Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Реабилитация больных в онкологии (обоснование, подходы и результаты)

На правах рукописи

САЛАТУН Александр Николаевич

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОНКОЛОГИИ

(обоснование, подходы и результаты)

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и Челябинской областной больнице

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Пухов А.Г.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Ганцев Ш.Х.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Демидов С.М.

Кандидат медицинских наук Лукманов В.И.

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «<У» « Ul*C^t-Uf » 2002 г. в <([% часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Башкирском государственном медицинском университете, по адресу: 450000,У фа, ул. Ленина.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «<?-3 » i^t-tXW 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Рахматудлина И.Р.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во исполнение Протокола совещания Председателя Правительства Российской Федерации от 22 февраля 1997 года № ВЧ - П 22- П 12-7 «О деятельности Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН» была подготовлена федеральная программа «Онкология», в которой говорилось, что прямые экономические потери от злокачественных новообразований в России в 1998 году составили 30,3 млрд. руб., косвенные - 90,9 млрд. руб. По прогнозам экспертов к 2008 году суммарные потери от злокачественных новообразований возрастет до 171,2 .млрд. рублей, из которых прямая стоимость «груза болезни» составят 42,8 рублей, непрямая - 128,4 рублей. В федеральной программе отмечено, что в России «практически отсутствует система организации восстановительного лечения больных онкологического профиля». Несмотря на столь неутешительную ситуацию в России, которая констатируется в программе, ученые и практикующие врачи продолжают свои исследования по разделу реабилитации в онкологии, и не без успеха. Так, высокорезультативно осуществляется реабилитация онкологических больных в Онкологическом Научном Центре РАМН (Давыдов М.И. и соавт., 2002;), Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (Чиссов В.И. и соавт., 2001), Ростовском НИИ онкологии (Сидоренко Ю.С. и соавт.,2001), Казанском онкологическом центре (Хасанов Р.Ш.,2000), Челябинском онкологическом диспансере (Важенин A.B., 2001). Последние годы ознаменовались защитой ряда диссертационных исследований, имеющих важное научно-практическое значение в вопросах реабилитации онкологических больных (Афанасьев СЛ., 1998; Вырупаев СВ., 1999; Пухов А.Г.,2001; Рейгенбах НЕ.,2001; С.А. Василь-евД002 и др.). В России ежегодно более 120 тысяч человек признаются инвалидами по онкологическому заболеванию, что в пересчете на 100000 населения составляет примерно 85. Удельный вес в структуре инвалидности по всем причинам составляет около 10 %. Инвалидность I группы имеют почти 34 % больных, П-62%, Ш - 4% пациентов (В.И. Чиссов и соавт.,1998).

В настоящее время хирургами, травматологами, акушер-гинекологами, эндоскопистами и врачами других специальностей разработаны и внедрены в

повседневную практику новейшие высокотехнологичные методы реабилитации и лечения различных групп больных, что способствует значительному развитию научно-технического прогресса, и прежде всего в вопросах реабилитации больных. В данной ситуации следует признать, что вопросы реабилитации онкологических больных являются весьма актуальными и требуют своего решения, а самое главное, что на сегодня имеются реальные условия использования сложных и высокотехнологических хирургических методов, таких как микрохирургические, пластические и реконструктивные.

Суммируя вышесказанное, можно констатировать, что вопросы реабилитации онкологических больных и инвалидов в результате онкологических заболеваний приобретают в настоящее время особую актуальность и требуют своего решения на основе современных хирургических технологий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование и улучшение результатов реабилитации онкологических больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На примере крупного промышленного региона провести экономическое обоснование необходимости реабилитации онкологических и других больных, нуждающихся в хирургических методах реабилитации.

2. На основании данных регионального канцеррегистра обосновать необходимость медицинской реабилитации, показать пути и способы хирургической реабилитации онкологических больных.

3. Разработать алгоритм «Реабилитация в онкологии».

4. Оценить результаты клинического использования микрохирургических технологий в комплексном лечении и реабилитации онкологических больных (на примере новообразований головы и шеи).

5. Внедрить новые хирургические технологии и оценить их результативность при реабилитации больных в онкологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• На примере крупного промышленного региона проведено экономическое обоснование необходимости реабилитации онкологических и других больных, нуждающихся в хирургических методах реабилитации.

• На основании данных регионального канцеррегистра обоснована необходимость медицинской реабилитации, показаны пути и способы хирургической реабилитации онкологических больных.

• Разработан алгоритм «Реабилитация в онкологии».

» Оценены результаты клишгческого использования микрохирургических технологий в комплексном лечении и реабилитации онкологических больных.

• Внедрены новые хирургические технологии и оценены их результаты при реабилитации больных в онкологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании данных регионального канцеррегистра и экономических исследований обоснована необходимость медицинской реабилитации, показаны реальные и доступные пути, а также способы хирургической реабилитации онкологических больных.

Разработан легко воспроизводимый и удобный для практического использования алгоритм «Реабилитация в онкологи».

Оценены результаты практического использования микрохирургических технологий в комплексном лечении и реабилитации онкологических больных, определены показания для их применения.

Внедрены в практическую деятельность новые хирургические технологии и оценены их результаты при реабилитации больных в онкологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования доложены на заседании проблемной комиссии «Онкология» (2001), ученого совета Башкирского государственного медицинского университета (2002), VI научной сессии ассоциации онко-

логов РБ (2002), IX Республиканской конференции онкологов (Казань ,2002), в завершенном виде диссертация прошла апробацию с участием сотрудников кафедр онкологии и хирургии Башкирского государственного медицинского университета, Челябинской областной клинической больницы, Башкирского республиканского онкологического центра (2002).

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации внедрены в практику центра реконструктивной, пластической и эстетической хирургии Челябинской областной клинической больницы, Башкирского республиканского онкологического центра, учебный процесс кафедры онкологии Башкирского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Обоснование (медицинское и экономическое) необходимости реабилитационных мероприятий в онкологии.

2.Алгоритм «Реабилитация в онкологии».

3.Результаты клинического использования микрохирургических технологий в комплексном лечении и реабилитации онкологических больных с новообразованиями головы и шеи.

4.Новые хирургические технологии и их результативность при реабилитации больных в онкологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 124 стр. прингированного текста (Times New Roman), иллюстрированного 21 рисунками и 5 таблицами, содержит 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 103 отечественных и 99 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в центре реконструктивной, пластической и эстетической хирургии Челябинской областной клинической больницы, в Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

Диссертация является фрагментом научных исследований, проводимых совместно в онкологических центрах Башкортостана (гл. врач канд. мед. наук В.Н. Ручкин), Челябинской области (гл. врач профессор A.B. Важенин), отделении реконструктивной, пластической и эстетической хирургии Челябинской областной больницы (рук. дс:сгср мед. паук А.Г. Пухсз) и входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета.

Ранее было установлено, что в республике Башкортостан (РБ) и Челябинской области (ЧО) прирост заболеваемости раком за 40 лет составил почти 200% (А.Г. Пухов, 2001; П.Е. Рейтенбах, 2001).0пределено, что за последние 20 лет в РБ наблюдался наибольший прирост при раке полости рта (160%), молочной железы (135%), толстой кишки (125%), легкого (56%), кожи (40%), гортани (32%). В этих же исследованиях установлено, что около 20 % пациентов, находящихся на учете в онкологическом БМСЭ и 15 % больных хирургического профиля, могут быть подвергнуты оперативному лечению (с использованием методов пластической и реконструктивной хирургии) с целью повышения их медико-социальной адаптации.

Для решения первой поставленной нами задачи использовалась «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденная Министром здравоохранения Российской Федерации Ю.Л. Шевченко и Президентом Российской академии медицинских наук В .И. Покровским от 10.11.1999 г.

Расчет стоимости «койко-дня" производился по формуле

Ск/д = Зтк/д + Нзк/д + Мк/д + Пк/д + Ик/д + Ок/д + Скк/д, где Зтк/д - затраты на оплату труда по сложной медицинской услуге; Нзк/д -начисления на оплату труда; Мк/д - затраты на медикаменты; Пк/д - расходы на питание; Ик/д - расходы на мягкий инвентарь; Ок/д - износ оборудования; Скк/д - косвенные расходы. Анализ проводился по ценам в руб. на конец 2001 года.

Стоимость «койко-дня», вычисленная по вышеприведенной формуле, для от-

деления реконструктивной хирургии (где имеются все условия для полноценной реабилитации онкологических больных) составила 232 руб. Средняя продолжительность лечения пациентов в отделении реконструктивной хирургии составляет 21 дней. Таким образом, затраты на лечение одного больного составляют 4873 руб.

По данным Главного управления социальной защиты и пенсионного обеспечения Челябинской области численность инвалидов до пенсионного возраста (без учета детей— инвалидов), проживающих на территории области составляет 116753 человека. Из них инвалидов первой группы - 12591, второй группы -64214, третьей группы - 39948. Из этого числа онкологические больные составляют почти 50%. Общие финансовые потребности по предоставлению льгот в соответствии с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» составляют по Челябинской области 3223,141 млн. руб.

Затраты на одного инвалида первой группы составляют 39927 руб. в год, на инвалида второй группы - 29945 руб. и на инвалида третьей группы 19963 руб. в среднем. При выборе льгот, предусмотренных законом, мы учитывали специфику пациентов, которые могут лечиться средствами реконструктивной и пластической хирургии. Принимались во внимание следующие разделы: медицинское обслуживание инвалидов (ст.13), обеспечение инвалидов жилыми помещениями с учетом льгот (ст. 17), социально-бытовое обслуживание инвалидов (ст.28), санаторно-курортное обеспечение (ст. 29), транспортное обслуживание (ст. 30).

Таким образом, если в ходе медицинской реабилитации происходит перевод инвалида из второй группы в третью, экономится 9982 рубля в год. При снятии Ш группы инвалидности экономия составляет 19963 рубля в год на одного человека. При снятии П группы инвалидности, со снятием с учета в бюро МСЭ экономится 29945 руб.

Как было указано выше, около 20% инвалидов онкологического профиля и 15% хирургического профиля, состоящих на учете в БМСЭ, могут быть подвергнуты медицинской реабилитации методами реконструктивной и пластической хирургии. Основное количество - это инвалиды П и Ш групп. Инвалиды первой группы не участвовали в исследовании в виду малой численности.

Общее количество инвалидов П и Ш групп в Челябинской области состав-

ляет 104162 человека. Могут быть подвергнуты медицинской реабилитации 15624 инвалида хирургического и онкологического профиля. Применив методику определения классов медико-социальной адаптации (А.Г.Пухов,2001), 34% (5318 инвалидов) этой группы могут быть реабилитированы со сменой П группы инвалидности на Ш, 2% (319 инвалидов второй группы) — со снятием с учета в БМСЭ и 64% (9987 инвалидов третьей группы)— со снятием с учета в БМСЭ. Затраты на лечение составят по нашим расчетам 76135,752 тыс. рублей или 2 млн. 537 тыс. 858 долларов США

Экономия при реабилитации инвалидов со сменой П группы инвалидности на третью составит (53084,276 - 25914,614). с учетом лечения — 27169,662 тыс. руб. При снятии с учета инвалидов второй группы экономия (9552,455 -1554,487) с учетом лечения может составить 7997,968 тыс. руб. При снятии с учета инвалида третьей группы экономия (199370,481 - 48666,651) с учетом стоимости лечения составит 150703,830 тыс. рублей.

Общая экономия при медицинской реабилитации инвалидов методами реконструктивной, пластической хирургии может составить сумму в размере 185871,460 тыс. рублей или 6 млн. 195 тыс. 715 долларов США.

Экономическая эффективность, подсчитанная нами как отношение экономического эффекта к затратам на реабилитацию, составит около 2,5 раз. То есть, на каждый вложенный доллар отдача будет в 2,5 доллара. Полученный факт подчеркивает экономическую целесообразность проведения реабилитационных мероприятий среди различных групп пациентов, в том числе и онкологических.

Нами проанализированы затраты на лечение онкологических больных по данным Башкирского онкологического диспансера за последние годы. В 1995 году было пролечено 7906 онкологических больных, при этом на них потрачено 35563 руб. В среднем на одного больного— 4498 руб. В 1997 году на лечение 8339 больных было потрачено 29589 руб. На одного больного сумма составила - 3548 руб. В 2000 году расклад оказался следующим: было пролечено 9364 больных, при этом затрачено 67162 руб. На одного больного пришлось 7172 руб. Эти данные свидетельствуют о достаточной дороговизне лечения онколо-

гических больных, в тоже время и о росте расходной части бюджета за последние годы за счет изменения ценовой политики государства, использования высокотехнологичных методов лечения и реабилитации в онкологии.

В проведенных ранее работах (П.Е. Рейтенбах, 2001) было установлено, что в РБ, как и в других регионах отмечается рост числа больных раком, выявлены локализации, при которых отмечается значительный рост заболеваемости, показана запущенность и накопление онкологического контингента. В тоже время имеются и другие данные, которые необходимо оценить при обосновании реабилитации в онкологии. П.Е.Рейтенбахом (2001) были установлено, что наиболее перспективными локализациями в плане реабилитации являются молочная железа, толстая кишка, кожа, новообразования области головы и шеи, кости и мягкие ткани. Продолжая исследование в этом направлении, нами проведен сравнительный анализ числа случаев рака за последние годы по ряду локализаций (табл. 1).

Таблица 1

Число случаев рака по годам при ряде локализаций рака

№ Локализация опухоли 1993 2001 Процент прироста

1. Молочная железа 722 1263 75

2. Толстая кишка 359 769 114

3. Кожа 264 393 48

4. Гортань 107 209 95

5. Губа 76 114 50

6. Мягкие ткани 72 96 33

7. Кости 53 104 96

8. Язык 37 52 41

9. Глаза 20 27 35

10. Половой член 5 6 0,2

Представленные данные демонстрируют, что число больных имеет достаточный диапазон колебаний, отмечен многократный рост числа больных при ряде локализаций (молочная железа, толстая кишка, гортань и др.).

Характер проведенного лечения больным представлен в табл. 2.

Таблица 2

Характер лечения онкологических больных в сравнительном аспекте по годам

Годы Хирургическое лечение Лучевое лечение Лекарственное лечение Комбинированное лечение Химиолу-чевое лечение Всего

1980 1475 1527 752 681 18 4453

1990 1734 879 546 1145 44 4348

2000 1782 1370 1145 356 256 4909

Из данных таблицы 2 обращает на себя внимание рост числа больных, получивших специальные методы лечения, на протяжении 20 лет хирургические методы лечения рака неуклонно являются ведущими.

Рак молочной железы имеет большую социальную значимость, отмечается значительный рост заболеваемости, при этом заболевании имеются реальные возможности эстетической реабилитации с хорошими результатами.

Характер методов лечения рака молочной железы отражен в табл. 3.

Таблица 3

Характер методов лечения больных раком молочной железы в сравнении по годам

№ Характер лечения и объем операций 1993 2001 % прироста

Хирургическое лечение (ХЛ) 250 247 -1,2

Мастэктомия 393 345 -13

1. СЗ о. 1) Радикальная резекция молочной железы 13 45 246

- О Широкая секторальная резекция молочной железы 23 69 200

2. ХЛ+лучевая терапия (ЛТ) или ХЛ+полихимиотерапия(ПХТ) 286 537 87

3. ХЛ+ЛТ+ПХТ 35 153 337

4. ЛТ+ПХТ+гормонотерапия 62 65 4,8

5. Симптоматическая терапия 45 163 262

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии, возраста больной, морфогенеза опухоли. При распространенных формах предпочтение отдается комбинированным методам, при ранних формах - органосохраняющим методам лечения. Данные таблицы 3 демонстрируют неоднозначность в подходах при выборе методов лечения. Безусловно, широкое использование органосо-храняющих операций при раке молочной железы один из путей адекватной реабилитации больных, причем не только эстетической, но и социальной.

Характер методов лечения рака толстой кишки на протяжении последних лет претерпел изменения (табл. 4).

Таблица 4

Характер методов лечения больных раком толстой кишки

в сравнении по годам

№ Характер, методы лечения и операции 1993 2001 % прироста

1. Радикальное лечение 192 498 159

2. Паллиативное лечение 121 176 45

3. Гемиколэкгомия 25 59 136

4. Резекция ободочной кишки 19 56 194

5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 54 50 -7,5

б. Брюшно-анальная резекция прямой кишки 36 91 152

7. Операция Гаргмана 27 20 -26

8. Кишечные свищи и обходные анастомозы 116 47 -60

Анализ данных, представленных в табл.4 показывает, что отмечается рост радикальных операций, органосохраняющих и функционально щадящих вмешательств, а также снижение числа сгомированных больных. Тем не менее, запущенность при колоректальном раке не имеет тенденции к снижению, чем и объясняется достаточно высокий уровень паллиативных хирургических вмешательств.

При анализе в ретроспективном плане характера хирургических операций при новообразованиях головы и шеи отмечается возросшая хирургическая активность, особенно при раке гортани, дна полости рта, щитовидной железы. Число ларингэктомий увеличилось в 2 раза, резекция дна полости рта в 4 раза,

количество же ге.миглоссэктомий уменьшилось. Таким образом, в настоящее время возрастает процент органосохраняющих и функционально-щадящих операций при новообразованиях головы и шеи, что повышает возможности реабилитации этого тяжелого контингента больных.

К разработке алгоритма «Реабилитация в онкологии» (РвО) подтолкнуло следующее:

• Необходимость систематизации материала и определение наиболее важных признаков формирующих понятие «Реабилитация в онкологии»

• Обобщение признаков и формирование наиболее приоритетных направлений реабилитации в онкологии

• Потребность в прогнозировании и оценки перспектив реабилитационных мероприятий

• Необходимость объективной оценки экономических затрат и возможной прибыли при реабилитации в онкологической клинике.

Приведенные данные не претендуют на полноту оценки, однако этого вполне достаточно для мотивации проводимого исследования и создания алгоритма.

В обобщенном виде алгоритм РвО можно представить так - экспертиза контингента - реабилитация - монпторирование.

ЭКСПЕРТИЗА

Цель — выявление больных, нуждающихся в различных видах реабилитации (медицинской, психологической, социальной, трудовой и т.д.), прогноз и обоснование методов реабилитации.

Инструмент экспертизы - клинико-инструментальные и лабораторные исследования.

Оценка степени утраты функции, эстетики и качества жизни - качественная и количественная (КМСА, шкала Карновского и др.).

Подходы и сроки медицинской реабилитации - одноэтапная или многоэтапная, хирургическая или консервативная и т.п.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Цель— максимальное восстановление здоровья и трудоспособности онкологического больного.

Методы медицинской реабилитации - хирургические, в том числе микрохирургические методы, ортопедические, лучевые, лекарственные, психотерапевтические и др.

Подход к медицинской реабилитации - одноэтапный или многоэтапный.

Оценка результатов - качественная или количественная оценка (перевод из группы, снятие инвалидности, МСК и др.).

МОНИТОРИНГ

Цель — динамическое наблюдение, выявление функциональных, эстетических отклонений, рецидива злокачественной опухоли и определение дальнейшей тактики лечения и реабилитации больных.

Оценка результатов, мониторирование и база данных — клинико-инструментальные и лабораторные данные, автоматизированный региональный канцеррегистр.

Тактика лечения, реабилитации и мониторинга - лечение и реабилитация в онкологическом, общесоматическом и др. медицинских учреждениях, хосписе, наблюдение, снятие с учета.

Оценка результатов - качественная или количественная оценка (перевод из группы, снятие или «усиление» инвалидности, МСК, прогрессировать рака, генерализация и др.).

При выполнении клинической части диссертации, которая выполнялось на базе Челябинской областной больницы, было сформировано две группы.

В первой ведущим хирургическим методом лечения и реабилитации онкологических больных было оперативное лечение с использованием микрохирургической техники.

Нами использовались напольные микроскопы немецкой фирмы "OPTON", бинокулярная оптическая головка MIO, фирмы «KARL ZESS» с функцией ZOOM. Увеличение в пределах х4-х12. Фокусное расстояние объектива от 100

до 250 мм. В некоторых случаях присоединялся монокуляр для операционной сестры. Два основных источника света фирмы «TUNGSRAM», дополнительный источник подведен для освещения операционного поля при помощи волоконной оптики. Управление перемещением оптической головки в горизонтальной плоскости, функция ZOOM, изменение увеличения и наведения на резкость производилось с использованием напольного блока управления ногой, что значительно упрощает контроль за операционным полем.

Использовались микрохирургические наборы инструментов немецких фирм «MARTIN» «LAIBINGER» «ESCULAP», а так лее «ЦЕЛИТА» Казанского инструментального завода.

Для сосудистого шва, при наложении анастомозов, использовался атравмати-ческий шовный материал фирм «SHARPOINT» 8/0, 9/0, 10/0 с колющей иглой. Использовался узловой шов, как минимально сужающий диаметр сосуда при сшивании. Д ля сшивания нервов использовался эпипериневральный шов.

Группа включает опыт хирургической лечения и реабилитации 102 больных с новообразованиями головы и шеи, у которых в процессе лечения использовались микрохирургические технологии. Возраст больных колебался от 18 до 68 лет, средний возраст составил - 54+6 лет. У всех больных имелись признаки местного распространения опухоли, что соответствовало по критерию Tumor - Т 4, в связи с чем, при традиционном хирургическом подходе лечение больных требовало ряда последовательных операций. Благодаря микрохирургической технологии лечение и восстановительный этап осуществлялись симультанно. В основную группу не вошли больные с генерализованными формами рака. Опухоли у этих больных локализовались в области нижней челюсти у 33, лобно-теменной и височной области у 30, в затылочной и позадиушной у 19, области нижней губы vil, области носа у 6, шейного отдела пищевода у 3. По морфологической структуре опухоли характеризовались так - шюскоклеточный рак кожи был у 67 человек, базатьно-клеточный рак выявлен у 26, злокачественная невролеммома у 7, меланома кожи у 2. Большинство больных ранее лечилось у онкологов, из них 74 были подвергнуты лучевой терапии, 8 - оперированы, 16 — проведена комбинированная терапия.

В нашем материале наибольшую группу составили больные с новообразо-

ваниями нижней челюсти. Им в качестве пластического материала были использованы фрагмент малоберцовой кости (13 случаев), лоскут наружного края лопатки (12), наружный край лопатки в сочетании с торако-дорзальным лоскутом или лоскутом широкой мышцы спины (8), лучевой лоскут (2 набл.).

В целом, на восстановительном этапе, нами были использованы следующие виды лоскутов — лоскут передней зубчатой мышцы (29 случаев), торако-дорзальный лоскут (16), мышечный лоскут в сочетании с костным аллотранс-плангатом (14), наружный край лопатки (13), фрагмент малоберцовой кости (13), лоскут тыла стопы (6), лучевой лоскут (2), большой сальник (2).

Чаще операции нами выполнялись двухбригадным методом. Первая — выполняла иссечение или экстирпацию опухоли по онкологическим принципам, а вторая — производила забор пластического материала и готовила его к реплантации. На заключительном этапе (восстановительном) для реваскуляри-зации нами довольно часто использовались наружная сонная артерия или ее ветви, реже сосудистые анастомозы накладывались с височными артериями

Приживление лоскутов наблюдалось у 98 пациентов, у 7 выполнены повторные хирургические вмешательства в связи с нарушением кровообращения в трансплантанте (гематома, перегиб сосудов). Из общего числа больных умерло двое. Причины смерти были связаны с прогрессированием основного заболевания.

Отдаленные результаты удалось изучить у 83 человек. В течение первого года были живы 71 (86,6%), в течение 3 лет - 59 (71,9%), свыше 5 лет - 42 (51,2%) человека. Анализ отдаленных результатов убедительно демонстрирует высокую эффективность использования микрохирургической технологии у больных с новообразованиями области головы и шеи и местными осложнениями лучевой терапии после ранее проведенных курсов облучения. Нами достигнута высокая степень хирургической реабилитации больных, повышение качества их жизни при том, что ранее эти пациенты относились к группе инкурабельных.

Во второй основной группе с целью реабилитации использовались общехирургические приемы.

Показаниями для выполнения различных пластических операций у онкологических больных были:

1. Пос™астэктомический синдром;

2. Свшци (кишечные, бронхиальные, мочевые, лигатурные и др.);

3. Болезни оперированных органов (желудка и др.), стеноз соустий (шпце-водно-кишечный, межбронхиальный, билиодегестивный и др.), спаечная болезнь, инородные тела и др.;

4. Келоидные рубцы с нарушением эстетики и функции конечностей;

5. Порочные и дефектные культи конечностей;

6. Лучевые язвы и другие последствия облучения;

7. Обширные дефекты мягких тканей, грыжи, в том числе пэраколосто-мические;

8. Атрофии, парезы и параличи, связанные с денервацией и деваскуляриза-ций анатомической зоны;

9. Патологические переломы костей, поражение позвоночника;

10. Микропения, отсутствие фаллоса;

11. Беспалая кисть и ряд других патологических состояний.

В настоящем исследовании мы приводим данные лишь по некоторым патологическим состояниям (постмастэктомический синдром, дефекты свода черепа, микропения).

Нами проведена на основе хирургических технологий реабилитация 70 пациенток с постмастэктомическим синдромом. Эти больные были оперированы через 2 и более лет, когда имелась убежденность в отсутствии прогрессии болезни. Технически реабилитация проводилась в несколько этапов:

1. этап — реконструктивная пластика молочной псевдожелезы с использованием ротированного торакодорзального лоскута;

2. этап— протезирование псевдожелезы силиконовыми протезами после приживления лоскута;

3. этап - формирование ареолярной области путем использования татуажа или пересадки кожи малых половых губ.

В некоторых случаях возникала необходимость привести в соответствие размеры сформированной и здоровой молочной железы. В этой ситуации приходилось уменьшать или увеличивать здоровую молочную железу. Для увели-

чения размера железы у 8 пациенток использовали силиконовые протезы, а у 15 больных для уменьшения выполнялась вертикальная редукционная маммопла-стика по М. Ье]оиг. С целью коррекции сформированной псевдожелезы у 38 пациенток была проведена дополнительная пластика местными тканями.

В ходе хирургической реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом положительные результаты получены у 53 (76,47%) пациенток. Результаты признали неудовлетворительными 17 (23,53%) женщин. У трех из них произошел частичный некроз торакодорзального лоскута, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства, после которого образовались рубцовые деформации тканей оперированной области. В трех случаях отмечено инфицирование силиконового протеза, из-за чего произведено его удаление. На наш взгляд основной причиной этих осложнений явились выраженные изменения тканей, вызванные проведенной до- и послеоперационной лучевой терапией. В одном случае нам не удшюсь сформировать ареолярный комплекс. Остальные женщины, несмотря на то, что ближайший и отдаленный послеоперационные периоды протекали без осложнений, признали эстетический вид вновь сформированной железы неудовлетворительным.

Мы располагаем опытом хирургической реабилитации 23 пациентов с хроническим остеомиелитом костей мозгового черепа, возникшего вторично, в связи с проведенной лучевой терапией и 6, у которых этот патологический процесс был связан с опухолью мягких тканей свода черепа. Характер операций у этих больных определялся степенью поражения тканей, который варьировал от санации гаойного очага до пластического замещения всех подлежащих тканей. В наиболее сложных случаях нами с помощью компьютерной томографии выяснялся размер и форма дефекта свода черепа. В Челябинском биомедицинском центре в лаборатории консервации тканей нами заказывались максимально подходящие ал-лотрансплангангы (АТ). АТ подбирался из одноименной анатомической зоны черепа, с последующим замораживанием в течение 60 мин при температуре -70 град. С., с последующим хранением при температуре - 30 град.С. Во время операции АТ нами размораживался в теплом растворе антисептика и подгонялся под дефект свода черепа. Принципиальным моментом при выполнении пластической

операции являлось увеличение поверхности соприкосновения васкуляризованной мышцы и АТ, путем перфорирования кости сверлом диаметром 5 мм. Наш опыт свидетельствует, что одного отверстия достаточно на 1 см2. АТ фиксировался лавсановыми швами. Этих больных мы наблюдали до 3 лет. Необходимо отметить, что в целом, результаты нами признаны удовлетворительными. Рецидивов не наблюдалось, качество жизни у больных улучшилось.

Одним из серьезных последствий при лечении новообразований полового члена является микропения. Это состояние оказывает существенное влияние на качество жизни и требует по возможности реабилитационных мероприятий.

Нами (Пухов А.Г. с соавт., 2000) предложена операция удлинение полового члена за счет лоскута, выкраимого инвертированными Ц-У- разрезами в области между лобком и мошонкой. Для ослабления натяжения тканей выполняются послабляющие разрезы, идущие под утлом 45 град, от конца инвертированного и-образнош разреза в направлении к краю мошонки. Часть кожного лоскута из области лобка используется для удлинения дорсальной части полового члена, а часть лоскута кожи мошонки - для вентральной части. Волосяной покров в области лобковой кожи легко удаляется при помощи электроэпиляции через 3^ месяца. Результат операции во многом зависит от анатомических различий связки, поддерживающей половой член. В тех случаях, когда связка достаточно развита, ее полное освобождение позволяет иногда достигать увеличения более 5 см.

Нами оперировано 50 пациентов с микропенией, из них положительные результаты лечения отмечены более чем у 85% больных. У больных, которые первично оперированы по поводу новообразований полового члена, число неудовлетворительных результатов более значительно. Это позволяет более четко очертить крут показаний для различных пластических вмешательств при микропении. На наш взгляд, при раке полового члена предпочтение должно отдаваться технологиям с микрохирургической техникой.

Таким образом, применение современных высокотехнологических хирургических методов позволяет добиться достаточно высокого процента положительных результатов при реабилитации онкологических больных, улучшить качество их жизни, возвратить их к трудовой деятельности.

ВЫВОДЫ

1. На примере крупных промышленных регионов России установлена экономическая целесообразность медицинской реабилитации онкологических и других больных на основе хирургических технологий. По полученным данным общая экономия при медицинской реабилитации инвалидов и больных хирургическими методами может составить сумму в размере 185871,460 тыс. рублей или 6 млн. 195 тыс. 715 долларов США (по данным 2001 года), а экономическая эффективность — 2,5 . То есть, на каждый вложенный доллар отдача будет в 2,5 доллара.

2. На основании данных канцеррегистра РБ установлен рост числа больных некоторыми локализациями - рак молочной железы, легкого, толстой кишки, области головы и шеи и др., что диктует необходимость внедрения методов одномоментной эстетической и функциональной реабилитации больных на основе современных технологий, а также более широкого внедрения отсроченных методов реабилитации пациентов с последствиями операций и методов специального лечения.

3. Алгоритм «Реабилитация в онкологии» позволяет систематизировать методические подходы при отборе, реабилитации и мониторировании онкологических больных. Алгоритм позволяет провести количественную оценку качества реабилитации, тем самым экономически оценить результаты проведенных восстановительных мероприятий у онкологических больных.

4. Микрохирургические технологии были использованы при лечении и одномоментной реабилитации у 102 пациентов с новообразованиями головы и шеи. Оценка ближайших и отдаленных результатов свидетельствует о целесообразности использования микрохирургических технологий в комплексном лечении и реабилитации онкологических больных.

5. Внедрение новых хирургических технологий при лечении постмастэк-томического синдрома, новообразований и воспалительных заболеваний свода черепа, микропении повышает эффективность лечения, одномоментной и отсроченной реабилитации тяжелого онкологического контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ситуационная оценка, в том числе с оценкой экономических затрат, возможного экономического эффекта является обязательным компонентом при планировании и реализации реабилитационных мероприятий в онкологии.

2. Алгоритм «Реабилитация в онкологии» обеспечивает обоснованность хирургических подходов при реабилитации в онкологии.

3. Микрохирургические технологии при лечении и реабилитации больных с новообразованиями области головы и шеи должны шире применяться у онкологических больных. Местпсраепрсстрапегпше опухоли не должны служить поводом для отказа от хирургического лечения.

4. При постмастэкгомическом синдроме, новообразованиях свода черепа, микропении для достижения эстетического результата, показаны хирургические методы реабилитации на основе современных технологий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 .Обоснование необходимости реабилитации больных в онкологии // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан - Вопросы теоретической и практической медицины, посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летшо студенческого научного общества БГМУ. - Уфа, 2002.-С.67 (соавт. Харипова Э.А.).

2. Оценка качества реабилитации онкологических больных // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан - Вопросы теоретической и практической медицины, посвященной 70 -летаю БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ. - Уфа, 2002.- С.68 (соавт. Харипова Э.А.).

3. Экономическая эффективность реабилитации онкологических больных на основе современных технологий// Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан - Вопросы теоретической и практической медицины, посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научно-

го общества БГМУ. - Уфа, 2002,- С.68-69 (соавт. Харипова Э.А.).

4. Реабилитация в онкологии // Электронный учебник «Онкология» допущенный к изданию департаментом образовательных учебных заведений и кадровой политики МЗ РФ, версия 1.2 . - Главный редактор академик РАМН В.И. Чиссов, шеф— редактор Ш.Х. Ганцев,- г. Самара, 2002.- 20 с.(соавт. Пухов А.Г., Рахматуллина И.Р.).

5. Экономический эффект реабилитации больных // Тюменский медицинский журнал.-2002.-№ 1.-С.З-4 (соавт. Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, И.Н. Артемьев, Э.А. Харипова).

6. Анализ и обоснование необходимости реабилитации больных в онкологии // Материалы IX Республиканской онкологической конференции,- Казань,2002.-С. 191-193 (соавт. И.Н. Артемьев, Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, Э.А. Харипова).

7. Экономическое обоснование реабилитации больных в хирургии и онкологии (на основе современных технологий) И Материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань,2002. — С. 237-240 (соавт. А.Г. Пухов, Ш.Х. Ганцев, И.Н. Артемьев, Э.А. Харипова).

8. Математические модели для количественной оценки эффективности реабилитации больных в торакальной онкологии // Материалы IX Республиканской онкологической конференции. - Казань, 2002.— С. 44-46 (соавт. Ш.Х. Ганцев, АЛ". Пухов, И.II. Артемьев, М.В. Танюкевич, Э.А. Харипова).

9. Оценка экономической эффективности реабилитации больных на основе современных технологий // Рукопись деп. в МГМА им. И.М. Сеченова, 2002, № Д 27021, от 14.03.02г. (соавт. Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, И.Н. Артемьев, Э.А. Харипова).

10. Микрохирургические методы в реабилитации больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи // Рукопись деп. в МГМА им. ИМ. Сеченова, 2002, № Д 27018, от 14.03.02г. (соавт. Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, И.Н. Артемьев).

11. Классификация и созданный на ее основе алгоритм «Реабилитация в онкологии» // Рукопись деп. в МГМА им. И.М. Сеченова, 2002, № Д 27020, от 14.03.02г. (соавт. Ш.Х. Ганцев, И.Н. Артемьев, Э.А. Харипова).

СЛЛЛТУН Александр Николаевич РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОНКОЛОГИИ

(обоснование, подходы и результаты)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2002

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

Подписано в печать 26.04.02 г. Формат 60x84/16. Бумага ксероксная. Условных печ. л. 1,3. Тираж 100. Заказ № 32.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51