Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации

005003298

Ванесян Анна Спартаковна

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации

14.01.12. - онкология

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2011

005003298

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Исмагилов Артур Халитович

Официальные оппонспты: доктор медицинских наук, профессор

Пухов Александр Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Малыгин Евгений Никитич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН».

Защита состоится «_»_года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.З.

Автореферат разослан «......»......................2011 г.

Ученый секретарь

Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы - одна из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей и занимает первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста в России (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002; Ганцев, Ш.Х., 2006). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни (Исмагилов А,X.,Сигал Е.И., 2004).

При центральной и медиальной локализации опухолей обязательным компонентом хирургического лечения является видеоторако-скопическая парастернальная лимфаденэктомия, которая в нашей клинике выполняется с 1995 г. Если при сочетании радикальных операций с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией решается вопрос об онкологической радикальности, то вопрос о психологической реабилитации больных может быть решен только путем освоения и внедрения в широкую клиническую практику онкопластических и реконструктивных операции молочной железы. Несмотря на множество методик онкопластических операций (Munhoz A.M. et al., 2008; Hoffmann J., Wall wiener D„ 2009; Clough K.B., Kaufman G.J., Nos С. et al., 2010), до сих пор не разработан алгоритм применения данных хирургических вмешательств при особенно проблемных локализациях опухоли (центральные и медиальные зоны). Ввиду ограничений в показаниях к онко-пластическим операциям, а также в связи с выбором пациентов, важной альтернативой восстановления формы молочной железы остаются одномоментные реконструктивно-пластические операции. Вопрос о влиянии реконструктивных операций на отдаленные результаты хирургического лечения и на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации до сих пор остается открытым. При сочетании одномоментной реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом с видеоторакоскопиечской парастернальной лимфаденэктомией, забор большого по объему лоскута возможен только при условии дополнительной васкуляризации последнего (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И. 2004). Однако, выбор оптимального сосуда-реципиента на основании in vivo исследований до сих пор не освещен в литературе.

Таким образом, возможность сочетания радикальных операций с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией и с одномоментной реконструкцией при раке молочной железы центральной и медиальной локализации требует изучения, как на ранних, так и на отдаленных сроках.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации путем широкого внедрения различных видов онкопластических и ре-

конструктивных операций.

Достижение поставленной цели предусматривает решение следующих задач:

1. Разработать алгоритм применения различных методик онко-пластических операций в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зонах молочной железы и соотношения объема резекции к исходному объему.

2. Провести сравнительный анализ диаметров внутренних грудных, торакодорсальных и глубоких нижних эпигастральных кровеносных сосудов in vivo и определить оптимальный сосуд-реципиент для дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

3. Оценить влияние онкопластических и реконструктивных операций на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.

4. Изучить влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации, сочетающей радикальную операцию, видеоторакоскопическую парастер-нальную лимфодиссекцию и одномоментную реконструктивную или онкопластическую операцию.

Разработана двухуровневая классификация онкопластических операций и алгоритм их применения при центральной и медиальной локализации опухоли.

Впервые проведено исследование влияния реконструктивных операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием опросника качества жизни MOS SF-36.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать алгоритм применения онкопластических операций в работе специализированных онкологических центров, в процесс последипломного обучения онкологов и пластических хирургов, а также для применения в научных исследованиях, с целью стандартизации оперативных вмешательств. Рекомендуется использовать видеоторако-скопически выделенные внутренние грудные сосуды для дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута, при реконструкции молочной железы у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и РОНЦ МЗ РУз, используются в

учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 9-ом Международном конгрессе по реконструктивной, пластической и эстетической хирургии молочной железы (Казань, 2009), 4-й Международной научно-практической конференции: Проблемные ситуации в пластической и реконструктивной хирургии (Киев, 2010), 2-й Центрально-азиатской конференции по пластической хирургии. Симпозиум ISAPS. (Ташкент, 2010), Международном онкологическом научно-образовательном форуме «0нкохирургия-2010» «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010), Объединенной конференции 10-го Международного конгресса «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» и 3-й Международной ежегодной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» (Санкт-Петербург, 2010), 1st World Congress on Controversies in Plastic Surgery and Dermatology" (Barcelona, 2010), Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы клинической онкологии (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Современная пластическая, эстетическая, реконструктивная хирургия и косметология молочной железы» (Ростов-на-Дону), 12-ом съезде онкологов Украины (Судак, 2011), 11-ом международном конгрессе «Очерки пластической хирургии» (Севастополь, 2011), II конгрессе онкологов Узбекистана (Ташкент, 2011) совместном заседании кафедры онкологии и хирургии и кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (Казань, 2011).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе, 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора. Автором лично выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов, изучена выживаемость в зависимости от проведенного хирургического лечения, даны рекомендации по тактике лечения.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 -«Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Положения, выносимые на защиту: 1. Онкопластические операции улучшают эстетические результаты классических органосохранных операций и позволяют расширить показания к ним при раке молочной железы с локализацией опухоли в центральной и медиальной зоне.

2. Внутренние грудные сосуды являются оптимальными сосудами-реципиентами для дополнительной васкуляризации ТЯАМ-лоскута при раке молочной железы центральной и медиальной локализации. 3. Онкопластические и одномоментные реконструктивные операции у больных, перенесших радикальные операции в сочетании с ви-деоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией по поводу рака молочной железы центральной и медиальной локализации, не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения и значительно улучшают качество жизни.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 77 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников, из них 155 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работу положен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 2101 больного с верифицированным раком молочной железы прооперированных в отделении маммологии Клинического онкологического диспансера Республики Татарстан с 1996 г. по 2011 г, которые были разделены на следующие группы:

Основная группа - 320 пациентов с раком молочной железы центральной и медиальной локализации, перенесших радикальные операции с одномоментной реконструкцией или онкопластическими операциями в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией (возраст колебался от 22 до 63 лет, в среднем составил 41,54±0,76);

1-я контрольная группа - 369 пациентов с раком молочной железы, локализованной в области наружных квадрантов, которым были выполнены радикальные операции с одномоментной реконструкцией или онкопластические операции (возраст колебался от 21 до 65 лет, в среднем составил 42,29±0,75);

2-я контрольная группа - 1412 пациентов с раком молочной железы центральной и медиальной локализации, которым выполнялась радикальная операция с видеоторакоскопической лимфодиссекцией (возраст колебался от 24 до 70 лет, в среднем составил 43,31±1,02).

Статистически достоверной разницы между средними возрастами пациентов всех исследуемых групп не выявлено (р>0,1), следова-

тельно, группы однородны по возрастному признаку.

Распределение больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию, по локализации опухоли и по стороне поражения приведено в таблице 1, из которой видно, что локализация опухоли по квадрантам и по стороне поражения однородная. При анализе сопутствующих заболеваний выявлено, что лидирующей сопутствующей патологией является гипертоническая болезнь (у 37,81% пациентов основной группы, у 43,9% пациентов первой контрольной группы и у 40,93% пациентов второй контрольной группы), что соответствует эпидемиологическим данным по РФ (Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др., 2001). Исследуемые группы были однородны по сопутствующим заболеваниям (р>0,1).

