Улучшение результатов реабилитации больных раком молочной железы

Маннанов, Ринат Раилович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Улучшение результатов реабилитации больных раком молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маннанов, Ринат Раилович Уфа 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Улучшение результатов реабилитации больных раком молочной железы

На правах рукописи

МАННАНОВ Ринат Раилович

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа, 2005

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Берзин Сергей Александрович Кандидат медицинских наук Хакимова Римма Хамитовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский медицинский университет» ФА 3 иСР РФ

Защита состоится «_»_2005г. в «_» часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» ФА 3 и СР по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» ФА и 3 СР

Автореферат разослан « »_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р.Рахматуллина

¿8&0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неблагоприятные по уровню и динамике показатели заболеваемости раком молочной железы в России на фоне социально-демографических и эколого-экономических факторов диктуют новый подход к решению проблемы медико-социальной помощи таким пациентам (Чиссов В.И., 2000г.).

Пять и более лет под наблюдением онкологических учреждений России на конец 2002 г. находились 205973 больных раком молочной железы (в 1992 г. - 133261). Показатель заболеваемости раком молочной железы в России составил 32,1 на 100000 населения (Ганцев Ш.Х., 2004г.; Давыдов М.И., 2002г.).

Злокачественные новообразования являются сложнейшей медико-социальной проблемой современного общества. В Российской Федерации для 30% больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования документально подтверждается факт стойкой (в большинстве случаев необратимой) утраты трудоспособности. В структуре инвалидности утрата трудоспособности по злокачественному новообразованию занимает второе место после болезней кровообращения - 9,8 против 35,3 на 10000 населения (В .И .Чиссов, 2000г.).

Совершенствование методов лечения рака молочной железы позволило значительно повысить показатели пяти- и десятилетней выживаемости (Ш.Х.Ганцев, А.МХанов, 2004г., А.З.Довгалюк, 2001г.). В связи с указанными выше тенденциями в настоящее время отмечается стабильный рост числа больных РМЖ, состоящих на диспансерном учете. В связи с этим перед онкологической службой встала необходимость улучшения качества социальной и трудовой реабилитации этой группы больных. Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, в семью, к прежнему социальному положению (Пак Д.Д., 1999г.).

Основным критерием, влияющим на оценку временной и стойкой утраты трудоспособности, т.е. жизнедеятельности X по по-

воду рака молочной железы, является прогноз. В настоящее время недостаточно исследований, посвященных изучению факторов прогноза, оказывающих влияние на результат реабилитации, а также их комплексного влияния на конечный результат.

Таким образом, в настоящее время актуальными и значимыми для практического здравоохранения являются научные исследования, направленные на улучшение результатов реабилитации больных раком молочной железы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: обоснование мероприятий и анализ влияния прогностических факторов, направленных на улучшение реабилитации больных раком молочной железы.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить распространенность рака молочной железы в Республике Башкортостан и выживаемость больных. Изучить результаты реабилитации у больных раком молочной железы в Республике Башкортостан за период с 1993 по 2003 гг.

2. Оценить субъективные факторы, влияющие на процесс социальной адаптации больных раком молочной железы на основе изучения мотивационной сферы.

3. На основании однофакторного и многофакторного анализа определить ведущие прогностические признаки у больных раком молочной железы и определить комплексное влияние прогностических факторов на результат реабилитации больных раком молочной железы.

4. Разработать шкалу факторов прогноза и прогностические коэффициенты, позволяющие оценить вероятность реабилитации больных в течение пяти лет. Обосновать необходимость усовершенствования реабилитационных мероприятий у больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научно обоснована необходимость усовершенствования реабилитационных мероприятий у больных раком молочной железы на основании изучения распространенности патологии в Республике Башкортостан и выживаемости больных. Получены новые научные данные о ведущих факторах прогноза реабилитации у больных раком молочной железы.

Дан научный анализ комплексного влияния прогностических факторов на результаты реабилитации больных раком молочной железы на основании модели логистической регрессии. Разработана шкала факторов прогноза и методика расчета прогноза результата реабилитации у больных раком молочной железы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты анализа показателей заболеваемости раком молочной железы в Республике Башкортостан, выживаемости больных могут быть использованы в онкологии при планировании реабилитационных мероприятий.

Шкала факторов прогноза может быть использована при определении прогноза результатов реабилитации больных раком молочной железы. Разработанный коэффициент прогноза и метод расчета прогноза результата реабилитации может быть использован при составлении индивидуальных планов реабилитации больных раком молочной железы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными прогностическими факторами, влияющими на результаты реабилитации больных раком молочной железы, являются возраст больных, стадия рака молочной железы, удельный вес органосохраняющих операций, средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии, процент работающих в каждой из исследуемых групп.

2.Разработанная шкала факторов прогноза и созданный на ее основе коэффициент прогноза реабилитации позволяют оценивать прогноз результата

реабилитации у больных раком молочной железы. Субъективные мотивы возвращения к труду и отказа от возвращения к трудовой деятельности через 5 лет после проведенного лечения у больных раком молочной железы.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г. Уфы, в поликлинике №33 г. Уфы, используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии "Онкология" (Уфа, 2004); на Ученом Совете Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии» (Казань, 2005), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (Уфа, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 3 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 источников (80 отечественных и 85 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Программа научного исследования была реализована на основании анализа показателей заболеваемости, выживаемости и инвалидизации больных раком молочной железы, состоявших на учете и получавших лечение в условиях Башкирского республиканского онкологического диспансера, а также наблюдавшихся в поликлинике №33 г. Уфы, данные республиканского канцер-регистра и онкологического бюро МСЭ г. Уфы.

Нами проводился анализ заболеваемости раком молочной железы населения Республики Башкортостан с 1993 по 2003 гг. Объем наблюдения составил 10066 человек. Для изучения отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы определялась выживаемость больных, которая вычислялась динамическим методом. Также были определены сроки, частота рецидивов и метастазов, исчисляемые с момента лечения. Объектом исследования были больные раком молочной железы, впервые взятые на учет в онкологическое бюро МСЭ г.Уфы, Республики Башкортостан с 1993 по 1995 гг. Объем наблюдения составил 317 единиц.

Путем собеседования и анкетирования 101 пациентки проводилась оценка субъективных факторов, влияющих на процесс социальной адаптации больных раком молочной железы на основе изучения мотивационной сферы.

В зависимости от результатов реабилитации двух групп больных численностью 234 и 47 человек, выявлялись факторы прогноза, влияющие на результат реабилитации больных раком молочной железы. Для решения этой задачи использовали метод ретроспективного исследования, «случай контроль». Факторы, выявленные на основании однофакторного анализа, были подвергнуты многофакторному анализу в модели логистической регрессии. В исследование были включены все значительные факторы, влияющие на результат реабилитации, выявленные при однофакторном анализе.

В исследование были включены те пациентки, которым на первичном освидетельствовании была присвоена группа инвалидности -281 больная раком

молочной железы. Срок наблюдения за пациентками составил 5 лет. Если в течение 5 лет группа инвалидности была снята, то считали, что была достигнута полная реабилитация пациенток.

Наибольшее количество пациенток (36%) находилось в возрасте от 51 до 60 лет, несколько меньше больных в возрастных группах 61-70 лет (31%) и 41-50 лет (20%). По роду деятельности 92 (32,5%) больные не работали, 89 (31,79%) были рабочими, 100 (35,71%) - служащими.

Распределение больных по стадиям в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса было следующим: 1-28 пациенток (10%), IIA - 93 пациентки (33,2%), IIB - 57 (20,36%), ША - 18 (6,43%), IIIB - 45 (15,7%), IV - 30 (10,71%), у 10 больных стадия не была установлена, что составило 3,57%.

По методам проведенного лечения больные распределились следующим образом: только хирургическое лечение проведено 80 пациенткам (28,5%), комбинированное - 144 (51,4%), комплексное - 44 (15,7%), сочетанное -4(1,4%), 8 пациенткам - (2,9%) лечение не проводилось. Оперативное вмешательство в различных объемах было выполнено 250 пациенткам. Операция чаще осуществлялась в первые 3 месяца от начала лечения. Большинству пациенток (71,4%) произведена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (модификация операции, предложенной J. Madden в 1965 году). Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы по Patey была выполнена в 7,9% случаев. В 8 (2,9%) случаях удалось выполнить органосохра-няющую операцию - радикальную секторальную резекцию с подмышечной лимфаденэктомией, у 15 (5,4%) больных была выполнена широкая секторальная резекция, секторальная резекция была произведена 4 (1,4%) больным. Радикальная мастэктомия по Halsted была выполнена 1 больной. В режиме классического фракционирования лучевая терапия была проведена 164 больным из 173 (94,7%), в режиме крупного фракционирования - 9 больным (5,3%).

