Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении переломов костей таза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

к Л

'Г л

На правах рукописи

КУТЕПОВ Сергей Михайлович

УПРАВЛЯЕМЫЙ ЧРЕСКОСТИЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА

14. 00. 22 - травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ

в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 1996

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки России Н. В. КОРНИЛОВ

доктор медицинских наук, профессор А. С. ДЕНИСОВ

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки и техники России А. П. БАРАБАШ

Ведущая организация - Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова

Защита диссертации состоится 1996 г. в '¿Ф часов

на заседании диссертационного совета Д 084. 09. 02 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Диссертация в виде научного доклада разослана у^У "

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л. П. КОТЕЛЬНИКОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Данные отечественной и зарубежной литературы в последнее десятилетие, а так же наши собственные наблюдения убедительно свидетельствуют об абсолютном увеличении количества переломов костей таза и их удельного веса среди переломов всех локализаций (Черкес-Заде Д. И. с соавт., 1990; Басаев Г. М.; Воронова И. Н., 1993; Лазарев А. Ф., 1993; Ленцнер А. А., 1995; Минеев К. П., 1991, 1994 Нигматуллин К. К., 1995 Стэльмах Е. К., 1993; Koepsell Т. D. at., 1994; Kleuver М. М, Bone L. В., 1995; Sliappell S. А., 1995; Warren S. etal., 1995; Jansen! О. etal., 1995).

Особенно часто наблюдаются тяжелые повреждения таза в связи с постоянно растущей интенсивностью движения транспорта (Филатов О. М., 1992; Корнилов Н. В. с соавт, 1993; Григорян Ф. С., 1994; Ба-широва Ф. X., 1995; Барновский Ю. В, Рытова О. П., 1995; Жукова И. А. с соавт., 1995; Сидорова Г. В. с соавт., 1995; В. И. Шевцов с соавт.; 1995 Журавлев С. М., Новиков П. Е, 1995; Mitchell С. Н. et al., l993;Teifke А. et al., 1993; Brewer R. D. et al., 1994; Schofferman J. et al., 1994).

В настоящее время установлено, что тяжелая травма, в том числе таза, сопровождается выраженными гемодинамическими, метаболическими, иммунологическими расстройствами и нарушением многих регуляторных функций (Александров В. И, 1989; Green D. R. et al., 1988; Jevanandam M. et al., 1990). В связи с этим, особенностью лечебной тактики является выбор и проведение оптимального транс-фузионно-инфузионного режима, позволяющего максимально быстро устранить дефицит объема циркулирующей крови, нормализовать гемодинамику не только для спасения жизни пострадавшего, но и для максимально раннего оперативного лечения повреждений скелета.

Отсутствие рациональной тактики в диагностике и лечении не позволяют рассчитывать на уменьшение числа неправильно сросшихся переломов костей таза и особенно вертлужной впадины (Филатов О. М., 1992).

Частота неудовлетворительных результатов лечения повреждений таза даже в специализированных травматологических отделениях составляет 20-38,5% (Черкес-Заде Д. И, 1986; Минеев К. П., 1990, 1991), и не имеет тенденции к снижению.

Практика показывает, что определенные виды повреждений тазового кольца и вертлужной впадины требуют первичного хирургического лечения и экстренной стабилизации, хотя большинство травматологов продолжают считать возможным лечение всех повреждений тазового кольца консервативными методами. Даже в клиниках травматологического профиля, где применяются хирургические методы лечения, показанием к их использованию является не сам характер повреждений тазового кольца, а неэффективность предшествующих консервативных мероприятий, что значительно отодвигает сроки и снижает результативность операций. Сдержанное отношение клиницистов к оперативному лечению повреждений таза объясняется наличием целого ряда спорных и нерешенных вопросов, имеющих принципиальное значение для научно обоснованного применения данного метода в клинической практике.

Анализ результатов консервативного лечения повреждений таза показал, что при стабильных повреждениях таза в большинстве случаев достигаются хорошие и отличные результаты, а при нестабильных хорошие результаты наблюдаются не более чем у 50% пострадавших.

Согласно данным Черкес-Заде Д. И. (1986), неправильное сращение переломов костей таза в основном обусловлено дефектами диагностики, в том числе незнанием специальных укладок при рентгенографии, дефектами в лечении, т. е. ошибками, допущенными на различных этапах лечения больного.

Так, по данным Henderson R. (1989), в отдаленном периоде после консервативного лечения нестабильных переломов обследованных им больных постоянные жалобы на дискомфорт в области тазового пояса отмечены у 50% обследованных, неврологические нарушения обнаружены у 42%, хромота - у 32%, трудоспособность была нарушена у 38% пострадавших.

Создание научно-обоснованной системы лечения тяжелых переломов костей таза с использованием различных методов хирургического лечения в зависимости от характера травмы и особенностей анатомических повреждений, где известные способы рассматриваются как наиболее целесообразные на различных этапах оказания медицин-

ской помощи, является важным звеном в решении проблемы реабилитации больных.

В последние 20 лет появились новые способы лечения переломов костей таза, имеющие ориентацию на раннюю активизацию, более полную реабилитацию пострадавших. К ним относится и закрытый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Илизаров Г. А., 1976; Серебренников Н. А., 1977; Капишно В. М. с соавт., 1980; Калнберз В. К., Ленцнер А. А., 1985; Дмитриев А. Е. с соавт., 1986; Черкес-Заде Д. И., Улашев У. У., 1986; Оганесян О. В., Цейтлин Д. М., 1988; Бабоша В. А., Пастернак В. П., 1989; Бабоша В. А. и др., 1989; Крючок В. Г. с соавт., 1989; Кашан-ский Ю. Б. с соавт., 1993; Афаунов А. И. с соавт., 1995; Шевцов В. И. с соавт., 1995; М. Tile, 1984; J. Schatzker et М. Tile, 1987; S. A. Majeed, 1990; E. Letournel et R. J. Judet, 1993).

В настоящее время очевидно, что повышение эффективности внеочагового остеосинтеза в основном зависит от повышения его технологичности за счет разработки методик и приемов, позволяющих достичь максимально точной репозиции, надежной фиксации и раннего восстановления функции при минимальной затрате сил, средств и времени.

ЦЕЛЬ настоящего исследования состоит в повышении эффективности и улучшении результатов лечения переломов костей таза путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику управляемого чрескостного остеосинтеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Í. Провести анализ существующих методов лечения больных с переломами костей таза и выявить недостатки в тактике оперативного лечения'.

2. Дать анатомо-хирургическое обоснование для применения внеочагового остеосинтеза при тяжелых переломах костей таза.

3. Разработать новую, более совершенную, конструкцию чрескостного аппарата дня управляемой репозиции отломков костей

таза в трех взаимоперпендикулярных плоскостях и стабильную фиксацию после операции.

4. Разработать рациональную систему комплексного оперативного лечения больных с тяжелыми переломами костей таза, включающую режим коррекции деформации таза и вертлужной впадины новыми аппаратами внешней фиксации, сроки фиксации и послеоперационное ведение больного.

5. Выработать показания для применения внеочагового остео-синтеза у больных с переломами костей таза, включая и повреждения вертлужной впадины, конкретизировать место чре-скостного остеосинтеза в системе оперативного лечения повреждений таза.

6. На основании данных анализа функциональных нарушений тазового кольца разработать классификацию повреждений таза, конструктивную с точки зрения оперативного лечения.

7. Оценить эффективность разработанной системы оперативного лечения повреждений таза в условиях внеочагового остеосинтеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Репозиция и фиксация переломов костей таза, в том числе и вертлужной впадины, должна осуществляться как можно раньше; лучшими способами фиксации являются чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты, дающие возможность рано поднимать больного с постели, и тем самым предотвратить осложнения в послеоперационном периоде.

2. При значительном смещении отломков костей таза следует применять чрескостный компрессионно-дистракционный аппарат нашей конструкции, позволяющий репонировать отломки в трех взаимоперпендикулярных плоскостях и прочно их зафиксировать.

3. Использование чрескостных аппаратов с учетом анатомически обоснованных зон введения фиксаторов предотвращает возможные осложнения во время операции и улучшает условия фиксации.

4. При поступлении больных в состоянии шока при нестабильных переломах костей таза в целях временной фиксации должен быть наложен аппарат внеочагового остеосинтеза. Это позволит достичь сопоставления отломков и тем самым уменьшить внутритазовое кровотечение, что является одним из противошоковых мероприятий.

5. Управляемый чрескостный спице-стержневой аппарат позволяет добиться успеха не только в остром периоде, но и в первые 12 суток после травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Все переломы костей таза и вертлужной впадины систематизированы, и дана их классификация с учетом характера травматического воздействия. Определены различные показания для лечения больных с переломами костей таза.

Установлены оптимальные анатомические зоны для введения стержней и спиц в кости таза при использовании чрескостных аппаратов. Разработан новый компрессионно-дистракционный аппарат для управляемой репозиции костных фрагментов в трех взаимоперпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной), который после репозиции отломков прочно фиксирует их. Этот фактор является достаточно мощным противошоковым мероприятием. Результаты исследования показали высокую эффективность применяемой методики. Клинические, рентгенологические, физиологические, биомеханические, биохимические, иммунологические исследования подтвердили предположение о быстром восстановлении всех функций организма, обретении им активной деятельности с первых суток лечения. Сократились сроки лечения, уменьшилось число больных, переходящих на инвалидность, за счет того, что во всех случаях поступления больных в ранние сроки (до 12 суток), как правило, удавалось ре-понировать отломки костей таза, восстановить целостность тазового кольца и прочно зафиксировать его, что способствовало быстрому сращению кости и восстановлению функций нижних конечностей.

Сложнее осуществлять репозицию смещенной половины таза в более поздние сроки, в частности, через 12 суток после травмы. В практической деятельности необходимо стремиться к самой ранней и как можно более точной репозиции отломков, их прочной фиксации для быстрого сращения перелома с последующей функциональной разработкой в тазобедренных суставах. Разработанная нами методика лечения на основе применения управляемого чрескостного аппарата позволяет создать оптимальные условия для лечения больных с переломами костей таза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены на итоговых научных сессиях института травматологии и ортопедии (Екатеринбург, 1990, 1991), на заседаниях общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1990-1994), на областной конференции изобретателей (Екатеринбург, 1994), на III международном семинаре по усовершенствованию аппаратов внешней фиксации (Рига, 1989), на Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Санкт-Петербург, 1990), на VI съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (Таллинн, 1990), на Всесоюзной конференции "Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника" (Курган, 1991), на V съезде травматологов-ортопедов Белоруссии (Гродно, 1991), на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященном 100-летию со дня рождения чл.-корр. АМН профессора В. Д. Чаклина (Екатеринбург, 1992), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию НИЦТ "ВТО" (Казань, 1994), Всероссийской научно-практической конференции (Йошкар-Ола, 1994), I пленуме ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации (Краснодар, 1994), II Всероссийской конференции по биомеханике (Нижний Новгород, 1994), XXX съезде польского научного общества ортопедов-травматологов (Вроцлав, Польша, 1994), I международном конгрессе "Реабилитация в медицине" (Сочи, 1995), XII международном конгрессе по неотложной хирургии и интенсивной терапии (Осло, Норвегия, 1995), юбилейной научно-практической конференции, по-

священной 50-летию Иркутского ИТО ВСНЦ СО (Иркутск, 1996). Изданы 2 монографии: "Анатомо-хирургическое обоснование лечения тяжелых переломов костей таза аппаратами внешней фиксации", изд-во Урал, ун-та, Екатеринбург, 1992 - 160 е.; "Стратегия и тактика ин-фузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кро-вопотерей", изд-во Урал, ун-та, Екатеринбург, 1996. - 186 е.; три методических рекомендации: "Лечение переломов костей таза аппаратами внешней фиксации", "Способ наложения компрессионно-дистракционного аппарата при множественных переломах костей таза и нижних конечностей", "Чрескостный остеосинтез таза при переломах вертлужной впадины"; учебно-методическое пособие "Методика проведения чрескостного остеосинтеза при переломах костей таза".

Получены патенты РФ № 1811386 "Аппарат для остеосинтеза переломов тазовых костей" и № 2062612 "Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения повреждений тазобедренного сустава", а также положительное решение о выдаче патентов по заявкам № 94005486 "Способ прогнозирования течения сращения длинной трубчатой кости (по гематологическим показателям)" и патента № 94005501 "Способ прогнозирования течения сращения переломов при чрескостном остеосинтезе (по клинико-рентгенологическим показателям)". Подано 4 заявки на предполагаемые изобретения: "Способ прогнозирования течения сращения переломов при чрескостном остеосинтезе"; "Способ индивидуализации режима магнитотерапии при лечении переломов костей таза", "Способ лечения разрывов лонного сочленения" и "Способ лечения тазового кольца и компрессионно-дистракционный аппарат для его осуществления". Способы наложения аппаратов внешней фиксации внедрены в больницах №№ 5, 14 г. Екатеринбурга, в больнице № 4 г. Нижнего Тагила, в Мордовской республиканской клинической больнице г. Саранска. Результаты диссертации включены в лекции для врачей на факультете усовершенствования.

1.КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ТАЗА

[25,26, 36, 44,49]

Все виды переломов костей таза имеют индивидуальные особенности, и многие сложны для классификации. Однако классифицирование случаев крайне важно для клинических исследований и, в первую очередь, для изучения отдаленных результатов лечения. Очевидно, необходимо нечто большее, чем просто анатомическая классификация.