Таблица 1

Распределение больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию по локализации опухоли и по стороне поражения (абс./%) (р>0,1) _

Квадрант Реконструктивные и онкопластические операции с ВТСПЛАЭ Мастэктомия С ВТСПЛАЭ Всего

Справа Слева Справа Слева

Верхневнутренний 44 /30,99% 57 /32,02% 226 /33.53% 241 /32.66% 568 /32.79%

Нижневнутренний 13 /9,15% 16 /8,99% 56 /8.31% 61 /8,27% 146 /8,43%

Граница внутренних квадрантов 9 /6,34% 10 /5,62% 39 /5,8% 39 /5,28% 97 /5,6%

Центральный 14 /9,86% 16 /8,99% 55 /8,16% 66 /8,75% 151 /8,72%

Граница нижних квадрантов 12 /8,45% 14 /7.87% 54 /8,01% 61 /8,94%) 143 /8.26%

Граница верхних квадрантов 48 /33.8% 62 /34,83% 229 /33.98% 270 /36,59%) 609 /35,16%

Граница наружных квадрантов 1 /0,7% 2 /1,12% 1 /0,15% 0 4,00 /0,23%

Верхнее-наружный 1 /0,7% 0 10 /1,49% 0 11,00 /0.64%

Нижнее-наружный 0 1 /0,6% 2 /0,29% 0 3,00 /0,17%

Всего 142 /100% 178 /100% 674 /100% 738 /100% 1732 /100%

Распределение больных по стадии процесса у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации приведено в таблице 2, где показано, что у подавляющей части пациентов имеется рак молочной железы ранних стадий (у 73,75% пациентов основной группы и у 72,74% пациентов второй контрольной группы), что с одной

стороны объясняется повышением эффективности скрининг программ (Комарова Л.Е., Хасанов Р.Ш., Гамиров P.P., 2011), а с другой стороны тем фактом, что наличие IV стадии опухолевого процесса и инфильтра-тивных форм рака молочной железы является противопоказанием к выполнению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции.

Таблица 2

Распределение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации по стадиям процесса (р<0,1)

Количество больных в группах

Стадия TNM Радикальные операции с ВТСПЛАЗ Радикальные операции с ВТСПЛАЭ

и с одномоментно»

реконструкцией

Аос % Абс %

I T1N0M0 77 24,06 331 23,44

IIA T2N0M0 82 25,63 367 25,99

T1N1M0 23 7,19 114 8,1

Всего 105 32,81 481 34,07

ПБ 12N1M0 44 13,75 181 12,82

T3N0M0 10 3,13 34 2,41

Всего 54 16,88 215 15,23

T1N2M0 16 5 78 5,52

IIIA T2N2M0 35 10,94 167 11,83

T3N2M0 2 0,63 9 0,64

T3N1M0 1 0,31 4 0,28

Всего 54 16,88 258 18,27

T4N0M0 12 3,75 43 3,05

T4N1M0 17 5,31 67 4,75

T4N2M0 1 0,31 8 0,57

ШБ T4N3M0 0 0 3 0,21

T1N3M0 0 0 2 0,14

T2N3M0 1 0,31 1 0,07

T3N3M0 0 0 3 0,21

Всего 31 9,68 127 8,99

Всего 320 100 1412 100

Распределение больных по гистологической структуре опухоли у больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную

лимфаденэктомию было однородным (р>0,1), при этом подавляющим гистологическим типом в обеих группах был инфильтрирующий прото-ковый рак (51,25% в основной и 50,64% во второй контрольной группе).

С открытием в 1998 году в нашей клинике иммуногистохимиче-ской лаборатории, всем больным с верифицированным раком молочной железы стали определять следующие тканевые маркеры: рецепторы эстрогенов, рецепторы прогестерона и Нег-2/пеи (таблица 3). Распределение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации по уровню экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов а также гиперэкспрессии Нег-2/пеи было однородным (р>0,1).

' В отделении маммологии КОД МЗ РТ 1996-2011 гг. выполнено 689 онкопластических и одномоментных реконструктивных операции, из которых 236 (34,25%) онкогшастические и 453 (65,75%) одномоментные реконструктивные операции. В группе больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации без онкопластических и реконструктивных операций (вторая контрольная группа), доля органо-сохраняющих операций составляет 4,89%.

Таблица 3

Распределение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от уровня рецепторов эстрогена, прогестерона и гиперэкспрессии рецепторов Нег-2/пеи (р>0Д) "п_________. .,-. ^ л Котгче.етво больны

Рецепторный статус

Эстроген-рецептор негативный рак

Эстроген-рецептор позитивныйрак

ЭР+ (2-36) ЭР++ (4-66) ЭР+++ (7-96)

Количество больных в группах

Радикальные операции с ВТСГШАЭ и с одномоментной

реконструкцией

Абс. %

Радикальные

операции с ВТСПЛАЭ

117/320

Прогестерон-рецептор негативный рак

Прогестерон^ рецептор позитивный рак ПР+(2-Зб) ПР++(4-66) ПР+++(7-86)

Нег2/пеи негативный

рак__

Нег2/пеи позитивный

47/320 83/320 73/320

36.56

143/320

42/320 67/320 68/320

рак (+++)

264/320

56/320

14,69 25,94 22,81

44,69

"АоТ

523/1412

199/1412 375/1412 315/1412

625/1412

13,13 20,94 21.25

82.5

То

179/1412 302/1412 306/1412

37,04

14,09 26,56 22.31

44,26

1176/1412 236/1412

12,68 21,39 21,67

83,29

Т677Г

За исследуемый период выполнено 987 (69,9%) радикальных мастэктомий по Пейш и 356 (25,21%) радикальных мастэктомий по

Мадену в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лим-фаденэктомисй.

Сравниваемые группы однородны по возрастному распределению, локализации опухоли и стороне поражения, стадии опухолевого процесса, сопутствующей патологии и рецепторному статусу (р>0,1).

Показатель 5-летней выживаемости вычислялся при помощи таблиц дожития, построенных методом Kaplan-Meier на определенные моменты времени, в каждом из которых наступил только один неблагоприятный исход, в частности, смерть (Kaplan E.L., Meier P., 1958).

Анализ отдаленных результатов оценивался с помощью теста Mantel-Haenszel (logrank), включающий в себя расчет смертельных исходов в каждой из групп па, п\ и подсчет так называемых ожидаемых смертельных исходов в них Епа и Епь. Достоверность различий между сопоставляемыми группами определялась по формуле:

= [«"-En"]2 . V-Enb]2

* Епа Епь

Качество жизни: В процессе проводимой работы мы провели анализ влияния реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации при помощи опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey). SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), телесная боль (BP), общее состояние здоровья (GH), шкала жизнеспособности (VT) шкала социального функционирования (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (МН). Показатели каждой шкалы колеблются между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.

Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

На вопросы опросника SF-36 самостоятельно ответили 223 женщин (от 24 до 58 лет, средний возраст 43,67±1,33). Респонденты были разделены на три группы: в первую группу вошли 75 женщин в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст 41,5±1,11), у которых не было выявлено какой-либо патологии, связан ной с молочной железой, во вторую группу вошли 76 пациентов с мастэктомией и видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией в возрасте от 25 до 56 лет (средний возраст 44,9±1,62), третью группу составили 72 пациента в возрасте от 30 до 58 лет (средний возраст 44,62±1,26), которым были выполнены различные варианты реконструктивно-пластических операций. Пациенты второй и третьей группы были опрошены на плановых осмотрах, минимум через 2 года после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета Microsoft Excel 2003 для Windows ХР, а также при помощи программы STATIS, с применением методов параметрического и непараметрического анализа, достоверность различий оценивалась с помощью критерия х", критерия Стьюдента и точного критерии Фишера.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

В ходе проведенного исследования мы разработали двухуровневую классификацию онкопластических операции. Онкопластические операции первого уровня показаны пациентам с большим объемом молочных желез и с опухолью до 3 см в диаметре и подразумевают закрытие дефекта путем мобилизации и перемещения дермогландулярной ткани молочной железы. Онкопластические операции второго уровня показаны пациентам со средним или малым объемом молочных желез и с опухолью до 3 см в диаметре, и подразумевают перемещение соседних или дистантных лоскутов для закрытия дефектов молочной железы. Алгоритм применения онкопластических операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации приведен в рисунке 1.

Применительно к раку молочной железы центральной и медиальной локализации в плане меньшей травматичное™ выполнения и простоты достижения оптимального эстетического результата из онкопластических операций первого уровня мы выделили центральную сег-ментэктомию с дермогландулярной ротацией, дермогландулярную ротацию с использованием треугольников Burow, горизонтальную редукционную маммопластику и масторедукцию «ин вертированный Т». Из онкопластических операций второго уровня для рака молочной железы центральной и медиальной локализации, наиболее подходящими, на наш взгляд, является использование горизонтального торакоэпигаст-рального лоскута и лоскута контралатеральной молочной железы (локальные лоскуты), а также торакодорсального лоскута (дистантный лоскут).

В работе приведено подробное описание рекомендуемых онкопластических операций а также клинические примеры с пошаговой иллюстрацией.

Для упрощения данной задачи мы разбили молочную железу по квадрантам и по позиции опухоли на циферблате (ориентация для правой молочной железы):

1. Граница верхних квадрантов - 12 часов

2. Верхне-внутренний квадрант - 1-2 часа

3. Граница внутренних квадрантов - 3 часа

4. Нижне-внутренний квадрант - 4-5 часов

5. Граница нижних квадрантов - 6 часов

6. Центральная зона.

я о

о я

о

13 »

И

я я«

ё

я

ю

Примечлшя: ПЗ-проксимальная зона, ДЗ-днсталшаязона, ОПОI — онкопластические операции первого уровня, ОПО II-онкопластические операции второго уровня, 1ГМ-горизонташ>тяредувдиошнямаммошвстща, ДГР - дермогландуларнаяротация, МРТ-масторедукция «инвертированный Т»,ЦСГ-центральная сешенгзкгошыпо Гризотти, Т2Щ - торакодорсальный лосьуг.ЖМЖ-яоскугконграгштфалшой молочной железы, ТЭЛ-торакозгшгагаралшый лвасуг,.

Каждый сегмент, в свою очередь, был разделен на центральную зону (ЦЗ) и дистальную зону (ДЗ), по отношению к соску.

На рисунке 1 продемонстрировано, что некоторые онкопласти-ческие операции являются многофункциональными, как например горизонтальная редукционная маммопластика (ГРМ), масторедукция по типу «инвертированного Т» (МРТ), и даже универсальными, как торако-дорсальный лоскут (ТДЛ), и могут с одинаковым успехом применятся при различных локализациях опухоли в области центральных и медиальных квадрантов. При некоторых локализациях опухоли, как, например, проксимальная зона на границе верхних квадрантов, в арсенале хирурга имеется несколько онкопластических операций, из которых он может выбрать наиболее оптимальную для данной пациентки. Наряду с этим, у некоторых онкопластических операция, как у центральной сег-ментэктомии по Гризотти (ЦСГ), имеются очень узкие показания и они могут применятся лишь при определенной локализации опухоли (центральная зона).

С целью определения влияния видеоторакоскопической пара-стернальной лимфаденэктомии на послеоперационное течение онкопластических и одномоментных реконструктивных операций проведен ретро- и ортоспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения 689 пациентов, которым были выполнены одномоментные реконструктивные и онкопластичсские операции.

Для оценки влияния видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии на онкопластические операции, проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы, которым были выполнены хирургические вмешательства в сочетании или без видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии (таблица 4). В результате выявлено, что основное количество осложнений в обеих группах было обусловлено краевыми и тотальными некрозами (2,78% в группе с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией и 3,04% в группе без видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии; р>0,1).

Данные осложнения чаще наблюдались при онкопластических операциях второго уровня и были связаны с особенностями кровоснабжения этих лоскутов. Следовательно, знание особенностей кровоснабжения перемещенных лоскутов, адекватное предоперационное планирование и разметка, осторожная мобилизация лоскутов и их питающих сосудов помогут сократить количество данных осложнений. Второе самое частое осложнение, которое наблюдалось у пациентов с онкопластически-ми операциями - липонекрозы (у 2 (2,78%) пациентов с парастернальной лимфаденэктомией и у 3 (1,83%) пациентов без парастернальной лимфаденэктомии), основными причинами которых считаются плотность железистой ткани и обширная мобилизация железистой ткани как в подкожном, так и в субгландулярном слое (Clough К.В. et al., 2010).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения онкопластических операций

Послеоперационные осложнения Онкопластические операции

с ВТСПЛАЭ без ВТСПЛАЭ

абс. % абс. %

Тотальный некроз лоскута 1/72 1,38% 1/164 0,60%

Краевой некроз лоскута 1/72 1,39% 4/164 2,44 %

Липонекроз 2/72 2,78% 3/164 1,83%

Всего 4/72 5,56% 8/164 4,88%

Статистически достоверной разницы между группой пациентов с онкопластическими операциями в сочетании с видеоторакоскопиче-ской парастернальной лимфаденэктомией и группой с онкопластическими операциями без видеоторакоскопической парастернальной лим-фаденэктомии не обнаружено (р>0,1), из чего можно сделать вывод, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия не влияет на количество осложнений онкопластических операций в раннем послеоперационном периоде.

Далее был проведен анализ послеоперационных осложнений после одномоментных реконструктивно-пластических операций. Одномоментные реконструктивно-пластические операции были выполнены с использованием аутологичных тканей (реконструкция с использованием ректоабдоминального лоскута (TRAM) на ножке), а также с использованием алломатериалов (экспандеры, имплантаты), при этом, количество реконструкций аутологичными материалами (275 из 689 операций; 39,91%) превышает количество реконструкций алломатериалами (178 из 689 операций; 25,83%), что объясняется тем, что реконструкция аутологичными тканями в нашем отделении была освоена намного раньше (с 1996г.), чем реконструкция экспандерами (с 2000 г.). При одномоментной реконструкции молочной железы экспандерами/имплантатами самым частым послеоперационным осложнением являлось нагноение операционного ложа (5,75% в группе с парастернальной лимфаденэктомией и 3,3% в группе без парастернальной лимфаденэктомии). С помощью тщательного подбора кандидатов на реконструкцию, аккуратного гемостаза и предотвращения сером с помощью миопластики аксилярной впадины по авторской методике (патент на изобретение №2385673 от 22.08.2008 г.), описанной А.Х. Исмагиловым, Р.Ш. Хасановым, Г.И. Шакировой (2008) удалось снизить количество такого осложнения, как краевой некроз от 15,8% в период освоения техники до 9,05% в настоящее время. Как при реконструкции алломатериалами, так и при реконструкции аутологичными тканями наблюдалось такое специфическое осложнение, как некроз реципиентаой кожи (5,64% при реконструкции экспандерами/ имплантатами и 7,23% при реконструкции TRAM-

лоскутом, р>0,05), что объясняется повышением количества кожасо-хранных мастэктомий.

