Хирургическое лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости" (экспериментально-клиническое исследование)

Шпиняк, Сергей Петрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости" (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шпиняк, Сергей Петрович Саратов 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости" (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ШПИНЯК СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ЯНВ 2013

Саратов-2013

005048375

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Барабаш Юрий Анатольевич.

Официальные оппоненты: Каплунов Олег Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПУ Волгоградский ГМУ Минздрава Российской Федерации, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ, профессор.

Слободской Александр Борисович, доктор медицинских наук, ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Саратова, отделение ортопедии, заведующий отделением.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «23» января 2013 г. в «13-00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Повреждения бедренной кости среди всех переломов по частоте составляют 15-45% (Войтович A.B., 1994; Котельников Г.П., 1998; Шапиро К.И., 2006), а закрытые диафизарные переломы занимают второе место по частоте (10,4-23,9%) среди переломов длинных костей (Швед С.И., Сысенко Ю.М., Новичков С.И., 1998). К наиболее сложным по реабилитации относятся диафизарные оскольчатые переломы. Частота их среди всех закрытых повреждений составляет 3,2-35,7% (Волошенюк А.Н., 1990; Морозов В.П., 1993). Рост их числа является одним из существенных факторов, обусловливающих актуальность проблемы лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости (Редько И.А., Дирин В .А., Копылова М.А., 2003; Сысенко Ю.М., Смелышев К.Н., 2003). Хирургическая реабилитация таких пациентов сложна и приводит к осложнениям, неудовлетворительным исходам в 10,8-16,8% случаев (Николен-ко В.К. Брижань Л.К., Аксенов Ю.В., 1997; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1998). По данным сотрудников BMA им. С.М.Кирова, замедленная консолидация, несращение и ложные суставы при оскольчатых переломах бедра возникают в 9 раз чаще, чем при переломах других типов (по М.Е. Muller), а неудовлетворительные исходы лечения при оскольчатых переломах бедра встречаются в 3,2-35,7% (Швед С.И., Сысенко Ю.М., Новичков С.И., 1998). Инвалидность от подобной травмы наступает в 13-15% случаев (Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 2002). Эти данные указывают, в частности, на наличие проблемы выбора надежных тактики и технологии лечения таких пациентов в остром и раннем посттравматическом периодах.

Значительное количество неудовлетворительных исходов лечения больных с оскольчатыми переломами бедра (замедленная консолидация, несращение, ложные суставы, дефекты костей) указывает на то, что проблема сращивания концов отломков длинной кости остается одной из важных в травматологии. Одним из факторов, влияющим на заживление перелома, является дискоординация пери-

ферического кровообращения и дислокация осколка с созданием клиновидного дефекта кости, а также состояние минеральной плотности кости (Лаврище-ва Г.И., 1974; Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В., Чиркова A.M., 2003; Свешников А.А., 2006).

В итоге следует заметить, что средства объективизации течения репара-тивного остеогенеза способны более реально отразить состояние заживления перелома при комплексном их использовании. В равной степени и методы хирургической реабилитации пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости могут быть наиболее позитивны при комбинированном использовании и адаптации к особенностям клинического течения и заживления костной раны.

Цель исследования. Оптимизировать условия выбора методики хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости, обеспечивающей оптимальное восстановление опорно-двигательной функции конечности на основе экспериментальных и клинических данных.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости с помощью различных современных видов остеосинтеза (чрескостный, внутрикостный, накостный).

2. На макетах оскольчатого перелома (типа «В») выполнить экспериментальные испытания прочности фиксации отломков различными видами остеосинтеза при разнонаправленных нагрузках:

а) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спицевой компоновке по Илизарову;

б) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой компоновке (с парафрактурным введением стержневых чрескост-ных элементов под различными углами к линии перелома);

в) интрамедуллярный остеосинтез стержнем с поперечным блокированием винтами;

г) накостный остеосинтез пластинами БСР и ЬСР с различным рычагом крепления (с парафрактурным введением различного количества винтов).

3. Определить рациональные варианты остеосинтеза диафизарного ос-кольчатого перелома бедренной кости, соответствующие особенностям повреждения.

Научная новизна

Подтверждена и получила дальнейшее развитие концепция о влиянии степени фиксации отломков на процессы репаративной регенерации костной ткани.

Дано экспериментально-теоретическое обоснование влияния стабильности фиксации поврежденного сегмента на нарушение репаративной регенерации, сроки сращения и нетрудоспособности при диафизарных оскольчатых переломах бедренной кости.

Разработана концепция хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости, основанная на комплексном анализе экспериментальных и клинических данных и сопоставлении исходов различных вариантов остеосинтеза.

Разработаны и обоснованы условия выбора наиболее рациональных способов остеосинтеза бедренной кости.

Практическая значимость работы Разработаны и внедрены в клиническую практику: 1) устройство и мало-инвазивный способ лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости (патент РФ № 101352, патент РФ № 2432138; 2) устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей (патент РФ № 108949); 3) аппарат для репозиции отломков длинных трубчатых костей (патент РФ № 114601); 4) устройство и способ репозиции и фиксации отломков длинных трубчатых костей при интрамедуллярном остеосинтезе (приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011); 5) устройство для введения интрамедул-лярного стержня (приоритетная справка №2012128287 от 04.07.2012); 6) репо-зиционно-фиксирующее устройство для проведения интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей (приоритетная справка №2012148458 от 14.11.12);

7) перфоратор трубчатой кости (приоритетная справка №2012145833 от 13.07.2012), которые делают более эффективным, доступным и менее затратным процесс хирургической реабилитации (уменьшение интраоперационной кровопотери, риска возникновения инфекционных осложнений и воздействия рентгеновского облучения на пациента и медицинский персонал; сокращение времени проведения оперативного вмешательства), повышают качество лечения больных, сокращают сроки восстановления трудоспособности за счет оптимизации условий костной регенерации.

Экспериментально обоснован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства, что позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов или избежать их.

Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность добиться сращения в 93-100% случаев в зависимости от выбранной методики остеосинтеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При разнонаправленных нагрузках максимальную стабильность фиксации диафизарного оскольчатого перелома можно обеспечить накостными пластинами ЬСР с длиной рычага фиксации отломков более 39%.

2. Использование биомеханически-адекватных малотравматичных методов хирургического лечения позволяет достичь сращения диафизарных ос-кольчатых переломов бедренной кости в 93,7 - 100% случаев.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, внедрены в практическую деятельность клиник ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, в травматоло-го-ортопедических отделениях МБУЗ "Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского», МБУЗ «Городская клиническая больница №9».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов №№ 112, 154 (Саратов, 2009, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты в совершенствовании оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации» (Саратов, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 в международной печати. Получены 3 патента РФ на полезную модель (№ 101352, № 108949, № 114601), патент РФ на изобретение (№ 2432138), две приоритетные справки на изобретение (№2011145862 от 14.11.2011, №2012145833 от 13.07.2012); две приоритетные справки на полезную модель (№2012128287 от 04.07.2012, №2012148458 от 14.11.12).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней, нейрохирургии, факультетской хирургии с онкологией ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, № 1 от 07.09.2012 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы содержит 250 источников, из них 187 отечественных и 63 иностранных.

Содержание работы

Глава I. Аналитический обзор литературы

Анализ литературных источников по лечению переломов длинных трубчатых костей и оскольчатых переломов диафиза бедренной кости, в частности, выявил тенденцию к непрерывному совершенствованию средств и методов остеосинтеза. При этом был определен общий вектор оптимизации: снижение травматичное™ оперативного вмешательства, повышение репаративных свойств зоны перелома, сокращение сроков иммобилизации поврежденной конечности и консолидации отломков, периодов стационарного лечения и нетрудоспособности, а также повышение эффективности лечения за счет снижения количества осложнений и неудовлетворительных исходов. Важную роль играют необходимость реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и ее эффективность.

Наличие у каждого метода оперативного лечения оскольчатых переломов диафиза бедренной кости преимуществ и недостатков и отсутствие общепризнанного «золотого стандарта» остеосинтеза обусловило необходимость исследований, направленных на совершенствование уже имеющихся и поиски новых методик лечения данного вида повреждений, что позволит оптимизировать процесс реабилитации и повысить качество жизни пациентов с данной патологией.

Глава II. Материалы и методы исследования

Исследование основано на экспериментальном обосновании степени фиксации оскольчатых повреждений бедренной кости разными методами (99 стендовых испытаний) с последующим клиническим подтверждением влияния стабильности фиксации на регенерацию кости при анализе 115 историй болезней пациентов с закрытыми оскольчатыми односторонними переломами диафиза бедра в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст - 44,1±16,3 года).

Экспериментальное исследование основано на проведении биомеханического испытания стабильности фиксации отломков при использовании раз-

ных видов фиксаторов (чрескостный, внутрикостный, накостный) на березовых образцах модели кости (99 испытаний). Эксперимент проводили при помощи тарированной разрывной машины типа Р-10 №1677, ГОСТ 7855-84; пресса механического П-10 №92, ГОСТ 8905-82; машины для испытания на кручение КМ-50-1 №66, ГОСТ 3565-58. Экспериментальные исследования выполнены в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный технический университет» и филиале ГБОУ ВПО «Саратовский государственный технический университет», г.Энгельс, испытательная лаборатория «ТИ Качество» (с участием доцента [В.Ф.Кравцова,| профессора А.А. Артеменко).

В качестве модели диафиза бедренной кости были использованы деревянные образцы цилиндрической формы (п=99), длиной 400 мм, диаметром 30 мм. На образцах был смоделирован оскольчатый перелом (тип В2) путем выполнения двух встречных распилов в средней трети образца, проходящими под углом 45° к продольной и поперечной осям модели, что обеспечивало формирование клиновидного отломка.

Варианты чрескостного остеосинтеза отломков создавали с использованием кольцевых аппаратов внешней фиксации Г.А. Илизарова, состоящих из трех внешних опор с диаметром кольца 150 мм и дуги (проксимально). Выполняли проведение различных типов чрескостных элементов (спиц, стержней) через отломки, а также возможные варианты углов их введения относительно линии перелома в соответствующих сериях опытов.

В первой компоновке аппарата исследовали стабильность фиксации отломков при использовании «стандартной» фиксации спицевым аппаратом Илизарова. При этом на уровне проксимальной базовой опоры проводили спицы в позициях 1-7; 2-8, а дистальной - 2-8; 4-10 10 (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997). В промежуточные кольца во фронтальной плоскости вводили спицы с упорными площадками в позициях 3-9, без фиксации осколка.

Во второй компоновке аппарата в проксимальной части образца использовали стержневые чрескостные элементы, введенные перпендикулярно оси с

позиций 12 и 9, а в промежуточную опору - под углом 90° к продольной оси отломка в коридоре позиций 8-9. Дистальная базовая опора оставалась аналогична первой.

Третья компоновка аппарата отличалась от второй тем, что к промежуточным кольцам фиксировали винтовые стержни, введенные в образец под углом 45° к продольной оси отломка, т.е. параллельно линии распила (перелома) в коридоре позиций 8-9.

В четвертой компоновке аппарата исследовали фиксацию отломков при парафрактурно введенных винтовых стержнях в коридоре позиций 8-9 под углом 125° к оси образца, что соответствовало перпендикулярному отношению к линии распила.

Для проведения экспериментального исследования с применением методики интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием выполняли сквозное рассверливание сердцевины образца по продольной оси с целью создания канала диаметром 12 мм. Затем выполнялась фиксация модели интрамедуллярным стержнем ChM размерами 10x390 мм с последующим его блокированием 4 винтами — по два винта в дистальный и проксимальный концы стержня (статический вариант блокировки).

При накостной фиксации были исследованы показатели биомеханической стабильности на модели бедренной кости с применением компрессирующих динамических пластин (DCP - Dynamic compression plate) и компрессирующих пластин с угловой стабильностью (LCP - Locking-compression plate), длиной - 255 мм (63,7% от длины сегмента), шириной - 25 мм, толщиной - 4 мм, закрепленных на противоположной стороне от осколка разным количеством парафрактурно введенных в каждый отломок винтов (от 2 до 7) на равноудаленном расстоянии от линии распила, с шагом 17 мм.

Нагружение экспериментальных моделей производили по трем направлениям (продольно, поперечно и ротационно) относительно продольной оси образца до момента потери жесткостных свойств в системе «модель-фиксатор» (рис.1).

I * I ' I ' P~TS I I I I тру

ИВ

Рис.1. Направления нагружения моделей: А) продольное; Б) поперечное; В) ротационное; Г) опора.

Степень жесткости определялась по измерительной шкале испытательной машины. Потерю жесткости в системе «модель-фиксатор» определяли при прекращении возрастания показателей дальнейшей нагрузки, что соответствовало моменту смещения отломков на 1 мм, деформации или разрушения модели.

Цифровые показатели экспериментальных исследований группировали в таблицы, в дальнейшем производилась их статистическая обработка при помощи электронной вычислительной машины с программным обеспечением Microsoft Excel-7.0 и Statistica (StatSoft, Inc., 1995) методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднеквадратического отклонения (ст). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Для вычисления степени достоверности выявленной корреляционной связи при небольшой выборке (N < 50) использовали критерий В.И. Романовского: Кг= г »л/ п-1'> 3.

Клиническая часть основана на анализе оперативного лечения 115 пациентов с закрытыми оскольчатыми односторонними переломами диафиза бедра в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст - 44,1±16,3 года).

В зависимости от используемых методик оперативного лечения распределили пациентов на 3 группы и 6 подгрупп. Данное распределение соответствует применявшимся методикам остеосинтеза. В первой клинической группе применяли чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации (а) с ис-

пользованием чрескостных стержней (20 человек) и б) комбинации стержней и спиц (16 человек). Во второй группе использовали интрамедуллярный остео-синтез а) с блокированием (57 человек) и б) без блокирования (5 человек). В третьей группе репозицию отломков проводили открыто с накостной фиксацией: а) накостный остеосинтез пластиной типа DCP (Dynamic compression plate) - 10 человек и б) с угловой стабильностью (LCP - Locking-compression plate) - 7 человек. Использовали биомеханический, клинический, рентгенологический, социологический и статистический методы исследования.

Глава III. Биомеханическая характеристика жесткости фиксации отломков при оскольчатых разрушениях типа «В»

Основываясь на соблюдении одного из принципов остеосинтеза перелома (механического) как фактора предупреждения микроподвижности отломков и формирования межотломкового кровоснабжения нами проведено исследование степени стабильности отломков оскольчатого разрушения при разных методах фиксации.

При проведении стендовых испытаний было установлено, что накостные фиксаторы DCP в первой серии опыта при нагрузке на торцовые поверхности образца, фиксированного парафрактурно по 2 винта на расстоянии 13 и 26 мм соответственно, что составило 12,5% от величины отломков; нарушение стабильности фиксации наступало при нагрузке 621,67±0,52 Н (р<0,05), а при поперечном нагружении на середину образца - нарушение стабильности отмечали при 128±1,04 Н (р<0,05).

При трех парафрактурно введенных винтах (20,5% от величины каждого отломка) нарушение стабильности фиксации наступало при 716,67±1,85 Н (р<0,05), что соответствовало повышению стабильности фиксации отломков образца на 13,3% (г — 0,987829; Кг-- 1,397). Поперечное нагружение вызывало нарушение стабильности при 134,3±3,76 Н (р<0,05), что на 4,7% (г = 0,305424; Кг= 0,4319) выше предыдущей серии.

1200 1000 800 600 400 200 0

2 винта 3 винта 4 винта 5 6 7 1+1 2+1

винтов винтов винтов винт винт

DCP --—-угловая стабильность

Рис. 2. Графическое отображение изменения степени фиксации отломков пластинами в восьми сериях опыта при осевой нагрузке.

При фиксации отломка четырьмя винтами отмечено повышение стабильности образца по сравнению со второй серией - на 9,82% (г = 0,826754; Кг= 1,1692), а третьей серии опыта с первой (парафрактурная фиксация по 2 винта), можно отметить повышение жесткости на 21,7% (г = 0,904194; Кг= 1,2787), а поперечное нагружение - на 8,82% и 13,5% соответственно. Дополнительное введение винтов вызывает повышение стабильности фиксации ещё на 4,33% (г = 0,319173; Кг= 0,4514) при продольном и на 5,1% поперечном нагружении. В пятой серии опыта исследовалась фиксация пластины шестью парафрактурно введенными винтами в отверстия пластины, расположенными через 13 мм, что составляло 52,5% от величины каждого отломка. Нарушение стабильности фиксации наступало при 857,67±6,36 Н (р<0,05). При сравнении показателей нагрузки отмечалось повышение стабильности фиксации отломков образца с предыдущей серией на 3,15% (г =0,93472; Кг- 1,3219), а при поперечном нагружении - на 5,05%.

2 винта 3 винта 4 винта 5 винтов 6 винтов 7 винтов 1+1 винт 2+1 винт -ОСР--— угловая стабильность

Рис.3. Графическое отображение изменения степени фиксации отломков пластинами в восьми сериях опыта при поперечной нагрузке

В шестой серии опыта, при фиксации пластины семью винтами, значения практически не отличались от предыдущей, пятой, серии опыта.

В седьмой и восьмой сериях опыта длина рычага крепления пластины составляла 57%, но без промежуточной фиксации пластины винтами. Данное условие снижало степень стабильности, которое соответствовало показателям второй-третьей серий.

Таким образом, максимальная стабильность наблюдается в сериях по пять-семь парафрактурно-введенных винтов в каждом отломке, что соответствует 39-57% фиксации длины отломка при поперечном и осевом нагружениях.

Показатели в сериях эксперимента с применением пластин ЬСР превосходят значения жесткости фиксации пластиной П)ОР на 28,02 - 38,94% (р<0,05) (рис.2, 3).

Исследование жесткости фиксации отломков в аппарате внешней фиксации при приложении нагрузок параллельно и перпендикулярно оси образца, а так же ротационном воздействии (табл. 1) показало преимущество спице-стержневой компоновки аппарата над спицевой (по Илизарову).

Таблица 1

Показатели жесткости фиксации отломков при разнонаправленном нагружении образцов (Н, Н-м)

Компоновка аппарата Нагрузка

Продольная (Н) Поперечная (Н) Ротационная (Н-м)

Спицевой 80±5,77 142+1,34 160+2,88

Спице-стержневой поперечно образцу 186,7±12,01 171,7±7,2 201,6+4,02

С пице-стержневой параллельно линии распила 140±5,77 163,3±3,33 175+5,3

Спице-стержневой перпендикулярно линии распила 133,3+12,02 158,3±4,56 180+1,25

Особенно разница в жесткости наблюдается при нагрузке по оси. Так, при нагрузке по оси выявлена прочность больше, чем в 2,3 раза. Во всех наблюдениях выявлено повышение прочности фиксации (на 10-85%) (р<0,05) с использованием стержневых чрескостных фиксаторов в промежуточных опорах.

При исследовании оптимального направления введения стержня относительно линии излома при разных нагружениях на образец отмечена наибольшая жесткость с введением стержня перпендикулярно кости (до 186,7±12,01 Н) при осевом; 171,7±7,2 Н - поперечном и 201,6+4,02 Нм - ротационном нагружениях соответственно.

Проведя биомеханические стендовые испытания интрамедуллярного фиксатора с поперечным блокированием и сравнив показатели с лучшими в сериях, мы отметили, что при нагружении по оси образца интрамедуллярная фиксация стержнем с поперечным блокированием на 116,5% (р<0,05) ниже серии опыта с фиксацией образца пластиной с угловой стабильностью по 7 винтов на каждом отломке и на 63,6% (р<0,05) выше, чем аппаратом внешней фиксации при спице-стержневой компоновке, в которой промежуточные стержни введены перпендикулярно оси кости (табл. 2).

При нагружении перпендикулярно оси образца жесткость фиксации меньше на 121,5% (р<0,05) накостной фиксации и на 56% (р<0,05), чем при чрескостной.

Таблица 2

Сравнительные результаты показателей нагрузок фиксации оскольчатого перелома разными методами

Метод остеосинтеза (п= 99) Вариант метода остеосинтеза Средняя сила нагрузки в трех сериях опытов

Векто р приложения силы

Продольная, Н Поперечная, Н Ротация, Нм

Чрескостный (п=36) Стержни перпендикулярно оси образца 186,66 ± 12,01 171,66 ±7,2 201,6 ±4,02

Накостный (п=48) Пластиной с угловой стабильностью (ЬСР) 7 винтов 1115,33 ± 20,54 243,67 ± 14,19

Интрамедул-лярный (п=15) С поперечным блокированием (БИОС) 515,7 ±8,66 110,1 ±5,7 100 ±7,6

Таким образом, интрамедуллярная фиксация выдерживает нагрузки только по оси сегмента. Но при этом вся нагрузка при нестабильных переломах распределяется только на поперечные блокировочные винты, которые довольно часто деформируются, что и было отмечено в клиническом разделе.

Заключая экспериментальные исследования по определению оптимальных компоновок и средств фиксации, применяемых в клинической практике, можно выделить метод накостной фиксации пластиной с угловой стабильностью, фиксированной от 5 до 7 винтов в каждом отломке (что составляет от 39 до 57% от величины отломка кости), как наиболее оптимальный.

Глава IV. Анализ результатов хирургического лечения больных с ос-кольчатыми переломами диафиза бедренной кости различными методами остеосинтеза

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 115 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст - 40,1±16,3 года) с закрытыми оскольчатыми односторонними переломами диафиза бедренной кости.

Всем пациентам при поступлении в стационар накладывали скелетное вытяжение, проводили симптоматическую терапию и после стабилизации об-

щего состояния выполняли оперативное лечение по одной из нижеприведенных методик.

В зависимости от используемых методик оперативного лечения мы распределили пациентов на 3 группы и 6 подгрупп. Данное распределение соответствует применявшимся методикам остеосинтеза.

