Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций

На правах рукописи

Исмагилов Артур Халитович

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В КОМБИНИРОВАННОМ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И МЕДИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации и Клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научный консультант: доктор медицинских наук Сигал Евгений Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Малыгин Евгений Никитич

доктор медицинских наук,

профессор Доброквашин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Малков Игорь Сергеевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (г. Москва)

Защита состоится «_» июня 2004 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д.208.033.01 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, ул. Мупггари, д. 11.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет, по данным В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Л.В. Ременник (1998), 18,3% всех злокачественных новообразований у женщин, при этом в период с 1980 по 1995 гг. заболеваемость возросла с 30.8 до 48,0 на 100 тыс. В США и Западной Европе 8-12% женщин в течение жизни заболевает раком молочной железы (Wickman M., 1995; Gairard В., Mathelin С, Schaffer P., 1998; Cheng H.D., Jiguang Li., 2003). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни.

Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий (Семиглазов В.Ф., 1993).

Тенденции в хирургическом лечении рака молочной железы сменялись от выполнения сверхрадикальных вмешательств до органосохранных операций. От первых в настоящее время отказались ввиду их травматичности, вторые не всегда удовлетворяют в косметическом отношении и показаны лишь при начальных стадиях опухолевого процесса.

Выход из создавшегося положения видится в освоении новых хирургических технологий. Так при раке молочной железы с локализацией опухоли в центральной и медиальной зонах расширенную мастэктомию по Урбану-Холдину заменила разработанная в нашей клинике в 1995 году Е.И. Сигалом видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция. Изучение послеоперационного периода, наряду с данными, полученными при кардиоин-тервалографии и спирометрии, показало преимущество видеоторакоскопиче-ского варианта операции, но для доказательства полной адекватности этих

операций необходимо сравнение их отдаленных результатов.

! НОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

I БИБЛИОТЕКА I

В подавляющем большинстве случаев радикальная операция при раке молочной железы состоит в ее удалении, что наносит женщине не только физический недостаток, но и является тяжелой психической травмой, оказывающей решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Стремление повысить качество жизни этих больных привело к внедрению реконструктивно-пластиче-ских операций. Одномоментные реконструктивно-пластические операции, в том числе с применением микрохирургической техники стали выполняться в нашей клинике с 1998 года, в настоящий момент накоплен большой опыт выполнения подобных операций требующий его обобщения.

С учетом всего выше изложенного сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и улучшения результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации путем внедрения новых технологий.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при различных способах парастернальной лимфодиссекции.

2. Оценить эффективность различных способов морфологической верификации метастатического поражения парастернального коллектора.

3. Объективизировать показания к выполнению парастернальной лимфатической диссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

4. Определить клинический минимум содержания лимфатических узлов в эксцизионном материале для корректной оценки состояния парастерналь-ного коллектора.

5. Определить показания к проведению дистанционной лучевой терапии на парастернальный коллектор.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при видеоторакоскопи-ческом и традиционном способе парастернальной лимфодиссекции.

7. Рассмотреть возможность выполнения радикальных операций на мо-

лочной железе, с локализацией опухоли в центральной и медиальной зонах, видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и различных способов одномоментных реконструктивно-пластических операций. Разработать алгоритм по выбору методики восстановления молочной железы после радикальных операций.

8. Изучить и отработать приемы видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных сосудов с удалением парастернальных лимфоузлов для дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем мик-роанастомозирования нижних надчревных и внутренних грудных сосудов.

Научная новизна. Впервые на большом количестве клинических наблюдений, в условиях одной клиники, при едином подходе к определению степени распространенности опухолевого процесса, методологическим аспектам хирургического, комбинированного и комплексного лечения разработаны новые способы хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии, реконструктивно-пластической и микрососудистой хирургии.

Проведен сравнительный анализ различных способов парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации. На основании непосредственных и отдаленных результатов лечения доказано,что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция адекватна традиционной расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину.

На основании зависимости поражения парастернального коллектора от различных факторов разработана компьютерная программа расчета процентной вероятности метастатического поражения парастернальных лимфоузлов в зависимости от исходных параметров.

Введены понятия биопсии парастернальной клетчатки, парастернальных лимфоузлов и парастернальной лимфодиссекции. Определены показания к проведению дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.

Впервые показана возможность сочетания радикальных хирургических вмешательств, с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями и видеоторакоскопическими парастернальными лимфодиссекциями при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

Определены показания к выбору метода реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от размера, локализации опухоли и исходного объема молочной железы.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем микроанастомозирова-ния нижних надчревных сосудов с внутренними грудными, с видеоторако-скопической мобилизацией последних.

Практическа значимость. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика видеоторакоскопической парастерналыюй лимфатической диссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, в том числе в сочетании с различными способами одномоментных реконструктивно-пластических операций.

Видеторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция как наиболее адекватный и наименее травматичный способ диагностики и лечения парастернального коллектора, позволяет восстановить онкологический радикализм при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, а одномоментные реконструктивно-пластические операции позволяют существенно улучшить качество жизни и способствуют социальной реабилитации пациентов;

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, городской больницы №13 г. Казани, городской клинической больницы №4 г. Перми, Онкологического научного центра РАМН г. Москвы, Республиканского онкологического научного центра МЗ РУз г. Ташкента, городской клинической больницы №40 г. Екатеринбурга. Используется в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции по лапароскопической хирургии органов брюшной полости (Москва, 1996); I Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Моск-

ва, 1997); научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Пермь, 1997); Международном семинаре по эндоскопической хирургии (Москва, 1997); I Всероссийском съезде по эндохирургии (Москва, 1998); VI Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии (Рим, 1998); Международной научно-практической конференции «Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Архангельск, 1998); Международном симпозиуме пластических хирургов и онкологов (Одесса, 2000); V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); II Европейской конференции по раку молочной железы (Брюссель, 2000); II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000); научно-практической конференции «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Рак молочной железы» (Ташкент, 2002); V Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), VI Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Санкт-Петербург, 2003), I Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы» (Киев, 2004), на VIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), на III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004), на I Всеукраинском съезде по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Киев, 2004), на совместном заседании кафедр хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии, общей и неотложной хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской медицинской академии, кафедры общей хирургии Казанского медицинского университета и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомен-

даций, списка использованной литературы, содержащего 295 источников (117 отечественных и 178 зарубежных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 38 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возможно повышение эффективности диагностики и хирургического лечения рака молочной железы за счет широкого внедрения в клиническую практику новых хирургических технологий (эндо-, реконструк-тивно-пласти-ческой и микрососудистой хирургии).

2. В хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации, как. наименее травматичный и наиболее адекватный способ диагностики и лечения поражения лимфатических узлов парастернального коллектора, должна выполняться видеоторакоскопиче-ская парастернальная лимфатическая диссекция.

3. Возможно, сочетание реконструктивно-пластических вмешательств одномоментно с радикальными операциями, включающими пара-стернальную лимфодиссекцию, что не препятствует проведению комбинированной и комплексной терапии и значительно улучшает качество жизни прооперированных женщин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 800 больных с верифицированным раком молочной железы с локализацией первичной опухоли в центральной и медиальной зонах, перенесших удаление лимфатических узлов вдоль внутренних грудных сосудов (пара-стернальную лимфодиссекцию) прооперированных в отделении маммологии Клинического онкологического диспансера республики Татарстан за последние 20 лет (1983-2003 гг.). По сравниваемому признаку больных разделили на 2 однородные по стадии опухолевого процесса, локализа-

ции, гистологической структуре опухоли, возрасту и сопутствующей патологии группы. В первую, контрольную группу вошли больные, перенесшие традиционную (открытую) парастернальную лимфатическую дис-секцию, группа включала 334 пациентки. Во вторую; основную группу, вошли больные, перенесшие видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию, в группе было 466 больных.

При анализе всех групп использовалась международная классификация злокачественных опухолей по TNM, принятая в 1989 году (издание четвертое, дополненное и исправленное, под редакцией д.м.н. Н.Н. Блинова). Распределение больных по стадии опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Всем больным до 2002 г. с верифицированным раком молочной железы проводилась предоперационная терапия.

При узловой форме рака основным методом предоперационного воздействия являлась дистанционная лучевая терапия. По технике проведения больные получали предоперационную лучевую терапию классическим, средним или крупным фракционированием дозы.

Предоперационную химиолучевую терапию получали больные с отечно-инфильтративными формами рака, а также пациентки с большими размерами опухоли (более 5 см в диаметре) или с прорастанием опухолью) кожи.

Лечение проводили в два этапа, на первом этапе проводили два курса-полихимиотерапии, используя в различных терапевтических сочетаниях различные противоопухолевые препараты (циклофосфан, фторурацил, метотрексат, доксорубицин). На втором этапе облучали молочную железу и все зоны регионарного метастазирования в режиме классического фракционирования дозы.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям процесса в основной и контрольной группах

Количество больных в группах

Стадия ! тмм Контрольная Основная иссго

, абс. % Абс. % абс. % абс. %

■ 1 тыомо 65 19,5 : Ю9 23,4 .174 21,8 174 21,8

НА Т2Ы0М0 ТШ1М0 87 17 . 26 • 5,1 . 132 , 30 28,3 6,4 219 47 27,4 . 5,9 266 33,3

НБ Т2ШМ0 тзиомо :40 ; 7 12 . 2,1 43 . 7 9,2 1,5 . 83 14 10,4 1,8 97 12,1

ТШ2М0 12 3,6 - 13 . 2,8 25 3,1

ША Т2ШМ0 з ТЗШМО' < 30 г 6 9 1 1,8 » 33 1 7,1 0,2 : 63 7 - 7,8 0,9 102 12,8

тзжмо- ; 6 . 1,8 1 0,2 7 0,9

Т4ШМ0 1 ' 0,3 1 2 • 0,4 3 0,4

T4N1 МО' 3 1 0,9" 1 3 0,6 6 0,75

> Т4№М0 ' 2 ' 0,6 . 2 0,4 . 4 0,5

; ШБ Т4ЮМ0 ! 4 1,2 5 ' 1,1 9 и 161 20,1

* Т1ШМ0 12 3,6 23 4,9 35 4,4

-Т2ЮМ0 ■ ! 33 ■ 9,9 54 11,6 ! 87 10,9

> ТЗШМО' * 9 ' 2,7 > 8 ' 1,7 ; 17 ; 2,1

Всего ' 334 100 : 466 * 100 >800 100 800 100

Распределение больных по полученной предоперационной терапии в основной и контрольной группах представлено в таблице 2.

