Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи

Вырупаев, Сергей Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вырупаев, Сергей Викторович Уфа 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи

На правах рукописи

ВЫРУПАЕВ Сергей Викторович

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ И ДЕФЕКТАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА — 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Пухов А.Г.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ш.Х. Ганцев

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович, Доктор медицинских наук, член- корр. РАМН, профессор Важенин Андрей Владимирович, Доктор медицинских наук, профессор Попов Олег Серафимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2005 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан 26 мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

МЧМЪО

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Во всем мире наблюдается увеличение количества больных злокачественными новообразованиями, что требует постоянного поиска новых, более радикальных методов лечения. Большинство больных (до 70 %) поступают в клинику с распространенными формами злокачественных новообразований (А.Ш. Танеева и соавт., 2003).

Одним из основных методов лечения злокачественных новообразований в настоящее время является хирургический (P.M. Тазиев и соавт., 1999; В.И. Чиссов и соавт., 2000 и др.). Важной проблемой является восстановление или замещение удалённого органа.

Ежегодно в России и за рубежом в восстановительно-корригирующих операциях нуждаются тысячи пациентов с различной патологией. При этом необходимо отметить, что, применяя традиционные методы лечения, не всегда удается адекватно восстановить функцию и добиться хорошего эстетического результата. Успехи хирургического лечения общеизвестны - сократились сроки лечения, количество осложнений и летальность, возросла частота использования современных мало-инвазивных, эндоскопических, микрохирургических технологий, что соответствует самым высоким научно-практическим требованиям и мировым стандартам (B.C. Савельев и соавт., 2000; В .Д. Федоров и соавт., 2001 и др.).

Вопросы реконструктивной хирургии часто пересекаются и с проблемами эстетической реабилитации. В последние годы интерес к данной теме значительно возрос. В России появились центры эстетической и косметической реабилитации, накопился значительный материал научно-практического плана, нуждающийся в научном осмыслении и анализе. При этом для решения задач реконструктивной и эстетической реабилитации в этих центрах выполняются уникальные операции, используются технологии самого высокого мирового уровня (В.М. Тимербулатов и соавт., 2001; В.Д. Федоров и соавт., 2000).

Говоря о результатах эстетической реабилитации в целом, нужно отметить, что накопленный материал, который отражает как положительные, так и отрицательные исходы, требует соответствующей научной оценки. В настоящее время происходит интеграция различных подходов к реабилитации больных - реконструктивного, эстетического, социального, психи-

ческого и т.д., что естественно отражается на общем итоге восстановления хирургических больных (Ш.Х. Ганцев и соавт., 2001; В.И. Чиссов и соавт., 2000 и др.).

Таким образом, проблема реабилитации в современных условиях даже при колоссальных возможностях новых методов лечения, медицинских и хирургических технологий далека от своего окончательного решения, что делает ее чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения. В рамках этой проблемы открытыми остаются вопросы оценки эффективности различных способов реконструктивной и эстетической реабилитации, разработки новых способов операций и технологий и др. На решение этих и других вопросов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи и направлено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами области головы и шеи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Разработать классификацию дефектов головы и шеи, возникающих в результате травм и хирургического лечения новообразований.

2.Для первичной пластики дефектов, возникающих в результате хирургического лечения новообразований, разработать методики формирования костно-мышечных артериализирован-ных лоскутов:

• ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце,

• лопаточной ости на трапециевидной мышце,

• подъязычной кости на подбородочно-подьязычной мышце,

• лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце.

3. Разработать метод пластики дефектов после удаления опухолей орофарингеальной зоны артериализированным и свободным лоскутом из слизистой щеки на лицевой артерии.

4. Разработать метод пластики височно-нижнечелюстного сустава.

5.Разработать методику эстетической реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы.

6.На основании анализа клинических наблюдений разработать алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта головы и шеи.

7. При лечении гигантских опухолей околоушной слюнной железы разработать технологию нейроонкохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва с его сохранением, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотемпорального синдрома.

8.Разработать систему экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана рабочая классификация дефектов головы и шеи, возникающих в результате травм и хирургического лечения новообразований.

Для первичной пластики дефектов, возникающих в результате хирургического лечения новообразований, разработаны методики формирования костно-мышечных артериализирован-ных лоскутов:

• ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце (получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400036 от 12.02.04.),

• лопаточной ости на трапециевидной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400035 от 12.02.04.),

• подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400038 от 12.02.04.),

• лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце.

Разработан метод пластики дефектов тканей после удаления

опухолей орофарингеальной зоны артериализированным и свободным лоскутом из слизистой щеки на лицевой артерии (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400037 от 12.02.04.).

Разработан метод пластики височно-нижнечелюстного сустава с помощью артериализированных лоскутов и аллотрансп-лантатов. Новизна метода подтверждена патентом на полезную модель Российской Федерации № 37618 от 03.03.04.

Разработана методика эстетической реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы. Новизна подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации № 2240057 от 03.02.04.

На основании анализа клинических наблюдений разработан алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта тканей области головы и шеи.

При лечении гигантских опухолей околоушной слюнной железы разработана технология нейроонкохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва с его сохранением, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотемпорального синдрома.

Разработана система экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате широкого внедрения предложенных методов формирования васкуляризированных лоскутов в сочетании с аутот-рансплантататами и различными видами аллотрансплантатов решена актуальная и важная проблема хирургии и онкологии - повышения эффективности хирургического лечения больных с травмами и опухолями головы и шеи, появилась возможность добиться более полного восстановления утраченных тканей.

Внедрение разработанных методов позволит увеличить число больных опухолями головы и шеи, охваченных хирургическим лечением, ускорить реабилитацию, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество их жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-Челюст-но-Лицевых хирургов Е.А.С.М.Р.8. (Мюнстер, 2002); на третьем международном конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2002); на VI Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Уфа, 2002);

на VI Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology (Новосибирск, 2002); на 9 Международном Конгрессе «Oral Cancel» (New Delhi, 2003); на VI Международном Конгрессе ОПРЭХ (Ярославль 2003); на заседании Проблемной комиссии БГМУ «Онкология» (Уфа, 2004); восьмой научной сессии Ассоциации онкологов РБ (Уфа, 2004); на VII Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology (Москва, 2004); на VIII Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2004); на межрегиональной конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень, 2004); на Международном Конгрессе по новым технологиям в медицине (Томск, 2004); на 9 конгрессе Австрийской ассоциации Челюст-но-лицевых хирургов (Зальцбург, Австрия, 2005); на Всероссийской конференции «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» (Челябинск, 2005); на втором (VI) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва 2005). В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, в отделении опухолей головы и шеи Башкирского республиканского онкологического диспансера, отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ВЦГ и ПХ и отделении реконструктивной и пластической хирургии Челябинской областной клинической больницы.

Разработанные методы формирования, применения костно-мышечных, слизисто-сосудистых лоскутов и свободных лоскутов внедрены в практику отделения опухолей головы и шеи РОД г. Уфы, отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ВЦГ и ПХ, отделения реконструктивной и пластической хирургии Челябинской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры онкологии Башкирского медицинского университета, учебный процесс кафедры онкологии с курсом ЛОР болезней и последипломного обучения курсантов в ЮжноКазахстанской государственной медицинской академии и практику отделения хирургии опухолей головы и шеи Южно-Казахстанского ООД, клинику хирургии г. Мюнстер, Германия.

ПУБЛИКАЦИИ

Научные положения, разработки, методы, технологии, и основные практические результаты диссертационного исследования опубликованы в монографии и 43 печатных работах в отечественных и зарубежных изданий, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 6. Получено два патента Российской Федерации и четыре свидетельства на интеллектуальную собственность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Классификация дефектов и методика формирования кос-тно-мышечных артериализированных лоскутов при опухолевой патологии и травмах головы и шеи.

2.Метод пластики височно-нижнечелюстного сустава, дефектов после удаления опухолей орофарингеальной зоны и реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы.

3. Алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта головы и шеи.

4. Система экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 303 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и указателя литературы, включающего 188 отечественных и 162 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 21 рисунком, 41 таблицей, 155 фотографиями.

Благодарности

Автор выражает благодарность своим учителям - научным консультантам - профессору Ш.Х. Ганцеву, профессору А.Г. Пухову а также своим коллегам, с участием которых состоялось настоящее исследование.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе обобщен опыт лечения 540 больных со злокачественными новообразованиями, дефектами и деформациями головы и шеи за последние 23 года (1981-2004 гг.), находившихся на лечении в отделении опухолей головы и шеи Башкирского республиканского онкологического диспансера, отделении реконструктивной челюстао-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии и отделении реконструктивной, пластической и эстетической хирургии Челябинской областной клинической больницы. Больным с новообразованиями и деформациями производилась реконструкция дефектов артериализированными лоскутами, свободными лоскутами, аваскулярными аутотрансплантатами и аллотрансплантата-ми. Эти пациенты составили основную группу.

У 255 пациентов был местно-распространенный рак головы и шеи III и IV стадии. Из них у 178 больных наблюдался рецидив опухоли после радикальной лучевой терапии, комбинированного и хирургического лечения. Возраст больных колебался от 8 до 70 лет.

Для замещения дефектов использован 181 артериализиро-ванный лоскут, 114 свободных лоскутов, 219 аллотранспланта-тов и 55 аваскулярных аутотрансплантатов.

Все больные с новообразованиями и дефектами головы и шеи основной группы были разделены на три подгруппы по характеру реконструкции дефектов:

1 подгруппа - больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи, которым после радикального удаления опухоли произведена реконструкция дефекта артериализированными лоскутами -152 человека.

2 подгруппа - больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи, которым после радикального удаления опухоли произведена реконструкция дефекта свободными лоскутами - 103 человека.

3 подгруппа - больные с Рубцовыми деформациями и контурными дефектами головы и шеи, которым производилась пластика ауто-, алло- и эксплантатами - 285 человек.

Контрольная группа - больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи, которым после радикального удаления опухоли произведена реконструкция дефекта местными тканями, кожно-жировыми лоскутами - 119 человек и 50

больных с доброкачественными новообразованиями, которым пластика дефектов, в основном объёмных, не производилась.

По полу и возрасту больные основной группы распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Пол Возраст

До 20 21-40 41-60 61-70 всего %

Мужчины 78 79 152 33 342 63,3

Женщины 42 63 75 18 198 36,7

Всего 120 142 227 51 540 100

По полу и возрасту больные контрольной 1руппы распреде лились так (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение больных контрольной группы по полу

и возрасту

Пол Возраст

До 20 21-40 41-60 61-70 всего %

Мужчины 2 16 70 22 110 65,1

Женщины 2 15 23 19 59 34,9

Всего 4 31 93 41 169 100

Как видно из таблиц, и в основной и в контрольной группах большинство составляли мужчины в возрастной группе 41-60 лет.

По локализации и стадиям патологического процесса больные со злокачественными опухолями основной группы распределились следующим образом (таблица 3).

Из таблицы следует, что у всех больных был местнораспро-страненный рак головы и шеи III и IV стадии, из них у 178 больных был рецидивный рак после лучевого и комбинированного лечения. Метастазы в регионарные лимфоузлы были у 38 больных. Этим пациентам одномоментно с иссечением опухоли произведена шейная лимфоэксцизия.

По локализации и стадии процесса больные контрольной группы распределились следующим образом (таблица 4).

Как видно из таблиц, больные основной и контрольной групп сопоставимы по ведущим критериям: полу, возрасту, стадии рака и локализации процесса.

Таблица 3 - Локализации и сгадии рака больных злокачественными новообразованиями основной группы

Стадии по системе ТИМ

ТЗ Т4 ЛТЗ ЯТ4

№ Локализация N0-3 N0-3 N0-3 N0-3 Всего

МО МО МО МО

1 Рак нижней губы 7 7 24 14 52

2 Рак кожи головы и шеи 6 7 24 31 68

3 Рак полости рта 10 12 20 13 55

4 Рак нижней челюсти 9 7 12 12 40

5 Рак гортаноглотки 10 1 6 9 26

6 Опухоли оболочек мозга - - 5 2 7

7 Прочие - 1 3 3 6

Всего 42 35 94 84 255

Таблица 4 - Распределение больных злокачественными новообразованиями контрольной группы по локализации и стадии процесса

Стадии по системе TNM

ТЗ Т4 ЯТЗ II Т4

№ Локализация N0-3 N0-3 N0-3 N0-3 Всего

МО МО МО МО

1 Рак нижней губы 13 4 8 6 31

2 Рак кожи головы и шеи 2 - - - 2

3 Рак полости рта 22 4 12 4 42

4 Рак нижней челюсти 19 1 5 2 27

5 Рак гортани - 2 - 2 4

6 Рак глотки 2 1 1 2 6

7 Прочие 3 3 1 - 7

Всего 63 12 29 12 119

Хирургическая реабилитация как комплекс мер по восстановлению здоровья и трудо способности больных рассматривается в данной работе по двум основным составляющим - реконструктивной и эстетической реабилитации больных.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

ВИД ПАТОЛОГИИ ВИД ПЛАСТИКИ

Основная группа п=540

Злокачественные I подгруппа п=152 Артериализованные лоскуты

новообразования II подгруппа п=103 Свободные лоскуты

Доброкачественные новообразования III подгруппа п=285 Аллопластика

Деформации и дефекты Ауто-алло-эксплантация

Контрольная группа п= =169

Злокачественные новообразования I подгруппа п=119 Аутопластика местными тканями

Доброкачественные новообразования II подгруппа п=103 Без пластики

Рисунок 1. Дизайн исследования и сведения о группах пациентов

Характеристика и классификация дефектов головы и шеи.

На основании собственного опыта, клинических наблюдений, данных литературы нами разработана классификация дефектов, образовавшихся после удаления опухолей по локализации и по составу тканей, формирующих дефект. Мы разделили поверхность головы и шеи на пять зон, т.к. при перемещении лоскутов на сосудистой ножке важнейшее значение имеет удалённость дефекта от донорской области. Мы провели две горизонтальные линии: одну по углу рта, вторую по надбровным дугам. Лицо разделилось на среднюю и нижнюю зоны. Шея была поделена на переднюю и заднюю зоны. Границей между ними стали передние края трапециевидных мышц. Отдельно выделена зона скальпа (рисунок 2).

В реконструктивной хирургии оптимальным является восстановление отсутствующих тканей и органов тканями, подобными удаленным. Поэтому для упрощения планирования пластических операций все дефекты мы классифицировали по

Рисунок 2 (а,б). Деление головы и шеи на зоны

1, 2, 3, 4, 5, 6 - линии деления. А - зона скальпа; Б - средняя зона лица;

В - нижняя зона лица; Г - передняя зона шеи; Д - задняя зона шеи.

Таблица5 - Классификация дефектов головы и шеи по локализации

№ Анатомическая область расположения дефекта

1 Передняя зона шеи (кпереди от переднего края трапециевидных мышц, ниже подъязычной кости, выше линии ключиц)

2 Задняя зона шеи (кзади от переднего края трапециевидных мышц, ниже верхней выйной линии, выше 7-го шейного позвонка)

3 Нижняя зона лица (от линии ротовой щели до подъязычной кости); центральный и боковые отделы

4 Средняя зона лица (от надбровных дуг до линии ротовой щели); центральный и боковые отделы

5 Зона скальпа (от линии надбровных дуг до верхней выйной линии)

одному признаку: составу тканей, формирующих дефект. Все дефекты разделили на простые, комбинированные и сочетан-ные. Простые дефекты разделили по виду ткани, из которой они состоят (кожный, слизистый, костный, и т.д.). Комбинированные дефекты включают два вида тканей. Сочетанные дефекты состоят из трех или четырех видов тканей.

Таблица 6 - Классификация дефектов головы и шеи по составу тканей

Виды дефектов тканей головы и шеи

Простые (из одного вида ткани) Комбинированные (из двух видов ткани) Сочетанные (из трёх и более видов ткани)

Кожный, Слизистый, Жировой, Костный, Хрящевой и т. д. Кожно-слизистый, Кожно-костный, Костно-хрящевой и т. д. Слизисто-кожно-жировой, Кожно-слизисто-костный, Кожно-костно-жировой и т. д.

Классификация дефектов головы и шеи по составу тканей фактически является градацией сложности восстановления дефектов.

Таблица 7 - Виды дефектов основных подгрупп по зонам головы и шеи

I подгруппа

II подгруппа

III подгруппа

Виды дефектов

Прост. Комб. Сочет. Прост. Комб. Сочет Прост. Комб. Сочет. Передняя зона шеи

Всего 69

Задняя зона шеи

Всего 9

Зона скальпа

Всего 120

Средняя зона лица

148

Всего

164

Нижняя зона лица

36 2

Всего 183 Итого 545

Общая характеристика и классификация васкуляризированных лоскутов.

Васкуляризированные лоскуты (с осевым типом кровообращения) прежде всего, делятся на артериализированные лоскуты без перемены источника кровоснабжения и свободные реваску-ляризированные лоскуты. Далее лоскуты делятся на простые, комбинированные и сочетанные. Простые лоскуты разделили по ткани, из которой они состоят (кожный, слизистый, костный). Комбинированные включают два вида тканей, сочетанные - три вида тканей (таблица 8). В своей работе мы придерживаемся терминологии К.П. Пшениснова (2004), то есть кровоснабжаемые ткани называем лоскутами, а некровоснабжаемые - трансплантатами.

Таблица 8 - Классификация артериализированных и свободных лоску__тов__

Простые Комбинированные Сочетанные

Фасциальные Слизистые Мышечные Костные Кожно-фасциальные Кожно-мышечные Костно-мышечные Костно-хрящевые Кожно-костнО-мышечные Костно-мышечно-хрящевые

Использование васкуляризированных лоскутов имеет целый ряд преимуществ по сравнению с традиционными методиками:

1. Хирург не связан проблемой замещения дефекта, что создает возможность радикального иссечения поражённых тканей.

2. Пластика васкуляризированным лоскутом осуществляется одномоментно с удалением злокачественной опухоли, что значительно сокращает сроки лечения.

3. Применение васкуляризированного лоскута значительно улучшает кровообращение в окружающих тканях, что крайне важно для более быстрого заживления.

4. При использовании васкуляризированного лоскута не требуется длительной иммобилизации.

5.Может быть достигнута более высокая косметичность, что крайне важно для улучшения качества жизни пациентов.

Несмотря на эти очевидные преимущества, а также на успехи традиционной реконструктивной хирургии показания к применению васкуляризированных лоскутов в лечении злокачественных новообразований с позиции пластики дефектов тканей и профилактики развития функциональных нарушений до настоящего времени не разработаны.

Основные требования к донорской зоне васкуляризированного лоскута:

• выкроенный лоскут должен включать как минимум два основных сосуда этой зоны - артерию и вену (иногда лучше две), подходящих для формирования микрососудистых анастомозов;

• основные сосуды питающей ножки должны совместно образовывать замкнутую сосудистую систему, в которой кровь, поступая в ткани лоскута через основную артерию, дренируется через вену сосудистой ножки;

• сосудистая система лоскута должна быть самодостаточной для кровоснабжения всех его тканей;

• сосуды лоскута должны определяться достаточно стандартизованной топографией и параметрами;

• после взятия лоскута в донорской зоне не должно быть вторичных функциональных и косметических нарушений.

На рисунке 3 показаны донорские места артериализирован-ных лоскутов для пластики дефектов головы и шеи.

Рисунок 3. Донорские места артериализированных лоскутов для пластики дефектов головы и шеи

1. Лобно-височный; 2. Кожа щеки на лицевой артерии; 3. Слизистая щеки на лицевой артерии; 4. Кожа на кивательной мышце; 5. Делъто-пекторальный; 6. Подъязычная кость на подбородочно-подъязычной мышце; 7. Ключица на кивательной мышце; 8. Кожа на большой грудной мышце; 9. Затылочный; 10. Теменно-затылочный; 11. Лопаточная ость на трапециевидной мышце; 12. Кожа на трапециевидной мышце; 13. Кожа на широчайшей мышце спины.

4 I

За

На рисунке 4 показаны донорские места свободных лоскутов для пластики дефектов головы и шеи.т. 7. Лоскут угла и наружного края лопатки

фектов головы и шеи

1. Лоскут передней зубчатой мышцы; 2. Лоскут большого сальника; 3. Лучевой лоскут; 4. Лоскут малоберцовой кости; 5. Лоскут тыла стопы; 6. Торакодорзальный лоскут; 7. Лоскут угла и наружного края лопатки.