Первую группу наблюдений составили 36 (31,3%) пациентов. Локализация оскольчатого перелома в верхней трети диафиза бедренной кости была выявлена в 4 случаях, средней трети - в 18 случаях, нижняя треть диафиза была повреждена в 14 случаях. Средний возраст пациентов в группе составил 43,6±13,9 года (от 22 до 62 лет).

Всем больным, включенным в эту группу, выполняли чрескостный остео-синтез аппаратами внешней фиксации; из них 20 (17,4%) пациентам - в стержневой компоновке и 16 пациентам (13,9%) - с использованием комбинаций спиц и стержней с учетом локализации и типа перелома. Чрескостные стержни-шурупы вводили в отломки бедренной кости под заранее высчитанным углом (по предоперационной рентгенограмме) с помощью навигационного устройства (пат. РФ №108949). По достижении консолидации перелома, пациентам выполняли демонтаж аппарата внешней фиксации с последующей гипсовой иммобилизацией конечности на срок от 2 до 4 недель.

Средний срок фиксации отломков при спице-стержневой компоновке аппарата составил 203,1±27,3 суток. Средний срок нетрудоспособности у пациентов этой группы составил 226,4±21,8 суток.

В группе с комбинированным чрескостным остеосинтезом (16 чел) положительные результаты лечения получены у 15 пациентов (93,7%), из них - хорошие в 9 случаях (56,2%), удовлетворительные результаты - в 6 случаях (39,5%); неудовлетворительные - у 1 пациента (6,3%).

Неудовлетворительный результат заключался в сращении перелома с формированием варусной деформации бедренной кости после демонтажа АВФ в 1 случае. При возникновении воспаления мягких тканей в области проведения

чрескостных элементов выполняли перевязки с антисептиками. Средний срок фиксации отломков при спице-стержневой компоновке аппарата составил 203,1±27,3 суток. Средний срок нетрудоспособности у пациентов этой группы составил 226,4±21,8 суток.

При использовании в компоновке аппарата всех стержневых чрескостных элементов (20чел.) отмечено снижение средних сроков фиксации до 176,7±20,9 суток и сроков нетрудоспособности до 198,2±14,4 суток. Положительные результаты лечения получены у 19 пациентов (95%), из них - хорошие - в 15 случаях (75%), удовлетворительные результаты - в 4 случаях (20%); неудовлетворительные - у 1 пациента (5%). Неудовлетворительный результат заключался в несращении перелома с формированием ложного сустава. При возникновении воспаления мягких тканей в области проведения чрескостных элементов выполняли перевязки с антисептиками. Данные осложнения не повлияли на конечный результат.

В группе при лечении пациентов методом интрамедуллярного остеосин-теза с блокированием (57 чел.) положительные результаты лечения получены у 55 пациентов (96,5%). Из них хорошие - в 51 случае (89,5%); удовлетворительные - в 4 случаях (7%); неудовлетворительные результаты получены у двоих пациентов (3,5%). Неудовлетворительный результат заключался в формировании ложного сустава у одного больного. Еще у одного пациента возник остеомиелит бедренной кости, что повлекло изменение тактики лечения и повторные оперативные вмешательства в условиях отделения гнойной хирургии с удалением стержня и заменой способа фиксации. В результате падения в послеоперационном периоде у 1 больного возник перелом интрамедуллярного стержня. В результате ему был выполнен реостеосинтез интрамедуллярным стержнем. Перелом бедренной кости у этого пациента сросся, результат отнесен к удовлетворительным. Длительность периода нетрудоспособности в группе составила 176±17,8 суток.

У пациентов, которым был выполнен остеосинтез пластиной типа DCP (10 чел.), средняя длительность периода нетрудоспособности равнялась 188,6±17,4 суткам.

Перелом конструкции возник у 1 пациента в результате падения в послеоперационном периоде. Этому больному был выполнен реостеосинтез пластиной. Консолидация переломов была достигнута; опороспособность конечности восстановлена. Результат отнесен к удовлетворительным. Положительные результаты лечения получены у 10 пациентов (100%), из них - хорошие - в 8 случаях (80%), удовлетворительные результаты - в 2 случаях (20%); неудовлетворительных результатов не отмечено.

Наименьшие сроки нетрудоспособности отмечены у 7 пациентов, которым накостный остеосинтез выполнен с использованием пластин LCP -156,6±12 суток.

Положительные результаты лечения получены у всех пациентов (100%), хорошие - в 6 случаях (85,7%), удовлетворительные результаты - у 1 больного (14,3%).

Сравнивая результаты лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости с помощью различных методик остеосинтеза, наилучшие результаты получены в подгруппах пациентов после накостного остеосинтеза - 100% положительных исходов.

К оптимальным методикам лечения больных также можно отнести и способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза стержнем с блокированием, так как получено 96,5% положительных исходов (57 пациентов). Высокие показатели положительных исходов достигнуты и у пациентов, которым производился чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Но при детализации осложнений, наблюдаемых в подгруппе с интрамедуллярной блокирующей фиксацией (до 5% неудовлетворительных результатов), воспалительные явления были в 3,6% случаев (остеомиелит - 1,8%). Данный факт позволяет относиться к данному методу сдержанно, несмотря на высокую эффективность и малые сроки реабилитации.

В подгруппе с использованием чрескостной фиксации, несмотря на наибольший процент осложнений, возникающий в период послеоперационной реабилитации (62,5%), воспаления мягких тканей (18%) носили локальный характер, легко купировались без изменения плана и метода лечения. Контрактуры в коленном суставе (25%) лечили консервативно; наибольшее увеличение амплитуды достигалось сразу после демонтажа аппарата.

Оценивая все положительные и отрицательные стороны методов остео-синтеза и сопоставляя их с экспериментальными данными, большее предпочтение отдается методу накостного остеосинтеза пластинами ЬСР, особенно при локализации в нижней трети диафиза бедра с открытым сопоставлением отломков и осколков кости, а широкое внедрение предложенной нами малоинвазив-ной техники остеосинтеза позволит снизить травматичность операции.

ВЫВОДЫ

1. Лучшие результаты (у 7 пациентов) лечения оскольчатых переломов бедренной кости наблюдаются при использовании накостного остеосинтеза (до 100%, из них 80-85,7%% хороших и 14,3-20%% удовлетворительных исходов) со сроками нетрудоспособности 5,2 мес. Использование интрамедуллярно-го остеосинтеза с блокированием приводит к достижению 96,5% положительных результатов при сроках нетрудоспособности 5,8 месяца, при развитии в 4,5% случаев осложнений, приводящих к стойкой инвалидности больных. Использование стержневой системы АВФ (у 20 пациентов) позволяет достичь 93,7- 95% положительных результатов и сопряжено с осложнениями, не влияющими на результат в 35% случаев при сроках нетрудоспособности 6,6 мес., что больше чем при других методах остеосинтеза.

2. Испытание прочности фиксации оскольчатого повреждения образцов, фиксированных аппаратом внешней фиксации, при разнонаправленных нагрузках показало лучшие показатели стабильности отломков при спице-стержневой компоновке с парафрактурным введением стержней перпендикулярно оси кости относительно их введения под углом при нагрузке по оси на

62,3-77,78%, а спицевого варианта - на 148,9%, поперечной нагрузке на образец - на 3-6% и 20,4%, ротационном - на 10,7-14,2% и 26,04% соответственно.

3. Изучение стабильности оскольчатого перелома образца, фиксированного двумя видами пластин (БСР и ЬСР), позволило определить длину оптимального рычага фиксации, составляющую не менее 39% длины дистального и проксимального отломков, что соответствует парафрактурному введению более 5 винтов. При этом показатели стабильности лучше при использовании

пластин ЬСР (на 19,4-21,9%).

4. Прочность фиксации при моделировании оскольчатого перелома выше при использовании накостных фиксаторов ЬСР (по 5-7 парафрактурных винтов) на 83,27%, чем при комбинированном чрескостном остеосинтезе, и на 53,76% - при интрамедуллярном остеосинтезе при осевом нагружении и, соответственно на 29,3% и 54,81%, - при поперечном.

5. Наиболее рациональным методами лечения оскольчатых переломов диафиза бедренной кости являются малоинвазивный накостный остеосин-тез пластинами ЬСР, фиксированными парафрактурно не менее 5 винтов, особенно в нижней трети диафиза, и комбинированный чрескостный остеосинтез, до средней трети диафиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оскольчатых переломах диафиза бедренной кости рекомендуется использование стержневых чрескостных фиксаторов, что позволяет увеличить жёсткость фиксации отломков на 10-85% по сравнению со спицевыми компоновками аппаратов внешней фиксации.

2. При выполнении чрескостного остеосинтеза оскольчатых переломов диафиза бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза стержневым аппаратом внешней фиксации, повышения жесткости фиксации отломков можно добиться парафрактурным введением стержней шурупов, направленных поперечно оси отломков.

3. Введение стержней-шурупов при выполнении комбинированного чрескостного остеосинтеза оскольчатых переломов диафиза бедренной кости целесообразно производить с использованием разработанного и предложенного устройства для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей (пат. РФ №108949), которое позволяет снизить риск возникновения ошибок и осложнений при проведении чрескостных элементов.

4. Использование разработанного и предложенного устройства и способа репозиции и фиксации отломков при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза оскольчатых переломов бедренной кости (приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011г.) позволяет обеспечить точную репозицию отломков и оптимизацию их пространственных взаимоотношений с последующей закрытой интрамедуллярной фиксацией.

5. Для снижения травматизации тканей в зоне операции и обеспечения сохранности их трофики, рекомендуется минимизировать объем операционной раны и снизить инвазивность оперативного вмешательства. Для этого при выполнении накостного остеосинтеза целесообразно применять разработанные и предложенные способ мапоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей и устройство для накостного остеосинтеза (пат. РФ №101352, пат. РФ №2432138).

6. При оскольчатых переломах средней части кости, большую стабильность обеспечивает метод накостной фиксации пластиной с угловой стабильностью, фиксированной от 5 до 7 винтов в каждом отломке (39-57% от величины отломка кости), поэтому ее использование предпочтительнее в случаях ранней послеоперационной реабилитации больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шпиняк, С.П. Осложнения накостного остеосинтеза у пациентов с переломами диафиза длинных костей / С.П. Скрипкин, Ю.А. Барабаш, С.П. Шпиняк // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: материалы науч.-практ. конф., поев. 80-летию со дня рожд. проф. Н.П. Демичева. - Астрахань, 2009. - Т. 38 (ЬХП) - С. 95-96.

2. Шпиняк, С.П. Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков пластиной с угловой стабильностью / Ю.А. Барабаш, И.А. Норкин, С.П. Скрипкин, С.П. Шпиняк // Политравма. - 2010. - № 2. - С. 16-21.

3. Шпиняк, С.П. Применение компьютерного моделирования при хирургическом лечении переломов проксимального отдела бедренной кости / И.А. Норкин, A.A. Свистунов, Д.А. Марков, С.П. Шпиняк // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6,-№2. - С. 419-421.

4. Шпиняк, С.П. Экспериментальное обоснование накостной фиксации в зависимости от величины рычага фиксатора / Ю.А. Барабаш, С.П. Скрипкин, С.П. Шпиняк // Материалы IX съезда травматологов ортопедов. -Саратов, 2010. - Том I. - С. 88-89.

