Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований

На правах рукописи

СЕМКИНА Елена Николаевна

УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

14.00.27 - хирургия 14 00 14 - онкология

1

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Смоленской государственной медицинской академии.

Научные руководители' -доктор медицинских наук

Соловьев Владимир Иванович -доктор медицинских наук профессор Новиков Георгий Андреевич

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук профессор Куликов Евгений Петрович -доктор медицинских наук профессор Касумьян Сергей Аванесович

Ведущая организация - Российский научный Центр ренггенорадиологии.

Защита диссертации состоится « /О» MPdáfajL 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (адрес: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии (г. Смоленск, ул Крупской, 28).

Автореферат разослан «. У»О/сяиЯ^Ажъ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

JI.B. Тихонова

ZZlhW

¿006 ¿féíf

3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злокачественные новообразования, по-прежнему, занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира (Двойрин В.В. и соавт. 2003). В Европе, например, доля умерших от рака в структуре общей смертности превышает 22% (Campora et all. 2001).

Принципиальная неизлечимость большого контингента больных, число которых в РФ превышает 300 000, диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, заключающихся в уменьшении или в полном исчезновении мучительных для пациентов симптомов заболевания, обеспечивая тем самым улучшение качества их жизни (Бойко А В. с соавт 2002; Comer Y , 2001; Heras P., 2001; Caffo O. et all., 2001).

Больные, оперированные по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, требуют постоянного наблюдения и ухода. Поскольку организация хосписов на территории России является скорее исключением, чем правилом, а обслуживание инкурабельных онкологических больных ложится в основном на местные поликлиники и стационары, а также их родственников, то последствием этого является неэффективная организация оказания квалифицированной паллиативной помощи, отвлечение от трудового процесса значительного числа людей, формирование среди окружения больного хронического дистресса (по данным Вуоск 2001, смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).

В настоящее время не получили необходимого развития положения о месте проведения паллиативных хирургических вмешательств, а главное о возможности улучшения качества жизни после их выполнения.

Такие больные должны получать специализированную помощь, не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, а длительность лечения пациентов с распространенными формами ЗНО, в поликлинических и домашних условиях может достигать нескольких месяцев и даже лет (Старинский В.В., Новиков Г.А., 2003)

Эффективная работа патронажной службы позволит реально довести специализированную помощь до каждого больного. При этом такой «хоспис на дому» обойдется намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения специальных методов лечения Постоянная курация пациентов медицинскими работниками сделает возможным своевременную госпитализацию больных в стационары системы паллиативной помощи и общепрофильные ЛПУ в соответствии с разработанными стандартами.

Исследования, посвященные оценке затрат на ведение больных в амбулаторных условиях и на дому, в сравнении с пребыванием этих пациентов в условиях хирургических отделений, хосписов, а также расходов на неспециализированные выезды бригад «скорой помощи» на дум, являются актуальными и перспективными.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА /J

Кроме того, учитывая большой спектр фармакологических и инструментальных методов паллиативной помощи, необходимо оценить стоимость этой терапии в зависимости от ряда факторов (характер, интенсивность, продолжительность болевого синдрома и предшествующие методы лечения), не только в стационарах, но и на дому.

Таким образом, разработка организационно-методологических подходов к организации паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм ЗНО позволит усовершенствовать существующие медико-экономические стандарты ведения этих пациентов, что приведет к улучшению качества жизни данного контингента и снизит нагрузку на хирургические стационары общепрофильных ЛПУ.

Цель исследования

Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, за счет разработки эффективных и безопасных методологических подходов организации деятельности патронажной службы.

Задачи исследования

1 Изучить результаты оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в Смоленской области с анализом структуры и частоты применения различных методов.

2 Оценить эффективность методов паллиативной помощи, применяемых с целью улучшения качества жизни данной категории больных в амбулаторных условиях и на дому.

3 Оптимизировать алгоритм деятельности специалистов патронажной службы онкодиспансера по оказанию паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

4 Научно обосновать оптимальные штатные нормативы и нормы нагрузки специалистов патронажной службы в условиях регионального здравоохранения.

5 Провести экономический анализ целесообразности работы патронажной службы в рамках территориального здравоохранения.

6 Разработать показания к госпитализации больных распространенными формами злокачественных новообразований в структурные подразделения территориальной системы здравоохранения для проведения экстренных и плановых паллиативных хирургических вмешательств.