Из данных таблицы 2. видно, что основная масса больных была с предоперационной лучевой терапией. Разница в абсолютном и удельном весе среди больных, получавших предоперационную лучевую терапию, обусловлена в постепенном отказе с 1986 года от проведения дистанционной терапии стандартным фракционированием по 2 Гр и переходе на методику средне-фракционного облучения.

Таблица 2

Распределение больных по полученной предоперационной терапии

в группах с различным способом парастернальной лимфодиссекции

Количество больных в группах

Предоперационная терапия Контрольная Основная осего

абс. % абс. % абс. ' %

Дистанционная лучевая терапия крупными фракциями Дистанционная лучевая терапия средними фракциями • 26 ' 131 7,8 39,2 8 279 ' 1.7 59,9 34 410 4,25 51,3

Дистанционная лучевая терапия классическими фракциями 114 * 34,1 12 2,6 126 15,6

11еоадъювантная полихимиотерапия 2 0,5 10 ' 2,1 12 1.6

Секторальная резекция ■ 2 0,5 . 10 2,1 11 1.5

Мастэктомия по Пейти 1 0,3 ; 2 0,4 , 3 0,4

Предоперационной терапии не получали 63 18,9 167 35,8 230 ; 28,6

ВСЕГО 334 100 - 466 100 800 100

Предоперационную терапию не получили 230 (28,6%) пациентов, у этих больных диагноз рак молочной железы был установлен на операционном столе во время срочного патоморфологического исследования после секторальной резекции, после чего выполнялась радикальная операция.- Кроме того, больший удельный вес этих больных в основной группе (35,8% против 18,9% в контрольных группах) связан с отказом в нашей клинике с весны 2002 года от проведения предоперационной лучевой терапии у больных с узловой формы рака и размером опухоли до 5 см.

Послеоперационная терапия проводилась при выявлении метастазов в регионарных лимфоузлах. На первом этапе через 14-16 суток после радикальной операции облучали надключичную область в режиме классического

фракционирования до суммарной очаговой дозы 44-46 Гр. На втором этапе больные получали 4-6 курсов полихимиотерапии с интервалом в 3-4 недели. Кроме того, адъювантную полихимиотерапию с 2001 года стали проводить пациентам с негативными показателями тканевых маркеров.

Послеоперационная лучевая терапия также проводилась при органосо-хранном варианте операции в режиме классического фракционирования. Суммарную очаговую дозу на всю молочную железу доводили до 45 Гр и дополнительно локально на ложе удаленной опухоли - 15-20 Гр.

Антиэстрогенную терапию проводили по показаниям в зависимости от рецепторного статуса и состояния менструальной функции. Больным назначался тамоксифен по 20 мг в сутки в течении 5 лет. По показаниям выполняли лучевую, лекарственную или хирургическую кастрацию.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере Pentium-III с помощью программного пакета Microsoft Excel 2000.

Анализ непосредственных результатов лечения проводили с помощью традиционных статистических методов. Результаты оценивали при доверительной вероятности 95% (Р<0,05).

Достоверность влияния различных факторов на количество больных оценивали при помощи критерия t (Стьюдента).

Анализ отдаленных результатов оценивался с помощью теста Mantel-Haenszel (logrank), включающий в себя расчет смертельных исходов в каждой из групп и подсчет так называемых ожидаемых смертельных исходов в

них и Достоверность различий в эффекте лечения между сопоставляемыми группами определялась по формуле:

Анатомо-морфологическое исследование. Для определения клинического минимума содержания обязательного количества парастернальных лимфатических узлов в удаленном препарате, на базе бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ были исследованы 44 трупа, в возрасте от 27

[п--Еп"\ In»-En"}1

En" En"

En"

до 68 лет, умерших в течении первых суток. Мужчин было 25, женщин 19. На каждом трупе с обеих сторон иссекали внутренние грудные сосуды с 1 по 4 межреберье, вместе с окружающей жировой клетчаткой, содержащей пара-стернальные лимфоузлы. С последующим гистологическим изучением количества парастернальных узлов в удаленном препарате.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного эксперимента на 44 трупах, по результатам гистологического исследования количество парастернальных лимфатических узлов слева колебалось от 2 до 6 (в среднем 3,478±0,301), справа от 2 до 6 (в среднем 3,913+0,307). Таким образом, ни в одном препарате не было не одного случая отсутствия либо содержания менее 2 лимфоузлов, поэтому считаем возможным для адекватной оценки состояния парастернального коллектора определение обязательного количества парастернальных узлов в эксци-зионном материале не менее 2. В противном случае трактовать процедуру как биопсию парастернальной клетчатки (при отсутствии лимфоузлов в удаленном препарате), либо биопсию парастернальных лимфоузлов (при 1 удаленном узле), и процедура рассматривается как диагностическая. Термин пара-стернальная лимфодиссекция корректен, только если в процессе операции удалили 2 и более лимфатических узлов.

Таким образом, в нашем исследовании, пользуясь данной классификацией было выполнено: 51 биопсия парастернальной клетчатки (ни одного удаленного лимфоузла), 151 биопсия парастернальных лимфоузлов (1 удаленный лимфоузел) из них с метастазами у 15 (9,9%) больных, и 598 пара-стернальных лимфодиссекции (2 и более удаленных узлов) из них с метастазами у 133 (22,2%). При этом отмечается увеличение частоты обнаружения метастатического поражения парастернального коллектора с увеличением количества удаляемых парастернальных узлов (рис. 1). Тем самым снимается

вопрос о целесообразности межреберных биопсиях, прибегать к которым следует при наличии противопоказаний к выполнению видеоторакоскопии.

Рис 1. Зависимость частоты метастатического поражения парастернального коллектора от количества удаленных лимфатических узлов.

Исходя из выше описанного, можно определить показания к проведению послеоперационной дистанционной лучевой терапии на парастерналь-ный коллектор. Так облучению подлежат все пациенты с метастазами в пара-стернальных лимфатических узлах, не зависимо от их количества, а также пациенты с отрицательными результатами парастернальных биопсий при метастатическом поражении 3 и более аксилярных лимфатических узлов. Если же в эксцизионном материале, содержащем 2 и более парастернальных лимфоузла, метастазов не найдено от проведения дистанционной лучевой терапии на данный коллектор можно воздержатся.

В процессе проводимой работы ретро и ортоспективно сравнивали результаты и течение послеоперационного периода при видеоторакоскопиче-ской и традиционной (открытой) лимфаденэктомии у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации. Для этого изучили количество удаленных лимфатических узлов, частоту и характер интра и послеоперационных осложнений.

Во время операции отмечались такие специфические для данного типа операций осложнения, как ранение париетальной плевры с образованием пневмоторакса, которое при экстроплевральной лимфатической диссекции имело место у 71 из 334 больных (21,3%), эти операции заканчивались дренированием плевральной полости сроком до 2-3 дней, в группе больных планирующихся для выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии у 7 больных из 466 (1,5%) в следствие облитерации плевральной полости пришлось перейти на открытую парастернальную лимфатическую диссекцию. Кровотечение из культи внутренних грудных сосудов возникшее при их мобилизации, наблюдалось в контрольной группе у 2 пациентов (0,6%), для доступа и перевязки сосудов производили резекцию 1 ребра. В основной группе повреждение внутренних грудных сосудов наблюдалось в 6 случаев (1,3%), у 4 из них кровотечение остановили видеоторако-скопически, у 2 больных (0.4%) пришлось выполнить торакотомию. В первом случае была повреждена внутренняя грудная артерия у места ее отхождения, ввиду короткой культи клиппировать ее видеоторакоскопически не удалось. Во втором случае выполнили видеоторакоскопическое клиппирование поврежденных сосудов, торакотомию пришлось выполнить ввиду имбибиции кровью средостенной клетчатки, для полной уверенности в произведенном гемостазе. Других интраоперационных осложнений в анализируемых группах не было.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в группе с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину у 43 из 334 больных (12,9%). Общехирургические осложнения не связанные с этапом парастернальной лим-фодиссекции, такие как длительная лимфоррея, нагноение раны, краевой некроз лоскута в данной работе нами не анализировались ввиду их неспецифичности. Надо также отметить 8 больных (2,4%) которые поступили в стационар повторно на поздних сроках с явлениями перихондрита ребер и осте-миелита грудины, потребовавшие в последующем повторные оперативные вмешательства.

В группе с видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекцисй послеоперационные осложнения встретились у 8 больных из 466

(1,7%), из них у 3 больных (0,3%) обнаружена релаксация диафрагмы в результате интраоперационного повреждения диафрагмального нерва.

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

Послеопсрационные осложнения • Группы

Основная Контрольная

абс % Абс. %

Пневмоторакс - . 4 1,2

Плеврит 3 0,6 19 5,6

Подкожная эмфизема. 1 0,2 6 1,8

Пневмония 1 1 0,2 13 3,9

Кровотечение 1 0,2 1 0,3

Хондрит, остеомиелит - - 8 2,4

Релаксация диафрагмы 3 0,6 - -

Всего - 9 1,9 51 15,2

Подводя итог выше описанному, можно сделать вывод, что видеотора-коскопическая парастернальная лимфатическая диссекция не только не усугубляет течение послеоперационного периода, но достоверно снижает количество послеоперационных осложнений (Р<0,05) за счет сохранения костно-мышеч-ного каркаса грудной клетки.

По данным послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов количество удаленных парастернальных лимфатических узлов при традиционной (открытой) парастернальной лимфатической дис-секции колебалось от 0 до 7 (в среднем 2,74+0,14), при видеторакоскопиче-ской лимфаденэктомии от 0 до 10 (в среднем 3,23 0,26), разница не достоверна (Р>0,1), что говорит об адекватности объема парастернальной лимфа-денэктомии при видеоторакоскопическом способе операции.

Метастазы в парастернальные лимфатические узлы обнаружены в контрольной группе у 58 больных из 334 (17,4%), у 7 из них (2,1%) наблюдалось изолированное поражение парастернального коллектора без поражение акси-лярного, в основной группе парастернальные лимфатические узлы поражены у 90 больных из 466 (19,3%), поражение только парастернальных лимфоузлов выявили у 20 (4,3%) пациентки. М.И. Нечушкин (2001) при межреберных биопсиях обнаружил метастазы в парастернальном коллекторе у 52 больных из 359 (14,5%).

После операции больные, перенесшие расширенную мастэктомию по Урбану-Холдину проводили в стационаре в среднем 26,7±1,5 койко-дней, пациенты которым производилась видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция находились в клинике в среднем 21,3+1,3 койко-дней (Р<0,05).

Таким образом, можно констатировать, что на данном этапе видеотора-коскопическая парастернальная лимфатическая диссекция является наиболее адекватным и наименее травматичным способом диагностики поражения парастернального коллектора.

Поражение парастернальных лимфоузлов в обеих исследуемых группах имело место у 148 пациенток из 800 (18,5%).

Для определения факторов, влияющих на частоту метастазирования рака в лимфоузлы парастернального коллектора, мы изучили влияние стадии заболевания, локализации и размеров опухоли в молочной железе, сопутствующего поражения аксилярного коллектора. Изучена корреляция поражения парастернальных лимфоузлов с уровнем показателей тканевых маркеров.

Так, имеется прямая зависимость поражения метастазами парастерналь-ных лимфоузлов от возрастания стадии процесса (Р<0,05), при 1 стадии метастазы обнаружены в 4,9%, при 2А в 9,6%, при 2Б - 27,1, при ЗА - 39,1%, при ЗБ -42,9%.

Распределение больных с различной стадией опухолевого процесса по классификации TNM, по частоте поражения парастернального коллектора представлено таблице 4.

Анализируя данные таблицы 4, можно сказать, что на частоту поражения парастернального коллектора оказывает большое влияние как наличие регионарных метастазов так и размеры парастернальный коллектор в зависимости от критерия Т. Так при опухолях размером до 2 см (Т1) метастазы в парастернальных узлах найдены у 35 больных из 284 (12,3%), при Т2 - у 87 из 449 (19,4%), при ТЗ - у 17 из 46 (36,9%), а при прорастании опухолью кожи и (или) мышц грудной стенки (Т4) в 42,9% - у 9 из 21 больных.

Таблица 4

Распределение больных с различной стадией рака молочной железы по классификации ТКМ по частоте метастазирования в парастернальные лимфатические узлы

Стадии рака Всего Метастазы в парастернальных лимфатических узлах

абс. %

1 стадия ТШОМО 185 9 4,9

НА стадия ТШ1М0 60 13 21,7

Т2МОМО 232 15 6,5

НБ стадия Т21Ч1М0 118 35 29,7

ТЗИОМО 15 1 6,7

IIIА стадия тзьпмо 8 1 12,5

Т1Ы2М0 39 13 33,3

Т2Ы2М0 99 37 37,4

ТЗШМО 23 15 65,2

ШБ стадия Т41Ч0М0 5 2 40

Т41\ПМ0 б 1 16,7

Т4И2М0 10 6 60

Итого 800 148 18,5

Более наглядно это отражено в зависимости метастазирования рака в па-растернальные лимфатические узлы от исходного размера опухоли (рис. 2).

Гораздо чаще поражение парастернального коллектора выявлялось у больных, у которых на момент операции уже имелись метастазы в аксиляр-ных лимфатических узлах (у 121 (33,3%) из 363 больных). При отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах поражение парастернального коллектора возникало значительно реже - у 27(6,2%) из 437 больных. Распределение поражения парастернальных лимфатических узлов от сопутствующего поражения аксилярного коллектора представлено на рисунке 3.

Рис.2. Распределение больных по частоте метастазирования в парастернальные лимфоузлы в зависимости от размера опухоли (Р<0,05)

Рис 3. Распределение больных по частоте метастазирования в парастернальные лимфоузлы в зависимости от количества пораженных метастастазами аксилярных лимфоузлов

Чаще парастернальные лимфатические узлы поражались при расположении первичной опухоли в правой молочной железе - 81(20,9%) пациенток из 387, и лишь у 67 (16,2%) пациентки из 413 при поражении левой молочной железы.

Для метастазирования рака в парастернальные лимфатические узлы локализация опухоли в молочной железе на первый взгляд большого значения не имела (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных по частоте метастазирования в парастернальные лимфоузлы в зависимости от локализации опухоли в молочной железе

Локализации опухоли Всего Метастазы в парастернальных лимфоузлах

абс. %

Верхне-внутренняя 296 56 18,9

Нижнс-внутренняя 69 10 14,5

Граница внутренних квадрантов 62 13 21

Центральная 74 16 21,6

Граница нижних квадрантов 30 6 20

Граница верхних квадрантов 233 41 17,6

Латеральная 26 4 15,4

Мультицентричная 10 2 20

Всего 800 148 18,5

Но при распределении по стадиям выяснилось, что большой процент поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов (15,4%) при латеральной локализации обусловлен более поздними стадиями опухолевого процесса (ША стадия) (рис. 4).

Таким образом, если при медиальной и центральной локализации опухоли возможно непосредственное поражение парастернального коллектора, то при латеральной локализации метастазирование в парастернальные лимфоузлы происходит лишь при обширном метастазировании аксилярного коллектора, т.е. более запущенных стадиях рака. Поэтому показательна зависимость поражения парастернальных узлов от локализации опухоли без вовлечения подмышечного коллектора (таблица 6).

Рис4. Распределение больных по частоте метастазнрования в парастернальные лимфоузлы в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса

Таблица б

Распределение больных по частоте метастазирования в парастернальные лимфоузлы без поражения аксиллярного коллектора в зависимости от локализации опухоли в молочной железе

Метастазы в пара-

Локализация опухоли Всего стернальных лимфоузлах

абс. %

Верхне-внутренняя 181 17 9,4

Нижне-внугренняя 40> 3 7,5

Граница внутренних квадрантов 38 3 7,9

Центральная 28 2 7,1

Граница нижних квадрантов 15 - -

Граница верхних квадрантов 121 2 1,7

Латеральная 12 - -

Всего 437 27 6,2

Из таблицы 6 следует, чем выше и медиальнее расположена опухоль, тем выше вероятность поражения метастазами парастернального коллектора, соответственно, чем ниже и латеральнее опухоль, тем больше зависимость от степени поражения аксиллярного коллектора. Таким образом, подтверждается тезис о целесообразности парастернальной лимфатической диссекции лишь у больных с центральной и медиальной локализацией опухоли.

При анализе полученных данных выявлена прямо пропорциональная зависимость поражения парастернальных лимфоузлов от возраста пациентов (Р <0,05), у больных до 30 лет метастазы обнаружены у 8 из 26 больных (30,8%), от 31 до 40 лет - у 33 из 135 (24,4%), в группе от 41 до 50 лет - 51 из 282 (18,1%), от 51 до 60 лет - у 37 из 222 (16,7%), от 61 до 70 лет - у 18 из 127 (14,2%), и больных старше 70 лет в 12,5% - у 1 из 8 больных, что соответствует данным (Мхеидзе ПА, 1945; Veronesi и, 1977), что с возрастом больных падает частота поражения парастернальных лимфатических узлов, в следствии их возрастной инволюции и облитерации.

При распределении по стадиям (рис. 5) видно, что если у более молодых пациенток парастернальные лимфатические узлы поражаются и при начальных стадиях опухолевого процесса, то у более пожилых это происходит большей частью за счет ШБ стадии (прорастание опухолью кожи), что так же подтверждает зависимость метастазирования в парастернальный коллектор от возраста.

При изучении зависимости поражения парастернальных лимфатических узлов от гистологической формы в процессе исследования выявилось более частое поражение при инфильтрирующем дольковом раке - 26 пациенток из 93 (27,9%) (Р<0,05), при инфильтрирующем протоковом раке, в том числе с преобладанием внутрипротокового компанента - у 53 из 297(17,8%) при инфильтрирующем - у 63 из 361 (17,5%). Более редкие формы опухоли ввиду малого количества наблюдений не позволяют корректно оценить эту зависимость - 6 из 49 больных (12,2%).

Изучение зависимости частоты поражения парастерналыюго коллектора от показателей тканевых маркеров выявило, что коллектор поражался почти в 2 раза чаще при эстроген-рецептор негативном раке - 22,7% (у 25 из НО больных) против 14,2% (21 из 148) при эстроген-рецептор позитивном раке (Р<0,05).

Примерно та же зависимость поражения парастерналыюго коллектора от уровня рецепторов прогестерона, - у 15 больных из 105 (14,3%) при прогестерон-рецептор позитивном раке и у 27 больных из 137 (19,7%) при прогестерон-рецептор негативном раке (Р<0,05).

Как и следовало ожидать, повышенная экспрессия гена c-erb-B2(HER-2/ши) напрямую коррелировала со степенью регионарного распространения опухоли в парастернальную зону - 21,2% при HER-2/neu позитивном раке (у 14 больных из 66) и лишь 13,3% при HER-2/neu негативном раке (у 21 больного из 158)(Р<0,05).

"А

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

□ I Slla ВПб О Illa Ш\\\б

Рис. 5. Распределение больных по частоте метастазирования в парастернальные лимфоузлы в зависимости от возраста и стадии опухолевого процесса

Та же зависимость поражения парастернальных лимфоузлов от уровня гена супрессора р53, у 8 больных из 39 (20,5%) при р53 позитивном раке, и у 8 из 55 больных (14,5%) при р53 негативном раке (Р<0,05).

При р82-позитивном раке поражение парастернального коллектора в 2 раза реже, чем при р82-негативном раке (у 3 больных 26 (11,5%), против 25 больных из 123 (20,3%) (Р<0,05)).