5. Биомеханическая стандартизация чрескостного остеосинтеза / Ю.А. Барабаш, P.A. Алфимов, С.П. Шпиняк и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2011. -№4(80). -С.24-30.

6. Шпиняк, С.П. Сравнительная биомеханическая характеристика накостных фиксаторов LCP и LC-DCP / С.П. Скрипкин, Ю.А. Барабаш, С.П. Шпиняк // Achivement of high school - 2011: материали за УП международна научна практична конференция. София: «Бял ГРАД-БГ», 2011. - Т.24. Лекарство. - С.12-18.

7. Шпиняк, С.П. Влияние метода остеосинтеза на качество жизни пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости / / С.П. Шпиняк // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертебрологии: материалы науч-практ. конф. молодых ученых. - Саратов, 2012. - С.67-68.

8. Шпиняк, С.П. Хирургическое лечение оскольчатых переломов диафиза бедренной кости / С.П. Шпиняк // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертебрологии: материалы науч-практ. конф. молодых ученых. - Саратов, 2012. - С. - 68-69.

Изобретения

1. Пат. 101352 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/80. Устройство для выполнения накостного остеосинтеза малоинвазивным доступом / Барабаш Ю.А., Скрипкин С.П., Шпиняк С.П., Ананьев O.A.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. -№2010119128; заявл. от 12.05.10; опубл. 20.01.11. - Бюл. № 2.

2. Пат. 108949 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/88. Устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей / Барабаш Ю.А., Алфимов P.A., Шпиняк С.П., Гражданов К.А., Петрова К.А.; заявитель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, патентообладатель Барабаш Ю.А., Алфимов P.A., Шпиняк С.П., Гражданов К.А., Петрова К.А. - №2011112344; заявл. от 31.03.2011; опубл. 10.10.2011. - Бюл. №28.

3. Пат. 2432138 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56, А 61 В 17/80. Способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей и устройство для накостного остеосинтеза / Барабаш Ю.А., Скрипкин С.П., Шпиняк С.П., Ананьев O.A.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2432138; заявл. от 12.05.2010; опубл. 27.10.2011. - Бюл. № 30.

4. Пат. 114601 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Аппарат для репозиции отломков длинных трубчатых костей / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2011145861; заявл. от 14.11.2011; опубл. 10.04.2012. - Бюл. № 10.

5. Приоритет, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Устройство и способ репозиции и фиксации отломков длинных трубчатых костей при интрамедуллярном остеосинтезе / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2011145862 от 14.11.2011.

6. Приоритет, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Устройство для введения интрамедуллярного стержня / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П.; заявитель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2012128287; заявл. от 04.07.2012.

7. Приоритет, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Перфоратор трубчатой кости / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П., Русанов А.Г.; заявитель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. -№2012145833; заявл. от 13.07.2012.

8. Приоритет, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Репозиционно-фиксирующее устройство для проведения интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П., Русанов А.Г.; заявитель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2012148458; заявл. от 14.11.12.

Подписано в печать 19.12.2012. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ №387.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Шпиняк, Сергей Петрович :: 2013 :: Саратов

Список сокращений

Введение

Глава 1. Проблемы хирургического лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости (обзор литературы)

1.1. Классификации диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости

1.2. Лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика экспериментального исследования

2.2. Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости

2.3. Конструкции и методики применявшиеся для выполнения остеосинтеза

2.4. Методы исследования и их общая характеристика

Глава 3. Биомеханическая характеристика фиксаторов при оскольчатых переломах типа В

3.1. Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков при чрескостном остеосинтезе

3.2. Биомеханические показатели стабильности фиксации отломков с применением накостных фиксаторов

3.3. Сравнительная характеристика степени фиксации оскольчатого перелома интрамедуллярным стержнем с поперечным блокированием,накостным и чрескостным методами остеосинтеза

Глава 4. Анализ результатов лечения больных с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости различными методами остеосинтеза

4.1. Клинико-статистическая характеристика больных с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости

4.2. Анализ результатов лечения в зависимости от применявшейся методики остеосинтеза

4.3. Сравнительный анализ оперативного лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости различными методиками остеосинтеза

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Шпиняк, Сергей Петрович, автореферат

Актуальность проблемы

Повреждения бедренной кости по частоте составляют 15^5% [2; 5; 22; 96; 155; 172; 198] и занимают второе место среди всех травм опорно-двигательного аппарата [5; 109; 160; 176; 216]. К наиболее сложным по реабилитации относятся диафизарные оскольчатые переломы. Частота их среди переломов длинных костей составляет 10,4-23,9% [9; 74; 151; 201]. Рост их числа является одним из существенных факторов, обусловливающих актуальность проблемы лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости [7; 40; 81; 92; 228; 234]. Хирургическая реабилитация таких пациентов сложна и нередко приводит к осложнениям, неудовлетворительным исходам в 10,8-16,8% случаев [55; 212; 240; 250]. По данным сотрудников ВМА им. С.М.Кирова, замедленная консолидация, несращение и ложные суставы при оскольчатых переломах бедра возникают в 9 раз чаще, чем при переломах других типов (по М.Е. Muller), а неудовлетворительные исходы лечения при оскольчатых переломах бедра встречаются в 3,2-35,1% [36; 54; 79; 103; 120]. Инвалидность от подобной травмы наступает в 13-15% случаев [1; 3; 35; 71; 102; 121; 129; 171; 203]. Эти данные указывают, в частности, на наличие проблемы выбора надежных тактики и технологии лечения таких пациентов в остром и раннем посттравматическом периодах. Вопросы определения характера повреждения, выбора рациональной технологии медицинской (хирургической) реабилитации принято увязывать с классификацией вида повреждения. В этом качестве наиболее часто используется классификация AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen /Association for the Study of Internai Fixation) [58; 83; 108; 225; 226; 248]. Согласно ей рассматриваемые повреждения обозначаются литерами «В» и «С» с последующей топической детализацией. Отдельные отечественные авторы [53; 74; 91; 123; 151] используют собственные классификации, что подтверждает актуальность и значимость проблемы классификации повреждения для выбора варианта хирургического лечения, который зависит от особенностей, присущих конкретному повреждению, и возможностей применяемой методологии. Особенности клинического течения и заживления именно оскольчатых переломов сформулированы и разработаны недостаточно полно, к тому же на практике при выборе тактики лечения учитываются далеко не всегда [6; 13; 28; 51; 77; 89; 135; 223].

Выбор метода лечения и средств его реализации эволюционировал во времени от сугубо консервативной позиции [196] до современного, фактически безальтернативного, предпочтения хирургической тактики на основе наиболее совершенных стандартизованных технологий [19; 114; 124; 176], признавая рациональность метода скелетного вытяжения, ученые отнесли его к категории вспомогательных. Способы остеосинтеза в зависимости от используемых средств разделились на внешние и погружные. Аппараты внешней фиксации, родоначальником которых явился Albin Lambotte, трудами Г.А.Илизарова и его последователей достигли совершенного уровня и стали достаточно эффективным средством в руках ортопедов-травматологов [9; 14; 39; 59; 60; 62; 67; 69; 156; 194; 238]. При оскольчатых повреждениях бедра закрытый чрескостный остеосинтез, не обладая идеальными репозиционными возможностями, позволяет влиять на репаративный остеогенез, сохраняя жизнеспособность осколков, их связь с мягкими тканями [16; 17; 20; 38; 42; 179].

Современный погружной остеосинтез устремлен к повышению жесткости фиксации отломков. Реализация этой задачи, предложенная на принципе «защелки» - «Detensor» [19; 82; 142; 222], сегодня представлена различными «блокируемыми» конструкциями. Наиболее популярен на сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез штифтами с поперечным блокированием [50; 56; 107; 145; 147; 189]. Внедрены в практику и накостные малоконтактные пластины с угловой стабильностью [10; 15; 26; 29; 47; 66; 143; 146; 193; 206; 211].

Блокируемые конструкции дорогостоящи, сложны в использовании. Их применение сопряжено с рядом проблем и трудностей, таких как сложность навигации блокирующих шурупов, излишнее рентгеновское облучение, необходимость дополнительной оснастки, периодического изменения в системе фиксации фрагментов, удаление фиксатора [54; 55; 170; 197; 199; 248].

Впрочем, устойчивость фиксации, по мнению многих авторов, рационально сочетать с микроподвижностью, как фактором стимуляции репаративного остеогенеза [8; 13; 28; 47; 139; 166; 208]. Вопрос достижения устойчивости фиксации отломков и осколков в результате оперативного лечения, как фактор, положительно влияющий на исход лечения, судя по отдельным экспериментальным исследованиям актуален по-прежнему [9; 11; 14; 24; 43; 69; 83; 95; 128; 166; 204]. К сожалению, в литературе явно недостаточно работ, в которых обоснованно приводятся величины адекватных нагрузок при остеосинтезе оскольчатых переломов. Просматривается тенденция к разработке и внедрению малоинвазивных методик оперативного лечения [31; 47; 49; 56; 90; 107; 118; 145; 206; 218; 246].

Значительное количество неудовлетворительных исходов лечения больных с оскольчатыми переломами бедра (замедленная консолидация, несращение, ложные суставы, дефекты костей) указывает на то, что проблема сращивания концов отломков длинной кости остается одной из важных в травматологии. В экспериментальной работе [28], выполненной на собаках, использована технология ремоделирования травмированной кости путём замещения костных дефектов по Г.А.Илизарову.

Другим фактором, влияющим на заживление перелома, является дискоординация периферического кровообращения и дислокация осколка с созданием клиновидного дефекта кости, а некоторые исследователи придают значение состоянию минеральной плотности кости [13; 25; 51; 92; 133; 166; 191; 205].

В итоге следует заметить, что средства объективизации течения репаративного остеогенеза способны более реально отразить состояние заживления перелома при комплексном их использовании. В равной степени и методы хирургической реабилитации пациентов с оскольчатыми переломами бедренной кости могут быть наиболее позитивны при комбинированном использовании и адаптации к особенностям клинического течения и заживления костной раны. Цель исследования

Оптимизировать условия выбора методики хирургического лечения пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости, обеспечивающей оптимальное восстановление опорно-двигательной функции конечности на основе экспериментальных и клинических данных. Задачи исследования

2. На макетах оскольчатого перелома (типа «В») провести экспериментальные испытания прочности фиксации отломков различными видами остеосинтеза при разнонаправленных нагрузках: а) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спицевой компоновке по Илизарову; б) чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в спице-стержневой компоновке (с парафрактурным введением стержневых чрескостных элементов под различными углами к линии перелома); в) интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием; г) накостный остеосинтез пластинами БСР и ЬСР с различным рычагом крепления (с парафрактурным введением различного количества винтов).

3. Определить рациональные варианты остеосинтеза диафизарного оскольчатого перелома бедренной кости, соответствующие особенностям повреждения.

Научная новизна

Разработаны и обоснованы условия выбора наиболее рациональных способов остеосинтеза бедренной кости.

