В , 2004]

Неутешительными являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря По данным различных авторов в зависимости

от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73% [Чиссов В И , 2004, Матвеев Б П 2003, Давыдов М И 2005, Martin D Abeloff et all, 1995] Среди первично выявленного РМП около 30% составляют инвазивные опухоли [Чиссов В И, Старинский В В , 2004], у которых уже к началу лечения могут быть метастазы в регионарных лимфатических узлах (40-85%) и опухолевая инвазия в предстательную железу (10-12%), уретру (4-10%) и семенные пузырьки (15%) Вследствие этого имеются большие трудности в подборе оптимального лечения инвазивного рака мочевого пузыря, которое предполагает возможность воздействия на всю слизистую и возможные регионарные метастазы Пятилетняя выживаемость больных с этой формой рака при стадии Т2 составляет 63%, ТЗа- 53%, ТЗЬ - 32,5%, Т4 - от 0 до 28% [Лопаткин Н А ,2003, Матвеев Б П, 2003, Kim Н L, Steinberg G D , 2000, Thurman S А ,2000, Waehre Н , Ous S , Klevmark В et al, 1993,Wiegel T et all, 1990]

Оперативный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря в объеме цистэктомии продолжает оставаться основным Больные, перенесшие радикальное лечение по поводу инвазивного рака мочевого пузыря (цистэктомия), нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение часто носит инвалидизирующий характер [Лопаткин Н А , Матвеев Б П, 2003] Причины неудач радикального хирургического лечения рака мочевого пузыря кроются в недооценке распространенности опухолевого процесса, особенностях техники выполнения операции, отказе от выполнения цистэктомии, иногда в необоснованной надежде на радикализм резекции мочевого пузыря Часто отказ от цистэктомии в пользу резекции органа, приводит в дальнейшем к тому, что это вмешательство выполняется уже в случаях местнораспространенного процесса, или при наличии метастазов В этих случаях цистэктомия, как правило, существенно не влияет на

продолжительность жизни пациента и является, по сути, паллиативной операцией Поиск наиболее оптимальных и надежных способов отведения мочи после цистэктомии до сих пор не завершен [Лопаткин Н А ,1995,2003, Матвеев Б П , Фигурин К М 2001]

При наличии противопоказаний к оперативному лечению и отказе пациентов от цистэктомии альтернативным подходом к лечению является «радикальный курс лучевой терапии» До настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного исследования по сравнению радикальной цистэктомии и радикальной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря [Карякин О Б ,2003]

Вместе с тем существует множество публикаций о возможности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определённых группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [Карякин О Б , 2001 .Матвеев Б П, 2003] Использование комбинации ТУР, лучевой терапии и химиотерапии обеспечивает у правильно отобранных для органосохранного лечения больных выживаемость, сравнимую с таковой после радикальной цистэктомии [Карякин О.Б., Матвеев Б П ,2003, ТЬигшап Б А, Бе,№ее5е Т Ь, 2000, Репе1еу М И, БсИоепЬе^ М, 2000]

Результаты применения комбинированных и комплексных методов лечения рака мочевого пузыря и использования весьма совершенных и рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, так как и сегодня около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3-х лет после хирургического вмешательства Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы [Русаков И Г , Болотина Л.В , 2002].

Остаются открытыми вопросы показаний к радикальным операциям при инвазивном РМП, оптимальных методов деривации мочи, а также

прогностических критериев Таким образом, проблема выбора тактики лечения инвазивного рака мочевого пузыря является сложной и многоплановой До сих пор пятилетняя выживаемость при инвазивном РМП по данным ряда авторов [Abeloff et all,1995, Barnes R W, Dick A L, Hadley H L, Johnston О L , 1977, Gschwend J E, Dahm P, Fair W R , 2001,Herr H , 2000, Lm J C, Bianco F J, Reddy A Y, 2001, Skinner E, Grosben S, Skinner D G, 2001] не превышает 50%, независимо от лечения

Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой цель работы - оптимизация тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря за счет уточнения показаний к хирургическому и консервативным методам

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования

1. Оценить возможности хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря

2 Выявить причины, характер, частоту послеоперационных(в том числе инфекционных) осложнений при различных вариантах деривации мочи после радикальной цистэктомии и разработать методы их профилактики

3 Изучить результаты радикального хирургического и консервативных (лучевой терапии, химиотерапии) методов лечения

4 Обосновать выбор метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации

Научная новизна.

В работе проведена оценка хирургического (радикальная цистэктомия, резекция мочевого пузыря) и консервативных (лучевая терапия, химиотерапия) методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря

Новизна работы заключается в обосновании оптимального метода лечения в зависимости от стадии заболевания, возраста и сопутствующей патологии на основе проведения анализа 3-х летней выживаемости больных после различных методов специального лечения Практическое значение работы.

На основании достаточного количества клинических наблюдений, анализа результатов и осложнений различных методов лечения (хирургического, лучевого, химиотерапии) и их комбинации оптимизирована тактика лечения больных, страдающих инвазивной формой РМП

Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в практику Московской городской онкологической больницы №62, МНИОИ им П А Герцена, Пензенского областного, Приморского краевого и Башкирского республиканского онкологических диспансеров Апробация диссертации

Диссертация апробирована 2 марта 2006г на заседании ученого совета МНИОИ им П А Герцена и 26 января 2007г на общебольничной конференции Московской городской онкологической больницы №62 Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы, обсуждения результатов, выводы и список литературы из 200 источников Работа иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками

Положения, выносимые на защиту:

1 Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия При

местнораспространенном процессе часто эта операция имеет паллиативный характер

2 Показания к ортотопической пластике мочевого пузыря, которая обеспечивает более высокое качество жизни, определяются локализацией опухолевого процесса (отсутствие перехода опухоли на уретру), состоянием верхних мочевых путей и функцией почек

3 Больным с единичными опухолями мочевого пузыря Т2 -ТЗа небольшого размера может быть рекомендовано органосохранное лечение

4 Профилактическая антибиотикотерапия с учетом результата посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам позволяет снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде

5. Лучевая терапия по радикальной программе является методом выбора при наличии противопоказаний к хирургическому лечению

6 Системная химиотерапия имеет паллиативный характер и, купируя осложнения болезни, значительно улучшает качество жизни самой тяжёлой категории пациентов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

В исследовании проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 159 больных инвазивным раком мочевого пузыря, которые получили специальное лечение в период времени с 1999 по 2004гг. Данные пациенты были разделены на четыре условно сопоставимые группы. 1 группа -радикальная цистэктомия (40 больных), 2группа - резекция мочевого пузыря (45 больных), Згруппа - лучевая терапия (42 больных), 4группа - химиотерапия

(32 больных) В контрольную группу вошли 16 больных, которым не проводилось специальное лечение Распределение больных в изучаемых группах по полу, возрасту, стадии заболевания и морфологической структуре опухоли представлены в следующих таблицах №1,2,3

Таблица №1 Распределение больных в группах по полу и возрасту

Группа Количество больных Возраст Пол (муж/жен)

первая 40 61,08 ±5,67 35/5

вторая 45 62,5 + 8,65 39/6

третья 42 67,83 ± 7,86 32/10

четвёртая 32 64,25 ± 6,36 29/3

Таблица №2 Распределение больных в группах по стадиям заболевания

Стадия 1 группа (перв-рец) 2 группа (перв-рец) 3 группа (перв-рец) 4 группа (перв- рец)

Т2\0М0 13(7-6) 38(27-11) 18(7-11) 8(4-4)

ТЗ-4аШМ0 18(7-11) 7(6-1) 16(10-6) 18(11-7)

Т41Ч0-2М0 9(3-6) 0 8(3-5) 6(4-2)

всего 40(17-23) 45(33-12) 42(20-22) 32(19-13)

Таблица №3 Распределение больных в группах по морфологической структуре опухоли

Морфологическое строение опухоли 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Переходноклеточный рак-(С1-С2) 20 37 34 16

Переходнокл сточный рак(СЗ) 17 6 5 12

Недифференцированный (С4)/аденогенный 2 2 0/2 2

Плоскоклеточный рак 1 0 1 2

Как следует из таблиц, исследуемые группы относительно сопоставимы по возрасту, полу, морфологической структуре опухоли и степени распространенности процесса, однако они не идентичны и вторая группа по прогнозу значительно лучше остальных

1 группа В первую группу вошли 40 пациентов, подвергшихся радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря Из них у 17 больных диагноз был установлен впервые У 15 больных был выявлен переходноклеточный рак, у двух - недифференцированный рак При этом гистологическая форма опухоли и степень дифференцировки до и после операции совпали у 11 больных(64,7%) Распространенность процесса до операции оценивалась по результатам эндоскопического, эхографического и томографического методов Стадия заболевания до и после операции совпали лишь у 7 больных из 17, т е у 41,2% При этом у 4 больных имела место гипердиагностика по Т (до операции-ТЗ, после - Т2),у 6 пациентов -гиподиагностика (до операции Т2, после-ТЗ или Т4а) У 4 пациентов после операции было выявлено прорастание опухоли в предстательную железу, у трех - метастазы в регионарные лимфоузлы У трех больных при гистологическом исследовании удаленной предстательной железы были выявлены микрофокусы аденокарциномы

У остальных 23 больных был выявлен рецидив после проведенного ранее хирургического или комбинированного лечения В этот период 10 больным было проведено хирургическое лечение в объеме трансуретральной и/или открытой резекции мочевого пузыря, 7 больным - химиотерапия, 8 больным-лучевая терапия в СОД ббГр или 40Гр (4 больным) У 22 больных этой группы была верифицирована переходноклеточная форма рака мочевого пузыря, у одного- плоскоклеточный рак При этом гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли до и после операции совпали у 17 из 23

больных(73,91%), а стадия заболевания - у 18(78,26%) У трех больных имела место гиподиагностика по Т, у шести - не диагностировано прорастание в простату, у трех - поражение регионарных лимфатических узлов

Опухолевый процесс у больных первой группы был достаточно распространенным Лишь у 4 больных(10%) в мочевом пузыре были выявлены единичные экзофитные опухоли до 4-х см в диаметре У 13 пациентов была поражена шейка мочевого пузыря(32,5%) У 27 больных процесс распространялся на паравезикальнуто клетчатку, у 10- на предстательную железу, у 2- на уретру, у 6 больных - на регионарные лимфатические узлы Нарушение уродинамики перед операцией было диагностировано у 22 больных(55%), при этом у 6-двустороннее, из них у 9(22,5%) была почечная недостаточность 1-2ст Девяти больным(22,5%) операция была выполнена на фоне постгеморрагической анемии 1-2ст , трем - на фоне субкомпенсированного сахарного диабета

Радикальная цистэктомия включала в себя удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и тазово-подвздошную лимфодиссекцию Операция типа Брикера была выполнена 31больному(77,5%), одному больному - двусторонняя уретерокутанеостомия, остальным больным сформированы удерживающие резервуары - трем с выведением уростомы на переднюю брюшную стенку - по Куку и пяти больным сформирован ортотопический мочевой резервуар по Штудеру.

2 группа включала 45 больных, которым была выполнена операция в объеме резекции мочевого пузыря ТУР- 21 больному Трансвезикальная операция-24 больным

У 33 больных диагноз был установлен впервые У остальных диагностирован рецидив после проведенного ранее хирургического (15) и комбинированного (2) лечения У 21 больного имели место единичные опухоли

до 4-х см в диаметре, у остальных больных мы наблюдали множественный характер поражения

У 6 больных лечение проводилось на фоне анемии, у одного - на фоне ХПН 1ст ,у трех выявлено нарушение уродинамики в форме одностороннего гидронефроза

3 группа насчитывала 42 больных Сюда вошли пациенты, которым в силу наличия сопутствующих заболеваний, отказа от операции и ряда других причин, была проведена лучевая терапия по радикальной программе Дистанционная лучевая терапия проводилась на аппарате «Рокус» и линейном ускорителе на область мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку с очаговой дозой 2Гр, расщепленным курсом до суммарной очаговой дозы 66-68

Гр

Из 42 больных первичные составили 47,62% У остальных был диагностирован рецидив (остаточная опухоль) заболевания после проведенного ранее хирургического лечения (ТУР или резекция мочевого пузыря) у 18 больных или химиотерапии - у 4-х больных