7 Усовершенствовать основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных распространенными формами злокачественных новообразований

¡<'1 • ' I

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны методологические подходы комплексной оценки деятельности патронажной службы онкодиспансера;

- разработаны показания к госпитализации больных распространенными формами злокачественных новообразований в структурные подразделения территориальной системы здравоохранения для проведения экстренных и плановых паллиативных хирургических вмешательств;

- оптимизирован алгоритм деятельности специалистов патронажной службы по оказанию эффективной паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований;

- научно обоснованы оптимальные штатные нормативы и нормы нагрузки деятельности патронажной службы в рамках регионального здравоохранения;

- доказана экономическая целесообразность оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому в рамках территориальной онкологической службы;

- усовершенствованы основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

Практическая значимость

- разработанный и внедренный в практическое здравоохранение оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажных служб позволил улучшить качество жизни 64% больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований;

- соблюдение основных принципов взаимодействия специалистов патронажных служб онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля дало возможность сократить число госпитализированных по экстренным показаниям в хирургические стационары с 35,6% до 24,5%;

- сбалансированное штатное расписание и нормы нагрузки специалистов патронажной службы онкодиспансера с потребностями пациентов в паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому привел к уменьшению количества повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% до 3,8%.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля, показания к госпитализации, штатные нормативы и нормы нагрузки используются в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения Смоленской области, а также в работе Рязанского и Брянского онкологических диспансеров.

Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях с курсантами ФПДО и ППС СГМА и со студентами Смоленского базового медицинского колледжа.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы представлены и доложены на 29 конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск -Москва, 2000); IV Ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000); Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным» (Казань, 2001); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Тунис 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современные информационные технологии в медицине и экологии» (Москва, 2003); VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004); П1 съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей» (Смоленск, 2004); VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005)

В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании межкафедрального совещания кафедр лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии, госпитальной, факультетской, общей хирургии, ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ» 12 мая 2005 года

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 на^-чных работ, 1 монография

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паллиативная помощь больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований в 73% случаев может оказываться в амбулаторных условиях и на дому специалистами патронажной службы онкодиспансера

2. Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, зависит от адекватного алгоритма деятельности специалистов патронажной службы онкодиспансера

3. Деятельность патронажной службы онкодиспансера в рамках регионального здравоохранения экономически целесообразна.

4. Четкое соблюдение основных принципов взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля - путь к оптимизации программ улучшения качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 99 отечественных и 101 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу данного исследования было положено изучение результатов паллиативной помощи, проведенной в амбулаторных условиях и на дому, в период с 1999 по 2003 годы, 1685 больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований. Все пациенты наблюдались в ТЦПП онкодиспансера и были внесены в базу данных областного попу-ляционного ракового регистра.

Мужчин было 880 (52,2%), женщин -805 (47,8%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, средний возраст составил - 61,5+/- 12,4 года. Лица до 40 лет составили 4,04%, от 40 - до 55 лет - 25,8%, после 55 лет - 70,2%.

Наиболее часто встречающимися локализациями первичной опухоли были желудок (21,4%), легкие (15,1%), молочная железа (11,6%), яичники (7,6%) и прямая кишка (7,5%).

Причем, у мужчин преобладали опухоли желудка (31,6%), легких (19,6%), прямой кишки (9,0%), предстательной железы (7,1%) и пищевода (4,8%), а у женщин - молочной железы (22,2%), яичников (14,6%), желудка (12,1%), легких (10,9%) и шейки матки (6,9%).

Следует отметить, что 487 (28,9%) пациентам были проведены паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства по поводу прогресса и осложнений опухолевого процесса.

Контрольную группу составили 96 больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, которые отказались от наблюдения специалистов патронажной службы онкодиспансера и получали лишь бессистемную лекарственную терапию хронического болевого синдрома в поликлиниках по месту жительства.

В данной группе, мужчин было 40 (41,7%), женщин - 56 (58,3%) При анализе распределения пациентов контрольной группы по возрасту было установлено, что 75,3% составили больные старше 55 лет Так же как и среди больных, наблюдавшихся специалистами патронажной службы, наибольшее количество опухолей приходилось на рак желудка (28,1%), намного ниже был структурный вклад ЗНО гортани (4,4%) и молочной железы (2,9%). У мужчин преобладали опухоли легких (37,5%), желудка (21,7%) и пищевода (8,4%), тогда как у женщин превалировали ЗНО желудка (38,9%), тела матки (9,3%), молочной железы (7,4%).

Обе группы в период начала наблюдения были сопоставимы по основным исходным параметрам' полу, возрасту, локализации первичной опухоли и метастазов, уровню качества жизни (р > 0,05)

К началу наблюдения специалистами патронажной службы онкодиспан-сера, только 19,4% пациенте» были способны к нормальной деятельности и имели лишь незначительные симптомы или признаки заболевания. Не отмечали наличие болевого синдрома 12,4%, вместе с тем 87,6% уже принимали обезболивающие средства, при чем 43,7% - сильнодействующие

Для оценки физического состояния больных, определения степени эффективности проведенных методов паллиативной помощи и анализа качества жизни пациентов применялись клинические, аппаратные и лабораторные методы.

Уровень тревожности и депрессии определялся по шкалам Спилберга и Бека соответственно, выраженность болевого синдрома по комплексному болевому опроснику, общее состояние и степень физической активности по шкале ECOG - ВОЗ.

Для оценки качества проведенной паллиативной помощи применялись рентгенологические, ультразвуковые и лабораторные методы.

