Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Особенности психопатологических изменений у лиц с энцефалопатией различного генеза (ртутного, алкогольного и сосудистого)

На правах рукописи

ДЕНИСОВА Ирина Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ЛИЦ С ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА (РТУТНОГО, АЛКОГОЛЬНОГО И СОСУДИСТОГО)

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Иркутск —2013

005537491

005537491

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лахман Олег Леонидович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Катаманова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич

(ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой медицинской реабилитации) кандидат медицинских наук, доцент Седов Сергей Константинович

(ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой внутренних болезней с курсами профессиональной патологии и военно-полевой терапии)

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН

Защита состоится /¿Р^Р^^ 2013 г. в «_» часов на заседании диссер-

тационного совета ДМ 001.038^01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

СО РАМН

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время вопрос о заболеваниях нервной системы от воздействия химических веществ в Иркутской области остается актуальным. Иркутская область - один из центров химической промышленности, на территории которого располагаются два крупных предприятия в городах Усолье-Сибирское и Саянск, где функционировали цеха по производству хлора и каустика путем ртутного электролиза. Применяемые промышленные яды (ртуть) оказывают преимущественное действие на центральную нервную систему работающих. Согласно многолетним исследованиям АФ ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, в отдаленном периоде нейроинтоксикаций ведущее место занимают психопатологические нарушения (Потрохов О.И. и др., 1997; Андреева O.K. и др., 2002), но до настоящего времени остаются неизученными динамика и закономерности формирования психопатологической симптоматики у стажированных работающих и больных с нейроинтоксикациями.

В структуре психопатологических проявлений при токсическом поражении мозга нейротропными ядами ведущее место занимают эмоциональные и когнитивные расстройства. Зачастую когнитивные нарушения выявляются уже на ранних стадиях развития заболевания. Так, у больных с длительным стажем контакта с ртутью основными психологическими критериями диагностики поражения мозга на ранней стадии нейротоксикоза являются дефицит когнитивной функции в виде снижения объема зрительной памяти, концентрации внимания, темпа психомоторной деятельности во взаимосвязи с высоким уровнем психопатизации (Лахман O.JI. и др., 2008). В дальнейшем, при прогрессировании токсического поражения мозга, снижение познавательных функций ограничивает трудовую деятельность и затрудняет социальную адаптацию больных. Мозговая дефицитарность при токсической патологии мозга, формировании токсической энцефалопатии профессионального генеза носит диффузный характер и характеризуется, в основном, нарушениями, свидетельствующими о дисфункции всех отделов головного мозга: лобных, теменных, височных, затылочных. В настоящее время остаются малоизученными различия нарушений отдельных высших психических функций при энцефалопатии различной этиологии. Имеются данные о том, что у больных с хронической ртутной интоксикацией (ХРИ) нарушения когнитивной и эмоционально-волевой сфер носят модально-неспецифический характер, которые возникают при поражении на уровнях нижних отделов ствола, диэнцефальных отделов, лимбической системы, медиобазальных отделов височной и лобной области коры больших полушарий головного мозга. Патология этих структур проявляется в объективных нарушениях высших психических функций: памяти, внимания, эмоциональной сферы (Шевченко О.И. т др., 2009).

Большое внимание исследователей заслуживает изучение когнитивных нарушений при сосудистой и алкогольной патологии мозга, тогда как при токсическом поражении нейротропными ядами профессионального генеза вопрос формирования этих изменений остается открытым. Для сосудистых когнитивных нарушений не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения (Frisoni G.B. et al., 2002; Дамулин И.В., 2006). Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе когнитивных расстройств, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции (Klang О.

et al., 2005;Nordlung A. et al., 2005). По результатам многих исследований показано, что у 75 % пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, обнаруживаются когнитивные нарушения различной степени выраженности - от умеренно выраженного когнитивного дефицита до алкогольной энцефалопатии и деменции (Eckard M J., Martin P.R., 1986). Нейропсихологические исследования показали, что пациенты с алкоголизмом хуже выполняют тесты на обучение, память, разрешение проблем (Parson О.А., 1993). У них нарушены высшие когнитивные функции, такие, как внимание, планирование, абстрагирование (Boiler F. et al., 1996).

В последнее время проводятся исследования по изучению когнитивных вызванных потенциалов у пациентов с мнестическими нарушениями различного генеза. По предварительным данным, мнестико-интеллектуальные нарушения по результатам когнитивных вызванных потенциалов имеют преимущественно подкорковый тип у пациентов с ХРИ (Катаманова Е.В. и др., 2009). У больных алкоголизмом имеет место запаздывание появления волны Р300 на зрительные стимулы, что свидетельствует о нарушении переработки информации в мозге (Шабанов П.Д., 2002). Определенный интерес представляет собой дифференциальное различие когнитивного вызванного ответа и биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с сосудистой и токсической (ртутной и алкогольной) патологией мозга.

Цель исследования

Выявить особенности психопатологических изменений у стажированных работающих в контакте с ртутью и больных в раннем и отдаленном периодах хронической ртутной интоксикации, разработать дифференциально-диагностические критерии ртутной, алкогольной и дисциркуляторной энцефалопатии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер психопатологических изменений у стажированных работающих в контакте с ртутью в динамике формирования ртутной энцефалопатии.

2. Разработать и обосновать классификационные критерии степени выраженности когнитивных нарушений при хронической интоксикации ртутью.

3. Изучить биоэлектрическую активность головного мозга при'хроническом воздействии ртути, алкогольной и дисциркуляторной энцефалопатии во взаимосвязи с клиническими и нейропсихологическими данными.

4. Установить дифференциально-диагностические критерии когнитивных нарушений при токсической, алкогольной и дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна

Впервые дана характеристика психопатологической симптоматики при хронической ртутной интоксикации на различных этапах формирования токсической энцефалопатии, в сравнительном аспекте с аналогичными нарушениями при поражении головного мозга алкогольного и сосудистого генеза.

Показано, что при хронической ртутной интоксикации с увеличением степени выраженности эмоционально-волевых нарушений снижается когнитивный потенциал.

Установлено, что при токсической энцефалопатии в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации по данным локализации дипольных источников патологической активности по ЭЭГ, в отличие от алкогольной и сосудистой энцефалопатии, является поражение мозолистого тела, что подтверждается наличием выраженных депрессивных расстройств. 4

Впервые обоснованы классификационные критерии степени выраженности когнитивных нарушений при хроническом отравлении ртутью.

Впервые установлены дифференциально-диагностические критерии ртутной и алкогольной энцефалопатии: энцефалопатия ртутного генеза отличается высоким уровнем личностной, реактивной тревожности и депрессии, более выраженным снижением концентрации внимания, темпа психомоторной деятельности, а алкогольная энцефалопатия - высоким индексом Р2-ритма и снижением индекса Р(-ритма по ЭЭГ.

Определены дифференциально-диагностические критерии токсической (ртутной) и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии: критериями ртутной энцефалопатии являются более выраженные нарушения долговременной памяти, увеличение латентности когнитивных вызванных потенциалов, высокие уровни депрессии и нарушение пространственного праксиса, а дисциркуляторной — нарушение катего-рийного мышления и динамического праксиса.

Практическая значимость работы

Материалы исследований позволили сформулировать научно-обоснованные критерии ранней диагностики профессиональной интоксикации ртутью с оценкой их клинической, диагностической и прогностической значимости, которые легли в основу изобретения: «Способ отбора стажированных работников, находящихся в контакте с парами металлической ртути, в группу риска развития хронической ртутной интоксикации »(патент на изобретение № 2460458 от 01.03.2011 г.). Поданы заявки на изобретение: «Способ дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии от воздействия ртути и алкоголя» (заявка № 2013115180/14 (022562), дата поступления заявки 04.04.2013 г.) и «Способ дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при ртутной и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» (заявка № 2013114864/14 (021982), дата поступления заявки 02.04.2013 г.).

Полученные результаты комплексных клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических исследований использованы в подготовке методических рекомендаций «Нейроиммунологические методы диагностики при профессиональных поражениях нервной системы у работающих в контакте с парами металлической ртути и комплексом токсических веществ» (Иркутск, Ангарск, 2012), «Современные подходы к раннему выявлению нейроиммунных нарушений у работающих при воздействии нейротоксикантов» (Иркутск, 2012), «Дифференциально-диагностические критерии когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии профессионального генеза, дисциркуляторной и алкогольной энцефалопатии» (Иркутск, Ангарск, 2013), атакже в разработке и утверждении региональных стандартов по оказанию медицинской помощи больным с профессиональной хронической ртутной интоксикацией (№ 100 мпр от 12.08.2011 г.).

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику следующих медицинских учреждений: в клинике Ангарского и Бурятского филиалов ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, в профпатологическом отделении МБУЗ ГКБ № 9 г. Иркутска, ЧУ МСЧ-36, ФГБУЗ ЦМСЧ-28 ФМБА России.

Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедре про-фпатологии и гигиены ИГМАПО и учебно-образовательном центре ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью ранних проявлений хронической ртутной интоксикации является наличие гиперестетического варианта астенического расстройства у стажированных работающих с последующим присоединением аффективных нарушений у больных с начальной стадией ртутной интоксикации и наличием органического расстройства личности, проявляющегося умеренно-выраженными и выраженными когнитивными и эмоционально-волевыми нарушениями с тревожно-депрессивными и ипохондрическими синдромами у пациентов в отдаленном периоде нейроинтоксикации.

2. Основными классификационными критериями когнитивных нарушений у больных с хронической ртутной интоксикацией являются изменения памяти, внимания, ассоциативного мышления, когнитивных вызванных потенциалов, характеризующиеся нарушениями различной степени выраженности.

3. Дифференциально-диагностическими критериями при токсической (ртутной) энцефалопатии, в отличие от дисциркуляторной, являются выраженные изменения латентности когнитивных вызванных потенциалов, долговременной памяти, высокие уровни депрессии и нарушение пространственного праксиса; в отличие от алкогольной энцефалопатии — высокие уровни личностной, реактивной тревожности и депрессии, более выраженное снижение концентрации внимания и темпа психомоторной деятельности.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); 3-м Всероссийском съезде профпатологов (Новосибирск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования (Ангарск, 2009); Всероссийской конференции «Химическая безопасность РФ в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2010); семинаре ио профпатологии (Ангарск, 2010); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье населения» (Иркутск, 2011); Межрегиональном семинаре по профпатологии (Ангарск, 2011, 2012); XI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение, изданы трое методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 37 таблиц и 9 рисунков. Изложена на 153 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 168 источников (132 на русском и 36 на иностранных языках).

Диссертация выполнена по основному плану НИР Ангарского филиала ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН: НИР 021 «Изучение механизмов формирования поражения

нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов различной химической природы» (номер государственной регистрации № 01200803591).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач были обследованы 173 пациента (I-VI группы), из них 36 больных в отдалённом периоде хронической ртутной интоксикации, работавших на ООО «Усольехимпром» (I группа); 17 человек с впервые установленным диагнозом профессиональной ХРИ, работавшие на ОАО «Саянскхим-пласт», подвергающихся воздействию ртути (II группа); 30 человек стажированных работников ОАО «Саянскхимпласт», подвергавшихся воздействию ртути, без установленного диагноза профессиональной ХРИ (III группа); 30 человек с дисциркуляторной энцефалопатией (IV группа); 30 человек с хроническим алкоголизмом (V группа) и 30 человек контрольной группы, не имеющих контакта с вредными веществами (VI группа). Средний возраст обследованных пациентов соответственно группам составил: 50,8 ± 6,0; 49,6 ± 6,0; 46,1 ± 7,5; 50,8 ± 5,2; 47,5 ± 6,6 и 47,2 ± 4,7 лет. Средний стаж работы во вредных условиях в первых 3 группах составил 14,7 ± 1,05; 15,7 ± 1,7 и 17,05 ±1,1 лет. Средний стаж алкоголизации пациентов V группы составил 16,7 ± 2,1 лет. Контрольную группу условно здоровых людей в количестве 30 человек составили лица репрезентативного возраста и общего трудового стажа (14,2 ± 1,2 лет), не имеющие в профессиональном маршруте контакта с вредными веществами. Все пациенты были лицами мужского пола и сопоставимы по возрасту (р > 0,05).

Психиатрический осмотр проводился только с добровольного согласия пациентов (на основании Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании») в соответствии с существующими стандартами, с учетом их индивидуального применения к каждому пациенту. Оценивались все «сферы» психической деятельности. Диагнозы устанавливались, руководствуясь диагностическими указаниями и критериями, отраженными в 5-й главе МКБ-10, адаптированной для использования в РФ, а также с учетом классификации психопатологических синдромов A.B. Снежневского (1983).

Экспериментально-психологическое обследование, включающее изучение мнести-ко-интеллектуальной и эмоционально-личностной сфер, реализовывалось посредством серии тестов. Оценивалось состояние зрительной образной, оперативной, кратковременной и долговременной памяти. При построении кривой запоминания оценивали расстройство внимания, степень астенизации в период эксперимента. Посредством теста зрительной ретенции Бентона выявляли изменения зрительной памяти. Коэффициент уровня невербального интеллекта рассчитывали, используя методику прогрессивных матриц Дж. Рэйвена. Для оценки состояния когнитивного потенциала (КП) проводили тест «Часы». Состояние ассоциативного мышления, способность к анализу и синтезу оценивалось методикой «Исключение слов». Оценка темпа психомоторной деятельности и концентрации внимания осуществлялась с помощью корректурной пробы «Кольца Ландольта». Уровень депрессии (УД) определялся по шкале, основанной на опроснике В. Зунга, адаптированной Т.Н. Балашовой. Уровень личностной и реактивной тревожности (JTT и РТ) устанавливали по методике Спилбергера - Ханина. Скрининг невротической и психопатической симптоматики проводили с помощью методики

«Уровень невропатизации и психопатизации» (УНП). Изучение индивидуально-психологических особенностей человека, направленное на оценку интегративных понятий, в частности, личностных и характерологических свойств, а также уточнение клинических симптомокомплексов проводили посредством применения стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ).

С целью выявления особенностей когнитивных нарушений проведено нейропси-хологическое исследование, которое представляло собой модификацию нейропсихо-логической системы А.Р. Лурия, адаптированный к поставленной цели. Оценивалось состояние интеллекта, памяти, праксиса, гнозиса и речи.

В связи с неравномерным количеством тестов, направленных на выявление расстройств различных функций, и с целью определения иерархии этих расстройств использовали специальные относительные показатели. Относительная выраженность (OB) нейропсихологической симптоматики в целом рассчитывалась как результат деления суммарной оценки в баллах на 20 (общее количество предъявленных тестов). В качестве обобщенных показателей применяли показатели диффузности и выраженности мозговой дефицитарности.

Компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) проводилась на многофункциональном компьютерном комплексе «НЕЙРОН-СПЕКТР-4» по стандартной методике (Зенков Л.Р., 2002). Для выявления значимых признаков ЭЭГ подвергалась анализу с учетом основных нормальных и патологических ритмов. При описании ритма указывалась его частота, типичная для определенного состояния и области мозга, амплитуда и некоторые характерные черты его изменений во времени при изменениях функциональной активности мозга. Проводилась компьютерная обработка с применением когерентного анализа и эквивалентных дипольных источников патологической активности (с помощью программы BrainLock). Также учитывалось наличие эпилептиформной активности.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 в среде Windows (Тюрин Ю.М., 1995). Для исследования сходства, группировки данных использовался кластерный анализ. Для разработки дифференциально-диагностических критериев применялся дискриминантный анализ (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первая группа состояла из 36 больных в отдаленном периоде профессиональной хронической ртутной интоксикации различной степени выраженности. Данную группу в основном представляли пациенты со II стадией заболевания, которая была зарегистрирована в 93,5 ± 9,7 % случаев и III стадией заболевания, составляющей 6,5 ± 2,5 % случаев. При этом диагноз токсической энцефалопатии был установлен в 100 % случаев. Встречаемость органического расстройства личности составила 74,2 ± 8,6 %, когнитивных нарушений -100 % случаев. Астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство было выявлено в 25,8 ± 5,1 % случаев, синдром вегетативной дисфункции - в 61,3 ± 7,8 % случаев, дрожательный гиперкинез у - 22,5 ± 4,8 % пациентов, полиневропатия конечностей - 6,5 ± 2,5 %, вестибуло-координаторные нарушения - 35,5 ± 5,9 %, эпилептиформный синдром - 16,1 ± 4,0 % пациентов.

Во второй группе, у 17 пациентов с впервые установленным диагнозом профзаболевания профессиональная хроническая ртутная интоксикация была представлена 8

I стадией в 47,1 ± 6,9 % и II стадией - в 52,9 ± 7,3 % случаев. Токсическая энцефалопатия была зарегистрирована в 58,8 ± 7,7 % случаев, органическое астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство - в 58,8 ± 7,7 %, органическое расстройство личности - в 41,2 ± 6,4 %, когнитивные нарушения были выявлены в 88,2 ± 9,4 % случаев. Синдром вегетативной дисфункции встречался у 58,8 ± 7,7 % пациентов, гиперкинетический синдром -у 58,8 ± 7,7 %, полиневропатия конечност ей -11,8 ± 3,4 %, вестибуло-координаторные нарушения - 11,8 ± 3,4 % пациентов.

Клиническая картина патологии нервной системы лиц третьей группы, состоящей из 30 стажированных рабочих, не имеющих диагноза профессионального заболевания, в основном, была представлена астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством в 80 ± 8,9 %. В 56,7 ± 7,5 % случаев данная патология сочеталась с синдромом вегетативной дисфункции. В 23,3 ± 4,8 % случаев были диагностированы легкие когнитивные нарушения. У пациентов данной группы диагноз токсической энцефалопатии не выставлялся. Гиперкинетический синдром наблюдался у 6,7 ± 2,6 % пациентов.

В IV группе, у 30 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, в 100 % выявлялась очаговая церебральная симптоматика. Больные ДЭ, в основном, предъявляли жалобы церебрального характера - головные боли (100,0 ± 10 %), головокружение несистемного характера (93,3 ± 9,7 %), шум в ушах или голове (96,6 ± 9,8 %), нарушение сна (53,3 ± 7,3 %). У всех пациентов диагностировались мнестико-интеллек-туалыше нарушения различной степени выраженности. У 3 пациентов (10,0 ± 3,2 %) определялась легкая, у 27 пациентов (90,0 ± 9,5 %) - умеренная степень снижения памяти, не достигающая степени деменции. Неврастеноподобные жалобы встречались значительно реже, чем при ТЭ. Так, раздражительность беспокоила 46,6 ± 6,8 %, повышенная утомляемость - 53,3 ± 7,3 %, кардиалгии - 36,7 ±6,1 % обследованных. Головные боли при ДЭ чаще носили распирающий характер, иногда с ощущением пульсаций в голове, усиливающиеся к вечеру, с локализацией в затылочно-теменной области, при применении спазмолитиков хорошо купировались. Нарушение сна носило непостоянный характер, чаще проявлялось сонливостью в дневное время и кратковременностью в ночное. Мозжечково-вестибулярные нарушения наблюдались у 80,0 ± 8,9 %, паркинсоновский синдром-у 13,3 ± 3,6 %, пирамидный гемипарез-у 3,3 ± 1,8 % и псевдобульбарный синдром - у 3,3 ± 1,8 %.

У пациентов V группы, представленной 30 пациентами, страдающими хроническим алкоголизмом, хроническая алкогольная энцефалопатия диагностировалась у 90,0 ± 9,5 %, клинически проявляющаяся в виде рассеянной неврологической симптоматики, психовегетативными расстройствами, нарушением цикла «сон - бодрствование», когнитивными расстройствами. Астеническая симптоматика проявлялась в виде вялости, усталости, разбитости, быстрой утомляемости, отсутствием удовлетворения от сна и ощущение разбитости, тяжести в голове утром. На фоне астенического синдрома у 20,0 ± 4,5 % лиц данной группы при неврологическом осмотре выявлялось дрожание пальцев рук, головы, век; у 16,7 ± 4,1 % обследованных - нарушение координации движений. Нарушение сна и снижение аппетита регистрировались у 63,3 ± 6,7 % пациентов. Помимо сонливости, нарушения сна проявлялись в виде нарушения засыпания, патологически раннего пробуждения. Расстройства сна сопровождались кошмарными сновидениями, страхом. Среди пациентов данной группы у 83,3 ± 7,8 % наблюдались вегетативные расстройства, когнитивные нарушения - у 90,0 ± 9,5 %, эмоционально-волевые расстройства - у 100,0 % обследованных. По данным различных авторов, от 10 до

70 % больных хроническим алкоголизмом в течение 5 лет имеют проявления хронической полиневропатии. Пациенты данной группы жаловались на ощущение «покалывания», «ползания мурашек», онемение в дистальных отделах конечностей, при неврологическом осмотре выявлялся дистальный тип расстройства чувствительности. Среди пациентов V группы полиневропатия конечностей была диагностирована в 63,3 ± 6,7 % случаев.

В ходе клинических исследований были выявлены клинические особенности психопатологических изменений у стажированных работающих и у больных в раннем и отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации. Было определено, что поражение центральной нервной системы на доклинической стадии хронической ртутной интоксикации носит, в большей степени, функциональный характер и проявляется астеническими нарушениями с вегетативной дисфункцией, а также дефицитом когнитивной функции, чаще диагностируемым только с помощью психологического тестирования.

Согласно классификации A.B. Снежневского (1974), для стажированных работающих в контакте с ртутью (пациенты III группы) характерно наличие 1-х кругов продуктивной и негативной симптоматики, проявляющейся в виде гиперестетического варианта астенического синдрома. У пациентов II группы отмечено присоединение к астеническому симптомокомплексу аффективных и невротических расстройств (2-й и 3-й круги продуктивной симптоматики) и нарушений 2-го круга негативной симптоматики, представленной в виде изменений самосознания. Для пациентов в отдаленном периоде ХРИ характерны нарушения 9-го круга продуктивной симптоматики (органическое расстройство личности) и 1—5-х кругов негативной симптоматики, представленной помимо астенического синдрома, субъективно и объективно определяемыми изменениями, дисгармонией личности и редукцией энергетического потенциала.

При анализе выявленных нарушений у трех групп с энцефалопатией различного генеза можно выделить общепатологический стереотип развития, свойственный энцефалопатии, вне зависимости от этиологического фактора. Ведущим клиническим проявлением среди всех типов энцефалопатии является органическое расстройство личности с когнитивными нарушениями различной степени выраженности (9-й круг продуктивной симптоматики по Снежневскому) и наличие судорожного синдрома (8-й круг продуктивной симптоматики). Основой клинической картины являлся астенический синдром, однако, если для хронической ртутной интоксикации характерен геперстенический вариант, то для алкогольной энцефалопатии был характерен гипостенический. При энцефалопатии дисциркуляторного генеза встречались оба варианта астенического синдрома.

Отличительной чертой выраженной стадии ртутной интоксикации являлось наличие галлюцинаторно-параноидного и парафренного синдромов (4-го, 5-го кругов продуктивной симптоматики), что не наблюдалось у пациентов с ДЭ.

Хроническая алкогольная энцефалопатия характеризуется наличием делириозного состояния, являющегося проявлениями 4-го и 6-го кругов продуктивной симптоматики (синдром вербального галлюциноза и помрачения сознания) и парамнезиями (7-й круг).

При проведении электроэнцефалографического обследования было выявлено, что в первых трех группах в 100 % случаев были выявлены общемозговые изменения, которые характеризовались дезорганизацией ЭЭГ или наличием медленных волн. Во всех группах наблюдалось превалирование дисфункции верхнестволовых структур мозга с восходящей активацией диэнцефальной области. Общими признаками для пациентов в раннем и отдаленном периодах ХРИ было характерно наличие патологической 10

активности на ЭЭГ с очагом преимущественно в лобных отведениях, пароксизмальной активности в виде гиперсинхронных острых волн, в том числе и с регистрацией патологических комплексов, характеризующих эпилептиформную активность. Наибольший акцент эпи-комплексов в этих группах был отмечен на височные отведения (чаще правые) - 67,7 ± 8,2 %, 58,8 ± 7,7 % и 29,5 ± 4,6 % соответственно. Для стажированных пациентов с воздействием ртути было характерно наличие патологической активности височно-лобной локализации, наличие пароксизмальной активности с очагом в заты-лочно-теменных отведениях, согласующееся с выявленными изменениями зрительных вызванных потенциалов мозга, т.е. нарушением зрительной корковой функции, а также локализация очага пароксизмальной активности в височных отведениях.

Выявленные изменения у пациентов, контактирующих с ртутью, возможно, связаны с тем, что при длительном воздействии ртути вначале возбудимость коры больших полушарий повышается, что связано с ослаблением внутреннего активного торможения, а затем возникает инертность корковых процессов. В дальнейшем при развитии признаков ХРИ нарушаются нормальные силовые взаимоотношения и развивается запредельное торможение преимущественно верхних слоев коры больших полушарий (входящих в систему ассоциативных волокон коры), проявляющееся дезорганизацией ЭЭГ, с доминированием медленноволновой, пароксизмальной активности и дисфункции диэнцефальных структур.

При качественном анализе ЭЭГ в группах пациентов с энцефалопатией различного генеза (I, IV и V группы) наиболее выраженные изменения биоэлектрической активности мозга регистрировались в группе пациентов с алкогольной энцефалопатией. Степень изменения биоэлектрической активности мозга в группе с ХРИ в отдаленном периоде и группе с ДЭ была примерно одинаковой. Выявленные изменения на ЭЭГ в группе пациентов с алкогольной энцефалопатией проявлялись более значительной представленностью патологических ритмов - А-ритма (р < 0,05), отражающего степень выраженности органического поражения мозга, и (32-ритма (р < 0,05), подтверждающего эпилептиформную активность мозговых структур (табл. 1).

Таблица 1

Значения индексов ритмов ЭЭГ, Ме (¿0-1/0)_

Группы а-ритм [И-ритм А-ритм О-ритм 02-ритм а/р

1 группа (л = 36) 36,9 (8,0-64,0) 23,1 (8,0-34,0) 25,6 (9,0-34,0)- 10,0 (1,0-13,0) 1,9 (0-4,0) 0,9 (0,37-3,2)

IV группа (л = 30) 27,8 (5,0-41,0) • 32,5 (15,0-51,0) 20,3 (11,0-26,0) 8,9 (2,0-10,0) 4,4 (0-7,0) • 0,8 (0,5-1,2)

V группа (л = 30) 15,5 (7,5-21,2)*' 7,9 (4,2-8,7)* • 56,4 (47,7-68,8)* • 9,6 (7,5-10,7) 10 (3,8-14,4) *• 1,7 (0,9-2,0)

Контрольная (л = 30) 48,3 (42,0-63,0) 25,1 (19,0-32,0) 14,5 (9,0-18,0) 8,2 (2,0-10,0) 1,2 (0-1,6) 2,0 (1,7-2,3)

Примечание: * - различия статистически значимы при р < 0,05, по сравнению с I группой (критерий Манна - Уитни); • - по сравнению с показателями контрольной группы.

При анализе расположения очага патологической активности в I, IV и V группах выявлено, что при хронической ртутной интоксикации преобладало расположение патологического фокуса в лобных отделах головного мозга (35,5 ± 6,0 %), а при алкогольной энцефалопатии - в лобных (23,3 ± 4,8 %) и затылочно-теменных (23,3 ±4,8 %). Достоверно чаще наличие очага патологической активности в височных (23,3 ± 4,8 %) и затылочно-теменных отделах головного мозга (40 ± 6,4 %) по данным ЭЭГ регистрировалось в группе пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (р < 0,05).

Эпилептиформная активность, представленная комплексами «острая + медленная волна», комплексами острых или спайк-волн, наблюдалась достоверно чаще в височных отделах головного мозга (67,7 ± 8,2 %) в группе пациентов с хронической ртутной интоксикацией (р < 0,05). У больных с дисциркуляторной и алкогольной энцефалопатией парок-сизмальная активность регистрировалась как в височных (13,4 ± 3,6 % и 23,3 ± 4,8 %), так ив затылочно-теменных отведениях (13,4±3,6%и23,3±4,8%) соответственно в группах.

Таким образом, анализ ЭЭГ выявил наиболее выраженные изменения биоэлектрической активности мозга в группе пациентов с алкогольной энцефалопатией, проявляющиеся преобладанием медленноволновой активности А-диапазона, преимущественно в лобных и затылочно-теменных отделах мозга, а также эпилептиформного очага в височных и затылочно-теменных отведениях.

Токсическая (ртутная) энцефалопатия проявлялась на ЭЭГ умеренными и выраженными общемозговыми изменениями биоэлектрической активности с преобладанием патологической медленоволновой активности (Д-ритма) в лобных отделах мозга и эпилептиформного фокуса в височных отведениях.

При дисциркуляторной энцефалопатии общемозговые изменения биоэлектрической активности мозга носили также умеренный или выраженный характер с преимущественной локализацией патологической медленноволновой активности в затылочно-теменных отделах головного мозга.

Проведенный кросс-корреляционный анализ выявил диагностические признаки кросс-корреляционного коэффициента (Ккр) и автокорреляционной функции (АКФ), характерные для каждой из групп. Так, для ртутного воздействия характерно наличие положительных Ккр между лобными и центральными отведениями в симметричных участках головного мозга -РР1-СЗ и РР2-С4; снижение Ккр между центрально-затылочными отведениями слева - СЗ-01; нарушение периодичности АКФ а-ритма в лобных отведениях (табл. 2). Наличие положительных Ккр свидетельствовало о снижении активности коры головного мозга в лобно-центральных областях, а нарушение периодичности АКФ а-ритма в лобных отведениях - о поражении диэнцефальных структур. Нарушение периодичности АКФ при профессиональной хронической ртутной интоксикации как в отдаленном периоде, так и при впервые установленном диагнозе наблюдалось между височно-затылочными отведениями справа.

Таблица 2

Средние значения коэффициента кросс-корреляции по ЭЭГ _в 1-Ш группах, Ме (Ь&-Ц0)___

Группы РР1-СЗ СЗ-01 Рр2—С4 С4-02 Рр1-Т3 ТЗ-01 Рр2-Т4 Т4-02

1 (л = 36) 0,54 (0,4-0,69) 0,44 (0,4-0,38) 0,55 (0,47-0,67) 0,55 (0,48-0,65) 0,37 (0,29-0,5) 0,17 (0,15-0,22) 0,44 (0,33-0,57) 0,58 (0,44-0,7)

II (л = 17) 0,6 (0,42-0,65) 0,19 (0,17-0,3) 0,55 (0,49-0,65) 0,69 (0,53-0,72) 0,39 (0,2-0,4) 0,17 (0,14-0,21) 0,4 (0,37-0,5) 0,68 (0,47-0,77)

III (п = 30) 0,5 (0,3-0,68) * 0,22 (0,19-0,3) 0,4 (0,23-0,62) 0,58 (0,52-0,7) 0,27 (0,25-0,32) 0,48 (0,37-0,55) 0,36 (0,3-0,42) * 0,55 (0,37-0,56)

Примечание: * - различия статистически значимы при р < 0,05, по сравнению с I группой.

При сравнении энцефалопатии различного генеза общим признаком являлось изменение со стороны диэнцефальных отделов головного мозга (нарушение периодичности автокорреляционной функции (АКФ) а-ритма и положительные кросс-корреляционные коэффициенты в лобных отведениях).

Для ртутной энцефалопатии характерным являлось снижение коэффициента кросс-корреляции в левых центрально-затылочных и височно-затылочных отделах мозга. При дисциркуляторной энцефалопатии снижение коэффициента кросс-корреляции происходило в левых лобно-височных отведениях. При алкогольной энцефалопатии наблюдалось повышение коэффициента кросс-корреляции в правых центрально-затылочных и височно-затылочных отведениях.

Анализ эквивалентных дипольных источников патологической активности ЭЭГ выявил, что первичным звеном поражения мозга при токсическом воздействии ртути являются подкорковые - 62,5 ± 6,7 % и диэнцефальные структуры мозга - 50,0 ±5,2 %, что совпадает с симптомами, выявленными у стажированных пациентов - наличие гиперкинетического синдрома и СВД. Для пациентов с впервые установленной хронической ртутной интоксикацией характерно наличие источников патологической активности в области лимбических структур (гиппокампа - 42,8 ± 4,8 %, лобных отделов мозга-25,8 ± 3,7 %), мозжечка-57,1 ± 5,8 % и диэнцефальных образований - 42,8 ± 4,8 %, что также совпадает с клиникой в виде нарастания когнитивного и эмоционального дефицита. В отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации присоединяются изменения со стороны мозолистого тела - 37,5 ± 4,2 %, в большей степени вовлекаются в патологический процесс стволовые структуры — 25,0 ± 4,1 %. Отдаленный период хронической ртутной интоксикации проявляется патохарактеро-логическим изменением личности с депрессивно-ипохондрическими нарушениями.

При анализе всех групп, независимо от этиологического фактора, при энцефало-патиях наблюдалось многоочаговое поражение головного мозга. Общими признаками являлось наличие эквивалентных источников патологической активности в области диэнцефальных структур, клинически характеризующееся эмоциональными и когнитивными расстройствами. Спецификой для ртутной энцефалопатии являлось поражение мозолистого тела, что подтверждало наличие выраженных депрессивных реакций гиппокампа. Для алкогольной энцефалопатии характерным отличием служило наличие очагов патологической активности в области мозжечка, клинически сопровождающееся мозжечковыми расстройствами. Для дисциркуляторной энцефалопатии наиболее типичным источником патологической активности служили височные отделы мозга (рис. 1).

А Б В Г

Рис. 1. Отличия формирования очагов патологической активности в группах с энцефалопатией различного генеза: А - очаг в области мозолистого тела; Б - в области гиппокампа (при ртутной энцефалопатии); В - в височных отделах (при дисциркуляторной энцефалопатии); Г - в области мозжечка (при алкогольной энцефалопатии).

При анализе показателей когнитивных вызванных потенциалов в группах с токсическим воздействием ртути (I—III группы) было выявлено достоверное увеличение

латентности Р300 в группах стажированных пациентов и у пациентов в отдаленном периоде профессиональной хронической ртутной интоксикации, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Амплитудные показатели Р300 были достоверно ниже контрольных значений во всех группах (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели латентности (мс) и амплитуды (мкВ) Р 300 в обследованных группах, Me (LQ-UQ)

Группы Латентность (мс) Амплитуда (мкВ)

слева справа слева справа

1 группа (л = 36) 442,0 (382,0-496,0)' 438,0 (400,0—465,0) • 1,5 (0,7-2,0)' 2,2 (2,0-3,0) •

II группа (п = 17) 309,8 (278,0-330,0)* 309,1 (286,0-322,0) 1,9 (1,4-2,1)' 2,3 (1,9-2,5) •

III группа (п = 30) 343,9 (302,0-374,0)' 341,1 (300,0-360,0) • 2,0 (1,2-2,3)' 2,1 (1,8-2,6) •

Контрольная группа (л = 30) 305,4 (270,0-315,0) 302,1 (270,0-316,0) 5,2 (4,5-6,0) 6,3 (5,0-7,0)

Примечание: по критерию Краскела - Уоллиса * - различия статистически значимы при р < 0,05, по сравнению с I и 11 группами; • - с показателями контрольной группы.

При оценке изменений когнитивных вызванных потенциалов в I, IV, V группах было выявлено достоверное увеличение латентности и снижение амплитудных показателей РЗОО во всех группах вне зависимости от этиологического фактора, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), что подтверждают изменения со стороны генерирующих отделов (гиппокамп, лобная доля, теменная область, таламус). Кроме того, данные изменения согласуются с выявленными когнитивными расстройствами у пациентов с ртутной интоксикацией и больных с дисциркуляторной и алкогольной энцефалопатией. Более выраженные изменения когнитивных вызванных потенциалов наблюдались в группе пациентов с токсической (ртутной) энцефалопатией в отдаленном периоде.

Для объективизации эмоциональных и когнитивных нарушений проводилось психологическое тестирование пациентов всех групп. При оценке состояния когнитивной сферы среднегрупповые показатели мнестико-аттенционной функции у пациентов I, II, III групп достоверно различались (р < 0,05) с показателями в контрольной группе, причем отклонения от нормативных уровней были наиболее значительными у больных в отдаленном периоде ХРИ (I группа). Так, показатели концентрации внимания составили 77,6 (47,0-110,0), 68,7 (36,0-97,0), 88,6 (82,0-98,0) и 138,2 (110,0-150,0) баллов; кратковременной памяти - 5,9 (5,0-7,0), 6,6 (6,0-8,0), 7,2 (6,0-8,0) и 8,3 (7,0-8,5) баллов; образной памяти - 5,7 (4,0-7,0), 6,9 (6,0-8,0), 8,1 (8,0-9,0) и 8,4 (8,0-9,0) баллов; долговременной памяти-3,1 (2,0-4,0), 4,0 (3,0-5,0), 5,5 (4,0-7,0) и 7,3 (7,0-8,0) баллов; ассоциативного мышления - 12,7 (11,0-15,0), 15,3 (15,0-18,0), 14,3 (14,0-16,0) и 17,7 (16,0-18,5) баллов; когнитивных способностей - 7,7 (6,0-10,0), 7,6 (7,0-9,0), 9,0 (8,010,0) и 9,9 (9,0-11,0) баллов в группах I, II, III и контрольной соответственно. В целом, в I, II группах показатели памяти и внимания расценены как умеренно измененные, в III группе—легко измененные, контрольной группе—соответствующие значениям нормы.

Показатели психоэмоциональной сферы пациентов I—III групп достоверно различались с показателями в контрольной группе, причем отклонения от нормативных уровней были наиболее значительными при профессиональных интоксикациях (I, II группы). Факт достоверного преобладания (р < 0,05) уровней депрессии (68,8

(61,0-71,0), 63,9 (59,0-69,0), 53,6 (49,0-59,0) и 37,9 (32,0-45,0) баллов), астенического состояния (85,6 (75,0-98,0), 82,0 (77,0-95,0), 60,2 (48,0-71,5) и 23,5 (19,0-28,0) баллов) и тревожности (60,0 (55,0-66,0), 52,6 (48,0-58,0), 48,8 (42,0-57,0) и 37 (31,0-46,0) баллов) у лиц I группы и в группе пациентов с вновь установленной хронической ртутной интоксикацией (II группа), по сравнению со стажированными пациентами, контактирующими с ртутью (III группа), согласуется с полученными нами раннее данными и подтверждает дезорганизацию когнитивной и эмоционально-личностной сфер в отдаленном периоде профессиональной ртутной интоксикации.

Результаты исследования высших психических функций (ВПФ) у больных ХРИ (I, II группы) и стажированных пациентов, работающих в контакте с ртутью, без признаков интоксикации (III группа) констатировали расстройство копштивногофункци-онирования более чем в 70 % случаев в виде нарушений слухоречевой, зрительной, долговременной памяти, реципрокной координации (пространственный праксис), пальцевого гнозиса, импрессивной речи, аналитико-синтетического мышления (табл. 4).

Таблица 4

Нейропсихалогические показатели высших психических функций

в обследованных группах, Ме (ЬО~УО)_

Показатели (баллы) Группа 1 (Л = 36) Группа II (л = 17) Группа III (л = 30) Контрольная группа (л =30)

Аналитико-синтетическое мышление 0,64 (0-1) 0,8 (0-1) 0,4(0-1)- 0,1 (0-0,2)

Слухоречевая память 1,2(0-2)- 1,2 (0—2) • 1,1 (0,2) • 0,2 (0-0,5)

Зрительная память 1,6(0-3)- 1,3 (0-2) • 0,6 (0-1) * 0,3 (0-0,6)

Долговременная память 2,2 (2-3) • 2,2 (1-3) • 1,9(1-3)- 0,3 (0-0,6)

Реципрокная координация 1,3 (0-2) • 1,4 (0-3) • 2 (1-3) •* 0,2 (0-0,4)

Пальцевый гнозис 0,7(0-1) • 1,2 (0-2) • 0,5 (0-1) • 0

Импрессивная речь 1,0(0-2) • 1,2 (0-2) • 1 (0-2) • 0,3 (0-0,6)

Примечание: Р„ис- АМОУА Краскела - Уоллиса; * - различия статистически значимы, по сравнению с показателями I группы, при р < 0,05; • - по сравнению с показателями контрольной группы.

Среднегрупповые показатели мнестико-интеллектуальной сферы у пациентов (I, IV и V групп) изучаемых групп достоверно различались с показателями в контрольной группе (табл. 5), причем отклонения от нормативных уровней были наиболее значительными у больных токсической (ртутной) энцефалопатией (I группа).

Таблица 5

Показатели когнитивной сферы в обследованных группах, Me (LQ-VQ)

Показатели (баллы) Группа 1 (л = 31) Группа IV (л = 30) Группа V (л = 30) Контрольная группа (п = 30)

Концентрация внимания 188,8 (73,4-288,6) • 214,7 (210-249) *• 240,3 (123,3-325,1) - 491,2 (390—430) '

Кратковременная память 5,9 (5-7) • 5,4 (4-7) • 6,6 (6-8) 8,3 (7-8,5)

Долговременная память 3,1 (2-4) • 4,3 (3-5) *• 4,0 (3-5) *- 7,3 (7-8)

Когнитивные способности 7,7 (6-10) 7,5 (6-8) • 8,5 (8-10)* 9,9(9-11)

Интеллектуальное развитие 100,7 (83-116) 84,7 (44-110) *• 102,5 (97-110) 107,7 (90-120)

MMSE 23,9 (22-27) • 21,2 (17-24) • 30,0 (30-30) * 28,1 (27-29)

FAB 14,6 (12-16) 15,1 (14-17) 18,0 (18-18) *• 15,7 (15-16)

Примечание: по 11-критерию Манна - Уитни * - различия статистически значимы, по сравнению с показателями I группы, прир< 0,05; • - по сравнению с показателями контрольной группы.

При исследовании психоэмоциональных изменений у лиц с токсической энцефалопатией при хронической ртутной интоксикации в отдаленном (постконтактном) периоде зарегистрирована достоверная разница (р < 0,05) между показателями, характеризующими уровни тревожности (60,0 (55,0-66,0), 40,9 (37,0-46,0), 48,9 (45,0-53,0) и 37,0 (31,0-46,0) баллов), депрессии (68,8 (61,0-71,0), 45,8 (40,0-51,0), 48,7 (43,0-54,0) и 37,9 (32,0-45,0) баллов), невротизации (2,9 (2,0-3,0), 1,3 (1,0-2,0), 1,4 (1,0-2,0) и 0 баллов) соответственно, в I, IV, V и контрольной группах, при сравнении с таковыми у лиц IV, V и контрольной групп, что свидетельствует о большей выраженности эмоциональных расстройств у больных с ТЭ.

Исследование ВПФ у пациентов с энцефалопатией от различного этиологического фактора выявило ослабление внимания, способности к запоминанию и отсроченному воспроизведению и к запоминанию логико-грамматических конструкций, повторению серии кистевых поз, непонимание причинно-следственных отношений, координаторные нарушения, пальцевую агнозия, импульсивность, отвлекаемость, эмоциональные расстройства, что свидетельствует о дисфункции подкорюво-лобных систем, участвующих в регуляции когнитивных функций (гиппокампальных структур с участием лобных, нижних височных, теменных, затылочных областей, зоны перекрытия третичных ви-сочно-теменно-затылочных отделов коры левого полушария). В результате изучения нейропсихологических особенностей у больных с энцефалопатической стадией алкоголизма, в отличие от пациентов других групп, выявлено преобладание расстройств ВПФ, связываемых с деятельностью лобных долей и премоторной области левого полушария.

Медианные значения СМИЛ-профилей в группах с энцефалопатией от различного этиологического фактора показали большую выраженность (р < 0,05) по шкалам Р, 1, 2, 3, 6, 7, 8, 0 у больных в отдаленном периоде ХРИ, нежели у лиц с алкогольной и дисциркуляторной энцефалопатией (рис. 2).

—о—I группа —О— IV группа —— V группа — О — контрольная группа Рис. 2. Усредненные профили СМИЛ в группах с энцефалопатией от различного этиологического фактора: * - различия статистически значимы, по сравнению с показателями I группы, при р < 0,05.

Этот факт свидетельствовал о повышенной значимости для лиц I группы постоянной озабоченности своим физическим здоровьем, депрессивных реакциях, аутизации личности, отрыве от реальности, затруднении социальных контактов.

Корреляционный анализ позволил показать связь между эмоциональной и когнитивной составляющей функции высшей нервной деятельности при воздействии 16

ртути. Было показано, что при увеличении степени выраженности эмоционально-волевых нарушений снижается когнитивный потенциал. Так, при длительном контакте с ртутью у стажированных пациентов происходит увеличение латентности Р300 при нарастании уровня реактивной тревожности = 0,47); нарастает астенизация при увеличении уровня депрессии, личностной, реактивной тревожности (г5=0,8; /^ = 0,7; г = 0,59 и гз=-0,65 соответственно). У пациентов с установленным профессиональным заболеванием - хронической ртутной интоксикацией - были выявлены общие связи между эмоциональной и когнитивной составляющей - нарастание уровня депрессии вызывает снижение кратковременной памяти (г5 = -0,49). В отдаленном периоде ХРИ обнаружено наибольшее количество связей между показателями когнитивной и эмоциональной сфер, что объясняется диффузным поражением структур головного мозга, обеспечивающим деятельность этих функций. Так, была найдена обратная зависимость между уровнем депрессии и кратковременной, долговременной и зрительной памяти, продуктивности внимания (га=-0,44; г5=-0,46; га - -0,48 и г8=-0,42 соответственно). Были обнаружены обратные зависимости между показателем реактивной тревожности и показателями зрительной памяти, продуктивности внимания (гг = -0,36); между показателем личностной тревожности и показателями долговременной, зрительной памяти, концентрации внимания (га = -0,36; г5 = -0,36 и гз = -0,33 соответственно); прямая зависимость между уровнем астенического состояния и показателями личностной, реактивной тревожности, уровнем психопатизации (г5 = 0,77; гв = 0,52 и гв = 0,39 соответственно).

Проведенный кластерный анализ всей совокупности показателей обследуемых нами пациентов разделил их на 3 группы (кластера) в зависимости от степени выраженности когнитивных расстройств (табл. 6).

Таблица б

Показатели когнитивной сферы в обследованных группах, Me (LQ-UQ)

Показатели (баллы) Кластер 1 (л =18) Кластер II (л = 35) Кластер III (л = 24) Контрольная группа (п =30)

Концентрация внимания 262,7 (175-326)" 128,9 (87-288) • 0 72 (41-196)-0 491,2 (390-430)

Кратковременная память 8 (7-8) 6 (6-7) • ° 5 (4-5)* • 0 8,3 (7-8,5)

Образная память 8 (8-9) 6 (6-8) • ° 4 (3-5)* • 0 8,4 (8-9)

Долговременная память 5 (4-7) ° 4 (3M) • ° 3 (0-3)* • ° 7,3 (7-8)

Зрительная память 7,5 (7-8) 7 (6-7,5) • ° 4 (2,5-5)* 8,1 (7,5-8,5)

Ассоциативное мышление 15 (14—16) " 15(12-16)" 10 (6-10)* •" 17,7(16-18,5)

Когнитивные способности 10 (10-10) 8 (7-10) • 7 (6-10) •" 9,9(9-11)

Интеллектуальное развитие 107 (100-115) 109 (99-119) 83 (67-98)*' " 107,7 (90-120)

MMSE 26 (24-27) ° 23 (22-26) 0 24 (22-28) 0 28,1 (27-29)

FAB 14,5 (14-16) 16 (14-17) 14 (12-16) 15,7 (15-16)

Р 300 латентность 381 (342-454) 0 392 (342-458) ° 426 (358-518)" 310 (280-330)

Р 300 амплитуда 1,7(1,2-2,3)° 1,6(1,1-2,8)" 1,2 (0,7-1,9)" 3,5 (2,2-5)

Примечание: по критерию Манна - Уитни * - различия статистически значимы, по сравнению с показателями II группы, при р < 0,05; • - по сравнению с показателями I группы; ° - по сравнению с показателями контрольной группы.

Статистический анализ показателей когнитивной сферы показал, что при когнитивных нарушениях легкой степени происходит снижение показателя концентрации внимания до 262,0 (175,0-326,0) баллов; снижение долговременной памяти до 5,0 (4,0-7,0) слов; снижение показателя ассоциативного мышления до 15,0 (14,0-16,0) баллов; снижение баллов при выполнении теста ММ8Е до 26,0 (24,0-27,0) баллов; повышение латентности Р300 до 381,0 (342,0-454,0) мс и снижение амплитуды РЗОО до 1,7 (1,2-2,3) мкВ, по сравнению с показателями контрольной группы. При умеренных когнитивных нарушениях, помимо изменения вышеперечисленных показателей когнитивной функции, происходит уменьшение показателя кратковременной памяти до 6,0 (6,0-7,0) слов; образной памяти - до 6,0 (6,0-8,0) баллов; зрительной памяти - до 7,0 (6,0-7,5) баллов и уменьшение показателя когнитивных способностей при выполнении теста «часы» - до 8,0 (7,0-10,0) баллов. При выраженных когнитивных нарушениях, помимо изменений показателей, характеризующих когнитивную сферу, типичных для умеренных когнитивных расстройств, присоединяется изменение интеллектуальных способностей до 83 (67-98) баллов.

Дискриминантный анализ в кластерах позволил выделить основные и дополнительные критерии различной степени выраженности когнитивных нарушений. Так, для легких когнитивных нарушений при хронической ртутной интоксикации обязательными признаками будут являться: снижение амплитуды когнитивных вызванных потенциалов, снижение показателя долговременной памяти, снижение показателя когнитивного потенциала и снижение показателя ассоциированного мышления. Дополнительными критериями легких когнитивных нарушений могут быть: снижение показателя концентрации внимания, снижение баллов при выполнении теста ММ8Е и повышение латентности Р 300.

Д ля умеренных когнитивных расстройств при хронической ртутной интоксикации обязательным будет: снижение показателя зрительной памяти, снижение показателя долговременной памяти, снижение показателя концентрации внимания и снижение показателя когнитивного потенциала. Дополнительными критериями умеренных когнитивных расстройств могут быть: уменьшение показателя кратковременной памяти, образной памяти, снижение амплитуды и повышение латентности когнитивных вызванных потенциалов, снижение показателя ассоциированного мышления и снижение баллов при выполнении теста ММ8Е.

Облигатными признаками выраженных когнитивных расстройств при хронической ртутной интоксикации будут: снижение показателя долговременной памяти, снижение уровня интеллекта, снижение показателя кратковременной памяти, снижение показателя когнитивного потенциала, снижение показателя образной памяти и снижение показателя ассоциативного мышления. Дополнительными критериями выраженных когнитивных расстройств при хронической ртутной интоксикации могут быть: снижение показателя зрительной памяти, снижение показателя концентрации внимания, снижение амплитуды и повышение латентности когнитивных вызванных потенциалов и снижение баллов при выполнении теста ММ8Е.

Таким образом, проведенный кластерный анализ позволил обосновать классификацию когнитивных нарушений при профессиональной хронической ртутной интоксикации, где за основу взяты нейрофизиологические и психологические показатели. Удалось выявить классификационные критерии для 3 степеней когнитивных расстройств. Полученные данные позволят существенно дополнить существующую классификацию ХРИ.

С целью выявления наиболее информативных показателей (критериев диагностики) при установлении начальных признаков когнитивного дефицита у стажированных рабочих, контактирующих с ртутью, нами был проведен дискриминантный анализ по показателям нейропсихологического тестирования в группах больных с хронической ртутной интоксикацией и у стажированных пациентов в контакте с ртутью без признаков интоксикации (II и III группы). В результате проведенного анализа было получено 12 диагностических критериев: показатель аналитически-синтетического мышления, 2-й счет, арифметический счет, показатель понятийного мышления, слухо-речевая память, зрительная память, долговременная память, динамический праксис, пространственный праксис, показатели предметного гнозиса - узнавание перечеркнутого, наложение, пальцевой гнозис. Наиболее значимым из полученных информативных показателей в результате дискриминантного анализа является показатель аналитически-синтетического мышления (Р включения = 23,5; р = 0,04). Предлагаемые информативные показатели позволяют выявить ранние признаки хронической ртутной интоксикации с высокой степенью точности (100 %). Таким образом, путем определения ряда тестов нейропсихологического тестирования (определение аналитически-синтетического мышления, арифметического счета, понятийного мышления, слухо-речевой, зрительной, долговременной памяти, динамического и пространственного праксиса, предметного гнозиса) и расчета дискриминантной функции Р можно определить, имеются или отсутствуют начальные признаки нейроинтоксикации ртутью.

Далее были получены признаки, позволяющие определить критерии прогрессиро-вания профессиональной хронической ртутной интоксикации. Для выявления данных критериев дискриминантный анализ проводился в I и II группах (в отдаленном периоде и впервые установленной ртутной интоксикации). В результате проведенного анализа было получено 6 прогностических критериев: показатель по шкале Б СМИЛ (Т-баллы); показатель по шкале 8 С МИЛ (Т-баллы); концентрация внимания (баллы); уровень депрессии (баллы); показатель образной памяти (баллы); показатель по шкале 2 СМИЛ (Т-баллы). Наиболее значимым являлся показатель по шкале Р СМИЛ (Р включения = 24,4;/? = 0,01). Предлагаемые информативные показатели позволяют диагностировать выраженность интоксикации с высокой степенью точности (до 92,5 %). Выявленные показатели позволили определить отличительные признаки обследованных двух групп. Так, отдаленный период хронической ртутной интоксикации характеризуется выраженной депрессией (шкала 2 по СМИЛ и по В. Зунгу), сниженной концентрацией внимания и образной памяти, отражая изменения со стороны гиппокампальной области, затылочных отделов мозга. Кроме того, в отдаленном периоде органическое поражение мозга носит более выраженный характер, а токсическая энцефалопатия сопровождается психопатологическими изменениями с присоединением психопродуктивных феноменов и появлением шизоидных черт (шкала 8 СМИЛ).

При постановке диагноза ртутной интоксикации врачам зачастую приходится прибегать к дифференциальной диагностике токсической энцефалопатии ртутного генеза от энцефалопатии другой этиологии. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с энцефалопатией сосудистого генеза, но в некоторых случаях необходимо разграничить признаки ртутной энцефалопатии от поражения мозга алкогольного генеза. Для определения дифференциально-диагностических критериев энцефалопатии токсического генеза от воздействия ртути и дисциркуляторной энцефалопатии был проведен дискриминантный анализ в группе пациентов с хронической ртутной интоксикацией в

отдаленном периоде (I группа) и пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (IV группа). Были получены 6 информативных критериев: латентноеть Р300, уровень депрессии, динамический праксис, категорийное мышление, пространственный праксис и долговременная память. Наиболее значимым критерием является латентноеть Р300 (Б включения = 7,7; р = 0,09). Предлагаемые информативные показатели позволяют проводить дифференциальную диагностику с высокой степенью точности (до 89,4 %).

На основании дискриминантного анализа выявлено, что дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается нарушением категорийного мышления и динамического праксиса. При токсической (ртутной) энцефалопатии, в отличие от дисциркуляторной, было выявлено изменение параметров когнитивных вызванных потенциалов, более выраженное нарушение долговременной памяти, высокие уровни депрессии и нарушение пространственного праксиса. Данные изменения отражают более диффузное повреждение мозга с изменениями со стороны мозолистого тела, гиппокампа и межполушарных связей (комиссуральных волокон).

Для определения дифференциально-диагностических критериев энцефалопатии токсического генеза от воздействия ртути и алкоголя был проведен дискриминант-ный анализ в группе пациентов с хронической ртутной интоксикацией в отдаленном периоде (I группа) и пациентов с алкогольной интоксикацией (V группа). Были получены 6 информативных критериев: р2-ритм по ЭЭГ, уровень депрессии, РI -ритм по ЭЭГ, темп психомоторной деятельности, уровень личностной тревожности, уровень реактивной тревожности, концентрация внимания, аналитико-синтетическое мышление. Наиболее значимым критерием является р2-ритм по ЭЭГ (Р включения = 31,3;р = 0,000004). Предлагаемые информативные показатели позволяют проводить дифференциальную диагностику с высокой степенью точности (до 89,4 %). Таким образом, энцефалопатия ртутного генеза отличается от алкогольной энцефалопатии более высоким уровнем личностной, реактивной тревожности и депрессии, более выраженным снижением концентрации внимания, темпа психомоторной деятельности, что говорит о повреждении головного мозга в области мозолистого тела и гиппокампа. Алкогольная энцефалопатия отличается высоким индексом р2-ритма и снижением индекса Р1-ритма, подобные изменения со стороны биоэлектрической активности мозга характеризуют повышенную пароксизмальную активность и снижение тонуса лобно-центральных отделов мозга. Выявленные патопсихологические и нейрофизиологические особенности позволят более дифференцированно подходить к проблеме диагностики токсической энцефалопатии.

Таким образом, в результате выполненной работы была дана характеристика психопатологических расстройств у стажированных работающих и больных в раннем и отдаленном периоде нейроинтоксикации ртутью, разработаны классификационные критерии когнитивных нарушений и психопатологических расстройств, а также получены дифференциально-диагностические критерии когнитивных нарушений при ртутной энцефалопатии, в отличие от энцефалопатии алкогольного и сосудистого генеза.

ВЫВОДЫ

1. Доклиническая стадия хронической ртутной интоксикации у стажированных пациентов характеризуется наличием эмоционально-гиперестетического синдрома (I круг продуктивной и негативной симптоматики); при развитии начальных форм

ртутной интоксикации присоединяется продуктивная (аффективные нарушения) и негативная симптоматика (изменение самосознания) (II круг); при умеренно выраженной ртутной интоксикации вовлекается невротическая продуктивная симптоматика (III круг), а при выраженных формах заболевания происходит развитие выраженных нарушений в психоэмоциональной сфере с патохарактерологическим развитием личности (IX круг продуктивных расстройств, I-V круг негативных расстройств).

2. Основой клинической картины энцефалопатии различного генеза является астенический синдром, для хронической ртутной интоксикации характерен гепер-стенический вариант, для алкогольной энцефалопатии - гипостенический, а при энцефалопатии сосудистого генеза — смешанный тип астенического синдрома.

3. Психопатологическая симптоматика алкогольной энцефалопатии отличается от таковой при ртутной, наличием продуктивной симптоматики в виде синдрома вербального галлюциноза и помрачения сознания с последующими парамнезиями.

4. Когнитивные нарушения при хронической ртутной интоксикации имеют три степени выраженности. При легких когнитивных нарушениях снижается амплитуда когнитивных вызванных потенциалов, показатель долговременной памяти, когнитивного потенциала, ассоциативного мышления. При умеренных когнитивных расстройствах наблюдается снижение показателя зрительной, долговременной памяти, концентрации внимания, когнитивного потенциала. Для выраженных когнитивных расстройств при хронической ртутной интоксикации характерно снижение показателя долговременной, кратковременной, образной памяти, интеллектуального развития, показателя когнитивного потенциала и ассоциативного мышления.

5. Общим признаком биоэлектрической активности мозга различной этиологии являлось наличие эквивалентных источников патологической активности в области диэнцефальных структур, клинически характеризующееся эмоциональными и когнитивными расстройствами. Спецификой для ртутной энцефалопатии являлось поражение мозолистого тела, что подтверждало наличие выраженных депрессивных реакций.

6. При токсической (ртутной) энцефалопатии в отличие от дисциркуляторной наблкадается значительное увеличение латентности когнитивных вызванных потенциалов (более 380 мс), более выраженное нарушение долговременной памяти, высокие уровни депрессии и нарушение пространственного праксиса. Данные изменения отражают диффузное поражение мозга с изменениями со стороны мозолистого тела, гиппокампа и межполушарных связей (комиссуральных волокон).

7. Энцефалопатия токсического (ртутного) генеза отличается от алкогольной энцефалопатии высоким уровнем личностной, реактивной тревожности и депрессии, более выраженным снижением концентрации внимания, темпа психомоторной деятельности, что указывает на поражение головного мозга в области мозолистого тела и гиппокампа. Алкогольная энцефалопатия отличается высоким индексом р2-ритма и снижением индекса ßl -ритма, подобные изменения со стороны биоэлектрической активности мозга характеризуют повышенную пароксизмальную активность и снижение тонуса лобно-центральных отделов мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления начальных признаков когнитивного дефицита у стажи-рованных рабочих, контактирующих с металлической ртутью, в отделениях и цен-

трах профпатологии необходимо проводить нейропеихологическое тестирование с определением показателей аналитически-синтетического мышления, понятийного мышления, слухо-речевой, зрительной, долговременной памяти, динамического, пространственного праксиса, предметного, пальцевого гнозиса.

2. Для диагностики степени выраженности когнитивных нарушений при хронической ртутной интоксикации в отделениях и центрах профпатологии должны определяться амплитуда когнитивных вызванных потенциалов, показатели зрительной, кратковременной, долговременной, образной памяти, ассоциативного мышления, концентрации внимания, интеллектуального развития.

3. При проведении дифференциальной диагностики токсической (ртутной) энцефалопатии от сосудистой должны проводиться исследование когнитивных вызванных потенциалов (латентность Р 300), нейропеихологическое исследование с определением уровня депрессии, динамического и пространственного праксиса, категорийного мышления и долговременной памяти.

4. При проведении дифференциальной диагностики токсической (ртутной) энцефалопатии от сосудистой необходимо проводить ЭЭГ с подсчетом pi- и (32-индексов и нейропсихологического тестирования с оценкой уровней депрессии, личностной и реактивной

Список публикаций по теме диссертации

1. Шевченко О.И., Константинова Т.Н., Катаманова Е.В., Брежнева И.А. Некоторые аспекты формирования психоневрологических расстройств при воздействии ртути // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 5. - С. 34-38.

2. Лахман О. Л., Катаманова Е.В., Шевченко О.И., БрежневаИ.А. Когнитивные нарушения у больных с хронической ртутной интоксикацией // Матер. IX Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и IV Всерос. съезда врачей-профпатолошв. - М., 2010.-312-314 с.

3. Катаманова Е.В., Константинова Т.Н., Лахман О.Л., Брежнева И.А. Динамика изменений биоэлектрической активности головного мозга у больных с хронической ртутной интоксикацией // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 1, Ч. 1. - С. 62-66.

4. Катаманова Е.В., Андреева O.K., Лахман О.Л., Брежнева И.А. Дифференциальная диагностика токсической энцефалопатии в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации и дисциркуляторной энцефалопатии // Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». -М.: РеалТайм, 2011. - С. 241-242.

5. Катаманова Е.В., Константинова Т.Н., Андреева O.K., Брежнева И.А. Нсйрофти логические критерии диагностики нейроинтоксикаций // Известия Самарского научного центра РАН. - 2011. - Т. 13, Л» 1 (7). - С. 1702-1705.

6. Бодиенкова Г.М., Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Брежнева И. А. Нейроиммунологические методы диагностики при профессиональных поражениях нервной системы у работающих в контакте с парами металлической ртути и комплексом токсических веществ: методические рекомендации. - Иркутск, 2011. - 36 с.

7. Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Лахман О.Л., Брежнева И.А. и др. Нарушения высших психических функций при энцефалопатии различного генеза // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. -№ - с. 26-29.

8. Бодиенкова Г.М., Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Денисова И.А. и др. Современные подходы к раннему выявлению нейроиммунных нарушений у рабо-

тающих при воздействии нейротоксикантов: методические рекомендации. — Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2012. - 28 с.

9. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Константинова Т.Н., Денисова И. А. и др. Дифференциально-диагностические критерии когнитивных нарушений при токсической энцефалопатии профессионального генеза, дисциркуляторной и алкогольной энцефалопатии: методические рекомендации. - Иркутск-Ангарск, 2013. - 32 с.

Список сокращений, принятых в работе

АКФ - автокорреляционные функции

ВП - вызванные потенциалы

ВПФ - высшие психические функции

ГМ - головной мозг

квп - когнитивные вызванные потенциалы

кн - когнитивные нарушения

Ккр - коэффициент кросс-корреляции

Л т - личностная тревожность

НИР - научно-исследовательская работа

о в - относительная выраженность

пдк - предельно допустимая концентрация

РТ - реактивная тревожность

смил - стандартизированный метод исследования личности

ссвп - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТРО - третичные отделы коры

УД - уровень депрессии

цне - центральная нервная система

ХРИ - хроническая ртутная интоксикация

ШАС - шкала астенического состояния

ээг - электроэнцефалография

FAB - Frontal Assessment Battery (батарея лобной дисфункции)

JQ - уровень интеллекта

Подписано в печать 07.10.2013. Бумага офсетная. Формат 60х841/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 083-13.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)