У 17 больных(40,48%) стадия заболевания была установлена на основании эндоскопического, эхографического исследования и KT таза У остальных больных - еще и на основании гистологического исследования операционного материала после ТУР или резекции мочевого пузыря У 17 больных лучевая терапия проводилась на фоне осложнений заболевания нарушения уродинамики(11), почечной недостаточности(б), постгеморрагической анемии(б) У 4-х больных - на фоне сопутствующей патологии кардиальной (в анамнезе острый инфаркт миокарда)- 4 больных, сахарный диабет-2 больных

4 группу составили 32 больных, которым была проведена системная химиотерапия. Применялись 3 схемы- СМУ(16 больных), МУАС(7 больных), вС(9 больных) по которым проведено от 2 до 6 курсов

У 13 больных(40,62%) был диагностирован рецидив заболевания или продолженный рост после проведенного ранее лечения - хирургического у 2-х больных, комбинированного у 4-х больных и лучевого у 7 больных У 18(56,25%) больных стадия была установлена на основании консервативных методов обследования (цистоскопия, УЗИ, КТ) У остальных - в том числе после гистологического исследования операционного материала после ТУР или резекции мочевого пузыря У 9 больных лечение проводилось на фоне умеренной анемии, у 8 на фоне нарушения уродинамики У 5-х больных была выраженная сопутствующая патология - кардиальная(З), сахарный диабет(2)

5 группа Контрольная группа больных была наиболее сложной для оценки В нее вошли 16 больных (12 мужчин и 4 женщины), средний возраст 67,4±7,3 лет, которым в силу отказа от специального лечения по тем или иным причинам, проводилась симптоматическая терапия, и удалось проследить их дальнейшую судьбу

Оценка эффективности лечения проводилась через 3 месяца и осуществлялась на основе данных комплексного обследования, включавшего УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, рентгенографию лёгких, цистоскопию, лабораторные данные. Время наблюдения составляло 36 месяцев

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты хирургического лечения.

В первую группу вошли больные, которым была выполнена радикальная цистэктомш. У первых 18 больных, которым была выполнена операция Бриккера, изолируемая кишечная петля располагалась на расстоянии 15-20 см от илеоиекального клапана, за илео цекальной аркадой и непрерывность подвздошной кишки восстанавливалась анастомозом конец-в-конец. В послеоперационном периоде у этих больных наблюдался стойкий парез кишечника в течение 5-10 сугок, несмотря на наличие пролонгированной перидуральной анестезии и стимуляцию перистальтики. По нашему мнению парез обусловлен нарушением непрерывности автономной иннервации тонкой кишки. V последующих больных был изолирован дистальный фрагмент подвздошной кишки, при этом непрерывность кишечника восстанавливалась илеоцекоанастомозом конец-в-бок. У этих больных мы не наблюдали стойкого пареза кишечника в послеоп ерационВМ периоде.

Осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались у 87% больных: длительный парез кишечника-18, недостаточность уретро-резервуарного и межкишечного анастомозов-3, некроз кишечного резервуара-1,

спаечная кишечная непроходимость-3, инфекционные осложнения-32 (бактериурия, пиелонефрит, раневая инфекция), пневмония- 3

У трех больных, перенесших ранее комбинированное или хирургическое лечение, в том числе нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря -послеоперационный период на 10-14-е сутки осложнился развитием спаечной тонкокишечной непроходимости, в связи с чем, были наложены обходные анастомозы с благоприятным исходом

У одного больного послеоперационный период осложнился образованием мочевого затека в малом тазу вследствие несостоятельности уретерокишечного анастомоза, что потребовало наложения нефростомы и дренирования затёка

Поздние осложнения отмечались у 12 больных, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути, атаки пиелонефрита(12), образование камней в резервуаре(1), стриктура мочеточнико-кишечного анастомоза(1)

В первой группе послеоперационная летальность составила 7,5%(умерли трое больных) Один больной с распространенным опухолевым процессом (с прорастанием в предстательную железу множественными метастазами в подвздошные лимфатические узлы) умер на 20-е сутки после операции от разлитого перитонита в результате некроза стенки мочевого резервуара, сформированного по Куку Двое больных умерли на 14 и15-е от разлитого перитонита вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, развившегося на 7 и 9-е сутки после операции на фоне длительного послеоперационного пареза кишечника

Высокая летальность имела место на этапе освоения методики операции у больных с распространенным опухолевым процессом

Результаты наблюдения за больными, перенесшими цистэктомию, отражены в следующей таблице

Табл №4 Выявление прогрессировать заболевания в течение года и трёх лет после радикальной цистэктомии.

Стадия Количество больных Прогрессирование в течение года Прогрессирование в течение 3-х лет

рТ2М)М0 13 2 4

рТЗ-4а!Ч0М0 16 5 10

рТЗ-4в1Ч0-2М0 8 4 7

N1-2 5 4 4

Всего 37 11 21

Как следует из таблицы, продолженный рост опухоли и прогрессирование процесса в течение года после операции мы наблюдали у 11 больных(29,73%), в течение 3-х лет —у 21 больного Умерли в течение года-7 больных(18,92%), в течение 3-х лет-17 больных

У трёх больных выявлено локорегионарное прогрессирование в уретру и влагалище, у остальных больных - метастатическое поражение в кавернозные тела(1), головной мозг(1), надключичные лимфатические узлы(1), лёгкие(5), кости(2), подкожную клетчатку и кожу(2).