При анализе данных литературы нужно уметь выделить отдельные виды повреждений из представленного массива больных с травмой таза, иначе можно прийти к ошибочному заключению о высокой эффективности традиционного лечения при тяжелой травме таза. Переломы костей таза должны дифференцироваться по степени их нестабильности и тяжести повреждений. Если в группу больных входило большое количество стабильных, нетяжелых переломов, то за счет этого, результаты консервативных способов лечения по группе в целом будут хорошими, тогда как, если имеется высокий процент смещенных, нестабильных повреждений таза, традиционное лечение дает много неудовлетворительных результатов.

Разрушения тазового кольца традиционно были приравнены к повреждениям с относительно высокими уровнем осложнений и летальности. Чтобы идентифицировать и таким образом лечить эти повреждения эффективно, клиницисты за долгое время разработали ряд систем классификации, базируемых на разнообразных параметрах. В 1938 г. R. Watson-Jones классифицировал переломы таза согласно комбинации факторов локализации и типа (сдавление, авульсия или травмы крестца/копчика). На три десятилетия позже W. Connoly и Е. Hedberg (1969) использовали как основу классификации нарушение главной линии передачи веса. V. Huittine'n и P. Slatis (1972) подчеркнули близкую взаимосвязь между направлением травмирующей силы и тазовой патологией, выделили высоко- и низкоэнергетические тазовые повреждения, включая переломы вертлужной впадины. D. Trunkey и

др. (1974) классифицировали переломы таза согласно степени стабильности (раздробленный, неустойчивый и стабильный). К. Looser и Н. Crombie (1976) сгруппировали серьезные тазовые переломы в повреждения переднего или заднего отделов. Большая часть этих ранних классификаций также базировались на том, что вся тазовая патология была идентифицирована на основе передне-задних (ПЗ) снимков; однако такой подход очень недостоверен (многие негрубые повреждения заднего отдела тазового кольца, особенно крестца, легко пропустить на простом ПЗ снМмке). В результате системы классификации также оказались несколько неточными.

G. F. Pennal и др. (1980) представили более систематический подход, включающий роль силы травмирующего агента и ее направления. Они описали тазовые повреждения как боковое сжатие (БС), передне-заднее сжатие (ПЗС) и вертикальный срез (ВС). М. Tile (1984) позже изменил эту систему, добавив компонент "стабильности" (стабильный; стабильный вертикально, но неустойчивый ротационно; нестабильный и ротационно, и вертикально).

J. W. R. Young и соавт. (1986) также модифицировали классификацию G. F. Pennal, в дальнейшем названную системой классификации J. W. R. Young, они включили подгруппы БС и ПЗС, чтобы количественно оценивать травмирующее воздействие, приложенное к тазовому кольцу; они же ввели и четвертую категорию - комбинированное механическое (КМ) повреждение, чтобы включить патологию, которая получалась при комбинации сил и их направлений, и, следовательно, строго не могла классифицироваться как ПЗ, БС или ВС повреждения. Так же, как система М. Tile, система J. W. R. Young отдельно рассматривает переломы, относящиеся к вертлужной впадине. Система классификации J. W. R. Young позволяет клиницистам разрабатывать "систему распознавания образов", которая служит трем задачам:

1) увеличивать способность клиницистов замечать часто пропускаемые повреждения, особенно заднего отдела; 2) обеспечивать прогностический индекс для изолированных и сочетанных (множественных) повреждений и необходимость реанимации и интенсивной терапии и 3) позволить клиницистам уменьшить уровень осложнений и смертность на основе выбора наиболее адекватного лече-

ния, базирующегося на точной идентификации патологии и состоянии пациента и гемодинамическом статусе.

В последние годы предложено еще несколько классификаций повреждений таза: J1. Г. Школьников с соавт. (1966), Т. Д. Зырянова (1972), Д. И. Черкес-Заде (1989), А. Ф. Лазарев (1992), К. К. Стэльмах (1993), Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин (1994), Н. М. Сгцег (1992), В. Isler, R. Ganz (1996).

Наибольшее признание и распространение за рубежом получила классификация М. Tile (1987), модернизированная группой АО (D. Helfet, J. Kellam , В. Isler, S. Nazarian, M. E. Muller, 1995). Классификация, которой в последние годы придерживаемся и мы, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждений связочного аппарата, стабильность тазового кольца, что облегчает диагностику и выбор тактики хирургического лечения. В соответствии с этой классификацией повреждения тазового кольца делим на 3 группы - А, В, С. (рис. 1).

А - стабильные переломы с минимальным смещением. К этой группе относим переломы без повреждения тазового кольца: отрыв передне-верхнего или передне-нижнего края гребня подвздошной кости, седалищного бугра (AI). При переломах типа А2 может быть повреждено тазовое кольцо за счет двусторонних переломов лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо является стабильным. К травмам типа A3 отнесены поперечные переломы крестца и копчика, не нарушающие непрерывность тазового кольца.

В - ротационно нестабильные, но вертикально стабильные повреждения, возникающие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Под воздействием латеральных компрессионных сил через 'большой вертел может произойти разрыв передних крестцово-подвздошных связок на одной стороне и перелом одной или обеих лобковых костей при замкнутом или разорванном симфизе. Сзади может иметь место перелом крестца, но тазовое дно интакгно и не дает возможности вертикального смещения. При повреждениях типа ВЗ имеет место двусторонняя травма.

А1.1 Аи А1.3 А2И А22

вэ.1 вгз вз.з

С3.1 С3.2 ОЗЛ

рис. 1. Виды переломов костей таза (классификация АО)

С - повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью таза. Эти травмы характеризуются полным разрывом тазового кольца, дна, включая задний крестцово-подвздошный комплекс, в том

числе крестцовоостистую и крестцово-бугорковую связки. Повреждение может быть односторонним (Cl) или двусторонним (С2, СЗ). Заднее смещение половины таза более 1 см, отрыв поперечного отростка пятого поясничного позвонка, отрыв кости в месте прикрепления кре-стцово-остистой связки от крестца или гребня седалищной кости подтверждают очевидность вертикальной нестабильности.

При полном двустороннем переломе СЗ, сзади может быть перелом крестца, подвздошной кости или переломо-вывих в крестцово-подвздошном сочленении. Разрыв тазового кольца может сочетаться с переломом вертлужной впадины, и в этом случае прогноз больше зависит от перелома вертлужной впадины, чем от повреждения тазового кольца.

Переломы вертлужной впадины требуют особого подхода в вопросах диагностики и лечения. Поэтому мы согласны с мнением о том, что для данного вида переломов необходима отдельная классификация.

Из небольшого числа предложенных классификаций одни довольно полно характеризуют анатомические изменения в самой впадине без учета величины смещения отломков и головки бедра при ее вывихах, другие отражают эти характеристики, но недостаточно ана-томичны, третьи, стремящиеся объять то и другое, становятся слишком громоздкими и в результате этого трудно приемлемыми. Кроме того, далеко не во всех из них во главу угла выносится степень конгруэнтности суставных поверхностей, что во многом определяет исход лечения (Лавров И. Н., 1965; Каплан А. В., 1969; Румянцева А. А., Ба-широва Ф. X., 1980; Башуров 3. К. с соавт., 1984; Филатов О. М., 1992; Буачидзе О. Ш., 1993; Letournel Е., Judet R., 1981; W. Otto et al., 1987; Schatzker J., Tile M., 1987; Matta J. M., Merítt Ph. O., 1988; H. M. Cryer et al., 1988).

Учитывая отсутствие оборудования для компьютерной томографии и ядерно-магниторезонансной томографии даже в специализированных отделениях, практически невозможно детализировать повреждения при переломах вертлужной впадины, как это требует классификация АО, адаптированная M. Е. Muller (1995) (рис. 2).

а1.1 а1.2 а1.3 а2.1 а2.2 а2.3

А3.1 А3.2 АЗ.З

вы В1.2 В1.з вг1 вгг вал

33.1 В3.2 вз.э

с1.1 с1.2 с1.3 с2.1 с2.2 сад

^¡^ ^^ ^^ С3.1 СЭ.2 СЗ.З

рис. 2. Виды переломов вертлужной впадины (класификация АО)

Мы считаем целесообразным использовать в работе травматологических отделений упрощенную классификацию, созданную на основе наиболее известной и чаще употребляемой в настоящее время за рубежом классификации АО.

Классификация переломов вертлужной впадины Уральского

НИИТО

1. Перелом края вертлужной впадины.

2. Перелом одной колонны.

3. Поперечный перелом вертлужной впадины.

4. Т-образный перелом вертлужной впадины.

5. Перелом обеих колонн с повреждением крыши вертлужной впадины ("плавающий" тазобедренный сустав).

2.МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(8, 9,14,24,32,41, 52]

2.1 .Особенности строения тазовых костей

Для наложения аппарата внешней фиксации при переломах костей таза необходимо знать- анатомически оптимальные зоны, обеспечивающие безопасность при введении спиц и стержней и максимальный рабочий режим конструкции. К этим зонам предъявляются следующие требования:

1. определенная стабильность (наличие у всех индивидуумов, независимо от возраста, пола и антропометрических данных);

2. минимальное прикрытие мягкими тканями, особенно мышцами, что обеспечит возможность мануального контроля при введении спиц и стержней;

3. оптимальные морфологические параметры (ширина, высота,

.. длина) для обеспечения прочной фиксации стержней и спиц;

4. стабильное пространственное расположение по отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной), имеются в виду углы расположения этих зон к плоскостям;

5. минимальный риск повреждения сосудисто-нервных пучков, перфорации брюшной, тазовой полостей и тазобедренных суставов;

6. возможность фиксации аппарата минимальным количеством металлоконструкций с максимальной надежностью и управляемой репозиции костных отломков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а этого можно достичь лишь тогда, когда все введенные спицы и стержни будут составлять определенный угол с одной из плоскостей;

7. наличие выраженных пластинок компактного вещества для прочной фиксации металлоконструкций.

Массивная часть основания крыла подвздошной кости, переходящая кзади в бугристость, имеет параметры, вполне пригодные для введения стержней. Эта зона соответствует средней части задней трети гребня подвздошной кости. Центральная часть крыла подвздошной кости, особенно у женщин, часто истончена, а в 13% случаев в нем имеется отверстие, иногда значительных размеров, до 2x2 см. Зона истончения в некоторых костях занимает почти все крыло, ее размер составляет 5x6 см. Эта зона, естественно, непригодна для введения спиц и стержней. Подходящей зоной для введения спиц и стержней являются лобковые бугорки вместе с частью лобковых ветвей. Высота седалищных бугров у мужчин составляет 5 см, у женщин - 4 см, их передне-задний размер - соответственно 3,5 см и 3 см, ширина - 2,3 см и 2 см. Эти параметры позволяют вводить стержни в седалищные бугры.

Передне-нижняя ость подвздошной кости переходит в массивное основание крыла, эта зона также является оптимальной для введения стержня. Таким образом, анатомически оптимальными параметрами для введения металлоконструкций при наложении аппаратов внешней фиксации обладают следующие зоны тазовых костей (рис. 3):

• Для стержней: седалищные бугры, лобковые бугорки, передне-нижние ости подвздошных костей и средняя часть задней трети гребня подвздошной кости.

• Для спиц: передние две трети гребня подвздошной кости, передне-верхние ости подвздошных костей.

рис. 3. Анатомически оптимальные зоны для введения стержней и спиц

Задне-верхние ости подвздошных костей имеют определенные анатомические особенности и вводить в них металлоконструкции, особенно значительного диаметра (стержни), нецелесообразно. Это обусловлено тем, что задневерхние ости направлены вниз, они завершают сзади гребень подвздошной кости, с медиальной стороны между бугристостью и ушковидной суставной поверхностью имеется глубокая вырезка, на расстоянии 1,4-1,7 см от вершины ости. Поэтому введение металлоконструкций может вызвать скол ости.

Пространственное расположение анатомически оптимальных зон для введения металлоконструкций по отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям изучалось при таком положении таза, когда площадь входа в малый таз составляла с горизонтальной плоскостью угол 49-82°, т. е. в физиологическом для человека положении (Лесгафт, 1968).

Определены углы, образуемые анатомически оптимальными зонами с плоскостями:

1) передне-нижняя ость и задняя треть крыла подвздошной кости с сагиттальной плоскостью составляют угол 3-10°, открытый внутрь;

2) между передней и средней третью гребня подвздошной кости угол равен 115-120°, открыт внутрь; по отношению к сагиттальной плоскости каждая из этих частей образует угол 3035°, открытый внутрь;

3) передняя треть гребня подвздошной кости по отношению к горизонтальной плоскости составляет угол 40-45°, средняя треть - 8-10°, углы открыты вниз;

4) седалищные бугры расположены вертикально по отношению к горизонтальной плоскости;

5) зона лобковых бугорков располагается под углом 35-50° по отношению к горизонтальной плоскости.

Компактное вещество тазовых костей в разных отделах имеет разную толщину, она зависит от направления сил сжатия и растяжения, от динамики суставов, а также от направления и количества осей вращения в данном веществе. Утолщение всей кости происходит по направлению действия этих сил. Таким образом формируются коль-цеообразная опорная линия (соответствующая терминальной линии входа в малый таз) и вертикальные опорные линии (расположенные в крыле на 4-5 см кзади от передне-верхней ости подвздошной кости и опускающиеся позади вертлужной впадины в седалищный бугор), знание их параметров позволит определить рациональные зоны и глубину введения спиц и стержней при наложении аппаратов внешней фиксации.

Соответственно утолщениям компактного вещества имеются утолщения и в губчатом веществе. Следует отметить, что в зонах с мелкоячеистым губчатым веществом в тазовых костях располагается преимущественно красный костный мозг, в зонах с крупноячеистым губчатым веществом - желтый костный мозг.

