Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга

Михайлова, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Михайлова, Наталья Александровна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга

4810

МИХАЙЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Москва - 2010

004614810

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор доктор медицинский наук, профессор

Камчатнов Павел Рудольфович

Румянцева Софья Алексеевна Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится «_» _2010 года в___часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На сегодняшний день деменция является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем, что связано с тяжелой инвалидизацией, выраженным снижением качества жизни самих пациентов и ухаживающих за ними родственников. Распространенность деменций достаточно высока: среди лиц в возрасте до 60 лет она составляет 1%, в возрасте 80-89 лет - 20%, а в возрасте старше 90 лет - около 50% [Comijs H.et al., 2004]. Исключительное распространение имеет сосудистая деменция, являющаяся одной из наиболее частых форм когнитивного снижения в западных странах и, вероятно, самой частой в России [Ikeda К., 2001; Яхно Н.Н., 2007]. В ряде случаев наблюдается сочетание нейродегенеративного и сосудистого механизмов развития когнитивных нарушений [Comijs Н. et al., 2004].

В целом, факторы риска развития сосудистой деменции сходны с таковыми для других заболеваний сердечно-сосудистой системы [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003]. Существующая в большинстве развитых стран тенденция к постарению населения, нарастание частоты сердечнососудистых заболеваний не только в пожилом возрасте, но и среди лиц среднего и молодого возраста, обуславливают широкое распространение сосудистой деменции в популяции [Peterson R. et al., 2005].-

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальной дисфункции до стадии собственно деменции. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции - так называемые сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН), в последнее время привлекают все большее внимание [Яхно Н.Н., 2006, Geroldi С. et al., 2003]. Это обусловлено тем, что возможности терапии больных с тяжелой деменций ограничены и не всегда достигают ожидаемого эффекта [Cummings J., 1993]. В связи с этим перспективным является выявление пациентов с наиболее ранними формами когнитивного снижения и раннее начало лечения,

обеспечивающее его достаточно высокую эффективность и позволяющее поддерживать работоспособности и качества жизни на протяжении длительного периода времени [Peterson R. et al., 2005].

Основным направлением диагностики УКН является применение методов нейропсихолошческого тестирования. Вместе с тем, актуальным является выявление маркеров заболевания, в частности, нейровизуализационных, ассоциированных с риском прогрессирования УКН и развитием деменции. Учитывая существование различных клинических вариантов УКН, большой интерес представляет изучение взаимосвязи особенностей ведущего синдрома когнитивного снижения и характера нейровизуализационной картины.

Серьезную проблему представляет собой выбор терапевтической тактики у больных с УКН сосудистого генеза. Учитывая роль факторов сердечно-сосудистого риска в развитии УКН, необходимо их возможно полное устранение или ограничение вредоносных эффектов, поддержание достаточного уровня умственных и физических нагрузок. Также представляет интерес изучение эффективности применения лекарственных средств, обладающих нейропротективными свойствами, обеспечивающих сохранность когнитивных функций, замедляющих прогрессирование заболевания.

Цель исследования: Изучение клинических и нейровизуализационных проявлений умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза и разработка методов их терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в зависимости от характера ведущего клинического синдрома.

2. Оценить влияние возраста, уровня артериального давления, выраженности атеросклероза, гипергликемии на состояние когнитивных функций у этих больных и характер клинических проявлений заболевания.

3. Изучить нейровизуализационные характеристики вещества головного мозга у данного контингента больных по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с нарушением когнитивных функций у больных с сосудистым поражением головного мозга.

4. Изучить связь когнитивных нарушений у больных с сосудистым поражением головного мозга и уровнем гопантеновой кислоты и ее метаболитов в сыворотке крови.

5. Уточнить показания для применения пантогама с целью коррекции умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в зависимости от характера клинического синдрома.

Научная новизна

В результате проведенного комплексного клинико-неврологического и нейровизуализационного обследования больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза установлена клиническая гетерогенность синдрома. Выявлено, что развитие преимущественно нейродинамических когнитивных нарушений ассоциировано с наличием артериальной гипертензии, ее большей длительностью и высоким уровнем систолического и среднего артериального давления, а также сахарным диабетом 2 типа. Указанные нарушения характеризуются распространенным лейкоареозом и расширением периваскулярных пространств. Установлено, что у пациентов с преимущественно корковым типом когнитивных нарушений чаще наблюдаются эпизоды перенесенной острой церебральной ишемии, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, выявляемые при МРТ очаги перенесенной острой церебральной ишемии.

Выявлено, что для больных с умеренными когнитивными нарушениями характерно наличие обратной зависимости между зрительно-пространственными функциями, зрительной памятью и способностью к обобщению и выраженностью внутренней атрофии мозгового вещества, при этом нарушения памяти и внимания оказались в большей степени связаны с

расширением периваскулярных пространств и наличием очаговых поражений белого вещества.

Установлено, что применение препарата пантогам на протяжении 2 мес. по 250 мг 3 раза в сутки в условиях комплексной терапии сопровождалось достоверным улучшением концентрации внимания, краткосрочной и отсроченной памяти, способности к обобщению. Впервые продемонстрировано, что положительный эффект применения пантогама связан с концентрацией гопантеновой кислоты в крови.

Практическая значимость

Разработан и предложен для практического применения комплекс оценки клинических и нейропсихологических показателей для выявления умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза. Установленные нейровизуализационные характеристики изменений вещества головного мозга, типичные для умеренных когнитивных нарушений, могут быть использованы в клинической практике для объективизации имеющихся нарушений. Продемонстрирована целесообразность применения пантогама в комплексной терапии больных с умеренными когнитивными нарушениями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина хронических нарушений мозгового кровообращения характеризуется наличием жалоб на снижение памяти, рассеянность, трудности подбора слов при беседе, утомляемость, головокружение, а также рассеянной очаговой неврологической симптоматикой в виде рефлексов орального автоматизма и вестибулярно-атактических расстройств. Применение комплекса методов нейропсихологического тестирования позволяет выявить преимущественно корковые и подкорковые варианты когнитивного дефицита.

2. Когнитивные нарушения у пациентов с сосудистым поражением головного мозга затрагивают различные сферы и включают в себя ослабление внимания, снижение темпа психической и речевой активности, нарушение зрительно-пространственных функций и памяти. Характер

основного патологического процесса в значительной степени определяет особенности когнитивного дефицита.

3. Характер и выраженность умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в значительной степени соответствуют особенностям результатов нейровизуализационного обследования, в частности, степени расширения периваскулярных пространств, внутренней атрофии мозга, выраженности лейкоареоза.

4. Применение пантогама оказывает положительный эффект у больных с умеренными когнитивными нарушениями, причем, клиническая эффективность препарата в значительной степени определяется характером когнитивного дефицита, наибольший эффект показан для подкорковых когнитивных функций: скорость когнитивных процессов, способность к концентрации внимания, устойчивость произвольного внимания.

5. На фоне лечение препаратом гопантеновой кислоты отмечается достоверное увеличение темпа умственной деятельности, повышение способности к концентрации внимания и улучшение слуховой памяти.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больницы №12 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 22.06.10 г. на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы (42 отечественных и 182 зарубежных источников). Работа содержит 36 таблиц, 1 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 116 пациентов с верифицированным диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия 1-11 стадии с умеренными когнитивными нарушениями в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 59,6±7,2 лет), среди них 21 (18%) мужчин, 95 женщин (82%) (основная группа). Все больные проходили лечение и в последующем наблюдались на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор, д.м.н. Е.И. Гусев). Контрольную группу составили 34 пациента с заболеваниями периферической нервной системы без признаков когнитивного снижения. Группы сопоставимы между собой по тендерному и возрастному составу.

Методы исследования

Всем больным было проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование, включавшее заполнение структурированной формализованной истории болезни с указанием жалоб, анамнестических сведений, исследование неврологического статуса; нейропсихологическое тестирование; биохимический анализ крови, определение концентрации в крови гомопантеновой кислоты в подгруппе пациентов, принимающих пантогам, и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Нейропсихологическое исследование включало тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, MMSE) [Folstein М. et al., 1975], батареи лобной дисфункции [Dubois В. al., 2000], теста рисования часов [Lezak М. et al., 2004], теста заучивания 10 слов, оценки зрительной памяти [Кроткова О.А. и соавт., 1986] и пробы Шульте [Рубинштейн С.Я., 1999]. Перед проведением нейропсихологического обследования всем пациентам проводилось психометрическое тестирование для выявления и оценки выраженности депрессивных нарушений по шкале

депрессии Бека [Beck А. et al., 1961] и определения уровня ситуационной (реактивной) тревожности (тест Спилбергера-Ханина, 1976) [Белова А.Н. и соавт., 2002]. Оценка качества жизни проводилась с использованием короткой версии опросника SF-36 [Ware J. et al., 1994].

MPT головного мозга проводилось на томографе Philips Achiva с напряженностью поля в 1,5 Тл. Оценка результатов МРТ включала выявление очаговых и диффузных изменений интенсивности сигнала от головного мозга, и оценка внутренней атрофии [Яхно H.H. и соавт, 1990, Liu C.K. et al, 1992, MacLullich A. et al. 2004, Kretschmann HJ. et al. 2004]. Полуколичественная оценка выявленных изменений проводилась с помощью ряда методик по бальной системе. Так же поводилось измерение величины желудочковой системы путем определения индекса передних рогов, индекса боковых желудочков и индекса площади боковых желудочков.

Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы проводилось на УЗ-томографе SA-8800 Digital/Gaia.