Наибольшая частота прогрессирования операции отмечалась у больных с поражением регионарных (подвздошных и обтураторных от 1 до 8, у 2-х из 5 больных поражение одностороннее) лимфатических узлов- 80%, против 30,77% при рТ2 Данный факт говорит о необходимости более ранней постановки вопроса о цистэктомии

В послеоперационном периоде больные достаточно быстро адаптировались, благодаря отсутствию проблем с приобретением мочеприёмников Через 2-3 месяца после выписки половина больных оценивала качество жизни по шкале ВОЗ в 1 бал. Вторая половина -2 балла

Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 54,1% 2 группа Во вторую группу вошли 45 больных, которым была выполнена операция в объёме резекции мочевого пузыря ТУР- 21 больному Трансвезикальная операция- 24 больным

Послеоперационные осложнения диагностированы у 7 больных(15,6%). пиелонефрит(4), раневая инфекция(З), перфорация мочевого пузыря после ТУР(2), пневмония(2)

В послеоперационном периоде 12 больным проводилось дополнительное лечение- химиотерапия(3 больным), остальным- лучевая терапия в плане комбинированного лечения в СОД 40 Гр

У 3-х больных со стадией ТЗ и одного со стадией Т2 отмечен продолженный рост опухоли в течение года после операции У 2-х больных -прогрессирование опухолевого процесса - метастазы в легкие, регионарные лимфоузлы

Таблица №5 Выявление рецидива (прогрессирования) заболевания после резекции мочевого пузыря в течение года и трёх лет.

Стадия заболевания Количество больных Прогрессирование в течение года (резекция/ТУР) Прогрессирование в течение 3-х лет (резекция/ТУР)

Т21Ч0М0 38 4/11 13/6

Т31Ч0М0 7 5/1 5/1

Всего 45 9/12 18/7

Трёхлетняя выживаемость во второй группе 75,6%

При сравнении цистэктомии и резекции мочевого пузыря следует отметить, что при 3 и 4 стадиях заболевания после радикальной цистэктомии

частота рецидивов меньше, чем при органосохранной операции, однако при второй стадии эти показатели сопоставимы.

Анализ послеоперационных инфекционных осложнений показал, что бактериурия была диагностирована у 73% прооперированных больных Этот факт объясняется тем, что у всех пациентов были причины для ее возникновения

- нарушение уродинамики в результате опухолевой обструкции устьев мочеточников

- инородное тело в мочевыводящих путях (уретральный катетер, нефростомический дренаж)

- предшествующие оперативные вмешательства и хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей

- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность)

Основным клиническим материалом от больных, присылаемым на микробиологическое исследование, являлась моча

При микробиологическом исследовании из нее было выделено 93 культуры грамотрицательных (49), грамположительных (30) бактерий и грибов рода Candida (14) Монокультур было 10, Ассоциаций - 31. Из них1 2-х компонентных - 10, 3-х компонентных - 13 и 4-х компонентных - 8

Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладали- Ps aeruginosa(56%), Proteus vulgans(20%), Klebsiella sp (10%) и E Coll (6%) Среди грамположительных микроорганизмов - Е Faecalis(67%), S. Epidermiditis (20%), S aureus(10%)

Далее нами была изучена чувствительность представителей ведущей госпитальной микрофлоры от больных с инфекцией мочевыводящих путей к антибактериальным препаратам Штаммов синегнойной палочки, резистентных

к имипенему было выделено 15%, к цефепиму - 19% и к цефтазидиму - 28% Чувствительными к амикацину оказались лишь 52% всех штаммов и практически все штаммы были устойчивыми к ципрофлоксацину и тикарциллин/клавуланату Только цефалоспорины 1У поколения и карбапенемы оказались высокоактивными препаратами в отношении штаммов синегнойной палочки, выделяемых от больных

Анализ данных по чувствительности энтеробактерий показал, что 50% выделенных штаммов кишечной палочки были чувствительны к цефуроксиму, остальные 50 % демонстрировали уже умеренную устойчивость этому антибиотику, резистентных штаммов не было Все штаммы кишечной палочки были чувствительны к имипенему, цефепиму, цефотаксиму и защищенным пенициллинам Мы также не обнаружили при выборочном исследовании отдельных штаммов кишечной палочки продукции ими бета-лактамаз расширенного спектра действия (Е5ВЬ), гидролизирующих цефалоспорины III поколения Изучение чувствительности к аминогликозидам и фторхинолонам показала, что 50% штаммов были резистентными к гентамицину и ципрофлоксацину, но все штаммы оказались чувствительными к амикацину

Анализ полученных результатов изучения чувствительности среди других энтеробактерий показал, что 80% штаммов протея и 75% штаммов клебсиелл были устойчивы к цефуроксиму, к цефотаксиму - 60% и 50% и к цефепиму - 10% и 13%, соответственно Все штаммы из 2 группы оказались чувствительными к карбапенемам Высокой оказалась и резистентность этих штаммов к защищенным пенициллинам - 57% штаммов клебсиелл и 60% протеев продемонстрировали устойчивость к амоксициллин/клавуланату, 79% и 86% штаммов, соответственно, - к тикарциллин/клавуланату

Полученные нами результаты показывают, что резистентность выделенных нами штаммов клебсиелл и протеев к бета-лактамным антибиотикам определялась гиперпродукцией ЕБВЬ этими бактериями

Чувствительность к фторхинолонам в этой группе сохранялась лишь у 50% штаммов Из аминогликозидов 100% чувствительность была только к амикацину, 50% штаммов были устойчивы к гентамицину.

Таким образом, имипенем, цефепим и амикацин оказались ш уЩо высокоактивными препаратами в отношении штаммов энтеробактерий, выделяемых от больных с инфекцией мочевыводящих путей

Что касается грамположительной микрофлоры, то она в 100% была чувствительна к ванкомицину

Проведенный анализ бактериологического исследования мочи на посев и чувствительность к антибиотикам позволил нам подобрать схему антибиотикопрофилактики, включающую цефалоспорин IV поколения и амикацин, и снизить частоту инфекционных осложнений с 73 до 35% Результаты консервативного лечения

36 больным третьей группы проводилась лучевая терапия на аппарате «Рокус» с 4-х полей методом секторного качание в режиме классического фракционирования дозы (очаговая доза 2Гр) Шести больным лечение проводилось на линейном ускорителе мощностью 25 МЭВ Лечение проводилось в два этапа до суммарной очаговой дозы 66-68 Гр. С целью точного определения размеров и локализации опухоли мочевого пузыря, глубины инвазии стенки, соотношения мочевого пузыря с окружающими органами применялась КТ В первом этапе (42-44 Гр) лечение проводилось на область мочевого пузыря и зоны регионарного метастазирования, во втором этапе (22-24Гр)- на область опухоли У 38 больных(90,5%) лечение

