Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Пути улучшения диагностики и лечения злокачественной полинеоплазии у женщин

На правах рукописи

ДЖУРА БЕ КО НА Камнла Мирзоевна

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПОЛИНЕОПЛАЗИИ У ЖЕНЩИН

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2013

9 ЯНВ 2314

005544895

Работа выполнена на кафедре онкологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Базаров Негмат Исмаилович

Официальные оппоненты:

Консультант Согдийского областного научного центра МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Бахтиёр Почомирович

Руководитель торакоабдоминального отделения ГУ РОНЦ МЗ РТ, доктор медицинских наук Юлдошев Равшан Захидович

Ведущая организация: Кыргызско-Российский Славянский университет имени первого президента России Б.Н. Ельцина

Защита состоится 13 года в « /^Гчасов

на заседании диссерташюнногб'совета Д/737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абугли ибни Сино (734003, Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, Таджикистан, г. Душанбе, пр.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Под злокачественной полинеоплазией (ЗГТ) понимают одновременное или поочерёдное образование двух и более независимых друг от друга очагов злокачественной опухоли.

В современной онкологии ЗП представляет собой актуальную проблему ввиду нарастания этой патологии в структуре онкологической заболеваемости. Так, по данным ряда авторов частота развития первично- множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) составляет от 0,64 до 11,0% (Jle-тягин В.П., 2004; Одинцов С.В с соавт., 2004; Давыдов М.И., 2006). Вариабельность показателей обусловлена, скорее всего, несовершенством единой системы учёта и регистрации, больных с ЗП, а о частоте патологии можно судить только по сообщениям крупных профильных учреждений. Отмечено, что женщины болеют данной патологией несколько чаще мужчин, что обусловлено высокой онкологической заболеваемостью органов репродуктивной системы (МакыгмовС.Я., 2009; Куталия П.З. с соавт., 2011).

Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей позволили улучшить непосредственные и отдалённые результаты, что, в свою очередь, повысило потенциальную возможность клинического проявления вторых новообразований (Сидоренко Ю.С. с соавт., 2010; Travis L.B., 2006; WoodM.E. et al., 2012).

Правильная диагностика и определение наиболее оптимальной позиции ,в лечебной тактике являются актуальными аспектами полинеоплазий (Максименко А.А. и соавт., 2003).

Необходимо отметить большой процент поздних случаев диагностики полинеоплазий (более 30%), что зачастую не позволяет провести радикальное лечение (Ошейчик В.А., 2004). Это, как правило, обусловлено тем, что клиницисты нередко не принимают во внимание вероятности существования нескольких опухолевых очагов у одного и того же пациента. Кроме того, трудности дифференциальной диагностики ПМЗО от метастатических поражений и рецидивов и, как следствие, неправильная трактовка диагноза, нередко являются причиной прямого отказа пациентов от радикального лечения.

Остаётся открытым вопрос о времени возникновения вторых первичных опухолей, принципах и подходах к их диагностике и своевременному лечению.

Данные о результатах лечения ЗП в литературе немногочисленны и недостаточны для анализа, но, в целом, лучшие пятилетние результаты получены у больных с метахронным поражением (Сивков В.А. с соавт., 2004; Лепкова Н.В., 2007; Мамедов Ф.Ф., 2008).

Противоречивость публикуемых материалов по данной проблеме, большой процент врачебных ошибок и низкие показатели раннего выявления заболевания, особенно вторых метахронных опухолей, обуславливают необ-

ходимость обобщения имеющихся сведений, их анализа и разработки рекомендаций для практической медицины (Чиссов В.И. и соавт., 2000).

Наряду с этим, возникает потребность в пересмотре сроков диспансерного наблюдения за онкологическими больными, изучении факторов риска развития зторых и последующих новообразований, определении возможностей раннего выявления ПМЗО и обеспечении адекватной терапии.

Таким образом, многие вопросы этой актуальной проблемы в настоящее время остаются дискутабельными, что и послужило основанием для проведения, данного научного исследования.

Целью исследования является улучшение диагностики и результатов лечения пациенток со злокачественной полинеоплазией.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить частоту и удельный Еес злокачественных полинеоплазий у женщин по данным обращаемости в Государственное учреждение «Республиканский онкологический научный центр» Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан (ГУ РОНЦ МЗ РТ).

2. Выявить факторы риска, клинические особенности и закономерности появления новых опухолевых очагов.

3. Разработать алгоритм своевременной диагностики вторых и последующих самостоятельных злокачественных новообразований у женщин.

4. Оценить результаты лечения злокачественной полинеоплазии у женщин и определить пути их улучшения.

Научная новизна. На основании проведенного исследования определены частота и удельный вес ЗП у женщин в ГУ РОНЦ МЗ РТ. Впервые на достаточном материале изучены клинические признаки наиболее распространённых локализаций и варианты сочетаний первичко-множественнош поражения, определены закономерности появления новых опухолевых очагов, б зависимости от временного интервала и возраста, а также выявлены факторы риска развития ПМЗО.

Предложены рациональные методики последовательного диагностического поиска вторых и последующих самостоятельных новообразований (рационализаторское предложение № 3284Л1-500 от 04.04.2012г., выданное ТГМУ), которые позволяют проводить целенаправленное обследование больных.

Проведен сравнительный анализ трёх- и пятилетней выживаемости пациенток ПМЗО после проведенного лечения. Проанализирована общая продолжительность жизни и определены методологические аспекты в лечебной тактике данной категории больных.

Научно-практическая значимость. Определены показания для формирования группы повышенного риска по возможному развитию полинеоплазий, что ориентирует на целевое обследование женщин при ведении диспансерного наблюдения, а также рекомендован пожизненный мониторинг данной категории больных.

Разработан и внедрён в практическую деятельность алгоритм целенаправленного поиска первично-множественных новообразований, способствующий их своевременному выявлению.

