Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Рецидивы рака молочной железы после органосохраняющего лечения.

На правах рукописи

МОЛОДИКОВА Наталья Робертовна

РЕЦИДИВЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12- Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 АПР 2010

Москва 2010

004601490

Работа выполнена в отделении радиохирургии отдела радиационной онкологии НИИ клинической онкологин Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохнна РАМН, Москва.

Научный руководитель:

Профессор, доктор медицинских наук М.И. Нечушкин Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Д.В. Комов

Профессор, доктор медицинских наук С.О. Подвязников

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. H.H. Пироговс МЗ и СР РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2010 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.017.01 при

Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Профессор, доктор медицинских наук

.ЛЛ^

В. Шишкин

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении долгого времени рак молочной железы (РМЖ) стабильно занимает первое место среди прочих онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев РМЖ и более 5,2 млн. смертей от данного заболевания. В 2008 году частота заболеваемости РМЖ в странах бывшего Советского Союза составляла 41,0 на 100 000 населения. В России РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями прочно занимает первое место и составляет 19,8%. При этом за последние пять лет прирост стандартизированных показателей заболеваемости РМЖ в Российской Федерации составил 1,8%, а показатель смертности - 17,1%.

Известно, что РМЖ максимально влияет на сокращение средней продолжительности жизни пациенток. По данным М.И. Давыдова, Е.М. Акселя (2008), потеря лет жизни женщин при РМЖ составляет от 17 до 21 года. Ежегодно во всем мире около 300000 женщин с РМЖ I и II стадиями подвергаются органосохраняющему лечению. При этом частота местного рецидива в сохраненной железе составляет от 2 до 10% в течение 5 лет и от 5 до 15% в течение 10 лет (Veronesi U. et al., 2002). По некоторым данным (Katz A. et ai, 2000), частота рецидивов составляет 4% для больных без метастазов и 22% с метастазами в регионарные лимфоузлы. По данным других авторов (Парванова В.М. и др., 2001), у 9-17% больных развиваются локальные рецидивы в течение десяти лет. Общая пятилетняя выживаемость РМЖ у больных с медиальной локализацией опухоли составляет 66,3%, а у больных с латеральной - 74,2% (Lohrish С. et al., 2003). Риск развития рецидива при РМЖ T1N0M0 достигает 25%, а при T2N0M0 - 30-35% (Канаев С.В., 2002).

Следует отметить, что до сих пор нет единого мнения по вопросу

прогностической значимости местных рецидивов РМЖ после

органосберегающего лечения. Одни исследователи (Вишнякова В.В., 1984,

Fisher В. et al., 1991) считают рецидивы сугубо местным проявлением

3

возврата заболевания, связанным с неадекватностью оперативного и адъювантного лечения и не влияющим на выживаемость пациенток. Другие авторы (Баженова А.П. и др., 1985, Фортин А. и др., 1999, Уегопе$1 и. е? а!., 1995) рассматривают местные рецидивы как показатель генерализации рака молочной железы или видят в них проявление изначальной системности заболевания.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении РМЖ частота развития -...-»рецидивов остается ещё достаточно высокой. В связи с этим актуальным является вопрос о прогностических факторах развития рецидивов после органосохраняющего лечения РМЖ и влияния местных рецидивов на отдаленные результаты лечения.

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных раком молочной железы относительно местного рецидивирования на основе выявления оптимальной методики органосохраняющего лечения РМЖ.

Основные задачи исследования

1. Исследовать прогностические факторы, характеризующие первичную опухоль и влияющие на возникновение рецидива после органосохраняющего лечения РМЖ.

2. Изучить прогностические факторы, характеризующие рецидивную опухоль и влияющие на общую выживаемость пациенток после возникновения рецидивной опухоли.

3. Оценить отдаленные результаты в зависимости от вариантов лечения больных РМЖ с использованием различных комбинаций контактной и дистанционной лучевой терапии.

4. Сравнить отдаленные результаты лечения больных РМЖ и определить значимость отдельных методик органосохраняющего лечения РМЖ относительно местного рецидива.

Научная новизна. Выявлены методики органосохраняющего лечения РМЖ ранних стадий, обеспечивающие наилучшие отдаленные результаты относительно местного рецидивирования. Определено влияния факторов, характеризующих первичную и рецидивную опухоли, на прогноз течения заболевания после выявления рецидива.

Практическая значимость. Впервые, в результате проведенных сравнительных исследований, определены факторы риска развития местных рецидивов РМЖ после органосохранного лечения, обладающие высокой прогностической значимостью. Показано, что с учётом выявленных факторов возможно адекватное планирование успешного адъювантного лечения пациенток, оперированных по поводу РМЖ. Отмечено, что снижение выживаемости у пациенток с развитием местного рецидива в ближайшие три года позволяют рассматривать данный признак в качестве маркера агрессивности заболевания. В связи с этим рекомендуется тщательное наблюдение и наиболее интенсивное лечение, в том числе с использованием химиотерапии. Установлено, что появление местных рецидивов после органосохраняющего лечения РМЖ на 10 год наблюдения подтверждает необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 22 сентября 2009 г. на совместной научной конференции отделения радиохирургии отдела радиационной онкологии; отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей № 2, отделения опухолей женской репродуктивной системы НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры онкологии ММА им И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в различных журналах и сборниках трудов российских конференций.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 122 страницах

машинописного текста, содержит 46 таблиц и 26 рисунков. Диссертация

5

состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 140 наименований, в том числе 42 на русском и 98 на английском языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ 1308 пациенток с размерами первичной опухоли, .соответствующими критериям Т1-2, получавших лечение на базе отделения радиохирургии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1980 по 2003 годы. Для изучения отдаленных результатов были использованы истории болезни, амбулаторные карты, запросы в адресные бюро и онкологические диспансеры. Органосохранное лечение проведено 1005 (76,8%) пациенткам, включенным в исследование, контрольной группе - 303 (23,2%) - выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Возраст пациенток колебался от 21 года до 80 лет. Средний возраст в группе радикальных резекций составил 51,2±11,5 лет, в группе радикальных мастэктомий -51,4±9,8 соответственно. Медиана возраста в группе резекций составила 50 лет (интерквартильный размах 43-59), в группе мастэктомий медиана возраста составила 51 год (интерквартильный размах 45-59). В группе, пациенткам которой выполнялась сохранная операция, менструальная функция сохранена у 523 больных (52%), 482 женщины (48%) находились в состоянии менопаузы. В группе, пациенткам которой выполнялась мастэктомия с сохранением грудных мышц, менструальная функция была сохранена у 144 (47,5%), а в состоянии менопаузы пребывали 159 (52,5%) женщин. В 528 наблюдениях (52,5%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, в 477 (47,5%) - в правой. В контрольной группе радикальных мастэктомий - 151 (49,8%) и 152 (50,2%) наблюдения соответственно.

В качестве прогностического фактора при РМЖ ранних стадий большую роль играет локализация первичной опухоли. Большинство женщин в группе резекций имело наружную локализацию опухоли - 456 (45,4%) больных. В 339 (33,8%) случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах, в 210 (20,9%) - в центральном отделе. В группе больных, которым была выполнена мастэктомия с сохранением грудных мышц, внутреннюю локализацию опухоли имели 216 (71,3%) пациенток, в наружных квадрантах - 37 (12,3%), в центральном - 50 (16,6%).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в молочной железе

Локализация Группы больных

Резекции Мастэктомий

N % N %

Внутренняя 339 33,8 216 71,3

Центральная 210 20,9 50 16,6

Наружная 456 45,5 37 12,3

Всего 1005 100 303 100

В процессе обследования были установлены следующие стадии заболевания. I стадия установлена в 439 (43,7%) случаев в группе резекций, в группе мастэктомий - 89 (29,4%) случаев. НА стадия - в 340 (33,8%) случаев в группе резекций и 134 (44,2%) случаев в группе мастэктомий. IIB стадия - в 93 (9,3%) и 52 (17,2%) случаев в исследуемых группах. IIIA - в 76 (7,6%) и 15 (5%) случаев, IIIC стадия - в 57 (5,7%) и 13 (4,3%) случаев в группе резекций и мастэктомий соответственно. Распределение больных по стадиям после патолого-анатомического исследования согласно Международной классификации опухолей (pTpNM 6th edition, 2002), представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от классификации pTpNM

Стадии рака Группы больных

Резекции Мастэктомии

N % N %

I T1N0M0 439 43,7 89 29,4

НА T1N1M0 T2N0M0 164 176 16,3 17,5 40 94 13,2 31

IIB T2N1M0 93 9,3 52 17,2

TlN2aM0 35 3,5 5 1,7

TlN2bM0 7 0,7 - -

IIIA T2N2aM0 T2N2bM0 25 9 2,5 1 9 1 3 0,3

TlN3aM0 5 0,5 1 0,3

IIIC ТШЗЪМО T2N3aM0 24 5 2,4 0,5 8 2,6

T2N3bM0 23 2,3 4 1,3

Всего 1005 100 303 100

Гистологические варианты опухоли в подавляющем большинстве были представлены инфильтративным протоковым - 551 (55%) и 57 (18,8%) и дольковым раком - 179 (17,8%) и 23 (7,6%) в основной и контрольной группах соответственно. В 70-80 годы инфильтрирующая форма рака молочной железы не подразделялась на протоковую и дольковую гистологические структуры, что составило 97 (9,7%) и 183 (60,45%) случая в основной и контрольной группах. Редкие формы злокачественных новообразований молочной железы не превысили 41 (4,1%) и 7 (2,3%) случаев в исследуемых группах.

Одним не мало важным, заведомо не благоприятным фактором прогноза заболевания является поражение регионарных лимфоузлов. Большинство пациенток вообще не имели метастазов в регионарные лимфатические узлы - 615 (61,2%) и 183 (60,4%) пациентки в группах радикальных резекций и мастэктомий с сохранением грудных мышц соответственно. Единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы (N1) определялось в 257 наблюдениях (25,6%) в группе резекций, в группе мастэктомий - 92 (30,4%); изолированное поражение парастернапьных лимфоузлов - 16 (1,6%) и 1 (0,3%) в основной и контрольной группах соответственно. Наличие метастазов в парастернальную зону в сочетании с аксиллярными метастазами - у 57 (5,7%) и 13 (4,3%) больных в группах резекций и мастэктомий. Для выявления поражения парастернапьных лимфоузлов, выполнялась либо открытая биопсия лимфоузлов этой зоны, либо торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ТЛАЭ). ТЛЭА была выполнена в 263 случае (26,2%) и 18 (5,9%), а открытая биопсия в 134 случае (13,3%) и 137 (45,2%) в основной и контрольной группах соответственно.

Была определена и степень злокачественности исследованных опухолей. При гистологическом исследовании в большинстве случаев была выявлена II степень злокачественности - 463 (46,1%) и 188 (62,1%) случаях в группах резекций и мастэктомий соответственно (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от степени злокачественности

первичной опухоли

Степень злокачественности Группы больных

Резекции Мастэктомин

N % N %

1 41 4,1 18 6

2 463 46,1 188 62,1

3 92 9,2 25 8,3

Не определялась 409 41 72 24

Всего 1005 100 303 100

Наличие сосудистой инвазии было гистологически подтверждено в исследуемых группах в 166 (16,5%) и 25 (8,3%) случаях соответственно. В большинстве случаев - 877 (87,3%) и 194 (64%) в обеих группах, при морфологическом анализе операционного материала, проводилось исследование на наличие раковых клеток по линии резекции. В 128 (12,7%) и 109 (35,9%) случаях в исследуемых группах это исследование не проводилось. Пациенткам, у которых при морфологическом исследовании были выявлены раковые клетки в краях резекции, а это 9 (0,9%) случаев из 877 в группе резекций и 3 (0,9%) случая из 194 в группе мастэктомий, выполнялась ререзекция, и проводилось дополнительное лечение. Все 9 пациенток из группы, которым было выполнено на первом этапе органосохранное лечение, получили дистанционную лучевую терапию. Все 3 пациентки, которым на первом этапе выполнялась радикальная мастэктомия также получили ДЛТ. В группе пациенток после органосохранного лечения, у которых выявлен позитивный край резекции, рецидивная опухоль возникла у 2-х больных из 9-ти, а в группе мастэктомий - у 2-х из 3-х пациенток.