сопровождалось ранними слабыми и средней степени выраженности лучевыми реакциями форме мукозитов(цистита, ректита), пиелонефрита

Консервативная противовоспалительная терапия - уроантисептики, отвары растительных диуретиков, свечи с метилурацилом, ненаркотические анальгетики- позволила довести лечение до лечебной дозы В 2-х случаях потребовалось назначение специфической антимикробной химиотерапии Поздние лучевые осложнения в виде формирования микроцистиса отмечены у одного больного

У 2-х больных не отмечено эффекта от проведенного лечения, у остальных отмечен эффект в форме регрессии опухоли или стабилизации (в том числе паллиативный эффект) Оценка непосредственного эффекта представлена в таблице №6

Таблица №6 Оценка эффективности лучевой терапии

Стадия Количество Полная Частичная Стабилизация

больных регрессия регрессия (пал эффект)

Т21Ч0М0 17 8 9 1

ТЗ-4аМ)М0 16 4 9 2

Т4вШ-2М0 7 0 2 5

N1-2 6 0 1 5

Всего 40 12 20 8

Как следует из таблицы, больным, которым проводилась лучевая терапия, полной или частичной регрессии опухоли удалось достигнуть у 76,2%, паллиативный эффект отмечался у 19,1% Результаты наблюдения за больными в течение 3-х лет представлены в таблице

Таблица №7 Выявление рецидива или продолженного роста в течение года и трех лет у больных, перенесших лучевую терапию.

Стадия Количество больных Прогрессирование в течение года Прогрессирование в течение 3-х лет

Т21ЧОМО 18 9 16

ТЗ-4аШМ0 16 14 15

Т4в1Ч0-2М0 8 8 8

N1-2 7 7 7

Всего 42 30 39

В течение первого года у 61,1% больных третьей группы, у которых удалось достичь частичной или полной ремиссии, отмечался рецидив или продолженный рост Прогрессирование в форме метастатического процесса отмечено - в лимфатические узлы(7), легкие(4), кости(2) Двум больным через 6-9 месяцев после лечения мы выполнили радикальную цистэктомию с отведением мочи по Бриккеру

Трехлетняя выживаемость в третьей группе составила 30,95% Из них один больной жив без рецидива

4 группа Больным четвёртой группы-32 человека - проводилась паллиативная системная химиотерапия. Применялись 3 схемы - СМУ , МУАС,

ее

Проявления токсичности отмечены у 90% тошнота и рвота(Ю), ухудшение общего состояния(20), нейтропения(26), инфекционные осложнения(16), мукозиты (2), диарея (2)

У всех больных лечение сопровождалось развитием нейтропении разной степени выраженности При этом у 18 больных не потребовалось специфического лечения, т к уровень лейкоцитов не снижался ниже 2х10х9/л и

восстанавливался к следующему курсу У 8 из 26 больных лечение пришлось ограничить 2-3 курсами вследствие выраженной токсичности (тошнота, рвота, выраженная лейкопения)

У 9 больных химиотерапия проводилась по схеме вС токсичность которой была значительно меньше (тошнота, ухудшение самочувствия и степень нейтропении была меньше, не отмечено инфекционных осложнений)

При контрольном обследовании после 2-х курсов химиотерапии у 2-х больных не отмечено эффекта от лечения, в связи с чем начат курс лучевой терапии, у одного больного выявлено прогрессирование процесса - метастазы в легкие

У остальных больных отмечен эффект от лечения, представленный в следующей таблице

Таблица №8 Оценка непосредственного эффекта химиотерапии

Стадия Количество Частичная Стабилизация

больных регрессия (пал эффект)

Т2ШМ0 7 4 3

ТЗ-4аММ0 17 5 12

Т4вШ-2М0 5 3 2

N1-2 4 2 2

Всего 29 12 17

В группе химиотерапии частичной регрессии удалось достигнуть в 37,5% , паллиативный эффект отмечался у 53,13% больных

В дальнейшем 4 больным проводилась лучевая терапия, 8- хирургическое лечение (цистэктомия, ТУР остаточной опухоли)

Результаты наблюдения за больными в течение 3-х лет представлены в следующей таблице

Таблица №9 Выявление прогрессировать заболевания в течение года и трех лет у больных, перенесших химиотерапию.

Стадия Количество Прогрессирование Прогрессирование

больных в течение года в течение 3-х лет

Т2ШМ0 8 5 8

ТЗ-4аММ0 18 10 18

Т4в]Ч0-2М0 6 6 б

N1-2 5 5 5

Всего 32 21 32

Как следует из таблицы, в течение года наблюдения у 62,5% больных со второй стадией и у 55,56% с третьей стадией было выявлено прогрессирование процесса В течение 3-х лет - у всех больных было выявлено прогрессирование опухоли

Трехлетняя выживаемость в четвертой группе составила 28,13%, у больных не получавших специального лечения-22,3%

Таким образом, все специальные методы лечения являются эффективными (но не в равной степени) при инвазивном раке мочевого пузыря как в отношении опухоли, так и осложнений Основным радикальным (при Т2 и ТЗ) и паллиативным (при Т4 Ш-2)методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия, которая позволяет добиться наибольшего показателя 3-х летней выживаемости Другие специальные методы имеют селективные показания

Выводы

1. Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия При локализованном и местнораспространенном процессе (стадия Т2-Т3в) хирургический метод лечения позволяет добиться 3-х летней выживаемости до 84,62% больных У пациентов с местнораспростанённым или диссеминированным процессом (стадия Т4а-Т4в, N1-2) осложненным нарушением уродинамики, анемией, трехлетняя выживаемость составила до 37,5% ,а частота рецидива в течение трех лет после операции до 70,83%, т е лечение можно рассматривать как паллиативное

2 Ортотопическая пластика мочевого пузыря сопровождается большей частотой послеоперационных осложнений, по сравнению с операцией Бриккера Вместе с тем в группе больных, перенесших способы отведения мочи, позволяющие восстановить самостоятельное мочеиспускание, отмечено более высокое качество жизни, тку 60% больных восстанавливается контролируемое мочеиспускание в дневное и ночное время