Практическая значимость Разработаны и внедрены в клиническую практику: 1) устройство и малоинвазивный способ лечения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости (патент РФ №101352, патент РФ №2432138; 2) устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей (патент РФ №108949); 3) аппарат для репозиции отломков длинных трубчатых костей (патент РФ №114601); 4) устройство и способ репозиции и фиксации отломков длинных трубчатых костей при интрамедуллярном остеосинтезе (приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011); 5) устройство для введения интрамедуллярного стержня (приоритетная справка №2012128287 от 04.07.2012); 6) репозиционно-фиксирующее устройство для проведения интрамедуллярного остеосинтеза трубчатых костей (приоритетная справка №2012148458 от 14.11.12); 7) перфоратор трубчатой кости (приоритетная справка №2012145833 от 13.07.2012), которые делают более эффективным, доступным и менее затратным процесс хирургической реабилитации (уменьшение интраоперационной кровопотери, риска возникновения инфекционных осложнений и воздействия рентгеновского облучения на пациента и медицинский персонал; сокращение времени проведения оперативного вмешательства), повышают качество лечения больных, сокращают сроки восстановления трудоспособности за счет оптимизации условий костной регенерации.

Примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность добиться сращения в 93,7-100% случаев в зависимости от выбранной методики остеосинтеза.

Положения, выносимые на защиту

2. Использование биомеханически-адекватных малотравматичных методов хирургического лечения позволяет достичь сращения диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости в 93,7 - 100% случаев.

Внедрение в практику

Результаты исследования включены в учебную программу кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, внедрены в практическую деятельность клиник ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, в травматолого-ортопедических отделениях МБУЗ "Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского», МБУЗ «Городская клиническая больница №9».

Апробация работы

Илизаровские чтения» (Курган, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты в совершенствовании оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации» (Саратов, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 в международной печати. Получены 3 патента РФ на полезную модель (№101352, №108949, №114601), патент РФ на изобретение (№2432138), две приоритетные справки на изобретение (№2011145862 от 14.11.2011, №2012145833 от 13.07.2012); две приоритетные справки на полезную модель (№2012128287 от 04.07.2012, №2012148458 от 14.11.12).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы содержит 250 работ, из них 187 отечественных и 63 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости" (экспериментально-клиническое исследование)"

выводы

1. Лучшие результаты (у 7 пациентов) лечения оскольчатых переломов бедренной кости наблюдаются при использовании накостного остеосинтеза (до 100%, из них 80-85,7%% хороших и 14,3-20%% удовлетворительных исходов) со сроками нетрудоспособности 5,2 мес. Использование интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием приводит к достижению 96,5% положительных результатов при сроках нетрудоспособности 5,8 месяца, при развитии в 4,5% случаев осложнений, приводящих к стойкой инвалидности больных. Использование стержневой системы АВФ (у 20 пациентов) позволяет достичь 93,7- 95% положительных результатов и сопряжено с осложнениями, не влияющими на результат в 35% случаев при сроках нетрудоспособности 6,6 мес., что больше чем при других методах остеосинтеза.

3. Изучение стабильности оскольчатого перелома образца, фиксированного двумя видами пластин (DCP и LCP), позволило определить длину оптимального рычага фиксации, составляющую не менее 39% длины дистального и проксимального отломков, что соответствует парафрактурному введению более 5 винтов. При этом показатели стабильности лучше при использовании пластин LCP (на 19,4-21,9%).

4. Прочность фиксации при моделировании оскольчатого перелома выше при использовании накостных фиксаторов LCP (по 5-7 парафрактурных винтов) на 83,27%, чем при комбинированном чрескостном остеосинтезе, и на 53,76% - при интрамедуллярном остеосинтезе при осевом нагружении и, соответственно на 29,3% и 54,81%, - при поперечном.

5. Наиболее рациональным методами лечения оскольчатых переломов диафиза бедренной кости являются малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами ЬСР, фиксированными парафрактурно не менее 5 винтов, особенно в нижней трети диафиза, и комбинированный чрескостный остеосинтез, до средней трети диафиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При выполнении чрескостного остеосинтеза оскольчатых переломов диафиза бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза стержневым аппаратом внешней фиксации, повышения жесткости фиксации отломков можно добиться парафрактурным введением стержней - шурупов, направленных поперечно оси отломков.

3. Ввведение стержней-шурупов при выполнении комбинированного чрескостного остеосинтеза оскольчатых переломов диафиза бедренной кости лучше производить с использованием устройства (патент РФ на полезную модель №108949 А61 В17/88 «Устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей» Барабаш Ю.А., Алфимов P.A., Шпиняк С.П., Гражданов К.А., Петрова К.А., по заявке № 2011112344/14, приоритет от 31.03.2011, опубликован 10.10.2011), которое позволяет снизить риск возникновения ошибок и осложнений при проведении чрескостных элементов.

4. Использование устройства и способа репозиции и фиксации отломков при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза оскольчатых переломов бедренной кости (приоритетная справка №2011145862 от 14.11.2011г., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Шпиняк С.П.) позволяет обеспечить точную репозицию отломков и оптимизацию их пространственных взаимоотношений с последующей закрытой интрамедуллярной фиксацией.

5. Для снижения травматизации тканей в зоне операции и обеспечения сохранности их трофики необходимо минимизировать объем операционной раны и снизить инвазивность оперативного вмешательства. Для этого при выполнении накостного остеосинтеза целесообразно применять способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей и устройство для накостного остеосинтеза (патент РФ на полезную модель №101352 А61 В17/80 «Устройство для накостного остеосинтеза» Барабаш Ю.А., Скрипкин С.П., Шпиняк С.П., Ананьев О.Л., по заявке №2010119128/14, приоритет от 12.05.10, опубликован 20.01.2011, а также «Способ малоинвазивного накостного остеосинтеза длинных костей и устройство для накостного остеосинтеза», патент РФ на изобретение №2432138 А61В17/56 и А61 В17/80 Барабаш Ю.А., Скрипкин С.П., Шпиняк С.П., Ананьев O.JL, по заявке №2010119132/14, приоритет от 12.05.10, опубликован 27.10.2011).

6. При оскольчатых переломах средней части кости большую стабильность обеспечивает метод накостной фиксации пластиной с угловой стабильностью, фиксированной от 5 до 7 винтами в каждом отломке (39-57% от величины отломка кости), поэтому ее использование предпочтительнее в случаях ранней послеоперационной реабилитации больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

6. Шпиняк, С.П. Сравнительная биомеханическая характеристика накостных фиксаторов LCP и LC-DCP / С.П. Скрипкин, Ю.А. Барабаш, С.П. Шпиняк // Achivement of high school - 2011: материали за VII международна научна практична конференция. София: «Бял ГРАД-БГ», 2011. -Т.24. Лекарство. - С. 12-18.

Изобретения

1. Пат. 101352 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/80. Устройство для выполнения накостного остеосинтеза малоинвазивным доступом / Барабаш Ю.А., Скрипкин С.П., Шпиняк С.П., Ананьев O.A.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - № 2010119128; заявл. от 12.05.10; опубл. 20.01.11. - Бюл. № 2.

2. Пат. 108949 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/88. Устройство для введения стержня-шурупа при чрескостном остеосинтезе длинных костей / Барабаш Ю.А., Алфимов P.A., Шпиняк С.П., Гражданов К.А., Петрова К.А.; заявитель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, патентообладатель Барабаш Ю.А., Алфимов P.A., Шпиняк С.П., Гражданов К.А., Петрова К.А. -№2011112344; заявл. от 31.03.2011; опубл. 10.10.2011. - Бюл. № 28.

4. Пат. 114601 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Аппарат для репозиции отломков длинных трубчатых костей / Барабаш А.П., Барабаш Ю.А.,

Шпиняк С.П.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2011145861; заявл. от 14.11.2011; опубл. 10.04.2012. - Бюл. № 10.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Шпиняк, Сергей Петрович

1. Абельцев Н.П. Сравнительная оценка восстановления опороспособности нижней конечности после консервативного и оперативного лечения переломов лодыжек // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Вып .10. М., 1974. С. 28-32.

2. Политравма / В.В. Агаджанян и др.. Новосибирск, 2003. 492 с.

3. Акимова Т.Н., Савченко В.В., Колмыкова A.C. Сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных костей // III науч.-образов. конф. травматол. и ортопедов: сб. тез. М., 2007. С. 6.

4. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») / В.Н.Амирджанова и др. // Научно-практическая ревматология. 2008. № 1. С. 36-48.

5. Андреева Т.М. Травматизм в российской федерации на основе данных статистики // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. Т. 16. № 4. С. 2.

6. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология (европейские стандарты). М.: Медпресс-Информ, 2005. 495 с.

7. Апагуни А.Э. Особенности диафизарных переломов бедра их лечение // Травматология и ортопедия России. 2004. № 3. С. 46-47.

8. Апагуни А.Э., Воротников A.A. Современные подходы в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: учеб. пособие. Ставрополь, 2006. 124 с.

9. Афанасьев Д.В. Лечение пациентов с диафизарными переломами бедренной кости стержневыми аппаратами внешней фиксации: дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2009. 167 с.

10. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей / Б.А. Ахмедов, P.M. Тихилов, А.Р. Атаев // Травматология и ортопедия России. 2007. № 2. С. 17-23.

11. Бабалян В.А. Биомеханическое исследование характеристик стержневой системы при моделировании остеосинтеза перелома мыщелков болыпеберцовой кости. // Травма. 2005. Т.2, № 2. С. 168-171.

12. Оперативное лечение переломов костей конечностей / Багиров А.Б. и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007. № 01. С. 7-9.

13. Барабаш A.A., Барабаш А.П., Барабаш И.В. Диагностическое значение топографии минеральной плотности костной ткани при удлинении конечностей // VIII съезд травматологов-ортопедов России: сб. тез. докл.: в 2 т. Самара, 2006. Т. II. С. 765.

14. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Биомеханические аспекты в схемах чрескостной фиксации при лечении диафизарных дефектов длинных костей // Вопросы травматологии и ортопедии: тез. юбил. науч.-практ. конф. Иркутск, 1996. С. 33-34.

15. Барабаш А.П., Соломин JI.H. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. Новосибирск, 1997. 187 с.21

16. Барабаш А.П., Соломин JI.H. Комбинированный напряженный остеосинтез в ортопедии и травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. №2. С. 13-15.

17. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Интрамедуллярная система фиксации fixion в лечении переломов, ложных суставов длинных костей // Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 44-49.

18. Баубинас П.А., Петрулис А.Ю., Пранцкявичус С.В. Некоторые биомеханические аспекты остеосинтеза аппаратами внешней фиксации с применением жестких стержней Калнберза // Медицинская биомеханика: в 4 т. Рига, 1986. Т. 3. С. 418-423.

19. Башуров З.К. Иностранные хирурги прошлого. Алфавитный справочник // Травматология и ортопедия России. 2005. № 2 (35). С. 65-83.

20. Бейдик О.В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Самара, 1999. 39 с.

21. Бейдик O.B., Котельников Г.П., Островский H.B. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 с.

22. Лечение переломов диафиза бедренной кости с помощью аппаратов внешней фиксации стержневого типа / Бейдик О.В. и др. // Гений ортопедии. 2007. № 2. С. 67-70.

23. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, К.Г. Бутовский, A.B. Ткачева, И.В. Гросман // VIII съезд травматологов и ортопедов России: сб. тез. докл.: в 2 т. Самара, 2006. Т. I. С. 72.

24. Сравнительная оценка жесткости фиксации костных отломков спицевыми, стержневыми и спицестержневыми способами наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик и др. // Гений ортопедии. 2003. № 1. С. 109-114.26

25. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 с.

26. Богданович У.Я., Закиров Ю.А. Накостный компрессионный остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 6. С. 64-68.

27. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. 2-е изд., стереотип. М.: Информ.-издат. дом «Филинъ», 1998. 608 с.

28. Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В., Чиркова A.M. Формирование контактного регенерата при замещении дефектов берцовых костей с использованием новой технологии удлинения отломка (экспериментальное исследование) // Гений ортопедии. 2003. № 3. С. 112-119.

29. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А. Опыт использования имплантатов АО-Польди для накостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 7. С. 9-11.

30. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C. Стабильный остеосинтез пластинами в лечении последствий повреждений дистального отдела бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 1. С. 40-43.

31. Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н. Значение малоинвазивных способов остеосинтеза при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой // VII съезд травматол.-ортопедов России: в 2 т.: тез. докл. Новосибирск, 2002. T. I. С. 35-36.

32. Введенский С.П. К истории применения спицестержневых аппаратов в СССР // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: материалы III междунар. семин. Рига, 1989. С. 53.

33. Демпферное вытяжение без грузов и блоков в травматологии и ортопедии / В.И. Веденов, Н.Е. Страдомский, E.JI. Смирнов, Н.В. Груев // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы междунар. конгр. М: РУДН, 2003. С. 209-210.

34. Волошенюк А.Н., Филинов C.B. Социально-экономическое значение политравм // Военная медицина. 2011. № 1. С. 118-120.

35. К вопросу профилактики и лечения гнойных осложнений травм конечностей / О.В. Галимов, Т.З. Закиев, С.Р. Туйсин, И.В. Закиева // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. №3. С. 386-389.

36. Накостный остеосинтез металлическими пластинами / Б.Л. Гольдман и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. № 2. С. 29-33.

37. Влияние технических погрешностей системы «аппарат Илизарова сегмент» на результаты лечения / Г.Ш. Голубев и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. № 1. С. 14-19.

38. Городниченко А.И., Лахтиков С.М. Перспективные оригинальные стержневые устройства для чрескостного остеосинтеза переломов длинных костей // Кремлевская медицина. 1998. № 4. С. 58-62.

39. Гурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика М., 1977. 479 с.

40. Девятов A.A. Чрескостный остеосинтез. Кишинёв, 1990. 314 с.

41. Демьянов В.М. Место остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами в системе лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 2. С. 6-12.

42. Джоджуа A.B. Ретроградный остеосинтез бедренной и плечевой костей // Вестник Национального медико-хирургического центра им. H.H. Пирогова. 2008. Т. 3. № 2. С. 25-27.

43. Дорошев М.Е. Оперативное лечение переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора (клинико-экспериментальное исследование): дис. . канд. мед. наук. Москва, 2011.

44. Дулаев А.К., Борисов С.А., Богданов А.Н. Биологический и минимально инвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 102-104.

45. Анализ результатов лечения пострадавших с переломами с применением интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием / А.К. Дулаев и др. // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 99.

46. Новая технология минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости / А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутенов, П.А. Метленко // VII съезд травматол.-ортопедов России: тез. докл.: в 2 т. Новосибирск, 2002. Т. II. С. 413-414.

47. Применение интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием у пострадавших с около- и внутрисуставными переломами / А.К. Дулаев и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: тез. докл. 3-го Междунар. конгр. М., 2006. С. 65.

48. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике / Ермолов A.C., и др. // Терапевтический архив. 2005. Т. 77. № 7. С. 77-81.

49. Жабин Г.И., Аль-Сальми А., Румакин В.П. Экспериментальные исследования жесткости фиксации различными конструкциями на модели оскольчатого перелома проксимального отдела локтевой кости // Травматология и ортопедия России. СПб. 2011. №3 (61). С.61-67.

50. Жунусов Е.Т., Баймагамбетов Ш.А., Ботаев P.C. Классификации открытых переломов длинных костей // Гений ортопедии. 2005. № 3. С. 106-113.

51. Загородний Н.В., Семенистый А.Ю. Фролов A.B. Проблемы интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза // VIII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл.: в 2 т. Самара, 2006. Т. I. С. 309-310.

52. Загородний Н.В., Волна A.A., Панин М.А. Удаление имплантатов // Вестник РУДН. Серия Медицина. 2010. № 4. С. 44-51.

53. Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез переломов длинных трубчатых костей / Н.В. Загородний, И.С. Цыпин, А.Ю. Семенистый, И.В. Спесивцев // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. С. 58-59.

54. Зверев Е.В., Дегтярев A.A. Лечение функциональным остеосинтезом переломов длинных трубчатых костей // Человек и его здоровье: материалы конгр. СПб., 1998. С. 14.

55. Ибрагимов Г. Двойные переломы длинных трубчатых костей: дис. . канд. мед. наук. М., 1974. 175 с.

56. Илизаров Г.А. Основные принципы остеосинтеза компрессионного и дистракционного // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. № 11. С. 7-11.

57. Илизаров Г.А., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез в лечении множественных переломов длинных трубчатых костей // Советская медицина. 1987. №7. С. 43-47.

58. Влияние расстояний между кольцами на фиксирующую способность аппарата Илизарова / Г.А. Илизаров и др. // Чрескостный компрессионный, дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: в 3 т. Курган, 1972. Т. I. С. 55-69.

59. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении диафизарных переломов бедра: метод, рекомендации / сост.: Г.А. Илизаров, А.А.Д евятов, Б.К. Константинов. Курган, 1977. 29 с.

60. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36: пер. с англ. «Институт клинико-фармакологических исследований» // URL: http://www.preference-pro.com/files/sf-36guidelines.pdf (дата обращения 02.04.2010).

61. Казарезов М.В., Королева A.M., Головнев В.А. Контрактуры. Новосибирск, 2002. 296 с.

62. Каплан A.B. Закрытые повреждения костей и суставов. М., 1956. С. 274290.

63. Каплун В.А. Накостный остеосинтез костей нижних конечностей // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2010. Т. 8. № 2. С. 124-128.

64. Каплунов O.A. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. М: Издат.дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002. 237 с.

65. Карасев А.Г., Бойчук С.П. Лечение больных с переломами обеих бедренных костей методом чрескостного остеосинтеза // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл.: в 2 т. Новосибирск, 2002. Т. II. С. 64-65.

66. Карлов A.B. Аппараты внешней фиксации "Универсал" в системе лечения и реабилитации больных с переломами длинных костей (клинико-экспериментальное исследование):дис. . канд.мед.наук. Кемерово. 1997. 292 с.

67. Карлов A.B., Хлусов И.А. Зависимость процессов репаративного остеогенеза от поверхностных свойств имплантатов для остеосинтеза // Гений ортопедии. 2003. № 3. С. 46-51.

68. Клишин Д.В., Атаманов М.Т. Профилактика бытового травматизма // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России: в 3 т. Саратов: Научная книга, 2010. Т. I. С. 42.

69. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. М.: Медицина, 1991. 160 с.

70. Ключевский В.В. Хирургия повреждений: руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. Рыбинск: Рыбинский дом печати,2004. 784 с.

71. Ключевский В.В., Литвинов И.И. Критерии классификации и результаты внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов бедренной кости типа А и В по АО // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.2005. №4. С. 14-19.

72. Первичный внутренний остеосинтез открытых переломов бедренной кости / В.В. Ключевский, С.М. Сметанин, И.Н. Соловьев, С.К. Шакола // Врач-аспирант. 2010. Т. 42. № 5.1. С. 132-138.

73. Ключевский В.В., Сметанин С.М., Соловьев И.Н. Лечение открытых переломов бедренной кости // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 11-14.

74. Копировский K.M. Восстановительные меры при переломе бедренной кости в старческом возрасте // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. № 2. С. 59-62.

75. Корж A.A., Белоус А.М., Панков Е.Я. Репаративная регенерация кости. М.: Медицина, 1972. 232 с.

76. Корж H.A., Попсуйшапка А.К., Мониш 3. Лечение диафизарных переломов бедренной кости (анализ осложнений) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 1. С. 68-71.

77. Профилактика контрактур при чрескостном остеосинтезе низких переломов бедренной кости / Н.В. Корнилов, Л.Н. Соломин, М.В. Андрианов // Человек и его здоровье: материалы конгр. СПб., 2002. С. 122-123.

78. Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 4 т. / под ред. Н.В. Корнилова. СПб.: Гиппократ, 2004. Т. 3: Травмы и заболевания нижней конечности / под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. СПб.: Гиппократ, 2006. 896 с.

79. Травматология: нац. руководство / гл. ред.: Г.П. Котельников, С.П. Миронов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 820 с.

80. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Л.: Медицина, 1973. 423 е.: ил.

81. Кульнев С.В. К тактике хирурга при переломе обоих бедер // Ортопедия, травматология и протезирование. 1961. № 2. С. 56-57.

82. Купкенов Д.Э. Применение стержневых аппаратов при диафизарных переломах бедренной кости у детей // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. №3. С. 401-406.

83. Купкенов Д.Э., Мустафин И.Р. Лечебная тактика при диафизарных переломах костей конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Казанский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 354-359.

84. Куринный С.Н., Погосян Э.З. Ошибки при лечении травматологических больных // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение: материалы междунар. конгр. М., 2004. С.79.

85. Кутепов С.М., Ермолаев В.Л., Исайкин А.И. Некоторые особенности повреждения магистральных сосудов спицами при чрескостном внеочаговом остеосинтезе и меры их профилактики // Травматология и ортопедия России. 1995. №3. С. 32-34.

86. Лаврищева Г.И., Карпов С.П., Бачу И.С. Регенерация и кровоснабжение кости. Кишинев.: Штиинца, 1981. 168 с.

87. Малоинвазивный остеосинтез стержнями с блокированием при переломах бедренной, болыпеберцовой и плечевой костей без рассверливания / А.Ф.

88. Лазарев, Я.Г. Гудушаури, Э.И. Солод, H.A. Гончаров // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007. № 01. С. 25-28.

89. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой / Е.А. Литвина, A.B. Скороглядов, С.Ю. Мельниченко, С.А. Радкевич // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005. № 4. С. 3-8.

90. Литвинов И.И. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей: дис. . д-ра мед. наук. М., 2005. 262 с.101

91. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Критерии классификации и результаты внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов бедренной кости типа А и В по АО // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005. № 4. С. 14-19.

92. Лушников Е.В., Коваленко H.A., Астахов В.Г. Применение стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении переломов бедренной кости // Казанский мед. журнал. 2000. Т. 81, № 2. С. 136-137.