Оптимальной зоной для введения металлоконстукций в боковые массы крестца является их верхняя часть, соответствующая первому

крестцовому позвонку. Ее параметры: высота 38-42 мм, ширина в средней части - до 30 мм, толщина - до 15-18 мм, в редких случаях -до 20 мм. Ориентиры данной анатомически оптимальной зоны следующие; верхней границей будет служить линия между точкой на границе средней и задней трети гребня подвздошной кости (неповрежденной стороны) и верхним краем первого крестцового позвонка, нижняя граница находится на 4 см ниже верхней, медиальная - на 3 см латеральнее среднего гребня крестца, латеральная - на 4,8-5 см кнаружи от него. Вводить стержни желательно в цешр этой зоны, на глубину не более 1,5-1,6 см, иначе может произойти перфорация кости и стержень попадет в полость таза, что может вызвать повреждение сосудисто-нервных пучков, которые располагаются по передней поверхности крестца. Стержень вводится под углом 8-10° к сагиттальной и 8-10° к горизонтальной плоскостям, т. е. он должен быть направлен к средней линии и вниз. Толщина компактного вещества кости по задней поверхности боковой массы достигает 1-1,5 мм, толщина его неравномерна. Губчатое вещество крестца крупноячеистое, полиморфное, его пластинки имеют толщину 0,80±0,06 мм (р<0,05). По направлению к верхушке, губчатое вещество становится средне- и мелкоячеистым, а компактное - истончается до 0,40±0,04 мм (р< 0, 05).

При наложении аппарата травматологи должны учитывать изгиб крестца. Нами выделены три формы изгиба крестца. Критерием такого деления является локализация изгиба.

1-я форма. Изгиб локализован между вторым и третьим крестцовыми позвонками или в теле 3-го позвонка. Угол изгиба колеблется от 150 до 155°.

Боковые массы, особенно их суставные ушковидные поверхности, ограничивают с боков переднюю тазовую поверхность крестца, придавая ей вид лотка, с третьего позвонка этот лоток сглаживается.

2-я форма. Изгиб локализован между четвертым и пятым крестцовыми позвонками. Угол изгиба равен 155-160°. Передняя крестцовая поверхность плоская.

3-я форма. Изгиб равномерно распределяется между всеми позвонками, они представляют часть окружности. Угол между линией,

проведенной от верхней части 1-го позвонка до середины 3-го и от середины 3-го до верхушки, равен 150-154°.

С третьего крестцового позвонка уменьшается передне-задний размер крестца, отсутствуют боковые массы, которые придают ему механическую прочность. Поэтому при вертикальном направлении травмирующей силы возможен перелом крестца именно в области изгиба. Кроме того, следует помнить, что тазовое кольцо включает только два верхних (интраартикулярных) позвонка и не включает нижние (экстраартикулярные).

Мышечные массивы наружной группы таза не покрывают анатомически оптимальные зоны для введения стержней и спиц. Так, от гребня подвздошной кости начинаются ягодичные мышцы и мышцы переднебоковой стенки живота, сами же гребни покрыты лишь подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Передние, нижние и верхние ости подвздошных костей, а также седалищные бугры и лобковые бугорки также покрыты лишь подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Нет выраженных мышечных массивов и над боковыми массами крестца. Это обеспечивает возможность мануального контроля при введении спиц и стержней в анатомически оптимальные зоны. Данные особенности анатомически оптимальных зон обусловливлены отсутствием в них крупных сосудисто-нервных пучков, которые можно повредить при введении металлоконструкций.

2.2. Особенности топографии сосудов таза

Крупные артериальные и венозные стволы располагаются в области таза довольно стабильно. Мы рассмотрим лишь особенности топографии крупных сосудисто-нервных пучков, расположенных вблизи оптимальных зон для введения металлоконструкций.

Передняя, средняя трети и передне-верхняя ость подвздошной кости с внутренней стороны не имеют соседства с крупными артериями и венами, а также двигательными нервными стволами. Поэтому введение спиц в них не представляет опасности, если они будут вводиться под указанными выше углами. При введении стержней в гребень в горизонтальной плоскости возможна перфорация тазовой стен-

к.ч и повреждение общих подвздошных артерий и вен при совпадении их проекций.

Передне-нижняя ость подвздошной кости своей медиальной поверхностью образует мышечную лакуну, поэтому введение в нее стержней под указанным утлом совершенно безопасно, но при изменении угла наклона можно перфорировать ость и попасть в полость таза в проекции наружной подвздошной артерии и вены. Учитывая изгибы крыла и близость названных сосудов, целесообразно вводить стержни лишь на глубину 3 см.

В заднюю треть гребня также целесообразно вводить стержни под углом 8-10° к сагиттальной плоскости на глубину 5 см. Если они будут введены глубже чем на 5 см, то возможно повреждение крупных внутрикостных артерий и вен, что может отразиться на регенерации переломов.

Седалищный бугор также расположен вдали от крупных артерий и вен, стержень в него целесообразно вводить вертикально из-за близости седалищного нерва к задней его поверхности.

В лобковые бугорки стержни следует вводить вертикально плоскости входа в малый таз. Фронтальное введение может привести к повреждению бедренных артерий и вен.

Введение стержней в боковые массы крестца более чем на 15-16 мм чревато перфорацией кости и повреждением крупных нервных сплетений, а также внутренних подвздошных артерий и вен. Следует помнить, что при множественных переломах костей таза происходит выраженное смещение костных отломков, поэтому при введении спиц и стержней важное значение будет иметь мануальный контроль.

3. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ

- ТАЗА

[14, 21,24, 25,33, 53]

При первичном осмотре самое важное значение имеет оценка состояния жизненно важных систем, включающих состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Немедленные реанимационные меры, спасающие жизнь, должны быть на-

правлены и к устранению дыхательной недостаточности, и для лечения шока. При травме таза шок может быть глубоким из-за забрю-шинного артериального или венозного кровотечения.

Дальнейшее обследование, после первичных мероприятий по спасению жизни, включает исследование воздухоносных путей, кро-вопотери, центральной нервной системы, пищеварительной системы, выделительной системы и, наконец, перелома.

При лечении переломов костей таза обследование направлено к определению стабильности тазового кольца.

Клиническое обследование. Как и во всех областях клинической медицины, существенным является точный анамнез. Пациенты, перенесшие высокоэнергетическое повреждение при травме автомашиной или падении с высоты, вероятнее всего, будут иметь более нестабильное повреждение таза, чем те, кто перенесли низкоэнергетическую травму.

Физикальное исследование так же важно, как и рентгенограммы, при определении стабильности таза. Первоочередная цель физикаль-ного исследования - обследование пациента на предмет кровоподтека или кровотечения из уретрального отверстия, влагалища или прямой кишки. Если эти последние две области тщательно не осмотрены, могут быть просмотрены скрытые разрывы, что приведет к тяжелым последствиям, так как эти разрывы всегда означают открытый перелом таза.

Определение стабильности таза может легко быть выполнено приложением нагрузки рукой к передней верхней ости и попыткой перемещения половины таза. Повреждения типа "открытая книга" максимально ротированы кнаружи и могут быть закрыты сжатием обеих передних подвздошных остей. Боковые компрессионные повреждения находятся обычно в правильном положении за счет упругого восстановления формы таза, если они не были сколочены. Наконец, прилагая одну руку к подвздошному гребню и выполняя другой рукой трак-цию ноги, можно обычно легко диагностировать смещение в вертикальной плоскости. Если возможно, эти манипуляции должны быть выполнены под контролем рентгеновского аппарата с усилением изо-

бражения (ЭОП), чтобы удостоверить тип смещения и выявить смещение в вертикальной плоскости.

Рентгенологическое обследование. Согласно установившейся практике в острой ситуации в большинстве травматологических клиник выполняется одиночная передне-задняя рентгенограмма, что обычно достаточно, чтобы определить наличие или отсутствие нестабильности тазового кольца. Хотя эта рентгенограмма достаточна для грубой оценки при остром повреждении в течение реанимационной стадии, единственная передне-задняя рентгенограмма может в дальнейшем оказаться недостаточно информативной. Поэтому для точной оценки смещения элементов тазового кольца должны быть дополнительно выполнены внутренняя и наружная косые проекции. Внутренняя косая проекция выполняется за счет направления рентгеновского луча под углом 60 градусов от головы к середине таза и является лучшей рентгенографической проекцией, чтобы выявить заднее смещение. Наружная косая проекция получается, когда рентгеновский луч направлен от ног пациента к симфизу под углом 45 градусов, и демонстрирует верхнее или нижнее перемещение половины таза.

При подозрении на повреждение вертлужной впадины, кроме простой передне-задней, внутренней и наружных косых рентгенограмм тазового кольца, должны быть выполнены специальные верт-лужные проекции.,

Передне-задняя проекция. Необходимо, чтобы хирург, лечащий эти трудные переломы, был полностью знаком с анатомическими ориентирами, видимыми на этих специальных проекциях вертлужной впадины. Эти ориентиры включают пахово-подвздошную линию, обозначающую границу передней колонны, переднюю губу вертлужной впадины, заднюю губу вертлужной впадины и линию, отображающую верхнюю поверхность нагрузки'вертлужной впадины, завершающуюся медиальной "фигурой слезы". Рентгенограмма тазобедренного сустава в передне-задней проекции ясно показывает все эти ориентиры.

Подвздошная косая проекция. Подвздошная косая проекция выполняется при наружной ротации поврежденной половины таза. Под противоположное бедро пациента укладывается клиновидная подушка, позволяющая создать наружную ротацию 45 градусов. Эта

проекция ясно показывает целиком подвздошный гребень и лучше всего отображает заднюю колонну и переднюю губу Еертлужной впадины на протяжении.

Запирательная косая проекция. Снимок в запирательной косой проекции производится при внутренней ротации поврежденной половины таза на 45 градусов с помощью соответствующей клиновидной подушки под поврежденным тазобедренным суставом. В этой проекции мы видим подвздошный гребень перпендикулярно его нормальной плоскости, так что смещение подвздошного крыла в горизонтальной плоскости становится лучше видимым. Эта проекция также лучше показывает переднюю колонну и заднюю губу вертлужной впадины.

Томография. До компьютерной томографии обычная томография давала достаточно много полезной информации, особенно о состоянии купола вертлужной впадины. Она может все еще быть полезной в тех случаях, где компьютерная томография не доступна.

Компьютерная томография (КТ) значительно изменила наши представления в отношении определения характера повреждений костей таза и тем более вертлужной впадины. Она дает дополнительную информацию о наличии отломков кости в суставе, размерах щели перелома, степени раздробленности, нераспознанного смещения головки бедренной кости и характере повреждения в крестцово-подвздошном сочленении и симфизе. Компьютерная томография позволяет зрительно воссоздать кольцевую форму таза, визуально представить полную картину повреждения.

Так, до появления КТ, перелом передней колонны вертлужной впадины считали редким повреждением. С помощью КТ исследования у двух наших больных с переломами костей таза мы отметили, что переломы верхней лонной кости проникали в нижнюю часть вертлужной впадины, нарушая целостность тазобедренного сустава, что не выявлялось при рентгенографическом исследовании.

Наибольшую ценность в принятии решения о дальнейшей тактике лечения имеет трехмерная компьютерная томография, выполненная нами у 5 больных, когда представилась возможность "вычленить"

головку бедра и объективно оценить состояние суставной поверхности вертлужной впадины.

Наш опыт осуществления КТ у 21 больного позволяет сделать вывод о необходимости ее выполнения у пострадавших с переломами костей таза с частичным сохранением и полной утратой задней стабильности (тип В и С), а также при переломах вертлужной впадины.

4. МЕТОДИКА ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ

ТАЗА

[10, И, 15, 17,19,23, 24,30, 33,34, 36,39,40, 46,47, 52]

Чрескостный остеосингез при переломах костей таза производили в условиях специализированного травматологического отделения с участием врача-травматолога, прошедшего специализацию по чреско-стному остеосинтезу. Операционная бригада включала в себя как минимум двух врачей и операционную сестру. Операционная должна быть оборудована ортопедическим столом. При проведении операции необходим стандартный набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову, из которого использовали его детали. Применяли аппарат внешней фиксации, предложенный в УНИИТО дня лечения переломов костей таза (патент РФ № 1811386, 1989 г. ) и вертлужной впадины (патент РФ № 2062612, 1996 г.).

Чрескостный компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов костей таза представлен на рис. 4. Он состоит из двух дуг (1), скрепленных двумя парами телескопических стержней (2) на кронштейнах (3). Опорное кольцо фиксировали на костях таза за счет передней пары резьбовых стержней (7), введенных в передне-нижние ости подвздошных косТей; заднюю пару резьбовых стержней (7) вводили в заднюю треть гребней подвздошных костей. Переднюю пару спиц с упорными площадками (4) вводили через передне-верхние оста подвздошных костей в тошцу передней трети гребней подвздошных костей, а заднюю пару спиц с упорными площадками (б) вводили через среднюю треть гребней подвздошных костей. Спицы закрепляли болтами-спицефиксаторами (5). Стержни фиксировали на кронштей-

нах (3) с помощью обычных гаек и хомутиков (8). При необходимости для большей стабильности телескопические стержни фиксировали на двух парах кронштейнов.

рис. 4. Спице-стержневой трехплоскостнон компрессионно-дистракционньш аппарат внешней фиксации Уральского НИИ травматологии и ортопедии

Каждому больному аппарат подбираем индивидуально перед операцией. Важно, чтобы размер дуги был на 10-15 см больше передне-заднего размера таза больного: спереди - на уровне передне-верхних остей подвздошных костей, а сзади - середины ромба Миха-элиса. Меньшие размеры колец при их наклоне до 60-75° могут привести к пролежням от давления металлоконструкций, а большие размеры опор снижают стабильность аппарата. Диаметр передних резьбовых стержней должен соответствовать толщине крыльев подвздошных костей пациента: для женщин целесообразно использовать стержни диаметром 3 мм, а для мужчин - 4-5 мм. Диаметр задних стержней

должен быть 4-5 мм. Длина стержней, соединяющих опоры между собой, должна соответсговать фронтальному размеру таза больного, обычно 8-12 см, и можно использовать как телескопические, так и обычные винтовые стержни.