При гистологическом исследовании операционного материала был определен характер роста опухоли. В подавляющем большинстве случаев в обеих группах рост опухоли был моноцентричным, что составило 931 (92,6%) и 283 (93,4%). Мультицентричный характер роста опухоли был выявлен при изучении послеоперационного материала. Эти пациентки получили ДЛТ в плане комбинированного или комплексного лечения.

Пациентки были сгруппированы в зависимости от того, какой метод лучевой терапии они получили в плане комбинированного или комплексного лечения

I. Группа больных, которой на первом этапе была выполнена радикальная резекция были поделены на следующие подгруппы:

1. Группа пациенток, которым была выполнена только радикальная резекция молочной железы.

2. Группа пациенток, которым в послеоперационном периоде была проведена дистанционная лучевая терапия.

3. Группа пациенток, которым проводилась сочетанная (внутритканевая и дистанционная) лучевая терапия.

4. Группа пациенток, которым была проведена внутритканевая терапия.

II. Группа больных, которой на первом этапе выполнялась радикальная мастэктомия была поделена на следующие подгруппы:

1. Группа больных, которым выполнялась только радикальная мастэктомия.

2. Группа пациенток, получившая пред- и послеоперационную ДЛТ.

3. Группа больных, которым проводилась предоперационная ДЛТ.

4. Группа пациенток с послеоперационной ДЛТ.

В первой группе больных лучевая терапия на пораженную молочную железу проводилась 887 (88,3%) пациенткам методом дистанционного облучения, внутритканевого облучения и сочетанием их. У 118 (11,7%) больных лучевая терапия в том или ином объеме не проводилась. Как единственный метод лучевой терапии внутритканевое облучение использовалось у 98 (9,7%) пациенток после операции, а в качестве буста на ложе опухоли в сочетании с дистанционным облучением молочной железы у 169 (16,8%) пациенток. На втором этапе у этих больных к молочной железе подводилась доза методом обычного фракционирования до СОД - 48-60 иГр. Только дистанционное облучение использовано у 620 (61,7%) пациенток. К молочной железе подводилась доза методом обычного фракционирования до СОД - 48-50 иГр, а в случае патологоанатомической оценки критерия N1-2 к подмышечной и над-подключичной областям подводилась доза до СОД - 4446 Гр. Пациенткам с центральной и внутренней локализацией опухоли проводилось облучение зоны парастернальных лимфоузлов, используя одну из методик: дистанционное до СОД - 44-46 Гр получили 53 (5,3%) пациентки или внутритканевое - 129 (12,8%) до СОД - 80 иГр.

Во второй группе больных 91 (30%) пациентке было выполнено только хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии с

11

сохранением грудных мышц. Радикальная мастэктомия с пред- и послеоперационной дистанционной лучевой терапией использовалась в 175 (57,7%) случаях. С 1980 по 1984 гг. выполнялась мастэктомия с предоперационной ДЛТ в 10 (3,3%) случаях. При II стадии рака молочной железы проводился интенсивный курс крупными фракциями в РОД 7 Гр на молочную железу до СОД 14 Гр, при III стадии средними фракциями в РОД 5 Гр ежедневно до СОД 30-32 иГр на ту же область. Мастэктомия с •послеоперационной ДЛТ выполнялась 27 (8,9%) пациенткам. Стандартная ЛТ РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 44-46 Гр. Режим динамического фракционирования - РОД 5 Гр 2 фракции, затем РОД 2 Гр 12-13 фракций до СОД 40-44 иГр.

Химиотерапия проводилась по схеме CMF в 137 (13,6%) и 58 (19,1%) случаях, по схеме FAC в 146 (14,5%) и 14 (4,6%) случаях в группах резекций и мастэктомий. Основными показаниями служили метастазирование в регионарные лимфоузлы, отрицательный гормональный статус опухоли, молодой возраст.

Гормонотерапия тамоксифеном в течение от 2 до 5 лет проводилась у пациенток с положительным гормональным статусом опухоли в 342 (34%) и 97 (32%) случаях в обеих группах. У пациенток с сохраненной менструальной функцией выполнялось предварительное выключение функции яичников оперативным или лучевым методами - 140 (14%) и 49 (16,2%) случаев в исследуемых основной и контрольной группах соответственно.

Повторно опухоль в оперированной молочной железе была выявлена в 82 (8,2%) случаях, наибольшее количество местных рецидивов приходится на первые три года - 38 (3,8%) и 5 (1,6%) случаев в исследуемых группах соответственно.

Таблица 4.

Распределение местных рецидивов в зависимости от времени их возникновения

Количество Интервалы времени наблюдения Всего

больных в группах Первые 3 года 4 и 5 года с 6 по 10 года включительно Более 10 лет

Резекции % 3,8 1,6 2,1 0,7 8,2

N 38 16 21 7 82

Мастэктом % 1,6 1,0 1,0 - 3,6

ИИ N 5 3 3 - И

В 15 (42,4%) случаях рецидивная опухоль была рецептороотрицательная. В 48 случаях (59,3%) рецепторный статус опухоли не определялся по техническим причинам. Характер роста рецидивной опухоли был моноцентричным в большинстве случаев, что составило 58 (70,4%) случаев. В 17 (21%) наблюдениях характер роста опухоли не был определен. По степени злокачественности рецидивные опухоли распределились следующим образом: 1 (1,3%) случай пришелся на первую степень, в 10 (11,1%) случаях - на вторую, а на третью степень - 2 (2,5%) случаев. В 69 (85,2%) случаях степень злокачественности не определялась по техническим причинам. В группе резекций наличие опухолевых клеток по краю резекции рецидивной опухоли было выявлено в 2 случаях (3,1%). В 16 случаях край резекции не исследовался. В группе мастэктомий с сохранением грудных мышц наличие этого фактора выявлено не было. Прорастание в дерму было доказано в 10 случаях (15,6%) и в 3 (27,3%) случаях в 2-х группах соответственно, в 17 случаях в группе резекций исследование не проводилось. Оперативное вмешательство выполнялось в 79 случаях (96,3%) в основной группе. В контрольной группе иссечение рецидивной опухоли было выполнено всем пациенткам. Оперативное лечение дополнялось дистанционной лучевой терапией в основной группе в 28 случае (34,1%), в контрольной - в 4 (36,3%) соответственно. Химиотерапия проводилась в 32 и 1 случаях в основной и