Принципы формирования артериализированнъгх лоскутов.

1. Выкраивание всех лоскутов начинается с его периферической части.

2. Ревизия сосудов не производится, так как этим можно вызвать спазм сосудов. Найдя периферическую часть сосуда, при дальнейшем выделении лоскута обязательно выходим на основной питающий сосуд.

3. Лоскут формируется на одном сосуде, что значительно удлиняет его ножку.

4. У кожно-мышечных лоскутов сшивается кожная площадка с мышцей для сохранения перфорантных сосудов.

Принципы формирования свободных лоскутов:

1. Наложение анастомоза за пределами патологического очага.

2. Использование наиболее крупных артерий - ветвей сонной артерии или её ствола и ярёмной вены.

3. Сначала фиксация костного фрагмента, после этого на- < ложение микрососудистого шва, затем фиксация кожной площадки.

4.Выделение питающих сосудистых пучков в наиболее благоприятных с косметической точки зрения областях.

Работа над диссертацией состояла из нескольких последовательных этапов, на каждом из которых решались определенные задачи, направленные на улучшение реконструктивной, эстетической, а, следовательно, и социальной реабилитации пациентов после радикального удаления опухолей и при операциях по устранению врожденных и приобретенных дефектов головы и шеи.

Этапы научного исследования:

Первый этап - радикальное удаление опухоли с пластикой кожно-фасциальными и слизисто-сосудистыми лоскутами;

Второй этап - радикальное удаление опухоли с пластикой кожно-мышечными лоскутами;

Третий этап - радикальное удаление опухоли с пластикой костно-мышечными лоскутами;

Четвертый этап - радикальное удаление опухоли с пластикой свободными лоскутами;

Пятый этап - пластика врожденных и приобретенных дефектов головы и шеи аллотрансплантатами;

Шестой этап - радикальное удаление опухоли с пластикой дефектов комбинацией различных пластических материалов.

Седьмой этап - разработаны методики количественной оценки качества реабилитации, выведен и математически обоснован коэффициент реабилитации на основе индекса качества реконструкции тканей, внедрены методы оценки качества жизни онкологических больных после лечения.

Таблица 9 - Виды и количество лоскутов в зависимости от локализации дефекта

Артериализированные лоскуты Свободные лоскуты

Передняя зона шеи

Дельто-пекторальный...................6 Лобно-височный...........................1 Кожа на бсяьиюй гругщой мышце ... 10 Всего.............................................17 Торакодорзальный лоскут .....3

Задняя зона шеи

Кожа на трапециевидной мышце... 2

Зона скальпа

Лобно-височный............................1 Забраловидный...............................1 Лоскут передней зубчатой мышцы...................................38

Кожа на трапециевидной мышце .... 2 Теменно-затылочный....................1 Торакодорзальный

Затылочный...................................1 Большой сальник....................2

Всего...............................................6 Всего......................................49

Средняя зона лица

Лобно-височный............................6 Кожа на лицевой артерии.............2 Лобный...........................................3 Теменно-затылочный....................3 Торакодорзальный лоскут.............1 Кожа на большой грудной мышце . 1 Всего.............................................16 Лоскут тыла стопы.................3

Нижняя зона лица

Ключица на кивательной мышце .. 26 Подъязычная кость на подбородоч- но-подъязычной мышце.............1 Лопаточная ость и ключица на. на трапециевидной мышце..........6 Лопаточная ость на трапециевидной мышце....................................7 Слизистая на лицевой артерии ... 3 Лобно-височный..........................51 Кожа на подкожной мышце.........2 Дельтопекторальный....................17 Теменно-затылочный....................7 Кожа на кивательной мышце .... 17 Кожа на большой грудной мышце . 2 Кожа на широчайшей мышце спины 1 Всего...........................................140 Лучевой лоскут.......................2 Лоскут наружного края лопатки.........................22 Фрагмент малоберцовой Лоскут тыла стопы.................3 Лоскут передней зубчатой мышцы.....................................6 Торакодорзальный лоскут.......12 Всего......................................59

Итого......................................... 181

295

В таблице 9 показаны виды и количество артериализиро-ванных и свободных лоскутов в зависимости от локализации дефекта в той или иной зоне головы и шеи.

На первом этапе больным с новообразованиями головы и шеи после радикального удаления опухоли проводилась реконструкция дефектов кожно-фасциальными лоскутами.

Таблица 10 - Виды кожно-фасциальиых артериализированных лоску-

№ Виды артериализированных лоскутов Кол-во

Кожно-фасциальные

1 Лобно-височный 58

2 Забраловидный 2

3 Лобный 6

4 Теменно-затылочный 11

5 Дельто-пекторальный 22

6 Затылочный 1

Слизисто-сосудистые

7 Слизистая щеки на a. facialis 3

Итого 103

Рисунок 5. Схема пластики тотального дефекта нижней губы А - схема разреза для выкраивания слизисто-сосудистого лоскута В - этап выкраивания слизисто-сосудистого лоскута С - общий вид больного после фиксации лоскутов в дефект

Рисунок 6. Пластика дефекта слизистой и красной каймы нижней губы артериализированным лоскутом из слизистой щеки на лицевой артерии

А - Больная У. до операции. В - лоскут из слизистой щеки на лицевых сосудах. С - Больная У. после операции

Пластика, в основном, была двухэтапная. Впервые разработанный нами артериализированный лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевой артерии - это единственный лоскут из слизистой оболочки. (На методику пластики слизистой и красной каймы нижней губы получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400037 от 12.02.04.).

Разработанная методика формирования артериализирован-ного лоскута из слизистой щеки на лицевой артерии позволяет с большой степенью функциональности и косметичности замещать различные дефекты орофарингеальной зоны: слизистую и красную кайму нижней губы, слизистую нёба. Методика формирования свободного реваскуляризированного лоскута из слизистой щеки на лицевой артерии расширяет пластические возможности артериализированного лоскута из слизистой: возможна пластика слизистой и красной каймы верхней губы с лучшим косметическим и функциональным результатом, пластика слизистой полости носа. Таких операций выполнено 3.

На втором этапе больным с новообразованиями головы и шеи после радикального удаления опухоли проводилась реконструкция кожно-мышечными лоскутами.

Кожно-мышечные лоскуты имеют крупные питающие сосуды, кровоснабжение кожи в них лучше, чем в кожно-фасци-альных и в правильно выкроенных лоскутах некрозов не наблюдалось. Обычно кожно-мышечные лоскуты выкраиваются островкового типа, и пластика осуществляется в один этап.

Таблица 11 - Виды кожно-мышечных артериализированных лоскутов

№ Виды лоскутов Кол-во

Кожно-мышечные

1 Кожа на трапециевидной мышце 3

2 Кожа на подкожной мышце 2

3 Кожа на большой грудной мышце 13

4 Кожа на кивательной мышце 17

5 Кожа на широчайшей мышце спины 2

Итого 37

Таблица 12 - Виды костно-мышечных артериализированных лоскутов

№ Виды артериализированных лоскутов Кол-во

Костно-мышечные

1 Ключица на кивательной мышце 20

2 Лопаточная ость на трапециевидной мышце 5

3 Лопаточная ость и ключица на трапециевидной мышце 2

4 Подъязычная кость на подбородочно-подъязычной мышце 1

Костно-кожно-мышечные

5 Ключица и кожа на кивательной мышце 7

6 Лопаточная ость и кожа на трапециевидной мышце 2

7 Лопаточная ость и ключица с кожей на трапециевидной мышце 4

Итого 41

На третьем этапе после радикального удаления опухоли мы применили разработанную нами костно-мышечную реконструкцию дефектов головы и шеи новыми видами лоскутов (таблица 12).

Нами разработаны, научно обоснованы и внедрены в практику костно-мышечные лоскуты из ключицы на грудино-клю-чично-сосцевидной мышце (получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400036 от 12.02.04.), лопаточной ости на трапециевидной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт. № 73200400035 от 12.02.04.), подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400038 от 12.02.04.), лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце для пластики костных дефектов нижней зоны лица.

Теперь возможности реабилитации больных значительно расширились. Стало реальным в отдельных случаях провести полную реконструкцию дефекта.

В процессе работы нами были внесены изменения в технику операции. Во-первых, сформированный лоскут подводится к дефекту через подкожный тоннель. Тем самым улучшается косметичность операции. Во-вторых, в костную часть лоскута

Рисунок 7. Метод формирования костно-мышечного лоскута из лопаточной ости и кожи на трапециевидной мышце А - схема разреза кожи для выкраивания лопаточно-трапециевидного лоскута. В - схема лопаточно-подъязычного лоскута. С - общий вид после фиксации лоскута в дефект

Рисунок 8. Формирование костно-мышечного лоскута из ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце

А - схема разреза для формирования ключично-кивательного лоскута. В - вид сформированного ключично-кивательного лоскута С - ключично-кивательный лоскут фиксирован в дефект контрлатеральной половины нижней челюсти

Рисунок 9. Методика формирования лоскута из лопаточной ости и наружной части ключицы на трапециевидной мышце А - линия разреза кожи для формирования лоскута. В - схема выкроенного лопаточно-ключично-трапециевидного лоскута

А В

Рисунок 10. Метод формирования лоскута из тела подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце А - этап формирования лоскута из тела подъязычной кости В - общий вид окончательного этапа. Подъязычный лоскут фиксирован в дефект

Рисунок 11. Схема усовершенствованной операции устранения дефекта нижней челюсти с помощью костно-мышечного ключичного лоскута с одномоментной пластикой донорских мест 1. Костная часть ключичного лоскута. 2. Зубные имплантаты. 3. Ми-нипластины крепления лоскута к нижней челюсти. 4. Аллогенный заменитель хряща для пластики височно-челюстного сустава. 5. Мышечная ножка лоскута. 6. Жировой аллотрансплантат для контурной пластики. 7. Костный аллотрансплантат для восстановления утраченной части ключицы

вводятся имплантаты для последующего протезирования В-третьих, проводится контурная пластика возникших дефектов в донорской зоне и пластика костного дефекта донорской зоны.

Особое место в костно-мышечной пластике занимает пластика нижней челюсти у детей. Показаниями к пластике нижней челюсти у детей являются дефекты челюсти с нарушением непрерывности.

При наличии костного дефекта в процессе роста лицевого скелета, оставшаяся часть нижней челюсти распрямляется под действием жевательных мышц и теряет свойственный ей изгиб в подбородочном отделе. Кроме того, вторично деформируется верхняя челюсть за счет зубоальвеолярного удлинения в месте, противоположном дефекту нижней челюсти. Альвеолярный отросток растет вниз до соприкосновения с мягкими тканями дна полости рта. Если реконструктивное вмешательство не проводилось в течение нескольких лет, то на стороне дефекта нижняя челюсть меняет свое положение и деформируется скуловая кость.

Наш опыт подтверждает, что костная пластика нижней челюсти должна быть осуществлена больному ребенку независимо от его возраста.

Хорошим заменителем аутокости является консервированная аллокость, которая расширяет возможности костно-плас-тических операций и устраняет дополнительную операционную травму, связанную с забором аутотрансплантата. Недостатком аллотрансплантата является отсутствие его роста вместе с ростом ребёнка. Поэтому размер используемого аллотрансплантата должен превышать размеры возмещаемого дефекта. При злокачественных опухолях нижней челюсти у детей с предшествующей лучевой терапией в апериостальном ложе приживления аллотрансплантата не происходит.

У детей с успехом может проводиться пластика нижней челюсти артериализированными лоскутами с использованием ключицы и лопаточной ости. Мы оперировали детей в возрасте 8 и 12 лет. Преимуществом такой пластики является рост костной части лоскута вместе с ростом челюстных костей. Отпадает необходимость дистракции трансплантата с ростом ребёнка.

Четвертый этап в реконструктивной реабилитации больных - это этап применения свободных лоскутов после радикального удаления опухоли. Из 103 оперированных больных этой группы у 100 был рецидив после лучевого и комбинированного ле-

чения. Практически все пациенты на момент поступления в отделение были признаны инкурабельными, а большинство из них ранее перенесли неудачные операции традиционными методами замещения имеющихся дефектов тканей.

Таблица 13 - Виды свободных лоскутов

№ Виды свободных лоскутов Кол-во

Кожно-мышечные

1 Торакодорзальный лоскут 25

Мышечные

2 Лоскут передней зубчатой мышцы 43

Костно-мышечные

3 Наружный край лопатки 22

4 Фрагмент малоберцовой кости 14

5 Лучевой лоскут 2

Кожно-фасциальные

6 Лоскут тыла стопы 6

Лоскут брюшины

7 Большой сальник 2

Итого 114

Наряду с общехирургическими приемами операций для пластики свободными лоскутами широко использовалась микрохирургическая техника с использованием соответствующего оборудования, в частности, напольных микроскопов фирмы «OPTON», бинокулярной оптической головки M 10 фирмы «KARL ZEISS» с функцией ZOOM (увеличение в пределах х4-х 12, фокусное расстояние объектива от 100 до 250 мм, в некоторых случаях к прибору присоединялся монокуляр для операционной сестры), двух основных источников света фирмы «TUNGSRAM», дополнительного источника для освещения операционного поля при помощи волоконной оптики. Управление перемещением оптической головки в горизонтальной плоскости, функция ZOOM, изменение увеличения и наведения на резкость производились с использованием напольного блока управления ногой, что значительно упрощает контроль над операционным полем.

Использовались также микрохирургические наборы инструментов фирм «MARTIN», «LEIBINGER», «AESCULAP»,

«ЦЕЛИТА». Для сосудистого шва при наложении анастомозов использовался атравматический шовный материал фирм «БНАЯРОШТ», «ОАУ^+ОЕСК», «ЕТЮОТЧ» и др. Размер 8/0, 9/0, 10/0 с колющей иглой. Применялся узловой шов как минимально сужаю щий диаметр сосуда при сшивании. Для сшивания нервов использовался эпи периневральный шов.

Микрохирургические лоскуты являются более высокой ступенью в развитии реконструктивной хирургии. Они более кос-метичны, обладают большими возможностями. Реконструкция комбинированных кожно-костных дефектов черепа в настоящее время возможна лишь с помощью комбинации кожно-мы-шечных свободных лоскутов с аллотрансплантатом. Наилучшим свободным лоскутом для этой цели является лоскут передней зубчатой мышцы.

Пятый этап стал началом эстетической реабилитации больных.

Для улучшения эстетической реабилитации пациентов с опухолями околоушной слюнной железы разработана и внедрена в практику авторская методика операции. Эта методика операции защищена патентом Российской Федерации на изобретение № 2240057 от 3 февраля 2004г. Методика операции состоит в паро-тидэкгомии из собственного косметического разреза и одномоментной контурной пластики возникшего дефекта аллотрансплантатом серии «Аллоплант», к тому же предупреждающего развитие аурикулотемпорального синдрома. С внедрением данной методики появилась реальная возможность реабилитации пациентов с высокой степенью косметичности (рисунки 12-13).

Рисунок 12. Намечена линия разреза при косметической па-ротидэктомии

Рисунок 13. Внешний вид больной после косметической пароти-дэктомии. Рубцы незаметны

В плане эстетической реабилитации нами разработана технология онконейрохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва, его сохранения, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотем-порального синдрома, остеотомию нижней челюсти при пара-фарингеальной локализации.

Рисунок 15. Внешний вид больной В. после операции

Рисунок 14. Больная В. 29 лет. Гигантская смешанная опухоль левой околоушной слюнной железы с поражением парафаринге-ального пространства. Внешний вид до операции

В своей работе кроме артериализированных и свободных

лоскутов мы применяли аллотрансплантаты изолированно или в сочетании с кровоснабжаемыми тканями. Мы проводили

Таблица 14 - Виды и количество аллотрансплантатов

№ Аллотрансплантаты количество

1 Костный аллотрансплантат 22

2 Твердая мозговая оболочка 6

3 Жировой аллотрансплантат 126

4 Дермальный аллотрансплантат 26

5 Кожно-жировой аллотрансплантат 4

6 Сухожильные нити 35

Всего 219

контурную пластику врождённых и посттравматических дефектов и деформаций головы и шеи. При удалении доброкачественных опухолей проводили одномоментное замещение контурного дефекта.

Общая характеристика аллотрансплантатов.

Методом химического воздействия на аллотрансплантаци-онный материал авторам изобретения (Мулдашев Э.Р., Сали-хов А.Ю., Сельский Н.Е., Нигматуллин Р.Т.) удалось снизить его антигенные свойства и добиться стабильного приживления с минимальной реакцией окружающих тканей. Эти свойства аллотрансплантатов позволили с успехом применить их в хирургии головы и шеи.

Результаты исследований послужили основой для организации серийного производства аллотрансплантатов серии «Ал-лоплант» (ТУ-42-2-537-97 МЗ России). Получен сертификат соответствия ГОСТ Р. № 0522886 от 06.07.1999г.

«Аллоплант» - это химически обработанный пересадочный материал, подвергнутый радиационной стерилизации. Технология приготовления его позволяет достигнуть мембранолиза и экстракции наиболее иммуногенных структур тканей, а также дозированной элиминации гликозоаминогликанов с сохранением коллагенового и эластичного каркаса и аморфного мат-рикса трансплантата. Свойства «Аллопланта», которые обеспечили его внедрение в широкую практику: низкая антиген-ность, хорошая моделируемость, предотвращение рубцевания в зоне его трансплантации, селективный рост тканей реципиента, хорошая приживляемость, стабильный длительный косметический эффект.

В своей работе мы применяли аллотрансплантаты, консервированные различными способами. Нами использовались аллотрансплантаты лаборатории консервации тканей Челябинского биомедицинского центра. Костные аллотрансплантаты готовились методом криоконсервации. Методика такой консервации состоит в следующем: в стерильных условиях забирается трупная кость и предварительно обрабатывается (удаляются мягкие ткани, кость распиливается, удаляется поврежденная надкостница). Затем производится быстрое замораживание в течение 1 часа при температуре -70°С. В последующем аллотрансплантат хранится при температуре -30°. Срок хране-

Рисунок 16. Больная К. с геми-фациальной атрофией до операции

Рисунок 17. Больная К. после контурной пластики Аллоплан-том для объёмных дефектов

ния 12 месяцев. Непосредственно перед установкой на место дефекта костный аллотрансплантат размораживается в теплом растворе антисептика. Аллотрансплантат твердой мозговой оболочки консервируется и хранится в жидких средах, содержащих формалин, димексид и антибиотик.

Шестой этап исследования - радикальное удаление опухоли с пластикой дефектов комбинацией различных пластических материалов.

Главным средством улучшения реконструктивной реабилитации больных является внедрение новых современных хирургических технологий в лечебный процесс. В этих целях в диссертации осуществлен анализ традиционных и новых технологий реконструктивной и эстетической реабилитации, позволяющие кардинальным образом развить данное направление хирургии.

Для улучшения реконструктивной реабилитации пациентов с концевыми дефектами нижней челюсти предложена методика пластики височно-нижнечелюстного сустава методом комбинации аллогенного заменителя хряща с костно-мышечным артериализированным лоскутом или костным «Аллоплантом». На использование способа получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37618 от 03.02. 2004.

Разработанная методика позволяет одновременно сформировать ветвь нижней челюсти и суставной хрящ височно-ниж-

Рисунок 18. Схема пластики концевых дефектов нижней челюсти 1. Тело нижней челюсти. 2. Костная часть лоскута или трансплантата. 3. Аллогенный заменитель хряща. 4. Титановая пластина.

Рисунок 20. Костно-мышечный лоскут из ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце

Рисунок 21. Аллогенный заменитель хряща в виде колпачка фиксирован на костную часть лоскута

нечелюстного сустава. Высокотехнологичная операция с использованием хирургических приемов реконструктивной хирургии и аллопластики решает важнейшую проблему функциональной и эстетической реабилитации пациентов с концевыми дефектами нижней челюсти. Одним из главных преимуществ разработанной методики по сравнению с традиционной является одноэтапность хирургического лечения, что значительно сокращает сроки лечения при хорошем функциональном и эстетическом результате (рисунки 19-22).

На основании анализа клинических наблюдений нами разработан алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефектов головы и шеи. Он позволяет разработать показания к использованию отдельных вариантов артериализированных и микрохирургических лоскутов, аваскулярных аутотрансплантатов и аллотран-сплантатов для возмещения различных дефектов головы и шеи.