В период освоения одномоментной реконструкции молочной железы экспандерами/имплантатами наблюдались такие осложнения, как повреждение алломатериалов во время ликвидации сером (2,3% в группе с парастернальной лимфодиссекцией и 3,29% в группе без пара-стернальной лимфодиссекции), в результате которых приходилось экс-плантировать и заменять имплантаты. С введением миопластики подмышечной впадины в клиническую практику удалось снизить количество сером, следовательно, сократились случаи повреждения импланта-тов (с 2008 г. по 2011 г. только у одной пациентки).

При одномоментной реконструкции экспандерами / импланта-тами статистически достоверной разницы между группой с парастернальной лимфаденэктомией и группой без парастернальной лимфаде-нэктомии не обнаружено (р>0,1), следовательно, видеоторакоскопиче-ская парастернальная лимфаденэктомия не усугубляет течение послеоперационного периода при данном типе реконструкции. При одномоментной реконструкции молочной железы TRAM- лоскутом со стороны донорского ложа встречаются такие осложнения, как некроз пупка (0,87% в группе с парастернальной лимфодиссекцией и 7,45% в группе без парастернальной лимфодиссекции), что объясняется тем, что в группе без парастернальной лимфаденэктомии больше количество забора лоскута на двух мышечных ножках, что приводит к ишемии питающей ножки пупка с обеих сторон. Со стороны лоскута встречаются такие осложнения, как тотальный или краевой некроз. Тотальный некроз лоскута редкое, но серьезное осложнение, приводящее к полному удалению лоскута. Данное осложнение наблюдалось у двух пациентов (1 случай (0,87%) в группе с парастернальной лимфодиссекцией и у одного пациента (0,62%) в группе без парастернальной лимфодиссекции), и очевидно, связано с ятрогенным повреждением питающей ножки в процессе мобилизации лоскута. Краевой некроз лоскута в основном встречается при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом на одной ножке. В аналогичном исследовании ранних послеоперационных осложнений при одномоментной реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом, проведенным в 2004 году А.Х. Исмагиловым и Е.И. Сигалом, в группе больных с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией выше количество краевых некрозов (15,4% против 10% в группе без парастернальной лимфодиссекции). Данную проблему авторы объясняли невозможностью забора лоскута на обеих прямых мышцах живота при больших объемах переносимых тканей и предложили решить ее при помощи дополнительной васкуляризации ректоаб-доминального лоскута путем наложения микрососудистого анастомоза между глубокими нижними эпигастральными сосудами и сосудами-реципиентами.

В связи с тем, что с 2003 г. по 2011 г. при необходимости одномоментной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM больших объемов стали выполнять дополнительную васкуляризацию лоскута, это позволило снизить количество краевых некрозов в группе с пара-стернальной лимфодиссекцией до количества краевых некрозов в группе без парастернальной лимфодиссекции (9,65% в группе с ВТСПЛАЭ против 9,32% у пациентов без ВТСПЛАЭ, р>0,1).

В настоящее время выполнено 18 дополнительных васкуляриза-ций ректоабдоминального лоскута. Несмотря на то, что дополнительная васкуляризация решает проблему краевых некрозов при одномоментной реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом в сочетании с видео-торакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (при больших объемах переносимых тканей), вопрос о выборе оптимального сосуда-реципиента оставался открытым.

Нами проведено in vivo измерение диаметров глубоких нижних эпигастральных, торакодорсальных и внутренних грудных сосудов (таблица 5). Сосуды измерялись при одномоментной реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом на ножке в сочетании с видеоторакоско-пической парастернальной лимфаденэктомией. В настоящее время имеются данные измерения у 38 пациентов (средний возраст 46,9±2,4; от 25 до 57 лет). Имеются данные измерения 76 торакодорсальных, внутренних грудных и глубоких нижних эпигастральных сосудов.

Таблица 5

Сравнительная характеристика внутренних грудных, торакодорсальных и глубоких нижних эпигастральных артерий (р>0,1)__

Сосуды Торакодорсальная Внутренняя грудная Нижная глубокая эпигаст-ральная

Артерия 2,25±0Д6 мм 2ДЗ±0Д4 мм 2,28±0ДЗ мм

Вена 2,76±0,12 мм 2,67±0Д8 мм 2,42±0Д6 мм

Средний диаметр торакодорсальных артерий составил 2,25±0,16 мм (от 1,2 до 3,7), а диаметр торакодорсальных вен на том же уровне составил 2,76±0,12 мм (от 1,0 до 6,6). Средний диаметр внутренних грудных артерий составил 2ДЗ±0Д4 мм (от 1,1 до 3,4), а диаметр внутренних грудных вен составил 2,67±0,18 мм (разброс данных от 1,1 до 5,0). Средний диаметр нижних глубоких эпигастральных сосудов составил 2,28±0ДЗ мм для артерии (от 1,1 до 4,6), и 2,42±0,16 мм для вены (от 0,9 до 4,8). Е. Milgalter, J.M. Pearl, Н. Laks и др. (2005) на основании клинического исследования сосудов 47 пациентов, привели диаметр нижней эпигастральной артерии 2,56±0,05 мм и диаметр нижней эпига-стральной вены 2,62±0,07 мм. При сравнительном анализе диаметров внутренних грудных, торакодорсальных и глубоких нижних эпигастральных сосудов статистиечески достоверной разницы между группами

не обнаружено (р>0,1 по всем параметрам), следовательно, внутренние грудные сосуды по диаметру не уступают торакодорсальным сосудам и сопоставимы с глубокими нижними эпигастральными сосудами.

У внутренних грудных сосудов есть такие преимущества, как удобная локализация (близко к реципиентному ложу, что позволяет свободно моделировать лоскут), стабильные анатомические и гистологические характеристики (во внутренних грудных артериях не возникают атеросклеротические бляшки, в венах отсутствуют клапаны, облучение не влияет на эти сосуды).

Серьезным недостатком внутренних сосудов считалась травма-тичность доступа, потому что классическая диссекция внутренних грудных сосудов в качестве сосудов-реципиентов обычно выполнялось открытым способом, в результате чего могли развиваться такие осложнения, как пневмоторакс, деформация контуров грудной стенки, грыжа и невралгия (Mosahebi A., Da Lio A., Mehrara B.J., 2008). Данный недостаток внутренних грудных сосудов (напомним, что в 60-ие годы прошлого века пришлось отказаться от расширенной радикальной мастэктомии по Урбану-Холдину, предполагающую резекцию третьих-четвертых ребер и удаление парастернальных лимфоузлов, из-за травматичности операции и высокой частоты послеоперационных осложнений) препятствовал их широкому использованию. Техника выделения внутренних грудных сосудов в качестве сосудов-реципиентов для микрохирургической реконструкции молочной железы, разработанная в 2004 г. А.Х. Исмагило-вым и Е.И. Сигалом, является менее травматичной по сравнению с открытым выделением сосудов и позволяет избежать вышеперечисленных проблем.