В положении больного на спине на ортопедическом столе таз укладываем на средний подвижный сегмент стола независимо от тяжести перелома костей и смещения отломков.

После обработки и отграничения операционного поля производим линейный разрез кожи длиной до 10 мм в проекции передне-нижней ости подвздошной кости. У полных субъектов эту манипуляцию производим после предварительной рентгенографии с метками, введенными в передние ости подвздошных костей. После чего через кожный разрез вводим троакар, и его стилетом пробиваем компактное вещество передне-нижней ости подвздошной кости, и через гильзу-направитель вводим винтовые стержни. Эти мероприятия производим очень осторожно, т. к. грубые манипуляции троакаром и винтовым стержнем могут привести к повреждению наружных подвздошных артерий или вен, проходящих медиальнее передне-нижней ости в непосредственной близости от нее. Причем, если больному на операционном столе придано положение Волковича, то эта близость максимальная, т. к. при вытянутых нижних конечностях сосуды располагаются на 0,5-1,0 см дальше от ости. Учитывая топографические особенности сосудов и архитектонику тазовых костей, стержни вводим перпендикулярно горизонтальной плоскости, но под углом 8-10° к сагиттальной плоскости (или вертикально, под углом 8-10° изнутри кнаружи). Стержни вводим на всю глубину резьбы (3-4 см). Кожу вокруг стержней при необходимости зашиваем. На стержни надеваем резиновые пробки и марлевые прокладки.

В передне-верхнюю ость" подвздошной кости, после предварительной повторной обработки спиртом, под углом 30-35° к сагиттальной и 40-45° к горизонтальной плоскостям вводим спицу с упорной площадкой с таким расчетом, чтобы спица проходила через толщу передней трети гребня подвздошной кости и выходила на границе ее со средней третью. При этом не следует проводить спицу на 1-1,5 см ниже верхнего края гребня, ибо ниже крыло истончается и надежность

фиксации спицы уменьшается. Аналогично проводим спицу на противоположной стороне таза. Рядом с точкой выхода передних упорных спиц вводим другие спицы без упоров, после чего им придаем направление, перпендикулярное туловищу, после чего продергиваем, делаем штыкообразный изгиб и снова возвращаем в прежнее положение. Эти спицы выходят на границе между средней и задней третью гребня подвздошных костей.

Следующим этапом монтируем опорное кольцо из двух полуколец из набора для остеосинтеза по Г. А. Илизарову, которые соединяем двумя телескопическими стержнями на выносных кронштейнах с четырьмя отверстиями. Кронштейны на кольце не фиксируем, что позволяет провести его в разомкнутом виде под тазом больного, предварительно опустив средний сегмент стола. Затем полукольца замыкаем спереди двумя телескопическими стержнями на выносных кронштейнах. Кольцо выравниваем и центрируем относительно таза больного, придав ему угол 60-75° к горизонтальной плоскости. На нем фиксируем спицы и стержни, используя спицефиксаторы и кронштейны. Необходимо учитывать, что расстояние между поверхностью кожи и кольцом должно быть не менее 2,5-3 см во избежание последующих пролежней от давления металлокнструкций.

Если у больного нарушена целостность тазового кольца спереди без нарушения заднего полукольца, то на этом монтаж аппарата заканчиваем. Больному выполняем контрольную рентгенографию и с учетом смещения производим репозицию костных отломков. Чаще всего при данной локализации перелома она сводится к сведению половин таза и стабилизации аппарата с последующим рентгеноконтро-лем.

В случаях, если у пострадавшего имеется нарушение целостности переднего и заднего полуколец со смещением половин таза, то выполняем вторую часть операции: больного поворачиваем на бок и в таком положении обрабатываем заднюю поверхность таза и поясничной области. После ее отграничения стерильным материалом вводим резьбовые стержни в заднюю треть гребней подвздошных костей на расстоянии 4 см от задневерхней ости подвздошной кости. Предварительно производим разрезы кожи длиной до 10 мм, затем троакаром

пробиваем компактное вещество и через образованный канал проводим стержни под углом 45° к сагиттальной плоскости и перпендикулярно оси тела больного. Задние винтовые стержни вводим на глубину до 5 см.

Каждый из задних стержней с помощью выносных кронштейнов и пластинок фиксируем к соответствующей дуге внешней опоры. Разновысокое их положение не препятствует дальнейшей репозиции половин таза. По окончанию монтажа аппарата производим рентгено-контроль. При значительных смещениях костных отломков окончательную репозицию производим на 2-3 день после операции. Значимость рентгеноконтроля заключается в том, что хирург контролирует правильность введения спиц и стержней, чтобы избежать их неправильного введения (в вертлужную впадину, крестцово-подвздошное сочленение, отверстие крестца и в мягкие ткани).

После операции в палате больного укладываем на щит с двумя поперечно сложенными матрацами в ножном и головном концах кровати и зазором между ними до 15 см, необходимым для того, чтобы проходило опорное кольцо аппарата. Кровать должна быть обеспечена балканской рамой.

В послеоперационном периоде больным с изолированными переломами костей таза разрешаем вставать с первых суток и передвигаться на костылях без нагрузки на нижнюю конечность поврежденной стороны таза.

Больным с сочетанными повреждениями таза, перенесшим массивную кровопотерю и экстренные операции на других органах, а также при наличии отягощенного анамнеза, со вторых суток разрешали поворачиваться в постели и присаживаться к концу первой недели, с последующим увеличением двигательной активности.

Учитывая, что грубые смещения устраняли во время операции под наркозом, дальнейшую репозицию производили темпом равным 1 мм в сутки. Обычно на это уходило 3-7 суток, затем через каждые 10 суток производили сведение половин внешней опоры по 1-2 мм (до чувства тугого поясничного ремня). Незначительные смещения не влияют на активизацию больного, поскольку аппарат обладает высокой стабилизирующей способностью.

Сроки фиксации в аппарате при переломах тазовых костей составили 7-8 недель, а при разрывах суставов и полусуставов таза с подвывихом его половин - до 12 недель. Сроки фиксации в аппарате обусловлены биологическими сроками сращения костей, которые равны 8 неделям. Суставы и полусуставы восстанавливаются не ранее 1012 недель, в зависимости от величины диастаза, следовательно, раннее прекращение фиксации может привести к их расхождению. При хорошем сопоставлении отломков и стабильной фиксации в аппарате, через 1-2 месяца после операции больные обычно ходят без костылей, не ощущая боли; занимаются посильным трудом, могут себя обслуживать.

На следующий день после операции меняем все марлевые салфетки, затем в течение недели перевязки производим через день, в более поздние сроки - один раз в неделю. В случае возникновения воспаления кожи вокруг спиц или стержней перевязки производим чаще и сочетаем их с обкалыванием мягких тканей растворами антибиотиков.

Учитывая, что лечение переломов вертлужиой впадины имеет свои особенности, мы решили выделить их в специальный раздел.

МЕТОДИКА ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Чрескостный аппарат доя лечения переломов дна вертлужной шадины (рис. 5) содержит тазовый и бедренный узлы фиксации опоры), соединительный узел и дополнительный вертельный узел.

Тазовый узел состоит из двух дуг, каждая из которых фиксиро-ана на соответствующей половине таза с помощью спицы с упорной лошадкой и 4-6 Г-образных спиц. Спицы крепим на дугах с помо-|ью кронштейнов и пластан. Дуги соединяем друг с другом спереди и зади, образуя кольцевую тазовую опору, с учетом предстоящих пере-ещений: неподвижно с помощью обычных болтов, пластин или под-ижно с помощью вертикальных резьбовых стержней, закрепленных в зайних отверстиях бедренных дуг. На концах вертикальных резьбо-лх стержней крепим кронштейны, которые соединяем между собой >ризонтальными резьбовыми стержнями.

рис. 5. Общий вид аппарата для лечении повреждений вертлужной впадины

На дуге со стороны повреждения тазобедренного сустава монтируем три коротких (10 см) телескопических стержня, которые располагаются по передне-внутренней, передне-наружной и задне-наружной поверхностям бедра. На концах коротких телескопических стержней крепим шаровидные шарниры. Бедренный узел состоит из трех колец, расположенных концентрично друг в друге.

Спицы с упорными площадками проводим встречно через мета-физ бедра и крепим на меньшем из колец; это кольцо через шарниры в

сагиттальной плоскости соединяли со средним кольцом, а его через шарниры во фронтальной плоскости соединяем с наружным кольцом .

Возможны варианты компоновки аппарата:

1. Если движения в тазобедренном суставе предполагаются в одной плоскости, (например, сагиттальной), шаровые шарниры заменяем обычными одногшоскостными шарнирами, оси которых должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны плоскости движений. Монтируем кольцевую тазовую опору с фиксацией переднего и заднего полуколец таза, а бедренный узел монтируем из двух колец.

2. Если движения в тазобедренном суставе во время фиксации аппаратом не планируются, бедренный узел компонуем из одного кольца.

3. Если нет возможности фиксировать задние отделы подвздошных костей, тазовый узел может быть собран из укороченных бедренных дуг, соединенных друг с другом по передней поверхности таза. Бедренный узел в этом случае компонуется из одного кольца и движения в тазобедренном суставе исключаются.

Управление аппаратом. При одновременном растяжении параллельных телескопических стержней, перемещении в дистальном направлении кронштейна с резьбовым стержнем происходит разгрузка тазобедренного сустава по оси бедра.

При перемещении введенного в вертельную область резьбового стержня относительно кронштейна кнаружи или кнутри происходит перемещение головки бедренной кости во фронтальной плоскости, а в свежих случаях вслед за головкой бедра происходит перемещение отломков вертлужной впадины (фрагментов лонной и седалищной костей, отломков дна и края вертлужной впадины).

Движения в тазобедренном суставе осуществляют только после отсоединения резьбового стержня от тазовой опоры.

При растяжении или сжатии диагонального телескопического стержня, расположенного во фронтальной плоскости, обеспечиваются движения в сагиттальной плоскости и происходит сгибание или разгибание в тазобедренном суставе. При растяжении или сжатии диагонального телескопического стержня, расположенного в сагиттальной

плоскости, обеспечиваются движения во фронтальной плоскости и происходит отведение или приведение в тазобедренном суставе. В аппарате можно достичь амплитуды движений в тазобедренном суставе в пределах 40-50° в любой плоскости.

При растяжении или сжатии горизонтальных резьбовых стержней происходит сведение или разведение крыльев таза, перемещение половин таза во фронтальной плоскости.

При растяжении или сжатии вертикальных резьбовых стержней происходит перемещение крыльев таза относительно друг друга по вертикали.

У больных с повреждением вертлужной впадины особое внимание уделяли обследованию органов малого таза. По абсолютным показаниям проводили хирургическую коррекцию опасных для жизни повреждений. В экстренном порядке под наркозом производили вправление вывиха бедра, если таковой имелся. При центральном вывихе бедра в вертельную область вводили резьбовой стержень перпендикулярно оси бедра, за который осуществляли боковое вытяжение по оси шейки бедра.

Оптимальными для оперативного вмешательства сроками считаем промежуток от 1-3 суток, когда сохраняется значительная подвижность отломков таза, что облегчает репозицию отломков.

Репозиция переломов вертлужной впадины через 2-3 недели после травмы очень сложна и редко приводит к хорошим результатам. Малая травматичность чрескостного остеосинтеза значительно расширяет круг больных, которым возможно проведение раннего оперативного лечения.

5.СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

[1, 2,3,4, 5,6,7,10,11,15,18,20, 22,24, 25,26,28, 31,36,40,42,46,

49,51,541

Нами проанализировано 1062 случая травмы таза, находившихся на лечении в клиниках института с 1958 по 1995 годы. Возраст больных от 16 до 91 года. Мужчин было 686 (55,2%), женщин - 476 (44,8%). Лица трудоспособного возраста составили 81,7%, учащиеся и

пенсионеры -18,3%. Причиной травмы явились дорожно-транспортные происшествия у 55,5% пострадавших, бытовые - у 32,7%, уличные - 7,5%, производственные - 3,6% и спортивные - у 0,7% больных. По типу повреждающих сил, действующих на таз, следует выделить прямой удар (62% больных), срезающие силы при падении с высоты (30,1%) и сжатие (7,9% пострадавших).

Больные были доставлены в лечебные учреждения в 90,7% случаев бригадой скорой медицинской помощи с оказанием первой врачебной помощи и необходимой иммобилизацией переломов костей, в 2,2% - попутным транспортом. В 7,1% случаев при легких изолированных повреждениях пострадавшие обращались за медицинской помощью сами, иногда через 4-7 суток после травмы. Скорая медицинская помощь, как правило, доставляла пострадавших в лечебные учреждения в первые 3 часа после травмы. Важно отметить, что в последние годы отмечается отягощение травмы. Так, по данным нашего института, в 40-50-е годы тяжелая травма таза встречалась в 35,7% пострадавших, 50-80-х годах - у 42,5%, а в 90-е годы составляет 47,6% случаев.

