Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных со сложными переломами костей таза аппаратом внешней фиксации

И* Б ОД 11 ФЕВ 2002

На правах рукописи

Проценко Олег Николаевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА АППАРАТОМ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2001

Работа выполнена в городской больнице № 2 города Тольятти и на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Котельников Г.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Измалков С.Н.\ доктор медицинских наук, профессор Швед С.И.

Ведущая организация: научно-исследовательский институт

травматологии и ортопедии г. Саратов.

Защита состоится "_"_2001 года в "_" часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.085.01. при Самарском государственном медицинском университете. Адрес: 443021 г. Самара, ул. Московское шоссе, 2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "_"_2001 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета N

доктор медицинских наук, профессор ^-Д- Иванова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение больных с переломами костей таза является одной из важных и сложных задач травматологии. Неуклонный рост травматизма в стране, а также участившиеся случаи массового травматизма приводят к увеличению больных с переломами костей таза. Повреждения тазового кольца составляют от 3% до 7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата (А.Ф.Краснов, В.Ф.Миропшиченко, Г.П.Котель-ников, 1993).

Серьезность задачи состоит в том, что на фоне увеличения количества больных с тяжелыми переломами костей таза, отмечается высокая летальность и большой процент выхода на инвалидность (67,6%) лиц молодого, трудоспособного возраста (Л.Г.Школьников и соавт., 1966; Д.И.Черкес-Заде и соавт., 1999).

Сочетанная травма костей таза в силу своей тяжести, высокой летальности продолжает оставаться одной из наиболее актуальных задач практической травматологии. Отчетливо прослеживается тенденция к увеличению удельного веса множественных (17,7%) и сочетанных (35,3%) травм таза (Д.И.Черкес-Заде и соавт., 1996).

По данным HENDERSON (1989), после консервативного лечения нестабильных переломов постоянные жалобы на дискомфорт в области таза отмечали 50% обследованных, неврологические расстройства имели место у 42%, хромота - у 32%, трудоспособность была нарушена у 38%. Степень импотенции при переломах костей таза с разрывом уретры составила 42%, без разрыва - 5% (I.King, 1975). У женщин возможны расстройства менструальной функции (В.П.Мирошниченко и соавт., 1989).

Различные способы традиционных методов лечения травматичны, не всегда позволяют добиться точной репозиции костей таза, не обеспечивают их стабильной фиксации, не функциональны, сопровождаются большим количеством осложнений, что в конечном итоге приводит к большому проценту плохих исходов (С.И.Швед, Ю.М.Сы-сенко, 1998). В тоже время, чрескостный остеосинтез позволяет добиться снижения летальности у больных с тяжелыми повреждениями костей таза, уменьшить процент выхода на инвалидность, уменьшить экономические затраты на лечение, что дает возможность судить о методе, как о наиболее перспективном (С.И.Швед, В.М.Шигарев, 1993; А.Н.Горячев и соавт., 1996; А.К.Дулаев и соавт., 1999;

C.М.Кутепов и соавт., 1999; Т.Д.Зырянова, 1999; T.E.Shuler,

D.C.Boone, G.S.Gmen, A.B.Peitzman, 1994).

Приведенные данные убедительно свидетельствуют об актуальности и социально-экономической значимости проблемы. Для улучшения результатов лечения больных со сложными переломами костей таза необходима разработка новых методов и совершенствование старых способов хирургического лечения, внедрение новых, малотравматичных методик операций, совершенствование тактики ведения больных в предоперационном и послеоперационном периодах, а также мероприятия по социальной и трудовой адаптации больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелыми переломами костей таза за счет применения нового аппарата внешней фиксации и совершенствования предоперационного и послеоперационного ведения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработатать новую конструкцию аппарата внешней фиксации для репозиции и стабильной фиксации костей таза.

2. Определить показания и противопоказания к применению новой конструкции аппарата внешней фиксации.

3. Разработать и применить методику остеосинтеза в зависимости от вида перелома, смещения отломков, давности повреждения.

4. Отработать тактику ведения больных в предоперационном и послеоперационном периоде.

5. Разработать комплекс лечебной физкультуры для ранней активизации больных в аппарате внешней фиксации.

6. Изучить эффективность гипербарической оксигенации у оперированных больных для профилактики замедленной консолидации.