Статистическая обработка данных проводилась в пакете прикладных программ Statistica 6,0 и SPSS.

После обращения к специалистам патронажной службы, больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, оказывалась паллиативная помощь различными методами, которые можно разделить на три группы: медикаментозные (65,0%), инвазивные (25,0%) и аппаратные методы лечения хронического болевого синдрома (10,0%) Среди медикаментозных превалировали- фармакотерапия боли (66,0%), купирование диспепсических расстройств и профилактика кишечной непроходимости (53,0%), коррекция дыхательных расстройств, кашля (47,0%), мочегонная, про-тивоотечная терапия (30,0%), коррекция сна (21,0%), гемостатическая терапия (17,0%), профилактика и лечение пролежней (15,0%) Инвазивные методы были представлены лапароцентезами (32,0%), плевральными пункциями (26,0%), региональными методами лечения боли (24,0%), вскрытим абсцессов наружных локализаций, некрэктомиями (18,0%) Следует отметить, что при оказании паллиативной помощи постоянно приходилось решать задачи социального и психологического плана, т к до 72 % данного контингента страдают депрессией.

Проведенное исследование позволило нам определить возможности методов паллиативной помощи в улучшении качества жизни данного контингента пациентов, важной составляющей которых является уровень тревожности и депрессии.

Доказано, что на момент установления распространенной формы рака уровень депрессии в обеих группах был примерно одинаков и соответствовал 23,5+/- 4,05 по опроснику Бека (рис.1).

35 30 25 20 15 10 5 0

32,4

-10-

М до П.П. И после П.П.

1 2

1 - основная группа

2 - контрольная группа

Рис. 1. Динамика степени выраженности депрессии

В процессе оказания паллиативной помощи этот показатель значительно уменьшился и составил 10,0+/-2,42, тогда как в группе сравнения наблюдалась противоположная картина: развивающиеся осложнения распространенного рака усугубляли тяжесть депрессивного состояния (32,4+/- 3, 24 балла) (р < 0,05).

Одним из критериев оценки эффективности деятельности специалистов патронажной службы, является и динамика степени физической активности пациентов (рис.2) Если до оказания паллиативной помощи лишь 36, 8 % пациентов могли себя обслуживать, то в процессе адекватного проведения последней их количество увеличилось до 57,2% (р<0,05). Практически противоположная картина сложилась в контрольной группе. Если на момент установления распространенной формы рака 45,3% пациентов имели степень физической активности 1-2 балла по шкале ВОЗ -ЕСОв (обслуживает себя самостоятельно), то уже через два месяца их количество сократилось до 23%, а 12,5% из них перешли в группу с признаками тяжелой инвалидности и необходимостью постоянного постороннего ухода.

1 - основная группа

2 - контрольная группа

Рис.2. Динамика степени физической активности по шкале ЕССЮ-ВОЗ

При анализе степени выраженности хронического болевого синдрома установлено, что в процессе проведения системной противоболевой терапии специалистами патронажной службы, показатель интенсивности боли по комплексному болевому опроснику, достоверно снижался с 5,5 +/- 0,47 до 3,5 +/-0,58, тогда как в группе пациентов получающих бессистемное лечение хронической боли участковыми терапевтами, в основном, наркотическими анальгетиками, этот показатель возрастал с 4,2 +/- 0,62 до 7,8 +/- 0, 75(р< 0,05) (рис 3)

7,8

1 - основная группа

2 • контрольная группа

тдо П.П. В посла П.П.

Рис 3 Динамика степени выраженности хронического болевого синдрома по комплексному болевому опроснику

При сравнении результатов, было отмечено, что адекватное проведение паллиативной помощи специалистами патронажной службы позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм рака до 18,6 месяца, тогда как пациенты, отказавшие-

ся от данного вида помощи, все умерли в течение года с момента постановки диагноза (р<0,05) (рис.4).

период наблюдения в месяцах

Рис. 4. Средняя длительность продолжительности жизни больных распространенными формами рака

Проанализировав структуру обращений к специалистам патронажной службы, нами установлено, что в 58,1% это родственники пациентов, в 29,5% -участковые терапевты, в 10,3% - районные онкологи. Вызовы от других лиц поступали в 2,1%.

В процессе проведенного исследования установлено, что основной причиной, как первичного вызова специалистов патронажной службы, так и госпитализации является болевой синдром, составляя 62,3% и 27,7% соответственно. В дальнейшем структура причин кардинально меняется.

Так, если в группе причин вызова врача на дом лидируют диспепсические (10,9%), дыхательные (10,8%) расстройства и асцит (6,7%), то превалирующими причинами плановой госпитализации данного контингента в специализированные ЛПУ являются: необходимость проведения детоксикации (20,7%), плевральных пункций (21,2%), лапароцентезов (18,8%), необходимость выполнения паллиативных, симптоматических хирургических вмешательств (удаление одиночных и солигарных метастазов, наложение обходных анастомозов, стом, некрэктомии, удаление распадающихся опухолей наружных локализаций) (16,9%) и инв аз явных методе® коррекции хронического болевого синдрома (эпидуральная анестезия, химический нейролизис) (2,6%).