3 Более высокие показатели общей выживаемости у больных, перенесших резекцию мочевого пузыря в сравнении с цистэктомией (увеличение на 23% трехлетней выживаемости), обусловлены лучшим прогнозом заболевания у больных этой группы Органосохранное лечение может быть рекомендовано больным с локализованным процессом, при наличии единичных опухолей небольшого размера (стадия Т2) При наличии множественных опухолей, ограниченных стенкой мочевого пузыря (стадияТ2-3) основным радикальным методом лечения является цистэктомия

4 Учет результата посева мочи и характера внутрибольничной инфекции позволяет снизить риск послеоперационных воспалительных осложнений с 73 до 35% Как показали приведенные выше результаты микробиологического

мониторинга, инфекция более чем в 50% случаев была вызвана синегнойной палочкой Цефалоспорины IV поколения в комбинации с аминогликозидами должны рассматриваться как препараты первого ряда эмпирической антибактерильной терапии инфекционных осложнений

5 Положительный ответ на лучевую терапию и химиотерапию в виде полной или частичной регрессии опухоли составил 76,2% и 37,5%, при паллиативном эффекте 19,1% и 53,13% (купирование дизурии, болевого синдрома, макрогематурии, нарушения уродинамики) Однако, низкие показатели трехлетней выживаемости 30,95% и 28,13% позволяют рассматривать эти методы как паллиативные при инвазивном раке мочевого пузыря, улучшающие качество жизни самой тяжелой категории пациентов

Практические рекомендации:

1 Резекция мочевого пузыря (трансуретральная или открытая) показана при первичной опухоли Т2 небольшого размера (до 4 см), расположенной вдали от устьев мочеточников и шейки ограниченной мышечным слоем, средней и высокой степени дифференцировки

2 При большем распространении опухолевого процесса мочевого пузыря следует сразу ставить вопрос о радикальной цистэктомии, которая при при Т2-4а как метод радикального лечения, и при Т4вШ-2 по жизненным показаниям с паллиативной целью

3 При выполнении кишечной пластики следует восстанавливать непрерывность кишечника илеоцекоанастомозом, что значительно уменьшает длительность послеоперационного пареза кишечника

4 Для снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений в условиях конкретной клиники следует проводить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам в до и послеоперационном периоде для разработки оптимальной схемы антибиотикопрофилактики

5 Химиотерапия всегда имеет паллиативный характер показана в четвертой стадии при низкодифферендированной опухоли, макрогематурии, а также в качестве адъювантного метода после хирургического лечения

6 Лучевая терапия показана в единичных случаях при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе больного от операции

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Н П Забазный, А И Прокуда, Ю Н Гордеев, Ф Р Амосов, Л В Трубникова , Т И. Вакулина Цистэктомия при местнораспространенном раке мочевого пузыря / Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний / Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Обнинск,2-3 октября 2003г 51-52

2 Ю Н Гордеев, Н П Забазный, А И Прокуда, Ф Р Амосов, Л В Трубникова, Л В Шаплыгин, С В Скворцов, А И Гончарук Ближайшие результаты радикальных цистэктомий при инвазивном раке мочевого

пузыря /Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения /Тезисы научно-практической конференции ГВКГ им Н Н Бурденко, 11 декабря 2003г/274-275

3 С Д Митрохин, Ю Н Гордеев, А А Соколов, Н П Забазный, Н Д Авилова Значение имипенема и цефепима в эмпирической терапии инфекционных осложнений после радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря / Антибиотики и химиотерапия 2004, №8-9,48-51

4 А А Соколов, С Д Митрохин, В И Минаев, Ю Н Гордеев, Н Д Авилова,

Ф Р Амосов Применение антибиотиков широкого спектра действия в терапии инфекционных осложнений после радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря / Российский онкологический журнал 2005, №4; 39-42

5 Забазный Н П , Русаков И Г, Прокуда А И, Гордеев Ю Н Опыт радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыряю / Актуальные вопросы урологии /Здравоохранение Башкорстана Специальный выпуск №3 2005,189

6 Гордеев Ю Н., Забазный Н П, Русаков И Г., Прокуда А И, Строяковский Д Л ,Ошейчик А В , Амосов Ф Р, Трубникова Л В Результаты химиотерапии при инвазивном раке мочевого пузыря / Актуальные вопросы урологии /Здравоохранение Башкорстана Специальный выпуск №3 2005 244

7 Ю Н Гордеев, И Г Русаков, Н П Забазный, А И Прокуда, С С Юдина,

Ф Р Амосов, Л В Трубникова Непосредственные и отдалённые результаты радикальной лучевой терапии при инвазивном рака мочевого пузыря / / Актуальные вопросы урологии /Здравоохранение Башкорстана Специальный выпуск.№3 2005г 244

8 Н П Забазный, Ю Н.Гордеев, И Г Русаков, В И Широкорад, А И Прокуда Оценка хирургического, лучевого методов лечения и химиотерапии инвазивного рака мочевого пузыря /Российский онкологический журнал 2006,№2,31-33

Отпечатано в ООО «Типография Эребус» 123060, Москва, ул. М Соколовского д 3 Подписано в печать 20.04 2007 г Формат 62x94 1/16 Бумага офсетная Уел п л 1,75 Тираж 100 экз Заказ 0420-50811

В 2003г. злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России заболело 43 тыс. человек. В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4%[2].

Рак мочевого пузыря (РМП) составляет по данным ВОЗ около 4% от всех злокачественных новообразований или 70% всех опухолей мочевого тракта [79,83]. В России РМП составляет 34% от всех онкоурологических заболеваний [40,41,42]. На долю РМП в структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7% [79]. Мужчины болеют в 2,5-6 раз чаще, чем женщины.

Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растёт. Комплексный анализ её динамики за 1996-2000гг. у мужчин и женщин в России показал увеличение общего прироста на 13,4 и 12,3% соответственно [42]. Общий прирост заболевших с 1993 по 2003г.- 25%. Средний возраст заболевших- 68 лет, умерших- 71 год[2, 13].

Ежегодно в мире от рака мочевого пузыря умирает 132.4 тыс. человек (в России- 7,4 тыс.). В структуре умерших от злокачественных новообразований, его доля составляет 2,6% [2,13].