7. Провести сравнительный анализ сроков и результатов лечения пострадавших традиционными методами и методом внеочагового остеосинтеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование новых технологий чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и особенностей послеоперационного ведения больных со сложными переломами костей таза в зависимости от локализации повреждения, его характера и вида смещений.

2. Стабильный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в экстренном порядке необходим как противошоковое мероприятие, обеспечивающее тампонадный эффект, для стабилизации общего состояния больного и уменьшение кровопотери.

4

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана новая конструкция аппарата внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза костей таза и методика его применения (Патент Р.Ф. №2170065 от 10.07.2001г.).

Подтверждена эффективность раннего, стабильного, внеочагового остеосинтеза у больных со сложными переломами костей таза аппаратом внешней фиксации как противошокового мероприятия.

Усовершенствован способ репозиции костных отломков при двустороннем переломе лонных и седалищных костей (рацпредложение № 280).

Внедрены в практику 5 новых деталей и узлов аппарата внешней фиксации для увеличения жесткости остеосинтеза, повышения точности репозиции, сокращения времени на интраоперационный монтаж аппарата, профилактики осложнений:

- усовершенствованная дуга аппарата внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза (рацпредложение № 276);

- резьбовой стержень с упорной площадкой аппарата внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза (рацпредложение № 277);

- втулка для соединения резьбовых стержней аппарата внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза (рацпредложение № 278);

- способ фиксации костей таза спицевым аппаратом (рацпредложение № 279);

- устройство для лечения больных с переломами костей таза (рацпредложение № 283).

Разработан специальный комплекс лечебной физкультуры в послеоперационном периоде для больных с переломами костей таза в аппарате внешней фиксации с внедрением устройства для занятий (рацпредложение № 281).

Применена конструкция для передвижения больных в аппарате внешней фиксации в раннем послеоперационном периоде (рацпредложение № 282).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение в травматологической практике аппарата внешней фиксации нашей конструкции с возможностью репозиции и стабильной фиксации костных отломков позволяет улучшить результаты лечения больных со сложными повреждениями костей таза, снизить инвалидность, уменьшить количество осложнений.

Выполнение стабильного остеосинтеза в ранние сроки обеспечивает тампонадный эффект, создаёт условия для купирования болевого синдрома. В связи с чем, аппарат внешней фиксации применяется как противошоковое мероприятие первой очереди, а также для профилактики вторичного ретроперитонеального кровотечения.

Тактика ведения больных в послеоперационном периоде, разработанная нами, позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, что приводит к скорейшему восстановлению трудоспособности больного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в центральной печати. Получен Патент РФ № 2170065, внедрены 8 рационализаторских предложений. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научных конференциях НИЦ Самарского государственного медицинского университета (1997, 1999, 2000); заседании областного научного общества травматологов-ортопедов (г. Самара, 1996; г. Красный Яр, 1997); областной научно-практической конференции по проблеме лечения политравм (г. Тольятти, 1998); областной научно-практической конференции по проблемам лечения повреждений таза и позвоночника (г. Тольятти, 1999); Российской научно-практической конференции молодых ученых (г. Курган, 2001).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрированна 9 таблицами, 60 рисунками. Список литературы включает 271 источник, из которых 78 принадлежат иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов применения чрескост-ного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации новой конструкции в лечении больных со сложными переломами костей таза.

В соответствии с поставленными задачами был проведен анализ результатов лечения 76 больных со сложными переломами костей таза, находившихся на лечении в травматологических отделениях 3 больниц

города Тольятти. Женщин было 28 (37%), мужчин 48 (63%). Причиной травмы у 44 человек были дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты у 16 человек и 16 пострадавших сдавлены массивными, тяжелыми предметами.

Для удобства исследования были выделены две группы. Первую составили 45 человек, которые лечились консервативно. Во вторую группу включены 31 больной, лечение которых проводили по усовершенствованной методике чрескостного остеосинтеза с применением нового аппарата внешней фиксации и комплекса лечебной физкультуры с гипербарической оксигенацией.

В работе использовали современные способы исследования, дающие достоверную информацию о положении фрагментов, наличии внутрибрюшного кровотечения, забрюшинной гематомы, повреждении внутренних органов таза. Выполнено 96 ультразвуковых исследований, 48 лапароцентезов, 67 ретроградных цистографий. Изучено 357 рентгенограмм.