Проанализировав результаты паллиативной помощи 1685 пациентов основной и 96 контрольной группы, было установлено, что лишь 33,8% (602) из них получили ее в стационарах, причем 488 (81,1%) больных госпитализированы в онкодиспансер, а 245 го них, проведены плановые паллиативные и симптоматические оперативные вмешательства по индивидуальным планам, разработанным Консультативным Советом диспансера.

Следует отметить, 158 (18,9%) пациентов доставлены в хирургические стационары ЛПУ городского, областного, ведомственного подчинения и ЦРБ в экстренном порядке и диагноз им устанавливался лишь интраоперационно После выписки из стационара этим пациентам определялся индивидуальный план дальнейшего паллиативного лечения

Кроме того, 114 пациентов, с ранее установленным диагнозом распространенной формы ЗНО, доставлены в хирургические стационары ЛПУ городского, областного, ведомственного подчинения и ЦРБ с осложнениями опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи).

Установлено, что 30 пациентов из этого числа, пришлось на больных отказавшихся от наблюдения специалистов патронажной службы, что составило 31,3% от контрольной группы, тогда как в основной группе этот показатель соответствовал 4,9% (р< 0,05).

Согласно разработанному стандарту плановая госпитализация больных распространенными формами злокачественных новообразований в специализированные ЛПУ должна проводится с целью:

- применения инвазивных методов коррекции нейропатического хронического болевого синдрома (эпидуральная анестезия, химический нейролизис),

- проведения регионарных и проводниковых блокад у социально незащищенных пациентов;

- проведения детоксикации;

- выполнения лучевой терапии с паллиативной и симптоматической целью;

- проведения паллиативной агрессивной химиотерапии;

- выполнения паллиативных, симптоматических хирургических вмешательств и инвазивных манипуляций;

В хирургические стационары ЛПУ общего профиля пациентов распространенными формами рака необходимо госпитализировать только по экстренным показаниям с целью ликвидации осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи), при этом целесообразно выполнять предложенный объем оперативных вмешательств Плановая госпитализация данного контингента в общелечебную сеть экономически нецелесообразна

Эффективная работа патронажной службы позволила реально довести специализированную помощь до каждого больного Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения специальных методов лечения.

При этом такой «хоспис на дому» обходится намного дешевле, чем пребывание данного контингента в специализированных и общепрофильных хирургических стационарах Нами доказано, что оказание паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому в 2,4 раза дешевле пребывания данного контингента в стационаре и не сказывается на качестве последней

Кроме того, один выезд патронажной бригады в 1,3 раза дешевле пребывания в стационаре-хосписе, в 1,7 раза - в хирургическом отделении ЛПУ общего профиля и в 1,4 специализированного выезда бригады скорой помощи

В результате эффективной деятельности патронажной службы, сократилось общее количество дней и случаев временной утраты нетрудоспособности по уходу за тяжелыми онкологическими больными в 1,4 и 1,2 раза соответственно, а общие экономические потери сократились в 1,4 раза и составили 8млн 197тысяч 623 рубля в год.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности деятельности специалистов патронажной службы онкодиспансера Это подтверждается' уменьшением количества выездов бригад скорой помощи к больным распространенными формами рака с 10,3 % от общего количества в 1999 г. до 7,8% в 2003 г, сокращением числа госпитализированных по экстренным показаниям в хирургические стационары с 35,6% в 1999г до 24,5% в2003г, уменьшением количества повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% в 1999 г. до 3,8% в 2003г

Следует обратить внимание и на такой показатель, как промежуток времени от постановки диагноза распространенной формы рака до первого вызова специалистов патронажной службы Если в 1999 году он равнялся 10 месяцам, то в 2003 сократился до 1,5-2-х месяцев, что говорит об увеличении доступности п.п. данному контингенту пациентов.

В настоящее время штатное расписание хосписов и входящих в их состав патронажных служб действующими приказами МЗ не определено

В процессе исследования нами установлено, что в городе с численностью населения 350 - 400 тыс. для оптимальной работы патронажной службы необходимо минимум две бригады- врачебная и фельдшерская Совместные врачебно-фельдшерские выезды целесообразно выполнять только при первичном посещении больного, когда определяется тактика дальнейшего наблюдения.

Максимальное количество первичных выездов, которые возможно выполнить в день - 7-8, повторных - 10-11 (в зависимости от необходимого объема оказываемой медико-социальной помощи и дальности проживания пациента)

Сложившийся опыт работы, практика функционирования патронажной службы онкодиспансера, возможности финансирования позволили сбалансировать штатное расписание, численность персонала с потребностями наших пациентов в оказании адекватного объема паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому и тем самым улучшить качество жизни 64,0% данного контингента и в 1,3 раза снизить нагрузку на хирургические стационары общепрофильных ЛПУ.

Пятилетний опыт работы позволил нам разработать оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы и определить основные принципы их взаимодействия с хирургическими стационарами ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных распространенными формами рака (табл.1).