Биохимический анализ крови включал определение концентрации общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, натрия, билирубина, ACT, AJIT, показателей липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) проводился на биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehringer Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использование реагентов производителя. Определение концентрации гопантеновой кислоты проводили методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (исследование проводилось на кафедре аналитической химии МГУ им. М.В. Ломоносова).

Материал обработан статистически с использованием программы SSPS 13.0. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова-Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M+SD). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух

независимых групп по одному признаку применялись 11-критерий Уитни-Манна, критерий у?, точный критерий Фишера (в случаях малых выборок). Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовались критерий Вилкоксона и МакНемара (при наличии дихотомических переменных). Сравнение трех независимых групп по одному признаку проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Для исключения искажающих переменных проводился расчет частной корреляции.

Результаты собственных наблюдений При изучении анамнестических данных было установлено, средняя длительность жалоб на снижение памяти, работоспособности в основной группе составляла 3,2+2,5 года. Одним из основных факторов риска сосудистого поражения головного мозга была артериальная гипертензия (АГ), имевшаяся у 103 больных (88,8%) основной группы.

На основании жалоб, данных анамнеза и результатов клинико-инструментального обследования у 66 больных (56,8%) основной группы была диагностирована ИБС, при этом 11 пациентов (9,5%) перенесли инфаркт миокарда. В группе контроля ИБС имелась у 10 пациентов (29,4%), инфаркт миокарда ранее перенес 1 пациент, отличия между группами достоверны (р<0,05).

Результаты анализа анамнестических и клинико-инструментального данных позволили у 60 больных основной группы выявить наличие сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). У пациентов основной группы СД выявлялся достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). У пациентов основной группы было выявлено статистически значимое повышение уровня глюкозы крови (р<0,05). Содержание общего холестерина в крови не отличалось в обеих группах, однако при оценке коэффициента атерогенности были выявлены статистически значимые отличия, в частности повышение уровня триглицеридов и ЛПОНП у больных с когнитивными нарушениями.

При проведении УЗДГ МАГ у обследованных пациентов основной и контрольной группы были выявлены атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, достоверных отличий между группами выявлено не было.

Результаты клинического и нейропсихологического обследования

наблюдавшихся больных Все пациенты основной группы предъявляли жалобы на ухудшение памяти. При целенаправленном расспросе было выявлено, что под ухудшением памяти больные понимали собственно забывчивость в половине случаев, рассеянность (п=64, 55%), трудности подбора слов при разговоре (п=40, 35%), повышенную утомляемость и снижение работоспособности (п=51, 44%). Таким образом, собственно жалобы на нарушения памяти были выявлены в половине случаев. Также пациенты основной группы предъявляли жалобы на головокружение несистемного характера (п=64, 55%), шум в голове (п=37, 32%), шаткость при ходьбе (п=59, 51%).

При исследовании неврологического статуса у пациентов основной группы выявлялась рассеянная очаговая неврологическая симптоматика в виде симптомов орального автоматизма и вестибулярно-атактических расстройств (неустойчивость в позе Ромберга, неточность при выполнении координаторных проб). В группе контроля рассеянная очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала.

При проведении нейропсихологического тестирования оказалось, что у пациентов основной группы результаты тестирования в 85% соответствовали УКР и у 15% пациентов имелись нормальные показатели, однако, углубленное обследование позволило верифицировать наличие когнитивного дефицита (табл. 1). У пациентов основной группы отмечались снижение во всех сферах когнитивных функций. В контрольной группе пациентов результаты тестирования по шкале ММБЕ соответствовали норме. Отличия по сравнению с контрольной группой носили достоверный характер.

На основании анализа теста запоминания 10 слов было выявлено, что в основной группе пациентов нарушения памяти носили негрубый, но

достоверный характер и были связаны с собственно нарушениями памяти, а не ослаблением внимания. По результатам выполнения пробы Шульте оказалось, что у 24,1% больных основной группы имело место увеличение времени, затрачиваемого на проведение анализа 5 таблиц, что свидетельствовало об истощении внимания. Была выявлена умеренная достоверная отрицательная корреляционная связь между результатами выполнения пробы Шульте и воспроизведением 10 слов после третьего предъявления, что подтверждает данные о том, что о том, что ослабление внимания у обследованных пациентов было выявлено не более чем в четверти случаев (г=-0,4; р=0,04).

Таблица 1

Результаты нейропсихологического тестирования обследованных

пациентов

Показатели Основная группа (п=116) Контрольная группа (и=34)

ММБЕ (баллы) 26,8+1,5 29,4+0,8*

Батарея лобной дисфункции (баллы) 15,1+1,8 17,8+0,3*

Тест рисования часов (баллы) 7,5+2,3 10+1,1*

Проба Шульте (секунды) 54+12,9 41,7+6,9*

10 слов (количество слов) 7,6+1,5 9,8+0,7*

10 слов отсроченное воспроизведение (количество слов) 5,6+2 7,9+2,2*

Зрительная память (баллы) 1,2+1 0,2+1*

Отсроченная зрительная память (баллы) 0,3+0,3 0,2+0,2*

* - отличия между группами достоверны (р<0,05)

С целью оценки внимания при проведении теста заучивания 10 слов составлялась «кривая запоминания». Воспроизведение одинакового количества слов после третьего повторения свидетельствовало об устойчивости внимания (табл. 2). В том случае, если больной ко второму предъявлению воспроизводил 8 или 9 слов, а затем после каждой пробы воспроизведения - все меньше и меньше, или кривая запоминания носила зигзагообразный характер, диагностировалось ухудшение памяти, в основе которого лежит истощаемость внимания.

Таблица 2.

Распределение пациентов в группах по выявленным нарушениям

памяти в тесте заучивания 10 слов

Тест заучивания 10 слов

Нарушений Легкие Умеренные Выраженные

Группы памяти не выявлено (9/10 нарушения памяти (8/7 нарушения памяти (5/6 нарушения памяти (3/4

больных слов к третьему слов к слов к слов к

воспроизведен третьему третьему третьему

ию) воспроизведен ию) воспроизведен ию) воспроизведен ию)

Основная

группа (п=116) 18(15,5%) 46 (39,7%) 43 (37,1%) 9 (7,7%)

Контроль

ная группа (п=34) 34 (100%) * 0* 0 * 0*

* - отличия между группами достоверны (р<0,01)

При оценке показателей качества жизни у пациентов основной группы было выявлено его снижение по шкале физического функционирования (51,5+15,8 % у больных основной группы и 78,5+23,5 % у больных контрольной группы), данные отличия были статистически значимы. По остальным сферам качества жизни статистически значимых отклонений от нормы выявлено не было.

В зависимости от преобладающего варианта УКН, выявленного при помощи набора тестов, пациенты УКН основной группы были разделены на 3 подгруппы: с корковым (п=34; 29,3%), подкорковым (п=51; 44,0%) и смешанным (п=31; 26,7%) вариантами УКН (табл. 3).

Таблица 3

Результаты выполнения тестов пациентам и с различными

вариантами основного синдрома когнитивных нарушений

Нейропсихологические тесты (баллы) Корковый вариант УКН (п=34) (1) Подкорковый вариант УКН (п=51) (2) Смешанный вариант УКН (п=31) (3) Достоверность

1-2 2-3 1-3

ММБЕ 25,7+0,7 27,4+1 26,6+1,4 * * *

Концентрация внимания 4,26+0,7 4,6+0,6 4,0+0,8 * *

Память 0,9+0,8 2,1+1 1,3+0,8 * *

Повторение предложения 0,3+0,4 0,4+0,5 0,7+0,5

Чтение 2,2+0,6 2,6+0,5 2,8+0,4 * *

Батарея лобной дисфункции 15,3+1,9 14,9+1,8 15,6+1,5

Способность к обобщению 1,7+0,6 1,9+1,1 2,3+1,0 *

Концентрация внимания 2,5+0,6 2,6+0,6 2,5+0,5

Праксис 2,6+0,6 2,5+0,6 2,2+0,8 *

Реакция выбора 2,8+0,5 2,4+0,7 2,7+0,6 *

Усложненная реакция выбора 2,7+0,4 2,2+0,7 2,8+0,4 * *

Зрительно-пространственные функции (тест рисования часов) 7,9+2,3 7,4+2,3 7,4+2,3

Проба Шульте (секунды) 46,6+7,4 59,6+12,6 53,7+12,5 *

* - отличия между группами достоверны (р<0,05).

В первую подгруппу вошли пациенты с корковым вариантом УКН в виде нарушения памяти, праксиса. Во вторую подгруппу - пациенты с нейродинамическим (подкорковым) типом УКН в виде замедления когнитивных процессов, нарушения внимания, исполнительных функций и зрительно-пространственных нарушений. Третью подгруппу составили пациенты, у которых имелось сочетание корковых и подкорковых нарушений. Различия по характеру когнитивной дисфункции между группами оказались статистически значимы.

Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся

больных

При проведении нейровизуализационного обследования, у пациентов основной группы достоверно чаще выявлялись очаговые изменения в белом вешестве - у 75 (67%) и у 6 пациентов (18%), соответственно (р<0,001). Кроме того, между основной и контрольной группами выявлялись статистически значимые отличия по выраженности лейкоареоза (р<0,05) и степени расширения периваскулярных пространств (р<0,001) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся

больных

Основная группа (п=116) Контрольная группа (п=34)

Лейкоареоз 104 (89,6%) 22 (64,7 %)**

Расширение периваскулярных пространств 106 (91,3%) 27 (79,4 %)*

Очаговые изменения в белом веществе 75 (66,4%) 6 (17,6%)***

*, ** и *** - отличия между группами достоверны (р<0,05; р<0,01 и р<0,001, соответственно)

При оценке распределения по степени выраженности лейкоареоза у обследованных больных было выявлено, что в контрольной группе чаще встречался лейкоареоз 1 и 2 степени (22 пациента, 64,7 %) (р<0,01), что соответствует ограниченному перивентрикулярному лейкоареозу, в то время как в группе больных с УКН распространенный лейкоареоз был выявлен у 17 пациентов (15%) (р<0,01). Расширение периваскулярных пространств (РПВ) вьивлялось в обеих группах, однако в контрольной группе у 60% пациентов было выявлено менее 10 РПВ и у 20 % - от 10 до 20 РПВ, тогда как в основной группе менее 10 РПВ было у 35% пациентов, от 10 до 20 РПВ - у 42%, более 20 РПВ - у 15 % пациентов (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Зависимость выраженности РПВ от характера когнитивных

нарушений.

Выраженность Корковый Подкорковый Смешанный

РПВ вариант УКН вариант УКН вариант УКН

(п=34) (п=51) (п=31)

0 степени 0 9 (17,6%)* 1 (3,2%)

1 степени 7 (20,5%) 13 (25,5%) 20 (64,6%)*

2 степени 23 (67,7%)* 19 (37,3%) 7 (22,6%)

3 степени 0 10 (19,6%) 2 (6,4%)

4 степени 4(11,8%) 0 1 (3,2%)

* - отличия между группами достоверны (р<0,05) в сравнении с ожидаемой частотой (критерий хи-квадрат по Пирсону).

Наиболее статистически значимые отличия были выявлены в отношении очаговых изменений в белом веществе больших полушарий. Единичные мелкие очаговые изменения в контрольной группе были выявлены у 17%, у 50% пациентов, более 5 мелких и единичные крупные очаги у пациентов контрольной группы отсутствовали и имелись у 15% пациентов основной группы (р<0,05). У больных с УКН были выявлены признаки внутренней гидроцефалии, однако, различия между основной и контрольной группами оказались статистически незначимыми.

При оценке результатов нейровизаулизационного обследования в соответствии с особенностями ведущего клинического синдрома когнитивных нарушений, было установлено, что у пациентов без явлений лейкоареоза преимущественно выявлялся смешанный вариант УКН (п=19%; р<0,05), тогда как в подгруппе пациентов с подкорковым вариантом УКН в четверти случаев был выявлен распространенный лейкоареоз. У пациентов с корковым вариантом УКН выраженность лейкоареоза соответствовала 1 и 2 степени. При оценке выраженности РПВ в подгруппах пациентов с различными вариантами УКН, оказалось, что наиболее выраженное расширение имело место среди больных с корковым вариантом УКН (р<0,05). Очаговые изменения в белом веществе головного мозга с равной частотой выявлялись среди больных как с корковым, так и подкорковым вариантами УКН. В подгруппе больных со смешанным типом УКН были выявлены изменения белого вещества 1 степени, однако различия между подгруппами оказались статистически незначимы.

Анализ результатов связи нейропсихологического и иенровизуализацноииого обследования наблюдавшихся больных В основной группе была выявлена умеренная отрицательная статистически значимая корреляция по результатам выполнения тестов Батареи лобной дисфункции и ИПР (г=-0,305; р=0,013). Способность к обобщению также коррелировала с ИПР, корреляция была статистически значимой (г=-0,371; р=0,002). Результаты оценки зрительно-пространственных функций (тест рисования часов) отрицательно коррелировали с выраженностью очаговых изменений в белом веществе (г=-0,328; р=0,006) и площадью желудочков (г =-0,369; р=0,025). Выраженность нарушений зрительной памяти коррелировали с ИПР (г=0,399; р=0,012), а выраженность нарушений слуховой памяти оказалась обратным образом связанной с наличием очаговых изменений в белом веществе (г=-0,268; р=0,03) и ИПР (г=-0,025; р=0,047).

Также результаты выполнения геста рисования часов, позволяющие оценить состояние зрительно-пространственных функций, имели

статистически значимую обратную корреляцию со средним САД (г=-0,355; р=0,006), что позволяет предположить роль уровня повышения САД в качестве одного из факторов риска нарушения зрительно-пространственных функций. Длительность артериальной гипертензии коррелировала с РПВ (г=0,331; р=0,032), площадью желудочков (г=0,484; р=0,019), ИПР коррелировал с максимальным уровнем САД (г=0,491; р=0,02). Также имелись прямые корреляционные связи между средним ДАД и РПВ (г=0,495; р=0,0001) и средним ДАД и выраженностью лейкоареоза (г=0,312; р=0,033), тогда как для показателей среднего САД подобной связи выявлено не было. Уровень среднего САД имел прямую корреляцию с площадью желудочков (г=0,733; р=0,0001), что может свидетельствовать о связи тяжести и длительности течения АГ и выраженности атрофического поражения мозга.

Рефлексы орального автоматизма достоверно чаще выявлялись у пациентов с постишемическими очагами в белом веществе (г=-0,553; р=0,0001), при увеличении ИПР (г=-0,382; р=0,01) и имели прямую умеренную корреляцию с ИБЖ (г=0,309; р=0,39) и увеличением площади желудочков (г=-0,459; р=0,016). Результаты выполнения теста на серийный счет отрицательно коррелировали с уровнем ЛПОНП (г=-0,544; р=0,004). Была выявлена положительная статистически значимая связь между концентрацией ЛИНИ и выраженностью лейкоареоза (г=0,616; р=0,0001) и ЛПНП и очаговыми изменениями в белом веществе (г=0,399; р=0,026).

Результаты лечения пациентов с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза

Для оценки изучения эффективности применения пантогама у больных с УКН были сформированы две группы больных. Изначально в основную группу вошли 33 пациента, принимавших пантогам в течение 2 месяцев по 250 мг 3 раза в день. В ходе исследования 3 больных выбыли из исследования по причинам, не связанным с проводимой терапией и статистическому анализу подвергнуты результаты наблюдения за 30

больными, из них 7 мужчин и 23 женщин, средний возраст составил 58,7+5,8 лет. Группу сравнения составили 86 больных, 14 мужчин и 72 женщины, средний возраст - 60,2+7,1 лет.

Пациенты обеих групп принимали, по показаниям, стандартизованную терапию - антиагреганты, гипотензивные препараты. Прием каких-либо других ноотропных препаратов в обеих группах исключался. Группы сопоставимы по полу, возрасту, результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования.

Для объективизации имеющихся у пациентов жалоб проводилось нейропсихологическое обследование с использованием стандартных шкал. Статистически значимых отличий по результатам нейропсихологического тестирования не было. Для подтверждения сосудистого поражения головного мозга всем больным проводилось МРТ головного мозга, с последующей полуколичественной оценкой.

У пациентов обеих групп выявлялось поражение белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза (90% в обеих группах), расширения перивентрикулярных пространств (90%) и очаговых изменений белого вещества головного мозга (65%). При оценке величины желудочковой системы статистически значимые отличия между группами также отсутствовали.

Больные основной группы после проведенного лечения отмечали улучшение состояния в виде повышения работоспособности, уменьшение жалоб на забывчивость, улучшения способности к запоминанию и удержанию информации, способности к обобщению (табл. 6). Применение препарата характеризовалось хорошей переносимостью, отсутствием нежелательных побочных эффектов и взаимодействия с другими принимаемыми препаратами.

Таблица 6

Динамика результатов тестирования по ММвЕ на фоне применения

пантогама

Показатели Основная группа(п=30) Группа сравнения(п=86)

До лечения После Первичный Повторный

лечения осмотр осмотр

Концентрация

внимания 4,4+0,8 4,4+0,7 4,3+0,7 4,2+0,8

(баллы)

Память (баллы) 1,5+1,2 1,8+1,2* 1,5+1, 0 1,6±1,0

Повторение

предложения 0,4+0,5 0,4+0,5 0,5+0,5 0,5+0,5

(баллы)

Чтение (баллы) 2,6+0,5 2,5+0,6 2,7+0,5 2,5+0,6

Суммарный балл по ММБЕ 26,7+1,8 27,1+1,9 26,8+1,2 26,8+1,8

*- отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

На фоне лечение препаратом гопантеновой кислоты отмечалось статистически значимое улучшение результатов выполнения батареи лобной дисфункции, способности к обобщению и теста литеральных ассоциаций. Так же отмечались статистически значимые отличия по тесту запоминания 10 слов и их отсроченному воспроизведению. Полученные данные свидетельствуют о значительном положительном влиянии пантогама на когнитивные функции у пациентов с УКР, в особенности на подкорковые функции. Это дает основание предполагать, что пантогам может с наибольшей эффективностью применяться у пациентов с подкорковьм вариантом УКН.