Резюмируя выше изложенное, следует отметить, что при оценке влияния различных факторов на частоту метастазирования рака в парастернальные лимфатические узлы, можно проследить влияние локализации и стороны поражения опухоли, возраста больных, сопутствующего поражения аксилярных лимфатических узлов, величины и гистологической формы опухоли, стадии процесса, рецепторного статуса больных, уровня показателей

процесса, рецепторного статуса больных, уровня показателей тканевых маркеров (НЕЯ-2/пеи, р53, уровня эстроген-связанного белка р82).

Учитывая, что поражение парастернального коллектора имело место лишь у каждой 5 из прооперированных пациенток, а у 81,5% парастерналь-ные лимфатические узлы были интактны, мы решили объективизировать показания к данному компоненту операции.

На основании этой зависимости мы разработали компьютерную программу многофакторного подсчета вероятности поражения парастернального коллектора в зависимости от наличия дооперационной информации о наиболее значимых факторов (возраст, сторона поражения и локализация опухоли, ее размер, уровень поражения аксилярного коллектора, данных патоморфо-логических исследований при их наличии). Внося эту информацию до операции в базу данных автоматически отбираются истории болезни с подобными параметрами с подсчетом процентной вероятности поражения парастерналь-ных лимфоузлов.

С расширением базы данных, можно более корректно прогнозировать вероятность поражения парастернального коллектора, и соответственно, более обоснованно ставить показания к выполнению парастернальной лим-фодиссекции.

Нами так же проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации.

После радикальных операций с парастернальной лимфодиссекцией, выписаны из стационары 334 пациентки контрольной группы и 466 больных основной. В дальнейшем, выбыли из под наблюдения 64 больных 1-й группы и 61 2-й группы. На конец 2003 г. умерли 102 и 58 пациентов 1-й и 2-й групп, соответственно, живы - 168 и 347 больных. То есть, прослежена судьба 80,8% и 86,9% больных контрольной и основной групп соответственно.

По нашим данным, а также на основании анализа амбулаторных карт поликлиники КОД, записей врачей поликлиник установлено, что основной причиной смерти (в 85,3% в контрольной и 86,3% в основной группах) явилась генерализация опухолевого процесса.

После операций по Урбану-Холдину при I стадии заболевания, показатель пятилетней выживаемости составил 95,7± 1,9% (61 больной), при НА -88,0±2,8% (86); при ПВ - 85,0±3,8% (31); при ША и ШВ соответственно 77,0± 3,4% (42) и 63,1±2,9% (50), во всей группе 81,7±2,9% (270).

У больных перенесших видеоторакоскопическую лимфодиессекцию показатель пятилетней выживаемости при I стадии заболевания составил 96,9±2,6% (97 больных), при ПА - 90,0±2,8 (137); при ИВ - 87,9±2,8% (41); при ША -78,0±3,1% (45) и при ШВ стадии 63,2±3,6% (85), всего 83,3±3,0% (405).

Для оценки адекватности видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции традиционной (открытой) мы сопоставили показатели 5-летней выживаемости двух групп больных (таблица 7).

При оценке различий статистически достоверной разницы не установлено, что говорит об адекватности видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции традиционной мастэктомии по Урбану-Холдину. Высокая общая выживаемость обусловлена тем, что данные группы не включают в себя 4 стадию опухолевого процесса и инфильтративные формы рака, при которых парастернальная лимфодиссекция не выполнялась.

Таблица 7

Сопоставление показателей выживаемости, вычисленных для двух групп больных

Стадии Группы Р

Основная Контрольная

I 96,9±2,6 95,7±1,9 Р>0,05

ИА 90,0*2,8 88,0±2,8 РХ),05

ПВ 87,9±2,7 85,0±3,8 Р>0,05

ША 78,0±3,1 77,0±3,4 Р>0,05

ШВ 63,2±3,5 63,1 ±2,9 Р>0,05

Всего 83,3*3,0 81,7±2,9 Р>0,05

Считаем целесообразным проанализировать, отдаленные результаты хирургического лечения больных, которым выполнены радикальные операции, включающие в себя различные виды парастернальной лимфодис-секции в зависимости от различных факторов, для определения их прогностической значимости.

Влияние критерия Т на 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы показало обратно пропорциональную зависимость, так при Т1 показатель пятилетней выживаемости составил 87,1 ±1,9% (253 больных), при Т2 - 78,5±3,0% (371), при ТЗ -70,6±2,8% (33), а при прорастании опухолью кожи и (или) мышц передней грудной стенки (Т4) -55,6±3,3% (18), пятилетняя выживаемость во всей группе составила 82,3±3,0% (675 пациентов). Более наглядно эта зависимость отражена во влиянии размера опухоли на общую выживаемость больных раком молочной железы. В группе больных с размером опухоли до 1 см показатель пятилетней выживаемости составил 100% (38 больных), от 1 до 2 см - 83,6±2,4% (217), от 2 до 3 см - 76,2±3,0% (247), от 3 до 4 см -67,7±4,2% (101), от 4 до 5 см - 72,6±4,1% (36), при размере опухоли более 5 см - 62,9±4,4% (36). Таким образом, размеры первичной опухоли имеют большое значение для прогноза.

Представляет интерес влияние наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах на отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации. Так, при отсутствии метастазов в аксилярном коллекторе (N0) пятилетняя выживаемость составила 92,8±3,1% (354 пациента), при поражении аксилярных узлов соответствующе критерию N1 - 78,3±3,1% (112), N2 - 69,3±3,3% (84), N3 - 62,7±3,8% (125). Полученные данные свидетельствуют о том, что поражение регионарных лимфатических узлов существенно ухудшает прогноз лечения рака молочной железы, поэтому от результатов патоморфологического исследования удаленных лимфоузлов во многом зависит тактика послеоперационной терапии больных.

Мы также изучили влияние возраста на результаты лечения больных

раком молочной железы, перенесших различные виды парастернальной лимфодиссекции (таблица 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты хирургического лечения больных перенесших нарастернальную лимфодиссекцию в зависимости от возраста

Возрастные группы Всего Выживаемость Средняя продолжительность

До 30 лет 19 79,0±3,1 4,0±0,296

31-40 лет 119 72Д±2,9 4,5±0,288

41-50 лет 236 87,1±2,7 4,б±0,273

51-60 лет 187 90,0±2,4 4,9±0,201

61-70 лет 107 85,1 ±2,9 4,1 ±0,291

Старше 70лет 7 95,2±2,2 5,6±0,2004

Всего 675 82,3±3,0 4,4±0,259

Анализ показателей выживаемости выявил худшие результаты лечения более молодых больных (Р<0,05), у пациентов до 30 лет относительно больных старше 70 лет и группа больных от 31 до 40 лет относительно больных старше 41 года и выше.

При изучении влияния стороны и локализации опухоли на прогноз заболевания, мы не выявили статистических достоверных различий (Р>0,05). При поражении правой молочной железы показатель пятилетней выживаемости составил 82,4±2,7% (326 больных, при поражении левой -82,4±2,7% (349 больных). Зависимость показателя выживаемости больных от локализации представлена в таблице 9.

Таблица 9

Отдаленные результаты хирургического лечения больных перенесших парастернальнуюлимфодиссекцию в зависимости от локализации опухоли

Локализация опухоли Всего 5-летняя выживаемость Средняя продолжительность

Внутренняя верхняя 261 79,1 ±3,0 4,1 ±0,258

Внутренняя нижняя 51 69,7±3,3 4,1 ±0,261

Граница внутренних квадрантов 53 79,5±3,4 3,2±0,248

Центральная 64 69,9±2,9 4,3±0,302

Граница нижних квадрантов 21 82,9±3,1 3,5±0,299

Граница верхних квадрантов 198 78,8±2,8 3,5±0,300

Латеральная 17 75,0*2,9 4,1 ±0,290

Мультицентричная 10 75,6,±3,0 3,9± 0,208

Всего 675 82,3±3,0 4,4±0,259

Как видно из представленного материала, локализация опухолевого процесса не играет важной роли в формировании критерия выживаемости. Наиболее благоприятный прогноз заболевания имеют больные с локализацией опухоли на границе нижних квадрантов - 82,9±3,1 , наименее благоприятны показатели при центральной и нижне-внутренней локализации опухоли -69,9+2,9% и 69,7+3,3% соответственно. Интересным является факт одинаковой общей выживаемости при медиальной и латеральной локализациях, так как в работах Г.И.Барановского (1971) и С. ЬоЫзсЬ и др. (2000) рассматривающих значение локализации первичной опухоли на отдаленные результаты у больных без удаления парастернальных узлов авторы получили более худшие результаты при медиальной локализации нежели при латеральной (на 23% у Г.И.Барановского и на 5,1% по данным С. ЬоЫзсИ). Более низкий процент выживаемости больных при медиальной локализации опухоли авторы объяснили наличием невыявленных метастазов в парастернальных узлах, тем самым подтверждается целесообразность выполнения парастернальной лимфатической диссекции.

Оценивая влияние гистологической структуры опухоли мы не выявили достоверной зависимости (Р>0,05) на выживаемость больных. Наиболее неблагоприятным фактором явилось наличие инфильтрирующего рака - показатель пятилетней выживаемости составил 76,3+3,0% (300 больных), при инфильтрирующем дольковым раке - 83,1+2,4% (83), в группу с инфильтрирующим протоковым раком мы объединили также случаи инфильтрирующего протокового рака с преобладанием внутрипротокового компонента, выживаемость составила 84,8+2,9% (251), остальные формы злокачественных опухолей встречались редко, поэтому учитывая их малочисленность мы не проводили детальный анализ этих случаев и объединили их в одну группу -84,8+2,9%(41).

Резюмируя вышеизложенное, можно отметить прогностическую значимость на последующую выживаемость больных раком молочной железы стадии опухолевого процесса, размера опухоли, поражения регионарных лимфоузлов, возраста больных на момент установления диагноза и отсутствие -достоверного значения стороны поражения, локализации опухоли и ее гистологической структуры.

Поскольку зоной нашего интереса в данном исследовании является па-растернальный коллектор мы решили подробней остановится на группе больных с метастазами в парастернальных лимфоузлах.