Изучение непосредственных и отдалённых результатов лечения пациенток со ЗП позволило выработать наиболее оптимальную тактику ведения данной категории больных и дать рекомендации практическому здравоохранению по рациональной профилактике появления вторых злокачественных опухолей у женщин в пре- и менопаузальный периоды.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастающая частота заболеваемости злокачественной полинеопла-зией у женщин служит основанием для детального и целенаправленного обследования с целью своевременной диагностики множественных опухолевых очагов.

2. Факторами риска развития первично-множественных опухолей у женщин являются возраст, количество родов, пре- и менопаузальный периоды, высокий индекс соматической отягощенности, клинически характеризующиеся системностью, преимущественным поражением молочной железы, кожи и также закономерностью появления в зависимости от временного интервала.

3. Применение алгоритма комплексного обследования пациенток с акцентом внимания на превалирующие локализации, последовательность и время возникновения, позволяет своевременно выявлять множественные неоплазмы и является научным базисом для разработки и внедрения скрининговых программ обязательного динамического наблюдения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу поликлинического отделения, отделения маммологии и реконструктивной хирургии, отделения опухолей женской репродуктивной системы и отделения общей онкологии ГУ РОНЦ МЗ РТ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференщш молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сто, посвящённой 80-летию со дня рождения члена-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова (Душанбе, 2009); У1-ом съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2013); на заседании кафедры онкологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2013); научно-практической конференции, посвящённой 80-летию профессора Б.П. Ахмедова (Душанбе, 2013). Апробация диссертации состоялась на заседании межкафедралькой экспертно- про-

блемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол № 6 от 18.04.2013г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ (7 статей, 3 из них в журналах, входящих в реестр ВАК РФ, 6 тезисов), изданы две методические рекомендации. Получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объём и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из списка сокращений, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 148 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц и 29 рисунков. Библиографический указатель использованной литературы включает 155 источников, из них 87 на русском и 68 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положены клинические наблюдения за 90 пациентками со злокачественной полинеоплазией, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ МЗ РТ с 2000 по 2010 гг., что составило 56,6% от числа всех больных женщин с ПМЗО (п=159) за исследуемый период. Критерием для включения в исследование только 90 больных женщин послужила окончательная гистологическая верификация обоих опухолевых очагов.

Материалом для исследования являлись данные из истории болезни, амбулаторных карт, контрольных карт диспансерного наблюдения, протоколов операций и гистологических заключений.

В зависимости от последовательности развития первичной множественности, пациентки были разделены на 2 группы: синхронные опухоли диагностированы в 51 (56,7%) наблюдении, а метахронные - в 39 (43,3%), причем трёхкратные (синхронно-метахронные и метахронно-синхронные) новообразования наблюдались всего в 3 (3,3%) случаях. Структура ЗП в большей степени была представлена системной полинеоплазией - 48 (53,3%) наблюдений и мультицентричным раком - 29 (32,2%); несистемные опухоли выявлены в 13 (14,5%) случаях. Возраст больных варьировал от 23 до 84 лет. Для 37,2% пациенток с синхронным раком пик заболеваемости приходился на 4049 (в среднем 48,3±2,0) лет, тогда как при метахронных новообразованиях 43,5% заболевших ПМЗО относились к возрастной категории 50-59 (в среднем 53,8 ± 1,9) лет.

В структуре заболеваемости ведущими были: ЗП молочной железы -56 (62,2%) наблюдений, из которых изолированное поражение составило 44 случая и 12 в различных сочетаниях - со злокачественными опухолями шейки матки (5), кожи (4), щитовидной железы (2) и яичником (1), далее следовали множественные поражения кожи - 18 (20%), мочевого пузыря и органов желудочно-кишечного тракта по 9 (10%) наблюдений соответственно (рис. 1).

6

Рис. 1. Показатели заболеваемости ЗП у женщин по локализациям

В зависимости от распространенности процесса пациентки с ЗП были распределены следующим образом (табл. 1):

Таблица 1

Распределение пациенток злокачественной полинеонлазией по стадиям и

классификации Т1ЧМ

Стадия ТЛ'М Синхронный рак п=5Х Метахронный рак п=39

Количество больных, абс. % Количеств больных, абс. % |

I тшо-шо, ТШ2М0 5 9,В±4,2 2 5,1±3,5

II Т2М0-1М0, Т2К2-ЗМ0 15 29,4±6,4 11 28,2±7,2

III ТЗМ>-1М0, ТЗШ-ЗМО 15 29,4±6,4 12 30,&±7,4

IV Т4МО-1МО, Т4К2-ЗМ0, Т0-4М)-ЗМ1 16 31,4±6,5 14 35,9±7,7

Наибольшее число клинических случаев пришлось на распространённый опухолевой процесс - 57 (63,3%) пациенток, из них III стадия заболевания была диагностирована у 27 (47,3%) больных, IV у 30 (52,7%). В то время как I и II стадии - 7 (7,8%) и 26 пациенток соответственно.

Преобладающим гистологическим типом злокачественной опухоли для каждой из форм множественного поражения являлась аденокарцинома молочной железы - 56 (62,2%) наблюдений в сочетании в одном из случаев с серозной цистаденокарциномой яичника. Плоскоклеточный рак составил 15 (16,7%) наблюдений, из них кожа составила 8 наблюдений, шейка матки - 4 и

лёгкое - 1 случай. Базалько-клеточный рак кожи составил 10 (11,1%) и пере-ходно-клеточный рак мочевого пузыря - 9 (10%) случаев. Единичные гистологические типы встретились при метахронном раке: папиллярный рак щитовидной железы - 3 (3,3%) случая, неходжкинская лимфома шейных и за-брюшинных лимфатических узлов - 2 (2,2%) наблюдения, цилиндрома носоглотки, медуллярный, скиррозный рак и рак Педжета молочной железы по 1 (1,1%) случаю в различных сочетаниях, что в совокупности составило 4,4% наблюдений и трактовались в исследовании как прочие.