Динамика результатов нейропсихологического тестирования у обследованных больных на фоне лечения

Таблица 7

Основная группа(п=30) Группа сравнения (п=86)

До лечения После лечения Первичный осмотр Повторный осмотр

Способность к обобщению (баллы) 1,6+1,2 2,5+0,8** 2+1 2,6+0,8

Беглость речи (баллы) 2,4±0,7 2,8+0,6** 2,7+0,5 2,6+0,7

Праксис (баллы) 2,5+0,7 2,7+0,5 2,4+0,5 2,5+0,6

Концентрация внимания (баллы) 2,7±0,4 2,8+0,4 2,6+0,7 2,7+0,8

Усложненная проба на концентрацию внимания (баллы) 2,5+0,5 2,8+0,4* 2,5+0,7 2,7+0,5

Тест рисования часов (баллы) 8,0+2,3 8,7+2, 0 7,2+2,3 7,2+2,3

Проба Шульте (секунды) 55,4+11,0 52,3+9,2 53,3+13,0 52,9+13, 0

Тест запоминания 10 слов (количество слов) 7,1+1,1 8,0+1,0* 7,8+1,8 8+1,7

Тест отсроченного воспроизведения 10 слов (количество слов) 5,3+1,8 5,9+1,7* 5,4+2,1 1,3+1,2

Тест на зрительную память (баллы) 0,9+1,0 0,7+0,9 1,2+1, 0 1,3+1,2

Отсроченное воспроизведение 5 фигур (баллы) 0,2+0,5 0,1±0,3 0,3+0,5 0,3+0,5

* и ** - отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем

(р<0,01 и р<0,001, соответственно)

При определении концентрации гопантеновой кислоты, она отсутствовала в образцах сыворотки крови, взятой до начала применения пантогама. Повторно концентрации гопантеновой кислоты определялась в крови у пациентов основной группы после приема пантогама в течение 2 месяцев. Средний уровень концентрации гопантеновой кислоты после проведенного лечения составил 0,64+0,61 мг/л. При анализе зависимости результатов нейропсихологического тестирования и концентрации гопантеновой кислоты в сыворотке крови была выявлена сильная корреляционная связь между концентрацией гопантеновой кислоты и результатами выполнения теста ММБЕ (г=0,975; р=0,005). При оценке взаимосвязи значений по субшкалам ММБЕ установлена достоверная корреляционная связь между концентрацией гопантеновой кислоты в сыворотке крови и результатами выполнения теста на концентрацию внимания (г=0,870; р<0,01). Для исключения влияния первичных значений ММ8Е на связь концентрации гопантеновой кислоты и показателями ММ8Е на фоне применения пантогама использовался метод частной корреляции Пирсона, при этом корреляционная связь оставалась статистически значимой (г=0,810; р<0,01). Достоверной связи увеличения концентрации гопантеновой кислоты на функции памяти, зрительно-пространственные функции выявлено не было.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии различных клинических вариантах УКН сосудистого генеза и о возможности их коррекции препаратами гопантеновой кислоты.

ВЫВОДЫ

1. Умеренные когнитивные нарушения являются наиболее ранним клиническим проявлением хронических расстройств мозгового кровообращения и развиваются у пациентов в отсутствии выраженной очаговой неврологической симптоматики. Вероятность развития УКН возрастает у пациентов с множественными факторами сердечно-сосудистого риска.

2. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза у пациентов, не переносивших острых нарушений мозгового кровообращения, вовлекают различные сферы когнитивной деятельности: ослабление внимания, снижение темпа психической и речевой активности, нарушение зрительно-пространственных функций и нарушений памяти. Достоверно чаще выявляется подкорковый вариант УКН при сосудистом поражении головного мозга.

3. Наличие умеренных когнитивных нарушений ассоциировано с достоверно большей частотой и выраженностью диффузного поражения белого вещества головного мозга. Наиболее выраженные изменения головного мозга у таких больных выявляются в перивентрикулярном белом веществе.

4. Существует зависимость выраженности когнитивного дефицита, в частности, нарушений способности к запоминанию и удержанию вербальной информации, пространственного гнозиса и внутренней атрофии головного мозга и расширением периваскулярных пространств. Менее значимая связь существует между когнитивным снижением и очаговыми постишемическими изменениями в веществе больших полушарий головного мозга.

5. Обнаружена прямая зависимость концентрации гопантеновой кислоты в сыворотке крови и ряда когнитивных функций, в частности, выполнения теста ММБЕ. Назначение препарата гопантеновой кислоты пантогама оказывает значимое положительное влияние в виде улучшение памяти, способности к концентрации внимания, краткосрочного и отсроченного запоминания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии активных жалоб пациентов с факторами сердечнососудистого риска на нарушения памяти или других когнитивных функций необходимо проведение нейропсихологического тестирования для раннего выявления когнитивной дисфункции.

2. Использованные в работе шкалы и тесты являются простыми в применении и эффективными в отношении выявления негрубых когнитивных расстройств, позволяют оценить когнитивные функции в полном объеме и могут быть рекомендованы для использования при проведении нейропсихологического исследования у больных с сосудистым поражением головного мозга.

3. Применение методов нейровизуализации (МРТ с полуколичественной оценкой) у пациентов с сосудистыми факторами риска необходимо при выявлении когнитивных нарушений для установления возможных причин развития когнитивной дисфункции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Камчатнов П.Р., Бассэ Д.А., Чугунов A.B., Михайлова H.A., Умарова X. Я. Когнитивные функции у больных сахарным диабетом 2 типа. Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Материалы научно-практ. конф. ЮФО. Грозный 2-3- окт. 2009 г. Грозный, 2009: 28-30.

2. Камчатнов П.Р., Бассэ Д.А., Чугунов A.B., Михайлова H.A., Умарова X. Я. Биохимические маркеры повреждения вещества головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы научно-практ. конф. ЮФО. Грозный 2-3- окт. 2009 г. Грозный, 2009: 26-28.

3. Камчатнов П.Р., Бассэ Д.А., Чугунов A.B., Михайлова H.A., Умарова X. Я. Особенности поражения вещества головного мозга (по данным МРТ) у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы научно-практ. конф. ЮФО. Грозный 2-3- окт. 2009 г. Грозный, 2009: 78-80

4. Камчатнов П.Р., Бассэ Д.А., Чугунов A.B., Михайлова H.A., Умарова X. Я. Течение ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы научно-практ. конф. ЮФО. Грозный 2-3- окт. 2009 г. Грозный, 2009: 80-83.

5. Камчатнов П.Р., Бассэ Д.А., Чугунов А.В., Михайлова Н.А., Умарова X. Я.Особенности клинической картины хронического сосудистого поражения головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы научно-практ. конф. ЮФО. Грозный 2-3- окт. 2009 г. Грозный, 2009: 101-104.

6. Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Чугунов А.В., Михайлова Н.А. Антитромбоцитарная терапия: вторичная профилактика ишемического инсульта. Consilium Medicum 2009; 11 (9): 45-51.

7. Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А. Результаты применения пантогама у больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009; 12:47-51.

8. Михайлова Н.А. Применение препарата пантогам у больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза. Лечение заболеваний нервной системы. 2010; 1 (3): 48-49.

МИХАЙЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №02943 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Оглавление диссертации Михайлова, Наталья Александровна :: 2010 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1 .Эпидемиология сосудистых поражений

Головного мозга.

1.2. Факторы риска и патогенез когнитивных нарушений сосудистого генеза.

1.3. Клинические проявления хронических цереброваскулярных расстройств: неврологические и нейропсихологические характеристики.

1.4. Нейровизуализационные проявления УКН.

1.5. Лечение и профилактика хронических расстройств мозгового кровообращения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАБЛЮДАВШИХСЯ БОЛЬНЫХ.

3.1. Результаты клинико-неврологического и биохимического обследования пациентов.

3.1.1. Результаты лабораторно-инструментального обследования наблюдавшихся больных.

3.1.2 Результаты клинического и нейропсихологического обследования наблюдавшихся больных.

3.2. Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся больных.

3.3. Резюме.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

УМЕРЕННЫМИ КОГНИТИВНЫМИ

НАРУШЕНИЯМИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА.

4.1. Основные характеристики групп.

4.2 Результаты изучения эффективности применения препарата гопантеновой кислоты.

4.3 Резюме.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Михайлова, Наталья Александровна, автореферат

Деменция на сегодняшний день является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем современного общества, что связано как с выраженной инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов, так и с ухудшением качества жизни ухаживающих за больными родственников. Распространенность деменций высока - среди лиц в возрасте до 60 лет она составляет 1%, в возрасте 80-89 лет - 20%, а в возрасте старше 90 лет - около 50% [167]. Исключительное распространение имеет сосудистая деменция, являющаяся одной из наиболее частых форм когнитивного снижения в западных странах и, вероятно, самой частой - во многих восточных странах и в России [118]. В ряде случаев наблюдается сочетание нейродегенеративного и сосудистого факторов развития когнитивных нарушений [167]. В целом, факторы риска развития сосудистой деменции сходны с таковыми для других заболеваний сердечнососудистой системы [25].

Существующая в большинстве развитых стран тенденция к постарению населения, нарастание частоты сердечнососудистых заболеваний не только в пожилом возрасте, но и среди лиц молодого и среднего возраста обуславливают широкое распространение сосудистой деменции в популяции [25, 170].

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга весьма вариабельна — от минимальной дисфункции до стадии собственно деменции. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции, так называемые сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН), в последнее время привлекают все большее внимание [21, 42, 97, 101]. Это связано с тем, что возможности эффективной терапии больных с тяжелой деменцией ограничены, и не всегда достигают ожидаемого эффекта [68]. Перспективным направлением является выявление пациентов с наиболее ранними формами когнитивного снижения и раннее начало лечения, обеспечивающее его достаточно высокую эффективность и позволяющее поддержание работоспособности и качества жизни на протяжении длительного периода времени[170].

Основным направлением диагностики УКН является применение методов нейропсихологического тестирования. Вместе с тем, актуальным является выявление маркеров заболевания, в частности, нейровизуализационных, ассоциированных с риском прогрессирования УКН и последующим развитием деменции. Учитывая, что существуют различные клинические варианты УКН, большой интерес представляет изучение взаимосвязи особенностей ведущего синдрома когнитивного снижения и характера нейровизуализационной картины.