Средние сроки временной нетрудоспособности в связи с дистанционной лучевой терапией составили 32,6713,32 дня.

Химиотерапия была проведена 70 больным РМЖ.

Больные наблюдались в течение 5 лет после окончания специального лечения, результаты реабилитации пациенток оценивались на протяжении шести медико-социальных экспертиз - в карты наблюдения вносилась информация о клинической группе, группе инвалидности на момент освидетельствования, о наличии отдаленных метастазов, проведенном лечении или отказе от него, об осложнениях специального лечения, занятости на производстве, результате очередной медико-социальной экспертизы.

На основании проведенного многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность реабилитации больных раком молочной железы в зависимости от прогностических факторов.

Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики. Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, доверительный интервал оценивался на основе критериев Стьюдента, % —Пирсона, Спирмена при уровне значимости р<0,05. В работе использованы средства и системы компьютерной обработки информации. Компьютерные программы, реализующие алгоритмы обработки данных в диссертационной работе, выполнены средствами Windows 2000, Microsoft Office 2000, в частности Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, на языке программирования Visual Basic 7,0 for Application.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате анализа заболеваемости раком молочной железы и выживаемости больных по материалам Республики Башкортостан нами были получены следующие данные.

Динамика абсолютного числа больных раком молочной железы представлена в табл. 1.

Таблица 1

Количество больных, впервые заболевших злокачественными новообразова-

Годы Абсолютное число больных

РМЖ

1993 752

1994 819

1995 846

1996 786

1997 832

1998 841

1999 928

2000 998

2001 1021

2002 1131

2003 1112

За период 1993-2002 гг. отмечено повышение уровня заболеваемости женского населения РБ старше 15 легг новообразованиями молочной железы в среднем иа 3,7% в год.

Наибольший среднегодовой темп прироста «грубых» и стандартизованных показателей заболеваемости был в группе 85 и старше (8,5% и 13%), высоким он также был в группах 55-59 лет (8,2% и 8%), 80-84 лет (7,6% и 8%), 50-54 года (7% и 7,1%).

Усредненный «грубый» показатель заболеваемости составил 52,8 на 100000 населения, стандартизованный - 40,7 на 100000 населения. Наибольшие показатели заболеваемости отмечены в возрастных группах 50-54 года (103 и 5,16) и 45-49 лет (99,9 и 6).

Для изучения показателей выживаемости в исследование были включены больные раком молочной железы, впервые взятые на учет в 1993 году. Период наблюдения составил от 1 месяца до 9 лет. Общая, скорректированная и безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Погодовая общая, скорректированная и безрецидивная выживаемость больных

раком молочной железы, впервые выявленных в 1993 году, Р±ш, %

Год наблюдения Выживаемость

общая скорректированная безрецидивная

0-1 84,4±1,3 84,7±1,3 83,8±1,3

1-2 70,8±1,7 71,4+1,7 69,0±1,7

2-3 64,0±1,8 64,8±1,7 62,7±1,8

3-4 58,3±1,8 59,1±1,8 57,0±1,8

4-5 53,2±1,8 54,6±1,8 51,2±1,8

5-6 49,9+1,8 52,2±1,8 47,4+1,8

6-7 46,3±1,8 49,7±1,8 44,5±1,8

7-8 44,2±1,8 47,7±1,8 42,2±1,8

8-9 42,7±1,8 46,6±1,8 40,9±1,8

Далее были изучены показатели выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от стадии заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Погодовая общая выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от стадии, Р±т, %_

Год наблюдения Стадии

I II III IV

0-1 98,4±1,6 91,4±1,5 84,4±2,2 32,3 ±5,9

1-2 95,2±2,7 81,1±2,1 64,2±2,9 19,4+5,1

2-3 90,3±3,8 77,0±2,3 53,2±3,0 16,1±4,7

3-4 88,7+4,1 70,5±2,5 46,8±3,0 12,9±4,3

4-5 87,1 ±4,3 65,5 ±2,6 40,1±2,9 ПД±4,1

5-6 85,4+4,5 61,7±2,6 36,9±2,9 8,1±3,5

6-7 82,3±4,9 58,7±2,7 32,3±2,8 4,8±2,7

7-8 80,6±5,1 56,6±2,7 29,8±2,7 3,2±2,3

8-9 80,6±5,1 54,0±2,7 29,1±2,7 3,2±2,3

Одногодичная выживаемость больных раком молочной железы составила 98,4% при I стадии, 91,4% при II стадии, 84,4% при III стадии и 32,3% больных при IV стадии. Пятилетняя выживаемость составила 87,1%, 65,5%, 40,1%, 11,2%, соответственно.

Высокие показатели распространенности патологии, высокие показатели пятилетней выживаемости у больных раком молочной железы, взятых на учет в ранних стадиях заболевания (общая 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 87,1%, а при II стадии — 65,5%) свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационных мероприятий у этой категории пациенток. На следующем этапе исследования проведен анализ качества реабилитационных мероприятий у этой категории больных.

Мы исследовали изменения в мотивационной сфере 101 больной раком молочной железы, находящихся на диспансерном наблюдении в Башкирском республиканском онкологическом диспансере. Опрос данной группы пациенток проводился в период с 2002 по 2004 гг. путем анкетирования и собеседования. Изучались отношение группы больных к трудовой деятельности, к значимости собственного здоровья, к изменению внутрисемейных взаимоотношений. Анкета составлена на основе программы разработанной ИСЭП АН РФ.

В результате нашего исследования основными мотивами возвращения к труду через 5 лет после проведенного лечения у больных раком молочной железы были не экономические мотивы, а желание ощущать себя полноценным человеком, активным членом общества - «Не представляю своей жизни без работы» - отметили 28,6% больных, «Хочу работать как все» - 23,8%, «Работать веселее, чем сидеть дома» - 19%. Основным мотивом отказа от возвращения к трудовой деятельности через 5 лет после проведения специального лечения был мотив «начала получать пенсию по труду» - его отметили 42,8% пациенток.

Нами проводилось ретроспективное исследование 281 больной раком молочной железы, которым на первичном освидетельствовании была установлена группа инвалидности с 1993 по 1995гг. по материалам онкологического бюро МСЭ г. Уфы. Стойкая утрата трудоспособности с назначением группы инвалидности бессрочно была установлена у 218 пациенток, у 47 больных в течение 5 лет наблюдения группа инвалидности была снята, у 16 больных полная реабилитация не была достигнута (группы инвалидности устанавливались на повторных освидетельствованиях), (рис.1).

полная реабилита|1я в течение 5 лет не достигнута

достигнута полная реабилитация в течение 5 лет

16,7%

5,7%

установлена

группа инвалидности бессрочно

77,6%

Рис. 1. Результаты реабилитации больных раком молочной железы.]

Учитывая, что большей части больных раком молочной железы, включенных в наше исследование, группа инвалидности была установлена бессрочно (77.6%). нами проанализированы факторы, которые могли оказать влияние на результаты реабилитации этих больных.

Но род> деятельности не работали 86 бопьны> (39,4%), рабочими бы ти 64 (29.4%). больные, служащими -68 (31.2%).

Из 218 больных у 164 (75.2%) не было отягчающих моментов, связанных с предшествовавшими заболеванию >словиями труда. 13 пациенток (5.96%) отмечали физические нагрузки, у 41 (18,8%) пациентки исходные условия труда были связаны с нагрузкой на верхнюю конечность со стороны оперированной молочной железы.

По стадиям оп\холевого процесса больные распределились следующим образом (рис. 2).

IV стадия 12,8% lllb стадия

17,

Illa стадия в,4%

стадия не установлена 3.7%

IIb стадия

21,6%

Рис. 2. Распределение больных раком молочной железы по стадиям, %.

Как следует из рис. 3, отдаленных метастазов не было у 192 больных, что составило 88,1%. У остальных больных были выявлены отдаленные мета-

стазы в различные органы, метастазы в

плееру -метастазы в метасШ в ' яичники

п со/

легкие 0,9% метастазы в кости 4,6%

метастазы в -головной мозг

О 5о/о множественные метастазы 4,9%

отдаленные \ метастазы не выявлены 88,1%

Рис. 3. Структура отдаленного метастазирования у больных со стойкой утратой трудоспособности.

Из 218 больных 62 (28,4%) проводилось только хирургическое лечение, различные варианты комбинированного лечения получили 115 (52,8%) больных, комплексное лечение было проведено 34 (15,6%) больным, лечение по различным причинам не проводилось 7 больным, что составило 3,2%. Таким

образом, большая часть больных получила различные варианты комбинированного и комплексного лечения, что свидетельствует о распространенности опухолевого процесса в этой группе пациентов.

Большей части больных (71,1%) была выполнена радикальная мастэк-томия по Madden. Процент органосохраняющих операций в данной группе больных был низким, так, радикальная секторальная резекция была выполнена только 1,4% больным, секторальная резекция - 0,5%, широкая секторальная резекция - 7,2%, что безусловно оказало влияние на результаты реабилитации данной группы больных.

Дистанционная лучевая терапия в дооперационном периоде проведена 92 больным (42.2%), в послеоперационном периоде - 46 (21,1%), не получали лучевого лечения 80 больных (36,7%).

На результаты реабилитации больных могли оказать влияние осложнения специального лечения (рис. 4).

местные

ov6 ая лучевые реакции

руицовая лейкопения о 9% контрактура ^ лимфедема и

плечевого - ' рубцовая

сустава ■ / контрактура

11,4% 0,5%

лимфедема

2,3%

осложнений спец лечения не выявлено

83,5%

Рис. 4. Осложнения специального лечения у больных раком молочной железы со стойкой утратой трудоспособности, %.

После проведенного курса специального лечения осложнений не было выявлено у 182 (83,5%) больных, у остальных возникли различные осложнения. У 2,3% больных возникла лимфедема ипсилатеральной верхней конечности, у 11,4% установлена рубцовая контрактура плечевого сустава, у 1,4% наблюда-

jiHCb осложнения полихимиотерапии в виде лейкопении. у 0.9% были местные лучевые реакции. у 0.5% - сочетание лимфедемы ипсилатеральной верхней конечности и р>бцовой контрактуры плечевого сустава.

Гаким образом, большей части больных - 208 (74.3%) уже на первичном освидетельствовании группа инвалидности была назначена бессрочно, из них первая группа - 41 больной. 2 группа - 176 больным. 3 группа - 1 пациентке. Далее на повторных освидетельствованиях еще 10 больным раком молочной железы была установлена вторая группа инвалидности бессрочно. Средний возраст больных этой группы составил 58.4+0,58 лет. Большая часть из них -(39.4%) не работали. У 11.9% были выявлены отдаленные метастазы. Большей части больным (52.8%) было проведено комбинированное лечение. 89.4% больным было проведено радикальное хирургическое лечение как самостоятельный метод лечения или в плане комбинированного или комплексного лечения. при этом чаше всего выполнялась радикальная мастэктомия по Madden (71.1%). У большинства больных (83.5%) осложнений после проведенного специального лечения не возникло. Наибольший процент осложнений приходился на долю р) б новой контрактуры течевого сустава (11.4%).

С учетом результатов реабилитации на основании однофакторного анализа были определены ведущие прогностические признаки у больных раком молочной желе$ы При выборе индивидуального подхода к реабилитации больных раком молочной железы приходится учитывать целый ряд факторов. С учетом общебиологических факторов, факторов связанных с основным заболеванием. методами его терапии, социальными факторами, необходимо прогнозировать результаты реабилитации больных и на основе этого осуществлять профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия.

В нашем исследовании мы сравнивали результаты реабилитации двух групп пациентов. Первая группа - это больные (п=234), у которых в течение 5 лет наблюдения не была достигнута полная реабилитация. В эту группу входили пациентки, которым группа инвалидносш на МСЭ была установлена бессрочно (п=218) и 16 пациенток, которым временно назначалась группа инва-

лидности в течение 5 лет наблюдения. Вторую группу составили 47 пациенток, у которых в течение 5 лет наблюдения была достигнута полная реабилитация, группа инвалидности у них была снята.

При прогнозировании результата реабилитации больных раком молочной железы на основании проведенного однофакгорного анализа наиболее информативными были следующие:

• Возраст;

• Стадия рака молочной железы;

• Процент органосохранякмцих операций;

• Средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии;

• Процент работающих пациенток в каждой из групп;

Одним из главных, общебиологических факторов, оказавшим влияние на результаты реабилитации больных раком молочной железы, оказался возраст пациенток. В первой группе пациенток, реабилитация у которых не была достигнута, средний возраст составил 57,95±0,58 лет. Средний возраст пациенток второй группы был 42,02±0,83 лет (р<0,0001). Основываясь на полученных данных, можно судить о том, что возраст статистически значимо повлиял на результаты реабилитации больных. В группе больных более молодого, трудоспособного возраста в течение 5 лет была достигнута полная реабилитация.

Как следует из табл. 4 вероятность больных быть полностью реабилитированными в течение 5 лет повышается при выявлении заболевания на ранних 1-Н стадиях, достоверность различий подтверждается при уровне р=0,00011.

Сравнительная характеристика больных исследуемых групп по стадиям, %

Стадия I группа II группа

I 8,97% 17,02%

IIA 29,06% 53,19%

ИВ 20,94% 17,02%

IIIA 6,84% 4,26%

HIB 17,52% 6,38%

IV 12,82% 0,00%

Стадия не установлена 3,85% 2,13%

Примечание: р=0,00011

Ни у одной больной II группы не была установлена IV стадия опухолевого процесса, и, следовательно, такой фактор, как отдаленное метастазирование, в этой группе не выявлен. В Ш группе отдаленные метастазы были выявлены у 12% больных. Также в группе II весьма низок был удельный вес больных выявленных в ШЛ стадии (4,26%) и ШВ стадии (6,38%), что также оказало влияние на результаты реабилитации этой группы пациенток.

Прогностическим фактором, который оказал влияние на результаты реабилитации, был объем хирургической операции. В I группе процент органо-сохраняющих операций составил 8,17%, тогда как во II группе - 21,28% (табл. 5).

Информативным прогностическим фактором, оказавшим влияние на результаты реабилитации больных раком молочной железы, была средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с лучевой терапией.

Характеристика объемов хирургических операций в исследуемых группах, %

Объемы хирургических операций I группа II группа

Расширенные операции 91,83 78,72

Органосохраняющие операции 8,17 21,28

Примечание: р=0,01758

В1 группе больных этот показатель был равен 33,4±0,8 дней, во II группе он составил 29,4±1,8 дней. Различная длительность сроков временной нетрудоспособности в исследуемых группах больных объясняется применением различных режимом фракционирования суммарной очаговой дозы в предоперационном периоде. Лучевая терапия в предоперационном периоде проводилась 61,8% больных I группы, всем из них по методике классического фракционирования. Среди больных II группы лучевая терапия проведена 61,7% больных, 19,15% получили крупнофракционный курс предоперационной лучевой терапии. Применение крупнофракционированного курса предоперационного облучения позволяет значительно уменьшить частоту развития общих и местных лучевых реакций в сравнении с режимом обычного фракционирования дозы, а также уменьшить и число поздних осложнений (в виде стойкого отека руки, индуративных уплотнений подкожно-жировой клетчатки в зоне облучения, плекситов).

Как неблагоприятным следует отметить тот факт, что в обеих группах больных встречались осложнения в виде рубцовой контрактуры плечевого сустава, что свидетельствует о недостаточном уровне и реализации реабилитационных мероприятий.

Таким образом, при первичном освидетельствовании больных раком молочной железы такой фактор, как осложнения специального лечения, не является прогностически значимым и определяющим, в частности, при определении стойкой утраты трудоспособности.

Следующая группа факторов, которая была нами проанализирована, -это факторы, связанные с профессиональными особенностями и занятостью больных исследуемых групп. Сравнивали частоту встречаемости в группах таких прогностических признаков, как удельный вес работающих в каждой из групп, работников интеллектуального труда, и тех больных, исходные условия труда которых были связаны с нагрузкой на верхнюю конечность на стороне операции и профессиональными вредностями. Были получены следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика профессиональных особенностей больных исследуемых групп,

Факторы I группа И группа Р

Работающие всего 61,54 97,87 0,000001

Работники интеллектуального труда 50,0 60,87 0,26452

Исходные условия труда с проф. вредностями 43,75 41,30 0,90402

Исходные условия труда с нагрузкой на ипсилатераль-ную верхнюю конечность 33,33 23,91 0,30816

Из приведенных данных следует, что информативным прогностическим

фактором, оказавшим наряду с другими факторами влияние на результаты реабилитации больных, был процент работающих в каждой из исследуемых групп.

Таким образом, можно заключить, что возраст больных, стадия рака молочной железы, удельный вес органосохраняющих операций, средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии, процент работающих в каждой из исследуемых групп были основными прогностическими факторами, влияющими на результаты реабилитации больных раком молочной железы.

Для исследования комплексного влияния на результаты реабилитации

больных раком молочной железы прогностических факторов, выявленных на

основании однофакторного анализа, они были подвергнуты многофакторному анализу в модели логистической регрессии.

В логистическую модель вошли все значительные факторы, влияющие на результат реабилитации, выявленные методом однофакторного анализа, за исключением фактора средней длительности сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии. Этот фактор мы не включили в многофакторный анализ, поскольку лучевая терапия была проведена только 61,8% больных I группы и 61,7% больных II группы.

Модель логистической регрессии позволяет аппроксимировать зависимость вероятности реабилитации Р от прогностических факторов хь х2,...х„ (1), где Ь0,... Ь„ - искомые коэффициенты регрессии.

Значимые факторы, выявленные в результате независимой модели однофакторного анализа, использовали для последующего анализа, который определял, менялись ли результаты реабилитации больных при изменении значения выбранных факторов при учете взаимного влияния добавочных факторов.

На основе факторов прогноза реабилитации, полученных при анализе модели однофакторного анализа, разработана шкала факторов прогноза реабилитации, параметры факторов были соответствующим образом закодированы.

Для количественной оценки прогноза реабилитации больных раком молочной железы нами была разработана методика расчета коэффициента прогноза (К), основанная на шкале факторов прогноза. Они позволили объективно оценивать прогноз реабилитации больных в зависимости от прогностических факторов. На основании модели многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность реабилитации в зависимости от значения прогностических факторов по формуле (1).

Коэффициенты прогноза рассчитываются по формуле (2) и показывают, во сколько раз увеличивается отношение шансов полной реабилитации к отно-

"БТх

п п

(1);

шению шансов стойкой утраты трудоспособности при увеличении кода значения фактора прогноза на I. Отношение шансов (odds ratio)- это шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля.

Кг=еы (2);

Вероятность полной реабилитации у больных раком молочной железы можно выразить через коэффициенты прогноза (3):

Р= Ko*nni=:iKi!ci/l+ Ko*n"=iKiXi (3);

При сравнении двух моделей однофакторного и многофакторного анализа статистически значимые коэффициенты, выражающие связь между факторами прогноза и результатом реабилитации, полученные при однофакторном анализе, в модели логистической регрессии существенно не менялись. Нами представлены результаты анализа, принимавшего во внимание как собственно взаимодействия между изучаемыми параметрами, так и факторы, способные на них повлиять.

Такой фактор длительного воздействия, как возраст оказывает влияние на результаты реабилитации (0111=0,06821). При этом с увеличением кода значения фактора прогноза (т.е. в данном случае с увеличением возрастного интервала на 1) отношение шансов полной реабилитации к отношению шансов стойкой утраты трудоспособности уменьшается в 0,06821 раз.

Такой же направленности изменения происходят при изменении значения фактора прогноза стадии заболевания. При этом, с увеличением степени распространенности опухолевого процесса на 1 шансы полной реабилитации больных раком молочной железы уменьшаются в 0,228871 раз (0111=0,228871). Напротив, при увеличении значения на 1 такого прогностического фактора, как органосохраняющие операции, шансы на полную реабилитацию больных раком молочной железы увеличиваются в 1,813833 раз (0111=1,813833). Также к увеличению вероятности полной реабилитации больных раком молочной железы приводят изменения фактора - социального статуса. У работающих пациентов

отношение шансов полной реабилитации к отношению шансов утраты трудоспособности составляют значение коэффициента 19,77421 (0111=19,77421). Величины статистической достоверности, связанные с точностью аппроксимации и с качеством логистической модели многофакторного анализа показывают, что наша модель адекватно описывает результаты полученного исследования. Полученные результаты показывают наглядность и эффективность коэффициента прогноза и метода расчета вероятности полной реабилитации, как метода оценки прогноза реабилитации.

Шкала факторов прогноза отвечает следующим требованиям: 1 .Универсальность - возможность использования для прогноза результата реабилитации в различных стадиях, возрастных группах больных раком молочной железы;

2.Возможность индивидуального прогнозирования результатов реабилитации;

3.Простота и доступность оценок, опыт их использования в клинической практике.

Таким образом, использование полученных результатов исследования позволяет прогнозировать результаты реабилитации больных раком молочной железы и, следовательно, подбирать индивидуальный план реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае.

Использование коэффициентов прогноза в практической деятельности врача-онколога - это реальный инструмент, позволяющий прогнозировать результаты реабилитации с учетом объективных факторов.

ВЫВОДЫ

ционных мероприятий у этой категории пациенток. Результаты реабилитации больных раком молочной железы не удовлетворяют потребностям общества. На первичном освидетельствовании 74,3% больным раком молочной железы документально подтверждается факт стойкой необратимой утраты трудоспособности (из них 19,7% устанавливается I группа инвалидности, 84,6% - II группа,

0.5% - III группа).

2. Основными мотивами возвращения к труду через 5 лет после проведенного лечения у 76,2% больных раком молочной железы были не экономические мотивы, а желание ощущать себя полноценным человеком, активным членом общества. Основным мотивом отказа от возвращения к трудовой деятельности через 5 лет после проведения специального лечения был мотив «начала получать пенсию по труду» - его отметили 42,8% пациенток.

3. Возраст больных (р<0,0001), стадия рака молочной железы (р=0,00011), удельный вес органосохраняющих операций (р=0,01758), средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии (р=0,0378), процент работающих в каждой из исследуемых групп (р=0,000001) являются основными прогностическими факторами, влияющими на результаты реабилитации больных раком молочной железы.

4. Разработанная на основе модели логистической регрессии шкала факторов прогноза и созданный на ее основе коэффициент прогноза реабилитации позволяют оценивать прогноз результата реабилитации у больных раком молочной железы. Шкала факторов прогноза отвечает требованиям универсальности, возможность индивидуального прогнозирования результатов реабилитации, простоты и доступности оценок, опыта их использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ситуационная оценка динамики уровня онкологической заболеваемости, анализ отдаленных результатов лечения онкологических больных могут быть использованы при планировании реабилитационных мероприятий в онкологии.

2. При составлении планов реабилитации больных раком молочной железы следует учитывать субъективные факторы, влияющие на процесс социальной адаптации на основе изучения мотивационной сферы.

3. Разработанные автором шкала факторов прогноза и созданные на ее основе коэффициент прогноза, метод расчета прогноза результата реабилитации могут быть использованы специалистами медико-социальной экспертизы при определении прогноза результатов реабилитации больных раком молочной железы и при составлении индивидуального плана реабилитации для каждой пациентки в соответствии с прогнозом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Липатов, О.Н. Оценка субъективных факторов, влияющих на процесс социальной адаптации больных раком молочной железы/ О.Н Липатов, P.P. Манна-нов // Онкология: теория и практика. - 2004. -№4. -С. 33-34.

2. Ханов, A.M. Основные факторы прогноза реабилитации больных раком молочной железы / А.М.Ханов, P.P. Маннанов // Академический журнал Западной Сибири. - 2005,- №1.- С. 42-43.

3. Ханов, A.M. О влиянии объема хирургического лечения больных раком молочной железы на результат реабилитации / А.М.Ханов, P.P. Маннанов II Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Казань, 2005. -С.307-308.

Лиц. на издат. деят Б848421 от 03.11.2000 г. Подписано в печать 25 05 2005 Формат 60X84/16. Компьютерный набор Гарнитура Times New Roman. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. - 1,5. Уч.-изд. л - 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № i£C

Издательство БГПУ 450000, г Уфа, ул Октябрьской революции, За

. I

S70*

РНБ Русский фонд

2006-4 8800

Оглавление диссертации Маннанов, Ринат Раилович :: 2005 :: Уфа

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Характеристика заболеваемости, выживаемости и результаты реабилитации больных раком молочной железы в Республике Башкортостан

Глава 4. Оценка субъективных факторов, влияющих на процесс социальной адаптации больных раком молочной железы на основе изучения мотивационной сферы.

Глава 5. Факторы прогноза результатов реабилитации больных раком молочной железы.

Глава 6. Результаты многофакторного анализа результатов реабилитации больных раком молочной железы

Обсуждение результатов и заключение

Выводы

Введение диссертации по теме "Онкология", Маннанов, Ринат Раилович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Злокачественные новообразования являются сложнейшей медико-социальной проблемой современного общества. В Российской Федерации для 30% больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования документально подтверждается факт стойкой (в большинстве случаев необратимой) утраты трудоспособности. В структуре инвалидности утрата трудоспособности по злокачественному новообразованию занимает второе место после болезней кровообращения -9,8 против 35,3 на 10000 населения [22, 23, 25].

Абсолютное число больных раком молочной железы, находившихся под наблюдением на конец года в России в 1992 году составляло 253410 человек, к 2002 году увеличилось до 380201. Число больных РМЖ составляло, соответственно, 170,9 и 266,1 на 100000 населения [20, 24, 40].

Неблагоприятные по уровню и динамике показатели заболеваемости раком молочной железы в России на фоне социально-демографических и эколого-экономических факторов диктуют новый подход к решению проблемы медико-социальной помощи таким пациентам [71].

Совершенствование методов лечения рака молочной железы позволило значительно повысить показатели пяти- и десятилетней выживаемости [19, 52]. В связи с указанными выше тенденциями в настоящее время отмечается стабильный рост числа больных РМЖ, состоящих на диспансерном учете.

В связи с увеличением показателей заболеваемости, распространенности, выживаемости перед онкологической службой встала необходимость улучшения качества социальной и трудовой реабилитации больных раком молочной железы. Только увеличение продолжительности жизни значительного числа онкологических больных уже не может удовлетворять общество, отражать действительные успехи онкологической службы. Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, в семью, к прежнему социальному положению [43].

Основным критерием, влияющим на оценку временной и стойкой утраты трудоспособности, у больных пролеченных по поводу рака молочной железы, является прогноз. В настоящее время недостаточно исследований, посвященных изучению факторов прогноза, оказывающих влияние на результат реабилитации, а также их комплексного влияния на конечный результат.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

I.Изучить распространенность рака молочной железы в Республике Башкортостан и выживаемости больных. Изучить результаты реабилитации у больных раком молочной железы в Республике Башкортостан за период с 1993 по 2003 гг.

2.Оценить субъективные факторы, влияющие на процесс социальной адаптации больных раком молочной железы на основе изучения мотивационной сферы.

3.На основании однофакторного и многофакторного анализа определить ведущие прогностические признаки у больных раком молочной железы и определить комплексное влияние прогностических факторов на результат реабилитации больных раком молочной железы.

4.Разработать шкалу факторов прогноза и прогностические коэффициенты, позволяющие оцепить вероятность реабилитации больных в течение пяти лет. Обосновать необходимость усовершенствования реабилитационных мероприятий у больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научно обоснована необходимость усовершенствования реабилитационных мероприятий у больных раком молочной железы па основании изучения распространенности патологии в Республике Башкортостан и выживаемости больных. Получены новые научные данные о ведущих факторах прогноза реабилитации у больных раком молочной железы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Основными прогностическими факторами, влияющими на результаты реабилитации больных раком молочной железы, являются возраст больных, стадия рака молочной железы, удельный вес органосохраняющих операций, средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии, процент работающих в каждой из исследуемых групп.

2. Разработанная шкапа факторов прогноза и созданный на ее основе коэффициент прогноза реабилитации позволяют оценивать прогноз результата реабилитации у больных раком молочной железы. Субъективные мотивы возвращения к труду и отказа от возвращения к трудовой деятельности через 5 лет после проведенного лечения у больных раком молочной железы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г. Уфы, в поликлинике №33 г. Уфы, используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в печати 3 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Улучшение результатов реабилитации больных раком молочной железы"

ВЫВОДЫ

1. Высокие показатели распространенности рака молочной железы на территории Республики Башкортостан (52,95 на 100000 женского населения в 2003 г.), высокие показатели пятилетней выживаемости, взятых на учет в ранних стадиях заболевания (общая 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 87,1%, а при II стадии — 65,5%) повышают значимость реабилитационных мероприятий у этой категории пациенток. Результаты реабилитации больных раком молочной железы не удовлетворяют потребностям общества. На первичном освидетельствовании 74,3% больным раком молочной железы документально подтверждается факт стойкой необратимой утраты трудоспособности (из них 19,7% устанавливается 1 группа инвалидности, 84,6% - II группа, 0,5% - III группа).

3. Возраст больных (р<0,0001; различия статистически достоверны), стадия рака молочной железы (р=0,00011; критерий Спирмена=-0,229187), удельный вес органосохраняющих операций (р=0,01758), средняя длительность сроков временной нетрудоспособности в связи с проведением лучевой терапии (р=0,0378, различия статистически достоверны), процент работающих в каждой из исследуемых групп (р=0,000001) являются основными прогностическими факторами, влияющими на результаты реабилитации больных раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Маннанов, Ринат Раилович

1. Аверьянова С.В. Особенности формирования защитных реакций у больных раком молочной железы в процессе комплексного лечения /Аверьянова С.В., Самсонов Д.В. //Материалы конференции «Лечение рака в XXI веке». — Челябинск, 2003. С. 4-5.

2. Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы в России /Аксель Е.М., Летягин В.П. //Маммология-1998.-№1.- С.3-18.

3. Асеев А.В.//Клиническая медицина-1993.-Е.71,№3.-с.30-34

4. Блинов Н.Н. Некоторые проблемы реадаптации онкологических больных /Блинов Н.Н., Гнездилов А.В., Беляев Д.Г. //Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36, №9.-С. 1107-1110.

5. Блинов Н.Н., Демин Е.В., Чулкова В.А. // Вопросы онкологии.-1989.-Т.35,№6.-с.643-648.

6. Блохин С.Н. Первичная реконструкция молочной железы при раке / Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 94-97.

7. Бурлаков А.С. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы /Бурлаков А.С. // Материалы Международного научного форума

8. Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». — М., 1999.-С. 48-49.

9. Ю.Васильев Ю.С. Анализ реконструктивно-пластических операций на молочной железе у онкологических больных за 2002 год / Васильев Ю.С. //Материалы конференции «Лечение рака в XXI веке». — Челябинск, 2003.-С. 15.

10. Васильев Ю.С. Первый опыт применения пневмомассажера «Лимфа-Э» для лечения лимфостаза верхней конечности у больных после мастэктомии / Васильев Ю.С. //Материалы конференции «Лечение рака в XXI веке». Челябинск, 2003. - С. 16.

11. Васютков В.Я., Адеев А.В., Бала Л.Н.// Российский онкологический журнал.-1997.-№ 1 .-с.30-33.

12. Высокодозная химиотерапия в комплексном лечении инфильтративно-отечной формы рака молочной железы /Мистакуполо М.Г., Лактионов К.П., Птушкип В.В. и др. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 235-236.

13. Галиуллина С.Д.// Нервно-психические нарушения у больных раком молочной железы.-диссертация.-Уфа-2000г.

14. Ганцев Ш.Х. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. -М.: Медицинское информационное агентство, 2004 — 516с.

15. Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш. Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуциирующих органов. —М.: МЕДпрессинформ, 2004. — 464 с.

16. Гладков А.И., Зыков Ю.Н.// Динамика показателей интоксикации больных раком молочной железы, получающих химиотерапию с последующим введениемгипохлорида натрия./ Материалы межрегиональнойНПК, Барнаул, 2001

17. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. -2002.-281 с.

18. Демидов В.П. Рак молочной железы / Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В.И. Чиссова, C.JI. Дарьяловой. — М., 2000.-С. 361-389.

19. Демин Е.В., Чулкова В.А.// Вопросы онкологии.-1992.-Т38. №1.-с.84-89

20. Демин Е.В.// Вопросы онкологии,-1889.-Т.35,№1 l-c.1365-1370

21. Довгалюк А.З. Рак молочной железы: Этиология, клиника, диагностика, лечение, вопросы медико-социальной экспертизы иреабилитация. Пособие для врачей. СПб.: ИК «Невский проспект», 2001.-202 с.

22. Заболеваемость населения России злокачественныминовообразованиями в 2000г. /Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов

23. Иванов В.Г. Адъювантное лечение рака молочной железы /Иванов В.Г. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. —1. C. 97-100.

24. Ионова Т.И. Качество жизни онкологических больных / Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. //Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44, №6. -С. 749-752.

25. Исмагилов А.Х. Одномоментные реконструкции молочной железы после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований / Исмагилов А.Х., Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М. //Сибирский онкологический журнал. 2003. - №4. - С. 22-27.

26. Канаев С.В. Роль лучевой терапии в лечении операбельного рака молочной железы / Канаев С.В. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 9-10.

27. Кочеткова Р.И. Оптимизация хирургического лечения больных раком молочной железы / Кочеткова Р.И. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 245.

28. Летягин В.П. Современные подходы к лечению первичного рака молочной железы /Летягин В.П. // Материалы Международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». М„ 1999. - С. 205-206.

29. Лечебная физкультура важный этап реабилитации больных раком молочной железы / Е.П.Куликов, Н.И.Веркин, А.М.Лебедев, Т.П.Качановская // Материалы II Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - М, 1998. - С. 79.

30. Малыгин Е.Н. Психологические аспекты пластики молочной железы /Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. //Материалы конференции «Вопросы пластической хирургии молочной железы». М., 1989. - С.26.

31. Махсон А.Н. Онкологическая реабилитация и ресурсы интернета /Махсон А.Н., Кузьмин И.В. // Материалы II Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» М, 1998. - С. 94.

32. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф.// Современное лекарственное лечение местно распространенногои метастачического рака молочной железы. СПб.: Грифон, 1997.-257с.

33. Новик А.А. Качество жизни квинтэссенция парадигмы паллиативной помощи в онкологии /Новик А.А., Ионова Т.Н. //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - № 1. - С.9-15.

34. Орловская Л.А. Улучшение качества жизни больных раком молочной железы T1-2N0M0 после органосохранного лечения /Орловская Л.А., Солдаткина Н.В., Емельянова Л.Э.//Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 238-239.

35. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000г /Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. и др. //Российский онкологический журнал 2002г.- №1.- С.38.

36. Основы репродуктивной медицины: практ. рук-во /Под. ред. проф. В.К. Чайки-Донецк: Альматео, 2001.-608 с.

37. Пак Д.Д. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы / Пак Д.Д., Евтягин В.В., Рассказов Е.А. //Сибирский онкологический журнал. 2003. - №1. - С. 3-7.

38. Пак Д.Д. Органосохраняющее лечение и качество жизни больных раком молочной железы / Пак Д.Д. // Материалы Международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». М., 1999. - С. 284-286.

39. Пасов В.В. Использование аутовенозного трансплантата при шунтирующих операциях у больных лимфедемой верхних конечностей /Пасов В.В., Ульянов А.А. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 239.

40. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине: Пер. с англ. В. П. Леонова. М.: Изд-й дом ГЭОТАР-МЕД., 2003.-144 с.

41. Плохов В.Н. Индивидуальный подход к реабилитации больных раком молочной железы / Плохов В.Н., Семенченя В.А. //Материалы V Конференции «Паллиативная помощь в онкологии». М., 2001. — С. 60.

42. Полковникова Р.В. Реабилитация женщин раком молочной железы / Полковникова Р.В., Кондаков А.В. //Материалы III Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». — М., 2000.-С. 59.

43. Предоперационная химиотерапия в лечении рака молочной железы /Киселев И.Л., Кравченко В.Г., Хвостовой В.В., Воробьева Л.И. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. — М., 2003. — С. 180.

44. Привалов А.В. Профилактика и лечение осложнений комбинированного лечения / Привалов А.В., Важенин А.В., Надвикова Е.А. //Иероглиф.- 2003. Т.6., №22. - С.771-775.

45. Пухов А.Г. Функциональная и эстетическая реабилитация больных на основе современных хирургических и малоинвазивных технологий. — Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -Уфа, 2001.-487 с.

46. Пынзарь В.А. Лечение рака молочной железы у женщин старше 70 лет /Пынзарь В.А., Нечушкин М.И., Уйманов В.А. //Материалы конференции «Лечение рака в XXI веке». Челябинск, 2003. — С. 64.

47. Рак молочной железы /Ш.Х.Ганцев, А.М.Ханов, А.Г.Пухов, С.М.Демидов и др. //Учебное пособие, рекомендованное для студентов медицинских ВУЗов У МО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России . — М.: МИА, 2004. 116 с.

48. Рассказова Е.А. Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы // Рассказова Е.А., Пак Д.Д. /Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. — С. 247-248.

49. Результаты лечения больных раком молочной железы после органосохранных операций / Л.М. Ярыгин, В.А. Голубев, Т.П. Чуприк-Малиповская, Н.Н.Виноградова //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. - С. 243.

50. Результаты медико-социальной реабилитации больных раком молочной железы при органосохраняющем лечении /Жуков В.М., Левит М.Л., Подъякова Т.С. и др. // Материалы I Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» Ялта, 1996.-С. 143.

51. Рейтенбах Г1.Е. Обоснование и реализация функциональной и эстетической реабилитации больных в онкологии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Уфа, 2001. — 146 с.

52. Роль пластических реконструктивных операций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы /Герасименок В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др.//Вопросы онкологии. 1983. - №10. - С. 12-15.

53. Скляренко Р.Т., Павлов B.C. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных. — М.: «Гиппократ». — 1998.

54. Смертность населения России от злокачественных новообразований в 2000г. / Н.В. Харченко, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, О.П. Грецова //Российский онкологический журнал. -2002.-№4- С.37-40.

55. Состояние онкологической помощи населению России в 1999г. /Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского М.,2000.-175 с.

56. Харипова Э.А. Оптимизация лечения больных раком молочной железы 36 стадии на основании изучения факторов прогноза и отдаленныхрезультатов. — Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Уфа, 2002. - 149 с.

57. Харченко В.П. Перспективные направления развития лучевой терапии операбельного рака молочной железы / Харченко В.П., Паньшин Г.А., Хмелевский Е.В. //Актуальные вопросы маммологии : Материалы I Всероссийской конференции. М., 2001. - С. 273-277.

58. Хирургическое лечение рака молочной железы у женщин молодого возраста /Зикиряходжаев А.Д., Летягин В.П., Высоцкая И.В. и др. //Материалы VII Российского онкологического Конгресса. М., 2003. — С. 245.

59. Хмелевский Е.В. Перспективы лучевой терапии при раке молочной железы / Хмелевский Е.В., Паньшин Г.А. //Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. — Казань, 2000.-С. 119-121.

60. Хмелевский Е.В. Ранние и поздние побочные эффекты лучевой терапии рака молочной железы /Хмелевский Е.В., Паньшин Г.А. //Актуальные вопросы маммологии : Материалы I Всероссийской конференции. М., 2001. - С. 274-288.

61. Чиссов В. И. Современное состояние онкологии и перспективы ее развития //Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой.-М.,2000.- С.9-24.

62. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — С.-Пб.: ВмедА, 2002. — 266 с.

63. A pilot study of group exercise training (GET) for women with primary breast cancer: feasibility and health benefits /FColden G.G, Strauman T.J., Ward A. et al.//Psychooncology. 2002. - Vol.11. - N5. - P.447-456.

64. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema / A.F. Williams, A. Vadgama, P.J. Franks, P.S. Mortimer //Eur. J. Cancer Care. —2002. — Vol.11. N4.- P.254-261.

65. Aerobic physical training in a breast cancer patient with inflammatory recurrence /Crevenna R, Fialka-Moser V, Keilani MY et al. //Wien Med. Wochenschr. 2002. - Vol.152. - N.21-22. - P.581-584.

66. Amir M. Post-traumatic symptoms, emotional distress and quality of life in long-term survivors of breast cancer: a preliminary research / Amir M., Ramati A. //J. Anxiety Disord. 2002. - Vol.16. - N2. - P. 195-206.

67. Arm edema in breast cancer patients /Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA et al.//J Natl. Cancer Inst. 2001. - Vol.93.- N2. - P.96-111.

68. Assessment of rehabilitation needs in cancer patients /van Harten W.H., van Noort O., Warmerdam R. et al. //Int. J. Rehabil. Res.- 1998. -Vol.21. N3. -P.247-257.

69. Bartsch H.H. Cancer-related fatigue in patients attending oncological rehabilitation programs: prevalence, patterns and predictors / Bartsch H.H., Weis J., Moser M.T. //Onkologie. 2003. -Vol.26. - N1. - P.51-57.

70. Boccardo F. Disability and lymphedema /Boccardo F, Campisi C. //Ann. Ital. Chir.- 2002. Vol.73. - N5. - P. 485-488.

71. Boehmke M.M. Measurement of symptom distress in women with early-stage breast cancer / Boehmke M.M. //Cancer Nurs. 2004. - Vol. 27. - N2. -P. 144-152.

72. Breast cancer patients' experiences of lymphoedema /Johansson K., Holmstrom H., Nilsson I. et al.//Scand. J. Caring. Sci.- 2003,- Vol.17. N1. - P.35-42.

73. Breast cancer treatment in older women: does getting what you want improve your long-term body image and mental health? /Figueiredo MI, Cullen J, Hwang YT et al. /J Clin Oncol. 2004 - Vol.122/ - N19. - P.4002-4009.

74. Bronz G. Mammareconstruction with skin-expander and silicone prostheses: 15 years' experience / Bronz G., Bronz L. //Aesthetic Plast. Surg.- 2002. Vol.26. - N3. - P. 215-218.

75. Brown J. A clinically useful method for evaluating lymphedema / Brown J. //Clin. J. Oncol. Nurs.- 2004. Vol.8. - N1. - P.35-38.

76. Cancer rehabilitation: particularly with aspects on physical impairments / V. Fialka-Moser, R. Crevenna, M. Korpan, M.Quittan //J Rehabil. Med. — 2003,- Vol.35. N4. - P.153-162.

77. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy '/Tran N.V., Chang D.W., Gupta A. et al. //Plast. Reconstr. Surg. 2001. -Vol.108.-N1.-P.78-82.

78. Complex decongestive physiotherapy for patients with chronic cancer-associated lymphedema /Liao S.F., Huang M.S., Li S.H. et al. //J. Formos Med. Assoc. 2004. - Vol.103. - N5. - P.344-348.

79. Clare A. The role of the social environment in adaptation to cancer// Soc. Work Res. Abstr. 1986,-Vol. 19.-P.32-33.

80. Donachy J.E. Physical therapy intervention following surgical treatment of carpal tunnel syndrome in an individual with a history of postmastectomy lymphedema /Donachy J.E, Christian E.L. //Phys Ther. -2002. Vol.82. -N10. - P.1009-1016.

81. Drains and seromas in TRAM flap breast reconstruction / S.Scevola, A. Youssef, S.S. Kroll, H. Langstein //Ann Plast. Surg. 2002. - Vol.48. - N5. -P.511-514.

82. Duslcova M. The role of plastic surgery in the complex treatment of breast tumours (review of indications and operations)/ Duskova M. //Acta Chir Plast. 2002. - Vol.44. - N2. - P.43-49.

83. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema / K. Johansson, M. Albertsson, C. Ingvar, C. Ekdahl //Lymphology. — 1999. — Vol.32. -N3.- P. 103-110.

84. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled tria /Shen J., Wenger N., Glaspy J. et al. //JAMA.- 2000. Vol.284. - N21. - P.2755-2761.

85. Facilitative strategies, psychological factors, and strength/weight training behaviors in breast cancer survivors who are at risk for osteoporosis /Ott C.D., Lindsey A.M. Waltman N.L. et al. //Orthop Nurs. 2004. -Vol.23. -N1.-P.45-52.

86. Figueiredo M.I. The role of disclosure patterns and unsupportive social interactions in the well-being of breast cancer patients / Figueiredo M.I., Fries E., Ingram K.M. //Psychooncology.- 2004. Vol.13. -N2. - P.96-105.

87. Functional status is well maintained in older women during adjuvant chemotherapy for breast cancer /Watters J.M., Yau J.C., O'Rourke K. et al.//Ann. Oncol.- 2003. Vol.14. - N12. - PI 744-1750.

88. Golant M. Managing cancer side effects to improve quality of life: a cancer psychoeducation program / Golant M, Altman T, Martin C. //Cancer Nurs. 2003. - Vol. 26. -N1.-P.37-44

89. Group rehabilitation for cancer patients: satisfaction and perceived benefits /Petersson LM, Berglund G, Brodin O. et al. //Patient Educ. Couns. 2000. - Vol.40. - N.3. -P. 219-229.

90. Harcourt D. Psychological aspects of breast reconstruction: a review of the literature / Harcourt D, Rumsey N. //J Adv Nurs. 2001.- Vol.35. -N4. - P.477-487.

91. Hartmann U. Improvement of health-related quality of life in breast cancer patients by inpatient rehabilitation / Hartmann U., Ring C., Reuss-Borst M.A. //Med. Klin. (Munich). 2004. - Vol.99. - N8. - P.422-429.

92. Hasen K.V. Plastic surgery: a component in the comprehensive care of cancer patients / Hasen K.V., Few J.W., Fine N.A. //Oncology (Huntingt).-2002.-Vol.16. -N12.-P.1685-1698.

93. Haun M. Effect of music on anxiety of women awaiting breast biopsy /Haun M, Mainous RO, Looney SW. //Behav Med. 2001. - Vol.27. - N3. — P. 127-132.

94. Heim M.E. Effects of inpatient rehabilitation on health-related quality of life in breast cancer patients / Heim ME, Kunert S, Ozkan I. //Onkologie. -200L-Vol.24. -N3.-P.268-272.

95. Hoybye M.T. Online interaction. Effects of storytelling in an internet breast cancer support group /Hoybye MT, Johansen C, Tjornhoj-Thomsen T. //Psychooncology. 2004. - Jul 15 Epub ahead of print.

96. Hsu C. Phantom breast pain as a source of functional loss / Hsu C, Sliwa J A. //Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2004. - Vol.83. - N8. - P.659-662.

97. Hull MM. Lymphedema in women treated for breast cancer /Hull MM. //Semin Oncol Nurs. 2000. - Vol.16. - N3. - P.226-237.

98. ICF Core Sets for breast cancer /Brach M., Cieza A., Stucki G. et al. //J. Rehabil. Med.- 2004. Vol. 36(Supplement 44). - P.I21-127.

99. Immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical permanent expander implants: a prospective analysis of outcome and patient satisfaction /Gui G.P., Tan S.M., Faliakou E.C. et al. /Plast. Reconstr. Surg. -2003.-Vol.111.-Nl.-P. 125-138.

100. Jeffery S.L. Free tissue breast reconstruction in older patients / Jeffery S.L., Smith R.W. //Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg.- 2002. -Vol.36.-N.2.-P.112-113.

101. Jennings-Sanders A. Older women with breast cancer: perceptions of the effectiveness of nurse case managers / Jennings-Sanders A., Anderson E.T. //Nurs Outlook. 2003. - Vol.51. - N3. - P. 108-114.

102. Kiel K. Rehabilitation of breast cancer / Kiel K, Kopp P. //Cancer Treat Res.- 1999. Vol.100. - P. 107-133.

103. Lin J.T. De Quervain's tenosynovitis in patients with lymphedema: a report of 2 cases with management approach // Lin J.T., Stubblefield M.D. //Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. - Vol.84. - N10. - P.1554-1557.

104. Long-term study of psychological effects in clinical rehabilitation / R.Kramer, B. Meissner, A. Schultze-Berndt, I.W. Franz //Dtsch. Med. Wochenschr. 2003. - Vol.128. - N.27. - P. 1470-1474.

105. Lungen M. Relevance of medical rehabilitation in disease management programmes / Lungen M, Lauterbach K.W. //Rehabilitation (Stuttg). 2003. - Vol.42. - N5. - P.284-289.

106. Lymphedema secondary to breast cancer treatment: possibility of diagnostic and therapeutic prevention /Campisi C., Boccardo F., Zilli A. et al. //Ann. Ital. Chir. 2002. - Vol.73. - N5. - P. 493-498.

107. Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer /Voogd A.C., Ververs J.M., Vingerhoets A.J. et al.//Br. J. Surg. 2003. -Vol.90. -N1. - P.76-81.

108. McKenzie D.C. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study /McKenzie D.C., Kalda A.L. //J. Clin. Oncol.- 2003. Vol.21. - N3. - P.463-466.

109. Na YM, Lee JS, Park JS, Kang SW, Lee HD, Koo JY. Early rehabilitation program in postmastectomy patients: a prospective clinical trial//J. Surg. Oncol. 2002.-Vol.71.-N3. - P. 102-1 11.

110. Ouyang X. Exploratory study on related factors of sexual dysfunction among breast cancer patients /Ouyang X., Wang W., Peng Y. //Zhonghua Nan Ke Xue. 2004. - Vol.10. - N7. - P.509-511.

111. Partial inpatient oncologic rehabilitation—results of a model project / U. Koch, C. Gundelach, F. Tiemann, A. Mehnert //Rehabilitation (Stuttg). -2000. Vol.39. - N6. - P.363-372.

112. Perceived symptoms and quality of life in women with breast cancer receiving radiation therapy / Y. Wengstrom, C. Haggmark, H. Strander, C.Forsberg //Eu.r J. Oncol. Nurs. 2000. - Vol.4. - N2. - P.78-88.

113. Perceptions of upper-body problems during recovery from breast cancer treatment / L.G. Collins, R. Nash, T. Round, B. Newman //Support Care Cancer.-2004.-Vol.12. N2.-P.106-113.

114. Petruseviciene D. Efficiency of rehabilitation methods in the treatment of arm lymphedema after breast cancer surgery / Petruseviciene D., Krisciunas A., Sameniene J. //Medicina (Kaunas). -2002. Vol.38. — N10. -P.1003-1008.

115. Physical exercise results in the improved subjective well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer patients? /Oldervoll L.M., Kaasa S., Hjermstad M.J. et al. //Eur. J. Cancer. 2004. - Vol.40. - N7. -P.951-962.

116. Physical training practice in women submitted to breast cancer surgery: perception of barriers and benefits / M.A. Prado, M.V. Mamede, A.M. Almeida, M.J. Clapis //Rev. Lat. Am Enfermagem. 2004. -Vol.12. -N3. - P.494-502.

117. Physical, psychological and social well-being of women with breast cancer: the influence of disease phase /Hanson Frost M., Suman V.J., Rummans T.A. et al. //Psychooncology. 2000. - Vol.9. -N3. - P. 221-231.

118. Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema /R.C. Box, H.M. Reul-Hirche, J.E. Bullock-Saxton, C.M. Furnival //Breast Cancer Res. Treat. 2002 .Vol.75. -Nl. - P.51-64.

119. Pinto B.M. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors / Pinto BM, MaruyamaNC. //Psychooncology. 1999. - Vol.8. -N3. - P.l91-206.

120. Polednak AP. How frequent is postmastectomy breast reconstructive surgery? A study linking two statewide databases / Polednak AP. //Plast .Reconstr. Surg. -2001. -Vol.108. N1. - P.73-77.

121. Polushina N.D. Effect of drinking mineral water on hormonal regulation of glucose homeostasis after mastectomy for breast cancer /Polushina N.D., Vladimirov V.I., Frolkov V.K. //Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2002. - N6. - P. 19-21.

122. Potential number of rehabilitated cancer patients in Denmark—an estimate / C.F. Tvede, B. Brandstrup, G. Engholm, H. Tonnesen //Ugeskr. Laeger. -2003. Vol.165. - N2. - P. 123-128.

123. Prevention of secondary lymphedema /Pissas A., Rzal K., Math M.L. et al. //Ann. Ital. Chir. 2002. - Vol.73. - N5. - P.489-492.

124. Quality of life in the first year after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recoveiy / K. Shimozuma, P.A. Ganz, L.Petersen, K. Hirji //Breast Cancer Res. Treat.- 1999 . Vol. 56. - N1. -P.45-57.

125. Randomized controlled trial of exercise training in postmenopausal breast cancer survivors: cardiopulmonary and quality of life outcomes

126. Courneya K.S., Mackey J.R., Bell G.J. et al. //J. Clin. Oncol. 2003. -Vol.21. -N9.-P. 1660-1668.

127. Ranieri N. Cognitive-existential group psychotherapy for women with primary breast cancer: a randomised controlled trial /Ranieri N, McKenzie D. //Psychooncology. 2003- Vol.2. - N6. - P.532-546.

128. Reconstruction of breast using a laser lithographic model: a case / M. Kurokawa, N. Yamada, I. Fu, S. Tsutsumi //Breast Cancer.- 2001 —Vol.8. -N2.-P. 162-165.

129. Recovery of upper limb function after axillary dissection /Gosselink R., Rouffaer L., Vanhelden P. et al. //J. Surg. Oncol.- 2003. -Vol.83. N4. -P.204-211.

130. Rehabilitation of women with breast cancer /Fismen K., Osland I.J., Fismen E. et al. //Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2000. - Vol.120. - N23. -P.2749-2754.

131. Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors /Rowland J.H., Desmond K.A., Meyerowitz B.E. et al. /Я. Natl. Cancer Inst. 2000. - Vol.6. - N92. - P. 1422-1429.

132. Shoulder movement after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy / R.C. Box, H.M. Reul-Hirche, J.E. Bullock-Saxton, C.M. Furnival //Breast Cancer Res. Treat. 2002. - Vol. 75. - N1. - P.35-50.

133. Skin expansion before breast reconstruction with the superior gluteal artery perforator flap improves aesthetic outcome / R. Gurunluoglu, S. Spanio, C. Rainer, M. Ninkovic //Ann Plast Surg. 2003. - Vol.50. - N5. -P.475-479.

134. Skin-muscle flaps in reconstructive plastic surgery of the breast /Alcilov Kh.A., Ten S.L., Kaiumkhodzhaev A.A. et al. //Vestn. Khir. Im I. I. Grek. 2002. - Vol. 161. - N2. - P.74-77.

135. Social networks and health-related quality of life in breast cancer survivors: a prospective study /Michael Y.L., Berkman L.F., Colditz G.Aet al. //J Psychosom Res. 2002. - Vol. 52. - N5. - P.285-293.

136. Supermicrosurgical lymphaticovenular anastomosis for the treatment of lymphedema in the upper extremities / I. Koshima, K. Inagawa, K. Urushibara, T. Moriguchi //J. Reconstr. Microsurg.- 2000. Vol.16. - N6. — P.437-442.

137. Teichmann J.V. Oncological rehabilitation: evaluation of the efficiency of inpatient rehabilitation / Teichmann J.V. //Rehabilitation (Stuttg). 2002. - Vol.41. - N1. - P.53-63.

138. Testing an intervention for preventing osteoporosis in postmenopausal breast cancer survivors /Waltman N.L., Twiss J.J., Ott C.D. et al.//J. Nurs. Scholarsh. 2003. - Vol.35. - N4. - P.333-338.

139. The attitude of women in reproductive age toward breast self-examination / A. Pilewska, K. Kanadys, C. Lepecka-Klusek, M. Bucholc //Pol. Merkuriusz. Lek. 2002. - Vol.13. - N76. - P.326-328.

140. Treatment of breast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphatic drainage—a randomized study / L. Andersen, I. Hojris, M. Erlandsen, J. Andersen //Acta Oncol. 2000. - Vol. 39. - N3. - P.399-405.

141. Treatment of postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy: a double blind, placebo-controlled trial / C.J. Carati, S.N. Anderson, B.J. Gannon, N.B. Piller //Cancer.- 2003. Vol.98. - N6. - P. 1114-1122.

142. Turner J. Improving the physical status and quality of life of women treated for breast cancer: a pilot study of a structured exercise intervention / Turner J., Hayes S., Reul-Hirche H. //J Surg Oncol. 2004. - Vol.86. -N3. -P.141-146.

143. Unmet needs in information flow between breast cancer patients, their spouses, and physicians / E. Salminen, J. Vire, T. Poussa, S. Knifsund //Support Care Cancer. 2004. - N24. - P. 834-386.

144. Von Paris V. Inpatient rehabilitation of breast carcinoma patients /Von Paris V. //Zentralbl Chir. 1998. - Vol.123. -N 5.-P.165-167.

145. Woods M. Patients' perceptions of breast-cancer-related lymphoedema / Woods M. //Eur. J. Cancer Care (Engl).- 1993. Vol.2. -N3. - P. 125-128.