У 26,5% переломы костей таза осложнились шоком, а сочетан-ные повреждения имели место у 561 из 1062 (52,8%) пострадавших. Следует отметить, что в последние годы значительно увеличилось число больных с закрытой травмой черепа. Так, с 1959 по 1988 г. г. переломы костей таза сочетались с травмой головного мозга в 8% случаев, а с 1989 по 1995 г. г. количество таких повреждений достигло 19,6%. В то же время, при сочетанных травмах таза, повреждениях 2-х и более областей за последние 7 лет нами диагностированы у 46 из 229 пострадавших (20, 1 %).

В последние годы заметно увеличилось число публикаций, посвященных проблемам лечения переломов таза. Возросший интерес к этой патологии связан как с ростом высокоэнергетической травмы, так и с увеличением числа инвалидов после травмы костей таза и верт-лужной впадины. Кроме того, появившиеся на вооружении травматологов такие методы обследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография позволили проводить более детальную диаг-

ноетику характера повреждений костей таза и вертлужной впадины; изменились и методы лечения указанной патологии.

По нашим данным, до 1970 года в институте, как правило, проводилось консервативное лечение; и было выполнено лишь 14 оперативных вмешательств при переломах костей таза (артродез крестцово-подвздошного сочленения - 3, костно-пластическое восстановление симфиза - 5, удаление отломков копчика - 2 и открытая репозиция отломков с параоссальным наложением швов при краевых переломах - 4).

С 1971 года по 1988 год диапазон хирургических вмешательств несколько расширился, хотя за это время было выполнено лишь 28 операций. У 5 больных был применен металлический винт при переломах заднего края вертлужной впадины и еще 5 пострадавшим произведена внутренняя фиксация пластинкой при переломах дна вертлужной впадины. С появлением первых чрескостных фиксирующих аппаратов Серебренникова Н. А. (1974) и Илизарова Г. А. (1976), которые были применены у 10 больных, значительно улучшилось качество лечения этих больных. Однако, у травматологов не было удовлетворения достигнутой репозицией в процессе коррекции смещенных отломков и исходами лечения больных только фиксирующими аппаратами.

Накопленный значительный опыт сотрудников УНИИТО привел к мысли создания нового чрескостного спице-стержневого аппарата, с помощью которого можно было бы репонировать смещенные отломки таза и прочно их фиксировать. Такой аппарат был разработан авторским коллективом: Кутепов С. М., Минеев К. П., Стэльмах К. К., Шлыков И. Л. (патент РФ № 1811386) Лечение больных с переломами таза управляемым чрескостным аппаратом в трех взаимоперпендикулярных плоскостях с 1989 года показало очевидное преимущество этого аппарата. Поэтому для анализа материала мы взяли данные 229 больных, леченных различными методами, в том числе и чрескостны-ми аппаратами, в нашем институте с 1989 по 1995 годы, с целью дать сравнительную оценку эффективности лечения и возможностей нового чрескостного аппарата.

Работа основана на анализе лечения 229 больных с переломами костей таза и вертлужной впадины пролеченных в УНИИТО.

У 197 больных имелись переломы костей таза, 48 из них имели одновременное повреждение верглужной впадины и таза. Переломы вертлужной впадины был основным повреждением у 32 человек.

Согласно классификации М. Tile, модернизированной группой АО, которой придерживается наш институт, больные с переломами костей таза (197) были распределены в зависимости от характера повреждения, а именно: с переломами типа А иа лечении находились 111 пострадавших, В - 34, типа С - 52 больных (табл. 1).

табл. 1. Распределение больных с переломами костей таза

Тип перелома Кол-во б&льных; Тип перелома Кол-ва; больны: Тип пе-. рздо.ми , КЧ>л~ш> 0<иыи.ч

А 1.1 7 В 1.1 8 С 1.1 2

А 1.2 10 В 1.2 4 С 1.2 7

А 1.3 16 С 1.3 10

А 2.1 6 В 2.1 7 С 2.1 3

А 2.2 54 В 2.2 8 С 2.2 7

А 2.3 16 В 2.3 3 С 2.3 16

А 3.1 0 В3.1 2 С 3.1 3

А 3.2 2 В 3.2 1 С 3.2 3

А 3.3 ~ В 3 .3 1 С 3.3 1

етого Ш 34 -52

Из таблицы видно, что наибольшее количество больных имели односторонний перелом передней дуги и интактную заднюю дугу тазового кольца.

Из 197 больных с переломами костей таза у 48 пострадавших они сочетались с повреждением вертлужной впадины. Необходимо отметить, что у 101 больных нами диагностированы полифокальные1,

1 полифокальное - несколько повреждений в одной анатомической локализации.

у остальных 128 - монофокальные2 повреждения. Больные были распределены по предложенной нами классификации на 5 типов (табл. 2).

табл. 2. Распределение больных с переломами вертлужной

впадины.

Тип перелама Вид перелома Кол-во %

I Перелом края вертлужной впадины 16 20

П Перелом одной колонны 16 20

III Поперечный перелом вертлужной впадины 10 12

IV Т - образный перелом вертлужной впадины 16 20

V Перелом обеих холонн с повреждением крыши вертлужной впадины ("плавающий" тазобедренный сустав) 22 28

1ГГОГО 80 100

Повреждения вертлужной впадины имели 80 пострадавших, из них у 48 больных имелись серьезные повреждения других отделов тазового кольца, а у 32 повреждение вертлужной впадины было ведущим.

При переломах костей таза и вертлужной впадины применение любого метода во многом зависит от правильного понимания лечащим врачом характера мышечно-скелетного повреждения, имеющегося у больного.

У 104 из 229 пострадавших нами выполнены хирургические вмешательства, которые представлены в табл. 3. Из таблицы видно, что наибольшее количество операций выполнено при переломах костей таза типа В и С. При повреждениях таза типа А1 и АЗ остеосинтез нами не применялся. Все эти больные лечились с помощью гамака или скелетного вытяжения. Пострадавшим к переломами этих типов рекомендовали постельный режим и симптоматическое лечение.

При повреждениях типа А2.2 и А2.3 считаем целесообразным применение аппарата внешней фиксации собственной конструкции у больных, имеющих сопутствующую патологию, при которой длительное нахождение в постели может вызвать ухудшение их состояния.

2 монофокальное - одиночное повреждение в одном анатомическом отделе.

табл. 3. Методы хирургического лечения при переломах костей таза и вертлужной впадины

Метод хирургического лечения . Тип перелома

- Кости таза Вертлужкая впадина Все го« 4 ч 4 « ч

А В С X в ш IV у.

Аппарат для лечения переломов костей таза собственной конструкции 22 31 N.

Аппарат для лечения перелома вертлужной впадины 1 б 6 4 11 '28

Аппарат +■ винт или крестцовый болт-стяжка - - 2 - 3 - - - ' " " 5-

Аппарат + пластина - 2 1

Винт 1 - - 10 2 - - - И

Пучок спиц 2 ' ч -ч ччч •• ч

Итого , - * 24 34 11 П <5 4 П

В этих случаях активизация больного в первые трое суток после наложения аппарата внешней фиксации уменьшает возможность развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

При переломах типа В2.2 больным выполнен внеочаговый ком-прессионно-дистракционный управляемый остеосинтез аппаратом собственной конструкции, а в 2 случаях, когда не удалось достичь восстановления формы таза в связи с поздними сроками поступления больных, мы были вынуадены применить внутреннюю фиксацию в условиях аппарата внешней фиксации. При фиксации лобкового симфиза (3 случая) использовали простые моделируемые пластины толщиной 3,5-4,5 мм с 4-6 отверстиями или применяли методику лечения разрывов симфиза, разработанную в нашем институте (заявка №

95112168 от 18.07.1995 г.). с использованием костно-сухожипьного аллотрансплантата (рис. 6).

рис. 6. Способ лечения разрывов лонного сочления

При застарелых вертикальных повреждениях крестца или разрывах кресгцово-подвздошного сочленения предпочтение отдавали задней фиксации крестцовым болтом-стяжкой (2 больных).

Анатомическое устранение смещений необходимо контролировать, используя электронно-оптический преобразователь (ЭОП).

У 34 пострадавших (из 52) с переломами типа С нами был выполнен внеочаговый управляемый остеосинтез, входящий в комплекс противошоковых мероприятий, т. к. он позволяет уменьшить патологически увеличенный объем таза, достичь контакта между отломками и тем самым способствовать остановке кровотечения.

При переломах вертлужной впадины консервативное лечение выполнялось только в случаях смещения отломков не более 2 мм -

дистальные переломы передней колонны, дистальные поперечные переломы и двухколонные переломы.

При всех остальных видах переломов показано оперативное лечение. Выбор метода зависит от опыта хирурга, принимающего решение, возраста и общего состояния пациента.

У 10 из 48 больных с полифокальными переломами костей таза и вертлужной впадины осуществлялась закрытая репозиция и фиксация переломов разработанным в институте чрескостным аппаратом. В 3 случаях применялся комбинированный остеосинтез с открытой репозицией и фиксацией как погружными конструкциями, так и аппаратом, который компоновали индивидуально в зависимости от вида травмы и характера повреждений. Показанием для открытой репозиции и внутренней фиксации пластинами или винтами служило наличие неконгруэнтности тазобедренного сустава.

При изолированных переломах заднего края вертлужной впадины открытую репозицию и внутреннюю фиксацию винтами выполняли у 13 больных.

Хирургическая активность при переломах костей таза и вертлужной впадины составила 45,4% за период с 1989 по 1995 годы, т. е. возросла более чем в 9 раз за период с 1958 по 1988 г. г.

При поступлении больных в состоянии шока и сочетании повреждений костей таза с травмой органов грудной или брюшной полости, врачу, проводящему обследование, необходимо определить доминирующее повреждение, что в ряде случаев бывает крайне затруднительно. Поэтому с целью определения тяжести внутригрудных и внутрибрюшных повреждений мы производим такие инструментальные методы исследования, как торако- и лапароскопия.

Визуальный осмотр внутренних органов позволяет не только объективно оценить объем и характер травмы внутренних органов, но и уточнить доминирующее повреждение. Следовательно, после эндоскопии полостей, можно с уверенностью приступить к хирургической тактике лечения - выполнению торако- или лапаротомии, осуществляя параллельно реанимационные мероприятия. Следует отметить, что выполнение торакоскопии, кроме того, позволяет под визуальным контролем произвести тщательный сбор крови для реинфузии.

Мы располагаем опытом выполнения торакоскопии при соче-танной травме таза и грудной клетки у 22 больных и живота - у 37 больных. Одновременное выполнение торако- и лапароскопии было осуществлено 7 пострадавшим. Применение эндоскопических методов исследований позволило полностью исключить напрасные торакото-мии и лапаротомии и сократить сроки дооперационного наблюдения за пострадавшими.

В тех случаях, когда по экстренным показаниям у больных с тяжелыми переломами костей таза и повреждениями мочевого пузыря, уретры, органов брюшной полости или забрюшинного пространства выполняется лапаротомия, операцию завершаем наложением внеоча-гового аппарата с введением спиц и стержней лишь в передний отдел тазового кольца. Окончательный монтаж аппарата осуществляем на 56 сутки после операции по улучшении общего состояния пострадавшего. Указанной тактики лечения мы придерживались у 4 наших пациентов.

При переломах края вертлужной впадины с вывихом или подвывихом бедра, одномоментное ручное вправление вывиха бедра должно быть произведено в экстренном порядке под наркозом в течении первых часов после травмы. При неудаче вправления вывиха консервативными средствами, а также при застарелых вывихах (более 3 недель) вправление осуществляем с помощью аппарата внешней фиксации.

Монтируем тазовую и бедренную опоры, вводим стержень в вертельную область. Перемещение головки бедра по ширине производим после постепенного низведения головки бедра на уровень вертлужной впадины за счет тракции по оси бедра. Низведение осуществляем дробно темпом не более 5 мм в сутки. Следует помнить, что при неадекватной скорости дисгракции возможно развитие неврологических расстройств в зоне иннервации седалищного нерва (чаще его малоберцовой порции), появление последних является основанием для временного прекращения дистракции и снижения ее темпа с одновременным назначением соответствующей терапии.

При наличии крупного отломка края вертлужной впадины в свежих случаях производим открытое вправление вывиха бедра, peno-

зицию отломков и осгеосинтез вертлужной впадины винтами или пластинками. Операцию заканчиваем наложением аппарата внешней фиксации.

В сроках более 2-3 суток после травмы целесообразно произвести сначала постепенное низведение головки бедра во впадину с помощью аппарата и только после этого открыто репонировать смещенные отломки края вертлужной впадины, сохраняя фиксацию аппаратом до сращения перелома.

Переломы с одновременным повреждением дна и края вертлужной впадины являются одними из самых сложных для лечения. Как правило, это многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков, сопровождающиеся вывихом бедра. Объем оперативного вмешательства в этом случае зависит от тяжести первичной травмы и доминирующего по тяжести повреждения вертлужной впадины. Первым этапом устраняется вывих бедра, затем применяются репозици-онные возможности аппарата для восстановления дна вертлужной впадины. При наличии смещенных крупных фрагментов края вертлужной впадины производится открытая репозиция их и фиксация винтами.

При значительных разрушениях дна вертлужной впадины и бесперспективности закрытой ее репозиции необходима открытая репозиция подвздошным доступом к перелому, фиксация перелома пластинками с последующим наложением чрескостного аппарата для удержания достигнутого положения отломков таза и разгрузки тазобедренного сустава.

При многооскольчатых, раздробленных переломах вертлужной впадины и бесперспективности сохранения тазобедренного сустава целесообразно наложение аппарата внешней фиксации с целью установки бедра в благоприятное положение для дальнейших восстановительных операций и ранней активизации больного.

Лабораторное обследование.