Доля больных раком мочевого пузыря, получивших радикальное лечение, составило в 2003г.- 59,9%, в 2002г.- 58,6%. Хирургический метод лечения применён у 55,9% пациентов, комбинированный или комплексный метод - у 35,4%. Среднероссийский показатель использования лекарственного метода лечения больных раком мочевого пузыря крайне низок и составил в 2003г-2,7%[70].

Неутешительными являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря. По данным различных авторов в зависимости от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73% [79]. Среди первично выявленного РМП около 30% составляют инвазивные опухоли [79], у которых уже к началу лечения могут быть метастазы в регионарных лимфатических узлах (40-85%) и опухолевая инвазия в предстательную железу (10-12%), уретру (4-10%) и семенные пузырьки (15%). Вследствие этого имеются большие трудности в подборе оптимального лечения инвазивного рака мочевого пузыря, которое предполагает возможность воздействия на всю слизистую и возможные регионарные метастазы [79]. Пятилетняя выживаемость больных с этой формой рака при стадии Т2 составляет 63%, ТЗа-53%, ТЗЬ - 32,5%, Т4 - от 0 до 28% [38,40,122,180,192,196].

Оперативный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря в объёме цистэктомии продолжает оставаться основным. Больные, перенесшие радикальное лечение по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение носит инвалидизирующий характер [38,40]. До сих пор не завершён поиск наиболее оптимальных и надёжных способов отведения мочи после цистэктомии [39,40,41]. Причины неудач радикального хирургического лечения рака мочевого пузыря кроются в недооценке распространённости опухолевого процесса, особенностях техники выполнения операции, отказе от выполнения цистэктомии, иногда в необоснованной надежде на радикализм резекции мочевого пузыря. Часто отказ от цистэктомии в пользу резекции органа, приводит в дальнейшем к тому, что это вмешательство выполняется уже в случаях местнораспространённого процесса, или при наличии метастазов. В этих случаях цистэктомия, как правило, существенно не влияет на продолжительность жизни пациента и является, по сути, паллиативной операцией.

При наличии противопоказаний к оперативному лечению и отказе пациентов от цистэктомии альтернативным подходом к лечению может быть «радикальный курс лучевой терапии». До настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного исследования по сравнению радикальной цистэктомии и радикальной лучевой терапии у больных раком мочевого пузыря [24,73].

Оценка результатов лечения инвазивного рака мочевого пузыря показала, что локальное лечение - цистэктомия, лучевая терапия или их комбинация может контролировать течение заболевания примерно у 50% больных [4,5]. Системная химиотерапия позволяет добиться лечебного воздействия как на первичную опухоль и отдалённые метастазы, так и на субклинические очаги поражения [101,158,168]. Появление в клинической практике химиопрепаратов (гемцитабин, таксаны) высокоэффективных в отношении переходно-клеточного рака, даёт надежду на повышение эффективности комбинированного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря [4,27,199].

Существует множество публикаций о возможности проведения органосохраняющего лечения

24,40,54,59,60,87,99,101,104,130,155,161,180,184,187]. Органосохранное лечение может быть предложено пациентам с мышечно-инвазивным раком, у которых отсутствуют регионарные и отдалённые метастазы. Сочетание органосохранного хирургического лечения, химио-, лучевой терапии позволяет не только добиться высоких показателей отдалённой выживаемости, но и сохранить собственный функционирующий мочевой пузырь. Лучевая терапия, трансуретральная резекция позволяют достичь местной ремиссии заболевания только у 20-40% пациентов. Использование комбинации ТУР, лучевой терапии и химиотерапии обеспечивает у правильно отобранных для органосохранного лечения больных выживаемость, сравнимую с таковой после радикальной цистэктомии

10,24,41,82,101,103,104,109,115,159,164,161,179,180,184,197,198,199].

Результаты применения комбинированных и комплексных методов лечения рака мочевого пузыря и использования весьма совершенных и рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, так как и сегодня около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3-х лет после хирургического вмешательства. Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы[4].

Остаются открытыми вопросы показаний к радикальным операциям при инвазивном РМП, оптимальных методов деривации мочи, а также прогностических критериев.

Таким образом, проблема выбора тактики лечения инвазивного рака мочевого пузыря является сложной и многоплановой. До сих пор пятилетняя выживаемость при инвазивном РМП по данным ряда авторов [83,101] не превышает 50%, независимо от лечения.

Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой цель работы - оптимизация тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря за счёт уточнения показаний к хирургическому и консервативным методам.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Оценить возможности хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

2. Выявить причины, характер и частоту послеоперационных, в том числе инфекционных, осложнений при различных вариантах деривации мочи после радикальной цистэктомии.

3. Изучить результаты радикального хирургического и консервативных (лучевой терапии, химиотерапии) методов лечения.

4. Обосновать выбор метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации. Научная новизна.

В работе проведена оценка хирургического (радикальная цистэктомия, резекция мочевого пузыря) и консервативных (лучевая терапия, химиотерапия) методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Новизна работы заключается в выборе оптимального метода лечения в зависимости от стадии заболевания, возраста и сопутствующей патологии на основе проведения анализа 3-х летней выживаемости больных после различных методов специального лечения.

Практическое значение работы.

На основании достаточного количества клинических наблюдений, анализа результатов и осложнений различных методов лечения (хирургического, лучевого, химиотерапии) и их комбинации оптимизирована тактика лечения больных, страдающих инвазивной формой РМП. Положения, выносимые на защиту:

1. Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия. При местнораспространённом процессе часто эта операция имеет паллиативный характер.

2. Показания к ортотопической пластике мочевого пузыря, которая обеспечивает более высокое качество жизни, определяются локализацией опухолевого процесса (отсутствие перехода опухоли на уретру), состоянием верхних мочевых путей и функцией почек.

3. Больным с единичными опухолями мочевого пузыря Т2-Т3а небольшого размера может быть рекомендовано органосохранное лечение.

4. Профилактическая антибиотикотерапия с учётом результата посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам позволяет снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

5. Лучевая терапия по радикальной программе является методом выбора при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

6. Системная химиотерапия имеет паллиативный характер и, купируя осложнения болезни, значительно улучшает качество жизни самой тяжёлой категории пациентов.

Публикации по теме диссертации.

1. С.Д. Митрохин, Ю.Н.Гордеев, А.А.Соколов, Н.П.Забазный, Н.Д.Авилова. Значение имипенема и цефепима в эмпирической терапии инфекционных осложнений после радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря./ Антибиотики и химиотерапия 2004; №8-9;48-51.

2. А.А. Соколов, С.Д. Митрохин, В.И. Минаев, Ю.Н. Гордеев, Н.Д. Авилова, Ф.Р. Амосов. Применение антибиотиков широкого спектра действия в терапии инфекционных осложнений после радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря./ Российский онкологический журнал 2005; №4; 39-42.

3. Н.П.Забазный, Ю.Н.Гордеев, И.Г.Русаков, В.И.Широкорад, А.И.Прокуда. Оценка хирургического, лучевого методов лечения и химиотерапии инвазивного рака мочевого пузыря./Российский онкологический журнал.2006,№2,31-33

4.3абазный Н.П., Прокуда А.И., Гордеев Ю.Н., Амосов Ф.Р., Трубникова Л.В., Вакулина Т.И. Цистэктомия при местнораспространённом раке мочевого пузыря./ Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний./ Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Обнинск,2-3 октября 2003г.51-52.

5. Ю.Н.Гордеев, Н.П.Забазный, А.И.Прокуда, Ф.Р.Амосов, Л.В.Трубникова, Л.В.Шаплыгин, С.В.Скворцов, А.И.Гончарук. Ближайшие результаты радикальных цистэктомий при инвазивном раке мочевого пузыря./Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения./Тезисы научно-практической конференции ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 11декабря 2003г./274-275. б.Забазный Н.П., Русаков И.Г., Прокуда А.И., Гордеев Ю.Н. Опыт радикальных операций по поводу инвазивного рака мочевого пузыря / Актуальные вопросы урологии. /Здравоохранение Башкорстана. Специальный выпуск. №3.2005.; 189.

7. Гордеев Ю.Н., Забазный Н.П., Русаков И.Г., Прокуда А.И., Строяковский Д.Л., Ошейчик А.В., Амосов Ф.Р., Трубникова Л.В. Результаты химиотерапии при инвазивном раке мочевого пузыря./ Актуальные вопросы урологии. /Здравоохранение Башкорстана.Специальный выпуск. №3.2005. 244.

8. Гордеев Ю.Н., Русаков И.Г., Забазный Н.П., Прокуда А.И., Юдина С.С., Амосов Ф.Р., Трубникова Л.В. Непосредственные и отдалённые результаты радикальной лучевой терапии при инвазивном рака мочевого пузыря./ / Актуальные вопросы урологии. /Здравоохранение Башкорстана.Специальный выпуск.№3.2005г. 244.

Выводы

1. Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия. При локализованном и местнораспространённом процессе (стадия Т2-Т3в) хирургический метод лечения позволил добиться 3-х летней выживаемости до 84,62% больных. У пациентов с местнораспростанённым или диссеминированным процессом (стадия Т4а-Т4в, N1-2) осложнённым нарушением уродинамики, анемией, трёхлетняя выживаемость составила до 37,5% ,а частота рецидива в течение трёх лет после операции до 70,83%, т.е. лечение можно рассматривать как паллиативное.

2. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сопровождалась большей частотой послеоперационных осложнений, по сравнению с операцией Бриккера. Вместе с тем в группе больных, перенесших способы отведения мочи, позволяющие восстановить самостоятельное мочеиспускание, отмечено более высокое качество жизни, т.к. у 70% больных восстанавливается контролируемое мочеиспускание в дневное и ночное время.

3. Более высокие показатели общей выживаемости у больных, перенесших резекцию мочевого пузыря в сравнении с цистэктомией (увеличение на 23% трёхлетней выживаемости), обусловлены лучшим прогнозом заболевания у больных этой группы. Органосохранное лечение может быть рекомендовано больным с локализованным процессом, при наличии единичных опухолей небольшого размера (стадия Т2). При наличии множественных опухолей, ограниченных стенкой мочевого пузыря (стадияТ2-3) основным радикальным методом лечения является цистэктомия.

4. Учёт результата посева мочи и характера внутрибольничной инфекции позволил снизить риск послеоперационных воспалительных осложнений с 73 до 35%. Как показали результаты микробиологического мониторинга, инфекция более чем в 50% случаев была вызвана синегнойной палочкой. Цефалоспорины IV поколения в комбинации с аминогликозидами должны рассматриваться как препараты первого ряда эмпирической антибактерильной терапии.

5. Положительный ответ на лучевую терапию и химиотерапию в виде полной или частичной регрессии опухоли составил 76,2% и 37,5%, при паллиативном эффекте 19,5% и 53,13% (купирование дизурии, болевого синдрома, макрогематурии, нарушения уродинамики). Однако, низкие показатели трёхлетней выживаемости 30,95% и 28,13% позволяют рассматривать эти методы как паллиативные при инвазивном раке мочевого пузыря, улучшающие качество жизни самой тяжёлой категории пациентов.

Практические рекомендации:

1. Резекция мочевого пузыря (трансуретральная или открытая) показана при первичной опухоли Т2 небольшого размера (до 4 см), расположенной вдали от устьев мочеточников и шейки ограниченной мышечным слоем, средней и высокой степени дифференцировки.

2. При большем распространении опухолевого процесса мочевого пузыря следует сразу ставить вопрос о радикальной цистэктомии, которая при при Т2-4а как метод радикального лечения, и при T4bN1-2 по жизненным показаниям с паллиативной целью.

3. При выполнении кишечной пластики следует восстанавливать непрерывность кишечника илеоцекоанастомозом, что значительно уменьшает длительность послеоперационного пареза кишечника.

4. Для снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений в условиях конкретной клиники следует проводить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам в до и послеоперационном периоде для разработки оптимальной схемы антибиотикопрофилактики.

5. Химиотерапия всегда имеет паллиативный характер показана в четвёртой стадии при низкодифференцированной опухоли, макрогематурии; а также в качестве адъювантного метода после хирургического лечения.

6. Лучевая терапия показана в единичных случаях при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе больного от операции.