контрольной группах, что составило 39% и 9,1% соответственно, а гормонотерапией хирургическое лечение дополнялось в 40 и 4 случаях, что составило 48,7% и 36,4% в основной и контрольной группах соответственно.

Группа радикальных резекций Группа мастэктомий

В группе радикальных резекций из 1005 (100%) пациенток, 198 (19,7%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 52 (5,2%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 755 (75,1%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2008 года) были живы. В группе мастэктомий с сохранением грудных мышц из 303 (100%) пациенток, 107 (35,3%) умерли от прогрессирования рака молочной железы, 19 (6,3%) - от других заболеваний (сопутствующей патологии), 177 (58,4%) пациенток на момент последнего наблюдения (начало 2008 года) были живы.

Анализ выживаемости без местного рецидива. Прогностические факторы, влияющие на возникновение местного рецидива

В работе рассматриваются данные 5-, 10- и 15 летней выживаемости

без местного рецидива. В анализ были включены следующие

прогностические факторы: возраст (группы пациенток 45 лет и менее и более

45 лет), размер первичной опухоли (группы пациенток с критерием рТ1 и

рТ2), характер роста первичной опухоли (группы с моноцентричным

характером роста опухоли и мультицентричным), наличие сосудистой

инвазии (группа пациенток с наличием сосудистой инвазией и группа с

отсутствием таковой), наличие регионарного метастазирования (pN - группы

14

с пораженными лимфоузлами и без), гистологическая форма рака (группы пациенток с дольковым раком, с протоковым раком, смешанным раком, с инфильтративно-протоковым раком с внутрипротоковым компонентом и группой с редкими гистологическими структурами) и локализация опухоли (выделялись следующие группы - внутренняя, наружная локализация и центральный отдел). Так же для изучения взаимного влияния прогностических факторов на выживаемость без местного рецидива, проведён мультифакторный анализ.

Выявлено статистически значимое снижение безрецидивной

выживаемости и соответственно повышение частоты местного

рецидивирования в возрастной группе пациенток 45 лет и менее по

сравнению с пациентками старше 45 лет после органосохранного лечения

(р<0,001). Статистически значимых различий в показателях при сравнении

групп пациенток, которым выполнена мастэктомия нет (р=0,237). По

данным проведенного анализа статистически значимые различия в

показателях выживаемости без местного рецидива между группами

пациенток с критериями рТ1 и рТ2 при проведении органосохраняющего

лечения не выявлены (р=0,61б). Статистически значимых различий в

показателях при выполнении мастэктомии в группах с критерием рТ1 и рТ2

так же не выявлено (р=0,705). При анализе влияния характера роста опухоли

статистически значимые различия в показателях выживаемости без местного

рецидива между группами пациенток с моно- и мультицентричным ростом

опухоли после органосохранного лечения не выявлены (р=0,513).

Статистически значимых различий в показателях при выполнении

мастэктомии в группах с моно- и мультицентричным характером роста

опухоли так же не выявлено (р=0,814). При анализе влияния наличия

сосудистой инвазии статистически значимые различия в выживаемости без

местного рецидива между группами пациенток при наличием сосудистой

инвазии и без неё не выявлены (р-0,494). Статистически значимых различий

в показателях при выполнении мастэктомии в выше указанных группах так

15

же не выявлено (р=0,124). При анализе влияния критерия N на выживаемость без местного рецидива в группе резекций и мастэктомий, статистически значимое различие не выявлено (р=0,579 и р=0,11). При анализе влияния локализации первичной опухоли в группе после органосохраняющего лечения выявлено статистически значимое снижение безрецидивной выживаемости и повышение частоты местного рецидива в группе пациенток с центральной локализацией по сравнению с наружной локализацией (р=0,009). При анализе влияния локализации опухоли на выживаемость без местного рецидива в группе пациенток, которым выполнялась радикальная мастэктомия, статистически значимые различия в выше представленных группах не выявлены (р=0,120).

При анализе влияния гистологической структуры первичной опухоли после радикальной резекции выявлено статистически значимое снижение безрецидивной выживаемости и повышение частоты местного рецидива в группе пациенток с инфильтративно-протоковым раком с

внутрипротоковым компонентом по сравнению с группами пациенток с инфильтративно-протоковым раком и инфильтративно-дольковым раком {р<0,001), а так же в группе с инфильтративным раком по сравнению с группами пациенток, имеющими инфильтративно-протоковый и инфильтративно-дольковый гистологические структуры первичной опухоли (р=0,05). Так же имеется статистически значимое снижение выживаемости без местного рецидива и соответственно повышение частоты местного рецидива в группе пациенток, имеющих редкие формы гистологических структур по сравнению с группой пациенток с инфильтративно-протоковым раком (р=0,013). При анализе влияния гистологической структуры первичной опухоли на выживаемость без местного рецидива в группе мастэктомий, статистически значимые различия в выше представленных группах не выявлены (р=0,346).

Таблица 5.

Результаты мультнфакторного регрессионного анализа по модели Сох'а зависимости выживаемости без местных рецидивов от изучаемых прогностических факторов

Фактор Группы Референс- ное значение Отношение шансов Доверительный интервал Р

Возраст 45 н выше Реф - .