Для репозиции и стабильной фиксации костей таза у больных со сложными переломами нами разработан и внедрен аппарат внешней фиксации (Патент Р.Ф. № 2170065), который содержит дуги со спицами и резьбовыми стержнями, соединенные телескопическими тягами сзади (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат внешней фиксации (Патент Р.Ф. № 2170065)

Аппарат содержит репозиционный узел, состоящий из горизонтально расположенной резьбовой планки (14), горизонтальной резьбовой тяти (10), соединенной с резьбовыми стержнями с упором (8), двух вертикально расположенных резьбовых тяг, соединенных через кронштейны с резьбовой планкой (14) и горизонтальной резьбовой тягой (10), и крепится с двух сторон к дугам (1), посредством резьбовой планки (14), при этом резьбовые стержни с упором (8) через втулки резьбовыми тягами соединены с дугами (1), причем спицы изогнуты п-образно и проведены перекрестно.

Данная конструкция технически проста в применении, обладает малой травматичностью для пострадавшего и занимает мало времени при компоновке во время операции. Положительной стороной конструкции является возможность выполнения репозиции костных отломков в трех плоскостях. Стабильная фиксация в аппарате позволяет рано активизировать пострадавших и проводить лечение до консолидации переломов. Отличительной особенностью конструкции является возможность создания эффекта "Илизарова" (эффект напряжения растяжения), который стимулирует все репаративные процессы в костях и мягких тканях, улучшает васкуляризацию и иннервацию.

При переломах костей таза с нарушением тазового кольца нами разработана и применена новая методика наложения аппарата внешней фиксации. Перед проведением чрескостного остеосинтеза, под общим обезболиванием выполняли репозицию по Соп\уе11. Проводили спицы и вкручивали стержни в ости и гребни подвздошных костей. Далее монтировали опорное кольцо из двух полудуг. Следующим этапом в конструкции собирали и устанавливали репозиционный узел. Выполняли сопоставление костных отломков, рентгенологический контроль, контроль фиксации, затем больного переводили в послеоперационную палату.

Тяжелая травма таза с переломом вертлужной впадины требовала от травматолога особой методики чрескостного остеосинтеза. Часть аппарата, используемого в лечении повреждений тазового кольца, описана выше. При лечении больных с переломами вертлужной впадины к компоновке конструкции добавляли базу из двух колец из стандартного набора аппарата Илизарова на границе средней и нижней трети бедра. Эти кольца соединяли между собой винтовыми тягами и крепили к базе конструкции на тазе. При необходимости в верхней трети бедра проводили спицы и монтировали третье кольцо, которое соединяли с базой на тазе с помощью шарниров. Дополнительные устройства давали возможность осуществлять тягу по оси шейки и оси бедра в зависимости от характера повреждений. Данная методика лечения была применена у 11 больных с переломами вертлужной впадины.

Учитывая, что перелом костей таза является огромной кровоточащей раной, которая "всегда есть, но которую не все видят" (В.С.Тре-щев, С.А.Родкин, 1994), необходимо проводить гемостатические мероприятия, включающие в себя применение чрескостного остеосинте-за наружным фиксатором с целью уменьшения объема таза до первоначального и репозиции костных отломков, что будет являться противошоковым мероприятием. Стабилизацию таза необходимо выполнять по жизненным показаниям, как мероприятие первой очереди. Ранний чрескостный остеосинтез предупреждает возможность развития жировой эмболии, уменьшает количество осложнений, облегчает уход за больными (В.БЛапшин, 1991; Ь.Птге!:. а1., 1990; Ьа1еп5ег-ВагЬага-Ае1.а1., 1991).

Техническая простота конструкции, малая травматичность наложения аппарата, незначительное количество времени для монтажа дает возможность сочетать применение аппарата внешней фиксации с другими видами остеосинтеза одномоментно.

Хирургическая коррекция травматических очагов у 8 больных выполнялась одномоментно с чрескостным остеосинтезом бедра (3 больных), чрескостным остеосинтезом голени (3 больных), металлоостео-синтезом ключицы (1 больной), металлоостеосинтезом внутренней лодыжки (1 больной).

В послеоперационном периоде больных активизировали на 3-5 сутки, проводили занятия лечебной физкультурой. На третьи сутки назначали гипербарическую оксигенацию. Использовали барокамеру "БЛКСМ-301М" придавлен™ 1,6 - 2,0атмосферы. Времяизопресии 30-40 мин., выполняли 6-10 сеансов.