С целью изучения влияния одномоментных реконструктивно-пласти-ческих операций на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации, проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации (рисунок 2). Прослежена судьба 86,25% больных основной и 83,28% больных второй контрольной группы.

Общая 5-летняя выживаемость пациентов с мастэктомией и ви-деоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией составила 81,9±2,5, а у пациентов с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией - 82,3±2,5.

При сравнении результатов больных с мастэктомией и видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией с результатами больных с одномоментной реконструкцией и парастернальной лимфаденэктомией статистически достоверной разницы не обнаружено (р>0,05), что говорит об отсутствии влияния одномоментной реконструкции молочной железы на общую 5-летнюю выживаемость.

100 90 80 -70 -

60 4-

99,8

89,5 ;

¿6,9 91,3

_____-

Одномоментная реконструкция с ВТСПЛАЭ Мастэкгомия с ВТСПЛАЭ

50

<1 1-

3-

>5

Рис. 2. Распределение показателей выживаемости пациентов с ви-деоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией в сочетании или без одномоментных реконструктивных операций (р>0.1).

В процессе проводимой работы был проведен анализ влияния реконструктивных операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации при помощи опросника М05 БР-Зб.

Максимальное значение (86,07±1,72) в группе здоровых женщин соответствовало шкале физическое функционирование (РР). а минимальное значение (62,67±3,17) - шкале общее состояние здоровья (ОН). Высокий показатель РР у здоровых женщин указывает на то, что, по мнению исследуемых, их повседневная физическая нагрузка не ограничена состоянием здоровья и чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку они могут выполнять. Общее состояние здоровья -шкала, оценивающая состояние здоровья в настоящий момент, перспективы лечения и сопротивляемость болезни (таблица 6).

Наибольшее значение (63,76±4,21) соответствовало шкале 8Р (социальное функционирование), а наименьшее (43±6,89) - шкале ЯР (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием). Шкала социального функционирования оценивает удовлетворенность уровнем социальной активности (общением, проведением времени с друзьями, семьей, соседями, в коллективе) и отражает степень, в которой физическое или эмоциональное состояние респондента или пациента их ограничивает. Ролевое физическое функционирование - шкала, которая показывает роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, а также отражает степень, в которой здоровье ограничивает выполнение обычной деятельности.

Таблица 6

Средние показатели качества жизни у здоровых женщин и пациентов с мас-тэктомией и видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией

Показатели Здоровые женщины Пациентки с мастэкгомией и ВТСПЛАЭ (без реконструкции) Значение р (уровень значимости) Разница средних значений (%)

РЕ 86,07±1,72 54,21±4,36 р<0,01 37,20%

ИЕ 73,37±6,67 45,66±7,05 р<0,05 37,00%

ВР 77,8±4,07 57,47±4,21 р<0,01 25,60%

вн 62,67±3,17 45,29±2,62 р<0,01 28,60%

ут 66,04±2,35 50,53±3,49 р<0,01 24,20%

БР 76,77±3,61 63,76±4,21 р<0,05 16,90%

КР 77,63±6,36 43±б,89 р<0,01 44,90%

МН 68,29±2,52 58,84±2,97 р<0,05 13,80%

Наибольшее снижение уровня качества жизни наблюдается по парахметру ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием (ЯР, разница средних значений - 44,9%), а также по параметрам физическое функционирование (РБ, разница средних значений - 37,2%) и ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием (КЕ, разница средних значений - 37%).

Низкие показатели по шкале ролевое физическое функционирование демонстрируют, каким образом радикальное хирургическое лечение рака молочной железы приводят к ряду физических проблем, которые, в свою очередь, ограничивают повседневную деятельность пациентов. Низкие показатели по шкале физическое функционирование также указывают на травмирующую роль мастэктомии, приводящим к длительным нарушениям физической деятельности пациентов. Уменьшение показателей по шкале ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием указывает на степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности.

Эти данные еще раз доказывают предположение, что мастэкто-мия является серьезным калечащим вмешательством, приводящим к длительным физическим и психологическим нарушениям даже через 2 года после операции.

При сопостовлании данных пациентов с мастэкгомией и данных пациентов с одномоментной реконструкцией молочной железы, статистически достоверная разница обнаружена по всем параметрам, за исключением шкалы социальное функционирование (р<0,1), что связано с относительно высоким значением 8Р(социальное функционирование) в группе пациентов с мастэкгомией и видеоторакоскопической парастер-

нальной лимфаденэктомией (таблица 7).

Таблица 7

Средние показатели шкал опросника БР-Зб в группе пациентов с мастэкто-мией и видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией (ВТСПЛАЭ) и в группе пациентов с одномоментной реконструкцией мо-

Показатели Пациентки с мастэктомией и ВТСПЛАЭ Пациентки с одномоментной реконструкцией Р (уровень значимости) Разница средних показателей

РЖ 54,21±4,36 81,54±3,27 р<0,01 33,50%

НЕ 45,66±7,05 70,77± 6,5 р<0,05 35,30%

ВР 57,47±4,21 76,96±5,07 р<0,05 24,50%

вн 45,29±2,62 63,73±3,15 р<0,05 26,30%

ут 50,53±3,49 69,23±2,51 р<0,01 27,00%

БР 63,76±4,21 76,5±4,97 р<0,1 16,60%

КР 43±6,89 69,23±7,38 р<0,05 37,90%

мн 58,84±2,97 71,77*2,75 р<0,01 18,00%

Наиболее значимая разница наблюдалась по шкалам ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (разница средних значений 37,9%) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (35,3%). Обе шкалы относятся к повседневной активности и к образу жизни пациентки, к тому, что женщина ежедневно выполняла в течение всей своей жизни, пока не столкнулась с диагнозом рак молочной железы. Высокие показатели по шкале ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, указывают на то, что физические последствия перенесенного лечения в минимальной степени влияют на повседневную деятельность пациентки, и, соответственно, улучшение показателя по шкале НЕ указывает на уменьшение роли психологической травмы в ограничении ежедневной активности.

При сравнении качества жизни пациентов с одномоментной реконструкцией молочной железы с качеством жизни здоровых женщин не выявлено статистически достоверной разницы между группами (р>0,05).

Таким образом, несмотря на то, что одномоментные реконст-руктивно-пластические операции являются более обширными хирургическими вмешательствами, по сравнению с мастэктомией, на отдаленных сроках у пациентов улучшается качество жизни не только по психологическим (психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, жизненная активность), но и по физическим (физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли и

общее состояние здоровья) компонентам здоровья.

Наиболее высокие показатели компонентов психологического здоровья (по сравнению с пациентами, которым была выполнена мас-тэктомия с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекци-ей) объясняются отсутствием травмы из-за потери молочной железы и предотвращением психологических нарушений, связанных с удалением молочной железы,

Высокие показатели по шкалам физического компонента здоровья являются вторичными, опосредованными через влияние реконст-руктивно-пластических операций на психологическое состояние пациентов. Психологическое состояние, в свою очередь, влияет на объективную оценку у женщины своего физического состояния (Bernice R., David W. В., Jason A. et al., 2008). Таким же образом объясняются низкие показатели по шкалам физического компонента здоровья у женщин с мастэктомией (психические нарушения влияют на объективную оценку своих физических возможностей).

8 шкал показателей опросника качества жизни SF-36 группируются в два показателя «физический компонент здоровья» (Physical Health - PH) и «психологический компонент здоровья» (Mental Health -МН), которые вычисляются по специальным формулам.

Физический компонент здоровья в группе здоровых женщин колебался от 42,45 до 68,12 (среднее значение 53Д6±1,13), а психический компонент здоровья составил от 18,69 до 61,15 (среднее значение 49,62±1,17). В группе женщин с мастэктомией физический компонент здоровья составил 43,33±1,33 (от 30,16 до 59,52), а психический компонент здоровья - 42,24±1,64 (от 22,59 до 56,63) (таблица 8). И по физическому, и по психическому компоненту здоровья пациенты с мастэктомией уступают здоровым женщинам (р<0.05). Физический компонент здоровья у пациентов с мастэктомией достоверно ухудшается на 20,7%, а психический компонент - на 11,5%.

Интегральный физический компонент здоровья (РН) в группе пациентов с мастэктомией и одномохментной реконструкцией молочной железы составил 50,71±1,23 (от 37,71 до 64,74), а психический компонент здоровья колебался от 32,31 до 59,21 (среднее значение 47,72±2,03). Одномоментные реконструктивно-пластические операции достоверно улучшают качество жизни пациентов с раком молочной железы центральной и медиальной локализации по сравнению с пациентами, перенесшими мастэктомию с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией: физический компонент здоровья улучшается на 12,3%, а психический компонент здоровья - на 11,5%.

При сравнении интегральных компонентов здоровья статистически достоверной разницы между группами не обнаружено (р>0,05), что указывает на то, что качество жизни пациентов с одномоментной реконструкцией молочной железы и по физическому и по психическому со-

ставляющему здоровья сопоставимо с качеством жизни здоровых женщин.

Таким образом, мастэктомия в сочетании с видеоторакоскопи-ческой парастернальной лимфодиссекцией является серьезным травмирующим фактором, приводящим к достоверному ухудшению качества жизни у женщин по всем параметрам (физическим и психологическим), однако, одномоментные реконструктивно-пластические операции улучшают качество жизни до уровня показателей, которые наблюдаются у здоровых женщин.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что одномоментные реконструктивно-пластические операции не ухудшают непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации и улучшают качество жизни больных раком молочной железы до уровня показателей, наблюдаемых у здоровых женщин. Алгоритм применения онкопластических операций в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зоне молочной железы позволит индивидуализировать и, в более широком объеме, освоить и внедрить в практику данный тип оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм применения онкопластических операций двухуровневой сложности, в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зоне молочной железы, и соотношения объемов резекции к исходному.

2. На основании in vivo исследования диаметров сосудов выявлено, что внутренние грудные сосуды (артерия - 2,13±0,14 мм; вена 2,67±0,18мм) не уступают торакодорсальным сосудам (артерия - 2,25±0,16 мм, вена 2,76±0,12 мм) (р>0,1) и сопоставимы по диаметру с глубокими нижними эпигастральными сосудами (артерия - 2,28±0,13 мм; вена - 2,42±0,16 мм для вены) (р>0,1), а оптимальная локализация по отношению к реципиентному ложу делает их сосудами выбора для дополнительной васкуляризации ректоабдоминального лоскута.

3. Одномоментные реконструктивные и онкопластические операции не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации, перенесших радикальные операции в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэк-томией.

4. Мастэктомия в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией является серьезным травмирующим

фактором, приводящим к достоверному ухудшению физических и психических компонентов качества жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации по сравнению со здоровыми женщинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой частотой послеоперационных деформаций после медиальных резекций опухолей центральной и медиальной локализации целесообразно внедрить в широкую клиническую практику онкопластические операции.

2. Рекомендовано применение алгоритма онкопластических операций для хирургического лечения опухолей, локализованных в центральных и медиальных зонах, что позволит индивидуализировать онкопластические операции, упростит задачу практикующих хирургов-онкологов при выборе операции. В работе специализированных онкологических центров алгоритм расширит спектр и количество выполняемых органосохранных операций. Интегрирование алгоритма в процесс последипломного обучения поспособствует поэтапному обучению молодых специалистов (сначала онкопластические операции первого уровня, далее - онкопластические операции второго уровня).

3. Одномоментные реконструктивные и онкопластические операции должны являться интегрированной частью хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации репродуктивного возраста.

4. При выполнении одномоментной реконструкции молочной железы с применением микрососудистой техники (дополнительная вас-куляризация ректоабдоминального лоскута) в качестве сосудов-реципиентов рекомендовано использовать видеоторакоскопически выделенные внутренние грудные сосуды.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Хасанов Р.Ш. Современный взгляд на лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации / Р.Ш. Хасанов, А.Х. Исмагилов, A.C. Ванесян //Материалы 9-го Международного конгресса: Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы. - Казань, 2009. - С.87-88.

2. Хасанов Р.Ш. Влияние реконструктивных операций на от-даленные результаты хирургического лечения рака молочной железы / Р.Ш.Хасанов, A.M. Гимранов, И.В. Овчинникова, А.Х. Исмагилов, A.C. Ванесян //Материалы научно-практ. конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая проблемы детской гематологии и он-

кологии. Национальная онкологическая программа» и 7-го Съезда онкологов России. - М., 2009. - Т. 1. - С.231.

3. Исмагилов А.Х. Центрально-медиальный рак молочной железы: новые аспекты хирургического лечения / А.Х. Исмагилов, А.С.Ванесян //Сб. тез. 2-й Центрально-азиатской конференции по пластической хирургии. Симпозиум ISAPS. Ташкент, 12-14 июня 2010, С.79.

4. Исмагилов А.Х. Роль реконструктивно-пластических операций в хирургическом лечении больных раком молочной же-лез/А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.M. Гимранов, И.В.Овчинникова, А.С. Ванесян // Сб. тез. 4-й Международной научно-практической конференции «Проблемные ситуации в пластической и реконструктивной хирургии». - Киев, 2010 - С.69.

5. Исмагилов А.Х. Модернизация хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации / А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян //Тез. докл. Объединенной конференции 10-го Международного конгресса «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» и 3-й Международной ежегодной конферен-ции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». - С-Петербург, 2010. - С.38-39.

6. Хасанов Р.Ш. Одномоментные реконструкции при раке молочной железы / Р.Ш. Хасанов, A.M. Гимранов, А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян //Тез. докл. Объединенной конференции 10-го Международного конгресса «Пластическая, реконструктивная и эстетиче-ская хирургия» и 3-й Международной ежегодной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». -С-Петербург, 2010. - С.40-41.

7. Ismagilov A. Early post-operative results of the surgical treatment of central-medial breast cancer/ A. Ismagilov, A.S. Vanesyan //Program & Abstracts of "1st World Congress on Controversies in Plastic Surgery and Dermatology". - Barcelona, 2010. - P. 10.

8. Khasanov R. Three in one: the combination of three types of operations in the treatment of central-medial breast cancer / R. Khasanov, A. Ismagilov, A.S. Vanesyan //Program & Abstracts of "1st World Congress on Controversies in Plastic Surgery and Dermatology". - Barcelona, 2010. - P. 0-4.

9. Хасанов Р.Ш. Ранние послеоперационные осложнения после хирургического лечения центрально-медиального рака молочной железы / Р.Ш. Хасанов, А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян //Тез. докл. Объединенной конференции 10-го Международного конгресса «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» и 3-й Международной ежегодной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». - С-Петербург, 2010. - С.69-70.

10. Исмагилов А.Х. Реконструктивно-пластическая хн-

рургня рака молочной железы центральной и медиальной локализации / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.C. Ванесян //Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - №3. - С. 18-20.

11. Исмагилов А.Х. Выбор сосуда-реципиента для микрохирургической реконструкции молочной железы / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.C. Ванесян //Хирургия Украины (Киев). - 2011. - №1 (37). -С. 12-16.

12. Исмагилов А.Х. Роль имплантов и экспандеров в рекон-структивно-пластической хирургии молочной железы/ А.Х. Исмагилов, А.М.Гимранов, Х.М.Губайдуллин, A.C. Ванесян // Сборник научных трудов II конгресса онкологов Узбекистана - Ташкент, 2011. - С. 142.

13. Исмагилов А.Х. Исследование внутренних грудных артерий и вен для использования в качестве сосудов-реципиентов при микрохирургической реконструкции молочной железы / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.C. Ванесян //Каз.мед. журнал. - 2011. -№3. - Т. 92. - С. 363-366.

14. Исмагилов А.Х. Онкологический радикализм или эстетический результат? Противоречат ли друг другу эти понятия при хирургическом лечении рака молочной железы / А.Х. Исмагилов, A.C. Ванесян //Сб. материалов Национального конгресса «Пластическая хирургия». - М., 2011. - С.44-45.

15. Ванесян A.C. Изучение влияния реконструктивно-пластическнх операций на качество жизни больных раком молочной железы/ А.С.Ванесян// Креативная хирургия и онкология -2011 - №4. - С. 42-47.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

TRAM -лоскут — поперечный ректоабдоминальный кожномышечный лоскут (англ. Transversus rectus abdominalis myocutaneous flap). ВТСПЛАЭ - видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэкто-мия

ОПО I- онкопластические операции первого уровня

ОПО II - онкопластические операции второго уровня

ТДЛ - торакодорсальный лоскут

ТЭЛ - торакоэпигастральный лоскут

ЛКМЖ - лоскут контралатеральной молочной железы

ЦСГ - центральная сегментэктомия по Гризотга

ДГР - дермонландулярная ротация с треугольниками Burow

MPT - масторедукция по типу инвертированного Т

ГРМ - горизонтальная редукционная маммопластика

MOS SF-36 - англ. Medical Outcomes Study Short Form 36

PF - физическое функционирование

RP - ролевое физическое функционирование

BP - телесная боль

GH - общее состояние здоровья

VT - шкала жизнеспособности

SF - шкала социального функционирования

RE- ролевое эмоциональное функционирование

МН - психологическое здоровье

Подписано в печать 02.04.2011 Формат 60x90 1/16 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Заказ 203

Отпечатано с готового оригинал-макета на ризографе в ООО "Профиль" Адрес: 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 2А

Актуальность проблемы. Рак молочной железы - одна из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей, которая занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний среди женского населения во всех экономически развитых странах [8,48]. Ежегодно в мире диагноз ставят более 1 миллиону женщин, в 2007 г. в мире зарегистрировано 1.301.867 новых случаев и 464.854 смертей из-за рака молочной железы (American Cancer Society, Global Cancer Facts&Figures, 2011).

В 2007 г. в России выявлено 485387 новых случаев злокачественных новообразований, из них на долю РМЖ приходилось 51865 [53]. В структуре смертности населения трудоспособного возраста в России рак молочной железы занимает 1-е место [9,11,42]. Характеризуя динамику заболеваемости раком молочной железы в Республике Татарстан, следует отметить ее прогрессирующий рост с 88,35 случаев в 1997 году до 141,9 случаев на 100 тыс. женского населения в 2006 году [49]. Тревогу вызывает тот факт, что происходит рост числа заболевших женщин фертильного возраста [54]. Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни [18]. При лимфогенном метастазировании рака молочной железы центральной и медиальной локализации, помимо подмышечного коллектора, одним из основных очагов метастазирования являются парастерналь-ные лимфатические узлы. Только при удалении внутренних грудных лимфоузлов можно соблюдать принципы онкологического радикализма и поставить точный диагноз при лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации. Следовательно, парастернальная лимфаденэктомия должна быть методом выбора у данной категории пациентов. В нашей клинике парастернальная лимфаденэктомия выполняется с 1959 г. сначала в виде расширенной радикальной мастэктомии по Урбану (Urban J., 1951), ас 1995 г. - в виде видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, разработанной в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ, профессором Е.И. Сигалом с соавторами. Минимальная травматичность и онкологическая адекватность процедуры доказаны на основании исследований как на ранних [16], так и отдаленных сроках [17,18,34].

Если при сочетании радикальных операций с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией решается вопрос об онкологической радикальности операции, то вопрос о психологической реабилитации больных остается открытым. Психотерапия и наружное протезирование не устраняют проблемы, связанные с раком молочной железы и с его хирургическим лечением, поэтому все больший интерес вызывают онкопластические и реконструктивные операции молочной железы [5,14,170].

Онкопластические операции (термин впервые был употреблен John Bostwick III в 1986 г.) подразумевают обоснование и выполнение одномоментных реконструктивных операций, адаптированных к опухоли. Онкопла-стическая хирургия развивалась с целью расширения возможностей органо-сохраняющего лечения молочных желез, уменьшения частоты мастэктомий и повторных операций, и предотвращения деформаций молочной железы [60, 77, 89, 103].

Независимо оттого, что в настоящее время разработано множество он-копластических операций и многоуровневых классификационных систем [64, 82, 90, 130, 156], до сих пор не разработан алгоритм применения данных хирургических вмешательств при особенно проблемных локализациях опухоли (центральные и медиальные зоны).

Ввиду ограничений в показаниях к онкопластическим операциям, а также в связи с выбором пациентов, важной альтернативой восстановления формы молочной железы остаются одномоментные реконструктивно-пластические операции. Несмотря на значительное количество публикаций в области реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, вопрос о влиянии реконструктивно-пластических операций на общую 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации до сих пор остается открытым.

При раке молочной железы центральной и медиальной локализации одномоментные реконструктивно-пластические операции выполняются третьим этапом, после видеоторакоскопической парастернальной лимфаде-нэктомии. Возможность сочетания трех хирургических вмешательств в своем исследовании изучили А.Х. Исмагилов и Е.И. Сигал (2004), и пришли к выводу, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия не усугубляет течение интра- и послеоперационного периода радикальных операций в сочетании с различными способами одномоментной реконструкции молочной железы, за исключением реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом. Авторы предлагали решить данную проблему с помощью дополнительной васкуляризации TRAM - лоскута. Хотя во всех 8 случаях они использовали внутренние грудные сосуды в качестве реципиентов, выбор сосуда реципиента носил эмпирический характер и не был научно обоснован [18].

При реконструкции молочной железы свободными лоскутами ранее широко использовались торакодорсальные сосуды [173,183], однако в последнее время все больше данных о преимуществе внутренних грудных сосудов над торакодорсальными [62,148,181]. В настоящее время отсутствуют исследования, где у одной и той же клинической когорты пациентов in vivo измерялись и сравнивались бы донорские (глубокие нижние эпигастральные) и реципиентные (торакодорсальные или внутренние грудные) сосуды для микрохиругической реконструкции молочной железы.

Несмотря на то, что общая выживаемость и безрецидивный период являются предопределяющими факторами для онкологических пациентов, фундаментальным фактором, в конечном счете, является качество жизни [78]. Качество жизни является многомерным понятием, характеризующим, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения [83]. Психологические аспекты лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации, а также влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни данных пациентов до сих пор не изучены.

Таким образом, рак молочной железы является серьезным травмирующим фактором, приводящим к длительным психологическим и физическим нарушениям. Решение данной проблемы видится в освоении и широком применении онкопластических и одномоментных реконструктивно-пластических операций. Возможность сочетания трех оперативных вмешательств при раке молочной железы центральной и медиальной локализации (радикальная операция, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаде-нэктоми, одномоментная реконструкция) требует изучения, как на ранних, так и на отдаленных сроках послеоперационного периода.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации путем широкого внедрения различных видов онкопластических и реконструктивных операций.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм применения различных методик онкопластических операций в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зонах молочной железы и соотношения объема резекции к исходному объему.

2. Провести сравнительный анализ диаметра внутренних грудных, торакодорсальных и глубоких нижних эпигастральных кровеносных сосудов in vivo и определить оптимальный сосуд-реципиент для дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

3. Оценить влияние онкопластических и реконструктивных операций на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.

4. Изучить влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.

Научная новизна. Впервые проведено in vivo исследование внутренних грудных, торакодорсальных и глубоких нижних эпигастральных кровеносных сосудов, с целью выбора оптимального сосуда - реципиента для дополнительной васкуляризации TRAM - лоскута.

Разработан алгоритм применения онкопластических операций двухуровневой сложности при центральной и медиальной локализации опухоли. Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации, сочетающей радикальную операцию, видеоторакоскопическую пара-стернальную лимфодиссекцию и одномоментную реконструктивную или он-копластическую операцию.

Впервые изучено влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни женщин с центральным и медиальным раком молочной железы с использованием опросника качества жизни MOS SF-36.

Практическая значимость. В связи с высокой частотой послеоперационных деформаций после радикальных резекций опухолей центральной и медиальной локализации целесообразно внедрить в широкую клиническую практику онкопластические операции. Применение алгоритма онкопластических операций для хирургического лечения опухолей, локализованных в центральных и медиальных зонах, позволит индивидуализировать онкопластические операции, упростит задачу практикующих хирургов-онкологов при выборе операции. В работе специализированных онкологических центров алгоритм расширит спектр и количество выполняемых органосохранных операций. При выполнении одномоментной реконструкции молочной железы с применением микрососудистой техники (дополнительная васкуляризация TRAM - лоскута) в качестве сосудов-реципиентов рекомендовано использовать видеоторакоскопически выделенные внутренние грудные сосуды.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и РОНЦ МЗ РУз, используются в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 9-ом Международном конгрессе по реконструктивной, пластической и эстетической хирургии молочной железы (Казань, 2009), 6-ой Российской научно-практической онкологической конференции «Модников-ские чтения» (Ульяновск, 2009), Научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» и 7-ом Съезде онкологов России (Москва, 2009), 4-ой Международной научно-практической конференции: Проблемные ситуации в пластической и реконструктивной хирургии (Киев, 2010), 2-й Центрально-азиатской конференции по пластической хирургии. Симпозиум ISAPS. (Ташкент, 2010), Международном онкологическом научно-образовательном форуме «0нкохирургия-2010» «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010), Объединенной конференции 10-го Международного конгресса «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» и 3-й Международной ежегодной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» (Санкт-Петербург,2010), 1st World Congress on Controversies in Plastic Surgery and Dermatology" (Barcelona, 2010), национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер» и 20-летию общественной организации «Антирак»: Актуальные вопросы клинической онкологии (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Современная пластическая, эстетическая, реконструктивная хирургия и косметология молочной железы» (Ростов-на-Дону), 12-ом съезде онкологов Украины (Судак, 2011), 11-ом международном конгрессе «Очерки пластической хирургии» (Севастополь, 2011) на межкафедральном заседании кафедры онкологии и хирургии и кафедры хирургии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы, в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Онкопластические операции улучшают эстетические результаты классических органосохранных операций и позволяют расширить показания к ним при раке молочной железы с локализацией опухоли в центральной и медиальной зоне.

2. Внутренние грудные сосуды являются оптимальными сосудами-реципиентами для дополнительной васкуляризации ТИАМ-лоскута при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

3. Онкопластические и одномоментные реконструктивные операции у больных, перенесших радикальные операции в сочетании с видеотора-коскопической парастернальной лимфаденэктомией по поводу рака молочной железы центральной и медиальной локализации, не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения и значительно улучшают качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм применения онкопластических операций двухуровневой сложности, в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зоне молочной железы, и соотношения объемов резекции к исходному.

2. На основании in vivo исследования диаметров сосудов выявлено, что внутренние грудные сосуды (артерия - 2,13±0,14 мм; вена 2,67±0,18мм) не уступают торакодорсальным сосудам (артерия - 2,25±0,16 мм, вена 2,76±0,12 мм) (р>0,1) и сопоставимы по диаметру с глубокими нижними эпигастральными сосудами (артерия - 2,28±0,13 мм; вена - 2,42±0,16 мм для вены) (р>0,1), а оптимальная локализация по отношению к ре-ципиентному ложу делает их сосудами выбора для дополнительной васкуляризации ректоабдоминального лоскута.

3. Одномоментные реконструктивные и онкопластические операции не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации, перенесших радикальные операции в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией.

4. Мастэктомия в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией является серьезным травмирующим фактором, приводящим к достоверному ухудшению физических и психических компонентов качества жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации по сравнению со здоровыми женщинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой частотой послеоперационных деформаций после медиальных резекций опухолей центральной и медиальной локализации целесообразно внедрить в широкую клиническую практику онкопластические операции.

2. Рекомендовано применение алгоритма онкопластических операций для хирургического лечения опухолей, локализованных в центральных и медиальных зонах, что позволит индивидуализировать онкопластические операции, упростит задачу практикующих хирургов-онкологов при выборе операции. В работе специализированных онкологических центров алгоритм расширит спектр и количество выполняемых органосохранных операций. Интегрирование алгоритма в процесс последипломного обучения поспособствует поэтапному обучению молодых специалистов (сначала онкопластические операции первого уровня, далее - онкопластические операции второго уровня).

3. Одномоментные реконструктивные и онкопластические операции должны являться интегрированной частью хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации репродуктивного возраста.

4. При выполнении одномоментной реконструкции молочной железы с применением микрососудистой техники (дополнительная васкуляризация ректоабдоминального лоскута) в качестве сосудов-реципиентов рекомендовано использовать видеоторакоскопически выделенные внутренние грудные сосуды.