Меньше 45 - 1,9 1,25-3,03 <0,001

рТ рТ1 Реф - - -

рТ2 - 0,95 0,57-1,5 0,757

Локализация опухоли наружная Реф - - -

внутренняя - 1,5 1,1-2,5 0,030

Центр - 2,6 1,2-5,8 0,016

Сосудистая инвазия Нет Реф - - 0,332

Есть - 1,34 0,7-2,4

Метастазы в регионарные л/у Нет Реф - - 0,819

Есть - 0,94 0,57-1,5

Характер роста опухоли моно- Реф - - 0,359

Мульт- - 1,5 0,7-3,2

Гистологическая структура опухоли инф.-прот. Реф - - -

инф.-дольк. - 1,6 0,7-3,7 0,237

смешанный - 1,3 0,3-6,3 0,750

Другие - 2,9 1,1-7,3 0,027

инфильтрат - 3,2 1,3-8,1 0,015

инф.-прот. с внутрипрот. компонентом - 4,9 1,8-13,7 0,002

Результаты мультнфакторного анализа показывают, что статистически значимыми прогностическими факторами, влияющими на возникновение местных рецидивов при органосохранном лечении, являются следующие:

- возраст женщины,

- локализация опухоли в центральном и внутреннем отделе по сравнению с наружной локализации,

- гистологическая структура опухоли, а именно инфильтративно-протокового рака с внутрипротоковым компонентом, а так же инфильтративного рака и редких гистологических форм по сравнению с инфильтративным дольковым и инфильтративным протоковым раком.

Влияние других прогностических факторов на возникновение местных рецидивов по данным мультифакторного анализа статистически незначимо. На основании нашего анализа, несмотря на относительное малое число пациенток с местными рецидивами, что может нивелировать статистическую значимость влияния некоторых прогностических факторов, сделан вывод, что молодой возраст женщины, наличие обширного внутрипротокового компонента, центральная локализация опухоли являются статистически значимыми факторами прогноза возникновения местного рецидива после органосохраняющего лечения, и соответственно снижения выживаемости без местного рецидива.

После проведенного анализа и выявления повышения частоты местных рецидивов при центральной и внутренних локализациях первичной опухоли по сравнению с наружной, закономерно встал вопрос о том, влияет ли первичная локализация опухоли в случае выполнения органосохраняющего лечения на отдаленные результаты, на общую выживаемость больных. Мы провели сравнительный анализ показателей общей выживаемости в группах радикальных резекций и мастэктомий при различных локализациях первичной опухоли. При этом статистически значимой разницы в этих группах не выявлено при любой локализации первичной опухоли в молочной железе (р=0,383, р=0,258, р=0,322).

Таблица 6.

Результаты мультифакторного регрессионного анализа по модели Сох'а зависимости общей выживаемости от изучаемых прогностических факторов

Фактор Группы Референсное значение Отношение шансов Доверительный интервал Р

рт РТ1 Реф - - <0,001

РТ2 - 1,5 1,2-1,8

Метастазы в регионарные л/у Нет Реф - - <0,001

Есть - 1,6 1,3-2,0

Тип операции Мастэктомия Реф - - 0,190

Резекция - 1,2 1,0-1,5

Локализация опухоли Наружная реф - - -

Внутренняя - 1,01 0,6-4,1 0,379

Центр - 1,03 0,9-1,2 0,648

По данным мультифакторного анализа отмечено, что статистически значимыми прогностическими факторами, влияющими на общую выживаемость при органосохранном лечении, являются следующие:

- размер первичной опухоли,

- пораженные лимфатические узлы.

Влияние других прогностических факторов на общую выживаемость по данным мультифакторного анализа статистически незначимо.

По данным проведенного анализа можно сделать вывод о том, что критерий Т и пораженные лимфоузлы являются статистически значимыми факторами прогноза после органосохранного лечения и соответственно снижают общую выживаемость, тогда как тип операции и локализация первичной опухоли статистически не значимы.

Анализ влияния характеристик рецидивной опухоли на общую выживаемость

Из 82 пациенток с местным рецидивом в группе радикальных резекций у 23 (28,0%) местный рецидив был диагностирован после появления отдаленных метастазов. У остальных 59 (72,0%) пациенток не было признаков отдаленного метастазирования в пределах первых 3 месяцев после диагноза местного рецидива. Эти 59 пациенток рассматривались как с изолированными местными рецидивами и составили группу исследования. В группе пациенток после мастэктомий с сохранением грудных мышц из 11 пациенток с рецидивом у 5 (45,5%) он был выявлен после появления отдаленных метастазов, а у 6 (54,5%) пациенток признаков отдаленного метастазирования выявлено не было.

При анализе влияния размера рецидивной опухоли статистически значимые различия при проведении органосохраняющего лечения первичной опухоли на общую выживаемость между группами пациенток с размером 1см и менее и более 1см не выявлены (р=0,180). Статистически значимых различий в показателях при выполнении мастэктомии в группах с размером рецидивной опухоли 1см и менее и более 1см так же не выявлено (р=0,277).

При анализе влияния времени возникновения рецидивной опухоли на выживаемость выявлены статистически значимые различия и соответственно снижение общей выживаемости при проведении органосохраняющего лечения первичной опухоли между группами пациенток, у которых рецидив возник в период в 36 и менее месяцев и в период 37 месяцев и более (р<0,001). Статистически значимых различий в показателях при выполнении мастэктомии в вышеуказанных группах не выявлено (р=0,754). При оценке влияния локализации рецидивной опухоли на общую выживаемость статистически значимой разницы относительно локализации рецидивной опухоли на общую выживаемость не выявлено, как между наружной и внутренней (р=0,368), между наружной и центральной (р=0,747), так и между внутренней и центральной (р=0,360).

Выживаемость в зависимости от локализации местного рецидива (резекции).

Срок наблюдения в месяцах.

Для оценки влияния наличия местного рецидива на общую выживаемость в совокупности с другими факторами был проведен мультифакторный анализ. Данное исследование демонстрирует, что статистически значимыми прогностическими факторами, влияющими на общую выживаемость, являются следующие:

- время появления рецидивной опухоли с увеличением шансов в группе с возникновением рецидивной опухоли в первые 3 года (р=0,001),

- метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (р=0,008).