Хотя поражение парастернального коллектора трактуется как N3 и автоматически заносится в ШБ стадию, при анализе этой группы больных мы обнаружили ее полиморфность, так имеется достоверное снижение (Р<0,05) показателей пятилетней выживаемости в зависимости от критерия Т, при Т1 -70,0+ 3,4% (30 больных), Т2 - 60,1+3,6% (77), ТЗ - 48,2+3,7% (10), Т4 -35,1+3,8% (8), во всей группе имеющих метастазы в парастернальных узлах -62,7+3,8% (125). Таким образом, имеется неадекватное объединение в одну группу больных с столь разными отдаленными результатами.

Проанализировав отдаленные результаты в зависимости от количества пораженных парастернальных лимфоузлов определенной связи мы не выявили (Р>0,05), так при поражении 1 лимфатического узла пятилетняя выжи-

ваемость составила 62,3±3,7% (66 больных), при 2 - 53,1±3,8% (34), при 3 -62,4±3,8% (15), при поражении 4 и более - 52,2±3,9% (10).

Зато имеется достоверное ухудшение результатов хирургического лечения больных с метастазами в парастернальный коллектор в зависимости от уровня поражения аксилярного коллектора. При изолированном поражении парастернальных лимфоузлов пятилетняя выживаемость составила 85,1±2,6% (25 пациенток), при сопутствующем поражении аксилярного коллектора соответствующего критерию N1 она была 69,9±4,1% (42 больные), при Ш-40,1±3,0% (58).

Из этого следует, метастазы в парастернальный коллектор бесспорно являются негативным прогностическим фактором, не зависимо от количества пораженных лимфатических узлов, но включение всей этой группы в ШБ неадекватна, поскольку группа полиморфна по своей структуре, и выживаемость больных меняется в зависимости от размеров первичной опухоли и сопутствующего поражения аксилярного коллектора, что требует дальнейшего рассмотрения этого вопроса в последующих исследованиях.

В данной работе рассматривалась возможность выполнения радикальных операций на молочной железе с локализацией опухоли в центральной и медиальной зонах, видеоторакоскопической парастерналыюй лимфодиссекции, и различных способов одномоментных реконструктив-но-пластических операций, недостатки этого сочетания и пути их преодоления. Обязательным условием данных операций являлось соблюдение лечебного компонента (онкологического радикализма) и получения хорошего косметического результата.

Выбор методики операции определяли размер и локализация опухоли, а также исходный объем молочной железы. По выбору методики восстановления объема и (или) формы молочной железы после различных радикальных операций по поводу рака нами принят следующий алгоритм.

Выполнение органосохранных операций без возмещения удаляемых тканей возможно во-первых: при больших исходных объемах молочной железы когда в условиях послеоперационного постлимфаденэктомического стаза оставшейся части молочной железы визуально не определяется выражен-

ной ассиметрии молочных желез, во-вторых: при операциях выполняемых по типу редукционной маммопластики, в третьих: когда пациенту, ввиду наличия обще-хирургических противопоказаний, невозможно выполнить более сложные варианты реконструкции и отказе больной от мастэктомии. Всего выполнено 21 подобная операция.

В большинстве случаев имелся выраженный дефицит объема, требующий его возмещения.

1. При размерах опухоли до 2 см в диаметре и локализации опухоли в верхне-внутреннем квадранте, на фоне средней и большой молочной железы выполняем радикальную резекцию с одномоментной реконструкцией лоскутом с контр-латеральной молочной железы. Методика предложена Б.К. Дружковым и О.Б. Дружковым в 1995 г. Всего по этой методики выполнено 18 операций.

2. При опухолях с размером опухоли до 3 см в наибольшем измерении, на фоне маленьких (полное возмещение) и средних (частичное возмещение) размеров молочных желез, с локализацией опухоли в верхне-внутреннем квадранте, центральной зоне, на границе верхних и внутренних квадрантов мы используем кожно-жировой лоскут с основанием на широчайшей мышце спины на питающей мышечно-сосудистой ножке. Преимуществом лоскута является его хорошее кровоснабжение, недостатком небольшой объем, максимальный объем лоскута, который может быть мобилизован без серьезного ущерба донорской зоне, не превышает 200-300 куб. см., так же наличие нередко очень заметного рубца в донорской зоне с деформацией контура спины при заборе лоскута большого объема.

По данной методике выполнено 31 операция.

3. При опухолях более 3 см в диаметре на фоне средней и большой молочных желез, а также при мультицентричной и инфильтративной формы рака молочной железы мы выполняли субтотальную резекцию молочной железы, либо мастэктомию с использованием кожно-жирового лоскута на питающей ножке на прямой мышце живота. Преимущество этого метода заключается в том, что во время операции не приходится переворачивать больную на бок, а с передней брюшной стенки можно взять участок большего

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.В*нф0ууг О» Я» «кг I

объема, чем со спины, при простом ушивании донорской раны, с легко маскируемым бельем рубцом.

Радикальную мастэктомию проводили в коже-сберегающем варианте, т.е. выполняли подкожную мастэктомию с иссечением кожного островка над опухолью отступя по 3 см во все стороны. Противопоказанием к выполнению субтотальной резекции и коже-сберегающей мастэктомии являлась инфильт-ративная и мультицентричная формы рака молочной железы, при которых выполняется радикальная мастэктомия в стандартном варианте.

По этой методике выполнено 26 операций.

При пересадке больших по объему TRAM-лоскутов, для повышения надежности рекомендуется забор лоскута на обеих мышцах живота (Оленин В.П., 1997; Ishii Ch.F., Bostwick J.I., Raine T. et al, 1986; Bando M., Tanaka S., 1994), что является не возможным в нашем варианте в виду пересечения при выполнении парастернальной лимфодиссекции внутригрудных сосудов на стороне поражения. В этом случае неизбежно возникла бы проблема ишеми-ческих осложнений пересаженного лоскута. Данную проблему решили разработанной в нашей клинике методикой дополнительной васкуляризации путем анастомозирования внутренних грудных сосудов с нижними надчревными. Которая представляет собой следующее: в процессе видеоторакоско-пической парастернальной лимфодиссекции производится дисталыюе пересечение внутригрудных сосудов, их мобилизация с окружающей парастер-нальной клетчаткой, с заключенными в ней лимфатическими узлами, блок вывихивается в 1 межреберье. Производится скелетизация сосудов, клетчатка с содержащимися в ней парастернальными лимфоузлами отправляется на гистологическое исследование (последнее трактуется как парастернальная лимфодиссекция), после чего накладывается микрососудистый анастомоз между внутренними грудными и нижними надчревными сосудами перемещенного на донорское ложе TRAM-лоскута.

По этой методике выполнено 8 операций.

При невозможности использования собственных тканей женщины (перевязка в процессе лимфодиссекции торакодорзальных сосудов, операции на передней брюшной стенке с пересечением контр-латералыюй прямой мыш-

цы живота), а также нежелании пациентки переносить объемное травматичное оперативное вмешательство с образованием дополнительных рубцов на коже спины или живота, реконструкцию молочной железы производят с помощью экспандера с последующей заменой на постоянный имплантат.

По этом методике выполнено 4 операции.

Индивидуализация вмешательства позволяет в большинстве случаев сформировать молочную железу, схожую по форме и объему со здоровой.

Интраоперационных осложнений при выполнении радикальных операций с одномоментным восстановлением молочной железы и видеоторакоско-пической парастернальной лимфодиссекции не отмечено.

Анализируя влияние видеоторакоскопической парастернальной лимфо-диссекции на послеоперационное течение радикальных операций с одномоментной реконструкцией, мы исследовали послеоперационные осложнения подобных операций в сравнении с радикальными вмешательствами с одномоментным восстановлением, но без парастернальной лимфаденэктомии. В послеоперационном периоде после радикальных резекций с торакодорзаль-ной пластикой был отмечен 1 тотальный некроз пересаженного лоскута на 31 операцию с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (3,2%) и 1 тотальный и 2 краевых на 113 операций (2,7%) без парастерналь-ной лимфаденэктомии. Отсюда можно сделать вывод, что парастернальная лимфодиссекция не увеличивает количество послеоперационных осложнений в группе больных с одномоментной реконструкцией торако-дорзальным лоскутом. Сравнивая послеоперационные осложнения радикальных операций с одномоментной пластикой ректо-абдоминальным лоскутом, отмечается большее количество краевых некрозов в группе с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, нежели без торакоскопии (4 случая из 26 (15,4%), против 8 случаев из 77 (10,4%)), по остальным осложнениям (некроз пупка, реципиентной кожи, расхождение краев донорской раны на животе) разницы не выявлено.

Большее количество ишемических осложнений 15,4% против» 10,4% в группе больных без парастернальной лимфаденэктомии, связано на наш взгляд, с невозможностью забора лоскута на обеих прямых мышцах живота

при больших объемах переносимых тканей, что имело место у 16 больных из 70 в контрольной группе. Данную проблему решили за счет дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем наложения микрососудистого анастомоза между внутригрудными и нижними надчревными сосудами (у 8 прооперированных по данной методике пациентов ишемических осложнений не выявлено).

ВЫВОДЫ

1. Анализ не посредстве иных результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при различных способах парастернальной лимфодиссекции показал, что видеоторакоскопи-ческий вариант операции является наименее травматичным, позволяющим снизить на 13,3% количество послеоперационных осложнений.

2. По эффективности диагностики поражения лимфатических узлов па-растернального коллектора при раке молочной железы, видеоторакоскопиче-ская парастернальная лимфодиссекция по сравнению с межреберными биопсиями и традиционной расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину, обладает" наибольшим процентом обнаружения метастазов (19,3% против 14,5% и 17,4% соответсвенно). При этом, чем больше количество удаленных парастернальных лимфоузлов, тем больше процент поражения.

3. На частоту метастазирования рака в парастернальные лимфатические узлы и последующий прогноз оказывает влияние локализация опухоли и сторона поражения, возраст больных, сопутствующее поражение аксилярных лимфатических узлов, величина и гистологическая форма опухоли, стадия процесса, рецепторный статус больных, уровень показателей тканевых маркеров (НЕЯ-2/пеи, р53, уровня эстроген-связанного белка р82). Это позволяет в дооперационном периоде объективизировать показания к выполнению пара-стернальной лимфодиссекции, и создать компьютерную программу многофакторного подсчета вероятности поражения парастернального коллектора.

4. На основе анатомо-морфологических исследований установлено, что для адекватной оценки состояния парастернального коллектора определение

обязательного количества парастернальных узлов в эксцизионном материале должно быть не менее 2. В противном случае трактовать процедуру как биопсию парастернальной клетчатки (при отсутствии лимфоузлов в удаленном препарате), либо биопсию парастернальных лимфоузлов (при ! удаленном узле) и процедура рассматривается как диагностическая. Термин парастер-нальная лимфодиссекция корректен, только если в процессе операции удалили 2 и более лимфатических узлов.

5. Выработаны показания к проведению дистанционной лучевой терапии. Так, облучению подлежат все пациенты с метастазами в парастерналь-ных лимфатических узлах, не зависимо от их количества, а также пациенты с отрицательными результатами парастернальных биопсий при метастатическом поражении 3 и более аксилярных лимфатических узлов. Если же в экс-цизионном материале содержащем 2 и более парастернальных лимфоузла метастазов не найдено, от проведения дистанционной лучевой терапии на данный коллектор можно воздержаться, даже при обширном поражении ак-силярного коллектора.

6. Общая пятилетняя выживаемость при видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции составила 83,3+3,0%, после традиционной (открытой) - 81,7+2,9%. Достоверность различий в эффекте лечения между сопоставляемыми группами при различных стадиях заболевания составила Р>0,05, что говорит об адекватности видеоторакоскопической пара-стернальной лимфодиссекции в сравнении с расширенной мастэктомией по Урбану-Хол-дину.

7. Обоснована возможность выполнения радикальных операций с пара-стернальной лимфодиссекцией в сочетании с различными способами одномоментной реконструкции. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция не усугубляет течение интра- и послеоперационного периода подобных операций. Разработан алгоритм использования различных способов пластики молочной железы в зависимости от величины и локализации опухоли и исходного объема молочной железы.

8. Изучены и отработаны приемы видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных сосудов с удалением парастернальных лимфоузлов для до-

полнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем микроана-стомозирования нижних надчревных сосудов с внутригрудными, что позволяет свести риск ишемических осложнений на пересаженном лоскуте к минимуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для морфологической верификации и хирургической санации метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна выполнятся пара-стернальная лимфодиссекция.

2. Для определения патологической классификации необходимо иссечение и исследование не менее 2 парастернальных лимфатических узлов. В противном случае следует трактовать данную процедуру как биопсию.

3. Учитывая влияние возраста больных, сопутствующего поражения ак-силярных лимфатических узлов, величины и гистологической формы опухоли, стадии процесса, рецепторного статуса больных, уровня показателей тканевых маркеров (HER-2/neu, р53, уровня эстроген-связанного белка pS2) на частоту поражения парастернальных лимфоузлов, следует более объективно ставить показания к выполнению парастерналыюй лимфодиссекции.

4. Достоверная информация о состоянии парастернального коллектора позволяет более обосновано подходить к назначению дистанционной лучевой терапии, что значительно уменьшает лучевые нагрузки на жизненно важные органы и ткани грудной клетки. При обнаружении метастатического поражения, следует адекватно проводить стадирование, и соответственно назначать более агрессивную адъювантную терапию, что в будущем сказывается на показателях выживаемости, продолжительности и качестве жизни пациентов.

5. Метастазы в парастернальный коллектор бесспорно являются негативным прогностическим фактором, не зависимо от количества пораженных лимфатических узлов, но включение всей этой группы в ШБ неадекватно, поскольку группа полиморфна по своей структуре, и выживаемость больных

меняется в зависимости от размеров первичной опухоли и сопутствующего поражения аксилярного коллектора.

6. Для улучшения качества жизни больных раком молочной железы и профилактики постмастэктомического синдрома, по их желанию, следует рекомендовать для широкого применения в клинической практике различные способы первичных реконструктивно-пластических вмешательств. Видето-ракоскопическая парастернальная лимфодиссекция не отягощает течение интра- и послеоперационного периода радикальных операций с различными способами одномоментной реконструкции, невозможность использования ипсилатералыюй прямой мышцы живота решается за счет разработки способа дополнительной васкуляризации конрлатеральной мышцы путем наложения микрососудистого анастомоза между внутренними грудными, и нижними надчревными сосудами.

7. Для выбора оптимальной методики реконструкции молочной железы необходимо учитывать размер, локализацию первичной опухоли и исходный объем молочной железы, поскольку эти факторы определяют дефицит ткани молочной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ney methods of parasternal lymphadenectomy in surgical treatment of breast cancer (Sigal Eu., Khamidulhn R., Drushcov O.) // 6th .World Congress of Endoscopic Surgery (IFSES), 6th International Congress of the European Association ofEndoscopic Surgery (E.A.E.S.). - Rome, Italy 1998. - P.791.

2. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии (Сигал Е.И., Ха-мидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В.) //Материалы научно-практ. конференции: Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и экспере-менте. - Пермь, 1998. - С. 122-123.

3. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В.) // Анналы хирургии. - 1999. - №3. - С. 6873. 4. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В. и др.) // Материалы юбилейной конференции, посвящ. 185-летию КГМУ: Новые медицинские технологии в хирургии. - Казань, 1999. - Т. 2. - С.286-289.

5. Преимущества видеоторакоскопической парастернальной лимфаде-нэктомии в хирургическом лечении рака молочной железы (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов.Э.В.) //Материалы научно-практ. конференции: Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. - М., 1999. - С.66-67.

6. Видеоторакоскопическая парастернальная; лимфатическая диссек-ция в хирургическом лечении рака молочной железы (Хамидуллин Р.Г., Дружков О.Б.) //Материалы 2-го конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова посвящ. 200-летию Военно-медицинской академии. - С-Петербург, 1998. - С.335-336.

7. Возможности видеоторакоскопии в предупреждении расширенных операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации при раке молочной железы центральной и медиальной локализации (Нагума-нов Э.В., Губайдулллин Х.М.) //Тез. докл. научно-практ. конференция молодых ученых: Реконструкция - основа современной хирургии. - М., 1999. -С.340-342.

8. Опыт одномоментной пластики кожно-мышечным лоскутом при раке молочной железы (Губайдулллин Х.М., Нагуманов Э.В., Чинкин М.А.) // Тез. докл. международной научно-практ. конференции: Избранные вопросы онкологии. - Барнаул, 1999. - С.241-243.

9: Непосредственные результаты парастернальных лимфодиссекций (На-гуманов Э.В., Губайдулллин Х.М.) // Тез. докл. международной научно-практ. конференции: Избранные вопросы онкологии. - Барнаул, 1999. - С243-245.

10. Парастернальная лимфодиссекция в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Тази-ев P.M., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В.) // Материалы международного форума: Онкология на рубеже 21 века. Возможности и перспективы. - М., 1999.-С.341-343.

11. Videothoracoscopic parasternal lymphdenectomy in breast cancer (Sigal Eu., Khamidullin R.) // 6th World Congress of Endoscopic Surgery. 6th International Congress of the European Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). -Rome, Italy, 1998. - P.763-767.

12. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Нечушкин М.И., Хамидуллин Р.Г. и др.) //Сб. научн. трудов: Новое в онкологии. - Воронеж, 1999. - Вып. 4. - С. 136-152.

13. Непосредственные результаты парастернальной лимфоденэктомии в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Нагуманов Э.В., Губайдулллин Х.М.) //Тез. долк. научно-практ. конференции: Современные проблемы медицинской науки и практики. - Казань, 2000. - С. 124-126.

14. Первичная аутомаммопластика кожно-мышечным лоскутом при раке молочной железы после радикальных операций (Нагуманов Э.В., Губайдулллин Х.М.) //Тез. докл. научно-практ. конференции: Современные проблемы медицинской науки и практики. - Казань, 2000. - С. 165-167.

15. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы (Сигал Е.И., Хамидул-лин Р.Г., Нагуманов Э.В. и др.) // Эндоскопическая хирургия (М.). - 2000. -№4.-С.17-22.

16. Парастернальная лимфодиссекция в хирургичеком лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Нагуманов Э.В., Гу-байдулллин Х.М., Гимранов A.M.) //Материалы межрегиональной конференции, посвящ. 50 лет онкологической службы Республики Саха (Якутия): Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза. - Якутск, 2000. -С. 78-79.

17. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике и лечении рака молочной железы (Сигал Е.И., Хамидуллин Р. Г., Нагума-нов Э.В.) // Тез. докл. 2 съезда онкологов стран СНГ. - Киев, Украина, 2000. -№867.

18. Первичная пластика молочной железы после радикальных операций при раке центральной и медиальной локализации (Нагуманов Э.В., Губай-дуллин Х.М., Гимранов A.M.) //Материалы Международного симпозиума пластических хирургов и онкологов. - Одесса, Украина, 2000. - С. 21-24.

19. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В., Губайдулллин Х.М.) //Материалы 4-го Московского конгресса по эндоскопической хирургии. -М.,2000.-С.108-109.

20. Опыт первичной аутомаммопластики кожно-мышечным лоскутом при раке молочной железы после радикальных операций (Нагуманов Э.В., Губайдуллин Х.М.) // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов: Высокие технологии в онкологии. - Казань, 2000 . - Т 3. - С.40-41.

21. Videothoracoscopic parasternal lymphadenectonomy in the diagnostic and treatment of breast cancer (Sigal E., Nagumanov R., Gubaidullin H.) // Materials of the 2nd European Breast Cancer Conference. - Brussels, Belgium, 2000. - S 56.

22. Парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы (Сигал Е.И., Гимранов A.M.) // Хирургия (М.). - 2001. - №10. - С. 11-16.

23. Диагностика и лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В., Губайдулллин Х.М.) //Вопросы онкологии (С-Перебург). - 2001. - №3. - С.348-355.

24. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака молочной железы (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В., Губайдулллин Х.М.) // Российский онкологический журнал (М.). - 2001. - №3. - С. 28-33.

25. Method of videothoracoscopic parasternal lymphadissection in breast cancer diagnose and treatment (Sigal E., Hamidullin R., Guimranov A.,

Gubaidullin H. //Materials ofthe "A Sages Odyssey". - St. Louis, Missoury, USA, 2001:-P.289.

26. Непосредственные результаты после операции видеоторакоскопи-ческой парастернальной лимфаденэктомии при раке молочной железы (Гим-ранов A.M., Нагуманов Э.В.) //Сб научн. трудов: Приоритетные направления противораковой борьбы в России. - Екатеринбург, 2001. - С. 158-159.

27. Одномоментная реконструкция молочной железы после радикальных операций (Гимранов A.M.) //Тез. докл. Третьего Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М., 2002.-С.61-62.

28. Парастернальная лимфодиссекция в лечении и стадировании рака молочной железы (Сигал Е.И., Губайдуллин Х.М., Гимранов А.М.) // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конференции: Рак молочной железы. -Ташкент, 2002. - С. 88-90.

29. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы (Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // HERALD.' - 2003. -№4. - Р. 40-45.

30. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы, непосредственные результаты (Сигал Е.И., Гимранов A.M.) // Материалы 6-й Ежегодной Российской онкологической конференции. - М., 2002. - С. 183.

31. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы (Гимранов А.М., Губайдуллин Х.М.) // Клиническая онкология. - 2003. - №2. - С.2-6.

32. Парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы (Сигал Е.И., Гимранов А.М., Шаймуратов И.М. и др.) // Клиническая онкология. -2003.-№2.-С.7-11.

33. Реконструктивно-пластические операции как этап комплексной терапии в лечении рака молочной железы (Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // Практическая медицина. - 2003. - №5. - С.26-28.

34. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы (Гимранов А.М., Губайдуллин Х.М.) //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (М.). - 2003. - №4. - С.32-36.

35. Одномоментные реконструкции молочной железы после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований (Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // Сибирский онкологический журнал. - 2003. - №4. — С.22-27.

36. Одномоментные реконструкции молочной железы после органоуно-сящих операций (Гимранов A.M., Овчинникова И.В.) // Тез. докл. Первой Всеукраинской научно-практ. конференции с международным участием: Актуальные вопросы естетической и реконструктивной хирургии молочной железы. - Киев, 2004. - С.41-43.

37. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы (Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // Каз. мед. журнал. -2004.-№1.-С.40-45.

38. Способ дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута при одномоментных реконструкциях по поводу рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Гимранов A.M., Овчинникова И.В., Губайдуллин Х.М.) // Сб. научн. трудов Первой международной конференции: Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. - М., 2004. - С.41-42.

39. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // Клиническая онкология. - 2004. - №1. - С.11-14.

40. Отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации (Сигал Е.И., Гимранов A.M., Овчинникова И.В., Нагуманов Э.В.) // Материалы Всероссийского конгресса: Современные технологии в профилактике, диагностике и лечении онкологических заболеваний. - Н.Новгород, 2004. - С. 19-20.

41. Реконструкция молочной железы после органоуносящих операций, при локализации опухоли в центральной и медиальной зонах (Гимранов A.M., Овчинникова И.В., Губайдуллин Х.М.) // Материалы Всероссийского

конгресса: Современные технологии в профилактике, диагностике и лечении онкологических заболеваний. - Н.Новгород, 2004. - С.20-21.

42. Первичные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы (Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // Российский онкологический журнал. - 2004. - №3. - С.28-32.

43. Видеотракоскопическая парастернальная лимфодиссекция как этап дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута при одномоментных реконструкциях молочной железы (Сигал Е.И., Гимранов A.M., Овчинникова И.В., Губайдуллин Х.М.) // Материалы 8-го Московского конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С.130-131.

44. Первичные реконструкции молочной железы после радикальных операций по поводу рака (Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М.) // Вопросы онкологии. - 2004. - №3. - С.337-343.

45. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализаций (Сигал Е.И.). Монография. — Казань, 2004. - 165 с.

Отпечатано в ООО «Печатный двор». Казань,ул.Журналистов, 1/16. Тел. 72- 74-59,41- 76-41,41- 76-51.

Лицензия ПД № 7- 0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальнымуправлением МПТР РФ. Подписано в печать 13.05.04. Усл. печ. л. 2,85. Эаказ№К-1631. Формат 60x841/16. Тираж100экз. Бумага офсетная. Печать-ризография

Актуальность проблемы Рак молочной железы занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет, по данным В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Л.В.Ременник (1998), 18,3% всех злокачественных новообразований у женщин, при этом в период с 1980 по 1995 гг. заболеваемость возросла с 30,8 до 48,0 оо.ооо. В США и Западной Европе 8-12% женщин в течение жизни заболевает раком молочной железы (Wickman М., 1995; Gairard В., Mathelin С., Schaffer Р., 1998; Cheng H.D., Jiguang Li., 2003). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни.

Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий (Семиглазов В.Ф., 1993). Радикальным, лечение может быть названо только в случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение должно соответствовать, сформулированному в 1960г. А.И.Раковым, принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки — как первый этап регионарного метастазирования.

Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазировании рака молочной железы являются парастернальные лимфатические узлы.

Интерес, проявляемый в настоящее время к парастернальной группе лимфоузлов не случаен, поскольку поражение их метастазами выявляется при расширенных мастэктомиях от 15,7 до 60% (Розанов Б.С., Суховеев П.Н.,

1968; Наркевич Ф.А., 1970; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975; Баженова А.П., 1983; Пантюшенко Т.А., 1984; Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В., 1995; Сигал Е.И., 1999; Триголосов A.B., 2001; Wangesteen О., 1952; Redon H., Lacouer J., 1954; Urban J., 1963; Caceres E., 1963; Haagensen С., Coo-ley A.P., 1963; Найденов В., 1970; Veronesi U., 1977).

Удаление парастернальных лимфоузлов целесообразно и даже необходимо прежде всего потому, что только эта процедура позволяет, сохраняя онкологические принципы радикализма, достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. Все физикальные и клинико-инструментальные диагностические методы (непрямая изотопная лимфогра-фия парастернальных лимфоузлов, чрезгрудинная флебография, ретростерно-скопия, MPT, KT, ПЭТ и др. (Цейликман Э.Г., 1974; Гогоберидзе Д.А., 1980; Канаев C.B. Миронов C.B., 1993; Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А., 1996; Нечушкин М.И., Триголосов A.B., Петровский A.B., с соавт., 2003; Rossi R., Ferri О., Irivevellini G. et al., 1968; Kwai A.H., Stomper P.C., Kaplan W.D., 1987) не раскрывают истинного состояния парастерналь-ного коллектора и носят предположительный характер. Частота ошибок в до операционной диагностике метастазов в этих узлах достигает 25-30% (Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н., 1985; Berardi Т., Punzo С., De-Leo G. et al., 1989). Подход некоторых авторов к диагностике наличия парастернальных метастазов в виде биопсии лимфоузлов парастернальной зоны (Margotini M., Bucalossi P., 1949; Hovnananian A.P., 1960; Нечушкин М.И. 1985; Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А., 1996) является ограниченным в связи с тем, что морфологическое исследование небольшого фрагмента парастернальной клетчатки не позволяет оценить реальное состояние всего парастернального коллектора и объективно установить стадию заболевания (по Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов). Отказ от удаления регионарных лимфоузлов кроме «информационных потерь» и неполного представления об истинной степени распространенности рака может привести к регионарному рецидиву со всеми вытекающими последствиями. Поэтому, для морфологической верификации диагноза и хирургической санации опухолевого очага, по нашему мнению, обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция, целесообразность которой отмечена еще на 9 Международном противораковом конгрессе в 1966 году в Токио.

Предложенная J.Urban в 1951 году мастэктомия включала в себя помимо аксилярной лимфатической диссекции, продольную резекцию грудины и хрящевых частей 2-4 ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами (Urban J.А., 1951). Однако, в связи с высокой травматичностью данной операции, сочетающей выраженные функциональные расстройства и косметический дефект, она не нашла широкого распространения в онкологической практике, что является нарушением онкологического радикализма.

С целью преодоления недостатков расширенной мастэктомии по Урба-ну-Холдину, которая применяется в нашей клинике с 1959 года, и сохранения радикальности хирургического лечения рака молочной железы центральных и медиальных локализаций, в нашей клинике проф. Е.И. Сигалом с соавт., в 1995 году разработана и внедрена методика видеоторакоскопической пара-стернальной лимфатической диссекции. Если ее меньшая травматичность не вызывает сомнений, то онкологическая адекватность требует изучения отдаленных результатов лечения.

В последние 10-15 лет в хирургическую практику стали внедрятся функционально-сберегательные операции - модифицированные радикальные операции по Madden и Patey, при них в меньшей степени страдает подвижность верхней конечности, реже возникает лимфостаз, но та часть постма-стэктомического синдрома, которую Д.Д. Пак, В.П.Демидов, В.В.Евтягин (2000) называют «психологическим коллапсом», связанным с потерей груди, остается. Поэтому все больший интерес вызывают органосохраняющие операции - радикальные резекции молочной железы, которые во многих онкологических центрах составляют от 20 до 50% всех радикальных операций (Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А., 1996; Демидов В.П., Пак Д.Д., 1999). Но поскольку хирурги-онкологи в большей степени задумываются о радикальности операции и в меньшей - о ее косметическом результате. Удовлетворительный косметический результат (отсутствие выраженного дефицита объема молочной железы, смещение соска и выраженного отека кожи) отмечен после радикальных резекций лишь у 1/3 больных. Вместе с тем в угоду эстетики нельзя пренебрегать радикальностью. Выход из создавшегося положения видится в широком использовании реконструктивно-пластических операций, которые позволяют учесть оба момента, и эстетичность и радикализм. В данной работе рассматривается возможность сочетания радикальных операций на молочной железе с локализацией опухоли в центральной и медиальной зоне с парастернальной лимфатической диссекци-ей и различных способов реконструктивно-пластических операций.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и улучшения результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации путем внедрения новых технологий.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при различных способах парастернальной лимфодиссекции.

2. Оценить эффективность различных способов морфологической верификации метастатического поражения парастернального коллектора.

3. Объективизировать показания к выполнению парастернальной лимфатической диссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

4. Определить клинический минимум содержания лимфатических узлов в эксцизионном материале для корректной оценки состояния парастернального коллектора.

5. Определить показания к проведению дистанционной лучевой терапии на парастернальный коллектор.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при видеоторакоско-пическом и традиционном способе парастернальной лимфодиссекции.

7. Рассмотреть возможность выполнения радикальных операций на молочной железе, с локализацией опухоли в центральной и медиальной зонах, видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и различных способов одномоментных реконструктивно-пластических операций. Разработать алгоритм по выбору методики восстановления молочной железы после радикальных операций.

8. Изучить и отработать приемы видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных сосудов с удалением парастернальных лимфоузлов для дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем мик-роанастомозирования нижних надчревных и внутренних грудных сосудов.

Научная новизна. Впервые на большом количестве клинических наблюдений, в условиях одной клиники, при едином подходе к определению степени распространенности опухолевого процесса, методологическим аспектам хирургического, комбинированного и комплексного лечения разработаны новые способы хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии, реконструктивно-пластической и микрососудистой хирургии.

Проведен сравнительный анализ различных способов парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации. На основании непосредственных и отдаленных результатов лечения доказано, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция адекватна традиционной расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину.

На основании зависимости поражения парастернального коллектора от различных факторов разработана компьютерная программа расчета процентной вероятности метастатического поражения парастернальных лимфоузлов в зависимости от исходных параметров.

Введены понятия биопсии парастернальной клетчатки, парастерналь-ных лимфоузлов и парастернальной лимфодиссекции. Определены показания к проведению дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.

Впервые показана возможность сочетания радикальных хирургических вмешательств, с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями и видеоторакоскопическими парастернальными лимфодиссекциями при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.

Определены показания к выбору метода реконструктивно-пластиче-ских операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от размера, локализации опухоли и исходного объема молочной железы.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем микроанастомозирова-ния нижних надчревных сосудов с внутренними грудными, с видеоторако-скопической мобилизацией последних.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, в том числе в сочетании с различными способами одномоментных реконструктивно-пластических операций.

Видеторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция как наиболее адекватный и наименее травматичный способ диагностики и лечения парастернального коллектора, позволяет восстановить онкологический радикализм при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, а одномоментные реконструктивно-пластические операции позволяют существенно улучшить качество жизни и способствуют социальной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, городской больницы №13 г.Казани, городской клинической больницы №4 г.Перми, Онкологического научного центра

РАМН г.Москвы, Республиканского онкологического научного центра МЗ РУз г.Ташкента, НИИ онкологии и медицинской радиологии им.Н.Н.Александрова МЗ РБ г.Минска, городской клинической больницы №40 г.Екатеринбурга. Используется в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции по лапароскопической хирургии органов брюшной полости (Москва, 1996); I Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997); научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Пермь, 1997); Международном семинаре по эндоскопической хирургии (Москва, 1997); I Всероссийском съезде по эндохирургии (Москва, 1998); VI Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии (Рим, 1998); Международной научно-практической конференции «Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Архангельск, 1998); Международном симпозиуме пластических хирургов и онкологов (Одесса, 2000); V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); II Европейской конференции по раку молочной железы (Брюссель, 2000); II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000); научно-практической конференции «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Рак молочной железы» (Ташкент, 2002); V Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); VI Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Санкт-Петербург, 2003); I Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы» (Киев, 2004); VII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии; на III съезде онкологов СНГ (Минск, 2004); I Всеукраинском съезде «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия» (Киев, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в т.ч. 1 монография.

Положения, выносимые на защиту

1. Возможно повышение эффективности диагностики и хирургического лечения рака молочной железы, за счет широкого внедрения в клиническую практику новых хирургических технологий (эндо-, реконструктивно-плас-тической и микрососудистой хирургии).

2. В хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации, как наименее травматичный и наиболее адекватный способ диагностики и лечения поражения лимфатических узлов парастер-нального коллектора должна выполняться видеоторакоскопическая пара-стернальная лимфатическая диссекция.

3. Возможно сочетание реконструктивно-пластических вмешательств одномоментно с радикальными операциями, включающими парастерналь-ную лимфодиссекцию, что не препятствует проведению комбинированной и комплексной терапии и значительно улучшает качество жизни прооперированных женщин.

ВЫВОДЫ

1. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при различных способах парастернальной лимфодиссекции показал, что видеоторакоскопи-ческий вариант операции является наименее травматичным, позволяющим снизить на 13,3% количество послеоперационных осложнений.

2. По эффективности диагностики поражения лимфатических узлов па-растернального коллектора при раке молочной железы, видеоторакоскопиче-ская парастернальная лимфодиссекция по сравнению с межреберными биопсиями и традиционной расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину, обладает наибольшим процентом обнаружения метастазов (19,3% против 14,5% и 17,4% соответсвенно). При этом, чем больше количество добываемых па-растернальных лимфоузлов тем больше процент поражения.

3. На частоту метастазирования рака в парастернальные лимфатические узлы и последующий прогноз, оказывает влияние локализация опухоли и сторона поражения, возраст больных, сопутствующее поражение аксилярных лимфатических узлов, величина и гистологическая форма опухоли, стадия процесса, рецепторный статус больных, уровень показателей тканевых маркеров (НЕЯ-2/пеи, р53, уровня эстроген-связанного белка р82). Это позволяет в дооперационном периоде объективизировать показания к выполнению парастернальной лимфодиссекции, и создать компьютерную программу многофакторного подсчета вероятности поражения парастернального коллектора.

4. На основе анатомо-морфологических исследований установлено для адекватной оценки состояния парастернального коллектора определение обязательного количества парастернальных узлов в эксцизионном материале не менее 2. В противном случае трактовать процедуру как биопсия парастернальной клетчатки (при отсутствии лимфоузлов в удаленном препарате), либо биопсия парастернальных лимфоузлов (при 1 удаленном узле) и процедура рассматривается как диагностическая. Термин парастернальная лимфодиссекция корректен, только если в процессе операции удалили 2 и более лимфатических узлов.

5. Выработаны показания к проведению дистанционной лучевой терапии. Так облучению подлежат все пациенты с метастазами в парастерналь-ных лимфатических узлах, не зависимо от их количества, а также пациенты с отрицательными результатами парастернальных биопсий при метастатическом поражении 3 и более аксилярных лимфатических узлов. Если же в экс-цизионном материале содержащем 2 и более парастернальных лимфоузла метастазов не найдено, от проведения дистанционной лучевой терапии на данный коллектор можно воздержатся, даже при обширном поражении акси-лярного коллектора.

6. Общая пятилетняя выживаемость при видеоторакоскопической пара-стернальной лимфатической диссекции составила 83,3±3,0%, после традиционной (открытой) - 81,7±2,9%. Достоверность различий в эффекте лечения между сопоставляемыми группами при различных стадиях заболевания составила Р>0,05, что говорит об адекватности видеоторакоскопической пара-стернальной лимфодиссекции в сравнении с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину.

7. Обоснована возможность выполнения радикальных операций с пара-стернальной лимфодиссекцией в сочетании с различными способами одномоментной реконструкции. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция не усугубляет течение интра- и послеоперационного периода подобных операций. Разработан алгоритм использования различных способов пластики молочной железы, в зависимости от величины и локализации опухоли и исходного объема молочной железы.,

8. Изучены и отработаны приемы видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных сосудов с удалением парастернальных лимфоузлов, для дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем микроанастомозирования нижних надчревных сосудов с внутригрудными, что позволяет свести риск ишемических осложнений на пересаженном лоскуте к минимуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для морфологической верификации и хирургической санации метастатического поражения парастернального коллектора, при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна выполнятся пара-стернальная лимфодиссекция.

2. Для определения патологической классификации необходимо иссечение и исследование не менее 2 парастернальных лимфатических узлов. В противном случае следует трактовать данную процедуру как биопсию.

3. Учитывая влияние возраста больных, сопутствующего поражения аксилярных лимфатических узлов, величины и гистологической формы опухоли, стадии процесса, рецепторного статуса больных, уровня показателей тканевых маркеров (НЕ11-2/пеи, р53, уровня эстроген-связанного белка р82) на частоту поражения парастернальных лимфоузлов, следует более объективно ставить показания к выполнению парастернальной лимфодиссекции.

4. Достоверная информация о состоянии парастернального коллектора позволяет более обосновано подходить к назначению дистанционной лучевой терапии, что позволяет значительно уменьшить лучевые нагрузки на жизненно важные органы и ткани грудной клетки. При обнаружении метастатического поражения, адекватно производить стадирование, и соответственно назначать более агрессивную адъювантную терапию, что в будущем сказывается на показателях выживаемости, продолжительности и качестве жизни пациентов.

5. Метастазы в парастернальный коллектор бесспорно являются негативным прогностическим фактором, не зависимо от количества пораженных лимфатических узлов, но включение всей этой группы в 1ПБ неадекватна, поскольку группа полиморфна по своей структуре, и выживаемость больных меняется в зависимости от размеров первичной опухоли и сопутствующего поражения аксилярного коллектора, что требует дальнейшего рассмотрения этого вопроса в последующих исследованиях.

6. Для улучшения качества жизни больных с раком молочной железы и профилактики постмастэктомического синдрома по их желанию следует рекомендовать для широкого применения в клинической практике различные способы первичных реконструктивно-пластических вмешательств. Видето-ракоскопическая парастернальная лимфодиссекция не отягощает течение ин-тра- и послеоперационного периода радикальных операций с различными способами одномоментной реконструкции, невозможность использования ипсилатеральной прямой мышцы живота решается за счет разработки способа дополнительной васкуляризации конрлатеральной мышцы путем наложения микрососудистого анастомоза между внутренними грудными, и нижними надчревными сосудами.

7. Для выбора оптимальной методики реконструкции молочной железы необходимо учитывать размер, локализацию первичной опухоли и исходный объем молочной железы, поскольку эти факторы определяют дефицит ткани молочной железы.