Чаще всего появление метахронной опухоли приходилось на первые 5 лет - 66,7%, от 6 до 10 лет этот показатель составил 15,3%, по прошествии 10 и более лет - 18% (рис. 2).

о - ...............-......-.................................................................................................

1-5 6 -10 >10

Годы

Рис. 2. Сроки развития второй опухоли при метахронной полинеоплазии В результате анализа было выявлено, что жительницы села - 67 (74,4%) страдали от этой патологии чаще городских - 23 (25,6%) соответственно. Также нами отмечено, что преимущественный контингент пациенток составили домохозяйки - 41 (45,6%) случай, далее следовали работницы сельского труда -17 (18,9%), педагоги - 11 (12,2%) и медицинские работники - 9 (10%) наблюдений. Прочие профессии в совокупности представлены 12 (13,3%) случаями.

Из 90 пациенток хирургическое вмешательство произведено 67 (74,4%) женщинам, причем в 54 (80,5%) случаях в составе комплексного или комбинированного вариантов лечения; только у 13 (19,4%) больных операция осуществлена в качестве самостоятельного метода лечения. В 10 (11,1%) случаях больные получили только лучевую терапию, в 7 (7,8%) - химиотерапию и 6 (6,7%) пациенткам проведено симптоматическое лечение.

Для оценки показателей заболеваемости (частоты, удельного веса) ЗП были использованы данные ежегодных отчётов ГУ РОНЦ МЗ РТ, содержащих информацию о, распределении случаев злокачественных новообразований по регионам, локализациям, полу, возрасту, а также сведения о состоящих на учете и умерших от злокачественных новообразований. Помимо этого, информация для анализа взята из журналов регистрации пациентов

поликлинического отделения ГУ РОНЦ МЗ РТ и из базы данных Центра медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения республики.

Комплексный алгоритм диагностических мероприятий включал в себя традиционные методы общеклинического, лабораторного и дополнительного обследования пациентов. Показатели роста и веса служили для определения индекса массы тела (ИМТ) по методу J. Brey (1981) и суждения о наличии метаболических нарушений.

Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.,США). Сравнительный анализ показателей между группами проводили по t - критерию Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05) и критерию Колмогорова - Смирнова для непараметрических выборок. Корреляционный анализ проводили по Спирмену. Общая выживаемость пациенток со ЗП высчи-тывалась с помощью метода Каплан - Майера, со сравнением кривых по F -критерию Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За десять лет (2000-2010гг.) в ГУ РОНЦ МЗ РТ было зарегистрировано 159 пациенток со злокачественными новообразованиями самостоятельных (первичных) множественных локализаций (МКБ-10) кодом С97, что составило 1,7% от общего числа онкологических больных среди женщин за этот период. В динамике наблюдался рост заболеваемости полинеоплазиями в семь раз. Если в 2000 году заболеваемость ПМЗО среди женской популяции онкологических больных составляла 0,09 на 100 тыс. населения, то в 2010 этот показатель приблизился к 0,7%ооо (рис.3). С 2007 по 2010гг. имеет место повышение частоты вторых и последующих опухолей.

0,8

0,6 0,4 0,2

0 _f-__rj- -т* "'* i -i 'i ¡............1-1-1-1 1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Годы

Рис. 3. Динамика заболеваемости полинеоплазиями у женщин (интенсивные показатели на 100 тыс. населения)

Рассматривая, структуру последовательности развития множественных опухолей среди 159 женщин нами отмечено преобладание синхронного

поражения над метахронным - 86 (54,1%) и 73 (45,9%) пациенток соответственно.

В исследуемой группе больных с ЗП, состоящей из 90 пациенток, жительницы села преобладали над городскими - 67 (74,4%) и 23 (25,6%) наблюдений соответственно. Мы обуславливаем это с более низкой осведомленностью жительниц сельских районов о правилах личной гигиены, возможном возникновении повторных опухолей, не внимательным отношением к своему здоровью, длительным воздействием солнечной инсоляции во время полевых работ, неудовлетворительным социально-экономическим положением.

При изучении факторов риска, нами достоверно установлено, что возрастной показатель является важным аспектом при развитии ЗП у женщин. При синхронном раке пик заболеваемости приходиться на возрастной период 40-49 лет, метахронном 50-59 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациенток по возрасту в зависимости от формы _множественного опухолевого поражения_

Возраст больных, лет Последовательность развития

Синхронная полнпеоплазия (п = 51), абс / % Метах ронная полинеоплазпя (п = 39), абс / % Р

20-29 - 1 (2,6±2,5)

30-39 И (21,6±5,8) 3 (7,7±4,3) >0,05

40-49 19 (37,3±6,8) 7 (18,0 ±6,1) <0,05

50 - 59 11 (21,6±5,3) 17 (43,6±7,9) <0,05

60-69 5 (9,8±4,2) 7 (18,0±6,1) >0,05

Стаете 70 5 (9,8±4,2) 4 (10,3±4,9) >0,05

Корреляционный анализ выявил прямую связь между «группами» и «возрастом» (г=0,23; р<0,05).

При изучении антропометрических параметров пациенток с ЗП статистически значимых различий между группами не выявлено. Установлено, что данная категория больных характеризовалась нормостеничным типом телосложения - медиана ИМГ для синхронного и метахронного рака составила 24,2 и 25,5 соответственно, т.е. не превысила показатель 26, что свидетельствует о малой вероятности метаболических нарушений.

При метахронном раке основной контингент пациенток (66,7±7,5%) составили женщины в менопаузе, в то время как для синхронной полинеопла-зии этот показатель составил 35,3±6,7%. По времени наступления менопаузы 70,4% пациенток приходилось на возрастную группу от 50 до 59 лет (средний возраст составил 50,1±0,8 года). При корреляционном анализе выявлена сильная положительная связь между факторами «возраст» и «менопауза» (г=0,96; р<0,05). Если первая опухоль возникала в пременопаузальном периоде - 48,3±2,0 года, то второй рак диагностировали уже в менопаузе

53,8±1,9 года. Развитие ЗП в указанной возрастной категории обусловлено климактерическими изменениями и гормональной перестройкой свойственной этому периоду.

Изучая особенности репродуктивного статуса пациенток с ПМЗО, количество женщин, родивших 4 более детей (многорожавших) составило 65 (72,2%) наблюдений, с выявлением прямой положительной корреляционной связи между факторами «количество родов» и «возраст» (г=0,96; р0,05). Данный факт мы объясняем тем, что 60% (54) пациенток в нашем исследовании составили женщины старшей возрастной группы (40 - 59 лет), таким образом, к этому периоду у них было более 3 детей. При исследовании отя-гощённости по числу неоднократно выполненных абортов статистически значимых различий выявлено не было, однако, на факт самопроизвольного прерывания беременности (выкидыши) в анамнезе указывали 30 (33,3%) пациенток.

Анализ используемых методов контрацепции показал, что от нежелательной беременности предохранялись лишь 11 (¡2,2%) пациенток, с использованием внутриматочной спирали. Отсутствие рациональной контрацепции в 79 (87,8%) наблюдениях увеличило число незапланированных беременностей. Грудное вскармливание практиковали 75 (83,3%) пациенток.

Практически все пациентки, вошедшие в исследование, имели низкий индекс соматического здоровья, в ряде случаев имело место сочетание нескольких сопутствующих заболеваний. Состояние значительной экстрагени-тальной отягощенности для обеих групп было обусловлено патологией гепа-то-билиарного тракта в 61 (67,8%) наблюдениях, мочевыделительных органов в 35 (38,9%), тиреоидной эндокринопатией в 30 (33,3%) случаях, анемией в 25 (27,8%) и сердечно-сосудистой патологией в 22 (24,4%). Достоверно установлено, что в группе синхронного рака превалировали воспалительные заболевания матки и придатков - 41,2±6,9% (р<0,01), в то время как для метахрон-ного - заболевания поджелудочной железы - 25,6±7,0 (р<0,05). Таким образом, сопутствующая патология является существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития множественных, злокачественных новообразований.

При изучении особенностей клинического проявления ЗП у женщин в проведенном исследовании нами отмечено, что жалобы пациенток не отличались от таковых при солигарном поражении. Структура множественных неоплазм чаще была представлена системными - 53,3% (48) и мультицен-трцчными новообразованиями - 32,2% (29) случаев, с преобладанием синхронных форм множественного поражения - 51 (56,7%) против метахронных - 39 (43,3%) наблюдений соответственно. Обращает на себя внимание преимущественное поражение органов с эпителиальной выстилкой, среди которых наиболее распространена ЗП молочной железы, что и объясняет факт превалирования железистого варианта - 56 (62,2%) наблюдений в структуре морфологического строения опухолей.

Распределение больных по стадиям показало, что распространенный опухолевой процесс был диагностирован у 57 (63,3%) пациенток, из них из них III стадия заболевания была диагностирована у 27 (47,3%) больных, IV у 30 (52,7%). В то время, как I и II стадии - 7 (7,8%) и 26 пациенток соответственно. Склонность к регионарному метастазированию была отмечена в 52 (57,8%) наблюдениях, из них на долю синхронного рака пришлось 30 (57,7%) случаев, метахронного - 22 (42,3%).

Закономерности появления ЗП у женщин были прослежены нами в возрастном аспекте и сроках развития повторных новообразований. В нашем исследовании достоверно установлено, что синхронная полинеоплазия чаще развивалась у женщин до 50 лет, а метахронная после 50 (р<0,05). Изучение сроков развития между первой и последующими опухолями позволило установить, что они различны в зависимости от локализации новообразования и составляют от 6 месяцев до 24 лет, в среднем составляя 5,5±0,8 года. За первые пять лет после лечения одной злокачественной опухоли были выявлены больше половины всех метахронных полинеоплазий (МП) - 66,7%, от 6 до 10 лет этот показатель составил 15,3%. При большем сроке наблюдения вероятность обнаружить вторую опухоль сохранялась даже по прошествии 10 и более лет, составляя 18%.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости пожизненного мониторинга этой категории больных, с динамическим обследованием, особенно впервые пять лет после перенесенного онкологического заболевания.

Показатели случаев выявляемости ПМЗО в зависимости от методов исследования с определением чувствительности представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы выявления первично-множественных злокачественных __ новообразований_

Метод выявления Число наблюдений, абс. Чувствительность, (8<?)

Клинический 74 0,8 (80%)

Рентгенологический 40 0,4 (40%)

Лабораторный/ морфологический 29 0,3 (30%)

Ультразвуковой 18 0,2 (20%)

Эндоскопический 10 0,1 (10%)

Как видно из приведенных данных, в диагностике ПМЗО клинический метод оставался ведущим, который позволил в 80% случаев установить диагноз множественного поражения, так как в нашем исследовании большая часть наблюдений (74) составили пациентки со ЗП молочной железы и кожи, что относится к новообразованиям наружных локализаций. С помощью рентгенологического исследования множественность поражения установлена в 40% наблюдений. Мультицентричный рост опухолей в 29 случаях дкагности-

рован с помощью морфологического исследования. На третьем месте стоял ультразвуковой метод, который был наиболее информативен при диагностировании множественного поражения мочевого пузыря, молочной железы. Далее следовало эндоскопическое исследование, которое проводилось в клинике после рентгенологического и ультразвукового, по соответствующим показаниям. Определение в крови опухолевых маркеров в нашем исследовании у 28 пациенток чаще имел ограниченные диагностические возможности, так как позволил установить наличие злокачественного процесса, но не его множественность, а также отследить динамику заболевания и эффективность проведенной терапии. Наиболее часто используемым опухолевым маркером являлся Са-15.3, так как ЗП молочной железы была ведущей локализацией. Показатель этого маркёра в 21 наблюдении варьировал от 45,3 до 109,1 Ед./мл. Иммуногистохимический анализ ткани опухоли на предмет экспрессии молекулярно-биологаческого маркера НЕ11/2пео у 10 пациенток с ЗП молочной железы оказался положительным в 6 наблюдениях («++»).

Для своевременного выявления повторных новообразований необходима разработка новых и совершенствование существующих алгоритмов, которые позволят целенаправленно обследовать данную популяцию больных, с учётом наиболее часто встречаемых локализаций и их сочетаний. На основании проведенного исследования нами предложен алгоритм, по которому предусмотрено обследование в первую очередь тех органов, в которых чаще всего встречаются сочетания множественных опухолей (рис. 4).

При множественном поражении молочной железы необходимо тщательно обследовать контралатеральную железу, органы малого таза, кожу и произвести рентгенографию органов грудной полости. В случае диагностирования у женщин рака органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) обязательному обследованию подлежат молочная железа и матка. При злокачественном поражении матки отмечено сочетание с опухолями молочной железы (обусловленное гормональной зависимостью), щитовидной железы и с ЖКТ. В ЛОР-органах (ларингооторинология) множественные очаги, как правило, возникают в пределах ороназофаренгиальной зоны, что, по-видимому, обусловлено склонностью к мультицентричному росту и диктует необходимость активного применения рентгенологического и эндоскопического методов обследовакга.

Обследование пациенток раком кожи должно включать не только осмотр всего кожного покрова, но детальное исследование других органов эпителиального происхождения, в частности молочной железы, матки, ороназофаренгиальной зоны и щитовидной железы с использованием соответствующих диагностических мероприятий. В обязательном порядке должен бьтгь включён гинекологический осмотр, с целью своевременной диагностики опухолей в системе гормонозависимых органов.

ЛОР-органы

Ввзуальвыв осмотр

Пальцевое всследовааве тканей языка, миндалин, боковых стенок глотка

Пальпацвя л/у подчелюстной областв н шев с двух сторов

Орофарваго*, ларивго- в

гвпофарввгосковвя (зеркальная ■ эндоскопия)

Бвопсвн или пувкцяя

ОПУХОЛВ

К-ясследовавве ГШН

УЗН органов шев

Кожа

Бпуздыыв осмотр (прв необходимости с овтвческвм усилением;

проба Шиллера)

Пальпаторвое обследовавве

опухоли, всследованяе регвовареых лЛ-

Цвтол ог нпсскос наследование

мазков-отпечатков влв соскобовс оптхолв

Биопсвя(по показаввям)

Молочная железа

Щнтовндвзя железа

Втуальнын осмотр

Матка, придатки

Осмотр гинеколога

Пальпацвя щАк

УЗИ щАк

Пувкцня узла, ТИБ (по

воказаввям)

Цитологическое

■сследо вавке мазка с ш/м, ц/к в ц/м

Кольпоскоавя У проба Шиллера

Определение в кроив уровня * ТТГ

Опухолевые

маркеры Са -125, РЭА, АФП

Джагвоствческое выскаблнвавне ц/к, а/ч (по показ&нялм)

1Е

жкт

К-скопяя желудка/ вррвгоскоовя (во воказ-ям)

ФЭГДС/ ФКС с првцельвоЙ бвовевев(во □оказаниям)

Осмотр гввеколога, рег гее*ош

Опухолевые

маркеры Са -19.9, РЭА, АФП

К~графпя органов грудной полостя

УЗЛоргапов брюшной полости а забрюшвавого пространства

Легкое

ОбзорваяК-графвя

Фвбробровхо-скопаяс ■рвцельвов бвовевев (во показаввям)

Травсторакаль-

иая вувкцвонвая бвопсия (по показаввям)

Мв крое копаче ское нсследовавве мокроты в а АК

Вторая молочная железа

Внзуальвыв осмотр

Пальпация образоваввя м/ж в регионарных л/у

Цитологическое нсследовавве пунктата

Трепанобвопсвя (но аоказанвям)

Маммографвя

УЗИ ыолочвов железы

Секторальвая резекция (во показаниям)

Опухолевые маркеры Са-15.3

ЯМР,КТ поражен пой анзтомвческон областв (по показаввям)

Дополнительные методы нсследованвя (общ.авалаз крова, мо*ш, бвохлмпя, козгул ограмма, опред. гр-вы

Рис. 4. А1горлтм обслсдовашш больных но выявлению множественных отхолей

Множественные опухоли мочевого пузыря также обладают склонностью к мультицентричному росту, что свидетельствует о важности более тщательного и внимательного обследования слизистой мочевого пузыря на всём протяжении.

В заключении хотелось бы отметить, что результаты проводимых методов исследования напрямую зависят от опыта клинициста, разрешающей способности диагностической аппаратуры, последовательности возникновения опухолевых очагов. Очень важным моментом при этом является онкологическая настороженность в отношении развития повторных новообразований и знание критерий отличия ЗП от рецидивов и метастазов.