Одним из важнейших моментов послеоперационного периода является решение вопроса о сроках прекращения фиксации костных отломков и снятии аппарата. Мы определяли сроки снятия аппарата по совокупности рентгенологических и клинических признаков сращения костных отломков.

По рекомендации Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" (РНЦ "ВТО") основным критерием для прекращения фиксации являлась клиническая проба. Срок фиксации в аппарате составил 6-8 недель при переломах костей таза. При повреждении лобкового и крестцово-подвздошных сочленений - 12 недель. Сроки фиксации в аппарате были обусловлены закономерностью течения репаративного процесса костей.

При оценке результатов эффективности различных способов лечения переломов костей таза использовали критерии, разработанные Д.И.Черкес-Заде (1986) (табл. 1).

Таблица 1

Оценка результатов оперативного лечения больных по объективным критериям (Д.И.Черкесс-Заде)

Критерий Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно

1. Объективное нарушение походки и хромота Нет Нет Неустойчивая, «утиная», выраженная хромота

Смещение проекции центра тяжести и опороспособности в здоровую сторону Нет Незначительное Выраженное

Патологическая подвижность в лонном и крестцово-подвздошном сочленении Нет Нет Есть

Рентгенологическая картина Целостность тазового кольца сохранена Умеренная деформация таза Выраженная деформация тазового кольца, сколиотическая установка поясничных позвонков

Грыжа в области лонного сочленения Нет Нет Есть

2. Субъективные признаки

Боль Нет Незначительная после физической нагрузки Выраженная при обычной нагрузке

Утомляемость при ходьбе Нет Незначительная Выраженная

Согласно приведенным критериям результаты лечения больных со сложными переломами костей таза были оценены следующим образом: у 66,6% обследованных пациентов был отмечен хороший результат, у 26,7% - удовлетворительный. Положительные результаты получены у 28 больных, что составило 93,3% (табл. 2)

Таблица 2

Результаты лечения больных аппаратом внешней фиксации

Результат Абсолютное число %

1. Хорошо 20 66,б

2. Удовлетворительно 8 26,7

3. Неудовлетворительно 2 6,7

ИТОГО: 30 100

В связи с этим можно отметить, что применение новой конструкции позволило увеличить процент хороших и удовлетворительных результатов на 15,8%. Уменьшить количество осложнений с 41% до 15%, снизить процент неудовлетворительных результатов с 22,5% до 6,7%. Сократить продолжительность стационарного лечения на 23 к/дня (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с переломами костей таза

Результат Группы больных

Контрольная, °/о Исследуемая, %

1. Хорошо 42,5 66,6

2. Удовлетворительно 35,0 26,7

3. Неудовлетворительно 22,5 6,7

Как и всякий другой метод лечения, чрескостный остеосинтез может бьггь эффективным только при строгом соблюдении всех принципов его выполнения и правильном ведении больных в послеоперационном периоде.

Разработка мер профилактики, техники операции позволила в настоящее время значительно уменьшить число осложнений.

Все осложнения, встретившиеся в процессе лечения, не повлияли на конечный результат.

Таким образом, высокие функциональные возможности метода, стабильная фиксация отломков аппаратом, возможность управления ими в процессе лечения позволяют эффективно оказывать помощь больным со сложными переломами костей таза.

ВЫВОДЫ

1. Разработана новая конструкция аппарата внешней фиксации на спице-стержневой основе, позволяющая устранять различные типы смещения при переломах костей таза, сократить время выполнения чрескостного остеосинтеза, уменьшить травматичность операции. При переломах вертлужной впадины возможно использовать предложенную конструкцию аппарата внешней фиксации в сочетании с аппаратом Илизарова.

2. При тяжелых повреждениях костей таза необходима экстренная стабилизация костных отломков аппаратом внешней фиксации с целью уменьшения объема таза до первоначального и обеспечения там-понадного эффекта. Данную операцию необходимо рассматривать как противошоковое мероприятие, проводимое по жизненным показаниям.

3. Определены показания к применению аппарата внешней фиксации новой конструкции, что способствовало более дифференцированному подходу к лечению больных со сложными переломами костей таза.

4. Предложенная тактика ведения больных в предоперационном и послеоперационном периодах у больных с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом нашей конструкции дала возможность сократить сроки стационарного лечения на 23 дня, уменьшить длительность нахождения больного на амбулаторном лечении.