Таблица 1 Оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы

Этапы деятельности специалистов

Организационно-методический Оказание паллиативной помощи

Регистрация сведений о пациентах в базе данных ЦПП. Оценка социально-психологического статуса и условий проживания пациента по данным участковых терапевтов. Оценка физического состояния и степени распространенности процесса по имеющейся медицинской документации. Формирование групп наблюдения (стационар на дому, динамическое наблюдение) и предполагаемые сроки выезда. Передача имеющихся сведений зав. патронажной службой 1 .Кабинет амбулаторного приема: Оценка степени выраженности хронического болевого синдрома; подбор схем обезболивания; консультации по устранению мучительных симптомов, сопровождающих основное заболевание; обучение больных правилам пользования кал о-, мочеприемниками; знакомство с правилами ухода за стомами, обучение принципам энтерального питания; подготовка родственников к уходу за тяжелыми больными; решение психологических и социальных проблем. 2. Оказание паллиативной помощи больным в отделении динамического наблюдения: Подбор схем обезболивания; постановки желудочных зондов, мочевых катетеров, выполнение внутримышечных и внутривенных инъекций; психологическая поддержка больного и его семьи на данном этапе заболевания; обучение родственников методам ухода за больными; 3 Оказание паллиативной помощи в «стационаре на дому» с ежедневным посещением для: Коррекции схем обезболивания; перевязки стомиро-ванных больных и пациентов с распадающимися опухолями наружных локализаций; проведение внутривенных инфузий с целью дезинтоксикации; контроль за состоянием пациентов после амбулаторного проведения торока -, лапароцентезов; психологической поддержки пациентов и их родственников; 4.Направление пациентов в стационар ЦПП по разработанным стандартам. 5. Работа телефона доверия.

ВЫВОДЫ

1. Паллиативная помощь больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в 73,0 % случаях оказывается специалистами патронажной службы онкодиспансера в амбулаторных условиях и на дому В структуре методов паллиативной помощи доминируют медикаментозные (65,0%), инвазивные (25,0%) и аппаратные методы лечения хронического болевого синдрома (10,0%)

2 Предложенный оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы, адекватный для применения в условиях структуры областного здравоохранения позволяет уменьшить количество нерофильных выездов бригад скорой помощи к больным распространенными формами рака с 10,3 % от общего количества в 1999 г. до 7,8% в 2003 г., снизить удельный вес жалоб, писем, обращений с 73,4% в 1999г до 54,5% в 2003г, сократить число госпитализированных по экстренным показаниям в хирургические стационары с 35,6% в 1999г до 24,5% в 2003г., уменьшить количество повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% в 1999 г до 3,8% в 2003г.

3 Четко выполнение основных принципов взаимодействия специалистов патронажной службы и ЛПУ общего профиля, позволяют не только сократить время с момента установления диагноза распространенной формы рака до начала оказания паллиативной помощи с 10 до 1,5-2 месяцев, но и тем самым улучшить качество жизни 64% данного контингента больных, снизив социальную напряженность в семьях.

4. Плановой госпитализации в специализированные стационары подлежат лишь 27 % больных распространенными формами рака по строгим показаниям. В хирургические стационары ЛПУ общего профиля пациентов распространенными формами злокачественных новообразований необходимо госпитализировать в 4,9% случаев, только по экстренным показаниям с целью ликвидации осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи). Плановая госпитализация данного контингента в общелечебную сеть экономически нецелесообразна.

5. Оказание паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому в 2,4 раза дешевле пребывания пациентов в стационаре и не отражается на качестве последней.

6 В процессе исследования доказано, что в городе с численностью населения 350 - 400 тыс. для оптимальной работы патронажной службы необходимо минимум две бригады: врачебная и фельдшерская Совместные врачебно-фельдшерские выезды целесообразно выполнять только при первичном посещении больного, когда определяется тактика дальнейшего наблюдения Максимальное количество первичных выездов, которые возможно выполнить в день - 7-8, повторных - 11 (в зависимости от дальности проживания пациента).

7 Применение адекватного объема паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований в амбулаторных условиях и на дому, позволяет с высокой степенью достоверности изменить качество их жизни: снизить уровень депрессии с 23,5 +/- 4,05 до 10,0 +/- 2,42 по опроснику Бека, увеличить степень физической активности у 48% пациентов, вернув им тем самым способность к самообслуживанию; уменьшить интенсивность хронического болевого синдрома с 5,5 +/- 0,47 до 3,5 +/- 0,58 по комплексному болевому опроснику у 25% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патронажную службу необходимо создавать в составе территориального

онкологического диспансера, так как, только в этом случае, возможно, ^

обеспечить преемственность в оказании квалифицированной медицинской помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований и тем самым улучшить качество жизни 64,0% данного контингента пациентов.

2 Для организации на региональном уровне патронажной службы целесообразно руководствоваться предложенным штатным расписанием и нормами нагрузки.

3. Для обеспечения адекватного объема паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому необходимо использовать предложенный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы.

4 Плановая госпитализация больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований в специализированные ЛПУ должна проводится согласно разработанному стандарту

5 В хирургические стационары ЛПУ общего профиля пациентов распространенными формами злокачественных новообразований необходимо госпитализировать только по экстренным показаниям с целью ликвидации осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи), при этом целесообразно выполнять предложенный объем оперативных вмешательств-

- рак пищевода - в объеме гасртостомы (при дисфагии IV),

- рак желудка - при кровотечениях в объеме гастрэктомии (при невозможности- резекции) с одномоментным удалением солигарных метастазов в печень, метастазов Вирхова, Шницлера, Крукенберга, Айршпа, сестры Джозеф- при декомпенсированном стенозе карди-ального отдела - в объеме туннелизации или гастростомы; выходного отдела: - обходные анастомозы,

- колоректальный рак - в объеме экстирпации с одномоментным удалением солитарных метастазов в печени, при невозможности - наложение колостомы,

- рак яичников - циторедуктивные операции,

- рак предстательной железы - трансуретральная резекция.

После выписки пациенты должны направляться в онкодиспансер для

определения дальнейшего индивидуального плана паллиативного лечения

Плановая госпитализация данного контингента в общелечебную сеть экономически нецелесообразна

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Соловьев В.И., Семкина E.H. Преемственность паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований на региональном уровне // Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. -М., 2000. -С. 123-124.

2. Соловьев В.И., Новиков Г.А, Семкина Е Н., Моисеенкова Л.Н. Новые подходы к организации работы выездной службы центра паллиативной помощи Смоленского областного диспансера // Материалы V Всероссийской конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии». -М., 2001. -№ 2-3. -С. 12.

3. Соловьев В.И., Семкина Е.Н Основы организации паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований в районных и сельских условиях // Материалы научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики ЗНО и паллиативной помощи онкологическим больным» -Казань, 2001. -С.200-201

4. Соловьев В.И., Семкина Е.Н, Моисеенкова Л Н.Роль и место выездной службы в работе территориального центра паллиативной помощи Смоленского областного онкодиспансера // Материалы научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики ЗНО и паллиативной помощи онкологическим больным». -Казань, 2001. -С. 205-207.

5 Соловьев В.И., Семкина Е Н. Критерии эффективности нехирургических и хирургических методов паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественными новообразованиями в условиях территориального центра // Труды 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения Гастроэнтерологическая онкология» -Москва-Смоленск, 2001. -С. 248-251.

6 Соловьев В И., Новиков Г.А., Семкина Е.Н. Возможности паллиативного лечения больных с диссеминированным раком желудка // Сборник научных работ V Конгресса с международш>м участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». -Тунис, 2003 -№ 2. - С. 84.

7. Новиков Г.А., Соловьев В И, Семкина Е.Н Оценка эффективности паллиативного лечения распространенного рака легкого // Сборник научных работ V Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении».-Тунис, 2003.-№ 2. -С. 85.

8 Соловьев В И , Семкина Е Н. Сравнительный анализ методов паллиативного лечения распространенного рака пищевода // Материалы межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии», -Смоленск, 2003. -С. 138

9. Соловьев В.И., Новиков Г.А., Семкина Е.Н Паллиативное лечение больных распространенным раком почки // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» -Смоленск, 2003. -С 142-144.

10.Семкина EH., Соловьев В.И. Пятилетний опыт работы выездной службы территориального центра паллиативной помощи // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». -Казань, 2003. -С.125-127.

11.Семкина E.H., Соловьев В.И., Новиков Г.А Сравнительный анализ эффективности различных методов паллиативного лечения больных с распространенным раком молочной железы // Сборник научных работ V Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». -Тунис, 2003. - № 2. -С. 85.

12 Семкина EH., Соловьев В.И Автоматизированная обработка и анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии» -М., -2003. -С.104.

13.Соловьев В.И., Новиков Г.А., Куликов ЕП., Семкина E.H. Паллиативное лечение больных распространенными формами рака' Монография.- Москва, 2004 -140 с.

14 Соловьев В.И., Новиков Г А , Семкина Е.Н Роль и место специального лечения в системе паллиативной помощи онкологическим больным // Российский онкологический журнал. -2004 -№ 4.-С.41-43

15 Соловьев В И, Семкина ЕН. Влияние специальных методе® лечения на качество и продолжительность жизни больных распространенными формами рака яичников//Антибиотики и химиотерапия.-2004 -№2.-С. 14-18.

16 Соловьев В И , Семкина E.H., Новиков Г.А. Значение социопсихосоматиче-ского подхода к улучшению качества жизни больных распространенными формами рака //журнал «Паллиативная медицина и реабилитация». -М, -2004 -№4. -С. 14-16

17 Семкина ЕН, Соловьев В И. Преимущества применения МСТ-континус в лечении хронического болевого синдрома у больных распространенными формами рака в амбулаторных условиях // сборник научных работ II конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». -Турция. -2004. - С.46-47.

18.Соловьев В И , Семкина Е.Н. Качество жизни больных раком легкого после проведенного паллиативного лечения //Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ -Минск-2004 T.l. -С.374-375.

19 Соловьев В И., Семкина ЕН, Соловьев В.В Некоторые методологические подходы к улучшению качества жизни больных раком прямой кишки //Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. -Минск.-2004 -Т.2. -С. 164-165

Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 2448 Тираж 100 экз. Формат А5.

_Подписано в печать 21.09.05 г._

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс». Лицензия № 020268 от 03.04.98 г. Смоленск, пр-т Гагарина, 25.

р 1 В 4 8 7

РНБ Русский фонд

2006-4 ■

21665

?

Злокачественные новообразования, по-прежнему, занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира [3]. В Европе, например, доля умерших от рака в структуре общей смертности превышает 22% [1].

Эти цифры поступательно увеличиваются [2]. Эксперты ВОЗ считают, что если подобная тенденция сохранится, то смертность от рака вскоре выйдет на первое место ввиду того, что до 90% зарегистрированных онкологических больных будут инкурабельными [9].

Принципиальная неизлечимость большого контингента больных, число которых в РФ превышает 300 ООО, диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, заключающихся в уменьшении или в полном исчезновении мучительных для пациентов симптомов заболевания, обеспечивая тем самым улучшение качества их жизни [1].

Больные, оперированные по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, требуют постоянного наблюдения и ухода. Поскольку организация хосписов на территории России является скорее исключением, чем правилом, а обслуживание инкурабельных онкологических больных ложится в основном на местные поликлиники и стационары, а также их родственников, то последствием этого является неэффективная организация оказания квалифицированной паллиативной помощи, отвлечение от трудового процесса значительного числа людей, формирование среди окружения больного хронического дистресса (по данным Вуоск смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).

Эффективная работа патронажной службы позволит реально довести специализированную помощь до каждого больного. При этом такой «хоспис на дому» обойдется намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения специальных методов лечения.

Постоянная курация пациентов медицинскими работниками сделает возможным своевременную госпитализацию больных в стационары системы паллиативной помощи и общепрофильные ЛПУ в соответствии с разработанными стандартами.

Достижения современной онкологии принципиально повлияли на идеологию в определении показаний к паллиативной помощи в целом и существенно изменили стратегию и тактику паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований [4]. Коллективный клинический опыт убедительно доказывает целесообразность применения широкого арсенала методов паллиативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, паллиативные хирургические вмешательства и др.), которые не только улучшают качество жизни данного контингента больных, но и достоверно увеличивает ее продолжительность [1].

Вместе с тем, многие вопросы до сих пор остаются не решенными, а мнения исследователей неоднозначны и даже противоречивы в плане целесообразности, ожидаемой эффективности и экономической обоснованности оказания паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований [4].

В связи с этим, исследования, посвященные улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, являются актуальными и перспективными.

Цель исследования

Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, за счет разработки эффективных и безопасных методологических подходов организации деятельности патронажной службы.

Задачи исследования

1. Изучить результаты оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в Смоленской области с анализом структуры и частоты применения различных методов.

2. Оценить эффективность методов паллиативной помощи, применяемых с целью улучшения качества жизни данной категории больных в амбулаторных условиях и на дому.

3. Оптимизировать алгоритм деятельности специалистов патронажной службы онкодиспансера по оказанию паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

4. Научно обосновать оптимальные штатные нормативы и нормы нагрузки специалистов патронажной службы в условиях регионального здравоохранения.

5. Провести экономический анализ целесообразности работы патронажной службы в рамках территориального здравоохранения.

6. Разработать показания к госпитализации больных распространенными формами злокачественных новообразований в структурные подразделения территориальной системы здравоохранения для проведения экстренных и плановых паллиативных хирургических вмешательств.

7. Усовершенствовать основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных распространенными формами злокачественных новообразований.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны методологические подходы комплексной оценки деятельности патронажной службы онкодиспансера;

- разработаны показания к госпитализации больных распространенными формами злокачественных новообразований в структурные подразделения территориальной системы здравоохранения для проведения экстренных и плановых паллиативных хирургических вмешательств;

- оптимизирован алгоритм деятельности специалистов патронажной службы по оказанию эффективной паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований;

- научно обоснованы оптимальные штатные нормативы и нормы нагрузки деятельности патронажной службы в рамках регионального здравоохранения; доказана экономическая целесообразность оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому в рамках территориальной онкологической службы;

- усовершенствованы основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

Практическая значимость

- разработанный и внедренный в практическое здравоохранение оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажных служб позволил улучшить качество жизни 64% больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований;

- соблюдение основных принципов взаимодействия специалистов патронажных служб онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля дало возможность сократить число госпитализированных по экстренным показаниям в хирургические стационары с 35,6% до 24,5%;

- сбалансированное штатное расписание и нормы нагрузки специалистов патронажной службы онкодиспансера с потребностями пациентов в паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому, привел к уменьшению количества повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% до 3,8%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паллиативная помощь больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в 73% случаев может оказываться в амбулаторных условиях и на дому специалистами патронажной службы онкодиспансера.

2. Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, зависит от адекватного алгоритма деятельности специалистов патронажной службы онкодиспансера.

3. Деятельность патронажной службы онкодиспансера в рамках регионального здравоохранения экономически целесообразна.

4. Четкое соблюдение основных принципов взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля - реальная возможность оптимизации программ улучшения качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

110 выводы

1. Паллиативная помощь больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в 73,0 % случаях оказывается специалистами патронажной службы онкодиспансера в амбулаторных условиях и на дому. В структуре методов паллиативной помощи доминируют медикаментозные (65,0%), инвазивные (25,0%) и аппаратные методы лечения ХБС (10,0%).

2. Предложенный оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы, адекватный для применения в условиях структуры областного здравоохранения позволяет уменьшить количество нерофильных выездов бригад скорой помощи к больным распространенными формами рака с 10,3 % от общего количества в 1999 г. до 7,8% в 2003 г., снизить удельный вес жалоб, писем, обращений с 73,4% в 1999г. до 54,5% в 2003г., сократить число госпитализированных по экстренным показаниям в хирургические стационары с 35,6% в 1999г. до 24,5% в 2003г., уменьшить количество повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% в 1999 г. до 3,8% в 2003г.

3. Четко выполнение основных принципов взаимодействия специалистов патронажной службы и ЛПУ общего профиля позволяют не только сократить время с момента установления диагноза распространенной формы рака до начала оказания паллиативной помощи с 10 до 1,5-2 месяцев, но и тем самым улучшить качество жизни 64% данного контингента больных, снизив социальную напряженность в семьях.

4. Плановой госпитализации в специализированные стационары подлежат лишь 27 % больных распространенными формами рака по строгим показаниям. В хирургические стационары ЛПУ общего профиля пациентов распространенными формами злокачественных новообразований необходимо госпитализировать в 4,9% случаев, только по экстренным показаниям с целью ликвидации осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи). Плановая госпитализация данного контингента в общелечебную сеть экономически нецелесообразна.

5. Оказание паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому в 2,4 раза дешевле пребывания пациентов в стационаре и не отражается на качестве последней.

6. В процессе исследования доказано, что в городе с численностью населения 350 - 400 тыс. для оптимальной работы патронажной службы необходимо минимум две бригады: врачебная и фельдшерская. Совместные врачебно-фельдшерские выезды целесообразно выполнять только при первичном посещении больного, когда определяется тактика дальнейшего наблюдения. Максимальное количество первичных выездов, которые возможно выполнить в день - 7-8, повторных - 11 (в зависимости от дальности проживания пациента).

7. Применение адекватного объема паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований в амбулаторных условиях и на дому, позволяет с высокой степенью достоверности изменить качество их жизни: снизить уровень депрессии с 23,5 +/- 4,05 до 10,0 +/- 2,42 по опроснику Бека; увеличить степень физической активности у 48% пациентов, вернув им тем самым способность к самообслуживанию; уменьшить интенсивность хронического болевого синдрома с 5,5 +/- 0,47 до 3,5 +/- 0,58 по комплексному болевому опроснику у 25% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патронажную службу необходимо создавать в составе территориального онкологического диспансера, так как, только в этом случае, возможно, обеспечить преемственность в оказании квалифицированной медицинской помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований и тем самым улучшить качество жизни 64,0% данного контингента пациентов.

2. Для организации на региональном уровне патронажной службы целесообразно руководствоваться предложенным штатным расписанием и нормами нагрузки.

3. Для обеспечения адекватного объема паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому необходимо использовать предложенный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы.

4. Плановая госпитализация больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований в специализированные ЛПУ должна проводится согласно разработанному стандарту.

5. В хирургические стационары ЛПУ общего профиля пациентов распространенными формами злокачественных новообразований необходимо госпитализировать только по экстренным показаниям с целью ликвидации осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи), при этом целесообразно выполнять предложенный объем оперативных вмешательств:

- рак пищевода - в объеме гасртостомы (при дисфагии IV),

- рак желудка - при кровотечениях в объеме гастрэктомии (при невозможности- резекции) с одномоментным удалением солитарных метастазов в печень, метастазов Вирхова, Шницлера, Крукенберга, Айриша, сестры Джозеф: при декомпенсированном стенозе кардиального отдела - в объеме туннелизации или гастростомы; выходного отдела:

- обходные анастомозы,

- колоректальный рак - в объеме экстирпации с одномоментным удалением солитарных метастазов в печени, при невозможности - наложение колостомы,

- рак яичников - циторедуктивные операции,

- рак предстательной железы - трансуретральная резекция.

- Плановая госпитализация данного контингента в общелечебную сеть экономически нецелесообразна.