В группе синхронной полинеоплазии (СП) лечение получили все 51 пациенток. Ведущими оставались комбинированный и комплексный виды лечения - по 15 (29,4%) наблюдений соответственно. Хируршческое лечение, как самостоятельный метод был выполнен в 5 (9,9%) случаях, в 30 наблюдениях в составе лучевого лечения и/или химиотерапии. Лучевое лечение - 7 (13,7%) наблюдений, было ведущим при множественном поражении кожи, молочной железы и шейки матки. Химиотерапия в 3 (5,9%) наблюдениях носила паллиативный характер.

Показатели 3-х и 5-летней выживаемости в зависимости от вариантов проведенного лечения у пациенток с СП отображены на рисунке 6.

100

100

ч £

я

80

60

40

20

Рис.

93,3

93,3

- Хирургическое лечение

лечение -Х- Комплексное лечение

-•-Лучевое лечение

1 2 3 4 5 Продолжительность жизни (годы)

6. Общая 3 - х и 5 - летняя выживаемость пациенток с СП в зависимости от лечения

При комбинированном и комплексном вариантах лечения, где хирургический метод был неотъемлемым компонентом показатель 3-х летней выживаемости пациенток с СП составил 26,7±11,4% (4) и 40,0±12,6% (6) наблюдений соответственно, в то время как 5 лет прожили всего 2 пациентки по 6,7±4,5%. С помощью только хирургического метода из 5 пациенток до 3 лет дожили всего 2 (40±21,9%). Выживаемость пациенток при лучевой терапии в качестве самостоятельного метода в 7 наблюдениях не превысила 2 лет -28,5±17,1% (2) случаев.

Анализируя характер выполненных хирургических вмешательств у 35 (68,7%) пациенток из 51 необходимо отметить, что радикальный объём удалось провести в 27 (77,1%) случаях, не радикальный - в 5 (14.3%) и паллиативное у 3 (8,6%) пациенток. При этом оргакоуносящие операции составили 23 (65,7%) случаев, органосохраняющие и функционально-щадящие - 10 (28,5%).

Наиболее распространённым видом оперативного вмешательства оказалась мастзктомия - 22 случая, 16 из которых, пришлось на радикальную мастэктомию по Мадену и 6 случаев на простую мастэктомию, дополненные оварэктомией в 3 наблюдениях и в 1 экстирпацией матки с придатками. Далее следовали плоскостное (подслизистое) электроиссечение множественных образований мочевого пузыря - 6 случаев и 2 - иссечение образований кожи с пластикой местными тканями и перемещённым лоскутом.

Паллиативные вмешательства были выполнены в объёмах: простой мастэктомии; ушивания перфоративного отверстия выходного отдела желудка, с наложением обходного переднего гастроэнтероанастомоза по Брауну; оварэктомии с дренирование грудного лимфатического протока. В 3 других случаях произведены радикальные операции в объёмах правосторонней ге-миколэктомии, гемирезекции мочевого пузыря и расширенной секторальной резекции молочной железы. Послеоперационные осложнения отмечены я 2 (5,9%) наблюдениях с развитием везико-ваганального свища после плоскостного электроиссечения опухоли и гемирезекции мочевого пузыря. Послеоперационная летальность нами не выявлена. Рецидивы ПМЗО при синхронной форме поражения мы нгблюдали в 3 (3,3%) случаях, возникшие через 6, 13 и 23 месяцев, после проведенного лечения. Возникновению раннего рецидива в оставшихся тканях в 2. наблюдениях послужили органосохранные операции, обусловленные I - II стадиями заболевания и склон- ностью опухолей мочевого пузыря к мультицентричному росту. В 1 наблюдении причиной послужила не радикальная операция, обусловленная распространённостью опухолевого процесса.

В группе больных с МП все 39 пациенток получили различные варианты лечения Ведущим оставался комбинированный вид лечения - 17 (43,5%) наблюдений. Хирургическое лечение, как самостоятельный метод выполнен в 8 (20,5%) случаях, в 24(61,5%) наблюдениях додолнен лучевой и/или химиотерапией. Комплексное лечения проведено у 7 (18%) пациенток. Только лучевое лечение получили 3 (7,7%) пациентки при множественном поражении кожи, молочной железы и шейки матки. Химиотерапия в 4 (10,2%) наблюдениях носила паллиативный характер. Показатели 3-х и 5-летней выживаемости в зависимости от вариантов проведенного лечения у пациенток с МП отображены на рисунке 7.

28,5 28,5 28,5 25

17,6 17,(

11,7

" Хирургическое лечение

* Комбинированное лечение

■ Комплексное лечение

1 2 3 4 5 Продолжительность жизни (годы)

Рис. 7. Общая 3 - х и 5 - летняя выживаемость пациенток с МП в зависимости от лечения

Как видно из рисунка в группе пациенток с МП из 7 пациенток получивших комплексное лечение до 3-х и 5 лет дожили только 2 пациентки, что составило 28,6±17,1%. При комбинированном варианте эти же показатели у

17 больных составили 17,6±9,2% (3) и 11,8±7,8% (2) наблюдений соответственно. С помощью только хирургического метода из 8 пациенток только 25,0±] 5,3% (2) прожили 3 - летний рубеж. После проведения лучевого лечения и химиотерапии в качестве самостоятельных методов показатель выживаемости не превысил 12 месяцев.

Оценивая характер хирургических вмешательств у пациенток с МП, которое было выполнено у 32 (82,1%) пациенток из 39, как в качестве самостоятельного, так и в составе комбинированного/комплексного вариантов лечения отмечено, что радикальный объём удалось провести 24 (75%) больным, не радикальный - 3 (9,4%), паллиативный - 4 (12,5%) и диагностический - 1 (3,1%). Органоу носящие виды хирургических вмешательств выполненыу

18 (56,3%) пациенток и у 11 (34,4%) функционально-щадящие / органосо-хранные. В 2 (6,2%) наблюдениях проведены паллиативные операции с наложением колостомы и дренированием грудного лимфатического протока. В 1 (3,1%) случае ввиду распространённости опухолевого процесса по поводу Неходжкинской лимфомы лимфатических узлов забрюшиниого пространства операция завершилась открытой биопсией

Наиболее распространённым объёмом хирургического вмешательства вторых опухолей у пациенток с МП составила мастэктомия - 18 случаев, из них радикальная составила 13 (72,2%), простая 5 (27,8%) наблюдений. Иссечение опухолей кожи составило 4 наблюдений, операции на органах ЖКТ (резекции сигмовидной кишки, прямой кишки, терминального отдела по-вздошной кишки с наложением илео-цекоанастомоза, формирование колостомы) - 4 наблюдения, 2 случая субтотальной резекция щитовидной железы, билобэктомия лёгкого - 1, удаление опухоли носоглотки и твёрдого нёба - 1.

Рецидивы ПМЗО при метахроннсй форме поражения' мы наблюдали в 2 (2,2%) случаях, возникшие через 23 и 29 месяцев после проведения хирургического лечения, обусловленные гистологической принадлежностью опухолей - плоскоклеточной кеороговевающей карциномой. Послеоперационная летальность не выявлена.

Таким образом, резектабельность при полинеоплазии составила 63 (70%) наблюдений, из ник радикально оперированных от общего числа пациенток - 51 (56,7%). Полученные данные свидетельствуют о возможности активной лечебной тактики. Однако, несмотря на это, ведущим остаётся орга-ноуносящий метод хирургического лечения - 41 (61,1%) наблюдений от числа всех прооперированных (67) против 21 (31,1%), которым выполнены органо-сохранные и функционально-шадящие операции, что диктует необходимость раннего и своевременного выявления изучаемой патологии.

Анализ выживаемости 90 пациенток с ЗП по методу Каплан-Майера со сравнением кривых по Р - критерию Кокса представлен на рисунке 8.

1,0 0.9 | 0.8 I 0,7

I

I 0,6

га о

6 0.5 ?

0.4

0,3

Соотношение кумулятивной выживаемости (Kaplan-Meier) о умершие + выжившие

Т*н, * » 1 ^ Cox's F-T est

T1 = 17,50637 Т2 = 13,49313 F( 32, 28) = 1,135282 р = 0.36879

п,

•

А- 1

1

40

60 Месяцы

-Пациентки с СП

---Пациентки с МП

Рис. 8. Кумулятивная выживаемость пациенток со ЗП

Проведенный анализ показал, что, кривые выживаемости статистически не отличались (р>0,05), в обеих группах прогноз оказался неудовлетворительным. В группе пациенток с СП, до 60 месяцев смогли дожить только 31,4% пациенток. В то время как для 44% пациенток с МП этот показатель составил 115 месяцев. Полученные данные обусловлены превалированием е исследовании распространённых стадий заболевания (58,9%) и наличием регионарного метастазирования в 57,8% наблюдениях

Таким образом, прогноз при 11МЗО, как и при солитарных новообразованиях определяется локализацией, степенью распространения и стадией опухолевого процесса.

В заключении хотелось бы подчеркнуть, что лечебная тактика пациенток с ЗП должна быть тщательно спланированной и основываться на индивидуальном подходе, с учётом имеющихся данных о распространённости опухолевого процесса (клинико-анатомической формы, объёма опухоли, гистологической принадлежности), возрастного аспекта, сопутствующей соматической патологии, с определением функционального статуса, а также прогноза каждой из выявленных опухолей. Основным методом лечения пациенток с ЗП остаётся комбинированный, где хирургический компонент является неотъемлемой частью лечения. На начальных стадиях опухолевого процесса, молодом возрасте пациенток, благоприятной морфологической структуре и отсутствии регионарных метастазов допустимо выполнение экономных орга-носберегающих и функционально-щадящих операций, но не в ущерб радикальности лечения, так как от правильности показаний к применению того или иного оперативного пособия зависят отдалённые результаты.

ВЫВОДЫ

1. Популяционная частота ЗП за 10 лет варьировала от 0,09 до 0,7%ооо, при этом удельный вес изучаемой патологии составил 1,7% в общей структуре онкологической заболеваемости женщин с преобладанием синхронных форм множественного поражения - 54,1% случаев.

2. Группу риска по возможному развитию ЗП составляют многоро-жавшие женщины, в возрасте от 40 до 59 лет, с воспалительными заболеваниями матки, придатков и поджелудочной железы, причем для синхронного рака характерно сохранение функции яичников (от 40 до 49 лет), тогда как метахрокные новообразования чаще проявляются в менопаузе (от 50 до 59 лет) (р<0,05).

В 66,7% случаев реализация метахронной опухоли приходится на первые 5 лет, однако сохраняется и по прошествии 10 лет - 18%, в среднем состаплял 5,5±0,8 года.

3. Клинический метод исследования с обязательной морфологической верификацией диагноза остаётся основным в диагностике ПМЗО визуальных локализаций, а разработанный алгоритм целенаправленного поиска вторых и третьих опухолей позволил своевременно диагностировать множественные неоплазмы.

4. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ПМЗО показал, что лечебная тактика должна строиться с учётом локализации и последовательности развития опухолевых очагов, стадии злокачественного новообразования и соматической отягощенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возрастающая частота заболеваемости ЗП у женщин диктует необходимость полноценного обследования для диагностики синхронного рака и пожизненного диспансерного наблюдения онкологических больных с целью выявления метахронного поражения. В стандартную схему обследования пациенток злокачественными новообразованиями обязательно должен быть включён гинекологический осмотр, с целью своевременной диагностики множественных опухолей в системе гормонозавиеимых органов.

2. При выявлении злокачественного новообразования в органах женской репродуктивной системы (молочная железа, матка) необходимо дополнительное обследование гормонозавиеимых органов (контралатеральной молочной железы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы) и кожи. Особое внимание следует уделять многорожавшим женщинам в возрасте от 40 до 59 лет, относящихся к группе риска.

3. Диагноз ПМЗО должен быть выставлен только на основании комплексного обследования и подтверждён морфологически, с учетом критериев отличия множественного поражения от метастатического и рецидива.

4. Основным методом лечения пациенток с ЗП должен быть хирургический; необходимо стремиться к выполнению органо-сберегшощих и функционально-щадящих операций, но не в ущерб радикальности и с соблюдением всех принципов, принятых в онкологии.

5. Разработка и внедрение скрининговых программ, опирающихся на выделенные в исследовании факторы риска, позволит своевременно диагностировать множественные злокачественные новообразования и улучшить результаты лечения данной популяции больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мирзоев O.A. Современные тенденции развития полкнеоплазии репродуктивной системы у женщин /O.A. Мнрзоев, Н.И. Базаров, K.M. Джурабекова // Вестник Авиценны.—2008. — Ла 4. — С. 9 —17.

2. Мирзоев O.A. Современные взгляды и общие данные о первично-множественных опухолях / O.A. Мнрзоев, Н.И. Базаров, K.M. Джурабекова // Вестпик Авиценпы.-2009. - № 1. - С. 9 - 18.

3. Джурабекова К.М Основные принципы своевременной диагностики злокачественной полинеоплазии у женщин /K.M. Джурабекова, O.A. Мирзоев // Оценка качества жизни пациентов п пути её улучшения: материалы годичной науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов ТГМУ. - Душанбе, 2009. - С. 259-261.

4. Джурабекова К.М Современные подходы к лечению больных с первично-множественнььми злокачественными опухолями кожи /K.M. Джурабекова, Н.И. Базаров, O.A. Мирзоев //Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицин-

скую науку и улучшение здоровья общества: материалы 57 науч.-практ. конф. ТГМУ. - Душанбе, 2009, - С. 354 - 356.

5. Джурабекс-ва K.M. Медико-социальные аспекты причин запущенности и своевременной диагностики первично-множественных злокачественных опухолей у женщин /K.M. Джурабекова, Н.И. Базаров, O.A. Мирзоев //Здравоохранение Таджикистана. - 2010. - № 2. - С. 71 - 75.

6. Базаров Н.И. Некоторые характерные клинико-морфологические и биологические особенности первично-множественного синхронного рака кожи (ПМСРК) у женщин / Н.И. Базаров, K.M. Джурабекова, O.A. Мирзоев // Здравоохранение Таджикистана: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 75-лзткю образования Республиканского мед.колледжа. - Душанбе, 2010. 1. - Приложение. -С. 148-151.

7. Джурабекова K.M. Некоторые аспекты первично-множественного рака у женщин /K.M. Джурабекова, Н.И. Базаров, O.A. Мирзоев //Сб. материалов VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе, 2010. - 254 с.

8. Джурабекова K.M. Причины запущенности первично-множественных опухолей у женщин / K.M. Джурабекова, O.A. Мирзоев //Сб. материалов VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе, 2010. - 254 с.

9. Алгоритм обследования пациенток с доброкачественными полинеоплазия-ми органов репродуктивной системы у женщин /K.M. Джурабекова [и др.]. //Сб. материалов VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе, 2010.-264 с.

10. Джурабекова K.M. Роль изучения времени появления вторичных и третичных опухолей у женщин с раком .молочной железы /K.M. Джурабекова, Н.И. Базаров, O.A. Мирзоев //Онкохирургия. - 2011. - Т.З, № 4. -С. 25 - 26.

11. Основы алгоритма своевременного выявления, профилактики и деонтоло-гические аспекты у больных с полинеоплазией органов репродуктивной системы у женщин /K.M. Джурабекова [и др.]. // Методическое пособие. - Душанбе, 2011.- 16с.

12. Факторы развития полннеоплазии у гинекологических больных/ K.M. Джурабекова [и др.].// Руководство по клинической онкологии /под ред. проф. Базарова Н.И. - Душанбе, 2012. - С. 448 - 462.

13. Джурабекова K.M. Анализ заболеваемости первично - множественными злокачественными опухолями (ПМЗО) среди женской популяции онкологических больных / K.M. Джурабекова, Ш.А. Васпхов //Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки: материалы годичной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ с международным участием. - Душанбе, 2013. - 102 с.

14. Джурабекова K.M. Особенности репродуктивного статуса у пациенток со злокачественной полинеоплазией / К.М Джурабекова, М.Б. Сайфутдинова // Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки: материалы годичной

науч-практ. конф. молодых учёных и студентов ТГМУ с международным участием. - Душанбе, 2013. - С. 102 - 103.

15. Мирзоев O.A. Некоторые клинические особенности первично-множественного рака молочной железы у женщин / Мирзоев O.A., K.M. Джурабекова // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований: материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию профессора Б.П. Ахмедова. - Душанбе, 2013.-С. 137- 141.

Рационализаторское предложение

Способ оптимизации диагностики вторичных, третичных опухолей молочной железы у женщин // Рац. предложение № 3284/R-500 от 04.04.2012г., выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГУ РОНЦ МЗ РТ - Государственное учреждение «Республиканский

онкологический научный центр» Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан

- желудочно - кишечный тракт

- злокачественная полинеоплазия

- индекс массы тела

- ларингооторинология

- метахронная полинеоплазия

- первично — множественные злокачественные опухоли

- рак молочной железы

- синхронная полинеоплазия

ЖКТ

зп имт

ЛОР МП

пмзо

РМЖ СП

Печатано в типографии «ТГМУ им. Абуали ибни Сино»

Подписан в печать 19.10.2013г. Формат 60x84,1/16. Бумага офсетная. Усл. пгч. л. 1,5. 3аказ№30. Тираж 100экз.