Серьезную проблему представляет собой выбор терапевтической тактики у больных с УКН сосудистого генеза. Учитывая роль факторов сердечнососудистого риска в развитии УКН, необходимо их возможно полное устранение или ограничение вредоносных эффектов. Считается важным поддержание достаточного уровня когнитивных, а также физических нагрузок, обеспечение достаточного уровня активности пациента. Важную роль играют коррекция уровня артериального давления, гликемии, нарушений сердечного ритма [172]. В связи этим представляет интерес изучение эффективности применения лекарственных средств, обладающих нейропротективными свойствами, обеспечивающих поддержание когнитивных функций, замедляющих прогрессирование заболевания.

Задачами исследования явились:

3. Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга у данного контингента больных по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с нарушением когнитивных функций у больных с сосудистым поражением головного мозга.

Научная новизна

В результате проведенного комплексного клинико-неврологического и нейровизуализационного обследования больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза установлена клиническая гетерогенность синдрома. Выявлено, что развитие преимущественно нейродинамических когнитивных нарушений ассоциировано с наличием артериальной гипертензии, ее большей длительностью и высоким уровнем систолического и среднего артериального давления, а также сахарного диабета 2 типа. Указанные нарушения характеризуются распространенным лейкоареозом и расширением периваскулярных пространств. Установлено, что у пациентов с преимущественно корковым типом когнитивных ■ нарушений чаще наблюдаются эпизоды перенесенной острой церебральной ишемии, стенозирующим поражением магистральных артерий головы, выявляемыми на МРТ очагами перенесенной острой церебральной ишемии.

Отмечено, что, в целом, для больных с умеренными когнитивными нарушениями характерно- наличие обратной связи между зрительно-пространственными функциями, зрительной памятью и способностью к обобщению и выраженностью внутренней атрофии мозгового вещества, при этом нарушения памяти и внимания оказались в большей степени связаны с расширением периваскулярных пространств и наличием очаговых поражений белого вещества.

Установлено, что применение препарата пантогам на протяжении 2 мес по 250 мг 3 раза в сутки в условиях комплексной терапии сопровождалось достоверным улучшением концентрации внимания, краткосрочной и отсроченной памяти, способности к обобщению. Впервые продемонстрировано, что положительный эффект пантогама положительно связан с концентрацией препарата в крови.

Практическая значимость

Выявленные клинические и нейропсихологические особенности проявлений умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза обеспечивают возможность своевременной диагностики этих нарушений. Предложен комплекс нейропсихологических тестов для выявления пациентов с подозрением на наличие когнитивного дефицита, нуждающихся в проведении углубленного обследования. Выявленные нейровизуализационные критерии изменения вещества головного мозга, характерные для больных с умеренными когнитивными нарушениями, могут быть использованы в клинической практике для объективизации имеющихся нарушений. Продемонстрирована целесообразность применения пантогама в комплексной терапии больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина хронических нарушений мозгового кровообращения характеризуется наличием жалоб на снижение памяти, рассеянность внимания, трудности подбора слов при беседе, повышенную утомляемость, головокружение, а также рассеянной очаговой неврологической симптоматикой в виде рефлексов орального автоматизма и вестибулярно-атактических расстройств. Применение углубленного нейропсихологического тестирования позволяет выявить преимущественно корковые и подкорковые варианты когнитивного дефицита.

2. Когнитивные нарушения у пациентов с сосудистым поражением головного мозга затрагивают различные сферы и включают в себя ослабление внимания, снижение темпа психической и речевой активности, нарушения зрительно-пространственных функций и памяти. Характер основного патологического процесса в значительной степени определяет особенности когнитивного дефицита.

3. Характер и выраженность умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в значительной степени соответствуют особенностям результатов нейровизуализационного обследования, в частности, выраженности расширения периваскулярных пространств, внутренней атрофии мозга, интенсивности лейкоареоза.

4. Применение пантогама оказывает положительный эффект у больных с умеренными когнитивными нарушениями, причем, клиническая эффективность препарата в значительной степени определяется характером когнитивного дефицита. На фоне лечение препаратом гопантеновой кислоты отмечается повышение темпа психической деятельности и улучшение памяти.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников отделений № 12 и 13 ГКБ № 1 от 22.06.2010 г.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе, 1 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров и списка литературы (42 отечественных и 181 зарубежных источников). Работа содержит 42 таблицы и 1 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга"

ВЫВОДЫ

2. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза у пациентов, не переносивших острых нарушений мозгового кровообращения, вовлекают различные сферы когнитивной деятельности: ослаблении внимания, снижении темпа психической и речевой активности, нарушении зрительно-пространственных функций и нарушений памяти. Достоверно чаще выявляется подкорковый вариант УКН при сосудистом поражении головного мозга.

4. Существует зависимость выраженности когнитивного дефицита, в частности, нарушений способности к запоминанию и удержанию вербальной информации, пространственного- гнозиса и внутренней атрофии головного мозга и расширением периваскулярных пространств. Менее значимая связь существует между когнитивным снижением и очаговыми постишемическими изменениями в веществе больших полушарий головного мозга.

5. Обнаружена прямая зависимость концентрации гопантеновой кислоты в-сыворотке крови и ряда когнитивных функций, в частности, выполнения теста MMSE. Назначение препарата гопантеновой кислоты пантогама оказывает • значимое положительное влияние в виде улучшение памяти, способности к концентрации внимания, краткосрочного и отсроченного запоминания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Михайлова, Наталья Александровна

1. Авруцкая И.Г. Место пириндопрала, пантогама и пирацетама в комплексном лечении умственной отсталости. Новые лекарственные препараты. 1982; 3; 14-17

2. Белова А.Н., Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Антидор, 2002 г - 736 с.

3. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002. — с. 205-224.

4. Бизюк А.П. Компендиум методов нейропсихологического исследования. Методическое пособие. СПб.: Речь, 2005. — 400 е., ил.

5. Бююль А, Цефель П. SPSS: искусство обработки информации: анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. СПб «ДиаСофтЮП», 2005 - 608 с.

6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.287 с.

7. Гузева В.И., Коростовцев Д.Д., Фомина М.Ю. и соавт. Опыт применения гопантеновой кислоты в сиропе у детей, больных эпилепсией с когнитивными нарушениями и синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Вопросы современной педиатрии 2007; 6; 1: 101-104

8. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга//Актовая речь. — М., 1992.

9. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001-328с.

10. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России. Инсульт: приложение к Журналу неврологии и психиатрии, 2003; 8: 4-9.

11. Гулевская Т.С, Людковская И.Г. Артериальная гипертония и патология белого вещества головного мозга. Архив патологии. 1992; 2: 53-59.

12. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция// Под ред. Н.Н.Яхно. М., 2002.-86 с.

13. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М., 1997.

14. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Методические рекомендации под ред. Яхно Н.Н. М.: ММА, 2000.-С.31.

15. Дамулин И. В. Умеренные когнитивные расстройства: некоторые патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. — Consilium medicum. № 2, 2008 с. 17-20

16. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Диагностика деменции. Методические рекомендации. М., 2004. - 16С.

17. Захаров В. В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти: Справ, рук. для врачей. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 160 е.: ил.

18. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение// Рус. мед. журнал. 2004.-№ 10.-С. 573-576.

19. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. Москва, 2005 714 с.

20. Ионова В.Г., Кистенев Б.А., Максимова М.Ю. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Рус мед журн 2002; 10:25: 1170—1175.

21. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Гулевская Т.С. и соавт. Когнитивные нарушения и деменция при субкортикальной артериолосклеротической108энцефалопатии в пожилом и старческом возрасте// Клин. Геронтология. — 1996.-№1.-С. 22-26.

22. Коновалов Р.Н. Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений при субкортикальной артериослеротической энцефалопатии. Дис. на соискание ученой степени к.м.н. Москва. 2007

23. Кроткова О.А., Карасева Т.А, Найдин Б.А. Методические рекомендации НИИ им. Н.Н. Бурденко АМН СССР. 1986 г. - 30 с.

24. Левин О.С. Диагностика и лечение умеренно выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте// Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2006.-№ 8.-С. 42-49.

25. Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты// Consilium medicum. 2006. - Т.8. - №2. - С. 106-112.

26. Лурия А.Р. Высшие корковые функции.—СПб.: Питер, 2008. 624 с.

27. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии.// М. Академия, 2002. 381 с.

28. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Приложение к журналу «Врач». М.: Издательский дом «Русский врач». — 2000. - 96 с.

29. Мартынов М.Ю. Хроническая сосудистая мозговая недостаточности и ишемический инсульт)//Дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. -М., 2000.

30. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и соавт. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией// Клин. Медицина. — 2000.-№ 6.-С. 11-15.

31. Маслова О.И., Студеникин В.М., Чибисов И.В. и соавт. Эффективность применения препарата Пантогам сироп' 10 % (гопантеновая кислота) в коррекции когнитивных расстройств у детей. Вопросы современной? педиатрии. 2004; 3; 4: 2-6.

32. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В. Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. — СПб.: ВМедА, 2006. -158 с.

33. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. — Самара: БАХРАМ-М, 2003. 672с.

34. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. — М.: ЗАО Издательство ЭКСМО-Пресс, 1999. 448с.

35. Холин A.B., Магнитно-резонанстная томография при заболеваниях центральной нервной системы. Изд. 2-е переработанное. — СПб.: Гиппократ, 2007.—256 с.

36. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. СПб.: Питер, 2005. - 496 с.

37. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения Неврологический журнал. — 2001. — № З.-С. 10-19.

38. Яхно H.H., Дамулин И.В. Неврологическая характеристика церебральной атрофии у пациентов старших возрастных групп. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1990. - Т90, №9.- с. 30-35

39. Яхно H.H., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии// РМЖ. — 2002. Том 10.-№ 12-13.-С. 539-542.

40. Яхно H.H. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006; 11: (приложение №1): 4—13.

41. Alexander GE, Crutcher MD. Functional architecture of basalf ganglia circuits: neural substrates of parallel processing. Trends Neurosci 1990; 13: 266-71

42. Almkvist O, Backman L, Basun H, Wahlund LO. Patterns of neuropsychological performance in Alzheimer's disease and vascular dementia. Cortex 1993; 29: 661-73

43. Arnaiz E., Almkvist O. Neuropsychological features of mild cognitive impairment and preclinical Alzheimer's disease// Acta Neurol. Scand. 2003.-Vol. 107.-Suppl. 179.-P.34-41.

44. Babikian V, Ropper AH. Binswanger's disease: a review. Stroke. 1987 Jan-Feb;18(l):2-12. Review.

45. Bachman DS. Discontinuing chronic aspirin therapy: another risk factor for stroke? Ann Neurol. 2002 Jan;51(l):137-8.

46. Barba R, Martinaz-Espinosa S, Rodriguez-Garcia E, Pondal M, Vivancos J, Del Ser T. Poststroke dementia. Clinical features and risk factors. Stroke 2000; 31: 1494-501

47. Bakker EC, Klijn C.J.M., Jennekens-Schinkel A. et al. Cognitive impairment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient isch-emic attacks. J Neurol 2003; 250: 1340—1347.

48. Ballard C, Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke; Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age. Stroke 2003; 34: 2440—2444.

49. Baloh RW, Yue Q, Socotch TM, Jacobson KM. White matter lesions and disequilibrium in older people. I. Case-control comparison. Archives of Neurology 1995; 52: 970-974.

50. Bernick C, Katz R, Smith NL, Rapp S, Bhadelia R, Carlson M, Kuller L; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Statins and cognitive function in the elderly: the Cardiovascular Health Study// Neurology.-- 2005; Nov 8;65(9): 1388-94.

51. Bischkoph J., Busse A., Argermeyer MC. Mild cognitive impairment a review of prevalence, incidence and outcome according to current approaches// Acta Psych. Scand. -2002.-Vol.l06.-N.6.-P.403-410.

52. Blass JP, Ratan RR "Selent" strokes and dementia/ The new England journal of medicine.- 2003; 348;13: 127

53. Boone KB, Miller BL, Lesser IM, et al. Neuropsychological correlates of white-matter lesions in healthy elderly subjects. A threshold effect. Arch Neurol 1992; 49: 549-54.

54. Borroni B., Cottini E., Akkawi N. et al. Is vascular cognitive impairment reversible? Evidence from a study on the effect of carotid endarterectomy. In: Third International Congress on Vascular Dementia. Abstracts. Prague 2003; 9.

55. Bowler JV, Munoz DG, Merskey H, Hachinski V. Fallacies in the pathological confirmation of the diagnosis of Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 18-24

56. Breteler MM., van Amerongen NM, van Sweiten JC, et al. Cognitiva correlates of ventricular enlargement and cerebral white matter lesion on magnetic resonance imaging. TheRottedam Study. Stroke 1994; 25: 1109-15

57. Breteler MM., van Sweiten JC., Bots ML., et al. Cerebral white matter lesions, vascular risk factors, and cognitive function in a population-based study: the Rotterdam Study//Neurology. 1994.-Vol. 44(7).-P. 1246-1253.

58. Censori B, Manara O, Agostinis C, et al. Dementia after first stroke. Stroke 1996; 27: 1205-10

59. Chabriat H, Levy C, Taillia H, et al. Patterns of MRI lesions in Cadasial. Neurology 1998; 51:452-7

60. Chabriat H, Vahedi K, Iba-Zizen MT, et al. Clinical spectrum of CADASIL: a study of 7 families. Lancet 1995; 346: 394-9

61. Comijs H.C., Dik M.G., Deeg D.J.H. et al. The course of cognitive decline in older patient// Dement Geriatr Cogn Dis. 2004. - Vol. 17. - P. 136-142

62. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol Chicago 1993; 50: 873-80

63. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. Eur J Neurol 1998;5:219-33

64. DeCarli C, Murphy DGM, Tranh M, et al. The effect of matter hyperintensity volume on brain structure, cognitive performance, and cerebral metabolism of glucose in 51 healthy adult. Neurology 1995; 45: 2077-84

65. De Leeuw F.-E., van Gijn J. Vascular dementia. Practical Neurol 2003; 3:8691.

66. De Groot JC., de Leeuw F.-E., Oudkerk M., et al. Cerebral white matter lesions and subjective cognitive dysfunction// Neurology. 2001.-Vol. 56.-P. 1539-1545.

67. De Groot JC., de Leeuw F.-E., Oudkerk M., et al. Cerebral white matter lesions and cognitive function: The Rotterdam Scan Study. Ann Neurol 2000; 47: 145-51

68. Desmond DW. Cognition and white matter lesions// Cerebrovasc. Dis. 2002.-Vol. 13.-Suppl. 2.-P. 53-57.

69. Desmond D.W. The evaluation of mood and behavior in patients with focal brain lesions. In: Bogousslavsky J, Cummings JL. Aditors. Behavior and mood disorders in focal brain lesions. Cambridge, England: Cambridge University Press; 2000. p. 21-47

70. Desmond D. W. Vascular dementia. Clin. Neurosci. Res 2004; 3: 437—448.

71. Desmond D.W., Erkinjuntti T, Sano M, et al. The cognitive syndrome of vascular dementia: implications for clinical trials. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13 (Suppl 3): S21-9

72. Desmond D. W., Moroney JT, Lynch T, Chan S, Chin SS, Mohr JP. The natural history of CADASIL. A pooled analysis of previously published cases. Stroke 1999; 30: 1230-3

73. Desmond D. W., Moroney JT, Paik MC, et al. Frequency and clinical determinants of dementia after aschemic stroke. Neurology 2000; 54; 1124-31

74. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L., et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence vascular risk factor, impact of disability. The Italian Longitudinal Study of Aging// J. Am. Cer. Soc. 2000. - Vol. 48. - P. 775782.

75. Diener HC, Cunha L. Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipiridamole and acetylsalicylic acide in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143:1-13.

76. Dichgans M, Mayer M, Uttner I, et al. The phenotypic spectrum of CADASIL: clinical findings in 102 cases. Ann Neurol 1998; 44:731-9

77. Doody RS, Massman PJ, Mawad M, Nance M. Cognitive consequences of subcortical magnetic resonance imaging changes in Alzheimer's disease:comporison to small' vessel ischemic vascular dementia. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1998; 11: 191-9

78. Dooley M, Lamb HM, Donepesil: a review of its use in Alzheimer's disease. Drugs Aging 2000; 16: 199-226

79. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., et al. The FAB: a frontal assessement battery at bedside// Neurology. 2000.-Vol.55-P.1621-1626.

80. Dubois B., Yerstichel P. Issues in diagnosis, therapeutic strategies and management of MCI disease in 2003. Results of international survey// MCI Forum. -2003.-N.2.-P.1-11.

81. Duprez DA, De Buyzere ML, Van den Noortgate N, et al. Relationship between periventricular or deep white matter lesions and arterial elasticity indices in very old people. Age and Ageing 2001; 30: 325-330.

82. Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfield S, Damaraju CV.Efficacy of Calantamina in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomized trial. Lancet 2002; 359: 1283-90

83. Erkinjuntti T, Steinmetz H. Small vessel diseases, white matter lesions and vascular cognitive impairment// Cerebrovascular Diseases. 2002. - Vol.13, suppl.2.

84. Fayers P.M., Machin D. Quality of life: assessment, analysis and interpretation//Yohn Wiley, England/ 2000/ — pp 393

85. Fazekas F, Chawluk J.B, Alavi A. et. al. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging// Am. J. Rentgenol. 1987. - Vol.149. -P.351-356.

86. Fazekas F., Kleinert R., Offenbacher H. et al. Pathologic correlates of O niTcdental MRI white matter signal hyperintensities// Neurology. 1993.-Vol.43-P.1683-1689.

87. Folstein MF., Folstein SE., McHugh PR. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician// J. Psych. Res. 1975.-Vol.l2-P.189-198.

88. Forette F., Seux ML., Staessen JA., et al, The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from hypertension in Europe (Syst-Eur)' study// Arch. Intern. Med. 2002. - N. 162. - P. 2046-2052.

89. Frank A, Diez-Tejedor E, Bullido MJ, Valdivieso F, Barreiro P. APOE genotype in cerebrovascular disease and vascular dementia. J Neurol Sci 2002; 203-204: 173-6

90. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. J Neurol. 2002; 249: 1423-1432.

91. Fukui T, Sugita K, Sato Y, Takeuchi T, Tsukagoshi H. Cognitive functions in subjects with incidental cerebral hyperintensities. Eur Neurol 1994; 34: 272-6

92. Gauthier S., Touchon .T. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice// Alzheimer's Dis. Relat. Dis. Ann. — 2004. -P.61-70.

93. Gearing M, Mirra SS, Hedreen JC, Sumi SM, Hansen LA, Heyman A. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD). Part x. Neyropatilogy confirmation of the clinical diagnosis of Alzcheimer's disease. Neurolgy 1995; 45: 461 -6

94. De Groot JC., de Leeuw F.-E., Oudkerk M., et al. Cerebral white matter lesions and subjective cognitive dysfunction//Neurology. -2001.-Vol. 56.-P. 1539-1545.

95. Hachinski V., Iliff L., Zilkha E., et al. Cerebral blood flow in dementia// Arch. Neurol. 1975.-Vol.32-P.632-637.

96. Hassan A, Hunt BJ, O'Sullivan M, et al. Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis. Brain 2003; 126: 424-432.

97. Hasselbalch S.G., Hogh P., Waldemar G. Structural neuroimaging in a prospective Memory Clinic patient cohort. //Abstract of the XVII World Congress of Neurology. London, 2001. - P.S333

98. Hebert R, Lindsay J, Verreault R, Rockwood K, Hill G, Dubois MF. Vascular dementia: incidence and risk factors in the Canadian Study of Health and Aging. Stroke 2000; 31: 1487-93

99. Heikkila O., Lundbom N., Timonen M., Groops P-H., Heikkinen S., Makimattila S. Early vascular risk factors impair brain metabolism in healthy men// Diabetologia. 2006. - Vol.49. - Suppl.l.- P. 1-755.

100. Heyer EJ, Adams DC. Neurologic assessment and cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth. 1996 Jan;10(l):99-103; quiz 103-4.

101. Heyman A, Fillenbaum GG, Welsh-Bohmer KA, et al. Cerebral infarcts in patiens with autopsy-proven Alzheimer's disease. CERAD, part XVIII. Neurology 1998; 51: 159-62

102. Hogervorst E. Ribeiro HM, Molyneux A, Burge M, Shmith AD. Plasma homocysteie levels, cerebrovascular risk factors, and cerebral white matter changes (leukoaraiosis) in patients with Alzheimer disease. Arch Neurol 2002; 59; 787-93

103. Iadecola C., Gorelick PB. Converging pathogenic mechanisms in vascular and neurodegenerative dementia. Stroke 2003; 34: 335-7

104. Ikeda M. Prevention and early intervention for vascular dementia in community dwelling elderly. Findings from the Nakayama study. Psychogeriatrics 2003; 3: 17-20.

105. Ikeda M. Hocoishi K, Maki N, et al. Increased prevalence of vascular dementia in Lapan: a community-based epidemiological study. Neurology 2001; 57: 839-44

106. Jellinger KA. Understanding the pathology of vascular cognitive impairment. J Neurol Sci 2005; 229-30: 57-63

107. Ji Y, Urakami K, Adachi Y, Maeda M, Isoe K, Nakadhima K. Apolipoprotein E polymorphism in patiens with Alzheimer's disease, vascular dementia and ischemic cerebrovascular disease. Dement Geriatr Cogn Disord 1998; 9: 243-5

108. Kalaria RN. Similarities between Alzheimer's disease and vascular dementia// J. Neurol. Sci. 2002.-Vol.203-204. - P.29-34.

109. Kalaria RN., Ballard C. Overlap between pathology of Alzheimer's disease and vascular dementia// Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1999.-Vol.l3(3). — P.l 15-123.

110. Katsman R, Zhang MY, Chen PJ, et al. Effects of apolipoprotein E on dementia and aging in the Shanghai Survey of Dementia. Neurology 1997; 49: 779-85

111. Kertesz A, Clydesdale S. Neuropsychological deficits in vascular dementia vs Alzheimer's disease: frontal lobe deficits prominent in vascular dementia. Arch Neurol 1994; 51: 1226-31.

112. Kiyohara Y, Yoshitake T, Kato I, et al. Changing patterns in the prevalence of dementia in a Japanese community: the Hisayama study. Gerontology 1994; 40 (Suppl 2): 29-35.

113. Kretschmann HJ, Weinrich W.Cranial neuroimaging and clinical neuroanatomy. Thie Sturrgart, New York 2004. 450 p.

114. Kwan LT, Reed BR, Eberling JL, Schuff N, Tanabe J, Norman D, et al. Effect of subcortical cerebral infarction on cortical glucose metabolism and cognitive function. Arch Neurol Chicago 1999; 56:809-14

115. Lamar M, Podell K, Carew TG, et al. Perseverative behavior in Alzheimer's disease and subcortical aschemic vascular dementia. Neuropsychology 1997; 11: 523-34.

116. Lezak M.D., Howieson D.B., Loring D.W. Neuropsychological assessment. -Oxford Press, New York, 2004. P. 768.

117. Libon DJ, Bogdanoff B, Bonavita J, et al. Dementia associated with periventricular and deep white matter alterations: a subtype of subcortical dementia. Arch Clin Neuropsychol 1997; 12: 239-50

118. Lindeboom J., Weinstein H. Neuropsychology of cognitive ageing, minimal cognitive impairment, Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment// Eur. J. Pharmacol. 2004.-Vol.490.-P.83-86.

119. Liu C.K., Miller B.I. A quantitative study of vascular dementia// Neurology. -1992.-Vol.42.-P. 138-143):

120. Longstreth WT, Manolio TA, Arnold A, et al. Clinical correlates of white matter Findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The cardiovascular Health Study. Stroke 1996; 27: 1274-82

121. Longstreth W.T.Jr., Bernick C., Manolio T.A., Bryan N., Jungreis C.A., Price T.R. Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study// Arch Neurol. 1998. - Vol. 55. - P. 1217-25.

122. Looi JCL, Sachdev PS. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests. Neurology 1999; 53: 670-8

123. Lopez-Anita JM, Bircs J. Nimodipine for primary degenerative, mixed and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000147.

124. MacLullich A., Wardlaw J.M., Ferguson K.J. et al. Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. - Vol.75. - P. 1519-1523.

125. MacKnight C., Rockwood K., Await E., McDowell I. Diabetes mellitus and the risk of dementia, Alzheimer's disease and vascular cognitive impairment in the Canadian Study of Health and Aging// Dement Geriatr Cogn Disord. 2002. -Vol.14.-P.77-83.

126. Mayeux R. Gene-environment interaction in late-onset Alzheimer disease: the role of apolipoprotein-e4. Alzheimer Dis Assoc Disord 1998; 12 (Suppl 3): S10-S15

127. Medical Information Letter on MCI// MCI Forum.-N.2.-2003.

128. Mendes MF, Ashla-Mendes M. Differences between multi-infarct dementia and Alzheimer's disease on unstructured neuropsychological tasks. J Clin Exp Neuropsychol 1991; 13: 923-32

129. Meyer J.S., Xu G., Thornby J. et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer's disease? Stroke 2002; 33: 1981 —1985.

130. Meyer J.S., Xu G., Thornby J. et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer's disease? Stroke 2002; 33: 1981 —1985

131. Meyer J.S., McClintic K.L., Rogers R.L., et al. Aetiological considerations and risk factors for multi-infarct dementia// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1988. -N. 51.-P. 1489-1497.

132. Moretti R, Torr P, Antonello RM, Cazzato G, Bava A. Rivasticmine in subcortical vascular dementia: an open 22-month study. J Neurol Sci 2002; 203-204: 141-6

133. Moroney JT, Tang MX, Berglund L, et al. Low-dencity lipoprotein cholesterol and the risk of dementia with stroke. J Am Med Assoc 1999; 282: 254-60

134. Moroney JT,Tseng CL, Paik MC, Nohr JP, Desmond DW. Treatment for the secondary prevention of stroke in older patients the influence of dementia status. J Am . geriatr Soc 1999; 47: 824-9

135. Mungas D, Harvey D, Reed BR, Jagust WJ, DeCarli C, Beckett L, et al. Longitudinal volumetric MRI change and rate of cognitive decline. Neurology 2005; 65: 565-71

136. Mungas D, Jagust WJ, Reed BR, Kramer JH, Weiner MW, SchuffN, et al. MRI predictors of cognition in subcortical ischemic vascular disease and Alxheimer's disease. Neurology 2001; 57:2229-35

137. Nakayama S, Kuzuhara S. Apolipoprotein E phenotypes in healthy normal controls and demented subjects with Alzheimer's disease and vascular dementia in Mie Prefecture of Japan. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53: 643-8.

138. Neuropathology Group of the Medical Reseach Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Pathological correlated of late-onset dementia in a multicentre, community-based population in England and Wales. Lancet 2001; 357: 169-75

139. O'Brien J., Ames D., Gustafson L. et al Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia: Cerebrovascular disease and dementia. Second edition. Martin Dunitz, 2004.

140. Ogawa N., Nukita I., Hirose Y et al. Effects of calcium hopantenete on neurotransmitter receptors in the rat brain. Jpn J Pharmacol. 1985; 37 (1): 45-50

141. Pantoni L, Garsia JH. The significance of cerebral white matter abnormalities 100 year after binswanger's report: a revive. Stroke 1995; 26: 1293-1301

142. Patancar T. Widjaja E. Chant H. et al. Relationship of white matter hyperintensities and cerebral blood flow in severe carotide artery stenosis //European Journal of Neurology 2006, 13: 10-16

143. Pasqualetti P., Moffa F., Chiovenda P., et al. Mini-mental State Examination and mental deterioration battery: analysis of the relationship and clinical implication//J. Am. Geriatr. Soc.-2002.-Vol.50.-P.1577-1581.

144. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? J. Neurol 1997; 244: 135-142.

145. Paul R, Moser D, Cohen R, Browndyke J, Zawacki T, Gordon N. Dementia severity and pattern of cognitive performance in vascular dementia. Appl Neuropsychol 2001; 8: 221-7

146. Pedro-Botet J, Senti M, Nogues X, et al. Lipopronein and apolipoprotein profile in men with ischemic stroke: role of lipoprotein(a), triglyceride-rich lipoproteins, and apolipoprotein E polymorphism Stroke 1992; 23: 1556-62

147. Peila R., Rodriguez B.L., Launer L.J. Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies: the Honolulu-Asia Aging Study// Diabetes. -2002. Vol.51. - P.1256-1262.

148. Persell SD, Baker DW.Aspirin use among adults with diabetes: recent trends and emerging sex disparities. Arch Intern Med. 2004 Dec 13-27;164(22):2492-9.

149. Petersen R.S., Doody R., Kurz A. et al. Current concepts in mild cognitive impairment// Arch. Neurol. 2001.-Vol.58. -P.1985-1992.

150. Petersen R.S. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity// J. Intern. Med. 2004. -Vol.256. -P.l 83-194.

151. Petersen R.S. Normal aging, mild cognitive impairment, and early Alzheimer's disease// Neurología. 1995. - Vol.1. -P.326-344.

152. Peterson R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment// Research and practice in Alzheimer's disease, E.A.D.C./A.D.C.S. Jointmeeting. 2005.-Vol.l0.-P.24-32.

153. Petersen R.S., Smith GE., Waring S.C. et al. Aging, memory and mild cognitive impairment// Int. Psychogeriatr. 1997.-Vol.9.-P.37-43.

154. Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome// Arch. Neurol. 1999.-Vol.56.-P.303-308.

155. Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Ylikoski R, Hietanen M, Vataja R, Kaste M. Clinical determinants ofpoststroke dementia. Stroke 1998; 29: 75-81.

156. Purandare N, Oude Voshaar RC, Burns A, Velupandian UM, McCollum C.Paradoxical embolization: a potential cause of cerebral damage in Alzheimer's disease? Neurol Res. 2006 Sep;28(6):679-84.

157. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L.The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol. 2005 Aug;4(8):487-99. Review.

158. Reed BK, Eberling JL, Mungas D, Weiner M, Jagust WJ. Frontal lobe hipometabolism predicts cognitive decline in patients with lacunar infarcts. Arch Neurol 2001;58:493-497

159. Reed BK, Eberling JL, Mungas D, Weiner M, Kramer JH, Jagust WJ. Effects of white matter lesions and lacunes on cortical function. Arch Neurol 2004; 61: 12545-1550

160. Reed BK, Mungas D, Jagust WJ, Weiner MW, Chui HC. Regional cortical metabolism predicts longitudinal change in brain structure and cognitive function. Neurology 2005; 64: A229

161. Reed BK, Mungas D, Kramer JH, Ellis W, Vinters HV, Zarow C, Jagust WJ, Weiner MW, Chui HC. Profiles of neuropsychological impairment in autopsy-defined Alzheimer's disease and cerebrovascular disease/ Brain 2007; 130:731-9

162. Ritchie K., Artero S., Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study// Neurology. 2001.-Vol.56.-P.37-42.

163. Ritchie K., Touchon J. Mild cognitive impairment: conceptual basis and current nosological status// Lancet. 2000. - Vol. 355 (9199). - P. 225-228.

164. Robert H. Paul, Ronald Cohen, Brian R. Ott, Stephen Salloway, Vascular Dementia Cerebrovascular Mechanisms and Clinical Management. Humana Press, 2005 -371 p.

165. Rockwood K., Wentzel C., Hachinski V., et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment// Neurology. 2000.-Vol.54.-P.447-451.

166. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuitti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN international Workshop. Neurology 1993; 43:250-60.

167. Rosenberg GA, Sullivan N, Esiri MM. White matter damage is associated with matrix metalloproteinases in vascular dementia. Stroke. 2001 May;32(5):l 162-8.

168. Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, Lorentz L, Looi JCL. Wen W, et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology 2004; 64912-9

169. Schmidt R,Fazecas F, Offenbacher H, et al. Neuropsyhologic correlates of MRI white matter hyperintensities: a study of 150 normal volunteers. Neurology 1993; 43: 2490-4

170. Schmidt R., Lechner H. The importance of vascular risk factor in normal aging// 7th IPA Congress. Sydney, Australia. 1995.-Abstracts.-P.61.

171. Schmidtke K, Hüll M. Cerebral small vessel disease: how does it progress? J Neurol Sci. 2005 Mar 15;229-230:13-20. Epub 2005 Jan 13. Review.

172. Shankle W.R., Romney A.K., Hara J. et al. Methods to improve the detection of mild cognitive impairment // Proc. Nat. Ac. Sci. 2005.-Vol. 102.- N.13.-P.4919-4929.

173. Shi J, Perry G, Smith MA, Friendland RP. Vasculare abnormalities: the insidious pathogenesis of Alzheimer disease. Neurobiol Aging 2000; 21; 357-61125

174. Slooter AJC, Tang MX, van Duijn CM, et al. Apolipoprotein E e4 and the risk of dementia with stroke. A population-based investigation. J Am Med Assoc 1997; 277:818-21

175. Soderlund H., Nyberg L., Adolfsson R., et al. High prevalence of white matter hyperintensities in normal aging: relation to blood pressure and cognition// Cortex. -2003.-Vol. 39(4-5).-P. 1093-1105.

176. Soundar P, Walinder J. Hereditary multi-infarct dementia: morphological and clinical studies of a new disease. Acta Neuropathol 1977; 39: 247-54

177. Starkstein SE, Sabe L, Vazquez S, et al. Neuropsychological, psychiatric, and cerebral blood flow findings in vascular dementia and Alzheimer's disease// Stroke. 1996.- 27. -P. 408-14

178. Steingart A., Hachinski V.C., Lau C., et al. Cognitive and neurologic findings in subjects with white matter lucencies on computed tomographic scan (leucoaraiosis) //Arch. Neurol. 1987.-Vol. 44.- N.l.-P. 32-35.

179. Stephens S., Kenny R.A., Rowan E. et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia// J Am Ger Soc. 2005.- 53- 1.- P. 103—107.

180. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral blood flow in untreated and treated hypertension.// Neth J Med. 1995;47(4):180-4.

181. Streifler JY, Eliasziw M, Benavente OR, Alamowitch S, Fox AJ, Hachinski VC, Barnet HLM. Prognostic importance of leucoaraiosis in patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. Stroke 2002; 33: 1651-55

182. Steingart A., Hachinski V.C., Lau C., et al. Cognitive and neurologic findings in subjects with white matter lucencies on computed tomographic scan (leucoaraiosis) // Arch. Neurol. 1987.-Vol. 44.- N.l.-P. 32-35.

183. Tanaka M, Okamoto K, Hirai S. Cerebral blood flow and oxygen metabolism in vascular dementia evaluated by positron emission tomography: importance of frontal lobe hypoperfusion and hypometabolism. Ann N Y Acad Sci 2002; 977: 135-40

184. Tatemichi TK, Desmond DW, Prohovnik I, et al. Confusion and memory loss from capsular genu infarction: a thalamocortical disconection syndrome? Neurology 1992; 42: 1966-79

185. Tatemichi TK, Desmond DW, Prohovnik I. Strategic infarcts in vascular dementia: a clinical and brain imaging experiens. Drug Res 1995; 45: 371-85

186. Traykov L, Baudic S, Thibaudet MC, Rigaund AS, Smagghe A, Boiler F. Neuropsychological deficit in early subcortical vascular dementia: comparison to Alzheimer's disease. Dement Geriats Cogn Disord 2002; 14: 26-32

187. Treves TA, Bornsrein NM, Chapman J, et al. APOE-e4 in patients with Alzheimer disease and vascular dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 1996; 10:189-91

188. Tzourio C., Anderson C., Chapman N., et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patient with cerebrovascular disease// Arch. Intern. Med. 2003. - N. 163.-P. 1069-1075.

189. Tullberg M, Fletcher E, DeCarli C, Mungas D, Reed BR, Harvey DJ, et al. White matter lesion impair frontal lobe function regardless of their location. Neurology 2004; 63: 246-53

190. Van Bogaert L. Encephalopathie sous-corticale progressive (Binswanger) a evolution rapide chez deux soeurs. Med Hellen 1955; 24: 961-72

191. Van Horn G. Dementia. //Am.J.Med. 1987. - Vol.83. - P.101-103.

192. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T,Hjfman A, Koudstall PJ, Breter MMB. Silent brain and the risk of dementia and cognitive decline// NEJM. 2003.-Vol. 348(27).-P. 1215-1222.

193. Villardita C. Alzheimer's disease compared with cerebrovascular dementia: neuropsyhological similarities and differences. Acta Neurol Scand 1993; 87: 299308

194. Vinters HV, Ellis WG, Zarow C, Zaias BW, Jagust WJ, Mack WJ, et al. Neuropathologis substrates of ischemic vascular dementia. J Neuropathol Exp Neurol 2000; 59: 931-45

195. Wang D, Wang M, Cheng Y, Fitzgerald GA Cardiovascular hazard and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr Opin Pharmacol. 2005 Apr;5(2):204-10.

196. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.

197. Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D, Hu Y, Zhou Z, Yan X, Tian H, Ran X, Luo Z, Xian J, Yan L, Li F, Zeng L, Chen Y, Yang L, Yan S, Liu J, Li M, Fu Z, Cheng H// Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60.

198. Wentzel C, Rockwood K., MacKnight C. et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia// Neurology 2001; 57:714—716.

199. Wolfe N, Linn R, Babikian VL, Knoefel JE, Albert ML. Frontal systems impairment following multiple lacunar infarcts// Arch Neurol 1990; 47: 129-32

200. Ueda K, Kawano H, Hasuo Y, Fujishima M. Prevalence and etiology of dementia in a Japanese community// Stroke 1992; 23: 798-803.

201. Ylikoski R,Ylikpski A, Erkinjiuntti T. Sulcava R, Raikinto R, Tilvis R. White matter changes in healthy elderly persons correlate with attention and speed of mental processing//Arch Neurol 1993; 50: 818-24