На заключительном этапе разработана система экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструкгив-

.^Алгоритм выбора'метода пластики в зависимости ш 4 от вида дефекта головы и шеи'

Простой п = 97

Комбинированный п« 17

Кожный

121

Кока +костъ!

Сочтенный кока -часть +ТМОп=6

Костный

, Аутояпжа

Кока ♦ надкостница

Большой сальник +аупиеомса /

Аллотрансплантат, АТ+артвр,ШЛ1ИИр0ванный:

-—! то раю-дорзальный лоскут

Титан

Костный АТ+АТ(ГМО) ■ювоб. Лоскут передней ауЗмгой мышцы

АТ+саоб. Лоскут передней зубчатой мышцы, торако-дорзальный

Рисунок 23. Алгоритм выбора метода пластики в зависимости от вида дефекта головы и шеи при поражении зоны скальпа

33 I 'ОС национальная

вИБЛИОТЕКА С. Петербург _ »»*,.„ I

ными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.

Она дает возможность, в отличие от использующихся сегодня на практике методов, оценивать универсальность медицинских технологий и возможность их использования при различных заболеваниях, позволяет осуществить унификацию методологических основ реабилитации (реконструктивной и эстетической), а также сравнивать данные до и после реабилитации, а также сравнивать различные методы реконструкции между собой.

Характеристика параметров степеней реконструкции тканей:

ККРТ- 0: Полное восстановление всех структур удалённых тканей: слизистой, кожи, костных образований.

ККРТ - I Восстановление дефекта васкуляризированными кожно-мышечными лоскутами.

ККРТ - II: Восстановление васкуляризированными кожно-фасциальными лоскутами.

ККРТ - III: Наличие невосстановленного дефекта после удаления опухоли и метастазов.

Нами выполнен детальный расчет эффективности реабилитации по предлагаемой методике среди 188 пациентов с дефектами нижней зоны лица. Исходя из данных опроса, объективного осмотра, физикальных и инструментальных исследований пациенты распределились следующим образом: ККРТ-3 - 188 пациентов. Для лечения пациентов во всех случаях использовалась пересадка васкуляризированных лоскутов. После проведенного лечения пациенты первой группы перераспределились в следующие классы (таблица 15).

Таблица 15 - Результаты реабилитации больных опухолями нижней

зоны лица

До реабилитации После реабилитации

ККРТ-0 9

ККРТ-III 188 KKPT-I 100

KKPT-II 78

ККРТ-Ш 1

Поскольку значимость перехода из одного класса в другой различна, то предлагается ввести коэффициент значимости перехода больного из 1-го класса в ;)-й класс (таблица 16).

Таблица 16 - Коэффициент перехода больного из ¡-го класса в ]-й класс

Класс КРТ-) после ^-^реабилитации 0 1 2 3

Класс КРТч до реабилитации

0 - -4 -8 -10

1 2 -2 -4 -8

2 4 2 -2 -4

3 10 8 4 -2

Данные коэффициенты определены на основе экспертной оценки по медицинским критериям. Эти коэффициенты можно изменять в соответствии с данными экспериментов, мнением экспертов, а также на основе экономических, социальных, психологических и прочих критериев.

При расчете потребуется вероятность перехода из класса КРТЧ в класс КРТ^ в результате лечения:

П..

Р = -и~

N. '

где: '

П.. - число больных, перешедших в результате лечения из класса К^ТЧ в класс КРТЧ;

К- число больных, до лечения принадлежащих к классу КРТ-ь Если в классе КРТЧ до лечения больных не было, то вероятность полагается равной 0:/?..= 0. В этом случае показатель эффективности реабилитации больных, до лечения принадлежавших к классу КРТЧ определяется по формуле:

/ =У р.. • к..

' * V и

1=0

После несложных преобразований видно, что коэффициент J можно определять по следующей формуле:

у п.. • к..

/-г и У / ->=*-

Очевидно, что чем больше показатель «Л , тем выше качество реабилитации.

Для группы пациентов с дефектами нижней зоны лица показатель эффективности реабилитации 1 . составит: з

V пг ■ к3.

т ] 1 9-10+100-4+78-2+1-(-4) J, = ----=3,45

Щ 188

С помощью предлагаемой методики можно высчитывать показатель эффективности реабилитации при различных видах пластики дефектов. Например, реабилитацию больных с пластикой дефектов артериализированными и свободными лоскутами.

Таблица 17 - Результаты реабилитации больных с пластикой артериализированными лоскутами

До реабилитации После реабилитации

ККРТ - 0 38

ККРТ - III 152 ККРТ - I 33

ККРТ -II 70

ККРТ -III 11

Высчитываем показатель эффективности реабилитации для больных с пластикой артериализированными лоскутами. з

У пг • кз

} 3 38- 10+33-4+70-2+11-(-4)

/ = I-=-= 40

5 N 152

Таблица 18 - Результаты реабилитации больных с пластикой свободными лоскутами

До реабилитации После реабилитации

ККРТ - 0 32

ККРТ - III 103 ККРТ - I 6

ККРТ -II 60

ККРТ -III 5

Далее высчитываем показатель эффективности реабилитации для больных с пластикой свободными лоскутами.

У пя. ■ къ

Г^ У 32-10+6-4+60-2+5-И)

/ =1-=-= 4,3

3 Ы3 юз

Таким образом, из формул следует, что показатель эффективности реабилитации для больных с пластикой артериализи-рованными лоскутами составил 4,0, а для больных с пластикой свободными лоскутами - 4,3.

Для примера использования коэффициента реабилитации выбрана группа больных с дефектами головы (всего 55 человек). Всем пациентам была проведена реконструкция васкуля-ризированными лоскутами и аллотрансплантатами.

Исходя из данных опроса, объективного осмотра, физикаль-ных и инструментальных исследований пациенты распределились по классам качества реконструкции тканей следующим образом:

Таблица 19 - Результаты реабилитации больных опухолями зоны скальпа

До реабилитации После реабилитации

ККРТ- 0 4

ККРТ - III 55 ККРТ - I 44

ККРТ-И 5

ККРТ -III 2

£ », ■к

. . 4 • 10+44 • 4+5 • 2+2 • (-4)

/ =1---=396

Средний показатель эффективности реабилитации 1 - средний прирост коэффициента класса для больного выбранной группы пациентов определяется как среднее значение показателя эффективности реабилитации по классам больных данной группы: з

Е / • N.

ГГ. г 1

] = Г°

где N

N - количество больных, принадлежащих выбранной группе.

В рассматриваемом примере группы пациентов с дефектами головы средний показатель эффективности реабилитации У составит:

г /г ' + ' ^3 2,16-49+3,97-76

Л,

3,26

Если показатели эффективности реабилитации по классам не рассчитаны, то средний показатель эффективности можно вычислять по следующей формуле:

з з

22ЧЛ

/= ^!-

Индекс качества реабилитации I получается путем деления показателя эффективности реабилитации на максимальный показатель эффективности реабилитации

тах

Jmax определяется как среднее значение коэффициентов перехода из класса КРТЧ до лечения в наилучший класс после лечения. Индекс качества реабилитации Iможет принимать значения от 0 до 1.

Для рассматриваемой группы пациентов результаты лечения составляют переход из индекса KPT - II в индекс КРТ - О

(/ = 4) из индекса KPT- III в индекс KPT- I (/ =8) v max ' v max '

Тогда r

j .

max 125

Таким образом, индекс качества реабилитации ./принимает значение:

г 3,26 1 =^ = 0'507

6,432

В контрольной группе пациентов этот показатель составил 0,210.

Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики. Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, до верительный интервал оценивался на основе критерия Стьюдента; достовер ность различий результатов с контрольной группой определялась по крите -

рию Пирсона X2 при уровне значимости р = 0,05 и р = 0,001. В работе исполь зованы средства и системы компьютерной обработки информации.

Методика оценки качества жизни больных.

Для оценки качества жизни больного разработано большое количество разнообразных шкал, тестов и опросников, отражающих уровень медицинской реабилитации (А.Н. Белова, 2002). Учитывая специфичность контингента оперируемых больных, нами выбрана многоаспектная шкала оценки их состояния. Обобщенные тесты позволяют объективно отразить динамику физического здоровья, психического состояния, повседневной жизнедеятельности и социальной активности пациентов.

Одним из распространенных опросников является Индекс Удовлетворенности Жизнью (Life Satisfaction Index). Тест является самоопросником и имеет несколько версий. Нами выбран вариант опросника, опубликованный в монографии D.Wade (1992).

Вопросник заполнялся до операции и через 1,5-2 года и более после операции. Подобным исследованием было охвачено 63 пациента (22 пациента - с одномоментной реконструкцией дефектов черепа свободными лоскутами, 20 пациентов - с пластикой дефектов нижней зоны лица артериализированными лоскутами, 21 пациент - контрольной группы, которым была проведена пластика местными ткаными). Для каждого пациента подсчитывалось суммарное количество баллов до и после операции. 64 пациента ответили на 20 вопросов анкеты по авторской методике. Для выявления статистической значимости различий ответов пациентов до и после операции мы провели сравнение сумм баллов с использованием параметрических и непараметрических методов.

Для сравнения среднего уровня оценки качества жизни до операции и после операции в группах использовали параметрический критерий Стьюдента и не параметрический критерий Уилкоксона. Анализ различий, среднего уровня оценок качества жизни, между тремя группами до операции и после операции, осуществлялся при помощи дисперсионного анализа: параметрического критерия Фишера и непараметрического критерия Фридмана

Результаты комплексной оценки качества жизни.

В таблице 20 приведены дооперационные и послеоперационные показатели: средние значения плюс - минус стандартное отклонение (M±Sd), минимальное и максимальное значения (min, max). Группа 1 - пациенты с одномоментной реконструкцией дефектов черепа свободными лоскутами (И подгруппа), группа 2 - пациенты с пластикой дефектов нижней зоны лица артериализированными лоскутами (I подгруппа) и группа 3 - пациенты контрольной группы.

Таблица 20 - Оценки качества жизни пациентами до и после операции

Группы До операции После операции

M±Sd mm max M±Sd ПИП max

1 11±3,8 4 16 23±4,8 16 30

2 11,4±4,2 4 16 18,3±2,4 14 24

3 11+3,8 4 16 14,7±3,3 10 20

Во всех трех группах произошло достоверное увеличение послеоперационного балла среднего уровня оценки качества жизни. Значимость различия средних баллов до и после операции в группах проверили параметрическим методом сравнения двух средних (критерий Стьюдента) и непараметрическим методом сравнения двух зависимых выборок (ранговый критерия Уилкоксона). В 1 группе пациентов - с одномоментной реконструкцией дефекта черепа свободными лоскутами средний балл увеличился с 11 ±3,8 до 23±4,8, возрастание значимо: 11; Тг =3,9; р«0,001. В 2 группе пациентов - с пластикой дефектов нижней зоны лица артериализированными лоскутами средний балл увеличился с 11,4±4,2 до 18,3+2,4, возрастание значимо: 1=6,4; Тг=3,7 р<<0.001. В 3 группе пациентов - с проведенной пластикой местными ткаными средний балл увеличился с 11 ±3,8 до 14,7±3,3, возрастание оказалось значимым: (1=-5,3; Тг=3,7; р<<0,001). Таким образом, в результате статистического анализа, были выявлены достоверные различия межгруппового, послеоперационного среднего балла, тогда как до операции он был примерно на одном уровне

После операции средний балл уровня жизни значимо и достоверно различается между тремя группами: коэффициент влияния фактора составил 45%; коэффициент канонической корреляции 0,67; критерий Фишера 24,4; р«0,001. Поскольку возникли сомнения в «нормальности» распределения баллов качества жизни было проведено сравнение по ранговому критерию Фридмана, не чувствительному к форме распределения, различие в уровне оценки качества жизни оказалось статистически значимо и достоверно: %2=17,8; коэффициент конкорда-ции = 0,44; р«0,001. На рисунке 24 представлена гистограмма «Результаты комплексной оценки качества жизни пациентами до и после операции».

Таким образом, судя по результатам этих сравнений можно уверенно утверждать, что после операций по авторским методикам по поводу онкологических заболеваний произошло существенное изменение характера распределения оценок качества жизни - произошло перераспределение оценок в сторону более высоких значений: низкие оценки «переходят» в средние, а средние - в высокие (до операции низкие оценки составляли 30%, средние - 70 %, высокие - 0 %, после операции низкие оценки составляли 0 %, средние - 45 %, высокие - 65

%). Это наглядно видно на рисунке 24. Среднее улучшение «качества жизни» пациентов с онкологическими заболеваниями после операции по всем показателям претерпело примерно двукратное увеличение.

Рисунок 24. Результаты комплексной оценки качества жизни пациентами до и после операции (в баллах)

У пациентов с одномоментной реконструкцией дефектов черепа свободными лоскутами до операции было min 4, шах 16 баллов. После операции min 16, max 30 баллов. Средний балл улучшения «качества жизни» после операции составил у данной категории больных 23 балла. Высокие показатели объясняются тем, что больные с дефектами черепа ранее перенесли тяжелые операции с пластикой традиционными методами и после рецидива опухоли были признаны инкурабельными, а после операции ощутили существенное повышение эмоционального фона от излечения опухоли.

У больных контрольной группы до операции у всех были низкие баллы оценки (от 4 до 16 баллов). После операции оценки составляли средние баллы (от 10 до 20 баллов). Средний балл улучшения «качества жизни» после операции составил 14,7 балла. Более низкие показатели объясняются тем, что данная группа пациентов перенесла тяжелую операцию, результатом которой явилось сохранение жизни ценой функциональных нарушений и ухудшения косметических параметров внешности.

Опросники и тесты по обобщенной оценке состояния больного включают в себя пять основных аспектов: физическое здо-

ровье (определяется физическим состоянием, наличием симптомов болезней, физической активностью), психическое здоровье (оценивается наличием или отсутствием психических расстройств), повседневная жизнедеятельность (зависит от функциональной состоятельности и независимости индивида), социальное здоровье (определяется мерой индивидуальной, семейной и социальной активности), экономическое обеспечение (поскольку зависит не только от здоровья, во многие опросники не включается).

Анализ тестов, проведенных до и после лечения у 64 пациентов, позволил сделать следующее заключение: г а) одномоментное и радикальное проведение операции у

онкологического больного позволяет в сжатые сроки достоверно повысить качество жизни. Особенно разительны поло) жительные результаты у больных ранее безуспешно оперированных традиционными способами. При опухолях зоны скальпа этот показатель превысил 22%.

б) восстановление нормальной анатомии области головы и шеи одновременно приводит к соответствующей коррекции психических функций и в последующем играет позитивную роль при формировании механизмов психологической защиты.

в) реконструктивные операции в области головы и шеи, устраняя косметический изъян у онкологического больного, минимизируют последствия хирургической травмы, создают позитивный эмоциональный настрой, повышают работоспособность, вселяют уверенность в себе.

Приведенные выводы позволяют рассматривать разработанные нами технологии в рамках концепции «адекватной операции» по А.Н. Махсону Данным термином автор определяет } радикально и абластично выполненную операцию при макси-

мально возможном качестве жизни больного.

Приводим сравнительные данные результатов лечения боль, ных злокачественными заболеваниями по группам.

Результаты лечения больных, страдающих местно-распрост-ранёнными злокачественными новообразованиями в области головы и шеи, мы прослеживали как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдалённом периоде.

Полученные результаты оценивались по 3-х и 5-летней выживаемости и по функциональным результатам.

При пластике артериализированными лоскутами (I подгруппа) в отдалённые сроки прослежена судьба 105 из 150 выпи-

санных пациентов (70%). В результате наблюдений выявлено, что из 105 пациентов в течение 1 года были живы 93 (88,5%), из наблюдаемых в течение 3-х лет - 77 (73,3 %), свыше 5 лет -55 (52,3%).

Таблица 21 - Осложнения операций при пластике артериализированными лоскутами (I подгруппа)

№ Осложнения операций Количество

1 Тотальный некроз с потерей лоскута 11

2 Нагноение раны 16

3 Расхождение швов 6

4 Кровотечение 2

5 Гематома 2

6 Краевой некроз 5

Всего 42

Вследствие некроза были потеряны следующие лоскуты:

• дельто-пекторальный - 3;

• лобно-височный - 2;

• кожный лоскут на кивательной мышце - 2;

• кожно-костный лоскут на кивательной мышце - 2;

• костно-мышечный лоскут на трапециевидной мышце - 2.

Процент приживляемости - 94

Основными причинами некрозов лоскутов являются технические ошибки - повреждение сосуда во время операции, сдав-ление ножки лоскута, принципиально неправильное формирование лоскута.

В отдалённом периоде нами прослежена судьба 82 из 103 пациентов (80 %) больных II подгруппы. Сроки наблюдения составили от 1 до 9 лет. В результате наблюдений выявлено, что из 82 пациентов в течение 1 года были живы 71 (86,6 %), из наблюдаемых в течение 3-х лет - 59 (71,9 %), свыше 5 лет -42 (51,2 %).

В отдалённом периоде нами прослежена судьба 83 из 119 больных (69,7 %) контрольной группы. Сроки наблюдения составили от 1 до 6 лет. Во всех 119 случаях больные оперировались без пластики дефектов либо с пластикой местными тканями. В результате наблюдений выявлено, что из 82 пациентов наблюдаемых в течение 3-х лет были живы 48 (58,5%), свыше 5 лет были живы 34 - (41,5 %).

Таблица 22 - Осложнения операций при пластике свободными лоскутами (II подгруппа)

№ Осложнения операций Количество

1 Тотальный некроз с потерей лоскута 5

2 Нагноение раны 12

3 Тромбоз сосуда 5

4 Серома 16

5 Сдавливание гематомой 3

6 Сдавливание дренажом 1

7 Перегиб сосудистой ножки 2

8 Ликворный свищ 2

9 Отторжение аллотрансплантата 2

10 Краевой некроз 8

Всего 56

Осложнения операций контрольной группы показаны в таблице 23.

Таблица 23 - Осложнения операций больных злокачественными новообразованиями контрольной группы

№ Осложнения операций Количество

2 Нагноение раны 11

3 Расхождение швов 7

4 Кровотечение 1

5 Гематома 3

Всего 22

Таблица 24 - Осложнения операций больных доброкачественными новообразованиями контрольной группы

№ Осложнения операций Количество

1 Дефект контура 42

2 Синдром Фрей 8

3 Рубец в подчелюстной области 32

Всего 82

Рисунок 25. 3-х и 5-летняя выживаемость больных злокачественными заболеваниями по группам

Лучшие показатели 3-х и 5-летней выживаемости больных злокачественными заболеваниями основной группы объясняются тем, что у больных этой группы радикализм операций был выше, чем в контрольной группе.

Рисунок 26. Частота рецидивов злокачественных заболеваний основной и контрольной групп

Следует отметить небольшое количество рецидивов дефектов при такой сложной патологии, как рубцовые деформации и контурные дефекты головы и шеи.

Рисунок 27. Летальность от злокачественных заболеваний по группам

Таблица 25 - Результаты реабилитации пациентов с Рубцовыми деформациями и дефектами головы и шеи (III подгруппа)

Локализация дефектов, деформаций Количество Положительный результат Рецидив дефекта

Кости свода черепа 58 55 3

Область носа 30 25 5

Лобная область 7 7 -

Орбитальная область 36 33 3

Скуловая область 7 5 2

Височная область 10 9 1

Область рта 14 12 2

Щечная область 12 10 2

Околоушная область 8 7 1

Область шеи 58 52 6

Параличи мимических мышц 45 33 12

Всего 285 248 37

% соотношение 100% 86,67% 13,33%

Результаты реабилитации традиционными и усовершенствованными методиками представлены в таблице 26.

Таблица 26 - Сравнительная оценка результатов реабилитации традиционными и усовершенствованными методиками

Патология Традиционная методика Усовершенствованная методика

Всего Положительный результат Всего Положительный результат

Рубцовые деформации и дефекты 200 109 54,43% 285 247 86,67%

Дефекты области головы и шеи 200 135 67,32% 260 245 94,5%

Доброкачественные опухоли 50 29 58% 30 30 100%

Рак 3-4 ст. 100 43 43% 255 185 72,4%

Врожденные деформации 100 51 51 % 82 70 85,25%

ВСЕГО 650 367 56,46% 912 777 85,19%

ВЫВОДЫ

1. Разработанная классификация дефектов и васкуляризи-рованных лоскутов систематизирует знания, касающиеся лечения опухолей головы и шеи и является методологической основой для определения характера лечения и выбора метода пластики возникающего дефекта.

2. Разработанные методы формирования костно-мышеч-ных артериализированпых лоскутов из:

-ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце, -лопаточной ости на трапециевидной мышце, -подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце, -лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце значительно упрощают технику операции, увеличивают процент приживления лоскутов, укорачивают продолжительность оперативного вмешательства, могут быть использованы в любых хирургических отделениях, их применение не требует дорогостоящего оборудования, материалов и специалистов-микрохирургов.

3. Разработанная методика формирования артериализиро-ванного лоскута из слизистой щеки на лицевой артерии по-

зволяет с большой степенью функциональности и косметично-сти замещать различные дефекты орофарингеальной зоны: слизистую и красную кайму нижней губы, слизистую нёба.

4. Методика формирования свободного реваскуляризирован-ного лоскута из слизистой щеки на лицевой артерии расширяет пластические возможности артериализированного лоскута из слизистой: возможна пластика слизистой и красной каймы верхней губы с лучшим косметическим и функциональным результатом, пластика слизистой полости носа, конъюнктивы глаза.

5.Предложенный метод пластики височно-нижнечелюстного сустава при помощи артериализированных лоскутов и алло-генного заменителя хряща является более функциональным и эстетическим методом и позволяет добиться лучшей прижив-ляемости.

6. Разработанная методика хирургического лечения больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы, включающая косметический разрез, замещение контурного дефекта аллотрансплантатом для замещения объёмных дефектов и защиту ушно-височного нерва способствует эстетической реабилитации больных и предупреждает развитие ушно-височного синдрома Люси Фрей.

7.При лечении гигантских опухолей околоушной слюнной железы разработана технология онконейрохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва, его сохранения, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотемпорального синдрома.

8.На основании анализа клинических наблюдений разработанный алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефектов головы и шеи позволяет разработать показания к использованию отдельных вариантов артериализированных и микрохирургических лоскутов, аваскулярных аутотрансплантатов и аллотрансплан-татов для возмещения различных дефектов головы и шеи.

9.Внедренные математические методы оценки эффективности реконструктивной и эстетической реабилитации больных с дефектами и деформациями головы и шеи на основе ККРТ (Классов качества реконструкции тканей) и созданного на ее основе коэффициента реабилитации позволяют произвести экспертизу различных методов пластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании анализа клинического материала настоящего исследования в практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

1 .Пользуясь классификацией дефектов и лоскутов по составу тканей можно определить, какой именно лоскут необходим для данной реконструкции.

2.При выкраивании костно-мышечных лоскутов лучше всего начинать с костной части, затем выделять мышечную ножку; в области сосудистого пучка манипуляции должны быть минимальными, чтобы не повредить сосуды и не вызвать их спазма.

3. При местнораспространенном раке нижней зоны лица с наличием регионарных метастазов оптимальной является пластика косгно-мышечным лоскутом из лопаточной ости на трапециевидной мышце.

4.В силу простоты формирования и малой травматичности операции, лоскут из ключицы на грудино-ключично-сосцевид-ной мышце можно применять при паллиативных резекциях для улучшения качества жизни.

5.Разработанный нами лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевых сосудах может использоваться для пластики слизистой нижней губы, твёрдого нёба. Для этого делается тоннель под нижней челюстью, через который проводится лоскут к твёрдому нёбу. При использовании этого лоскута в качестве свободного реваскуляризированного можно замещать дефекты мягкого нёба, слизистой полости носа, конъюнктивы, слизистой и красной каймы верхней губы. Это единственный микрохирургический лоскут из слизистой оболочки. Длина сосудистого пучка может достигать 6-8 см.

6. Пластику височно-нижнечелюстного сустава можно осуществлять с помощью аллогенного заменителя хряща. Он в качестве интерпозиционного материала предотвращает консолидацию костных фрагментов, создает благоприятные условия для формирования подвижного межкостного сочленения, в данном случае вновь созданного височно-челюстного сустава. Показаниями для применения аллотрансплантата являются первичная пластика, отсутствие облучения, наличие надкостницы, достаточное количество мягких тканей. В случаях вторичной пластики, наличии злокачественных опухолей с пред-

шествующим облучением показано использование артериали-зированных костно-мышечных лоскутов.

7.При наличии местно-распространённых опухолей волосистой части головы, наличии значительных инфицированных дефектов мягких тканей, опухолевом или остеомиелитическом поражении костей свода черепа с вовлечением в процесс твёрдой мозговой оболочки единственно возможным методом лечения больных является трансплантация васкуляризирован-ных комплексов тканей. При наличии глубоких дефектов, особенно в случаях их локализации в позадиушной области возможно применение торакодорзального лоскута. При необходимости замещения больших, равномерных по толщине дефектов предпочтительнее использовать переднюю зубчатую мышцу, укрытую расщепленным кожным трансплантатом.

8. При особо больших по площади дефектах зоны скальпа (свыше 500 см2) целесообразно использовать васкуляризиро-ванный большой сальник.

9.3амещение сочетанного дефекта мозгового черепа рациональнее производить при помощи костного аллотрансплантата и свободного лоскута передней зубчатой мышцы. Это позволяет выбрать конгруэнтный дефекту костный материал.

Ю.Локализация опухолевого поражения на лице, в том числе при сочетании с лучевым поражением окружающих мягких тканей также является показанием для использования пластики васкуляризированным лоскутом. На лице предпочтительнее применять лоскуты скальпа, лоскут тыла стопы, цвет и структура кожи которых максимально близко подходит к таковым на лице. При локализации процесса на передней поверхности шеи мы считаем более целесообразным использование дельто-пекторального лоскута, как более простой и экономически выгодный способ лечения.

11. Противопоказаниями для пластических операций с применением свободных васкуляризированных лоскутов мы считаем истощение больного и отсутствие пригодных для анасто-мозирования реципиентных сосудов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Вырупаев, С В. Вопросы лечения гигантских опухолей околоушной слюнной железы [Текст] / СВ. Вырупаев // Вопросы онкологии. - 2005 - Т 51. - С 128 -130.

2. Вырупаев, С В. Тактика врача при парафарингеальных опухолях (Текст) / С.В. Вырупаев // Вестник оториноларингологии.-2005.-№ 4.-С. 76-81.

3. Вырупаев, С.В. Классификация дефектов тканей головы и шеи [Текст] / С.В Вырупаев, О.С. Мальковская // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004.- №4 - С 55-56.

4. Вырупаев, С.В Клинико-анатомические аспекты применения артериализиро-ванных костно-мышечных лоскутов [Текст] / С.В. Вырупаев // Тез.VI Конгресса Международной Ассоциации Морфологов. - Морфология. - 2002. - № 2-3. - С 35. 5 Вырупаев, С В. Косметический метод паротидэктомии [Текст] / С В Вырупаев // VII конгресс пластических и реконструктивных хирургов в онкологии. - М.~ 2004 - тез. докл. С. 41 - 42.

6. Вырупаев, С В. Лечение гемангиом головы и шеи. [Электронный ресурс] / С.В. Вырупаев // Регенеративная хирургия. 2004.-№3/ URL: http: //www. Reg-surgery ru/l_2004_original_ni.html.

7. Вырупаев, С.В. Первичная реконструкция дефектов головы и шеи свободными и артериализированными лоскутами [Текст] / С.В. Вырупаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №2. - С. 92 - 93.

8 Вырупаев, С В Пластика дефектов головы и шеи васкуляризированными лоскутами и аллотрансплантагами [Электронный ресурс] / С.В. Вырупаев // Регенеративная хирургия. 2004.-N»2/ URL: http: //www. Reg-surgery.ru/ l_2004_onginal_ru. html.

9. Вырупаев, С.В Пластика нижней зоны лица артериализированными костно-мышечными лоскутами / [Текст] / С.В. Вырупаев // VI Конгресс пластической и реконструктивной хирургии и онкологии: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С. 6364.

10. Вырупаев, С.В Пластика нижней челюсти артериализированными костно-мышечными лоскутами [Текст] / СВ. Вырупаев // Матер, третьего междунар. конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М , 2002. -С. 46.

11. Вырупаев, СВ. Пластика нижней челюсти артериализированными костно-мышечными лоскутами [Текст] / С.В. Вырупаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,- 2002,- №1. - С. 21-28.

12 Вырупаев, С.В. Пластика обширных мягкотканных дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами [Текст] / С.В. Вырупаев // Матер, третьего междунар. конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -М„ 2002. - С. 46 - 47.

13. Вырупаев, С.В. Пластика сложных дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами, аваскулярными аутотрансплантатами и аллотрансплантатами серии «Аллоплант» [Текст] / С.В. Вырупаев // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл IV конгр. по пластич., реконстр. и эстетич. хирургии с междунар участием.- Ярославль, 2003,- С. 165.

14. Вырупаев, С.В. Пластика сложных дефектов при лечении опухолей головы и шеи / [Текст] / С.В. Вырупаев // VI Конгресс пластической и реконструктивной хирургии и онкологии: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С. 65-66.

15 Вырупаев, С.В Предупреждение осложнений и последствий паротидэктомии при доброкачественных опухолях [Текст] / С.В. Вырупаев // Стоматология. - 2005,-T. 84, №3. - С. 52-53.

16 Вырупаев, С В Реконструктивная и эстетическая реабилитация в онкологии головы и шеи [Текст] / С.В. Вырупаев, А Г. Пухов // Материалы VIII научной сессии Ассоциации онкологов РБ. - Уфа, 2004. - С 23-25

17 Вырупаев, C.B Реконструкция концевых дефектов нижней челюсти [Текст] / С.В Вырупаев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск, 2004,- № 3-4. - С 30-32

18. Вырупаев, С В. Реконструкция дефектов нижней зоны лица реваскуляризирован-ными и ротационными лоскутами [Текст1 / С В Вырупаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2004.- №4, - С. 56-57

19 Вырупаев, C.B. Реконструктивная реабилитация больных с дефектами орофарин-геальной зоны (Текст] / С.В Вырупаев // Материалы всероссийской науч - практ конф. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарин-геальной зоны, головного мозга и органа зрения». - Челябинск, 2005 - С. 19-20

20 Вырупаев, С В. Реконструкция нижней челюсти костно-мышечным лоскутом из ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце [Текст] / С.В. Вырупаев / / Стоматология. - 2003. - Т. 82, №1. - С. 50-51.

21. Вырупаев, С В. Сохранение лицевого нерва при челюстно-лицевых операциях [Текст] / С.В. Вырупаев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -Томск, 2004,- № 3-4. - С. 34-35.

22. Вырупаев, С.В. Хирургическая реабилитация больных с дефектами головы и шеи [Текст] / С.В. Вырупаев // Материалы межрегиональной конф. «Онкология: теория и практика». - Тобольск, 2004. - № 2-3. -С.37-39.

23. Вырупаев, С.В. Хирургическое лечение гигантских смешанных опухолей околоушных слюнных желёз [Текст] / С.В. Вырупаев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - Томск, 2004 - № 3-4. - С 32-34.

24. Вырупаев, С.В. Хирургическое лечение плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы [Электронный ресурс] / С.В. Вырупаев // Регенеративная хирургия 2004 -№1/ URL- http- //www. Reg-surgery.ru/l_2004_origmal_m.html

25 Вырупаев, С.В.Пластика нижней челюсти артериализированными костно-мы-шечными лоскутами и аллотрансплантатами серии «Аллоплант» [Электронный ресурс] / С.В. Вырупаев // Регенеративная хирургия. 2004.-№1/ URL: http: //www. Reg-surgery.ru/1 _2004_original_ru.html.

26. Ганцев, Ш.Х. Реконструктивные операции в хирургии опухолей головы и шеи [Текст] / Ш.Х. Ганцев, С В Вырупаев // Роль инфекции в развитии патологии пищеварительного тракта: тез. докл. - Уфа, 1999. - С. 35-36.

27. Ганцев, Ш.Х Замещение дефектов головы и шеи (Текст] / Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, С.В. Вырупаев - Уфа, 2005. - 135 с.

28. К вопросу об оперативных вмешательствах на путях лимфоотгока при раке нижней губы [Текст] / A.C. Лихтер, Р.Т. Бакиров, С.В. Вырупаев [и др.] // Диагностика и лечение опухолей органов пищеварения: тез. докл. IV науч.-практ. онкологическая конф БАССР - Уфа, 1988. - С.30-32.

29. Лимфообращение при раке слизистых оболочек полости рта [Текст] / Р.Т. Бакиров, С.В. Вырупаев С.Н. Пелешев [и др ] // Актуальные вопросы онкологии: матер, науч. -практ. конф , посвящ. 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера.- Уфа, 1995. - С. 55-56.

30. Опыт использования васкуляризированных трансплантатов для лечения хронического остеомиелита [Текст] / А.Г. Пухов, A.A. Медведев, С.В. Вырупаев [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2004.-№4. - С. 132-133.

31 Опыт использования васкуляризированных трансплантатов для лечения хронического остеомиелита [Текст] / А.Г. Пухов, АЛ. Медведев, С.В. Вырупаев [и др ] // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - Томск, 2004 - N° 34. - С. 86-89.

32 Парависцеральная липома шеи [Текст] / A.C. Лихтер, С.В. Вырупаев, И.Е. Лис-нянский, Р.Т. Бакиров// Вестник оториноларингологии.-1989.-№ 2 -С 90-91. 33. Пухов, А Г Пластическая и эстетическая реабилитация больных с дефектами головы и шеи [Текст] / А Г Пухов, С В Вырупаев // VII конгресс пластической и реконструктивной хирургии и онкологии. - М., 2004 - тез. докл. С 36-37

34. Пухов, А.Г. Пластика костных дефектов головы и шеи [Текст] / А.Г Пухов, С.В Вырупаев // VII конгресс пластической и реконструктивной хирургии и онкологии. - М , 2004 - тез. докл. С 27-28

35 Пухов, А.Г Пластика костных дефектов головы и шеи ротационными и микрохирургическими артериализированными лоскутами [Текст] / А.Г. Пухов, С.В Вырупаев // Нижегородский медицинский журнал.- 2005.-№ 3. С. 61-67

36. Пухов, ^АХ. Лечение опухолей зоны скальпа с применением артсриализиро-ванных и рейаскуляризированных лоскутов [Текст] / А.Г Пухов, С В Вырупаев / / VIII Росс. Онк. Конгр.-2004 - тез. докл. С. 31.

37. Пухов, А.Г. Реконструкция тотальных дефектов верхней и нижней губы у онкологических больных [Текст] / А.Г Пухов, С.В. Вырупаев // VIII Росс Онк. Конгр.-2004,- тез. докл. С. 25

38. Vyrupaev, S.V. Head and neck combined defects reconstruction [Text] / S.V. Vyrupaev // J. Cranio-Maxillofacial Surg. - 2002. - Vol. 30, Ns 1. - P. 288.

39. Vyrupaev, S.V. Plasty of the facial lower area by the artenalized osteomuscular flaps [Text] / S.V. Vyrupaev //Proceed 9 Kongress der Oesterreichischen Gesellschaft fuer Mund, Kiefer- und Gesichtschirurgie. -Bad Hofgastein, Salzburg, 2005. - P. 85.

40. Vyrupaev, S V. Preservation of the facial nerve in surgical treatment of the giant

mixed tumours of the parotid glands [Text] / S V. Vyrupaev // Proceed 9 Kongress der «

Oesterreichischen Gesellschaft fuer Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. - Bad Hofgastein. - Salzburg, 2005. - P. 76.

41. Vyrupaev, S.V. Reconstruction of complex defects of the maxillofacial region with the use of the artenalized flaps, avascular autotransplants and "Alloplant" allotransplants [Text] / S.V. Vyrupaev // Oral Oncology Proceed 9th Intern. Congr. On Oral Cancer.

- New Delhi. - India, 2003. - Vol. 9. - P.181-182.

42. Vyrupaev, S.V. Reconstruction of the upper and lower lip total defects in men using the arterialized flaps [Text] / S V Vyrupaev // Proceed 9 Kongress der Oesterreichischen Gesellschaft fuer Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. -Bad Hofgastein. Salzburg, 2005.

- P. 26.

43. Vyrupaev, SV. The lower lip total defects reconstruction by the arterialized flaps [Text] / S V Vyrupaev // J. Cranio-Maxillofacial Surg. -2002. - Vol. 30, Ns. I. - P. 309. Изобретения, раскрывающие принципы пластических операций, изложенных ■ диссертации:

1. Устройство для замещения концевого дефекта нижней челюсти: пат. на полез.

модель № 37618 Рос. Федерация / Э.Р. Мулдашев, Н.Е. Сельский, С В Вырупаев,

Р.Ф. Зарудий. - N> 2004102858; заявл. 03 03.04; опубл. 10.05.04, Бюл. №13. - 2с.

2 Способ хирургического лечения опухоли околоушной слюнной железы: пат. на

изоб. Рос. Федерация № 2240057 / Э.Р. Мулдашев, Н.Е. Сельский, С.В. Вырупаев,

Р Ф. Зарудий - № 2004103093, заявл 03 02.04, опубл. 03.11.04, Бюл №32. - 8 с. .

Свидетельства о регистрации интеллектуального продукта:

1. Методика восстановления нижней челюсти: свидетельство на интелл. продукт. № 73200400035 от 12.02 04. регистр. ФГУП «ВНТИЦ» / С.В. Вырупаев.

2. Методика устранения дефектов нижней челюсти: свидетельство на интелл. » продукт № 73200400036 от 12 02.04. регистр ФГУП «ВНТИЦ» / С В Вырупаев.

3. Методика пластики слизистой и красной каймы нижней губы- свидетельство на интелл продукт № 73200400037 от 12.02.04. регистр. ФГУП «ВНТИЦ» / СВ. Вырупаев.

4. Методика пластики подбородочного отдела нижней челюсти: свидетельство на ингелл продукт Ms 73200400038 or 12.02.04. регистр. ФГУП «ВНТИЦ» / С.В. Вырупаев.

ВЫРУПАЕВ Сергей Викторович

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ И ДЕФЕКТАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 18.05.05. Бумага офсетная. Усл. печ. л 3,25 Формат 60x90/16 Тираж 110 экз. Зак. № 46. Отпечатано в ООО «Принт+», гУфа, Проспект Октября, 71, т 35-57-44

JI116 0 7

РНБ Русский фонд

2006-4 7351

Оглавление диссертации Вырупаев, Сергей Викторович :: 2005 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Пластика дефектов местными тканями.

1.2. Пластика кожно-жировыми лоскутами.

1.3. Пластика аваскулярными трансплантатами.

1.4. Метод тканевого растяжения.

1.5. Пластика артериализированными лоскутами.

1.6. Пластика свободными лоскутами.

1.7. Современное состояние вопроса хирургической реабилитации.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Характеристика и классификация дефектов тканей головы и шеи.

2.3. Общая характеристика и классификация васкуляризированных лоскутов.

2.4. Общая характеристика и классификация аллотрансплантатов

2.5. Методика оценки качества жизни онкобольных после операции.

ГЛАВА 3. Реконструкция дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами.

3.1. Пластика простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-фасциальными лоскутами.

3.1.1. Лобный лоскут.

3.1.2. Затылочный лоскут.

3.1.3. Забраловидный лоскут.

3.1.4. Лобно-височный лоскут.

3.1.5. Теменно-затылочный лоскут.

3.1.6. Дельто-пекторальный лоскут.

3.1.7. Лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевых сосудах.

3.2. Пластика простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-мышечными артериализированными лоскутами.

3.2.1. Кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце.

3.2.2. Кожно-мышечный лоскут на подкожной мышце.

3.2.3. Кожно-мышечный лоскут на трапециевидной мышце.ПО

3.2.4. Кожно-мышечный лоскут на широчайшей мышце спины.

3.2.5. Кожно-мышечные и мышечные лоскуты на кивателыюй мышце.

3.3. Реконструкция комбинированных и сочетанных дефектов нижней зоны лица костно-мышечными артериализированными лоскутами

3.3.1. Лоскут из лопаточной ости на трапециевидной мышце.

3.3.2. Лоскут из ключицы на кивательной мышце.

3.3.3. Лоскут из лопаточной ости и части ключицы на трапециевидной мышце.

3.3.4. Лоскут из тела подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце.

ГЛАВА 4. Реконструкция дефектов головы и шеи свободными лоскутами.

4.1. Свободный лоскут широчайшей мышцы спины.

4.2. Свободный лоскут передней зубчатой мышцы.

4.3. Свободный лоскут угла и наружного края лопатки.

4.4. Свободный лоскут малоберцовой кости.

4.5. Свободный лучевой лоскут.

4.6. Свободный лоскут тыла стопы.

4.7. Свободный лоскут большого сальника.

ГЛАВА 5. Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава.

ГЛАВА 6. Восстановление дефектов тканей головы и шеи различной степени сложности.

6.1. Восстановление простых дефектов тканей.

6.2. Восстановление комбинированных дефектов тканей.

6.3. Восстановление сочетанных дефектов тканей.

ГЛАВА 7. Хирургическая и эстетическая реабилитация больных с врожденной и приобретенными дефектами и деформациями головы и шеи.

ГЛАВА 8. Первичная эстетическая реабилитация больных после гигантских и обычных смешанных опухолей околоушной слюнной железы.

ГЛАВА 9. Математической моделирование результатов реабилитации больных с опухолевыми дефектами и деформациями головы и шеи.

9.1. Шкала степеней реконструкции тканей.

9.2. Характеристики параметров классов качества реконструкции тканей.

9.3. Результаты оценки качества жизни пациентами до t и после операции.

ГЛАВА 10. Результаты лечения новообразований, дефектов и деформаций головы и шеи.

10.1. Результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи при пластике артериализированными лоскутами (I подгруппа).

10.2. Результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи при пластике свободными лоскутами (П подгруппа).

10.3. Результаты лечения новообразований головы и шеи больных контрольной группы.

10.4. Результаты реабилитации пациентов с Рубцовыми деформациями и дефектами головы и шеи (Ш подгруппа).

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вырупаев, Сергей Викторович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Показатели онкологической заболеваемости имеют тенденцию к неуклонному росту. По официальным статистическим отчетам Министерства здравоохранения РФ (2002) онкологические заболевания среди причин смертности устойчиво занимает второе место, уступая лишь сердечнососудистым заболеваниям. Опухоли головы и шеи занимают в общей структуре онкологических заболеваний значительный удельный вес-до 20 % (Пачес А.И., 2000), а запущенность составляет до 70% (Танеева А.Ш., и соавт., 2003).

Проблемы первичной реконструкции тканевых дефектов и деформаций у онкологических больных в настоящее время являются актуальными. Дефект области головы и шеи приводит к тяжёлой психической травме с социальной дезадаптацией и ограничением трудоспособности пациентов.

Несмотря на успехи лучевой и лекарственной терапии, хирургический метод является основным. Сложное анатомическое строение головы и шеи, интимное взаимоотношение тканей и органов этой области обусловливает возникновение обширных сочетанных дефектов, которые вызывают серьезные нарушения функций различных органов и приводят к обезображиванию внешнего вида этих больных.

Достижения современной хирургии, анестезиологии позволяют радикально излечивать большинство больных. Но обширные дефекты тканей головы и шеи, возникающие после таких операций, требуют новых методов их замещения. Основным критерием оценки проведенного лечения до недавнего времени являлся срок жизни больного после операции. Однако в настоящее время всё большее внимание уделяется вопросу качества жизни больных. «Поскольку мы не можем гарантировать больному определённого срока жизни после операции, задача хирурга заключается в скорейшем восстановлении утраченной формы и функции для того, чтобы человек полноценно прожил оставшееся для него время (Chambers R. 1981 г). Даже после паллиативного удаления опухоли необходимо производить пластику дефекта, чтобы улучшить качество жизни больного. На настоящем этапе развития хирургии на первый план выходит восстановление анатомии и функции поражённого органа в кратчайшие сроки, а оптимальной является первичная пластика дефектов. Именно поэтому технологии пластической хирургии, до недавнего времени малораспространённые, ныне привлекают внимание многих хирургов и претерпевают бурное развитие. Но исследования в этой области носят разрозненный характер и касаются, в основном, вторичной пластики. Онкология и пластическая хирургия всё ещё разъединены.

Для полной социальной реабилитации больных необходима эстетическая реабилитация.

Широкое распространение при замещении дефектов головы и шеи до недавнего времени получили традиционные методы реконструктивных операций с использованием тканей Филатовского стебля (Хитров Н.М., 1984) и аваскулярных костных трансплантатов (Плотников H.A., 1979). Однако методы восстановления мягких тканей Филатовским стеблем требует целый ряд промежуточных этапов, что существенно удлиняет время реабилитационных мероприятий (до 7-9 мес.). Ткани Филатовского стебля чувствительны к инфицированию, что приводит к некрозу. Количество неудач увеличивается при наличии патогенной микрофлоры в области дефекта на фоне предшествующей лучевой терапии.

Успех костнопластических операций аваскулярными трансплантатами зависит от кровоснабжения воспринимающего ложа и от методов приготовления трансплантата. При раке же необходимо удалять в блоке значительное количество мягких тканей, окружающих челюсть вместе с надкостницей. К тому же лучевая терапия нарушает микроциркуляцию тканей. Поэтому процент отторжений аваскулярных костных трансплантатов в онкологии высок.

Традиционные методы реконструктивных операций с использованием тканей Филатовского стебля, дающие высокий процент осложнений, постепенно уходят в прошлое.

На современном этапе применяются, в основном, три вида восстановительных операций:

1. Свободный перенос комплексов тканей с немедленной реваскуляризацией методом наложения микрососудистых анастомозов;

2. Формирование артериализированных лоскутов с сохраненным источником кровоснабжения вблизи от дефекта;

3. Пластика с помощью аллотрансплантатов.

Первый вид более сложен, дорогостоящ. Микрохирургические отделения существуют только в крупных центрах России и в большинстве своем недоступны для онкологии. В настоящее время, в связи с экономическими трудностями, прекратила свою деятельность Ассоциация микрохирургов России, закрываются микрохирургические отделения из-за недостаточного финансирования. Слабым местом является микрососудистый анастомоз, подверженный несостоятельности по различным причинам. Несмотря на очевидные преимущества микрохирургических лоскутов, показания к применению свободных васкуляризированных комплексов в лечении злокачественных новообразований с позиции предотвращения образований дефектов тканей и профилактики развития функциональных нарушений до настоящего времени не разработаны. Данная проблема в отечественной литературе освещена скудно, а имеющееся небольшое количество работ основано на малом количестве наблюдений.

Второй вид более прост, доступен, не требует специального оборудования, может выполняться в любых хирургических отделениях, но для него необходима разработка новых артериализированных костно-мышечных лоскутов, а применение лоскутов ограничено длиной сосудистой ножки.

Третий вид наиболее прост, наименее травматичен, но для его применения требуются особые материалы и условия. Таковым является биоматериал Аллоплант — это химически обработанный пересадочный материал, подвергнутый радиационной стерилизации. Технология приготовления его позволяет достигнуть мембранолиза и экстракции наиболее иммуногенных структур тканей, а также дозированной элиминации гликозоаминогликанов с сохранением коллагенового и эластичного каркаса и аморфного матрикса трансплантата (ГалимоваВ.У. 2002). Свойства Аллопланта, которые обеспечили его внедрение в широкую практику: низкая антигенность, хорошая моделируемость, предотвращение рубцевания в зоне их трансплантации, селективный рост тканей реципиента. Особые условия — это хорошее кровоснабжение воспринимающего ложа. Аллотрансплантаты серии «Аллоплант» обладают рядом полезных свойств, но не изучено их применение в сочетании с артериализированными лоскутами, в онкологии.

В литературе отсутствует классификация дефектов по составу тканей, формирующих дефект, по размерам, классификация лоскутов по составу имеющихся тканей. Наличие их значительно облегчило бы планирование пластических операций. Проблема восстановления суставов нижней челюсти при экзартикуляции окончательно не решена. Удаление опухолей сопровождается возникновением дефекта контура лица и шеи, различными осложнениями, связанными с обнажением нервных стволов. Например, ушно-височный синдром при резекции околоушной слюнной железы, парезы гортани при струмэктомии и после иссечения клетчатки шеи. Не определена тактика врачей при лечении так называемых гигантских опухолей околоушной слюнной железы, поэтому большинство операций заканчивается иссечением лицевого нерва, обезображиванием больного.

Все сказанное позволило считать проблему хирургической реабилитации больных с дефектами и деформациями головы и шеи актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее научное изучение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать классификацию дефектов головы и шеи, возникающих в результате травм и хирургического лечения новообразований.

2. Для первичной пластики дефектов, возникающих в результате хирургического лечения новообразований, разработать методики формирования костно-мышечных артериализированных лоскутов:

• ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце,

• лопаточной ости на трапециевидной мышце,

• подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце,

• лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце.

4. Разработать метод пластики височно-нижнечелюстного сустава.

5. Разработать методику эстетической реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы.

6. На основании анализа клинических наблюдений разработать алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта головы и шеи.

8. Разработать систему экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• лопаточной ости на трапециевидной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400035 от 12.02.04.), подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400038 от 12.02.04.),

• лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце.

Разработан метод пластики дефектов тканей после удаления опухолей орофарингеальной зоны артериализированным и свободным лоскутом из слизистой щеки на лицевой артерии (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400037 от 12.02.04.).

Разработан метод пластики височно-нижнечелюстного сустава с помощью артериализированных лоскутов и аллотрансплантатов. Новизна метода подтверждена патентом на полезную модель Российской Федерации № 37618 от 03.03.04.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате широкого внедрения предложенных методов формирования васкуляризированных лоскутов в сочетании с аутотрансплантататами и различными видами аллотрансплантатов решена актуальная и важная проблема хирургии и онкологии - повышения эффективности хирургического лечения больных с травмами и опухолями головы и шеи, появилась возможность добиться более полного восстановления утраченных тканей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевых хирургов E.A.C.M.F.S. (Мюнстер, 2002); на третьем международном конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2002); на VI Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Уфа, 2002); на VI Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology (Новосибирск, 2002); на 9 Международном Конгрессе «Oral Cancer» (New Delhi, 2003); на VI Международном Конгрессе ОПРЭХ (Ярославль, 2003); на заседании Проблемной комиссии БГМУ «Онкология» (Уфа, 2004); восьмой научной сессии Ассоциации онкологов РБ (Уфа, 2004); на VII Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology (Москва, 2004); на VIII Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2004); на межрегиональной конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень, 2004); на Международном Конгрессе по новым технологиям в медицине (Томск, 2004); на 9 конгрессе Австрийской ассоциации Челюстно-лицевых хирургов (Зальцбург, Австрия, 2005); на Всероссийской конференции «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» (Челябинск, 2005); на втором (VI) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва, 2005). В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методы формирования, применения костно-мышечных, слизисто-сосудистых и свободных лоскутов внедрены в практику отделения опухолей головы и шеи РОД г. Уфы, отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ВЦГ и ПХ, отделения реконструктивной и пластической хирургии Челябинской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры онкологии Башкирского медицинского университета, кафедры глазной и пластической хирургии ИПО ГОУ ВПО БГМУ ФА 3 СР РФ, учебный процесс кафедры онкологии с курсом ЛОР болезней и последипломного обучения курсантов в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии и практику отделения хирургии опухолей головы и шеи Южно-Казахстанского ООД, в практику отделения опухолей головы и шеи Иркутской Ордена Знака Почета областной клинической больницы, клинику хирургии г. Мюнстер, Германия.

ПУБЛИКАЦИИ

Научные положения, разработки, методы, технологии, и основные практические результаты диссертационного исследования опубликованы в монографии и 43 печатных работах в отечественных и зарубежных изданиях, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 6. Получено два патента Российской Федерации и четыре свидетельства на интеллектуальную собственность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Классификация дефектов и методика формирования костно-мышечных артериализированных лоскутов при опухолевой патологии и травмах головы и шеи.

2. Метод пластики височно-нижнечелюстного сустава, дефектов после удаления опухолей орофарингеальной зоны и реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор выражает благодарность своим учителям - научным консультантам -профессору Ш.Х. Ганцеву и профессору А.Г. Пухову, профессору Э.Р. Мулдашеву и д.м.н. Н.Е. Сельскому за помощь и поддержку а также своим коллегам, с участием которых состоялось настоящее исследование.

Заключение диссертационного исследования на тему "Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи"

298 ВЫВОДЫ

1. Разработанная классификация дефектов и васкуляризированных лоскутов систематизирует знания, касающиеся лечения опухолей головы и шеи и является методологической основой для определения характера лечения и выбора метода пластики возникающего дефекта.

2. Разработанные методы формирования костно-мышечных артериализированных лоскутов из:

- ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце,

- лопаточной ости на трапециевидной мышце,

- подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце,

- лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце значительно упрощают технику операции, увеличивают процент приживления лоскутов, укорачивают продолжительность оперативного вмешательства, могут быть использованы в любых хирургических отделениях, их применение не требует дорогостоящего оборудования, материалов и специалистов-микрохирургов.

3. Разработанная методика формирования артериализированного лоскута из слизистой щеки на лицевой артерии позволяет с большой степенью функциональности и косметичности замещать различные дефекты орофарингеальной зоны: слизистую и красную кайму нижней губы, слизистую нёба.

4. Методика формирования свободного реваскуляризированного лоскута из слизистой щеки на лицевой артерии расширяет пластические возможности артериализированного лоскута из слизистой: возможна пластика слизистой и красной каймы верхней губы с лучшим косметическим и функциональным результатом, пластика слизистой полости носа, конъюнктивы глаза.

5. Предложенный метод пластики височно-нижнечелюстного сустава при помощи артериализированных лоскутов и аллогенного заменителя хряща является более функциональным и эстетическим методом и позволяет добиться лучшей приживляемости.

7. При лечении гигантских опухолей околоушной слюнной железы разработана технология онконейрохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва, его сохранения, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотемпорального синдрома.

8. На основании анализа клинических наблюдений разработанный алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефектов головы и шеи позволяет разработать показания к использованию отдельных вариантов артериализированных и микрохирургических лоскутов, аваскулярных аутотрансплантатов и аллотрансплантатов для возмещения различных дефектов головы и шеи.

9. Внедренные математические методы оценки эффективности реконструктивной и эстетической реабилитации больных с дефектами и деформациями головы и шеи на основе ККРТ (Классов качества реконструкции тканей) и созданного на ее основе коэффициента реабилитации позволяют произвести экспертизу различных методов пластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пользуясь классификацией дефектов и лоскутов по составу тканей можно определить, какой именно лоскут необходим для данной реконструкции.

2. При выкраивании костно-мышечных лоскутов лучше всего начинать с костной части, затем выделять мышечную ножку; в области сосудистого пучка манипуляции должны быть минимальными, чтобы не повредить сосуды и не вызвать их спазма.

3. При местнораспространенном раке нижней зоны лица с наличием регионарных метастазов оптимальной является пластика костно-мышечным лоскутом из лопаточной ости на трапециевидной мышце.

4. В силу простоты формирования и малой травматичности операции, лоскут из ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце можно применять при паллиативных резекциях для улучшения качества жизни.

5. Разработанный нами лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевых сосудах может использоваться для пластики слизистой нижней губы, твёрдого нёба. Для этого делается тоннель под нижней челюстью, через который проводится лоскут к твёрдому нёбу. При использовании этого лоскута в качестве свободного реваскуляризированного можно замещать дефекты мягкого нёба, слизистой полости носа, конъюнктивы, слизистой и красной каймы верхней губы. Это единственный микрохирургический лоскут из слизистой оболочки. Длина сосудистого пучка может достигать 6-8 см.

7. При наличии местно-распространённых опухолей волосистой части головы, наличии значительных инфицированных дефектов мягких тканей, опухолевом или остеомиелитическом поражении костей свода черепа с вовлечением в процесс твёрдой мозговой оболочки единственно возможным методом лечения больных является трансплантация васкуляризированных комплексов тканей. При наличии глубоких дефектов, особенно в случаях их локализации в позадиушной области возможно применение торакодорзального лоскута. При необходимости замещения больших, равномерных по толщине дефектов предпочтительнее использовать переднюю зубчатую мышцу, укрытую расщепленным кожным трансплантатом.

8. При особо больших по площади дефектах зоны скальпа (свыше 500 см2) целесообразно использовать васкуляризированный большой сальник.

9. Замещение сочетанного дефекта мозгового черепа рациональнее производить при помощи костного аллотрансплантата и свободного лоскута передней зубчатой мышцы. Это позволяет выбрать конгруэнтный дефекту костный материал.

10. Локализация опухолевого поражения на лице, в том числе при сочетании с лучевым поражением окружающих мягких тканей также является показанием для использования пластики васкуляризированным лоскутом. На лице предпочтительнее применять лоскуты скальпа, лоскут тыла стопы, цвет и структура кожи которых максимально близко подходит к таковым на лице. При локализации процесса на передней поверхности шеи мы считаем более целесообразным использование дельто-пекторального лоскута, как более простой и экономически выгодный способ лечения.

11. Противопоказаниями для пластических операций с применением свободных васкуляризированных лоскутов мы считаем истощение больного и отсутствие пригодных для анастомозирования реципиентных сосудов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Вырупаев, Сергей Викторович

1. Агапов, Н.И. Восстановительная хирургия лица Текст. / Н.И. Агапов. -Ростов н/Д., 1950. 243 с.

2. Азизян, Р.И. Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи Текст.: автореф. дис. . д-рамед. наук. -М., 1997.- 19 с.

3. Алмазова, Н.В. Пластическое замещение дефектов лица. Мелопластика при лечении рубцовых сведений челюстей Текст. / Н.В. Алмазова. Саратов, 1925.- 111 с.

4. Ананян, С.Г. Оперативный доступ к височно-нижнечелюстному суставу Текст./ С.Г. Ананян, В.М. Безруков, В.И. Гунько // Сб. науч. тр. «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», 1989. С. 64- 66.

5. Ангиосомальная реконструкция и микрохирургическая коррекция повреждений периферических нервов Текст. / A.B. Козлов, Л.М. Афанасьев, O.A. Якушин, Е.В. Молочков. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. -2002.-№ 4.-С. 62-63.

6. Аржанцев, П.З. Восстановление пищепроводящей трубки при дефектах глотки и верхнего отдела пищевода Текст. / П.З. Аржанцев, М.Ф. Королев // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1980. — № 1. С. 26—30.

7. Аржанцев, П.З. Пересадка кожи в челюстно-лицевой области Текст. / П.З. Аржанцев //Военно-медицинский журнал. 1986. - № 1. - С. 28-32.

8. Атлас пластической хирургии лица и шеи Текст. / под ред. Ф.М. Хитрова. М.: Медицина, 1984. - 208 с.

9. Аутотрансплантация большого сальника у больных с лучевыми повреждениями покровных тканей Текст. / Н.О. Миланов, М.С. Бардычев, Б.Л. Шилов, Е.И. Трофимов // Хирургия. 1989. - № 5. - С. 84-87.

10. Балон, Л.Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи Текст. / Л.Р. Балон, Б.К. Костур. Л.: Медицина, 1989. - 236 с.

11. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения Текст. / М.С. Бардычев, А.Ф. Цыб. М.: Медицина, 1985. - 240 с.

12. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностики и лечения Текст. / М.С. Бардычев. // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов. Ростов н/Д, 1995.-Т. 2. - С. 252-253.

13. Белоусов, А.Е. Пластическая хирургия на рубеже XXI века Текст. / А.Е. Белоусов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. - № 3-4. - С. 130-131.

14. Белоусов, А.Е. Пластическая, эстетическая и реконструктивная хирургия Текст. / А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

15. Вернадский, Ю.И. Опытреконструктивно-восстановительных операций на ветви нижней челюсти Текст. / Ю.И. Вернадский, В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова // Сборник научных трудов. Красноярск, 1989. - С. 9-15.

16. Вернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная челюстно-лицевая хирургия Текст. / Ю.И. Вернадский. — Киев, 1985. С. 102-106.

17. Блинов, H.H. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения Текст. / H.H. Блинов, Е.В. Демин, В.А. Чулкова // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35, № 6. - С. 643-648.

18. Блохип, H.H. Первичная кожная пластика при хирургическом лечении рака кожи Текст. /H.H. Блохин, А.К. Аббасов//Вопросыхирургии.-1965. -№2.-С. 71-74.

19. Бондарь, B.C. Комбинированная кожная пластика плоскими стеблями Текст.: дис. . д-ра мед. наук. Целиноград, 1983. - 284 с.

20. Брусова, JI.A. Восстановительные операции на лице с применением силоксановыхкомпозиций Текст.: автореф. дис. д-рамед. наук.-М., 1996.-58 с.

21. Вавилов, В.Н. Восстановление глотки и шейного отдела пищевода тонкой кишкой или стенкой желудка у больных раком гортаноглотки Текст. / В.Н. Вавилов, B.C. Ушаков. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. - № 1. - С. 48-56.

22. Васильев, С.А. Классификация пластического материала Текст. / С.А. Васильев // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии. 2001. - №4. - С. 51-55.

23. Васильев, С.А. Пластическая хирургия в онкологии Текст. / С.А. Васильев. — Челябинск, 2002. 261 с.

24. Виткус, K.M. Микрохирургическая аутотрансплантация сложных комплексов тканей Текст.: дис. . д-ра мед. наук. Вильнюс, 1987. - 340 с.

25. Водолацкий, М.П. Костная пластика сегментарного дефекта нижней челюсти Текст. / М.П. Водолацкий. — Ставрополь: Ставропольское книжное издательство, 1982. — 96 с.

26. Возможности профилактики тромботических осложнений при микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов. Текст. / A.C. Зелянин, AB. Вабищевич, А.Л. Николаев, Е.В. Ройтман. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2002 - № 4. - С. 53-54

27. Ворнингтон, Ф. Остеоинтеграция в стоматологии Текст. / Ф. Ворнингтон, Б.Р. Ланг, В.Е. Лавелле. М., 1994. - 126 с.

28. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области Текст. / под ред. А.И. Неробеева, H.A. Плотникова. -М.: Медицина, 1997.-288 с.

29. Восстановительные операции на голове шее с применением микрохирургической техники Текст. / М.А. Губин, С.Л. Сидоров, Лакатош, М.А. Ходорковский. // Стоматология. 1995. - Т. 74, № 6. - С. 46-48.

30. Втюрин, Б.М. Хирургическое лечение рака головы и шеи Текст. / Б.М. Втюрин, Г.А. Цыбырнэ, К.И. Клим // Кишенев. Штиинца.- 1981.

31. Втюрин, Б.М. Первичная пластика дельтопекторальным лоскутом сложных дефектов после удаления распространенных опухолей слюнных желез Текст. / Б.М. Втюрин, К.И. Клим // Вестник хирургии. 1976. - № 3. - С. 78-82.

32. Втюрин, Б.М. Применение дельто-пекторального лоскута с медиальным основанием для закрытия обширной фарингоэзофагостомы Текст. / Б.М. Втюрин, К.И. Клим // Вестник отоларингологии. 1976. - № 2. - С. 96-97.

33. Вырупаев, C.B. Оптимизация хирургической реабилитации больных с новообразованиями головы и шеи (на основе использования артериализированных лоскутов) Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 1999.-23 с.

34. Вырупаев, C.B. Пластика нижней челюсти костно-мышечными лоскутами с использованием лопатки и ключицы Текст. / C.B. Вырупаев // Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии: тез. 1-го Международ, симп. М., 1997. - С. 172.

35. Вырупаев, C.B. Пластика дефектов после онкологических резекций в области головы и шеи Текст. / C.B. Вырупаев // Органосохраняющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии: тез. докл. Межрегионального симп. — Челябинск, 1997. — С. 13.

36. Ганцев, Ш.Х. Актуальность, опыт и перспективы преподавания онкологии врачам общей лечебной сети Текст. / Ш.Х. Ганцев // Онкология-98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологической службы Челябинской обл. — Челябинск, 1998. С. 25.

37. Ганцев, Ш.Х. Онкология Текст. /Ш.Х. Ганцев // М.: М.И.А.- 2004. -516 с.

38. Гончаренко, JI.JI. Устранение дефектов суставного конца нижней челюсти в условиях первичной костной пластики Текст. / JI.JI. Гончаренко // Сб. науч. тр. «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». М., 1989. - С. 66-70.

39. Гончар-Заикина, Н.Г. Закономерности микроциркуляторного русла некоторых костей скелета человека Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М, 1977.-24 с.

40. Груздкова, E.B. Изучение кровоснабжения филатовского стебля Текст. /Е.В. Груздкова.-М., 1969.-С. 19-21.

41. Губин, М. А Замещение дефектов нижней челюсти васкуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом Текст. / М.А Губин, М.А Ходоровский. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. -№23. -С.38.

42. Гурьянов, A.C. Применение алло сухожильного шовного материала при пластических операциях на лице Текст.: автореф. . канд. мед. наук. СПб., 1993. - 17с.

43. Джексон, И.Т. Последние достижения в пластической хирургии Текст. / пер. с ан. И.Т. Джексон. М.: Медицина, 1985. - 320 с.

44. Дмитриева, B.C. Кровоснабжение пересаженных кожных лоскутов при остром лучевом поражении в эксперименте Текст. / B.C. Дмитриева // Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — М., 1963. С. 134-142.

45. Драновский, Г.Е. Костно-пластическое замещение дефектов мыщелковых отростков аутотрансплантатом Текст. / Г.Е. Драновский // Стоматология. 1987. - № 5. - С. 44.

46. Дунаевский, В.А. Двухэтапное возмещение изъяна нижней челюсти, образовавшегося после удаления опухоли Текст. / В.А. Дунаевский, Т.М. Мельцова, Т.И. Самедов // Вестник хирургии. 1983. - Т. 130, № 3. - С. 138.

47. Дунаевский, В.А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей Текст. / В.А. Дунаевский. — JL: Медицина, 1976. 189 с.

48. Загреба, И.В. Новые технологии хирургической реабилитации больных с дефектами дна ротовой полости. Текст. / И.В. Загреба, В.К. Татьянченко, А.И. Лукаш // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2002 - № 4. - С. 20-31.

49. Замещение дефектов нижней зоны лица Текст. / А.И. Неробеев, Е.В. Вербо, A.C. Кароян, Г.В. Дробот // Анналы пластической, реконструктивной эстетической хирургии. — 1997. № 3. - С. 24 - 31.

50. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти Текст. / А.И. Неробеев, Е.В. Вербо, A.C. Кароян, Г.В. Дробот // Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии: тез. 1-го Междунар. симп. — М., 1997. — С. 158.

51. Замещение дефектов нижней челюсти прокипяченным и отмоделированным костным реплантатом (при удалении некоторых новообразований): методическое письмо Текст. / сост. Ю.И. Вернадский, JI.B. Назаренко, JI.B. Дробцюн. Киев, 1968. - 13 с.

52. Замещение обширных нестандартных дефектов в области головы и шеи Текст. / Е.Г. Матякин, A.A. Уваров, С.П. Федотенко [и др.] // Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии: тез. докл. I Международ, симп. М., 1997. - С. 162.

53. Заусаев, В.И. Некоторые особенности костной пластики нижней челюсти и отдаленные результаты Текст. / В.И. Заусаев // Нерешенные задачи практической стоматологии: сб. науч. тр., 1965. — С. 77-83.

54. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани Текст. / К.И. Пачес, В.О. Ольшанский, В .Л. ЛюбаевД.Х. Туок. М.: Медицина, 1988. -303 с.

55. Золтан, Я. Пересадка кожи Текст. /Я. Золтан. Будапешт, 1984.-303 с.

56. Использование васкуляризированных комплексов тканей для лечениятяжелых лучевых осложнений Текст. / Е.В. Макаров, A.B. Важенин, А.Г. Пухов [и др.] // Высокие технологии лучевой терапии в лечении новообразований: тез. докл. конф,- Челябинск, 1995. С. 32.

57. Использование костного лоскута наружного края лопатки для замещения дефектов нижней челюсти Текст. / А.Г. Пухов, A.A. Медведев, Е.В. Макаров [и др.] // V Международный симпозиум по пластической и реконструктивной микрохирургии. М., 1995. - С. 67-68.

58. Использование ортотопических титановых конструкций для устранения дефектов нижней челюсти Текст. / А.И. Неробеев, A.C. Кароян, Т.А. Косова, Абдель Латиф Хамад-Мохамед Али // Стоматология. 1995. - Т. 4, № 5. - С. 47-48.

59. Использование различных комплексов тканей для восстановления послеопухолевых дефектов головы и шеи Текст. / А.Г. Пухов, A.A. Медведев, Е.В. Макаров [и др.] // Тез. конф. челюстно-лицевых хирургов. СПб., 1994. - С. 88.

60. Использование реберно-мышечных аутотрансплантатов для устранения обширных сочетанных дефектов у онкологических больных Текст. / И.В. Решетов, С.А Кравцов, О.В. Маторин, [и др.]. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2003 - №2. - С. 38-55.

61. Кабаков, Б.Д. Костная пластика нижней челюсти Текст. / Б.Д. Кабаков. -Л.: Медгиз., 1963. 166 с.

62. Калакуцкий, Н.В. Результаты устранения больших дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами Текст. / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов // Сборник посвящ. 100-летию A.A. Лимберга. -СПб., 1994.-С. 45.

63. Калакуцкий, H.B. Устранение обширных изъянов челюстно-лицевой области различными вариантами торакодорсального лоскута с использованием микротехники Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1991.-23 с.

64. Касьянов, И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей на голову и шею Текст.: дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. - 208 с.

65. Киселева, Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей Текст. / Е.С. Киселева. М.: Медицина, 1996. - 464 с.

66. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей Текст. / под ред. Н.М. Александрова. 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1985. - 448 с.

67. Клюшина, О.Н. Комбинированное лечение нейроэпителиальных новообразований Текст. / О.Н. Клюшина, A.B. Важенин, Д.А. Романюго. // Онкология- 95: тез. докл. республиканской конф. Казань, 1995. - С. 189-190.

68. Колесов, A.A. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков Текст. / A.A. Колесов, Ю.И. Воробьев, H.H. Каспарова. М.: Медицина, 1989. - С. 267.

69. Крылов, B.C. Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой кожномышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники Текст. / B.C. Крылов, А.Н. Неробеев, Н.О. Миланов //Вестник хирургии. 1982. - № 7. - С. 8-12.

70. Курицкий, Б.Я. Математические методы в физиологии Текст. / Б.Я. Курицкий//М: Наука,- 1969.-269с.

71. Лаврищева, Г.И. Репаративная регенерация костей в различных условиях Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1969. 16 с.

72. Лапченко, С.Н. Опыт пластики обширных фарингоэзофагостом пекторальным кожно-мышечным лоскутом Текст. / С.Н. Лапченко, В.В. Дормаков, А.И. Потапов // Вестник оториноларингологии. -1985. № 4. - С. 53-56.

73. Левенец, A.A. Костная пластика нижней челюсти в различных условиях воспринимающего ложа Текст. / A.A. Левенец, О.В. Прахина, З.В. Панова // Труды ЦНИИС. 1984. - Т. 13. - С. 191-193.

74. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области Текст. /Б.Д. Кабаков, И.И. Ермолаев, Ю.И. Воробьев, Н.М. Александров. -М.: Медицина, 1978.-342 с.

75. Лечение новообразований головы васкуляризированными лоскутами Текст. / А.Г. Пухов, Е.В. Макаров, A.A. Медведев [и др.] // Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии: тез. докл. 1 международ, симп.- М., 1997. С. 178.

76. Лимберг, A.A. Планирование местнопластических операций Текст. / A.A. Лимберг. -М.: Медицина, 1963. 591 с.

77. Лимберг, A.A. Свободная пересадка кожи Текст. // Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И. Неробеева, H.A. Плотникова. М.: Медицина, 1997. - С. 70 - 83.

78. Лучевые осложнения сочетанного лечения рака орофарингеальной зоны Текст. / A.B. Важенин, Л.А. Дыхнова, В.И. Сычев [и др.] // Стоматология.- 1993. № 2. - С. 36-38.

79. Макаров, Е.В. Лечение тяжёлых лучевых повреждений пересадкой васкуляризированных комплексов тканей Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1997. -21с.

80. Маланчук, В.А. Пластика височно-нижнечелюстного сустава аутосуставом Текст. / В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова. // Сб. науч. тр. «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». -М., 1989. С. 131-136.

81. Малаховская, В.И. Замещение дефектов средней зоны лица артериализованными лоскутами Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990.-24 с.

82. Маленков, И.П. Экспериментально-теоретические обоснования перихондпропластики в костно-суставной хирургии Текст. / И.П. Маленков // Травматология и ортопедия. 1995. - № 6. - С. 56-61.

83. Малоберцовая кость как трансплантат для устранения протяженных дефектов нижней челюсти / В.Н. Вавилов, Н.В. Калакуцкий, М.М. Соловьев, С.Я. Чеботарев. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 34.

84. Матякин, Е.Г. Комбинированная пластика при опухолях головы и шеи Текст. / Е.Г. Матякин, Е.Г. Неробеев, Р.И. Азизян // Стоматология. 1996. -Т. 75, № 1,- С. 45-48.

85. Матякин, Е.Г. Первичная пластика при хирургическом лечении рака передних отделов полости рта Текст. / Е.Г. Матякин, A.A. Уваров, Э.Я. Коргеев // Вестник хирургии. 1993. - № 3-4. - С. 62-64.

86. Матякин, Е.Г. Устранение дефектов и деформаций, возникающих после онкологических операций Текст. // Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И. Неробеева, H.A. Плотникова. М.: Медицина, 1997. - С. 170-189.

87. Махкамов, Э.У. Костно-пластическое замещение дефектов нижней челюсти Текст. / Э.У. Махкамов, Ш.Ю. Абдуллаев // Стоматология. — 1996. — Т. 75, № 1.-С. 49.

88. Махсон, А.Н. Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии Текст. А.Н. Махсон //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1997. №3. - С. 7-10.

89. Микрохирургическая пластика при лечении больных с опухолями головы и шеи: методические рекомендации Текст. / сост. В.И. Чиссов [и др.]. — М., 2000,- 11 с.

90. Миланов, Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений Текст. / Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов. М., 1996. - 78 с.

91. Миланов, Н.О. Систематизация свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов Текст. / Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, Р.Т. Адамян // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2003 - №2. - С. 55-63.

92. Миланов, Н.О. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии Текст. / Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, В.И. Комарова // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 1998. - № 3. - С. 94-95.

93. Мулдашев, Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантантной серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 40 с.

94. Муслимов, С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии Текст. / С.А. Муслимов. Уфа, 2000. - 166 с.

95. Мухин, М.В. Оперативная челюстно-лицевая хирургия Текст. / М.В. Мухин. JL: Медицина, 1963. - 358 с.

96. Наумов, П.В. Первичные восстановительные операции при лечении опухолей мягких тканей лица Текст. / П.В. Наумов. М.: Медицина, 1973. - 94 с.

97. Неробеев, А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами Текст. — М.: Медицина., 1988. 272 с.

98. Неробеев, А.И. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1982. - 50 с.

99. Обыденнов, С.А. Основы реконструктивной пластической микрохирургии Текст. / С.А. Обыденнов, И.В. Фраучи. СПб., 2000. - 144 с.

100. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных Текст. / В.И. Иваницкая, В.А. Кисличенко, И.Г. Геринштейн [и др.]. Киев: Здоровье, 1989. - 180 с.

101. Павлов, Б.Л. Костная пластика при дефектах нижней челюсти (клинико-экспериментальное исследование) Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1973.-32 с.

102. Павлюк-Павлюченко, ЛЛ. Отдаленные результаты липофиллинга (аутотрансплантации жировой ткани) с целью контурной пластики молочных желез Текст. / ЛЛ. Павлюк-Павлюченко, A.A. Шахов // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2001. - № 2. - С. 21-40.

103. Первичная пластика при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, языка и нижней челюсти Текст. / М.М. Соловьев, Г.А. Хацкевич, Г.Г. Шаронова [и др.] // Стоматология. 1980. - № 4. - С. 32-35.

104. Петрищев, H.H. Кровообращение в коже Текст. / H.H. Петрищев // Актуальные вопросы физиологии кровообращения.-Симферополь, 1980.—С. 123-127.

105. Петровский, Б.В. Микрохирургия Текст. / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. -М.: Наука, 1976. С. 136-137.

106. Петровский, Б.В.Принципиальные основы реконструктивной и восстановительной хирургии Текст. / Б.В. Петровский // Хирургия. 1982. - № 9. - С. 3-9.

107. Петровский, Б.В., Свободная пересадка составных кожных лоскутов Текст. / Б.В. Петровский, B.C. Крылов, Г.А. Степанов//Хирургия. 1981.- № 2. С. 3-8.

108. Пластика обширных раневых дефектов васкуляризированными лоскутами при лечении опухолей кожи Текст. /Е.А. Короткевич, И.В. Залуцкий, P.C. Исмаил-Заде [и др.] // Вопросы онкологии. 1992. - Т. 38, № 2. - С. 208-214.

109. Пластические операции при лечении злокачественных опухолей краниофациальной локализации Текст. / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, A.M. Сдвижков [и др.]. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург.- 1997. № 3. - С. 11-23.

110. Пластические операции с микрохирургической аутотрансплантатцией тканей у онкологических больных Текст. / И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1998.-№3.-С. 100-101.

111. Пластический компонент при органо с охранном и функционально-щадящем лечении онкологических больных Текст. / И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин [и др.] // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург.- 1997. -№ 1. С. 40-47.

112. Плотников, H.A. Костная пластика нижней челюсти Текст. / H.A. Плотников. М.: Медицина, 1979. - 270 с.

113. Плотников, H.A. Применение лиофилизированных костных гомотканей в восстановительной челюстно-лицевой хирургии Текст. / H.A. Плотников. — М.: Медицина, 1967. 213 с.

114. Плотников, H.A., Аллотрансплантация полных височно-нижнечелюстных суставов при хирургическом лечении анкилоза Текст. / H.A. Плотников, A.A. Никитин // Сб. науч. работ. М., 1989. - С. 116-120.

115. Погосов, B.C. Применение кожно-мышечных лоскутов в реконструктивной хирургии глотки и гортани Текст. / B.C. Погосов, В.Ф. Антониев // Вестник оториноларингологии. — 1985. № 6. — С. 56-59.

116. Польшин, И.В. Замещение дефектов нижней зоны лица артериализированными лоскутами Текст.: дисканд. мед. наук. М., 1990. -180 с.

117. Польшин, И.В. Принципы получения двухслойной выстилки при сквозных дефектах боковых отделов нижней зоны лица Текст. / И.В. Польшин // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: тез. докл. JL, 1989. - С. 70-71.

118. Применение васкуляризированных трансплантатов в лечении новообразований нижней челюсти Текст. / А.Г. Пухов, Е.В. Макаров, А.А. Медведев [и др.] // Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии: тез. докл. 1 международ, симп. М., 1997. - С. 169.

119. Пухов, А.Г. Новые направления функциональной и эстетической реабилитации больных на основе современных хирургических и информативных технологий Текст. / А.Г. Пухов. — Челябинск: изд-во ЮжноУральского государственного университета, 2001. 353 с.

120. Пухов, А.Г. Функциональная и эстетическая реабилитация больных на основе современных хирургических и малоинвазивных технологий Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2001. - 21 с.

121. Рауэр, А.Э. Пластические операции на лице Текст. / А.Э. Рауэр, Н.М. Михельсон. М.: Медгиз, 1943. - 254 с.

122. Ревелл, П.А. Патология кости Текст. / П.А. Ревелл. М: Медицина, 1993.-367 с.

123. Реконструктивная хирургия в лечении злокачественных опухолей головы Текст. / А.Г. Пухов, А.А. Медведев, Е.В. Макаров [и др.] // Опухоли головы и шеи. Диагностика, лечение: тез. конф. Томск, 1994. - С. 118-119.

124. Реконструктивно-восстановительные операции при огнестрельных дефектах челюстно-лицевой области / K.JI. Артыков, У.Е. Курбанов, М. Кадыров, Г.М. Ходжамурадов. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 1998. - №2 3. - С. 33.

125. Реконструктивные операции на нижней челюсти у детей (клинико-экспериментальные исследования) Текст. / Колесов A.A., Федорова Р.Г., Дьякова C.B. [и др.] //Acta Chir. Plast. 1971.- Vol. 13. - P. 187-193.

126. Реконструктивные операции на нижней челюсти у детей гомокостью: методические рекомендации Текст. / сост. A.A. Колесов, E.JI. Ерадзе, C.B. Дьякова. -М., 1975. 15 с.

127. Решетов, И.В. Пластическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода: лит. обзор. Текст. / И.В. Решетов, С.А. Кравцов // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 1999. - № 3-4. - С. 114-126.

128. Решетов, И.В. Хирургическая анатомия грудной стенки как донорской зоны костно-мышечных аутотрансплантатов / И.В. Решетов. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2002. - № 3. - С. 47-74.

129. Салихов, А.Ю. Первичная пластика биоматериалами Аллоплант в офтальмоонкологии Текст.: // Дисс. . д-ра мед. наук. — М., 2004. 254 с.

130. Сдвижков A.M. Хирургические аспекты лечения распространённых злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух в верхней челюсти // Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1997-275 с.

131. Сельский, Н.Е. Применение биоматериалов «Аллоплант» в челюстно-лицевой хирургии Текст. / Н.Е. Сельский. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. — 224 с.

132. Сельский Н.Е. Контурная пластика лица комбинированными аллотрансплантатами Текст. / Н.Е. Сельский // Дисс.канд. мед. наук. С. Петербург.- 1992.- 106 с.

133. Сельский, Н.Е. Устранение дефектов и деформаций лица комбинированными аллотрансплантантами серии «Аллоплант» Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб.- 2000. - 32 с.

134. Сидоров, С.Д. Замещение филатовским стеблем послеоперационных сочетанных дефектов средней зоны лица Текст. / С.Д. Сидоров // Вестник хирургии. 1983. - № 4. - С. 99-102.

135. Сиповский, П.В. Морфологическая характеристика приспособительных компенсаторных и репаративных реакций костных ткани Текст. / П.В. Сиповский. М.: Медгиз, 1961. - 231 с.

136. Сквирская, A.A. Пластика зияющих дефектов глотки и шейного отдела пищевода мышечно-кожным лоскутом с использованием кивательной мышцы Текст. / A.A. Сквирская, С.М. Соколенко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. - № 6. - С. 40-43.

137. Соловьев, М.М. Использование грудино-ключично-сосцевидной мышцы для восстановления дна полости рта при радикальных операциях поповоду рака слизистой оболочки полости рта и языка Текст. / М.М. Соловьев // Стоматология. 1976. - № 6. - С. 35-39.

138. Соловьев, М.М. Обоснование некоторых методов оперативного вмешательства на суставном отростке нижней челюсти Текст. / М.М. Соловьев // Стоматология. 1963. - № 5. - С. 36-40.

139. Способ реконструкции нижней челюсти реваскуляризированным трансплантатом, состоящим из двух фрагментов. / Н.В. Калакуцкий, В.Н. Вавилов, М.М. Соловьев и др.. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 2002 - № 4. - С. 57.

140. Сысолятин, П.Г. Костная аллопластика нижней челюсти. Клинико-экспериментальное исследование Текст.: дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1984.-387 с.

141. Травмы челюстно-лицевой области Текст. / под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. М.: Медицина, 1986. — 448 с.

142. Трофимов, Е.И, Пластическое закрытие обширных дефектов волосистой части головы Текст. / Е.И. Трофимов, В.И. Комарова, Е.Г. Кузьмина Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 1998. - № 3. - С. 51.

143. Уваров, A.A. Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарингеальной области Текст.: дис. . д-ра мед. наук. М., 1997. - 209 с.

144. Уваров, A.A. Первичная пластика кожно-мышечными лоскутами после операций по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки Текст.: автореф. дисканд. мед. наук. -М., 1987. — 21 с.

145. Уразалин, Ж.Б. Результаты костной пластики нижней челюсти аутотрансплантатом Текст. / Ж.Б. Уразалин, Я.А. Рауменбах // Стоматология. 1980.-№3.-С. 36-38.

146. Хирургическая тактика при нарушениях кровоснабжения микрохирургического трансплантата у онкологических больных Текст. / И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин [и др.] // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 1998. - № 2. - С. 29-37.

147. Хитров, Ф.М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем Текст. / Ф.М. Хитров. — М.: Медгиз, 1954. 245 с.

148. Ходорковский М. А. Лечение больных с дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей (клиническое исследование): дис. д-р мед. наук. Воронеж, 1999. - 211 с.

149. Цыбырнэ, Г.А. Актуальные вопросы пластики фарингоэзофагостом после расширенных ларингэктомий по поводу распространенного рака гортани Текст. / Г.А. Цыбырнэ, К.И. Клим, Г.А. Булбук // Опухоли головы и шеи: сб. науч.трудов. М., 1980. - С. 99-102.

150. Цыбырнэ, Г.А. Лечение местно-распространенного рака головы и шеи Текст. / Г.А. Цыбырнэ. Кишинев, 1987. - 264 с.

151. Челюстно-лицевые операции Текст. / А.Э. Гуцан, Ю.И. Вернадский, П.Д. Годорожа [и др.]; под ред. А.Э. Гуцана. 2-е изд. - Витебск: Белмедкнига, 1997.-388 с.

152. Чиссов, В.И. Онкология электронный ресурс. / В.И. Чиссов, Ш.Х. Ганцев. Электрон, текстовый учебник. - Уфа: БГМУ, 2000. - 1 CD-ROM: текст.

153. Чудаков, О.П. Эпителизированный плоский кожный лоскут в пластической хирургии челюстно-лицевой области и шеи Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / О.П. Чудаков. Л.; Тюмень, 1975. - 32 с.

154. Шалумов, АС.З. Производственная система в восстановительной хирургии опорных тканей лица Текст. / А-С.З. Шалумов, H.H. Бажанов, Г.П. Тер-Асатуров. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С.44.

155. Шимановский, Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела. Атлас Текст. / Ю.К. Шимановский. Киев, 1965. - С. 116-153.

156. Шимкус, П.Г. Реабилитация больных с опухолями головы и шеи Текст. /П.Г. Шимкус, Г.В. Виржонис // Тез. международ, науч. конф. Вильнюс, 1988. - С. 133.

157. Эюбов, Ю.Ш. Большой сальник с аутокожей в реконструктивноймикрохирургии. Состояние проблемы. Текст. /Ю.Ш. Эюбов, И.О. Старцева, Н.О. Миланов. // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. — 2003. № 4. - С. 58-64.

158. A comparison of Freeze-dried Allogeneic and Fresh Autologous Vascularized Rib Grafts in Dog Radial Discontinuity Defects Text. / S.J. Schaberg, W.H. Petri,

159. E.W. Gregory, L. Auclair // J. Oral Maxillofacial Surg. 1985. - Vol. 43, № 12. -P. 932-937.

160. A study of cases requiring reconstruction of a through-and-through oromandibular defect following oral cancer ablation Text. / H. Masaru, H. Tsusyoshi,

161. F. Mishio, K. Isao // J. Jap. Soc. Cancer Ther. 1995. - Vol. 30, № 2. - C. 217.

162. Aitasalo, K. Microvascular free transfers after preoperative irradiation in head and neck reconstructions Text. / K. Aitasalo. // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). 1997. - № 529. - P. 247-50.

163. Aitasalo, K. The success rate of free flaps after preoperative irradiation in head and neck reconstruction Text. / K. Aitasalo. //Ann. Chir. Ginaecol. 1997. — Vol. 86, №4. - P. 311-7.

164. Altobell, D.E. Free and Microvascular Bone Grafting in the Irradiated Dog Mandible Text. / D.E. Altobell, С.A. Lorente, I.H. Handren // J. Oral Maxillofacial Surg. 1987. - Vol. 45, № 1. p. 27-33.

165. Analisis of surgical intervention in 60 cases of free flap compromise in head and neck reconstruction Text. / J.C. Devine, J.S. Brown, E.D. Vaughan, J.P. Magennis // J. Oral Maxillofacial Surg. - 1998. - Vol. 26. - P. 39.

166. Anderl, H. Free vascularized groin fat flap in hipoplasia and hemiatrophy of the face Text. / H. Anderl // J. Oral Maxillofacial Surg. 1979. - Vol. 36, № 2. -P. 183-186.

167. Ariyan, S. The Pectoralis Major Myocutaneous Flap Text. / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - № 63. - P. 73-81.

168. Ariyan, S. The viability of rib grafts transplanted with the periosteal blood supply Text. / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. 1980. - № 65. - P. 140-145.

169. Baciut, G. Mandibular reconstruction with pedicled and microsurgical free transferred flaps Text. / G. Baciut, M. Popa, R.S. Campian // J. Oral Maxillofacial Surg. 1998. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P. 13.

170. Bacteriologia de las infecciones de la herida quirurgica en cirugia oncological de cabeza y cuello Text. / J.P. Rodrigo Tapia, J.C. Alvarez Mendez, C. SuarezNieto [etal.] //Acta Otorrinolaringol. Esp. 1997.- Vol. 48, № 5. -P. 389-391.

171. Bakamjian, V. A technique for primary reconstruction of the palate after radical maxillectomy pectoral sein flap Text. / V. Bakamjian // Plast. Reconstr. Surg. 1965. -№ 36.-P. 173-175.

172. Bakamjian, V. A two- staged method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap Text. / V. Bakamjian // Plast. Reconstr. Surg. -1965. Vol. 36, № 2. - P. 173- 184.

173. Bakamjian, V. Cervical skin flap for intraoral and pharyngeal repair following cancer surgery Text. / V. Bakamjian, M. Littlewood // Br. J. Plast. Surg. 1964. -Vol. 17, №2. - P. 191-210.

174. Bakamjian, V. Experience with the medially based deltopectoral flap in reconstructive surgery of the head and neck Text. / V. Bakamjian, M. Long, B. Rigg // Br. J. Plast. Surg. 1971. - Vol. 24, № 5. - P. 174-183.

175. Bakamjian, V. Maxillofacial and palatal reconstructions with the deltopectoral is flap Text. / V. Bakamjian, M. Poole // Br. J. Plast. Surg. 1977. -№30. - P. 17.

176. Baker, S.R. Closure of large orbital maxillary defects with free latissimus dorsi myocutaneous flaps Text. / S.R. Baker // Head Neck Surg. 1984. - № 6. -P. 828-832.

177. Baker, S.R. Microvascular free flaps in softtissue augmentation of the head andnesk Text. / S.R. Baker//Arch. Otolaryngol. 1986. - Vol. 112, № 1. - P. 733-737.

178. Recurrent breast carcinoma treated by wide excision, immediate myocutaneous reconstruction and brachytherapy Text. / P. Benmeir, S. Lusthaus, A. Weinberg, A. Neuman, M. Wexler // Europ. J. Plast. Surg.- 1995.- V. 18, № 4. P. 190-192.

179. Berger, A. Indications for conventional and microvascular flaps on head and neck Text. / A. Berger, B. Rieck, P. Mailander//Plast. Reconstr. Surg. In Oncol.: abstr. 1st Intern. Symp. M., 1997. - P. 201.

180. Berger, A. Prefabricated microsurgical tissue unit: Progress over the past 9 years Text. / A. Berger, W. Scheider // Microsurgery. 1993. - №14. - P. 241.

181. Berktold, R.E. Chin reconstruction with pectoralis myocutaneous flap Text. / R.E. Berktold, R.H. Ossoff, C.A. Sisson // Arch. Otolaringol. Head Neck Surg. -1986.-Vol. 94, №2.-P. 181-186.

182. Bhathena, H.M. The folded, bipaddled pectoralis major composite flap in oral cancer reconstruction Text. / H.M. Bhathena, N.M. Ravarana // Br. J. Plast. Surg. 1989. - Vol. 42, № 4. - P. 441-446.

183. Blocher, T.G. Mandibular Reconstruction, World War II Text. /T.G. Blocher, R.A. Stout // Plast. Reconstr. Surg. 1947. - № 4. - P. 153-156.

184. Boorman, J.G. A split Chinese forearm flap for simultaneous oral lining and skin cover Text. / J.G. Boorman, M.F. Green // Br. J. Plast. Surg. 1986. - Vol. 39, №2.-P. 179-182.

185. Brookes, M. The Blood Supply of Bone. An Approach to Bone Biology Text. / M. Brookes. London: Butter-Worth, 1971. - 338 p.

186. Broomfield, D. Psychological responses to oral facial cancer surgery Text. /D.Broomfield, G.Humphris//Proc. Br.Psychol. Soc.- 1994.- Vol. 2,№ 1.-P.22.

187. Buric, N. Intraoral reconstruction with buccinator arterial myomucosal and mucosa-like flaps Text. / N. Buric, D. Krasic, M. Visnjic // J. Oral Maxillofacial Surg. 1998. - Vol. 26, № 1. - P. 24.

188. Carlson, G.W. Microvascular free tissue transfer The Atlanta Veterans Administration Medical Center experience Text. / G.W. Carlson, I.I. Coleman // Arch. Surg. - 1989. - Vol. 124. - P. 438^140.

189. Chen J. Wedge Osteotomy in free fibular flap for mandibular reconstruction Text. // Transaction of the 11- th congress of IPRAS, Yocohama, Japan.- 1995.- P. 57.

190. Chen, Yuen-Bih Tang. Major mandibular reconstruction with vascularized bone grafts: indications and selection of donor tissue Text. / Yuen-Bih Tang Chen, Hung-Chi Chen, Liang-Hiunn Hahn // Microsurgery. -1994. Vol. 15, № 4. - P. 207 - 237.

191. Chirurgia riconstruttiva oncologica cervico-faciale: morbilita e risultati comparativi tralembi convenzionali e miocutanei Text. / S. Pompei, G. Caravelli, F. Bozza [et al.] // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52, № 3. - P. 225 - 233.

192. Cholnoky, T. The Repair of extensive soft tissue losses of the cheek Text. / T. Cholnoky // Plast. Reconstr. Surg. 1955. - Vol. 16, № 4. - P. 288-291.

193. Clauser, L. The use of temporalies muscle flap in facial and craniofacial reconstructive surgery Text. / L. Clauser, C. Curioni, S. Spayio // J. Stomat. 1995. - Vol. 3. -P.51.

194. Clinical Transplantation Text. / M. Garovoy, P. Stock, G. Bumgardner [et al.] // Basic and Clinical Immunology. N.Y., 1994. - P. 744 - 765.

195. Cobbett, J.R. Microvascular surgery Text. / J.R. Cobbett // Br. J. Surg. -1967. Vol. 54, № 10. - P. 842.

196. Coleman, C.C. Surgical treatment of extensive cancer of the mouth and pharynx Text. / C.C. Coleman //Ann. Surg. 1965. - Vol. 161, № 5. - P. 634-644.

197. Coleman, C.C. Local flaps for reconctructions after head and neck tumor surgery Text. / C.C. Coleman//Plast. Reconstr. Surg. 1968. - Vol. 42, № 3.- P. 225-231.

198. Comparative study ofpedicled flaps and free flaps for oral and maxillofacial reconstruction Text. / M.I. Yamashiro, J.I. Kobayashi, H.I. Nagasawa [et al.] // J.Cr. Max.Fac.Surg. 1986. - Vol. 16. - № 1. - P. 29-40.

199. Complications after microsurgical tissue transfer in head and neck region Text. / J. Hoffman, M. Ehrenfeld, S. Hwang, N. Schwenzer // J. Oral Maxillofacial Surg. 1997. - Vol. 26, № 4. - P. 255 - 259.

200. Conley, J. Use of composite flaps containing bone for major repairs in the head and neck Text. / J. Conley // Plast. Reconstr. Surg. 1972. - Vol. 49, № 5.- P. 522- 526.

201. Conley, J. Pendulosity in regional flaps about the head and neck Text. / J. Conley // Ann. Plast. Surg. 1986. - Vol. 16, № 1. - P. 75 - 81.

202. Converse, J.M. Bone grafts in surgery of the face Text. / J.M. Converse, R.M. Campbell // Surg. Clinik. North. 1954. - Vol. 34. - P. 375-401.

203. Connack, G.C. A Classification of fasciocutaneuos flaps according to their patterns of vascularization Text. / G.C. Connack, B.G.H. Lamberty // Br. J. Plast. Surg.- 1984.-Vol. 37, № l.-P. 80-87.

204. Cuaro, C.B. Immediate Reconstruction of a Composite Mandibular Defect with a Regional Osteomusculocutaneous flap Text. / C.B. Cuaro, S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. 1980. - № 65. - P. 477-483.

205. Daniel, R.K. The free transfer of skin flaps by microvascular anastomoses. An experimental study and a reappraisal Text. / R.K. Daniel, B. Williams // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 52, № 1. - P. 16-31. 141.

206. Daniel R.K., Terzis J.R. Reconstructive microsurgery. Text. Boston: Little, 1977.-P. 356.

207. Deraergasso, F. Trapecius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer: an original technique Text. / F. Demergasso, W.V. Piazza. // Am. J. Surg. 1979. - Vol. 138, № 4. - P. 533-536.

208. Dorner, L. A case of ameloblastic carcinoma with pulmonary metastase Text. / L. Dorner, A.J. Sear, G.T. Smith // Br. J. Oral. Maxillofacial Surgery. 1988. -Vol. 26, №6.-P. 503-510.

209. Duncan, M.J. Mandibular Reconstruction in the Radiated Patient: The Role of Osteocutaneous, Free Tissue Transfers Text. / M.J. Duncan, R.T. Manktelow, R.M. Zuker // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - Vol. 76, № 6. - P. 829-840.

210. Earley, M. Primary maxillary reconstruction after cancer excision Text. / M. Earley // Br. J. Plast. Surg. 1989. - № 42. - P. 628.

211. Evaluation of250 free flap reconstructions after resection of tumours of the head and neck Text. / C.J. O'Brien [et al.] //Aust. NZJ Surg. - 1998. - Vol. 68, № 10. - P. 698-701.

212. Fascial free flaps: our experience Text. / M. Lorenzini, A. Sanna, C. Colantoni, D. Barisoni // Joint Ann. Meeting Plast. Surg. Innsbruck, 1995. - P. 73.

213. Fibula free flap for mandibular reconstruction Text. / M. Riccio, G. Benedetto, A. Stanizzi, P. Pangrazi // Joint Ann. Meeting Plast. Surg. Innsbruck, 1995. - P. 69.

214. Fossion E. Recostruction of the nasal pyramid in oncologic surgery Text. / E. Fossion. // Plast. And Reconstr. Surg. In Oncol.: Abstr. 1st Int. Symp. M., 1997. - P. 201.

215. Fossion, E. APedicled costochondral graft in mandibular ascending ramus reconstruction Text. / E. Fossion, S. Scheepers, C.H. Ioannides // Plast. And Reconstr. Surg. In Oncol.: Abstr. 1st Int. Sympos. -M., 1997. P. 203.

216. Frame, J.W. Mandibular reconstruction using split autogenous Bone Grafts Text. / J. W. Frame, H.D. Edmondsos, A. Furniss // Br. J. Oral Maxillofacial Surg. -1987.-Vol. 25, № l.-P. 1-8.

217. Free bone flaps in esthetic and rehabilitation after segmental mandibulectomy. Apropos of 38 cases Text. /M. Julieron, M.A. Germain, G. Schwaab [et al.] //Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1996. - Vol. 113, № 6. -P. 353-358.

218. Free jejunum transfers for functional reconstruction tumour resection in the oral cavity and the changes of morphology and function Text. / P. Giovanoli, M. Frey, S. Schmid, R. Flury // Microsurgeiy. 1996. - Vol. 17, № 10. - P. 535-44.

219. Functional dental rehabilitation of massive palatomaxillary defects: cases requiring free tissue trans. And osseointegrated implants Text. / Funk.O.F. [et al.] / /Head and Neck.-1998. Jan; 20(1)-P. 38-51

220. Furnas, D.W. Free flaps in young and old patients Text. / D.W. Furnas, I.M. Turpin, J.M. Bernstein // Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 149-154.

221. Gahhos, E.N. Scapular Free-Flap Dissection Made Easier Text. / E.N. Gahhos, R.B. Tross, J.C. Salomon //Plast. Reconstr. Surg. 1985. - Vol. 75. -P. 115-118.

222. Galvao, M. Transplanting prefabricated facial aesthetic units: 13 years experience Text. / M. Galvao // Transaction of the 11 congress of the IPRAS. -Yokohama, 1995. P. 523-527.

223. Godina, M. The Tailored Latissimus Dorsi Free Flap Text. / M. Godina // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - Vol. 80, № 2. - P. 304-306.

224. Govila, A. Non microsurgical extracorporeal distant tissue transfer Text. /A. Govila // Eur. J. Plast. Surg. - 1989. - Vol. 12, № 3. - P. 99 - 102.

225. Harashina, T. Analysis of 200 free flaps Text. / T. Harashina // Br. J. Plast. Surg. 1988. - Vol. 41, № 4. - P. 33-36.

226. Harii, K. Combination myocutaneous flap and microvascular free flap Text. / K. Harii, T. Iwaya, N. Kawaguchi // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol. 68, № 5. - P. 700-711.

227. Harii, K. Microvascular free flaps for skin coverage. Indication and selectiones of donor sites Text. / K. Harii // Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 37-54.

228. Henk, J.M. Head and Neck cancer surgery of radiotherapy (editorial comment) Text. / J.M. Henk // Clin. Oncol. ( R. Coll. Radiol.). 1998. - Vol. 10, №3. - P. 139-40.

229. Herter, N.T. Phaiyngooesophageal reconstruction Text. / N.T. Herter, J.L. Novelli // Oral. Diseases. Vol. 3. - Suppl. 2. - P. 21.

230. Herter, N.T. Sternoclavicular-Sternocleidomastoid osteomyocutaneous flap Text. / N.T. Herter // Asia Pacific head and neck cancer Congress. - Bombay, 1997.-P. 26.

231. Hidalgo, D.A. Aesthetic improvement in free- flap mandible reconstruction Text. / D.A. Hidalgo // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - № 88. - P. 574.

232. Hidalgo, O.A. Free-flap mandibular reconstruction: a 10 year follow-up study. / O.A. Hidalgo, A.L. Pusic. / / Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol.110, № 22. - P. 438-449.

233. Hildago, D.A. Mandibular reconstruction in pediatric patient Text. / D.A. Hildago, S.M. Shenaq, D.L. Larson // Head Neck. -1996. Vol. 18, № 4. - P. 3 59 - 3 65.

234. Hoops, A. Immédiat forehead flap repair in resection for otolaiyngeal cancer Text. / A. Hoops, M.T. Edgerton //Am. J. Surg. 1966. - Vol. 112, № 4. - P. 527- 533.

235. Immidiate free flap reconstruction for head and neck pediatric malignancies Text. / T. Nacatsuca [et al.] //Ann. Plast. Surg. 1998. - Vol. 40, № 6. - P. 594-599.

236. Ioannides, C. Reconstruction of extensive defects of the parotid region: experiens with the pectoralis major and free latissimus dorsi flaps Text. / C. Ioannides, E. Fossion//J. Oral Maxillofacial Surg. 1997.-Vol. 25, №2.-P. 57-62.

237. Irous, G.B. Experience with One Hundred Conseucutive Free Flaps Text. /G.B.Irous,M.B. Wood,E.H. Smitt//Ann.Plast. Surg.-1987.-Vol. 18,№ l.-P. 17-22.

238. Israel, J. Uber eine neue Methode der Wangenplastik Text. / J. Israel // Arch. Klin. Chir. 1987. - S. 36.

239. Israel, J. Uber Einige Plastische Operationen Text. / J. Israel //Arch. Klin. Chir. 1986. - № 36. - S. 372-380.

240. Jacobson, J.H. The development of microsurgical technique Text. / J.H. Jacobson // Microvascular surgery. Stuttgart, 1967. - P. 4-14.

241. Kamata, S. Recent advance in head and neck cancer surgery Text. / S. Kamata // Gan To Kagaku Ryoho. 1996. - Vol. 23, № 3. - P. 265-270.

242. Kaneko, T. Our experiences of maxillary and mandibular reconstruction with subcapsular system composite flaps Text. / T. Kaneko, H. Nakajima, T. Fujino // Head Neck Surg. 1994. - Vol. 20, № 3. - P. 18-22.

243. Kimata, Y. Versatility of the free anterolateral thigh flap for reconstruction of head and neck defects Text. / Y. Kimata //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1997.-Vol. 123, № 12.-P. 1325-1331.

244. Kobus, K. Dorsalis pedis flaps: analisis of 50 cases Text. / K. Kobus, P. Wojoioki, J.Stepniewski // Joint Ann. Meeting Plast. Surg. Innsbruck, 1995. - P. 71.

245. Korulla, P. Temporomandibular artroplasty by pedicled transfer of the sternoclavicular joint as simplified technique Text. / P. Korulla, N.E. Ramchandra, P. Dhanaraj //Br. J. Plast. Surg. 1991. - Vol. 44, № 6. - P. 410-414.

246. Kuttenberger, J.J. Results of a modified staircase technique for reconstruction of the lower lip Text. / J.J. Kuttenberger, N. Hardt // J. Oral Maxillofacial Surg. 1997. - Vol. 25, № 5. - P. 239-244.

247. Lammert, I. Plastische Rekonstruktion nach Maligno-moperation im KopfHals-Bereich mit dem myokutanen Insellappen vom M. latissimus dorsi Text. / I. Lammert // HNO Prax. 1986. - Bd. 11, № 4. - S. 241-249.

248. Lateral arm microvascular flap in head and neck reconstruction Text. / FJ. Civantos [et al.] //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. - Vol. 123, № 8. - P. 830-836.

249. Li, L. Successful tissue coverage featuring the latissimus dorsi flap Text. / L Li., R. Schmelzle // J. Cranio-Maxillofacial Surg. -2002. Vol. 30, №. 1. - P. 284.

250. Lopatine, A.V. Formalinized cranial bone allografts in the repair of extensive facial and skull bone defects after removal of fibrous displasia Text. /A.V. Lopatine S.A.Yasonov // J. Cranio-Maxillofacial Surg. -2002. Vol. 30, №. 1. - P. 284.

251. Makarov, Ye.V. Application of vascularizided tissue complexes to treat severe radiation damages / Ye.V. Makarov, A.V. Vazhenin, A.G. Pukhov. // Ural centre of neutron therapy. Chelyabinsk, 1996. - P. 38-39.

252. Management of recurrent post-radiation cephalic injuries by vascularized tissue complexes Text. / A.G. Pukhov, A.A. Medvedev, E.V. Makarov [et al.] // Transaction of the 11th congress of IPRAS. Yokohama, 1995. - P. 52.

253. Management of recurrent post-radiation cephalic injuries by vascularized tissue complexes Text. / A.G. Pukhov, P.V. Popugaev, A.A. Medvedev [et al.] // Joint Ann. Meeting Plast. Surg. Innsbruck, 1995.- P. 67.

254. Mandibular reconstruction using microvascular free flaps: a statistical analysis of 178 cases. / Akiniko TakushiTa, Kiyonor; et al.. // Plast. Reconstr. Surg. 2001.-Vol. 110, №21.-P. 1555-1563.

255. Mandibular reconstruction using the double barrel fibular graft Text. / K. Horiuchi, A. Hattori, I. Inada [et al.] // Microsurgery. 1995. - Vol. 16, № 7. - P. 450-454.

256. Maruyama, Y. Rib-latissimus dorsi osteomyocutaneous flap in reconstruction of a mandibular defects Text. / Y. Maruyama, Y. Uruta, K. Ohnishi // Br. J. Plast. Surg. 1985. - Vol. 38, № 2. - P. 234-237.

257. Marx, R.E. The Sternocleidomastoid Muscle as a Muscular or Myocutaneous Flap for Oral and Facial Reconstruction Text. / R.E. Marx, D.K. McDonald // J. Oral Maxillofacial Surg. 1985. - Vol. 43, № 3. - P. 85-92.

258. Mataga, I. Reconstruction of oral cavity using major flaps following ablative surgery for oral cancer: twenty-years experience Text. / I. Mataga, O. Ishihara, A. Tanaka // J. Oral Maxillofacial Surg. 1998. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P. 115.

259. McConnel, F.M. Functional results of primary closure vasculari sated flaps in oropharyngeal reconstruction: a prospective study of speech and swallowing Text. /F.M. McConnel //Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 124, № 6. - P. 625-630.

260. McLean, D.H. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization Text. / D.H. McLean, H.J. Bunke // Plast. Reconstr. Surg. 1972. - Vol. 49, № 3. - P. 268 - 274.

261. Microsurgical reconstruction during treatment of oncological diseases of head and neck Text. / J. Vesely [et al.] //Acta Chir. Plast. 1998. - Vol. 40, № 1. - P. 3-5.

262. Microsurgical reconstruction of the head and neck interdisciplinary collaboration between head and neck surgeons and plastic surgeons in 305 cases Text. / N.F. Jones [et al.] // Ann. Plast. Surg. 1996. - Vol. 36, № 1. - P. 37-43

263. Microsurgical transplantation of external scapula edge to replace the posttumorous defects of Mandibula Text. / A.G. Pukhov, A.A. Medvedev, E.V. Makarov [et. al.] //The 6-th Asean Pacific Congress oflPRS. Seoul, 1993. - P. 124.

264. Microvascular free flaps in head and neck cancer surgery in Finland 19861995 Text. / A. Makitie [et al.] //Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh.). 1997. - № 529. - P. 245-6.

265. Microvascular free flaps in head and neck reconstruction: report of 1000 cases and analysis of complication Text. / S. Kamata, K. Kawabata, H. Takahashi, M. Nakamizo // Transaction of the 11 -th congress of IPRAS. Jokohama, 1995. - P. 61.

266. Midface soft tissue reconstruction with the facio-cervico-pectoral flap Text. /F.S. Presas, M.C. Gil, A.B. Morant [et al.] //J. Oral Maxillofacial Surg. 1997. Vol. 25, № 1. - P. 39-45.

267. Millard, R. Forehead flap immediate repair of head, face and jaw Text. /R. Millard //Am. J. Surg. 1964. - Vol. 108. - P. 508.

268. Miller, M.L. Microvascular reconstruction for cutaneous defects Text. / M.L. Miller // Clin. Plast. Surg. 1997. - Vol. 24, № 4. - P. 769-775.

269. Miller, S.H. Healing in the irradiated wound Text. / S.H. Miller, R. Rudolph // Clin. Plast. Surg. 1990. - Vol. 17, № 3. - P. 503-508.

270. Mowlet, R. Bone Grafting Text. / R. Mowlet // Br. J. Plast. Surg. 1963. -№ 16.-P. 295-304.

271. Nahum, A.M. Restoration of the Mandible Following Partial Resection Text. / A.M. Nahum, P.Y. Boyne // Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otolaryngol. -1972.-№76.-P. 957-962.

272. Nagamine, T. Secondary Reconstruction of the Mandible with an Aluminium Oxide Prosthesis Text. / T. Nagamine, H. Yakata, T. Nakajima // J. Oral Maxillofacial Surg. 1987.-Vol. 45, №2.-P. 173-176.

273. Nincovic, M. Reconstruction of complex hypopharingeal cervical defect with a single latissimus dorsi free flap Text. / M. Nincovic [et al.] // Ann. Plast. Surg. 1998.-Vol. 40, №2. - P. 178-181.

274. Novelli, J.L. Lateral Trapezius Osteo and Myocutaneous Flaps in Head and Neck Reconstruction Text. / J.L. Novelli, N.T. Herter // Oral Oncology. 1997. -Vol. 5.-P. 177-180.

275. Our experience in the treatment of melanoma in the orofacial region Text. /Cema 1, Muceniece A, Tars J et al. // J. Cranio-Maxillofacial Surg. -2002. Vol. 30, №. l.-P. 286.

276. Palmer, J.H. The functional pectoralis major musculocutaneous island flap in head and neck reconstruction Text. / J.H. Palmer, A.G. Batchelor // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 85, № 3. - P. 363-367.

277. Panje, W. Trapezius Osteomyocutaneous Island Flap for Reconstruction of the Anterior Floor of the Mauth and the Mandible Text. / W. Panje, C. Cutting // Head Neck Surg. 1980. - № 3. - P. 66-71.

278. Giant pleomorphic adenoma of the parotid gland involving the parapharyngeal space treated by a totally extraoral transparotid approach / Panoussopoulos D, Yotakis J, Pararas B. et al. //J Surg Oncol. 2002. Vol. 81, № 3. - P. 155-157.

279. Place, M.J. Basic Techniques and Principles in Plastic Surgery / M.J. Place, S.C. Herberg, R.A. Hardesty // Grabb & Smith's Plastic Surgery. Philadelphia -New-York: Lippincott - Raven, 1997. - P. 13-27.

280. Postoncologic surgery rehabilitation on free vascularized fibular flap (double partial barrel) Text. / Schoendorff G., Munoz M., Rodriguez F. [et al.] // J. Cranio-Maxillofacial Surg. -2002. Vol. 30, №. 1. - P. 289.

281. Pribaz, J. Three-dimensional folded free flap reconstruction of complex facial defects using intraoperative modeling Text. / J. Pribaz, D. Morris, J. Mulliken // Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 93, № 2. - P. 285-293.

282. Pufrensne, C. Reconstruction of Mandiblular and Floor of Mouth Defects Using the Trapezius Osteomyocuteneous Flap Text. / C. Pufrensne, C. Cuttivy, F. Valauri // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - Vol. 79, № 5. - P. 687 - 696.

283. Pukhov, A.G. Microsurgical correction of post- radiation defect of head and neck Text. / A.G. Pukhov, A.A. Medvedev, P.V. Popugaev // The 7-th Asean Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Bangkok, 1994. - P. 76.

284. Reconstruction of mandibular defects using revascularized free flaps Text. /Valentini V, Fabiani F, Torroni A [et al.] // J. Cranio-Maxillofacial Surg. 2002. -Vol. 30, №. 1.-P.285.

285. Reconstruction of maxillary defects using revascularized free flaps Text. / V. Valentini, F. Fabiani, A. Torroni [et al.] // J. Cranio-Maxillofacial Surg. 2002. -Vol. 30, №. 1. - P. 285.

286. Reconstruction of upper cranial by the utilizing the scalping flap Text. / H.M. Spinelli [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. 1998. - Vol. 101, № 4 - P. 930-936.

287. Reconstructive Surgery of Cranio Maxillofacial Region after malignant Tumor Excision Text. / I.V. Reshetov, V.P. Chissov, A.M. Sdvishkov [et al.] // J. Oral Maxillofacial Surg. - 1996. - Vol. 24. - Suppl. 1. - P. 94.

288. ReconstrucTive techniques after middle third oncologic resections a report of 119 cases. Text. / Acero J.J., Guerra A.B., Ochandiano S., et al // J. Cranio-Maxillofacial Surg. -2002. - Vol. 30, №. 1. - P. 286.

289. Robertson, G.A. Comparison between Sternum and Rib in Osteomyocutaneous Reconstruction of Major Mandibular Defects Text. / G.A. Robertson, M.A. Fhil //Ann. Plast. Surg. 1986. - Vol. 17, № 5. - P. 421-433.

290. Robinson, D.W. Microsurgical transfer of the dorsalis pedis neurovascular island flap Text. / D.W. Robinson // Br. J. Plast. Surg. 1976. - Vol. 29, № 3. - P. 209-213.

291. Rosen, I.B. Comparison of reconstructive methods used following ablative head and neck operations Text. / I.B. Rosen, I.A. Palmer, G.A. Knutson // Can. J. Surg. 1980. - Vol.27, № 1. - P. 45-58.

292. Samman, N. Functional reconstruction of the Jaws: new concepts Text. / N. Samman, L.K. Cheung, H. Tideman//Ann. R. Australas Coll. Dent. Surg. 1996. -Vol. 13, №4.-P. 184-192.

293. Schultz-Coulon HJ. Pleomorphic giant adenomas of the parotid gland Text. // Laryngorhinootologie. 1989. - Vol. 68, №8. - P. 445-449.

294. Shilov, B. Préfabrication of free flaps on a base of fascia Text. / B. Shilov, N. Milanov, J. Cannedy // Eur. J. Plast. Surg. 1994. - № 4. - P. 193-197.

295. Siemssen, I.D. Immediate Reconstruction of a Resected Segment of the Lower Jaw Using a Compound Flap of Clavicle and Sternomastoid Muscle Text. / I.D. Siemssen, B. Kirkby, O'Connor // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - P. 724-735.

296. Siemssen, S.O. Temporomandibular arthroplasty by transfer of the sternoclaviclular joint a muscle pedicle Text. / S.O. Siemssen // Br. J. Plast. Surg. — 1982.-Vol. 35, №3,-P. 225-228.

297. Strasnick, B. Reconstruction of Full Thickness Cheek Defects with Combined Cervicopectoral and Pectoralis Major Myocutaneous Flaps Text. / B. Strasnick, T. Calcaterra // Laryngoscope. - 1989. - Vol. 99, № 7. - P. 757-760.

298. Stratoudakis, C.A. Principles of bone transplantation Text. / C.A. Stratoudakis. Philadelphia [et al.], 1997. - P. 39-46.

299. Surgical treatment for primary esophageal cancer developing after pharyngolaryngectomy for head and neck cancer Text. / K. Sun [et al.] // Surgery. -1997.-Vol. 122, № l.-P. 15-19.

300. Swartz, W.M. The Osteocutaneous Scapular Flap for Mandibular and Maxillary Reconstruction Text. / W.M. Swartz, J.C. Banis, E.D. Newton // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - Vol. 77, № 4. - P. 530-545.

301. Taylor, G.I. The anatomy of several free flap donor sites Text. / G.I. Taylor, R.K. Daniel // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - Vol. 56, № 3. - P. 243-253.

302. Taylor, G.I. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques Text. / G.I. Taylor, G.D. Miller, F. J. Ham//Plast. Reconstr. Surg. 1975. - Vol. 56, № 5. - P. 533-544.

303. Technical refinements in surgical treatment of benign parotid Tumours Text. /A. Bozzetti, F. Biglioli, G.Salvato, RJBrusati//J. Cranio-Maxillofacial Surg. 1999. - Vol. 27, №. 5.-P. 289-293.

304. The through-and-through oromandibular defect: rationale for aggressive reconstruction Text. / J.B. Boyd, S. Morris, I.B. Rosen [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - Vol. 93. - P. 44 - 53.

305. Total cheek reconstruction with subscapular system flaps Text. /T. Kaneko, H. Ogato, T. Kishi [et al.] //Transaction of the 11-th congress oflPRAS. Jokohama, 1995.-P. 547.

306. Tuminelli, F.J. The use of vascularized bone grafts in osseointegration. A clinical report Text. / F.J. Tuminelli // J. Prostthet. Dent. 1989. - Vol. 62, № 4. - P. 371-375.

307. Tumors of the mandible. Justification of a second reconstruction after recurrence on the first revascularized bone graft Text. / M.A. Germain, B. Luboinski, M. Julieron [et al.] // Chirurgie. 1994. - Vol. 120, № 5. - P. 234 - 238.

308. Vuhan, J. Transcranial operation and free muscle flap Text. / J. Vuhan, H. Lehtonen // Joint Ann. Meeting Plast. Surg. Innsbruck, 1995. - P. 68.

309. Vyrupaev, S.V. Mandible reconstruction with osteomuscular flaps Text. / S.V. Vyrupaev // J. Cranio-Maxillofacial Surg. 1998. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P. 205.

310. Vyrupaev, S.V. Reconstruction of extensive defects of the mandible body after treatment ofT4 oral cavity cancer Text. / S.V. Vyrupaev // Oral Diseas. 1997. -Vol. 3.- Suppl. 2.-P. 66.

311. Vyrupaev, S.V. Reconstruction of extensive defects of the mandible body after treatment of T4 oral cavity cancer: Proceed. 5th Inter. Congr. On Oral Cancer, Sept. 1997. London, UK Text. / S.V. Vyrupaev // Oral Oncology. Vol. 5.-P. 189-190.

312. Vyrupaev, S.V. The osteomuscular flaps in mandible reconstruction: Abstr. 6th Intern. Congr. On Oral Cancer, 1999. New Delhi, India Text. / S.V. Vyrupaev // Oral Diseas 1999. - Vol. 4. - suppl. 3. - P. 73.

313. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation Text. / D.T. Wade/ / Oxford University Press, 1992. 256 p.

314. Wei, F.C. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular defects Text. / F.C. Wei //Plast. Reconstr. Surg. 1994. - № 93. - P. 296.

315. Yaremchuk M.I. Vascularized bone grafts for maxillofacial reconstruction //Clin. Plast. Surg. 1986.-Vol. 16.-№ l.-p. 29-40.

316. Musculocutaneous flaps for reconstruction of large groin defects after tumor resection. Text. / T. Yoshida, T. Sugihara, H. Minakawa, I. Kokubu // Transaction of the 11-th congress oflPRAS, Yokohama, Japan.- 1995.- P. 521.

317. Zhuang, F. A folded platysma musculo-cutaneous flap for the reconstruction of temporomandibular joint Text. / F. Zhuang // Zhuanghua Zheng Hing Shao Shang WaiKeZaZhi.- 1993.-Vol. 9, № l.-P. 9-11.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи

Автореферат диссертации по медицине на тему Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи

Оглавление диссертации Вырупаев, Сергей Викторович :: 2005 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вырупаев, Сергей Викторович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеи"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Вырупаев, Сергей Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций