Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эпидемиология первично-множественных злокачественных новообразований в популяции Хабаровского края

ргв ОД

1 9 \\Ы Ш

На правах рукописи

СМИРНОВ Дмитрий Владимирович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРВИЧНО - МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ПОПУЛЯЦИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2003

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете.

. Научный руководитель: доктор медицинских наук

Косых Николай Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

' Коваленко Глафира Иосифовна;

кандидат медицинских наук Одинцова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская анадемия

Защита диссертации состоится « »_2003 г. в _ ч. на

заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук -- Евтушенко В.А.

Изд. лиц. № 021253 от 31.10.97 Подписано в печать Формат 60x90/16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме, печать офсет. Уч.-издл. Тираж УЯС экз. Заказ №

Изд-во ТГАСУ, 634003, г. Томск, пл. Соляная, 2

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Решение проблемы этиологии и профилактики злокачественных новообразований невозможно без глубоких ■эпидемиологических исследований (Трахтенберг А.Х. с соавт., 1986; Ханов A.M.. 1994; Косых Н.Э.с соавт.,1995; Марсчко АЛО.с соавт., 1999; Важенин

A.B. с соавт.. 2000; Летним В.Ф. с соавт., 2000). Важным шагом в этом направлении является изучение такого своеобразного явления в клиническом онкологии как полинеоплазии (Абдурасулов Д.М. с соавт. 1968, 1977; Сличак С.М.. 1966, 1968; Ягунопа Л.в., 1968: Рыбин Е.П.. 1924,1985,1,986; Сельчук

B. Ю., 1994; Ханов A.M., 1994; Антонова И. В. с соавт., 199G).

За последние десятилетия отмечается рост заболеваемостью полинеоплазиями, одной из причин этого является эффективность лечения онкологических больных, увеличение продолжительности их жизни и, следовательно, повышение вероятности возникновения новой опухоли.

До сих пор частота и особенности распространения первично-множественных злокачественных новообразований остаются малоизученными как и нашей стране, так и за рубежом. Одной из причин этого в России является отсутствие эффективно работающего канцер-регистра, что определяет достаточно высоким уровень недоучета первичных больных (Мераоишвилли В.М.с соавт.. 1987; Ханов A.M.. 1994; Ганцев Ш.Х. с соавт., 1998). Этот факт может неблагоприятно влиять на результаты эпидс.миоло! ического изучения столь редкого явления, как полинеоплазии. Поэтому актуальным представляется совершенствование методики сбора уточненной ретроспективной информации об онкологической заболеваемости в масштабном, малозаселенном регионе (Косых Н.Э. с соавт.,1997; Марочко А.Ю. с соавт., 1999).

Исследований, анализирующих истинную заболеваемость ПМЗО, включая ее структуру и динамику, в обширных районах бывшего СССР, к настоящему времени мало (Артюх Г.Ф., 1972; Шевчук A.C., 1988; Чумаченко П. А.,1994; Лебединцева Е.А.. 2000; Ханов A.M., 1994, 2000; Шелякина T.B. с соав!.. 2000), а на территориях, расположенных к востоку от Урала подобные исследования вообще не проводились.

Сложности в проведении эпидемиологических исследований данных новообразований во многом связаны с отсутствием унифицированных методологических подходов к анализу распространения первично-множественного рака.

Комплексные онкогеографические исследования территорий, ставящие одной из своих целей изучение природных ' факторов онкологического риска методом медико-географического районирования, являются быстро развивающимся направлением в ; эпидемиологии злокачественных новообразований. В эпидемиологии полинеоплазии этот метод не нашел еще должного применения. . ■

Дальний Восток остается одним из наименее изученных территорий страны. Хабаровский край, как и большая часть региона, характеризуется не только высокими уровнями онкологической заболеваемости, но и значительной экстремальностью климатического режима, выраженной природной и экологической контрастностью отдельных своих зон. Это может влиять на особенности распространения злокачественных новообразований, в том числе и полинеоплазий.

Все вышеизложенное свидетельствует о научной целесообразности проведения комплексного эпидемиологического исследования первично-множественного рака в популяции Хабаровского края.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение закономерностей распространения полинеоплазий в популяции Хабаровского края.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методологические подходы к дескриптивным эпидемиологическим исследованиям первично-множественных злокачественных новообразований в популяции.

2. На основе известных экологических и социально-демографических показателей осуществить медико-географическое районирование территории Хабаровского края.

3. Изучить истинные уровни, структуру и динамику онкологической заболеваемости ПМЗО в Хабаровском крае за 13 лет (1985 - 1997).

• 4. Определить особенности распространения наиболее часто

встречающихся полинеоплазий в выделенных медико-экологических зонах (районах) Хабаровского края.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны оригинальные методологические подходы к эпидемиологическому изучению распространения первично-множественных опухолей в популяции, проживающей на крупной территории.

Впервые на территории Сибири и Дальнего Востока проведено дескриптивное эпидемиологическое исследование, в основу которого положено изучение истинной заболеваемости полинеоплазиями в рамках масштабного, климато-географически гетерогенного региона - Хабаровского края.,

Впервые на территории восточнее Урала на примере Хабаровского края методом медико-географического районирования изучены особенности территориального распространения отдельных форм полинеоплазий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Разработанная методика медико-экологического районирования Хабаровского края может быть применена не только для дальнейшею

углубленного изучения особенностей распространения злокачественных новообразований, но и для эпидемиологического анализа другой неинфекционной патологии.

2.Материалы о заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями положены в основу регистра полинеоплазий, являющегося частью краевого ракового регистра.

3. Полученные данные о риске возникновения полинеоплазий положены в основу практических рекомендаций по диспансерному наблюдению онкологических больных Ш клинической группы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Полинеоплазии, как особый вариант развития опухолевого процесса, требуют определенных методологических подходов к популяционному эпидемиологическому исследованию. К ним следует отнести - необходимость расчета основных показателей распространения данных новообразований на популяцию онкологических больных, определение времени эпидемиологического исследования как срока, в течение которого ожидается возникновение не менее 90% возможных повторных опу\олей, рассмотрение интервала между появлением первой и последующих опухолей в качестве самостоятельного эпидемиологического параметра.

2. Изучение особенностей территориального распространения редких заболеваний, к которым относятся и полинеоплазии, требует особого подхода к .медико- географическому районированию территорий, которое может быть выполнено путем объединения методом кластерного анализа близлежащих-административных районов, сходных по основным экологическим параметрам.

3. С эпидемиологических позиций каждый вид полинеоплазии может рассматриваться как отдельная форма заболевания, имеющая определенные закономерности распространения в популяции.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на: заседаниях краевого онкологического общества (г. Хабаровск, 2000), красного хирургического общества (г. Хабаровск, 2001), региональной конференции «Актуальные вопросы онкологии» (г. Биробиджан, 2002), ежегодной научной сессии Хабаровского филиала ДВО РАН (г. Хабаровск, 2002), международной конференции «Современные медицинские технологии» (г. Хабаровск, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них I монография.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Содержит 13 таблиц, 42 рисунка. Библиография включает 263 источника литературы: 148 - отечественных, 115 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологические исследования полинеоплазий, в отличие от одиночно возникающих новообразований, сопряжены с рядом сложностей. К ним относятся - редкость полинеоплазий как биологического явления, трудности в дифференциальной диагностике ПМЗО и метастатического рака. В связи со значительной вариабельностью интервала между появлением первой и второй опухоли возникает неясность продолжительности временного периода, в течение которого следует изучать распространение полинеоплазий в популяции.

При включении случаев полинеоплазий в исследование мы придерживались критериев, характеризующих первично-множественные злокачественные новообразования Warren и Gates (1932), подтвержденных H.H. Петровым (1947). Для синхронных полинеоплазий использованы дополненные критерии N. Swinton et F. Parshley (1962), R. J. I-Jancock (1975), согласно которым синхронными новообразованиями считались образования, расположенные друг от друга на расстоянии не менее 2 см, разграниченные нормальной тканью, иначе они признавались одной опухолью.

Кроме того, с целью дифференциальной диагностики первично-множественных и метастатических опухолей молочной железы использованы методологические подходы, разработанные в МНИОИ им. П.А. Герцена (Демидов В.П. с соавт., 1998).

В соответствии с целью и задачами исследования проведено изучение истинной онкологической заболеваемости ПМЗО путем комплексного метода сбора информации а) сигнальной и первичной медицинской документации, карт диспансерного наблюдения - в онкологических учреждениях края; б) журналов аутопсий, биопсий, протоколов патологоанатомических вскрытий - в прозектурах; в) залисей актов о смерти - в ЗАГС; г) амбулаторных карт; д) историй болезни.

Полинеоплазии являются гетерогенными по времени возникновения второй опухоли, что создает серьезные сложности для их эпидемиологического изучения. В любой выборке полинеоплазий, составленной за -определенные сроки наблюдения, число больных• с относительно короткими интервалами между , первой и второй опухолями будет преобладать над группой больных с большим интервалом между новообразованиями. Это связано с тем, что у части больных время появления

в юрой опухоли выходит за временные рамки проводимых исследований. Поэтому эпидемиологические исследования будут тем информативнее, чем более длителен период наблюдения за популяцией. Согласно нашим исследованиям, у 93,9% больных с полинеоплазиями вторая опухоль возникла в интервале, не превышающем 10 лет. Таким образом, мы полагаем, что период эпидемиологического исследования полинсоплазий не может быть меньше указанной величины.

Народу с известными элементами медико-статистического исследования (популяционная частота, возрастная структура и динамика заболеваемости), при изучении полинсоплазий самостоятельное эпидемиологическое значение имеет время (интервал) между возникновением первой и последующих опухолей. Нами было изучено распространение полинеоплазий в группе онкологических больных. Вместе с тем, поскольку в большинстве известных эпидемиологических исследований расчет заболеваемости ПМЗО проводился на 100 ООО населения, мы сохранили данный принцип и е. нашей работе. Для популяции онкологических больных бытгт рассчитаны сбычные показатели заболеваемости. Стандартизованные показатели заболеваемости полинеоплазиями для популяции Хабаровского края определялись прямым методом. Одновременно вычислялась средняя ошибка стандартизованного показателя (Smith Р., 1987).

Расчет показателя относительного риска был использован для оценки распространения полинеоплазий к выборочных популяпиях в сравнении со всей популяцией Хабаровского края. Статистическая значимость показателя ОР определялась с помощью критерия у" (Чаклин A.B., Осечинский И,В., 1990).

Повозрастные показатели заболеваемости рассчитывались по стандартным пятилетним периодам от 0 до 80 лет. Анализ возрастной заболеваемости заключался в последовательном сглаживании фактических интенсивных показателей методом наименьших квадратов с использованием парной линейной, показательных и степенных функций, гипербол, а также парабол второго, третьего, четвертого, пятого порядка (всего 22 функции). Достоверность каждого из полученных уравнений регрессии устанавливалась путем дисперсного анализа (Полларл Дж., 1982).

Для расчета погодичных показателей заболеваемости полинеоплазиями в период с 1985 по 1997 г. использовались данные переписи населения 1989 г.

ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1985 по 1997 г. в Хабаровском крае был впервые выявлен 48 361 больной злокачественными заболеваниями. При этом было зарегистрировано 918 больных, имеющих ПМЗО, у 613 из них первая и последующие опухоли развились за исследуемый период времени. При этом

синхронные новообразования диагностированы у 286 (31,15%) больных, метахронные - у 632 (68,85%), у 26 (2,83%) отмечена тройная локализация полинеоплазий.

Анализируя недоучет первичных больных с ПМЗО, следует отметить, что в ряде случаев в онкологических учреждениях региона не регистрировались как первые, так и последующие опухоли либо только последующие опухоли. Показатели недоучета составили соответственно 2,29 и 8,17%, при этом суммарный показатель недоучета был равен 10,46%. Среди городского населения суммарный показатель недоучета составил 4,75%, а среди сельского населения - 26,23%.

Стандартизованный показатель заболеваемости полинеоплазиями в популяции колебался от 1,5 в 1985 г. до 6,7 в 1997 г., составив в среднем 4,01 на 100 ООО населения обоего пола, или 12,48 на 1 ООО онкологических больных.

Изучение динамики заболеваемости показало, что с 1985 по 1997 г. наблюдалось постепенное увеличение популяционной частоты полинеоплазий. Рост заболеваемости мог быть обусловлен рядом причин: улучшением учета онкологических больных, ростом онкологической заболеваемости всей популяции Хабаровского края, а также истинным ростом частоты первично-множественного рака.

Чтобы подтвердить последнее предположение, особое внимание при сборе информации нами было уделено первым годам исследования (19851990).. Оказалось, что именно в эти годы различия между официально регистрируемой заболеваемостью и полученными нами данными о распространении полинеоплазий были минимальными.

При этом темпы роста заболеваемости первично-множественными новообразованиями значительно превышали темпы роста заболеваемости популяции Хабаровского края одиночными новообразованиями. Так, если принять популяционную частоту одиночных и первично-множественных новообразований в 1985 г. за 100%, то к 1997 г. прирост общей заболеваемости одиночными новообразованиями составлял 2,16%, а первично-множественными - 51,85%,

Изложенное выше позволяет утверждать, что установленная тенденция к росту заболеваемости первично-множественным раком являлась истинной и не зависела ни от качества учета, ни от увеличения популяционной частоты злокачественных новообразований в целом.

В структуре заболеваемости полинеоплазиями населения Хабаровского края наиболее часто встречались различные сочетания злокачественных новообразований кожи (16,26±1,48%). Такое сочетание диагностировалось практически у каждого шестого пациента с полинеоплазиями. Метахронные раки кожи следует отнести к наиболее распространенным полинеоплазиям в

популяции Хабаровского края. Среднегодовой стандартизованный показатель заболеваемости данным сочетанием новообразований составлял 0,56 случаев на 100 ООО населения обоего пола.

Вторыми по частоте были метахронные и синхронные раки молочных желез (7,96±1,09%). Другие сочетания новообразований встречались значительно реже. К ним относились комбинации двух и более новообразований, куда входили рак молочной жепезы, злокачественные новообразования кожи, органов репродуктивной системы женщины, дыхательной системы. Частота подобных сочетаний колебалась от 2,76% до 1,13% (табл.1).

Таблица 1

Структура заболеваемости наиболее распространенных полинеоплазий

__(Хабаровский край, 1985-1997 гг.)__

Локализация первой опухоли Локализация второй опухоли % ± m

! 2 3 ! 4

Кожа Кожа 16,26 ! 1,48

Молочная железа Молочная железа 7,96 1,09

Молочная железа Кожа 2,76 0,66

Нижняя губа Легкое 2,43~J 0,62

Mai ка Яичники 2,27 0,60

Кожа Легкие 2,11 0.58

Легкие Кожа 1,95 0,55

Гортань Легкие 1,78 0,53

Легкие Легкие 1,78 0,53

Легкие Гортань 1,46 0,48

Нижняя губа Кожа 1,30 0,45

Шейка матки Легкие 1,30 0,45

Кожа Молочная железа 1,13 0,42

Шейка матки Молочная железа 1.13 0.42

Легкие Нижняя г\'ба 1.13 0.42

Толстая кишка Толстая кишка 0,97 0,39

Молочная железа Прямая кишка 0,97 0.39

Толстая кишка Толстая кишка 6.97 1 0.39|

Молочная железа Шейка матки 0.81 0,36

Желудок Легкое 0.81 0,36

Легкое Желудок 0.81 0,36

Меланома Кожа 0,81 0.36

Толстая кишка Желудок 0.65 0.32

Молочная железа Толстая кишка 0,65 . 0.32

Молочная железа Легкое .0.65 0.32

Молочная железа Матка 0,65 0.32

1 2 3 4

Желудок Нижняя губа 0,65 0,32

Легкое Шейка матки 0,65 0,32

Шейка матки Тело матки 0,48 0,28

Желудок Молочная железа 0,48 0,28

Гортань Кожа 0,48 0,28

Кожа Нижняя губа 0,48 0,28

Кожа Желудок 0,48 0,28

Шейка матки Яичники 0,48 0,28

Тело матки Толстая кишка 0,48 0,28

Кожа Яичники 0,48 0,28

Молочная железа Меланома 0,32 0,22

Желудок Кожа 0,32 0,22

Молочная железа Желудок 0,32 0,22

Шейка матки Кожа 0,32 0,22

Яичники Шейка матки 0,32 0,22

Гораздо реже, с частотой менее 1%, встречались синхронные и метахронные раки толстой кишки, сочетания рака молочной железы с различными злокачественными опухолями женской половой сферы, пищеварительной и дыхательной систем.

Нами была определена частота тех или иных типов вторных опухолей в субпопуляциях онкологических больных. В качестве таких субпопуляций рассматривались больные с отдельными, наиболее распространенными формами злокачественных новообразований.

В субпопуляции больных с раком кожи наиболее часто вторая опухоль была представлена раком кожи (24,5 случаев на 1000 больных раком данной локализации). Реже встречались раки нижней губы и шейки матки (9,1 и 4,03 на 1000 больных соответственно).

У больных раком легкого наиболее высоким был риск возникновения рака нижней губы. Данное новообразование встречалось с частотой 17,08 случаев на 1000 больных раком легкого. Несколько реже в данной субпопуляции возникал рак гортани - 11,53 случая на 1000 больных раком легкого.

В субпопуляции больных раком молочной железы повторный рак данной локализации наблюдался у 11 из 1000 больных. Несколько реже в данной субпопуляции в качестве второй опухоли встречался рак шейки матки (6,71 случай на 1000 больных раком молочной железы).

Рак яичников наиболее часто ассоциировался с раком шейки матки. В субпопуляции больных раком этой локализации рак яичников встречался с частотой 12,83 на 1000 больных (табл. 2).

Таблица 2

Частота вторы* иовообрашвапин в популяции онкологических больных ¡а период 1985-1997 гг. ( 11111. показатели на 1000 онкологических больных, оба

поля)

Перзач опухоль Вторая опухоль

РК РЛ | РНГ РМЖ РТК РШМ РТМ РЯ

Рак кожи (РК) 24,52 3,14 1,3 9,11 3,82 - 4,03 0,91 -

Рак гортани (РГ) 0.49 - 0,97 ; - - - - - -

Рак легкого (РЛ) 3,08 11,53 1,2 | ¡7,08 .1 .. г0Ж9 - 4,12 - -

Рак нижней губы (РНГ) 0,74 2,1 0,76 2,28 - - - - -

Рак молочной железы (РМЖ) 1,71 - ОД 11,0 - 6,71 0,91 -

Рак толстой кишки (РТК) 0,98 - - 1,14 2,23 7,6 3,36 3,67 -

Рак тезки матки (РШМ) 0.49 " . - 0,43 - 1,12 - - 0,91 6,69

1 Рак гсла матки (РТМ) - - - 0.89- ' - 4,7 - -

! Рак яичников(РЯ) 0,73 - - - 0.22 4,03 12,83 -

Хорошо известно, что фактор пола играет существенную роль в распространении одиночных новообразований в популяции. Так, у мужчин чаше встречаются рак легкого, желудка, кожи, тогда как у женщин - рак молочной железы, гениталий, толстой кишки (Стуконис М.К., 1984; Старинский В В., Моклина В.Д. , 2000). Есть основания ожидать, что фактор пола оказывает определенное влияние и на распространение полннеоплазий.

Синхронные и метахронные новообразования, у женщин встречались несколько чаще (50,69 и 53,34%), чем у мужчин (46,66 и 49,31%), но эти различия были статистически не значимы.

Как показали наши исследования, в период с 1985 по 1997 г. стандартизованные I оказагели заболеваемости у мужчин колебалась от 1,14 до 5,57, а у женщин - от 1,92 до 7,4 случаев на 100 000 населения соответствующего пола. Преобладание полинеоплазий у женщин прослеживалось практически в каждый год наблюдения. Среднегодовой стандартизованный показатель заболеваемости составил у них 4,02 случая на 100 000. У мужчин этот показатель был равен соответственно 3,48. Однако выявленные межполовые различия в заболеваемости полинеоплазиями оказались статистически не значимы (р >0,05).

, Наши исследования показали существование определенных различий в частоте вторых опухолей между субпопуляциями мужчин и женщин, страдавших злокачественными новообразованиями (табл.3).

Таблица 3

Частота вторые новообразований (инт. показатель на 1000 онкологических больных)___

Локализации Рак кожи Рак гортани Рак легкого Рак нижней губы Рак толстой кишки

Рак кожи

Муж. 29,07 3,47 1,46 15,32 ...

Жен. 3,39 — 0,59 ... 0,65

Рак гортани

Муж. 1,16 — 1,06 ... ...

Жен. ... — ... — ...

Рак легкого

Муж. 6,39 12,72 1,46 17,82 1,57

Жен. 0,85 — — ... ...

Рак нижней

губы

Муж. 1,74 1,16 1,46 4,38 0,78

Жен. — — — — —

Рак толстой кишки Муж. Жен. 1,16 0,85 — — 2,19 7,06

Как видно из табл. 3, у мужчин, страдавших раком кожи, достоверно чаще, чем у женщин, встречались повторный рак кожи и рак легкого (р <0,01). Такие повторные опухоли, как рак гортани и рак нижней губы, у женщин с раком кожи не встречался.

В субпопуляции мужчин, больных раком легкого, рак кожи, как второе новообразование встречался достоверно чаще, чем у страдавших раком легкого женщин (р < 0,01). При этом у женщин не встречался рак гортани, нижней губы и толстой кишки, а также повторный рак легкого.

У женщин, страдавших раком толстой кишки, вторая опухоль в виде рака нижней губы диагностировалась достоверно реже, чем у мужчин (р < 0,05), а рак гортани, легкого, нижней губы и повторный рак толстой кишки вообще не встречались.

Следует отметить, что у женщин, больных злокачественными новообразованиями, наиболее часто вторые опухоли возникали в гормонально-зависимых органах: молочной железе, матке, яичнигах.

При анализе возрастной заболеваемости полинеоплазиями женского населения Хабаровского края можно отметить, что для нее характерен относительно плавный рост частоты опухолей до 65 лет и более значительное увеличение заболеваемости после 79 лет.

Исследование показало, что до 65 лет наиболее часто встречаются синхронные и метахронные раки молочной железы, кожи, сочетания рака молочной железы и кожи, рака молочной железы и толстой кишки. Резкое повышение частоты полинеоплазий после 79 лет обусловлено синхронными и мегахронными раками кожи, сочетаниями рака молочной железы и толстой кишки, рака кожи и молочной железы, а также рака молочной железы и яичников. '

Что касается возрастной заболеваемости мужчин, то до 64 лет она плавно возрастала. В этом периоде преобладали синхронный и метахронный раки кожи, сочетания рака нижней губы и кожи, метахронный и синхронный раки толстой кишки, сочетания рака гортани и легкого. В возрасте от 65 до 74 лет заболеваемость практически находилась на одном уровне. Структура заболеваемости в этом периоде была представлена синхронными и метахронными раками кожи, сочетаниями рака нижней губы и кожи, гортани и легкого, желудка и легкого, легкого и гортани, легкого и кожи. После 75 лет частота полинеоплазий у мужчин, так же как и у женщин, резко повышается. В структуре заболеваемости в этом возрасте преобладает синхронный и метахронный раки кожи, сочетания рака желудка и нижней губы, нижней губы и легкого, легкого и кожи.

Исследование показало, что в структуре заболеваемости женщин от 3264 лет преобладали сочетания, где первой опухолью является рак молочной железы. В старческом возрасте основными сочетаниями являлись полинеоплазий, в которых первой опухолью выступает рак кожи. У мужчин синхронные и метахронные раки кожи преобладали во всех возрастных группах.

С практической точки зрения интерес представляет влияние возраста на риск возникновения тех или иных повторных новообразований в группе онкологических больных (табл. 4).

У больных раком кожи наименьший риск возникновения повторной опухоли той же локализации приходился на возраст 40-49 лет (ОР=0,3; р<0,05). С возрастом показатель ОР постепенно возрастает, приобретая максимальные значения в периоде старше 70 лет (ОР=1,78; р<0,05).

Иная ситуация выявлялась при синхронных и метахронных ПМЗО молочных желез. Наибольший риск возникновения полинеоплазий молочных желез приходился на возраст 40-49 лет (ОР-2,13; при р<0,05), В постменопаузальном периоде отмечалось снижение относительного риска. У пиц старше 70 лет данный показатель составлял 0,51 (р<0,05). Похожая картина наблюдалась при сочетании рака тела матки и яичников: максимальный риск возникновения полинеоплазий приходился на 40-49 лет ¡ОР^2,7; р<0,05), а минимальный - на возраст старше 70 лет (ОР=0,2: р<0,05).

Таблица 4

Относительный риск возникновения отдельных форм полннсоплазнй в зависимости от возраста (стандарт-1,0 - заболеваемость полинеоплазнями в Хабаровском крае)___

Локализация первой опухоли Локализация второй опухоли Возраст (в годах)

До 39- 40-49 50-59 60-69 >70

Кожа Кожа 0,66 033* 051* 1,08 1,78*

Молочная железа Кожа 0 1,83 0,24* 0,74 1,75*

Молочная железа Молочная железа 1,16 2,13* 1,79 0,56* 0,51*

Тело матки Яичники 0 2,7* 2,09 0,51 0,2*

Нижняя губа Легкое 0 0,25* 1,43 1,22 0,81

Нижняя губа Кожа 0 0 0 0,78 2,64*

Легкое Кожа 1,49 0,3* 0,76 1,27 1,12

Кожа Легкое 2,8 1,17 1,15 0,97 0,68

* Статистически значимые показатели относительного риска (р<0,05).

Высокие показатели относительного риска у лиц старше 70 ле отмечались при сочетании рака нижней губы и кожи (ОР=2,64; р<0,05' Низкий относительный риск при сочетании рака легкого и кожи бы характерен для возраста 40-49 лет (ОР=0,3; р<0,05). Аналогичная ситуаци складывается при сочетании рака губы и легкого (ОР= 0,25; р<0,05).

Существует мнение, что при большой вариабельности распространени новообразований следует думать о преимущественном участии в онкогене; средовых факторов, тогда как при малой территориальной вариабельности комплексе факторов риска должны преобладать эндогенные (Стуконис М.К 1984).

Степень экспрессии многих факторов риска обусловлена региональным особенностями условий и уклада жизни. Комплекс факторов, воздействуюши на популяцию, определяет возрастные закономерности и устойчивь структурные соотношения различных нозологических форм злокачественнь новообразований, в том числе и полинеоплазий.

Общее представление об экологическом состоянии территории да< анализ картографического материала, который не только обеспечива! обзорность н наглядность восприятия, но и позволяет сделать выводы прогнозные рекомендации на комплексной основе. Медико-географическ< районирование является важным аспектом популяционно

эпидемиологического изучения рака. Этот метод был использован и в нашем исследовании. Картографическая оценка распространения новообразований невозможна без определения минимальной территориальной единицы наблюдения. Административные районы Хабаровского края хоть и являются достаточно гомогенными по климато-географнческим и социально-экономическим характеристикам, но, как правило, характеризуется невысокой численностью населения. Это уменьшает количество человеко-лет наблюдения и затрудняет получение достоверных данных о распространенности в популяиии такого редкого явления, как полинеоплазии.

Минимальной территориальной единицей наблюдения должна явиться группа близлежащих административных районов, достоверно одинаковых по природно-климатическим, демографическим и социально-экономическим <арактеристикам. За такие характеристики и приняты качественные токазателн экологического состояния районов края. В основу медико-жологического районирования была положена карта масштаба 1:250000 «Хабаровский край. Экологическое состояние территории» (Мизерханова З.А. ; соавт., 1985), созданная в результате анализа соотношения экологической шпряжеиности экосистем с той нагрузкой, которая вызывает те или иные кгативные изменения в биоценозах. Используемая экологическая карта была вставлена на основе экспертного и числового анализа ряда еоморфологических и климатических факторов. При составлении этой карты читывапось воздействие на экологические системы таких антропогенных факторов, как урбанизация территорий, развитие транспортных :оммуникаций, горнорудного производства, обрабатывающей фомышленности высокого класса вредности, а также интенсивность |рнменення удобрения в сельском хозяйстве и антропо-техногенного агрязнения воздуха и поверхностных вод (Мизерханова З.А., 1996). Кроме ого, административные районы характеризовались по таким медико-емографическим показателям, как рождаемость, смертность, общая олезненность.

В основу медико-экологического районирования нами был положен ршшип группировки административных районов с помощью кластерного нализа по степени схожести экологических и медико-демографических араметров. Сложность данной части работы заключалась в том, что араметры, характеризующие экологическое состояние районов, не являлись исловыми. Поэтому была применена система экспертных оценок, озволяющих переводить качественные параметры в баллы, то есть получать исловые параметры. При этом использована компьютерная программа Alcor, :нованная на методе классификации с выявлением структуры основных гязей в матрице показателей связи между объектами (Абрамович Н.С., 1978).

Таким образом, 17 административных районов Хабаровского края распределены на 6 экологических зон (районов): Нижнеамурскую (Ульчский, Комсомольский, Николаевский районы), Южную (Лазовский, Вяземский, Бикинский районы), Западную (Солнечный, Верхнебуреинский районы), Среднеамурскую (Хабаровский, Амурский, Нанайский районы), Северовосточную (Полины Осипенко, Тугуро-Чумиканский, Охотский, Аяно-Майский районы), Прибрежную (Совгаванский, Бакинский районы), а также гг. Хабаровск и Комсомольск ( рис. 1).

Все выделенные территории достоверно различались между собой по изучаемым экологическим и медико-демографическим параметрам (р< 0,01).

Нами были изучены особенности распространения ПМЗО в выделенных экологических зонах. В большинстве экологических зон края наблюдаются весьма сходные уровни популяционной частоты полинеоплазий. Исключение составила лишь Западная зона, где частота первично-множественных новообразований была минимальна - 1,11 случаев на 100 ООО населения. Иная картина получена при оценке показателя относительного риска возникновения полинеоплазий. Наиболее высокие значения показателя ОР наблюдались в Среднеамурской (ОР=3,Ю) и Южной экологических зонах (ОР-1,38). Минимальные значения данного показателя были отмечены в Западной экологической зоне (ОР=0,36) и г. Хабаровске (ОР=0,42).

Анализ особенностей распространения повторных злокачественных новообразований среди онкологических больных, проживавших в разных экологических зонах края, показал несколько иную картину. Наряду с высоким риском возникновения вторых опухолей у онкологических больных, проживавших в Среднеамурской зоне (ОР=4,19), достоверное повышение риска было отмечено в Прибрежной экологической зоне и г. Комсомольске (ОР=1,56 и ОР=1,25 соответственно). В то же время в Западной экологической зоне и в г. Хабаровске эти показатели были наиболее низкими (ОР=0,55 и ОР=0,31 соответственно) (табл. 5).

Интерес представляет анализ территориальных особенностей заболеваемости и относительного риска возникновения полинеоплазий в зависимости от времени выявления второй опухоли.

По мере увеличения времени от момента выявления первой опухоли заболеваемость второй опухолью имеет тенденцию к увеличению на большинстве территорий края.

] - О» (.ТСКИИ

2- Ляпп-Майским Я- Тугуг^иЧумикапский

4- Николаспскнй

5- Полмиы Оситкпь»

<у~ Ул'.мский

7- Порчнсбур^пюгий К- (\vi.c4ifMi»

\0- Лм .рсхии Т ? - К -.гпйаагй 12- В.и низкий !.и ¡¿лропоуий !4-(<Ч1Гал'ли1.кнм !5- Д.илпскик

16- Йч «смскии

17- Кикииский

Рис, 1. Медико-эколошческие зоны Хабаровского края (карта - масштаб 1:18000000)

Молико-чкплогитсскис 7отгта:

0 С оксровп сточная

:.] Чападпаа

ЕЗ 11юспсз|мурска*

С С рсу* псам у рс ка •*

О 11рцбрСЖ1Ш 9 Южна»

.

Таблица 5

Показатели заболеваемости и относительного риска возникновсннн полннеоплазпй в экологических зонах Хабаровского края за 1985-1997 гг. (стандарт - 1,0 - заболеваемость полинсоплазнямн в Хабаровском крае)

Инт. Инт.

показа- показа- -

Медико- тель на Р тель на Р

экологическая 100 000 ОР 1 000 ОР

зона населения заболевших

Нижнеамурская 2,24 0,74 7,32 0,88

Южная 3.95 ' 1,38 <0,05 9,51 1,17

Западная 1,11 0,36 <0,01 4,68 0,55 <0,05

Среднеамурская 3.86 3,10 <0,01 11,98 4,19 <0,01

Северо-восточная 2,05 0,68 6,94 0,83

Прибрежная 3,45 1,17 12,48 1,56 <0,01

г. Комсомольск 3,37 1,17 <0,01 9,87 1,25 <0,05

г. Хабаровск 2,86 0,42 6,74 0,31 <0,01

Рассматривая особенности территориального распространения синхронных опухолей, следует отметить, что наиболее высокий уровень популяционной частоты приходится на Прибрежную зону (6,37 на 1000 онкологических больных), а наименьший - на Западную (1,16 на 1000 онкологических больных). При оценке показателей ОР можно отметить примерно одинаковую его частоту во всех эпидемиологических зонах края, за исключением Прибрежной зоны (ОР=0,71; р <0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели заболеваемости н относительного риска возникновения полннеоплазпй в зависимости от времени выявления второй опухоли в экологических зонах Хабаровского края за 1985-1997 гг. (стандарт - 1,0 -

Медико- Синхронные Метахронные Метахронные

экологические (0-6 месяцев) (7-36 месяцев) (37 и > месяцев)

зоны Инт. по- Инт. по- Инт. по- |

казатель казатель казатель :

на 1 000 ОР на 1000 ОР на 1 000 | ОР

онко- онко- онко- !

больных больны.х больных 1

1 2 3 4 5 6 | 7

Нижне- 3,45 1,17 3,45 1,45 5,81 1 0.52*

амурская ,

Южная 3,17 1,15 5,43 1,08 7,25 1.1)

Западная 1.16 1,51 3.01 0,38* 5,36 1.52

1 2 3 4 5 6 7

Средне-амурская 4,24 1,35 6,43 1.16 6,87 0,91

Северовосточная 3.08 0,89 3,08 1,85 3,86 0,45*

Прибрежная 6,37 0,71* 5,61 1,98* 7,90 0,91

Комсомольск 3.17 1.31 1 5.05 1,23 6,56 1.32

Хабаровск 2,13 _ 1,58 "1 3.45 1,33 3,66 2,13

^Статистически значимые показатели относительного риска (р<0,05)

Как видно из представленной таблицы, интенсивные показатели заболеваемости метахронными ПМЗО, с интервалом выявления второй опухоли от 7 до 36 месяцев, весьма различны. Наиболее значительная частота данных новообразований отмечалась в Среднеамурской зоне (6,43 на 1000 онкологических больных), а наименьшая - в Западной зоне (3,01 на 1000 онкологических больных). Показатель ОР возникновения метахронных полинеоплазий с интервалами между появлением первой и второй опухолей 7- 36 месяцев был достоверно снижен в Западной экологической зоне (ОР-0,38; р<0,05). Наиболее высокие значения показателя относительного риска отмечались в Прибрежной зоне (ОР= 1,98;р<0,05).

Популяционная частота метахронных новообразований с интервалами между возникновением первой и второй опухолей свыше 36 месяцев на отдельных территориях края была неодинаковой. Минимальные значения показателя частоты отмечались я Северо-восточной зоне, а максимальные - в Среднеамурской зоне и г. Комсомольске-на-Амуре. При этом показатели относительного риска в Северо-восточной зоне были достоверно низкими (ОР=0,45; р<0,05).

Дальнейшее изучение особенностей территориального распространения первично-множественных новообразований было проведено нами путем определения показателей ОР возникновения отдельных форм полинеоплазий в экологических зонах края. Наиболее высокий риск возникновения повторного рака кожи отмечается в Нижнеамурской и Среднеамурской экологических зонах (ОР-10,01 и ОР=2,82 соответственно). Низкие показатели относительного риска выявлены в Западной экологической зоне (ОР-0,57), г. Комсомольске (ОР=74) и г. Хабаровске (ОР-0,41), однако статистически значимые различия были отмечены только в г. Хабаровске (р<0,01).

Повышение риска, возникновения рака легкого у больных раком кожи наблюдалось в Западной и Среднеамурской экологических зонах. Показатель относительного риска в этих зонах был равен 5,04 и 4,64 соответственно. Однако статистически значимые различия ОР при этом были отмечены только в Западной зоне (р<0,05). Минимальный риск возникновения рака легкого у больных раком кожи был и в г. Хабаровске (ОР=0,26; р<0,05).

Рассматривая особенности территориального распространения первично-множественного рака молочных желез, следует отметить, что наиболее высокий риск появления повторного рака наблюдался в Южной экологической зоне (ОР=2,19), а наименьший - в Западной (ОР=0,39). Однако ни на одной из территорий статистически значимых различий не выявлено. Учитывая это, следует полагать, что территориальная вариабельность распространения для первично-множественного рака молочных желез не характерна.

Сочетания рака кожи и рака молочных желез наблюдались в трех из восьми экологических зонах. Это косвенным образом свидетельствует о редкости данной формы полинеоплазии для популяции Хабаровского края. Относительный риск возникновения рака кожи среди больных раком молочных желез был наиболее высоким в Южной экологической зоне (ОР=1,19), а наиболее низким - в г. Хабаровске (ОР=0,72), однако эти различия были статистически не значимы.

Интерес представляют данные, касающиеся особенностей территориального распространения рака легкого, в популяции больных раком нижней губы. Данное сочетание новообразований не встречалось в Южной, Нижнеамурской и Прибрежной экологических зонах. Наиболее высокие значения показателя относительного риска наблюдались в Северо-восточной экологической зоне (0р=20,5; р<0,05), а также в г. Комсомольске (ОР=3,ЭО; р<0,05) и г. Хабаровске (ОР=2,27; р<0,01).

Сочетания рака яичников и рака тела матки наблюдались во всех экологических зонах Хабаровского края, кроме Прибрежной. Относительный риск возникновения рака яичников у больных раком тела матки наиболее высок в. Северо-восточной экологической зоне (ОР=4,34), а самые низкие значения данного показателя отмечены в г. Комсомольске (ОР=(), 1), Вместе с тем статистическая достоверность показателей относительного риска не установлена ни для одного экологического района. Первично-множественные раки с поражением легких и кожи не регистрировались в Северо-восточной и Прибрежной экологических зонах. Что касается других территорий края, то в субпопуляции больных раком легкого наиболее высокий риск возникновения рака кожи отмечался в Южной экологической зоне (ОР=3,99; р<0,05). Минимальные значения показателя относительного риска наблюдались в Средне-амурской экологической зоне (ОР=0,72) и в г. Хабаровске (ОР=0,79), что было недостоверным в обоих случаях (р>0,05). Первично-множественный рак легких не встречался в Западной и Северо-восточной экологических зонах. На всех остальных территориях показатель относительного риска колебался от 0,37 до 2,66, статистическая значимость различий возникновения повторного рака легкого у больных раком легкого для экологических зон Хабаровского края не была установлена.

Сочетание рака кожи и нижней губы не регистрировалось в Нижнеамурской, Западной и Северо-восточной экологических зонах. На других территориях показатель ОР колебался от 1,29 до 10,09. Однако статистическая значимость различий данного показателя отмечались в г. Комсомольске-на-Амуре (ОР=1,29; р<0,05) и г. Хабаровске (ОР-3,0!; р<0,05).

Нельзя исключить, что на значения показателей популяционной частоты повторного рака могли бы оказывать влияние особенности распространения конкретных новообразований в обшей популяции. Иными словами, в экологических зонах с высокой заболеваемостью какой-либо конкретной опухолью данная опухоль могла встречаться чаще и как повторная, и наоборот. Для проверки данной гипотезы нами был рассчитан коэффициент корреляции между популяционной частотой одиночно возникающих новообразований и частотой этих же новообразований, выступающих в качестве второй опухоли. Проведен анализ связи между уровнями заболеваемости первичной опухолью, с одной стороны, и этим же новообразованием, выступающим как вторая опухоль, - с другой.

Статистически значимый коэффициент корреляции получен только для рака нижней губы (г=0,87; р<0,05). Для других злокачественных новообразований (легкого, молочной железы, тела матки, кожи) коэффициент корреляции был низким. Таким образом, особенности распространения эдиночио возникающих новообразований не влияют на иопуляционную застоту аналогичных опухолей, возникающих повторно.

Завершая эпидемиологическую характеристику полинеоплазий в топуляции региона, следует отметить, что они представляют собой редкое тление и требуют особых эпидемиологических подходов к их анализу. С этих юзнций они должны изучаться преимущественно в субпопуляции жкологических больных, а медико-географические особенности их >аспространения должны анализироваться главным образом в крупных ерриториальных объединениях. Отмечена отчетливо выраженная ерриюриальная вариабельность в распространении первично-множественных •аков. Относительно низкие уровни заболеваемости полииеоплазиями атрудняют изучение особенностей географического распространения тдельных их типов. Вместе с тем установлено, что в наибольшей степени ерриториалыюй вариабельности распространения подвержены первично-множественные раки кожи, первично-множественные раки с поражением ижней губы и легких, легких и кожи. На распространение полинеоплазий, огда в качестве второй опухоли выступает рак нижней губы, определенное пияние оказывает частота рака данной локализации в общей популяции.

ВЫЕЮДЫ

1. Изучение особенностей территориального распространения редких заболеваний, к которым относятся и полинеоплазии, требует особого подхода к медико-географическому районированию территорий, которое может быть выполнено путем объединения методом кластерного анализа близлежащих административных районов, сходных по основным экологическим параметрам.

2. Структура заболеваемости полинеоплазии существенно отличается от структуры общей онкологической заболеваемости в крае. При этом среди впервые возникающих новообразований у больных с полинеоплазиями преобладают раки кожи, молочной железы, нижней губы, а среди повторных опухолей - раки кожи, легкого, молочной железы, желудка, -яичников и толстой кишки.

3. В динамике за 1985-1997 гг. отмечается достоверное увеличение популяционной частоты полинеоплазий, что не связано ни с ростом общей онкологической заболеваемости, ни с улучшением учета. Рост заболеваемости характерен как для синхронных, так и для метахронных раков.

4. Имеются существенные различия в распространении полинеоплазий в зависимости от пола: у мужчин преобладают сочетания раков кожи, легкого, нижней губы и гортани, а у женщин - раки молочной железы и женской репродуктивной системы.

5. В популяции больных раком кожи относительный риск возникновения рака молочной железы возрастает по мере увеличения возраста. Близкая картина имеет место в случаях сочетания рака нижней губы и кожи, а также рака легкого и кожи, нижней губы и легкого. Среди больных раком молочной железы и тела матки риск возникновения повторного рака молочной железы и яичников снижается по мере увеличения возраста.

6. Существуют различия в территориальном распространении первично-множественных раков. В наибольшей степени территориальной вариабельности распространения подвержены первично-множественные раки кожи, первично-множественные раки с поражением нижней губы и легких, легких и кожи. Для первично-множественного рака молочных желез и полинеоплазий, включающих рак тела матки и яичников, территориальная вариабельность не характерна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ 1. Сйнхронный первично-множественный рак почки, желудка и кожи// Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2000. - №2. - С. 73-74 (соавт. Куделько Н.И., Бахматов В.И., Рознер В.Э.).

2. Системный анализ распространения первично-множественных злокачественных новообразований в популяции. - Владивосток, Дальнаука: 2002. - 106 с. (соавт. Косых Н.Э., Савин С.З.).

3. Эколого-математические методы медико-экологического районирования в онкоэпидемиологии //Современные проблемы математики и естествознания. МВВО АТН РФ: Тезисы докладов. - Нижний Новгород, 2002. - С. 14 (соавт. Косых Н.Э., Брянцева А.И., Марочко АЛО., Савин С.З., Ткачев А.В.).

4. Метод кластерного анализа в медико-географическом районировании крупных территорий//Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е.В.Золотова: Тезисы докладов. - Владивосток, 2002. - С. 156-157 (соавт. Косых Н.Э., Савин С.З., Брянцева А.И.).

5. К вопросу об особенностях территориальной распространенности полинео-плазий// Дальневосточная математическая школа - семинар имени академика Е.В.Золотова: Тезисы докладов. - Владивосток, 2002. - С. 162-164 (соавт. Косых Н.Э., Брянцева А.И., Савин С.З.).

5. Некоторые особенности распространения злокачественных-новообразований желудочно-кишечного тракта в Хабаровском крае// Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е.В.Золотова: Тезисы докладов. - Владивосток, 2002. - С.149-151 (соавт. Косых Н.Э., Змеул В.К., Брянцева А.И., Трегубов П.А.).

7. Некоторые принципы медико-географического районирования территорий три изучении эпидемиологии полинеоплазий// Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2002. - №3. - С. 54-58 (соавт. Косых Н.Э., Брянцева А.И., Грегубов П.А.).

i. Эпидемиология полинеоплазий в популяции Хабаровского края// Вопросы щагностики и лечения злокачественных новообразований: Материалы II межрегиональной научно-практической конференции. - Биробиджан, 2002. -Г. 75-79 (соавт. Косых Н.Э., Брянцева А.И.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

-1нт. - интенсивный )Р - относительный риск

1МЗО - первично-множественные злокачественные образования

'Г - рак гортани

'К — рак кожи

'Л - рак легкого

'МЖ - рак молочной железы

'НГ - рак нижней 1-убы

'ТК - рак толстой кишки ■■ ■■.

'ТМ — рак тела матки

'ШМ - рак шейки матки " 1 " '

'Я — рак яичников