Влияние других исследованных прогностических факторов на общую выживаемость по данным мультифакторного анализа статистически незначимо. Однако имеется тенденция к снижению общей выживаемости в группе пациенток с размером рецидивной опухоли 1см и более (р=0,061).

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что сама рецидивная опухоль не влияет на выживаемость, однако появление рецидива говорит о злокачественности первичной опухоли и прогрессировании заболевания.

Анализ влияния проведенного лечения первичной опухоли нп выживаемость без местного рецидива

По данным проведенных анализов выявлено статистически значимое снижение выживаемости без местных рецидивов в группе без облучения по сравнению с группами резекция+ДЛТ и резекция+ДЛТ+ВТК (р<0,001 и р=0,014). При сравнении групп без облучения и резекция+ВТК статистически значимой разницы нет. Отсутствие статистической разницы можно объяснить тем, что к молочной железе в группе резекция+ВТК большинству (9,7%) подведена доза менее 50 Гр, по сравнению с группами резекция+ДЛТ, резекция+ДЛТ+ВТК, где подведено 50 Гр и более. Исходя из этих данных, можно ожидать снижение выживаемости без местных рецидивов в группе резекция+ВТК по сравнению с резекция+ДЛТ и резекция+ДЛТ+ВТК. По данным проведенного анализа наблюдается только

тенденция к этому без статистически значимой разницы (р=0,141 и р=0,452, рецидив возник в 11,2% случаев в группе резекция+ВТК). Данная тенденция может стать статистически значимой в последующих анализах, при исследовании большей группы пациенток.

Выживаемость без местного рецидива в зависимости от метода лучевой терапии

100-

* 95-о

Л 90-

с

0

1 <*■

Л

м

*

л ш

75-

70-

Матад операции:

! Группы по типу лучевой терапии (истинные) i „-"; pii+втк ■ _ \ ро+ВТК+ДПТ ) J : р«+ДЛТ

60

120

I

180

240

Срок наблюдения в месяцах

При проведении мультифакторного анализа было показано, что статистически значимым прогностическим фактором является стадия заболевания. В группе пациенток со И стадией заболевания выявлено статистически значимое снижение общей выживаемости по сравнению с группой с I стадией (р=0,001), группе пациенток с III стадией так же выявлено статистически значимое снижение общей выживаемости относительно группы пациенток с I стадией заболевания (р<0,001). Влияние метода лечения статистически незначимо (р=0,065). По данным исследования выживаемости без местных рецидивов по методу Каплан-Мейера и мультифакторного анализа у пациенток после органосохранного лечения отмечается тенденция к повышению шансов рецидивирования в группе пациенток с СОД менее 50 Гр по отношению к группе пациенток с СОД 50 Гр и более.

Выводы

1. Факторами риска развития местных рецидивов рака молочной железы после органосохранного лечения, обладающими прогностической значимостью, являются молодой возраст пациентки в момент диагностирования первичной опухоли (р<0,001), наличие обширного внутрипротокового компонента (р=0,002), центральная локализация первичной опухоли {р=0,016). Риск развития местного рецидива увеличивается в 2-3 раза.

2. Общая выживаемость больных с центральной (р=0,383) и медиальной {р=0,258) локализациями первичной опухоли после органосохраняющего лечения не отличается от таковой при наружной локализации (р=0,322). Отсутствие неблагоприятных факторов прогноза допускает выполнение сохранных операций при центральной и медиальной локализации.

3. Появление рецидивов в период до 3 лет наблюдения (46,3%) после первичного органосохранного лечения статистически значимо (р=0,001) связано с последующим повышением частоты отдаленного метастазирования и ухудшением общей выживаемости.

4. В группе пациенток с ранними рецидивами, учитывая тот факт, что они, вероятнее всего, являются прогностическим маркером биологической агрессивности течения опухолевого процесса, необходимо планировать лечение с усилением роли химиотерапии.

5. Выявление местного рецидива после 10 лет наблюдения (8,5%) после органосохраняющего лечения является важным фактором и подтверждает целесообразность и необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни.

6. Отсутствие облучения молочной железы или снижение СОД лучевой терапии, подведенной к молочной железе ниже 50 Гр увеличивает частоту местного рецидивирования в 1,5 раза в группе органосохранного лечения (р=0,014).

7. Сочетание внутритканевого и дистанционного облучения или использование дистанционного облучения в качестве единственной методики лучевой терапии, при условии подведения СОД к молочной железы до 50 Гр, является адекватным методом контроля частоты местных рецидивов в группе органосохранного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брахитерапия в составе органосохраняющего лечения больных ранними стадиями рака молочной железы: анализ отдаленных результатов // Хирург. - 2009. - № 1. - С. 36-42. (Уйманов В.А., Нечушкин М.И., Гладилина И.А., Триголосов A.B., Пароконная A.A., Молодикова Н.Р.).

2. Отдаленные результаты лечения больных Т1 опухолями молочной железы, перенесшие видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомиго // Хирург. - 2009. - № 1. - С. 42-48. (Триголосов A.B., Нечушкин М.И., Уйманов В.А., Вишневская Я.В., Молодикова Н.Р., Черных М.В.).

3. Прогностические факторы развития местного рецидива после органосохраняющего лечения рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2009. - №1-2. - С. 12-20. (Молодикова Н.Р., Нечушкин М.И., Триголосов A.B., Уйманов В.А., Черных М.В.).

4. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных ранними стадиями рака молочной железы с использованием внутритканевой лучевой терапии // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - 2007. - № 7. (Уйманов В.А., Нечушкин М.И., Гладилина И.А., Триголосов A.B., Пароконная A.A., Молодикова Н.Р., Геворкян B.C.).

5. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения ранних стадий рака молочной железы с использованием внутритканевой лучевой терапии // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 14-16.05.2008. - С. 354, (Молодикова Н.Р., Нечушкин М.И., Уйманов В.А., Гладилина И.А., Пароконная A.A.).

6. Частота поражения парастернального лимфоколлектора при раке молочной железы I клинической стадии // Вестник РГМУ. - 2008. - № 6. - С. 35-45. (Триголосов A.B., Нечушкин М.И., Уйманов В.А., Барковская С.Н., Геворкян B.C., Молодикова Н.Р., Гегамян В.Н.).

7. Возможности внутритканевой лучевой терапии при органосохранном лечении ранних стадий рака молочной железы. Анализ отдаленных результатов // Материалы XIV Всероссийской научно-практической .конференции: Современные вопросы онкологии. - Барнаул, 19-21.03. 2009. -

С. 115-116. (Молодикчжа Н.Р., Нечушкин М.И., Уйманов В.А., Гладилмна И.А., Пароконная A.A., Черных М.В).

8. Отдаленный прогноз у пациенток с местным рецидивом рака молочной железы после органосохраняющего лечения // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2009. - № 3-4. - С. S-10. (Уйманов В.А., Нечушкин М.И., Гладилина И.А., Триголосов A.B., Молодикова Н.Р., Черных М.В.).

Подписано в печать 17.03.10 Формат 60X84/16 Бумага офисная «Буе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 360 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы.

Рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин. Огромный интерес к проблеме РМЖ объясняется тем, что данное заболевание является одним из распространенных видов опухолей у женщин в большинстве экономически развитых стран, являясь причиной смерти женщин среднего возраста. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. новых случаев рака молочной железы, прогнозируя рост заболевших к 2010 году до 1,45 млн. Рак молочной железы является одной из наиболее частых причин смерти женщин, по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. По уровню смертности от рака этой локализации первые три места занимают Дания, Ирландия й Нидерланды. Россия в этом списке находится на 28-ом ранговом месте. В России эта форма рака занимает третье место среди всех причин* смерти женс§ кого населения (после болезней системы кровообращения и несчастных случаев) во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,2%, а в возрасте 3554 лет - 7,7% (М.И. Давыдов, Аксель 2009).

На протяжении жизни 1 из 8 женщин в США страдает этим заболеванием. Вероятность заболеть раком молочной железы в России на протяжении предстоящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, умереть от него - 1,8%. Злокачественные новообразования молочной железы имеют наибольший удельный вес в структуре смертности женского населения'(16,4%). Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рака молочной железы в течение последних десяти лет увеличивается в среднем на 3,9% ежегодно, а заболеваемость возросла на 26,3%. При этом в последние десятилетия отмечается рост диагностики рака молочной железы на ранних стадиях. Выявляемость рака молочной железы I-II стадии по России составляет 60,3% (В.П. Летягин, 2004).

В настоящее время, основываясь на результатах исторического развития хирургического лечения рака молочной железы и благодаря достижениям маммографического скрининга, определенным успехам ранней диагностики рака молочной железы, все чаще выполняются органосохраняющие операции.

Изменению хирургической тактики в сторону уменьшения объема хирургического вмешательства и сохранения большей части молочной железы способствовало принятие онкологами биологической системной модели рака молочной железы. В. Fisher (1965), в эксперименте показал, что РМЖ на этапе клинической манифестации является по существу системным заболеванием, сопровождающимся скрытой и недоступной для идентификации диссеминацией опухолевых клеток в организме даже на ранних этапах развития болезни.

Гипотеза В. Fisher имела чрезвычайно важные последствия, так как сделала необходимым смещение акцента при выборе тактики лечения для боль'-1 ных операбельным РМЖ в сторону системной химио- и гормонотерапии (Моисеенко В.М., 2002). С

Многочисленными исследованиями еще в 70-80-х годах (U. Veronesi, 1987, Schnitt S. J. et al., 1984, Clark R. M. et aL, 1987) была подтверждена s необходимость применения лучевой терапии как обязательного компонента лечения в случаях выполнения органосохраняющих операций для предотвращения развития местного рецидива.

Считается, что каждый год около 300000 женщин с I и II стадиями РМЖ подвергаются органосохраняющему лечению во всем мире. Частота местного рецидива в сохраненной железе составляет от 2 до 10% в течение пяти лет и от 5 до 15% в течение десяти лет (Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L. et al., 2002). При сложившихся обстоятельствах роста количества пациенток с органосохраняющим лечением и повышения риска местного рецидивирования после 10 лет наблюдения ожидается увеличение числа пациенток с местным рецидивом в будущем. В то время как неблагоприятная прогностическая роль местного рецидива после радикальной мастэктомии хорошо установлена, продолжаются дебаты относительно прогноза и оздоравливающих возможностях для пациенток с местным рецидивом при органосохраняющем лечении.

По некоторым данным частота рецидивов составляет 4% для больных без метастазов и 22% с метастазами в регионарные лимфоузлы (Katz A. et al., 2000). По другим данным у 9-17% больных развиваются локальные рецидивы в течение 10 лет (Парванова В.М. и др., 2001). Пятилетняя безрецидивная выживаемость для больных с медиальной локализацией опухоли составляет 66,3%, а для больных с латеральной - 74,2% (Lohrish С . etal., 2003). Риск развития рецидива при раке молочной железы T1N0M0 составляет 25%, а при T2N0M0 достигает 30-35% (Канаев С.В., 2002). Лечение рецидивов является сложной задачей, с одной стороны из-за склонности к быстрой диссеминации процесса, а с другой — в силу того, что определенная часть резервов организма уже исчерпана во время первичного лечения. Терапевтическая тактика лечения определяется сроком появления рецидивной опухоли рака молочной железы, характером поражения - локальным или диссеминированным, возрастом, менструальным статусом, общим состоянием больной, предшествовавшими химио- и эндокринотерапией и ответом на нее (Хмелевский Е.В., 1999, Семиглазов В.Ф., 2001, Бондарь Г.В., 2003, Летягин В.П., 2004, Katz A. et al., 2000, Schuck et al., 2002, Skowronek J. et al., 2002).

До сих пор нет единодушия в вопросе прогностической значимости местных рецидивов рака молочной железы после органосберегающего лечения. Ряд исследователей считают рецидивы сугубо местным проявлением возврата заболевания, связанным с неадекватностью оперативного и адъювантного лечения, не влияющим на выживаемость пациенток (Вишнякова В.В., 1984, Fisher В. etal., 1991); другие авторы рассматривают местные рецидивы как показатель генерализации рака молочной железы, а третьи видят в них проявление изначальной системности заболевания (Баженова А.П. и др., 1985, Фортин А. и др., 1999, Veronesi U. et al., 1995).

Таким образом, несмотря на современные успехи в лечении рака молочной железы частота развития рецидивов остается достаточно высокой.

Поэтому встает вопрос о прогностических факторах развития рецидивов рака молочной железы после органосохраняющего лечения и влияния местных рецидивов на отдаленные результаты лечения. Ряд исследователей считают значимым прогностическим фактором рака молочной железы локализацию первичной опухоли, и обнаружили увеличение риска местного рецидива среди женщин с первичными опухолями в медиальных/центральных отделах по сравнению с наружным. Также большой интерес представляет выявления прогностического влияния характеристик местного рецидива на выживаемость.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных раком молочной железы относительно местного рецидивирования на основе выявления оптимальной методики органосохраняющего лечения.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Исследовать прогностические факторы, характеризующие первичную опухоль и влияющие на возникновение рецидива после органосохраняющего лечения рака молочной железы.

2. Изучить прогностические факторы, характеризующие рецидивную опухоль и влияющие на общую выживаемость после возникновения рецидивной опухоли.

3. Оценить отдаленные результаты в зависимости от вариантов лечения больных РМЖ с использованием различных комбинаций контактной и дистанционной лучевой терапии.

4. Сравнить отдаленные результаты лечения больных РМЖ и определить значимость отдельных методик органосохраняющего лечения РМЖ относительно местного рецидива.

Научная новизна

Выявлены методики органосохраняющего лечения РМЖ ранних стадий, обеспечивающие наилучшие отдаленные результаты относительно местного рецидивирования. Определено влияния факторов, характеризующих первичную и рецидивную опухоли, на прогноз течения заболевания после выявления рецидива.

Практическая значимость

Впервые, в результате проведенных сравнительных исследований, определены факторы риска развития местных рецидивов РМЖ после органосохранного лечения, обладающие высокой прогностической значимостью. Показано, что с учётом выявленных факторов возможно адекватное планирование успешного адъювантного лечения пациенток, оперированных по поводу РМЖ. Отмечено, что снижение выживаемости у пациенток с развитием местного рецидива в ближайшие три года позволяют рассматривать данный признак в качестве маркера агрессивности заболевания. В связи с этим рекомендуется тщательное наблюдение и наиболее интенсивное лечение, в том числе с использованием химиотерапии. Установлено, что появление местных рецидивов после органосохраняющего лечения РМЖ на 10 год наблюдения подтверждает необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития местных рецидивов рака молочной железы после органосохранного лечения, обладающими прогностической значимостью являются: молодой возраст пациентки в момент диагностирования первичной опухоли (р<0,001), наличие обширного внутрипротокового компонента (р=0,002), центральная локализация первичной опухоли (р=0,016). Риск развития местного рецидива увеличивается в 2-3 раза.

2. Общая выживаемость больных с центральной (р=0,383) и медиальной (р=0,258) локализациями первичной опухоли после органосохраняющего лечения не отличается от таковой при наружной локализации (р=0,322). Отсутствие неблагоприятных факторов прогноза допускает выполнение сохранных операций при центральной и медиальной локализации.

3. Появление рецидивов в период до 3 лет наблюдения (46,3%) после первичного органосохранного лечения статистически значимо (р=0,001) связано с последующим повышением частоты отдаленного метастазирования и ухудшением общей выживаемости.

4. В группе пациенток с ранними рецидивами, учитывая тот факт, что они являются прогностическим маркером биологической агрессивности течения опухолевого процесса, необходимо планировать лечение с усилением роли химиотерапии.

5. Важным фактом является выявление местного рецидива после 10 лет наблюдения (8,5%) после органосохраняющего лечения, что подтверждает необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни.

6. Отсутствие облучения молочной железы или снижение СОД лучевой терапии, подведенной к молочной железе ниже 50 Гр увеличивает частоту местного рецидивирования в 1,5' раза в группе органосохранного лечения (р=0,014).

7. Сочетание внутритканевого и дистанционного облучения или использование дистанционного облучения в качестве единственной методики лучевой терапии, при условии подведения СОД к молочной железы до 50 Гр, является адекватным методом контроля частоты местных рецидивов в группе органосохранного лечения.

Практические рекомендации.

Проведенный нами анализ позволил выделить факторы риска развития местных рецидивов рака молочной железы после органосохранного лечения, обладающие высокой прогностической значимостью. Учитывая эти факторы, специалисты, занимающиеся лечением оперированных по поводу рака молочной железы пациенток, могут планировать адекватное адъювантное лечение. Снижение выживаемости у пациенток с развитием местного рецидива в ближайшие 3 года позволяют рассматривать этот признак как маркер агрессивности заболевания, поэтому необходимо тщательное наблюдение и возможно более интенсивное лечение с использованием химиотерапии в том числе. Появление местных рецидивов после 10 лет наблюдения после органосохраняющего лечения подтверждает необходимость динамического наблюдения за пациентками в течение всей жизни. В нашем исследовании мы подтвердили факт повышения частоты рецидивирования после органосохраняющего лечения при расположении первичной опухоли: в центральных и медиальных квадрантах по сравнению с наружными, но при этом этот факт не влияет на общую выживаемость больных после органосохраняющего лечения с центральными и медиальными локализациями по сравнению с больными после мастэктомии. Учитывая это, можно рекомендовать органосохраняющее лечение при центральной и медиальной локализации, но при планировании лечения необходимо учитывать другие факторы развития местного рецидива, такие как возраст больных, гистологическое строение опухоли, для выяснения которого мы рекомендуем предоперационную биопсию опухоли, а также наличие опухолевых клеток по границе резекции, что диктует выполнение срочного гистологическое исследование в момент операции.