Нарушения гомеостаза при тяжелой травме, в том числе при переломах костей таза, характеризуются многообразными гормонально-метаболическими и иммуногематологическими сдвигами. Лаборатор-

ный мониторинг, позволяющий оценивать состояние пострадавшего, контролировать эффективность терапии, прогнозировать развитие осложнений, оценивать отдаленные результаты, является важным этапом в лечении травм костей. Всем больным при поступлении в клинику выполнялись следующие тесты:

• общий анализ мочи и общий анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение гемотокрита и СОЭ;

• биохимическое исследование - глюкоза, общий белок, общие липиды, мочевина и уровень электролитов - калия, натрия, кальция; гапгоглобин;

• коагулограмма с подсчетом тромбоцитов, определением времени свертывания крови, протромбинового индекса, фибриногена и продуктов его деградации;

• иммунный статус - определение популяций лимфоцитов и их функциональной активности с помощью тестов розеткообра-зования, концентрации сывороточных иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии и комплекс тестов оценки функционально-метаболической активности нетрофилов.

У пациентов, прооперированных в первые сутки после травмы, отмечалось некоторое снижение уровня эритроцитов и гемоглобина к 3 суткам, что соответствует известным описаниям постгеморрагической анемии. . Проведение адекватной терапии приводило к быстрому восстановлению показателей эритрона. Со стороны белой крови мы не отметили существенных колебаний общего содержания лейкоцитов, хотя их отдельные виды претерпевали закономерные сдвиги. Так, в раннем послеоперационном периоде обнаружено снижение числа моноцитов и лимфоцитов, что отражает развитие известной стресс-реакции при острой травме и является одним из важных компонентов формирования постгравматического иммунодефицитного состояния (Е. А. Корнева, 1991; В. Н. Александров, 1992; V. вгопЬогд е1 а]., 1996). К 20 суткам после травмы и операции число моноцитарных клеток существенно увеличивается, а лимфоидных - восстанавливается. В соответствии с разрабатываемой в институте концепцией макро-фагально-лимфоцитарной регуляции восстановительных процессов (А.

В. Осипенко, 1986; В. В. Базарный и соавт., 1995) это отражает начало активной костной консолидации. Интересно отметить, что в группе пациентов, у которых оперативное вмешательство выполнялось в среднем на 10 сутки после травмы, подобная моноцитарная реакция отмечена позже, только на 30 сутки. Изменение типичной динамики макрофагально-лимфоцитарной реакции (снижение числа клеток в первые сутки, восстановление уровня лимфоцитов к 10 суткам и существенное повышение числа моноцитов к 20 суткам) указывает на возможность нарушения иммунной регуляции восстановительного процесса. Часто она сочетается и с другими признаками иммунной недостаточности (нарушение соотношения Т/В лимфоцитов, дисиммуног-лобулинемия, нарушение функционально-метаболической активности нейтрофилов), что в целом, по нашему мнению, ведет к замедлению восстановительных процессов и является фактором риска в развитии осложнений.

Особое значение в механизмах реактивности организма имеет состояние системы гемостаза. Механизмы ее регуляции и закономерные изменения при травме хорошо описаны ранее (3. С. Баркаган, 1988; В. а1., 1988 и др.). Повреждение тканей ведет к разви-

тию гиперкоагуляции вследствие повышения прокоагулянтной активности и угнетения противосвертывающей системы. Следовательно, в остром периоде велики условия для развития тромбогеморрагических осложнений. Не останавливаясь детально на анализе коагулограммы при травме костей таза, которые не имеют специфических особенностей, следует отметить, что повышение свертывающего потенциала в первые сутки в последующем снижается, что в определенной мере связано и с проводимой терапией.

В проведенном нами исследовании выраженных сдвигов биохимических параметров установлено не было в связи с тем, что уже при поступлении пострадавшего в клинику начиналась активная терапия, существенно влияющая на эти параметры. В первые часы после травмы отмечался некоторый "электролитный дисбаланс" - тенденция к гипонатриемии, характерная реакция ткани на повреждение, у части пациентов отмечалась незначительная гипопротеинемия с умеренной гипергликемией, а изменения липидного обмена носили индивидуаль-

ный характер, в зависимости от фоновой патологии (ожирение, атеросклероз).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить определенную динамику основных показателей крови у пострадавших при травме таза. В первые сутки развиваются изменения, связанные со стресс-реакцией, кровопотерей и альтерацией тканей. Позднее выявляются признаки, свидетельствующие о нормализации гомеостаза и активности восстановительных процессов (моноцитарно-лимфоцитар-ная реакция). В условиях применения предлагаемого нами способа лечения методом внеочагового остеосинтеза указанные сдвиги восстанавливаются в более ранние сроки, а репаративные процессы протекают более активно, чем при консервативном лечении.

Для оценки тяжести состояния пострадавшего и прогнозирования дальнейшего лечения нами была разработана схема комплексного клинико-физиологического обследования больных с тяжелой травмой таза при поступлении и в первые две недели после травмы.

Обязательно проводили следующие обследования:

• клиническая оценка состояния: уровень сознания, частота дыхания и пульса в 1 минуту, величина артериального давления;

• клиническая оценка микроциркуляции: цвет кожных покровов, ногтевых лож, температура кожных покровов;

• определение кровопотери по Барашкову;

• исследование периферической крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоцитоз, СОЭ);

• ЭКГ;

• реокардиография - для определения пульсового и минутного объема сердца;

• реовазография сегмента интактной верхней конечности - для определения интенсивности кровотока в периферическом сосудистом русле (состояние централизации или децентрализации).

При поступлении больного очень важно правильно оценить тяжесть состояния и диагностировать шок. Диагностика шока часто бывает затруднена из-за позднего поступления пострадавшего в стацио-

нар, алкогольного опьянения, сопутствующей травмы головного мозга или эффекта проводимой терапии на догоспитальном этапе.

Оценку тяжести состояния и его прогнозирование проводим по специально разработанной в нашем институте программе для ЭВМ (С. Е. Вогулкин и соавт., 1990). Программа разработана на основе показателей клинико-физиологических исследований, исследования периферической кровии биохимических показателей венозной крови.

Программа прогноза позволяет определить 5 состояний пострадавшего: тяжелое, средней степени тяжести, нетяжелое, удовлетворительное, отсутствие нарушений. Кроме того, позволяет предупредить возникновение следующих осложнений раннего посттравматического периода: гиповолемию, анемию, гипокалиемию, централизацию и децентрализацию кровотока, нарушение сократительных свойств миокарда, застойные явления в малом круге кровообращения.

6.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

[12,14,17,19, 22,24, 25,26,33,34,51, 53)

После операции больного укладываем на специально приготовленную кровать с нишей для тазового кольца и бедренной опоры. Возможно временное подвешивание больного за аппарат к балканской раме, что облегчает уход за больным.

В послеоперационном периоде больным с изолированными и относительно легкими переломами костей таза разрешаем вставать с первых суток и передвигаться на костылях без нагрузки на нижнюю конечность поврежденной стороны таза. Больным с сочетанными повреждениями таза, перенесшим массивную кровопотерю и экстренные операции на других органах, а также при наличии отягощенного анамнеза, разрешаем поворачиваться в постели на вторые сутки и присаживаться к концу первой недели. Важно, чтобы не было излишней насильственной активизации. Необходимо учитывать самочувствие, общее состояние, возраст, тяжесть травмы и сопутствующие заболевания больного. В послеоперационном периоде продолжаем ин-

фузионно-трансфузионную терапию в течение 2-3 суток с целью коррекции ОЦК и водно-солевого баланса.

Репозицию костных отломков, как правило, проводим со второго дня после операции, но можно дать больному адаптироваться в течение первых 2-4 суток. Обычно на постоперационную репозицию (по I мм в сутки) уходит 3-7 суток, затем через каждые 10 суток производим сведение внешней опоры на 1-2 мм (до чувства тугого поясничного ремня). Незначительные смещения не влияют на активизацию больного, ибо аппарат обладает высокой стабилизирующей способностью.

Сроки фиксации в аппарате при переломах тазовых костей составляют 7-8 недель, а при разрывах суставов и полусуставов таза с подвывихом его половин - до 12 недель. Эти сроки обусловлены биологическими сроками сращения костей, которые равны 8 неделям. Заживление суставов и полусуставов протекает, в зависимости от величины диастаза, в течение 10-12 недель, следовательно, раннее прекращение фиксации может привести к их расхождению. При неудаче одномоментного вправления центрального вывиха бедра и неполной репозиции отломков таза в аппарате продолжаем постепенное вправление вывиха и коррекцию положения отломков таза в послеоперационном периоде. Крылья таза с помощью тазовой опоры постепенно разводим для получения диастаза между отломками до 15-20 мм. После этого проводим дозированную дистракхдаю по оси бедра и оси шейки темпом 2-4 мм в сутки, дробно по 0,25-1 мм несколько раз в день до низведения суставной поверхности лонно-седалшцного блока на уровень суставной поверхности подвздошной кости, а затем крылья таза сводим между собой. Не следует сохранять перерастяжение (1-1, 5 см) в тазобедренном суставе на срок более 10-14 дней. Стабилизацию аппарата производим в положении незначительного растяжения щели тазобедренного сустава до 4-6 мм.

После появления начальных признаков сращения дна вертлуж-ной впадины (4-6 неделя после операции) удаляем стержень из вертельной зоны, и в аппарате производим движения в тазобедренном суставе с амплитудой 30-40° с помощью шарниров, соединяющих параллельные стержни с обеими опорами. Аппарат снимаем не ранее,

чем через два месяца после операции. Если имеются повреждения таза, требующие более длительной фиксации, в срок два месяца снимаем только опору с бедра.

При хорошем сопоставлении отломков, стабильной фиксации в аппарате больные с переломами костей таза обычно через 1-2 месяца после операции ходят без костылей, не ощущая болей, занимаются посильным трудом, могут себя обслуживать.

При переломах вертлужной впадины частичная нагрузка на оперированную конечность после снятия аппарата разрешается не ранее 6 месяцев после остеосинтеза, полная нагрузка - не ранее 9 месяцев.

Перевязку проводят на следующий день после операции, затем в течение недели через день, в более поздние сроки - один раз в неделю. В случае возникновения воспаления кожи вокруг спиц или стержней перевязки производят чаще и сочетают их с обкалыванием мягких тканей растворами антибиотиков. Больные с переломами костей таза должны быть обеспечены набедренными повязками в виде юбки.

7. ОСЛОЖНЕНИЯ

[13, 14,19, 24,25, 26,28, 29, 33,35, 40]

Данные литературы и наши собственные наблюдения позволяют разделить осложнения, которые могут возникнуть при наложении аппаратов внешней фиксации на таз, на непосредственные, возникающие во время наложения аппарата, и отдаленные, возникающие в послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки. К первой группе осложнений относятся:

1. Массивные кровотечения, связанные с повреждением крупных сосудов таза или смещением крупных отломков, что может повлечь повреждение большого количества внутрикостных сосудов более мелкого диаметра. Кровотечение из них по массивности не уступает сосудистым. Поэтому вводить металлоконструкции в кости следует чрезвычайно осторожно, не вызывая малейшего смещения отломков. К неотложным мероприятиям при данном осложнении относятся:

• интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия;

• ревизия раны с наложением лигатуры и шва на сосуд;

• при продолжающемся кровотечении из внутрикостных сосудов - перевязка внутренних подвздошных артерий.

2. Опасным осложнением следует считать перфорацию стенки живота или таза спицей с повреждением внугритазовых сосудов и органов. Это осложнение возникает при введении металлоконструкций без учета анатомически оптимальных зон и углов введения в них, а также глубины введения. Проводятся следующие неотложные мероприятия:

• лапароскопия или лапарогомия с целью ревизии органов и сосудов живота и таза;

• наложение шва на стенку поврежденного органа или сосуда.

3. Сколы кости вокруг стержня, вызванное нарушением правил введения стержней. Плохо введенные стержни неспособны обеспечить надежную фиксацию аппарата, поэтому необходимо повторное введение металлоконструкций.

Отдаленные осложнения включают:

• прорезывание спицами мягких тканей и костей таза;

• переломы стержней;

• воспаление мягких тканей вокруг спиц и стержней;

• нагноение мягких тканей вокруг стержней с образованием флегмон;

• анаэробную инфекцию;

• околоспицевые остеомиелиты;

• контрактуры суставов нижних конечностей ;

• невралгии и невриты;

• пролежни от сдавленна сосудов металлоконструкциями и кровотечения;

• тромбофлебиты;

• асептический некроз головки бедра.

Лечение отдаленных осложнений производится по общим правилам. К наиболее коварным из них следует отнести кровотечения из ягодичных сосудов, которые могут возникнуть как постгравматиче-

ские осложнения (разрыв постгравматических аневризм ягодичных сосудов). Эти кровотечения могут возникнуть через месяц и более после травмы, они ликвидируются перевязкой внутренних подвздошных артерий.

С целью предупреждения переломов стержней, введенных в кости, нами проведены экспериментальные исследования: выявлена предельная прочность губчатой ткани кости в вертикальном и горизонтальном направлениях, а также определена прочность применяемых стержней и стали 12X18Н9Т, титановых сплавов ВТО, ВТ1, ВТ6, ВТ14 - разрешенные для применения в медицинской практике. Выявлено, что для выполнения чрескостного остеосинтеза стержни должны быть изготовлены лишь из титанового сплава ВТ14 и высокотемпературной термомеханической обработки. Это позволило полностью исключить данное осложнение.

Среди 89 больных, оперированных с применением внеочагового остеосинтеза, осложнения отмечены у 10 пострадавших (11,2%), в том числе: нагноение мягких тканей вокруг спиц и стержней у 6 больных, контрактуры тазобедренного сустава при переломах костей таза без повреждения вертлужной впадины - у двух, перелом стержня - у двух больных. Кроме того, у 5 больных имели место осложнения, не связанные с операцией внеочагового остеосинтеза, а были обусловлены характером травмы - неврит седалищного нерва у 3-х пострадавших, желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы у одного больного и тромбоэмболия легочной артерии у одного больного.

Из 229 пострадавших с повреждениями костей таза и вертлужной впадины умерло 8 больных (3,4%), причем все они имели соче-танные повреждения. У погибших причиной смерти явились тяжелая черепно-мозговая травма, шоковое легкое, невосполненная кровопо-теря - по два случая, сердечно-сосудистая недостаточность, жировая эмболия и тромбоэмболия - по одному.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура повреждений костей таза следующая: монофокальные повреждения (55, 8%), полифокальные повреждения (44, 2%). У каждого пятого больного наблюдалась политравма. Из 48 больных с пере-

ломами вертлужной впадины и таза доминирующее повреждение вертлужной впадины было у 32 пострадавших. Основными причинами повреждений костей таза являются дорожно-транспортные происшествия (55,5%) и падения с высоты (30,1%).

С целью объективизации результатов лечения различными методами, которые применялись в клиниках нашего института, больные с переломами типа В, С и вертлужной впадины были разделены на 4 группы и проведено сравнение некоторых показателей.

Консервативное лечение (81 пострадавший): средние сроки госпитализации 87±8 дней; осложнения, связанные с методом лечения отмечены у 22 (27,1%) больных, в том числе пневмонии и пролежни у 8 пострадавших. Временная инвалидность до года определена 53,3% больным, стойкая - 18,5%. Средние сроки сращения переломов 8,5 недель.

Чрескосгный остеосинтез стержневыми аппаратами Н. А. Серебренникова осуществлен у 10 пострадавших. Остеосинтез выполняли в остром периоде травмы. Через 2-3 недели больные могли вставать с постели и ходить с помощью костылей. Сроки фиксации таза в аппарате 6-8 недель, сращения переломов - 8 недель, стационарного лечения - 89±10 дней.

В послеоперационном периоде у 9 больных развились осложнения -смещение костных отломков (5), нагноение околостержневых ран (4), остеомиелит крыла подвздошной кости (1), повреждение ягодичных сосудов с массивной кровопотерей и летальным исходом (1). Временная инвалидность II гр. определена у 5 больных, постоянная -У*.

Чрескосгный остеосинтез аппаратом с использованием пучков спиц осуществлен 22 пострадавшим. Аппарат позволял только сжимать тазовое кольцо. Остеосинтез выполняли в первые 2-3 суток после травмы. Через 3-4 дня могли вставать и ходить с помощью костылей. Сроки фиксации таза в аппарате и сращения переломов - 8-9 недель, стационарного лечения - 53+6 дней, У И из 22 больных возникли осложнения - нагноение околоспицевых ран (2), нестабильность фиксации отломков (3), пневмония (2), контрактура тазобедренного

сустава (1). Временная инвалидность II группы определена у 4 больных.

Анализ неудовлетворительных результатов и осложнений показал, что применяемые аппараты не обладали достаточными репозици-онными и фиксационными свойствами, накладывались без учета анатомических особенностей, а стержни и спицы вводились в зоны, не обладающие морфометрическими параметрами, необходимыми для их надежной фиксации.

Чрескостный остеосинтез с использованием аппаратов собственной конструкции выполнен у 89 больных. Сроки фиксации в аппарате - 74±12 дней, осложнения, связанные с применением метода, отмечены у 10 пострадавших: нагноение околоспицевых ран (6), перелом стержня (2), контрактура тазобедренного сустава (2). Временная инвалидность II группы определена 13 (7%), постоянная - 3, 9% больным.

В то же время необходимо отметить, что при наличии хорошо налаженной амбулаторной травматологической помощи, больные могут быть выписаны домой уже через 2-3 недели после стабилизации аппарата и обучения ходьбе. Следовательно, сроки стационарного лечения резко сокращаются, что позволяет значительно улучшить кли-нико-экономические показатели.

При многооскольчатых переломах костей таза и вертлужной впадины с целью изменения количества металлических конструкций и осуществления полноценной репозиции фрагментов, целесообразно применение рассасывающихся штифтов Ро1урш 2.0, что и было выполнено нами у 2-х пострадавших.

Для оценки функции востановленного тазового кольца как кинематического звена опорно-двигательного аппарата с целью получения объективного подтверждения эффективности лечения больных с использованием чрескостного остеосинтеза у 10 больных было проведено биомеханическое исследование.

Комплексное биомеханическое и элекгромиографическое исследование, включающее определение статической опороспособности конечностей, а также синхронное проведение подографии, гониографии, регистрация опорных реакций стоп, осцилло!рафии угловых отклоне-

ний газа и плечевого пояса в сагиттальной и фронтальной плоскостях, скорости ходьбы и биоэлектрической активности мышц позволяет оценить в динамике степень восстановления функций опорно-двигательной системы (ОДС) в статике и ходьбе.

Исследование проведено до лечения, в процессе лечения, через 2,5 месяца после операции и через 6 месяцев после снятия аппарата.

Биомеханическое исследование ОДС до остеосингеза выявило при стоянии больных сгибательную установку тазобедренного и коленного суставов больной конечности, увеличение наклона плечевого пояса и уменьшение наклона таза кпереди. Вынужденная позовая установка обусловливает уменьшение нагрузки на конечность с поврежденной стороны до 37% и перегрузку передних отделов стоп. Показатели фаз шага и амплитуда движений в коленном суставе конечности снижены по сравнению с противоположной стороной, передние толчки значительно повышены с двух сторон. Фронтальные и сагиттальные колебания сегментов туловища, а также биоэлектрическая активность средних ягодичных и двуглавых мышц бедра имели выраженную асимметрию показателей. Скорость ходьбы замедлена в связи с двусторонним преобладанием силы передних толчков относительно задних.

Исследование ОДС в условиях фиксации аппаратом спустя 2,5 месяца после его наложения выявило тенденцию к нормализации показателей позовой установки фаз шага и распределения веса тела на конечности, а также уменьшение асимметрии сагиттальных колебаний плечевого пояса в одноопорные периоды шага и восстановление соотношения переднего и заднего толчков больной конечности.

Исследование через 6 месяцев после снятия аппарата показало, что внутрифазовая перестройка шага приобретает компенсированный характер, соотношение передних и задних толчков обеих конечностей нормализуется, асимметрия фронтальных колебаний таза и сагиттальных колебаний обоих сегментов туловища значительно уменьшается, улучшается биоэлектрическая активность средних ягодичных мышц, скорость ходьбы приближается к норме.

Следовательно, в условиях закрытого остеосинтеза переломов костей таза аппаратом внешней фиксации, при полноценной функцио-

ильной нагрузке в процессе лечения, наряду с положительной динамкой клинико-рентгенологических показателей, наблюдается опти-шзация функционального состояния ОДС в статике и ходьбе, что яв-щется показателем эффективности лечения и целенаправленной реа->илитации больных с переломами костей таза. Сравнить биомеханические исследования у больных с чрескостиым остеосинтезом с боль-[ыми, леченными консервативными способами, невозможно, т. к. эти ольные лежачие и обследованию не подлежат.

Разработанная технология лечения больных с переломами косей таза и вертлужной впадины, включающую в себя необходимый бъсм клинических и инструментальных обследований, различные ва-ианты методики лечения на всех этапах лечения, полноценную инфу-аднную терапию, предложенную нами схему оценки степени тяжести эстояния больного, меры профилактики возможных осложнений и равила послеоперационного ведения пострадавших позволили нам жратить летальность при данном виде повреждений до 10,4%, ос-гж нений до 11,2%, уменьшить инвалидность в 2,4 раза, улучшить ¡атомические и функциональные исходы. Применение трехплоскост-)го аппарата внеочагового остеосинтеза позволило сократить сроки ационарного лечения в 1,2 раза в группе больных с тяжелыми Пересами костей таза и вертлужной впадины.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

На основании собственных исследований и данных литературы 1 считаем, что показпниями к чрескостному остеосинтезу являются реломы вертлужной впадины и костей таза со смещением отломков лее 2 мм, при полной или частичной утрате задней стабильности ювого кольца (переломы типа С и В классификации АО), а также и переломах типа А2.2 и А2.3 с целью ранней активизации больных трофилакгики возможных осложнений со стороны дыхательной и >дечно~сосудистой систем, отивопоказаниями к применению метода являются:

декомпенсировашше состояния дыхательной и сердечнососудистой систем больного; психические заболевания; анаэробная инфекция конечностей и таза; сепсис;

гнойничковые заболевания кожи в области таза, а также нагноившиеся открытые переломы тазовых костей; ожоги и отморожения тканей в области таза III и IV степени.

ВЫВОДЫ

1. Анализ лечения больных с переломами костей таза с 1958 п< 1989 г.г. показал, что основным методом являлся консерва тивный, а применение открытой репозиции и внутренней фик сации сдерживалось травматичностью доступов во время one рации. Применение ранее существовавших аппаратов внеи: ней фиксации решало единственную задачу - фиксацию тазе вого кольца при различных переломах. Однако эти метод лечения при тяжелых переломах костей таза давали больше число осложнений и высокий процент выхода на инвалщ ноегь.

2. Учитывая все недостатки существующих чрескостных аппар; тов, фиксирующих переломы костей таза, нами был разраб» тан новый аппарат для остеосинтеза переломов тазовых ко тей и компрессионно-дистракционный аппарат для лечеш повреждений тазобедренного сустава, которые позволяй управлять положением костных отломков в трех взаимопе пендикулярных плоскостях.

3. Новая конструкция обеспечивает надежную фиксацию отло ков, позволяет начинать движения в тазобедренных суставах раннем послеоперационном периоде, что способствует бы трому восстановлению функции тазовых органов, сердечн сосудистой и дыхательной систем.

4. Изучение анатомо-морфологических особенностей костей тг позволило определить безопасные зоны для введения спин стержней при наложении чрескостного аппарата. Для стер

ней - седалищные бугры, лобковые бугорки, передне-нижние ости подвздошных костей и задние трети их гребней. Для спиц - передние две трети гребня подвздошной кости, передние верхние ости подвздошных костей.

5. Клиника-рентгенологическая картина, дополненная внутренней и наружной косой или вертлужными проекциями, а также данными современных методов обследования пострадавших с тяжелыми повреждениями костей таза (компьютерная томография и ядерно-магнитнорезонансная томография) позволяют уверенно провести дифференциальную диагностику.

6. Ранняя репозиция с восстановлением анатомии и функции тазобедренного сустава является основным условием в лечении повреждений костей таза. Оперативное лечение в виде чре-скостного остеосинтеза показано при переломах вертлужной впадины и костей таза со смещением отломков более 2 мм при полной или частичной утрате задней стабильности тазового кольца. При невозможности достичь удовлетворительного сопоставления отломков необходимо выполнение второго этапа оперативного лечения - открытой репозии и внутренней фиксации.

7. В оценке тяжести состояния пострадавшего и для прогнозирования дальнейшего лечения больных с тяжелыми повреждениями костей таза может быть использована разработанная нами схема комплексного клинико-физиологического обследования пострадавших. Правильная оценка состояния больного позволяет выработать эффективную тактику лечения на различных этапах реабилитации.

8. При поступлении больных в состоянии шока и сочетании переломов костей таза с травмой груди и живота, для определения доминирующего повреждения и степени тяжести внутренних органов кроме общепринятых методов клинического обследования необходимо проведение торако- и лапароскопии. Это позволит исключить напрасные торако- и лапарото-мии, определить очередность выполнения оперативных вмешательств, а при торакоскопии - наиболее эффективно осу-

ществить дренирование плевральной полости с целью последующей реинфузии аутокрови. 9. Анализ лечения больных с повреждениями костей таза и верт-лужной впадины с применением чрескостного остеосинтеза аппаратами нашей конструкции за период с 1989 по 1995 г. г. показал, что хорошие результаты получены у 64,6%, удовлетворительные - 29,7%, неудовлетворительные - 5,7%. Основной причиной плохих исходов были тяжелые повреждения вертлужной впадины с центральным вывихом бедра у больных, которые поступали в сроки более 1,5 месяцев после травмы и лечения в общехирургических стационарах. Разработанная технология лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины позволили нам при тяжелых видах повреждений

сократить летальность до 10, 4%, сократить число осложнений до 11,2%, уменьшить инвалидность в 2,4 раза, сократить сроки стационарного лечения в 1,2 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Противошоковая помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в лечебных учреждениях крупного города (организация, диагностика, лечение): Материалы 1 Всесоюзной науч. -практ. конференции по вопросам предупреждения дорожно-транс-портного травматизма. - М., 1977. - С. 234-235. (соавт. Г. Я. Минддин, В. В. Гусев, А. Д. Семко и др.).

2. Роль эндоскопических исследований в диагностике и лечении больных с сочетанной травмой, осложненной шоком: Тезисы докладов Респ. конференции по проблеме "Клиника, диагностика и лечение со-четанных повреждений, сопровождающихся шоком", 3-4 октября 1978 г. - JL, 1978. - С. 18-19 (соавт. Э. К. . Николаев, В. П. Сидоров, Б. М. Браташ и др.).

3. Значение лапаро- и торакоскопий в диагностике и лечении больных, с механической травмой, осложненной шоком. Травматический шок // Республиканский сб. науч. тр.: Актуальные вопросы лечения. -Л., 1979. - Вып. 6. - С. 25-29 (соавт. В. Н. Климов, В. П. Сидоров, Б. М. Браташ и др.).

4. Применение торакоскопий при некоторых видах травмы грудной клетки: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Свердловск, 1981. - 15 с.

5. Социально-экономические аспекты интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы // Осложнения раннего постшокового периода травматической болезни (патогенез, клиника, профилактика, лечение): Республиканский сб. науч. тр. — Л. : Изд-во ЛенНИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе, 1987. - С. 94-98 (соавт. Э. К. Николаев, Р. П. Бабаева, В. Н. Пастухов).

6. Инвалидность от травм опорно-двигательной системы в городе с развитым машиностроением и металлургией // Профилактика травматизма и инвалидности от травм среди работающих в различных отраслях народного хозяйства: Научные труды. - Казань, 1988. - С. 37-43 (соавт. И. П. Дурманова, Е. И. Заводовская).

7. Источники и остановка массивных тазовых кровотечений при дорожно-транспортных происшествиях // Клинические аспекты травматологии: Тез. докл. межобл. науч. -практ. конф. травматологов-ортопедов "Дорожно-транспортный травматизм профилактика, тактика и результаты лечения пострадавших'-Ижевск, 1989. -С. 35-36 (соавт. К. П. Минеев).

8. Анатомо-хирургическое обоснование применения аппарата Илизарова при переломах костей таза // Комплексное лечение больных с тяжелой скелетной травмой: Сб. науч. тр. ВКНЦ ВТиО. - Курган, 1989. - С. 47-52 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах, И. Л. Шлыков).

9. Анатомо-функциональное обоснование внешней фиксации костей таза при переломах // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы III международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. -Рига, 1989. - С. 132 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах).

10. Медицинская служба крупного города в ликвидации последствий катастрофы // Актуальные вопросы медицины катастроф с учетом опыта работы по организации медицинской помощи пострадавшим при катастрофе в Башкирии : Тез. докл. Всероссийской конференции, 22-23 февраля 1990 г. - Уфа, 1990. - С. 93-95 (соавт. И. П. Дурманова).

11. Принципы оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе и в условиях специализированной травматологической больницы // Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования. Холодовая травма: Тез. докл. зональной науч.-практ. конференции, Хабаровск, октябрь 1990. -Хабаровск, 1990. -С. 39-41 (соавт. С. в! Семенов, А. П. Гавурин).

12. Современные методы лечения тяжелой травмы таза // Проблемы травматологии и ортопедии: Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик, 14-15 ноября 1990 г. - Таллин, 1990. - Т. 1. -С. 132-133 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах).

13. Профилактика осложнений, связанных с применением ком-прессионно-дистрационного метода лечения при переломах костей таза// V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, Ленинград, 2-4 октября 1990: Тезисы докладов. -Ярославль, 1990. - Часть 1. - С. 253-255 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах, В. М. Ткачев).

14. Анатомо-хирургическое обоснование наложения аппаратов внешней фиксации при переломах костей таза // Морд. гос. ун-т им. Н. П. Огарева. -Саранск, 1990. - 216 с. -Деп. во ВНИИМИ 23. 08. 90 Шифр Д—20316 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах).

15. Повреждения семенных пузырьков при переломах костей таза // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии: Тезисы обл. науч. -практ. конференции. - Полтава, 1990. - С. 196-197 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах, А. Н. Челноков).

16. Лечение тяжелых переломов костей таза методом Г. А. Или-зарова // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 70-летию Г. А. Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрескостного остеосинтеза, г. Курган, 13-15 июня 1991. - Курган, 1991. -С. 105-106 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах).

17. Особенности методики наложения аппаратов внешней фиксаций при повреждениях таза // Реактивность организма и регенерация тканей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе: Сб. науч. тр. /СФ ВКНЦ "ВТО". - Курган, 1991. - С. 105-109 (соавт. К. К. Стэльмах, К. П. Минеев).

18. Пути снижения временной нетрудоспособности у больных с тяжелой травмой таза// V съезд травматологов-ортопедов Белорусской ССР: Материалы съезда, Гродно, сентябрь 1991г. - Гродно, 1991. - С. 27-28 (соавт. К. К. Стэльмах, К. П. Минеев).

19. Лечение переломов костей таза аппаратами внешней фиксации: Метод. рекомендации/МЗ РСФСР; Сост. С. М. Кутепов, Н. В. Новицкая, К. П. Минеев, К. П. Стэльмах. - Свердловск, 1991. - 13 с .

20. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении переломов костей таза // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. конференции. - Казань, 1991. - С. 73-74 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах).

21. Улучшение хирургической помощи пострадавшим с соче-танной травмой кровеносных сосудов в условиях крупного индустриального региона // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: Тезисы Всесоюзной науч. конференции, т. Запорожье, 15-20 сентября 1991 г. -М., Запорожье, 1991. - С. 70-72 (соавт. В. Л. Ермолаев, О. А. Лобут).

22. Опыт лечения переломов костей таза аппаратами внешней фиксации // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и переломов костей таза: Сб. науч. тр. /МЗ РСФСР, СФ ВКНЦ "ВТО". - Екатеринбург, 1992. -С. 146-150 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах).

23. Лечение множественных и сочетанных переломов костей таза аппаратами внешней фиксация // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм: Тезисы докладов науч. конференции, 2627 мая 1992. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 110-111 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах, В. М. Ткачев).

24. Анатомо-хирургическое обоснование лечения тяжелых переломов костей таза аппаратами внешней фиксации. - Екатеринбург:

Изд-во Урал, ун-та, 1992. - 160 с. (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэль-мах).

25. Опыт лечения переломов вертлужной впадины // Материалы Пленума правления Всероссийского научного мед. общ-ва травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения чл. -корр. АМН СССР, засл. деятеля науки РСФСР, проф. В. Д. Чакпина, 24-28 февраля 1992 г. - Екатеринбург, 1992. - С. 125-126 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах, А. В. Рунков).

26. Применение компрессионно-дистрадионного спице-стержневого аппарата при лечении тяжелых повреждений костей таза // Вопросы травматологии и восстановительной хирургии: Науч. тр. НИЦТ "ВТО". - Казань, 1993. - Т. X. -С. 97-100 (соавт. К. К. Стэльмах).

27. Развитие научных проблем в Екатеринбургском филиале Научного Центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г. А. Илизарова // Травматология и ортопедия Россия. - 1993. -№ 1. - С. 69-74 (соавт. И. А, Стахеев, 3. И. Горбунова).

28. Социально-экономическая эффективность лечения тяжелых переломов костей таза спице-стержневым аппаратом внешней фиксации/ Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ, 14-17 сентября-Ярославль, 1993. - С. 80-81 (соавт. К. К. Стэльмах, К. П. Минеев).

29. О выборе металла для стержневых внеочаговых аппаратов // EMRS 1993 Fall Meeting. 4th European East-West Conference & Exibithion on Materials and Process: Biomaterials and Technology for their production, Tavria Palace. St-Petersburg (Russia), October 17-21, 1993. -C. 129. - N. E—1-1 IP. (соавт. A. M. Лавруков, Д. И. Глазырин, А. Б. Томилов, В. А. Мухачев).

30. Лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошных сочленений аппаратом внешней фиксации И Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО", 26-28 января 1994 г. -Казань, 1994. -С. 122-123 (соавт. К. П. Минеев, К. К. Стэльмах, А. В. Рунков).

31. Методика проведения чрескостного остеосинтеза при переломах костей таза: Уч. -метод, пособие. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1994. - 31 с. (соавт. К. К. Стэльмах, К. П. Минеев).

32. Особенности лечения застарелых повреждений таза // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь: Новое в лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл. Всероссийской науч. -пракг. конференции. - С.-Петербург-Иошкар-Ола, 1994. - Часть 2. - С. 8-9 Ссоавт. К. К. Стэльмах, А. В. Рунков).

33. Способ наложения компрессионно-дистракционного аппарата при множественных переломах костей таза и нижних конечностей: Метод, рекомендации I МЗ и мед. промышленности РФ; Сост. С. М. Кутепов, К. К. Стэльмах, К. П. Минеев, Г. А. Шевалаев. - Екатеринбург, 1994. - 19 с.

34. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза аппаратами внешней фиксаций // Материалы Первого Пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ, 28-30 сентября 1994 года. -Самара, 1994. - С. 95-96 (соавт. К. К. Стэльмах, А. В. Рунков).

35. Статико-кинематические особенности больных с переломами таза // II Всероссийская конференция по биомеханике. Памяти Н.

Бернштейна, 22-25 ноября 1994 г.: Тезисы докладов. -Нижний Новгород, 1994. - Том 1. - С. 125-126 (соавт. Л. И. Мякотина, К. К. Стэльмах).

36. Совершенствование оценки функциональных исходов при ючении переломов костей таза методом чрескостного остеосинтеза // Современные аспекты травматологии и ортопедии: Тезисы докладов [тоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО", 8-9 де-абря 1994 г. - Казань: Медицина, 1994. - С. 100-101 (соавт. К. К. /тэльмах, Л. И. Мякотина).

37. Аспекты инфузионно-трансфузионной терапии в травмато-огической практике // Современные аспекты травматологии и орто-едии: Тезисы докладов итоговой науч.-практ. конференции НИЦТ ВТО", 8-9 декабря 1994г. - Казань: Медицина, 1994. - С. 135 (соавт.

К. Стэльмах, О. Н. Савельев).

38. Некоторые особенности и меры профилактики повреждений агистральных сосудов спицами при чрескостном внеочаговом остео-

синтезе // Веста, хирургии им. Грекова. - 1994. - Т. 153, № 7-12. - С. 109-112 (соавт. В. J1. Ермолаев, А. И. Исайкин).

39. Чрескостный остеосинтез таза при переломах в области вертлужной впадины: Метод, рекомендации / МЗ МП РФ, Сост. С. М. Кутепов, А. В. Рунков. -Екатеринбург, 1994. -15 с.

40. Лечение переломов таза с повреждением вертлужной впадины // Травматологии и ортопедии России. - 1995. - № 3. - С. 13-17 (соавт. А. В. Рунков).

41. Экспериментально-клиническое обоснование лечения переломов вертлужной впадины аппаратами внешней фиксации // Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 3. - С. 18-20 (соавт. К. К. Стэльмах, К. П. Минеев, Г. А. Шевалаев).

42. Иммунологические подходы в технологии лечения и реабилитации больных после тяжелых травм // International Journal of Immunorehabilitation. - July, 1995. - Number I. - С. 67 (соавт. В. В. Базарный, Н. В. Новицкая, А. Н. Челноков и др.).

43. Стратегия и тактика инфузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кровопотерей. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1996. - 186 с. (соавт. О. Н. Савельев).

44. Лечение переломов костей таза // Вопросы травматологии и ортопедии: Юбилейная науч.-практ. конференция. - Иркутск, 1996. -С. 68-70.

45. Treatment öf acetabular fractures with external fixation devices // Chirurgia narzadow ruchu i ortopedia polska / Organ polskiego towarzystwa ortopedycznego i traumatologicznego: Chirurgia organorum motus et orthopaedicae polonicae. - 1994. - Suplement 4, Tom LIX. - P. 168-169 (co-author A. V. Runkov).

46. External Fixation of Severe Pelvic Fractures // XII International Congress of Emergency Surgery and Intensive Care: First Congress of the European Association of Emergency Surgery (EAES), (7-22 September 1995, Oslo, Norway /Under the Patronage of Council of Europe and Ulleval University Hospital (co-authors A. V. Runkov, К. K. Stelmakh).

47. Пат. 1811386 СССР, МКИ 5 A 61 В 17/60. Айпарат для ос-теосинтеза переломов тазовых костей / С. М. Кутепов, К. П. Минеев,

К. К. Стэльмах, И. J1. Шлыков (РФ). - № 4751188/14; Заявлено 18.10.89; Опубл. 23.04.93, Бюл. № 15. //Изобретения. - 1993. -№ 15.

48. Пат. 2062612 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/ 66. Компрессионно-дистракдионный аппарат для лечения повреждений тазобедренного сустава / С. М. Кутепов, К. П. Минеев, К. К. Стэльмах (РФ). - № 5065538/14; Заявлено 04.10.92; Опубл. 27.06.96, Бюл. № 18. // Изобретения. -1996. -№ 18.

49. The NK cells and proliferation disorders// Scand.J.Immunol. -1996. -Vol.43, N 6. -P.693. -XXVIIth Meeting of the Scandinavian Society for Immunology, Turku, May 24-27 1996 (co-authors V.V.Bazamyi, A.A.Sokolovskaya, M.M.Kochan).

50. Вопросы идентификации переломов костей таза и вертлуж-ной впадины // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза: Сб.научлр. -Екатеринбург, 1996. -С.14-17.

51. Способ лечения разрывов лонного сочленения // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза: Сб.науч.тр. -Екатеринбург, 1996. -С. 18-21 (соавт. К.К.Стэльмах, Л.Н.Кочутина).

52. Разработка лечения переломов костей таза аппаратами внешней фиксации: Отчет о НИР/ МЗ РСФСР, СФ ВКНЦ "ВТиО"; Научный руководитель темы д.м.н.Б.С.Розенштейн. -№ГР 01870084273; Инв. №02920010337. -Курган, 1991. -35 с.

53. Разработка и совершенствование методов диагностики и лечения больных с тяжелой травмой таза и длинных трубчатых костей: Отчет о НИР/ МЗ РСФСР, СФ ВКНЦ "ВТиО", Научные руководители темы к.м.н.С.М.Кутепов, д.м.н.Н.В.Новицкая. -№ГР 01920016033; Инв.№02940003025. -Свердловск, 1993. -100 с.

54. Место внеочагового остеосинтеза в лечении пострадавших с тяжелой травмой таза // Гений ортопедии. -1996. -№ 2-3. -С.93-94.