5. Разработан комплекс лечебной физкультуры, повышающий эффективность проводимого лечения, способствующий сокращению времени пребывания в стационаре и длительности амбулаторного периода.

6. Использование гипербарической оксигнации в лечении больных со сложными переломами костей таза привело к благоприятному течению послеоперационного периода и консолидации переломов в оптимальные сроки.

7. Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, комплекса мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволило увеличить процент хороших и удовлетворительных результатов на 15,8%, при снижении неудовлетворительных с 22,5% до 6,7% по сравнению с контрольной группой, где лечение проводилось традиционными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оказания помощи больным со сложными переломами костей таза следует шире применять чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации.

2. При лечении больных целесообразно использовать предложенный нами аппарат внешней фиксации, повышающий эффективность вмешательства, снижающий травматичность, уменьшающий вероятность осложнений.

3. Стабильный остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом внешней фиксации при переломах костей таза следует применять в возможно ранние сроки с момента травмы, и активизировать больных на 2-5 сутки.

4. Комплекс лечебной физкультуры и гипербарическая оксигина-ция способствуют заживлению повреждений в оптимальные сроки.

5. Срок фиксации в аппарате у больных при переломах костей таза составляет 6-8 недель, при разрывах лобкового и крестцово-подвздош-ного сочленений до 12 недель, и при оптимальной клинико-рентгено-логической картине конструкции снимаются.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чрескостный остеосинтез в лечении разрывов лобкового и крест-цово-подвздошного сочленений // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Тольятти, 1999. - С. 50-52 (соавт. Давыденко В.А., Зяблов Г.И.).

2.Результаты лечения больных со сложными переломами костей таза методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Тольятти, 1999. - С. 63-65 (соавт. Шатохин В.Д., Давыденко В.А., Зяблов Г.И.).

3. Лечение тяжелой сочетанной травмы таза аппаратом внешней фиксации по Г.А. Илизарову // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Тольятти, 1999. - С.66-67 (соавт. Зяблов Г.И.).

4. Внеочаговый остеосинтез в лечении больных со сложными повреждениями костей таза // Сб. тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции. - Самара, 1999. - С. 213-214.

5. Применение аппарата внешней фиксации в лечении больных с переломами вертлужной впадины // Сб. тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции. - Самара, 1999. - С. 214-215.

6. Комплексный подход к лечению больных со сложными переломами костей таза аппаратами внешней фиксации // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - Пенза, 2000. - С. 176-177 (соавт. Ток-манцев И.С., Зяблов Г.И.).

7. Комплексный подход к лечению больных со сложными переломами костей таза аппаратом внешней фиксации // Гений ортопедии. -№1. - 2001. - С. 78-81. (Соавт. Шатохин В.Д., Давыденко В.А., Муза-фаров В.И., Степанов Ю.А.).

8. Наш опыт оперативного лечения сочетанных повреждений костей таза аппаратом внешней фиксации // Гений ортопедии. - №2.- 2001. -С. 59-60. (Соавт. Котельников Г.П., Шатохин В.Д.).

9. Чрескосгный остеосинтез по Г.А. Илизарову при лечении больных со сложными переломами костей таза // Гений ортопедии. - №2. -2001. - С. 142. (Соавт. Шатохин В.Д.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проценко О.Н. Патент на изобретение № 21170065 // Аппарат внешней фиксации.

2. Проценко О.Н. Усовершенствованная дуга аппарата внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 276, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

3. Проценко О.Н. Резьбовой стержень с упорной площадкой аппарата внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 277, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

4. Проценко О.Н. Втулка для соединения резьбовых стержней аппарата внешней фиксации для лечения больных с переломами костей таза. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 278, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

5. Проценко О.Н. Способ фиксации костей таза спицевым аппаратом. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 279, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

6. Проценко О.Н. Репозиционное устройство аппарата внешней фиксации для лечения переломов костей таза. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 280, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

7. Проценко О.Н. Устройство для занятия лечебной физкультурой больными с переломами костей таза. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 281, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

8. Проценко О.Н. Конструкция для передвижения больных с повреждениями таза и фиксацией костных отломков в аппарате внешней фиксации. - Удостоверение на рационализаторское предложение №

282, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.

9. Проценко О.Н. Устройство для лечения больных с переломами костей таза. - Удостоверение на рационализаторское предложение №

283, выданное БРИЗом клиник Самарского медицинского университета.