93. Магомедов Ю.М. Стабильно-функциональный остеосинтез диафиза бедра интрамедуллярным фиксатором: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. 26 с.

94. Максименко В.И. Хирургическое лечение закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости: дис. . канд. мед. наук. М., 2006. 140 с.

95. Марченко A.C., Фомин Н.Ф., Москалев В.П. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. Т. 1. С. 168-171.

96. Матвеев Р.П. Применение управляемого внеочагового стержневого остеосинтеза при диафизарных переломах бедра и их последствий // Профилактическая и клиническая медицина. 2005. № 2. С. 102-105.

97. Миронов С.П., Городниченко А.И. Современный чрескостный остеосинтез в травматологии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2002. № 4. С. 7-10.

98. Миронов С.П., Матис Э.Р., Троценко В.В. Стандартизированные исследования в травматологии и ортопедии. М., 2008. 88 с.

99. Михайлов А.Н, Абельская И.С. Диагностические критерии и технические параметры при рентгенографических исследованиях // Медицинские новости. 2005. № 11. С. 11-15.

100. Михалева JI.M., Редько И.А. Причины летальных исходов у пациентов травматологического профиля // Архив патологии. 2007. Т. 69. № 3. С. 36-39.

101. Морозов В .П. Совершенствование биомеханических условий лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей при чрескостном остеосинтезе: дис. . д-ра. мед. наук. Саратов, 1993. 238 с.

102. Мурашка В.И., Шкроб Ю.И., Лысенков В.П. Остеосинтез на бедре: от спицевого к стержневому аппарату // Новые технологии в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф.: в 2 ч. Курган, 2000. Ч. I. С. 210-211.

103. Применение малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей / Х.А. Мусалатов и др. // VII съезд травматол.-ортопедов России: тез. докл.: в 2 т. Новосибирск, 2002. T. II. С. 452.

104. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО: пер. с нем. В.В. Даниляк / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллинегер. М., 1996. 752 с.

105. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 400 с.

106. Назаров В. А. Биомеханические основы модульной компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей (экспериментально-клиническое исследование): дис. . канд. мед. наук : Санкт-Петербург. 2006. 191 с.

107. Ш.Назаров В.А. Метод исследования жесткости чрескостного остеосинтеза при планировании операций: Метод, рекомендации. СПб.: Гиппократ. 2002. 30 с.

108. Преемственность оперативного и консервативного методов лечения при осложнениях переломов длинных костей конечности / С.Е. Никитин, М.В. Паршиков, П.Е. Елдзаров, A.A. Стеклов // Гений ортопедии. 2012. № 3. С. 5-11.

109. Николаев А.П., Разенков H.H. Наш опыт применения фиксаторов АО у больных с множественными переломами костей скелета // Материалы Конгр. травматол.-ортопедов России с Междунар. участ. Ярославль, 1999. С. 479.123

110. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии: в 3 т. / отв. ред. Н.П. Новаченко. М.: Медицина, 1968. Т. 3. 752 с.

111. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга / A.A. Новик и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2001. — С. 22-31.

112. Новые возможности при оперативном лечении длинных трубчатых костей / Лазарев А.Ф. и др. // Медицинский алфавит. 2011. Т. 2. № 8. С. 19-22.

113. Осипов Ю.В. Механическое поведение и управление жесткостью аппарата внешней фиксации «Универсал»: дис. . канд. тех. наук. Томск. 2000.

114. Очиров И.А. Гнойные осложнения чрескостного остеосинтеза // Человек и его здоровье: материалы междунар. конгр. СПб., 2004. С. 81.

115. Причины инвалидности при переломах трубчатых костей / В.Ф. Павлов, H.A. Пахомова, П.М. Вязов, О.И. Сорокин // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тез. докл. Всерос. юбил. науч.-практ. Конф. М., 2003 С.237.

116. О лечении переломов костей конечностей при сочетанных повреждениях / Э.В. Пешехонов, В.И. Галин, A.B. Зудилин, Д.Н. Зубок // Военно-медицинский журнал. 2006. Т. 327. № 12. С. 12-16.

117. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечностей и таза (биомеханическая классификация). Лондон-М., 2002. С. 60-64.

118. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. № 2. С. 40-44.

119. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B. Стандарты лечения переломов длинных костей на основе биомеханической концепции фиксации отломков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007. № 01. С. 9-14.

120. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции Пичхадзе И.М. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. № 4. С. 12-18.

121. Лечение переломов и их последствии аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков / Пичхадзе И.М., и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. № 1. С. 18-24.

122. Возможности осуществления стабильно-функционального остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы / Г.Л. Плоткин, С.С. Сабаев, A.B. Олейник, Е.В. Шатаева // Амбулаторная хирургия. 2004. № 1/2. С. 30-32.

123. Проскура В.Б. Множественные переломы длинных костей. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. №3. С. 10—15.

124. Пусева М.Э. Усовершенствование методов чрескостного остеосинтеза при реабилитации больных с диафизарными повреждениями и последствиями травм локтевой кости: дис. . канд. мед. наук. Иркутск. 1999. 143 с.

125. Раджабов М. О. Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтеза: дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 151 с.

126. Лечение диафизарных переломов бедра и голени / И.А. Редько, В.А. Дирин, М.А. Копылова, О.В. Шмаль // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конгр. М., 2003. С. 279-280.

127. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе / Родионова С.С, Макаров М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. №2. С.76-80.

128. Внеочаговый чрескостный остеосинтез длинных трубчатых костей / Салаев А.В. и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012. № 2. С. 91-98.

129. Светашов А.Н. Стендовые испытания внутреннего напряженного остеосинтеза диафизарного сегмента бедренной кости с применением фиксаторов с памятью формы // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 1. С. 47-50.

130. Свешников А.А., Каминский А.В., Ларионова Т.А. Репаративное костеобразование при лечении чрез- и межвертельных переломов по Илизарову // Гений ортопедии. 2007. № 2. С. 77-84.

131. Свешников А.А., Карасев А.Г., Смотрова Л.А. Минеральная плотность костей скелета, масса мышечной, соединительной и жировой тканей при множественных переломах костей нижних конечностей // Остеопороз и остеопатии. 2005. № 2. С. 34-36.

132. Семенистый А.Ю., Цыпин И.С., Загородний Н.В. Интрамедуллярный синтез при тяжелых открытых переломах // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы междунар. конгр. М., 2003. С. 285.148

133. Сергеев С.В. Блокирующий остеосинтез. Действительно ли метод выбора? // Osteosynthesis & Trauma Care. Russia. 2011. URL: http://otcf.ru/?page=lecture 1 (дата обращения 10.01.2011).

134. Сергеев C.B. Происхождение остеосинтеза. Накостный остеосинтез // Остеосинтез. 2008. № 1 (2). С. 7-10.

135. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и результаты лечения / С.В. Сергеев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 2. С. 40-46.

136. Сикилинда В.Д., Апагуни А.Э. Этапы развития накостного остеосинтеза // Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: материалы конф. Кисловодск, 2003. С. 487-492.

137. Ситник A.A. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез длинных трубчатых костей. Общая техника выполнения, результаты и перспективы // Медицинский журнал. 2007. № 4. С. 22-25.

138. Ситник A.A., Белецкий A.B. Лечение открытых переломов нижних конечностей в современных условиях // Медицинские новости. 2011. № 7. С. 27-31.

139. Скороглядов A.B., Сакалов Д.А., Третьяков A.B. Оперативное лечение подвертельных переломов бедренной кости // Казанский медицинский журнал. 2006. Т. 87. № 5. С. 361-363.

140. Слободской А.Б. Сравнительная оценка погружного и чрескостного остеосинтеза // Экология, здоровье, человек: тез. докл. Всерос. науч. конф. Шиханы, 1998. С. 148.

141. Соколов В.А Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 483 с.

142. Замена внешней фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших с политравмой / Соколов В.А. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2007. № 1.С. 3-7.

143. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / Соколов В.А. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2008. № 2. С. 29-32.

144. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей / В.А.Соколов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2006. №. 4. С. 3-8.

145. Соловьев И.Н. Внутренний остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости: дис. . мед. наук. М., 2006. 148 е.: ил.

146. Соломин J1.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. СПб., 2005. 521 с.

147. Соломин JI.H. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей: разработка, обоснование, клиническое использование (экспериментально-клиническое исследование): дис. . д-ра мед. наук. Иркутск. 1996.348 с.

148. Соломин JI.H., Назаров В.А., Бегун П.И. Биомеханические основы модульной трансформации аппаратов для чрескостного остеосинтеза длинных костей // Травматология и ортопедия России. 2005. № 4. С. 39-47.

149. Метод исследования жесткости чрескостного остеосинтеза при планировании операций: медицинская технология № ФС-2005/021 / JI.H. Соломин и др. // СПб., Изд-во ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, 2005. 21 с.

150. Сувалян М.А. Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости: дис. . канд. мед. наук. М., 2003. 185 с.

151. Сысенко Ю.М., Смелышев К.Н. Роль чрескостного остеосинтеза в комплексе анатомо-функционального восстановления больных с множественными переломами костей // Гений ортопедии. 2003. № 2. С. 91-94.

152. Тихилов P.M., Ласунский С.А. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез: стандарты, возможности, ошибки // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 281-282.

153. Ткаченко С.С. Остеосинтез: руководство для врачей. Л.: Медицина, 1987. 272 е.: ил.

154. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза / Н.В. Тюляев, Т.Н. Воронцова, Л.Н. Соломин, П.В. Скоморошко // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 179-190.

155. Фокин В.А., Волна A.A. Биологический остеосинтез // Status Presens. Margo anterior. 1999. № 1. С. 1.

156. Халиман Е.А., Виноградов В.Г. Возможности повышения эффективности лечения диафизарных переломов длинных костей стержневыми аппаратами внешней фиксации // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2008. № 4 (62). С. 50-54.

157. Цыбуляк Т.Н. Общая хирургия повреждений: руководство для врачей. СПб., 2005. 648 с.

158. Челноков А.Н., Виноградский А.Е., Антониади Ю.В. Дистальное запирание интрамедуллярного гвоздя новый взгляд на старую проблему // Материалы респ. науч.-практ. конф. Екатеринбург-Ревда, 2003. С. 267.

159. Ошибки и осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости / А.Н. Челноков, А.Е. Виноградский, А.П. Ким, И.Л. Шлыков // Здравоохранение Башкортостана. Спец. вып. 2004. № 6. С. 50-54.

160. Чернавский В.А. Переломы бедра и их лечение. М., 1958. 112 с.

161. Шаповалов В.М., В.В. Хоминец, C.B. Михайлов. »Основы внутреннего остеосинтеза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 240 е.: ил.

162. Ревизионные операции при ошибках и неинфекционных осложнениях стабильно-функционального остеосинтеза / Шаповалов В.М. и др. // Травматология и ортопедия России. 2009. № 4. С. 73-79.

163. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 3 т. М.: Медицина, 1997. Т. 2. 592 с.

164. Чрескостный остеосинтез у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами бедренной кости аппаратом Илизарова: пособие для врачей / РНЦ "ВТО" МЗ РФ.; сост.: С.И.Швед, Ю.М.Сысенко, С.И.Новичков. Курган, 1998. 15 с.

165. Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю. Реабилитация пациентов с дефектами и ложными суставами длинных костей, современное состояние проблемы // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 48-54.

166. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган, 2002. 326 с.

167. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган: Дамми, 2002. 326 с.

168. Шукуров Э.М. Аппараты внешней фиксации в системе лечения множественных переломов костей нижних конечностей // Гений ортопедии. 2011. №4. С. 9-13.

169. Эдиев М.С., Морозов В.П., Балаян В.Д. Комбинированный остеосинтез косых и кососпиральных диафизарных переломов костей голени как метод оптимизации биомеханических условий // Политравма. 2011. № 1. С. 30-34.

170. Травматология и ортопедия: учебник / Г.С. Юмашев и др.; под ред. Г. С. Юмашева. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. 576 с: ил.

171. Компьютерное обоснование блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при хирургическом лечении переломов бедренной кости

172. Ямщиков О.Н. и др. // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012. Т. 17. № 2. С. 629-631.

173. Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой // Медицина катастроф. 2010. № 4. с. 25-29.

174. Яндиев С.И. Обоснование эффективности системы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование): дис. . докт. мед. наук. Москва. 2011. 182 с.

175. Allgower М., Ehrsam R., Ganz R. Clinical experience with a new compression plate "DCP" // Acta Orthop. Scand. 1969. Vol. 125., Suppl. P. 45-61.

176. Almodovar Delgado J.A., De Lucas Cadenas P., Ortega M. Our experience in the long Gamma nail // J. Bone Jt. Surg. 1997. V. 79-B. P. 197.

177. Bagby G.W., Janes J.M. An impacting bone plate // Proc. of the Staff meeting of the Clinic. 1957. 32. P. 55-57.

178. Barre J., Lepouse C., Segal P. Embolism and intramedullary femoral surgery // Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 1997. 83, 1. P. 9-21.

179. Baulander B.R., Stephen D., Brermeman F.D. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of femur fractures; are we doing harm? // J. Trauma. 1997. 43, l.P. 24-28.

180. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A. Fracture healing in biological plate osteosynthesis // Injury. 1998. 29, 3. P. 3-6.

181. Behrens F., Barral F. General theory and principle of external fixation // Clin. Orthop. 1989. № 241. P. 15-23.

182. Birnbacher D. Quality of life evolution or description? // Ethic. Theor. Moral. Pract. 1999. V. 2, № 1. P. 25-36.

183. Bohler L. Technic der Knochenbruchbechandlung. 12.-13. Auflage. Wien: W. Maudrich. 1937 P. 502.

184. Incidence of local complications after intramedullary nailing and after plate fixation of femoral shaft fractures / O. Bostman et al. // J. Trauma. 1989. 29, 5. P. 639-645.

185. Brinker M.R, Miller M.D. Femoral diaphyseal fractures // Review of Orthopaedics. WB Saunders Co. 2000. P. 482-483.

186. Broos P.L., Reynders P., Vanderspeeten K. Mechanical complications associated with the use of the unreamed AO femoral intramedullary nail with spiral blade: First experiences with thirty-five cases // J. Orthop Trauma. 1998. 12. P. 186189.

187. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaft with a statically locked intramedullary nail / R.J. Brumback et al. // J. Bone Jt. Surg. 1999. 81-A, 11. P. 1538-1544.

188. Bucholz R.W., Jones A. Current concepts review: fractures of the shaft of the femur//J. Bone Jt. Surg. 1991. Vol. 73-A, № 10. P. 1561-1566.

189. Mortality in patients with bilateral femoral fractures / C.E. Copeland et al. // J. Orthop. Trauma. 1998. 12, 5. P. 315-319.

190. Driscol P.A. Trauma: today's problems, tomorrows answers // Injury. 1992. Vol. 23, №3. P. 151-157.

191. Eastwood B. Diaphyseal Femur Fractures: Workup // Medscape Continually Updated Clinical Reference. 2011. URL: http://emedicine.medscape.com/article/1246429-diagnosis (дата обращения 10.01.2011).

192. Eggers G.W.N., Shindler Т.О., Pomerat C.M. The influence of the contact-compression factor on osteogenesis in surgical fractures // J. Bone Jt. Surg. 1949. Vol. 31-A, №4. P. 693-715.

193. Frigg R. Locking Compression Plate LCP. An osteosynthesis plate based on the Dynamic Compression Plate and the Point Contact Fixator [PC-Fix] // Injury. 2001.32, 2. P. 63-66.

194. External fixations in open and closed fractures: indications, fixator types, selection and techniques / P. Giovanni et al. // Eksternal Fiksatoerler. Istanbul, 1995. P. 80-88.

195. The effect of implant overlap on the mechanical properties of the femur / T. Harris, J.T. Ruth, J. Szivek, B. Haywood // J. Trauma. 2003. 54, 5. P. 930-935.

196. Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severely injured patients / Harwood P.J. et al. // J. Trauma. 2005. V. 58. P. 446-454.

197. Hedequist D.J., Sink E. Technical aspects of bridge plating for pediatric femur fractures // J Orthop. Trauma. 2005. V.19. P. 276-279.

198. Locking compression plate (LCP). An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator PC-Fix. / R. Hertel [et al.] // Injury. 2001. 32, 2. P. 63-66.

199. Hoppenfeld S., Murthy V.L. Treatment and rehabilitation of fractures. Philadelphia, 2000. 606 p.

200. Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures / Bhandari M.J. et al. // J. Orthop. Trauma. 2005. V. 19. P. 140-144.

201. Jesse В., Lipton H. Новый АО-стандарт: система имплантатов с угловой стабильностью LCP // Margo Anterior. 2002. 1. P. 9-16.

202. Biomechanical analysis of a synthetic femur spiral fracture model: Influence of different materials on the stiffness in flexible intramedullary nailing / Kaiser M.M. et al. // J. Clin. Biomech. 2011. V. 26. P. 592-597.

203. Keel M., Trent O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. 2005. V. 36. P. 691709.

204. Plate fixation of femoral shaft fractures in multiply injured children / P.J. Kregor et al. // J. Bone Jt. Surg. 1993. 75-A, 12. P. 1774-1780.г140 г

205. Krettek С., Schandelmaier Р., Tscherne H. Nonreamed interlocking nailing of i closed tibial fractures with severe soft tissue injury // Clin. Orthop. 1995. 315. P. 3447.

206. Krompecher S. Die Knochenbildung. Jena, 1937. 217 s.

207. Optimal entry point for retrograde femoral nailing / Krupp R.J. et al. // J. Orthop. Trauma. 2003. V. 17. P. 100-105.

208. Kiintscher G. Die Markmalung von Knochenbruchen // Langenbecks Arch. Klin. Chir. Ver Dtsch Z Chir. 1940. 200. P. 443-455.

209. Klinischer G. Die stabile Osteosynthese // Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1951. 270. P. 444-446.

210. Long Gamma locking nails: Results of a prospective European multicentric study of 120 cases / C. Lefevre et al. // J. Bone Jt. Surg. 1997. 79-B. P. 28.

211. Biomechanical comparison of stainless steel and titanium nails for fixation of simulated femoral fractures / Mahar A.T. // J. Pediatr. Orthop. 2004. V. 24. P. 638641.

212. Müller M.E., Koch P, Nazarian S. Classification AO des fractures. Tome I. Les os longs. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag, 1987. P. 203.

213. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones / M.E.Muller, S.Nazarian, P.Koch, J.Schatzker. 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York: SpringerVerlag, 1994. P.201.

214. Neubauer Т., Wagner M., Hammerbauer С. Система пластин с угловой стабильностью LCP. новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2003. № 3. С. 27-35.

215. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopaedic surgery / Pape H.C. et al. // J. Orthop. Trauma. 2004. V. 18. P. 13-22.

216. Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4314 serious-injury cases / H. Pape et al. // Chirurg. 1999. 70,11. P. 1287-1293.227

217. Perren S.M. The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific background, design and application // Injury. 1991. Vol. 22, № l.P. 1-41.

218. Perren S.M., Boitzy A. Cellular differentiation and bone biomechanics during the consolidation of a fracture // Anal. Clin. 1978. Vol. 1. P. 1328.231

219. A dynamic compression plate / S.M. Perren et al. //Acta Orthop. Scand. 1969. № 125. P. 31-41.

220. Femoral fractures in adolescents: a comparison of four methods of fixation / L.E. Ramseier, J.A. Janicki, S. Weir, U.G. Narayanan // J. Bone Jt. Surg. 2010. 92-A, 5. P. 1122-1129.

221. Ricci W.M, Gallagher B., Haidukewych G.J. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: current concepts // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009. 17, 5. P. 296305.

222. Rothwell A.G. Closed Kiintscher nailing for comminuted femoral shaft fractures //J. Bone Jt. Surg. 1982. 64-B, 1. P. 12-16.

223. Rüedi T.P., Lüscher J.N. Results after internal fixation of comminuted fracture of the femoral shaft with DC plates // Clin. Orthop. 1979. 138. P. 7476.

224. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics / T.M. Scalea et al. // J. Trauma. 2000. 48, 4. P. 613-621.

225. Sherman W.O. Wanadium sell bone plates and screw // Surg. Gynec. Obstet. 1912. V. 14. P. 629-639.

226. Slongo T.F. Complications and failures of the ESIN technique. Injury. 2005. Vol. 36. Suppl l.P. 78-85.

227. Smith H.W., Wheatley K.K. Jr. Biomechanics of femur fractures secondary to gunshot wounds // J. Trauma. 1984. 24, 11. P. 970-977.

228. Strecker W., Popp D., Keppler P. Torsional Deformities Following Intramedullary Nailing of Femur and Tibia // Osteo Trauma Care. 2004. 12. P. 215218.

229. Theodoratos G. The Treatment of the Femoral Diaphyseal Fracture with Intramedullary Nailing: A Review of 313 Cases // J. Osteo. Trauma Care. 2003. V.ll. P. 81-84.

230. Tscherne H., Oestern H.J. Die Klassifizierung des Weichteilschadens bei offenen und geschlossenen Frakturen // Unfallheilkunde. 1982. 85. S. 111-115.241

231. Internal fixation of multiple fractures in patients with polytrauma / H. Tscherne et al. // Clin. Orthop. 1998. 347. P. 62-78.

232. Wagner M. Концепция оперативного лечения переломов // Margo Anterior. 2006. №3. С. 1-5.

233. Ware J. E. The MOS 36-item Short-Form Health Survey // Med. Care. 1992. № 8. P. 473-483.

234. Weller S. Die biologische Osteosynthese // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. Vol. 115. P. 61-65.

235. Winquist R.A., Hansen S.T., Clawson D.K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures // J. Bone Jt. Surg. 1984. 66-A, 4. P. 529-538.248

236. Wong M.K., Leung F., Chow S.P. Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less-invasive plating technique // Int. Orthop. 2005. Vol. 13. P. 113115.

Оглавление диссертации Шпиняк, Сергей Петрович :: 2013 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Шпиняк, Сергей Петрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Шпиняк, Сергей Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций